Συστηματική αμυλοείδωση: διάγνωση, διαφορική διάγνωση, θεραπεία. Η κλινική πορεία και οι κύριες εκδηλώσεις της

Αμυλοείδωση- ασθένεια που χαρακτηρίζεται από μεταβολική διαταραχή, ως αποτέλεσμα της οποίας σχηματίζεται μια νέα ουσία στον οργανισμό (αμυλοειδές), η οποία εναποτίθεται στα όργανα και διαταράσσει τις λειτουργίες τους.

Το αμυλοειδές είναι μια σύνθετη γλυκοπρωτεΐνη στην οποία οι ινώδεις και σφαιρικές πρωτεΐνες συνδέονται στενά με πολυσακχαρίτες. Το αμυλοειδές ινίδιο αποτελείται από πολυπεπτιδικές πρωτεΐνες. Εκτός από την ινώδη πρωτεΐνη, το αμυλοειδές περιέχει επίσης μια άλλη πρωτεΐνη - το λεγόμενο συστατικό P, το οποίο είναι το ίδιο σε όλες τις μορφές αμυλοειδούς. Το συστατικό Ρ πιστεύεται ότι είναι μια φυσιολογική πρωτεΐνη ορού που σχετίζεται με ινίδια αμυλοειδούς.

Η αμυλοείδωση μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή οποιασδήποτε ασθένειας ή να αναπτυχθεί ως ανεξάρτητη διαδικασία.

Επί του παρόντος, ανάλογα με την αιτιολογία, διακρίνονται διάφορες μορφές αμυλοείδωσης, οι οποίες έχουν τη δική τους βιοχημική σύνθεση αμυλοειδών ινιδίων.

Η πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) αμυλοείδωση αναπτύσσεται χωρίς ορατούς λόγουςκαι επηρεάζει διάφορα όργανα (καρδιά, νεφρά, έντερα, συκώτι, νευρικό σύστημα). Η βιοχημική μορφή της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης είναι η μορφή AL· ο πρόδρομος αυτού του αμυλοειδούς είναι το Ig και οι ελαφριές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών. Σύμφωνα με τη δομή του αμυλοειδούς και τη φύση της βλάβης εσωτερικά όργαναΗ αμυλοείδωση στο πολλαπλό μυέλωμα, που σήμερα ταξινομείται ως ξεχωριστή ομάδα, είναι κοντά στην πρωτογενή (ιδιοπαθή) δόση αμυλοειδούς.

Η κληρονομική (γενετική) αμυλοείδωση εκδηλώνεται με κυρίαρχη νεφρική βλάβη, συνδυασμό νεφρικής βλάβης και νευρικό σύστημα. Στη χώρα μας, η κληρονομική αμυλοείδωση συνήθως συνδέεται με μια περιοδική νόσο, η οποία μεταδίδεται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο. Σε αυτή τη νόσο, η αμυλοείδωση μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση. Η βιοχημική μορφή της κληρονομικής αμυλοείδωσης είναι η AF (ο πρόδρομος του αμυλοειδούς είναι η προλευκωματίνη). Στην περίπτωση της περιοδικής νόσου, η βιοχημική μορφή είναι ΑΑ (πρόδρομος είναι η πρωτεΐνη SAA).

Η επίκτητη (δευτερογενής) αμυλοείδωση εμφανίζεται συχνότερα και αναπτύσσεται με ρευματοειδή αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, φυματίωση, χρόνια διαπύηση - οστεομυελίτιδα, βρογχεκτασίες, χρόνιο απόστημα πνεύμονα, λιγότερο συχνά - με μη ειδική ελκώδη κολίτιδα, ψωρίαση, λεμφοκοκκιδώματα νεφρού, λεμφοκοκκιδώματα κλπ. Η βιοχημική μορφή της δευτερογενούς αμυλοείδωσης είναι η ΑΑ (πρόδρομος ορός της είναι η πρωτεΐνη SAA, που συντίθεται από τα ηπατοκύτταρα).

Η γεροντική αμυλοείδωση είναι το αποτέλεσμα διαταραχών του μεταβολισμού των πρωτεϊνών που εντοπίζονται στον εγκέφαλο, το πάγκρεας και την καρδιά. Βιοχημικός τύπος - AS (ο πρόδρομος είναι η προλευκωματίνη).

Η τοπική αμυλοείδωση αναπτύσσεται χωρίς προφανή λόγο, ο βιοχημικός της τύπος είναι ΑΕ (άγνωστος πρόδρομος).

Παθογένεση.Μόνο μεμονωμένοι δεσμοί παθογένεσης είναι καλά γνωστοί (Σχήμα 22). Από το διάγραμμα προκύπτει ότι υπό την επίδραση της γονιδιακής μετάλλαξης, καθώς και της επιρροής εξωτερικοί παράγοντεςη ανοσία αλλάζει - μειώνεται

αριθμός Τ λεμφοκυττάρων. Αυτό οδηγεί σε μείωση της ελεγκτικής τους δράσης στο σύστημα Β-λεμφοκυττάρων. Ως αποτέλεσμα, ο αριθμός των Β κυττάρων που φέρουν φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνεςκαι ο αριθμός των Β κυττάρων που συνθέτουν πρόδρομες ίνες αμυλοειδούς αυξάνεται. Οι αμυλοειδοβλάστες παράγουν ινώδη πρωτεΐνη σε αυξημένες ποσότητες, η οποία προκαλεί τη σύνθεση αμυλοειδούς σε μεγάλες ποσότητες.

Ωστόσο, λόγω ενός γενετικού ελαττώματος στους αμυλοειδοκλάστες, το οποίο συμβάλλει στη μείωση της ενζυμικής τους δραστηριότητας, δεν λαμβάνει χώρα επαρκής απορρόφηση του αμυλοειδούς. Ως αποτέλεσμα, παρατηρείται αυξημένη εναπόθεση αμυλοειδούς σε ιστούς και όργανα [Mukhin N.A., 1981].

Στο πολλαπλό μυέλωμα, η αμυλοείδωση αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της αυξημένης παραγωγής παραπρωτεΐνης από τα πλασματοκύτταρα, η οποία οδηγεί στην κατασκευή αμυλοειδούς. Η σύνθεση του αμυλοειδούς σε διάφορες μορφές αμυλοείδωσης είναι διαφορετική, η οποία καθορίζεται από τη σύνθεση της πρωτεΐνης των ινιδίων αμυλοειδούς.

Με μυοκαρδιακή βλάβη, περιφερικά νεύρα(που παρατηρείται κυρίως στην ιδιοπαθή αμυλοείδωση) το αμυλοειδές εναποτίθεται γύρω από τις ίνες κολλαγόνου συνδετικού ιστού. Σε βλάβες παρατηρείται εναπόθεση αμυλοειδούς γύρω από τις δικτυωτές ίνες

νεφρά, έντερα, ήπαρ, επινεφρίδια, πάγκρεας (με κληρονομική και δευτερογενή αμυλοείδωση). Ωστόσο, είναι δυνατός ένας συνδυασμός περικολλαγονικής και περιδικτυακής εναπόθεσης αμυλοειδούς, που παρέχει συνδυασμένες βλάβες διαφόρων οργάνων και συστημάτων.

Όταν το αμυλοειδές εναποτίθεται στους ιστούς, ο αριθμός των λειτουργικών στοιχείων, των καρδιομυοκυττάρων, των ηπατοκυττάρων, των νευρικών ινών και των νεφρικών σπειραμάτων μειώνεται, γεγονός που οδηγεί στη συνέχεια στην ανάπτυξη ανεπάρκειας οργάνων.

Έτσι, στην καρδιά, το αμυλοειδές εναποτίθεται κάτω από το ενδοκάρδιο, στο στρώμα και τα αγγεία του μυοκαρδίου, καθώς και κατά μήκος των φλεβών στο επικάρδιο. Ταυτόχρονα, η καρδιά αυξάνεται απότομα σε μέγεθος και ο αριθμός των καρδιομυοκυττάρων μειώνεται γρήγορα. Όλα αυτά οδηγούν σε μείωση συσταλτική λειτουργίαμυοκάρδιο και καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και διαταραχές της αγωγιμότητας και του καρδιακού ρυθμού. Στον εγκέφαλο με γεροντική αμυλοείδωση, το αμυλοειδές βρίσκεται στις λεγόμενες γεροντικές πλάκες του φλοιού, των αγγείων και των μεμβρανών. Στο δέρμα, το αμυλοειδές εναποτίθεται στα θηλώματα και στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, γεγονός που οδηγεί σε σοβαρή ατροφία της επιδερμίδας. Στο ήπαρ, το αμυλοειδές εναποτίθεται μεταξύ των αστερικών δικτυοενδοθηλιοκυττάρων των ημιτονοειδών αγγείων, στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, στους αγωγούς και στον συνδετικό ιστό των πυλαίων οδών. Καθώς το αμυλοειδές συσσωρεύεται, τα ηπατικά κύτταρα ατροφούν.

Στους νεφρούς, το αμυλοειδές εναποτίθεται στη μεμβράνη των σπειραμάτων τριχοειδών αγγείων και των σωληναρίων του νεφρώνα, στο μεσάγγιο, στους τριχοειδείς βρόχους και κατά μήκος των αρτηριδίων. Καθώς το αμυλοειδές συσσωρεύεται, οι περισσότεροι νεφρώνες ατροφούν, πεθαίνουν ή αντικαθίστανται από συνδετικό ιστό - εμφανίζεται ένας νεφρός με ρυτίδες αμυλοειδούς. Αυτή η διαδικασία μπορεί να αναπαρασταθεί ως το ακόλουθο διάγραμμα:

πρωτεϊνουρία -> νεφρωσικό σύνδρομο -> νεφρική ανεπάρκεια.

Κατά συνέπεια, τρία στάδια διακρίνονται στην κλινική εικόνα: 1) αρχικό (πρωτεϊνουρικό). 2) διογκωμένο (νεφρωσικό). 3) τερματικό (αζωτεμικό).

Κλινική εικόνα.Οι εκδηλώσεις της αμυλοείδωσης ποικίλλουν και καθορίζονται από: 1) εντοπισμό του αμυλοειδούς σε ένα συγκεκριμένο όργανο. 2) τη σοβαρότητα των κοιτασμάτων αμυλοειδούς στο όργανο. 3) Η υποκείμενη ασθένεια κατά της οποίας αναπτύχθηκε αμυλοειδές (με τη δευτερογενή μορφή αμυλοειδούς).

Μπορεί να προκύψουν δυσκολίες κατά τη διάγνωση λόγω του γεγονότος ότι οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου θα είναι αισθητές μόνο με μια ορισμένη ποσότητα εναποτιθέμενου αμυλοειδούς. Από αυτή την άποψη, μια «λανθάνουσα» περίοδος είναι αναπόφευκτη από τη στιγμή της εναπόθεσης αμυλοειδούς μέχρι την εμφάνιση συμπτωμάτων δυσλειτουργίας ενός οργάνου ή συστήματος.

Η κλινική εικόνα είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακή σε περιπτώσεις νεφρικής βλάβης, η πιο συνηθισμένη θέση των καταθέσεων αμυλοειδούς.

Στο στάδιο Ι διαγνωστική αναζήτηση V αρχικό στάδιοΣχεδόν καμία πληροφορία που να υποδεικνύει βλάβη των νεφρών από αμυλοείδωση δεν μπορεί να ληφθεί. Τα παράπονα των ασθενών σχετίζονται με την υποκείμενη νόσο (δευτεροπαθή αμυλοείδωση).

Το ιατρικό ιστορικό περιέχει πληροφορίες σχετικά με την παρουσία μιας συγκεκριμένης νόσου (πνευμονική φυματίωση, οστεομυελίτιδα, ρευματοειδή αρθρίτιδα κ.λπ.), την πορεία της και τη θεραπεία που εκτελείται. Αυτές οι πληροφορίες από μόνες τους δεν επιτρέπουν τη διάγνωση της νεφρικής αμυλοείδωσης, αλλά προειδοποιούν τον γιατρό για αυτήν την πιθανότητα.

Στο προχωρημένο στάδιο της αμυλοείδωσης, οι ασθενείς διαμαρτύρονται λόγω της ανάπτυξης του νεφρωσικού συνδρόμου, της μείωσης της ποσότητας των ούρων, του οιδήματος ποικίλου επιπολασμού και της σοβαρότητας, καθώς και των καταγγελιών της αδυναμίας, της έλλειψης όρεξης και της μειωμένης απόδοσης. Μαζί με αυτά, με τη δευτερογενή αμυλοείδωση υπάρχουν παράπονα για την εκδήλωση της υποκείμενης νόσου.

Στο στάδιο του τερματικού σταθμού, οι καταγγελίες προκαλούνται από την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας: απώλεια όρεξης, ναυτία, έμετος (δυσπεριτικές διαταραχές), πονοκεφάλους, διαταραχές του ύπνου (διαταραχές του νευρικού συστήματος).

Στο στάδιο II της διαγνωστικής αναζήτησης, μόνο συμπτώματα που είναι χαρακτηριστικά της υποκείμενης νόσου (στη δευτεροπαθή αμυλοείδωση) μπορούν να ανιχνευθούν σε πρώιμο στάδιο.

ΣΕ προχωρημένο στάδιοανίχνευση: 1) οίδημα διαφορετικού εντοπισμού και σοβαρότητας. Με σημαντική κατακράτηση υγρών στο σώμα, μπορεί να εμφανιστεί υδροθώρακας, υδροπερικάρδιο και παροδικοί ασκίτες. 2) αρτηριακή υπέρταση (εμφανίζεται στο 12 - 20% των ασθενών με αμυλοείδωση), διάταση και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. 3) διόγκωση του ήπατος και της σπλήνας λόγω εναπόθεσης αμυλοειδούς στους ιστούς (το ήπαρ και ο σπλήνας είναι πυκνά, ανώδυνα, με μυτερή άκρη). 4) συμπτώματα της υποκείμενης νόσου (με δευτεροπαθή αμυλοείδωση).

ΣΕ τερματικό στάδιοΤα συμπτώματα καθορίζονται από τη σοβαρότητα της νεφρικής ανεπάρκειας: 1) δυστροφικό σύνδρομο (αλλαγές στο δέρμα και τους βλεννογόνους). 2) οροαρθρικό σύνδρομο (οστεοαρθροπάθεια, δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα, ξηρή περικαρδίτιδα, πλευρίτιδα). 3) αρτηριακή υπέρταση.

Στο στάδιο III της διαγνωστικής αναζήτησης για αμυλοείδωση, λαμβάνονται οι πιο σημαντικές πληροφορίες για τη διάγνωση, οι οποίες μπορούν να ομαδοποιηθούν με τον εξής τρόπο: 1) ουροποιητικό σύνδρομο; 2) διαταραχές του μεταβολισμού των πρωτεϊνών και των λιπιδίων. 3) ανίχνευση εναπόθεσης μαζών αμυλοειδούς.

Ουροποιητικό σύνδρομο: 1) πρωτεϊνουρία - το πιο σημαντικό σύμπτωμαΗ αμυλοείδωση αναπτύσσεται σε όλες τις μορφές της, αλλά πιο συχνά σε δευτεροπαθή αμυλοείδωση. Η πρωτεϊνουρία είναι συνήθως σημαντική· απελευθερώνονται 2-20 g πρωτεΐνης την ημέρα, το κύριο μέρος της οποίας είναι η λευκωματίνη. Οι σφαιρίνες απελευθερώνονται σε μικρότερες ποσότητες και ο πρόδρομος αμυλοειδούς ορού (πρωτεΐνη SAA) μπορεί να απεκκριθεί στα ούρα. Στο τελικό στάδιο, η πρωτεϊνουρία επιμένει. Οι Α- και ιδιαίτερα οι γ-γλυκοπρωτεΐνες μπορούν να βρεθούν στα ούρα.

Ανάλογα με το βαθμό πρωτεϊνουρίας, ανιχνεύονται υαλώδεις και σπανιότερα κοκκώδεις εκμαγείες. Η μικροαιματουρία ή λευκοκυτταριουρία σπάνια διαγιγνώσκεται, αλλά η σοβαρότητά της δεν αντιστοιχεί στον βαθμό πρωτεϊνουρίας (όπως παρατηρείται με τη σπειραματονεφρίτιδα). Ο βαθμός των διαταραχών του μεταβολισμού των λιπιδίων στην αμυλοείδωση αντιστοιχεί στη λιποϊδουρία με την παρουσία διπλοδιαθλαστικών κρυστάλλων στο ίζημα των ούρων.

Διαταραχές του μεταβολισμού των πρωτεϊνών και των λιπιδίων: 1) υποπρωτεϊναιμία σε συνδυασμό με υπολευκωματιναιμία και υπερ-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво­дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти­моловая, сулемовая и др.).

Μεγάλη σημασία για τη διάγνωση ανίχνευση μαζών αμυλοειδούς σε όργανα και ιστούς:στο ήπαρ (50% των περιπτώσεων), στον σπλήνα (με βιοψία παρακέντησης), στον βλεννογόνο των ούλων και στο ορθό.

Στο αρχικό στάδιο (πρωτεϊνικό στάδιο), μια βιοψία του βλεννογόνου των ούλων συχνά παράγει αρνητικό αποτέλεσμα και μια βιοψία του ορθού - θετικό αποτέλεσμα. στο προχωρημένο στάδιο (νεφρωσικό), στην πρώτη περίπτωση τα αποτελέσματα είναι θετικά στους μισούς ασθενείς και στη δεύτερη - ακόμη πιο συχνά.

Τέλος, στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τα δεδομένα βιοψίας από τον ιστό των ούλων είναι θετικά σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις και από τον βλεννογόνο του ορθού σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. Επομένως, θα πρέπει να συνιστάται βιοψία του βλεννογόνου των ούλων σε περίπτωση προχωρημένης διαδικασίας και του ορθού - σε οποιοδήποτε στάδιο αμυλοείδωσης.

Εάν υπάρχει υποψία ιδιοπαθούς αμυλοείδωσης (που επηρεάζει συχνότερα την καρδιά, τα περιφερικά νεύρα και σπανιότερα τους νεφρούς), συνιστάται πρώτα να γίνει βιοψία του βλεννογόνου των ούλων και σε περίπτωση δευτεροπαθούς (επίκτητης) αμυλοείδωσης και των κληρονομικών μορφών της (επεξεργασία με πρωτογενή βλάβη στα νεφρά), βιοψία του βλεννογόνου του ορθού.

Μια σειρά από άλλες μελέτες βοηθούν: 1) να αποσαφηνιστεί η διάγνωση της νόσου κατά της οποίας αναπτύχθηκε η αμυλοείδωση. 2) αξιολογήστε τη λειτουργική κατάσταση των νεφρών (δοκιμή Rehberg, Zimnitsky, επίπεδο κρεατινίνης αίματος).

Ροή. Η κλινική εικόνα της νεφρικής αμυλοείδωσης έχει χαρακτηριστικά που το διακρίνουν από τη νεφρική βλάβη άλλων προέλευσης: 1) Το νεφρωσικό σύνδρομο αναπτύσσεται σταδιακά και συχνά μετά από ένα μακρύ στάδιο πρωτεϊνουρίας, χαρακτηρίζεται από μια επίμονη πορεία, το οίδημα είναι συχνά ανθεκτικό σε διάφορα διουρητικά. Με το CGN, το νεφρωσικό σύνδρομο εμφανίζεται συνήθως στην έναρξη της νόσου και συχνά υποτροπιάζει στο μέλλον. 2) αρτηριακή υπέρταση παρατηρείται σπάνια, ακόμη και στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. 3) Με πρωτογενή αμυλοείδωση, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι πιο καλοήθη σε αντίθεση με τη δευτερογενή αμυλοείδωση ή το CGN (λόγω της μικρότερης σοβαρότητας της σπειραματικής βλάβης σε σύγκριση με τις δευτερογενείς μορφές αμυλοειδούς). 4) Η πορεία της δευτερογενούς αμυλοείδωσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την υποκείμενη ασθένεια, με συχνές παροξύνσεις των οποίων είναι δυνατή η σημαντική εξέλιξη της αμυλοειδούς.

Επιπλοκές. Με την αμυλοείδωση, στο 2-5% των περιπτώσεων αναπτύσσονται τα ακόλουθα:

1) θρόμβωση νεφρικής φλέβας (με δευτεροπαθή αμυλοείδωση), η οποία εκδηλώνεται
παρουσιάζεται με αιματουρία και πόνο στην οσφυϊκή περιοχή, αύξηση της πρωτεΐνης
ria και πτώση της διούρησης.

2) παροδική λοίμωξη.

3) ινώδης-πυώδης περιτονίτιδα, η εμφάνιση της οποίας συνοδεύεται από
υποδεικνύεται από μια απότομη αύξηση του ασκίτη.

Διαγνωστικά.Οι κλινικές εκδηλώσεις της αμυλοείδωσης δεν είναι ειδικές. Κάθε ένα από τα συμπτώματα (οίδημα, πρωτεϊνουρία, αρτηριακή υπέρταση) μπορεί να εμφανιστεί με διάφορες νεφρικές παθήσεις. Η μόνη μέθοδος για την αξιόπιστη διάγνωση της αμυλοείδωσης είναι η βιοψία οργάνων (νεφρού, ήπατος, βλεννογόνου του ορθού ή ούλων), αλλά δεν είναι πάντα εφικτή. Ως εκ τούτου, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να εστιάσουμε στις κλινικές εκδηλώσεις της παθολογικής διαδικασίας.

Η παρουσία ασθένειας στην οποία δευτερογενής
αμυλοείδωση (κλινικά ή αναμνηστικά σημεία).

Η εμφάνιση και η εξέλιξη της πρωτεϊνουρίας ή η εμφάνιση
νεφρωσικό σύνδρομο.

Δεν υπάρχει ασθένεια που μπορεί να προκαλέσει αμυλοείδωση,
Ωστόσο, υπάρχει πρωτεϊνουρία ή νεφρωσικό σύνδρομο.

Η παρουσία επίμονης σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας, το σύνδρομο δεν είναι
επάρκεια απορρόφησης, πολυνευροπάθεια (εάν ο μετά τον τοκετό
Η εμφάνιση τριών συνδρόμων είναι δύσκολο να εξηγηθεί από άλλους λόγους).

Η παρουσία αμυλοείδωσης μπορεί να θεωρηθεί με τα ακόλουθα εργαστηριακά σημάδια νεφρωσικού συνδρόμου (το οποίο, όπως είναι γνωστό, μπορεί να αναπτυχθεί σε άλλες νεφρικές παθήσεις):

α) σοβαρή δυσπρωτεϊναιμία + υπολευκωματιναιμία + υπερ-SSG- και υπο-
περγαμμασφαιριναιμία;

β) αυξημένα επίπεδα ag-γλυκοπρωτεΐνης, p-λιποπρωτεΐνες.

γ) η εμφάνιση στα ούρα α- και ιδιαίτερα γ-γλυκοπρωτεϊνών και α-λιποπρο-
Teidov.

Σε όλες τις περιπτώσεις, η πιθανότητα ανάπτυξης αμυλοείδωσης αυξάνεται με την ανίχνευση της ηπατικής και της σπληνομεγαλίας, καθώς και των καρδιακών αλλαγών που χαρακτηρίζουν την αμυλοείδωση (σε τέτοιες περιπτώσεις μιλάμε για ιδιοπαθή γενικευμένη αμυλοείδωση).

Κατά συνέπεια, η διάγνωση της νεφρικής αμυλοείδωσης μπορεί να γίνει με επαρκή εμπιστοσύνη στο προχωρημένο (νεφρωτικό) ή στο τερματικό στάδιο, ενώ στο αρχικό (πρωτεϊνικό) στάδιο είναι πολύ πιο δύσκολο να γίνει. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η παροδική ή μόνιμη πρωτεϊνουρία πρέπει να διαφοροποιείται από τη σπειραματονεφρίτιδα (οξεία, χρόνια). Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα:

1) βραδύτερη εξέλιξη της νεφρικής βλάβης με αμυλοειδές
δόση;

2) η απουσία σαφούς σύνδεσης στην αμυλοείδωση με το κρυολόγημα
niyami;

3) η συνεχής παρουσία μικροαιματουρίας στη σπειραματονεφρίτιδα (με
αμυλοείδωση στο 20% των περιπτώσεων).

Μερικές φορές η σωστή διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο μετά από μια περίοδο μακροχρόνιας παρατήρησης του ασθενούς. Το ζήτημα επιλύεται πολύ πιο γρήγορα εάν είναι δυνατή η διεξαγωγή βιοψίας παρακέντησης του νεφρού.

Διατύπωση λεπτομερούς κλινικής διάγνωσηςΗ αμυλοείδωση λαμβάνει υπόψη τα ακόλουθα συστατικά: 1) τη μορφή της αμυλοείδωσης. 2) στάδιο αμυλοείδωσης (πρωτεϊνουρικό, νεφρωσικό, τερματικό). 3) λειτουργική κατάσταση των νεφρών (απουσία ή παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας, ο βαθμός της σοβαρότητάς της). 4) υποκείμενη νόσο (με δευτερογενή αμυλοείδωση). 5) την κατάσταση άλλων οργάνων (καρδιά, ήπαρ, νευρικό σύστημα κ.λπ.) με ιδιοπαθή (πρωτοπαθή) αμυλοείδωση.

Θεραπεία.Το πρόβλημα της θεραπείας της αμυλοείδωσης εξακολουθεί να παραμένει ανεπίλυτο, καθώς οι λόγοι που οδηγούν σε αυξημένη αμυλοειδογένεση και ανεπαρκή απορρόφηση δεν είναι σαφείς. Ωστόσο, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί μια σειρά από θεραπευτικά μέτρα που βελτιώνουν την κατάσταση του ασθενούς. Επί του παρόντος, πραγματοποιείται θεραπεία ασθενούς με αμυλοείδωση λαμβάνοντας υπόψη: 1) Ο αντίκτυπος στην υποκείμενη ασθένεια κατά της οποίας αναπτύχθηκε η αμυλοείδωση

(δευτερεύων); 2) επιρροή στους μηχανισμούς παθογένεσης. 3) επίπτωση στα κύρια κλινικά σύνδρομα.

Επίδραση στην υποκείμενη νόσο έναντι της οποίας αναπτύσσεται
η δευτεροπαθής αμυλοείδωση είναι απαραίτητη λόγω του ότι η συχνή
ένταση ή υψηλή δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας να οδηγήσει σε
εξέλιξη της αμυλοείδωσης.

Αυτή η επίδραση έχει ως εξής:

α) για χρόνιες λοιμώξεις (φυματίωση, σύφιλη) είναι απαραίτητο
μακροχρόνια ειδική θεραπεία.

β) για χρόνιες μη ειδικές πνευμονικές παθήσεις - com
σύνθετη θεραπεία με χρήση αντιβιοτικών, βρογχική παροχέτευση και
εάν είναι απαραίτητο, χειρουργική επέμβαση (για παράδειγμα, για χρόνια
λογικό απόστημα πνεύμονα).

γ) με συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού, για παράδειγμα με
ρευματοειδής αρθρίτιδα, ενδείκνυται σύνθετη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων
τη σημασία των βασικών φαρμάκων (D-πενικιλλαμίνη, άλατα χρυσού, αμινοξέα
φάρμακα νολίνης).

Η επίδραση στους μηχανισμούς παθογένεσης περιλαμβάνει μείωση
σύνθεση αμυλοειδούς:

α) ημερήσια πρόσληψη 80-120 g ακατέργαστου ήπατος για 6-12 μήνες
οδηγεί σε μείωση της πρωτεϊνουρίας, μείωση του μεγέθους του ήπατος
Ούτε η σπλήνα?

β) φάρμακα αμινοκινολίνης (hingamine, ή delagil, σύμφωνα με
0,25 - 0,5 g την ημέρα για πολλούς μήνες ακόμη και χρόνια) μειώνει
υπάρχει πρόοδος της διαδικασίας. Προφανώς, αυτά τα μέσα επιρροής
εμπλέκονται στη σύνθεση αμυλοειδών ινιδίων. Η θεραπεία είναι μόνο αποτελεσματική
στα αρχικά στάδια της αμυλοείδωσης. όταν η διαδικασία είναι πολύ προχωρημένη
(πλήρες νεφρωσικό σύνδρομο, νεφρική ανεπάρκεια
ιτι) η συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων είναι ακατάλληλη·

γ) με την ανάπτυξη αμυλοείδωσης λόγω περιοδικής υποτροπιάζουσας νόσου
Συνιστάται η κολχικίνη.

δ) σε περίπτωση πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης συνταγογραφείται και μελφαλάνη, η οποία καταστέλλει
μοιράζονται τη λειτουργία ορισμένων κλώνων λεμφοκυττάρων, ιδίως συν
αυτά που συνθέτουν τις ελαφριές αλυσίδες των ανοσοσφαιρινών που εμπλέκονται σε
σχηματισμός αμυλοειδούς ινιδίου (αυτό σχετίζεται επίσης με
αμυλοείδωση που αναπτύσσεται στο μυέλωμα).

Η επίδραση στα κύρια κλινικά σύνδρομα περιλαμβάνει
εξάλειψη οιδήματος, υπέρτασης, καθώς και μέτρα που στοχεύουν
καταπολέμηση της αναπτυσσόμενης νεφρικής ανεπάρκειας:

α) με την ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου και σοβαρού οιδήματος
απαιτείται επαρκής περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στα τρόφιμα, μείωση σε
βρασμένο αλάτι, καθώς και την εισαγωγή πλήρους αίματος ή ερυθρών αιμοσφαιρίων
μάζα (ειδικά παρουσία αναιμίας), προσεκτική χρήση
λήψη διουρητικών?

β) η αρτηριακή υπέρταση είναι ασυνήθιστη στην αμυλοείδωση,
Ωστόσο, όταν φτάσει σε υψηλούς αριθμούς, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί
εισαγωγή διαφόρων τύπων αντιυπερτασικών φαρμάκων.

γ) Εάν αναπτυχθεί η νεφρική ανεπάρκεια, η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με το γενικά αποδεκτό σχέδιο (περιορισμός της πρωτεΐνης στα τρόφιμα, επαρκής πρόσληψη υγρών, διόρθωση του ορυκτού μεταβολισμού). Για νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από αμυλοείδωση, είναι δυνατή η αιμοκάθαρση και η μεταμόσχευση νεφρού.

Πρόβλεψη.Η διάρκεια της πρωτεϊνουρικής περιόδου είναι δύσκολο να προσδιοριστεί, ωστόσο, μετά την ανίχνευσή της, συνήθως αναπτύσσεται οίδημα μετά από 3 χρόνια, στο πλαίσιο της οποίας εμφανίζεται γρήγορα η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Όλα αυτά κάνουν την πρόγνωση αρκετά σοβαρή.

Πρόληψη.Για την ιδιοπαθή και γενετική αμυλοείδωση, τα μέτρα πρωτογενούς πρόληψης είναι άγνωστα. Σε περίπτωση δευτερογενούς αμυλοείδωσης, η πρόληψη συνίσταται στη θεραπεία ασθενειών που οδηγούν στην ανάπτυξη αμυλοείδωσης.

RCHR (Δημοκρατικό Κέντρο για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Έκδοση: Κλινικά πρωτόκολλα του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν - 2016

Αμυλοείδωση (Ε85)

Νεφρολογία

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Εγκρίθηκε
Μεικτή Επιτροπή για την ποιότητα της υγειονομικής περίθαλψης
Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Δημοκρατίας του Καζακστάν
με ημερομηνία 13 Οκτωβρίου 2016
Πρωτόκολλο αρ. 13

Αμυλοείδωση- μια ομάδα ασθενειών, χαρακτηριστικό της οποίας είναι η εναπόθεση ινιδικής γλυκοπρωτεΐνης - αμυλοειδούς - σε ιστούς και όργανα.

Συσχέτιση κωδικών ICD-10 και ICD-9

ICD-10		ICD-9
Κώδικας	Ονομα	Κώδικας	Ονομα
Ε85	Αμυλοείδωση	55.23 99.76	Κλειστή [διαδερμική] [παρακέντηση] βιοψία νεφρού. Αιμοκάθαρση. Θεραπευτική πλασμαφαίρεση Εξωσωματική ανοσοπροσρόφηση
E85.0	Κληρονομική οικογενής αμυλοείδωση χωρίς νευροπάθεια
E85.1	Νευροπαθητική κληρονομική αμυλοείδωση
E85.2	Κληρονομική αμυλοείδωση, μη καθορισμένη
E85.3	Δευτεροπαθής συστηματική αμυλοείδωση
E85.4	Περιορισμένη αμυλοείδωση
E85.8	Άλλες μορφές αμυλοείδωσης
E85.9	Αμυλοείδωση, απροσδιόριστη

Ημερομηνία ανάπτυξης/αναθεώρησης πρωτοκόλλου: 2016.

Χρήστες πρωτοκόλλου:Γενικοί ιατροί, θεραπευτές, αιματολόγοι, νεφρολόγοι.

Κλίμακα επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων:

ΕΝΑ	Μια υψηλής ποιότητας μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση των RCT ή μεγάλων RCT με πολύ χαμηλή πιθανότητα (++) μεροληψίας, τα αποτελέσματα της οποίας μπορούν να γενικευθούν σε έναν κατάλληλο πληθυσμό.
ΣΕ	Υψηλής ποιότητας (++) συστηματική ανασκόπηση μελετών κοόρτης ή περιπτωσιακού ελέγχου, ή υψηλής ποιότητας (++) μελέτες κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας ή RCT με χαμηλό (+) κίνδυνο μεροληψίας, τα αποτελέσματα των οποίων μπορούν να γενικευθούν σε κατάλληλο πληθυσμό .
ΜΕ	Μελέτη κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου ή ελεγχόμενη δοκιμή χωρίς τυχαιοποίηση με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (+). Τα αποτελέσματα των οποίων μπορούν να γενικευθούν στον σχετικό πληθυσμό ή σε RCT με πολύ χαμηλό ή χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (++ ή +), τα αποτελέσματα των οποίων δεν μπορούν να γενικευθούν άμεσα στον σχετικό πληθυσμό.
ρε	Σειρά περιπτώσεων ή ανεξέλεγκτη μελέτη ή γνώμη ειδικού.

Ταξινόμηση

Τύποι αμυλοειδούς και αντίστοιχες μορφές αμυλοείδωσης:

Πρωτεΐνη αμυλοειδές	Πρόδρομη πρωτεΐνη	Κλινική μορφή αμυλοείδωσης
AA	SAA πρωτεΐνη	Δευτερογενής αμυλοείδωση σε χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους, συμπεριλαμβανομένης της περιοδικής νόσου και του συνδρόμου Muckle-Wells
AL	λ, κ-ελαφριές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών	Αμυλοείδωση σε πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες - ιδιοπαθείς, σε πολλαπλό μυέλωμα και μακροσφαιριναιμία Waldenström
ATTR	Τρανσθυρετίνη	Οικογενείς μορφές πολυνευροπαθητικής, καρδιοπαθητικής και άλλης αμυλοείδωσης, συστηματική γεροντική αμυλοείδωση
Αβ2Μ	β2-μικροσφαιρίνη	Αμυλοείδωση αιμοκάθαρσης
ΑΓΕΛ	Gelsolin	Φινλανδική οικογενής πολυνευροπάθεια αμυλοειδούς
AApoAI	Απολιποπρωτεΐνη Α-Ι	Πολυνευροπάθεια αμυλοειδούς (τύπου III, σύμφωνα με τον van Allen, 1956)
AFib	Ινωδογόνο	Αμυλοειδής νεφροπάθεια
Αβ	β πρωτεΐνη	Νόσος Alzheimer, σύνδρομο Down, κληρονομικές εγκεφαλικές αιμορραγίες με αμυλοείδωση, Holland
APrP Scr	Πρωτεΐνη Prion	Νόσος Creutzfeldt-Jakob, νόσος Gerstmann-Straussler-Scheinker
AANF	Κολπικός νατριουρητικός παράγοντας	Μεμονωμένη κολπική αμυλοείδωση
AIAPP	Αμυλίνη	Μεμονωμένη αμυλοείδωση στις νησίδες Langerhans με σακχαρώδης διαβήτηςΤύπος II, Ινσουλίνωμα
ACal	Προκαλσιτονίνη	Για καρκίνο του μυελού θυρεοειδής αδένας
ACys	Κυστατίνη C	Κληρονομικές εγκεφαλικές αιμορραγίες με αμυλοείδωση, Ισλανδία

Κλινική ταξινόμηση της αμυλοείδωσης
πρωτοπαθής αμυλοείδωση:
· που προκύπτουν χωρίς προφανή λόγο.
σχετίζεται με πολλαπλό μυέλωμα.

δευτεροπαθής αμυλοείδωση:
· για χρόνιες λοιμώξεις.
· για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και άλλες ασθένειες του συνδετικού ιστού.
· για ογκολογικές ασθένειες.

οικογενής (κληρονομική) αμυλοείδωση:
· με περιοδική ασθένεια.
· Πορτογαλική παραλλαγή και άλλες μορφές οικογενούς αμυλοείδωσης.

γεροντική αμυλοείδωση
τοπική αμυλοείδωση

κληρονομική αμυλοείδωση:
νευροπαθητικός
· με βλάβη στα κάτω άκρα: Πορτογαλικά, Ιαπωνικά, Σουηδικά και άλλα είδη.
· με βλάβη στα άνω άκρα: τύποι Ελβετία-Ιντιάνα, Γερμανία-Μέριλαντ;

νεφροπαθητικό:
· περιοδική ασθένεια.
· πυρετός και κοιλιακό άλγος στους Σουηδούς και τους Σικελούς.
συνδυασμός εξανθήματος, κώφωσης και νεφρικής βλάβης.
· νεφρική βλάβη σε συνδυασμό με αρτηριακή υπέρταση.

καρδιομυοπαθητική:
Δανέζικα - προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια.
· Μεξικανοαμερικανικό - σύνδρομο άρρωστου κόλπου, κολπική ανακοπή.

μικτός:
Φινλανδική - δυστροφία του κερατοειδούς και βλάβη στα κρανιακά νεύρα.
· εγκεφαλικά εγκεφαλικά επεισόδια.

Κλινικά στάδια νεφρικής αμυλοείδωσης

Στάδιο	Κλινική εκδήλωση
1	Προκλινικό ή λανθάνον (ασυμπτωματικό) στάδιο - αμυλοειδές υπάρχει στην ενδιάμεση ζώνη και οίδημα και εστίες σκλήρυνσης αναπτύσσονται κατά μήκος των ευθύγραμμων αγγείων των πυραμίδων. Το στάδιο διαρκεί 3-5 ή περισσότερα χρόνια. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, με την αντιδραστική αμυλοείδωση, κυριαρχούν οι κλινικές εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου (για παράδειγμα, πυώδης διαδικασία στους πνεύμονες, φυματίωση, ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.λπ.).
2	Πρωτεϊνουρικό (λευκωματουρικό) στάδιο - το αμυλοειδές εμφανίζεται κυρίως στο μεσάγγιο, στους τριχοειδείς βρόχους, στις πυραμίδες και στον φλοιό των σπειραμάτων, στα αγγεία. Αναπτύσσεται σκλήρυνση και ατροφία νεφρώνα, υπεραιμία και λεμφοστάσις. Τα μπουμπούκια είναι διευρυμένα και πυκνά, ματ γκρι-ροζ χρώματος. Η πρωτεϊνουρία στην αρχή εκφράζεται μέτρια, μπορεί ακόμη και να είναι παροδική για κάποιο διάστημα, να μειώνεται και να αυξάνεται, αλλά μετά γίνεται επίμονη (στάδιο διαλείπουσας πρωτεϊνουρίας). Ορισμένοι ερευνητές διακρίνουν δύο περιόδους σε αυτό το στάδιο: εκλεκτική και μη εκλεκτική πρωτεϊνουρία. Η διάρκεια της σκηνής είναι από 10 έως 13 χρόνια.
3	Νεφρωσικό (οιδηματώδες, οιδηματώδες-υποτονικό) στάδιο - αμυλοειδές-λιποειδής νέφρωση - αμυλοειδές σε όλα τα μέρη του νεφρώνα. Υπάρχει σκλήρυνση και αμυλοείδωση του μυελού, αλλά το φλοιώδες στρώμα είναι χωρίς έντονες σκληρωτικές αλλαγές. Η διάρκεια του σταδίου είναι έως 6 χρόνια. Τόσο στο πρωτεϊνουρικό όσο και στο νεφρωσικό στάδιο, οι νεφροί είναι διευρυμένοι και πυκνοί (μεγάλος σμηγματογόνος νεφρός). Κλινικά, αυτό το στάδιο εκδηλώνεται με το κλασικό νεφρωσικό σύνδρομο με όλα του τα σημεία: με την ανάπτυξη μαζικής πρωτεϊνουρίας (με απώλεια πρωτεΐνης στα ούρα πάνω από 3-5 γραμμάρια την ημέρα), υποπρωτεϊναιμία με υπολευκωματιναιμία, υπερχοληστερολαιμία, λιπιδουρία με οίδημα έως ο βαθμός της ανασαρκας. Στα ιζήματα των ούρων, εντοπίζονται υαλώδη χυτά και καθώς αυξάνεται η πρωτεϊνουρία, βρίσκονται κοκκώδη χυτά. Είναι δυνατά μικρο- και μακροεματουρία και λευκοκυτταρία χωρίς σημάδια πυελονεφρίτιδας.
4	Ουραιμικό (τερματικό, αζοταμικό) στάδιο - αμυλοειδές τσαλακωμένο νεφρό - μειωμένο σε μέγεθος, πυκνό, με ουλές. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια διαφέρει ελάχιστα από εκείνη των άλλων νεφρών ασθενειών. Πιστεύεται ότι, σε αντίθεση με τη σπειραματονεφρίτιδα, στην οποία η εμφάνιση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, που εμφανίζεται με πολυουρία, μπορεί να οδηγήσει σε τουλάχιστον μερική σύγκλιση οιδήματος, με την αμυλοείδωση η αζωθαιμία αναπτύσσεται στο πλαίσιο της χαμηλής αρτηριακής πίεσης και του νεφρωσικού συνδρόμου.

Διαγνωστικά (εξωτερικά ιατρεία)

ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ

Διαγνωστικά κριτήρια
Παράπονα:
αδυναμία, αυξημένη κόπωση.
· πονοκέφαλος?
· πρήξιμο στα πόδια, τα χέρια και το πρόσωπο.
· υψηλή πίεση του αίματος;
Ναυτία, διάρροια (διάρροια);
· πόνος στην περιοχή της καρδιάς.
· μυϊκός πόνος.

Αναμνησία:
· απώλεια βάρους;
· παρουσία μονοκλωνικής γαμμαπάθειας άγνωστης προέλευσης.
· χρόνιες φλεγμονώδεις (πυώδεις) ασθένειες.
· χρόνιες λοιμώξεις.
· κληρονομικότητα.

Σωματική εξέταση
Γενική επιθεώρηση:
· περιογχική πορφύρα (παρατηρήθηκε στο 15% των περιπτώσεων).
Η μακρογλωσσία είναι χαρακτηριστική της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης (AL).
· δύσπνοια κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης (παρατηρήθηκε σε περίπου 40% των ασθενών).
· σημάδι ώμου (η περιαρθρική διήθηση αμυλοειδούς οδηγεί σε ψευδή υπερτροφία και αύξηση του όγκου των μυών της ωμικής ζώνης και του μηρού).

Στηθοσκόπησις:
Μπορεί να υπάρχει διαταραχή του καρδιακού ρυθμού.

Ψηλάφηση:
· οίδημα των κάτω άκρων, λόγω υπολευκωματιναιμίας και νεφρωσικού συνδρόμου, καθώς και λόγω στασιμότητας στη συστηματική κυκλοφορία λόγω περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας (παρατηρήθηκε στο 50% των περιπτώσεων).
Διευρυμένο ήπαρ και σπλήνα.
· παραισθησία (παρατηρήθηκε σε περίπου 15% των ασθενών).
· σπασμωδικός πόνος στο γαστρεντερικό σωλήνα.
· μπορεί να υπάρξει διεύρυνση των υπογνάθιων σιελογόνων αδένων.

Εργαστηριακή έρευνα:
· πλήρης εξέταση αίματος - αναιμία, λευκοκυττάρωση, αυξημένο ESR.
· γενική ανάλυση ούρων - πρωτεϊνουρία, μικροαιματουρία, άσηπτη λευκοκυτταριουρία.
· βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, αλβουμίνη, Na, Ca, χοληστερόλη, σάκχαρο στον ορό του αίματος) - υποπρωτεϊναιμία (λόγω υπολευκωματιναιμίας), υπερσφαιριναιμία, υπονατριαιμία, υποπροθρομβιναιμία, υπασβεστιαιμία, υπερχοληστερολαιμία.

· Υπερηχογράφημα οργάνων κοιλιακή κοιλότητακαι νεφροί - οραματίζονται οι μεγεθυσμένοι, συμπιεσμένοι νεφροί (μεγάλοι λιπώδεις νεφροί).

Διαγνωστικός αλγόριθμος για νεφρική αμυλοείδωση.

Διαγνωστικά (νοσοκομείο)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΥ

Διαγνωστικά κριτήρια σε επίπεδο νοσοκομείου
Παράπονα και αναμνησία:δείτε επίπεδο εξωτερικών ασθενών.

Σωματική εξέταση:δείτε επίπεδο εξωτερικών ασθενών.

Εργαστηριακή έρευνα:

Διαγνωστικό τεστ	Αποτέλεσμα
Ανοσοποίηση ορού Το τεστ είναι θετικό στο 60% των ασθενών με αμυλοείδωση ελαφριάς αλυσίδας ανοσοσφαιρίνης (AL) (6).
Ανοσοκαθήλωση ούρων Το τεστ είναι θετικό στο 80% των ασθενών με AL αμυλοείδωση (6). Η ανίχνευση πρωτεΐνης ελαφριάς αλυσίδας στα ούρα υποδηλώνει την παρουσία πολλαπλού μυελώματος και αμυλοείδωσης.	Παρουσία μονοκλωνικής πρωτεΐνης
Δοκιμή για ανοσοσφαιρίνες ελεύθερης ελαφράς αλυσίδας στον ορό Αυτό το σχετικά νέο τεστ με πολύ υψηλή ευαισθησία(>95%) για τη διάγνωση της AL αμυλοείδωσης (10). Οι εμπορικά διαθέσιμοι αντιοροί κατά των ελαφρών αλυσίδων ανοσοσφαιρίνης, ΑΑ και τρανσθυρετίνης χρησιμοποιούνται γενικά αλλά μπορεί να μην έχουν επαρκή ειδικότητα και ευαισθησία. Σε πολλές περιπτώσεις, η φασματοσκοπία μάζας και η ανοσοηλεκτρονική μικροσκοπία είναι απαραίτητες για τον προσδιορισμό του υποκείμενου τύπου αμυλοειδούς.	Μη φυσιολογική αναλογία κάπα λάμδα
Βιοψία μυελός των οστών Γίνεται βιοψία μυελού των οστών σε όλους τους ασθενείς με υποψία αμυλοείδωσης ελαφριάς αλυσίδας και είναι μεγάλη πηγήιστού για τη διάγνωση οποιουδήποτε ασθενή με υποψία αμυλοείδωσης.	Παρουσία κλωνικών πλασματοκυττάρων

Ενόργανες μελέτες:
· Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων και των νεφρών - οραματίζονται διογκωμένοι, συμπιεσμένοι νεφροί (μεγάλοι λιπώδεις νεφροί).

Διαγνωστικός αλγόριθμος για νεφρική αμυλοείδωση

Κατάλογος των κύριων διαγνωστικά μέτρα:
· γενική ανάλυση αίματος.
· γενική ανάλυση ούρων.
· βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, λευκωματίνη, Na, Ca, χοληστερόλη, σάκχαρο αίματος).
Ανοσοποίηση ορού;
· ανοσοδιόρθωση των ούρων.
· Μελέτη ανοσοσφαιρινών ελεύθερης ελαφριάς αλυσίδας στον ορό.
Βιοψία μυελού των οστών.
· Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων και νεφρών.

Κατάλογος πρόσθετων διαγνωστικών μέτρων
Εργαστηριακή έρευνα:

Διαγνωστικό τεστ	Αποτέλεσμα
Βιοψία ιστού: Για τη διάγνωση της αμυλοείδωσης, οι εναποθέσεις ιστών στο υλικό της βιοψίας πρέπει να χρωματιστούν θετικά με κόκκινο του Κονγκό (11). Η φωτεινή πράσινη διπλή διάθλαση μπορεί να φανεί όταν το υλικό του Κονγκό χρωματίζεται κόκκινο κάτω από πολωμένο φως. Το υλικό βιοψίας μπορεί να ληφθεί από τον βλεννογόνο των χειλιών, του δέρματος, των ούλων, του υποδόριου λίπους, του μυελού των οστών, των νεύρων, του ορθού, των νεφρών, του ήπατος ή της καρδιάς. Οι αποθέσεις βρίσκονται πάντα εξωκυτταρικά και είναι άμορφα.	θετική - πράσινη διπλή διάθλαση όταν χρωματίζεται με κόκκινο του Κονγκό
Ανοσοϊστολογικές μελέτες εναποθέσεων αμυλοειδούς: Επιτρέπουν την αναγνώριση διαφόρων μορφών συστηματικής αμυλοείδωσης.	αντιορός στην ελαφριά αλυσίδα ανοσοσφαιρίνης, ΑΑ και τρανσθυρετίνη
Φασματοσκοπία μάζας: Παρέχει ανάλυση της σύνθεσης πρωτεΐνης αμυλοειδούς. Επί του παρόντος το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση του τύπου της αμυλοείδωσης.	επιβεβαιώνει τον τύπο πρωτεΐνης
Ανοσοηλεκτρονική μικροσκοπία: Όλες οι μορφές αμυλοειδούς ηλεκτρονικό μικροσκόπιοινώδη, σκληρή και μη διακλαδούμενη.	Τα αμυλοειδή έχουν ινιδώδη εμφάνιση και είναι άκαμπτα και μη διακλαδιζόμενα.
Γενετικό τεστ: Για να αποκλειστεί η κληρονομική αμυλοείδωση σε περίπτωση αμφισβητήσιμων αποτελεσμάτων δοκιμών για την ανίχνευση πρωτεΐνης μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης/ελεύθερης ελαφριάς αλυσίδας αμυλοειδούς, ο γενετικός έλεγχος είναι υποχρεωτικός. Τα γονίδια μπορούν να εξεταστούν με άμεση αλληλούχιση και περιλαμβάνουν τα ακόλουθα γονίδια: TTR, ινωδογόνο, απολιποπρωτεΐνη Α1, λυσοζύμη, MEFV (Μεσογειακός πυρετός) και υποδοχέας 1 παράγοντα νέκρωσης όγκου (TNFR1 ή TNFRSF1A). Το MEFV και το TNFRSF1A είναι κληρονομικά σύνδρομα περιοδικός πυρετός(δηλαδή πιθανές αιτίες της ΑΑ αμυλοείδωσης) και δεν είναι κληρονομικές αμυλοείδωσεις αυτές καθαυτές.	θετικός
Σπινθηρογραφική σάρωση ορού αμυλοειδούς P (SAP): Τα τελευταία χρόνια, το σπινθηρογράφημα του συστατικού P ορού με σήμανση με ιώδιο (SAP) έχει χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη για την αξιολόγηση της κατανομής του αμυλοειδούς στο σώμα.	πρόσληψη σε θέσεις εναπόθεσης αμυλοειδούς
Γενική ανάλυσηαίμα: Αναιμία παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα. Η θρομβοκυτταραιμία σχετίζεται με ηπατική προσβολή και υπερσπληνισμό.	συνήθως φυσιολογικό
Βιοχημική εξέταση αίματος (εξετάσεις ήπατος και νεφρών, δείκτες μεταβολικής κατάστασης): Η ηπατική αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα αλκαλική φωσφατάση. Οι περισσότεροι ασθενείς με πρώιμη νεφρική αμυλοείδωση διατηρούν κάθαρση κρεατινίνης, αλλά μπορεί να εμφανίσουν σημαντικούς βαθμούς υπολευκωματιναιμίας λόγω απώλειας πρωτεΐνης στα ούρα (νεφρωσικό σύνδρομο).	Χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης; αυξημένη αλκαλική φωσφατάση
Καθημερινή πρωτεϊνουρία (24ωρη συλλογή ούρων): Απέκκριση λευκωματίνης > 1 g/ημέρα σε ασθενείς με αμυλοείδωση υποδηλώνει νεφρική βλάβη (νεφρική αμυλοείδωση). Όταν τα επίπεδα πρωτεϊνουρίας είναι > 3 g/ημέρα, αναπτύσσεται νεφρωσικό σύνδρομο.	αυξημένη πρωτεΐνη στα ούρα
Επίπεδο τροπονίνης ορού: Ευαίσθητο τεστ για την ανίχνευση βλάβης του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς με ανιχνεύσιμα επίπεδα τροπονίνης έχουν χειρότερη πρόγνωση από εκείνους χωρίς αυτά (12).	υπερυψωμένο
Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β: Ευαίσθητο διαγνωστικό τεστ για παρουσία διάτασης του μυοκαρδίου και CHF. Έχει αποδειχθεί ότι είναι σημαντικό προγνωστική αξίαστην εγκατάσταση καρδιακής αμυλοείδωσης (13). Σε επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων τύπου Β >300 ng/L (>300 pg/ml) υποδηλώνει εμπλοκή αμυλοειδούς του μυοκαρδίου (10). Ασθενείς με<170 нг / л (<170 пг / мл) имеют значительно более длительную выживаемость, чем пациенты с >170 ng/l (>170 pg/ml).	υπερυψωμένο
βήτα-2 μικροσφαιρίνες: Είναι προγνωστικός παράγοντας επιβίωσης σε ασθενείς με αμυλοείδωση. Τα επίπεδα βήτα-2-μικροσφαιρίνης >2,7 mg/L έχουν κακή πρόγνωση (14).	υπερυψωμένο

Ενόργανες μελέτες:

ΗΚΓ: Πρέπει να εκτελείται σε όλους τους ασθενείς ως μέρος της αξιολόγησης της καρδιακής προσβολής.	διαταραχή της καρδιακής αγωγιμότητας
Ηχοκαρδιογράφημα (EchoCG): Κλινικά σημεία καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με καρδιακή αμυλοείδωση εμφανίζονται σε ποσοστό 22% έως 34% (7). Η ηχοκαρδιογραφία αποκαλύπτει υψηλή συχνότητα εναπόθεσης αμυλοειδούς σε ασθενείς με ελάχιστα συμπτώματα (περίπου το 50% των περιπτώσεων AL έχουν καρδιακή προσβολή). ΣΕ τελευταίο στάδιουπάρχει μείωση του κλάσματος εξώθησης.	διαστολική δυσλειτουργία, πάχυνση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, μειωμένο κλάσμα εξώθησης
Echo Dopplerography με τάση: Ένας δείκτης του βαθμού διήθησης αμυλοειδούς στο μυοκάρδιο. Έχει υψηλή ευαισθησία για την ανίχνευση ανωμαλιών όταν δεν υπάρχει υπέρταση ή βαλβιδοπάθεια. Η διάταση του μυοκαρδίου ορίζεται ως η ποσοστιαία μεταβολή του μήκους των μυοκαρδιακών ινών ανά μονάδα μήκους και ο ρυθμός εξαρτάται από τη διάρκεια της διάτασης (15-16).	Μειωμένη διαμήκης συστολή και τέντωμα του μυοκαρδίου. περιορισμός της πλήρωσης του κοιλιακού θαλάμου
MRI καρδιάς: Η χαλάρωση με μαγνητικό συντονισμό βελτιώνει την αξιοπιστία των διαγνωστικών MRI και βοηθά στη διάκριση της καρδιακής αμυλοείδωσης από την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.	αύξησαν σημαντικά τους χρόνους χαλάρωσης Τ1 και Τ2 σε σύγκριση με τους ελέγχους που σχετίζονται με την ηλικία

Διαφορική διάγνωση

Διαφορική διάγνωσηνεφρική αμυλοείδωση

κατάσταση	Διαφοροποιήσιμα σημεία/συμπτώματα	Διαφοροποιήσιμα τεστ
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια	Κλινικά, είναι δύσκολο να γίνει διάκριση του HCM από την καρδιακή αμυλοείδωση.	· Ηχοκαρδιογραφία είναι διαγνωστικό κριτήριογια το GCM, όπου ανιχνεύεται ασύμμετρη υπερτροφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. · Η ηχώ Doppler τάσης που χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό σημείων αμυλοείδωσης δεν υποδεικνύει τις τυπικές περιοριστικές αλλαγές στην πλήρωση που ανιχνεύονται στην αμυλοείδωση. · Η μαγνητική τομογραφία επιτρέπει τη διάκριση 2 συνδρόμων
Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια	Κλινικά πανομοιότυπες εκδηλώσεις σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο.	· Η νεφρική βιοψία δεν χρωματίζεται με κόκκινο του Κονγκό.
Μονοκλωνική γαμμοπάθεια άγνωστης προέλευσης (MGUS) σχετιζόμενη με νευροπάθεια	Οι ασθενείς δεν έχουν σημαντική πρωτεϊνουρία, ηπατομεγαλία ή μυοκαρδιοπάθεια.	· Η βιοψία του νεύρου δεν χρωματίζεται με κόκκινο του Κονγκό.
Πολλαπλό μυέλωμα	Πόνος στα οστά, συμπτώματα αναιμίας και νεφρική ανεπάρκεια.	· συνηθισμένο ακτινογραφίεςπαρουσιάζουν λυτικές βλάβες των οστών, συμπιεστικά κατάγματα, διάχυτη οστεοπόρωση; · χαμηλή Hb; · ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ.
Νεφρωσικό σύνδρομο	Ημερήσια πρωτεϊνουρία πάνω από 3,5 g/ημέρα, οίδημα, υπολευκωματιναιμία, δυσλιπιδαιμία	· βλέπε ΚΠ ​​«Νεφρωσικό σύνδρομο»

Ιατρικός τουρισμός

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Θεραπεία στο εξωτερικό

Ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος για να επικοινωνήσουμε μαζί σας;

Ιατρικός τουρισμός

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία στο εξωτερικό

Ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος για να επικοινωνήσουμε μαζί σας;

Υποβολή αίτησης για ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία

Προσοχή!

• Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας.
• Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο του MedElement δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν πρόσωπο με πρόσωπο διαβούλευσηγιατρός Φροντίστε να επικοινωνήσετε ιατρικά ιδρύματαεάν έχετε κάποια ασθένεια ή συμπτώματα που σας ενοχλούν.
• Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς.
• Ο ιστότοπος του MedElement είναι αποκλειστικά ένας πόρος πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την μη εξουσιοδοτημένη αλλαγή των εντολών του γιατρού.
• Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για τυχόν σωματικές βλάβες ή υλικές ζημιές που προκύπτουν από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

- γενική, συστηματική νόσοοργανισμό, στον οποίο η εναπόθεση μιας συγκεκριμένης γλυκοπρωτεΐνης (αμυλοειδούς) συμβαίνει σε όργανα και ιστούς με μειωμένη λειτουργία της τελευταίας. Η αμυλοείδωση μπορεί να επηρεάσει τα νεφρά (νεφρωσικό σύνδρομο, σύνδρομο οιδήματος), την καρδιά (καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες), τη γαστρεντερική οδό, το μυοσκελετικό σύστημα και το δέρμα. Πιθανή ανάπτυξη πολυσεροσίτιδας, αιμορραγικό σύνδρομο, ψυχικές διαταραχές. Η αξιόπιστη διάγνωση της αμυλοείδωσης διευκολύνεται από την ανίχνευση αμυλοειδούς σε δείγματα βιοψίας προσβεβλημένων ιστών. Για τη θεραπεία της αμυλοείδωσης, πραγματοποιείται ανοσοκατασταλτική και συμπτωματική θεραπεία. σύμφωνα με ενδείξεις - περιτοναϊκή κάθαρση, μεταμόσχευση νεφρού και ήπατος.

ICD-10

Ε85

Γενικές πληροφορίες

Η αμυλοείδωση είναι μια ασθένεια από την ομάδα των συστηματικών δυσπρωτεϊνώσεων που εμφανίζεται με το σχηματισμό και τη συσσώρευση στους ιστούς μιας σύνθετης ένωσης πρωτεΐνης-πολυσακχαρίτη - αμυλοειδούς. Ο επιπολασμός της αμυλοείδωσης στον κόσμο καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό γεωγραφικά: για παράδειγμα, η περιοδική νόσος είναι πιο συχνή στις χώρες της λεκάνης της Μεσογείου. πολυνευροπάθεια αμυλοειδούς - στην Ιαπωνία, την Ιταλία, τη Σουηδία, την Πορτογαλία κ.λπ. Μέση συχνότηταΗ αμυλοείδωση στον πληθυσμό είναι 1 περίπτωση ανά 50 χιλιάδες πληθυσμού. Η νόσος αναπτύσσεται συνήθως σε άτομα άνω των 50-60 ετών. Δεδομένου του γεγονότος ότι η αμυλοείδωση επηρεάζει σχεδόν όλα τα συστήματα οργάνων, η ασθένεια μελετάται από διάφορους ιατρικούς κλάδους: ρευματολογία, ουρολογία, καρδιολογία, γαστρεντερολογία, νευρολογία κ.λπ.

Αιτίες αμυλοείδωσης

Η αιτιολογία της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης δεν έχει μελετηθεί πλήρως. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι η δευτερογενής αμυλοείδωση συνήθως σχετίζεται με χρόνιες λοιμώδεις (φυματίωση, σύφιλη, ακτινομυκητίαση) και πυώδεις-φλεγμονώδεις ασθένειες (οστεομυελίτιδα, βρογχεκτασίες, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα κ.λπ.), λιγότερο συχνά - διεργασίες όγκου(λεμφοκοκκιωμάτωση, λευχαιμία, καρκίνος σπλαχνικών οργάνων). Η αντιδραστική αμυλοείδωση μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση, ψωρίαση, ρευματοειδή αρθρίτιδα (ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα), χρόνια φλεγμονή(μη ειδική ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn), πολυσυστηματικές βλάβες (νόσος Whipple, σαρκοείδωση). Μεταξύ των παραγόντων που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της αμυλοείδωσης, η υπερσφαιριναιμία, η εξασθενημένη λειτουργία της κυτταρικής ανοσίας, η γενετική προδιάθεση κ.λπ. είναι υψίστης σημασίας.

Παθογένεση

Ανάμεσα στις πολλές εκδοχές της αμυλοειδογένεσης μεγαλύτερος αριθμόςΟι θεωρίες της δυσπρωτεΐνωσης, της τοπικής κυτταρικής γένεσης, οι ανοσολογικές και μεταλλαξιολογικές θεωρίες έχουν υποστηρικτές. Η θεωρία της τοπικής κυτταρικής γένεσης εξετάζει μόνο διεργασίες που συμβαίνουν σε κυτταρικό επίπεδο (ο σχηματισμός προδρόμων ινωδών αμυλοειδών από το σύστημα των μακροφάγων), ενώ ο σχηματισμός και η συσσώρευση αμυλοειδούς συμβαίνει έξω από το κύτταρο. Επομένως, η θεωρία της τοπικής κυτταρικής γένεσης δεν μπορεί να θεωρηθεί εξαντλητική.

Σύμφωνα με τη θεωρία της διπρωτεΐνωσης, το αμυλοειδές είναι προϊόν μη φυσιολογικού μεταβολισμού πρωτεϊνών. Οι κύριοι σύνδεσμοι στην παθογένεση της αμυλοείδωσης - δυσπρωτεϊναιμία και υπερινωδογοναιμία - συμβάλλουν στη συσσώρευση χονδροειδών κλασμάτων πρωτεΐνης και παραπρωτεϊνών στο πλάσμα. Η ανοσολογική θεωρία της προέλευσης της αμυλοείδωσης συνδέει τον σχηματισμό αμυλοειδούς με την αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος, στην οποία τα αντιγόνα είναι ξένες πρωτεΐνες ή προϊόντα διάσπασης των δικών μας ιστών. Σε αυτή την περίπτωση, η εναπόθεση αμυλοειδούς εμφανίζεται κυρίως σε περιοχές σχηματισμού αντισωμάτων και περίσσειας αντιγόνων. Η πιο καθολική είναι η θεωρία μετάλλαξης της αμυλοείδωσης, η οποία λαμβάνει υπόψη μια τεράστια ποικιλία μεταλλαξιογόνων παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν ανώμαλη πρωτεϊνοσύνθεση.

Το αμυλοειδές είναι μια σύνθετη γλυκοπρωτεΐνη που αποτελείται από ινώδεις και σφαιρικές πρωτεΐνες που συνδέονται στενά με πολυσακχαρίτες. Οι εναποθέσεις αμυλοειδούς συσσωρεύονται στον έσω χιτώνα και την κοιλότητα των αιμοφόρων αγγείων, στο στρώμα των παρεγχυματικών οργάνων, στις αδενικές δομές κ.λπ. Με μικρές εναποθέσεις αμυλοειδούς, οι αλλαγές ανιχνεύονται μόνο σε μικροσκοπικό επίπεδο και δεν οδηγούν σε λειτουργικές διαταραχές. Η σοβαρή συσσώρευση αμυλοειδούς συνοδεύεται από μακροσκοπικές αλλαγές στο προσβεβλημένο όργανο (αυξημένος όγκος, λιπαρή ή κηρώδης εμφάνιση). Ως αποτέλεσμα της αμυλοείδωσης, αναπτύσσεται η στρωματική σκλήρυνση και η ατροφία του παρεγχύματος του οργάνου και η κλινικά σημαντική λειτουργική τους ανεπάρκεια.

Ταξινόμηση

Ανάλογα με τα αίτια διακρίνονται η πρωτοπαθής (ιδιοπαθής), η δευτεροπαθής (αντιδραστική, επίκτητη), η κληρονομική (οικογενής, γενετική) και η γεροντική αμυλοείδωση. Υπάρχουν διάφορες μορφές κληρονομικής αμυλοείδωσης: μεσογειακός πυρετός ή περιοδικές ασθένειες (πυρετός, κοιλιακό άλγος, δυσκοιλιότητα, διάρροια, πλευρίτιδα, αρθρίτιδα, δερματικά εξανθήματα), πορτογαλική νευροπαθητική αμυλοείδωση (περιφερική πολυνευροπάθεια, ανικανότητα, διαταραχές καρδιακού τύπου (Φινλανδικές διαταραχές). ατροφία κερατοειδούς, κρανιακή νευροπάθεια), δανέζικη παραλλαγή (καρδιοπαθητική αμυλοείδωση) και πολλά άλλα. και τα λοιπά.

Ανάλογα με την κυρίαρχη βλάβη σε όργανα και συστήματα, νεφροπαθής (αμυλοείδωση των νεφρών), καρδιοπαθής (αμυλοείδωση της καρδιάς), νευροπαθητική (αμυλοείδωση του νευρικού συστήματος), ηπατική (αμυλοείδωση του ήπατος), επινεφροπαθητική (αμυλοείδωση των επινεφριδίων ), διακρίνονται η αμυλοείδωση ARUD, η αμυλοείδωση του δέρματος και ένας μικτός τύπος νόσου. Επιπλέον, στη διεθνή πρακτική συνηθίζεται να γίνεται διάκριση μεταξύ τοπικής και γενικευμένης (συστηματικής) αμυλοείδωσης. Σε εντοπισμένες μορφές, που συνήθως αναπτύσσονται σε άτομα παλιά εποχή, περιλαμβάνουν την αμυλοείδωση στη νόσο του Αλτσχάιμερ, τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, τους ενδοκρινικούς όγκους, τους όγκους του δέρματος, Κύστηκλπ. Ανάλογα με βιοχημική σύνθεσηΜεταξύ των συστηματικών μορφών αμυλοείδωσης, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι αμυλοειδών ινιδίων:

• AL- στη σύνθεση των ινιδίων ελαφριές αλυσίδες Ig (για τη νόσο Waldenström, πολλαπλό μυέλωμα, κακοήθη λεμφώματα).
• Α.Α.– τα ινίδια περιέχουν α-σφαιρίνη ορού οξείας φάσης, παρόμοια στα χαρακτηριστικά της με την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (για όγκους και ρευματικές παθήσεις, περιοδικές ασθένειες κ.λπ.)
• Αβ2Μ- περιέχει ινίδια β2-μικροσφαιρίνης (για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση).
• ATTR– τα ινίδια περιέχουν την πρωτεΐνη μεταφοράς τρανσθυρετίνη (σε οικογενείς κληρονομικές και γεροντικές μορφές αμυλοείδωσης).

Συμπτώματα αμυλοείδωσης

Οι κλινικές εκδηλώσεις της αμυλοείδωσης είναι ποικίλες και εξαρτώνται από τη σοβαρότητα και τον εντοπισμό των εναποθέσεων αμυλοειδούς, τη βιοχημική σύνθεση του αμυλοειδούς, τη διάρκεια της νόσου και τον βαθμό δυσλειτουργίας των οργάνων. Στο λανθάνον στάδιο της αμυλοείδωσης, όταν οι εναποθέσεις αμυλοειδούς μπορούν να ανιχνευθούν μόνο μικροσκοπικά, δεν υπάρχουν συμπτώματα. Καθώς αναπτύσσεται και εξελίσσεται η λειτουργική ανεπάρκεια ενός συγκεκριμένου οργάνου, τα κλινικά σημεία της νόσου αυξάνονται.

Με την νεφρική αμυλοείδωση, το μακροχρόνιο στάδιο της μέτριας πρωτεϊνουρίας αντικαθίσταται από την ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου. Η μετάβαση στο προχωρημένο στάδιο μπορεί να σχετίζεται με παροδική λοίμωξη, εμβολιασμό, υποθερμία ή έξαρση της υποκείμενης νόσου. Το πρήξιμο αυξάνεται σταδιακά (πρώτα στα πόδια και μετά σε όλο το σώμα), αναπτύσσεται νεφρογόνος αρτηριακή υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια. Μπορεί να εμφανιστεί θρόμβωση νεφρικής φλέβας. Η μαζική απώλεια πρωτεΐνης συνοδεύεται από υποπρωτεϊναιμία, υπερινωδογοναιμία, υπερλιπιδαιμία και αζωθαιμία. Μικρο-, μερικές φορές μακρο-αιματουρία και λευκοκυτταριουρία ανιχνεύονται στα ούρα. Γενικά, κατά τη νεφρική αμυλοείδωση, διακρίνεται ένα πρώιμο μη οιδηματώδες στάδιο, ένα οιδηματώδες στάδιο και ένα ουραιμικό (καχεκτικό).

Η καρδιακή αμυλοείδωση εμφανίζεται ως περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια με τυπικά κλινικά σημεία - καρδιομεγαλία, αρρυθμία, προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια. Οι ασθενείς παραπονούνται για δύσπνοια, πρήξιμο και αδυναμία που εμφανίζεται με μικρή σωματική καταπόνηση. Λιγότερο συχνά, με την καρδιακή αμυλοείδωση, αναπτύσσεται πολυσεροίτιδα (ασκίτης, εξιδρωματική πλευρίτιδα και περικαρδίτιδα).

Η βλάβη της γαστρεντερικής οδού στην αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται από διήθηση αμυλοειδούς της γλώσσας (μακρογλασία), του οισοφάγου (ακαμψία και διαταραχή της περισταλτισμού), του στομάχου (καούρα, ναυτία), των εντέρων (δυσκοιλιότητα, διάρροια, σύνδρομο δυσαπορρόφησης δυσαπορρόφησης, δυσαπορρόφηση). Γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορα επίπεδα. Με τη διήθηση αμυλοειδούς του ήπατος, αναπτύσσεται ηπατομεγαλία, χολόσταση και πυλαία υπέρταση. Η βλάβη στο πάγκρεας λόγω αμυλοείδωσης συνήθως συγκαλύπτεται ως χρόνια παγκρεατίτιδα.

Η αμυλοείδωση του δέρματος εμφανίζεται με την εμφάνιση πολλαπλών κηρωδών πλακών (βλατίδες, οζίδια) στο πρόσωπο, το λαιμό και τις φυσικές πτυχές του δέρματος. Με εξωτερικά σημεία, οι δερματικές βλάβες μπορεί να μοιάζουν με σκληρόδερμα, νευροδερματίτιδα ή ομαλό λειχήνα. Για αμυλοειδείς βλάβες του μυοσκελετικού συστήματος, ανάπτυξη συμμετρικής πολυαρθρίτιδας, καρπιαίου σύνδρομο σήραγγας, γληνοβραχιόνια περιαρθρίτιδα, μυοπάθεια. Ατομικά έντυπαΗ αμυλοείδωση που αφορά το νευρικό σύστημα μπορεί να συνοδεύεται από πολυνευροπάθεια, παράλυση των κάτω άκρων, πονοκεφάλους, ζάλη, ορθοστατική υπόταση, εφίδρωση, άνοια κ.λπ.

Διαγνωστικά

Διάφοροι κλινικοί γιατροί μπορεί να αντιμετωπίσουν τις κλινικές εκδηλώσεις της αμυλοείδωσης: ρευματολόγοι, ουρολόγοι, καρδιολόγοι, γαστρεντερολόγοι, νευρολόγοι, δερματολόγοι, θεραπευτές κ.λπ. Πρωταρχικής σημασίας για σωστή ρύθμισηΗ διάγνωση βασίζεται σε μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση των κλινικών και αναμνηστικών σημείων και σε μια ολοκληρωμένη εργαστηριακή και οργανική εξέταση.

Η αμυλοείδωση είναι συστηματική νόσος, επηρεάζει μεταβολισμός πρωτεϊνών, το ανοσοποιητικό σύστημα σταματά να λειτουργεί. Από αυτή την άποψη, σχηματίζεται αμυλοειδές - ένα σύμπλεγμα πρωτεΐνης-σακχαρίτη που εναποτίθεται σε όλους τους ιστούς των ανθρώπινων οργάνων.

Με την πάροδο του χρόνου, το αμυλοειδές επηρεάζει όλο και περισσότερο τα όργανα, εκτοπίζοντας τα φυσιολογικά κύτταρα. Ως αποτέλεσμα, το όργανο χάνει τη λειτουργικότητα και μη αναστρέψιμες αλλαγές. Εάν η ασθένεια δεν αντιμετωπιστεί για πολύ καιρό, οι λειτουργίες πολλών οργάνων διαταράσσονται, γεγονός που οδηγεί σε θάνατο.

Σύμφωνα με έρευνα του ΠΟΥ, η αμυλοείδωση διαγιγνώσκεται σε περίπου 1% των κατοίκων του κόσμου. Η δευτεροπαθής αμυλοείδωση είναι η πιο συχνή. Η γενετική αμυλοείδωση διαγιγνώσκεται συχνότερα σε άτομα που ανήκουν στην εβραϊκή, αρμενική υπηκοότητα, καθώς και σε κατοίκους μεσογειακών χωρών.

Το ποσοστό επίπτωσης στους άνδρες είναι διπλάσιο από ό,τι στις γυναίκες. Μεταξύ όλων των μορφών αμυλοείδωσης, διαγιγνώσκεται η νεφροπαθητική (βλάβη των νεφρών) και η γενικευμένη (βλάβη σε όλους τους ιστούς και τα όργανα) αμυλοείδωση.

Τύποι αμυλοείδωσης, αιτίες ανάπτυξης

Ανάλογα με την αιτία της αμυλοείδωσης, υπάρχουν τύποι ασθενειών που μπορούν να αναπτυχθούν ανεξάρτητα ή λόγω παθολογιών σε άλλα συστήματα και όργανα. Συναντώ τους παρακάτω τύπουςαμυλοείδωση: γεροντική, με όγκους, πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής αμυλοείδωση, κληρονομική, δευτεροπαθής ή αντιδραστική, καθώς και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Ανάλογα με τον τύπο, η ανάπτυξη της αμυλοείδωσης εμφανίζεται διαφορετικά, τα συμπτώματα και η πρόγνωση ποικίλλουν. Παρακάτω θα συζητήσουμε αναλυτικά τους τύπους και τα στάδια της αμυλοείδωσης.

Πρωτοπαθής (ιδιοπαθής)

Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση στις περισσότερες περιπτώσεις ξεκινά χωρίς αιτία. Σε αυτή τη μορφή της νόσου, το αμυλοειδές εναποτίθεται σε ιστούς και όργανα και παρατηρείται μετάλλαξη των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Το AL-αμυλοειδές που σχηματίζεται στη διαδικασία συσσωρεύεται στους μύες, το δέρμα, το καρδιαγγειακό σύστημα και τα νεύρα. Επίσης, το αμυλοειδές AL σχηματίζεται στο φόντο του μυελώματος του όγκου, όταν τα πλασματοκύτταρα αρχίζουν να εκκρίνουν σφαιρίνες σε μεγάλους όγκους. Μετά τη σύνδεση με τις νουκλεοπρωτεΐνες του πλάσματος, οι μη φυσιολογικές σφαιρίνες μετατρέπονται σε αμυλοειδές.

Δευτερεύουσα (αντιδραστική)

Η δευτερογενής αμυλοείδωση αναπτύσσεται στο πλαίσιο προοδευτικών φλεγμονωδών διεργασιών με την πάροδο του χρόνου. Σε αυτή την περίπτωση, το αμυλοειδές ΑΑ σχηματίζεται ως επιπλοκή άλλων ασθενειών. Οι λόγοι για τους οποίους εμφανίζεται δευτεροπαθής αμυλοείδωση είναι:

1. Χρόνιες λοιμώξεις - λέπρα, ελονοσία, φυματίωση, σύφιλη, πυελονεφρίτιδα, βρογχεκτασίες.
2. Πυώδεις χρόνιες ασθένειες - διαπύηση τραυμάτων για μεγάλο χρονικό διάστημα, οστεομυελίτιδα.
3. Όγκοι – λευχαιμία, λεμφοκοκκιωμάτωση κ.λπ.
4. Η παρουσία μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας (φλεγμονή του παχέος εντέρου).
5. Ρευματολογική νόσος – αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.λπ.

Η δευτερογενής αμυλοείδωση μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε όργανο ή ιστό στο σώμα. Η εκδήλωση της νόσου δεν είναι άμεσα αισθητή. Χρόνια μετά την εμφάνιση της υποκείμενης νόσου, μπορεί κανείς να παρατηρήσει δυσλειτουργία του οργάνου όπου το αμυλοειδές εναποτίθεται περισσότερο. Το ήπαρ, τα νεφρά, ο σπλήνας και οι λεμφαδένες επηρεάζονται συχνότερα από αυτή τη διαταραχή. Με την πάροδο του χρόνου, επηρεάζονται άλλα όργανα, οδηγώντας σε πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων και θάνατο.

Κληρονομική αμυλοείδωση

Η κληρονομική μορφή της αμυλοείδωσης προκαλείται από την παρουσία μεταλλαγμένων γονιδίων στα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Αυτές οι γενετικές μεταλλάξεις μεταβιβάζονται μέσω γενεών, με αποτέλεσμα το σχηματισμό αμυλοειδοβλαστών. Η κληρονομική μορφή επηρεάζει άτομα σε μια συγκεκριμένη περιοχή ή που ανήκουν σε μια συγκεκριμένη Εθνική ομάδα. Η κληρονομική αμυλοείδωση χωρίζεται σε τύπους:

• Καρδιοπαθής. Διαγιγνώσκεται κυρίως σε κατοίκους της Δανίας. Η κλινική εικόνα της νόσου μοιάζει με πρωτοπαθή αμυλοείδωση γενικευμένου τύπου.
• Νευροπαθητικός. Χαρακτηρίζεται από ήττα νευρικού ιστού. Ανάλογα με τη θέση της βλάβης, διακρίνονται η πορτογαλική (νεύρα των ποδιών), η αμερικανική (νεύρα των χεριών), η φινλανδική (νευρικό σύστημα, κερατοειδείς, νεφροί) αμυλοείδωση.
• Οικογενής νεφροπαθητικός. Ένα άλλο όνομα είναι αγγλική αμυλοείδωση (ασθένεια Muckle and Wells). Η κλινική εικόνα είναι κνίδωση, κρίσεις πυρετού, βαρηκοΐα.
• Περιοδικός (οικογενής μεσογειακός πυρετός). Η ασθένεια είναι πιο κοινή στους Εβραίους, τους Άραβες και τους Αρμένιους. Εκδηλώσεις - θερμοκρασία πάνω από 39ºС, πόνος στο κεφάλι και στους μύες, άφθονη εφίδρωση. Παρατηρείται φλεγμονή των μεμβρανών των πνευμόνων, των περιτοναϊκών οργάνων και των αρθρικών οργάνων. Οι ψυχικές ανωμαλίες είναι συχνές.

Γεροντική αμυλοείδωση

Σε άτομα άνω των 80 ετών, το αμυλοειδές εναποτίθεται τοπικά σε διάφορους ιστούς και όργανα. Η ασθένεια σχετίζεται με άλλες ασθένειες που σχετίζονται με την ηλικία. Υπάρχουν δύο τύποι γεροντικής αμυλοείδωσης:

• Εγκεφαλική ή εγκεφαλική. Αναπτύσσεται με φόντο τη νόσο του Αλτσχάιμερ. Το αμυλοειδές Ab εναποτίθεται στον εγκεφαλικό ιστό.
• Εγκάρδιος. Μπορεί να επηρεάσει τις κοιλίες της καρδιάς (όταν το αμυλοειδές σχηματίζεται από μια μεταλλαγμένη πρωτεΐνη του αίματος τρανσθυρετίνη) και τους κόλπους (όταν το αμυλοειδές σχηματίζεται από νατριουρητικό πεπτίδιο που εκκρίνεται από τα καρδιακά κύτταρα). Και στις δύο περιπτώσεις, τα αμυλοειδή βρίσκονται στους ιστούς των πνευμόνων, του παγκρέατος και του σπλήνα.

Για όγκους

Ορισμένοι τύποι όγκων επηρεάζουν τον κακοήθη μετασχηματισμό των κυττάρων του πάσχοντος οργάνου, τα οποία ως αποτέλεσμα παράγουν ινώδη πρωτεΐνη. Σε αυτή την περίπτωση, η αμυλοείδωση αναπτύσσεται τοπικά στον ιστό του οργάνου που επηρεάζεται από τον όγκο. Λόγοι που προκαλούν αμυλοείδωση σε όγκους:

• Μυελικός όγκος του θυρεοειδούς αδένα. Ο καρκίνος αναπτύσσεται από τα κύτταρα C του θυρεοειδούς αδένα, τα οποία Σε καλή κατάστασηυπεύθυνος για την παραγωγή καλσιτοκίνης. Όταν διαταράσσεται η σύνθεση της καλσιτοκίνης, τα θραύσματά της γίνονται μέρος του αμυλοειδούς ΑΕ.
• Ο καρκίνος του θυρεοειδούς νησίδων. Οι νησίδες είναι συστάδες κυττάρων υπεύθυνων για την παραγωγή ορμονών - γλυκαγόνης, ινσουλίνης, σωματοστατίνης κ.λπ. Ο κακοήθης εκφυλισμός των κυττάρων προκαλεί την απελευθέρωση ινιδικής πρωτεΐνης, η οποία στη συνέχεια εκφυλίζεται σε αμυλοειδές.

Αμυλοείδωση κατά την αιμοκάθαρση

Η αιμοκάθαρση είναι μια θεραπεία που σώζει ζωές για ασθενείς των οποίων τα νεφρά αδυνατούν να αφαιρέσουν τις τοξίνες από το αίμα. υποπροϊόνταμεταβολισμός. Η αιμοκάθαρση συνταγογραφείται για όσους έχουν διαγνωστεί με νεφρική ανεπάρκεια (οξεία, χρόνια).

Η ουσία της διαδικασίας είναι η διέλευση του αίματος μέσω ενός μηχανήματος που αφαιρεί επιβλαβείς ουσίες από αυτό, επιστρέφοντας το καθαρισμένο αίμα στο σώμα του ασθενούς.

Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, η Β2-μικροσφαιρίνη δεν μπορεί να αφαιρεθεί από το σώμα, και εάν ο ασθενής πολύς καιρόςαναγκασμένη να υποβληθεί σε αιμοκάθαρση, η πρωτεΐνη συσσωρεύεται στο σώμα σε υπερβολικές ποσότητες. Συνδέεται με τις νουκλεοπρωτεΐνες του πλάσματος και εγκαθίσταται διαφορετικά όργανα, γίνεται η βάση του αμυλοειδούς.

Συμπτώματα αμυλοείδωσης

Λαμβάνοντας υπόψη ότι η ασθένεια μπορεί να εξαπλωθεί σε οποιοδήποτε όργανο ή ιστό, τα συμπτώματα θα ποικίλλουν. Διάφορα σχήματαΟι ασθένειες στην αρχή της πορείας τους χαρακτηρίζονται από βλάβη και δυσλειτουργία ενός οργάνου του ανθρώπινου σώματος.

Με την πάροδο του χρόνου, η ασθένεια (αν δεν είναι τοπική αμυλοείδωση) εξελίσσεται, επηρεάζοντας άλλα όργανα και ιστούς. Εκδηλώσεις αμυλοείδωσης μπορούν να παρατηρηθούν στους νεφρούς, το ήπαρ, την καρδιά και τα επινεφρίδια, τη σπλήνα, το γαστρεντερικό σωλήνα και το νευρικό σύστημα, τις αρθρώσεις, τους μύες και το δέρμα. Οι τύποι της νόσου περιγράφονται αναλυτικά παρακάτω.

Βλάβη στα νεφρά

Η νεφρική αμυλοείδωση θεωρείται η πιο επικίνδυνη ασθένεια, σε σύγκριση με βλάβη σε άλλα όργανα. Η κλινική εικόνα της νεφρικής αμυλοείδωσης εξαρτάται από το στάδιο. Συνολικά υπάρχουν 4 από αυτά - λανθάνουσα, νεφρωτική, αζωτεμική, πρωτεϊνική.

Στο λανθάνον στάδιο, η νεφρική αμυλοείδωση δεν εμφανίζει ουσιαστικά κανένα σύμπτωμα. Εάν πρόκειται για δευτερογενή μορφή, ο ασθενής αισθάνεται τα συμπτώματα της υποκείμενης νόσου. Μόνο χρόνια αργότερα η νεφρική βλάβη θα γίνει συμπτωματική.

Στο πρωτεϊνουρικό στάδιο, η νεφρική αμυλοείδωση διαρκεί 10 χρόνια ή περισσότερο. Αυτή τη στιγμή, η αμυλοείδωση εναποτίθεται σταδιακά στα αγγεία, τον μεσοκυττάριο χώρο και τα σπειράματα των νεφρών. Εξαιτίας αυτού, οι νεφρώνες που παράγουν ούρα συμπιέζονται, ατροφούν και πεθαίνουν. Η ακεραιότητα του φίλτρου των νεφρών, το οποίο κανονικά δεν επιτρέπει τη διέλευση μεγάλων μοριακών πρωτεϊνών και κυττάρων αίματος, διακυβεύεται. Στη συνέχεια, οι πρωτεΐνες απεκκρίνονται στα ούρα. Σε αυτό το στάδιο, είναι δύσκολο να υποψιαστεί κανείς τη νεφρική αμυλοείδωση, καθώς η απεκκριτική λειτουργία δεν επηρεάζεται. Το πρόβλημα μπορεί να εντοπιστεί στα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων.

Η νεφρική αμυλοείδωση στο νεφρωσικό στάδιο εκδηλώνεται με περαιτέρω καταστροφή του νεφρικού φίλτρου. Εξαιτίας αυτού, μια μεγάλη ποσότητα πρωτεΐνης χάνεται στα ούρα και η συγκέντρωσή της στο αίμα μειώνεται. Οι πρωτεΐνες αποτελούν συστατικό της διαδικασίας συγκράτησης του αίματος στα αιμοφόρα αγγεία. Όταν η συγκέντρωση των πρωτεϊνών μειώνεται, το υγρό εισέρχεται στους ιστούς, το πρήξιμο εμφανίζεται οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας, ανεξάρτητα από τη θέση του σώματος. Περαιτέρω, η νεφρική αμυλοείδωση εξελίσσεται, το οίδημα είναι σοβαρό. Το υγρό συσσωρεύεται στο περιτόναιο, την υπεζωκοτική κοιλότητα και τον καρδιακό σάκο. Αυτό το στάδιο διαρκεί 4-6 χρόνια.

Στο αζωτεμικό στάδιο, από όλο τον όγκο νεφρικού ιστούμόνο το 25% λειτουργεί. Αυτό δεν αρκεί για την απομάκρυνση των επιβλαβών τοξινών, της ουρίας και ως εκ τούτου αυξάνεται η συγκέντρωσή τους. Η κλινική εικόνα της νεφρικής ανεπάρκειας είναι η εξής:

• η ούρηση είναι εξασθενημένη. Αντί για τα συνταγογραφούμενα 800 ml την ημέρα, ο ασθενής αποβάλλει λιγότερο από 50 ml ούρων.
• Η υγεία σας επιδεινώνεται, εμφανίζεται αδυναμία και κόπωση.
• η πέψη είναι εξασθενημένη, η όρεξη εξαφανίζεται, εμφανίζεται ναυτία και έμετος, η ξηροστομία συνοδεύεται από μια δυσάρεστη οσμή.
• το δέρμα γίνεται χλωμό, ξηρό και συνεχώς φαγούρα.
• το καρδιαγγειακό σύστημα υποφέρει, προκαλώντας αρρυθμία, αυξημένη αρτηριακή πίεση και πιθανή διεύρυνση του καρδιακού μυός.
• εγκέφαλος υπό την επίδραση της υψηλής συγκέντρωσης ουρικό οξύείναι κατεστραμμένο, εμφανίζεται αϋπνία και εξασθένηση της μνήμης, ευερεθιστότητα, μειωμένες νοητικές ικανότητες.
• Η μείωση της αιμοσφαιρίνης και των ερυθρών αιμοσφαιρίων οδηγεί σε αναιμία.

Ηπατική βλάβη

Η συστηματική αμυλοείδωση εκδηλώνεται συχνά ως ηπατική βλάβη. Οι εναποθέσεις αμυλοειδούς ασκούν πίεση στους χοληφόρους πόρους, στα αιμοφόρα αγγεία και στα ηπατικά κύτταρα, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της λειτουργίας των οργάνων. Κατά τη διάκριση των συνδρόμων αμυλοείδωσης, υποδεικνύουν ένα διογκωμένο ήπαρ, που γίνεται αισθητό κατά την ψηλάφηση.

Η επιφάνεια του ήπατος παραμένει λεία, δεν υπάρχει πόνος. Σε περίπτωση μακράς πορείας της νόσου, σπάνια αναπτύσσεται ηπατική ανεπάρκεια, η οποία σχετίζεται με τις αναγεννητικές ικανότητες του οργάνου.

Η ηπατική αμυλοείδωση εκδηλώνεται με συμπτώματα:

1. Αυξημένο μέγεθος ήπατος.
2. Πυλαία υπέρταση. Κανονικά, το αίμα από τα εσωτερικά όργανα εισέρχεται στο ήπαρ, όπου καθαρίζεται και στη συνέχεια επιστρέφει στην κυκλοφορία του αίματος. Όταν τα ηπατικά αγγεία συμπιέζονται από αμυλοειδές, η πίεση στις φλέβες των εσωτερικών οργάνων αυξάνεται. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται πρήξιμο στα πόδια, διάρροια με αίμα και αιμορραγία στο γαστρεντερικό σωλήνα.
3. Ο ίκτερος εμφανίζεται σπάνια, μόνο όταν οι χοληφόροι πόροι συμπιέζονται από εναποθέσεις αμυλοειδούς. Εάν αυτός είναι ο λόγος, ο ίκτερος θα συνοδεύεται από φαγούρα στο δέρμα.

Καρδιακή βλάβη

Η καρδιακή αμυλοείδωση αναπτύσσεται σε πρωτογενείς και άλλες κληρονομικές μορφές. Ως αποτέλεσμα των εναποθέσεων αμυλοειδούς στο μυοκάρδιο και τις μεμβράνες της καρδιάς, η κυκλοφορία του αίματος διαταράσσεται, μυϊκά κύτταραπεθαίνουν.

Συμπτώματα της νόσου:

• αρρυθμία?
• περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια;
• συγκοπή.

Η αρρυθμία εμφανίζεται στο φόντο των εναποθέσεων αμυλοειδούς στον καρδιακό μυ, η οποία διαταράσσει την αγωγή των νευρικών ερεθισμάτων. Ως αποτέλεσμα, οι κοιλότητες της καρδιάς συστέλλονται άνισα και εμφανίζεται αρρυθμία. Ο ασθενής αισθάνεται ζάλη και λιποθυμία. Λόγω της μειωμένης παροχής αίματος στον εγκέφαλο, ο θάνατος είναι πιθανός.

Η περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια εμφανίζεται στο φόντο των εναποθέσεων αμυλοειδούς στο μυοκάρδιο. Ως αποτέλεσμα, ο καρδιακός μυς πυκνώνει και γίνεται λιγότερο εκτατός, γεγονός που οδηγεί σε κακή λειτουργία των καρδιακών θαλάμων. Η κλινική εικόνα της νόσου είναι κόπωση, δύσπνοια, απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη βάρδια οριζόντια θέσησε κάθετη θέση.

Στην καρδιακή ανεπάρκεια, η κυκλοφορία του αίματος στο σώμα διαταράσσεται. Αυτό εκδηλώνεται με οίδημα και δύσπνοια. Η καρδιακή ανεπάρκεια λόγω αμυλοείδωσης δεν ανταποκρίνεται στην καθιερωμένη θεραπεία για καρδιαγγειακά νοσήματα. Η ασθένεια εξελίσσεται γρήγορα και οδηγεί σε θάνατο μέσα σε λίγους μήνες.

Βλάβη στα επινεφρίδια και τη σπλήνα

Τα επινεφρίδια είναι αδένες που βρίσκονται σε κάθε νεφρό και είναι υπεύθυνοι για την έκκριση ορμονών. Η αμυλοείδωση διαταράσσει τη λειτουργία των οργάνων σταματώντας τη σύνθεση των ορμονών. Εάν το αμυλοειδές εναποτίθεται στον σπλήνα, το όργανο αυξάνεται σε μέγεθος, το οποίο γίνεται αντιληπτό κατά την ψηλάφηση.

Κανονικά, ο σπλήνας αφαιρεί τα κακοσχηματισμένα κύτταρα από την κυκλοφορία του αίματος που κολλούν στη δομή του. Οι εναποθέσεις αμυλοειδούς προκαλούν τα υγιή ερυθρά αιμοσφαίρια, τα αιμοπετάλια και τα λευκά αιμοσφαίρια να κολλήσουν στον σπλήνα.

Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται αναιμία (γενική αδυναμία, χλωμό δέρμα, δύσπνοια), θρομβοκυτταροπενία (ρινορραγίες, αιμορραγίες του δέρματος), λευκοπενία (ευαισθησία σε λοιμώξεις).

Γαστρεντερικές βλάβες

Η εντερική αμυλοείδωση μπορεί να είναι γενικευμένη, όταν η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών είναι μειωμένη, και τοπική, όταν οι συσσωρεύσεις αμυλοειδών μιμούνται έναν όγκο. Στην πρώτη περίπτωση εμφανίζονται συμπτώματα όπως διάρροια, απώλεια βάρους, αδυναμία, ψυχικές διαταραχές και αναιμία. Στη δεύτερη περίπτωση, η ασθένεια χαρακτηρίζεται από δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος και φούσκωμα.

Βλάβη στις αρθρώσεις και στους μύες

Το αμυλοειδές χτυπά πρώτο μικρές αρθρώσειςστα πόδια, τα χέρια και καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, εγκαθίσταται στους αγκώνες και τα γόνατα. Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από πόνο όταν κινείται, διόγκωση του ιστού και ερυθρότητα του δέρματος, αυξημένη θερμοκρασία στην πληγείσα περιοχή και δυσλειτουργία της άρθρωσης.

Το αμυλοειδές εναποτίθεται απαρατήρητο για μεγάλο χρονικό διάστημα στον συνδετικό ιστό, χωρίς να διαταράσσεται η δομή των μυών και χωρίς να εμφανίζεται. Με την πάροδο του χρόνου, τα μυϊκά κύτταρα συμπιέζονται, η παροχή αίματος διαταράσσεται και πεθαίνουν. Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από μυϊκή αδυναμία, πόνο, σφίξιμο και μυϊκή υπερτροφία.

Διάγνωση αμυλοείδωσης

Οι γιατροί διαφορετικών εξειδικεύσεων - ρευματολόγοι, καρδιολόγοι και ουρολόγοι, νευρολόγοι, δερματολόγοι κ.λπ. - μπορούν να υποψιάζονται μια διάγνωση όπως η αμυλοείδωση. Ως εκ τούτου, η διάγνωση της αμυλοείδωσης πρέπει να βασίζεται σε μια συνολική αξιολόγηση του ιατρικού ιστορικού, κλινικά σημεία, εργαστήριο και ενόργανη εξέταση. Για την εξέταση της κατάστασης των οργάνων, συνταγογραφείται ΗΚΓ, ακτινογραφία οισοφάγου, ενδοσκόπηση και σιγμοειδοσκόπηση. Εάν υπάρχει υποψία νεφρικής αμυλοείδωσης, η διάγνωση περιλαμβάνει απαραίτητα υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας.

Θεραπεία της αμυλοείδωσης

Αν και υπάρχουν διαφορετικά σοβαρές ασθένειες, η αμυλοείδωση έχει κακή πρόγνωση. Γεγονός είναι ότι η ασθένεια δεν μπορεί να ανιχνευθεί στα αρχικά στάδια και οι κλινικές εκδηλώσεις της είναι αισθητές πολλά χρόνια μετά την εμφάνιση της νόσου. Με μια διάγνωση όπως η νεφρική αμυλοείδωση, η θεραπεία έχει μόνο υποστηρικτικό χαρακτήρα, καθώς τα θεραπευτικά μέτρα δεν είναι αποτελεσματικά.

Στην πρώτη υποψία της παρουσίας της νόσου απαιτείται νοσηλεία στη νεφρολογία για εξέταση ουρογεννητικό σύστημα, αφού η νεφρική βλάβη θεωρείται η πιο επικίνδυνη εκδήλωση. Άλλοι ειδικοί συμμετέχουν επίσης για να εξετάσουν την παρουσία βλάβης σε άλλα όργανα.

Εάν η διάγνωση δεν αποκαλύψει σοβαρές διαταραχές στη λειτουργία του ζωτικού σημαντικά όργανα, η θεραπεία της αμυλοείδωσης μπορεί να πραγματοποιηθεί στο σπίτι, όπου ο ασθενής πρέπει να ακολουθεί αυστηρά όλες τις οδηγίες του γιατρού. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, δίαιτα, αιμοκάθαρση και μεταμόσχευση οργάνων.

Η «αμυλοείδωση» είναι ένας όρος που ενώνει μια ομάδα ασθενειών που είναι πολύ διαφορετικές κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣκαι χαρακτηρίζονται από εξωκυτταρική εναπόθεση αδιάλυτων παθολογικών ινιδιακών πρωτεϊνών σε όργανα και ιστούς. Αυτή η παθολογία περιγράφηκε για πρώτη φορά τον 17ο αιώνα. Οστό - σπλήνας σε ασθενή με ηπατικό απόστημα. Στα μέσα του 19ου αιώνα. Ο Virchow χρησιμοποίησε τον βοτανικό όρο «αμυλοειδές» (από το ελληνικό αμυλόνιο - άμυλο) για να περιγράψει το εξωκυτταρικό υλικό που βρέθηκε στο ήπαρ κατά την αυτοψία, αφού πίστευε ότι ήταν παρόμοιο στη δομή με το άμυλο. Στη συνέχεια, διαπιστώθηκε η πρωτεϊνική φύση των εναποθέσεων, αλλά ο όρος «αμυλοειδές» έχει διατηρηθεί μέχρι σήμερα.

Στη δεκαετία του 20 Τον 20ο αιώνα, ο Benhold πρότεινε τη χρώση του αμυλοειδούς με κόκκινο του Κονγκό, και στη συνέχεια ανακαλύφθηκε η επίδραση της διπλής διάθλασης στο πολωμένο φως - μια αλλαγή στο χρώμα του τούβλου-κόκκινου σε πράσινο-μήλο. Το 1959, οι Cohen και Calkins χρησιμοποίησαν ηλεκτρονικό μικροσκόπιο για να καθορίσουν την ινιδιακή δομή του αμυλοειδούς.

Οι κλινικές ιδέες για την αμυλοείδωση υπέστησαν επίσης εξέλιξη: ο Rokitansky το 1842 καθιέρωσε μια σύνδεση μεταξύ της «σμηγματογόνων νόσου» και της φυματίωσης, της σύφιλης και της ρικετσίωσης. Ο Wilkes το 1856 περιέγραψε τα «λιπώδη όργανα» σε έναν ασθενή που δεν είχε συνοδά νοσήματα. Ο Atkinson ανακάλυψε την αμυλοείδωση σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα το 1937. Εντοπίστηκαν γεροντικές (Soyka, 1876) και κληρονομικές (Andrade, 1952) μορφές της νόσου, η αμυλοείδωση χωρίστηκε σε γενετική, πρωτοπαθή και δευτεροπαθή και τελικά, το 1993, υιοθετήθηκε η ταξινόμηση της ΠΟΥ, με βάση την ειδικότητα του κύριου ινιδίου. πρωτεΐνη αμυλοειδούς.

Στη χώρα μας, οι E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov συνέβαλαν πολύ στην ανάπτυξη ιδεών για την αμυλοείδωση. Ένας τεράστιος ρόλος στη μελέτη των πρωτογενών και γενετικών παραλλαγών της αμυλοείδωσης και της περιοδικής νόσου ανήκει στον O. M. Vinogradova, του οποίου οι μονογραφίες, που δημοσιεύθηκαν το 1973 και το 1980, δεν έχουν χάσει τη σημασία τους σήμερα.

Επί του παρόντος, η αμυλοείδωση χωρίζεται κλινικά σε συστηματική και τοπικές μορφές. Μεταξύ των συστηματικών μορφών, ανάλογα με τη σύσταση των ινιδιακών αποθέσεων, διακρίνονται τέσσερις τύποι ( ).

Οι τοπικές μορφές αμυλοείδωσης περιλαμβάνουν επί του παρόντος τη νόσο του Αλτσχάιμερ (Α-βήτα, τα ινίδια αποτελούνται από β-πρωτεΐνη που εναποτίθεται στον εγκέφαλο), την αμυλοείδωση των νησίδων του παγκρέατος, που πιθανώς έχει παθογενετική σχέση με τον διαβήτη τύπου 2, την αμυλοείδωση που προκύπτει σε ενδοκρινικούς όγκους, τους αμυλοειδείς όγκους το δέρμα, η ρινοφαρυγγική περιοχή, η ουροδόχος κύστη και άλλοι σπάνιοι τύποι.

AL αμυλοείδωση

Η ανάπτυξη της αμυλοείδωσης AL είναι δυνατή με το μυέλωμα, τη νόσο του Waldenström, Λεμφώματα Β κυττάρωνκαι μπορεί να είναι ιδιοπαθής στην πρωτοπαθή αμυλοείδωση. Όλες αυτές οι επιλογές συνδυάζονται γενική παθογένεια, η πρωτοπαθής αμυλοείδωση είναι η πιο δύσκολη να αναγνωριστεί λόγω της έλλειψης εμφανή σημάδια αιματολογική ασθένεια, επομένως αξίζει να σταθούμε αναλυτικά σε αυτό το έντυπο.

Στην πρωτοπαθή αμυλοείδωση, καλοήθης πλασματοκυτταρική δυσκρασία, που σχετίζεται πολλαπλό μυέλωμα, μη φυσιολογικοί κλώνοι των πλασματοκυττάρων του μυελού των οστών παράγουν αμυλοειδογόνες ανοσοσφαιρίνες. Ορισμένα αμινοξέα στις μεταβλητές περιοχές των ελαφρών αλυσίδων αυτών των ανοσοσφαιρινών καταλαμβάνουν μια ασυνήθιστη θέση, η οποία οδηγεί σε αστάθειά τους και προκαλεί τάση για ινιδοποίηση. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή αμυλοείδωση, η περιεκτικότητα σε πλασματοκύτταρα στο μυελό των οστών αυξάνεται σε 5-10% (συνήθως λιγότερο από 4%, στο μυέλωμα - περισσότερο από 12%), και παράγουν έναν ορισμένο ισότυπο ελαφρών αλυσίδων ανοσοσφαιρίνης, οι οποίες κυριαρχεί στην ανοσοϊστοχημική χρώση. Ελεύθερες μονοκλωνικές ελαφριές αλυσίδες του κυρίαρχου ισοτύπου λάμδα ή (λιγότερο συχνά) κάπα ανιχνεύονται στο αίμα και τα ούρα, αλλά η περιεκτικότητά τους είναι χαμηλότερη από ό,τι στο πολλαπλό μυέλωμα.

Η κλινική εικόνα της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης είναι ποικίλη και καθορίζεται από την κυρίαρχη συμμετοχή ορισμένων οργάνων στην παθολογική διαδικασία - της καρδιάς, των νεφρών, του νευρικού συστήματος, του γαστρεντερικού σωλήνα, του ήπατος κ.λπ. Τα πρώτα συμπτώματα είναι αδυναμία και απώλεια βάρους, αλλά σε αυτό στάδιο, πριν από την εμφάνιση συμπτωμάτων οργάνου, η διάγνωση γίνεται εξαιρετικά σπάνια.

Τα όργανα-στόχοι για την αμυλοείδωση AL πιο συχνά είναι οι νεφροί και η καρδιά. Η νεφρική βλάβη εκδηλώνεται με νεφρωσικό σύνδρομο, το οποίο επιμένει ακόμη και με την εμφάνιση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας· η αιματουρία και η αρτηριακή υπέρταση δεν είναι τυπικές.

Όταν το αμυλοειδές εναποτίθεται στο μυοκάρδιο, διάφορες παραβιάσειςρυθμό, προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια, της οποίας μπορεί να προηγούνται ασυμπτωματικές αλλαγές στο ΗΚΓ με τη μορφή μείωσης της τάσης κύματος. Η ηχοκαρδιογραφική εξέταση αποκαλύπτει ομόκεντρη πάχυνση των τοιχωμάτων της αριστερής και δεξιάς κοιλίας, μείωση του όγκου των καρδιακών κοιλοτήτων, μέτρια μείωση του κλάσματος εξώθησης και διαστολική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας.

Συχνά υπάρχουν συμπτώματα εμπλοκής του νευρικού συστήματος - αυτόνομο, με τη μορφή ορθοστατική υπόταση, και περιφερική - με τη μορφή διαταραχών ευαισθησίας. Τα τελευταία χρόνια έχουν αρχίσει να περιγράφονται και βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος, αν και παλαιότερα πιστευόταν ότι δεν ήταν χαρακτηριστικές της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης.

Τα δυσπεπτικά συμπτώματα (αίσθημα πληρότητας, δυσκοιλιότητα, διάρροια) και το σύνδρομο δυσαπορρόφησης μπορεί να προκληθούν τόσο από βλάβη στο αυτόνομο νευρικό σύστημα όσο και από αμυλοείδωση του γαστρεντερικού σωλήνα. Η ηπατομεγαλία είναι πολύ χαρακτηριστική, η φύση της οποίας πρέπει να διαφοροποιείται μεταξύ της συμφόρησης λόγω καρδιακής ανεπάρκειας και της ηπατικής βλάβης από αμυλοειδές. Το τελευταίο επιβεβαιώνεται από την αύξηση των επιπέδων της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό. Ο σπλήνας προσβάλλεται συχνά, αλλά η σπληνομεγαλία δεν ανιχνεύεται πάντα και είναι μεγάλη κλινική σημασίαδεν έχει.

Η μακρογλωσσία, ένα κλασικό σημάδι της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης, παρατηρείται στο 20% των ασθενών· η διήθηση των μαλακών ιστών μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία των μυών, του δέρματος, της δυστροφίας των νυχιών, αλωπεκία και εμφάνιση σχηματισμών που μοιάζουν με όγκους - αμυλοειδές.

Λιγότερο συχνές είναι οι αγγειακές βλάβες, τα συμπτώματα των οποίων είναι η περικογχική πορφύρα - «μάτια ρακούν» και εκχυμώσεις. Μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας της ουροδόχου κύστης, που προκαλείται τόσο από αλλαγές στο αγγειακό τοίχωμα όσο και από παραβίαση του συστήματος πήξης, κυρίως από ανεπάρκεια του παράγοντα Χ, ο οποίος συνδέεται με το αμυλοειδές. Η χαρακτηριστική θρομβοκυττάρωση της αμυλοείδωσης εξηγείται επίσης συνήθως από ανεπάρκεια παραγόντων πήξης.

Η πνευμονική αμυλοείδωση συχνά ανακαλύπτεται μόνο κατά την αυτοψία. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η δύσπνοια, η αιμόπτυση και ο υδροθώρακας μπορεί να προκληθούν όχι μόνο από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρωσικό σύνδρομο, αλλά και από αμυλοειδές πνευμονοπάθεια. Η εναπόθεση αμυλοειδούς στις κυψελίδες και η ανάπτυξη πνευμονικού αμυλοειδούς είναι πιθανή. Οι ακτινογραφίες μπορούν να αποκαλύψουν δικτυωτές και οζώδεις αλλαγές στον πνευμονικό ιστό.

Η βλάβη στα επινεφρίδια μπορεί να οδηγήσει σε επινεφριδιακή ανεπάρκεια, η οποία συχνά παραμένει άγνωστη, καθώς η υπόταση και η υπονατριαιμία θεωρούνται συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και βλάβης στο αυτόνομο νευρικό σύστημα. Στο 10-20% των ασθενών, ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να εμφανιστεί ως εκδήλωση βλάβης του θυρεοειδούς αδένα· συχνά παρατηρείται διεύρυνση των υπογνάθιων σιελογόνων αδένων.

Η διάγνωση της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης, εκτός από τα ενδεικνυόμενα κλινικά χαρακτηριστικά, τα οποία μπορεί να είναι παρόμοια στη δευτεροπαθή αμυλοείδωση, βασίζεται σε μια σειρά εργαστηριακών δεδομένων. Στο 85% των ασθενών, η ανοσοηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού και ούρων αποκαλύπτει μονοκλωνικές ανοσοσφαιρίνες. Σε μελέτες ρουτίνας, οι ίδιες μονοκλωνικές ανοσοσφαιρίνες ανιχνεύονται στα ούρα με τη μορφή πρωτεΐνης Bence Jones. Μια βιοψία μυελού των οστών επιτρέπει διαφορική διάγνωσημε πολλαπλό μυέλωμα, και επίσης αποκαλύπτουν μια μέτρια αύξηση στον αριθμό των πλασματοκυττάρων και τη μονοκλωνικότητα τους με ανοσοϊστοχημική χρώση.

Ωστόσο, ακόμη και ο συνδυασμός μιας χαρακτηριστικής κλινικής εικόνας και της παρουσίας μονοκλωνικών πλασματοκυττάρων και πρωτεϊνών δεν είναι ακόμη επαρκής για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης. Τα δεδομένα βιοψίας παίζουν καθοριστικό ρόλο εδώ. Η λιγότερο επεμβατική είναι η αναρρόφηση του υποδόριου λιπώδους ιστού του πρόσθιου κοιλιακό τοίχωμα, δίνοντας 80-90% θετικά αποτελέσματαγια την αμυλοείδωση AL (η μέθοδος αυτή δεν έχει βρει ακόμη εφαρμογή στη χώρα μας). Η βιοψία των ούλων και του βλεννογόνου του ορθού έχει μια ορισμένη διαγνωστική αξία, αλλά το ποσοστό των θετικών αποτελεσμάτων ποικίλλει ευρέως, ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας, επομένως είναι σκόπιμο να πραγματοποιηθεί βιοψία ενός από τα προσβεβλημένα όργανα - του νεφρού, του ήπατος , καρδιά, που δίνει σχεδόν 100% θετικά αποτελέσματα για αμυλοείδωση τύπου AL.

Πρώτα απ 'όλα, το υλικό της βιοψίας χρωματίζεται με κόκκινο του Κονγκό. Εάν ανιχνευθεί κονγοφιλία του υπό μελέτη υλικού, πρέπει να εξεταστεί σε πολωμένο φως· η επίδραση της διπλής διάθλασης είναι χαρακτηριστική μόνο του αμυλοειδούς· άλλες κονγοφιλικές ουσίες δεν αποκτούν χρώμα πράσινο-μήλο. Μετά από αυτό, είναι επιθυμητός ο τύπος αμυλοειδούς. Η πιο ακριβής είναι η ανοσοϊστοχημική μέθοδος που χρησιμοποιεί μονοκλωνικά αντισώματα έναντι των αμυλοειδών πρόδρομων πρωτεϊνών. Ωστόσο, προς το παρόν δεν είναι πρακτικά διαθέσιμο στη χώρα μας. Ως εκ τούτου, για τη διάγνωση, χρησιμοποιείται χρώση με διαλύματα αλκαλικής γουανιδίνης ή υπερμαγγανικού καλίου, η οποία επιτρέπει, αν και έμμεσα, τον προσδιορισμό του τύπου των ινιδιακών εναποθέσεων.

Η πρόγνωση για την πρωτοπαθή αμυλοείδωση είναι χειρότερη από ό,τι για άλλες μορφές της νόσου, μέση διάρκειαη ζωή δεν υπερβαίνει τα δύο χρόνια· παρουσία καρδιακής βλάβης ή πολυσυστημικής βλάβης χωρίς θεραπεία, οι ασθενείς πεθαίνουν μέσα σε λίγους μήνες. Πλέον κοινούς λόγουςΟι θάνατοι είναι καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, σήψη, αγγειακές επιπλοκές και καχεξία. Η παθογενετική ομοιότητα με το πολλαπλό μυέλωμα μας επιτρέπει να περιμένουμε αναστολή της εξέλιξης της νόσου με χημειοθεραπεία που χορηγείται για την καταστολή των μονοκλωνικών κυττάρων πλάσματος. Υπάρχουν πολλά θεραπευτικά σχήματα ().

Η χρήση χημειοθεραπείας, εάν η θεραπεία είναι επιτυχής, μπορεί να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών κατά 10 έως 18 μήνες. Αλλά η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι χαμηλή, ιδίως λόγω του γεγονότος ότι σε πολλές περιπτώσεις η εξέλιξη της νόσου οδηγεί στο θάνατο ασθενών πριν από την ολοκλήρωση της θεραπείας, καθώς και λόγω της ανάπτυξης κυτταροπενίας, μολυσματικές επιπλοκές, θανατηφόρες αρρυθμίες κατά τη διάρκεια θεραπείας με εξαιρετικά υψηλές δόσεις δεξαζόνης. Η χρήση υψηλών δόσεων μελφολάνης με μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστοκυττάρων επιτρέπει την επίτευξη ύφεσης σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων, ωστόσο, η χρήση αυτής της μεθόδου περιορίζεται από τη σοβαρότητα της κατάστασης, την ηλικία των ασθενών, λειτουργικές διαταραχέςαπό την καρδιά και τα νεφρά. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι δυνατή μόνο η συμπτωματική θεραπεία συντήρησης.

ΑΑ αμυλοείδωση

Η ανάπτυξη της αμυλοείδωσης ΑΑ συμβαίνει κατά τη διάρκεια χρόνιων φλεγμονωδών διεργασιών, οι πρόδρομοι του αμυλοειδούς ΑΑ είναι πρωτεΐνες οξείας φάσης ορού, α-σφαιρίνες που παράγονται από κύτταρα ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ, κυρίως ουδετερόφιλα και ινοβλάστες. Η δευτερογενής αμυλοείδωση αναπτύσσεται με ρευματοειδή αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα, διάφορους όγκους, λεμφοκοκκιωμάτωση, ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn, με περιοδική νόσο (οικογενής μεσογειακός πυρετός), καθώς και με φυματίωση, οστεομυελίτιδα, βρόγχο.

Χαρακτηριστικά κλινικά χαρακτηριστικά της ΑΑ αμυλοείδωσης είναι η νεφρική βλάβη στους περισσότερους ασθενείς, καθώς και η σχετικά σπάνια βλάβη στο ήπαρ και/ή στον σπλήνα (περίπου 10%) και στην καρδιά (εντοπίζεται μόνο με ηχοκαρδιογραφία). Η μακρογλωσσία δεν είναι τυπική για τη δευτεροπαθή αμυλοείδωση. Η διάγνωση βασίζεται σε συνδυασμό νεφρικής αμυλοείδωσης και χρόνιας φλεγμονώδους νόσου, που επιβεβαιώνεται με ανοσοϊστοχημική χρώση υλικού βιοψίας· στη χώρα μας χρησιμοποιούνται οι μέθοδοι έμμεσης χρώσης που ήδη αναφέρθηκαν παραπάνω.

Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη φύση της υποκείμενης νόσου· κατά τη διάρκεια της φυσικής πορείας, το ένα τρίτο των ασθενών αναπτύσσει νεφρική ανεπάρκεια 5 χρόνια από τη στιγμή που ανιχνεύεται η πρωτεϊνουρία. Για την περιοδική νόσο, το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης είναι 25%.

Η θεραπεία βασίζεται στην καταστολή της εστίας - της πηγής παραγωγής των πρόδρομων πρωτεϊνών του ορού. Αφαίρεση όγκων, διαδοχική εκτομή, εντερική εκτομή, θεραπεία φυματίωσης, μείωση της δραστηριότητας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (με τη χρήση κυτταροστατικών) οδηγούν στη διακοπή της εξέλιξης της αμυλοείδωσης και μερικές φορές στην αντίστροφη ανάπτυξη κλινικών εκδηλώσεων, ιδιαίτερα νεφρωσικών σύνδρομο.

Η χρήση της κολχικίνης για περιοδικές ασθένειες είναι η μέθοδος εκλογής, η αποτελεσματικότητά της έχει αποδειχθεί, η θεραπεία αποτρέπει την ανάπτυξη αμυλοείδωσης και αναστέλλει την εξέλιξή της. Σε άλλες μορφές δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης, η αποτελεσματικότητα της κολχικίνης δεν έχει επιβεβαιωθεί.

Οι γεροντικές και κληρονομικές μορφές συστηματικής αμυλοείδωσης, καθώς και οι τοπικές μορφές, είναι σπάνιες· η αμυλοείδωση αιμοκάθαρσης είναι πολύ γνωστή στους ειδικούς και πρακτικά δεν συναντάται ποτέ στη γενική πρακτική.

Η συμπτωματική θεραπεία δεν εξαρτάται από τον τύπο της αμυλοείδωσης, αλλά από τα προσβεβλημένα όργανα-στόχους ( ).

Η αμυλοείδωση, ιδιαίτερα η πρωτοπαθής, θεωρείται μια ασυνήθιστη παθολογία, αλλά στην πραγματικότητα δεν είναι τόσο σπάνια όσο είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Η επαρκής διάγνωση απαιτεί όχι μόνο γνώση της κλινικής εικόνας και της παθογένειας της νόσου, αλλά και τη διαθεσιμότητα ορισμένων διαγνωστικών δυνατοτήτων. Για να δείξουμε αυτό το σημείο, παρουσιάζουμε τα δικά μας δεδομένα ( ). Στο νεφρολογικό τμήμα του S.P. Botkin Moscow City Clinical Hospital το 1993-2003. Παρατηρήθηκαν 88 ασθενείς που διαγνώστηκαν με αμυλοείδωση.

Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε μορφολογικά σε όλους τους ασθενείς με αμυλοείδωση AL, γεροντική και μη καθορισμένη αμυλοείδωση και σε 30 ασθενείς με δευτεροπαθή αμυλοείδωση - σε σύνολο 53 περιπτώσεων. Σε 12 ασθενείς έγινε βιοψία νεφρού, σε δύο ασθενείς έγινε βιοψία ήπατος, σε οκτώ ασθενείς έγινε βιοψία εντέρου, σε 12 περιπτώσεις έγινε βιοψία ούλων και σε άλλες 19 περιπτώσεις η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με μορφολογική εξέταση τομής υλικό.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση της αμυλοείδωσης τέθηκε για πρώτη φορά ως αποτέλεσμα εξέτασης στο νεφρολογικό τμήμα. Κάναμε μια σύγκριση μεταξύ ασθενών με AL αμυλοείδωση παραπομπής και κλινικών διαγνώσεων ( ).

Μόνο σε δύο περιπτώσεις από τις 20 (10%) η παραπομπή διάγνωση ήταν «πρωτοπαθής αμυλοείδωση» και ο ένας από αυτούς τους ασθενείς διαγνώστηκε στην κλινική θεραπείας και επαγγελματικών ασθενειών ΜΜΑ και ο άλλος σε κλινική του εξωτερικού.

Όλοι οι ασθενείς που διαγνώστηκαν με μυέλωμα με ανάπτυξη αμυλοείδωσης AL μεταφέρθηκαν σε αιματολογικά τμήματα. Από τους 11 ασθενείς με πρωτοπαθή αμυλοείδωση, επτά ασθενείς έλαβαν χημειοθεραπεία με συνδυασμό μελφολάνης και πρεδνιζολόνης από του στόματος σε διαλείπουσες δόσεις, τέσσερις από αυτούς - σε συνδυασμό με θεραπεία αιμοκάθαρσης και ένας άλλος ασθενής - μόνο αιμοκάθαρση και συμπτωματική θεραπεία. Από αυτούς τους ασθενείς, πέντε άτομα πέθαναν μέσα σε διάστημα δύο εβδομάδων έως δύο ετών από την έναρξη της θεραπείας (όλα με νεφρική ανεπάρκεια και πολλαπλή βλάβη οργάνων), ένας ασθενής υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση, ένας ασθενής παραπέμφθηκε για μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστοκυττάρων και ένας ο ασθενής λαμβάνει θεραπεία μέχρι σήμερα. Σε έναν ασθενή, η χημειοθεραπεία αναβλήθηκε λόγω της παρουσίας γαστρικού έλκους μεγάλης διάρκειας και άλλοι δύο ασθενείς αρνήθηκαν τη θεραπεία.

Μεταξύ των ασθενών με δευτεροπαθή αμυλοείδωση στη μελέτη μας, κυριαρχούσαν οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα· η χρόνια οστεομυελίτιδα και η ψωριασική αρθρίτιδα ήταν στη δεύτερη θέση μεταξύ των αιτιών· άλλες ασθένειες ήταν λιγότερο συχνές ( ).

Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της ψωριασικής αρθρίτιδας πραγματοποιήθηκε με τη χρήση κυτταροστατικών (μετατρεξάτη, αζαθειοπρίνη), αν και σε πολλές περιπτώσεις οι θεραπευτικές επιλογές ήταν περιορισμένες λόγω της παρουσίας χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και συνοδό παθολογία. Οι ασθενείς με χρόνια οστεομυελίτιδα στάλθηκαν σε τμήματα πυώδους χειρουργικής. Ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και νόσο του Crohn έλαβαν ειδική θεραπεία, ασθενείς με ΧΑΠ και φυματίωση επίσης στάλθηκαν σε εξειδικευμένα νοσοκομεία. Ένας από τους ασθενείς με όγκο στομάχου χειρουργήθηκε επιτυχώς και κατά τη διάρκεια τεσσάρων ετών παρατήρησης, το νεφρωσικό σύνδρομο σταδιακά υποχώρησε· σε άλλες περιπτώσεις όγκων, ο επιπολασμός της διαδικασίας επέτρεπε μόνο συμπτωματική θεραπεία· ο ασθενής με λεμφοκοκκιωμάτωση εισήχθη προς την τερματική κατάσταση. Το ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών με δευτεροπαθή αμυλοείδωση ήταν 38% (λόγω ασθενών με προχωρημένες βλάβες τη στιγμή της διάγνωσης). Όλοι οι ασθενείς με περιοδική νόσο έλαβαν θεραπεία με κολχικίνη.

Τα χαρακτηριστικά της διάγνωσης και της εφαρμογής σύγχρονων μεθόδων θεραπείας της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης μπορούν να απεικονιστούν με το ακόλουθο παράδειγμα: ο ασθενής Κ., 46 ετών, νοσηλεύτηκε για πρώτη φορά στα τέλη Οκτωβρίου 2002 με παράπονα για πρήξιμο στα πόδια, αίσθημα παλμών και ταχυπαλμία και αμηνόρροια. Στο ιστορικό - κρυολογήματα, σκωληκοειδεκτομή, δύο φυσιολογικοί επείγοντες τοκετοί, χωρίς ενδείξεις νεφρικής νόσου, χωρίς χρόνιες παθήσεις. Τον Απρίλιο του 2002 πήρε μεταγραφή οξεία πνευμονίαστον άνω λοβό του δεξιού πνεύμονα, αντιμετωπίστηκε σε εξωτερική βάση, έλαβε ενέσεις abactal και λινκομυκίνης. Λόγω του εντοπισμού της πνευμονίας, εξετάστηκε σε κλινική φυματίωσης και η διάγνωση της φυματίωσης αποκλείστηκε. Στις αρχές Ιουνίου πρωτοεμφανίστηκε πρήξιμο στα πόδια, για το οποίο δεν εξετάστηκε. Πρήξιμο μέσω για λίγορευστοποιήθηκαν από μόνα τους και στη συνέχεια συνέχισαν. Ο ασθενής νοσηλεύτηκε σε θεραπευτικό νοσοκομείο· η εξέταση αποκάλυψε πρωτεϊνουρία έως 1,65%, υποπρωτεϊναιμία (συνολική πρωτεΐνη ορού 52 g/l), φυσιολογική αρτηριακή πίεση (120/80 mm Hg), αμετάβλητο ίζημα ούρων, επίπεδα κρεατινίνης στο πλάσμα είναι επίσης εντός φυσιολογικών τιμών όρια. Έγινε διάγνωση οξείας σπειραματονεφρίτιδας, έγινε θεραπεία με αμπικιλλίνη, ηπαρίνη, τριαμπούρ και έγινε αμυγδαλεκτομή. Η πρωτεϊνουρία επέμενε, το οίδημα αυξήθηκε σταδιακά και ως εκ τούτου, για περαιτέρω εξέταση και θεραπεία, ο ασθενής με διάγνωση χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας στάλθηκε στο νοσοκομείο που πήρε το όνομά του. Σ. Π. Μπότκινα.

Κατά την εξέταση, το δέρμα είναι καθαρό, κανονικού χρώματος, ανασαρκά, ογκώδες, πυκνό οίδημα, ανιχνεύεται ασκίτης, οι περιφερειακοί λεμφαδένες δεν έχουν διευρυνθεί. Αρτηριακή πίεση 110/70 mm Hg. Άρθ., οι καρδιακοί ήχοι είναι ηχηροί, καθαροί, ρυθμικοί, καρδιακοί παλμοί 90 παλμοί/λεπτό, ήπαρ και σπλήνα δεν είναι διογκωμένα, διούρηση έως 1000 ml/ημέρα, τα κόπρανα κανονικά, χωρίς παθολογικές προσμίξεις. Η εξέταση ανέδειξε νεφρωσικό σύνδρομο - πρωτεϊνουρία 3 g/l, λιγοστό ίζημα ούρων, υποδυσπρωτεϊναιμία, υπερλιπιδαιμία (ολική πρωτεΐνη ορού 39 g/l, λευκωματίνη 12 g/l, σφαιρίνες 7-30-15-19%, αντίστοιχα α 1 -α 2 -β-γ χοληστερόλη 17,8 mmol/l, β-λιποπρωτεΐνες 250 IU), κατά την ανάλυση ούρων για πρωτεΐνη Bence-Jones - η αντίδραση είναι αρνητική, η ημερήσια απέκκριση του 17-KS δεν μειώνεται. Η κλινική εξέταση αίματος και άλλες βιοχημικές παράμετροι είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, η πηκογραφία δείχνει σοβαρή υπερινωδογοναιμία, αυξημένο επίπεδο RKFM. Μελέτη ανοσοσφαιρινών αίματος: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (δύο νόρμες), Ig-G - 1,96 g/l. Ακτινογραφία οργάνων θώρακα, κρανίου και πυελικών οστών, υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας, νεφρών, θυρεοειδούς αδένα, ECHO-CG χωρίς παθολογία, υπερηχογράφημα πυέλου - σημάδια αδενομύωσης του σώματος της μήτρας, ενδοσκόπηση - παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας, χρόνια γαστρίτιδα. Όταν εξετάστηκε από νευρολόγο, δεν βρέθηκε παθολογία· ο ογκολόγος διέγνωσε ινοκυστική μαστοπάθεια.

Προκειμένου να διευκρινιστεί η γένεση του νεφρωσικού συνδρόμου, πραγματοποιήθηκε βιοψία παρακέντησης με λεπτή βελόνα του δεξιού νεφρού υπό τοπική αναισθησία και καθοδήγηση με υπερήχους, χωρίς επιπλοκές. Κατά την εξέταση ενός δείγματος βιοψίας, σημειώνεται εναπόθεση αμυλοειδούς στο σπειραματικό μεσάγγιο και σε εξωσπειραματικά αγγεία. Το αμυλοειδές φορτίζει έως και το 25% των σπειραματικών αγγειακών βρόχων. Μια ανοσοϊστοχημική μελέτη δεν βρήκε κάποια συγκεκριμένη φωταύγεια. Όταν τα σκευάσματα υποβάλλονται σε επεξεργασία με διάλυμα αλκαλικής γουανιδίνης για 2 ώρες, διατηρείται η κονγοφιλία και οι ιδιότητές τους σε πολωμένο φως, χαρακτηριστικό της αμυλοείδωσης AL.

Για να διευκρινιστεί η φύση της αμυλοείδωσης AL, πραγματοποιήθηκε ανοσοχημική μελέτη αίματος και ούρων στο εργαστήριο Immunotest. Ανιχνεύθηκε παραπρωτεϊναιμία Μ-λάμδα με μείωση του επιπέδου των πολυκλωνικών ανοσοσφαιρινών και παραπρωτεϊνουρία τύπου λάμδα Bence-Jones στο πλαίσιο μαζικής μη εκλεκτικής πρωτεϊνουρίας. Η ασθενής συμβουλεύτηκε αιματολόγο, προτάθηκε η ύπαρξη νόσου Waldenström και έγινε βιοψία μυελού των οστών. Συμπέρασμα: στις υπάρχουσες κοιλότητες του μυελού των οστών είναι ορατά κύτταρα και των τριών μικροβίων φυσιολογικής αιμοποίησης, καθώς και λεμφοειδή κύτταρα που δεν σχηματίζουν συστάδες. Η διάγνωση της νόσου του Waldenström απορρίφθηκε λόγω της απουσίας λεμφικής διήθησης του μυελού των οστών, της διεύρυνσης των λεμφαδένων και της σπλήνας και της απουσίας υποστρώματος όγκου.

Τεκμηριώθηκε διάγνωση πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης με νεφρική βλάβη, νεφρωσικό σύνδρομο, διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας· δεν ανιχνεύθηκαν σημεία βλάβης άλλων οργάνων. Τον Ιανουάριο του 2003, ξεκίνησε η χημειοθεραπεία με μελφολάνη 16 mg/ημέρα και πρεδνιζολόνη 100 mg/ημέρα, κύκλοι τεσσάρων ημερών κάθε έξι εβδομάδες. Πραγματοποιείται επίσης συμπτωματική θεραπεία: φουροσεμίδη, βεροσπιρόν, παρασκευάσματα καλίου, φαμοτιδίνη, μεταγγίσεις λευκωματίνης. Μέχρι σήμερα, πέντε κύκλοι χημειοθεραπείας έχουν πραγματοποιηθεί με καλή ανοχή, το οίδημα έχει μειωθεί, η πρωτεϊνουρία έχει μειωθεί σε 1,8 g/l και η σοβαρότητα της υποδυσπρωτεϊναιμίας έχει ελαφρώς μειωθεί (συνολική πρωτεΐνη 46 g/l, λευκωματίνη 18 g/l, α2-σφαιρίνες 20%). Η λειτουργία των νεφρών παραμένει ανέπαφη, η κρεατινίνη του πλάσματος είναι 1,3 mg/dL και δεν ανιχνεύθηκαν σημάδια βλάβης σε άλλα όργανα και συστήματα κατά τις εξετάσεις δυναμικού ελέγχου.

Αυτή η περίπτωση δείχνει ξεκάθαρα το γεγονός ότι η μορφολογική, ανοσολογική και ανοσοχημική εξέταση είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της αμυλοείδωσης. Έτσι, στον ασθενή μας, η πιο προφανής κλινική διάγνωση ήταν η «χρόνια σπειραματονεφρίτιδα» και ελλείψει της δυνατότητας διενέργειας βιοψίας νεφρού, πιθανότατα θα είχε γίνει αυτή η διάγνωση. Δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις συστηματικής φύσης της νόσου, χρόνια φλεγμονώδης διαδικασία, ο ασθενής δεν είχε καμία ασθένεια του συστήματος αίματος, με εξαίρεση την αύξηση του επιπέδου της Ig-M. Και μόνο τα δεδομένα που προέκυψαν από τη μελέτη της νεφρικής βιοψίας συνεπάγονταν βιοψία τρεφίνης μυελού των οστών και ανοσοχημική μελέτη, που μαζί κατέστησαν δυνατή τη διάγνωση της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης πριν από την εμφάνιση συστηματικής βλάβης. Παθογενετική θεραπείαξεκίνησε, αν και με φόντο το ήδη ανεπτυγμένο νεφρωσικό σύνδρομο, αλλά πριν από την έναρξη της νεφρικής ανεπάρκειας και όταν μόνο το 25% των σπειραμάτων φορτώθηκε με αμυλοειδές, το οποίο έχει σχετικά ευνοϊκή πρόγνωση.

Συμπερασματικά, σημειώνουμε ότι η αμυλοείδωση είναι σοβαρή ασθένειαΜε υψηλό επίπεδοθνησιμότητα, η οποία είναι εξαιρετικά δύσκολο να διαγνωστεί, αλλά η έγκαιρη και υψηλής ποιότητας εξέταση των ασθενών καθιστά δυνατή τη διάγνωση νωρίτερα, και έγκαιρο ραντεβούΗ επαρκής θεραπεία, με τη σειρά της, καθιστά δυνατή τη βελτίωση της πρόγνωσης σε αυτή την ομάδα ασθενών.

Βιβλιογραφία

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Η έννοια και οι μέθοδοι μορφολογικής διάγνωσης της αμυλοείδωσης σε σύγχρονη ιατρική// Πρακτική νεφρολογία. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova O. M. Πρωτογενείς και γενετικές παραλλαγές της αμυλοείδωσης. - Μ.: Ιατρική, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Μια περίπτωση πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης: δυσκολίες στη διάγνωση και τη θεραπεία // Νεφρολογία και αιμοκάθαρση. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev V.V. Χαρακτηριστικά νεφρικής βλάβης σε αμυλοείδωση AA και AL: diss... cand. μέλι. Sci. - Μ., 2003.
5. Kozlovskaya L.V., Varshavsky V.A., Chegaeva T.V. et al. Αμυλοείδωση: μοντέρνα εμφάνισηστο πρόβλημα // Πρακτική νεφρολογία. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C. and Skinner M. // The systemic Amyloidoses; New England Journal of Medicine, 1997. - 337:898-909.
7. Dhodapkar Μ.ν., Jagannath S., Vesole d. et al // Θεραπεία της AL-αμυλοείδωσης με δεξαμεθαζόνη συν άλφα ιντερφερόνη / Λέμφωμα Leuc. 1997. - 27(3-4):351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Δοκιμή φάσης ΙΙ υψηλής δόσης δεξαμεθαζόνης για αμυλοείδωση ελαφριάς αλυσίδας ανοσοσφαιρίνης που είχε υποβληθεί σε προηγούμενη θεραπεία. Am J Hematol 1999,61(2):115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M.,Q., Lust J.A. et al // Δοκιμή Φάσης ΙΙ υψηλής δόσης δεξαμεθαζόνης ασθενών με πρωτοπαθή συστενική αμυλοείδωση χωρίς θεραπεία. Med Oncol 1999.- 16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Ταχεία αναστροφή του νεφρωσικού συνδρόμου λόγω πρωτογενούς συστηματικής αμυλοείδωσης AL μετά από VAD και επακόλουθη χημειοθεραπεία υψηλής δόσης με υποστήριξη πώλησης αυτόλογων στελέχους. Μεταμόσχευση μυελού των οστών. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Νέες προσεγγίσεις στη θεραπεία της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης. Expert Opin Investig Grugs. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Διάγνωση και θεραπεία της αμυλοείδωσης AL. Clin Nephrol. 2000. - 53(6):417-423.
13. Skinner M. "Αμυλοείδωση" Τρέχουσα Θεραπεία στην Αλλεργία, Ανοσολογία και Ρευματολογία. Mosby-Year Book. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. et al. Ένα τροποποιημένο σχήμα δεξαμεθαζόνης υψηλής δόσης για πρωτοπαθή συστηματική (AL) αμυλοείδωση. British Journal of Haematology. 2001. - 113:1044-1046.

Ε. Β. Ζαχάροβα
Πόλη της Μόσχας κλινικό Νοσοκομείοτους. Σ. Π. Μπότκινα

Πίνακας 2. Θεραπευτικά σχήματα για πρωτοπαθή αμυλοείδωση

• Κυκλική από του στόματος χορήγηση μελφολάνης (0,15-0,25 mg/kg σωματικού βάρους ημερησίως) και πρεδνιζολόνης (1,5-2,0 mg/kg ημερησίως) για τέσσερις έως επτά ημέρες κάθε τέσσερις έως έξι εβδομάδες για ένα χρόνο, μέχρι την επίτευξη της δόσης πορείας 600 mg
• Προφορική διαχείρισημελφολάνη σε δόση 4 mg/ημέρα για τρεις εβδομάδες, στη συνέχεια, μετά από διάλειμμα δύο εβδομάδων - 2-4 mg/ημέρα τέσσερις ημέρες την εβδομάδα συνεχώς, έως ότου επιτευχθεί η δόση πορείας των 600 mg, σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη
• Ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων μελφολάνης (100-200 mg/m² επιφάνειας σώματος για δύο ημέρες) ακολουθούμενη από αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων
• Ενδοφλέβια δεξαμεθαζόνη 40 mg για τέσσερις ημέρες κάθε τρεις εβδομάδες — οκτώ κύκλους
• Ενδοφλέβια χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε δόση 40 mg την πρώτη-τέταρτη, 9-12η και 17-20η ημέρα ενός κύκλου 35 ημερών, τρεις έως έξι κύκλους, ακολουθούμενη από χρήση α-ιντερφερόνης σε δόση 3- 6 εκατομμύρια μονάδες τρεις φορές την εβδομάδα
• Σχήμα βινκριστίνης-δοξοριβουκίνη-δεξαμεθαζόνης (VAD).