La velocità di picco del flusso sanguigno sistolico è normale. Esame ecografico dei vasi sanguigni. Esame vascolare degli arti superiori

Nozioni di base fisiche ultrasuoni e opzioni metodi ad ultrasuoni La ricerca in cardiologia è descritta in dettaglio in numerosi manuali, ai quali rimandiamo il lettore curioso.
Attualmente in Angiologia massima distribuzione avuto seguenti metodi Ultrasuoni:

• Ecografia Doppler, che consente di misurare la velocità del flusso sanguigno;
• Angiografia ad ultrasuoni (B-scan), che fornisce la visualizzazione del lume interno del vaso, la misurazione del suo diametro e la valutazione della condizione parete vascolare;
• scansione fronte-retro, che combina entrambi i metodi sopra indicati;
• analisi spettrale e mappatura cromatica del segnale Doppler, che consente di studiare la natura e la velocità del flusso sanguigno nel cuore e nei vasi sanguigni.

I dispositivi diagnostici basati sull'effetto Doppler vengono utilizzati nelle cliniche da oltre 30 anni. Il principio del metodo è che la frequenza di un segnale ultrasonico, quando riflesso da un oggetto in movimento, cambia in proporzione alla velocità di movimento dell'oggetto localizzato lungo l'asse di propagazione del segnale. Misurando la frequenza del segnale riflesso e conoscendo la frequenza di quello inviato, è possibile determinare mediante lo spostamento di frequenza la velocità di movimento dell'oggetto studiato nella direzione parallela alla corsa dell'onda ultrasonica.
Riso. 3.21. Cambiamenti legati all'età raggio transonico dopple. Dovrebbe essere eseguito un sarogramma dell'arteria periferica.

Va notato che l'ecografia Doppler (ecografia D) dei vasi non è un metodo di visualizzazione diretta delle lesioni aterosclerotiche delle arterie, ma attraverso i cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno ci consente di giudicare la gravità patologia vascolare.
IN diagnostica moderna Per le malattie del cuore e dei vasi sanguigni, vengono utilizzate quattro opzioni per l'ecografia D.

modelli di crescita e flusso sanguigno.
L'analisi spettrale dei segnali Doppler ha mostrato differenze nel flusso sanguigno arterioso a seconda dell'età, anche nelle persone sane (Fig. 3.21).
È noto che quando si studia la velocità del flusso sanguigno attraverso i vasi mediante ultrasuoni, l'effetto Doppler si manifesta meglio, maggiore è l'elasticità della parete vascolare, pressione effettiva e resistenza. Ciò è espresso come un profilo di velocità (Fig. 3.21) con un forte aumento dell'accelerazione (a). La diminuzione della velocità del movimento (b) è meno rapida con l'incisura (c), il dente dicrotico (d), il reflusso post-sistolico (e). La resistenza elastica dell'arteria provoca la comparsa di un'onda positiva (f). Pertanto, una sufficiente elasticità delle pareti arteriose consente al ventricolo sinistro di espellere il sangue nel letto arterioso, anche se la resistenza dei capillari arteriosi è aumentata. La capacità delle arterie di contrarsi elasticamente garantisce il mantenimento del flusso sanguigno durante la diastole. A causa dell'aterosclerosi diminuisce l'elasticità della parete arteriosa, il che porta innanzitutto ad una diminuzione dell'onda secondaria positiva (f), poi si ha una riduzione del reflusso (e), arrotondamento dell'apice e espansione della base il principale complesso Doppler.
Secondo le leggi fisiche conosciute, la parete vascolare presenta una maggiore resistenza acustica rispetto ai tessuti circostanti, pertanto fornisce una riflessione del segnale ultrasonoro più brillante rispetto ai tessuti vicini. tessuti morbidi. Il lume della nave ha meno
resistenza acustica del collo rispetto al muro, quindi la differenza in questo indicatore di queste strutture sarà abbastanza grande da contrastare nettamente la loro immagine. Pertanto, i contorni dei vasi e il loro lume vengono normalmente identificati in modo abbastanza chiaro, mentre le pareti delle arterie vengono visualizzate sullo schermo dell'apparecchio a ultrasuoni come strutture luminose e il lume corrisponde alla Fig. 3.23. Un esempio di scansione duplex di un vaso appare scuro in una grande arteria (arteria carotide comune) (Figura 3.22). persona sana. Spiegazione nel testo.

Con la patologia vascolare, le differenze di resistenza acustica tra il lume della nave, le sue pareti e i tessuti circostanti diminuiscono, il che porta ad una diminuzione delle differenze di contrasto tra loro.
Nella moderna diagnostica ecografica vengono utilizzati dispositivi che funzionano in modalità B in tempo reale, il che significa che è possibile ottenere immagini e controllare il movimento degli organi secondo il corso temporale naturale. Gli indubbi vantaggi di questi dispositivi, che li distinguono favorevolmente da altri dispositivi, sono: alta risoluzione, capacità di ottenere immagini su qualsiasi piano e con qualsiasi angolo di scansione della nave di interesse, indispensabilità nello studio di oggetti in movimento, in particolare vasi pulsanti.
Va tenuto presente che quando un'onda ultrasonica si propaga all'interno ambienti diversi l'energia viene persa e il grado del suo assorbimento dipende dalla frequenza del segnale ultrasonico. Maggiore è la frequenza, maggiore è il grado di assorbimento. Pertanto, nella scansione ecografica per localizzare i vasi profondi (toracico, addome, spazio retroperitoneale) utilizzano sensori con una frequenza di 2,25-3,5 MHz. Per l'ecolocalizzazione dei vasi superficiali (arti, collo) sono necessari sensori ad ultrasuoni con una frequenza di 510 MHz.
Un indubbio progresso è stata la capacità di eseguire simultaneamente l'ecografia D del flusso sanguigno in un vaso (scansione duplex, angiografia ad ultrasuoni) contemporaneamente alla scansione B. Apponendo un segno da dove verrà effettuata l'implementazione

Riso. 3.24. Scansione ad ultrasuoni arterie coronarie. A - ecogramma; Ao

• aorta; RVOT - tratto di efflusso del ventricolo destro; LA - atrio sinistro; LCA
• arteria coronaria sinistra; RCA: arteria coronaria destra. Il diagramma mostra la posizione degli orifizi delle arterie coronarie nella proiezione dei lembi della valvola aortica.

Il segnale riflesso può essere registrato a qualsiasi profondità del fascio ultrasonoro sotto il controllo dell'immagine in modalità B; è possibile selezionare qualsiasi parte del vaso in cui è necessaria la registrazione della velocità del flusso sanguigno (Fig. 3.23).
I moderni dispositivi a ultrasuoni hanno la capacità di combinare le modalità di scansione B, ultrasuoni D e mappatura del flusso di colore, che consente di determinare la natura e la gravità dei disturbi del flusso sanguigno a seconda della gravità dei cambiamenti organici nella parete vascolare. In altre parole, tali dispositivi aiutano a valutare contemporaneamente il substrato morfologico e le manifestazioni funzionali della patologia vascolare.
L’ecografia delle arterie coronarie non è stata utilizzata nella diagnosi della malattia coronarica esteso. Nel frattempo sono stati pubblicati numerosi dati sulla possibilità di visualizzare le bocche delle arterie coronarie (il più delle volte la bocca tronco comune LCA) mediante ecocardiografia bidimensionale.
È stato dimostrato che la localizzazione ottimale dell'arteria sinistra è la localizzazione apicale del sensore, nella quale è possibile visualizzare l'arteria nella sua massima estensione e spesso identificare la parte prossimale del ramo circonflesso. Un ostacolo all'osservazione dell'arteria con questo approccio è l'obesità grave.
La finestra ecografica parasternale è interessante perché consente di esaminare l'arteria con un elevato ingrandimento, poiché da qui è la più vicina al sensore (Fig. 3.24). Nei pazienti con enfisema polmonare, l'LCA non viene rilevata da questo approccio a causa della diminuzione della finestra acustica. In questi casi è preferibile l’approccio sottocostale.
Negli individui sani, lo spessore delle pareti dell'LCA è di 1-2 mm, la larghezza del lume è di 3-6 mm. Il contorno interno della parete arteriosa è liscio. Con una valutazione comparativa visiva, la densità della parete arteriosa si avvicina alla densità del segmento sinistro adiacente dell'aorta ed è significativamente inferiore alla densità dei segmenti anteriore e posteriore.
U pazienti con cardiopatia ischemicaÈ stato rilevato un aumento della densità delle pareti dell'arteria sinistra dovuto a lesioni aterosclerotiche.
Esistono evidenze in letteratura circa la possibilità di utilizzare l'ecografia transesofagea per visualizzare le arterie coronarie e studiare flusso sanguigno coronarico mediante dopplerografia e mappatura dei colori.
Nonostante i dati preliminari promettenti, secondo rinomati ricercatori, i limiti dell’ecografia dell’arteria coronaria sono: falsi positivi e la capacità di rilevare solo lesioni significative delle arterie coronarie - stenosi di almeno il 50%. Inoltre, domande specifiche

B

UN

1

2

3

Riso. 3.25. Un esempio di scansione duplex dell'arteria carotide a livello della biforcazione in una persona sana. A - B-scan longitudinale; B - Dopplerogrammi del flusso sanguigno nelle arterie carotidi comune (1), esterna (2) e interna (3).

L'efficacia e la sensibilità dei metodi ecografici nel rilevamento delle stenosi coronariche non possono essere considerate completamente risolte.
Lo sviluppo della tecnologia degli ultrasuoni e della tecnologia dei cateteri ha portato alla nascita dell'imaging ecografico intravascolare, che consente una valutazione qualitativa (soggettiva) strutture biologiche nell'area di interesse, analizzare quantitativamente i parametri acustici (ampiezza, frequenza, angolo di diffusione del segnale riflesso, densità acustica ed eterogeneità dei tessuti) caratterizzanti l'oggetto studiato: parete vascolare, depositi ateromatosi e trombotici.
Nei pazienti con malattia coronarica, l'ecografia intracoronarica consente di determinare qualitativamente e quantitativamente la gravità della stenosi, la struttura morfologica della parete arteriosa e della placca aterosclerotica, nonché di valutare le proprietà funzionali (elasticità, rigidità) arteria coronaria.
Tuttavia, al momento questo metodo sembra essere classificato come stravagante ed è improbabile che qualcuno diventi disponibile nei prossimi anni. ampia applicazione nella clinica.
L'ecografia delle arterie brachiocefaliche è oggi di primaria importanza nella diagnosi della patologia cerebrovascolare causata dall'aterosclerosi.

dT

Riso. 3.26. Elementi di base di un Dopplerogramma dell'arteria carotide comune. Spiegazione nel testo.

ro-sclerosi, trombosi ed embolia, aortoarterite aspecifica, anomalie vascolari congenite. Si ritiene che con l'aiuto degli ultrasuoni sia possibile determinare la localizzazione e l'entità della lesione con approssimativamente la stessa precisione dell'arteriografia.
Lo studio viene effettuato con il paziente sdraiato sulla schiena con la testa inclinata all'indietro, per cui è possibile posizionare un cuscino sotto le scapole.
Il sensore viene installato nell'area dell'incisura giugulare e deviato posteriormente. La linea di scansione corre sul piano frontale. Allo stesso tempo, sullo schermo del monitor ecografico è possibile vedere l'arco aortico da cui si estendono i rami principali: carotide comune sinistra e arterie succlavie. Per studiare i vasi del collo, il sensore a ultrasuoni viene posizionato alternativamente su entrambe le superfici laterali nella zona dei muscoli sternocleidomastoidei. La linea di scansione coincide approssimativamente con il piano sagittale. Qui sono solitamente visibili le arterie carotidi comuni e le loro biforcazioni.
Sullo schermo dell'ecolocatore è possibile tracciare l'arteria carotide comune (CCA) per tutta la sua lunghezza con pareti chiare, lisce e ben visibili. La pulsazione sincrona con le contrazioni cardiache è chiaramente visibile. Oltre al tronco principale dell'OCA, sono ben differenziati
arterie carotidi esterne ed interne (ICA), in cui gli spettri caratteristici del flusso sanguigno arterioso vengono registrati durante l'ecografia D (Fig. 3.25).
La particolarità del flusso sanguigno attraverso le arterie brachiocefaliche nelle persone sane è che non avviene in nessuna delle fasi ciclo cardiaco non raggiunge lo zero, pertanto sul Dopplerogramma CCA si distinguono i seguenti elementi (Fig. 3.26):

• MSS - velocità sistolica massima (h);
• VSS - aumento della velocità sistolica;
• MDS - velocità diastolica massima (hj);
• EDP ​​- velocità telediastolica (h2);
• IVA - pendenza della velocità diastolica;
• PSS - aumento della velocità sistolica;
• PER - chiusura dell'aorta;
• OA - apertura dell'aorta;
• dT è il tempo che intercorre dall'apertura dell'aorta al massimo PVR;
• SA - accelerazione sistolica (SA = PSS: dT);
• CRI - indice di resistenza circolare (CRI/MCR);
• W è la larghezza della curva a metà del livello MCC.

Con l'età, anche nelle persone sane, il diametro cambia arterie carotidi e, di conseguenza, indicatori del flusso sanguigno. Poiché la stenosi dell'ICA aumenta oltre il 60% del suo lume, si nota un aumento della velocità lineare del flusso sanguigno nell'area della stenosi. Ciò si riflette nello spettrogramma con un aumento della frequenza sistolica di picco del segnale ultrasonico a 2000-2300 Hz e oltre, si registra un flusso turbolento con un'espansione dello spettro sia nelle fasi di sistole che diastole, e la “finestra” sotto il picco sistolico scompare.
Nell'analisi spettrale di un dopplerogramma per determinare la stenosi delle arterie carotidi, si distinguono tre segni principali: un cambiamento nella frequenza sistolica di picco, l'entità dell'espansione spettrale del segnale Doppler e la forma dell'inviluppo dello spettrogramma.
Con l'introduzione dei metodi di scansione B e studio duplexè stato possibile documentare l'evoluzione dell'atero-

Riso. 3.27. Schema per determinare il grado di stenosi dell'arteria in base ai dati B-scan degli ultrasuoni. Spiegazione nel testo.

placca sclerotica dal momento della sua comparsa fino allo sviluppo della stenosi o dell'occlusione dell'arteria.
In uno dei nostri studi, sono state eseguite 2300 angiografie ecografiche delle arterie carotidi in modalità screening in pazienti con varie malattie cardiovascolari, ma in assenza di chiari manifestazioni cliniche insufficienza cerebrovascolare cronica (IVC). Tra tutte quelle esaminate, la patologia più comune (84%) era la cardiopatia ischemica.
Un gruppo separato era composto da 54 pazienti con lesioni aterosclerotiche delle arterie brachiocefaliche e segni clinici di CCVD II-IV gradi. Per i pazienti di questo gruppo, oltre all'ecografia delle arterie carotidi, sono state eseguite l'angiografia cerebrale ascendente e l'intervento chirurgico di endoarteriectomia carotidea, seguita dall'analisi macro e microscopica del materiale chirurgico bioptico (Professor I.V. Sukhodolo).
Nel lavoro sono state utilizzate le camere d'eco SSD-280 (Aloka, Giappone), Ultramark-9 HDI (ATL, USA) e una sonda lineare ad alta frequenza (7,5 MHz). La scansione bidimensionale delle arterie carotidi è stata eseguita in proiezioni longitudinali e trasversali dalla superficie anterolaterale del collo alla massima abduzione dell'olo-

Voi. Per quantificare l'ampiezza, la frequenza e l'intensità del segnale riflesso dall'oggetto recintato, è stato utilizzato il programma di analisi istometrica integrato nel dispositivo.
Nei pazienti con malattia coronarica, in un caso su quattro sono state rilevate lesioni aterosclerotiche delle arterie carotidi. Molto spesso (83,3%) le placche erano localizzate nel terzo superiore e nella biforcazione della CCA. Lesioni asimmetriche sono state osservate quattro volte meno spesso rispetto alle lesioni bilaterali e “a più piani”. Inoltre, quest'ultimo tipo di lesione nei pazienti con CVN cronica è stato riscontrato nell'85,2%. In 8 pazienti con malattia coronarica è stata rilevata una stenosi unilaterale asintomatica dell'ICA di oltre il 75% del lume vascolare. Va anche qui segnalato che nei pazienti affetti da sindrome CCVN non è stato possibile tracciare il parallelismo tra il grado di stenosi arterie carotidi e la gravità del deficit neurologico. Ciò conferma i dati della letteratura secondo cui nel 15-20% dei casi anche l'occlusione unilaterale completa dell'ICA può essere asintomatica.
Quando si confronta la frequenza di rilevamento delle stenosi carotidee utilizzando l'angiografia ad ultrasuoni e con radiocontrasto analisi di correlazione hanno mostrato un elevato accordo (r=0,789; рlt;0,01) con i risultati di entrambi i metodi. Tuttavia, a nostro avviso, l'uso dell'ecografia biassiale consente di determinare con maggiore precisione il grado di stenosi arteriosa. Ciò è dovuto al fatto che quando si misura il diametro di un vaso in una proiezione longitudinale, il vero valore della stenosi viene distorto, soprattutto con le placche eccentriche, mentre gli ultrasuoni trasversali
la scansione consente di determinare l'area della sezione trasversale dell'arteria e il grado della sua stenosi (Fig. 3.27).
Durante lo studio delle stenosi carotidee, la nostra attenzione è stata attirata dall'eterogeneità dell'intensità della riflessione del segnale, che potrebbe riflettere le peculiarità della struttura morfologica dei depositi ateromatosi. Inizialmente, tra tutti i risultati ecografici, sono stati identificati due tipi di placche

• denso (“duro”) e sciolto (“morbido”).

L'intensità del segnale eco delle placche sciolte non superava i 19 dB ed era di livello vicino a quello delle placche vicine. ghiandola tiroidea, che, di fatto, ha permesso di classificare queste placche come “molli”, o sciolte.
La seconda categoria di placche differiva in modo significativo
intensità significativa (30-40 dB) del segnale riflesso, la cui analisi istometrica ha superato il livello di intensità del segnale dalla parete vascolare. Queste placche sono state classificate come dense o omogenee.
La decomposizione istometrica dell'onda ultrasonica riflessa consente di valutare la consistenza della placca in base all'ampiezza massima dell'intensità del segnale eco e la sua struttura (omogeneità, eterogeneità) in base alla frequenza con cui si verifica il livello massimo nell'intero spettro dell'onda ultrasonica riflessa. segnale (Fig. 3.28).
Confronto dell'analisi istometrica B-scan placche aterosclerotiche ed i risultati di uno studio istomorfologico del materiale chirurgico ottenuto dopo endoarteriectomia carotidea (54 pazienti), hanno consentito di individuare criteri ecomorfostrutturali ben definiti per la classificazione dell'aterosclerosi. In base alla massa dell'inclusione di conglomerati calcifici e fibrosi grossolani nella placca, alla presenza di necrosi caseosa e gonfiore, che si riflettevano nei dati ecografici, tutte le placche sono state divise in 3 tipi:

• Tipo 1 - placche “morbide”, sciolte con bassa densità acustica e ampiezza del segnale eco compreso tra 8 e 18 dB (Fig. 3.28.a);
• Tipo 2 - placche eterogenee con un'ampia gamma di caratteristiche di ampiezza dell'intensità del segnale eco (Fig. 3.28.b);
• Tipo 3: placche dense e omogenee con un'alta frequenza di ampiezze dell'istogramma nella banda di intensità del segnale eco da 19 a 35-40 dB Fig. 3.28.c);

L'analisi discriminante dei risultati del B-scan e dell'esame morfologico ha mostrato l'affidabilità dell'identificazione ecografica di depositi lipidici sciolti nel 95,8%, placche fibrose eterogenee nel 77,5% e placche dense calcificate e ulcerate nell'80% dei casi.
Le nostre osservazioni sulla localizzazione delle placche aterosclerotiche non sono prive di curiosità. tipi diversi nel bacino carotideo (Fig. 3.29). Pertanto, le placche di tipo 1 nel 90% dei casi erano localizzate nei terzi inferiore e medio della CCA, in un certo numero di casi restringendo circonferenzialmente il lume del vaso fino a 2 cm. struttura eterogenea(tipo 2) erano più comuni (83%) nel terzo superiore e nella regione della biforcazione della CCA. I depositi ateromatosi di 3° tipo strutturale (omogeneo) nel 94% dei casi erano localizzati nell'area della biforcazione e agli osti dell'ICA; Tali placche nel 34% dei casi avevano una forma concentrica con frammenti sporgenti nel lume del vaso, nell'8% avevano una forma irregolare a conchiglia, molto probabilmente a causa dell'ulcerazione della superficie della placca. Tra tutti i pazienti con aterosclerosi identificata delle arterie carotidi, il 12% presentava una combinazione di placche di diversi tipi strutturali in un vaso e un danno “multilivello” al CCA e all'ICA.

È importante notare che, sebbene non abbiamo trovato una relazione diretta tra il grado di stenosi delle arterie carotidi e la gravità delle manifestazioni cliniche dell'insufficienza venosa cronica, abbiamo trovato una connessione tra i tipi strutturali delle lesioni vascolari aterosclerotiche e le caratteristiche sintomi clinici. Pertanto, in 173 pazienti con stenosi dell'ICA inferiore al 75% al ​​3° (denso, omogeneo) tipo strutturale placche, il deficit neurologico è stato osservato solo nel 5% dei casi, mentre la presenza di placche sciolte ed eterogenee nel 64% dei pazienti era accompagnata disordini neurologici di varia gravità (candidato di scienze mediche
M.P. Plotnikov).
Tenendo conto di quanto sopra, quando si valutano le lesioni aterosclerotiche delle arterie carotidi mediante B-angioscanning, ci sembra opportuno determinare non solo il grado di stenosi vascolare, ma anche l'intensità del segnale eco, che caratterizza le caratteristiche strutturali dell'arteria ateromatosa sovrapposizioni, che, a loro volta, è stata confermata la quasi completa coincidenza dei risultati degli ultrasuoni con i dati dell'esame istomorfologico.
Come accennato in precedenza, attualmente la scansione duplex delle arterie carotidi (vedi Fig. 3.22) è il metodo principale per diagnosticare le arterie carotidi.

stenosi rotulee. L’ecografia duplex standardizzata è alla base di studi multicentrici internazionali, come “Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke” (ACSRS) e “Asymptomatic Carotid Surgery Trial” (ACST), a cui abbiamo partecipato. Secondo alcuni ricercatori, l'ecografia duplex ha un valore diagnostico superiore all'angiografia anche nell'esame preoperatorio di pazienti con aterosclerosi carotidea. Ecco cosa scrive il professor P.R.F. Bell dalla Gran Bretagna: “Nella nostra pratica, l’angiografia non viene eseguita a meno che non sia necessaria”. indicazioni particolari, ci basiamo esclusivamente sulla natura della lesione determinata dalla scansione duplex. L'angiografia è prescritta se è presente un'interruzione prossimale o distale nell'immagine durante la scansione duplex e non viene eseguita su tutti i pazienti. Non abbiamo avuto problemi a rispettarci di questa regola in più di 300 casi di endoarterectomia carotidea”.
Scansione fronte-retro consente di visualizzare chiaramente la placca aterosclerotica e determinarla cambiamenti caratteristici flusso sanguigno nell'area della stenosi (Fig. 3.30).
In caso di stenosi dell'ICA, il dopplerogramma evidenzia i seguenti cambiamenti più importanti:

• sezione dell'arteria con maggiore velocità flusso sanguigno nell'area di restringimento del lume del vaso da parte di una placca aterosclerotica (Fig. 3.30.b);
• sezione di un'arteria con flusso sanguigno turbolento, espresso in una tipica sovrapposizione di segnali Doppler ad alta frequenza (associati ad un aumento della velocità del flusso) e segnali a bassa frequenza (dovuti alla vibrazione delle pareti dei vasi) (Fig. 3.30.c );
• una diminuzione della velocità del flusso sanguigno nell'ICA del 30% o più rispetto all'arteria controlaterale;
• diminuzione della componente diastolica della velocità del flusso sanguigno nella CCA rispetto all'arteria controlaterale.

Il termine “stenosi emodinamicamente significativa” utilizzato in letteratura non ha ancora ricevuto una definizione sufficientemente chiara. Di solito indica uno stadio del processo stenotico in cui si verifica una diminuzione flusso sanguigno cerebrale. È stato clinicamente accertato che gli accidenti cerebrovascolari ischemici si verificano più frequentemente quando il lume dell'ICA è ristretto del 75-90%. Tuttavia, in alcuni casi, anche la completa occlusione dell'ICA può non manifestarsi clinicamente e, viceversa, possono svilupparsi catastrofi ischemiche cerebrali con piccole stenosi. Ciò è dovuto al fatto che il rischio di sviluppare un'embolia arterio-arteriosa cerebrale non dipende dal grado di stenosi, ma dalla struttura della placca aterosclerotica, dall'ulcerazione e dall'emorragia, dai trombi intramurali e murali.

Riso. 3.31. Classificazione ecografica delle placche aterosclerotiche nelle arterie carotidi. A - rappresentazione schematica dell'ecomorfostruttura delle placche; B - immagine ecografica delle placche (indicata dalle frecce). Altre spiegazioni sono nel testo.

Nella moderna letteratura straniera, per unire tali lesioni aterosclerotiche delle arterie carotidi, è stato definito il concetto di "potenziale embologeno di una placca con una struttura morfologica instabile".
Sono dotati di moderni dispositivi ad ultrasuoni della 4a-5a generazione programmi speciali elaborazione delle immagini del computer, che consente di misurare con precisione i parametri acustici del segnale eco, che a sua volta consente di analizzare in dettaglio le caratteristiche strutturali dell'oggetto studiato, in particolare - caratteristiche morfologiche placche aterosclerotiche.
È stato proposto sulla base dei risultati degli ultrasuoni varie classificazioni placche aterosclerotiche carotidee. Ad esempio, si dividono in omogenee ed eterogenee; si distinguono anche placche molli, dense e calcificate. La classificazione descritta nel 1993 e che ha trovato la sua applicazione in ambito internazionale studio multicentrico secondo il protocollo ACSRS. In questo
classificazione, vengono identificati 5 ecotipi di placche aterosclerotiche di localizzazione carotidea (Fig. 3.31).
Tipo I: placche omogenee eco-negative (molli) con (o senza) cappuccio eco-positivo (denso);
Tipo II: placche prevalentemente eco-negative con più del 50% di componenti eco-positive;
Tipo III: placche prevalentemente eco-positive con più del 50% di inclusioni eco-negative;
Tipo IV: placche ecopositive (dense) omogenee;
Tipo V: placche non classificabili perché estese calcificazioni creano un'intensa ombra acustica.
Il confronto clinico ha rivelato che le placche fibrose ecopositive, dense e con un cappuccio fibroso spesso sono più frequenti

Tabella 3.1.
Correlazione dell'indice caviglia-braccio (ABI) con la gravità delle manifestazioni cliniche insufficienza arteriosa arti inferiori.
Valore LBI, unità convenzionali. Segno clinico
1,2±0,1 normale
0,6±0,2 claudicatio intermittente
0,3±0,1 dolore ischemico a riposo

1. 1 ±0,1 necrosi tissutale imminente

si verificano in pazienti asintomatici e sono considerate placche con una morfostruttura stabile. Placche econegative, molli, con depositi ricchi di lipidi o con emorragie, sono state riscontrate molto più spesso in pazienti con sintomi di CVN cronica e sono state associate ad un'elevata incidenza di ictus cerebrali.
Questa classificazione è considerata più affidabile in osservazione dinamica per i pazienti con stenosi carotidea rispetto ad un esame neurologico obiettivo, poiché le gradazioni proposte delle placche aterosclerotiche consentono di identificare meglio le lesioni carotidee con alto rischio ictus ischemico.
In conclusione, resta da ricordare brevemente che oggi l'unico vero mezzo per eliminare la stenosi e prevenire l'ictus rimane l'intervento di endoarteriectomia carotidea, uno degli aspetti della quale è il problema della restenosi. È stato dimostrato che entro due anni dall'intervento chirurgico, la restenosi è solitamente associata ad iperplasia dell'endotelio e delle cellule muscolari lisce intimali, e in più date tardive- con una placca aterosclerotica di nuova formazione. In connessione con
IN
Riso. 3.33. Un esempio di spettrogramma ecografico delle arterie femorale (A), poplitea (B) e tibiale posteriore (C) di una persona sana.

1. - picco sistolico; onde dello spettrogramma del flusso sanguigno diretto (2), inverso (3) e riflesso (4); 5 - banda di frequenza dell'inviluppo dello spettrogramma; 6 - “finestra” sistolica.

Pertanto, è abbastanza ovvio che a lungo termine osservazione postoperatoria Per questi pazienti, il metodo di scelta è l'ecografia duplex di alta qualità delle arterie carotidi.
Ecografia dell'aorta addominale e arterie principali degli arti inferiori consente di determinare il livello di occlusione segmentale, la gravità delle lesioni vascolari stenotiche e la gravità dei disturbi circolatori regionali nei pazienti con OANK.
Nella pratica angiochirurgica, il più comune è l'ecografia Doppler (flussometria), che consente di valutare il flusso sanguigno pulsato, la pressione sistolica (Fig. 3.32) e la velocità del flusso sanguigno nelle arterie. Con OAANC è importante indicatore diagnosticoè il livello regionale pressione sistolica in diversi segmenti degli arti rispetto al valore della pressione sanguigna nell'arteria brachiale.
Lo studio viene eseguito presso posizione orizzontale malato. Sulla zona dell'arto in esame (coscia, parte inferiore della gamba) viene applicato un bracciale dello sfigmomanometro largo 18 cm; Il sensore a ultrasuoni è installato nella proiezione dell'arteria con un angolo di 45° rispetto al flusso sanguigno; la comparsa del primo segnale quando l'aria viene rilasciata dal bracciale indica il valore della pressione arteriosa sistolica in questo segmento. Allo stesso modo viene misurata la pressione nelle arterie brachiali, dopodiché viene calcolato l'indice di pressione sistolica regionale come rapporto tra la pressione nel segmento della gamba e la pressione nell'arteria brachiale. Nelle persone sane, questo indice solitamente supera 1,0.
Nei pazienti con OAANK con ischemia di grado II, l'indice di pressione sulla coscia varia da 0,9 a

1. 8. L'indice caviglia-braccio (ABI) diminuisce a circa 0,7. Per ischemia III grado LBI è ridotto a 0,5. Per ischemia

1. il grado di LBI scende a 0,3 e inferiore. In altre parole, con una lesione occlusiva Fig. 3.34. arterie degli arti inferiori, diminuzione del LBI

L'angioscansione ad ultrasuoni è correlata alla gravità dell'ischemia tissutale (Tabella 3 1)
HoiA addominale dell'aorta (AO) La registrazione grafica dell'ecografia D consente-
persona sana dentro
longitudinale (A) e
trasversale (B)
proiezioni.

Riso. 3.36. Immagine ad ultrasuoni placca aterosclerotica (indicata dalle frecce) nell'arteria femorale durante la scansione longitudinale (A) e trasversale (B).

Non è possibile valutare le caratteristiche qualitative e quantitative del flusso sanguigno nei vasi delle estremità (Fig. 3.21, 3.33). Caratteristiche qualitative include una valutazione dell'inviluppo dello spettrogramma e del valore dell'espansione spettrale. Normalmente, ci sono 3 onde dello spettrogramma: flusso sanguigno diretto, inverso e riflesso; lungo l'inviluppo dello spettrogramma si trova una stretta banda di frequenza e sotto il picco sistolico si forma una “finestra” (Fig. 3.33).
Con l'occlusione del segmento aortoiliaco, lo spettrogramma dell'arteria femorale mostra una violazione della forma dell'involucro, la scomparsa del flusso sanguigno inverso e riflesso, un aumento del tempo di salita della curva e una diminuzione della frequenza di picco sistolico . Gli stessi cambiamenti si osservano nel flusso sanguigno attraverso l'arteria poplitea nei pazienti con occlusione del segmento femorale.
Con la stenosi delle arterie iliache e femorali, gli spettrogrammi dei vasi distali mostrano uno smussamento dell'apice, la scomparsa dell'onda del flusso sanguigno inverso e una diminuzione della frequenza sistolica di picco
Il metodo B-scan consente di valutare visivamente le lesioni aterosclerotiche dell'aorta addominale e dei suoi rami principali.
Secondo la letteratura, l'uso dell'angioscanning ecografico consente di ottenere un'immagine dell'aorta in tutti gli individui sani. La scansione sul piano longitudinale, così come su quello trasversale, dà risultati. 3.37. ecografia del femore comune (A), la capacità di studiare l'aorta sul mak-
lunghezza simale poplitea (B) e tibiale posteriore. A
(B) le arterie di una persona sana in questa modalità, l'aorta ha l'aspetto di un tubolare
scansione fronte-retro.

struttura che si assottiglia gradualmente distalmente. Normalmente, le pareti dell'aorta hanno un contorno liscio e uniforme, il loro spessore non supera i 3 mm. La parete dell'aorta è molto più spessa della parete situata accanto alla vena cava inferiore. In entrambi i piani di scansione, il lume aortico (2,0-2,4 cm di diametro) è omogeneo, non contiene inclusioni o segnali riflessi e presenta colore scuro(Fig. 3.34). Caratteristica distintiva dell'aorta è una pulsazione chiaramente visibile durante la scansione B su tutta la lunghezza dell'aorta, in coincidenza con le contrazioni cardiache.
Con una scansione trasversale nell'area della biforcazione aortica su entrambi i lati della colonna vertebrale, si possono distinguere due piccole formazioni pulsanti rotonde di 1,11,2 cm di diametro: le arterie iliache comuni.
Si possono tracciare le arterie iliache, sia a destra che a sinistra, per 6-8 cm in direzione distale dalla biforcazione aortica. Hanno l'aspetto di strutture tubolari con contorni uniformi e lisci dell'interno


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UN

B

Riso. 3.38. Scansione duplex dell'aterosclerosi non stenotica dell'arteria femorale.

1. - il marchio è installato nella parte centrale del lume del vaso. L'ampiezza e la configurazione dello spettrogramma del flusso sanguigno (A) non differisce dalla norma (vedi Fig. 3.33.A).
2. - il marchio è apposto sopra la targa. Il Dopplerogramma (B) mostra una diminuzione della velocità e della natura turbolenta del flusso sanguigno: una diminuzione del picco sistolico, un'espansione dello spettro di frequenza, la scomparsa della “finestra” e delle onde del flusso sanguigno riflesso.

sulla superficie delle pareti e pulsazione ben visibile. Diametro complessivo arterie iliache pari a 1,1±0,1 cm, e l'iliaca esterna

• 0,9±0,1 centimetri.

Studio arterie periferiche Si inizia dal fascio femorale, per il quale il sensore ecografico è posizionato verticalmente, direttamente sotto il legamento Pupart nella proiezione anatomica dei vasi. Sotto costante controllo visivo del vaso in esame, il sensore viene spostato lungo la superficie anteromediale della coscia. In questo caso, la condizione dell'arteria femorale viene valutata nella sua massima estensione in direzione distale. Ricerca allo stesso modo arteria poplitea, con il paziente disteso a pancia in giù (Fig. 3.35).
Le pareti delle arterie periferiche colpite da aterosclerosi presentano contorni irregolari(Fig. 3.36). La loro riflettività è diversa: il segnale eco massimo è dato dalle placche calcificate, altre parti della parete hanno un'intensità di riflessione inferiore, ma è sempre superiore a quella delle pareti di un vaso non interessato.
In luoghi di stenosi arteriosa, di regola, sono chiaramente visibili aree di calcificazione della parete, caratterizzate da una maggiore densità di eco. Tuttavia, a differenza dell’occlusione completa, il lume del vaso è sempre preservato.
Con la stenosi si osserva il fenomeno della scomparsa della pulsazione delle pareti delle arterie. Le stenosi locali causano una scomparsa invisibile della pulsazione in una piccola area dell'arteria. In caso di stenosi estesa si nota chiaramente una diminuzione della pulsazione avvicinandosi alla zona della stenosi

Per studiare l'aorta addominale, le arterie celiache, mesenteriche e renali, utilizziamo un sensore convesso da 2,5-5 MHz.

Clicca sulle immagini per ingrandirle.

Foto. Le arterie renali nascono dall'aorta addominale appena sotto quella superiore arteria mesenterica- a livello della II vertebra lombare. La vena renale si trova anteriormente all'arteria renale; all'ilo del rene entrambi i vasi si trovano anteriormente all'arteria renale pelvi renale. L'arteria renale destra è l'unica grande nave, che passa dietro la vena cava inferiore. La vena renale sinistra passa attraverso le “pinzette” tra l'aorta e l'arteria mesenterica superiore. Si trova spesso una vena renale sinistra a forma di anello, quando un ramo si trova davanti e l'altro dietro l'aorta.

Per prima cosa valutiamo le dimensioni del rene, lo spessore del parenchima e lo stato del complesso pielocaliceale. Successivamente, tracceremo l'aorta dal tronco celiaco alla biforcazione nelle modalità di flusso in scala di grigi e a colori. In presenza di placche aterosclerotiche nell'aorta è probabile la stenosi degli orifizi arteria renale, soprattutto negli anziani o nei malati diabete mellito. Se possibile, individuare le arterie renali su una sezione trasversale dell'aorta durante la scansione attraverso la parete addominale anteriore spostando il trasduttore dall'arteria mesenterica superiore lungo l'aorta. L'arteria renale destra è più facile da trovare rispetto alla sinistra. Tracciamo il suo decorso dall'aorta all'ilo del rene, dove si divide in rami segmentali. L'arteria renale sinistra è meglio visibile in posizione laterale. Ispezionare attentamente aorta addominale e reni per identificare ulteriori rami delle arterie renali da sezioni inferiori aorta o arterie iliache.

Foto. R - Con CDK è chiaro che l'arteria renale destra (RRA) parte dall'aorta (AO) e va all'ilo del rene; Anteriormente all'arteria renale destra si trova la vena renale destra (RRV). La finestra acustica è il parenchima epatico. B — Quando si esegue una manovra dorsale centrale in una posizione sul lato destro, la finestra acustica funge da rene sinistro— è chiaramente visibile come l'arteria renale sinistra e la vena all'ilo del rene siano divise in vasi segmentali e interlobari. B - Diverse arterie renali accessorie (frecce) vanno al rene sinistro.

Foto. R - All'ilo del rene, l'arteria renale principale è divisa in cinque segmenti: posteriore, apicale, superiore, media e inferiore. Le arterie segmentali attraversano il seno e si dividono in arterie interlobari, che si trovano tra le piramidi del parenchima renale. Le arterie interlobari continuano nell'arcuato (aa. arcuatae) → interlobulare (aa. interlobulare) → arteriole afferenti dei glomeruli (vas afferens) → glomeruli capillari (glomeruli). Il sangue dal glomerulo scorre nelle arterie efferenti, da cui si formano venule dirette (venulae rectae) e vene interlobulari (venae interlobulares). Le vene interlobulari e le venule diritte formano vene ad arco (vv. arcuatae). Quindi il sangue entra nelle vene interlobari (vv. interlobares) → segmentali (vv. segmentares) → vene renali (v. renales) → vena cava inferiore.

Dovrebbero essere valutate l'arteria renale all'uscita dall'aorta, nei segmenti prossimale, medio e distale, nonché le arterie segmentali apicale, media e inferiore. Conduciamo un'analisi spettrale della curva Doppler in almeno sette punti su entrambi i lati. DI prestare attenzione a flusso ad alta velocità e turbolenza, poiché questi possono essere associati alla stenosi.

Importante!!! L'angolo tra il piano di scansione e l'imbarcazione deve essere compreso tra 30° e 60°.

Valutiamo le velocità del flusso sanguigno di picco sistolico (PSV) e telediastolico (EDV), nonché il tempo di accelerazione (Ao AT). Picco sistolico(PSV) e fine diastolico (EDV) le velocità sono determinate rispettivamente al vertice del picco sistolico più alto e alla fine della diastole. Tempo di accelerazione(Ao AT) è determinato dall'inizio del movimento sistolico fino al picco sistolico più alto. Accelerazione sistolica(Ao Accel) viene determinato dividendo la variazione di picco sistolico nella velocità del flusso sanguigno per il tempo di accelerazione. Indice di resistenza(RI) = (velocità del flusso sistolico di picco - velocità del flusso di fine diastole) / velocità del flusso sistolico di picco.

Lo spettro normale delle arterie renali e dei vasi parenchimali renali presenta un picco sistolico pronunciato con flusso diastolico anterogrado durante tutto il ciclo cardiaco. Normalmente negli adulti, il picco di velocità sistolica (PSV) nell'arteria renale è 100-180 cm/s, la velocità telediastolica(EDV) - 25-50 cm/s; L'IR sull'arteria renale principale nell'area dell'ilo renale dovrebbe essere inferiore a 0,7 e sulle arterie interlobari 0,34-0,74, la differenza nell'IR del rene destro e sinistro non supera 0,05.

Foto. A, Lo spettro della porzione media dell'arteria renale destra in una bambina di 2 giorni mostra un picco sistolico pronunciato con flusso anterogrado durante tutta la diastole. B, Lo spettro dell'arteria intrarenale in una bambina pretermine di 26 giorni mostra una resistenza relativamente elevata (RI 0,88), che è considerata normale per i neonati pretermine.

La stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria renale viene solitamente determinata quando il diametro diminuisce del 50-60%. Criteri per la diagnosi di stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria renale:

• La velocità sistolica di picco nell'arteria renale è pari o superiore a 180-200 cm/sec;
• Il rapporto tra il picco di sistole nell'arteria renale e il picco di sistole nell'aorta a livello dell'arteria renale (RAR) supera 3,3;

Importante!!! I pazienti giovani senza stenosi possono presentare valori di picco sistolico dell'aorta e dei suoi rami elevati (superiori a 180 cm/sec). I pazienti anziani con grave insufficienza cardiaca e scarsa gittata cardiaca possono avere un picco sistolico basso anche nella regione della stenosi. Il rapporto tra il picco di sistole nell'arteria renale e il picco di sistole nell'aorta a livello dell'arteria renale consente di livellare queste caratteristiche.

• Con la stenosi dell’arteria renale, il flusso sanguigno nelle sezioni distali (vasi intrarenali) è attenuato: l’effetto “tardus-parvus”. Tardus significa lentamente o tardi, e parvus piccolo o poco. Tardus indica che l'accelerazione sistolica è lenta e il tempo per raggiungere il picco di velocità sistolica aumenta. Parvus indica che il picco sistolico è basso in altezza, il che significa che la velocità del flusso è lenta. Un indice di accelerazione inferiore a 300 cm/sec 2 o un tempo di accelerazione superiore a 0,07 secondi sono considerati anormali e indicano una stenosi dell'arteria renale nel 60% dei casi. Alcuni autori utilizzano un'accelerazione di 0,10 o 0,12 secondi come limite per stenosi significative, il che migliora la specificità.
• Il rapporto tra il picco di velocità sistolica delle arterie renali e interlobari (RIR) non deve superare 5.

Foto. Stenosi dell'arteria renale destra all'ecografia Doppler. A - Aumento della velocità sistolica di picco dell'arteria renale - 382,3 cm/sec. B — Velocità sistolica di picco dell'aorta a livello delle arterie renali — 88,6 cm/sec. Il rapporto renale-aortico è 4,3, indicando una stenosi significativa dell'arteria renale. B - È presente uno smorzamento del segnale sulle arterie segmentali intrarenali: è caratteristica una curva ritardo-parvo. Si noti il ​​contorno arrotondato del picco sistolico iniziale e il lungo tempo di accelerazione sistolica.

Importante!!! La stenosi dell'arteria renale può essere sospettata segni indiretti- attenuazione del segnale Doppler nelle arterie segmentali o interlobari. La valutazione del flusso sanguigno intrarenale è semplice, accurata e modo rapido rilevamento della stenosi renale.

Ma questo metodo non può essere utilizzato da solo. La forma delle curve Doppler delle arterie intrarenali dipende dall'elasticità dei vasi, dalla resistenza del microcircolo e anche dal flusso sanguigno in entrata. Nei pazienti con cambiamenti in piccoli vasi reni, ad esempio, con nefropatia diabetica, il fenomeno dell'attenuazione del segnale nei vasi intrarenali anche con alto livello la stenosi dell'arteria renale può essere distrutta. Al contrario, onde intrarenali smorzate possono essere osservate in assenza di stenosi significativa dell’arteria renale in pazienti con stenosi aortica o occlusione aortica.

Foto. A - Stenosi dell'arteria renale sinistra: velocità sistolica di picco - 419 cm/sec, velocità telediastolica - 42,8 cm/sec, indice di resistenza - 0,9. B - La velocità sistolica di picco nell'arteria renale sinistra è 282 cm/sec, indicando una stenosi. Da notare (Pannello B) che il Doppler dei vasi intrarenali appare normale. La stenosi è stata confermata dall'angio-RM.

Foto. Grave stenosi dell'arteria renale destra giovanotto: A - L'angiogramma mostra una stenosi pronunciata nel segmento medio dell'arteria renale principale destra (freccia spessa) e dell'arteria accessoria (frecce sottili). B - La velocità sistolica di picco nell'arteria renale è di soli 111 cm/sec - il Doppler spettrale non rileva stenosi. B - Il color Doppler evidenzia un restringimento dell'arteria renale destra (freccia). AO: aorta; G.B. cistifellea; IVC: vena cava inferiore; LI: fegato; RK- rene destro; RRA: arteria renale destra.

Foto. Grave stenosi del segmento medio dell'arteria renale destra donna anziana. A - Picco di velocità sistolica (PSV) all'arteria renale 438 cm/sec, rapporto reni-aorta 5,1 (438/86). B — L'analisi spettrale dell'arteria interlobare mostra i cambiamenti tipici della stenosi: PSV basso - 14 cm/sec; tempo di accelerazione sistolica 0,18 secondi, IR 0,43, rapporto arteria renale/interlobare (RIR) 438/14=31,3. B — L'angiografia ha confermato la stenosi nel segmento medio dell'arteria renale destra.

Foto. La dopplerografia spettrale dei reni in un uomo anziano ha rivelato cambiamenti a livello delle arterie intrarenali: A - L'analisi spettrale dell'arteria segmentale mostra una natura turbolenta e caotica del flusso sanguigno - il segnale esplode lungo il contorno (frecce), ma il tempo dell'accelerazione sistolica non viene modificata - 0,04 secondi. B - Sull'arteria interlobare il flusso sanguigno è laminare - un contorno liscio, ma il tempo di accelerazione sistolica è aumentato - 0,13 secondi. C - L'angiografia mostra una grave stenosi del segmento medio dell'arteria renale sinistra.