Οξεία σκωληκοειδίτιδα και εγκυμοσύνη. Πιθανές επιπλοκές της σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - γιατί είναι επικίνδυνη η ασθένεια; Τοκετός μετά από σκωληκοειδεκτομή

Εάν ξαφνικά έχετε πόνο στο στομάχι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συμβουλευτείτε έναν γιατρό το συντομότερο δυνατό: υπάρχουν περισσότεροι από αρκετοί λόγοι για ξαφνικό πόνο και μόνο ένας έμπειρος γιατρός μπορεί να καθορίσει ο πραγματικός λόγοςτι συμβαίνει.

Μία από τις αιτίες του κοιλιακού πόνου είναι η σκωληκοειδίτιδα, η φλεγμονή της σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς απόφυσης του τυφλού, σκωληκοειδούς. Αυτό το πρόβλημα δύσκολα μπορεί να ονομαστεί κοινό: σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, οι μέλλουσες μητέρες το αντιμετωπίζουν μόνο στο 1-2% των περιπτώσεων. Αν και υπάρχουν πολλές προϋποθέσεις για την εμφάνισή του: όπως γνωρίζετε, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το ορμονικό υπόβαθρο στο σώμα αλλάζει, η ορμόνη προγεστερόνη εισέρχεται στην αρένα, εξαιτίας αυτού, ο τόνος των τοιχωμάτων του εντέρου μειώνεται και αρχίζουν να συστέλλονται χειρότερα, κάτι που τελικά οδηγεί σε δυσκοιλιότητα. Επιπλέον, το σώμα παράγει λιγότερο γαστρικό υγρόκαι τη χολή, και αυτό γίνεται επίσης αισθητό - η ζύμωση αρχίζει στα έντερα και τα επιβλαβή μικρόβια γίνονται πιο ενεργά. Ας μην ξεχνάμε ότι λόγω της αυξημένης κυκλοφορίας του αίματος στη μήτρα αυξάνεται η θερμοκρασία των οργάνων που βρίσκονται στη λεκάνη, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει έξαρση της χρόνιας σκωληκοειδίτιδας.

Μερικές φορές οι μέλλουσες μητέρες συγχέουν τις κρίσεις σκωληκοειδίτιδας με την απειλή διακοπής της εγκυμοσύνης και δεν συμβουλεύονται έναν γιατρό, προτιμώντας να "ξαπλώσουν για να ηρεμήσουν όλα". Για να μην οδηγήσετε σε σοβαρές συνέπειες, σας συμβουλεύουμε να συμβουλευτείτε έναν γιατρό το συντομότερο δυνατό, διαφορετικά δεν θα είναι σε θέση να σας παράσχει επαρκή βοήθεια.

Πώς να καταλάβετε τι μιλάμε γιαγια σκωληκοειδίτιδα;

Συνήθως μια επίθεση γίνεται αισθητή από οξύ πόνο: πρώτα εμφανίζεται στην περιοχή του ομφαλού, στη συνέχεια εξαπλώνεται σταδιακά σε ολόκληρη την κοιλιά και λίγο αργότερα μετακινείται στη δεξιά πλευρά της κοιλιάς. Και αφού μετά την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης η μήτρα σπρώχνει στην άκρη παράρτημαεπάνω και πίσω, ο πόνος μπορεί να αυξηθεί και να μετακινηθεί δεξιό υποχόνδριο. Μετά τις δυσάρεστες αισθήσεις, εμφανίζεται ναυτία ή έμετος, σχηματίζεται μια λευκή επικάλυψη στη γλώσσα, η θερμοκρασία συνήθως αυξάνεται στους 38°C και ο παλμός επιταχύνεται στους 90-100 παλμούς ανά λεπτό.

Για να βεβαιωθεί ότι πρόκειται για σκωληκοειδίτιδα, ο γιατρός στέλνει τη μέλλουσα μητέρα για εξέταση αίματος: λόγω φλεγμονής, ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα της μπορεί να αυξηθεί. Επιπλέον, ο γιατρός πρέπει να ψηλαφήσει την κοιλιά του ασθενούς. Εάν κατά τη διάρκεια αυτής της εξέτασης ο ειδικός διαπιστώσει ότι ο τόνος της μήτρας έχει αυξηθεί, σημαίνει ότι πιθανότατα μιλάμε για απειλή αποβολής και εάν ο πόνος συγκεντρώνεται στη δεξιά πλευρά έξω από τη μήτρα, πρόκειται για σκωληκοειδίτιδα.

Υπάρχει μόνο μία διέξοδος

Δεδομένου ότι η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης συνήθως κερδίζει γρήγορα ορμή, η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να μην αντέξει την πίεση από το εσωτερικό, να ανοίξει και τότε υπάρχει κίνδυνος να εισέλθει πύον στην κοιλιακή κοιλότητα και να ξεκινήσει φλεγμονή - περιτονίτιδα. Γι' αυτό, ανεξάρτητα από το στάδιο της εγκυμοσύνης, η φλεγμονώδης σκωληκοειδής απόφυση πρέπει να αφαιρείται.

Στο πρώτο μισό της 9μηνης αναμονής η επέμβαση γίνεται με τον ίδιο τρόπο σαν να μην ήταν έγκυος η ασθενής. Στο δεύτερο μισό, όταν η μήτρα ανεβαίνει και σπρώχνει την σκωληκοειδή απόφυση προς τα πάνω και προς τα πίσω, η τομή του δέρματος γίνεται ψηλότερα.

Η επέμβαση εκτελείται υπό γενική αναισθησία. Εάν μιλάμε για έξαρση της χρόνιας σκωληκοειδίτιδας, έχει προγραμματιστεί εκ των προτέρων. Εάν μια γυναίκα αρχίσει να αιμορραγεί μαζί με φλεγμονή, μπορεί να υποβληθεί σε καισαρική τομή.

Μετά την επέμβαση, η μέλλουσα μητέρα παρακολουθείται τόσο από τον χειρουργό όσο και από τον μαιευτήρα, αφού η πιο συχνή επιπλοκή είναι η απειλή της αποβολής. Και για να αποφευχθούν σοβαρές συνέπειες, οι γυναίκες συνταγογραφούνται ειδικά φάρμακα.

Εάν παρουσιαστεί προσβολή σκωληκοειδίτιδας κατά τον τοκετό, οι γιατροί θα προσπαθήσουν να επιταχύνουν την πορεία της και αφού γεννηθεί το παιδί θα αφαιρέσουν την σκωληκοειδίτιδα. Ωστόσο, εάν για κάποιο λόγο είναι αδύνατο να περιμένετε, οι ειδικοί θα κάνουν πρώτα καισαρική τομή και στη συνέχεια θα αφαιρέσουν την σκωληκοειδή απόφυση.

Τις πρώτες ημέρες μετά τον τοκετό, η σκωληκοειδίτιδα συχνά θεωρείται εσφαλμένα ως φλεγμονή της μήτρας. Για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση, οι γιατροί πραγματοποιούν λαπαροσκόπηση - εξετάζουν την κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας ένα οπτικό όργανο

Δεδομένου ότι η σκωληκοειδίτιδα είναι επικίνδυνη επειδή μπορεί να προκαλέσει περιτονίτιδα, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης η σκωληκοειδίτιδα πρέπει να αφαιρείται και η γυναίκα και το παιδί προστατεύονται με αντιβιοτικά. Εάν συμβεί φλεγμονή του περιτοναίου και η ηλικία κύησης υπερβαίνει τις 36 εβδομάδες, η μέλλουσα μητέρα υποβάλλεται σε καισαρική τομή και στη συνέχεια αφαιρείται η σκωληκοειδής απόφυση. Μετά την επέμβαση, η γυναίκα συνταγογραφείται αντιβιοτικά.

Marina SHALIMOVA, μαιευτήρας-γυναικολόγος

Η σκωληκοειδίτιδα - φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης του τυφλού - είναι μια από τις πιο συχνές χειρουργικές παθήσεις των κοιλιακών οργάνων. Η συχνότητα εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες είναι υψηλότερη από ό,τι σε άλλες γυναίκες. Επιπλέον, τις περισσότερες φορές (σε περισσότερο από το 60% των περιπτώσεων) η νόσος εμφανίζεται στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης, κυρίως τις πρώτες 10 εβδομάδες.

Αιτίες της νόσου

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης και συχνά καταλήγει σε μια καταστροφική διαδικασία, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την πυώδη τήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης και των γύρω ιστών. Αυτή η συχνότητα της σκωληκοειδίτιδας και οι ιδιαιτερότητες της πορείας της νόσου σχετίζονται με φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα μιας γυναίκας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης:
Λόγω της αναπτυσσόμενης μήτρας, το τυφλό έντερο και η σκωληκοειδής απόφυση μετατοπίζονται προς τα πάνω και προς τα έξω.
μια τάση για δυσκοιλιότητα, η οποία εμφανίζεται συχνά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οδηγεί σε στασιμότητα του εντερικού περιεχομένου και αυξημένη παθογένεια της μικροχλωρίδας.
λαμβάνει χώρα αναδιάρθρωση του ανοσοποιητικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του λεμφικού συστήματος του τυφλού εντέρου.
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι ανοσοποιητικές (αμυντικές) δυνάμεις του σώματος εξασθενούν, εμφανίζονται αλλαγές στις ιδιότητες του αίματος και εμφανίζεται προδιάθεση για αγγειακή θρόμβωση και σπασμούς.
Πώς εξελίσσεται η φλεγμονώδης διαδικασία; Ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου είναι μια μικτή μικροχλωρίδα (Escherichia coli, σταφυλόκοκκοι, στρεπτοεντερόκοκκοι, αναερόβια), η οποία εισβάλλει στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς απόφυσης απευθείας από τον αυλό της, δηλαδή με εντερογενή οδό. Αυτό διευκολύνεται από τη στασιμότητα του περιεχομένου στο παράρτημα, που προκαλείται από για διάφορους λόγους(κάμψη, συμπίεση κ.λπ.). Σε αυτή την περίπτωση, η ενδοαυλική πίεση στην σκωληκοειδή απόφυση αυξάνεται και εμφανίζεται στασιμότητα του αίματος στα αγγεία του τοιχώματος της σκωληκοειδούς, η οποία οδηγεί σε επιδείνωση της διατροφής του τοιχώματος της σκωληκοειδούς και αυξημένο πολλαπλασιασμό των βακτηρίων. Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της φλεγμονής παίζουν προδιαθεσικοί παράγοντες - διατροφή και διάφορες επιλογές για τη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης στην κοιλιακή κοιλότητα.

Συμπτώματα

Υπάρχουν απλές (δηλαδή καταρροϊκές) και καταστροφικές (φλεγμονώδεις, γαγγραινώδεις και διάτρητες) μορφές σκωληκοειδίτιδας. Όλα είναι στάδια ανάπτυξης μιας ενιαίας διαδικασίας και για την εμφάνισή τους κατά την προοδευτική πορεία της νόσου απαιτείται συγκεκριμένος χρόνος: για καταρροϊκή σκωληκοειδίτιδα - 6-12 ώρες, για φλεγμονώδη - 12-24 ώρες, για γάγγραινα - 24-48 ώρες. αργότερα, μπορεί να εμφανιστεί διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης, κατά την οποία το περιεχόμενο του εντέρου εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα.
Ο ιδιαίτερος κίνδυνος της σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οφείλεται σε διάφορους λόγους: μετατόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης και 1 με την ανάπτυξη της εγκυμοσύνης, μείωση της πιθανότητας σχηματισμού συμφύσεων και περιορισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα.
Οι εκδηλώσεις της σκωληκοειδίτιδας εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από παθολογικές αλλαγέςστην σκωληκοειδή απόφυση, καθώς και από τη θέση της στην κοιλιακή κοιλότητα. Όσο η φλεγμονώδης διαδικασία περιορίζεται στην ίδια την σκωληκοειδή απόφυση, χωρίς να εξαπλωθεί στο περιτόναιο - ένα φιλμ συνδετικού ιστού που καλύπτει τα τοιχώματα και τα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας, οι εκδηλώσεις της νόσου δεν εξαρτώνται από τον εντοπισμό της (εντοπισμός στην κοιλιακή χώρα κοιλότητα σε σχέση με άλλα όργανα) και εκφράζονται με πόνο στο άνω τρίτο της κοιλιάς, που σταδιακά μετατοπίζεται προς τα κάτω στο δεξί μισό της κοιλιάς. Αυτό μπορεί να προκαλέσει ναυτία και έμετο. Ο κοιλιακός πόνος μπορεί να είναι μικρός και να εμφανίζεται όχι μόνο στη δεξιά λαγόνια περιοχή, αλλά και σε άλλα σημεία της κοιλιάς. Συχνά, ο πόνος κατά την εξέταση δεν εντοπίζεται αμέσως και εντοπίζεται πολύ ψηλότερα από τη μήτρα· συχνά ο μεγαλύτερος πόνος εντοπίζεται στη δεξιά οσφυϊκή περιοχή. Χαρακτηριστικά, ο πόνος εντείνεται κατά την κατάκλιση στη δεξιά πλευρά, λόγω της πίεσης της εγκύου μήτρας στην περιοχή που έχει φλεγμονή. Στο περαιτέρω ανάπτυξηφλεγμονώδης διαδικασία, ο πόνος εμφανίζεται στη δεξιά λαγόνια περιοχή - μέσα κατώτερα τμήματακοιλιά ή ψηλότερα, μέχρι το υποχόνδριο, ανάλογα με το βαθμό μετατόπισης της σκωληκοειδούς απόφυσης από τη μήτρα. Συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού (πόνος με ξαφνική αφαίρεση του χεριού που πιέζει στο μπροστινό μέρος κοιλιακό τοίχωμα) απουσιάζουν σε εγκύους ή εκφράζονται ασθενώς λόγω διάτασης του κοιλιακού τοιχώματος. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι όλα τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια και να εμφανιστούν αργά.
Η ανάπτυξη περιτονίτιδας (φλεγμονή του περιτοναίου που καλύπτει τα όργανα και τα τοιχώματα της κοιλιακής κοιλότητας) εμφανίζεται συχνά σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης, επειδή οι συνθήκες για τον περιορισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας επιδεινώνονται. Με την ανάπτυξη της περιτονίτιδας αυξάνεται ο σφυγμός, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται, οι έμετοι γίνονται πιο συχνοί, φούσκωμα, δυσκολία στην αναπνοή και δύσπνοια.

Διαγνωστικά

Για τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας, εκτός από τα στοιχεία της εξέτασης και την εξέταση των παραπόνων, χρησιμοποιούνται εργαστηριακές και οργανικές εξετάσεις. Ετσι, γενική ανάλυσητο αίμα παρουσιάζει αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων.
Στα πρώιμα στάδια της εγκυμοσύνης, η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας διαφέρει ελάχιστα από αυτή στις μη έγκυες γυναίκες, αλλά μπορεί επίσης να είναι δύσκολη: η αφθονία των παραπόνων στις γυναίκες κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων οδηγεί στο γεγονός ότι δεν δίνεται η δέουσα προσοχή. Δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετος κ.λπ. τυπικά για την εγκυμοσύνη. δεν μπορεί να θεωρηθεί ως σημάδια σκωληκοειδίτιδας απουσία άλλων συμπτωμάτων.
Το καθήκον των γιατρών είναι να διακρίνουν την σκωληκοειδίτιδα όχι μόνο από εκδηλώσεις εγκυμοσύνης, αλλά και από ασθένειες όπως πυελονεφρίτιδα, ουρολιθίαση, χολοκυστίτιδα, κολικός του εντέρου, γαστρίτιδα, τροφική δηλητηρίαση. Οι εκδηλώσεις της σκωληκοειδίτιδας μπορεί επίσης να μοιάζουν με επιπλοκές της εγκυμοσύνης, όπως όψιμη κύηση, επαπειλούμενη αποβολή, πρόωρη αποκόλλησηπλακούντας.
Για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες, χρησιμοποιούνται επί του παρόντος μέθοδοι όπως υπερηχογράφημα, εξέταση Doppler της ροής του αίματος στην σκωληκοειδή απόφυση και λαπαροσκόπηση - εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας με χρήση ειδικών οπτικών οργάνων που εισάγονται μέσω μιας μικρής τομής στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.

Πιθανές επιπλοκές

Μετά την αφαίρεση της σκωληκοειδίτιδας, το 17% των εγκύων εμφανίζουν μαιευτικές και χειρουργικές επιπλοκές. Μεταξύ των χειρουργικών σημειώνεται διάτρηση (σχηματισμός οπής στην σκωληκοειδή απόφυση) και σηπτικό σοκ. Με ορισμένες παραλλαγές της θέσης της διαδικασίας, μπορεί να αναπτυχθεί δεξιά πλευροπνευμονία. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν μετεγχειρητικά μολυσματικές διεργασίες, εντερική απόφραξη.

Θεραπεία

Η θεραπεία εγκύων με οξεία σκωληκοειδίτιδα σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης πραγματοποιείται έγκαιρα. Ωστόσο, ακόμη και η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση δεν αποφεύγει πάντα τις επιπλοκές. Η πρόληψη των επιπλοκών της σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στοχεύει στη διατήρηση της εγκυμοσύνης. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται τοκολυτικά - φάρμακα που χαλαρώνουν τους μύες της μήτρας. Για την πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών μετά από σκωληκοειδεκτομή σε έγκυες γυναίκες, συνιστάται αντιβακτηριακή θεραπεία.
Η διαχείριση των εγκύων στην μετεγχειρητική περίοδο, η πρόληψη και η θεραπεία των επιπλοκών της οξείας σκωληκοειδίτιδας θα πρέπει να πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη μια σειρά από χαρακτηριστικά. Μετά την επέμβαση, μην εφαρμόζετε βάρη ή πάγο στην κοιλιά, δίνεται προσοχή στην επέκταση του σχήματος και στην επιλογή μέσων που στοχεύουν στην καταπολέμηση της εντερικής πάρεσης - ένα φαινόμενο στο οποίο τα έντερα δεν σταματούν να κινούνται, δηλαδή «δεν λειτουργεί. ” Η φυσιοθεραπεία χρησιμοποιείται: διαθερμία (βαθιά θέρμανση ιστών με ρεύματα υψηλής συχνότητας και υψηλής ισχύος που λαμβάνονται από ειδική συσκευή) της περιοχής του ηλιακού πλέγματος (στην αρχή της εγκυμοσύνης) ή της οσφυϊκής περιοχής (σε μεταγενέστερα στάδια), η οποία όχι μόνο βοηθά στην αντιμετώπιση της εντερικής πάρεσης, αλλά και στη διατήρηση της εγκυμοσύνης. Χρησιμοποιείται επίσης η ρεφλεξολογία, ιδιαίτερα ο βελονισμός.
Η πρόληψη της πρόωρης διακοπής της εγκυμοσύνης μετά από χειρουργική επέμβαση συνίσταται στη διατήρηση της ανάπαυσης στο κρεβάτι για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και στη χρήση κατάλληλης θεραπείας: στην ασθενή συνταγογραφούνται ηρεμιστικά, βιταμίνες C και E, με αισθητές συσπάσεις της μήτρας - ΚΕΡΙΑ ΜΕ ΠΑΠΑΒΕΡΙΝΗ ή ΘΕΙΙΚΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ενδομυϊκά. ενδορινική (μέσα στη ρινική κοιλότητα) ηλεκτροφόρηση βιταμινών IN 1.
Εάν ο τοκετός γίνει στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, η αντιμετώπισή του είναι ιδιαίτερα προσεκτική. Σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιείται σφιχτός επίδεσμος της κοιλιάς, πλήρης αναισθησία με εκτεταμένη χρήση σπασμολυτικών. Κατά τον τοκετό, η ενδομήτρια εμβρυϊκή υποξία προλαμβάνεται συνεχώς. Η περίοδος αποβολής του εμβρύου συντομεύεται με την κοπή του περίνεου ή την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας.
Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, όλες οι έγκυες γυναίκες που είχαν σκωληκοειδίτιδα περιλαμβάνονται στην ομάδα κινδύνου για την απειλή πρόωρης διακοπής της εγκυμοσύνης, η οποία μπορεί να συμβεί μετά από ένα σημαντικό χρονικό διάστημα μετά την επέμβαση.
Το έμβρυο σε αυτές τις γυναίκες θεωρείται ότι έχει υποστεί ενδομήτρια λοίμωξη. Οι γιατροί παρακολουθούν προσεκτικά την ανάπτυξή του, την κατάσταση της ροής του αίματος στον πλακούντα και τα εμβρυϊκά αγγεία (υπερηχογράφημα, ορμονικές μελέτες, PCG, ΗΚΓ). Εάν υπάρχουν εκδηλώσεις ενδομήτριας εμβρυϊκής ταλαιπωρίας, η γυναίκα νοσηλεύεται και χορηγείται κατάλληλη θεραπεία: συνταγογραφούνται ACTOVEGIN, TRENTAL, ATP, COCARBOXYLASE, ΦΟΛΙΚΟ και ΑΣΚΟΡΒΙΚΟ ΟΞΥ, 40% ΓΛΥΚΟΖΗ, χαμηλού μοριακού βάρους δεξτράνες, βιταμίνες και ESSENTIAL.
Ανεξάρτητα από το πόσο χρονικά απέχει ο τοκετός από τη χειρουργική επέμβαση, γίνεται πάντα με αρκετή προσοχή λόγω του αυξημένου κινδύνου επιπλοκών: ανωμαλίες του τοκετού, εμβρυϊκή υποξία (έλλειψη οξυγόνου), αιμορραγία μετά τον τοκετό και πρώιμη εγκυμοσύνη. περιόδους μετά τον τοκετό.
Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, μια γυναίκα που είχε σκωληκοειδίτιδα θα πρέπει να επισκέπτεται τακτικά έναν μαιευτήρα-γυναικολόγο, επειδή έχει αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξει παθολογίες εγκυμοσύνης όπως η απειλή πρόωρου τοκετού και αποκόλλησης πλακούντα. Ο γιατρός θα παρακολουθεί στενά την υγεία της μητέρας και την ανάπτυξη του εμβρύου.

Σε κάθε περίπτωση, η σκωληκοειδίτιδα είναι μια ασθένεια που παθαίνεις μόνο μία φορά στη ζωή και η έκβαση της νόσου εξαρτάται όχι μόνο από τους γιατρούς, αλλά και από την πίστη και την ελπίδα σου για το καλύτερο.

Υπάρχει πολλή ενδιαφέρουσα και ημιτελής δουλειά στη θεραπεία και την πρόληψη της σκωληκοειδίτιδας. Οι γιατροί δεν μπορούν να καταλήξουν σε συναίνεση. Και υπάρχουν κράτη στα οποία, ως προληπτικό μέτρο, η νομοθεσία προβλέπει την αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης ακριβώς κατά τη γέννηση του μωρού.

Πού γίνεται η αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης αμέσως μετά τον τοκετό;

Οι άνθρωποι συχνά αναρωτιούνται: σε ποια χώρα εφαρμόζεται μια διαδικασία όπως η αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης σε νεογέννητα μωρά; Σήμερα, η χώρα όπου εφαρμόζεται η εξάλειψη της σκωληκοειδίτιδας κατά τη γέννηση στα μωρά είναι η Αμερική. Παραδοσιακά πιστεύεται ότι οι Ηνωμένες Πολιτείες είναι μια χώρα των ονείρων, μια χώρα ανάπτυξης και μια κατάσταση προηγμένων τεχνολογιών.

Φυσικά, η ιατρική δεν στέκεται ακίνητη εδώ, και κυριολεκτικά εκατοντάδες μελέτες διεξάγονται κάθε μέρα, χιλιάδες γράφονται επιστημονικές εργασίες. Έτσι, ένα σύστημα εφευρέθηκε και εφαρμόστηκε όταν η σκωληκοειδής απόφυση αφαιρείται αμέσως μετά τη γέννηση του μωρού ή στο πολύ εγγύς μέλλον.

Και υπάρχουν πολλές εξηγήσεις για αυτό. Επιπλέον, τόσο από τους υποστηρικτές αυτής της μεθόδου όσο και από τους κριτικούς υπάρχουν αρκετά επιχειρήματα και πεποιθήσεις.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της έγκαιρης προληπτικής αφαίρεσης της σκωληκοειδούς απόφυσης;

Για να αποφευχθεί η πιθανή ανάπτυξη σκωληκοειδίτιδας και, κατά συνέπεια, ένας πιθανός κίνδυνος για τη ζωή, οι Αμερικανοί γιατροί πιστεύουν ότι είναι καλύτερο να αφαιρέσετε την περιττή σκωληκοειδίτιδα νωρίς - κατά τη γέννηση του μωρού.

Μεταξύ των πλεονεκτημάτων είναι το γεγονός ότι πολύς κόσμος και για αρκετό καιρό θεωρεί ότι η σκωληκοειδής απόφυση του τυφλού εντέρου είναι θεμελιώδες, δηλ. ένα απομεινάρι κάποιων σωματικών συστημάτων που παρέμειναν ως αποτέλεσμα της εξέλιξης σύμφωνα με ορισμένους για άγνωστους λόγους. Λόγω της φαινομενικής αχρηστίας ενός τέτοιου οργάνου, συχνά υποστηρίζεται ότι είναι καλύτερο να το εγκαταλείψουμε εκ των προτέρων. Μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο εμφάνισης σκωληκοειδίτιδας στο μηδέν.

Επιπλέον, το παράρτημα ονομάζεται συχνά κάδος απορριμμάτων πεπτικό σύστημα. Εξάλλου, λόγω του γεγονότος ότι είναι μέρος του εντέρου, εισέρχονται διάφορα άπεπτα σωματίδια τροφής, βλέννα και άλλα στοιχεία που μπορούν να σχηματιστούν κατά την πέψη της τροφής. Στην πραγματικότητα, ως αποτέλεσμα αυτού, βουλώνει. Τότε όλα αρχίζουν να σαπίζουν. Η σκωληκοειδής απόφυση διευρύνεται σε μέγεθος και σκάει. Και αυτό ήδη οδηγεί σε αρκετά σοβαρά προβλήματα.

Η αποκοπή ενός τέτοιου στοιχείου του πεπτικού συστήματος σάς επιτρέπει να αποφύγετε τέτοια προβλήματα, επειδή η σκωληκοειδής απόφυση δεν αναπτύσσεται ξανά. Επομένως, υπάρχει κάποιος λόγος να επιχειρηματολογούμε για την επιχείρηση.

Ποιες είναι οι πεποιθήσεις ενάντια σε αυτό το είδος επέμβασης;

Πολλοί απλοί άνθρωποι και γιατροί ισχυρίζονται ότι δεν υπάρχει τέτοιο πράγμα στο σώμα. περιττά όργανα. Και ακόμη και το πιο μικρό, ακόμη και ένα βασικό, έχει κάποιο συγκεκριμένο νόημα και είναι απαραίτητο για την κανονική λειτουργία του σώματος.

Επίσης αντίθετη με την αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι η θεωρία ότι η σκωληκοειδής απόφυση είναι μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος του ανθρώπινου σώματος. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ως αποτέλεσμα κάποιων μελετών διαπιστώθηκε ότι στο παράρτημα παράγονται γαλακτοβάκιλλοι, οι οποίοι συμβάλλουν στη διατήρηση της φυσιολογικής ανοσίας. Και δεν πρέπει να στερήσετε το σώμα από τα απαραίτητα υποστηρικτικά στοιχεία.

Γιατί είναι καλύτερο να κάνουμε χειρουργική επέμβαση σε μωρά;

Πιστεύεται ότι η αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης αμέσως μετά τη γέννηση του μωρού είναι πολύ καλύτερη, γιατί... η λαπαροσκόπηση, η οποία εκτελείται, πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία (και αυτό δεν είναι τόσο επικίνδυνο όσο η χρήση πλήρους γενική αναισθησία). Επιπλέον, το μωρό, φυσικά, δεν θα φοβηθεί και θα ξεχάσει σχεδόν αμέσως τον πόνο.

Αξίζει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι στις Πολιτείες η ιατρική είναι πολύ καλά ανεπτυγμένη, επομένως δεν θα πρέπει να υπάρχουν ειδικά μετεγχειρητικά προβλήματα.

Γιατί δεν πρέπει να πειραματιστείτε - γνώμη ανεξάρτητων αναλυτών

Τυχόν ιατρικοί χειρισμοί με μωρά που μόλις γεννήθηκαν δεν είναι ιδιαίτερα ευπρόσδεκτοι από πολλούς αναγνωρισμένους γιατρούς. Εξάλλου, το σώμα του μωρού δεν είναι ακόμη προσαρμοσμένο σε εξωτερικούς παράγοντες και είναι επιπλέον υπερφορτωμένο με χειρουργική επέμβαση.

Επιπλέον, αν και η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιεί τοπική αναισθησία, μπορεί να έχει μια εντελώς απρόβλεπτη επίδραση στην υγεία του μωρού. Και ένας τέτοιος κίνδυνος δεν είναι πάντα δικαιολογημένος. Ειδικά αν το παιδί εμφανίσει ξαφνικά κάποιες αντιδράσεις, που είναι αρκετά προβληματικό να προβλεφθούν.

Μπορείτε επίσης να αναπτύξετε ψυχολογικό τραύμα σε ένα παιδί εάν του επιτεθείτε αμέσως με χειρουργική επέμβαση. Άλλωστε, έχει ήδη σοβαρό άγχος μετά την αλλαγή τοποθεσίας.

Το θέμα της εξάλειψης της σκωληκοειδίτιδας στα βρέφη για προληπτικούς σκοπούς πρέπει να προσεγγίζεται με ιδιαίτερη προσοχή και προσοχή. Και δεν πρέπει να βιαστείτε να πάρετε τέτοιες αποφάσεις. Είναι καλύτερα να σταθμίσετε όλα τα υπέρ και τα κατά.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η συνάφεια του θέματος της διπλωματικής εργασίας οφείλεται στο γεγονός ότι επί του παρόντος οξεία σκωληκοειδίτιδα- το περισσότερο κοινός λόγοςεπείγων χειρουργικές επεμβάσειςσε έγκυες γυναίκες. Έτσι, μεταξύ όλων των εγκύων, υπάρχει από 2 έως 5% των γυναικών που εξακολουθούν να αναπτύσσουν μια πάθηση όπως η σκωληκοειδίτιδα. Ο κύριος προδιαθεσικός παράγοντας μπορεί να είναι η απότομη αύξηση του όγκου της μήτρας, η οποία, φυσικά, μπορεί να προκαλέσει κάποια μετατόπιση ολόκληρης της σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς απόφυσης και, κατά συνέπεια, διαταραχή της φυσιολογικής παροχής αίματος. Και αυτό, με τη σειρά του, μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες φλεγμονώδεις διεργασίες. Πρέπει να ειπωθεί ότι υπάρχουν πολλοί άλλοι πραγματικοί λόγοι για την ανάπτυξη σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Και αυτό: μια τάση για δυσκοιλιότητα, και μετατόπιση του τυφλού, και διάφορες διαταραχές σε ολόκληρο το ανοσοποιητικό σύστημα μιας γυναίκας, που μπορεί να οδηγήσουν σε αλλαγές γενικές ιδιότητεςαίμα. Τεράστιο ρόλο σε αυτό παίζει η φυσιολογική ισορροπημένη διατροφή και, φυσικά, η μη φυσιολογική θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης απευθείας στην κοιλιακή κοιλότητα.

Η δυσκολία αναγνώρισης της οξείας σκωληκοειδίτιδας, ιδιαίτερα σε εγκύους, είναι γνωστή. Η κλινική, που αναπτύσσεται, για παράδειγμα, με την πρόωρη διακοπή της εγκυμοσύνης ή την απειλή της, μπορεί, υπό προϋποθέσεις, να τονώσει την εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η ίδια κατάσταση μπορεί να συμβεί με ατελείς μη μολυσμένες αποβολές, διάτρηση της μήτρας κατά τη διάρκεια εγκληματικής έκτρωσης και άλλα. παθολογικές καταστάσειςόργανο (Dekhtyar E.G. Οξεία σκωληκοειδίτιδα στις γυναίκες. M., 1965, 194 p.; Kalitievsky P.F. Diseases of the vermiform appendix. M., 1970, 202 p.; Kasymov Sh.H. Μερικοί κλινικοί και εργαστηριακοί δείκτες στη διάγνωση διάφορες μορφέςοξεία σκωληκοειδίτιδα. Περίληψη του συγγραφέα. Ph.D. dis. Τασκένδη, 1973).

Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι ο ρόλος της μαιευτικής στη διαχείριση της εγκυμοσύνης και του τοκετού στην οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Αντικείμενο της μελέτης είναι οι έγκυες γυναίκες με οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Αντικείμενο της μελέτης είναι ο ρόλος της μαιευτικής στη διαχείριση της εγκυμοσύνης με οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Στόχοι της έρευνας:

1.Να μελετήσει την αιτιολογία και την παθογένεια της οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

2.Εξετάστε τα χαρακτηριστικά της πορείας της εγκυμοσύνης και του τοκετού.

3.Να προσδιοριστούν τα χαρακτηριστικά διαχείρισης της εγκυμοσύνης και του τοκετού με οξεία σκωληκοειδίτιδα και ο ρόλος της μαιευτικής στην ανάλυση της συχνότητας εμφάνισης της οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού.

4.Καταγράψτε ένα σύνολο θεραπευτικών και προληπτικών μέτρων για την οξεία σκωληκοειδίτιδα και τις επιπλοκές της κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Έτσι, μια ολοκληρωμένη προσέγγιση στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, ανάπτυξη αλγορίθμου εξέτασης, ορθολογικές χειρουργικές και μαιευτικές τακτικές για τη διαχείριση εγκύων με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας θα μειώσει τη συχνότητα των μαιευτικών και χειρουργικών επιπλοκών, καθώς και τις περιγεννητικές απώλειες.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΣΚΩΛΗΚΙΤΙΤΙΔΑ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ: ΣΗΜΕΙΑ, ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1Οξεία σκωληκοειδίτιδα σε έγκυες γυναίκες

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η πιο συχνή έκτοπη χειρουργική επέμβαση επείγουσα παθολογίασε έγκυες γυναίκες. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η συχνότητα της οξείας σκωληκοειδίτιδας κυμαίνεται από 0,38 έως 1,41 ανά 1000 εγκύους. Ωστόσο, σε γενικές γραμμές, η συχνότητα εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους δεν αυξάνεται. Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους είναι αρκετά δύσκολο να γίνει, ειδικά στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Οι κύριες δυσκολίες είναι ότι η ανορεξία, η ναυτία, ο έμετος και αόριστος πόνοςστην κοιλιά παρατηρούνται συχνά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η ψηλάφηση της κοιλιάς είναι επίσης πολύ πιο δύσκολη λόγω της μεγέθυνσης της μήτρας. Η προστατευτική ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού είναι λιγότερο συχνά, καθώς οι κοιλιακοί μύες είναι σε ένα μεγάλο βαθμόεξασθενημένος. Επιπλέον, η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους περιπλέκεται από το γεγονός ότι το τυφλό έντερο και η σκωληκοειδίτιδα μετατοπίζονται από μια διευρυμένη μήτρα.

Το 1932, η Bayer (Baer) εξέτασε 78 έγκυες γυναίκες. Έκανε ιριγοσκόπηση, με αποτέλεσμα να σημειώσει τον βαθμό μετατόπισης της σκωληκοειδούς απόφυσης ανάλογα με το στάδιο της εγκυμοσύνης. Μετά τον τρίτο μήνα της εγκυμοσύνης, η σκωληκοειδής απόφυση κινείται πάνω από το σημείο McBurney. Μέχρι τον 8ο μήνα, στο 93% των γυναικών, η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκεται πάνω από την κορυφή άνω μέρος του ισχυακού οστού, και στο 80% η βάση της διαδικασίας περιστράφηκε σε οριζόντιο επίπεδο.

Καθώς η μήτρα μεγαλώνει, η σκωληκοειδής απόφυση περιστρέφεται αριστερόστροφα με μετατόπιση της κορυφής της προς την κεφαλική κατεύθυνση. Ως αποτέλεσμα αυτού, ο εντοπισμός του μέγιστου πόνου που ανιχνεύεται με την ψηλάφηση της κοιλιάς αλλάζει επίσης ανάλογα με το στάδιο της εγκυμοσύνης. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το μεγαλύτερο μάτι δεν μπορεί να μετακινηθεί στη δεξιά λαγόνια περιοχή, περιορίζοντας τη φλεγμονώδη διαδικασία, γεγονός που οδηγεί σε υψηλότερη συχνότητα διάχυτης περιτονίτιδας. Στη διάρκεια αντικειμενική εξέτασηΣε μια έγκυο γυναίκα με πόνο στην κοιλιά συνιστάται να πραγματοποιήσει την παρακάτω διαδικασία. Η ασθενής καλείται να στρίψει στην αριστερή της πλευρά. Εάν ο πόνος μεταναστεύει, τότε πιθανότατα η αιτία εμφάνισής του είναι στη μήτρα. Εάν ο πόνος επιμένει στη δεξιά λαγόνια περιοχή, τότε πιθανότατα πρόκειται για οξεία σκωληκοειδίτιδα. Τα εργαστηριακά δεδομένα δεν παίζουν μεγάλο ρόλο στη διαφορική διάγνωση, αφού η μέτρια λευκοκυττάρωση, που είναι χαρακτηριστική της οξείας σκωληκοειδίτιδας, εμφανίζεται συνήθως κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης. Ωστόσο, μια μετατόπιση του αριθμού των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά δεν είναι τυπική για την κανονική εγκυμοσύνη.

Συχνά ένας χειρουργός είναι απρόθυμος να χειρουργήσει μια έγκυο γυναίκα από φόβο μήπως προκαλέσει τοκετό και χάσει το έμβρυο. Αυτή η θέση είναι σοβαρό λάθος, που οδηγεί σε πολύ υψηλή συχνότητα διάτρητης σκωληκοειδίτιδας (σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, έως και 25%). Ο καλύτερος κανόναςεάν υπάρχει υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας, οι ασθενείς αντιμετωπίζονται σαν να μην ήταν έγκυοι. Εάν η σκωληκοειδής απόφυση είναι διάτρητη, μπορεί να ξεκινήσει ο τοκετός, οδηγώντας σε αποβολή ή γέννηση πρόωρου μωρού. Η περιτονίτιδα οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας της εμβρυϊκής απώλειας, η οποία, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνεται από 35 έως 70%. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από 24 έως 36 εβδομάδες, σχεδόν το 25% των γυναικών εμφανίζουν πρόωρος τοκετόςπερίπου μία εβδομάδα μετά την σκωληκοειδεκτομή. Επιπλέον, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για πρόωρα μωρά σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε σκωληκοειδεκτομή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η δήλωση του Bubler στις αρχές του αιώνα παραμένει επίκαιρη σήμερα: «Η αιτία της θνησιμότητας από σκωληκοειδίτιδα σε έγκυες γυναίκες είναι καθυστερημένη διάγνωσηΚαι μη έγκαιρη θεραπείαασθενείς».

Για να εντοπίσετε τα κύρια σημεία της σκωληκοειδίτιδας, θα πρέπει να μάθετε τον μηχανισμό της νόσου. Όπως γνωρίζετε, η μήτρα αυξάνεται σε μέγεθος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και το τυφλό με τη σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς ανεβαίνει πάνω από την κανονική του θέση.

Δεδομένος φυσιολογική αλλαγήσυχνά οδηγεί σε δυσκοιλιότητα, η οποία, με τη σειρά της, οδηγεί σε διαταραχή της μικροχλωρίδας στα έντερα, καθώς και στο γεγονός ότι το εντερικό περιεχόμενο λιμνάζει. Μέσω του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης διεισδύουν παθογόνα (σταφυλόκοκκοι και E. coli) και εξαιτίας αυτού του παράγοντα εμφανίζεται η σκωληκοειδίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Επιπλέον, η αιτία της νόσου μπορεί επίσης να είναι φυσιολογικά χαρακτηριστικά του σώματος, για παράδειγμα, η θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Τύποι σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Υπάρχουν διάφορες μορφές σκωληκοειδίτιδας, οι κύριες διαφορές των οποίων είναι η πορεία της νόσου.

1.Απλή, ή καταρροϊκή σκωληκοειδίτιδα. Με αυτή τη μορφή, η διαδικασία είναι τεταμένη, διευρυμένη και συχνά διογκωμένη. Συνήθως, κατά την καταρροϊκή σκωληκοειδίτιδα, το πύον δεν εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα, αφού η σκωληκοειδής απόφυση παραμένει ανέπαφη.

2.Καταστροφική σκωληκοειδίτιδα (οξεία). Αυτή η μορφή, με τη σειρά του, χωρίζεται σε τρεις διαφορετικούς τύπους:

·γαγγραινώδης,

φλεγματικός,

· διάτρητο.

Η φλεγματική σκωληκοειδίτιδα είναι το δεύτερο πιο περίπλοκο και επικίνδυνο στάδιο μετά την απλή μορφή. Σε αυτή την περίπτωση, το σκωληκοειδές προσάρτημα μεγεθύνεται στο μέγιστο και γεμίζει με πύον. Η επόμενη γαγγραινώδης μορφή μπορεί να αναπτυχθεί κυριολεκτικά μέσα σε μία ώρα.

Σε αυτή τη μορφή, η σκωληκοειδής απόφυση σπάει σε ένα ή περισσότερα σημεία και μέρος του πύου εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Εάν δεν ξεκινήσει η έγκαιρη θεραπεία, τότε ολόκληρο το περιεχόμενο της σκωληκοειδούς απόφυσης θα εισέλθει στην περιτοναϊκή περιοχή - αυτή η μορφή σκωληκοειδίτιδας ονομάζεται διάτρητη. Ο συνδυασμός δύο καταστάσεων του σώματος: εγκυμοσύνης και οξείας σκωληκοειδίτιδας - μπορεί να είναι εξαιρετικά επικίνδυνος και να αποτελέσει απειλή για τη ζωή της μητέρας και του παιδιού.

2 Συμπτώματα σκωληκοειδίτιδας κατά την εγκυμοσύνη και η διάγνωσή της

Το κύριο σύμπτωμα της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι ο πόνος στο κάτω μέρος δεξί μισόκοιλιά.

Κατά κανόνα, τέτοιοι πόνοι εμφανίζονταν ξαφνικά, ήταν συνεχείς και πονούσαν στη φύση. πολύ λιγότερο συχνά αποκτούσαν οξύ κοπτικό χαρακτήρα και γίνονταν κράμπες. ΣΕ σε σπάνιες περιπτώσεις οξεία προσβολήπροηγήθηκε ο πόνος συνεχής πονεμένος πόνοςστη δεξιά πλευρά της κοιλιάς. Ο πόνος, συνήθως μέτριος, δεν προκάλεσε αναπηρία. Οι ίδιοι οι ασθενείς τους εξήγησαν με μια αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη.

Υπάρχουν απλές (δηλαδή καταρροϊκές) και καταστροφικές (φλεγμονώδεις, γαγγραινώδεις και διάτρητες) μορφές σκωληκοειδίτιδας. Όλα είναι στάδια ανάπτυξης μιας ενιαίας διαδικασίας και για την εμφάνισή τους κατά την προοδευτική πορεία της νόσου απαιτείται συγκεκριμένος χρόνος: για καταρροϊκή σκωληκοειδίτιδα (όταν μόνο ο βλεννογόνος της σκωληκοειδούς απόφυσης εμπλέκεται στη φλεγμονή διαδικασία) - 6-12 ώρες, για φλεγμονώδεις (οι αλλαγές μπορούν να εντοπιστούν στον βλεννογόνο, στον υποβλεννογόνιο και εν μέρει μυϊκό στρώμα) - 12-24 ώρες, για γάγγραινα (όταν υπάρχει θάνατος όλων των στρωμάτων του τοιχώματος της σκωληκοειδούς απόφυσης) - 24-48 ώρες: αργότερα μπορεί να συμβεί διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης, κατά την οποία το περιεχόμενο του εντέρου εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα.

Οι εκδηλώσεις της σκωληκοειδίτιδας εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από παθολογικές αλλαγές στην σκωληκοειδίτιδα, καθώς και από τη θέση της στην κοιλιακή κοιλότητα. Εφόσον η φλεγμονώδης διαδικασία περιορίζεται στο ίδιο το προσάρτημα, χωρίς να μετακινείται στο περιτόναιο - το στρώμα του συνδετικού ιστού που καλύπτει τα τοιχώματα και τα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας - οι εκδηλώσεις της νόσου δεν εξαρτώνται από τη θέση στην κοιλιακή κοιλότητα σχετικά σε άλλα όργανα και εκφράζονται με πόνο στο άνω τρίτο της κοιλιάς, που σταδιακά μετατοπίζεται προς τα κάτω στο δεξί μισό της κοιλιάς. Αυτό μπορεί να προκαλέσει ναυτία και έμετο. Ο κοιλιακός πόνος μπορεί να είναι μικρός και να εμφανίζεται όχι μόνο στη δεξιά λαγόνια περιοχή, αλλά και σε άλλα σημεία της κοιλιάς. Συχνά, ο πόνος κατά την εξέταση δεν ανιχνεύεται αμέσως και ανιχνεύεται πολύ υψηλότερος από τη μήτρα· συχνά ο μεγαλύτερος πόνος εντοπίζεται στη δεξιά οσφυϊκή περιοχή. Χαρακτηριστικά, ο πόνος εντείνεται κατά την κατάκλιση στη δεξιά πλευρά, λόγω της πίεσης της εγκύου μήτρας στη φλεγμονώδη βλάβη.

Με την περαιτέρω ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας, ο πόνος εμφανίζεται στη δεξιά λαγόνια περιοχή - στο κάτω μέρος της κοιλιάς ή ψηλότερα, μέχρι το υποχόνδριο, ανάλογα με τον βαθμό μετατόπισης της σκωληκοειδούς απόφυσης από τη μήτρα, δηλαδή τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού (πόνος κατά την ξαφνική αφαίρεση του χεριού πιέζοντας το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα) απουσιάζουν σε έγκυες γυναίκες ή είναι ήπια λόγω τεντώματος του κοιλιακού τοιχώματος. Στις έγκυες γυναίκες, όλα τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια και να εμφανιστούν αργά.

Άλλα χαρακτηριστικά της σκωληκοειδίτιδας περιλαμβάνουν την άτυπη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Έτσι, με μια «υψηλή» θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης (κάτω από το ήπαρ), μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα γαστρίτιδας με πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα, ναυτία και έμετο. Με "χαμηλή" θέση (στη λεκάνη), ειδικά εάν η διαδικασία περιορίζεται Κύστη, μπορεί να παρατηρηθεί εικόνα κυστίτιδας - φλεγμονή της ουροδόχου κύστης, με πόνο που ακτινοβολεί στο πόδι, στο περίνεο, με συχνή ούρηση σε μικρές μερίδες.

Η ανάπτυξη σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους επηρεάζει και το έμβρυο, ειδικά εάν η σκωληκοειδίτιδα εμφανιστεί στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Πλέον μια κοινή επιπλοκήη εγκυμοσύνη κινδυνεύει να διακοπεί. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν μετεγχειρητικές μολυσματικές διεργασίες και εντερική απόφραξη. Σε σπάνιες περιπτώσεις, συμβαίνει πρόωρη αποκόλληση ενός πλακούντα που βρίσκεται φυσιολογικά, όταν ο πλακούντας αποκολλάται από το τοίχωμα της μήτρας σε μια περισσότερο ή λιγότερο εκτεταμένη περιοχή. Σε αυτή την κατάσταση, η πρόγνωση εξαρτάται από τον βαθμό αποκόλλησης - με μια μικρή αποκόλληση και έγκαιρη θεραπεία, η εγκυμοσύνη μπορεί να σωθεί. Η χοριοαμνιονίτιδα (φλεγμονή των μεμβρανών) και η ενδομήτρια μόλυνση του εμβρύου απαιτούν αντιβακτηριακή θεραπεία.

Η πιθανότητα επιπλοκών είναι ιδιαίτερα υψηλή κατά την πρώτη εβδομάδα μετά την επέμβαση. Από αυτή την άποψη, σε όλους τους ασθενείς μετά από σκωληκοειδεκτομή συνταγογραφούνται φάρμακα που χαλαρώνουν τους μύες της μήτρας. Για την πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών μετά από σκωληκοειδεκτομή σε έγκυες γυναίκες, όλοι οι ασθενείς συνταγογραφούνται αντιβιοτικά.

Η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες συνδυάζεται, δηλαδή πραγματοποιείται σε διάφορα στάδια.

1.Εξέταση από γιατρό και συνέντευξη με τον ασθενή. Σε αυτό το στάδιο, ο Δρ. πρωταρχικά σημάδιακάνει μια πιθανή διάγνωση. Συχνά, η θερμοκρασία των ασθενών αυξάνεται και ο πόνος εντείνεται όταν περπατάει ή αλλάζει θέση Ο ασθενής βρίσκει μια αναγκαστική θέση στην οποία ο πόνος γίνεται λιγότερο αισθητός. Ο προσδιορισμός της σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολος, καθώς λόγω της θέσης της σκωληκοειδούς απόφυσης και του τεντώματος του πρόσθιου τοιχώματος του περιτοναίου, μερικές φορές απουσιάζουν ορισμένα τυπικά σημεία της νόσου. Ωστόσο, σε προηγούμενα στάδια της εγκυμοσύνης, η ασθενής μπορεί να παρουσιάσει πόνο αναπήδησης κατά την ψηλάφηση.

2.Λήψη εξέτασης αίματος. Αυτή η διαγνωστική μέθοδος είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της πιθανής διάγνωσης που έκανε ο γιατρός μετά από εξέταση και συνομιλία με τον ασθενή. Στο αίμα, όταν η σκωληκοειδής απόφυση είναι φλεγμονή, ο αριθμός των λευκοκυττάρων (λευκά αιμοσφαίρια) αυξάνεται. Στο αρχικό στάδιο της νόσου, η σύσταση του αίματος μπορεί να είναι φυσιολογική, αλλά πιο συχνά παρατηρείται τουλάχιστον μια ελαφρά αύξηση των λευκοκυττάρων. Ωστόσο, μια εξέταση αίματος από μόνη της δεν μπορεί να είναι ο λόγος για τη διάγνωση της «σκωληκοειδίτιδας», καθώς με σχεδόν οποιαδήποτε φλεγμονώδης διαδικασία ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων αυξάνεται.

.Εξέταση ούρων κάτω από μικροσκόπιο. Αυτή η ανάλυση μπορεί να υποδεικνύει φλεγμονή της σκωληκοειδίτιδας, καθώς με σκωληκοειδίτιδα, τα ούρα του ασθενούς μπορεί να περιέχουν λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια, καθώς και βακτήρια. Αλλά είναι αδύνατο να εξαχθούν συμπεράσματα με βάση αυτές τις μελέτες και μόνο, καθώς αυτά τα ίδια σημάδια μπορεί να υποδεικνύουν ασθένειες των νεφρών ή του ουρογεννητικού συστήματος.

.Υπερηχογράφημα. Ο προσδιορισμός της σκωληκοειδίτιδας με τη χρήση μηχανής υπερήχων δεν είναι πάντα αποτελεσματικός, καθώς η σκωληκοειδίτιδα μπορεί να είναι ορατή μόνο στο 50% των ασθενών.

.Μέθοδος λαπαροσκόπησης. Αυτή η διαδικασία είναι ο μόνος τρόπος για την ακριβή διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας. Κατά τη λαπαροσκόπηση, ο γιατρός εισάγει ένα μικρό σωλήνα με κάμερα στην κοιλιακή κοιλότητα. Στην οθόνη εμφανίζεται μια εικόνα που δείχνει την κατάσταση της κοιλιακής κοιλότητας. Εάν εντοπιστεί σκωληκοειδίτιδα, μπορεί να αφαιρεθεί αμέσως. Αυτή η διαδικασία πραγματοποιείται με γενική ή επισκληρίδιο αναισθησία.

Για τη σκωληκοειδίτιδα, η μόνη δυνατή χειρουργική θεραπεία είναι η σκωληκοειδεκτομή. Τα αντιβιοτικά αρχίζουν να χορηγούνται πριν από το χειρουργείο, αμέσως μόλις γίνει η διάγνωση, προκειμένου να προληφθούν μετεγχειρητικές πυώδεις επιπλοκές.

Κατά τη διάρκεια μιας σκωληκοειδεκτομής που γίνεται μέσω τομής, γίνεται μια τομή μήκους 8-10 cm μέσω του δέρματος και των στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος πάνω από την περιοχή όπου βρίσκεται η σκωληκοειδίτιδα.Ο χειρουργός εξετάζει την σκωληκοειδή απόφυση. Αφού εξετάσετε την περιοχή γύρω από την σκωληκοειδή απόφυση για να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχει άλλη ασθένεια στην περιοχή, η σκωληκοειδής απόφυση αφαιρείται. Εάν υπάρχει απόστημα, μπορεί να παροχετευθεί χρησιμοποιώντας παροχετεύσεις (λαστιχένιες σωλήνες) που εκτείνονται από το απόστημα και βγαίνουν μέσω της τομής. Στη συνέχεια γίνεται συρραφή της τομής.

3 Συχνότητα οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες

Οι πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες στη διαθέσιμη βιβλιογραφία είναι περιγραφικού χαρακτήρα και περιορίζονται στην αναφορά περιπτώσεων από την πρακτική.

Ωστόσο, η οξεία σκωληκοειδίτιδα κατέχει την πρώτη θέση στη σύγχρονη παθολογία των κοιλιακών οργάνων ως προς τη συχνότητα εμφάνισης, συμπεριλαμβανομένων των εγκύων γυναικών. Σύμφωνα με πολυάριθμες μελέτες, η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι πιο συχνή στις γυναίκες. Οι συγγραφείς εξηγούν τον επιπολασμό της νοσηρότητας στις γυναίκες έναντι των ανδρών από την εγγύτητα της ειλεοτυφλικής γωνίας με τα πυελικά όργανα, τα οποία συχνά υπόκεινται σε φλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων στις γυναίκες, και από τα νευροχυμικά χαρακτηριστικά γυναικείο σώμα.

Ο επιπολασμός της οξείας σκωληκοειδίτιδας ποικίλλει ευρέως: σύμφωνα με τον Ν.Α. Vinogradov (1941) - 2,5%, Ι.Ι. Grekov (1952) - 10%, V.I. Efimov (1959) - 1,92%, Α.Α. Rusanov (1979) - 0,7%, V.S. Οι Savelyev et al. (1986) - 1,4%, I.L. Rotkov (1988) - 3,3%.

Γ.Ι. Ο Ivanov (1968) υποδεικνύει ότι η οξεία σκωληκοειδίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντιπροσωπεύει το 1,2% των συνολικός αριθμόςεγκυος γυναικα.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας μελέτης του I.P. Korkan (1991), η οξεία σκωληκοειδίτιδα εμφανίζεται στο 59,2% όλων των οξέων χειρουργικών ασθενειών σε εγκύους.

Ακόμη πιο αντιφατικά στοιχεία για τη συχνότητα της σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους παρουσιάζονται σε εργασίες μαιευτηρίων και γυναικολόγων. Σύμφωνα λοιπόν με τον Γ.Τ. Genter (1937), M. Reed και M. Irrman-Wearing (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), το ποσοστό των ασθενών με σκωληκοειδίτιδα μεταξύ των εγκύων που παρατήρησαν κυμαινόταν από 0,007%) έως 0,4%.

Σύμφωνα με τον N.V. Vinogradov (1941), V.R. Braitsev (1946), Ts.ANAss (Nass S.A., 1956), B.I Efimov (1959), G.I. Ivanov (1968), I.P. Korkan (1991), η οξεία σκωληκοειδίτιδα εμφανίζεται συχνότερα μεταξύ 20 και 30 ετών.

Κατά τη διάρκεια του τοκετού, η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι εξαιρετικά σπάνια και κάθε περίπτωση περιγράφεται ως περιστασιακή (Feyertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. and Martin-Laval I., 1953).

Σύμφωνα με ξένους ερευνητές (Balthazar E.J., Birnbaum V.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O'Leary J.A., 1995), η συχνότητα αυτής της παθολογίας κυμαίνεται από 1:700 έως 1:3000 και δεν έχει τάση μείωσης. Γενικά, το πρώτο μισό της εγκυμοσύνης αντιπροσωπεύει το % όλων των παρατηρήσεων. Μεγαλύτερη ποσότηταπαρατηρήσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας συμβαίνουν στο 1ο (19-32%) και στο 11ο (44-66%) τρίμηνο της εγκυμοσύνης, λιγότερο συχνά - στο 3ο (15-16%) τρίμηνο και μετά τον τοκετό (6-8%).

Έτσι, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η σκωληκοειδίτιδα στις εγκύους είναι μια σχετικά συχνή νόσος, με τάση αύξησης. Παρατηρείται συχνότερα σε πρωτότοκες γυναίκες ηλικίας 20 έως 30 ετών στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Στις παραπάνω εργασίες, δεν αναφέρονται αξιόπιστοι λόγοι για αυτά τα χαρακτηριστικά της κατανομής της συχνότητας της σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΚΛΙΝΙΚΕΣ, ΜΑΙΕΥΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΑΚΤΙΚΕΣ ΕΓΚΥΥΩΝ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΙΤΙΤΙΔΑ

1 Αιτιολογία, παθογένεια και κλινικές και ανατομικές μορφές σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους

Τα ζητήματα της επίδρασης της εγκυμοσύνης στην εμφάνιση, την ανάπτυξη, τα συμπτώματα και την κλινική πορεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας δεν έχουν ακόμη επιλυθεί πλήρως.

Μ.Α. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), Ts. Optits (1913) βλέπουν την αιτία της έξαρσης της χρόνιας σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους ως υπεραιμία πυελικά όργανα. Σε αντίθεση με αυτούς, ο Σ.Σ. Pevzner (1926), Κ.Κ. Skrobansky (1946), V.R. Ο Braitsev (1952) πιστεύει ότι η συμφόρηση που προκαλείται από την εγκυμοσύνη, αντίθετα, εμποδίζει την ανάπτυξη σκωληκοειδίτιδας.

V.F. Οι Weber (1900), A.A. Zykov (1942) πιστεύουν ότι η υπεραιμία των πυελικών οργάνων και η ειλεοτυφλική γωνία μπορούν να έχουν ευεργετική επίδραση μόνο σε χρόνιες μορφές σκωληκοειδίτιδας. Σε οξείες περιπτώσεις πυώδους φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης, αντίθετα, συμβάλλει στην εξάπλωση της μόλυνσης, δηλαδή στην ανάπτυξη περιτονίτιδας. Ο N.A. Vinogradov (1941) πιστεύει ότι ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη διέγερση της μικροχλωρίδας στην σκωληκοειδή απόφυση ανήκει στη στασιμότητα των περιεχομένων στα ατονικά έντερα των εγκύων γυναικών. Οι T. Kramer (1892) και E. Kehrer (1925) εξηγούν την αύξηση της λοιμογόνου δράσης της εντερικής βακτηριακής χλωρίδας σε έγκυες γυναίκες με τη μείωση της οξύτητας του γαστρικού υγρού, δηλαδή τη μείωση του ρόλου φραγμού του.

N.L. Klado (1892), A.V. Alexandrov (1938), Ι.Π. Yakuntsev (1940), N.A. Ο Vinogradov (1941) υποδεικνύει τη δυνατότητα μεταφοράς της φλεγμονώδους διαδικασίας σε εγκύους στην σκωληκοειδή απόφυση μέσω των λεμφικών οδών των δεξιών εξαρτημάτων της μήτρας και της πλάτης.

Ωστόσο, αυτή την άποψη δεν την συμμερίζονται όλοι. ΕΚ. Ο Rubashev (1928) αρνείται τη φυσιολογική παρουσία του συνδέσμου Clado στις γυναίκες. Σύμφωνα με τον B.V. Ognev (1926), βρίσκεται στο τμήμα του 33% όλων των εξεταζόμενων ατόμων. Α.Π. Η Tsvetkova (1944), με βάση την έρευνά της, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι μια λεμφική σύνδεση είναι κανονικά αδύνατη μεταξύ της σκωληκοειδούς απόφυσης και των δεξιών εξαρτημάτων, καθώς αυτά τα όργανα αναπτύσσονται από διαφορετικά εμβρυϊκά βασικά στοιχεία.

Επί του παρόντος, σύμφωνα με τον Α.Ν. Οι Strizhakova et al. (2004), στην αιτιολογία της οξείας σκωληκοειδίτιδας, ο πρωταγωνιστικός ρόλος ανήκει στην ευκαιριακή αερόβια και αναερόβια χλωρίδα που αναπτύσσεται στο έντερο. Ιδιαίτερη θέση δίνεται στα βακτηρίδια, στους αναερόβιους κόκκους και coli. Η ξαφνική εκδήλωση των παθογόνων ιδιοτήτων των μικροοργανισμών μπορεί να εξηγηθεί από τον υπερβολικό πολλαπλασιασμό των βακτηρίων όταν η εκκένωση είναι εξασθενημένη και η στασιμότητα του περιεχομένου στο προσάρτημα λόγω της μείωσης της εντερικής κινητικής λειτουργίας.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παρατηρείται εξασθένηση της ρύθμισης της εντερικής κινητικής λειτουργίας λόγω αύξησης του ορίου ευαισθησίας

ειδικούς χημειοϋποδοχείς για βιολογικά δραστικές ουσίες. Από τις πρώτες εβδομάδες της εγκυμοσύνης, τα έντερα γίνονται ανεκτικά σε χημικά ερεθιστικά - προσταγλανδίνες, ακετυλοχολίνη, σεροτονίνη και άλλα. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η υποτονική κατάσταση των λείων μυών γαστρεντερικός σωλήναςυποστηρίζεται από αυξημένη έκκριση προγεστερόνης. Μειωμένος τόνος λείων μυών του εντέρου, παθολογικές συστροφές της σκωληκοειδούς απόφυσης που οφείλονται σε αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνηθισμένη τοποθεσία, η συμπίεση του εντέρου από τη διευρυμένη μήτρα οδηγεί σε καθυστερημένη κένωση της σκωληκοειδούς απόφυσης, στασιμότητα του περιεχομένου, διαταραχή της κυκλοφορίας στα ενδοτοιχώματα αγγεία, πολλαπλασιασμό βακτηρίων, διείσδυσή τους στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς απόφυσης και ανάπτυξη φλεγμονής.

Χωρίς να σταθώ σε όλα τα γνωστά μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα πολλών ταξινομήσεων της οξείας σκωληκοειδίτιδας, για πρακτικές δραστηριότητες η ταξινόμηση της V.M. θα πρέπει να θεωρείται η πιο αποδεκτή. Sedov (2002), με βάση τις αρχές ταξινόμησης από τον V.I. Kolesov (1972): Οξεία σκωληκοειδίτιδα.

1.Επιφανειακή (απλή) σκωληκοειδίτιδα.

2.Καταστροφική σκωληκοειδίτιδα:

ΕΝΑ) φλεγμονώδη (με διάτρηση, χωρίς διάτρηση).

σι) γάγγραινα (με διάτρηση, χωρίς διάτρηση).

3.Επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα:

ΕΝΑ) περιτονίτιδα (τοπική, διάχυτη, διάχυτη).

σι) σκωληκοειδές διήθημα?

V) περισκωληκοειδίτιδα (τυφλίτιδα, μεσεντεριολίτιδα).

ΣΟΛ) περισκωληκοειδές απόστημα?

ε) αποστήματα της κοιλιακής κοιλότητας (υποφρενικά,

υποηπατικό, ενδιάμεσο, ορθο-μήτρα

χώρος);

μι) αποστήματα και φλέγματα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

ζ) πυλεφλεβίτιδα.

η) κοιλιακή σήψη.

II. Χρόνια σκωληκοειδίτιδα.

1.Πρωτοπαθής χρόνια.

2.Χρόνια υποτροπιάζουσα.

2.2 Κλινική εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους

Δεν υπάρχει συναίνεση για την επίδραση της εγκυμοσύνης στην εμφάνιση και την κλινική πορεία της σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες. Γενικά, η κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας στις εγκύους αποτελείται από πολύπλευρα συμπτώματα, τα οποία επίσης αλλάζουν υπό την επίδραση των χαρακτηριστικών της εγκυμοσύνης, του χρόνου και της πορείας της.

Κλινικά συμπτώματα

Η εγκυμοσύνη δυσκολεύει τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας για τους παρακάτω λόγους.

Η ανορεξία, η ναυτία και ο έμετος θεωρούνται σημάδια εγκυμοσύνης και όχι σκωληκοειδίτιδας.

Καθώς η εγκυμοσύνη εξελίσσεται, η σκωληκοειδής απόφυση ανεβαίνει προς τα πάνω, γεγονός που οδηγεί σε αλλαγή της θέσης του συνδρόμου πόνου.

Μέτρια λευκοκυττάρωση παρατηρείται πάντα κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης.

Η διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας με παθήσεις όπως π.χ οξεία πυελονεφρίτιδα, νεφρικός κολικός, αποκόλληση πλακούντα, υποσιτισμός του μυωματώδους κόμβου.

Μια έγκυος γυναίκα, ιδιαίτερα αργά στην εγκυμοσύνη, μπορεί να μην εμφανίσει συμπτώματα που θεωρούνται «τυπικά» για μια μη έγκυο γυναίκα. Ο πόνος στο δεξιό κάτω ή μεσαίο τεταρτημόριο της κοιλιάς είναι σχεδόν πάντα παρών, αλλά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μερικές φορές θεωρείται ως διάστρεμμα στρογγυλού συνδέσμου ή μόλυνση ουροποιητικού συστήματος. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η σκωληκοειδής απόφυση μετατοπίζεται προς τα πάνω και προς τα έξω. Μετά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η διαδικασία μετατοπίζεται σημαντικά από το σημείο McBurney με οριζόντια περιστροφή της βάσης του. Αυτή η περιστροφή συνεχίζεται μέχρι τον 8ο μήνα της κύησης, όταν πάνω από το 90% των σκωληκοειδών βρίσκονται πάνω από την λαγόνια ακρολοφία και το 80% περιστρέφονται προς τα εμπρός στο δεξιό υποχόνδριο. Σημαντικό ρόλο παίζει η τάση για δυσκοιλιότητα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η οποία προκαλεί στασιμότητα του εντερικού περιεχομένου και αυξημένη λοιμογόνο δράση εντερική χλωρίδα, και ορμονικές αλλαγές, οδηγώντας σε λειτουργική αναδιάρθρωση λεμφοειδής ιστός.

Το πιο σταθερό κλινικό σύμπτωμα σε έγκυες γυναίκες με σκωληκοειδίτιδα είναι ο πόνος στη δεξιά κοιλία, αν και ο πόνος συχνά είναι άτυπα εντοπισμένος. Η μυϊκή ένταση και τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού είναι λιγότερο έντονα όσο μεγαλύτερη είναι η εγκυμοσύνη. Ναυτία, έμετος, ανορεξία - όπως και στις μη έγκυες γυναίκες. Στην έναρξη της νόσου, η θερμοκρασία και ο ρυθμός των σφυγμών είναι σχετικά φυσιολογικοί. Υψηλός πυρετόςΑυτό δεν είναι τυπικό για τη νόσο· το 25% των εγκύων με σκωληκοειδίτιδα έχουν φυσιολογική θερμοκρασία. Για να τεθεί μια διάγνωση ενδείκνυται διαγνωστική λαπαροσκόπηση, ειδικά στην αρχή της εγκυμοσύνης.

Λόγω της άτυπης κλινικής εικόνας, ο χρόνος από την έναρξη της νόσου έως τη χειρουργική θεραπεία σε σχεδόν 80% των ασθενών υπερβαίνει τις 12 ώρες και κάθε τέταρτη - περισσότερο από μια ημέρα (Εικ. 1), γεγονός που συμβάλλει στην αύξηση της συχνότητα επιπλεγμένων μορφών οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Καθώς αυξάνεται η ηλικία κύησης, το τυφλό έντερο και η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκονται ψηλά, ο σχηματισμός συμφύσεων και ο περιορισμός της λοίμωξης από το μεγαλύτερο μάτι καθίστανται απίθανοι, με αποτέλεσμα η επίπτωση καταστροφικές μορφές(Εικ. 2) και χύθηκε πυώδης περιτονίτιδα.

Η κλινική ανάλυση του ιστορικού περιστατικών εγκύων με οξεία σκωληκοειδίτιδα, που διενεργήθηκε από το προσωπικό του τμήματος, έδειξε υψηλή συχνότητα καταστροφικών μορφών οξείας σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους.

Όλες οι έγκυες γυναίκες με οξεία σκωληκοειδίτιδα παραπονούνται για κοιλιακό άλγος και όλες έχουν τοπική ευαισθησία. Η ναυτία και ο έμετος στο πρώτο τρίμηνο δεν έχουν μεγάλη διαγνωστική αξία, αφού συχνά πρόκειται για εκδηλώσεις πρώιμης τοξίκωσης της εγκυμοσύνης. Στο τρίμηνο ΙΙ και ΙΙΙ, κατά κανόνα, δεν υπάρχουν εκδηλώσεις τοξίκωσης και αυτά τα συμπτώματα γίνονται πιο σημαντικά στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, που εμφανίζονται αντίστοιχα: ναυτία - σχεδόν στο 70%, έμετος - σε περίπου 50% των περιπτώσεων. Χαλαρά κόπρανα μπορεί να εμφανιστούν στο 20% των ασθενών. Ένταση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού παρατηρούνται κυρίως στο πρώτο τρίμηνο (έως 75%) και αφού η μήτρα φύγει από τη λεκάνη στο δεύτερο τρίμηνο - σε 30-50%, στο τρίτο τρίμηνο - μόνο στο 28% των ασθενών. Στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, τα συμπτώματα του Rovzing και του Sitkovsky έχουν μεγάλη σημασία, ιδιαίτερα στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης. Αρκετά συχνά μπορείτε να δείτε αυξημένο πόνο όταν η μήτρα μετατοπίζεται προς τη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης (σύμπτωμα Brando).

Ρύζι. 1. Χρόνος από την έναρξη της νόσου έως την σκωληκοειδεκτομή σε εγκύους

Ρύζι. 2. Συχνότητα εμφάνισης διαφόρων μορφών οξείας σκωληκοειδίτιδας ανάλογα με το στάδιο της εγκυμοσύνης

Μια αντίδραση θερμοκρασίας εμφανίζεται μόνο στους μισούς ασθενείς, καθώς και λευκοκυττάρωση άνω των 12.000. Αλλά σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν ταχυκαρδία έως και 100 παλμούς το λεπτό.

Κλινικά συμπτώματα οξείας σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους ανάλογα με τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Συμπτώματα οξείας σκωληκοειδίτιδας Τρίμηνο ΙΙΙΙΙ Κοιλιακό άλγος 100% 100% 100% Τοπικός πόνος κατά την ψηλάφηση 100% 100% 100% ναυτία 83% 67% 71% έμετος 25% 43% 53% 81% 5% χαλαρά κόπρανα % 28% Συμπτώματα: Shchetkina-Blumberg a ;47%30%28%Rovsing;58%87%82%Sitkovsky;50%82%76%Θερμοκρασία >37 °C67%51%41%Λευκοκυττάρωση >1200033%41%65% Ταχυκαρδία >8092%90%100%πυουρία010 %6%

3 Χαρακτηριστικά της θεραπείας της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες

Η θεραπεία της σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους περιλαμβάνει δύο προβλήματα: χειρουργική και μαιευτική.

Επί του παρόντος, το ζήτημα της ανάγκης για έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες, σύμφωνα με τον A. Fabritius (1935), N.A. Vinogradov (1941), B.I. Efimov (1959), I.L. Braude (1957), L.S. Persianinov (1973), G.I. Ivanov (1961), I.P. Το Korkanu (1990), θεωρείται ήδη λυμένο τόσο για τους χειρουργούς όσο και για τους μαιευτήρες-γυναικολόγους.

B.I. Ο Efimov (1959) έδειξε ότι η εισαγωγή στην πράξη της πρώιμης σκωληκοειδεκτομής σε εγκύους μείωσε τη συχνότητα των μετεγχειρητικών αμβλώσεων στο 5,75% και τη μητρική θνησιμότητα στο 1,09%.

Το θέμα της επιλογής μιας χειρουργικής προσέγγισης για τις σκωληκοειδεκτομές και οι τακτικές της προ και μετεγχειρητικής αντιμετώπισης εγκύων παραμένει αντικείμενο συζήτησης μέχρι σήμερα.

Σύμφωνα με τον Σ.Σ. Pevzner (1926), E.G. Dekhtyar (1971), η λιγότερο τραυματική και καλύτερη πρόσβαση στο τυφλό έντερο σε έγκυες γυναίκες παρέχεται από μια λοξή τομή σύμφωνα με τον Volkovich-Dyakonov. Λαμβάνοντας υπόψη τη μετατόπιση του τυφλού στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, ο N.A. Vinogradov (1941) συνιστά να γίνει μια τομή 3-4 cm πάνω από την πρόσθια άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη και την αποκαλεί «προϋπολογισμένη λοξή τομή».

Ο I.I. Grekov (1952) συνιστά τη χρήση μιας λοξής τομής έως τη 12η εβδομάδα της εγκυμοσύνης και μιας παραορθικής σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Οι N.S. Luros (1940), N.A. Panchenko (1948), I.I. Yakovlev (1953) θεωρούν τη μεσαία κάτω λαπαροτομία ως την πιο βέλτιστη.

Αντίθετα, ερευνητές όπως οι A.L. Pkheidze (1963), E.L. Vovchenko (1963), E.M. Kostyuchenko (1963) πιστεύουν ότι η επιλογή της χειρουργικής προσέγγισης δεν έχει θεμελιώδη σημασία.

Οι E.E.Prnash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) πιστεύουν ότι η παραορθική τομή, που δίνει την ευρύτερη πρόσβαση, είναι η καλύτερη. Ο G.I. Ivanov (1968) σημειώνει ότι η παραορθική τομή, καθώς παρέχει την ευρύτερη χειρουργική πρόσβαση, δεν είναι πάντα βολική λόγω της μετατόπισης της σκωληκοειδούς απόφυσης από την έγκυο μήτρα, επιπλέον, παρατηρούνται συχνότερα μετεγχειρητικές κήλες με αυτήν, κάτι που εξηγείται στο οι μελέτες του A. I. Sokolov (1960), ο οποίος διαπίστωσε ότι με αυτή την τομή ένας σχετικά μεγάλος αριθμός κοιλιακών μυών απενεργοποιείται από τη νεύρωση, αυτή η τομή δεν λαμβάνει υπόψη την πορεία των λεγόμενων γραμμών Langer. Ο G.I. Ivanov (1965) σημειώνει ότι η επιλογή της χειρουργικής πρόσβασης στο τυφλό και την σκωληκοειδή απόφυση πρέπει να είναι αυστηρά ατομική και να λαμβάνει υπόψη το χρόνο της εγκυμοσύνης, τη διαμόρφωση του κοιλιακού τοιχώματος και τις αναμενόμενες παθολογικές αλλαγές στην σκωληκοειδή απόφυση και τους περιβάλλοντες ιστούς.

Σύμφωνα με τον G.I. Ivanov (1965), στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης, έως τις 20 εβδομάδες, παρέχεται καλή χειρουργική πρόσβαση για σκωληκοειδεκτομές με τη συνήθη λοξή τομή σύμφωνα με τον Volkovich-Dyakonov. Από 21-22 εβδομάδες εγκυμοσύνης έως 32 εβδομάδες, η καλύτερη χειρουργική πρόσβαση παρέχεται από μια ημιεγκάρσια τομή που γίνεται κατά μήκος πτυχή δέρματοςπάνω από την πρόσθια άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη κατά 3-4 εκ. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 39-40 εβδομάδων, η καλύτερη χειρουργική πρόσβαση παρέχεται με μια εγκάρσια τομή σε ελαφρώς ανυψωμένη έσω κατεύθυνση, που γίνεται προς τα κάτω από το υποχόνδριο κατά 4-5 cm.

Και οι τρεις τομές, σύμφωνα με τον G.I. Ivanov (1965), έχουν θεμελιώδεις ομοιότητες: προβάλλονται πάνω από την πιο κοινή θέση του τυφλού σε διαφορετικές ηλικίες κύησης και η κατεύθυνσή τους αντιστοιχεί στην πορεία της κύριας απονευρωτικής, μυϊκής και σχηματισμοί νεύρωνπρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.

Έτσι, η συνήθης λοξή τομή με την αύξηση της ηλικίας κύησης, που ανεβαίνει μετά το τυφλό, ξεδιπλώνεται, σαν βεντάλια, στην έσω-ανώτερη κατεύθυνση. Αυτό μας επιτρέπει να γενικεύσουμε την προτεινόμενη τομή στον όρο - μια προ-υπολογισμένη κλιμακωτή τομή για σκωληκοειδεκτομές σε εγκύους. Αυτές οι τομές, όπως γράφει ο G.I. Ivanov (1965), όχι μόνο έχουν το λιγότερο τραυματικό αντίκτυπο, αλλά δημιουργούν και την ευρύτερη χειρουργική πρόσβαση.

Ο E.G. Dekhtyar (1971) πίστευε ότι μια λοξή παραορθική τομή, που προβάλλεται σύμφωνα με τη ζώνη του μεγαλύτερου πόνου, τη λεγόμενη «μεταναστευτική» λοξή τομή, είναι η βέλτιστη. Στις παρατηρήσεις της, χρησιμοποιήθηκε μόνο μία λαπαροτομία μέσης γραμμής στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Να σημειωθεί όμως ότι σύμφωνα με τα στοιχεία της, το μεγαλύτερο ποσοστό των σκωληκοειδεκτομών σημειώθηκε στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Ο I.P. Korkan (1990) υποδεικνύει ότι η μέθοδος επιλογής είναι μια δεξιά, παραορθική τομή υπό γενική αναισθησία· η διάρκεια της τομής εξαρτάται από την έκταση της διαδικασίας και τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Για εκτεταμένη περιτονίτιδα στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο, ο E. Forsman (1990) προτείνει τη διενέργεια παραορθικής τομής και στις δύο πλευρές.

Έτσι, δεν υπάρχει συναίνεση για την επιλογή της χειρουργικής προσέγγισης σε διαφορετικά στάδια κύησης ανάλογα με την κλινική μορφολογική μορφήοξεία σκωληκοειδίτιδα.

2.4 Επιπλοκές οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες

Ανεξάρτητα από το στάδιο της εγκυμοσύνης οξεία φλεγμονήΗ σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές όχι μόνο στη μητέρα, αλλά και στο έμβρυο.

Μετεγχειρητικές μολυσματικές επιπλοκές εμφανίζονται στο 10-14% των περιπτώσεων. Τις περισσότερες φορές (80-90%) μολυσματικές επιπλοκές αναπτύσσονται σε εγκύους με διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Η μητρική θνησιμότητα κυμαίνεται από 0% με μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα έως 16,7% με διάτρηση και περιτονίτιδα (Strizhakov A.N. et al., 2003). Στην ανάπτυξη επιπλοκών που σχετίζονται με οξεία σκωληκοειδίτιδα, ο εντοπισμός της σκωληκοειδούς απόφυσης δεν έχει μικρή σημασία, ειδικά στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Τόσο οι χειρουργοί όσο και οι μαιευτήρες-γυναικολόγοι δίνουν ιδιαίτερη σημασία στην εκτεταμένη περιτονίτιδα. Η επιπλοκή αυτή απειλεί τη ζωή της γυναίκας και του εμβρύου και είναι η κύρια αιτία θανάτου σε οξείες χειρουργικές παθήσεις της κοιλιακής κοιλότητας.

Εξηγείται ο κίνδυνος της περιτονίτιδας για τις εγκύους ανατομική και φυσιολογικήχαρακτηριστικά.

Εμφανίζονται φαινόμενα στα κοιλιακά όργανα φλεβική στασιμότητα, εντερική ατονία με κατακράτηση του περιεχομένου της στο δεξί μισό, διαταράσσεται η εκκριτική λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη βακτηριακής χλωρίδας στο έντερο.

Η μηχανική μετατόπιση του εντέρου από τη μήτρα οδηγεί σε συμπίεση και στασιμότητα των εντερικών μαζών. Όταν εμφανίζεται περιτονίτιδα, οι παραπάνω παράγοντες οδηγούν στην ταχεία εξάπλωσή της.

Κατά συνέπεια, ο κύριος παράγοντας στην παθογένεση της περιτονίτιδας σε έγκυες γυναίκες είναι ότι αναπτύσσεται στο πλαίσιο της φυσιολογικής φλεβικής στασιμότητας στα κοιλιακά όργανα, της εντερικής ατονίας και της κατακράτησης του περιεχομένου της.

Έτσι, ο R. Wilson (1927) (αναφέρεται από τον L.S. Persianinov, 1973) σε περίπτωση διάτρησης της σκωληκοειδούς απόφυσης και παρουσίας τοπικής περιτονίτιδας συνιστά τοκετό με καισαρική τομή και σε περίπτωση διάχυτης περιτονίτιδας - υστερεκτομή. Ο M. Michel (1927) υποστήριξε τον υπερκολπικό ακρωτηριασμό μετά από σκωληκοειδεκτομή για περιτονίτιδα σε οποιαδήποτε περίοδο εγκυμοσύνης.

Ο N.A. Vinogradov (1941) πιστεύει ότι σε περίπτωση διάχυτης περιτονίτιδας, ενδείκνυται το «άδειασμα» της μήτρας από την κολπική ή την κοιλιακή οδό. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, η υστερεκτομή πρέπει να καταφεύγει σε σπάνιες περιπτώσεις. Ο E.G. Dekhtyar (1971) έγραψε: «Οι έγκαιρες μέθοδοι καταπολέμησης της περιτονίτιδας καθιστούν δυνατή στις περισσότερες περιπτώσεις την αποφυγή παρέμβασης στη μήτρα και τον τοκετό Φυσικά».

«Όταν πρόκειται για αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης στο τέλος της εγκυμοσύνης», γράφει ο I.I. Yakovlev (1953), «ειδικά με αρχόμενη περιτονίτιδα ή με τη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης στην πυέλο, είναι απαραίτητο να απελευθερωθεί η μήτρα από το γονιμοποιημένο ωάριο και να παροχετευθεί το κοιλιακή κοιλότητα μέσω του οπίσθιου θύλακα του Douglas με τον ελαστικό σωλήνα εξόδου στον κόλπο. Για περιτονίτιδα που εμφανίζεται με σκωληκοειδίτιδα στο τέλος της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητο να αδειάσει πρώτα η μήτρα και στη συνέχεια να αφαιρεθεί η σκωληκοειδίτιδα. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, η καισαρική τομή πρέπει να συνδυαστεί με υπερκολπικό ακρωτηριασμό της μήτρας για να δημιουργηθούν οι καλύτερες συνθήκες για την εκροή πύου από την κοιλιακή κοιλότητα και να δημιουργηθούν οι μέγιστες δυνατότητες για «ανάπαυση» του τυφλού με την σκωληκοειδή απόφυση» (Yakovlev Ι.Ι., 1953).

Οι παραπάνω συγγραφείς πραγματοποίησαν χειρουργική παράδοση και αφαίρεση της μήτρας με στόχο την εξάλειψη πιθανής επακόλουθης εστίας μόλυνσης, η οποία θα μπορούσε να αποτελέσει πιθανή αιτία εμφάνισης ή υποτροπής σήψης.

Ζητήματα που σχετίζονται με τη μαιευτική τακτική στην οξεία σκωληκοειδίτιδα συνεχίζουν να συζητούνται.

Οι V.N. Serov et αϊ. (1997) πιστεύουν ότι σε περίπτωση οξείας σκωληκοειδίτιδας, ο τοκετός στην κοιλιά μπορεί να γίνει μόνο για λόγους υγείας από την πλευρά της μητέρας. Επιπλέον, μετά από καισαρική τομή, ο όγκος χειρουργική επέμβασηεπεκτείνεται μέχρι την εκρίζωση της μήτρας με σάλπιγγες. Ο A. Sugkolyug (1996) υποδεικνύει ότι η υστερεκτομή μετά από καισαρική τομή είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας. Οι V.Brshak, Eloshes (1996) επιτρέπουν τη δυνατότητα διενέργειας σκωληκοειδεκτομής και καισαρικής τομής (χωρίς επακόλουθη αφαίρεση της μήτρας) απουσία γενικευμένης περιτονίτιδας.

Οι G.M. Savelyeva et al. (2006) υποδεικνύουν ότι οποιαδήποτε μορφή σκωληκοειδίτιδας, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που επιπλέκονται από περιτονίτιδα, δεν αποτελεί ένδειξη διακοπής της εγκυμοσύνης.

Σύμφωνα με τους A.N. Strizhakov et al. (2004), οι αρχές της χειρουργικής τακτικής θα πρέπει να είναι η μέγιστη δραστηριότητα σε σχέση με την περιτονίτιδα και ο μέγιστος συντηρητισμός σε σχέση με την εγκυμοσύνη. Στην αρχή της εγκυμοσύνης, η θεραπεία της περιτονίτιδας πρέπει να πραγματοποιείται στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης εγκυμοσύνης, προκειμένου όχι τόσο να παραταθεί, αλλά να διατηρηθεί η αναπαραγωγική λειτουργία. Μετά την σκωληκοειδεκτομή, είναι απαραίτητη η μακροχρόνια θεραπεία με στόχο τη διατήρηση της εγκυμοσύνης με ηρεμιστικά, αντισπασμωδικά, τοκολυτικά και άλλα φάρμακα· σε περίπτωση ανάπτυξης τοκετού, ο τοκετός πρέπει να γίνεται με φυσικό τρόπο. κανάλι γέννησης. Το ζήτημα του όγκου και της φύσης της παρέμβασης για καταστροφική σκωληκοειδίτιδα σε φόντο μακράς περιόδου εγκυμοσύνης θα πρέπει να αποφασιστεί από κοινού με έναν μαιευτήρα-γυναικολόγο, κατά προτίμηση με την άμεση συμμετοχή του στη χειρουργική επέμβαση. Η καισαρική τομή πρέπει να γίνεται μόνο όταν ενδείκνυται απολύτως.

Παρατηρήσεις από τους A.N. Strizhakov et al. (2004) δείχνουν ότι ο κολπικός τοκετός παρουσία «οξείας κοιλίας» είναι ο βέλτιστος. Ακόμη και με διάτρητη σκωληκοειδίτιδα και διάχυτη περιτονίτιδα, είναι απαραίτητο να γίνει απολύμανση της κοιλιακής κοιλότητας, να αφαιρεθεί η σκωληκοειδής απόφυση, στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί δυναμική παρατεταμένη απολύμανση με λαπαροσκοπική κάνουλα και να εγκαταλειφθεί η λειτουργία της καισαρικής τομής με επακόλουθη αποβολή της μήτρας και των σαλπίγγων.

Παραμένει ανοιχτό το ερώτημα εάν πρέπει να παροχετεύεται η κοιλιακή κοιλότητα σε περίπτωση γενικευμένης περιτονίτιδας. Οι L.Sayt (1947), N.A.Vinogradov (1941), N.N.Mezinova (1982), I.P.Korkan (1990) προτείνουν την παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Ωστόσο, οι B.I. Efimov (1959), I.I. Grekov (1952), P.S. Suleymanov (1960), M.F. Bogatyreva (1961) αντιτίθενται κατηγορηματικά στην παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Κατά τη γνώμη τους, στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, ένα ταμπόν ή η παροχέτευση είναι επιπλέον ερεθιστικοί παράγοντες για τη μήτρα.

Για την πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών μετά από σκωληκοειδεκτομή σε εγκύους, οι A.S.Ha1uorBen et al. (1992) συνιστούν αντιβιοτικά για όλες τις γυναίκες που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση. Σύμφωνα με τον A.N. Strizhakov (2003), προκειμένου να αποφευχθούν μετεγχειρητικές πυώδεις-σηπτικές επιπλοκές και μόλυνση του εμβρύου σε εγκύους που χειρουργούνται για καταστροφικές μορφές σκωληκοειδίτιδας, ενδείκνυται η αντιβακτηριακή θεραπεία.

Η ανατομική και τοπογραφική εγγύτητα των εσωτερικών οργάνων και της σκωληκοειδούς απόφυσης δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για αιματογενή και κατιούσα (μέσω των σαλπίγγων) διείσδυση μικροβίων.

Σύμφωνα με τον 1.Aub (1992), μετά από σκωληκοειδεκτομή, προγεννητικός εμβρυϊκός θάνατος παρατηρήθηκε στο 14% των περιπτώσεων.

Κατά τη μελέτη της πορείας της έκβασης της εγκυμοσύνης και του τοκετού μετά από σκωληκοειδεκτομή, ο Σ.Φ. Κυριακίδη (1996) διαπίστωσε αύξηση της συχνότητας κύησης στο 52,4%, εμβρυϊκή υποξία στο 16,7%, αναιμία σε 23,8%. Παράλληλα, υπάρχει έντονη τάση αύξησης τις ακόλουθες επιπλοκές: πρόωρη ρήξη νερού (26,6%), παθολογική προκαταρκτική περίοδος (7,14%), πρωτοπαθής αδυναμία τοκετού (7,1%), μερική σφιχτή πρόσφυση του πλακούντα (12%), πλήρης σφιχτή πρόσφυση του πλακούντα (2,4%), καθυστερημένη εισβολή της μήτρας (2,4%).

Πολλοί συγγραφείς σημειώνουν ότι ο δείκτης μετεγχειρητικές επιπλοκέςσε εγκύους που υποβλήθηκαν σε σκωληκοειδεκτομή, υψηλότερη από ό,τι σε μη έγκυες γυναίκες. Σύμφωνα με τον I.P. Korkan (1991), αυτό υποδηλώνει για άλλη μια φορά την αστάθεια των αντισταθμιστικών ικανοτήτων του σώματος της εγκύου και την ανάγκη για πιο ενδελεχή θεραπεία και προληπτικά μέτρα.

Η κρούση και η ψηλάφηση της κοιλιάς δεν έχουν μικρή σημασία για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους. Ανεξάρτητα από το στάδιο της εγκυμοσύνης, η μελέτη ξεκινά με την αριστερή λαγόνια περιοχή και στη συνέχεια μετακινείται ομαλά στο αριστερό υποχόνδριο, πάνω μέροςκοιλιά και τελικά προσδιορίζεται το σημείο ή η περιοχή του μεγαλύτερου πόνου. Στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, με τυπική εντόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης, η εντόπισή της αντιστοιχεί σε αυτή της μη έγκυες γυναίκες. Ξεκινώντας από την 20η-21η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, λόγω αλλαγών στην τοπογραφία του τυφλού, η ευαισθησία στον πόνο μετατοπίζεται προς τα πάνω και γίνεται θαμπή ή τραβηγμένη.

Σημειωτέον ότι η ψηλάφηση της κοιλιάς δεν πρέπει να γίνεται με τις άκρες των δακτύλων, αλλά με «επίπεδο χέρι», αφού στην οξεία σκωληκοειδίτιδα δεν αναζητείται ένα συγκεκριμένο επώδυνο σημείο, αλλά μια αρκετά μεγάλη περιοχή χωρίς σαφώς καθορισμένα όρια.

Οι δυσκολίες στην εξέταση της ειλεοτυφλικής γωνίας προκύπτουν από το δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, όταν η εγκύος μήτρα όχι μόνο μετακινεί την ειλεοτυφλική γωνία προς τα πάνω, αλλά και την καλύπτει. Η μεταβλητή θέση του τυφλού και της σκωληκοειδούς τα τοποθετεί στην προβολή άλλων οργάνων, τα οποία από μόνα τους μπορούν να γίνουν πηγή της παθολογικής διαδικασίας και, κατά συνέπεια, ζώνη πόνος.

Κατά την εξέταση της κοιλιάς, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν ορισμένα συμπτώματα που επιτρέπουν τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας:

την εμφάνιση πόνου κατά τη διάρκεια μηχανική κρούσηστο σκωληκοειδές προσάρτημα, στο βρεγματικό και στο σπλαχνικό περιτόναιο των παρακείμενων οργάνων.

η παρουσία προστατευτικής έντασης στους μύες του κοιλιακού τοιχώματος ως απόκριση στη φλεγμονή του περιτοναίου.

Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αυτά τα συμπτώματα χάνουν τη σημασία τους λόγω της παρουσίας μιας εγκύου μήτρας στην κοιλιακή κοιλότητα.

Το πιο σημαντικό, χαρακτηριστικό, πρώιμο και επίμονο τοπικό σύμπτωμα της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι ο πόνος.

Για να αξιολογηθούν επαρκώς οι ιδιαιτερότητες του συνδρόμου πόνου σε έγκυες γυναίκες, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη:

μεταβλητότητα της θέσης της σκωληκοειδούς απόφυσης στο 1ο, 11ο και 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

η παρουσία έμμεσου (δευτερογενούς) συνδρόμου πόνου που σχετίζεται με εντερική υπερκινητικότητα υπό συνθήκες φλεγμονής.

υψηλή συχνότητα συμπτωμάτων επαπειλούμενης αποβολής, συχνά σε συνδυασμό με οξεία σκωληκοειδίτιδα ή συγκάλυψη της κλινικής της εικόνας.

Στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣκαι η πορεία της νόσου έχουν σημαντικές διαφορές και οφείλονται σε διάφορους λόγους:

με την αύξηση της ηλικίας κύησης, το τυφλό με το σκωληκοειδές προσάρτημα κινείται προς τα πάνω, βρίσκεται πίσω από την έγκυο μήτρα και στο τέλος της εγκυμοσύνης φτάνει στο σωστό υποχόνδριο.

λόγω της ανοδικής μετατόπισης της μεγαλύτερης σκωληκοειδούς από την έγκυο μήτρα, αποκλείεται η πιθανότητα οριοθέτησης της φλεγμονώδους σκωληκοειδούς από την ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα από την κοιλιακή κοιλότητα, ενώ σε καταστροφικές μορφές οξείας σκωληκοειδίτιδας, οι περιτοναϊκές επιπλοκές σε εγκύους αναπτύσσονται πολύ πιο συχνά και πιο γρήγορα από ό, τι εκτός εγκυμοσύνης?

αλλαγές στην τοπογραφία των πυελικών οργάνων και των δαπέδων της κοιλιακής κοιλότητας με την αύξηση της ηλικίας κύησης, κυρίως λόγω του κλεισίματος της εισόδου της μικρής λεκάνης από την έγκυο μήτρα, καθιστά δύσκολο τον εντοπισμό της περιτοναϊκής συλλογής στον δεξιό λαγόνιο βόθρο και μικρό πύελος, η οποία εμφανίζεται συχνότερα σε καταστροφικές μορφές οξείας σκωληκοειδίτιδας που επιπλέκεται από τοπική περιτονίτιδα. Σε σχέση με αυτό, η περιτοναϊκή συλλογή απλώνεται στον δεξιό πλάγιο σωλήνα στον υποδιαφραγματικό χώρο και κατά μήκος του αριστερού πλάγιου

κανάλι, το οποίο οδηγεί στην ταχεία ανάπτυξη κοινών μορφών σκωληκοειδούς περιτονίτιδας στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης.

παράβαση φλεβική κυκλοφορία, που προκαλείται από αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση και συμπίεση των αιμοφόρων αγγείων από τη διευρυμένη έγκυο μήτρα, συμβάλλει στην ταχύτερη ανάπτυξη καταστροφικών αλλαγών στην σκωληκοειδίτιδα και αυξάνεται η συχνότητα των γαγγραινωδών-διατρητικών μορφών οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Η διάταση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος οδηγεί στην εξαφάνιση του κλινικού συμπτώματος της οξείας σκωληκοειδίτιδας - προστατευτική ένταση κοιλιακοι μυς;

τάση σε εγκύους για πηκτικές παθήσεις, παρουσία χρόνιας σύνδρομο DICπροάγουν το σχηματισμό θρόμβου, ο οποίος πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

Για να προσδιορίσουμε την περιοχή της πιο έντονης ευαισθησίας στον πόνο στην κοιλιακή κοιλότητα, χρησιμοποιήσαμε το " ΔΕΙΚΤΗΣ» .

Δεν έχουμε εντοπίσει κανένα μοτίβο στον εντοπισμό του πόνου ανάλογα με τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς η μετατόπιση του τυφλού και της σκωληκοειδούς απόφυσης σε κάθε έγκυο είναι ατομική και εξαρτάται από πολλούς λόγους, που δεν είναι δυνατό να ληφθούν υπόψη σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση. : σύσταση, μέγεθος πυέλου, αριθμός κυήσεων, τόνος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, προηγούμενες φλεγμονώδεις παθήσεις της κοιλιακής κοιλότητας, χειρουργικές επεμβάσεις.

Ο Πίνακας Νο. 1 δείχνει τον εντοπισμό του πόνου σε διαφορετικά στάδια της εγκυμοσύνης.

Στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η περιοχή με τον μεγαλύτερο πόνο στην οξεία σκωληκοειδίτιδα σε εγκύους προβάλλεται στη δεξιά λαγόνια περιοχή, όπως και σε μη έγκυες ασθενείς. Οι έγκυες γυναίκες δείχνουν ένα επώδυνο σημείο στην κοιλιά, που βρίσκεται στα δεξιά, λίγο πάνω (14 cm) από την πρόσθια άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη. Ωστόσο, με την αύξηση της ηλικίας κύησης, ο πόνος κινείται προς τα πάνω, εντοπιζόμενος στο επίπεδο της δεξιάς λαγόνιας ακρολοφίας ή στο δεξιό πλάγιο κανάλι, πλάγια προς τη δεξιά πλευρά της μήτρας. Όλοι οι ασθενείς σημείωσαν ότι ο πόνος στην όψιμη εγκυμοσύνη συχνά δεν έχει σαφή εντοπισμό, είναι λιγότερο έντονος, υποχωρεί στο παρασκήνιο, το οποίο μπορεί να οφείλεται σε αλλαγές στη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης και στην τοπογραφία της κοιλιακής κοιλότητας με μεγάλη μήτρα.

Τραπέζι 1

Εντοπισμός πόνουΔιάρκεια εγκυμοσύνης % αναλογία προς τον συνολικό αριθμό γυναικών Ι τρίμηνο ΙΙ τρίμηνο ΙΙΙ τρίμηνοΜετά τον τοκετόΕπιγαστρική περιοχή16/925/10--22,16/10,27Δεξί υποχόνδριο-15/122/4-9,2/8,65Αριστερή περιοχή υποχόνδριο 20/2224/401/21/124,86/35,14 Αριστερή λαγόνια περιοχή Ομφαλική περιοχή 2/412/51/1-8,11/5,4 Κάτω κοιλία 2/421/192/51/114,05/15,67 815/8/128 10-7,57/16,22 Χωρίς σαφή εντοπισμό - 9/1215/4-12,97/8,65 Στην οσφυϊκή χώρα - 2/0 --- Σύνολο ασθενών 41116262185

Όταν ο πόνος εμφανίζεται αρχικά στο επιγαστρικό ή ομφαλικές περιοχές, μετά από 3-6 ώρες ο πόνος μετατοπίζεται προς τα κάτω και προς τα δεξιά, εντοπίζεται στη δεξιά λαγόνια περιοχή και εξακολουθεί να πονάει στη φύση του. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η μετανάστευση του πόνου συμβαίνει σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, μετά από 4-5±0,31 ώρες, από ότι εκτός εγκυμοσύνης.

Εντοπισμός του πόνου στην οξεία σκωληκοειδίτιδα σε διαφορετικά στάδια της εγκυμοσύνης

Το σύμπτωμα Kocher-Volkovich ανιχνεύθηκε στο 32,97% των περιπτώσεων. Εντοπίζεται συχνότερα στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης - 46,34% των παρατηρήσεων, και τείνει να μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας κύησης, στο δεύτερο τρίμηνο - 21,08% των παρατηρήσεων, στο τρίτο τρίμηνο - 7,69%. Δεδομένου ότι η εμφάνιση του συμπτώματος Kocher-Volkovich οφείλεται σε αντανακλαστικός ερεθισμόςΑνώτερα μεσεντέρια και κοιλιοκάκη που εμπλέκονται στη νεύρωση του ειλεοτυφλικού εντέρου, η μείωση της συχνότητας αυτού του συμπτώματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να οφείλεται σε μηχανική συμπίεση αυτών των πλέξεων από την εγκυμονούσα μήτρα και σε εξασθενημένες ώσεις. Αυτή η μετανάστευση του πόνου, υπό τον όρο ότι είναι θαμπός και πονεμένος στη φύση του, είναι παθογνωμονική για την οξεία σκωληκοειδίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Εάν το σύμπτωμα Kocher-Volkovich ανιχνευθεί σε συνδυασμό με άλλα συμπτώματα οξείας σκωληκοειδίτιδας, με ιστολογική εξέτασηη διάγνωση της φλεγμονώδους μορφής της οξείας σκωληκοειδίτιδας επιβεβαιώθηκε σε ποσοστό 100%.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η συχνότητα εμφάνισης του συμπτώματος Kocher-Volkovich, όπως και άλλα συμπτώματα, εξαρτάται όχι μόνο από την ηλικία κύησης, αλλά και από την κλινική και μορφολογική μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Εκτός από την τοπογραφία της ζώνης πόνου στην οξεία σκωληκοειδίτιδα σε έγκυες γυναίκες, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η φύση της ακτινοβόλησης του κύριου συμπτώματα πόνου.

Κατά τη μελέτη του συμπτώματος Kocher-Volkovich, ο G.I. Ivanov (1965) εντόπισε το πιο κοινό σύμπτωμα στις έγκυες γυναίκες - το σύμπτωμα του κοιλιακού πόνου. Αυτό το σύμπτωμαχαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι κατά την ψηλάφηση της ειλεοτυφλικής περιοχής στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης με την ασθενή στη θέση ανάσκελα και στο δεύτερο μισό - στην αριστερή πλευρά, η έγκυος σημειώνει πόνο στη μήτρα και τον ομφαλό, πάνω και κάτω από αυτό. Ο G.I. Ivanov (1965) εξηγεί την εμφάνιση αυτού του συμπτώματος με την αντανακλαστική μετάδοση ερεθισμού από τη φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης κατά μήκος των νευρο-αντανακλαστικών τόξων στο περιτόναιο και τη ρίζα του μεσεντερίου του λεπτού και παχέος εντέρου και, πιθανώς, στη μήτρα ( Εικ. 3).

Εικ.3. Κατεύθυνση του αναφερόμενου πόνου κατά τη διάρκεια της σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες (σύμφωνα με τον Ivanov G.I. 1965). a, b, c, d - κατεύθυνση του ανακλώμενου πόνου

Στην όψιμη εγκυμοσύνη, ο αναφερόμενος πόνος είναι πιο συχνός στο δεξιό υποχόνδριο, καθώς και στις ομφαλικές και οσφυϊκές περιοχές. Αξιοσημείωτη είναι η επικράτηση του συμπτώματος του αναφερόμενου πόνου στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, που ανήλθε σε 29,2%. Μια αλλαγή στον εντοπισμό του αναφερόμενου πόνου με την αύξηση της ηλικίας κύησης υποδηλώνει αλλαγή στην τοπογραφία της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Κατά συνέπεια, σχεδόν οι μισές έγκυες γυναίκες (52,97%) εμφανίζουν αναφερόμενο πόνο με σκωληκοειδίτιδα.

Σε τυπικές παρατηρήσεις, ο πόνος στην οξεία σκωληκοειδίτιδα δεν ακτινοβολείται, με εξαίρεση εκείνες τις παρατηρήσεις όταν η σκωληκοειδίτιδα βρίσκεται κοντά σε άλλα εσωτερικά όργανα (χοληδόχος κύστη, ορθό, ουρητήρα, Κύστη). Η συμμετοχή των τοιχωμάτων αυτών των οργάνων στη φλεγμονώδη διαδικασία με άτυπη εντόπιση της φλεγμονώδους διαδικασίας προκαλεί αναφερόμενο πόνο σε αυτά τα όργανα. Έτσι, ο αναφερόμενος πόνος σε έγκυες γυναίκες με οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι πολύ πιο συχνός από ό,τι σε μη έγκυες γυναίκες (15-25%) και είναι ποικίλης φύσης.

Η παρουσία ενός συμπτώματος του αναφερόμενου πόνου μπορεί όχι μόνο να χρησιμεύσει ως έμμεση εξήγηση για τις δυσκολίες που εμφανίζονται μερικές φορές κατά τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες, αλλά σε κάποιο βαθμό μας επιτρέπει να κατανοήσουμε τη συχνότητα εμφάνισης ασθενειών «συνοδών» σε αυτές.

Μεταξύ άλλων συμπτωμάτων που προκαλούνται από αυξημένο πόνο με πρόσθετο ερεθισμό των μηχανοϋποδοχέων της ειλεοτυφλικής γωνίας στην σκωληκοειδή απόφυση στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, η αίσθηση πόνου στο δεξί μισό της κοιλιάς όταν η ασθενής είναι τοποθετημένη στη δεξιά πλευρά (σύμπτωμα Mikhelson ) αξίζει επίσης προσοχή. Αυτό το σύμπτωμα εμφανίζεται στο 54,05% των περιπτώσεων και είναι πιο χαρακτηριστικό των καταστροφικών μορφών οξείας σκωληκοειδίτιδας (στη φλεγματική μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας, εμφανίζεται στο 76,29% στο δεύτερο τρίμηνο, στο 40% του συνολικού αριθμού των εγκύων), όταν η μήτρα πιέζει με το βάρος της την καταστροφικά αλλοιωμένη διαδικασία και έτσι ενισχύει το αντανακλαστικό.

Το σύμπτωμα Bartholomew-Michelson εμφανίζεται στο 47,03% κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά πιο συχνά στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (38,92%). Αυξημένος πόνος κατά την ψηλάφηση στη θέση στην αριστερή πλευρά εμφανίζεται λόγω της μετατόπισης του τυφλού εντέρου, η εγκύος μήτρα αποκλίνει επίσης και η σκωληκοειδής σκωληκοειδής απόφυση, που βρίσκεται στον πλάγιο σωλήνα και προηγουμένως καλύπτεται από το τυφλό και την εγκυμονούσα μήτρα, είναι πιο προσιτή. στην ψηλάφηση.

Ξεκινώντας από την 24η εβδομάδα της κύησης, όταν η ειλεοτυφλική γωνία δεν μπορεί να ψηλαφηθεί λόγω της μήτρας που γειτνιάζει με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, η μελέτη της πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τη μέθοδο που προτάθηκε το 1891 από τον G.F. Frenkel, δηλαδή στη θέση του έγκυος γυναίκα στην αριστερή πλευρά. Σε αυτή τη θέση, η μήτρα αποκλίνει προς τα αριστερά και έτσι «ανοίγει» την πρόσβαση για ψηλάφηση του τυφλού εντέρου σε μεγαλύτερο βαθμό. Κατά τη μελέτη αυτού του συμπτώματος, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι ξεκινώντας από την 28η-29η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, εάν η ασθενής είναι ξαπλωμένη στην αριστερή πλευρά, τότε ο δεξιός λαγόνιος βόθρος και ο δεξιός πλάγιος σωλήνας της κοιλιακής κοιλότητας γίνονται απρόσιτοι για ψηλάφηση, λόγω του γεγονότος ότι η μήτρα, που έχει μετατοπιστεί προς τα αριστερά, συμβάλλει στην τάση του δεξιού μισού των τοιχωμάτων της κοιλιακής κοιλότητας, δημιουργώντας μια λανθασμένη εντύπωση μυϊκής προστασίας. Για το σκοπό αυτό, για την εξάλειψη και την αποδυνάμωση της τάσης του κοιλιακού τοιχώματος, πραγματοποιήσαμε μια μελέτη αυτού του συμπτώματος με τον εξής τρόπο: τοποθετήθηκε ένα μαξιλάρι κάτω από την αριστερή πλευρά της εγκύου, στη συνέχεια η μήτρα, κινούμενη προς τα αριστερά, στηρίχτηκε στο μαξιλάρι, η ένταση των μυών του δεξιού μισού της κοιλιακής κοιλότητας μειώθηκε.

Στη θέση που βρίσκεται στην αριστερή πλευρά, υπό τη δύναμη της βαρύτητας, το τυφλό με την σκωληκοειδή απόφυση μετατοπίζεται στην έσω κατεύθυνση, η έγκυος μήτρα αποκλίνει επίσης προς τα αριστερά. Ο πόνος στη δεξιά λαγόνια περιοχή αυξάνεται λόγω της κίνησης των φλεγμονωδών οργάνων. Το σύμπτωμα του Sitkovsky ανιχνεύθηκε στο 60,54% των περιπτώσεων.

Οι περισσότεροι ασθενείς έδωσαν προσοχή στα αυξημένα συμπτώματα πόνου κατά τον βήχα, που είναι μια εκδήλωση του συμπτώματος Cheremskikh-Kushnirenko (αυξημένος πόνος στη δεξιά λαγόνια περιοχή όταν βήχα), το ποσοστό επίπτωσης ήταν 51,35%. Η εμφάνιση και η εντατικοποίηση του πόνου στη δεξιά λαγόνια περιοχή όταν ο βήχας συμβαίνει λόγω σπασμωδικής συστολής του διαφράγματος και των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και μετάδοσης σοκ στην περιοχή της φλεγμονώδους σκωληκοειδούς απόφυσης. Αυτό το σύμπτωμα μπορεί να ονομαστεί χαρακτηριστικό της οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ειδικά στη φλεγμονώδη μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας - στο 41,62% του συνολικού αριθμού ασθενών. Ωστόσο, αυτό το σύμπτωμα δεν εντοπίζεται πάντα από τους χειρουργούς· όταν εντοπίζεται, αποτελεί το 79,2% των παρατηρήσεων.

Επίσης αρκετά συχνά ανιχνεύθηκε το σύμπτωμα Rizvan, που χαρακτηρίζεται από αυξημένο πόνο στη δεξιά λαγόνια περιοχή με βαθιά ανάσα. Το σύμπτωμα του Rivzan μελετήθηκε σε 84 ασθενείς και ανήλθε σε 67,85%, με επικράτηση στο δεύτερο τρίμηνο.

Αρκετά συχνά, με την επιφανειακή ψηλάφηση δεν ήταν δυνατό να εντοπιστεί ο πόνος ή να διευκρινιστεί πού ήταν πιο έντονο. Για να διευκρινιστεί η εντόπιση του πόνου, κατέφυγαν σε κρούση του κοιλιακού τοιχώματος σε συμμετρικά σημεία στη δεξιά και την αριστερή πλευρά. Το σύμπτωμα του Razdolsky (σε κρούση του κοιλιακού τοιχώματος, ο μεγαλύτερος πόνος είναι στη δεξιά λαγόνια περιοχή) ανιχνεύθηκε στο 29,19%. Αυτό το σύμπτωμα έχει μικρότερη διαγνωστική σημασία από τις 20 εβδομάδες κύησης.

Το σύμπτωμα του Rovsing (εμφάνιση ή εντατικοποίηση του πόνου στη δεξιά λαγόνια περιοχή με συμπίεση του σιγμοειδούς παχέος εντέρου και πίεση ώθησης στο κατιόν κόλον) ανιχνεύθηκε αρκετά συχνά - σε ποσοστό 57,3%, το οποίο οφείλεται στη μετατόπιση των εντερικών βρόγχων και στη μεγαλύτερη κοιλότητα σε σχέση με την σκωληκοειδή απόφυση και οδηγεί σε αυξημένο πόνο όπου γίνεται ψηλάφηση. Έτσι, αυτό το σύμπτωμα δεν χάνει τη σημασία του κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Άλλα συμπτώματα που απαντώνται συχνά σε μη έγκυες γυναίκες ήταν εξαιρετικά σπάνια.

Είναι απαραίτητο να σημειωθεί το υψηλό ποσοστό ανίχνευσης του συμπτώματος Brando σε έγκυες γυναίκες, που χαρακτηρίζεται από πόνο στα δεξιά κατά την πίεση στην αριστερή πλευρά της εγκύου μήτρας - 37,3%. Το σύμπτωμα του Μπράντο δεν εντοπιζόταν πάντα από τους χειρουργούς. Αυτό το σύμπτωμα δεν ανιχνεύεται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αλλά όταν μελετήθηκε αυτό το σύμπτωμα σε 100 έγκυες γυναίκες, εντοπίστηκε στο 69% στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Το «κλειδί» για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, «ένα σύμπτωμα που έχει σώσει τις ζωές εκατομμυρίων ασθενών», είναι η προστατευτική τάση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος. Είναι απαραίτητο να διακρίνουμε τον βαθμό έντασης στους μύες του κοιλιακού τοιχώματος: από ελαφρά αντίσταση έως έντονη τάση και, τέλος, μια «κοιλιά σε σχήμα σανίδας». Το σύμπτωμα της προστατευτικής έντασης στους κοιλιακούς μύες εμφανίζεται αντανακλαστικά (σπλαχνοκινητικό αντανακλαστικό) ως αποτέλεσμα ερεθισμού του βρεγματικού περιτοναίου από τη φλεγμονώδη διαδικασία. Η θέση του αντιστοιχεί στη θέση της φλεγμονώδους διαδικασίας. Στην περίπτωση τυπικής εντόπισης της σκωληκοειδούς απόφυσης, το σύμπτωμα της τοπικής μυϊκής προστασίας ανιχνεύεται μόνο στη δεξιά λαγόνια περιοχή. Αυτό το σύμπτωμα εμφανίστηκε στο 62,16%, πιο συχνά στη φλεγμονώδη μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας - 48,11% του συνόλου και στο 91,75% σε αυτή την ιστολογική μορφή. Μια μεγαλύτερη περιοχή μυϊκής έντασης υποδηλώνει την εξάπλωση της φλεγμονής σε όλο το περιτόναιο.

Η εμφάνιση προστατευτικής τάσης στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, εάν η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκεται συνήθως στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, μπορεί να σημειωθεί κατά την οπτική εξέταση της κοιλιάς. Κατά την αναπνοή, υπάρχει υστέρηση στο δεξί μισό του κοιλιακού τοιχώματος λόγω μυϊκής έντασης. Μερικές φορές είναι δυνατό να παρατηρήσετε μια ελαφρά ασυμμετρία της κοιλιάς λόγω μυϊκής έντασης.

Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στο σύμπτωμα του Obraztsov - αυξημένος πόνος με πίεση στο τυφλό και ταυτόχρονη ανύψωση και ανόρθωση της άρθρωσης του γόνατος δεξί πόδι, που εμφανίζεται συχνά σε μη έγκυες γυναίκες με οπισθοτυφλική εντόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Στη μελέτη μας, το σύμπτωμα του Obraztsov εντοπίστηκε στο 33,51%. Εν σημαντική διαφοράη συχνότητα εμφάνισης στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο και η εξάρτηση από την ιστολογική μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας δεν εντοπίστηκαν. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι το σκωληκοειδές προσάρτημα συμπιέζεται μεταξύ πίσω τοίχωματυφλό και sh. Peorzosh, ακολουθούμενη από συστολή του τελευταίου, και της οπίσθιας επιφάνειας της μήτρας. Λόγω της επαφής της φλεγμονώδους διαδικασίας με έναν κινούμενο μυ στην λαγόνια περιοχή, εμφανίζεται πόνος. Αυτό το σύμπτωμα ανιχνεύθηκε στην οπισθοτυφλική εντόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης και σε μη έγκυες γυναίκες.

Το λεγόμενο σύνδρομο phrenicus, το οποίο με σκωληκοειδίτιδα σε μη έγκυες γυναίκες, σύμφωνα με τους N.M. Volkovich και I.M. Ishchenko (1929), εμφανίζεται σε ποσοστό 74-85,6%, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, ανιχνεύθηκε στο 1,62% στο I τρίμηνο, στο 6,48 % στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης (κυρίως με φλεγμονώδεις μορφές οξείας σκωληκοειδίτιδας). Η συχνότητα του συμπτώματος phrenicus αυξάνεται παράλληλα με τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, δηλαδή το βαθμό που η ειλεοτυφλική γωνία πλησιάζει το ήπαρ.

Ο συνδυασμός πόνου στη δεξιά λαγόνια περιοχή, τοπικής μυϊκής έντασης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και τοπικής ευαισθησίας συνδυάζεται στην τριάδα του Dieulafoy, η παρουσία της οποίας καθιστά πιθανή τη διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας σε μη έγκυες γυναίκες. Παραμένει σημαντική στις εγκύους μόνο στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Συνεχίζοντας να χαρακτηρίζουμε το σύνδρομο πόνου, είναι απαραίτητο να εστιάσουμε στον πόνο κράμπας.

Η παρουσία σπασμωδικού πόνου για οξεία σκωληκοειδίτιδα δεν είναι χαρακτηριστική, αν και δεν αποκλείεται εντελώς.

Εάν υπήρχαν παράπονα για πόνο κράμπας, πρώτα απ 'όλα, πραγματοποιήθηκε διαφορική διάγνωση με την απειλή αποβολής, καθώς και με ορισμένες ασθένειες στις οποίες ο πόνος δεν προκαλείται από φλεγμονή, αλλά από ισχαιμία του οργάνου, σπασμό λείας μύες (νεφρικός, κολικός των χοληφόρων κ.λπ.).

Κατά την έναρξη της νόσου, στο πλαίσιο του κοιλιακού πόνου, η εμφάνιση τέτοιων υποκειμενικών συμπτωμάτων όπως η ξηροστομία, η αδυναμία και η ναυτία είναι εξαιρετικά χαρακτηριστική. Αυτές οι αισθήσεις μπορεί να ποικίλλουν σε σοβαρότητα, αλλά σχεδόν ποτέ δεν είναι το κύριο παράπονο.

Στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η κλινική εικόνα της σκωληκοειδίτιδας είναι βασικά η ίδια με την απουσία εγκυμοσύνης, αλλά συχνά συγκαλύπτεται από την πληθώρα παραπόνων σε πρώιμες ημερομηνίεςεγκυμοσύνη, συμπεριλαμβανομένου του κοιλιακού άλγους, της δυσκοιλιότητας, της ναυτίας και του εμέτου - δεν είναι τόσο σπάνιο περιστατικό. «...Ως εκ τούτου, τα δεδομένα αναμνήσεων και αντικειμενικών εξετάσεων που λαμβάνονται από έγκυες γυναίκες απαιτούν ιδιαίτερα προσεκτική και εις βάθος ανάλυση», έγραψε ο N.A. Vinogradov.

Στο πλαίσιο της «κοιλιακής δυσφορίας», οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ναυτία, που συνοδεύεται από έναν ή δύο εμετούς. Η ναυτία και ο έμετος σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα εμφανίζονται στο φόντο του κοιλιακού πόνου. Η εμφάνιση εμέτου πριν από την ανάπτυξη του πόνου καθιστά απίθανη τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Οι έγκυες γυναίκες παρουσιάζουν συχνά ναυτία, η οποία είναι συνεχής και μερικές φορές αυξανόμενη. Έμετος εμφανίζεται στο 22,7%, αυτό είναι ένα σημαντικό διαφορικό σημάδι, στο πρώτο τρίμηνο με πρώιμη τοξίκωση, όπου η ναυτία και ο έμετος είναι το κύριο και κύριο παράπονο των εγκύων. Στην όψιμη εγκυμοσύνη, αυτά τα συμπτώματα, σε συνδυασμό με πόνο στην επιγαστρική περιοχή, μπορεί να είναι εκδήλωση μιας σοβαρής μορφής κύησης, η οποία απαιτεί τη χρήση πρόσθετες μέθοδοιδιαγνωστικά Σε αυτούς κλινικές παρατηρήσειςστο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, όταν παρατηρήθηκε συνδυασμός ναυτίας και εμέτου με πόνο στην επιγαστρική περιοχή απουσία ενδείξεων κύησης, εντοπίστηκε μια φλεγμονώδης μορφή οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Έτσι, στην απουσία μαιευτική παθολογίαη παρουσία αυτών των τριών συμπτωμάτων: ναυτία, έμετος και το σημάδι Kocher-Wolkovich είναι ένα διαγνωστικό κριτήριο για την οξεία σκωληκοειδίτιδα στα τέλη της εγκυμοσύνης. Έμετος παρατηρήθηκε κυρίως στο πρώτο τρίμηνο με σταδιακή μείωση της συχνότητας εμφάνισης και αύξηση της ηλικίας κύησης. Ένα σημαντικό και σταθερό σημάδι οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η κατακράτηση κοπράνων που προκαλείται από εντερική πάρεση λόγω της εξάπλωσης της φλεγμονώδους διαδικασίας σε όλο το περιτόναιο.

οξεία σκωληκοειδίτιδα εγκυμοσύνης

2.5 Μετεγχειρητική περίοδος

Η διαχείριση των εγκύων γυναικών στην μετεγχειρητική περίοδο, η πρόληψη και η θεραπεία των επιπλοκών της οξείας σκωληκοειδίτιδας πραγματοποιείται σύμφωνα με τους κανόνες που είναι αποδεκτοί στη χειρουργική επέμβαση, λαμβάνοντας υπόψη μια σειρά από χαρακτηριστικά. Μετά την επέμβαση, μην εφαρμόζετε βάρη ή πάγο στην κοιλιά (αυτό μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές στην εγκυμοσύνη), δίνεται προσοχή στην επέκταση του σχήματος και στην επιλογή θεραπειών που στοχεύουν στη βελτίωση της λειτουργίας του εντέρου. Χρησιμοποιείται φυσιοθεραπεία, η οποία βοηθά όχι μόνο στη βελτίωση της λειτουργίας του εντέρου, αλλά και στη διατήρηση της εγκυμοσύνης. Χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά που δεν μπορούν να βλάψουν το έμβρυο. Η πρόληψη της πρόωρης διακοπής της εγκυμοσύνης μετά από χειρουργική επέμβαση συνίσταται στη διατήρηση της ανάπαυσης στο κρεβάτι για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και στη χρήση κατάλληλης θεραπείας: ηρεμιστικά, με αισθητές συσπάσεις της μήτρας - υπόθετα με παπαβερίνη ή θειικό μαγνήσιο, ενδορινική ηλεκτροφόρηση βιταμίνης Β1 .

Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, τέτοιες έγκυες γυναίκες περιλαμβάνονται στην ομάδα κινδύνου για την απειλή πρόωρης διακοπής της εγκυμοσύνης, η οποία μπορεί να συμβεί πολύ μετά την επέμβαση, επομένως, λαμβάνονται προληπτικά μέτρα με στόχο τη διατήρηση της εγκυμοσύνης.

Η διαχείριση του τοκετού που συμβαίνει στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (1-3 ημέρες μετά την επέμβαση) διακρίνεται από τη φροντίδα. Χρησιμοποιείται σφιχτός επίδεσμος της κοιλιάς (για την αποφυγή του διαχωρισμού των ραμμάτων), πλήρης αναισθησία με εκτεταμένη χρήση σπασμολυτικών. Κατά τον τοκετό προλαμβάνεται συνεχώς η ενδομήτρια υποξία (έλλειψη οξυγόνου) του εμβρύου. Η περίοδος εξώθησης συντομεύεται με την ανατομή του περίνεου, επειδή κατά την ώθηση, η ενδοκοιλιακή πίεση αυξάνεται με ένα φορτίο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, το οποίο επηρεάζει αρνητικά μετεγχειρητικά ράμματα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα (ΟΑ) είναι η πιο κοινή χειρουργική νόσος σε εγκύους, απειλητική για τη ζωήμητέρα και έμβρυο

Για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητη η χρήση πολύπλοκων κλινικών, εργαστηριακών και μεθόδων έρευνας υψηλής τεχνολογίας (ηχογραφία, Doppler, λαπαροσκόπηση, καρδιωτογραφία).

Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στα πρώιμα στάδια της εγκυμοσύνης διαφέρει ελάχιστα από αυτή στις μη έγκυες γυναίκες, αλλά μπορεί επίσης να είναι δύσκολη: η αφθονία των παραπόνων στις γυναίκες κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων οδηγεί στο γεγονός ότι συχνά δεν δίνεται η δέουσα προσοχή. Ως εκ τούτου, η ναυτία και ο έμετος με σκωληκοειδίτιδα αποδίδονται μερικές φορές σε τοξίκωση, κοιλιακό άλγος - απειλούμενη αποβολή, υπερβολική έκταση του περιτοναίου, στρογγυλούς συνδέσμους κ.λπ.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται δύο τεχνικές για την αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης: η παραδοσιακή χειρουργική επέμβαση, που πραγματοποιείται μέσω τομής και η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση, η οποία γίνεται μέσω παρακεντήσεων υπό τον έλεγχο της τηλεόρασης.

Κατά τη διάρκεια μιας σκωληκοειδεκτομής που γίνεται μέσω τομής, γίνεται μια τομή μήκους 8-10 cm μέσω του δέρματος και των στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος πάνω από την περιοχή όπου βρίσκεται η σκωληκοειδίτιδα.Ο χειρουργός εξετάζει την σκωληκοειδή απόφυση. Αφού εξετάσετε την περιοχή γύρω από την σκωληκοειδή απόφυση για να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχει άλλη ασθένεια στην περιοχή, η σκωληκοειδής απόφυση αφαιρείται. Εάν υπάρχει απόστημα, μπορεί να παροχετευθεί χρησιμοποιώντας παροχετεύσεις (λαστιχένιες σωλήνες) που εκτείνονται από το απόστημα και βγαίνουν μέσω της τομής. Στη συνέχεια γίνεται συρραφή της τομής.

Νέος τρόποςΗ αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης περιλαμβάνει τη χρήση ενός λαπαροσκοπίου - ενός οπτικού συστήματος που συνδέεται με μια βιντεοκάμερα που επιτρέπει στον χειρουργό να κοιτάξει μέσα στην κοιλιά μέσω μιας μικρής οπής παρακέντησης (αντί μιας μεγάλης τομής). Εάν εντοπιστεί σκωληκοειδίτιδα, η σκωληκοειδίτιδα αφαιρείται με ειδικά εργαλεία που εισάγονται στην κοιλιακή κοιλότητα, όπως ένα λαπαροσκόπιο, μέσω μικρών οπών. Πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης: μείωση του μετεγχειρητικού πόνου (καθώς ο πόνος προκύπτει κυρίως από τις τομές) και άλλα γρήγορη ανάρρωσηκαι επίσης υπέροχο καλλυντικό αποτέλεσμα. Ένα άλλο πλεονέκτημα της λαπαροσκόπησης είναι ότι επιτρέπει στον χειρουργό να εξετάσει την κοιλιακή κοιλότητα και τη θέση ακριβής διάγνωσησε περιπτώσεις που αμφισβητείται η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας. Η λαπαροσκοπική μέθοδος αφαίρεσης είναι η βέλτιστη μέθοδος χειρουργικής θεραπείας, ειδικά για εγκύους.

Έτσι, μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, τέτοιες έγκυες γυναίκες περιλαμβάνονται στην ομάδα κινδύνου για την απειλή πρόωρης διακοπής της εγκυμοσύνης, η οποία μπορεί να συμβεί μακροπρόθεσμα μετά την επέμβαση, επομένως, λαμβάνονται προληπτικά μέτρα με στόχο τη διατήρηση της εγκυμοσύνης.

Το έμβρυο στις γυναίκες αυτές θεωρείται ότι έχει υποστεί ενδομήτρια λοίμωξη και λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα για την παρακολούθηση της ανάπτυξής του, της κατάστασης του εμβρύου και του πλακούντα - (υπερηχογράφημα, ορμονικές μελέτες, Doppler). Σε περίπτωση εκδηλώσεων εμβρυοπλακουντικής ανεπάρκειας (όταν το έμβρυο δεν λαμβάνει αρκετό οξυγόνο και ΘΡΕΠΤΙΚΕΣ ουσιες) η γυναίκα νοσηλεύεται και χορηγείται κατάλληλη θεραπεία.

Η διαχείριση του τοκετού που συμβαίνει στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (1-3 ημέρες μετά την επέμβαση) διακρίνεται από τη φροντίδα. Χρησιμοποιείται σφιχτός επίδεσμος της κοιλιάς (για την αποφυγή του διαχωρισμού των ραμμάτων), πλήρης αναισθησία με εκτεταμένη χρήση σπασμολυτικών. Κατά τον τοκετό προλαμβάνεται συνεχώς η ενδομήτρια υποξία (έλλειψη οξυγόνου) του εμβρύου. Η περίοδος εξώθησης συντομεύεται με την ανατομή του περίνεου, γιατί με την ώθηση αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση με φορτίο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά τα μετεγχειρητικά ράμματα.

Ανεξάρτητα από το πόσο χρονικά απέχει ο τοκετός από τη χειρουργική επέμβαση, γίνεται πάντα με αρκετή προσοχή λόγω της τάσης για επιπλοκές: ανωμαλίες του εργατικού δυναμικού, αιμορραγία στον πλακούντα και πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό.

1.Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση περιεγχειρητικών επιπλοκών κατά τη σκωληκοειδεκτομή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν όχι μόνο την κλινική και μορφολογική μορφή της σκωληκοειδίτιδας και τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά και την περίοδο από την έναρξη της νόσου έως τη χειρουργική επέμβαση, την ηλικία της εγκύου κάτω των 16 ετών. και πάνω από 35 χρόνια, παρουσία καρδιαγγειακών παθήσεων, χρόνιων φλεγμονώδεις ασθένειεςκοιλιακά όργανα, παχυσαρκία, σοβαρότητα αρχικής ενδοτοξιναιμίας και διαταραχές στο αιμοστατικό σύστημα. Τα σημάδια που αξιολογούνται είναι σημαντικά

2.στη μετεγχειρητική περίοδο: χρόνος εμφάνισης περισταλτικών θορύβων, επίπεδο περιφερικής αγγειακής αντίστασης και δείκτης αντίστασης των μητριαίων αρτηριών

.την 3η μετεγχειρητική ημέρα.

.Η συχνότητα των περιεγχειρητικών επιπλοκών σε εγκύους με οξεία σκωληκοειδίτιδα εξαρτάται από την αρχική ενδοκοιλιακή πίεση και τη μέθοδο της σκωληκοειδεκτομής. Ενίσχυση αρνητικές επιπτώσεις ενδοκοιλιακή υπέρτασηπου προκαλείται από εγκυμοσύνη, οξεία φλεγμονώδη διαδικασία στην κοιλιακή κοιλότητα και δημιουργία πνευμοπεριτόναιου κατά τη λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή, οδηγεί σε σημαντικές συστηματικές διαταραχές, η σοβαρότητα των οποίων καθορίζει την έκβαση της επέμβασης. Η τιμή της ενδοκοιλιακής πίεσης μπορεί να χρησιμεύσει ως πρόσθετο διαγνωστικό κριτήριο για την επιλογή χειρουργικών τακτικών για τη θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες.

1.Για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητη η χρήση πολύπλοκων κλινικών, εργαστηριακών και μεθόδων έρευνας υψηλής τεχνολογίας (ηχογραφία, Doppler, λαπαροσκόπηση, καρδιωτογραφία).

2.Για να κάνετε σκωληκοειδεκτομή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, επιλέξτε τη χειρουργική προσέγγιση:

Εγώτρίμηνο εγκυμοσύνης (έως 12 εβδομάδες):

-μια τυπική λοξή μεταβλητή τομή στη δεξιά λαγόνια περιοχή (σύμφωνα με τη μέθοδο Volkovich-Dyakonov).

-είναι δυνατή η χρήση χειρουργικής λαπαροσκόπησης.

IIτρίμηνο εγκυμοσύνης (έως 28 εβδομάδες):

-παραορθική πρόσβαση?

-διεξαγωγή σκωληκοειδεκτομής από λοξή μεταβλητή πρόσβαση στη δεξιά λαγόνια περιοχή σύμφωνα με τη μέθοδο Volkovich-Dyakonov μέχρι την 24η εβδομάδα της εγκυμοσύνης (η πρόσβαση πρέπει να είναι ευρεία, 7-9 cm).

IIIτρίμηνο εγκυμοσύνης και επιπλεγμένες μορφές οξείας σκωληκοειδίτιδας:

-λαπαροτομία μέσης γραμμής.

3. Προκειμένου να αποτραπούν μετεγχειρητικές πυώδεις-σηπτικές επιπλοκές και ενδομήτρια λοίμωξη του εμβρύου σε έγκυες γυναίκες, ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης και την κλινική και μορφολογική μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας, μετά από σκωληκοειδεκτομή, ενδείκνυται αντιβακτηριδιακή θεραπεία, η οποία πραγματοποιείται στην πρώτη τρίμηνο - με ημισυνθετικές πενικιλίνες, και στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο - ημισυνθετικές πενικιλίνες ή κεφαλοσπορίνες.

Μετά την σκωληκοειδεκτομή, πραγματοποιείται σύνθετη θεραπεία με στόχο την παράταση της εγκυμοσύνης στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης:

-ψυχοθεραπεία, ηρεμιστικά: αφέψημα μητρικού βοτάνου, βαλεριάνα.

-αντισπασμωδική θεραπεία: no-spa 0,04 g 3 φορές την ημέρα, υπόθετα με υδροχλωρική παπαβερίνη 0,02 mg 3-4 φορές την ημέρα.

-όταν εμφανίζονται κλινικά συμπτώματα επαπειλούμενης αποβολής και ηχογραφικά σημεία αυξημένου μυομητριακού τόνου μετά από 7-8 εβδομάδες εγκυμοσύνης, ενδείκνυται η χρήση προγεσταγόνων (utrogestan, duphaston). Παρουσία κηλίδων και υπερηχογραφικών σημείων μερικής αποκόλλησης χοριακής μετά την 5η εβδομάδα κύησης, είναι απαραίτητη η χρήση μικρών δόσεων οιστρογόνων.

Στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης πραγματοποιείται τοκολυτική θεραπεία που περιλαμβάνει:

-διεξαγωγή θεραπείας έγχυσης με 25% θειικό μαγνήσιο στο χειρουργικό τραπέζι κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ακολουθούμενη από συνέχιση στην μετεγχειρητική περίοδο.

-στο τέλος της θεραπείας με έγχυση μαγνησίου, η χρήση μορφών δισκίων του p 2- αδρενομιμητική σε ημερήσια δόση 3 mg (εξοπρεναλίνη) σε συνδυασμό με αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

-όταν ανακουφίζετε από τα συμπτώματα της επαπειλούμενης αποβολής, χρησιμοποιήστε μορφές δισκίων του p 2- αδρενεργικοί αγωνιστές για 21-30 ημέρες.

-με την ανάπτυξη πρόωρου τοκετού στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, ενδείκνυται προφύλαξη με γλυκοκορτικοειδή φάρμακα σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειαςσε νεογέννητα?

-φυσική ανάπαυση, συμμόρφωση με το καθεστώς «ανάπαυσης στο κρεβάτι».

-εφαρμογή σελ 2- αδρενομιμητικά και προγεσταγόνα σύμφωνα με το σχήμα:

o utrozhestan 400 mg μία φορά, αμέσως μετά την επέμβαση + έγχυση τοκολυτική θεραπεία σελ 2- αδρενεργικοί αγωνιστές μετά από 6-8 ώρες.

o την 1η ημέρα, πάρτε το utrozhestan κάθε 6 ώρες + μορφές δισκίων r 2- αδρενεργικοί αγωνιστές, σε επόμενο συνδυασμό. o 2η ημέρα - κάθε 8 ώρες. o 3η ημέρα - 300 mg κάθε 8 ώρες.

πρόσθετοι διορθωτικοί παράγοντες για την απειλή αποβολής - αντισπασμωδικά και ηρεμιστικά(σύμφωνα με το σχήμα όπως στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης).

5.Η μέθοδος εκλογής για τον τοκετό στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο είναι η διαχείριση του τοκετού μέσω του φυσικού καναλιού τοκετού.

6.Για τις έγκυες γυναίκες μετά από σκωληκοειδεκτομή, προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη εμβρυοπλακουντικής ανεπάρκειας, ενδείκνυται θεραπεία με Actovegin 200 mg 3 φορές την ημέρα, σε συνδυασμό με chimes ή trental 100 mg 3 φορές την ημέρα για τρεις εβδομάδες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Vvedenisky K.K. Οξεία σκωληκοειδίτιδα και εγκυμοσύνη. Μαιευτική και Γυναικολογία.1953· Αρ. 1 - Σ.68-71.

2.Γκρέκοφ Ι.Ι. Σχετικά με την σκωληκοειδίτιδα και την εγκυμοσύνη. Στο βιβλίο του Ι.Ι. Γκρέκοβα. Επιλεγμένα έργα.L.-1952 - Σ. 187.

.Dekhtyar E.G. Οξεία σκωληκοειδίτιδα στις γυναίκες. Μ., Ιατρική, 1971- Σελ.192.

.Efimov B.I. Σκωληκοειδίτιδα και εγκυμοσύνη. Diss... cand. μέλι. Επιστήμες - Μ., 1959.

.Ivanov G.I. Εγκυμοσύνη και οξεία σκωληκοειδίτιδα. Diss...διδάκτορας ιατρικών επιστημών. Μ., 1965.

.Korgan I.P. Οξείες χειρουργικές παθήσεις των κοιλιακών οργάνων σε έγκυες γυναίκες. Diss...υποψήφιος ιατρικών επιστημών. Μ., 1991.

.Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheltsky V.V. / Εγκυμοσύνη και οξεία σκωληκοειδίτιδα // Δελτίο χειρουργικής, 1998. Τ155. - Νο. 3. - Σελ. 31-33.

8.Krieger D.G., Fedorov A.V., Voskresensky P.K. Οξεία σκωληκοειδίτιδα. - Μ.: Ιατρική, 2007 - Σ. 234.

9.Livadny, G.V. Επιλογή χειρουργικής προσέγγισης και μεθόδου ανακούφισης του πόνου για σκωληκοειδεκτομή σε εγκύους / Γ.Β. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Αναισθησία και αναζωογόνηση στη μαιευτική και νεογνολογία: Υλικά του IV Πανρωσικού Εκπαιδευτικού Συνεδρίου. - Μ., 2011. - σσ. 63-65.

.Livadny, G.V. Χαρακτηριστικά του προφίλ κυτοκινών στην οξεία σκωληκοειδίτιδα σε έγκυες γυναίκες ανάλογα με το επίπεδο της ενδοκοιλιακής υπέρτασης / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Αναισθησία και αναζωογόνηση στη μαιευτική και νεογνολογία: Υλικά του IV Πανρωσικού Εκπαιδευτικού Συνεδρίου. - Μ., 2011. - Σ. 65-66.

.Livadny, G.V. Σύγχρονες τεχνολογίες στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης / Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko // Δελτίο ιατρικών διασκέψεων Διαδικτύου. - 2011. - Τ. 1, Νο. 2. - Σ. 29-37.

.Livadny, G.V. Η σημασία της αξιολόγησης της ενδοκοιλιακής υπέρτασης στην επιλογή των χειρουργικών τακτικών για τη θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες

./ Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Μ.Ε. Davydov / Μητέρα και παιδί: Υλικά του XII Πανρωσικού Επιστημονικού Φόρουμ. - Μ., 2011 - σελ. 236-237.

.Livadny, G.V. Κατάσταση περιφερειακής μικροαιμοδυναμικής σε έγκυες γυναίκες με οξεία σκωληκοειδίτιδα σε καταστάσεις καρβοξυπεριτοναίου / Yu.G.Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Μ.Ε. Davydov / Μητέρα και παιδί: Υλικά του XII Πανρωσικού Επιστημονικού Φόρουμ. - Μ., 2011 - σελ. 237-238.

.Livadny, G.V. Χειρουργική τακτικήμε οξεία σκωληκοειδίτιδα σε έγκυες γυναίκες / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Annals of Surgery. - 2011. - Αρ. 5. - Σ. 24-27.

.Livadny, G.V. Η επίδραση του επιπέδου της ενδοκοιλιακής υπέρτασης στα αποτελέσματα της σκωληκοειδεκτομής σε έγκυες γυναίκες / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Βασική έρευνα. - 2012. - Αρ. 5. - Σ. 374-378.

.Livadny, G.V. Πρόβλεψη περίπλοκης έκβασης σκωληκοειδεκτομής σε έγκυες γυναίκες / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Γιατρός-πτυχιούχος φοιτητής. - 2012. - Αρ. 3.1 (52). - σελ. 140-149.

.Livadny, G.V. Η επίδραση της χειρουργικής μεθόδου στα αποτελέσματα της σκωληκοειδεκτομής σε εγκύους / Yu.G. Shapkin, Ι.Ε. Rogozhina, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Θεμελιώδης έρευνα. - 2012. - Νο. 8 (2). - σελ. 452-457.

.Rudikova A.I. Σκωληκοειδίτιδα σε έγκυες γυναίκες. Αστικές διατριβές επιστημονικό συνέδριοπρακτικοί γιατροί. Barnaul. 1958- Σελ.26.

20.Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Πρακτική μαιευτική. - Οδηγός για γιατρούς. - Μ.: Ιατρική, 1997 - Σελ.512.

.Strizhakov A.N., Baev O.R., Cherkezova E.I. Εγκυμοσύνη και οξεία σκωληκοειδίτιδα. - Δελτίο της Ρωσικής Ένωσης Μαιευτήρων και Γυναικολόγων, 1999 - Αρ. 1. - Σ. 123-129.

Μετά τον τοκετό, η σκωληκοειδίτιδα συχνά εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως μια φλεγμονώδης διαδικασία στα γεννητικά όργανα.

Η ιδιόμορφη πορεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε μεγάλες περιόδους εγκυμοσύνης, καθώς και η σκοπιμότητα μιας συντηρητικής στάσης απέναντι στην εγκυμοσύνη, εκδηλώθηκαν πολύ αποδεδειγμένα σε μια άλλη παρατήρηση των Burwell και Brooks.

Μια γυναίκα στην 36η εβδομάδα της τρίτης εγκυμοσύνης της αναπτύχθηκε ξαφνικά έντονους πόνους V. κοιλιά, κολπική αιμορραγία. Υπήρχε υποψία παρουσίας πλακούντα, αλλά επειδή ο πόνος και η αιμορραγία σύντομα εξαφανίστηκαν, ο ασθενής πήρε εξιτήριο μετά από 2 ημέρες. Μετά από 4 ημέρες, ο πόνος επανεμφανίστηκε, συνοδευόμενος από ελαφρά κολπική αιμορραγία. Λόγω του γεγονότος ότι ήταν αδύνατο να γίνει οριστική διάκριση μεταξύ οξείας σκωληκοειδίτιδας και προδρομικού πλακούντα, πραγματοποιήθηκε τομή, κατά την οποία ανακαλύφθηκε γαγγραινώδης οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα και η αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης παρουσίασε τεχνικές δυσκολίες. Η σκωληκοειδεκτομή ολοκληρώθηκε με κλειστό ράμμα του τραύματος, δεν έγιναν επεμβάσεις σχετικά με την εγκυμοσύνη, αν και η αιμορραγία της μήτρας συνεχίστηκε. Η μετεγχειρητική περίοδος περιπλέχθηκε από γαστρική διάταση, για την οποία το περιεχόμενό του αναρροφήθηκε. 2 μέρες μετά την επέμβαση γεννήθηκε ένα ζωντανό μωρό. Την 7η ημέρα, εμφανίστηκε μερική εκδήλωση, μετά την οποία ο ασθενής πήρε εξιτήριο μετά από 3 εβδομάδες.

Στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, ο πρόωρος τοκετός επιδεινώνει την πορεία της σκωληκοειδίτιδας με τον ακόλουθο τρόπο: η συστολή της μήτρας κατά τον τοκετό μπορεί να προκαλέσει ρήξη των σχηματισμένων συμφύσεων και να ανοίξει το μονοπάτι της μόλυνσης στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα, δηλαδή να οδηγήσει σε περιτονίτιδα. Επιπλέον, στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, η διευρυμένη μήτρα κλείνει την είσοδο στη λεκάνη, εμποδίζοντας τη συσσώρευση και την εκκένωση του εξιδρώματος στον θύλακα του Douglas.

Σύμφωνα με παλιά στατιστικά στοιχεία, η εγκυμοσύνη που περιπλέκεται από σκωληκοειδίτιδα κατέληξε σε αποβολή ή πρόωρο τοκετό σε ποσοστό έως και 50-60%, σύμφωνα με τον N. A. Vinogradov - στο 26,5%. Τα σύγχρονα δεδομένα είναι πολύ πιο ευνοϊκά. Με βάση το μεγάλο υλικό του B.I.Efimov, αποβολές παρατηρήθηκαν στο 5,75% της οξείας σκωληκοειδίτιδας και στο 4,6% της χρόνιας σκωληκοειδίτιδας. Οι K.K. Vvedensky, A.A. Kozbagarov, οι οποίοι παρακολούθησαν 40 και 52 ασθενείς, αντίστοιχα, παρατήρησαν από μία αποβολή ο καθένας. Ταυτόχρονα, ο King και ο Anderson το 1963, συνοψίζοντας την εμπειρία του Νοσοκομείου της Πόλης του Λος Άντζελες, καλύπτοντας 36 παρατηρήσεις, διαπίστωσαν ότι οι μισές από τις ασθενείς που χειρουργήθηκαν κατά το δεύτερο έως το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης παρουσίασαν πρόωρο τοκετό και οι μισές από αυτές έκαναν γέννηση εντός των πρώτων 4 ημερών μετά την επέμβαση. Ο Μπλακ ανέλυσε 373 παρατηρήσεις (συμπεριλαμβανομένων 25 δικών του), στις οποίες η μητρική θνησιμότητα ήταν 4,6% και η παιδική θνησιμότητα ήταν 17% (το τρίτο τρίμηνο 20%). Ο Basset αναφέρει 10 αποβολές μεταξύ 59 ασθενών με σκωληκοειδίτιδα.

Σε σύγκριση με όλους τους ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα, οι έγκυες γυναίκες νοσηλεύονται με κάποια καθυστέρηση, καθώς οι ίδιες οι γυναίκες αποδίδουν συχνότερα την εμφάνιση πόνου σε διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα, φλεγμονή των εξαρτημάτων και επομένως δεν συμβουλεύονται αμέσως γιατρό.

Με μεγάλες περιόδους εγκυμοσύνης, η σκωληκοειδίτιδα έδινε κακή πρόγνωση ακόμη και πριν από 15 χρόνια. Έτσι, ο Parker, ο οποίος παρατήρησε σκωληκοειδίτιδα σε μεγάλες περιόδους εγκυμοσύνης (29-37 εβδομάδες) σε 6 γυναίκες, κατέγραψε τον θάνατο της μητέρας σε μία περίπτωση και τον θάνατο του εμβρύου σε τρεις. Σύμφωνα με τον ίδιο, η θνησιμότητα από σκωληκοειδίτιδα στην όψιμη εγκυμοσύνη είναι 10 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τις βραχυπρόθεσμες κυήσεις. Ο Z. F. Drobenya και οι συν-συγγραφείς σημειώνουν ότι στα τελευταία στάδια της εγκυμοσύνης και εντός μεταγεννητική περίοδοΗ σκωληκοειδίτιδα είναι σοβαρή λόγω της ταχείας καταστροφής της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Ο King και ο Anderson συνδέουν άμεσα τα αποτελέσματα της οξείας σκωληκοειδίτιδας για τη μητέρα και το παιδί με το χρονοδιάγραμμα της επέμβασης: δεν υπήρξαν θάνατοι μεταξύ αυτών που χειρουργήθηκαν τις πρώτες 8 ώρες από τη στιγμή της εισαγωγής και υπήρχαν οι μισές περιπτώσεις επιπλοκών από ό,τι. μεταξύ αυτών που χειρουργήθηκαν σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Με καθυστερημένη επέμβαση, ο εμβρυϊκός θάνατος έφτασε το 17%.

Ο Fliderer επισημαίνει ότι οι θάνατοι από σκωληκοειδίτιδα κατά τον τοκετό εξαρτώνται στενά από το χρόνο της εγκυμοσύνης: η μητρική θνησιμότητα πριν από τον 9ο μήνα είναι 2,8%, μετά τον 9ο μήνα - 30%. Η σκωληκοειδεκτομή ακολουθούμενη από κολπικό τοκετό ή καισαρική τομή μειώνει τη μητρική θνησιμότητα, αλλά η βρεφική θνησιμότητα παραμένει υψηλή.

Δεν βρήκαμε στη βιβλιογραφία μια σαφή εξήγηση της σχέσης μεταξύ της μητρικής σκωληκοειδίτιδας και της γέννησης ενός ελαττωματικού παιδιού, αλλά βρήκαμε μόνο μεμονωμένες ενδείξεις για την πιθανότητα μόλυνσης του εμβρύου. Έτσι, κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης σκωληκοειδίτιδας στη μητέρα του, ο Rinar αναγνώρισε E. coli στον ομφάλιο λώρο.

Η θεραπεία της σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους περιλαμβάνει δύο προβλήματα: χειρουργική και μαιευτική. Επί του παρόντος, όλοι οι χειρουργοί είναι της θέσης ότι κατά το πρώτο εξάμηνο της εγκυμοσύνης πρέπει να γίνει επείγουσα σκωληκοειδεκτομή και συντηρητική προσέγγιση της εγκυμοσύνης.

Ο N.A. Vinogradov το πίστευε τοπική αναισθησίαγια σκωληκοειδίτιδα σε έγκυες γυναίκες αντενδείκνυται (καθώς δεν εξαλείφει πλήρως τον πόνο και, επομένως, δεν μπορεί να αποτρέψει τις συσπάσεις της μήτρας και τις αποβολές) και η αναισθησία με αιθέρα αναγνωρίστηκε ως μέθοδος επιλογής. Οι Hoffmann και Suzuki έκαναν αναισθησία στο 81,4% των περιπτώσεων, ραχιαία αναισθησία στο 18,6%. Μέχρι πρόσφατα, οι σύγχρονοι συγγραφείς μας προτιμούσαν σχεδόν ομόφωνα την τοπική αναισθησία, καταφεύγοντας μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις στην αναισθησία με αιθέρα.

Ο G.I. Ivanov τονίζει ότι η τοπική αναισθησία από μόνη της κατά τη διάρκεια της σκωληκοειδεκτομής σε εγκύους δεν μπορεί να ικανοποιήσει πλήρως τον χειρουργό και αυτές που χρησιμοποιούνται για αναισθησία με εισπνοήοι θεραπείες δεν είναι επίσης αδιάφορες για τη μητέρα και το έμβρυο. Ως εκ τούτου, θεωρεί καταλληλότερη τη χρήση ενισχυμένης αναλγησίας κατά τη διάρκεια της σκωληκοειδεκτομής σε εγκύους, η οποία περιλαμβάνει ψυχοπροληπτική προετοιμασία και συνταγογράφηση σύνθετης θεραπείας με στόχο τη διατήρηση της εγκυμοσύνης.

2 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση, χορηγείται ένα μείγμα που αποτελείται από 2 ml ενός διαλύματος 2,5% αμιναζίνης, 2 ml ενός διαλύματος 2% διφαινυδραμίνης και 1 ml ενός διαλύματος 0,5% προγεστερόνης. Χορηγείται εσωτερικά ένα μείγμα πολυβιταμινών. 30 λεπτά πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ένα μείγμα που αποτελείται από 2 ml ενός διαλύματος 2% προμεδόλης και 1 ml ενός διαλύματος 0,1% ατροπίνης εγχέεται υποδόρια. Η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25-0,5%. Χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο, ο G. I. Ivanov έκανε αναισθησία σε 176 έγκυες γυναίκες με σκωληκοειδίτιδα, συμπεριλαμβανομένων 49 με εγκυμοσύνη που κυμαινόταν από 21 έως 40 εβδομάδες. Μεμονωμένοι ασθενείς (σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις) Ο G.I. Ivanov χειρουργήθηκε υπό αναισθησία (ένα μείγμα υποξειδίου του αζώτου ή φθοροτανίου και οξυγόνου) με ελεγχόμενη αναπνοή.

Ο A.L. Kaplan, αντίθετα, πιστεύει ότι η τοπική αναισθησία ενδείκνυται μόνο για μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις συνιστά αναισθησία. Μας κάνει εντύπωση αυτή η άποψη και καταφεύγουμε όλο και περισσότερο στην αναισθησία για εκείνες τις μορφές σκωληκοειδίτιδας που είναι τεχνικά δύσκολες ή απαιτούν παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Από αυτή την άποψη, τα επιχειρήματα του Mobius, υποστηρικτή της διασωληνωμένης αναισθησίας για σκωληκοειδίτιδα σε εγκύους, είναι πολύ πειστικά. Κατά τη γνώμη του, η αναισθησία διασωλήνωσης εξασφαλίζει επαρκή κορεσμό του αίματος με οξυγόνο και έτσι αποτρέπει την απειλή της ενδομήτριας ασφυξίας του εμβρύου.

Υπάρχουν επίσης αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με την επιχειρησιακή πρόσβαση. Ο N. A. Vinogradov είναι υπέρμαχος μιας λοξής τομής, η οποία απαιτούσε επέκταση μόνο σε 2 από τις 106 επεμβάσεις. Το σχολείο του I.I. Grekov πιστεύει ότι έως και 3 μήνες εγκυμοσύνης πρέπει να χειρουργηθεί κανείς από την τομή Volkovich-Dyakonov και σε μεταγενέστερη ημερομηνία - από την παραορθική.

Οι K.K. Vvedensky, A.A. Kozbagarov, Huffmann και Wilson συνιστούν μια παραορθική τομή. Η Rowling χρησιμοποιεί παραορθική τομή μόνο σε περίπτωση ανακριβούς προεγχειρητικής διάγνωσης και σε περιπτώσεις εμφανούς σκωληκοειδίτιδας χρησιμοποιεί λοξή τομή. Οι N. I. Blinov και G. A. Gomzyakov, M. F. Bogatyrev, B. I. Efimov, A. I. Malinin, K. V. Borodina και L. A. Zbykovskaya συνιστούν μια λοξή τομή, εντοπισμένη ψηλότερα από τη συνηθισμένη, και όσο μεγαλύτερη είναι η εγκυμοσύνη, τόσο ευρύτερη θα πρέπει να είναι η πρόσβαση. Ωστόσο, ο Smith, ο οποίος εργάζεται στο νοσοκομείο Roosevelt στη Νέα Υόρκη, όπου ο Mac Burney πραγματοποίησε για πρώτη φορά την λοξή τομή, θεωρεί αυτή την τομή ακατάλληλη για σκωληκοειδίτιδα που περιπλέκει την εγκυμοσύνη.

Ο I. I. Yakovlev πιστεύει ότι στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης, κατά τη διάρκεια των σκωληκοειδεκτομών, ενδείκνυται μια κατώτερη μέση λαπαροτομία. Ο R. A. Genkin προτιμά την παραμεσόγειο τομή.

Οι A. L. Phanidze, E. L. Vovchenko, E. M. Kostyuchenko εκφράζουν την άποψη ότι η επιλογή της χειρουργικής προσέγγισης σε έγκυες γυναίκες δεν έχει θεμελιώδη σημασία. Ο G.I. Ivanov δεν συμφωνεί με αυτό. Προτείνει τη χρήση μιας κανονικής λοξής μεταβλητής τομής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έως τις 20 εβδομάδες· από τις 21 έως τις 32 εβδομάδες - μια ημιεγκάρσια τομή που γίνεται κατά μήκος μιας πτυχής δέρματος 3-4 cm πάνω από την πρόσθια άνω άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη. Στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, ο G.I. Ivanov χρησιμοποίησε αυτή την προσέγγιση σε 48 ασθενείς και δεν παρατήρησε ποτέ μετεγχειρητικές κήλες. Για εγκυμοσύνη 38-40 εβδομάδων, συνιστά μια εγκάρσια τομή που τρέχει μεσαία και ελαφρά προς τα πάνω και εντοπίζεται 4-5 cm κάτω από το δεξιό υποχόνδριο.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, χρησιμοποιούμε μια λοξή ή λοξή-παραρθική τομή (72 περιπτώσεις), που προβάλλεται σύμφωνα με την περιοχή του μεγαλύτερου πόνου - τη λεγόμενη «μεταναστευτική» λοξή τομή. Στο υλικό μας χρησιμοποιήθηκε 1 φορά η διάμεση λαπαροτομία και έγιναν 20 επεμβάσεις από παραορθική τομή. Έχουμε την εντύπωση ότι μια ευρεία λοξή τομή που γίνεται υπό αναισθησία, με επαρκή κλίση του χειρουργικού τραπεζιού προς τα αριστερά και με τη συμμετοχή δεύτερου βοηθού, παρέχει καλή πρόσβαση στην σκωληκοειδή απόφυση σε όλες τις περιπτώσεις, αλλά είναι φυσικά ανεπαρκής όταν υπάρχουν ενδείξεις για καισαρική τομή προκύψουν. Προφανώς, για αυτούς τους λόγους ο A.L. Kaplan συνιστά τη διάμεση τομή για σκωληκοειδίτιδα σε περίπτωση μακρών περιόδων εγκυμοσύνης ή τοκετού.

Όλοι οι συγγραφείς τονίζουν την ανάγκη για μια ιδιαίτερα λεπτή χειρουργική τεχνική (για αυτό απαιτείται δεύτερος βοηθός), αυστηρή ασηψία και το ανεπιθύμητο ταμπονάρισμα (προκειμένου να δημιουργηθεί μια ανθεκτική ουλή, η οποία είναι τόσο σημαντική για τον επερχόμενο τοκετό).

Κατά την επέμβαση σε εγκύους, είναι επιτακτική ανάγκη η κλίση του χειρουργικού τραπεζιού προς τα αριστερά, ώστε η μήτρα και τα έντερα να αποκλίνουν, ανοίγοντας τη δεξιά λαγόνια περιοχή.

Ανάμεσα στις λεπτομέρειες της χειρουργικής τεχνικής, είναι απαραίτητο να τονιστεί η υποχρεωτική συρραφή της απονεύρωσης με μετάξι για να δημιουργηθεί μια πυκνή ουλή. Στην μετεγχειρητική περίοδο η κοιλιά πρέπει να καλύπτεται με πετσέτα και μόλις η ασθενής αρχίσει να σηκώνεται όρθια χρειάζεται να φοράει κοιλιά.

Στην όψιμη εγκυμοσύνη με σκωληκοειδίτιδα, η χειρουργική επέμβαση είναι επίσης απαραίτητη και οι περισσότεροι συγγραφείς παρέχουν εγκυμοσύνη φυσική πορεία, ακόμη και με περιτονίτιδα, και ορισμένοι θεωρούν την καισαρική τομή στο κάτω τμήμα ως μέθοδο επιλογής.

Όταν εμφανίζεται σκωληκοειδίτιδα κατά τη διάρκεια μιας τελειόμηνης ή βραχυπρόθεσμης εγκυμοσύνης, ο Raskovik συνιστά σκωληκοειδεκτομή μετά από καισαρική τομή. Οι A.L. Kaplan, A.A. Lebedev και Bassett συμβουλεύουν τη διενέργεια καισαρικής τομής εξωπεριτοναϊκά για την αποφυγή μόλυνσης της μήτρας με πύον.

Ο N.A. Vinogradov πιστεύει ότι η μήτρα πρέπει να αδειάσει όχι σε περίπτωση επαπειλούμενης άμβλωσης, αλλά σε περίπτωση άμβλωσης «σε εξέλιξη». Για τη διάχυτη περιτονίτιδα στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης, κατά τη γνώμη του, ενδείκνυται η ακόλουθη σειρά επεμβάσεων: διακολπική κένωση της μήτρας, μετά σκωληκοειδεκτομή και παροχέτευση κοιλιακής κοιλότητας. Στην ίδια περίπτωση, η καισαρική τομή και η σκωληκοειδεκτομή ενδείκνυνται στο τέλος της εγκυμοσύνης. Όταν αναπτύσσεται σκωληκοειδίτιδα κατά τη διάρκεια του τοκετού, οι V.S. Petrov και A.P. Bugaev προτείνουν πρώτα να γεννηθεί το μωρό και μετά να προχωρήσουμε σε σκωληκοειδεκτομή. Στο σκωληκοειδούς περιτονίτιδας, που αναπτύχθηκε αργά στην εγκυμοσύνη, ο Bernard αντιτίθεται στην καισαρική τομή και συνιστά την κολπική κένωση της μήτρας. Ο I. L. Braude θεωρεί ότι η αφαίρεση της μήτρας ενδείκνυται για περιτονίτιδα. Ωστόσο σύγχρονα μέτραΗ καταπολέμηση της περιτονίτιδας επιτρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις να αποφευχθεί η επέμβαση στη μήτρα και να γεννηθεί με φυσικό τρόπο.

Ενώ επιτρέπει στην εγκυμοσύνη να πάρει τη φυσική της πορεία, η διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου περιλαμβάνει μια σειρά από μέτρα που στοχεύουν στην πρόληψη της αποβολής: αυστηρή ξεκούραση στο κρεβάτιγια 5 ημέρες (και αυτή η περίοδος επιμηκύνεται όσο προχωρά η εγκυμοσύνη), υπόθετα με παπαβερίνη, προμεδόλη 3-4 φορές την ημέρα τις πρώτες μέρες, προγεστερόνη, που βελτιώνει την παροχή αίματος στη μήτρα και μειώνει τη διεγερσιμότητα της, βιταμίνη Ε.

Για να δημιουργηθεί μια ανθεκτική ουλή, τα ράμματα αφαιρούνται σταδιακά την 10-12η ημέρα. Μόλις η ασθενής αρχίσει να σηκώνεται, βάζει έναν επίδεσμο. Η έξοδος επιτρέπεται όχι νωρίτερα από 2 εβδομάδες μετά την επέμβαση.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μέχρι το τρίτο τρίμηνο, οι επεμβάσεις γίνονται σε χειρουργικά τμήματα. Στα μεταγενέστερα στάδια, τέτοιοι ασθενείς από μαιευτήρια μεταφέρονται επίσης συνήθως σε χειρουργικά τμήματα, αλλά, προφανώς, ο A. A. Kozbagarov έχει δίκιο που αντιτίθεται σε αυτόν τον κανόνα και προτιμά να χειρουργεί σε μαιευτήριο. Πιστεύουμε επίσης ότι είναι σκόπιμο να γίνονται επεμβάσεις σε μαιευτήριο με τη συμμετοχή χειρουργού και μαιευτήρα. Σε κάθε περίπτωση, κατά τη μεταφορά τέτοιων ασθενών, σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να επιτρέπεται η αποπροσωποποίηση. Ο μαιευτήρας και ο χειρουργός πρέπει να παρακολουθούν τον ασθενή μαζί.

Θεωρώντας σοβαρή απειλήσκωληκοειδίτιδα για τη μητέρα και το παιδί στα τέλη της εγκυμοσύνης, πρέπει να προσπαθήσουμε να χειρουργούμε ευρύτερα ασθενείς με οξεία και χρόνια σκωληκοειδίτιδα στην αρχή της εγκυμοσύνης. Δεν μπορούμε να συμφωνήσουμε με τον V.A. Zhmur, ο οποίος, ενώ υπερασπίζεται την ιδέα της πρώιμης και επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, εξακολουθεί να πιστεύει ότι όταν τα συμπτώματα εξαφανιστούν μέσα στις επόμενες ώρες και η διάγνωση της ίδιας της οξείας σκωληκοειδίτιδας τεθεί υπό αμφισβήτηση, δεν πρέπει να χειρουργηθεί. Αυτή η ιδέα πρέπει να διευκρινιστεί επισημαίνοντας δύο πολύ συγκεκριμένες διατάξεις ως οδηγό δράσης: 1) εάν η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας είναι σαφής, τότε ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση, παρά την ταχεία υποχώρηση όλων των φαινομένων. 2) εάν τα συμπτώματα που υποχώρησαν γρήγορα δεν επέτρεψαν τη διευκρίνιση της διάγνωσης, τότε η ασθενής υπόκειται σε παρακολούθηση πρώτα στο νοσοκομείο και στη συνέχεια σε εξωτερική βάση και στη συνέχεια, εάν εντοπιστούν σημεία χρόνιας σκωληκοειδίτιδας, ενδείκνυται για χειρουργική επέμβαση.

Ο γιατρός έκανε πολύ εντυπωσιακή δουλειά αγροτικό νοσοκομείο V. M. Grubnik. Για 8 χρόνια, όλες οι έγκυες γυναίκες υποβλήθηκαν σε κλινική εξέταση. Εάν οι γυναίκες έχουν πόνο στην κοιλιά, πρέπει να εξεταστούν από χειρουργό. Από αυτούς, οι 42 (2,2%) χειρουργήθηκαν για σκωληκοειδίτιδα, εκ των οποίων οι 11 για καταστροφική σκωληκοειδίτιδα. Ταυτόχρονα, δεν υπήρξε μόνο μητρική θνησιμότητα, αλλά ούτε διακοπή της εγκυμοσύνης, αν και 11 ασθενείς είχαν εγκυμοσύνη 6 έως 9 μηνών. Το αποτέλεσμα αυτό, που άφησε πίσω του τα δεδομένα των ιδρυμάτων μας και ξένων κεφαλαίων, επιβεβαιώνει για άλλη μια φορά την αξία της ιατρικής μεθόδου και τη σημασία της φιλικής δουλειάς του μαιευτήρα-γυναικολόγου και χειρουργού. Βέβαια, η θέση που διατύπωσε ξεκάθαρα ο V.R. Braitsev το 1946 είναι σωστή: «...σε περίπτωση οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες, η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση δεν είναι μόνο μια θεραπευτική, προληπτική πράξη, αλλά συχνά καθοριστική για τη μοίρα της μητέρας και του εμβρύου. .»

Ο N. A. Vinogradov πίστευε μάλιστα ότι η προφυλακτική σκωληκοειδεκτομή έπρεπε να γίνει σε όλες τις γυναίκες που είχαν υποστεί κρίση σκωληκοειδίτιδας στο παρελθόν κατά τον γάμο τους.

Οι Φινλανδοί χειρουργοί Nymanen και Vidholm θεωρούν σκόπιμο να αφαιρούν προληπτικά την σκωληκοειδή απόφυση στις γυναίκες κατά τη διάρκεια κάθε τομής.

Ορισμένοι μαιευτήρες πραγματοποιούν συστηματικά σκωληκοειδεκτομές κατά τη διάρκεια καισαρικών τομών. Μέχρι το 1954, η Larsson (ΗΠΑ) συγκέντρωσε 764 παρατηρήσεις από έναν μικρό κύκλο ειδικών και πρόσθεσε 20 δικές της περιπτώσεις σε αυτές. Είναι σημαντικό ότι ο Larsson ωθήθηκε να υποβληθεί σε προγραμματισμένη τυχαία σκωληκοειδεκτομή από δύο τυχαίες περιπτώσεις από την πρακτική. Μια μέρα χειρούργησε έναν ασθενή που είχε υποβληθεί σε καισαρική τομή για τρίτη φορά και έμαθε ότι κατά την προηγούμενη επέμβαση αφαιρέθηκε η σκωληκοειδής απόφυση. Μετά από αυτό, ένας από τους ασθενείς του Larsson εμφάνισε σκωληκοειδίτιδα λίγο μετά την καισαρική τομή. Συγκρίνοντας αυτές τις δύο παρατηρήσεις, ο Larsson άρχισε να ασκεί σκωληκοειδεκτομή κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής σε περιπτώσεις που ο ασθενής είναι σε καλή κατάσταση, η επέμβαση προχωρά χωρίς επιπλοκές και η σκωληκοειδής απόφυση είναι προσβάσιμη. Εάν πληρούνται όλες αυτές οι προϋποθέσεις, συνήθως δεν υπάρχουν επιπλοκές που σχετίζονται με την σκωληκοειδεκτομή. Η μέση διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο για τους ασθενείς ήταν μόνο 6,7 ημέρες.

Το 1961, οι Champion και Dullittle δημοσίευσαν τις παρατηρήσεις τους βασισμένες σε 277 σκωληκοειδεκτομές με καισαρική τομή. Σε μία μόνο περίπτωση υπήρξε εξόγκωση τραύματος, η οποία μπορεί να αποδοθεί σε σκωληκοειδεκτομή· οι υπόλοιπες επιπλοκές (μόνο 5%) δεν σχετίζονταν με την σκωληκοειδεκτομή και ο αριθμός τους δεν ξεπερνούσε αυτόν της καισαρικής τομής χωρίς σκωληκοειδεκτομή. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε όλο αυτό το υλικό η οξεία σκωληκοειδίτιδα ήταν άμεση ένδειξη για καισαρική τομή μόνο σε 11 περιπτώσεις.

Επιτρέπουμε στους εαυτούς μας να ολοκληρώσουμε αυτό το σημαντικό άρθρο με συμπεράσματα.

Ι. Ο συνδυασμός της σκωληκοειδίτιδας με την όψιμη εγκυμοσύνη αποτελεί σοβαρή απειλή για τη ζωή της μητέρας και του παιδιού.

2. Σε περίπτωση εγκατεστημένης σκωληκοειδίτιδας, ακόμη και με την πιο ήπια μορφή και γρήγορα υποχωρούμενη προσβολή, ενδείκνυται επέμβαση, η οποία πρέπει να γίνεται από ευρεία τομή, όσο το δυνατόν πιο ευαίσθητα (πάντα με δεύτερο βοηθό) και αυστηρά άσηπτα.

3. Ταμπονάρισμα και παροχέτευση επιτρέπονται μόνο εάν αυστηρές ενδείξεις, και η μέθοδος επιλογής είναι η τυφλή ραφή του τραύματος.

4. Μετά την σκωληκοειδεκτομή παρέχεται αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι, συνταγογραφούνται φάρμακα που καταστέλλουν τις συσπάσεις της μήτρας και αφήνεται η εγκυμοσύνη να συνεχίσει τη φυσική της πορεία. Η τεχνητή διακοπή της εγκυμοσύνης, ακόμη και με περιτονίτιδα, θα πρέπει να θεωρείται λάθος.

6. Πρώιμη χειρουργική επέμβασηγια την οξεία και χρόνια σκωληκοειδίτιδα στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης είναι η πρόληψη της επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας στο τέλος της εγκυμοσύνης και με αυτόν τον τρόπο μειώνει την απειλή για τη ζωή της μητέρας και του παιδιού.

Σελίδα 3 - 3 από 3