Με ατονική αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό. Αιμορραγία μετά τον τοκετό: συμπτώματα και θεραπεία

6607 0

Η πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι η αιμορραγία που εμφανίζεται μέσα στις πρώτες 2 ώρες μετά τη γέννηση.

Η υπόταση της μήτρας είναι αδυναμία συσταλτικότητας της μήτρας και ανεπαρκής τόνος.

Η ατονία της μήτρας είναι μια πλήρης απώλεια του τόνου και της συσταλτικότητας της μήτρας, η οποία δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή και σε άλλες διεγέρσεις.

Επιδημιολογία

Ταξινόμηση

Δείτε το υποκεφάλαιο «Αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό».

Αιτιολογία και παθογένεια

Η αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό μπορεί να προκληθεί από κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας, υπο- και ατονία της μήτρας, παραβίαση του συστήματος πήξης του αίματος και ρήξη της μήτρας.

Τα αίτια της υπο- και ατονικής αιμορραγίας είναι οι διαταραχές της συσταλτικότητας του μυομητρίου λόγω τοκετού (προεκλαμψία, σωματικές παθήσεις, ενδοκρινοπάθειες, κερκιδικές αλλαγές στο μυομήτριο κ.λπ.).

Τα αίτια της αιμορραγίας λόγω διαταραχών του αιμοστατικού συστήματος μπορεί να είναι συγγενή και επίκτητα ελαττώματα του συστήματος αιμόστασης που υπάρχουν πριν από την εγκυμοσύνη (θρομβοπενική πορφύρα, νόσος von Willebrand, αγγειοαιμοφιλία), καθώς και διάφορα είδη μαιευτικής παθολογίας που συμβάλλουν στην ανάπτυξη διάχυτο σύνδρομο ενδαγγειακής πήξης και την εμφάνιση αιμορραγίας κατά τον τοκετό και την πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό. Η ανάπτυξη διαταραχών πήξης του αίματος θρομβοαιμορραγικής φύσης βασίζεται στις διαδικασίες παθολογικής ενεργοποίησης της ενδοαγγειακής πήξης.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα

Η αιμορραγία που προκαλείται από κατακρατημένα μέρη του πλακούντα χαρακτηρίζεται από άφθονη αιμορραγία με θρόμβους, μεγάλο μέγεθος της μήτρας μετά τον τοκετό, περιοδική χαλάρωση και άφθονη εκροή αίματος από το γεννητικό σύστημα.

Με την υπόταση της μήτρας, η αιμορραγία χαρακτηρίζεται από κύματα. Το αίμα απελευθερώνεται σε δόσεις με τη μορφή θρόμβων. Η μήτρα είναι πλαδαρή, οι συσπάσεις της είναι σπάνιες και σύντομες. Οι θρόμβοι αίματος συσσωρεύονται στην κοιλότητα, με αποτέλεσμα η μήτρα να μεγαλώνει, να χάνει τον φυσιολογικό τόνο και τη συσταλτικότητα, αλλά εξακολουθεί να ανταποκρίνεται στα φυσιολογικά ερεθίσματα με συσπάσεις.

Σχετικά μικρές ποσότητες κλασματικής απώλειας αίματος (150-300 ml) παρέχουν προσωρινή προσαρμογή της γυναίκας μετά τον τοκετό στην ανάπτυξη υποογκαιμίας. Η αρτηριακή πίεση παραμένει εντός των φυσιολογικών τιμών. Παρατηρείται ωχρότητα του δέρματος και αυξανόμενη ταχυκαρδία.

Με ανεπαρκή θεραπεία στην πρώιμη αρχική περίοδο της υπότασης της μήτρας, η σοβαρότητα των παραβιάσεων της συσταλτικής λειτουργίας της εξελίσσεται, τα θεραπευτικά μέτρα γίνονται λιγότερο αποτελεσματικά, ο όγκος της απώλειας αίματος αυξάνεται, τα συμπτώματα σοκ αυξάνονται και αναπτύσσεται DIC.

Η ατονία της μήτρας είναι μια εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή. Με την ατονία, η μήτρα χάνει εντελώς τον τόνο και τη συσταλτικότητά της. Το νευρομυϊκό του σύστημα δεν ανταποκρίνεται σε μηχανικά, θερμικά και φαρμακολογικά ερεθίσματα. Η μήτρα είναι πλαδαρή και κακώς διαμορφωμένη μέσω του κοιλιακού τοιχώματος. Το αίμα ρέει έξω σε ένα ευρύ ρεύμα ή απελευθερώνεται σε μεγάλους θρόμβους. Η γενική κατάσταση της επιλόχειας γυναίκας επιδεινώνεται προοδευτικά. Η υποογκαιμία εξελίσσεται γρήγορα, αναπτύσσεται αιμορραγικό σοκ και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Εάν η αιμορραγία συνεχιστεί, μπορεί να συμβεί ο θάνατος της μητέρας.

Στην πρακτική εργασία ενός μαιευτήρα-γυναικολόγου, η διαίρεση της αιμορραγίας σε υποτονική και ατονική είναι υπό όρους λόγω της πολυπλοκότητας της διαφορικής διάγνωσης.

Εάν διαταραχθεί το αιμοστατικό σύστημα, η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη πηκτικής αιμορραγίας. Σε συνθήκες σοβαρής ανεπάρκειας παραγόντων πήξης, ο σχηματισμός αιμοστατικών θρόμβων αίματος είναι δύσκολος, οι θρόμβοι αίματος καταστρέφονται και το αίμα είναι υγρό.

Για αιμορραγία που προκαλείται από κατακρατημένα τμήματα του πλακούντα, η διάγνωση βασίζεται σε ενδελεχή εξέταση του πλακούντα και των μεμβρανών μετά τη γέννηση του πλακούντα. Εάν υπάρχει ελάττωμα ή αμφιβολία για την ακεραιότητα του πλακούντα, ενδείκνυται η χειροκίνητη εξέταση της μήτρας μετά τον τοκετό και η αφαίρεση των συγκρατημένων τμημάτων του πλακούντα.

Η διάγνωση της υποτονικής και ατονικής αιμορραγίας γίνεται με βάση τα αποτελέσματα μιας φυσικής εξέτασης και κλινικής εικόνας.

Η διάγνωση της πηκτικής αιμορραγίας βασίζεται σε δείκτες αιμόστασης (απουσία αιμοπεταλίων, παρουσία κλασμάτων υψηλού μοριακού βάρους προϊόντων αποδόμησης ινώδους/ινωδογόνου).

Διαφορική Διάγνωση

Η αιμορραγία που προκύπτει από κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας θα πρέπει να διαφοροποιείται από την αιμορραγία που σχετίζεται με υπόταση και ατονία της μήτρας, παραβίαση του συστήματος πήξης του αίματος και ρήξη της μήτρας.

Η υποτονία και η ατονία της μήτρας συνήθως διαφοροποιούνται από τραυματικές κακώσεις του μαλακού καναλιού γέννησης. Σοβαρή αιμορραγία με μεγάλη, χαλαρή, κακώς διαμορφωμένη μήτρα μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος υποδηλώνει υποτονική αιμορραγία. αιμορραγία με πυκνή, καλά συσταλμένη μήτρα υποδηλώνει βλάβη στους μαλακούς ιστούς του καναλιού γέννησης.

Η διαφορική διάγνωση για παθήσεις πήξης πρέπει να γίνεται με αιμορραγία από τη μήτρα άλλης αιτιολογίας.

Αιμορραγία λόγω κατακρατημένων τμημάτων του πλακούντα

Εάν τμήματα του πλακούντα διατηρούνται στη μήτρα, ενδείκνυται η αφαίρεσή τους.

Υποτονία και ατονία της μήτρας

Εάν η συσταλτικότητα της μήτρας είναι μειωμένη στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό με απώλεια αίματος που υπερβαίνει το 0,5% του σωματικού βάρους (350-400 ml), θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν όλα τα μέσα για την καταπολέμηση αυτής της παθολογίας:

■ άδειασμα της κύστης με μαλακό καθετήρα.

■ εξωτερικό μασάζ της μήτρας.

■ εφαρμογή κρύου στο κάτω μέρος της κοιλιάς.

■ χρήση παραγόντων που ενισχύουν τη συστολή του μυομητρίου.

■ χειρωνακτική εξέταση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας μετά τον τοκετό.

■ ακροδέκτες για παραμέτρους σύμφωνα με τον Baksheev.

■ εάν τα μέτρα που λαμβάνονται είναι αναποτελεσματικά, δικαιολογείται η λαπαροτομή και η υστερεκτομή.

Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, ενδείκνυται εμβολισμός των πυελικών αγγείων ή απολίνωση των έσω λαγόνιων αρτηριών.

Στη θεραπεία της υποτονικής αιμορραγίας, είναι σημαντική η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας με έγχυση και η αντιστάθμιση της απώλειας αίματος, η χρήση παραγόντων που βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και τη μικροκυκλοφορία, αποτρέποντας την ανάπτυξη αιμορραγικού σοκ και πηκτικών διαταραχών.

Μητροτονική θεραπεία

Dinoprost IV στάγδην 1 ml (5 mg) σε 500 ml διαλύματος δεξτρόζης 5% ή 500 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%, μία φορά

Μεθυλεργομετρίνη, διάλυμα 0,02%, iv 1 ml, μία φορά

Oxytocin IV στάγδην 1 ml (5 μονάδες) σε 500 ml διαλύματος δεξτρόζης 5% ή 500 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%, μία φορά.

Αιμοστατικό

και θεραπεία υποκατάστασης αίματος

Λευκωματίνη, διάλυμα 5%, ενδοφλέβια στάγδην 200-400 ml μία φορά την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας προσδιορίζεται ξεχωριστά

Αμινομεθυλοβενζοϊκό οξύ IV 50-100 mg 1-2 φορές την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας προσδιορίζεται ξεχωριστά

Απρωτινίνη IV στάγδην 50.000-100.000 μονάδες έως 5 φορές την ημέρα ή 25.000 μονάδες 3 φορές την ημέρα (ανάλογα με το συγκεκριμένο φάρμακο), η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά

Υδροξυαιθυλικό άμυλο, διάλυμα 6% ή 10%, 500 ml IV στάγδην 1-2 φορές την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας προσδιορίζεται ξεχωριστά

Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι αυτή η παθολογία λειτουργεί ως η κύρια και άμεση αιτία θανάτου στο 60-70% των γυναικών. Από αυτό προκύπτει ότι η επιλόχεια αιμορραγία είναι ένα από τα πιο σημαντικά σημεία στο σύστημα της μητρικής θνησιμότητας. Παρεμπιπτόντως, σημειώνεται ότι πρωταγωνιστικό ρόλο στις μαιευτικές αιμορραγίες κατέχουν οι υποτονικές, οι οποίες ανοίγουν μετά τον τοκετό τις πρώτες 4 ώρες.

Πιθανοί λόγοι

Οι κύριοι λόγοι για πιθανή υποτονική αιμορραγία μπορεί να είναι: ατονία και υπόταση της μήτρας, κακή πήξη του αίματος, μέρος της θέσης του μωρού που δεν έχει φύγει από την κοιλότητα της μήτρας, τραυματισμός μαλακών ιστών στο κανάλι γέννησης.

Τι είναι η υπόταση της μήτρας

Η υποτονία της μήτρας είναι μια κατάσταση κατά την οποία ο τόνος και η ικανότητά της να συστέλλεται απότομα μειώνεται. Χάρη στα μέτρα που λαμβάνονται και υπό την επίδραση παραγόντων που διεγείρουν τη συσταλτική λειτουργία, ο μυς αρχίζει να συστέλλεται, αν και συχνά η δύναμη της συσταλτικής αντίδρασης δεν είναι ίση με τη δύναμη της κρούσης. Για το λόγο αυτό, αναπτύσσεται υποτονική αιμορραγία.

Ατονία

Η ατονία της μήτρας είναι μια κατάσταση κατά την οποία φάρμακα που στοχεύουν στη διέγερση της μήτρας δεν μπορούν να έχουν καμία επίδραση σε αυτήν. Η συσκευή του νευρομυϊκού συστήματος της μήτρας βρίσκεται σε κατάσταση παράλυσης. Αυτή η κατάσταση δεν εμφανίζεται συχνά, αλλά μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αιμορραγία.

Προκλητικοί παράγοντες για αιμορραγία

Οι αιτίες της υποτονικής και της ατονικής αιμορραγίας μπορεί να είναι διαφορετικές. Ένας από τους κύριους λόγους είναι η εξάντληση του σώματος, δηλ. το κεντρικό νευρικό σύστημα εξασθενεί λόγω μακράς και επώδυνου τοκετού, ο επίμονος τοκετός εξασθενεί, επιπλέον, ο γρήγορος τοκετός και η χρήση ωκυτοκίνης μπορεί να είναι η αιτία. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν σοβαρή κύηση (νεφροπάθεια, εκλαμψία) και υπέρταση. Η υποτασική αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι πολύ επικίνδυνη.

Ο επόμενος λόγος μπορεί να είναι η κατωτερότητα της μήτρας σε ανατομικό επίπεδο: κακή ανάπτυξη και δυσπλασίες της μήτρας. διάφορα ινομυώματα? η παρουσία ουλών στη μήτρα μετά από προηγούμενες επεμβάσεις. ασθένειες που προκαλούνται από φλεγμονές ή αποβολές, οι οποίες έχουν αντικαταστήσει σημαντικό μέρος του μυϊκού ιστού με συνδετικό ιστό.

Επιπλέον, οι συνέπειες της πρώιμης υποτονικής αιμορραγίας είναι: δυσλειτουργία της μήτρας, δηλ. Το σοβαρό τέντωμα του ως αποτέλεσμα του πολυυδραμνίου, η παρουσία περισσότερων του ενός εμβρύων, εάν το έμβρυο είναι μεγάλο. πρόδρομος και χαμηλή προσκόλληση πλακούντα.

Υπόταση ή ατονία

Αιμορραγία υποτονικής και ατονικής φύσης μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα ενός συνδυασμού πολλών από τους παραπάνω λόγους. Σε αυτή την περίπτωση, η αιμορραγία γίνεται πιο επικίνδυνη. Με βάση το γεγονός ότι στα πρώτα συμπτώματα μπορεί να είναι δύσκολο να βρεθεί η διαφορά μεταξύ υποτονικής και ατονικής αιμορραγίας, θα ήταν σωστό να χρησιμοποιηθεί ο πρώτος ορισμός και να γίνει διάγνωση της ατονίας της μήτρας εάν τα μέτρα που ελήφθησαν ήταν αναποτελεσματικά.

Ποιος είναι ο λόγος για τη διακοπή της αιμορραγίας;

Η διακοπή της αιμορραγίας, η οποία προκλήθηκε από την αποκόλληση του πλακούντα και τη γέννηση του πλακούντα, εξηγείται συνήθως από δύο κύριους παράγοντες: την ανάσυρση του μυομητρίου και τον σχηματισμό θρόμβου στα αγγεία του πλακούντα. Η αυξημένη σύσπαση του μυομητρίου οδηγεί στη συμπίεση και συστροφή των φλεβικών αγγείων και στη συστολή των σπειροειδών αρτηριών στο πάχος του μυός της μήτρας. Μετά από αυτό, αρχίζει ο σχηματισμός θρόμβου, ο οποίος διευκολύνεται από τη διαδικασία της πήξης του αίματος. Η διαδικασία σχηματισμού θρόμβου αίματος μπορεί να διαρκέσει αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, μερικές φορές αρκετές ώρες.

Γυναίκες τοκετού που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για πρώιμη υποτονική αιμορραγία μετά τον τοκετό πρέπει να αναισθητοποιούνται προσεκτικά, λόγω του γεγονότος ότι οι συσπάσεις, οι οποίες συνοδεύονται από έντονο πόνο, οδηγούν σε διαταραχή του κεντρικού νευρικού συστήματος και στις απαραίτητες σχέσεις μεταξύ των υποφλοιωδών σχηματισμών και αντίστοιχα, ο εγκεφαλικός φλοιός. Ως αποτέλεσμα, είναι δυνατή μια παραβίαση της γενικής κυρίαρχης, η οποία συνοδεύεται από ισοδύναμες αλλαγές στη μήτρα.

Κλινικά, μια τέτοια αιμορραγία εκδηλώνεται στο γεγονός ότι μπορεί συχνά να ξεκινήσει στην περίοδο μετά τον τοκετό και στη συνέχεια να μετατραπεί σε αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

Κλινικές παραλλαγές υπότασης

Ο M.A. Repina (1986) αναγνώρισε δύο κλινικές παραλλαγές της υπότασης της μήτρας. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, στην πρώτη επιλογή από την αρχή, η απώλεια αίματος είναι τεράστια. Η μήτρα γίνεται πλαδαρή, άτονη και εμφανίζει αδύναμη απόκριση στη χορήγηση φαρμάκων που προάγουν τη συστολή της. Η υποογκαιμία αναπτύσσεται γρήγορα, εμφανίζεται αιμορραγικό σοκ και συχνά εμφανίζεται διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

Στη δεύτερη εκδοχή της θεωρίας, η απώλεια αίματος είναι ασήμαντη, η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική μιας υποτονικής κατάστασης της μήτρας: η επαναλαμβανόμενη απώλεια αίματος εναλλάσσεται με βραχυπρόθεσμη αναγέννηση του μυομητριακού τόνου και προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας ως αποτέλεσμα συντηρητικής θεραπείας ( όπως η εισαγωγή μειωτικών παραγόντων, μασάζ εξωτερικής μήτρας). Ως αποτέλεσμα μιας σχετικά μικρής επαναλαμβανόμενης απώλειας αίματος, μια γυναίκα αρχίζει να συνηθίζει προσωρινά την προοδευτική υποογκαιμία: η αρτηριακή πίεση μειώνεται ελαφρά, παρατηρείται η εμφάνιση ωχρότητας του δέρματος και των ορατών βλεννογόνων και εμφανίζεται ασήμαντη ταχυκαρδία.

Ως αποτέλεσμα αντισταθμιζόμενων κλασματικών απωλειών αίματος, η εμφάνιση υποογκαιμίας συχνά περνά απαρατήρητη από τους επαγγελματίες του ιατρικού τομέα. Όταν η θεραπεία στο αρχικό στάδιο της υπότασης της μήτρας ήταν αναποτελεσματική, η μειωμένη συσταλτική λειτουργία της αρχίζει να εξελίσσεται, οι αντιδράσεις στα θεραπευτικά αποτελέσματα γίνονται βραχύβιες και ο όγκος της απώλειας αίματος αυξάνεται. Σε κάποιο στάδιο, η αιμορραγία αρχίζει να αυξάνεται σημαντικά, οδηγώντας σε απότομη επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς και αρχίζουν να αναπτύσσονται όλα τα σημάδια αιμορραγικού σοκ και διάχυτου συνδρόμου ενδοαγγειακής πήξης.

Ο προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας των μέτρων του πρώτου σταδίου θα πρέπει να είναι σχετικά γρήγορος. Αν για 10-15 λεπτά. Εάν η μήτρα συσπάται άσχημα και η υποτονική αιμορραγία κατά την περίοδο μετά τον τοκετό δεν σταματήσει, τότε θα πρέπει να γίνει αμέσως χειροκίνητη εξέταση της μήτρας και να εφαρμοστεί μασάζ της μήτρας στη γροθιά. Με βάση την πρακτική μαιευτική εμπειρία, η έγκαιρη χειροκίνητη εξέταση της μήτρας, ο καθαρισμός της από συσσωρευμένους θρόμβους αίματος και, στη συνέχεια, το μασάζ με μια γροθιά βοηθά στη διασφάλιση της σωστής αιμόστασης της μήτρας και αποτρέπει τη σοβαρή απώλεια αίματος.

Σημαντικές πληροφορίες που καθορίζουν την ανάγκη για κατάλληλη χειροκίνητη εξέταση της μήτρας σε περίπτωση υποτονικής αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό παρέχονται από τον M. A. Repin στη δική του μονογραφία «Bleeding in Obstetric Practice» (1986). Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις της, σε όσους πέθαναν από αυτό, ο κατά προσέγγιση χρόνος από την έναρξη της αιμορραγίας έως τη χειροκίνητη εξέταση της κοιλότητας της μήτρας είναι κατά μέσο όρο 50-70 λεπτά. Επιπλέον, το γεγονός ότι δεν υπήρξε αποτέλεσμα από αυτή την επέμβαση και η επιμονή της υποτονικής κατάστασης του μυομητρίου υποδηλώνουν όχι μόνο ότι η επέμβαση έγινε αργά, αλλά και ότι υπάρχει απίθανη πρόγνωση για διακοπή της αιμορραγίας ακόμη και με τη χρήση άλλων συντηρητικές μεθόδους θεραπείας.

Μέθοδος σύσφιξης σύμφωνα με τον N. S. Baksheev

Κατά το δεύτερο στάδιο, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν τεχνικές που συμβάλλουν τουλάχιστον στην ελάχιστη μείωση της ροής του αίματος στη μήτρα, η οποία μπορεί να επιτευχθεί με το πάτημα του δακτύλου στην αορτή, τη σύσφιξη της παραμέτρου, την απολίνωση των μεγάλων αγγείων κ.λπ. Οι πολλές μέθοδοι, η πιο δημοφιλής είναι η μέθοδος σύσφιξης σύμφωνα με τον N. S. Baksheev, χάρη στην οποία σε πολλές περιπτώσεις ήταν δυνατό να σταματήσει η υποτονική αιμορραγία της μήτρας, η οποία με τη σειρά της βοήθησε στην αποφυγή χειρουργικής επέμβασης για την αφαίρεση της μήτρας.

Η μέθοδος του N. S. Baksheev χρησιμοποιείται όταν ο όγκος της απώλειας αίματος δεν είναι πολύ μεγάλος (όχι περισσότερο από 700-800 ml). Η διάρκεια της παρουσίας των σφιγκτήρων στις παραμέτρους δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 6 ώρες Σε περιπτώσεις όπου, με την παρουσία εφαρμοζόμενων σφιγκτήρων, η αιμορραγία δεν σταματά, τουλάχιστον σε μικρές ποσότητες, είναι απαραίτητο να εξεταστεί το ζήτημα την έγκαιρη αφαίρεση της μήτρας. Αυτή η επέμβαση ονομάζεται υπερκολπικός ακρωτηριασμός ή υστερεκτομή. Η χειρουργική επέμβαση υστερεκτομής, που γίνεται έγκαιρα, είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος για να σταματήσει η υποτασική αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Έγκαιρα και απαραίτητα μέτρα

Αυτό οφείλεται στον κίνδυνο αιμορραγικών διαταραχών. Έτσι, κατά την καταπολέμηση της υπότασης της μήτρας, καθώς και για την αποκατάσταση της αιμοδυναμικής, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά η φύση των θρόμβων αίματος που σχηματίζονται στον ασθενή, τα οποία ρέουν από τη γεννητική οδό, καθώς και η εμφάνιση πετεχειωδών δερματικών αιμορραγιών, ιδιαίτερα στο σημείο της ένεσης.

Εάν εμφανιστούν τα παραμικρά συμπτώματα υποϊνογοναιμίας, ξεκινάει η άμεση χορήγηση φαρμάκων που αυξάνουν τις πηκτικές ιδιότητες του αίματος. Όταν σε αυτή την περίπτωση τίθεται το ερώτημα για την υποχρεωτική επέμβαση αφαίρεσης της μήτρας, απαιτείται εκτόνωση και όχι ακρωτηριασμός της μήτρας. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι πιθανότατα το εναπομείναν αυχενικό κολόβωμα μπορεί να χρησιμεύσει ως συνέχεια της παθολογικής διαδικασίας που ξεσπά αν υπάρχει διαταραχή πήξης του αίματος. Και η διακοπή της υποτονικής αιμορραγίας πρέπει να είναι έγκαιρη.

Διάλεξη 8

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΚΑΙ ΠΡΩΙΜΕΣ

ΜΕΤΑΤΟΝΙΚΟΣ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

1. Αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό.

2. Αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

3. Παθογένεια αιμορραγίας.

4. Θεραπεία.

5. Λογοτεχνία.

Στη σύγχρονη μαιευτική, η αιμορραγία παραμένει μια από τις κύριες αιτίες μητρικής θνησιμότητας. Όχι μόνο περιπλέκουν την πορεία της εγκυμοσύνης, του τοκετού και της περιόδου μετά τον τοκετό, αλλά οδηγούν επίσης στην ανάπτυξη νευροενδοκρινικής παθολογίας μακροπρόθεσμα στη ζωή μιας γυναίκας.

Κάθε χρόνο, 127.000 γυναίκες σε όλο τον κόσμο πεθαίνουν από αιμορραγία. Αυτό αντιπροσωπεύει το 25% όλων των μητρικών θανάτων. Στη Ρωσία, η αιμορραγία είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς και ευθύνεται για το 42% των θανάτων που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και την περίοδο μετά τον τοκετό. Επιπλέον, στο 25% των περιπτώσεων, η αιμορραγία είναι η μόνη αιτία μιας δυσμενούς έκβασης της εγκυμοσύνης.

Αιτίες θνησιμότητας:

· καθυστερημένη ανεπαρκής αιμόσταση.

· εσφαλμένες τακτικές έγχυσης-μετάγγισης.

· παραβίαση της φάσης και της αλληλουχίας της μαιευτικής φροντίδας.

Φυσιολογικά, η εγκυμοσύνη δεν συνοδεύεται ποτέ από αιμορραγία. Ταυτόχρονα, ο αιμοχοριακός τύπος ανθρώπινου πλακούντα προκαθορίζει ένα ορισμένο ποσό απώλειας αίματος στο τρίτο στάδιο του τοκετού. Ας εξετάσουμε τον μηχανισμό του φυσιολογικού πλακούντα.

Το γονιμοποιημένο ωάριο εισέρχεται στην κοιλότητα της μήτρας στο στάδιο του μωρού, που περιβάλλεται από όλες τις πλευρές από τροφοβλάστη. Τα κύτταρα τροφοβλάστη έχουν την ικανότητα να εκκρίνουν ένα πρωτεολυτικό ένζυμο, λόγω του οποίου το γονιμοποιημένο ωάριο, σε επαφή με τον βλεννογόνο της μήτρας, προσκολλάται σε αυτό, διαλύει τις υποκείμενες περιοχές του φυλλοβόλου ιστού και η νιδίωση εμφανίζεται εντός 2 ημερών. Καθώς προχωρά η νιδίωση, οι πρωτεολυτικές ιδιότητες του κυτταροτροφοβλάστη αυξάνονται. Η καταστροφή της decidua την 9η ημέρα της οντογένεσης οδηγεί στο σχηματισμό κενών που περιέχουν μητρικό αίμα που χύνεται από τα κατεστραμμένα αγγεία. Από την 12η-13η ημέρα, ο συνδετικός ιστός αρχίζει να αναπτύσσεται στις πρωτεύουσες λάχνες και στη συνέχεια στα αγγεία. Σχηματίζονται δευτερογενείς και στη συνέχεια τριτογενείς λάχνες. Η ανταλλαγή αερίων και η παροχή θρεπτικών συστατικών στο έμβρυο θα εξαρτηθεί από τον σωστό σχηματισμό λαχνών. Σχηματίζεται το κύριο όργανο της εγκυμοσύνης - ο πλακούντας. Η κύρια ανατομική και φυσιολογική του μονάδα είναι πλακεντώνας.Τα συστατικά του μέρη είναι κοτυλίδος και κουρούνι. Cotylidon- αυτό είναι το καρποφόρο τμήμα του πλακούντα, αποτελείται από λάχνες στελέχους με πολυάριθμους κλάδους που περιέχουν καρποφόρα αγγεία. Ο όγκος τους εντοπίζεται στην επιφανειακή – συμπαγή στιβάδα του ενδομητρίου, όπου επιπλέουν ελεύθερα στους μεσολαχνικούς χώρους που είναι γεμάτοι με μητρικό αίμα. Για να εξασφαλιστεί η στερέωση του πλακούντα στο τοίχωμα της μήτρας, υπάρχουν λάχνες «αγκύρωσης» που διεισδύουν στο βαθύτερο, σπογγώδες στρώμα του ενδομητρίου. Είναι σημαντικά λιγότερες από τις κύριες λάχνες και σχίζονται κατά τον διαχωρισμό του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας στην περίοδο μετά τον τοκετό. Το χαλαρό σπογγώδες στρώμα κινείται εύκολα με απότομη μείωση στην κοιλότητα της μήτρας, ενώ ο αριθμός των εκτεθειμένων λαχνών άγκυρας δεν είναι μεγάλος, γεγονός που μειώνει την απώλεια αίματος. Κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού πλακούντα, οι χοριακές λάχνες δεν διεισδύουν ποτέ στη βασική στοιβάδα του ενδομητρίου. Από αυτό το στρώμα, το ενδομήτριο θα ξαναγεννηθεί στο μέλλον.

Έτσι, ο κανονικός πλακούντας εγγυάται σε μια γυναίκα στο μέλλον την κανονική λειτουργία του πιο σημαντικού οργάνου - της μήτρας.

Από τη μητρική επιφάνεια, κάθε κοτυληδόνα αντιστοιχεί σε ένα ορισμένο τμήμα της decidua - curuncle.Στο κάτω μέρος του ανοίγει μια σπειροειδής αρτηρία που τροφοδοτεί το κενό με αίμα. Χωρίζονται μεταξύ τους με ημιτελή χωρίσματα - διαφράγματα. Έτσι, επικοινωνούνται οι κοιλότητες των μεσολαχνικών χώρων – κουρούνες. Ο συνολικός αριθμός των σπειροειδών αρτηριών φτάνει τις 150-200. Από τη στιγμή που σχηματίζεται ο πλακούντας, οι σπειροειδείς αρτηρίες που πλησιάζουν τον μεσολαχνικό χώρο, υπό την επίδραση της τροφοβλάστης, χάνουν τα μυϊκά τους στοιχεία και χάνουν την ικανότητα αγγειοσύσπασης, μη ανταποκρινόμενες σε όλους τους αγγειοσυστολείς. Ο αυλός τους αυξάνεται από 50 σε 200 μικρά και μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης στα 1000 μικρά. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται «φυσιολογική απονεύρωση της μήτρας». Αυτός ο μηχανισμός είναι απαραίτητος για τη διατήρηση της παροχής αίματος στον πλακούντα σε ένα σταθερό βέλτιστο επίπεδο. Με αύξηση της συστηματικής πίεσης, η παροχή αίματος στον πλακούντα δεν μειώνεται.

Η διαδικασία της εισβολής των τροφοβλαστών ολοκληρώνεται μέχρι την 20η εβδομάδα της κύησης. Μέχρι αυτή τη στιγμή, το μητροπλακουντιακό κύκλωμα περιέχει 500-700 ml αίματος, το κύκλωμα εμβρύου-πλακούντα - 200-250 ml.

Κατά τη φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης, το σύστημα μήτρας-πλακούντας-έμβρυου είναι κλειστό. Το αίμα της μητέρας και του εμβρύου δεν αναμειγνύεται και δεν χύνεται. Η αιμορραγία εμφανίζεται μόνο εάν διαταραχθεί η σύνδεση μεταξύ του πλακούντα και του τοιχώματος της μήτρας· συνήθως συμβαίνει στο τρίτο στάδιο του τοκετού, όταν ο όγκος της μήτρας μειώνεται απότομα. Η πλατφόρμα του πλακούντα δεν συρρικνώνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού. Μετά την αποβολή του εμβρύου και τη ρήξη των οπίσθιων νερών, η ενδομήτρια πίεση μειώνεται απότομα. Σε μια μικρή περιοχή της περιοχής του πλακούντα εντός της σπογγώδους στιβάδας, οι λάχνες άγκυρας σπάνε και αρχίζει η αιμορραγία από τις εκτεθειμένες σπειροειδείς αρτηρίες. Εκτίθεται η περιοχή της περιοχής του πλακούντα, η οποία είναι μια αγγειωμένη επιφάνεια του τραύματος. Στη ζώνη αυτή ανοίγουν 150-200 σπειροειδείς αρτηρίες, των οποίων τα ακραία τμήματα δεν έχουν μυϊκό τοίχωμα και δημιουργούν τον κίνδυνο μεγάλης απώλειας αίματος. Σε αυτό το σημείο αρχίζει να λειτουργεί ο μηχανισμός της μυοταμπονάδας. Οι ισχυρές συσπάσεις των μυϊκών στοιβάδων της μήτρας οδηγούν σε μηχανικό κλείσιμο των στομάτων των αιμορραγούντων αγγείων. Σε αυτή την περίπτωση, οι σπειροειδείς αρτηρίες συστρέφονται και έλκονται στο πάχος του μυός της μήτρας.

Στο δεύτερο στάδιο εφαρμόζεται ο μηχανισμός της θρομβοταμπονάδας. Συνίσταται σε έντονο σχηματισμό θρόμβων σε συμπιεσμένες σπειροειδείς αρτηρίες. Οι διεργασίες πήξης του αίματος στην περιοχή της θέσης του πλακούντα εξασφαλίζονται από μεγάλη ποσότητα θρομβοπλαστίνης ιστού που σχηματίζεται κατά την αποκόλληση του πλακούντα. Ο ρυθμός σχηματισμού θρόμβου σε αυτή την περίπτωση υπερβαίνει τον ρυθμό σχηματισμού θρόμβου στη συστηματική κυκλοφορία κατά 10-12 φορές.

Έτσι, κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, η αιμόσταση πραγματοποιείται στο πρώτο στάδιο με αποτελεσματική μυοταμπονάδα, η οποία εξαρτάται από τη συστολή και συστολή των μυομετρικών ινών, και πλήρη θρομβοταμπονάδα, η οποία είναι δυνατή στη φυσιολογική κατάσταση του συστήματος αιμόστασης του επιλόχειου. .

Χρειάζονται 2 ώρες για τον τελικό σχηματισμό ενός πυκνού θρόμβου και τη σχετικά αξιόπιστη στερέωσή του στο τοίχωμα του αγγείου. Από αυτή την άποψη, η διάρκεια της πρώιμης περιόδου μετά τον τοκετό, κατά την οποία υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας, καθορίζεται από αυτή τη χρονική περίοδο.

Στη φυσιολογική πορεία της περιόδου διαδοχής, ο όγκος του αίματος που χάνεται είναι ίσος με τον όγκο του μεσολαχνικού χώρου και δεν υπερβαίνει τα 300-400 ml. Λαμβάνοντας υπόψη τον σχηματισμό θρόμβου της κλίνης του πλακούντα, ο όγκος της εξωτερικής απώλειας αίματος είναι 250-300 ml και δεν υπερβαίνει το 0,5% του σωματικού βάρους της γυναίκας. Αυτός ο όγκος δεν επηρεάζει την κατάσταση της λοχείας, σε σχέση με την οποία υπάρχει η έννοια της "φυσιολογικής απώλειας αίματος" στη μαιευτική.

Αυτός είναι ο φυσιολογικός μηχανισμός του πλακούντα και η πορεία της μετά τον τοκετό και της πρώιμης περιόδου μετά τον τοκετό. Με μηχανισμούς πλακούντα, το κύριο σύμπτωμα είναι Αιμορραγία.

Διαταραχές του μηχανισμού του πλακούντα

Οι αιτίες της διακοπής του μηχανισμού του πλακούντα είναι παθολογικές αλλαγές στο ενδομήτριο που συνέβησαν πριν από την εγκυμοσύνη:

1. Χρόνιες φλεγμονώδεις διεργασίες στο ενδομήτριο (οξεία ή χρόνια ενδομυομητρίτιδα).

2. Δυστροφικές αλλαγές στο μυομήτριο, που προκύπτουν από συχνές αποβολές, αποβολές με απόξεση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας, ιδιαίτερα επιπλεγμένες από επακόλουθες φλεγμονώδεις επιπλοκές.

3. Δυστροφικές αλλαγές στο μυομήτριο σε πολύτοκες γυναίκες.

4. Κατωτερότητα του ενδομητρίου κατά τη βρεφική ηλικία.

5. Αλλαγές στο ενδομήτριο σε εγκύους με ινομυώματα της μήτρας, ιδιαίτερα με υποβλεννογόνιο εντοπισμό κόμβων

6. Κατωτερότητα του ενδομητρίου λόγω μη φυσιολογικής ανάπτυξης της μήτρας.

Αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό

Διαταραχή των διαδικασιών διαχωρισμού του πλακούντα

Σφιχτή προσκόλληση του πλακούντα

Αληθινός accreta πλακούντας

Υποτονική κατάσταση της μήτρας

Θέση του πλακούντα σε μία από τις γωνίες της μήτρας

Ρήξη της μήτρας, μαλακό κανάλι γέννησης

Ø Προσβολή του διαχωρισμένου πλακούντα

Ø Σύνδρομο DIC

Ø Παράλογη διαχείριση της περιόδου μετά τον τοκετό (τράβηγμα ομφάλιου λώρου – αναστροφή μήτρας, μη έγκαιρη χρήση μητροτονικών).

Με αλλαγές στο ενδομήτριο, η ουσία των οποίων είναι η λέπτυνση ή η πλήρης απουσία του σπογγώδους στρώματος, είναι δυνατές τέσσερις επιλογές για παθολογική προσκόλληση του πλακούντα.

1. Πλακούνταςadhaerens– ψευδής περιστροφή του πλακούντα. Εμφανίζεται όταν υπάρχει απότομη λέπτυνση του σπογγώδους στρώματος του ενδομητρίου. Ο διαχωρισμός του πλακούντα είναι δυνατός μόνο με μηχανική καταστροφή των λαχνών εντός του συμπαγούς στρώματος. Οι λάχνες άγκυρας διαπερνούν τη βασική στιβάδα και εντοπίζονται κοντά στη μυϊκή στιβάδα. Ο πλακούντας φαίνεται να «κολλάει» στο τοίχωμα της μήτρας και η απουσία του σπογγώδους στρώματος οδηγεί στο γεγονός ότι μετά την κένωση της μήτρας, δεν υπάρχει διακοπή της σύνδεσης μεταξύ του πλακούντα και του τοιχώματος της μήτρας.

2. Πλακούνταςaccraeta - πραγματική περιστροφή του πλακούντα. Σε πλήρη απουσία του σπογγώδους στρώματος του ενδομητρίου, οι χοριακές λάχνες, που αναπτύσσονται μέσω του βασικού στρώματος, διεισδύουν στον μυϊκό ιστό. Σε αυτή την περίπτωση, δεν συμβαίνει καταστροφή του μυομητρίου, αλλά ο διαχωρισμός του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας με το χέρι είναι αδύνατος.

3. Πλακούνταςincraeta – βαθύτερη εισβολή χοριακών λαχνών, συνοδευόμενη από διείσδυσή τους στο πάχος του μυομητρίου με καταστροφή μυϊκών ινών Εμφανίζεται με πλήρη ατροφία του ενδομητρίου, ως αποτέλεσμα σοβαρής σηπτικής μετά τον τοκετό, επιπλοκών μετά την έκτρωση, καθώς και ενδομητρικών ανωμαλιών που προκύπτουν κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στη μήτρα. Σε αυτή την περίπτωση, η βασική στιβάδα του ενδομητρίου χάνει την ικανότητά της να παράγει αντιένζυμα, τα οποία φυσιολογικά εμποδίζουν τις χοριακές λάχνες να διεισδύσουν βαθύτερα από το σπογγώδες στρώμα. Μια προσπάθεια διαχωρισμού ενός τέτοιου πλακούντα οδηγεί σε τεράστιο ενδομήτριο τραύμα και θανατηφόρα αιμορραγία. Ο μόνος τρόπος να το σταματήσετε είναι να αφαιρέσετε το όργανο μαζί με τον accreta πλακούντα.

4. Πλακούνταςpercraeta– είναι σπάνιο, οι χοριακές λάχνες αναπτύσσονται στο τοίχωμα της μήτρας μέχρι το ορώδες κάλυμμα και το καταστρέφουν. Οι λάχνες εκτίθενται και αρχίζει άφθονη ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Αυτή η παθολογία είναι πιθανή όταν ο πλακούντας είναι προσκολλημένος στην περιοχή της ουλής, όπου το ενδομήτριο απουσιάζει εντελώς και το μυομήτριο σχεδόν δεν εκφράζεται, ή όταν το γονιμοποιημένο ωάριο έχει νιδωθεί στο υποτυπώδες κέρατο της μήτρας.

Εάν συμβεί παραβίαση της προσκόλλησης του πλακούντα σε κάποιο μέρος της θέσης του πλακούντα, αυτό είναι μια μερική ανώμαλη προσκόλληση του πλακούντα. Μετά τη γέννηση του εμβρύου, ξεκινούν φυσιολογικές διεργασίες διαχωρισμού του πλακούντα σε αμετάβλητες περιοχές, οι οποίες συνοδεύονται από απώλεια αίματος. Όσο μεγαλύτερη είναι η περιοχή της εκτεθειμένης περιοχής του πλακούντα, τόσο μεγαλύτερη είναι. Ο πλακούντας πέφτει σε μια περιοχή που δεν έχει διαχωριστεί, είναι ανώμαλα προσκολλημένος, δεν επιτρέπει στη μήτρα να συστέλλεται και δεν υπάρχουν σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα. Η απουσία μυοταμπονάδας οδηγεί σε αιμορραγία απουσία σημείων διαχωρισμού του πλακούντα. Πρόκειται για αιμορραγία μετά τον τοκετό, η μέθοδος διακοπής της είναι η λειτουργία χειροκίνητου διαχωρισμού και απελευθέρωσης του πλακούντα. Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία. Η επέμβαση δεν διαρκεί περισσότερο από 1-2 λεπτά, αλλά απαιτεί γρήγορη εισαγωγή του ασθενούς σε κατάσταση αναισθησίας, επειδή όλα συμβαίνουν στο πλαίσιο της ασταμάτητης αιμορραγίας. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι δυνατό να προσδιοριστεί ο τύπος της παθολογίας του πλακούντα και το βάθος της εισβολής των λαχνών στο τοίχωμα της μήτρας. Με το Pl adharens, ο πλακούντας διαχωρίζεται εύκολα από το τοίχωμα της μήτρας, επειδή εργάζεστε μέσα στο λειτουργικό στρώμα του ενδομητρίου. Με το Pl accraeta, δεν είναι δυνατός ο διαχωρισμός του πλακούντα σε αυτήν την περιοχή - τμήματα ιστού κρέμονται από το τοίχωμα της μήτρας και η αιμορραγία εντείνεται και αρχίζει να γίνεται άφθονη. Με το Pl incraeta, οι προσπάθειες αφαίρεσης του πλακούντα ιστού οδηγούν στο σχηματισμό ελαττωμάτων, κόγχων στον μυ της μήτρας και η αιμορραγία γίνεται απειλητική. Εάν ο πλακούντας είναι μερικώς στερεωμένος, δεν θα πρέπει να επιμείνουμε στις προσπάθειες διαχωρισμού των μη αποσπώμενων περιοχών του πλακούντα και να προχωρήσουμε σε χειρουργικές μεθόδους θεραπείας. Δεν πρέπει ποτέ να γίνονται προσπάθειες απομόνωσης του πλακούντα απουσία σημείων διαχωρισμού του πλακούντα σε συνθήκες αιμορραγίας μετά τον τοκετό.

Η κλινική εικόνα σε περιπτώσεις ολικής σφιχτής προσκόλλησης του πλακούντα είναι εξαιρετικά σπάνια. Στην περίοδο μετά τον τοκετό, δεν παρατηρείται παραβίαση της ακεραιότητας των μεσολαχνικών χώρων, δεν υπάρχουν σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα και δεν υπάρχει αιμορραγία. Σε αυτήν την περίπτωση, ο χρόνος αναμονής είναι 30 λεπτά. Εάν σε αυτό το διάστημα δεν υπάρχουν σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα και δεν υπάρχει αιμορραγία, η διάγνωση της ολικής εμφύτευσης του πλακούντα γίνεται προφανής. Τακτική - ενεργός διαχωρισμός του πλακούντα και απελευθέρωση του πλακούντα. Ο τύπος της ανωμαλίας του πλακούντα προσδιορίζεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση, η απώλεια αίματος υπερβαίνει τη φυσιολογική, γιατί ο διαχωρισμός γίνεται μέσα στο συμπαγές στρώμα.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ.

ΚΡΑΤΗΣΗ ΤΟΥ ΒΡΕΦΙΚΟΥ ΚΑΘΙΣΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΤΗΝ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ

Η αιμορραγία που εμφανίζεται μετά τη γέννηση του εμβρύου ονομάζεται αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό. Εμφανίζεται όταν η θέση ενός παιδιού ή τα μέρη του καθυστερούν. Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής πορείας της περιόδου διαδοχής, η μήτρα μετά τη γέννηση του εμβρύου μειώνεται σε όγκο και συσπάται απότομα, η περιοχή του πλακούντα μειώνεται σε μέγεθος και γίνεται μικρότερη από το μέγεθος του πλακούντα. Κατά τις συσπάσεις μετά τον τοκετό, οι μυϊκές στοιβάδες της μήτρας αποσύρονται στην περιοχή της περιοχής του πλακούντα, λόγω της οποίας το σπογγώδες στρώμα της ντεκίδας σπάει. Η διαδικασία διαχωρισμού του πλακούντα σχετίζεται άμεσα με τη δύναμη και τη διάρκεια της διαδικασίας ανάκλησης. Η μέγιστη διάρκεια της περιόδου μετά τον τοκετό δεν είναι κανονικά μεγαλύτερη από 30 λεπτά.

Αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης διακρίνονται σε πρώιμες -εμφανίζονται τις πρώτες 2 ώρες μετά τη γέννηση και όψιμες- μετά από αυτό το διάστημα και έως την 42η ημέρα μετά τη γέννηση.

Πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Οι αιτίες της πρώιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό μπορεί να είναι:

ΕΝΑ. υπο- και ατονία της μήτρας

σι. τραυματισμοί στο κανάλι γέννησης

V. πήξη.

Υποτονία της μήτρας- αυτή είναι μια κατάσταση κατά την οποία ο τόνος και η συσταλτικότητα της μήτρας μειώνονται απότομα. Υπό την επίδραση μέτρων και μέσων που διεγείρουν τη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας, ο μυς της μήτρας συσπάται, αν και συχνά η δύναμη της συσταλτικής αντίδρασης δεν αντιστοιχεί στη δύναμη της κρούσης.

Ατονία της μήτρας- αυτή είναι μια κατάσταση κατά την οποία τα φάρμακα που διεγείρουν τη μήτρα δεν έχουν καμία επίδραση σε αυτήν. Η νευρομυϊκή συσκευή της μήτρας βρίσκεται σε κατάσταση παράλυσης. Η ατονία της μήτρας είναι σπάνια, αλλά προκαλεί μαζική αιμορραγία.

Λόγοι για την ανάπτυξη υπότασης της μήτρας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό. Οι μυϊκές ίνες χάνουν την ικανότητα να συστέλλονται κανονικά σε τρεις περιπτώσεις:

1. Υπερβολική υπερδιάταση: αυτό διευκολύνεται από τον πολυϋδράμνιο, τις πολύδυμες κυήσεις και την παρουσία μεγάλου εμβρύου.

2. Υπερβολική κόπωση μυϊκών ινών. Αυτή η κατάσταση παρατηρείται σε παρατεταμένη περίοδο τοκετού, με αλόγιστη χρήση μεγάλων δόσεων τονοκινητικών φαρμάκων, με γρήγορο και γρήγορο τοκετό, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται εξάντληση. Να σας υπενθυμίσω ότι ο τοκετός πρέπει να θεωρείται γρήγορος εάν διαρκεί λιγότερο από 6 ώρες για μια πρωτότοκη γυναίκα και λιγότερο από 4 ώρες για μια πολύτοκη γυναίκα. Ο τοκετός θεωρείται γρήγορος εάν διαρκεί λιγότερο από 4 ώρες για μια πρώτη μητέρα και λιγότερο από 2 ώρες για μια πολύτοκη γυναίκα.

3. Ο μυς χάνει την ικανότητα της φυσιολογικής συστολής σε περίπτωση δομικών αλλαγών κυκλικής, φλεγμονώδους ή εκφυλιστικής φύσης. Αναβληθείσες οξείες και χρόνιες φλεγμονώδεις διεργασίες που αφορούν το μυομήτριο, ουλές της μήτρας ποικίλης προέλευσης, ινομυώματα της μήτρας, πολυάριθμες και συχνές απόξεση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας, σε πολύτοκες γυναίκες και με μικρά διαστήματα μεταξύ τοκετών, σε γυναίκες σε τοκετό με εκδηλώσεις βρεφικής ηλικίας. ανωμαλίες στην ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων.

Το κύριο σύνδρομο είναι η αιμορραγία, ελλείψει παραπόνων. Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει μείωση του τόνου της μήτρας, που προσδιορίζεται με ψηλάφηση μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, ελαφρά αύξηση του λόγω της συσσώρευσης θρόμβων και υγρού αίματος στην κοιλότητα της. Η εξωτερική αιμορραγία, κατά κανόνα, δεν αντιστοιχεί στον όγκο της απώλειας αίματος. Όταν κάνετε μασάζ στη μήτρα μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, χύνεται υγρό σκούρο αίμα με θρόμβους. Η γενική συμπτωματολογία εξαρτάται από την ανεπάρκεια BCC. Με μείωση του κατά περισσότερο από 15%, αρχίζουν οι εκδηλώσεις αιμορραγικού σοκ.

Υπάρχουν δύο κλινικές παραλλαγές της πρώιμης υποτονικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό:

1. Η αιμορραγία από την αρχή είναι άφθονη, μερικές φορές τζετ. Η μήτρα είναι πλαδαρή, άτονη, η επίδραση των συνεχιζόμενων θεραπευτικών μέτρων είναι βραχύβια.

2. Η αρχική απώλεια αίματος είναι μικρή. Η μήτρα χαλαρώνει περιοδικά, η απώλεια αίματος αυξάνεται σταδιακά. Το αίμα χάνεται σε μικρές μερίδες - 150-200 ml το καθένα, σε μερίδες, γεγονός που επιτρέπει στο σώμα του επιλόχειου να προσαρμοστεί μέσα σε ένα ορισμένο χρονικό διάστημα. Αυτή η επιλογή είναι επικίνδυνη γιατί η σχετικά ικανοποιητική κατάσταση της υγείας του ασθενούς αποπροσανατολίζει τον γιατρό, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή θεραπεία. Σε ένα ορισμένο στάδιο, η αιμορραγία αρχίζει να αυξάνεται γρήγορα, η κατάσταση επιδεινώνεται απότομα και το DIC αρχίζει να αναπτύσσεται γρήγορα.

Διαφορική ΔιάγνωσηΗ υποτονική αιμορραγία πραγματοποιείται με τραυματικούς τραυματισμούς του καναλιού γέννησης. Σε αντίθεση με την υποτονική αιμορραγία με τραύμα στο κανάλι γέννησης, η μήτρα είναι πυκνή και καλά συσταλμένη. Η εξέταση του τραχήλου και του κόλπου με χρήση καθρεφτών και η χειρωνακτική εξέταση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας επιβεβαιώνουν τη διάγνωση ρήξεων των μαλακών ιστών του καναλιού γέννησης και αιμορραγίας από αυτά.

Υπάρχουν 4 κύριες ομάδες μεθόδων για την καταπολέμηση της αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

1. Οι μέθοδοι που στοχεύουν στην αποκατάσταση και διατήρηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας περιλαμβάνουν:

Η χρήση οξυτωτικών φαρμάκων (ωκυτοκίνη), φαρμάκων ερυσιβώδους (ergotal, εργοταμίνης, μεθυλεργομετρίνης κ.λπ.). Αυτή η ομάδα φαρμάκων δίνει μια γρήγορη, ισχυρή, αλλά μάλλον βραχυπρόθεσμη σύσπαση των μυών της μήτρας.

Μασάζ της μήτρας μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Αυτός ο χειρισμός πρέπει να γίνεται σε δόσεις, προσεκτικά, χωρίς υπερβολικά τραχιά και παρατεταμένη έκθεση, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην απελευθέρωση θρομβοπλαστικών ουσιών στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας και να οδηγήσει στην ανάπτυξη του συνδρόμου διάχυτης ενδαγγειακής πήξης.

Ψυχρότητα στο κάτω μέρος της κοιλιάς. Ο παρατεταμένος ερεθισμός στο κρύο διατηρεί αντανακλαστικά τον τόνο των μυών της μήτρας.

2. Μηχανικός ερεθισμός των αντανακλαστικών ζωνών των κολπικών θόλων και του τραχήλου της μήτρας:

Ταμπονάρισμα του οπίσθιου κόλπου με αιθέρα.

Η ηλεκτροτονοποίηση της μήτρας, πραγματοποιείται παρουσία εξοπλισμού.

Οι αναφερόμενες αντανακλαστικές επιδράσεις στη μήτρα εκτελούνται ως πρόσθετες, βοηθητικές μέθοδοι που συμπληρώνουν τις κύριες και πραγματοποιούνται μόνο μετά τη χειρωνακτική εξέταση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας.

Η λειτουργία χειροκίνητης εξέτασης των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας αναφέρεται σε μεθόδους αντανακλαστικής δράσης στον μυ της μήτρας. Αυτή είναι η κύρια μέθοδος που πρέπει να πραγματοποιηθεί αμέσως μετά από ένα σύνολο συντηρητικών μέτρων.

Εργασίες που επιλύονται κατά τη λειτουργία της χειροκίνητης εξέτασης της κοιλότητας της μήτρας:

n αποκλεισμός τραύματος της μήτρας (πλήρης και ατελής ρήξη). Σε αυτή την περίπτωση, μεταπηδούν επειγόντως σε χειρουργικές μεθόδους για να σταματήσουν την αιμορραγία.

n αφαίρεση των υπολειμμάτων του γονιμοποιημένου ωαρίου που συγκρατούνται στην κοιλότητα της μήτρας (λοβοί πλακούντα, μεμβράνες).

n αφαίρεση θρόμβων αίματος που έχουν συσσωρευτεί στην κοιλότητα της μήτρας.

Το τελικό στάδιο της επέμβασης είναι ένα μασάζ της μήτρας σε γροθιά, που συνδυάζει μηχανικές και αντανακλαστικές μεθόδους επιρροής της μήτρας.

3. Μηχανικές μέθοδοι.

Ανατρέξτε στο χειροκίνητο πάτημα της αορτής.

Σύσφιξη παραμέτρων σύμφωνα με τον Baksheev.

Επί του παρόντος χρησιμοποιείται ως προσωρινό μέτρο για να κερδίσει χρόνο στην προετοιμασία για χειρουργικές μεθόδους για να σταματήσει η αιμορραγία.

4. Χειρουργικές χειρουργικές μέθοδοι. Αυτά περιλαμβάνουν:

n σύσφιξη και απολίνωση των κύριων αγγείων. Καταφεύγουν σε περιπτώσεις τεχνικών δυσκολιών κατά την πραγματοποίηση καισαρικής τομής.

n υστερεκτομή – ακρωτηριασμός και εκτομή της μήτρας. Σοβαρές επεμβάσεις ακρωτηριασμού, αλλά, δυστυχώς, τα μόνα σωστά μέτρα με μαζική αιμορραγία, που επιτρέπουν αξιόπιστη αιμόσταση. Στην περίπτωση αυτή, η επιλογή της έκτασης της επέμβασης είναι ατομική και εξαρτάται από τη μαιευτική παθολογία που προκάλεσε την αιμορραγία και την κατάσταση του ασθενούς.

Ο υπερκολπικός ακρωτηριασμός της μήτρας είναι δυνατός με υποτονική αιμορραγία, καθώς και με πραγματική περιστροφή του πλακούντα με μια πλατφόρμα πλακούντα σε υψηλή θέση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, αυτός ο όγκος σας επιτρέπει να αφαιρέσετε την πηγή αιμορραγίας και να εξασφαλίσετε αξιόπιστη αιμόσταση. Ωστόσο, όταν η κλινική εικόνα του συνδρόμου διάχυτης ενδαγγειακής πήξης έχει αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα μαζικής απώλειας αίματος, το εύρος της επέμβασης θα πρέπει να επεκταθεί στην απλή εκβολή της μήτρας χωρίς εξαρτήματα με επιπλέον διπλή παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

Η αποβολή της μήτρας χωρίς εξαρτήματα ενδείκνυται σε περιπτώσεις αυχενικής-ισθμικής εντόπισης του πλακούντα με μαζική αιμορραγία, με PONRP, μήτρα Couveler με σημεία DIC, καθώς και με οποιαδήποτε μαζική απώλεια αίματος συνοδευόμενη από DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Αυτή η μέθοδος συνιστάται ως ανεξάρτητη μέθοδος, πριν ή ακόμα και αντικαθιστώντας την υστερεκτομή. Η μέθοδος αυτή συνιστάται ως το τελικό στάδιο στην καταπολέμηση της αιμορραγίας σε περιπτώσεις προχωρημένης διάχυτης ενδαγγειακής πήξης μετά από υστερεκτομή και απουσίας επαρκούς αιμόστασης.

Σε περίπτωση οποιασδήποτε αιμορραγίας, η επιτυχία των μέτρων που λαμβάνονται για τη διακοπή της αιμορραγίας εξαρτάται από την έγκαιρη και ορθολογική θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία για την υποτονική αιμορραγία είναι πολύπλοκη. Ξεκινά χωρίς καθυστέρηση, και ταυτόχρονα λαμβάνονται μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίας και την αναπλήρωση της απώλειας αίματος. Οι θεραπευτικοί χειρισμοί πρέπει να ξεκινούν με συντηρητικούς· εάν είναι αναποτελεσματικοί, προχωρήστε αμέσως σε χειρουργικές μεθόδους, συμπεριλαμβανομένης της διατομής και της αφαίρεσης της μήτρας. Ολα χειρισμούς και μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίαςπρέπει να πραγματοποιείται με αυστηρά καθορισμένη σειρά χωρίς διακοπή και να στοχεύει στην αύξηση του τόνου και της συσταλτικότητας της μήτρας.

Το σύστημα για την καταπολέμηση της υποτονικής αιμορραγίας περιλαμβάνει τρία στάδια.

Πρώτο στάδιο: Η απώλεια αίματος ξεπερνά το 0,5% του σωματικού βάρους, κατά μέσο όρο 401-600 ml.

Το κύριο καθήκον του πρώτου σταδίου είναι η διακοπή της αιμορραγίας, η πρόληψη της μεγάλης απώλειας αίματος, η πρόληψη έλλειψης αντιστάθμισης απώλειας αίματος, η διατήρηση της αναλογίας όγκου του χορηγούμενου αίματος και των υποκατάστατων αίματος ίση με 0,5-1,0, η αποζημίωση είναι 100%.

Γεγονότα πρώτης φάσης ο έλεγχος της αιμορραγίας είναι οι εξής:

1) άδειασμα της κύστης με καθετήρα, θεραπευτικό μασάζ δόσης της μήτρας μέσω του κοιλιακού τοιχώματος για 20-30 δευτερόλεπτα. μετά από 1 λεπτό, τοπική υποθερμία (πάγος στο στομάχι), ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών (αλατούχα διαλύματα, πυκνά διαλύματα γλυκόζης).

2) ταυτόχρονη ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλεργομετρίνης και ωκυτοκίνης, 0,5 ml το καθένα. σε μία σύριγγα ακολουθούμενη από στάγδην χορήγηση αυτών των φαρμάκων στην ίδια δόση με ρυθμό 35-40′ σταγόνες. ανά λεπτό μέσα σε 30-40 λεπτά?

3) χειροκίνητη εξέταση της μήτρας για τον προσδιορισμό της ακεραιότητας των τοιχωμάτων της, αφαίρεση βρεγματικών θρόμβων αίματος και μασάζ της μήτρας με δύο χέρια.

4) εξέταση του καναλιού γέννησης, ραφή των κενών.

5) ενδοφλέβια χορήγηση συμπλόκου βιταμινών-ενέργειας για αύξηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας: 100-150 ml. Διάλυμα γλυκόζης 40%, 12-15 μονάδες ινσουλίνης (υποδόρια), 10 ml. Διάλυμα 5% ασκορβικού οξέος, 10 ml. διάλυμα γλυκονικού ασβεστίου, 50-100 mg. υδροχλωρική κοκαρβοξυλάση.

Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, εμπιστοσύνη στη διακοπή της αιμορραγίας και επίσης με απώλεια αίματος ίση με 500 ml, θα πρέπει να ξεκινήσει η μετάγγιση αίματος.

Εάν η αιμορραγία δεν σταματήσει ή επαναληφθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, προχωρήστε αμέσως στο δεύτερο στάδιο της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας.

Με συνεχή αιμορραγία προχωρήστε στο τρίτο στάδιο.

Τρίτο στάδιο: απώλεια αίματος υπερβαίνει μάζεςσώματα δηλ. 1001-1500 ml.

Τα κύρια καθήκοντα του τρίτου σταδίου της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας: αφαίρεση της μήτρας πριν από την ανάπτυξη υποπηξία,προειδοποίηση για έλλειμμα αποζημίωσης απώλεια αίματοςπερισσότερα από 500 ml, διατηρώντας την αναλογία όγκου του χορηγούμενου αίματος και υποκατάστατων αίματος: 1, έγκαιρη αντιστάθμιση της αναπνευστικής λειτουργίας (εξαεριστήρας)και των νεφρών, που επιτρέπει τη σταθεροποίηση αιμοδυναμική.Αποζημίωση για απώλεια αίματος κατά 200 .

Δραστηριότητες του τρίτου σταδίου .

Σε περίπτωση μη ελεγχόμενης αιμορραγίας, διασωλήνωσηαναισθησία με μηχανικό αερισμό, διατομή, προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας με σκοπό την ομαλοποίηση αιμοδυναμικήΚαι πήξηδείκτες (εφαρμογή σφιγκτήρων στις γωνίες της μήτρας, βάσεις των ευρέων συνδέσμων, ισθμικόςμέρος των σωλήνων, δικούς τους συνδέσμους των ωοθηκών και στρογγυλούς συνδέσμους της μήτρας).

Η επιλογή του σκοπού της επέμβασης (ακρωτηριασμός ή υστερεκτομή) καθορίζεται από τον ρυθμό, τη διάρκεια, τον όγκο απώλεια αίματος,κατάσταση των συστημάτων αιμόσταση.Κατά την ανάπτυξη σύνδρομο DICΘα πρέπει να γίνεται μόνο υστερεκτομή.

Δεν συνιστώ τη χρήση της θέσης Trendelenburg,που επιδεινώνει απότομα τον αερισμό και τη λειτουργία των πνευμόνων εγκάρδια-αγγειακό σύστημα, επαναλαμβανόμενη χειροκίνητη εξέταση και ξύνω χύνονταςκοιλότητα της μήτρας, επανατοποθέτηση τερματικών, ταυτόχρονη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων φαρμάκων τονοκινητήραΕνέργειες.

Ο επιπωματισμός της μήτρας και το ράμμα Lositskaya ως μέθοδοι καταπολέμησης της αιμορραγίας μετά τον τοκετό έχουν αφαιρεθεί από το φάσμα των μέσων ως επικίνδυνων και παραπλανητικών του γιατρού σχετικά με το πραγματικό μέγεθος απώλεια αίματοςκαι τον τόνο της μήτρας, σε συνδέσεις, με την οποία η χειρουργική επέμβαση αποδεικνύεται καθυστερημένη.

Παθογένεια αιμορραγικού σοκ

Η ηγετική θέση στην ανάπτυξη σοβαρού σοκ ανήκει στη δυσαναλογία μεταξύ του όγκου του αίματος και της χωρητικότητας της αγγειακής κλίνης.

Η ανεπάρκεια BCC οδηγεί σε μείωση της φλεβικής επιστροφής και της καρδιακής παροχής. Το σήμα από τους αγγειοϋποδοχείς του δεξιού κόλπου εισέρχεται στο αγγειοκινητικό κέντρο και οδηγεί στην απελευθέρωση κατεχολαμινών. Ο περιφερικός αγγειοσπασμός εμφανίζεται κυρίως στο φλεβικό τμήμα των αγγείων, γιατί Είναι αυτό το σύστημα που περιέχει το 60-70% του αίματος.

Ανακατανομή αίματος. Σε μια γυναίκα μετά τον τοκετό, αυτό επιτυγχάνεται με την απελευθέρωση αίματος στην κυκλοφορία του αίματος από το κύκλωμα της μήτρας, που περιέχει έως και 500 ml αίματος.

Η ανακατανομή του υγρού και η μετάβαση του εξωαγγειακού υγρού στην κυκλοφορία του αίματος είναι η αυτοαιμοδιάλυση. Αυτός ο μηχανισμός αντισταθμίζει την απώλεια αίματος έως και 20% του όγκου του αίματος.

Σε περιπτώσεις όπου η απώλεια αίματος υπερβαίνει το 20% του BCC, ο οργανισμός δεν είναι σε θέση να αποκαταστήσει τη συμμόρφωση του BCC και του αγγειακού στρώματος σε βάρος των αποθεμάτων του. Η απώλεια αίματος περνά στη μη αντιρροπούμενη φάση και λαμβάνει χώρα συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος. Για να αυξηθεί η φλεβική επιστροφή, ανοίγονται οι αρτηριοφλεβικές παροχετεύσεις και το αίμα, παρακάμπτοντας τα τριχοειδή αγγεία, εισέρχεται στο φλεβικό σύστημα. Αυτός ο τύπος παροχής αίματος είναι δυνατός για όργανα και συστήματα: δέρμα, ίνες, μύες, έντερα και νεφρά. Αυτό συνεπάγεται μείωση της τριχοειδούς αιμάτωσης και υποξίας των ιστών αυτών των οργάνων. Ο όγκος της φλεβικής επιστροφής αυξάνεται ελαφρώς, αλλά για να εξασφαλιστεί επαρκής καρδιακή παροχή, το σώμα αναγκάζεται να αυξήσει τον καρδιακό ρυθμό - στην κλινική, μαζί με μια ελαφρά μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, εμφανίζεται αυξημένη διαστολική ταχυκαρδία. Ο όγκος του εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται, το υπολειπόμενο αίμα στις κοιλίες της καρδιάς μειώνεται στο ελάχιστο.

Το σώμα δεν μπορεί να λειτουργήσει σε τέτοιο ρυθμό για μεγάλο χρονικό διάστημα και εμφανίζεται υποξία των ιστών σε όργανα και ιστούς. Ανοίγει ένα δίκτυο πρόσθετων τριχοειδών αγγείων. Ο όγκος της αγγειακής κλίνης αυξάνεται απότομα με ανεπάρκεια bcc. Η προκύπτουσα απόκλιση οδηγεί σε πτώση της αρτηριακής πίεσης σε κρίσιμες τιμές, στις οποίες ουσιαστικά σταματά η αιμάτωση των ιστών σε όργανα και συστήματα. Υπό αυτές τις συνθήκες, η αιμάτωση διατηρείται σε ζωτικά όργανα. Όταν η αρτηριακή πίεση στα μεγάλα αγγεία μειώνεται στο 0, η ροή του αίματος στον εγκέφαλο και τις στεφανιαίες αρτηρίες διατηρείται.

Σε συνθήκες δευτερογενούς μείωσης του όγκου του αίματος και χαμηλής αρτηριακής πίεσης λόγω απότομης μείωσης του όγκου εγκεφαλικού επεισοδίου στο τριχοειδές δίκτυο, εμφανίζεται "σύνδρομο λάσπης" ("λάσπη"). Η κόλληση των σχηματισμένων στοιχείων συμβαίνει με το σχηματισμό μικροθρόμβων και τη θρόμβωση του μικροαγγειακού συστήματος. Η εμφάνιση ινώδους στην κυκλοφορία του αίματος ενεργοποιεί το σύστημα ινωδόλυσης - το πλασμινογόνο μετατρέπεται σε πλασμίνη, η οποία διασπά τα νήματα του ινώδους. Η βατότητα των αιμοφόρων αγγείων αποκαθίσταται, αλλά οι θρόμβοι που σχηματίζονται ξανά και ξανά, απορροφώντας παράγοντες αίματος, οδηγούν σε εξάντληση του συστήματος πήξης του αίματος. Η επιθετική πλασμίνη, μη βρίσκοντας επαρκή ποσότητα ινώδους, αρχίζει να διασπά το ινωδογόνο - στο περιφερικό αίμα, μαζί με τα προϊόντα αποδόμησης του ινώδους, εμφανίζονται προϊόντα αποδόμησης ινωδογόνου. Το DIC εισέρχεται στο στάδιο της υποπηξίας. Σχεδόν στερημένος από παράγοντες πήξης, το αίμα χάνει την ικανότητά του να πήζει. Στην κλινική, εμφανίζεται αιμορραγία με μη πήξιμο αίμα, το οποίο, στο πλαίσιο της ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων, οδηγεί στο θάνατο του σώματος.

Η διάγνωση του μαιευτικού αιμορραγικού σοκ θα πρέπει να βασίζεται σε σαφή και προσβάσιμα κριτήρια που θα καθιστούσαν δυνατό να συλλάβει τη στιγμή που μια σχετικά εύκολα αναστρέψιμη κατάσταση αποδυναμώνεται και προσεγγίζει μη αναστρέψιμη. Για να γίνει αυτό, πρέπει να πληρούνται δύο προϋποθέσεις:

n η απώλεια αίματος θα πρέπει να προσδιορίζεται όσο το δυνατόν ακριβέστερα και αξιόπιστα

n πρέπει να υπάρχει μια αντικειμενική ατομική εκτίμηση της ανταπόκρισης του ασθενούς σε αυτή την απώλεια αίματος.

Ο συνδυασμός αυτών των δύο συστατικών θα καταστήσει δυνατή την επιλογή του σωστού αλγόριθμου ενεργειών για τη διακοπή της αιμορραγίας και τη δημιουργία ενός βέλτιστου προγράμματος θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης.

Στη μαιευτική πρακτική, ο ακριβής προσδιορισμός της απώλειας αίματος έχει μεγάλη σημασία. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι κάθε τοκετός συνοδεύεται από απώλεια αίματος και η αιμορραγία είναι ξαφνική, άφθονη και απαιτεί γρήγορη και σωστή δράση.

Ως αποτέλεσμα πολυάριθμων μελετών, έχουν αναπτυχθεί μέσοι όγκοι απώλειας αίματος σε διάφορες μαιευτικές καταστάσεις. (ολίσθηση)

Κατά τη διάρκεια του κολπικού τοκετού, μια οπτική μέθοδος για την αξιολόγηση της απώλειας αίματος χρησιμοποιώντας δοχεία μέτρησης. Αυτή η μέθοδος, ακόμη και για έμπειρους ειδικούς, παράγει λάθη 30%.

Προσδιορισμός της απώλειας αίματος από αιματοκρίτη που παρουσιάζεται από τους τύπους Moore: Σε αυτόν τον τύπο, αντί για τον δείκτη αιματοκρίτη, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί ένας άλλος δείκτης - η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη· οι πραγματικές τιμές αυτών των παραμέτρων γίνονται πραγματικές μόνο 2-3 ημέρες μετά την επίτευξη πλήρους αραίωση αίματος.

Ο τύπος του Nelson βασίζεται στον αιματοκρίτη. Είναι αξιόπιστο στο 96% των περιπτώσεων, αλλά είναι ενημερωτικό μόνο μετά από 24 ώρες. Είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τον αρχικό αιματοκρίτη.

Υπάρχει μια αλληλεξάρτηση μεταξύ των δεικτών της πυκνότητας του αίματος, του αιματοκρίτη και του όγκου απώλειας αίματος (διαφάνεια)

Κατά τον προσδιορισμό της διεγχειρητικής απώλειας αίματος, χρησιμοποιείται μια βαρυμετρική μέθοδος, η οποία περιλαμβάνει τη ζύγιση του χειρουργικού υλικού. Η ακρίβειά του εξαρτάται από την ένταση του εμποτισμού με αίμα των λευκών ειδών λειτουργίας. Το σφάλμα είναι εντός 15%.

Στη μαιευτική πρακτική, η οπτική μέθοδος και ο τύπος του Liebov είναι πιο αποδεκτοί. Υπάρχει μια συγκεκριμένη σχέση μεταξύ του σωματικού βάρους και του bcc. Για τις γυναίκες, το BCC είναι το 1/6 του σωματικού βάρους. Η φυσιολογική απώλεια αίματος θεωρείται ότι είναι το 0,5% του σωματικού βάρους. Αυτή η φόρμουλα είναι εφαρμόσιμη σε όλες σχεδόν τις έγκυες γυναίκες, εκτός από τις παχύσαρκες ασθενείς και με σοβαρές μορφές κύησης. Η απώλεια αίματος 0,6-0,8 αναφέρεται σε παθολογικά αντιρροπούμενη, 0,9-1,0 – παθολογική μη αντιρροπούμενη και πάνω από 1% – μαζική. Ωστόσο, μια τέτοια αξιολόγηση εφαρμόζεται μόνο σε συνδυασμό με κλινικά δεδομένα, τα οποία βασίζονται σε αξιολόγηση των σημείων και συμπτωμάτων της εμφάνισης αιμορραγικού σοκ με χρήση αρτηριακής πίεσης, συχνότητας σφυγμού, αιματοκρίτη και υπολογισμού του δείκτη Altgover.

Ο δείκτης Altgover είναι η αναλογία του καρδιακού ρυθμού προς τη συστολική αρτηριακή πίεση. Κανονικά δεν ξεπερνά το 0,5.

Η επιτυχία των μέτρων για την καταπολέμηση της αιμορραγίας καθορίζεται από την επικαιρότητα και την πληρότητα των μέτρων για την αποκατάσταση της μυοταμπονάδας και τη διασφάλιση της αιμόστασης, αλλά και από το έγκαιρο και καλά κατασκευασμένο πρόγραμμα θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης. Τρία κύρια συστατικά:

1. όγκος έγχυσης

2. σύνθεση των μέσων έγχυσης

3. ρυθμός έγχυσης.

Ο όγκος της έγχυσης καθορίζεται από τον όγκο της καταγεγραμμένης απώλειας αίματος. Με απώλεια αίματος 0,6-0,8% του σωματικού βάρους (έως και 20% του bcc), θα πρέπει να είναι το 160% του όγκου της απώλειας αίματος. Στο 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Με μαζική απώλεια αίματος - περισσότερο από το 1% του σωματικού βάρους (πάνω από το 40% του bcc) - 250-250%.

Η σύνθεση των μέσων έγχυσης γίνεται πιο περίπλοκη καθώς αυξάνεται η απώλεια αίματος. Με ανεπάρκεια 20% σε bcc, κολλοειδή και κρυσταλλοειδή σε αναλογία 1:1, δεν γίνεται μετάγγιση αίματος. Στο 25-40% του bcc - το 30-50% της απώλειας αίματος είναι αίμα και τα παρασκευάσματα του, το υπόλοιπο είναι κολλοειδή: κρυσταλλοειδή - 1:1. Εάν η απώλεια αίματος είναι μεγαλύτερη από το 40% του bcc, το 60% είναι αίμα, η αναλογία αίματος: FFP είναι 1:3, το υπόλοιπο είναι κρυσταλλοειδή.

Ο ρυθμός έγχυσης εξαρτάται από την τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης. Όταν η αρτηριακή πίεση είναι μικρότερη από 70 mm Hg. Τέχνη. – 300 ml/min, σε μετρήσεις 70-100 mm Hg – 150 ml/min, στη συνέχεια ο συνήθης ρυθμός έγχυσης υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης.

Πρόληψη της αιμορραγίας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό

1. Έγκαιρη αντιμετώπιση φλεγμονωδών ασθενειών, καταπολέμηση των αμβλώσεων και των επαναλαμβανόμενων αποβολών.

2. Σωστή διαχείριση της εγκυμοσύνης, πρόληψη κύησης και επιπλοκών της εγκυμοσύνης.

3. Σωστή διαχείριση του τοκετού: ικανή εκτίμηση της μαιευτικής κατάστασης, βέλτιστη ρύθμιση του τοκετού. Ανακούφιση από τον πόνο κατά τον τοκετό και έγκαιρη επίλυση του ζητήματος του χειρουργικού τοκετού.

4. Προφυλακτική χορήγηση μητροτονικών φαρμάκων από τη στιγμή της κοπής στο κεφάλι, προσεκτική παρακολούθηση στην επιλόχεια περίοδο. Ειδικά τις πρώτες 2 ώρες μετά τον τοκετό.

Υποχρεωτική κένωση της κύστης μετά τη γέννηση του παιδιού, πάγος στο κάτω μέρος της κοιλιάς μετά τη γέννηση του πλακούντα, περιοδικό εξωτερικό μασάζ της μήτρας. Προσεκτική καταγραφή του χαμένου αίματος και εκτίμηση της γενικής κατάστασης της επιλόχειας γυναίκας.

1. Μαιευτική / επιμ. Γ.Μ. Σαβέλιεβα. – M.: Medicine, 2000 (15), 2009(50)

2. Γυναικολογία/Επιμ. Γ.Μ. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Μαιευτική. Κεφ. 1,2, 3 / Εκδ. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Μαιευτική από δέκα δασκάλους/Επιμ. S. Campbell.-M., 2004.

5. Πρακτικές δεξιότητες στη μαιευτική και γυναικολογία/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Μη εγχειρητική γυναικολογία.-Μ., 2003

1. Bokhman Y.V. Οδηγός Ογκογυναικολογίας.-SPb., 2002
2. Πρακτικό βιβλίο αναφοράς για μαιευτήρα-γυναικολόγο/Yu.V. Tsvelev et al. - Αγία Πετρούπολη, 2001
3. Πρακτική γυναικολογία: (Κλινικές διαλέξεις)/Επιμ. ΣΕ ΚΑΙ. Kulakov και V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Οδηγός πρακτικών μαθημάτων γυναικολογίας / Εκδ. Yu.V. Tsvelev και E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Υπερηχογραφικός έλεγχος κατά την πρώιμη εγκυμοσύνη.-Μ., 2002
6. Οδηγός ενδοκρινικής γυναικολογίας/Επιμ. ΤΡΩΩ. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Μόνο το 14% των γεννήσεων γίνονται χωρίς επιπλοκές. Μία από τις παθολογίες της επιλόχειας περιόδου είναι η επιλόχεια αιμορραγία. Υπάρχουν πολλοί λόγοι για αυτήν την επιπλοκή. Αυτά μπορεί να είναι είτε ασθένειες της μητέρας είτε επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Εμφανίζεται επίσης αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό

Η πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι η αιμορραγία που εμφανίζεται μέσα στις πρώτες 2 ώρες μετά τη γέννηση του πλακούντα. Το ποσοστό απώλειας αίματος στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 400 ml ή το 0,5% του σωματικού βάρους μιας γυναίκας. Εάν η απώλεια αίματος υπερβαίνει τα υποδεικνυόμενα στοιχεία, τότε μιλούν για παθολογική αιμορραγία, αλλά εάν είναι 1 τοις εκατό ή περισσότερο, τότε αυτό δείχνει μαζική αιμορραγία.

Αιτίες πρώιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Οι αιτίες της πρώιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό μπορεί να σχετίζονται με ασθένειες της μητέρας, επιπλοκές της εγκυμοσύνης ή/και τον τοκετό. Αυτά περιλαμβάνουν:

• μακρύς και δύσκολος τοκετός.
• διέγερση των συσπάσεων με ωκυτοκίνη.
• υπερδιάταση της μήτρας (μεγάλο έμβρυο, πολυϋδράμνιο, πολλαπλοί τοκετοί).
• ηλικία της γυναίκας (άνω των 30 ετών).
• ασθένειες αίματος?
• ταχεία εργασία?
• χρήση παυσίπονων κατά τον τοκετό.
• (για παράδειγμα, ο φόβος της χειρουργικής επέμβασης).
• πυκνή προσκόλληση ή πλακούντας accreta?
• κατακράτηση μέρους του πλακούντα στη μήτρα.
• και/ή ρήξη των μαλακών ιστών του καναλιού γέννησης.
• δυσπλασίες της μήτρας, ουλή μήτρας, μυωματώδεις κόμβοι.

Ιατρείο Πρώιμης Επιλόχειας Αιμορραγίας

Κατά κανόνα, η πρώιμη μετά τον τοκετό αιμορραγία εμφανίζεται ως υποτονική ή ατονική (με εξαίρεση τους τραυματισμούς στο κανάλι γέννησης).

Υποτονική αιμορραγία

Αυτή η αιμορραγία χαρακτηρίζεται από γρήγορη και μαζική απώλεια αίματος, όταν μια γυναίκα μετά τον τοκετό χάνει 1 λίτρο αίματος ή περισσότερο σε λίγα λεπτά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η απώλεια αίματος εμφανίζεται κατά κύματα, εναλλάσσοντας μεταξύ καλής συστολής της μήτρας και απουσίας αιμορραγίας με ξαφνική χαλάρωση και χαλαρότητα της μήτρας με αυξημένη αιμορραγία.

Ατονική αιμορραγία

Αιμορραγία που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα υποτονικής αιμορραγίας χωρίς θεραπεία ή ανεπαρκούς θεραπείας για την τελευταία. Η μήτρα χάνει εντελώς τη συσταλτικότητά της και δεν ανταποκρίνεται σε ερεθίσματα (τσίμπημα, εξωτερικό μασάζ της μήτρας) και θεραπευτικά μέτρα (μήτρα Kuveler). Η ατονική αιμορραγία είναι άφθονη και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο της μητέρας μετά τον τοκετό.

Επιλογές θεραπείας για την πρώιμη επιλόχεια αιμορραγία

Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί η κατάσταση της γυναίκας και η ποσότητα της απώλειας αίματος. Πρέπει να βάλετε πάγο στο στομάχι σας. Στη συνέχεια επιθεωρήστε τον τράχηλο και τον κόλπο και, εάν υπάρχουν ρήξεις, κλείστε τα. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, θα πρέπει να ξεκινήσετε χειροκίνητη εξέταση της μήτρας (απαραίτητα υπό αναισθησία) και αφού αδειάσετε την κύστη με καθετήρα. Κατά τη χειροκίνητη επιθεώρηση της κοιλότητας της μήτρας, το χέρι εξετάζει προσεκτικά όλα τα τοιχώματα της μήτρας και εντοπίζει την παρουσία ρήξης ή ρωγμής της μήτρας ή υπολειμμάτων πλακούντα/θρόμβων αίματος. Τα υπολείμματα του πλακούντα και οι θρόμβοι αίματος αφαιρούνται προσεκτικά και στη συνέχεια γίνεται χειροκίνητο μασάζ της μήτρας. Ταυτόχρονα, ενίεται ενδοφλεβίως 1 ml συστολικού παράγοντα (οξυτοκίνη, μεθυλεργομετρίνη, ergotal και άλλα). Για να εδραιώσετε το αποτέλεσμα, μπορείτε να κάνετε ένεση 1 ml μητροτονικού στο πρόσθιο χείλος του τραχήλου της μήτρας. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τον χειροκίνητο έλεγχο της μήτρας, είναι δυνατό να εισαχθεί ένα ταμπόν με αιθέρα στον οπίσθιο βυθό του κόλπου ή να εφαρμοστεί ένα εγκάρσιο ράμμα catgut στο οπίσθιο χείλος του τραχήλου της μήτρας. Μετά από όλες τις διαδικασίες, ο όγκος της απώλειας αίματος αναπληρώνεται με θεραπεία έγχυσης και μετάγγιση αίματος.

Η ατονική αιμορραγία απαιτεί άμεση χειρουργική επέμβαση (υστερεκτομή ή απολίνωση των έσω λαγόνιων αρτηριών).

Καθυστερημένη αιμορραγία μετά τον τοκετό

Η όψιμη επιλόχεια αιμορραγία είναι η αιμορραγία που εμφανίζεται 2 ώρες μετά τη γέννηση ή αργότερα (αλλά όχι περισσότερο από 6 εβδομάδες). Η μήτρα μετά τον τοκετό είναι μια εκτεταμένη επιφάνεια του τραύματος που αιμορραγεί τις πρώτες 2 με 3 ημέρες, στη συνέχεια η έκκριση γίνεται αιμορραγική και στη συνέχεια ορώδης (λοχεία). Το Lochia διαρκεί 6 – 8 εβδομάδες. Τις πρώτες 2 εβδομάδες της περιόδου μετά τον τοκετό, η μήτρα συστέλλεται ενεργά, έτσι στις 10-12 ημέρες εξαφανίζεται πίσω από τη μήτρα (δηλαδή, δεν μπορεί να ψηλαφηθεί μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος) και κατά τη διάρκεια της αμφίχειρης εξέτασης φτάνει σε μέγεθος που αντιστοιχεί σε 9-10 εβδομάδες εγκυμοσύνης. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται περιέλιξη της μήτρας. Ταυτόχρονα με τη σύσπαση της μήτρας σχηματίζεται ο αυχενικός σωλήνας.

Αιτίες καθυστερημένης αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Οι κύριες αιτίες της όψιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό περιλαμβάνουν:

• κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα και/ή των εμβρυϊκών μεμβρανών.
• αιμορραγικές διαταραχές?
• υποελιγμός της μήτρας?
• θρόμβοι αίματος στην κοιλότητα της μήτρας με κλειστό αυχενικό κανάλι (καισαρική τομή).
• ενδομητρίτιδα.

Ιατρείο όψιμης επιλόχειας αιμορραγίας

Η αιμορραγία στην όψιμη περίοδο μετά τον τοκετό αρχίζει ξαφνικά. Συχνά είναι πολύ μαζική και οδηγεί σε σοβαρή αναιμία στην επιλόχεια γυναίκα και ακόμη και σε αιμορραγικό σοκ. Η όψιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό πρέπει να διακρίνεται από την αυξημένη αιμορραγία κατά τον θηλασμό (η μήτρα αρχίζει να συστέλλεται λόγω της αυξημένης παραγωγής ωκυτοκίνης). Χαρακτηριστικό σημάδι όψιμης αιμορραγίας είναι η αυξημένη έντονη κόκκινη αιματηρή έκκριση ή η αλλαγή του μαξιλαριού συχνότερα από κάθε 2 ώρες.

Θεραπεία όψιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Εάν παρουσιαστεί όψιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό, θα πρέπει να γίνει υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων, αν είναι δυνατόν. Ένα υπερηχογράφημα αποκαλύπτει μια μήτρα που είναι μεγαλύτερη από το αναμενόμενο, την παρουσία θρόμβων αίματος ή/και υπολειμμάτων των μεμβρανών και του πλακούντα και επέκταση της κοιλότητας.

Σε περίπτωση όψιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό, είναι απαραίτητο να γίνει απόξεση της κοιλότητας της μήτρας, αν και αρκετοί συγγραφείς δεν τηρούν αυτήν την τακτική (ο άξονας των λευκοκυττάρων στην κοιλότητα της μήτρας διαταράσσεται και τα τοιχώματά του έχουν καταστραφεί, κάτι που στο μέλλον μπορεί να οδηγούν σε εξάπλωση της λοίμωξης εκτός της μήτρας ή). Μετά τη χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας, η σύνθετη αιμοστατική θεραπεία συνεχίζεται με την εισαγωγή συσταλτικών και αιμοστατικών παραγόντων, την αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, τις μεταγγίσεις αίματος και πλάσματος και τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών.

Διάλεξη Νο. 4

Παθολογική πορεία τοκετού και μετά τον τοκετό

PM.02 Συμμετοχή σε διαδικασίες διάγνωσης, θεραπείας και αποκατάστασης

MDK 02.01 SP στη μαιευτική και παθολογία του αναπαραγωγικού συστήματος σε άνδρες και γυναίκες

Κατά ειδικότητα

Θηλασμός

Αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό

Αιτίες αιμορραγίας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό:

- Μειωμένος τόνος της μήτρας.

- Παραβίαση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας.

- Ανωμαλίες προσκόλλησης πλακούντα: ατελής προδρομικός πλακούντας.

- Ανωμαλίες στη θέση του πλακούντα: χαμηλή προσκόλληση ή εντόπιση σε μία από τις σαλπιγγικές γωνίες της μήτρας.

- Παράλογη διαχείριση της περιόδου μετά τον τοκετό: το μασάζ στη μήτρα, το πάτημα του βυθού της ή το τράβηγμα του ομφάλιου λώρου είναι απαράδεκτο.

Κλινικά συμπτώματα αιμορραγίας στην περίοδο μετά τον τοκετό:

1) Εάν η αιμορραγία έχει φτάσει τα 350 ml (ή 0,5% του σωματικού βάρους της μητέρας) και συνεχίζεται, πρόκειται για παθολογική αιμορραγία. Η σοβαρότητα της αιμορραγίας εξαρτάται από το μέγεθος του αποκολλημένου τμήματος του πλακούντα και τη θέση προσκόλλησης του πλακούντα.

2) Χλωμό δέρμα, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση.

3) Η μήτρα είναι διευρυμένη, σφαιρική, έντονα τεντωμένη, εάν το αίμα δεν βγαίνει, αλλά συσσωρεύεται στην κοιλότητα της μήτρας.

Διάγνωση κατακράτησης πλακούντα:

1) Για να καταλάβετε εάν έχει συμβεί διαχωρισμός του πλακούντα ή όχι, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τα περιγραφόμενα σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα:

- Σημάδι του Σρέντερ:μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα, η μήτρα ανεβαίνει πάνω από τον ομφαλό, στενεύει και αποκλίνει προς τα δεξιά.

- Σημάδι του Άλφελντ:Ο αποκολλημένος πλακούντας κατεβαίνει στο εσωτερικό στομάχι του τραχήλου της μήτρας ή στον κόλπο, ενώ το εξωτερικό τμήμα του ομφάλιου λώρου επιμηκύνεται κατά 10-12 cm.

- Το σημάδι του Mikulicz:Αφού ο πλακούντας διαχωριστεί και κατέβει, η γυναίκα που γεννά νιώθει την ανάγκη να πιέσει.

- Σημάδι του Klein:Όταν μια γυναίκα σε τοκετό καταπονείται, ο ομφάλιος λώρος επιμηκύνεται. Εάν ο πλακούντας έχει διαχωριστεί, τότε μετά την ώθηση ο ομφάλιος λώρος δεν σφίγγει.

- Σήμα Küstner-Chukalov:όταν ο μαιευτήρας πιέζει την ηβική σύμφυση όταν ο πλακούντας έχει διαχωριστεί, ο ομφάλιος λώρος δεν θα αποσυρθεί.

Εάν ο τοκετός προχωρήσει κανονικά, τότε ο πλακούντας θα διαχωριστεί το αργότερο 30 λεπτά μετά την αποβολή του εμβρύου.

Διάγνωση κατακράτησης τμημάτων του πλακούντα:

1) Εξέταση του πλακούντα και των μεμβρανών μετά τη γέννηση: εάν υπάρχουν ανωμαλίες, τραχύτητα και καταθλίψεις, τότε αυτό είναι ελάττωμα στον πλακούντα.

Θεραπεία για κατακράτηση του πλακούντα και των τμημάτων του στην κοιλότητα της μήτρας:

1) Συντηρητική μέθοδος:

Ένεση 1 ml (5 μονάδες) ωκυτοκίνης για την αύξηση των συσπάσεων μετά τον τοκετό

Σε περιπτώσεις διαχωρισμού του πλακούντα από τη μήτρα, αλλά συγκράτησης του στην κοιλότητα, χρησιμοποιούνται εξωτερικές μέθοδοι για την απομόνωση του πλακούντα από τη μήτρα: μέθοδοι Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich κ.λπ.

2) Χειρουργική μέθοδος: εάν τα συντηρητικά μέτρα δεν δίνουν αποτέλεσμα και η απώλεια αίματος έχει ξεπεράσει τα φυσιολογικά όρια, τότε προχωρήστε αμέσως στη λειτουργία χειροκίνητου διαχωρισμού και αφαίρεσης του πλακούντα (που γίνεται από γιατρό)

Αφού αδειάσει η μήτρα, χορηγούνται συσπάσεις και εφαρμόζεται κρύο στην κοιλιά.

Αντιβιοτικά.

Για απώλεια αίματος άνω του 0,7% του σωματικού βάρους - θεραπεία έγχυσης.

Πρόληψη της κατακράτησης τμημάτων του πλακούντα:

1) Ορθολογική διαχείριση του τοκετού και της επιλόχειας περιόδου.

2) Πρόληψη αμβλώσεων και φλεγμονωδών γυναικολογικών παθήσεων.

Αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό

Αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό - αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα που εμφανίστηκε τις πρώτες 4 ώρες μετά τη γέννηση του πλακούντα.

Αιτίες αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό:

1) Κατακράτηση τμημάτων της θέσης του μωρού στην κοιλότητα της μήτρας.

2) Ατονία ή υπόταση της μήτρας.

3) Τραυματισμός των μαλακών ιστών του καναλιού γέννησης.

Υποτονική αιμορραγία (ελληνική υπο- + τόνος ένταση) - αιμορραγία της μήτρας, η αιτία της οποίας είναι η μείωση του τόνου του μυομητρίου.

Αιτίες υποτονικής αιμορραγίας:

1) Εξάντληση της δύναμης του σώματος, του κεντρικού νευρικού συστήματος ως αποτέλεσμα παρατεταμένου επώδυνου τοκετού.

2) Σοβαρή κύηση, GB.

3) Ανατομική κατωτερότητα της μήτρας.

4) Λειτουργική κατωτερότητα της μήτρας: υπερδιάταση της μήτρας λόγω πολύδυμης κύησης, πολύδυμη κύηση.

5) Παρουσίαση και χαμηλή τοποθέτηση του καθίσματος του μωρού.

Ιατρείο υποτονικής αιμορραγίας:

1)Μαζική αιμορραγία από τη μήτρα: το αίμα ρέει έξω σε ένα ρεύμα ή μεγάλους θρόμβους.

2) Αιμοδυναμικές διαταραχές, σημεία αναιμίας.

3) Σταδιακά αναπτύσσεται η εικόνα του αιμορραγικού σοκ.

Διάγνωση υποτονικής αιμορραγίας:

1) Παρουσία αιμορραγίας.

2) Αντικειμενικά δεδομένα για την κατάσταση της μήτρας: κατά την ψηλάφηση, η μήτρα είναι μεγάλη και χαλαρή.

Θεραπεία της υποτονικής αιμορραγίας:

1) Μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίας: πραγματοποιούνται ταυτόχρονα από όλο το προσωπικό χωρίς διακοπή

Άδειασμα της κύστης με καθετήρα.

Οξυτοκίνη ή Εργομετρίνη 1 ml IV.

Μασάζ εξωτερικής μήτρας. Εάν κατά τη διάρκεια του μασάζ η μήτρα δεν συστέλλεται ή συσπάται άσχημα, τότε προχωρήστε:

Χειροκίνητη εξέταση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας. Εάν αυτό είναι αναποτελεσματικό - λαπαροτομία. Εάν η αιμορραγία έχει σταματήσει, η αύξηση του τόνου της μήτρας είναι συντηρητική.

2) Καταπολέμηση αιμοδυναμικών διαταραχών.

3) Τομή και αφαίρεση της μήτρας.

4) Χειρουργικές μέθοδοι:

Απολίνωση των αγγείων της μήτρας. Αν αυτό δεν βοηθήσει, τότε

Ακρωτηριασμός (αφαίρεση του σώματος της μήτρας) ή αφαίρεση (αφαίρεση τόσο του σώματος όσο και του τραχήλου) της μήτρας.

Πρόληψη της αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό:

1) Ταυτοποίηση και νοσηλεία σε μαιευτήριο πριν τη γέννηση εγκύων με παθολογία.

Ανωμαλίες γενικών δυνάμεων

Οι ανωμαλίες του εργατικού δυναμικού είναι μια αρκετά συχνή επιπλοκή της εργασίας. Οι συνέπειες της μη φυσιολογικής συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας κατά τον τοκετό μπορεί να είναι πολύ επικίνδυνες τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.

Αιτίες ανωμαλιών τοκετού:

Παθολογία του μητρικού σώματος: σωματικές και νευροενδοκρινικές ασθένειες. περίπλοκη εγκυμοσύνη? παθολογική αλλαγή στο μυομήτριο. υπερέκταση της μήτρας? γενετική ή συγγενής παθολογία των μυοκυττάρων, στην οποία η διεγερσιμότητα του μυομητρίου μειώνεται απότομα.

Παθολογία του εμβρύου και του πλακούντα: δυσπλασίες του εμβρυϊκού νευρικού συστήματος. εμβρυϊκή απλασία επινεφριδίων; προδρομικός πλακούντας και χαμηλή θέση. επιταχυνόμενη, καθυστερημένη ωρίμανση.

Μηχανικά εμπόδια στην ανάπτυξη του εμβρύου: στενή λεκάνη. όγκοι της πυέλου? κακή τοποθέτηση? Λανθασμένη εισαγωγή κεφαλής. ανατομική ακαμψία του τραχήλου της μήτρας.

Μη ταυτόχρονη (μη σύγχρονη) ετοιμότητα μητέρας και εμβρύου.

Ιατρογενής παράγοντας.