Политравма. Периоды травматической болезни
Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.
Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).
Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте - сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.
За рубежом сочетанную травму обозначают термином «
политравма
», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 - возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.
Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.
Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.
Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.
Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа.
Сочетанные и множественные травмы
могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.
Множественные ножевые ранения
также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Сегодня травматизм - одна из причин смертности людей в возрасте до сорока лет. Ежегодно травмы разной степени тяжести в результате ДТП, несчастных случаев на производстве и падений с высоты получают больше пяти миллионов человек. Увеличение количества множественных повреждений, что характеризуются высокой смертностью, приводит к необходимости усовершенствования оказания неотложной помощи медиков. В травматологии политравма (что это такое , мы будем рассматривать ниже) раньше считалась проблемой, возникающей, когда проводились обширные боевые действия, но в наши дни количество таких повреждений сильно возросло.
Этиология
Обычно политравмы рассматриваются в 15 % из всех случаев травмирования, в экстремальных ситуациях - до 40 %. При этом, рассматривая, что такое политравма при ДТП , нужно отметить, что это самый распространенный вид повреждений, на который приходится половина всех случаев. Представители сильного пола страдают чаще женщин. Обычно подвергаются травмированию мужчины в возрасте от восемнадцати до сорока лет. Очень часто наступает смертельный исход (в половине всех случаев).
Такие травмы находятся на третьем месте по смертности после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Смерть наступает в результате развития травматического шока или большой кровопотери, а также при появлении сопутствующих осложнений в виде расстройств головного мозга, пневмонии, инфекций и тромбоэмболии. В 30 % случаев многочисленные травмы приводят к инвалидности.
Эпидемиология
Политравма (МКБ 10) - это множественные травмы, которые находятся в нескольких областях тела (Т00-Т07) и включают двухсторонние повреждения конечностей со схожими уровнями поражений, а также те, что захватывают две и больше области тела. 5% от числа всех случаев травмирования приходится на детей, которые пострадали в результате аварий и ДТП. В этом случае наблюдается чаще всего поражение конечностей и черепно-мозговые травмы. У взрослых людей при ДТП чаще всего страдают конечности, грудная клетка, головной мозг, брюшная полость, позвоночник и мочевой пузырь. От того, насколько серьезными окажутся травмы головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, зависит жизнь человека. При падениях с высоты страдает в основном головной мозг, при суицидах - конечности. Также в этих случаях наблюдается разрыв внутриторакальных сосудов, от этого развивается геморрагический шок.
Особенности
Мы знаем, что по МКБ политравма имеет номер Т00-Т07. Отличительными ее чертами выступают:
- Травматическое заболевание и синдром обоюдного отягощения.
- Нехарактерные симптомы, которые затрудняют постановку диагноза.
- Частое развитие травматического шока и обильной кровопотери.
- Множественные осложнения, частые смертельные исходы.
Политравма: классификация
В травматологии принято различать несколько степеней уровней тяжести травмы:
- Первая степень характеризуется небольшими повреждениями без наличия шока. Со временем все функции органов и систем организма полностью восстанавливаются.
- Вторая степень обуславливается повреждениями среднего уровня тяжести, появлением шока. Чтобы организм человека восстановился, необходима реабилитация длительный период времени.
- Третья степень характеризуется тяжелыми повреждениями, появлением шока. Функции органов и систем восстанавливаются частично, а некоторые из них полностью теряются, что приводит к инвалидности.
- Четвертая степень обуславливается крайне тяжелыми повреждениями, наличием сильного шока, нарушением деятельности систем и органов. В этом случае повышена вероятность смертельного исхода как в начале лечения, так и в последующее время.
Виды
Существует несколько видов политравм, которые зависят от анатомических особенностей:
- Травма множественная характеризуется двумя или более повреждениями в одной из анатомических областей. Это могут быть, например, различные переломы.
- Сочетанная политравма обуславливается двумя или более повреждениями в разных областях. Это может быть, например, травма головы и грудной клетки, перелом голени и повреждение селезенки, и так далее.
- Травма комбинированная характеризуется повреждениями вследствие одновременного влияния разных травмирующих факторов. Сюда можно отнести, например, ожоги с переломами конечностей, отравления токсинами с переломами бедра и прочее.
Также сочетанные и множественные политравмы могут быть частью комбинированного повреждения.
Опасность последствий
Политравма (что это такое , мы уже знаем) может быть различной в зависимости от опасности последствий. В медицине принято выделять такие виды:
- Нежизнеопасная травма представляет собой повреждения, которые не приводят к сильным нарушениям работы органов и систем организма, а также не представляют собой опасности для жизни человека, который пострадал.
- Жизнеопасная травма характеризуется повреждениями органов, работу которых можно восстановить путем оперативного вмешательства или интенсивной терапии.
- Смертельная травма обуславливается повреждениями важных органов, работу которых не удается восстановить даже при своевременно оказанной помощи.
Диагностика
Обычно политравма (что это такое , описано выше) предполагает одновременное диагностирование и лечение. Данные мероприятия зависят от тяжести состояния человека и высокого риска развития шока. Сначала медиками проводится оценка состояния пострадавшего, рассматриваются повреждения, опасные для жизни. В первую очередь проводят жизненно важную диагностику для определения травматического шока, затем приступают к исследованию мелких травм, если позволяет состояние человека. Обязательно проводят анализ крови и мочи, выявляют группу крови, измеряют кровяное давление и пульс. Делают также рентгенографию конечностей, грудной клетки, таза, черепа и так далее. В некоторых случаях проводят эхоэнцефалографию и лапароскопию. Диагностирование проводится с участием травматолога, реаниматолога, хирурга и нейрохирурга.
Лечение
Пострадавшего отправляют в . Здесь проводят противошоковую терапию. При кровотечениях производят их остановку, все переломы подвергаются иммобилизации. Если наблюдается гемоторакс, медиками проводится дренирование полости груди, нередко используют лапаротомию. В зависимости от повреждений, проводят соответствующие хирургические вмешательства. Если наблюдаются обширные кровотечения, операции проводят две бригады врачей. Лечение переломов обычно проводят после того, как будет устранен травматический шок. В этом случае применяется инфузионная терапия. Потом пострадавшим назначают медикаментозное лечение для восстановления работы органов и систем, проводят разные манипуляции, например, перевязки. После того как состояние больного нормализуется, его переводят в травматологию или хирургическое отделение и продолжают лечение, проводят реабилитацию.
Осложнения
При политравмах нередко возникают различные осложнения, которые могут быть как опасными для жизни, так и неопасными. Ко вторым осложнениям относят технические (деформация фиксаторов и так далее) и функциональные (нарушение походки, осанки и прочее). К опасным относят неинфекционные (нарушения работы ЖКТ, пневмоторакс, стриктура трахеи и прочее), инфекционные (пневмония, дисбактериоз, пролежни, цистит и так далее), а также послеоперационные осложнения (некрозы, абсцессы, ампутации конечностей и прочее).
Таким образом, для медиков очень важно вовремя оказать экстренную помощь пострадавшим. От этого зависит дальнейшее образование осложнений и сохранность жизни человека. Важным моментом является лечение травматического шока, который может стать причиной летального исхода. Также важно правильно поставить диагноз, чтобы проводить лечебные мероприятия.
Под понятием политравма подразумевают наличие 2 и более травматических повреждений различных тканей и органов. При этом терапия должна быть направлена как на лечение каждого повреждения в отдельности, так и на целостную коррекцию возникших нарушений функций организма.
Политравма рассматривается не как определенное количество повреждений, а именно их совокупное влияние на органы и системы.
Наличие осложнений и прогноз политравмы определяются комплексом лечебных мероприятий, направленных на общее восстановление организма и на каждое локальное повреждение в отдельности.
Причины и распространенность политравм
Около половины диагностируемых случаев возникают в результате дорожно-транспортных происшествий (около 50 процентов). На втором месте находятся кататравмы, возникшие в результате падения с высоты (35 процентов).
В зависимости от действующего фактора и механизма возникновения повреждений различают:
- Одномоментная травма . При воздействии внешней силы потерпевший одновременно получает повреждения в нескольких областях.
Например, при столкновении транспортного средства водитель может получить:
- повреждения коленного устава (перелом надколенника, травму и ушиб самого сустава, разрыв связок и т. д.) вследствие резкого удара о переднюю панель;
- множественные переломы ребер и грудины, ушибы легкого и сердца, к которым приводит удар о рулевое колесо;
- резкое движение головы непосредственно в момент столкновения провоцирует травму верхнего (шейного) отдела позвоночника.
- Последовательная травма . Повреждения «растянуты» во времени (возникают не одновременно).
Например, пешеход при наезде автомобиля получает:
- удар в области нижних конечностей бампером;
- при падении на капот возможны повреждения позвоночника, черепно-мозговые травмы и т. д.;
- третьей фазой при последовательном механизме является падение на проезжую часть, где кроме травм, полученных от удара о землю (чаще это кости черепа и ушибы структур головного мозга), потерпевший может пострадать от наезда другого автомобиля.
- Комбинированная травма. Оценивается характер полученных повреждений от различных травмирующих факторов. Например, в результате ДТП, кроме механических травм, водитель может получить и термические ожоги от возгорания бака перевернувшегося автомобиля.
Особенности
Тяжесть состояния пострадавшего обуславливается не только суммарным количеством полученных повреждений, но и их «диапазоном». К болевому синдрому присоединяются обильная кровопотеря (в особо тяжелых случаях – 3 л и более), нарушение целостности кожных покровов и поверхностных мягких тканей, а также травматизация жизненно важных органов (сердце, печень, легкие и т. д.).
Выделяют 4 особенности течения, диагностики и лечения при политравме:
- Синдром взаимного отягощения.
Речь идет о том, что совокупность полученных повреждений (практически единовременно) вызывает более тяжелые последствия для человеческого организма. То есть каждое повреждение в отдельности может даже не характеризироваться как тяжелое, но их комбинация представляет серьезную угрозу жизни, поскольку компенсаторные возможности организма ограничены: даже множественные травмы «безопасных» зон могут вызвать развитие тяжелого шока.
- Прогрессирование шокового состояния.
Более чем у половины больных, доставленных в стационар в состоянии шока, наблюдалась его декомпенсированная стадия, с резким снижением резистентности организма, вплоть до его гибели. При отсутствии характерных признаков шокового состояния почти у всех пострадавших с политравмой выявлены нарушения, связанные с резким уменьшением количества циркулирующей крови (гиповолемические) и понижением содержания кислорода (гипоксические).
- Трудности диагностики.
Назначение адекватного лечения в более чем 30 процентах проводится с опозданием из-за ошибочного или несвоевременно выставленного диагноза. Иногда это происходит в связи с некомпетентностью врача, но в большинстве случаев диагностика затруднена из-за тяжелого состояния пострадавшего: клиническая картина слабо выражена, а потеря сознания сводит на нет попытки сбора анамнеза.
Комбинация полученных повреждений может маскировать или симулировать наиболее тяжелые нарушения.
Например, иррадиация боли в эпигастральную область при переломах ребер или позвоночника может ошибочно указывать на повреждения внутренних органов брюшной полости, и диагностическая тактика будет строиться исходя из этого. В итоге будет утеряно драгоценное время.
Поэтому для постановки точного диагноза необходимо использовать все необходимые дополнительные инструментальные исследования: лапароскопию, лучевые методы диагностики – КТ, МРТ, УЗИ и другие.
Огромное значение имеет знание особенностей политравм при определенном виде несчастного случая. При падении с большой высоты на выпрямленные конечности, как правило, диагностируется следующий комплекс повреждений: переломы или ушибы пяточных костей, позвоночника (поясничный и нижнегрудной отделы) с присоединением черепно-мозговой травмы. При этом в первые часы пациент практически не жалуется на болевой синдром в области позвоночника. Установить точный диагноз можно только с помощью целенаправленно проведенного дополнительного обследования – рентгенологического.
- Несовместимость терапии.
Часто при многочисленных повреждениях не представляется возможным одновременное проведение терапии по всем пораженным органам и системам.
Например, при обширной области ожога невозможно наложение гипсовой повязки для иммобилизации конечности с переломом.
Классификация (степени)
Виды политравм:
- Множественные повреждения.
К этому виду относятся как переломы костей туловища, так и переломы конечностей. В зависимости от характера травмы и локализации последние бывают:
- одного костного элемента; одной, двух и более конечностей;
- односторонние, перекрестные или симметричные;
- внутрисуставные, околосуставные или в средней части кости (диафизарные).
Также под множественной механической политравмой понимают повреждение 2 и более органов, ограниченных одной полостью (например, брюшной: печени и кишечника).
- Сочетанная травма.
К таким повреждениям относятся комбинированные переломы костей различной локализации и повреждения тканей: кожного покрова, мышечных волокон, кровеносных сосудов, внутренних органов и т.д. Наиболее частыми являются повреждения различной тяжести опорно-двигательного аппарата в сочетании с черепно-мозговой травмой.
- Комбинированные поражения.
Нарушение целостности тканей и органов при этом виде политравм вызвано внешним воздействием различной травмирующей силы: например термической и механической, радиационной и термической и т. д.
Диагностика
Необходимо выяснить механизм полученных повреждений: сбор анамнеза проводится непосредственно у пострадавшего или очевидцев происшедшего, если больной находится в шоковом состоянии или без сознания.
Окончательная постановка диагноза при политравме проводится в условиях стационара и включает в себя комплекс мероприятий:
- Оценка нарушений, угрожающих жизни пациента: состояние дыхательной и сердечной функций, контроль артериального давления, работы кровеносной системы (общая гемодинамика).
- Для введения медикаментозных растворов (инфузионной терапии) и мониторинга венозного давления катетеризируется центральная вена, а для контроля над диурезом – мочевой пузырь.
- ЭКГ для определения нарушений в работе сердца.
- Визуальный осмотр: определяется тип положения (активное, вынужденное или пассивное). Обследуются поверхностные мягкие ткани на наличие видимых повреждений: разрывов, отеков, гематом и т. д.
Осмотр и пальпация:
- головы: на предмет деформации черепа и повреждения кожных покровов, наличия подкожных гематом и т.д.
- груди: для оценки целостности каркаса грудной клетки, выявления крепитации ребер, определения чрезмерного скопления воздуха (эмфиземы).
- живота: для определения степени напряжения мышц в области передней брюшной стенки, скопления жидкости.
- таза: для выявления степени деформации костей (тазового кольца), расхождения переходного соединения (симфиза). При исследовании области подвздошных костей (крыльев) определяется их сведение и разведение под нагрузкой.
- конечностей: пальпация длинных трубчатых костей, с определением видимых признаков переломов и сохранения и нарушения движения в суставах.
- Оценка общей неврологической симптоматики.
- Проведение перкуссии и прослушивание (аускультация) живота и грудной клетки.
- Рентгенография черепа, таза и области грудной клетки, вне зависимости от клинической картины и отсутствия видимых признаков повреждения. По показаниям проводится рентгенографическое исследование других областей.
- Эндоскопическое исследование органов брюшной полости.
Объем диагностических мероприятий может быть увеличен по показаниям врача.
Лечение
Основной целью применяемых методов диагностики является определение главного повреждения, которое на текущий момент является наиболее тяжелым и может представлять угрозу жизни пациента.
В зависимости от проведенных лечебных мероприятий это поражение может «смещаться», но основные терапевтические манипуляции всегда должны быть направлены именно на доминирующее повреждение. На остальные травмы приходится необходимый минимум лечебных мероприятий.
Лечение в реанимационном периоде
В зависимости от характера доминирующего повреждения выявляют следующие группы пострадавших, нуждающиеся в экстренном оперативном вмешательстве и проведении жизненно необходимых манипуляций.
- Первая группа. Без проведения оперативного вмешательства существует угроза жизни пострадавшего. Вне зависимости от тяжести шокового состояния пострадавшего проводится ряд манипуляций для остановки внутриполостного кровотечения, уменьшения компрессии головного мозга из-за растущей внутричерепной гематомы, нормализации тяжелых расстройств дыхания. Параллельно проводится противошоковая терапия. Комплекс дальнейших обследований и симптоматическое лечение (например, хирургическая обработка ран) переносятся на более позднее время.
- Ко второй группе относятся пациенты, экстренное оперативное вмешательство для которых не связано с угрозой для жизни. В данном случае возможно проведение предоперационной подготовки (не более 4 часов): противошоковая терапия направлена на стабилизацию давления крови и гомеостаза. Оперативное вмешательство проводится только после достигнутого положительного результата противошоковой терапии и проведенных (по необходимости) дополнительных исследований.
- Пострадавшие с множественными повреждениями опорно-двигательной системы. К первоочередным лечебным манипуляциям относятся стабилизационные, корректирующие гомеостаз мероприятия, применение антисептических и обезболивающих манипуляций, иммобилизация (обездвиживание) травмированной области. Оперативное вмешательство и дальнейшая обработка повреждений проводятся по необходимости только после выведения пациента из шокового состояния.
Исключение может составлять фиксация переломов специальными инструментами, отсечение нежизнеспособной конечности (ампутация).
- К четвертой, довольно редко встречающейся группе, относятся пострадавшие без признаков шока и наличия угрожающих жизни симптомов. Пациентам проводится комплексная диагностика для исключения тяжелых повреждений и назначается лечение, как и при изолированных травмах.
Первым трем группам в острой фазе проводится выжидательное лечение опорно-двигательного аппарата, в основном направленное на снятие болевого синдрома и иммобилизацию поврежденных участков. Основные терапевтические манипуляции – вправление вывихов, репозицию (сопоставление) костных обломков и т.д. – проводятся при стабилизации жизненно важных показателей.
Лечение в период развернутой клинической картины
В катаболический период (первые 7 дней после травмы) сохраняется опасность развития жировой эмболии – резкого снижение проводимости (окклюзии) кровеносных сосудов жировыми эмболами. Поэтому лечебные манипуляции должны быть максимально щадящими, а транспортировка, перекладывание и обследования – минимальными.
Заведующий кафедрой
П. И. БЕСПАЛЬЧУК
ПОЛИТРАВМА
(лекция для студентов всех факультетов)
Продолжительность лекции - 2 час.
План лекции:
1. Введение.
2. Определение понятия «политравма».
3. Характеристика различных видов политравмы.
4. Оказание мед.помощи на догоспитальном этапе.
5. Оказание квалифицированной и специализированной врачебной помощи в стационаре.
6. Срочность оказания оперативного пособия.
7. Хирургическая тактика.
8. Осложнения.
9. Заключение.
Введение
По данным Б.С. Преображенского (1983), у 9-15% пострадавших с травмами имеются множественные и сочетанные повреждения, в том числе у 70-75% лац молодого и среднего возраста. Среди получивших политравму у 2/3 наблюдались множественные повреждения внутренних органов, чаще головного мозга, сочетающиеся с переломами. При катастрофах частота политравмы значительно выше.
До недавнего времени случаи множественных и сочетанных травм рассматривались как сумма одиночных повреждений. Однако, если условно проанализировать каждое повреждение отдельно, как одно из слагаемых политравмы, то хотя многие из них могут считаться не опасными для жизни, их суммарное воздействие нередко приводит к резкому нарушению функции жизненно важных систем и гибели пострадавшего. В настоящее время политравма признана новым видом патологии, с присущими ей специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и развитием длительно текущей травматической болезни.
Течение политравмы отличается особой тяжестью: если при изолированных повреждениях тяжелый шок наблюдается у 1%пострадавших, то при множественных: переломах - у 21%,а при сочетанных травмах -у 57% пострадавших. Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения.
2. Определение понятия «политравма»
Политравма - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей, с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, проявляющийся глубоким нарушением всех видов обмена веществ, изменениями в ЦНС, сердечно-сосудистой системе, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой системах. В 30% случаев множественные повреждения вызваны транспортными происшествиями.
Характеристика различных видов политравмы.
Различают:
а) доминирующее повреждение - наиболее тяжелое,
б) конкурентное - равноценное или незначительно уступающее доминирующей травме,
и) сопутствующее - повреждение менее тяжелое.
В ранний период политравмы нередки жировые эмболии, отек легких, тромбоэмболические осложнения, СОН.
При политравме отмечается высокая ранняя смертность: более 60% пострадавших погибают в первые 6 часов и более 70% - в 1-е сутки. Летальность при изолированных повреждениях - до 2%, при множественной скелетной травме - 17%, при сочетаниях повреждениях - 45-55%,
Причины увеличения политравмы:
1) резкое увеличение количества автомашин,
2) увеличение скорости их движения,
3) увеличение числа выживших с политравмой (раньше это был объ-ект патологоанатомов, теперь - травматологов),
4) потеря боязни высоты (катотравма) и высотное строительство.
Политравму можно разделить на 5 групп:
1. Множественные переломы мелких и небольших костей, не приводящих к тяжелому состоянию пострадавших - 27,5% (кисть, стопа, ключица, лопатка). Прогноз благоприятный.
2. Множественные переломы длинных трубчатых костей - 38,7% (у 11% наблюдается травматический шок, летальность - 2,3%).
3„ Множественные переломы + доминирующий очаг внутренние органы - 23,7% (травматический шок - 28%, летальность - 18%).
4. Политравма, когда ведущий очаг требует (доля - 10%) экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям, например переломы ели отрывы конечностей, разрывы внутренних органов (из них 86% поступают в состояний шока, летальность - 38,1%).
5. Травма несовместимая с жизнью - 1,2%:
а) тяжелый ушиб головного мозга или тяжелая рана черепа с обширным разрушением вещества мозга и выраженным нарушением
жизненных функций;
б) повреждения груди - закрытая травма или ранения груди с множественными, двусторонними переломами ребер, выраженной деформацией грудной клетки, с двусторонним открытым или напряженным
пневмотораксом либо большим гематораксом;
в) повреждения живота - открытая или закрытая травма живота с повреждением внутренних органов, часто с обширным разрушением брюшной стенки и эвентрацией поврежденных органов;
г) повреждения таза и тазовых органов: обширная закрытая травма
или ранение теза с тяжелым повреждением его органов;
д) длительное (более 7-8 часов) сдавленна обеих нижних конечностей на всем протяжении; множественные открытые переломы длинных трубчатых костей, сопровождающиеся тяжелым травматическим
шоком; повреждения шейного отдела позвоночника с синдромом
полного нарушения проводимости спинного мозга у пострадавших,
находящихся в состоянии тяжелого шока.
Оказание медицинской помощи при политравме отличается определенным своеобразием. Обстоятельства возникновения множественных и сочетанных травм настолько драматичны, что первым стремлением окружающих, включая и медработников, является немедленная транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. При политравме мероприятия первой медицинской помощи на месте осуществляются значительно реже, чем при одиночных травмах. Введение анальгетиков пострадавшим, производство новокаиновых блокад мест переломов, наложение асептических повязок на раны и транспортная иммобилизация осуществляются лишь в отдельных случаях. По мнению многих медицинских работников, эвакуация пострадавших на стандартных носилках без иммобилизаций поврежденных сегментов большой опасности не представляет, а риск развития и усугубления шока оправдывается выигрышем времени доставки их в лечебное учреждение.
Такая неоправданная тактика доказывает отсутствие у медицинского персонала необходимой готовности к оказанию медицинской помощи пострадавшим с множественными травмами, выполнению привычных для обычных травм приемов оказания медицинской помощи (повязка, транспортная иммобилизация).
По данным ряда авторов, 1/3 пострадавших при катастрофах, которые были признаны умирающими, погибели медленно и могли быть спасены при своевременном применении реанимационных мероприятий. Среди них 40% не умерли бы, если бы бригады неотложной помощи провели реанимационные мероприятия в течение 6 часов с момента травмы. Около 50% смертей от травм при катастрофах происходили в течение нескольких минут в результате повреждений и нарушений проходимости дыхательных путей.
Трудности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе связаны со следующими факторам:
1. сложностями при оценке степени тяжести каждого повреждения;
2. опасностью возникновения дополнительных повреждений при лечебно-
диагностических мероприятиях и транспортировке;
3. нередкой необходимостью оказания неотложной помощи одновременно
не скольким тяжело пострадавшим.
Время от повреждения до начала лечения определяет шансы как на выживание больного, так и на качество его здоровья после лечения. Поэтому определяющим является оптимальная организация спасательной службы и компетенция врачей.
Догоспитальное лечение больных с политравмой должно базироваться на универсальной схеме, годной на все случаи жизни и включающей 4 этапа:
1. Реанимация и общая оценка ситуации;
2. Замещение или поддержка функций жизненно важных органов и систем;
3. Стабилизация жизненно важных функций и достижение транспортабельности;
4. Транспортировка.
Медицинское обследование начинается с проверки жизненно важных функций, т. е. дыхания и кровообращения. При нарушении этих функций проводят реанимационные мероприятия, соответствующие имеющимся нарушениям.
Приоритет по срочности имеют восстановление легочной вентиляции и кровообращения, затем необходимо обеспечить надежный сосудистый доступ и провести медикаментозную терапию и лишь затем транспортировать больного. После того, как непосредственная угроза жизни устранена и смерть в ближайшие секунды не грозит больному, начинают его полное детальное обследование.
В первую очередь определяют неврологический статус: глубину комы по шкале Глазго-Питтсбурга: открытие глаз, двигательные реакции, речевая реакция, реакция зрачков на свет, реакция черепно-мозговых нервов, судороги, спонтанное дыхание, т.е. 7 признаков по 5 бальной шкале = 35 - комы нет; 7 - смерть мозга.
После оценки неврологического статуса проводят полный осмотр от головы до конечностей, на который отводится не более 3 минут.
Цель этого этапа - обеспечить успешное лечение циркуляторного шока.
При политравме для этого необходимо следующее:
1. лечение гиповолемии восполнением ОЦК;
3. эффективная аналгезия.
Для восполнения ОЦК необходимы катетеризация нескольких (чаще двух-четырех) сосудов, в том числе не менее одной центральной вены, хорошая фиксация катетеров.
Адекватная вентиляция и ИВЛ возможны при условии интубации трахеи.
3 этапа предусматривает осуществление следующих мер:
· остановку кровотечения;
· адекватное замещение ОЦК;
· ИВЛ (по показаниям);
· проведение медикаментозной терапии, анальгезии и седативные;
· выполнение небольших жизненно важных хирургических вмешательств.
Рассмотрим их более подробно:
I. Остановку кровотечения производят с помощью мер, которые определяются его характером и локализацией. Это могут быть:
· пальцевое прижатие артерии,
· наложение жгута на поврежденную конечность,
· тампонада носа и т.д 0
2. Восполнение ОЦК проводят растворами как кристаллоидов, так и коллоидов (в основном - декстранов). Объем инфузии зависит от тяжести повреждения; диурез поддерживают на уровне 30 мл/час, осуществляют постоянный мониторинг, включая оксиметрию.
Восполнение ОКЦ начинают с введения раствора Рингера в дозе 20-30 мл/кг массы тела, при отсутствии эффекта добавляют 500,0 мл раствора коллоида. В крайне тяжелых случаях вводят раствор Рингера и I л раствора коллоида.
3. ИВЛ или борьба - с ОДН другими способами - очень важная проблема, так как почта все случаи политравмы сопровождаются выраженной гипоксемией. Чем раньше начать ИВЛ, тем благополучнее прогноз.
4. Медикаментозная терапия предусматривает, в первую очередь, введение аналгетиков и седативных средств.
5. Малые хирургические вмешательства , например, репозиция при переломах конечностей со смещением отломков или дренирование плевральной полости по Белау при пневмотораксе, проводятся по показаниям и в зависимости от квалификации врача.
После достижения стабилизации жизненно важных функций и транспортабельности пациента доставляют в клинику с адекватным медицинским снабжением и оснащением. Медицинский транспорт должен быть приспособлен для проведения сердечно-легочной реанимации и ИВЛ.
После доставки в стационар все диагностические мероприятия при политравме должны быть простыми к атравматичными. Например, лапароцентез, плевральные пункции, рентгенография без изменения положения пострадавшего.
Последовательность проведения диагностических приемов осуществляется бригадой специалистов следующим образом:
· оценка частоты и глубины дыхания
, осмотр дыхательных путей;
при резких нарушениях дыхания - интубация, реже - трахеостомия;
· определение частоты пульса, артериального давления и индекса шока
(отношение частоты пульса к максимальному АД - I и больше)
свидетельствует о наличии шока и значительной кровопотере; вместе с проведением действенных противошоковых мероприятий немедленно начинают заместительную трансфузионную терапию;
· осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки
; обзорная
рентгенография, диагностическая пункция плевральной полости (при получении крови и воздуха - торакоцентез, дренирование, отсасывание воздуха и крови, расправление легкого;
· осмотр, пальпация, перкуссия органов живота
; обзорная рентгенография, лапароцентез и "шарящий катетер", микролапаротомия с
перитонеалъньм ловажем (при наличии в брюшной полости крови, Кишечного содержимого, желчи, мочи - показана лапаротомия);
· пальпация и оценка качества пульса на периферических артериях
конечностей с целью исключения повреждений магистральных сосудов; при подозрении на повреждение - одномоментная пункционная
ангиография, при подтверждении - операция по восстановлению проходимости сосуда (временное шунтирование поврежденного сосуда, сосудистая аутопластика, сосудистый шов);
· оценка функции центральной нервной системы
, состояния головного мозга и его оболочек с целью постановки показаний к трепанации
черепа (характеристика пульса на периферии, состояние зрачков, глазного дна, сосков зрительных нервов, спинномозговая пункция и измерение давления ликвора) при подозрений на наличие синдрома повышения внутричерепного давления;
· пальцевое исследование прямой кишки, катетеризация мочевого пузыря ("пустой" мочевой пузырь - один из признаков его разрыва, кровь и затруднение проведения катетера - повреждение уретры - показания к операции), нисходящая пиелоурография, уретро- и цистография при подозрении повреждения этих органов;
· определение кровопотери по удельному весу крови методом Ван-Слайка-Барашкова, гемоглобину, гематокриту или таблице Б.Г.. Апанасенко.
Естественно, что этот диагностический комплекс дополняется необходимыми лабораторными исследованиями, способствующими выполнению задач экстренной диагностики.
КЛАССИФИКАЦИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ПО СРОЧНОСТИ ОКАЗАНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ
Множественные и сочетанные травмы
Требующие экстренной оперативной помощи | Не требующие экстренной оперативной помощи |
Ведущие повреждения: | Ведущие повреждения: |
магистральных сосудов; | открытые и закрытые переломы костей; |
сдавление и нарастающий отек головного мозга; | упшбы грудной клетки и живота без признаков повреждения внутренних органов |
открытый и напряженный гемопневмоторакс; | раны и ушибы мягких тканей всех локализаций |
паренхиматозных и полых органов живота | вывихи |
мочевого пузыря, уретры и прямой кишки; | |
спинного мозга с признаками его сдавления и обильной ликвореей при повреждении шейного отдела позвоночника; | |
отрывы и размозжения конечностей. | |
Показаны экстренные вмешательства в том числе и у больных в состоянии шока, одновременно с реанимационными и противошоковые мероприятия. | Показаны реанимационные и противошоковые мероприятия; операции после выведения из шока. |
При лечении больных с множественными и сочетанными травмами должна избираться тактика максимального щажения сил больного с ограничением числа оперативных вмешательств. Дополнительная травма, которую несет оперативное пособие, оправдана только в том случае, если она имеет своей целью спасение жизни пострадавшего. Все другие вмешательства целесообразно отсрочить и выполнять в плановом порядке, спустя дни и далее недели (кроме новокаиновых блокад переломов, лечебной иммобилизации, хирургической обработки ран, устранения вывихов).
Из изложенного следует, что при множественных и сочетанных травмах хирургическое лечение приобретает характер последовательных этапов, срок выполнения которых определяется состоянием пострадавшего:
I этап - экстренная помощь по жизненным показаниям;
П этап - срочные вмешательства по выведению из шока;
Политравма - термин, появившийся в научной литературе и обиходе врачей практического здравоохранения в последние 15-20 лет прошлого столетия. Он стал общепризнанным понятием, обозначающим наличие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов.
Политравма - это не простая сумма переломов и повреждений внутренних органов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушение витальных функций, угрожающих жизни больного.
Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода: острый период, период местных проявлений, период последствий политравмы.
КЛАССИФИКАЦИЯ НА ФОТО
Полноценная помощь больному на всех этапах её оказания будет эффективной при соблюдении принципа: «Быстро, бережно одновременно». Мы хотим обратить внимание на постулат «одновременно поскольку его функцию читателю приходится представлять самостоятельно, домысливать. Авторы, излагая материал по тактике и лечению, политравмы, не в состоянии одновременно описывать борьбу с шоком кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, диагностику повреждений и т.д. во избежание эклектики и неразберихи. Поэтому материал расчленен и изложен по синдромам, сопровождающим политравму, а оказание помощи пострадавшему на практике должно проводиться комплексно и одновременно! 4
В приёмном покое пострадавшему измеряют АД и считают пульс определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду часы украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитанции, подклеенной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не причинив вреда больному, её разрезают, но оставлять какие-то части одежды не следует. Пострадавший должен быть раздет полностью Если требуется санитарная обработка, то быстро и щадяще производят влажное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или на каталке приёмного покоя.
Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом приемного покоя, если нет (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.
Следующим этапом может быть палата реанимации или операционная, т.е. подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необходимости перейти к хирургическому лечению. Мы для этих целей предпочитаем ургентную операционную. В чем заключается беглый предварительный осмотр?
Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кожных покровов и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач охватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на височных областях, а пальцы - на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран подкожных гематом, а иногда и дефектов черепа. Не отрывая рук, больши- ми пальцами приподнимают веки и осматривают зрачки и глазные яблоки. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, лопатки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или за-падение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологической подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и приподнимают руки на 2-3 с, проверяя нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон.
Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до позвоночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по грудной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха в подкожной клетчатке при наличии подкожной эмфиземы, крепитацию отломков рёбер, парадоксальное дыхание, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя её напряжение, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника. Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно перемещая поочередно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз проверяют его конфигурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плоскостях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность. Руки перемещают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спускают вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепитации костей, патологической подвижности. Дойдя до дистального конца ног, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и приподнимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и голени и нарушение естественной подвижности в суставах.
Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправляют из приёмного покоя на следующий этап. Если обследование начато в операционной, то его проводят параллельно с оказанием помощи.
Оказание помощи пострадавшему в тяжёлом состоянии начинают с пункции вены в области локтевого сгиба или же подключичной вены. Потягивая поршень на себя, получают кровь, которую тут же отправляют в лабораторию для определения групповой принадлежности и резус-фактора. К канюле иглы подсоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катетеризируют, а затем используют для постоянного введения жидких лекарственных препаратов.
С учётом тяжёлого состояния пострадавшего возникает вопрос: что вводить в вену, в каком количестве и с какой скоростью?
Начинать инфузию следует с имеющегося под руками жидкого вещества, приемлемого для внутривенного введения. Это может быть фи зиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы и т.д. Лечение начато и можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп введения.
Цель терапии на начальном этапе: восполнить ОЦК, поднять АД до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия направлена на нормализацию микроциркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жизненно важных органов и лишь затем приступают к восстановлению анатомических взаимоотношений более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена структур опорно-двйгательного аппарата.
Думаем, уместным будет напоминание, что больным в тяжёлом состоянии с систолическим АД 70 мм рт.ст. и ниже никаких подкожных и внутримышечных инъекций производить не следует.
Инфузионную терапию целесообрно начинать с крупномолекулярных препаратов, которые способны длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благоприятный реологический эффект и стабильность АД. Этими качествами обладает декстран [ср. мол. масса 50000-70000].
Преследуя вышеуказанные цели, вводят и другие плазмозаменяющие растворы (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, декстран [ср. мол. масса 50000-70000], желатин), а также белковые и солевые растворы. Острую анемию и гипоксию тяжёлой степени устраняют переливанием препаратов крови, не забывая на каждые 500 мл препаратов крови вводить 10 мл 10% раствора хлорида натрия.
Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объёме инфузионной терапии при травматическом шоке представлены в табл. 3.
Таким образом, при лечении больных в шоке тяжёлой степени и терминальном состоянии удельный вес препаратов крови в переливаемой жидкости составляет 50-80%.
Вливая большое количество кровезамещающих жидкостей, врач не должен забывать о гемодилюции. Разведение крови в пределах 30% является оптимальным. Большее разведение (35% и более) опасно, поскольку уменьшается приток кислорода к тканям, развивается гипоксемия, а при разведении крови меньше чем на 20% теряется реологический эффект.
Соотношение ингредиентов инфузионной терапии при травматической шоке
Следует также остановиться на темпе переливания жидких средств. Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеет двойственную ответную реакцию: быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не даёт желаемого результата.
При шоке тяжёлой степени, особенно при терминальных состояниях врач вынужден прибегать к высокому темпу переливания крови и кровезаменителей путём вливания в две вены, вену и артерию и даже путём нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл/мин. Естественно, его нельзя выдерживать долго. Как только появляется розовая окраска губ, ушных раковин, пульс достигает 90-100 в минуту при хорошем его качестве, систолическое АД устанавливается на цифрах 100 мм рт.ст. и выше, форсированное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу вливаний.
С целью коррекции метаболических расстройств вместе с вливаемыми растворами внутривенно вводят 40% раствор декстрозы в количестве 60-100 мл с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г декстрозы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, глюкокортикоиды (100-200 мг гидрокортизона). Для борьбы с ацидозом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора гидрокарбоната натрия.
Кроме того, внутривенно вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудистого тонуса, антигистаминные вещества и другие лекарственные средства, применяемые для патогенетической и симптоматической терапии.
При массивной инфузионной терапии обязательно применение диуретиков, контроль за выделительной функцией почек. Лучшим мочегонным препаратом является фуросемид, который назначают в виде 1% раствора в количестве 4-6 мл и более.
Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борь бу с болевым синдромом, направленную на снижение чувствительности к боли и прерывание потока шокогенных импульсов, идущих в центральную нервную систему. Внутривенно вводят 1-2 мл 1-2% раствори тримепередина. Неплохой обезболивающий эффект даёт внутривенное введение 2-5 мл 50% раствора метамизола натрия. При стабильном АД можно ввести внутривенно декстрозо-прокаиновую смесь, состоящую из 150 мл 5% раствора декстрозы и 150 мл 0,25% раствора прокаина.
Важнейшее противошоковое мероприятие - прокаиновые или про-каиново-спиртовые блокады. Это могут быть проводниковые, футлярные блокады или блокады непосредственно мест переломов. При опасении получить гипотензивный эффект от применения прокаина показано введение 1 мл 10% раствора кофеина.
После анестезии необходимо обездвижить повреждённые сегменты тела. Если состояние больного позволяет, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и конечности фиксируют гипсовыми повязками. Если же манипуляции из-за тяжести состояния больного невозможны, повреждённые конечности иммобилизуют временными гипсовыми лонгетами до определения тактики лечения по выходу пострадавшего из критического состояния.
Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верхних дыхательных путей, устранения западания языка и нижней челюсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиаль-ного дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и восстановилось адекватное дыхание, дают увлажнённый кислород через маску и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлых больных интубируют и переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Периодически отсасывают слизь из дыхательных путей тонким катетером через интубационную трубку.
Наиболее сложный раздел борьбы с острой дыхательной недостаточностью - восстановление каркасности грудной клетки при множественных и особенно окончатых (флотирующих) переломах. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клетка расширяется, образовавшаяся рёберная панель западает, и наоборот, в момент спадения грудной клетки при выдохе - выбухает над её поверхностью (рис. 143).
Сегментарные переломы рёбер по задней поверхности грудной клетки менее опасны, так как пострадавший своей массой тела прижимает рёберную панель, исключая её флотацию. Переломы передних и боковых поверхностей грудной клетки нуждаются в незамедлительном вос- становлении её каркасности. Наиболее простые способы - фиксация рёберной панели мешочками с песком или специальными пелотами. Из плотного картона или пластмассы вырезают заготовку по форме реберной панели, но несколько больших размеров. Оборачивают ее ватой и марлей и укладывают на подвижную часть грудной стенки. Фиксацию пелота осуществляют ремнями или полосой липкого пластыря вокруг всей грудной клетки, но без её сжатия. Через 2-3 нед фиксацию можно постепенно ослабить и в последующем снять, ориентируясь на состояние больного.
Чаще всего восстановление каркасности создают путем вытяжения за мягкие ткани, а ещё лучше - за рёбра или грудину. Рёбра захватывают бельевыми цапками или подведёнными под них толстыми шелковыми нитями, а грудину - пулевыми щипцами. Вытяжение осуществляют с помощью грузов, подвешенных к балканским рамам. Сроки тракции составляют 2-4 нед (рис. 144).
Попытки остеосинтеза рёбер спицами и сшивания танталовыми скрепками широкого распространения не нашли из-за травматичное™ и продолжительности вмешательства.
Способы фиксации рёбер для восстановления каркасности грудной клетки представлены на рис. 145.
Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком кровопотерей и острой дыхательной недостаточностью выполняют не последовательно, а как гласит один из постулатов лечения травмы - одновременно. Благодаря этому удаётся вывести больного из критического состояния, добиться подъёма систолического АД до 90-100 мм рт.ст., что позволяет продолжить обследование больного. В первую очередь необходимо исключить сдавление головного мозга, повреждение сердца, гемопневмоторакс, повреждение паринхематозно-го органа с внутренним кровотечением или полого органа в брюшной полости, травму почки, мочевого пузыря и уретры. Это наиболее частые и грозные спутники политравмы.
При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреждение внутренних органов производят рентгенологическое исследование областей, в которых заподозрено наличие переломов или вывихов. Больным, находящимся в бессознательном состоянии с признаками шока тяжёлой степени, необходимо произвести рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наиболее частые ошибки в диагностике допускаются при повреждении этих частей тела.
Значительно серьёзнее обстоит дело, когда нет полной уверенности в целостности внутренних органов. Наиболее часто возникают трудности в диагностике при повреждении содержимого грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.
При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся кровотечение и поступчение воздуха в плевральную полость. И то, и другое раздражает плевру, изменяет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положительное, коллабирует лёгкое, выключая его из газообмена, смещает средостение в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме создаёт симптомокомп-лекс, именуемый плевропульмональным шоком.
Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимой невооружённым глазом и издающей крепитацию газа в подкожной клетчатке при пальпации. Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии находят коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускульта-тивно не находят дыхательных шумов. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного рисунка по всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени расположенной у его корня. Возможно наличие смещения средостения. В подкожной жировой клетчатке имеются участки просветления соответствующие местам скопления воздуха.
Выявленный пневмоторакс, если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизема, является закрытым. Необходимо произвести плевральную пункцию во П-Ш межреберье по средней ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального разрежения Обязателен рентгенологический контроль за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть даже не полностью) - дальнейшее лечение консервативное.
Если же создать максимальное разрежение не удаётся, легкое расправилось незначительно, надо думать об открытом внутреннем пневмотораксе Необходимо в месте, где производилась пункция, поставить в плевральную полость дренаж по Бюлау или же, подключив дренажную трубку к водоструйному отсосу, создать активную аспирацию воздуха.
Определить наличие крови в плевральной полости бывает значительно труднее Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает горизонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не изменяет физикальных данных. Те минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности сомнительные укорочения перкуторного звука и т.д.), которые бывают при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его подтверждением. На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не отвечает на два главных вопроса: каков объём гематоракса и остановилось ли
кровотечение?
Ответ на эти вопросы даёт плевральная пункция, которую производят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось, а проведённый тест именуется отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара, и наоборот, свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, а пробу считают положительной.
При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуируют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стерильным шариком, в дальнейшем лечат больного консервативно.
Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение - торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения.
Повреждение органов брюшной полости чревато массивными кровотечениями и разрывами полых органов, вызывающих перитонит. Кровотечения бывают наиболее часто из травмированных печени и селезёнки, но возможны и из сосудов желудка, брыжейки и других органов.
Общие признаки внутрибрюшного кровотечения такие же, как и при внутриплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с политравмой, затушёвывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки.
Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено. При пальпации выявляют умеренное напряжение мышц, слабо положительный или сомнительный симптом Щёткина-Блюмбер-га. Перистальтика кишечника ослаблена, определяются единичные волны. Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полости, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадавшего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследовании обнаруживают нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины.
Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пункцию брюшной полости, а лучше - лапароцентез.
Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают спиртовым раствором йода. В место пункции вводят 0,25% раствор про-каина, создавая «лимонную корочку», кожу захватывают бельевой цапкой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю надевают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором прокаина, и, убедившись, что игла проходима и находится в брюшной полости (про-каин идёт свободно), потягивают поршень на себя. В шприц может поступать кровь, содержимое полых органов и т.д.
Более надёжное диагностическое средство - лапароцентез. Выполняют его в той же точке, под такой же анестезией. Вместо бельевой цапки можно использовать держалки из толстой шёлковой нити. Скальпелем надсекают кожу, затем троакаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Стилет троакара извлекают, а в него вставляют резиновый катетер или тонкую силиконовую трубку. Троакар поочередно направляют в правое и левое подреберья и в подвздошные области, максимально глубоко вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюшной полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого поискового катетера можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутреннего кровотечения или повреждения внутреннего органа брюшной полости.
Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапаротомия, которая является крайним диагностическим средством и первым лечебным при катастрофе брюшной полости.
При разрыве полого органа в животе (желудка, тонкой и толстой кишки) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с довольно интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, жажда. Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессознательном состоянии, то напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный.
В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение печеночной тупости. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живота газ виден в виде серповидного просветления в правом подреберье над тенью печени.
Закрытые повреждения почек занимают шестое место среди травм живота и составляют 4,5% (Романенко А.Е., 1985). Изолированные разрывы почек характеризуются клинической картиной внутреннего кровотечения и типичной триадой: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия.
Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика тяжёлого состояния не проясняет клинической картины, но наличие осад-нения, гематомы, припухлости в поясничной области должно насторожить врача уже при беглом осмотре. Выявление крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область почки, гемостатические средства) и продолжить диагностику с целью определения функциональности обеих (!) почек. Производят внутривенную урографию.
Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв почки является источником интенсивного кровотечения (геморрагия из других органов исключена), то восстановление, резекция или удаление разрушенного органа, становится операцией выбора.
Повреждения костей, особенно нижних конечностей, сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Множественные переломы всегда представляют угрозу для жизни пострадавшего, и лишь своевременная полноценная интенсивная терапия может ликвидировать эту угрозу. Ещё более опасно размозжение конечности. Сама травма, приведшая к тотальному разрушению и гибели тканей конечности, вызывает шок тяжёлой степени, а всасывание продуктов распада ведёт к тяжёлой интоксикации и развитию печёночной и почечной недостаточности. Поэтому размозжённая конечность должна быть удалена как можно раньше. Для этого производят футлярную прокаиновую блокаду, систолическое АД поднимают до 90-100 мм рт.ст., а если не удаётся, то и при более низких цифрах производят усечение размозжённой конечности.
В ряде случаев при политравме помощь можно оказать только хирургическим путём на фоне тяжёлого состояния пострадавшего. Показания к оперативному лечению больных с политравмой, находящихся в состоянии шока, с доминирующей травмой следующих частей тела перечислены ниже.
1. Голова: а) наружное кровотечение; б) сдавление головного мозга.
2. Грудь: а) подозрение на ранение сердца; б) продолжающееся внут-риплевральное кровотечение; в) напряжённый пневмоторакс.
3. Живот: а) внутрибрюшинное кровотечение; б) подозрение на повреждение внутреннего органа.
4. Почки: а) интенсивное продолжающееся кровотечение.
5. Конечности: а) отрыв, размозжение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных стволов.
Проводимая до операции противошоковая терапия не должна прекращаться ни во время, ни после неё. Критерием при этом должно быть только стойкое выведение больного из состояния шока.
Независимо от избранного метода обезболивания, хирургическое вмешательство на конечностях следует проводить только после прокаи-новой блокады (места перелома или футлярной).
Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, должно быть отсрочено. Сложность и многогранность патогенеза травматической болезни, тяжёлое состояние больного, не всегда эффективная терапия и довольно высокая летальность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде, которая может быть сформулирована двумя словами: «НЕ ВРЕДИ!».
В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придерживаются щадящей тактики. После стабилизации максимального АД на цифрах 90-100 мм рт.ст. и выше устраняют вывихи, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и фиксацию конечности гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрытые ручные репозиции сложных переломов, при которых сопоставление отломков требует применения значительных усилий и является травматичной манипуляцией. В это же время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию открытых переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы: спицами, проведёнными параллельно и перекрестно, болтами, пластинами, перекрёстным проволочным швом и т.д.
В подтверждение сказанному приводим данные Г.Д. Никитина с со-авт. (1983) которые 96,4% больных с политравмой в остром периоде лечили консервативно (гипсовая повязка применена у 73% больных, скелетное вытяжение - у 23,4%), отсроченный же остеосинтез выполнили v 23 8% этого же контингента пострадавших.
Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации костных отломков даёт применение аппаратов внешней фиксации: ГА. Илизарова, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури и др.