Разрыв легкого, последствия, причины повреждения. Механизм развития клинической картины и обуславливающие ее факторы

Проникающие ранения грудной клетки наносятся холодным и огнестрельным оружием. Встречаются также производственные и бытовые открытые повреждения.

Проникающие ранения грудной клетки делят на раны без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом. Кроме того, выделяют пулевые и осколочные ранения, которые могут быть слепыми и сквозными.

Патологоанатомические данные

Проникающие ножевые ранения груди характеризуются гладкими стенками раневого канала и обычно малыми костными повреждениями. При этих ранениях часто страдают крупные кровеносные сосуды. Тяжесть и последующее течение ранения зависит от повреждения легкого. Ранения корня легкого, где проходят крупные сосуды, бронхи, обычно смертельны; такие раненые вскоре умирают от тяжелого внутриплеврального кровотечения. Ранения срединного слоя легкого тоже опасны из-за больших кровопотерь. Только при повреждениях поверхностного слоя легкого кровотечение может быть умеренным и сравнительно быстро самостоятельно останавливается.

При огнестрельных ранениях повреждения кожи часто небольшие. Зато разрушения глубоких тканей (подкожной клетчатки, мышц, фасций, костей) более значительны.

Осколки поврежденных ребер или лопатки увлекаются ранящим снарядом и сами становятся орудием разрушения, разрывая межреберные сосуды, легкое. Повреждения легкого бывают различными: иногда узкий раневой канал в легком заполняется кровяными сгустками, иногда наступают обширные разрывы и размозжения легкого с наличием больших кусков тканей, обреченных на омертвение.

При проникающих ранениях (чаще огнестрельных) нередко развиваются эмпиемы плевры (тотальные и отграниченные). В сравнительно отдаленные сроки после ранения возможно образование бронхо-плевральных или бронхо-кожных свищей.

Проникающие ранения грудной клетки без открытого пневмоторакса

Наличие закрытого пневмоторакса часто встречается при проникающих ранениях. При склеивании раневых краев поступление воздуха прекращается и наступает состояние закрытого пневмоторакса.

Симптомы ран без открытого пневмоторакса сильно варьирует в зависимости от тяжести повреждения, наличия шока, силы внутриплеврального кровотечения. Иногда пострадавший чувствует себя настолько хорошо, что даже не соглашается лечь в постель. В других случаях, напротив, он вскоре впадает в тяжелое состояние.

При малом гемотораксе, небольших скоплениях воздуха состояние больного обычно остается удовлетворительным. В первые дни бывает кашель и умеренное повышение температуры.

Раненые со значительным разрушением легкого и большим гемотораксом часто в тяжелом состоянии. Жалуются на боли, головокружение, сильную одышку и кашель. Кожные покровы у них бледны, лицо и губы синюшны. Пульс частый, слабого наполнения. Кровяное давление понижено. Бросается в глаза сильная одышка. При изменении положения тела и малейших физических усилиях одышка еще больше возрастает и больной тяжело страдает от болей и чувства удушья.

При кровоизлиянии в плевральную полость отмечается , которая особенно выражена при значительных внутриплевральных кровотечениях. При физикальном исследовании определяется тупость соответственно скоплению жидкости. Дыхание здесь не прослушивается. Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено. Сердце смещено, и это смещение тем значительнее, чем больше .

Оттесненное легкое сдавлено и маловоздушно, поэтому над уровнем жидкости прослушивается лишь ослабленное с бронхиальным оттенком дыхание.

Излившаяся кровь является раздражителем плевры, поэтому уже в первые дни ранения есть сочетание гемоторакса и плеврита (гемоплеврит). При отсутствии инфекции излившаяся кровь постепенно всасывается, что благоприятно сказывается на общем состоянии раненого.

При рассасывании гемоторакса иногда образуются обширные сращения и шварты. Вследствие этого уменьшается подвижность ребер и диафрагмы, что снижает дыхательную функцию легкого. Часто сращения фиксируют перикард и медиастинальную плевру, затрудняя иногда деятельность сердца.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом

При открытом пневмотораксе устанавливается свободное сообщение полости плевры с атмосферой. Плевра и легкое являются обширной рецепторной зоной, раздражение которой при открытом пневмотораксе приводит рефлекторно к нарушениям дыхания, сердечной деятельности.

Открытый дает резкое уменьшение глубины дыхания - до 200 см3 вместо 550-600 см3, что зависит от спадения легкого, смещения органов средостения, которое не только оттесняется в здоровую сторону, но и перемещается при дыхании (баллотирование, или флотирование, средостения). При открытом пневмотораксе наступает парадоксальное дыхание.

Открытый пневмоторакс вносит существенные расстройства внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, ведет к гипоксемии и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом являются наиболее тяжелыми повреждениями грудной клетки.

Многие ранения заканчиваются в очень короткий срок смертью. Те же раненые, которых успевают доставить в больницы, часто находятся в травматическом шоке.

При проникающих огнестрельных ранениях в 90% случаев бывает повреждено легкое и лишь в 10% ранящий снаряд проходит через запасное пространство плевры, минуя легочную ткань. Кроме того, у 79% раненых обнаруживаются повреждения ребер, реже бывают повреждения грудины, лопатки, ключицы.

Большинство раненых с открытым пневмотораксом даже при отсутствии тяжелых повреждений легкого погибает, если им не оказывается хирургическая помощь.

Такие раненые беспокойны, страдают от сильных болей, мучительного кашля и одышки. Пострадавший не находит себе места от чувства стеснения в груди и тяжелого удушья, которые усиливаются при малейших физических напряжениях.

При осмотре такого раненого обращает внимание бледность, холодный пот, синюшность. Дыхание учащено и иногда достигает 40 дыхательных движений в минуту. В большинстве случаев пульс слабого наполнения. Кровяное давление понижено.

Через рану в грудную полость проходит воздух. При кашле из раны иногда выталкивается кровь с пузырьками. При дефектах грудной стенки удается увидеть париетальную плевру или край легкого. Однако при узких ранах грудной клетки наличие открытого пневмоторакса нередко с трудом выявляется при наружном осмотре.

Клиническое течение проникающих ранений грудной клетки с пневмотораксом тяжелое. При отказе или даже несвоевременной хирургической обработке раны, запоздалом закрытии ее швами неизбежно развивается гнойный плеврит, омрачающий прогноз.

Диагностика ранений

При диагностике проникающих ранений грудной клетки надо выяснить характер ранения - проникающее оно или непроникающее. Наличие пневмоторакса, гемоторакса с несомненностью указывает на проникающий характер ранения.

При оценке характера сквозных огнестрельных ранений важно направление раневого канала, а при обследовании слепых ранений - присутствие инородных тел. Разумеется, что одного этого критерия недостаточно для решения вопроса в отношении степени повреждения легкого, но в сочетании с другими признаками он дает приблизительное представление о возможных разрушениях по ходу прохождения ранящего снаряда.

В диагностике повреждений легкого важное место принадлежит рентгенологическому исследованию. Обширность костных разрушений наиболее точно выявляется путем рентгенографии. Пневмоторакс и гемоторакс тоже с точностью определяются рентгенологически. Кровоизлияния в легкое и инородные тела могут быть обнаружены главным образом с помощью рентгенографии. Наконец, рентгеноскопия и рентгенография позволяют точно и объективно отметить динамику изменений в легком и плевральной полости (исчезновение пневмоторакса, рассасывание кровоизлияний в легком, уменьшение или увеличение жидкости).

Плевральная пункция может установить изменение прозрачности и окраски плевральной жидкости, а также получить материал для бактериологического посева.

При исследовании плевральных пунктатов устанавливается, что в неосложненных инфекцией случаях излившаяся кровь сначала по содержанию гемоглобина и лейкоцитарной формуле приближается к крови, циркулирующей в кровяном русле. Затем процент гемоглобина снижается и к 10-му дню после ранения достигает 15-20 и даже меньше. При неинфицированном гемотораксе лейкоцитарная формула в одних случаях показывает повышение лейкоцитов, а в других - эозинофилов. Инфицирование гемоторакса проявляется гемолизом, нарастанием в лейкоцитарной формуле процента нейтрофилов.

Решение вопроса о проникающем характере раны иногда представляет большие трудности. Речь идет о раненых, у которых в первое время не отмечается ни пневмоторакс, ни гемоторакс. Как показывает клинический опыт, в этих случаях даже при первичной хирургической обработке не удается найти дефекта в плевре и ранение считается непроникающим. Однако в ближайшие же дни при повторном рентгенологическом исследовании удается определить незначительное количество воздуха и доказать проникающий характер ранения там, где он отрицался даже при раскрытии раневого канала и иссечении его краев.

Лечение проникающих ранений грудной клетки

До последнего времени в лечении проникающих ранений преобладали консервативные тенденции.

В настоящее время неотложные задачи лечения проникающих ранений грудной клетки состоят в остановке смертельного кровотечения, восстановления нормального дыхания, сердечной деятельности. Одновременно с разрешением этих неотложных задач нужно принять меры к профилактике раневой инфекции.

Выбор лечебных методов диктуется особенностями ранения. При современных хирургических возможностях можно наметить следующие принципы лечения проникающих ранений.

При ножевых, огнестрельных ранениях крупных сосудов грудной стенки (a. intercostalis, a. mammaria int. a. subclavia), где имеется быстро нарастающее внутриплевральное кровотечение и смертельная угроза для пострадавшего, требуется немедленное хирургическое пособие. В оказании помощи этим раненым часто допускают ошибки, так как , следуя тактике консервативного лечения гемоторакса, довольствуются отсасыванием крови, назначением гемостатических средств. Однако такое лечение, вполне уместное при гемотораксе, вызванном повреждением периферических участков легкого, оказывается несостоятельным при внутриплевральных кровотечениях на почве ранения упомянутых артерий грудной стенки. Опыт хирургии мирного времени показывает, что при повреждении межреберных артерий, смертельной угрозе внутриплеврального кровотечения не следует останавливаться даже перед широкой торакотомией с тем, чтобы перевязать поврежденные сосуды, которые особенно сильно кровоточат, если они разорваны в задних отделах близ отхождения их от аорты.

При ранении внутригрудной артерии следует обеспечить достаточный оперативный доступ. С этой целью необходимо резецировать ближайшие к месту ранения реберные хрящи и при надобности скусить щипцами Люэра край грудины. При таком доступе трудно избежать вскрытия плевры. Если плевральная полость случайно или намеренно будет открыта, следует ввести в нее палец и прижать артерию изнутри к грудине или реберному хрящу, после чего все дальнейшие манипуляции по расширению оперативного доступа проходят спокойно. Далее, вскрытие плевральной полости позволяет произвести ревизию органов (легких, перикарда), что крайне важно для решения вопроса об объеме оперативной помощи.

При ранениях подключичной артерии или вены с повреждением прилегающей плевры и внутриплевральным кровотечением встречается необходимость в резекции ключицы и рассечении тканей подключичного пространства, чтобы обеспечить необходимый доступ к кровоточащим крупным сосудам.

Внутриплевральное применение обязательно при всяком ранении, особенно огнестрельном.

При ранении корня легкого с повреждением находящихся здесь крупных кровеносных сосудов показано неотложное хирургическое пособие. При консервативном лечении такие раненые погибают от внутриплеврального кровотечения.

Оперативная помощь состоит в широком вскрытии полости плевры, перевязке поврежденных сосудов. Так как состояние больного в таких случаях обычно тяжелое, то в порядке оказания экстренной помощи трудно бывает решиться на более радикальное лечение, чем перевязка кровоточащих сосудов. Конечно, если состояние раненого позволяет, то следует удалить нежизнеспособную часть легкого.

После остановки кровотечения нужно зашить рану, отсосать из полости плевры воздух, по возможности добившись расправления легкого.

На 1-2 суток оставляют подводный для оттока крови и плеврального экссудата, а также для введения антибиотиков в полость плевры.

Если при проникающем ранении грудной клетки без открытого пневмоторакса нет быстро нарастающего внутриплеврального кровотечения, то вопрос о лечении решается различно.

Даже при огнестрельных ранениях, которые отличаются наиболее неблагоприятным течением, больные с проникающим ранением грудной клетки без открытого пневмоторакса чаще не нуждаются в оперативном лечении. Речь идет о таких пострадавших, у которых имелись незначительные по размерам раны и минимальные костные повреждения. Действительно, при небольших ранах грудной клетки нет смысла рассекать ткани, превращать закрытый пневмоторакс в открытый, дающий более тяжелое клиническое течение. При сильных разрушениях тканей грудной стенки, напротив, необходима тщательная обработка раны с резекцией размозженных ребер. При этом возможно вскрытие плевральной полости.

У некоторых раненых может понадобиться ревизия плевральной полости. Показанием к ревизии является тяжелое внутриплевральное кровотечение, подозрение на значительное разрушение легкого и заведомое нахождение инородных тел.

Лечение проникающих ранений грудной клетки с открытым пневмотораксом представляет трудную задачу. Важное значение имеет оказание первой помощи — немедленное закрытие раны повязкой, которая предотвращает свободное поступление воздуха. В порядке первой врачебной помощи больному вводят под кожу морфин и делают вагосимпатическую блокаду.
В лечебном учреждении при наличии у раненого сильного, опасного для жизни кровотечения приступают к немедленно, проводя противошоковые мероприятия, включая (обязательно) и переливание крови.

Важнейшая цель операции при ранах с открытым пневмотораксом состоит в закрытии раны и устранении зияния плевральной полости. Чтобы достигнуть этого, производят иссечение раны, удаляя нежизнеспособные мягкие ткани и извлекая утратившие связь с надкостницей осколки костей (ребра, лопатки). Часто приходится прибегать к резекции сломанных ребер.

Когда рана грудной стенки будет обработана, нужно осмотреть плевральную полость и удалить попавшие инородные тела. Резаные раны легкого следует зашить одиночными кетгутовыми швами. При размозжении части легкого от огнестрельного ранения показано удаление разрушенных тканей (краевая резекция легкого, лобэктомия), разумеется, если позволяет общее состояние раненого.

Во многих случаях ножевых, огнестрельных ранений имеются лишь небольшие повреждения легочной ткани, причем кровотечение к моменту операции уже останавливается, поэтому показаний к вмешательству на легком не возникает. У таких раненых необходимо зашить наглухо рану после тщательной хирургической обработки.

При больших дефектах ребер и межреберных мышц сближение краев раны после ПХО не удается, поэтому целесообразно выкроить лоскут из находящихся поблизости мышц и вшить его в дефект.

Особого внимания требует хирургическая обработка чрезлопаточных ранений. Раздробление лопатки и ребер, а также повреждения расположенных здесь мышц вынуждают обеспечить достаточный доступ к задним отделам плевры. С этой целью поврежденные и нежизнеспособные мышцы приходиться иссечь, а сломанную часть лопатки удалить, обнажив прикрываемые ею разрушенные ребра. Прикрытие дефекта грудной стенки после резекции ребер осуществляют смещением и фиксацией соседних мышц или выкраиванием и перемещением мышечного лоскута.

При условии проникающих ранений грудной клетки с закрытым пневмотораксом, а также после хирургической обработки и зашивания ран, превращения открытого пневмоторакса в закрытый необходимо обратить самое серьезное внимание на раннее и возможно наиболее полное удаление крови и экссудата из плевральной полости, добиваясь расправления легкого и соприкосновения плевральных листков.

Требуется строгое клиническое наблюдение за больным и рентгенологический контроль. Накопление экссудата обычно указывает на начинающийся инфекционный процесс в плевре. При наличии мутного плеврального экссудата и тем более при положительных бактериологических посевах требуется внутриплевральное введение антибиотиков. При обнаружении микробов в плевральном экссудате желательно выбрать наиболее активный препарат, что легко устанавливается микробиологическим дисковым методом. Применение антибиотиков по шаблону, без надлежащего бактериологического контроля, приводит к введению недеятельного для данного микроорганизма (или ассоциации микробов) препарата, а иногда вызывает образование устойчивых к нему форм микробов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

За ножевое ранение статья в УК РФ, прямо предусматривающая уголовную ответственность, отсутствует. Так ли это? Ножевые ранения относятся к телесным повреждениям. Ответы на вопросы об ответственности, которая может наступить за нанесение ножевых ранений, находятся в главе 16 УК РФ «Преступления против жизни и здоровья». Правовая безграмотность способна сыграть злую шутку и даже имея под рукой Уголовный кодекс, определить возможное наказание, а также оценить необходимость немедленного обращения за квалифицированной помощью юриста человеку, далекому от свода уголовных законов страны, не представляется возможным.

Виды телесных повреждений

Телесным повреждением считается нарушение функционирования организма человека, а также причинение вреда или изменение анатомической структуры тела, которые возникли под воздействием разнообразных факторов окружающей среды.

Законодательство классифицирует увечья следующим образом:

• легкие;
• средней тяжести;
• тяжелые.

Так как вред причиняется здоровью, соответственно и степень ответственности определяется пропорционально ущербу, нанесенном ударным посягательством, а не количеством повреждений, площадью поражения, характером предметов, которыми наносились травмы.

С точностью определить характер нанесенного вреда организму человека ни один юрист, какой бы высокой квалификацией он ни обладал, не сможет. Данное право возложено законодательством на такую категорию профессионалов, как судебно-медицинский эксперт, являющийся работником медицинского учреждения или имеющий разрешение на проведение специального исследования и на выполнение услуг медицинского характера.

Для легких увечий характерным является недлительное ухудшение здоровья либо несущественная потеря трудоспособности. Средней тяжести повреждения характеризуются существенной потерей трудоспособности в соотношении меньше одной третьей от общего состояния здоровья, а также длительным по сроку причинением вреда здоровью пострадавшего.

При определении тяжелых увечий законодательство дает перечень конкретных органов человека, травмы которых влекут за собой угрозу жизни потерпевшего, утрату трудоспособности не менее чем на одну треть, абсолютную потерю профпригодности, прекращение тех или иных физических состояний (беременности).

К сожалению, в нашей стране достаточно распространённым видом преступлений, посягающих на жизнь и здоровье человека, являются ножевые ранения.

Чаще всего они происходят на бытовой почве, как следствие злоупотребления алкогольными напитками. При этом для наступления уголовной ответственности признание ножа посредством проведения экспертизы холодным оружием не является необходимым условием.

В зависимости от отношения обвиняемого лица к совершённому им преступлению, деяние квалифицируется как покушение на убийство или нанесение различной степени повреждений.

Чаще всего ответственность за данный вид посягательств на жизнь и здоровье человека наступает по следующим статьям:

1. Нанесение тяжкого ущерба (статья 111 УК РФ).
2. Причинение средней степени повреждений(статья 112 УК РФ).
3. Нанесение лёгких повреждений (статья 115 УК РФ).

Каждая из описанных статей содержит в преамбуле квалифицирующий признак, который влечёт более высокое наказание. Для совершения преступления используется оружие либо предметы, играющие роль оружия.

Обычный бытовой нож не обладает признаками холодного оружия. Толщина, длина клинка и рукоятки не предусмотрены для нанесения укола. Несмотря на это, нож выступает в роли оружия.

Не обладая надлежащими знаниями в области медицины очень сложно определить характер повреждений и возможные последствия их нанесения для жизни и здоровья пострадавшего. При этом ответственность, наступающая за нанесение тяжёлых и средней тяжести увечий, произошедших под воздействием аффекта (статья 113 УК РФ) или при превышении границ необходимой обороны (ст. 114 УК РФ). Ответственность существенно отличается от той, что наступает за те же действия, которые привели к смерти пострадавшего (статьи 105, 107, 108, 109 УК РФ).

Например, ранение человека в брюшную полость, даже если оно не сопровождается обильным кровотечением, может завершиться летальным исходом, если задеты жизненно важные внутренние органы. При этом без специального осмотра квалифицированным специалистом потерпевшего, определить какие именно органы задеты и к каким последствиям это приведёт, невозможно.

На первый взгляд, лёгкое проникающее ранение ноги, сопровождающееся значительной кровопотерей, без оказания медицинской помощи может привести к смерти пострадавшего. При этом виновный будет нести ответственность за предумышленное убийство или убийство по неосторожности.

Порядок подачи заявления в полицию

Законодательно порядок подачи заявления в полицию регулируется статьёй 141 УПК РФ.

Оно может подаваться в следующих формах:

• устной;
• письменной.

Поданные вышеописанными формами заявления являются равносильными. Устная форма предполагает обязательное занесение данных в протокол со слов заявителя, а в случае отсутствия такой возможности, рапорта должностного лица правоохранительного органа. Устные заявления также называются сообщениями о преступлениях. В обеих формах обязательным условием принятия является наличие установочных данных заявляющего.

Анонимные сообщения не рассматриваются в качестве основания для возбуждения уголовного дела. Заявления подлежат обязательной регистрации в установленном законодательством порядке. Максимальным сроком их рассмотрения для принятия правового решения является период, равный 30 дням.

Результатом рассмотрения правоохранительным органом может быть:

1. Возбуждение уголовного дела.
2. Вынесение постановления об отказе от возбуждения при отсутствии состава преступления.
3. Передача сообщения по подследственности либо в суд.

Не следует забывать о том факте, что в обязанность врача, оказывающего медицинскую помощь пострадавшему, входит оповещение компетентных органов обо всех «криминальных» травмах: огнестрельных, ножевых ранениях, побоях и так далее.

Соответственно, не имея намерений заявлять о случившемся правонарушении, избежать общения с правоохранителями по поводу характера полученных травм не удастся. При этом для возбуждения уголовного дела по факту причинения тяжких или средней степени тяжести телесных повреждений наличие заявления потерпевшего не требуется.

Производство по данным преступлениям ведётся в публичном порядке вне зависимости от пожелания пострадавшего.

В санкциях статей, предусматривающих наказание за нанесение ущерба жизни и здоровью, приведены следующие виды:

Ответственность перечислена от наиболее мягкой, наступающей за причинение лёгких телесных повреждений, до наиболее суровой, указанной дополнительными частями статьи 111 УК РФ.

Не стоит также забывать и о том, что органами досудебного расследования и непосредственно судом, при принятии решения о выборе меры пресечения, будут взяты во внимание смягчающие и отягчающие обстоятельства.

Помимо указанных в статье 61 УК РФ смягчающих обстоятельств, при назначении наказания будет учитываться также примирение обвиняемого с потерпевшим, в этом случае приветствуется письменное заявление пострадавшего об отсутствии претензий к лицу, пребывающему под следствием.

В случае квалификации ножевого ранения тяжкой или средней тяжести преступления, уголовное производство будет продолжено по факту получения лицом тяжёлых или средней степени тяжести телесных повреждений, вне зависимости от желания пострадавшего.

В случае вовлечения в уголовный процесс в качестве обвиняемого влиятельного человека, либо обладающего определёнными материальными благами. Нередкими являются так называемые случаи «затягивания» процессуальных действий на стадии досудебного разбирательства или непосредственно при рассмотрении преступления в судебном порядке.

В таком случае наиболее действенными способами ускорения являются:

• привлечение к процессу средств массовой информации;
• обжалование действий сотрудников полиции в органы прокуратуры (Генеральную прокуратуру либо территориальное представительство).

Существует также порядок ходатайств в органы высшей инстанции, на которые законодательством возложена функция контроля за действиями учреждений первой инстанции, но данная практика может оказаться малоэффективной по причине заинтересованности и слаженности действий представителей правоохранительной системы с целью получения выгоды.

Исходя из характера преступлений, наносящих вред жизни и здоровью человека, учитывая стороны, замешанные в данных правонарушениях, наиболее важными универсальными рекомендациями как для потерпевшего, так и для обвиняемого будут:

• немедленное обращение за квалифицированной правовой помощью;
• привлечение к проведению судебно-медицинской экспертизы независимого эксперта;
• совершение на досудебной стадии всех необходимых действий, которые могут быть учтены как смягчающие либо отягчающие обстоятельства при назначении наказания.

Если будет доказан умысел при нанесении ножевого ранения и содеянное получит квалификацию покушения на убийство, примирения сторон для прекращения судебного производства будет недостаточно, в какой бы форме оно ни произошло. Стоит заметить, что состояние алкогольного опьянения будет принято судом как отягчающее обстоятельство.

/ 23
ХудшийЛучший

Повреждение, возникающее в результате приникающего колото-резаного или огнестрельного ранения груди.

Патологическая анатомия. При колото-резаных ранах повреждение легочной ткани в основном ограничивается зоной раневого канала, при огнестрельных - в окружности раневого канала, содержащего сгустки крови, обрывки тканей и инородные тела, располагается зона травматического некроза, а к периферии от нее - зона молекулярного сотрясения и кровоизлияний.

Патофизиологические нарушения при ранениях легкого определяются: попаданием воздуха в плевральную полость через рану грудной стенки и из поврежденных воздухоносных путей и спадением поврежденного легкого, т. е. травматическим пневмотораксом; кровоизлиянием в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, т. е. травматическим гемотораксом и кровопотерей; попадением крови в воздухоносные пути с возникновением аспирационных ателектазов.

Клиника. Признаками повреждения легкого при ранениях груди являются кровохаркание, выхождение пузырьков газа через рану и наличие подкожной эмфиземы в ее окружности, боли в груди при дыхании, одышка и другие признаки дыхательной недостаточности, симптомы кровопотери при значительном внутриплевральном или внутрибронхиальном кровотечении.

Диагностика. Физикально могут определяться признаки пневмо - и гемоторакса, которые подтверждаются при рентгенологическом исследовании. Последнее может обнаружить также инородные тела легкого (при огнестрельном ранении) и скоплении газа в мягких тканях грудной стенки.

Лечение имеет основной задачей ликвидацию пневмо - и гемоторакса и полное расправление поврежденного легкого. При отсутствии скопления газа и крови в плевральной полости и значительного повреждения грудной стенки оно может быть сугубо симптоматическим. При незначительном, спонтанно герметизировавшемся повреждении легкого и небольшом гемо - и пневмотораксе достаточной бывает герметичная пункция плевральной полости для эвакуации воздуха и крови. При скоплении в дальнейшем плеврального экссудата (травматический плеврит) пункцию с эвакуацией жидкости и введением антибактериальных средств производят повторно. При более значительных повреждениях, когда пункция не в состоянии обеспечить эвакуацию воздуха, поступающего через рану легкого, а также при напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют толстой дренажной трубкой (внутренним диаметром не менее 1 см), которую присоединяют к системе для постоянной активной аспирации. Эта мера обеспечивает расправление легкого и ликвидацию гемопневмоторакса в подавляющем большинстве случаев. Показаниями к оперативному вмешательству являются: большой дефект грудной стенки, обусловливающий открытый пневмоторакс и требующий хирургической обработки с глухим послойным швом; продолжающееся кровотечение в плевральную полость или в дыхательные пути; невозможность создать вакуум в плевральной полости и обеспечить расправление легкого на протяжении 2-3 сут постоянной аспирации через дренаж, некупирующийся напряженный пневмоторакс; формирование массивного кровяного сгустка в плевральной полости («свернувшийся гемоторакс»), который не удается расплавить и аспирировать при использовании местной терапии фибринолитиками; крупные инородные тела в легком. Вмешательство состоит в хирургической обработке раны грудной стенки, торакотомии под интубационным наркозом, гемостазе и ушивании раны легочной ткани. При повреждении крупные бронхи и сосуды также ушивают. В случаях значительного размозжения легочной ткани может оказаться показанной атипичная резекция легкого, а в редких случаях - лоб - или даже пневмонэктомия.

Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения лёгких.

Закрытые повреждения лёгких: 1. Ушиб лёгкого. 2. разрыв лёгкого. 3. размозжение лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме – линейными, многоугольными, лоскутными.

Открытые повреждения (раны) лёгкого бывают: колото-резанные и огнестрельные.

А.В. Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная.

Опасная зона – корень лёгкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи 1 и 2 порядка. Повреждение этой зоны сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом.

Угрожаемая зона – центральная часть лёгкого. Здесь проходят сегментарные бронхи и сосуды.

Безопасная зона – так называемый плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.

Ушиб легкого

Ушиб лёгкого – повреждение ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры. Ушибы лёгких подразделяют на ограниченные обширные.

Патанатомия: в зоне ушиба имеется геморрагическое пропитывание паренхимы лёгкого без резких границ, разрушение межальвеолярных перегородок. Может быть разрушение ткани лёгкого, бронхов, сосудов с образованием в лёгком полости, заполненной воздухом и кровью. При ушибе лёгкого развиваются ателектаз, пневмония, воздушная киста лёгкого.

Клиника зависит от размера зоны повреждения лёгкого.

При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное, реже – средней тяжести. Имеются боли в месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье. АД не изменено, пульс несколько учащен. Аускультативно имеется ослабление дыхательных шумов над местом ушиба с наличием влажных хрипов. Перкуторный звук притуплен. На обзорной рентгенограмме: в лёгочном поле виден участок затемнения овальной или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами.

При обширных ушибах лёгкого состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Пострадавшие поступают в состоянии шока и выраженной дыхательной недостаточности с одышкой до 40 в минуту, цианозом кожи лица, АД снижено, тахикардия достигает высоких цифр. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, с влажными хрипами.

Диагностика. 1. Клиника. 2. Обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3.Томография. 4. Бронхоскопия. 5. Компьютерная томография.

Лечение: 1. Снятие болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики). 2. Антибактериальная терапия. 3. Сосудистая терапия. 4. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов. 5. Дыхательная гимнастика. 6. Физиотерапия.

Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям: 1. При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней.

2. Развивается т.н. посттравматическая пневмония, которая может купироваться консервативно в течение 10-14 дней или развивается абсцесс лёгкого.

Раны и разрывы лёгкого

Повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.

Характерные признаки повреждения лёгкого: 1. Пневмоторакс. 2. Подкожная эмфизема. 3. Гемоторакс. 4. Кровохарканье.

Все пострадавшие с закрытыми повреждениями лёгкого делятся на следующие группы:

1. с пневмотораксом; 2. с клапанным пневмотораксом; 3. с гемотораксом.

При открытых повреждениях лёгкого добавляется ещё одна группа – с открытым пневмотораксом.

Клиника: 1. Общие симптомы повреждений. 2. Специфические симптомы.

К общим симптомам относятся: боль, признаки кровотечения, шока, дыхательной недостаточности. К специфическим симптомам относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье.

Диагностика: 1.Клиника. 2. Обзорная рентгенография (скопия) грудной клетки. 3.УЗИ грудной клетки. 4.Плевральная пункция. 5. торакоскопия 6. пхо раны.

Лечение: Общие принципы лечения зависят от вида и тяжести разрыва или раны лёгкого. Они включают в себя: устранение болевого синдрома, раннее и полноценное дренирование плевральной полости с целью быстрого расправления лёгкого, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, герметизацию грудной стенки при открытых повреждениях, антимикробную и поддерживающую терапию.

При повреждении лёгкого с открытым пневмотораксом, прежде всего, производится пхо раны, ушивание открытого пневмоторакса и дренирование плевральной полости. Режим разряжения при аспирации для склеивания краев раны лёгкого составляет 15-20 см.вод.ст.

При повреждении лёгкого с малым гемотораксом – производится пункция плевральной полости и удаление крови из синуса. При среднем гемотораксе показано дренирование плевральной полости с реинфузией крови.

Показания к торакотомии при повреждениях лёгкого:

1. Профузное внутриплевральное кровотечение. 2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение – если по дренажу выделяется 300 мл крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 3. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

Оперативный доступ при травме лёгкого - боковая торакотомия в 5-6 межреберье.

Оперативная тактика: При поверхностных ранах, повреждении периферической зоны лёгкого - накладываются узловые швы. Для этого используются тонкие шелковые, капроновые или лавсановые нити.

При глубоких ранах лёгкого: производится ревизия раневого канала, с удалением сгустков крови, инородных тел. При необходимости рассекается лёгочная ткань над раневым каналом. При ревизии прошиваются и перевязываются поврежденные сосуды и мелкие бронхи. Особенно тщательно производится ревизия ран в корне легкого. Глубокая рана лёгкого должна быть ушита герметично, без оставления мёртвых пространств. Для достижения этого рана ушивается на всю глубину одной нитью или несколькими рядами швов. Для прошивания применяется круглая, большая круто изогнутая игла.

При обширном разрушении края лёгкого показана клиновидная атипичная резекция. Лёгкое в пределах здоровых тканей дважды прошивают аппаратом УКЛ.

При размозжении ткани лёгкого в пределах одного или нескольких сегментов - производится резекция одного или нескольких сегментов. При массивном разрушении лёгочной ткани в пределах одной доли производится лобэктомия. При разрушении всего лёгкого, повреждении его корня - показана пульмонэктомия.

После окончания вмешательства на лёгком плевральная полость освобождается от сгустков крови и устанавливается плевральный дренаж по Бюлау. Перед ушиванием торакотомной раны необходимо убедиться в полном расправлении легкого или его оставшейся части.

Повреждение трахеи и бронхов .

Классификация : различают закрытые и открытые повреждения трахеи и бронхов.

По глубине повреждения бывают - неполные (повреждение слизистой или хрящей) и полные (проникающие в просвет) Полные разрывы могут быть с разобщением концов бронхов и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Чаще повреждаются одновременно лёгкие, средостение, крупные сосуды. Повреждения трахеи бывают вследствие ножевых и огнестрельных ранений шеи.

Клиника: зависит от локализации и объёма повреждения.

Характерные признаки: 1.Эмфизема средостения. 2. Подкожная эмфизема. 3. Кровохарканье. 4. Напряжённый пневмоторакс. 5. Рана на шее, сообщающаяся с трахеей.

При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью. Иногда развивается асфиксия.

При открытых повреждениях трахеи из раны шеи со свистом выходит воздух с примесью крови.

При сочетанных повреждениях трахеи и бронхов на первый план выступают признаки шока, кровопотери, дыхательной недостаточности.

Диагностика: 1. Клиника. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки. Основные рентгенологические признаки повреждения бронхов: эмфизема средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого, подкожная эмфизема. 3. Бронхоскопия. 4. торакоскопия 5. компьютерная томография. Обязательно необходимо исследовать пищевод. Косвенными признаками повреждения бронхов являются: обильное отхождение воздуха по плевральному дренажу, неэффективность дренирования плевральной полости, коллапс доли или лёгкого на фоне плеврального дренажа, нарастающяя эмфизема средостения.

Лечение: Главная задача предоперационного периода – обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. При эмфиземе средостения производится шейная медиастинотомия. При напряжённом пневмотораксе устанавливается плевральный дренаж во 2 межреберье. При подозрении на повреждение бронха или грудного отдела трахеи или установленном диагнозе повреждения бронха, показана срочная торакотомия. Наиболее удобным является боковой доступ. При изолированном повреждении грудного отдела трахеи выполняется продольная или продольно-поперечная стернотомия.

О

перативная тактика: Различают следующие виды операций при повреждении бронхов: 1. наложение швов на раневой дефект; 2. иссечение краёв дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета; 3. наложение анастомоза конец в конец при отрыве бронха; 4. лобэктомия или пульмонэктомия.

Показанием к ушиванию является небольшие раны и дефекты. При рваных, ушибленных ранах производится иссечение краев раны с восстановлением проходимости бронха. Показания к пульмонэктомии: значительное разрушение лёгочной ткани, невозможность восстановления проходимости бронха, повреждения сосудов корня лёгкого.

Такое повреждение является закрытым, и получить его можно от удара, сдавливания или сотрясения. При самых тяжелых степенях заболевания могут быть повреждены сосуды и бронхи. Очень часто появляются кровоизлияния.

Бывают случаи, когда ушиб легкого обуславливает образование полостей, заполняемых воздухом или кровью. При этом сама оболочка, покрывающая легкие, совершенно не повреждается.

Ушиб легкого: симптомы

Самый первый признак, на котором пациенты акцентируют внимание, - это сильные боли в области легкого. При глубоком вдохе эта боль многократно усиливается. Крайне неприятные ощущения могут появиться при наклонах и в любом другом положении тела.

Если замечено кровяное отхаркивание, то не исключен ушиб легкого. Симптомы, не столь часто встречающиеся, - это тахикардия и синеющая кожа.

Если повреждения были серьезными, то у травмированного человека может быть учащенное дыхание и шок. Очень часто организму не хватает кислорода.

На внешней части грудной клетки часто заметны кровоизлияния, синяки и отеки.

Ушиб легкого может быть определен не сразу. Особенно если повреждены и ребра. Поэтому больной может даже и не понимать степень повреждения.

Замечены случаи пневмонии вследствие травмы легкого. Она может быть как очаговая, так и крупозная.

Причины получения травм

Согласно медицинским сведениям, тяжелый ушиб легких является следствием закрытых травм грудной клетки. Такую травму можно получить, упав с очень большой высоты или ударившись об руль автомобиля во время дорожно-транспортного происшествия. Не исключены взрывы и ножевые ранения. Обычно вместе с ушибом легких страдают также сердце, ребра и сама грудная клетка.

Диагностика

Ушиб легкого можно диагностировать несколькими способами:

1) Во время поверхностного осмотра. Такая процедура заключается в обследовании грудной клетки. Если на ней замечено кровоизлияние, то легкие могут быть травмированы.

2) С помощью УЗИ. Если есть поврежденная зона, то на экране отобразится эхопозитивная тень.

3) Сильный ушиб легкого можно определить во время прослушивания органа. Это можно сделать, просто прислонив ухо или с помощью стетоскопа.

4) Используя рентген, можно определить ушиб благодаря полиморфному затемнению легкого в травмированной области.

5) Обследование легких с помощью прибора бронхоскопа. Это полая трубка со световым источником на конце. Таким образом, можно увидеть отек бронхов или скопления крови.

Неотложная помощь

Если у пострадавшего уже при первом взгляде диагностируется ушиб легкого, лечение нужно оказать незамедлительно. Первая неотложная помощь поможет унять боль, минимизировать последствия и облегчить симптомы.

Для этого приложите холодный компресс на ушибленное место. С этой целью можно использовать замороженную бутылку или пакет со льдом. Прикладывайте такой компресс периодически на несколько минут.

Слишком долго держать компресс не нужно. Это может вызвать обморожение кожи или простудные заболевания.

Обеспечьте пострадавшему полный покой. Желательно разместить его в горизонтальном положении и проследить, чтобы больной двигался как можно меньше. Первое время после травмы лучше всего держать травмированного человека в полусидящем положении. До приезда врача не стоит использовать какие-либо медицинские препараты. Это может только ухудшить положение.

Пневмоторакс

Во время получения травмы грудной клетки у больного может возникнуть два тяжелых состояния. Сюда относятся пневмоторакс и гемоторакс.

Ушиб легкого (симптомы и лечение определяются во время диагностики) - это довольно непростая травма, требующая срочного внимания специалиста.

Пневмоторакс - это накопление воздуха в плевральной области. Такое поражение чаще всего возникает при ножевых ранениях в грудь или во время травмирования грудной клетки. При сложной степени заболевания возникает рана, в которую попадает большое количество воздуха. В этом случае поврежденная часть легкого становится неработоспособной. Самым сложным случаем считается Воздух входит, но обратно выйти не может. Таким образом, с каждый вдохом в полости увеличивается давление.

Такое состояние может вызвать сильный шок. Без проведения срочной операции пострадавший может умереть.

Если у человека есть открытая рана в груди, то в первую очередь нужно провести герметизацию подручными средствами. Можно использовать пакет, клеенку или пленку. По бокам закрепить бинтами, пластырем или скотчем и ждать приезда скорой помощи.

Конечно, такие крайние меры не являются сильнодействующими, но они смогут спасти человеку жизнь до приезда врачей. Если есть возможность, то перед воздухонепроницаемыми нужно положить материалы, впитывающие кровь. Для этого подойдет ткань.

Уже в условиях больницы проводится такое лечение:

Грудную клетку делают снова герметичной и переводят заболевание в закрытую форму.

С помощью электрического вакуума отсасывается воздушный пузырь из плевры.

Давление приходит в норму благодаря дренированию полости.

Проведение пункции полости с воздухом.

Гемоторакс

Данное состояние характеризуется кровоизлиянием в плевральной полости. Такое явление может вызывать серьезную угрозу жизни для человека.

Если размер гематомы слишком большой, то травмированное легкое начинает сдавливать здоровое. То есть травма даже одного легкого выведет из строя оба. Симптомом такого травмирования является частое, но неглубокое дыхание и иногда потеря сознания.

В экстремальных условиях при открытой ране больному нужно положить крововпитывающую повязку и герметизировать рану. Если ранение закрытое, то отлично подойдет холодный компресс. Он сузит сосуды, и количество излившейся крови будет намного меньше.

В больничных условиях свернувшуюся кровь в полости дренируют и освобождают легкое.

Лечение ушиба

Ушиб легкого (симптомы и последствия нами рассматриваются) нужно лечить сразу же. В домашних условиях это может быть холодный компресс.

Если травма незначительная, то достаточно будет полного покоя и обезболивающих препаратов. Боль и одышка могут присутствовать в течение нескольких дней, после чего пройдут.

При ушибах более сильного характера назначают противовоспалительное лечение. Очень часто используют антибиотики, нужные для предотвращения пневмонии.

Процедуру бронхоскопии назначают для отсасывания лишней жидкости из полости легкого. Через несколько дней после травмы назначаются физиотерапевтические процедуры, позволяющие ускорить процесс выздоровления.

Обратите внимание на то, что в ближайшие несколько дней после получения травмы нельзя воздействовать на поврежденное место теплом. Оно только усилит отечность и воспаление.

Предотвращение осложнений

Для избегания осложнений и укрепления дыхательной системы специалисты разработали комплекс специальной дыхательной гимнастики. Выполнять такие упражнения нужно тогда, когда лечение заболевания близится к финалу. Хорошее воздействие оказывает ходьба на свежем воздухе. Особенно это касается прогулок в хвойном лесу. Найдите возможность и отправьтесь в такое место на несколько дней.

Последствия ушиба легкого

Какой бы ни была степень травмы, ее нельзя оставлять без внимания, так как последствия болезни могут быть крайне опасными. Самое распространенное осложнение обычного ушиба легкого - это Данное заболевание очень опасное и довольно часто приводит к летальному исходу.

Чтобы такого не возникло, срочно отправляйтесь в больницу и пройдите диагностику. Вовремя оказанная медицинская помощь станет залогом дальнейшей счастливой жизни. Чаще всего при правильной медицинской помощи любых осложнений можно избежать.