Просветления на рентгенограмме. Что означают легкие затемнения и тень на рентгене

Легкие - очень важный орган человека, обеспечивающий организм кислородом, фильтрующим микротромбы, регулирующим коагуляцию крови, отвечающим за дыхание, вывод вредных токсинов и канцерогенов, за оптимальный уровень кислотно-основного баланса крови.

И при любых патологических процессах, повреждениях, сбоях в их работе велика вероятность крайне серьезных последствий, вплоть до летальных.

Именно поэтому очень важно следить за их состоянием, периодически проходить медицинское обследование. Рентген легких позволит вовремя выявить существующие проблемы, начать необходимое лечение.

Вконтакте

Рентген грудной клетки

Посредством рентгена осматривается конкретно легкое (полностью, по частям) либо оценивается состояние всех органов грудной клетки:

• ее мягких тканей и костей;
• анатомических структур: легких, сердца, плевры, бронхов, трахеи, средостения, ребер, позвоночника, лимфоузлов, сосудов, дыхательных путей (рентген грудной клетки).

Рентген грудной клетки дает возможность на начальной стадии обнаружить, исключить развитие и осложнение целого ряда заболеваний. Среди них:

• сердечно-сосудистые;
• лимфатической системы;
• легочные;
• воспалительные заболевания плевры.

Он помогает выявить травматические повреждения легких и реберных сочленений, переломы ребер, увидеть инородные тела в тканях, органах ЖКТ, дыхательных путях и др.

Что показывает рентген легких?

До 90% случаев всех самых серьезных легочных заболеваний способен выявить рентген легких. Что показывает этот диагностический метод:

• болезнь Бенье-Бека-Шаймана (саркоидоз);
• эмфизему легких;
• воспаление плевры ();
• воспаление легких ();
• новообразования, включая злокачественные опухоли;
• (прежнее название - чахотка, phthisis);
• отек легких.

Также он дает возможность оценить объем легких, местоположение их корней, выявить присутствие полостей в легких, жидкости в плевральной полости, утолщения диафрагмы, определить уровень воздушности бронхов и т. д. Это значительно облегчает и убыстряет постановку верного диагноза, назначение необходимого лечения, вследствие чего у заболевшего появляется больше шансов на положительный исход болезни и на выздоровление.

Зачем делают в двух проекциях?

Сегодня рентгенологическое исследование не является скрининговым методом, то есть направление на него дается при наличии к тому показаний или в случае необходимости дообследования после неоднозначной трактовки флюорографического снимка.

Когда нужен рентген легких в двух проекциях, что показывает данный вид исследований? Показанием к проведению является:

1. Предположение о наличии туберкулеза. При рентгене в прямой проекции не всегда удается проследить инфильтративное затемнение верхней легочной доли. Боковой рентген дает такую возможность. Также на нем лучше просматриваются дорожки к корням легких, говорящие о туберкулезе органов дыхания.
2. Диагностика пневмонии, когда прямой рентген либо клинические данные указывают на вероятность данного заболевания. Легкое состоит из сегментов, воспаление затрагивает 1 или несколько из них. Наиболее точно устанавливает объем поражения и затронутые воспалением сегменты легких рентген в боковой проекции.
3. Диагностирование сердечных заболеваний. Рентгенограмма в 2 проекциях позволяет определить его размеры, контролировать расположение в нем либо в легочной артерии катетера, оценить состояние электродов в установленном кардиостимуляторе.
4. Центральный и периферический . Двойная рентгенография более тщательно выявляет наличие злокачественных новообразований (раковых опухолей).
5. Патологические состояния плевры. Рентген в прямой и боковой проекциях показан при подозрениях на плеврит, скоплении воздуха в плевральной полости ().
6. Прикорневой отек у легочных корней, увеличение участков бронхов (бронхоэктазы), очаги инфильтрации незначительного размера, абсцессы, кисты. Случается, что на рентгене в прямой проекции они не очень хорошо заметны, в отличие от боковых снимков, когда их не скрывает грудина.

Как делают рентген легких в прямой проекции:

1. Обследуемый встает между рентгеновской трубкой и детектором (пленкой): в передней проекции - лицом к детектору, в задней - лицом к рентгеновской трубке. При этом расстояние от грудной клетки до трубки составляет около 2 м.
2. Подбородок размещается на держателе так, чтобы шейный отдел пребывал в прямом положении.
3. Во время съемки необходимо задержать дыхание.
4. Перед процедурой нужно снять украшения, убрать металлические предметы, раздеться до пояса.

Для того чтобы сделать снимок в боковой проекции, пациент встает, прижимаясь обследуемым боком к кассете. Руки держит поднятыми вверх или скрещенными над головой (в области темени).

Как выглядят здоровые легкие?

И рентген легких здорового человека, и имеющего заболевания легких, дает возможность рассмотреть:

• легочные поля с 2-х сторон позвоночника, с проекцией на них линейных теней ребер;
• в центральной области изображения - грудину и теневое затемнение от сердца;
• сверху - ключицу;
• в нижней части снимка, под легочными полями - купол диафрагмы.

Как выглядят здоровые легкие на рентгене? Они имеют мешковидную форму, напоминающую полуконус с округленной расширенной вершиной. Поля легких симметричны с 2-х сторон, одинаково интенсивны, без инфильтративных или очаговых теней, без усиления легочного рисунка. Их периферические отделы прозрачны (на снимках это дает затемнение, черный цвет), в них не должен просматриваться сосудистый рисунок.

Число легочных долей соответствует норме - 5 (3 доли в правом и 2 в левом легких). Корни здоровых легких четко структурированы, имеют стандартные размеры, в них отсутствуют расширения. Здоровый орган не задерживает рентгеновские лучи, на снимке выглядит однородным, на нем отсутствуют пятна. В центральной части, около корней, просматривается сетка кровеносных сосудов и бронхов.

Сердечная тень в норме должна выдаваться с правой стороны не более, чем на 1 см, с левой не распространяться за среднеключичную линию, идущую вертикально вниз от центра ключицы. Трахея располагается по центру. Под куполами диафрагмы имеются просветления, межреберные промежутки равномерны.

Расшифровка: о чем говорит затемнение на снимке?

Имеющиеся просветление (они же - затемнение в легких на рентгене, так как снимок является негативом), их форма, оттенок, интенсивность линий позволяют рентгенологу сделать точное заключение о состоянии легких, составить краткое описание рентгенограммы.

В расшифровке обязательно указывается, в какой проекции выполнялся рентген. Различные затемнения говорят о следующих заболеваниях:

1. Пневмония. Как на прямой, так и на боковой проекции заметны ярко выраженные высокоинтенсивные тени, крупные и мелкие очаговые затемнения. Снижена прозрачность легочных полей.
2. Туберкулез. Имеется множество мелких затемненных очагов, интенсивная легочная линия, усиление легочного рисунка.
3. Экссудативный плеврит. Вследствие скапливания в реберно-диафрагмальном синусе жидкости, на снимке появляется тонкая затемненная полоска на нижнем крае реберной дуги. Трахея смещена или оттянута вперед.
4. Отек легких. Неравномерные тени в виде хлопьев.
5. Венозный застой малого круга кровообращения (легочного круга). Расширение корней, придающее им форму, схожую с крыльями бабочки.
6. Злокачественные новообразования (рак легких). На рентгенограмме прослеживаются округлые затемнения разного размера, имеющие четкие границы.
7. Эмфизема легких. На снимке заметно уплотнение диафрагмы, в легочных полях повышена воздушность.
8. Перитонит. Расшифровка рентгена легких указывает на скопление газов в области брюшной полости при отсутствии под куполами диафрагмы просветленного участка.
9. Ателектаз (спадение доли легкого). При рентгене в боковой проекции видно затемнение заднего средостения.
10. Заболевания сердца. Об увеличении желудочка и предсердий говорит округлая граница тени сердца: левого - справа, правого - слева. Помимо этого, увеличенный правый желудочек дает наращивание затененности с левой стороны на рентгене в задне-передней прямой проекции.

Очень важно начинать расшифровку рентгена с оценки качества снимка, ведь неверные проекция, поза пациента дадут неточности изображения. На правильной рентгенограмме видно 2–3 грудных позвонка, остистые отростки позвонков располагаются на равном расстоянии между ключицами. Правый купол диафрагмы выше левого, проецируются в районе 6-го ребра.

Сколько раз можно проходить взрослому?

Рентген позволяет выявить целый ряд заболеваний легких на самой первой стадии, это существенно повышает шансы больного на выздоровление.

Но безвреден ли рентген легких, как часто можно делать взрослому данную процедуру без нанесения вреда организму? Санитарными правилами и нормативами установлена допустимая безопасная доля профилактического ионизирующего облучения, равная 1 мЗв в год. Недопустимо за год превышать дозу в 5 мЗв.

Для сведения: при осуществлении рентгенографии на пленочных рентген-аппаратах старых модификаций за 1 процедуру человеческий организм приобретает дозу облучения величиной примерно в 0,3 мЗв, на современном цифровом оборудовании - около 0,03 мЗв.

Решение о том, как часто можно делать рентген легких, обусловлено рядом факторов:

• состояние здоровья обследуемого человека;
• характер и стадия заболевания;
• техническая оснащенность рентгенологического кабинета;
• преследуемая цель рентгена - профилактическая или диагностическая;
• возраст пациента.

Профилактический рентген относительно здоровому человеку следует проходить 1 раз в год. Диагностическое обследование допускает проведение 1–2 рентгенографии в течение года.

Граждане, трудовая деятельность которых связана с предприятиями общественного питания или работой в детских учреждениях различной направленности, обязаны обследоваться каждые полгода. Лицам, страдающим тяжелыми формами заболеваний, когда причиняемый организму вред во много раз превышает вред от получаемого излучения, а рентген невозможно заменить другой, более безопасной процедурой, врач может назначать прохождение процедуры гораздо чаще - даже до 3-х раз в неделю.

Рентген, направленный на обследование легких, назначается беременным женщинам только после тщательного взвешивания всех рисков, особенно в 1-ом триместре беременности. Если процедуры избежать не удастся, лучше проходить ее на новейшем оборудовании, закрыв живот и область малого таза свинцовым защитным фартуком. Кормящим мамам рентген не противопоказан, потому что не влияет на лактацию и состав молока.

Как часто можно проводить ребенку?

Многих мам и пап волнует - как часто можно делать рентген легких ребенку? Радиационное облучение способно нанести вред растущим клеткам детского организма, иногда провоцирует генные мутации, повреждение и разрыв цепей ДНК.

В связи с этим рентген-исследование состояния легких детям, как и взрослым, желательно проводить не чаще 1 раза в год.

Исключение составляет лишь подозрение на тяжелые формы легочных заболеваний (злокачественные новообразования, туберкулез, острые воспаления и др.), когда иные способы диагностирования отсутствуют, а осложнения от заболевания выше ущерба, наносимого здоровью процедурой. Сколько раз можно делать рентген легких детям в этих случаях? Каждый эпизод требует персонального решения, приблизительно это 5–6 рентгенографий за год. В отдельных случаях:

• при подозрении на туберкулез - 1 раз в 3 месяца для отслеживания динамики лечебного процесса;
• при пневмонии - спустя 3–4 дня после приема антибиотиков, для установления действенности их применения;
• при лучевой терапии злокачественных новообразований легких, когда первичным является уничтожение раковых клеток, а не влияние радиации на здоровые клетки - ежедневно.

Детям желательно выполнять рентген на цифровом оборудовании, что существенно снизит долю облучения.

Внимание: рентгенография несовершеннолетнему ребенку делается исключительно с согласия родителей, до 12 лет один из родителей присутствует во время проведения сеанса рентгена в рентгенологическом кабинете.

Где сделать?

При решении вопроса, где можно сделать рентген легких, человеку предоставляется выбор на свое усмотрение:

• муниципальная поликлиника (больница);
• частная платная клиника.

Многие современные медицинские учреждения имеют в своем распоряжении штат опытных специалистов, новейшее оборудование, дающее точные результаты, сводящее к минимуму лучевую нагрузку. Прием граждан ведется, как правило, по предварительной записи, результаты обследования подробно разъясняются пациенту, выдаются на руки в 2-х видах: распечатанном и/или цифровом.

В ряде городов России, Беларуси, Украины, Казахстана делает рентген легких Инвитро - российская медицинская компания, а также целый ряд других клиник. Их рентгенограммы отвечают всем принятым стандартам и принимаются во всех медучреждениях.

Возможна ли процедура на дому?

Случается, что человек не способен посетить рентген-кабинет по ряду причин:

• из-за преклонного возраста;
• по состоянию здоровья;
• вследствие каких-либо физических недостатков.

В этих случаях предусмотрена возможность сделать рентген легких на дому.

Процедура выполняется на портативном передвижном рентген-устройстве. Самые современные из них - цифровые - имеют микропроцессорное управление, работают параллельно с компьютером. По результатам рентгена врач-рентгенолог сразу составляет детальное заключение. Рентгенограммы отдаются пациенту на руки.

Рентгенография или флюорография?

Как и рентген, флюорография представляет собой фотографирование изображения теней органов с оптического прибора (флуоресцентного экрана) на пленку, но, в отличие от рентгена, очень небольшого размера (1 см х 1 см), или на компьютерный дисплей со специального чипа, встроенного в приемник.

В связи с ростом заболевания туберкулезом, была введена обязательная профилактическая флюорография для населения, которую необходимо проходить ежегодно.

Важно: детям в возрасте до 18 лет запрещено проведение профилактической флюорографии!

Что точнее?

Так что точнее - рентген или флюорография легких? Сравним снимки двух этих методов:

1. Рентгеновские снимки легких. Имеют более высокое разрешение, их можно увеличить до очень больших размеров. Четкие, позволяют получить точные данные и поставить правильный диагноз. Рентген позволяет фиксировать происходящие в течение болезни изменения, динамику заболевания, развитие патологий.
2. Флюорографические снимки легких. Изображение имеет меньшее разрешение, чем при рентгене. Маленький размер снимков дает возможность показать лишь общую картину состояния легких и сердца. Отклонения от нормы незначительной величины (менее 0,5 см) выглядят как едва видимые нити. Очаги инфильтрации при пневмонии, превосходящие 0,5 см, заметны, но в том случае, если находятся на чистых областях полей легких. При подозрении на заболевание пациент направляется еще и на рентген, который может не подтвердить предположительный диагноз. А это добавляет дополнительную лучевую нагрузку на организм.

Вывод: рентгенография легких является более точным методом, чем флюорография.

Что вреднее?

А что вреднее - рентген легких или флюорография? Под вредом здесь понимается доза радиоактивного облучения, приобретаемая при прохождении процесса. Доза облучения на пленочном рентгенологическом аппарате составляет от 0,1 до 0,3 мЗв за 1 сеанс. Флюорография на сегодняшний день выполняется с помощью цифрового оборудования. Цифровая флюорография дает приблизительную дозу в 0,04 мЗв за 1 сеанс.

Вывод: флюорография дает меньшую дозу облучения, чем рентген, значит, менее вредна.

Что лучше: КТ или рентген?

В основе метода КТ (компьютерной томографии) также лежит сканирование рентгеновскими лучами, но проходящими сквозь тело под разными углами.

Полученные изображения с помощью компьютера объединяются в общую картинку, что дает возможность рассмотреть орган со всех сторон. КТ или рентген легких - что лучше и информативнее, что менее вредно?

Большими диагностическими возможностями обладает КТ, так как благодаря ему можно рассмотреть не только строение легкого, но и кровеносные сосуды, проходящие в легких анатомические процессы, их внутренние структуры, даже отличающиеся друг от друга по плотности всего на 0,1%. Применение контрастного вещества доводит точность получаемых данных до 98%.

Но у рентгена есть свои преимущества:

• доза радиоактивного излучения значительно ниже (у КТ она составляет от 3 до 10 мВз);
• его стоимость в разы дешевле;
• рентгенологическим оборудованием располагают практически все, даже муниципальные, лечебные учреждения, поэтому оно более доступно.

Решая вопрос - где сделать рентген легких будет более правильным, а где все же надо пройти процедуру КТ - прислушайтесь к точке зрения профессионалов: они сопоставят долю получаемого лучевого облучения, учтут характер диагностируемого заболевания и смогут выдать нужное направление.

Полезное видео

Из следующего видео можно узнать полезную информацию о рентгене:

Заключение

1. В настоящее время сделать рентген легких не составляет сложности. Имеется целый ряд медицинских учреждений, как муниципальных, так и частных, предлагающих данную услугу населению.
2. Процедура позволяет обследовать легкие и выявить до 90% легочных заболеваний.
3. При тяжелых патологиях, угрожающих состоянию здоровья и жизни пациента, выполнять ее можно достаточно часто.

Легкие представляют собой орган дыхания человека. Дыхание осуществляется путем газообмена между атмосферным воздухом и кровеносным руслом, который проходит в структурных единицах легких – альвеолах . Легкие содержат крупную сеть кровеносных сосудов, а также включают бронхи различного диаметра – от мелкого до крупного. Легкие расположены в грудной клетке и окружены плеврой – оболочкой, защищающей данный орган от трения во время дыхательных движений.

Изучение легких с помощью рентгена является очень удобным способом, поскольку ткань легкого является воздушной и хорошо пропускает рентгеновские лучи. На этом фоне различные образования легких являются контрастными и легко обнаруживаются с помощью современных рентгеновских аппаратов.
Изучение анатомических особенностей на рентгене легких играет важную роль, поскольку только в сравнении с нормой можно получить нужную диагностическую информацию о заболевании.

Тени и просветления на рентгене легких. Что означают цвета на рентгеновском снимке легких?

Рентгеновский снимок представляет собой сочетание различных оттенков серого цвета (от полностью черного до полностью белого цвета ). Интенсивность оттенка зависит от плотности тканей, через которые проходят рентгеновские лучи. Так, легкие представляют собой воздушный орган, через который рентгеновские лучи проходят практически полностью. Таким образом, легочное поле представляет собой участок просветления, имеющий на рентгене черный цвет. Все соседние образования – ребра, средостение, корни легкого – имеют более плотную структуру и поэтому задерживают определенную часть рентгеновских лучей. Они имеют более светлый оттенок и называются тенями.

Тени могут обозначать на рентгене как нормальные, так и патологические образования. Так, корень легкого выглядит в норме на рентгене как тень с хорошо оформленными краями, в то время как одиночные тени на месте легочных полей являются патологическими образованиями. Большую роль играет также интенсивность серого оттенка. Так, например, если корень легкого имеет более светлый оттенок, чем обычно, то врачи говорят об усилении тени, что происходит в результате патологических процессов или в результате старения организма.

Рентгеновская картина здоровых легких. Легочные поля

Изучение легких с помощью рентгена имеет долгую историю. На сегодняшний день рентгеновский метод является самым удобным способом изучения легких. Легкие представляют собой воздушный орган, поэтому ткань легкого представлена легочными полями, которые в норме являются просветлением на рентгене. О границах легких можно судить косвенно, основываясь на контуре соседних, более плотных образований. Снизу легкие ограничены куполом диафрагмы, по бокам, спереди и сзади – ребрами, внутри от легких расположена тень средостения и сердца . Сверху находятся ключицы, однако часть легких выступает над ними.

На рентгеновском снимке здоровых легких можно увидеть следующие анатомические образования:

• костный скелет грудной клетки – ребра, грудину, ключицы;
• легочные поля и легочной рисунок;
• корни легкого;
• средостение;
• тень сердца;
• купол диафрагмы.

В здоровых легких на рентгеновских снимках легочные поля являются однородными и в них не различимо деление на доли и сегменты. Косвенное суждение о локализации сегментов можно вынести, основываясь на характере легочного рисунка, который сформирован из сосудов и мелких бронхов. Легочные поля в здоровых легких не имеют включений в виде теней различной формы и размеров. Необходимо учитывать, что рентгеновский снимок не имеет глубины, из-за чего некоторые образования можно обнаружить лишь в боковой проекции.

Сегменты и доли легких на рентгене

Легкие неделимы в функциональном отношении, однако анатомически они состоят из сегментов и долей. Такое разделение, с одной стороны, необходимо для полноценного кровоснабжения, а с другой стороны, создает определенные препятствия воспалительным и инфекционным процессам. В легких выделяют 10 сегментов, которые сгруппированы в две доли (в левом легком ) или в три доли (в правом легком ).

Легкие делятся на следующие сегменты:

• верхушечный;
• задний;
• передний;
• латеральный;
• медиальный;
• верхний;
• медиальнобазальный;
• латеральнобазальный;
• переднебазальный;
• заднебазальный.

Первые пять сегментов находятся в верхней и средней долях (средняя доля существует лишь в правом легком ). Вторые пять сегментов расположены в нижней доле легкого. Базальные сегменты отличаются тем, что они граничат с куполом диафрагмы. Внутри каждого сегмента находится сегментарный бронх, артерия и вена. Сегменты легкого не имеют оболочек, поэтому границы между ними в здоровом легком неразличимы. Однако при развитии патологических процессов в определенном сегменте он уплотняется, и на рентгене становится видна тень сегмента в виде треугольника или прямоугольника с ровно очерченными краями. Положение и границы сегментов здорового легкого можно увидеть с помощью компьютерной томографии (КТ ) или бронхографии.

Доли легкого имеют более явную границу, между ними находится небольшое свободное пространство - междолевые щели, покрытые листками плевры. Однако наличие плевры между долями легких в норме не изменяет прозрачность легочных полей. Междолевые щели имеют косое направление, из-за чего для обследования легких всегда нужно использовать прямую и боковую рентгеновские проекции. Деление легких на сегменты и доли используется врачами-рентгенологами для описания локализации патологических процессов.

Корни легкого на рентгене

Корни легкого расположены на внутренней поверхности органа. На рентгене их можно распознать по характерному светлому цвету в средней трети легкого. Светлый оттенок объясняется более высокой плотностью по сравнению с воздушным легочным полем. Корни легкого также называются воротами, поскольку в данной области встречаются все сосуды и дыхательные пути, которые разветвляются внутри легкого.

Корни легкого состоят из следующих образований:

• долевые бронхи;
• легочные артерии;
• легочные вены;
• лимфатические узлы;
• соединительная ткань;
• жировая клетчатка.

Корень легкого расположен между вторым и пятым ребрами, в ширину он имеет 2 – 3 сантиметра. В корне легкого обнаруживаются линейные или очаговые тени, которые соответствуют крупным анатомическим образованиям – долевым бронхам, легочной артерии. Линейная тень получается в случае, если участок сосуда перпендикулярен ходу рентгеновских лучей, а очаговая – если их направление совпадает. Легочные вены в корне легкого визуализируются недостаточно четко.

Врач оценивает на рентгеновском снимке следующие критерии состояния корней легкого:

• размеры;
• симметричность корней правой и левой стороны;
• однородность структуры;
• четкая граница между стенками легочной артерии и бронха.

В молодом возрасте соединительная ткань в корне легкого в норме не обнаруживается на рентгене. Однако физиологически ее количество может увеличиваться в старшем возрасте. Возрастная перестройка корней легкого включает изменения, которые можно спутать с патологическими изменениями. При старении в области корней легкого, стенке сосудов и в перегородках между альвеолами увеличивается содержание соединительной ткани, из-за чего корни легкого теряют четкость, становятся неоднородными. Такое явление носит название возрастной фиброзной трансформации корней легкого.

Лимфатические узлы легкого. Обнаружение лимфатических узлов в области корня легкого на рентгене

Лимфатическая система легкого включает в себя поверхностные сосуды, которые сопровождают ход артерий, вен, бронхов. Коллектором лимфы являются легочные и внутригрудные лимфатические узлы. Они расположены в области корня легкого, в средостении, а также сопровождают ход бронхов и трахеи. В норме лимфатические узлы на рентгенограмме не обнаруживаются, поскольку они имеют небольшие размеры (до 0,5 см ) и их тень сливается с тенью корней легкого, а также стенкой бронхов.

Лимфатические узлы становятся видимыми на рентгене только при развитии опухолевых или воспалительных процессов. При этом происходит их уплотнение и увеличение в размерах, они приобретают более выраженный светлый оттенок на рентгене. Изменения в лимфатических узлах становятся заметными еще до развития основных симптомов заболевания, поэтому поиск лимфатических узлов на рентгеновском снимке несет важную диагностическую информацию. Так как на рентгене здоровых легких лимфатические узлы в норме не видны, их появление настораживает врача и подталкивает к более тщательному обследованию.

Что такое легочной рисунок? Как выглядит легочной рисунок на рентгене?

Легочной рисунок представляет собой совокупность плотных на рентгеновском снимке анатомических образований, расположенных внутри легочных полей. Он состоит из множества сосудов и концевых участков бронхов, которые выглядят как тонкая сеть на фоне прозрачных рентгеновских полей. Легочной рисунок исследуется на рентгене с высоким разрешением, так как калибр сосудов и бронхов, которые его образуют, очень небольшой. По усилению или, наоборот, ослаблению легочного рисунка врачи делают выводы о состоянии кровоснабжения легких.

Легочной рисунок формируется из следующих анатомических структур:

• артерии и сосуды легких;
• капилляры;
• бронхи третьего и четвертого порядка.

Легочной рисунок по-разному выглядит в молодом и более старшем возрасте. Это связано тем, что с возрастом в легких утолщается слой соединительной ткани, из-за чего рисунок внутри легочных полей усиливается и выглядит более резким в здоровом состоянии. С возрастом также изменяется воздушность легких. Верхние участки легочных полей становятся более прозрачными, в то время как нижние доли легких уплотняются. В этих участках рисунок легких становится более заметным.

Легочной рисунок может выглядеть по-разному в зависимости от положения тела, в котором выполняется рентгеновский снимок. В вертикальном положении верхняя часть легкого содержит меньше артериальных и венозных сосудов, чем нижняя треть. Поэтому легочной рисунок на таком рентгеновском снимке выглядит несколько неоднородным. В горизонтальном положении выраженность рисунка легких равномерна по всей площади легочного поля.

Рисунок легких также имеет индивидуальные особенности. Они связаны с расположением кровеносных сосудов в ткани легкого и способом их ветвления.

Легочной рисунок может быть трех типов:

• Магистральный тип. При таком виде легочного рисунка от корня легкого отходит несколько достаточно крупных сосудов, от которых можно четко проследить отхождение более тонких сосудов.
• Рассыпной тип. При данном виде сосуды при отхождении от корня легкого сразу делятся на множество тонких веточек.
• Смешанный тип. Представляет собой комбинацию указанных типов и встречается чаще всего.

Расшифровка рентгена легких. Рентгенологические синдромы при различных заболеваниях легких

Заболевания легких описываются врачами-рентгенологами с помощью специальной терминологии. Она не отражает диагноз, а описывает изменения, которые были обнаружены в ходе изучения рентгеновского снимка. Эти изменения можно трактовать по-разному в зависимости от жалоб больного, данных клинического осмотра и лабораторных показателей. Однако в целом список патологических изменений, которые встречаются на рентгеновском снимке легких, довольно ограничен.

Выделяют следующие патологические симптомы и синдромы на рентгеновском снимке легких:

• затенения легких;
• просветления легких;
• изменения легочного рисунка;
• изменения корней легкого.

Затенения и просветления являются участками (ограниченными или обширными ), в которых плотность ткани отлична от нормальной. В этих зонах может находиться опухоль, воспалительный инфильтрат или туберкулезный очаг. Изменения легочного рисунка и корней легкого являются симптомами, универсальными для целого списка заболеваний. Они возникают из-за нарушений в структуре сосудов или соединительной ткани легких.

Затенения на рентгене легких

Затенения выглядят как аномально светлые участки на темном фоне легочной ткани. Затенения на рентгеновском снимке чаще всего представляют собой скопление воспалительного инфильтрата, снижение воздушности легких и замещение легочной ткани грануляциями и соединительной тканью. Реже затенения вызваны опухолевыми процессами. Тени могут занимать как часть легкого, так и захватывать его полностью. Кроме того, объект может находиться в ткани легкого или на границе с соседними образованиями.

Выделяют следующие типы затенений на рентгене легкого:

• Обширное затенение легкого. При данном состоянии тень занимает более 80% площади легочного поля. Такое состояние может наблюдаться при спадении легкого (ателектазе ), отеке или циррозе легкого. Воспаление или новообразования редко занимают все легкое, однако раньше, когда медицина не была так хорошо развита, как сегодня, наблюдались и такие случаи.
• Ограниченное затенение. В данном случае тень имеет размеры доли или сегмента легкого. Наиболее часто такой вид тени встречается при воспалительных заболеваниях (сегментарной или долевой пневмонии ).
• Синдром круглой тени. Представляет собой округлую одиночную тень диаметром более 12 мм. Такое образование является стабильным и обнаруживается во всех проекциях. Данная рентгенологическая картина характерна для туберкулеза , опухолей, кист, аневризм легких и некоторых других образований.
• Очаговые тени. Такие тени имеют размер менее 12 мм и могут встречаться в количестве нескольких штук (от 2 до 5 ). Очаговые тени появляются в легких при туберкулезе метастазах рака , пневмониях.
• Обширная диссеминация. При данном виде поражения рисунок легких значительно изменен, в нем обнаруживаются тени от 2 мм до 12 мм в большом количестве. Диссеминация считается обширной, если она распространилась на 2 более сегментов легких. Такая рентгенологическая картина характерна для альвеолярного отека легких, туберкулеза, саркоидоза и некоторых других заболеваний.

Просветления на рентгене в легких

Просветление легких на рентгене характеризуется практически полной прозрачностью легочных полей, отсутствием легочного рисунка в данном участке. Оно обусловлено уменьшением плотности легкого и увеличением содержания воздуха в легких. Просветление легких может быть обширным или локальным. Просветление легких встречается гораздо реже на рентгеновском снимке, чем затенение, это связано с тем, что среди заболеваний легких чаще всего встречаются воспалительные и опухолевые заболевания.

Обширное просветление легочных полей встречается при пневмотораксе или эмфиземе . Пневмоторакс появляется вследствие нарушения целостности стенки грудной полости, а эмфизема – из-за закупорки бронхов. В обоих случаях в легких скапливается воздух, который растягивает ткань легкого и уменьшает ее плотность. Очень редко просветление легочных полей вызвано нарушением наполнения кровеносного русла легких по причине врожденных пороков сердца .

Ограниченное просветление легочных полей встречается при кистах, полостных формах опухолей, туберкулезе, абсцессах легких. Ограниченные просветления могут появляться по причине образований, находящихся вне легких, например, диафрагмальных грыж или деформаций ребер. Редко встречается ограниченный пневмоторакс, при котором расширена только часть легкого.

Изменения рисунка легких на рентгене. Усиление, обеднение или деформация рисунка легких

Изменение легочного рисунка является симптомом, который сопровождает различные патологические состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Легочной рисунок отражает состояние кровеносной системы в легких. Он может меняться в широких пределах, что также является адаптационным приспособлением организма в ответ на действие внешних факторов.

Различают три вида изменения легочного рисунка на рентгене:

• Усиление. В данном случае количество структурных элементов легочного рисунка увеличено. Это наблюдается при врожденных или приобретенных заболеваниях сердца , из-за которых уменьшается скорость циркуляции крови в малом круге кровообращения. Легочной рисунок может быть усилен при равномерном разрастании соединительной ткани в легком.
• Ослабление. При таком виде изменения легочного рисунка калибр и количество его элементов уменьшено. Это можно наблюдать при эмфиземе, стенозе клапана легочной артерии, некоторых пороках сердца.
• Деформация. В данном случае рисунок легких изменяется неравномерно, а его контуры нерегулярны. Такая картина наблюдается при инфекционно-воспалительных заболеваниях, бронхите , пневмонии, туберкулезе.

Изменение легочного рисунка часто сопровождается другими симптомами, которые позволяют установить точный диагноз. Как явление изменение легочного рисунка не является причиной выраженной симптоматики, однако свидетельствует об органических изменениях в ткани легкого.

Изменение корней легкого на рентгене

Корни легкого включают очень важные анатомические образований, среди которых крупные сосуды, бронхи, лимфатические узлы. Изменение корней легкого встречается при многих заболеваниях. Оно может по-разному выглядеть на рентгеновском снимке, начиная от изменения величины и формы, заканчивая нарушением структуры. Корень легкого считается увеличенным (расширенным ), если его поперечный размер на рентгене составляет более 3 сантиметров. С другой стороны, изменения корня легкого могут включать тени различных форм или усиление его контура.

Синдром изменения корня легкого встречается при следующих заболеваниях:

• туберкулез;
• пневмония;
• легочная артериальная гипертензия ;
• отек легкого;
• пороки сердца, ассоциированные с нарушением легочного кровообращения;
• злокачественные опухоли (рак легкого );
• метастазы рака в легкие.

Изменение корня легкого может быть односторонним или двусторонним. При воспалительных заболеваниях, а также нарушениях легочного кровообращения рентгенологические признаки изменения корней легкого являются двусторонними. Опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, приводят к одностороннему изменению корня легкого.

Диагностика инфекционных заболеваний легких с помощью рентгена

Рентгенологическое исследование легких предназначено, в первую очередь, для диагностики различных воспалительных заболеваний легких. Это связано с тем, что при воспалении ткань легкого уплотняется, что является ясным рентгенологическим признаком воспаления на снимке. Особую важность рентгеновское исследование имеет в диагностике острых состояний, требующих срочного назначения лечения.

Рентгенологический метод применяется для диагностики следующих воспалительных заболеваний легких:

• туберкулез;
• бронхит и бронхопневмония;
• абсцесс легкого;
• плеврит и т. д.

Туберкулез легких на рентгене

Туберкулез легких является одним из самых распространенных заболеваний дыхательной системы. На флюорографии , а также цифровой рентгенографии грудной клетки, выполняемой с профилактической целью, иногда обнаруживают очаги туберкулезного процесса. Это связано с тем, что туберкулез является скрытой инфекцией , которая при хорошем уровне иммунитета может не проявляться в течение нескольких лет. Туберкулез вызывают различные виды микобактерий, которые обладают высокой устойчивостью к медикаментозному лечению.

Туберкулез отличается разнообразием рентгеновских проявлений. Это связано с тем, что отмечается большое количество вариантов взаимодействия между организмом и возбудителем туберкулеза. Иногда очаг инфицирования отграничивается и кальцинируется, в других случаях происходит распад ткани легкого. Процесс может быть локальным или распространенным на всю поверхность легкого.

Выделяют следующие рентгенологические формы туберкулеза:

• Первичный туберкулезный очаг. Такая картина наблюдается при первом попадании микобактерий в ткань легкого. Первичный очаг является округлой тенью размерами до 12 мм с нечеткими контурами. Корень легкого расширяется из-за увеличения лимфатических узлов. От тени к корню легкого проходят небольшие линейные тени от расширенных лимфатических сосудов.
• Очаговый туберкулез легких. Характеризуется небольшими тенями (до 6 мм ) в количестве от 2 до 5 штук. Тени располагаются в верхних сегментах легких.
• Инфильтративный туберкулез. Представляет собой ограниченное затенение легочного поля, соответствующее сегменту или доли легкого. В инфильтрате могут быть полости распада или участки минерализации, поэтому тень отличается неоднородностью и большими размерами.
• Диссеминированный туберкулез. При данной форме туберкулеза по всей площади легочных полей обнаруживаются небольшие тени. Легочной рисунок усилен из-за фиброза соединительнотканных перегородок.
• Кавернозный туберкулез. Образование каверны (полости ) происходит в результате разрушения ткани легкого при длительном течении воспаления. Рентгенологически полость описывается как круглый очаг просветления с плотной стенкой толщиной в 1 - 2 мм.
• Туберкулома. Представляет собой одиночную тень на рентгеновском снимке, имеющую большие размеры. Туберкулома выглядит плотной на рентгене, поскольку содержит слизь, лимфатическую жидкость, участки обызвествления.

Воспаление легких (пневмония ) на рентгене

Воспаление легких представляет собой острое инфекционное заболевание, которое развивается из-за развития в ткани легкого патогенных бактерий (стафилококков , стрептококков и др. ). При этом в альвеолах легкого появляются воспалительные клетки и экссудат, из-за чего страдает дыхательная функция и сильно ухудшается общее состояние организма.

Воспаление легких является острым заболеванием, поэтому рентгеновское исследование легких должно проводиться как можно раньше. С помощью рентгенологического метода с высокой точностью обнаруживаются воспалительные инфильтраты в легких. Однако необходимо учитывать, что при сниженной реактивности организма или в начальной стадии заболевания они могут отсутствовать.

Рентгенологическое исследование при воспалении легких выявляет:

• очаги инфильтрации в виде теней различных размеров;
• распространенность поражения (сегмент, доля, одно или оба легких );
• воспаление плевры;
• воспаление бронхиального дерева;
• реакцию со стороны лимфатической системы (расширение корня легкого );
• усиление легочного рисунка.

Воспаление легких может быть очаговым, сегментарным или долевым. Чаще всего поражаются нижние отделы легких, так как вентиляция данных отделов хуже, чем верхних. Очаговые пневмонии характеризуются небольшим участком инфильтрации (до 1,5 см ), в то время как при сегментарных или долевых пневмониях участок поражения гораздо больше. Форма инфильтрата может быть различной, более точно размеры поражения оцениваются при совместном выполнении прямой и боковой проекций. Сегодня практически не встречается крупозная пневмония – заболевание, при котором поражается все легкое целиком. В данном случае интенсивное затенение наблюдается по всей площади легочного поля.

Рентгенологическая картина абсцесса легких

Абсцесс легких является осложнением воспаления легких, при котором в результате воспаления и размножения бактерий в легких образуется полость, заполненная гноем. Абсцесс ограничивается от окружающих тканей оболочкой из соединительной ткани. Абсцесс легкого может иметь различные формы и размеры, но в любом случае они представляют большую угрозу для больного. Абсцессы в легком появляются из-за недостаточной диагностики и лечения воспаления легких.

Выделяют следующие рентгенологические признаки абсцесса легких:

• в начале заболевания обнаруживается интенсивное затенение округлой формы;
• впоследствии интенсивность тени уменьшается, она принимает форму кольца, в которой определяется горизонтальный уровень жидкости;
• хронический абсцесс отличается плотной стенкой (3 – 4 мм в толщину ), в центре него находится зона просветления и может отсутствовать уровень жидкости.

Абсцесс очень часто вызывает характерную ответную реакцию, которая проявляется на рентгене усилением легочного рисунка, расширением корня легкого, воспалением плевры. Абсцесс легких дренируется под контролем рентгеновского или ультразвукового метода. Содержимое абсцесса должно быть удалено искусственно, так как в противном случае выздоровление затягивается, а лечение требует большого времени.

Плеврит на рентгене грудной клетки

Плеврит представляет собой воспаление плевры – легочной оболочки. Из-за того, что плевра содержит большое количество нервных окончаний, ее воспаление всегда сопровождается болезненными ощущениями. Плеврит очень редко развивается самостоятельно, он является осложнением инфекционного процесса в легких, травмы или опухоли. Рентгеновское исследование при подозрении на плеврит очень важно, поскольку между листками плевры может сохраняться воспалительный экссудат и патогенные микробы.

Выделяют следующие рентгенологические признаки плеврита:

• равномерное затенение части легочного поля в зависимости от количества экссудата;
• смещение затенения при выполнении рентгеновского снимка в другом положении тела;
• при воспалении плевры в междолевой щели определяется затенение в виде двояковыпуклой линзы.

Затенение большого участка легкого (от одной трети и более ) означает скопление экссудата между листками плевры в количестве не менее 200 мл. В таком случае для успешного лечения плеврита выполняется пункция и удаление жидкости. Однако для предотвращения образования экссудата необходимо лечение основного заболевания (воспаления, травмы или опухоли ). На рентгеновском снимке обязательно присутствуют признаки первопричины плеврита.

Острый бронхит на рентгене грудной клетки

Бронхит является одним из самых распространенных заболеваний дыхательных путей, распространенных в холодное время года. При бронхите инфекция поражает нижние дыхательные пути – бронхи, которые находятся в непосредственной близости к легким. Острый бронхит характеризуется длительным кашлем , невозможностью выполнить полный вдох и имеет высокий риск развития пневмонии. Если такие симптомы сохраняются в течение 10 дней, то человеку необходимо обратиться к врачу.

Несмотря на то, что острый бронхит не обладает характерными рентгенологическими признаками, рентген легких при подозрении на бронхит должен выполняться в большинстве случаев. При бронхите в ткани легких не обнаруживаются инфильтраты, как при пневмонии, однако легочной рисунок усиливается. Необходимость рентгена легких при бронхите объясняется тем, что за время течения болезни микроорганизмы могут вызвать очаг воспаления в легких. Лечение воспаление легких требует во много раз больших усилий, чем бронхита. Именно поэтому при лечении бронхита выполняют рентгенологический контроль состояния легких.

Коклюш. Рентгенологические признаки

Коклюш – острое инфекционное заболевание дыхательных путей, которым болеют люди всех возрастов, однако представляющее особую опасность для детей до 2 лет. Раньше коклюш был очень распространенной и опасной инфекцией, однако с применением вакцинации это заболевание стало довольно редким.

Возбудитель коклюша выделяет токсины, которые раздражают верхние и нижние дыхательные пути, вызывая продолжительный кашель и спазм бронхов. Воздух прекращает поступать в легкие в достаточном количестве через суженные спазмом бронхи. Результатом заболевания является резкое уменьшение содержания кислорода в крови. Коклюш характеризуется отчетливыми рентгенологическими симптомами, несмотря на то, что постановки диагноза достаточно характерных клинических признаков.

Метастазы раковых опухолей на рентгеновском снимке могут быть следующих типов:

• Очаговые. Представляют собой тени круглой формы, но разного диаметра. Такие метастатические очаги образуются при попадании злокачественных клеток в легкие с током крови.
• Инфильтративные. Такие метастазы имеют вид сетки или снежинки, поскольку распространяются в виде лучей по эпителиальной стенке альвеол. Такие метастазы более агрессивны и попадают в легкие по лимфатической системе.
• Смешанные. Объединяют оба названных варианта метастазов.

Доброкачественные опухоли легких. Фиброма

Доброкачественные опухоли представляют собой новообразования, которые отличаются медленным ростом, отсутствием образования метастаз. Такие опухоли, в отличие от злокачественных новообразований, не разрушают ткань легкого, однако так же могут вызывать компрессию бронхов и ограничить функциональные возможности легких. Существует большое количество доброкачественных опухолей легких, которые отличаются по клеточному строению и локализации.

Выделяют следующие варианты доброкачественных опухолей:

• Аденома. Происходит из слизистой оболочки бронхов.
• Гамартома. Врожденная опухоль, включающая хрящевую, жировую и соединительную ткань.
• Фиброма. Обычно имеет размеры от 2 до 3 сантиметров, состоит из соединительной ткани и растет из перегородок в ткани легкого.
• Папиллома. Опухоль маленьких размеров, находящаяся внутри просвета бронхов.
• Гемангиома. Состоит из сосудов и отличается более низкой плотностью, чем опухоли других типов.
• Липома. Развивается в крупных бронхах и состоит из жировой ткани.
• Тератома. Вид опухоли, которая включает различные виды тканей в результате смешения эмбриональных клеток.

Точную принадлежность опухоли к тому или иному виду можно определить только после микроскопии. Рентгенологический метод при доброкачественной опухоли выявляет очаг затенения различной плотности. На начальном этапе выявляется очаг размерами до 1 сантиметра. При росте опухоли, который при доброкачественных опухолях наступает очень медленно, наблюдается ряд дополнительных симптомов. Они связаны с нарушением бронхиальной проходимости. На рентгене выявляется гиповентиляционный синдром или ателектаз. Часть легкого становится более плотной, а общая плотность легкого уменьшается. Иногда в результате доброкачественной опухоли в легких развивается воспалительный процесс. В таком случае на рентгеновском снимке определяются тени воспалительного инфильтрата, усиление легочного рисунка и расширение корня легкого.

Гипоплазия легких на рентгене

Гипоплазия – врожденное состояние, при котором в легких происходит недоразвитие основных структурных элементов. Гипоплазия легких является редкой врожденной аномалией, появляющейся в результате нарушений развития эмбриона. Аномальное легкое имеет меньшие размеры и функциональные возможности, однако высока вероятность его инфицирования или развития приобретенных аномалий.

Гипоплазия легких может быть двух видов:

• Простая гипоплазия. Такой вид гипоплазии характеризуется уменьшением длины бронхиальных путей и альвеол в легком.
• Кистозная гипоплазия. При данном варианте конечные отделы бронхов и альвеолы расширяются в виде полостей и являются менее функциональными, чем при первом варианте гипоплазии.

Рентгенологический метод является основным в диагностике данной аномалии развития. На рентгенографии определяется уменьшение площади легочного поля, его затенение. Средостение смещается в сторону недоразвитого легкого, а купол диафрагмы поднят. Легочной рисунок обеднен, при кистозной форме гипоплазии в легочном поле могут быть обнаружены участки просветления. У пациентов с гипоплазией легкого часто наблюдается хронический бронхит, отличающийся на рентгене утолщением стенки крупных бронхов. Гипоплазия по некоторым признакам схожа с ателектазом, поэтому очень важно провести дифференциацию данных состояний. При необходимости выполняется компьютерная томография грудной клетки.

Рассматривать и изучать рентгенограммы лучше всего в рассеянном свете. Очень удобен для этого негатоскоп. Он представляет собой металлический или деревянный прямоугольный ящик, внутри которого размещены электрические лампочки. На передней стенке негатоскопа имеется матовое или молочное стекло, пропускающее равномерный рассеянный свет.

Рентгенограмму всегда нужно устанавливать на негатоскоп так, чтобы проксимальная часть исследуемого объекта оказывалась вверху. Если, например, рассматривается снимок коленного сустава, то теневое изображение бедренной кости должно быть вверху, а изображение берцовых костей внизу.

При рассмотрении и изучении рентгенограмм прежде всего нужно иметь в виду следующее: 1) в местах, где рентгеновы лучи почти совсем не действовали, где пленка на негатоскопе кажется прозрачной, без какого-либо рисунка на ней, такие места на рентгенограмме считаются затенениями, а там, где рентгеновы лучи мало задерживались или не проходили через объект, а падали прямо на пленку, эти места имеют различную плотность почернения, на рентгенограмме они считаются просветлениями; 2) рентгенограмма есть плоскостное изображение объемных соотношений заснятого органа. На плоском рисунке накладываются друг на друга проекции большого числа внутренних и наружных деталей этого органа, поэтому при чтении снимка надо плоскостное изображение на рентгенограмме мысленно переводить в пространственное, то есть занимающее определенный объем. Необходимо развивать в себе способность «оживлять» снимок, приучая себя воспроизводить объемные представления на основе плоскостных; 3) рентгенограмму нужно рассматривать как прижизненный патолого-анатомический препарат. Следовательно, изучение и интерпретация данных рентгенограммы должны базироваться на глубоких знаниях анатомии, нормальной картины рентгеновского изображения, на знании патологических изменений и соответствующих изменений в их теневой картине на рентгенограмме; 4) изучать рентгенограмму нужно по определенной схеме. Прежде всего, необходимо убедиться в доброкачественности рентгенограммы, определить, какой орган и в какой проекции произведен снимок, опознать все видимые на рентгенограмме анатомические образования и только после этого переходить к детальному изучению данных рентгенограммы. Для примера рассмотрим рентгенограмму грудной клетки. В этом случае нужно опознать на рентгенограмме изображение всех элементов грудной клетки.

Грудная клетка животных рентгенографируется обычно в боковых проекциях, поэтому на рентгенограмме суммарно отображаются оба легких. Вследствие значительной разницы в удельном весе легочной ткани с рядом расположенными органами и наличия значительного количества воздуха нормальные легкие изображаются на рентгенограмме в виде просветленного поля, с пониженной оптической плотностью к задней границе.Это вызываетсянепосредственноуменьшением толщины легочной паренхимы. На фоне просветленного легочного поля, пересекаемого плотными линейными тенями ребер, просматриваются ветвящиеся нежные тени легочных кровеносных сосудов и крупных бронхов.

Когда легочная паренхима, вовлеченная -в патологический процесс, уплотняется, на рентгенограмме появляются тени. Когда легочная ткань разрушается с замещением ее воздухом, она в меньшей степени задерживает рентгеновы лучи, чем нормальная, и дает участки просветления.

Затенение и просветление являются основными рентгеноморфологическими симптомами во всех случаях рентгенодиагностики. Поэтому, обнаружив на рентгенограмме отступления от нормального оттенка, прежде всего надо определить, имеется ли здесь увеличенное против нормы затенение или, наоборот, уменьшение степени затенения.

Допустим, на несвойственном месте легочного поля просматривается участок повышенной оптической плотности — затенение. Наличие затенения свидетельствует о легочной патологии, сопровождающейся уплотнением легочной ткани. Это может наблюдаться при пневмониях различной этиологии, петрификатах, новообразованиях и т. д.

Если, наоборот, просматриваются участки с пониженной оптической плотностью — просветления, здесь надо думать о легочной патологии, сопровождающейся или увеличением воздуха, как это бывает при эмфиземе, когда вследствие утраты эластичности легочной ткани возрастает объем остаточного воздуха и повышается внутриальвеолярное давление, приводящее к резкому растягиванию и утончению межальвеолярных перегородок. Или же о дефиците легочной ткани, как, например, при кавернах, когда происходит местное разрушение легочной ткани с последующим замещением ее воздухом.

Эти рентгеноморфологические симптомы — затенения и просветления — по своим оптическим плотностям, формам и размерам бывают чрезвычайно разнообразными, но часто и общими для различных заболеваний. Поэтому ни один врач-рентгенолог не должен ставить диагноз только по одной рентгенологической картине, не зная и не учитывая клинических данных.

Диагностическое суждение должно выводиться на основании анализа и синтеза анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Всякое толкование рентгенологических симптомов в отрыве от клиники неминуемо ведет к диагностическим ошибкам.

По окончании анализа рентгенограммы рентгенолог должен перевести рентгенологические симптомы на язык патологической анатомии и физиологии и изложить в письменной форме заключение. Заключение должно быть сформулировано таким образом, чтобы не оставалось никаких неясностей и двусмысленностей и чтобы оно не могло быть истолковано в противоположном смысле.

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологические методы диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании пульмонологических больных. Они позволяют выявить анатомические структуры патологических изменений и оценить их характер. При расшифровке теневого изображения на рентгенограмме определяют локализацию поражения, его качественные характеристики, динамику в процессе наблюдения и лечения.

Методикой анализа рентгенологических данных должен владеть каждый врач-терапевт.

Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик: исключаются артефакты, оцениваются жесткость, контрастность, установка больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Артефакты появляются при засвечивании пленки, повреждении ее поверхности, плохой промывки при обработке и др. Для выявления артефактов необходимо осмотреть рентгенограмму в отраженном свете. При их отсутствии поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой, рентгенограмма имеет стандартную жесткость, если в грудном отделе позвоночника определяются 3-4 межпозвоночных промежутка, тени ребер не перекрывают легочный рисунок, и он пересекает все легочное поле, за исключением зоны шириной 1,5-2 см в боковых и 4 см в верхушечных отделах легкого. На рентгенограммах повышенной жесткости срединная тень неоднородна, и на ее фоне четко определяются позвоночник и ребра.

Рентгенограмму считают контрастной, если на ней ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости) и границы между ними. Первая граница - между участком рентгенограммы, не закрытой телом человека (наибольшая степень почернения), и кожей, вторая - между мышцами и ребрами. На контрастно выполненной рентгенограмме хорошо различимы наружные контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 1).

Одинаковое расстояние между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями - показатель правильной установки больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков. Приближение одного грудино-ключичного сочленения к оси симметрии указывает на поворот больного этим же плечом вперед. При правильной установке больного симметричные межреберные промежутки имеют равную ширину на одинаковом расстоянии от оси симметрии.

Положение диафрагмы зависит от глубины вдоха в момент выполнения рентгенограммы. Если она выполнена при средней (стандартной) глубине вдоха, то высшая точка тени купола диафрагмы находится справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева - на 1 -1,5 см ниже. Контуры диафрагмы дугообразные и четкие, костно-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы остроконечные.

Костные структуры. Изменения скелета грудной клетки бывают врожденного, возрастного и травматического происхождения и реже обусловлены патологическими изменениями костной ткани. Неизмененные ребра на рентгенограмме имеют вид плоских подковообразных теней с постепенным расширением впереди от тени позвоночника. Центральная часть тени ребра имеет однородную мелкосетчатую структуру, более высокой плотности в задних фрагментах и менее - в передних. Кортикальные отделы ребер выделяются высокой плотностью и резкими контурами. Измененные ребра могут быть вилкообразными, с булавовидными утолщениями на конце (рахитические четки), соединенные перемычками с костными мозолями. С возрастом в хрящевых частях ребер появляются окостенения различной формы и величины. Симметричная локализация этих изменений, совпадающая с хрящевой частью ребра, позволят отличить их от туберкулезных очагов.

Иногда элементы теней ребер принимают за плевральную патологию. Это относится, прежде всего, к истонченной части козырьков ребер, прикрывающих сосудисто-нервный пучок. Линейные тени козырьков ребер высокой интенсивности, расположены симметрично, имеют различную протяженность, идут параллельно нижнему краю ребер и закономерно повторяются, начиная с VI-VII ребер.

Поперечные отростки позвонков иногда принимают за увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. От последних поперечные отростки отличаются высокой плотностью, правильной круглой формой, симметричным расположением по обе стороны от позвоночника (см. рис. 1).

Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. При оценке структуры легочного рисунка учитывают ряд параметров: тип ветвления, протяженность, вид конечных разветвлений, четкость контуров, количество (густоту) теней легочного рисунка в симметричных участках (реберных ромбах).

Нормальный легочный рисунок представлен на рентгенограмме древовидными линейными тенями. Ширина их постепенно убывает от центра к периферии, каждая линейная тень последовательно делится на две тени меньшей ширины и заканчивается вилкообразным разветвлением на расстоянии 1,5-2 см от костальной плевры и 4 см от апикальной. Контуры легочного рисунка четкие на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней.

В структуре легочного рисунка в ортоградной проекции есть сосуды в виде овальных или круглых очаговоподобных теней. Тени сосудов в ортоградной проекции отличаются от туберкулезных очагов тем, что имеют круглую форму, четкие контуры, гомогенную структуру и от них отходят так называемые приводящие и отводящие ножки (проксимальная и дистальная части сосуда).

Бронхи среднего калибра могут быть представлены в виде кольцевидных просветлений. В ортоградной проекции они выглядят как правильные окружности и располагаются рядом с сосудами. Диаметр просвета бронха в ортоградной проекции равен диаметру соответствующего сосуда.

В структуре легочного рисунка могут быть линейные тени в виде парных полосок шириной до 1-2,5 мм, обусловленные разрастанием соединительной ткани по ходу бронхов, сосудов и плевры. Разрастание соединительной ткани в паренхиме легкого приводит к образованию множественных ячеистых структур различного диаметра в виде кольцевидных просветлений.

Легочный рисунок может быть усилен, обеднен, ослаблен, деформирован или отсутствовать. Для усиленного легочного рисунка типично дихотомическое ветвление сосудов на всем протяжении легочного поля с увеличением количества и ширины сосудистых теней в реберном ромбе. Прозрачность легочных полей снижена.

При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого калибра не определяются, контуры сосудов среднего калибра утрачивают четкость и становятся прерывистыми. Расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля увеличивается. Прозрачность легочных полей повышается.

Ослабленный легочный рисунок характерен тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования.

При деформации легочного рисунка нарушена дихотомичность деления сосудистых теней, отмечаются их непропорциональное расширение, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов утрачивают четкость.

Корни легких. На рентгенограмме образованы тенью крупных_ легочных сосудов, на фоне которых определяются просветы крупных бронхов. В структуре корня различают головку хвост, тело, просвет промежуточного бронха (Рис. 2)

Головка - место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню. Расположена головка на уровне переднего отрезка II ребра справа, слева - на 1,5 см ниже.

Хвост - место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка IV ребра.

Тело - сосудистые тени, лежащие между головкой и хвостом корня, их ширина 1,5-2 см.

Промежуточный и нижнедолевой бронхи видны как светлые полоски, отделяющие тень легочной артерии от тени сердца. Слева просвет нижнедолевого бронха часто не определяется, поскольку перекрыт тенью сердца.

Срединная тень на рентгенограмме имеет вид овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы (рис. 3). Она образована тенями сердца и крупных сосудов. Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева - нисходящая часть дуги аорты конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Для оценки параметров срединной тени выделяют длинник сердца - линию, соединяющую вершину атриовазального угла с крайней наружной точкой верхушки сердца. Положение тени сердца определяется углом наклона ее длинника к горизонтальной линии. В норме этот угол равен 42-56°. Поперечный размер срединной тени складывается из размеров двух частей - М 1 и М 2 , представляющих собой перпендикуляры, опущенные из наиболее удаленных точек правого и левого контуров на срединную линию; величины М 1 и М 2 относятся друг к другу, как 1:2.

Затемнения на рентгенограмме. Могут быть обусловлены физиологическими или патологическими причинами. Мягкие ткани грудной клетки, мышцы, молочные железы, поглощая рентгеновское излучение, дают физиологические затемнения. Для них типичны симметричная локализация и совпадение с топографией анатомических образований. Мышечные тени имеют гомогенную структуру, их границы выходят за пределы легочного поля.

Увеличение плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушение бронхиальной проходимости, уплотнение плевры или скопление жидкости в грудной полости образуют на рентгенограмме патологические тени. Локализацию затемнений по долям и сегментам можно определить только при наличии прямой и боковой рентгенограммы.

На боковой рентгенограмме правильность установки больного определяется по тени грудины, которая должна быть узкой, двухконтурной и краеобразующей.

Основными ориентирами при анализе боковой рентгенограммы служат тени стенок трахеи, лопаток, сердца, дуги аорты, куполов диафрагмы, корней легких. Тени лопаток обозначены в виде двухконтурных полосок, параллельных позвоночнику от II до IV ребра, тень трахеи хорошо видна до бифуркации.

Сердечно-сосудистая тень идет от уровня тела IV позвонка косо вниз и кпереди, сливаясь с тенями диафрагмы и передней грудной стенкой. У пожилых людей хорошо определяется тень дуги аорты, под которой видны тени корней легких. На боковой рентгенограмме тени корней наслаиваются друг на друга, но можно рассмотреть контуры крупных сосудов и бронхов. На боковых снимках более высоко расположена тень купола диафрагмы, прилежащего к кассете.

Внорме междолевые щели на боковой рентгенограмме не видны. Ориентировочно расположение на снимке правой главной междолевой щели определяют (рис. 4) проведением условной линии от телIV-V позвонков через корень к точке, расположенной на куполе диафрагмы между ее передней "/з и задними 2 /з. Расположение дополнительной междолевой щели определяется проведением перпендикуляра от главной междолевой щели в области корня к передней грудной стенке. Слева главная междолевая Щель определяется линией от III-IV грудных позвонков через корень к переднему костно-диафрагмальному синусу. Главные междолевые щели отделяют верхнюю, среднюю доли от нижней справа и верхнюю и нижнюю - слева. Дополнительная междолевая щель справа разделяет верхнюю и среднюю доли.

Рис. 4. Расположение междолевых борозд на рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции (схема).

а - середина корня; б - точка, отделяющая среднюю треть диафрагмы; в - основание перпендикуляра, опущенного на грудину из точки ВД - верхняя доля; СД - средняя доля; НД нижняя доля.

Доли легких делятся на сегменты Согласно Международной анатомической классификации, выделяют по 10 сегментов в каждом легком (рис. 5).

Рис. 5. Объемная модель сегментарного строения легких (схема).

Сегментарная локализация патологических изменений имеет определенную закономерность: неспецифические воспалительные процессы чаше локализуются в VIII-X сегментах, злокачественные опухоли - в III-V, туберкулез - I, II, VI сегментах. Знание этих закономерностей помогает в проведении дифференциальной диагностики.

Определив локализацию тени на рентгенограмме, приступают к анализу самой тени. Затемнения могут быть внутри- и внелегочной локализации, единичными и множественными. По протяженности - тотальными, занимающими все легочное поле, субтотальными, занимающими 2/з легкого, и ограниченными, занимающими не более двух сегментов. По форме тени могут быть шаровидными, треугольными, линейными. По размеру различают очаговые тени диаметром до 1 см и фокусы - более 1 см.

Интенсивность тени - мера поглощения рентгеновских лучей. Тень малой интенсивности соответствует продольной тени сосуда малого диаметра, тень средней интенсивности - поперечному сечению сосуда. Тени высокой интенсивности сравнивают с

плотностью тени кортикального слоя ребра. Важной характеристикой тени является ее однородность. Наружные контуры тени оценивают как четкие, нечеткие, ровные, неровные, вогнутые, выпуклые и т. д.

Просветления и полости. Образуются в результате дефекта в структуре легких (минус ткань). При диффузной эмфиземе такие просветления не имеют ясных границ. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то такой дефект называют полостью. Различают ложные и истинные полости. Истинные полости определяются как на прямой, так и на боковой рентгенограмме или на двух и более томографических срезах. Ложные полости являются результатом случайных комбинаций теней.

При оценке полостей анализируют локализацию, количество, форму, размеры полостей. По степени сформированности стенки полоски делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные. При оценке качественных характеристик полости анализируют вид наружного и внутреннего контура стенки полости, ее ширину по периметру, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость.

Томографическое исследование органов грудной клетки расширяет представление о патологических изменениях, выявленных на обзорной рентгенограмме. Томография позволяет выявить в легких образования, скрытые тенью скелета, большими плевральными наслоениями, тенью средостения. Наиболее часто томографическое исследование применяют при изучении патологических процессов, локализующихся в областях верхушек легких, корня и средостения. Этот метод дает возможность дополнительно выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не определяемые на прямой и боковой рентгенограммах, изучить качественные особенности фокуса, стенок каверны, состояние дренирующего бронха, окружающей легочной ткани. Томографическое исследование несет ценную информацию об анатомических структурах корня легкого, позволяет диагностировать увеличенные лимфатические узлы, изучить их структуру и взаимоотношение с крупными бронхами, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, исследовать величину углов ветвления бронхов. На томограммах с косым размыванием изображения можно подтвердить наличие полостей, не выявляемых другим методом. Томограммы, выполненные в различные фазы дыхания, позволяют оценить состояние вентиляции в разных отделах легких, характер кровенаполнения крупных сосудов и изменение их калибра в зависимости от величины давления в грудной клетке, при этом можно оценить степень смещаемости органов относительно друг друга.

Диагностические возможности врача могут быть расширены за счет применения других рентгенологических методик: ангиопульмонографии, рентгенокимографии, электрорентгенографии, компьютерной томографии. Являясь дополнительными, они проводятся по определенным показаниям в условиях диагностического, пульмонологического центра.

Анализ рентгенологических данных завершается составление, протокола, в котором отражены выявленные на рентгенограмме изменения.

Схема описания прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата проведения рентгенологического исследования, номер рентгенограммы.

2. Технические характеристики: соответствие стандартам жесткости контрастности, установке больного, глубине вдоха.

3. Оценка состояния мягких тканей и костных структур отражает соответствие этих анатомических образований нормальному виду в теневом изображении.

4. Оценка легочного рисунка проводится по следующим критериям: легочный рисунок не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован отсутствует.

5. Оценка прозрачности легочных полей основана на описании затемнений и просветлений на рентгенограмме. При описании теней указывают: а) локализацию, б) форму, в) величину, г) количество теней, д) гомогенность, е) характер контуров, ж) протяженность. При описании просветлений или полостей указывают те же характеристики, что и при описании теней (а, б, в, г), а также определяют замкнутости и четкость наружного и внутреннего контуров стенки и ее толщину.

6. Оценка состояния корней легких включает описание структуры корня, его топографии, ширины наличия включений. Выявленные отклонения от нормы соотносят с одним из патологических синдромов: корень инфильтрирован, склерозирован, полициклически изменен и др.

7. Описание срединной тени включает указание вида тени, выраженности сердечных дуг, соотношения размеров отдельных его элементов и их положения.

8. Описание тени диафрагмы и диафрагмальных синусов включает оценку формы, характера контуров, положение диафрагмы, величину углов синусов.

9. Заключение представляет собой клинико-рентгенологический анализ о выявленных на рентгенограмме изменениях и может иметь вил окончательного или синдромного диагноза.

Рентгеноанатомические сопоставления показывают, что каждому рентгенологическому синдрому соответствует определенный круг заболеваний легких.

Представленные в таблице 1 параллели, дают ключ к постановке диагноза при анализе материалов конкретного больного.

Клиническая картина заболеваний органов дыхания может быть представлена синдромами острого или хронического бронхита, воспаления легких, гидроторакса, пневмоторакса, нарушения бронхиальной проходимости, интоксикации, аллергии, функциональных нарушений различных органов и систем.

Таблица 1. Рентгенологические синдромы заболеваний органов дыхания.

	Заболевание
Очаговая тень	Туберкулез (очаговый), опухоли, пневмония
Долевые и сегментарные затемнения без признаков уменьшения органа в объеме	Пневмония (бактериальная, вирусная, грибковая),туберкулез (инфильтративный)
Долевые и сегментарные затемнения с признаками уменьшения органа в объеме	Туберкулез, осложненный ателеказом, опухоли крупных бронхов, инородные тела бронхов
Долевые и сегментарные затемненияс признаками увеличения органа в объеме	Опухоли плевры и легких, гидроторакс, пневмония (Фридлендера)
Круглая тень	Туберкулома, опухоли, пневмония, дисэмбриогенетические образования, осумкованный плеврит
Диссеминация, патология легочного рисунка	Туберкулез, опухоли, пневмокониоз, аллергические поражения, диффузный пневмосклероз, гранулематоз, альвеолит, заболевания неясной этиологии
	Туберкулез, абсцесс, опухоли, механические повреждения
Патологические изменения корней легких	Туберкулез, опухоли, аллергические поражения, диффузный пневмосклероз, гранулематоз
Расширение тени средостения	Опухоли, плеврит, дисэмбриогенетические образования

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

Распознавание бронхолегочной патологии начинается с оценки данных клинико-рентгенологического исследования больного.

Рентгенологическое исследование предоставляет врачу наиболее достоверную информацию, поскольку позволяет увидеть теневое изображение пораженного органа. Известно, что скиалогическая картина изменений на рентгенограмме может быть представлена синдромами затемнения и просветления.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома затемнения

Затемнение - наиболее частый рентгенологический синдром, диагностируемый у 50 % больных с различными заболеваниями органов дыхания. Затемнение может быть обусловлено воспалительной инфильтрацией легочной ткани, нарушением бронхиальной проходимости, поражением корней легких, средостения, плевры (рис. 8, 9).

Рис. 8. Рентгенологическое изображение затемнений в зависимости от локализации патологического процесса в органах грудной клетки (схема).

1 - воспалительное уплотнение доли легкого; 2 - костальный плеврит; 3 - ателектаз сегмента.

Рис. 9. Поперечный срез грудной клетки. Рентгенологическое изображение затемнений в зависимости от локализации патологического процесса (схема).

1 - в стенке грудной клетки; 2 - в плевральной полости.

Для затемнений, обусловленных уплотнением паренхимы легкого, характерно выявление тени с неизмененной величиной сегмента или доли легкого. А пневматоз или ателектаз части легкого обусловливает затемнения, характеризующиеся признаками уменьшения соответствующей части легкого. Свободная или осумкованная жидкость в плевральной полости отражается на рентгенограмме в виде объемных затемнений и смещения прилежащих органов в противоположную от выпота сторону. Следует учитывать, что на легочные поля могут наслаиваться тени патологических процессов, исходящих из ребер, мягких тканей и других органов. Многоосевое просвечивание грудной клетки позволяет уточнить локализацию процесса. Этому же способствуют томография, рентгенография в различных режимах, бронхография и бронхоскопия.

Заболевания легких, при которых затемнение является ведущим рентгенологическим синдромом, многообразны по клиническим проявлениям. Они могут протекать бессимптомно, с нерезко выраженными симптомами - в таких случаях особое значение приобретает расшифровка скиалогической картины тени.

Локализация тени указывает на принадлежность ее к одной из вероятных подгрупп этого синдрома. По локализации затемнения делятся на внутри- и внелегочные (табл. 2).

Таблица 2. Рентгенологические характеристики внутри- и внелегочных затемнений

Рентгенологическая характеристика затемнения	Внутрилегочное затемнение		Внелегочное затемнение
	уплотнение паренхимы легкого	обструкция крупных бронхов	поражение средостения, плевры и диафрагмы
		Треугольная с вершиной, направленной к корню легкого	Полосковидная или линейная, совпадает с краем легочного поля линзовидная в области междолевых борозд
Положение границ относительно центра	Закономерности нет	Вогнутые к центру тени	Выпуклые от центра к периферии тени
Протяженность	Соответствует величине сегмента или доли легкого	Соответствует уменьшенному сегменту или доле легкого	Примыкает к грудной стенке, средостению, диафрагме и междолевым бороздам

Для выяснения локализации тени необходимо определить ее Центр. Если контуры тени, расположенной на границе легочного поля, мысленно продолжить до образования замкнутого круга, то при внелегочной локализации тени ее центр будет расположен за пределами легочного поля, а при внутрилегочной - на фоне легкого (рис. 10).

Рис. 10. Определение положения пристеночно расположенной тени в зависимости от места нахождения ее центра (схема).

а - внутрилегочная тень - центр в пределах легочного поля; б - внелегочная тень - центр за пределами легочного поля.

С этой же целью следует оценивать величину угла, который образуется между контуром патологической тени и краем грудной стенки, средостением или диафрагмой. Тупой угол указывает, что тень внелегочного происхождения, острый - внутрилегочного (рис. 11).

Рис. 11. Определение положения пристеночно расположенной тени в зависимости от величины угла, образованного внутренним контуром грудной полости и краем тени (схема).

Вопрос 4 Синдром круглой тени

синдрому круглой тени относят все те случаи, когда патологиче­ским процесс обусловливает на рентгенограммах легких в двух взаимно перпендикулярных проекциях одиночную или множественные тени круг­лой, полукруглой или овальной формы. Напомним, что в данный синдром включают только те тени, диаметр которых превышает 1 см, так как тени менее 1 см в диаметре принято называть очагами.

Анатомическая основа круглой тени различна. При внутрилегочных процессах это воспалительный инфильтрат, опухоль или полость, напол­ненная жидким содержимым. При внелегочной локализации образование находится в грудной стенке или плевре либо исходит из средостения или поддиафрагмального органа и выступает в легочное поле. Во всех этих случаях тень чаще полукруглая, чем круглая. Анатомической основой ее является обычно осумкованный плеврит, опухоль или киста.

Для расшифровки синдрома круглой тени целесообразно использовать четыре решающих рентгенологических признака: 1) форма тени- 2) соотношение тени с окружающими органами; 3) контуры тени-" 4) структура тени.

По форме тени нередко сразу можно разграничить внутри- и внелегочную локализацию патологического очага. Внутрилегочный очаг обусловливает округлую или овальную тень. Овальная форма тени чаще всего вызвана полостью, заполненной жидкостью (киста) или осумкован- ным междолевым плевритом. Киста дает овальную тень в тех случаях, когда, увеличиваясь, она достигла междолевой плевры, средостения" диафрагмы или грудной стенки и не может дальше равномерно увеличи­ваться во все стороны.

Но особое значение для локализации процесса имеет соотношение круглой тени с изображениями соседних органов. Если на снимках в прямой и боковой проекциях установлено, что образование со всех сторон окружено легочной тканью, то оно исходит из легкого (единственное исключение -осумкованный междолевой плеврит). То же относится к округлому образованию, которое частично соприкасается с грудной стенкой, диафрагмой или средостением, но в большей своей части окружено легочной тканью.

Когда округлое или овоидное образование расположено пристеночно, то оно исходит из легкого, если наибольший диаметр тени находится в легочном поле. И, наоборот, если наибольший диаметр (а следовательно и центр круглой тени) выходит за пределы легочного поля, образование исходит из соседних тканей -грудной стенки, диафрагмы Или органов средостения.

Контуры круглой тени -важнейший признак, позволяющий по рентгенограмме предположить природу патологического образования. Нерезкие (нечеткие) контуры, как правило, являются симптомом воспали-тельного процесса. Но, конечно, этиологию воспаления-туберкулезное или нетуберкулезное - только по контурам установить невозможно. Здесь помогают признаки, указанные дальше. Резкие контуры характерны для опухоли и закрытой кисты легкого, т. е. кисты, наполненной жидкостью и не содержащей воздуха. Некоторым исключением служит одна из форм туберкулеза легких - туберкулома. Это своеобразный воспалительный очаг, относящийся к гранулемам и отграниченный от окружающей легочной ткани соединительнотканной капсулой. Поэтому туберкулома может иметь на рентгенограмме четкие границы. Следовательно, резкие контуры могут наблюдаться у опухоли, закрытой кисты и туберкуломы. Но для кисты типичны ровные очертания круглой или овальной тени, в то время как при опухоли, хотя бы на небольшом участке, отмечается неровность контуров. Не совсем ровными границы тени могут быть и при туберкуломе.По структуре круглая тень бывает однородной и неоднородной. Тень может быть однородной и при опухоли, и при закрытой кисте, и при туберкуломе. Поэтому очень ценным является признак неоднородности тени. На фоне тени либо имеется просветление, что является симптомом распада или образования полости, либо, наоборот, выделяются более плотные участки, наблюдаемые при отложении солей извести. Отложения извести (кальцинация) могут определяться внутри образования в виде отдельных глыбчатых включений - это в большинстве случаев признак частично обызвествленной туберкуломы. Встречается и обызвествление поверхностного слоя образования, когда ободок более интенсивной тени окаймляет округлое затемнение,- это убедительный признак эхинококка с обызвествленной фиброзной капсулой. Сплошное окостенение и обызве­ствление бывает только при доброкачественном образовании - гамартоме. Следует подчеркнуть, что ведущее значение в оценке контуров и структуры круглой тени имеет томография.

Возникновение в округлом образовании полости обычно существенно облегчает диагностику. Если полость не содержит жидкости («сухая»), то ясно видны все контуры полости, в том числе в нижнем ее отделе. Но если в полости находится жидкость, она скапливается в ее нижнем отделе и образует здесь однородную тень с верхним горизонтальным уровнем. Уровень остается горизонтальным при наклонах больного. Сухая полость наиболее характерна для туберкулезного инфильтрата в фазе распада, а также для распадающегося рака. Но при раке возникает одиночная полость с неровными внутренними контурами и неравномерной толщиной стенок, тогда как для туберкуломы типичны множественные мелкие полости. Даже если полость в туберкуломе одна, то она обычно расположена эксцентрично и имеет серповидную форму.

Наличие в полости жидкости встречается при абсцессе легкого. Гораздо реже этот признак может появиться при вскрытии закрытой кисты в бронх.Если все указанные выше критерии не позволили прийти к определен­ному заключению, нужно оценить состояние легочной ткани, прилега­ющей к округлому образованию, и, конечно, состояние других отделов легких. При ровных резких контурах круглой тени окружающая легочная ткань чаще всего не изменена. Интактная окружающая ткань при нерезких контурах - признак того, что воспалительный процесс свежий (острый или подострый). Фиброзные изменения вокруг патологического образования обусловливают дополнительные тени в виде полосок, ячеек и зазубренности контуров - это показатели хронического воспалительного процесса в фазе рубцевания. Особое значение имеет наличие вокруг патологического образования очагов с нечеткими контурами, что очень характерно для местного распространения туберкулезного процесса (обсе­менения). Обсеменение возникает вследствие распада туберкулезного инфильтрата, дающего на снимке округлую тень. Эту фазу заболевания важно констатировать до появления в тени ясного просветления - симптома полости. Симптомом хронического течения туберкулезного инфильтрата служит также так называемая отводящая дорожка к корню легкого - видимый на снимке просвет бронха, дренирующего полость, по бокам от которого идут тени его утолщенных стенок и инфильтрации перибронхиальной ткани.