Доступы к легким. Оперативный доступ при пульмонэктомии

• | E-mail |
• | Печать

Оперативные доступы к нервам конечностей.

Доступы к плечевому сплетению.

Передний проекционный доступ к нервам.

Передний проекционный доступ - линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.

Задне-боковой доступ к нервам.

Задне-боковой доступ - позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.

В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.

После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.

Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области.

Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора - медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва.

Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.

Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.

Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.

Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев - с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.

После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва.

Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы - кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.

Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.

При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва на кисти.

Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу - кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.

Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.

Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.

Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее - место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.

Обнажение глубокого малоберцового нерва.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.

ГОУ ВПО

Российский Государственный Медицинский Университет

им. МЗиСР РФ

Особенности торакальных операций

Радикальные операции на легких стали выполнимы с тех пор, как во­шел в хирургическую практику интубационный наркоз с управляемым дыха­нием, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т. к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х года, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.

Появление эндотрахеальный наркоза сняло извечную опасность этих операций - плевропульмональный шок.

Операции в грудной полости проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Возможность выключения легкого из вентиляции на стороне оперативного вмешательства часто значительно облегчает условия операции для хирурга. Поэтому для наркоза пользуются достаточно длинной эндотрахеальной трубкой, которую можно при необходимости продвинуть в бронх, или двухпросветны-ми трубками для раздельной интубации бронхов.

Наиболее типичными радикальными операциями на легком являются: пульмонэктомия, лобэктомия и удаление сегмента легкого, которые имеют соответствующие показания в зависимости от локализации и размеров па­тологического процесса.

Пульмонэктомия - удаление всего легкого при обширных поражениях органа патологическим процессом; лобэктомия сводится к удалению пора­женной доли легкого. В некоторых случаях производят билобэктомию, нап­ример удаление верхней и средней долой. Сегментэктомия - удаление от­дельного сегмента легкого - производится сравнительно нечасто - при доброкачественных опухолях, локализованных бронхоэктазах, туберкулез­ных кавернах.

В осуществлении радикальных операций на легких весьма важно зна­ние топографии корней легких. Если рассматривать грудную полость спе­реди, то корень правого легкого расположен глубже, чем левый, следова­тельно, он более доступен при задне-боковом оперативном доступе. К корню парного легкого спереди прилежит верхняя полая вена, позади его проходит v. azygos, огибающая корень легкого сверху, что затрудняет мобилизацию последнего при пульмонэктомиях. К корню левого легкого сзади прилежит пищевод, несколько латеральное проходит нисходящая аор­та, а сверху корень огибает дуга аорты. Элементы корня легкого в пе­редне-заднем направлении располагаются следующим образом: справа - на­иболее доступна спереди верхняя легочная вена, кзади и выше нее лежит легочная артерия и несколько выше артерии и еще более кзади находится главный бронх. Слева синтопия элементов корня легкого выглядит иначе: спереди располагается верхняя легочная вена, позади - бронх, а над ним и кзади - легочная артерия. Нижняя легочная вена в обоих корнях легких расположена ниже всех других элементов. Этими топографо-анато­мическими данными руководствуется хирург при обработке корня легкого при пульмонэктомии. Необходимо помнить, что легочные сосуды в своей начальной части прикрыты перикардом. Эта особенность топографии сосу­дов используется для транспорикардиального доступа к легочной артерии, а также при ушивании бронхиальных свищей после пульмонэктомии, при ко­ротких культях легочных сосудов, оставляемых во время удаления легкого по поводу рака, и т. п.

Рассматривая проекцию органов средостения, необходимо подчерк­нуть, что на небольшом пространстве здесь сконцентрированы жизненно важные органы: сердце по вертикальной линии от III до VI ребра; выше II-III реберных хрящей проецируются легочная артерия и легочные вены; на уровне хряща I ребра формируется v. cava superior, в которую впада­ет, огибая корень правого легкого, v. azygos; в правое предсердие впа­дают нижняя и верхняя полые вены; над корнем левого легкого перекиды­вается дуга аорты, от которой отходят ее крупные ветви; нисходящая аорта опускается вдоль позвоночника; перед ней лежат пищевод и трахея с главными бронхами. Отсюда становятся очевидны опасности ранений в этой зоне и целесообразность оперативного доступа с продольным рассе­чением грудины.

Оперативные доступы к лёгким

Для выполнения радикальных операций на легком принято три вида оперативных доступов: передне-боковой, аксилярный и задне-боковой.

Избираемый оперативный доступ должен обеспечивать достаточно широкое и удобное поле действия. В то же время он должен быть по возможности наименее травматичным. Сохраняется в силе старое высказывание швейцарского хирурга Кохера: „Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно".

Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции, положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях, (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать задне-боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спине (при передне-боковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более травматичен, так как он связан с пересечением мышц спины. Однако задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Техника . Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли - III или IV ребро, а нижней доли - VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

Задне-боковая торакотомия обладает тем преимуществом, что обеспечивает широкое хирургическое поле зрения всего гемиторакса, которому мешает лишь наличие лопаточной верхушки в операционном поле, в особенности, когда доступ к грудной клетке производится на уровне V-ro ребра. Эта торакотомия предоставляет возможность доступа ко всем сторонам легкого и легочных корней, способствует наибольшей гибкости в чередовании операционных моментов и в изменении тактики во время вмешательства, предоставляет возможность мобилизации легкого во всех направлениях, а также последовательного выявления областей, в которых производятся различные операционные моменты. Из этих соображений задне-боковую торакотомию следует предпочитать при всех резекциях легких, техническое выполнение которых предполагается быть трудоемким: при наличии значительных пахиплевритов, в особенности, базальных, при всех резекциях по поводу рака и по поводу распространенных и повторно перестроенных нагноений, при всех пневмонэктомий или нижних лобэктомий или средне-нижних билобэктомий с правой стороны.

Вышеупомянутые преимущества вызвали тенденцию к исключительному использованию этого рода торакотомии в хирургии резекции легких и к минимализации ее недостатков: помимо наличия лопатки в операционном поле, которая иногда значительно мешает производств хирургических приемов, мы подчеркиваем и так называемое ≪действие торакотомии≫, которое является функциональным дефицитом, обусловленным исключительно путем доступа. Вызываемый широким разрезом мышц (нижние пучки трапецевидной мышцы, ромбовидная мышца, широкая мышца спины и передняя зубчатая мышца), а также и довольно часто применяемым сочетанием с резекцией реберной дуги, на которой производится торакотомия (V-e, VI-е или VII-е ребра). Этот недостаток усугубляется созданием широких плевральных сращений внутри грудной клетки, на уровне, соответствующему операционному рубцу. Для смягчения ≪действия торакотомии≫ по этому пути доступа применяется проникновение в грудную клетку, при частичных резекциях у юношей и у взрослых лиц способом Брока: удаляя надкостницу с нижнего края и с внутренней стороны выбранного для торакотомии ребра и проникая в грудную клетку через периостальное ложе нерезецированного ребра или из которого вырезывается лишь небольшой о коло позвоночный фрагмент (длиной около 1 см), что увеличивает хирургическое поле зрения после приложения ранорасширителя.

Преимущества аксиллярного (бокового) доступа становятся еще более очевидными при их сопоставлении с вышеуказанными недостатками задне-боковой торакотомии: минимальная перерезка мышц и гораздо меньшая потеря крови, полное восстановление статики и динамики оперированного гемиторакса, что является значительным эстетическим преимуществом, особенно ценным для молодых женщин, операционный рубец ограниченных размеров, скрывающийся за грудью и за верхней частью руки, находящейся в физиологическом положении. Аксиаллярный доступ обеспечивает весьма широкое хирургическое поле зрения на бронхо-сосудистую область и на верхне-переднюю область оперированного гемиторакса, благодаря удалению лопатки из операционного поля. Техническое выполнение аксиллярной торакотомии может быть упрощено и облегчено путем ряда хирургических приемов, нетребующих никакой специальной установки или аппаратуры.

Техника. Больного укладывают на операционный стол в положении строго на боку, с рукой в положении умеренной абдукции (под прямым углом) прикрепленной к специальной подставке, имеющейся у стола для грудной хирургии или добавляемой к обычному операционному столу. Следует избегать прикрепления руки в положении выраженной абдукции, могущей обусловить появление поражений, связанных с вытяжением плечевого сплетения. Разрез кожи начинается точно у верхушки подкрыльцовой впадины и спускается вертикально в ретромаммарную область, затем слегка изгибается вперед, по направлению к подмаммарной борозде, к переднему углу разреза. После разреза кожи и подкожной ткани тампонатором отодвигается клечаточная жировая ткань подкрыльцовой впадины, и обнажается - начиная с края ребер на уровне верхне-заднего угла разреза - подлопаточное пространство (spatium antescapularis posterior) или задняя предлопаточная щель, находящаяся между bscapularis и m. serratus anterior. В результате этого приема удаляется из операционного поля подкрыльцовый сосудисто-нервный пучок и избегается таким образом его ранение.

Обнаруживается зигзагообразная линия прикрепления к ребрам передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (линия Жерди), затем путем пальпации определяется уровень ребра, выбранного для производства торакотомии (обычно III или IV ребра).

N. thoracicus longus находится на наружной поверхности передней зубчатой мышцы, иннервацию которой он обеспечивает. Ножницами разрезается мышечное прикрепление передней зубчатой мышцы к выбранному для торакотомии ребру и разрез продолжается, под контролем зрения, позади этой мышцы до расстояния по крайней мере 2 см от n. thoracicus longus

Аксиллярная торакотомия, перерезка передней зубчатой мышцы.

1. Лопатка; 2 n. thoracicus longus; 3, разрез передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) для доступа к лопаточно-грудному пространству; 4, подлопаточное пространство; 5, большая грудная мышца; 6, линия Жерди; 7, наружная косая мышца живота.

Описанный прием исключает возможность хирургического поражения нерва или его травматизацию из-за применения ранорасширителя; его повреждения аннулируют эстетическое преимущество аксиаллярного доступа, обусловливая появление тяжелых расстройств статики грудной клетки. Эти расстройства вызываются параличом передней зубчатой мышцы и проявляются признаком „scapula alata".

После разреза передней зубчатой мышцы, под ее глубоко расположенное лопаточно-грудное пространство (spatium antescapularis anterior) вводится расширитель с длинным стержнем и отделяется мышца от ребер тампонатором, обнажая таким образом ребра почти до позвоночника. Удаляется надкостница, а затем и передняя дуга ребра, на уровне которого осуществляется торакотомия и перерезываются прикрепления мышечных пучков малой грудной мышцы.

Посредством технического приема Брока осуществляется проникновение внутрь грудной клетки, производя удаление надкостницы с нижнего края и внутренней стороны ребра и продолжая эту манипуляцию сзади, до позвоночника, а спереди - до реберного хряща под глубоко расположенной стороной большой грудной мышцы.

Хирургическое поле зрения создается с помощью наложения двух ранорасширителей, один из которых отдаляет ребра, а другой - передний и задний углы торакотомии, причем его задняя створка устраняет из операционного поля и лопатку.

Примененная впервыеМональди и Морелли в 1936 году аксиллярная торакотомия была заброшена до 1950 года, когда Морелли и Ди Паола вновь предложили ее для выполнения торакопластики по аксиллярному пути. В 1957 г. Бруннер применил аксиллярную торакотомию для выполнения резекций легких, и ее преимущества постепенно внедрили ее в хирургическую практику на открытой грудной клетке. В Румынии Якоб сделал сообщение в связи со своим значительным опытом в области грудной хирургии с применением этого пути доступа, которым он пользовался исключительно для производства торакопластики, а также и резекций легких. Начиная с 1958 г. хирурги постоянно пользуются этим методом в хирургии резекций легких, но только при особых показаниях.

Передне-боковой доступ. Переднебоковой доступ широко открывает переднюю поверхность и крупные сосуды корня легкого, удобен при проведении правосторонней и левосторонней пневмонэктомии, удалении верхней и средней долей правого легкого.

Преимуществами этого доступа являются малая травматичность, удобное положение для ведения наркоза и операции, предотвращение затекания бронхиального содержимого в противоположное легкое и остающиеся доли, удобство выделения главного бронха и удаления верхних трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов. Однако при данном доступе легко проникнуть только в переднее средостение, герметичное же закрытие грудной клетки затруднено.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу.

Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.

Основные хирургические приемы при радикальных операциях на лёгких.

Рассмотрим основные хирургические приемы при выполнении радикальных операций на легких. Главный момент операции пульмонэктомии заклю­чается в выделении легкого от спаек, пересечении и ушивании элементов корня легких: артерии, вен и бронха.

Как правило, сначала выделяют легочную артерию и пересекают ее между лигатурами. Этим достигают обескровливания легкого. Затем пере­вязывают легочные вены и последним пересекают бронх.

Все же при наличии крупных спаек в области корня легкого выделить артерию весьма трудно, в таких случаях лучше перевязать сначала вену, а после наложить лигатуру на легочную артерию. Следует иметь в виду и то, что у больных с большим количеством гнойной мокроты выделять лег­кое от сращений его с грудной стенкой и диафрагмой следует лишь после перевязки легочной артерии, верхней легочной вены и пережатая бронха. Выделение легкого из спаек в этих случаях без перевязки элементов кор­ня легкого может привести к тяжелой интоксикации и послеоперационной пневмонии (, 1969).

Многие хирурги рекомендуют сначала пережать бронх, чтобы не зате­кало гнойное содержимое в здоровое легкое при боковом положении боль­ного, а после этого лигировать сосуды корня легкого. Бронх пересечь и ушить до перевязки легочной артерии чрезвычайно трудно из передне-бо­кового разреза. В таких случаях лучше использовать задне-боковой раз­рез, который обеспечивает более близкий подход к бронху. Если опухоль прорастает корень легкого, то рекомендуется перевязку сосудов произво­дить интраперикардиально, что обеспечивает абластический принцип опе­рации.

Обработка элементов корня легкого - весьма ответственный момент операции. Существует два вида обработки корня легкого: раздельная пе­ревязка сосудов и ушивание бронха или одномоментное прошивание корня аппаратом УКЛ.

В легочной хирургии получил достаточное распространение аппарат УКЛ-60, при помощи которого корень удаляемого легкого прошивается од­новременно танталовыми скобками. После пересечения корня легкого орган удаляют, оставшуюся культю сосудов и бронха покрывают лоскутом медиас­тинальной плевры (плевризация), зашивают рану грудной стенки.

Технически удаление доли легкого - более трудная операция, чем пульмонэктомия, так как выделение долевых артерий и вен, а также доле­вого бронха нередко связано с затруднениями в виде спаек или прораста­ния опухоли, а также кровотечения. В зависимости от того, какая доля поражена, необходимо выделить ее сосуды и бронх. Для ориентировки находят основной ствол легочной артерии и от него переходят к выделению долевой артерии. Легочные вены в корне легкого идут двумя стволами: верхним и нижним. При удалении верхней доли надо иметь в виду, что к верхнему стволу проходят вены верхней и средней долей, и поэтому необ­ходимо найти долевую вену верхней доли, чтобы не захватить весь ствол и не прекратить отток крови из средней доли легкого.

После перевязки сосудов и бронха отделяют долю легкого по междо­левой борозде.

Что же происходит в плевральной полости после лобэктомии и пульмонэктомии? После лобэктомии наступает постепенное расправление остав­шейся части легкого и подъем купола диафрагмы. Для того чтобы ускорить этот процесс, необходимо дренировать полость плевры и отсасывать кровь, экссудат, воздух. При отсасывании воздуха из плевры создается отрицательное давление, которое способствует компенсаторному расшире­нию оставшейся части легкого. По данным, этот процесс продолжается от одной недели до трех месяцев.

После пульмонэктомии образуется большая свободная полость, кото­рая постепенно облитерируется. Сокращение и устранение плевральной по­лости происходит за счет сужения межреберных промежутков, западения ребер, повышения диафрагмы и, что менее желательно, образования соединительнотканных наслоений, чему способствует выпадение фибрина из плеврального экссудата, остатков крови. Поэтому после пульмонэктомии следует стремиться к полному удалению крови и воздуха из плевральной полости. Облитерация левой плевральной полости происходит за 4-6 меся­цев, правой - за 6-9 месяцев (, 1969). Это объясняется меньшим объемом левой плевральной полости, большей мобильностью левого купола диафрагмы.

С целью предотвращения значительного смещения средостения и де­формации грудной клетки после операции пульмонэктомии, особенно у де­тей, можно рекомендовать перемещение грудино-реберных отделов диафраг­мы кверху (, 1974).

Список литературы

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, учебник

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под редакцией, учебник

4. Лекционный материал

1. Ревизия плевральной полости. После вскрытия плевральной полости спавшееся легкое захватывают легочными щипцами и отводят книзу. Если есть спайки, их разделяют тупфером или ножницами.

2. Выделение боталлова протока. Пальпаторно определяют через медиастинальную плевру напряженно пульсирующую легочную артерию, а также локализацию артериального протока. В этом месте ощущается грубое систолодиастолическое дрожание. Для блокады рефлексогенных зон, а также для гидропрепаровки в эту область под плевру вводят раствор новокаина. Медиастинальную плевру позади диафрагмального нерва рассекают сначала скальпелем, а затем длинными ножницами от корня легкого до верхнего края дуги аорты. Берут на держалку блуждающий нерв (для держалки лучше всего приготовить тесьму) и отводят его в сторону. Тесьму следует подать зажатой в кончике длинного зажима Бильрота. Конец тесьмы поддерживает зажимом ассистент. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Легочную артерию и аорту берут на провизорные лигатуры (отрезки тесьмы или ниппельной резины длиной 40-50 см) выше и ниже протока. Для удержания концов провизорных лигатур-держалок удобно использовать зажимы Бильрота.

Ориентиры расположения боталова протока:

Сверху-дуга аорты,

Сзади-возвратный нерв,

Снизу- легочная артерия.

После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать).

Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.)

Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:

1) Внеплевральный –проникают в средостение через межплевральный промежуток (продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку,заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.)

2) Чресплевральный(трансплевральный) – вскрытие одной или обеих плевральных полостей(доступ осуществляется из переднебокового разреза по 3 или 4 межреб.слева с пересечением 2-3реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.

42. Хирургическая анатомия легких. Корень легкого. Долевое и сегментарное строение легких. Оперативные доступы к легким, их топографо-анатомическая оценка. (413-416,453-455, Островерхов)

А) Легкие - парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо­ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо­стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг­ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте­ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх­ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов - участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини­тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием - к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ­ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Б) Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова­ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля­ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии - верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха - I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха - IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов - VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые - верхний и нижний - бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола - верхний, который образует два сегментарных бронха - I-II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого - в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган­ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

В) Оперативные доступы. При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины - стернотомия. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возмож­ность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе - задними, на боку - боковыми.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли­нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молоч­ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека­ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи­вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III- IV груд­ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе­мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас­ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры

Вопросы выбора оперативного доступа , на наш взгляд, особого значения не имеют, хотя и определяют последовательность выполнения этапов операции на корне легкого. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что при применении бокового оперативного доступа обработка культи бронха аппаратами УКЛ или УКБ чревата возможностью незаметного разрыва его центральной части при резком перегибе бронха. Мы наблюдали подобный случай. Главным и определяющим, по нашему мнению, является глубина выделения главного бронха, который должен быть выделен до края трахеи.

При этом должны перевязываться и пересекаться все нервно-сосудистые связи . При полном выделении и полной ампутации главного все рассуждения о его кровоснабжении и трофике стенки его культи теряют какой-либо смысл.

В специальной литературе на протяжении многих лет ведется углубленная дискуссия по вопросам преимуществ различного рода швов, в том числе и аппаратных, применяемых для ушивания культи главного бронха (края трахеи!). Нам в основном применялись три принципиально отличных вида швов на край бронха или трахеи: аппаратами УКЛ-60 (УКЛ-40), аппаратами УКБ-25 (УКБ-16) и ручные швы через зее слои края бронха (трахеи) по Суиту.

Примерно в 24% операций механический шов дополнялся отдельными швами по Суиту. Достоверных различий в частоте формирования бронхоплевральных свищей при применении аппаратов УКЛ, УКВ и по Суиту нам отметить не удалось.

В настоящее время, по нашему мнению , должны быть на новом уровне пересмотрены и противопоказания к наложению на весь корень легкого аппарата УКЛ-60. Это связано не столько с техникой операции, сколько с тактикой легочного хирурга по ходу выполнения тяжелых и травматичных операций. При этом после мобилизации легкого и разрушения легочной связки аппарат УКЛ накладывается в качестзе первого этапа на корень легкого.

После прошивания тканей ворот легкого , отсечения и удаления из полости плевры пораженного легкого, создаются оптимальные условия не только для ревизии полости и гемостаза, но и для немедленного выполнения второго этапа операции: частичного разрушения танталового скрепочного шва и раздельных выделения и реампутации главного бронха. С этой целью создается небольшой туннель между стволом культи главного бронха и основным стволом легочной артерии оперированной стороны за линией скрепок УКЛ. Далее под контролем пальца накладываются 2-3 держалки-шва на край бронха за скрепками и мощный зажим через линию скрепок на край легочной артерии.

Ножницами перекусывают линию скрепок и освобождают края бронха. В дальнейшем, после реампутации культи главного бронха по краю трахеи, либо прошивают надсеченный край легочной артерии атравматическими швами, либо накладывают лигатуру нейтральнее шва УКЛ, либо весь, теперь уже мягкий и податливый, шов УКЛ берут на швы-держалки и, подтягивая кнаружи шов УКЛ, вторично накладывают аппарат УКЛ на блок сосудов корня легкого центральнее первого шва, который может быть затем отсечен.

Применение подобной методики рекомендуется нами при выполнении пульмонэктомии или плевропульмонэктомии у больных при неспадающемся после мобилизации легком (распространенные асбцедирующие пневмонии с «опечелением» легочной паренхимы, отдельные случаи казеозной пневмонии), при тяжелых эмпиемах плевры, в том числе и после частичных резекций легкого и, особенно, при операциях по поводу профузных легочных кровотечений, когда главной задачей хирурга является быстрейшее отключение источника кровотечения от бронхиального дерева противоположного легкого (профилактика аспирации).

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

Радикальные операции на легких производят преимущественно при злокачественных новообразованиях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких

Операции на легких относятся к числу сложных хирургических вмешательств, требующих от врача высокого уровня общехирургической подготовки, хорошей организации работы операционной и большой осторожности на всœех этапах операции, особенно при обработке элементов корня легкого. При определœении объёма оперативного вмешательства следует стремиться к сохранению возможно большей части здоровой легочной ткани и ограничиться удалением пораженного участка легкого. При этом установление границ распространения процесса в легком по данным клинических, рентгенологических и других методов исследования не всœегда возможно, в связи с этим "экономные" операции (удаление сегмента͵ части доли легкого) имеют ограниченные показания, особенно при лечении опухолей легкого. При солитарных туберкулезных кавернах широко применяют сегментарные резекции легкого.

Для выполнения операции на легких, помимо общехирургического инструментария, необходимы окончатые зажимы для захватывания легкого, длинные изогнутые зажимы с зубцами и без зубцов: длинные изогнутые ножницы; диссекторы и зажимы Федорова для выделœения легочных сосудов и проведения лигатур; палочки Виноградова; длинные иглодержатели; бронходержатели; зонд для выделœения элементов корня легкого; крючок-лопатка для отведения средостения; бронхоушиватель; расширители ран грудной клетки; крючки для сближения ребер и вакуум-аппарат для отсасывания мокроты из бронхов.

Обезболивание. Операции на легких производят преимущественно под интратрахеальным наркозом с применением нейролептических веществ, релаксантов и управляемого дыхания. При этом в наибольшей степени подавляются болевые и нервно-рефлекторные реакции, а также обеспечивается достаточная вентиляция легких.

Несмотря на хороший ингаляционный наркоз, крайне важно дополнительно инфильтрировать 0,5% раствором новокаина рефлексогенные зоны в области корня легкого и дуги аорты, а также блокировать межреберные нервы и в начале операции и по окончании ее, чтобы устранить послеоперационные боли. Хирургические вмешательства на легких можно производить и под местной инфильтрационной анестезией.

При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть передне-боковым или задне-боковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции, положение больного на операционном столе, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, к примеру, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделœения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. По этой причине при гнойных заболеваниях, (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целœесообразнее использовать задне-боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спинœе (при передне-боковом доступе) минимально ограничивает объём дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более трав-

матичен, так как он связан с пересечением мышц спины. При этом задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. По этой причине применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Передне-боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной желœезой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную желœезу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделœе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу. Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при крайне важно сти же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всœего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелœем, а затем ножницами расширяют данный разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. В случае если возникает крайне важно сть расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всœем протяжении раны.

Задне - боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают всœе ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

Учитывая зависимость отлокализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, к примеру, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли - III или IV ребро, а нижней доли - VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При крайне важно сти расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.