Рентген анатомия сердца и крупных сосудов. Что показывает рентген сердца

Сердечно-сосудистая тень - различные отделы сердечно-сосудистого пучка, являющиеся краеобразующими в рентгеновском изображении, именуются дугами, которые в норме плавно переходят друг в друга. Расположение их и протяженность в различных проекциях неодинаковы (рис.).

Краеобразующие дуги сердечно-сосудистой тени в норме: I - прямая; II - правая косая; III-левая косая; IV-левая боковая проекции: I - верхняя полая вена; 2- правое предсердие; 3 - аорта; 4 - легочный ствол; 5 - левое предсердие; 6 - левый желудочек; 7 - перикард; 8 - правый желудочек; 9 - нижняя полая вена.

В прямой проекции С.-с. т. расположена асимметрично по отношению к срединной плоскости таким образом, что приблизительно две трети сердечного силуэта находятся слева, а одна треть - справа от нее. Справа различают, как правило, две дуги: верхнюю, образованную верхней полой веной, и нижнюю-правым предсердием. Верхняя полая вена выступает вправо от позвоночного столба на 0,5-1 см. Четкий и ровный ее контур ниже проекции грудино-ключичного сустава плавно поворачивает вправо, образуя вогнутость в месте перехода в правый плече-головной ствол.
На уровне грудинного края I ребра изображение ствола уже не дифференцируется.
С возрастом в результате разворота аорты краеобразующей справа на всем протяжении становится восходящая аорта, имеющая большую интенсивность и выпуклый контур.
Дуга правого предсердия выпукла, наиболее выступающая ее точка отстоит от правого контура позвоночного столба на 2,5-3 см. На месте стыка обеих дуг образуется предсердно-сосудистый угол, открытый кнаружи.
На уровне сердечно-диафрагмального угла у лиц астенической конституции при глубоком вдохе иногда может быть видна третья дуга, образованная нижней полой веной. Контур ее четкий, прямолинейный или несколько вогнутый.
По левому контуру определяется обычно четыре краеобразующих дуги. Их последовательно сверху впил образуют дуга и частично нисходящая аорта, легочной ствол, ушко левого предсердия и левый желудочек. Наиболее выступающая точка левого желудочка располагается на уровне средне-ключичной линии или на 1-1,5 см кнутри от нее. Степень выпуклости и протяженности каждой из указанных дуг различны и зависят от возраста и конституции обследуемого. С обеих сторон на уровне прилегания сердца к диафрагме образуются сердечно-диафрагмальные углы, которые в норме, как правило, острые.
Примерно у 11% обследуемых волокнистая околосердечная сумка не следует за дугами сердца в нижнем его отделе, а располагается несколько кнаружи, образуя с диафрагмой объемные сердечно-диафрагмальные синусы. В связи с этим перикард в наддиафрагмальных зонах, непосредственно перед прикреплением его к диафрагме, в области боковых перикардиально-диафрагмальных синусов получает дифференцированное изображение. На остальном протяжении перикард сливается с краеобразующими контурами сердца.
Перикард вместе с небольшим количеством жидкости, находящейся в его полости, образует на уровне сердечно-диафрагмальных углов, чаще слева, треугольной формы однородные затемнения с четко очерченным прямолинейным или несколько вогнутым наружным контуром.
В правой передней косой проекции сердечно-сосудистая тень приобретает форму косо лежащего овала со следующим расположением его отделов. Передний контур сердечно-сосудистой тени в верхнем отделе образован восходящей аортой и частично ее дугой. Средняя дуга соответствует выходному отделу правого желудочка, артериальному конусу; в верхней ее части на небольшом протяжении краеобразующим является легочной ствол. Нижняя дуга переднего контура образована левым желудочком. Переход одной дуги в другую плавный. Протяженность каждой из указанных дуг в норме приблизительно одинакова.
Задний контур, обращенный к позвоночному столбу, образован вверху верхней полой веной, которую в нижнем отделе пересекает правая ветвь легочной артерии. Ниже располагаются левое и правое предсердия, которые образуют почти прямолинейный контур и имеют равную протяженность дуг. В заднем сердечно-диафрагмальном углу между диафрагмой и правым предсердием часто видна нижняя полая вена, образующая треугольной формы тень меньшей интенсивности, чем сердце, с четким, несколько вогнутым, косо расположенным контуром. Между задним контуром сердца и позвоночным столбом определяется светлое ноле шириною 2-3 см, так называемое ретрокардиальное пространство. К задней поверхности левого предсердия прилежит пищевод, в норме располагающийся па этом уровне прямолинейно.
Таким образом, в правой передней косой проекции по заднему контуру расположены оба предсердия, по переднему - оба желудочка. Исследование в данной проекции наиболее целесообразно для уточнения размеров левого предсердия и пути оттока из правого желудочка.
В левой передней косой проекции сердечно-сосудистая тень приобретает неправильно шаровидную форму, с большей выпуклостью кзади. Передний контур сердечно-сосудистой тени сверху вниз образуют: восходящая аорта, правое предсердие вместе с его ушком и правый желудочек. Восходящая аорта проекционно полностью перекрывает тень верхней полон вены. Передний контур восходящей аорты выпуклый и кзади постепенно и плавно переходит в дугу и нисходящую аорту, тень которой у лиц молодого и среднего возраста теряется на фоне грудных позвонков.
По задней поверхности тени сердца краеобразующими являются вверху левое предсердие, внизу - левый желудочек. Таким образом, в этой проекции каждое предсердие располагается над соответствующим желудочком. Предсердия и желудочки частично проекционно перекрывают друг друга, поэтому протяженность краеобразующих дуг предсердий и желудочков почти одинакова. Контур левого желудочка в норме расположен на расстоянии 1-2 см от грудных позвонков.
Под дугой аорты виден светлый округлой или овальной формы участок, прозрачность которого усиливается проекцией трахеи и главных бронхов - так называемое аортальное окно. На уровне аортального окна проецируется ствол и левая легочная артерия, образующие дугообразную тень, почти повторяющую изгиб аорты.
Левую переднюю косую проекцию целесообразно использовать для изучения размеров левого желудочка, левого предсердия, в меньшей мере-правой половины сердца. В этой проекции отчетливо видна восходящая аорта частично дуга и нисходящая аорта.
В левой боковой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени образован вверху восходящей аортой, которая кверху и кзади плавно переходит в дугу и нисходящую аорту. Книзу от восходящей аорты лежит артериальный конус, продолжающийся каудально в переднюю стенку правого желудочка. Наибольшую протяженность по длиннику занимает правый желудочек, который в наддиафрагмальной зоне вплотную прилежит к грудине. Пространство между грудиной и передней поверхностью сердечно-сосудистой тени носит название ретростернального пространства. Нижний угол его заострен и в норме располагается на 5-6 см выше диафрагмы.
Задний контур сердца образован вверху левым предсердием, внизу - левым желудочком, протяженность левого желудочка примерно в два раза больше предсердия. В заднем сердечно-диафрагмальном углу видна нижняя полая вена, которая так же, как и в правой передней косой проекции, образует треугольную тень меньшей интенсивности, чем сердце. Задний контур нижней полой вены четкий, несколько вогнутый, иногда дифференцируется на фоне купола диафрагмы («треугольник нижней полой вены»), В норме степень прилегания левого желудочка к диафрагме и правого желудочка к грудной стенке приблизительно одинакова (соотношение их как 1:1). Пищевод расположен вдоль задней поверхности левого предсердия почти прямолинейно. Боковая проекция применяется для уточнения размеров правого желудочка, левого желудочка, левого предсердия, аорты.
Краеобразующие дуги сердечно-сосудистой тени изучаются при рентгеноскопии, рентгенографии, рентгенокимографии, электрорентгенокимографии в прямой, обеих передних косых и боковой проекциях при одновременном контрастировании пищевода.

В передней прямой проекции 2/3 сердечно-сосудистой тени находится слева от срединной линии, "/ 3 - справа. Контуры сердца образуют дуги: 2 справа и 4 слева (рис.. 15).

Рис.. 15. Краеобразующие дуги сердца.

а - прямая передняя проекция; б - права косая проекция; в - левая косая проекция.

ДА - дуга аорты; ЛС - легочный ствол; ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие; ВА - восходящая часть аорты; ВПВ - верхняя полая вена; НА - нисходящая часть аорты.

Первая (верхняя) дуга правого контура образована краем тени верхней полой вены и восходящей части аорты, вторая (нижняя) дуга правого контура сердца образована краем тени правого предсердия. Углубление между этими дугами носит название правого сердечно-сосудистого угла (предсердно-сосудистый угол).

Первая (верхняя) дуга левого контура - аорта; вторая дуга – легочный ствол; третья дуга - ушко левого предсердия; четвертая (нижняя) дуга - левый желудочек. Углубление между второй и третьей дугами - левый сердечно-сосудистый угол. На уровне сердечно-сосудистых углов - талия сердца.

Тень сердца с диафрагмой образует сердечно-диафрагмальные углы, правый и левый.

На рентгенограмме в прямой передней проекции измеряют такие размеры сердечно-сосудистой тени (рис.. 16).

Рис..16. Схематическое изображение размеров сердца и крупных сосудов.

А - поперечник сердца; В - ширина грудной клетки. А: В = 1:2

Поперечный размер сердца - это сумма перпендикуляров, проведенных из наиболее отдаленных точек левого и правого контуров сердца к срединной линии (Мг+М1). Длинник сердца (L) - это расстояние между правым сердечно-сосудистым углом и левым сердечно-диафрагмальным углом. Длинник сердца с горизонтальной линией образует угол наклона сердца (а). Высота сердца (Нc) - это линия, которая соединяет правый сердечно-сосудистый и правый сердечно-диафрагмальный угол. Высота сосудистого пучка (Нv) - перпендикуляр, опущенный с верхнего контура дуги аорты к горизонтали, проведенной через правый сердечно-сосудистый угол.

Сердечно-легочный коэффициент - это процентное отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки, проведенного на уровне правого свода диафрагмы. В норме составляет 50%.

В правой косой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени образован тремя дугами: первая (верхняя) дуга - восходящая часть аорты, вторая дуга - артериальный конус и легочный ствол, третья (нижняя) дуга - левый и правый желудочки. Задний контур сердечно-сосудистой тени образован двумя дугами: первая (верхняя) дуга - верхняя полая вена и частично восходящая часть аорты, вторая (нижняя) дуга - левое предсердие (вверху) и правое предсердие (внизу). Контрастированный пищевод прилегает к задней поверхности левого предсердия.

В левой косой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени образован двумя дугами: первая дуга - восходящая часть аорты и дуга аорты, вторая дуга - ушко правого предсердия и правый желудочек. Задний контур сосудистой тени образован дугой аорты и нисходящей частью аорты, а задний контур сердечной тени - левым предсердием и левым желудочком. Таким образом, в этой проекции на передний контур сердечной тени выходят правые отделы сердца, а на задний - левые.

В левой боковой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени образован двумя дугами: первая дуга - аорта, вторая дуга - артериальный конус и правый желудочек. Задний контур сердечно-сосудистой тени образован двумя дугами: первая дуга - аорта, вторая дуга - левое предсердие (вверху), третья - левый желудочек (внизу).

Положение сердца определяют по углу наклона оси сердца. Это положение зависит от конституционных особенностей, возраста, формы грудной клетки. Косое положение характерно для нормостеников, угол наклона сердца составляет около 45° (43-48°). Вертикальное положение сердца встречается у астеников, лиц высокого роста, худых и с опущенной диафрагмой; угол наклона меньше, чем 43°. Горизонтальное положение встречается у гиперстеников, лиц с ожирением и высоким положением диафрагмы (у беременных), угол наклона сердца больше чем 48° (рис.. 17).

Рис..17. Схема положения сердца.

А - вертикальное; Б - косое; В - горизонтальное.

Форма сердца определяется по степени выраженности краеобразующих дуг сердечно-сосудистой тени в прямой проекции.

Различают обычную, митральную, аортальную, трапециевидную (треугольную) и шарообразную формы сердца (рис. 18). Название формы сердца совпадает с названием синдрома сердечной патологии . Обычная форма у нормостеников характеризуется плавным переходом дуг левого контура одна в другую, выраженностью дуги аорты и левого желудочка. Митральную форму характеризует увеличение второй и третьей дуг вдоль левого контура, сглаженность (отсутствие) талии сердца, смещение вверх правого сердечно-сосудистого угла; данная форма сердца характерна для недостаточности митрального клапана.

1 2 3 4 5

Рис..18. Формы сердца: 1 - норма; 2 - митральная; 3 - аортальная; 4 - трапециевидная; 5 - шарообразная.

Признаки аортальной формы сердца: уменьшение второй и третьей дуг вдоль левого контура, выраженная талия сердца, значительно выступает влево дуга левого желудочка, выражены восходящая часть дуги и дуга аорты, смещен вниз правый сердечно-сосудистый угол; эта форма сердца характерна для аортального порока сердца, гипертонической болезни, атеросклероза аорты.

Для трапециевидной формы сердца характерна сглаженность краеобразующих дуг и плавный переход их одна в другую, широкое прилежание сердца к диафрагме; что бывает при воспалительных процессах сердца и перикардитах. Шаровидная форма сердца характеризуется закругленностью дуг правого предсердия и левого желудочка, расположенных симметрично с обеих сторон от срединной линии; встречается при некоторых наследственных пороках, а также у новорожденных и детей до 2-3 лет.

Во время рентгеноскопии и ультразвукового исследования определяют амплитуду, силу, ритм, частоту сокращений сердца. Нормальная амплитуда пульсации левого желудочка составляет 5-6 мм, правого желудочка - 3-4 мм, предсердий - 2-2,5 мм. Большая пульсация называется глубокой, меньшая - поверхностной. По силе различают усиленную, нормальную и ослабленную пульсацию; по ритму - ритмичную, аритмичную; по частоте - ускоренную, обычную, замедленную.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20

Сердце и магистральные сосуды получают хорошее отражение при применении рентгенологических методик исследования, так как они отчетливо выделяются на фоне рентгенопрозрачных легочных полей. При рентгенографии используют переднюю прямую и левую боковую проекции (рис. 7.1). Косые (правую и левую) проекции в настоящее время применяют намного реже (как малоинформативные) для снижения лучевой нагрузки на пациента. На прямой передней рентгенограмме сердце выглядит как однородное затемнение в центре грудной полости, имеющее форму косо расположенного овала (овалоовоида, эллипсоида), нижний полюс которого (верхушка сердца) смещен влево. Вверху изображение сердца сливается с тенью средостения, образованного преимущественно магистраль-

Рис. 7.1. Прямая (слева) и левая боковая (справа) рентгенограммы органов грудной клетки. На схемах внизу: 1 - левое предсердие; 2 - ушко левого предсердия; 3 - левый желудочек; 4 - правый желудочек; 5 - правое предсердие; 6 - аорта; 7 - легочная артерия; 8 - корень легкого; 9 - трахея

ными сосудами. Между сердцем и сосудистым пучком с обеих сторон отчетливо прослеживаются выемки, называемые талией сердца. Сердце как бы подвешено в грудной клетке к сосудистому пучку, располагаясь верхушкой и нижним полюсом ПЖ на диафрагме, ближе к передней стенке грудной клетки. Чем ниже расположена диафрагма, тем ближе к вертикальному положению оказывается сердце и тем менее выражена его талия. Внизу тень сердца, как правило, не видна. Она сливается с тенью диафрагмы, образуя сердечно-диафрагмальные углы. Срединная тень сердца расположена асимметрично: справа от срединной линии 1/з массива, слева - 2/з.

При рентгенографии в передней прямой проекции камеры сердца и сосуды, выходя на контур, образуют дуги. В норме по контуру срединной тени справа различают две дуги, а слева - четыре. Нормальное соотношение между дугами сердца сохраняются независимо от телосложения человека и глубины его дыхания.

Правый атриовазальный угол, образующий талию сердца справа, делит правый контур сердца на две дуги: верхнюю, или первую, и нижнюю, или вторую. Первая дуга (при исследовании в вертикальном положении пациента) образована преимущественно восходящим отделом аорты, а также верхней полой веной. Вторая нижняя дуга справа представлена краем правого предсердия. Протяженность первой и второй дуг справа примерно одинакова. Наиболее отдаленная точка правого контура сердца от срединной линии на выпуклости второй дуги отстоит от правого края позвоночника на 1-2 см. Слева первая верхняя дуга контура сердечной тени образована дугой и нисходящей частью аорты, вторая дуга - левой ветвью ЛА, третья - ушком левого предсердия, четвертая - ЛЖ. Третья дуга определяется не всегда. Первая дуга справа и первая дуга слева отстоят от срединной линии на 3-4 см. Дуга аорты расположена на 1,5-2,0 см ниже уровня грудинно-ключичных сочленений. Длина и выпуклость второй и третьей дуг левого контура сердца, образующих талию сердца слева, примерно одинаковы и имеют протяженность около 2 см каждая. Наружный край ЛЖ сердца (четвертая дуга левого контура) расположен медиальнее левой среднеключичной линии на 1,5-2,0 см. Сердечно-легочный коэффициент, определяемый как отношение поперечника сердца к поперечнику грудной полости, должен быть меньше или равен 0,5 (рис. 7.2).

В левой боковой проекции по переднему контуру сердца образуются две дуги. Первая дуга является тенью восходящей части аорты. Вторая дуга сформирована ПЖ и пульмональным конусом. Задняя дуга сердца образована левым предсердием (ЛП).

Наилучшим образом особенности строения камер сердца визуализируются при КТ (рис. 7.3) и МРТ (рис. 7.4). Изучение этих изображений облегчает распознавание анатомических структур, видимых на обзорных рентгенограммах.

Правое предсердие (ПП) имеет шарообразную форму с ушком, отходящим вверх вперед и вправо. Полые вены впадают в предсердие в проекции его задней стенки. Трехстворчатый клапан расположен на переднемедиальной поверхности. Общая толщина миокарда ПП и прилегающего к ней перикарда не превышает 2-3 см. На прямой рентгенограмме ПП образует правую нижнюю дугу контура сердца.

ПЖ имеет треугольную форму с вершиной, направленной влево и вниз. Клапан ЛА расположен выше и медиальнее трехстворчатого клапана и отделен от последнего мышечным гребнем. Выходной

Рис. 7.2. Параметры сердечной тени на прямой рентгенограмме:

АЛ - срединная линия тела; ВК - левая срединно-ключичная линия;

ГД - 1 дуга левого контура; ДЕ - 2 дуга левого контура; ЕЖ - 3 дуга левого

контура; ЖЗ - 4 дуга левого контура; РК - 1 дуга правого контура; ПР -

2 дуга правого контура; СТ = 2 см; УА = АБ = 4 см, ДЕ = ЕЖ = 2 см, КЛ

2 см, ЛМ = 2 см, ПР = РС, ОИ = 2 см

Рис. 7.3. Компьютерная томография сердца. Трехмерная реконструкция по результатам спиральной многорядной томографии с синхронизацией по ЭКГ

Рис. 7.4. Магнитно-резонансная томография сердечно-сосудистой системы. Сердце, малый и большой круг кровообращения. Аневризма абдоминального отдела аорты

отдел ПЖ расположен спереди и левее луковицы аорты. Для ПЖ характерна выраженная трабекулярность, и потому вычислить толщину миокарда (приблизительно 3-6 мм) довольно трудно. На прямой рентгенограмме ПЖ не участвует в формировании контуров сердца, а на боковой - образует передний контур сердца.

ЛП имеет овоидную форму с коротким диаметром в переднезаднем направлении. В проекции задней стенки в него впадают 4 легочные вены (верхняя и нижняя с обеих сторон). Митральный клапан расположен по нижнее-передне-латеральной стенке. ЛП также имеет ушко, расположенное на верхнелатеральной поверхности, которое на прямой рентгенограмме формирует вторую дугу левого контура сердца. В боковой проекции ЛП формирует задний контур сердца.

ЛЖ имеет яйцевидную форму с верхушкой, направленной вперед-влево-вниз. Аортальный и митральный клапаны расположены в основании ЛЖ (аортальный выше и правее митрального). Аортальный конус (выходной отдел ЛЖ) лежит позади легочного конуса ПЖ. Направляясь вверх и вправо, первый пересекает последний, из-за чего аортальное отверстие расположено позади и правее от отверстия легочного ствола. Отчетливо выявляется миокард стенок и верхушки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, передняя и задняя

сосочковые (папиллярные) мышцы. Мышечные трабекулы располагаются в основном на диафрагмальной поверхности и в области верхушки. Миокард ЛЖ имеет неодинаковую толщину в различных сегментах, а в одних и тех же сегментах существенно изменяется в различные фазы сердечной деятельности. При КТ и МРТ без синхронизации исследований по ЭКГ средняя толщина миокарда составляет 10-12 мм и колеблется в пределах от 7 до 18 мм. В систолу толщина миокарда в разных сегментах составляет 10-20 мм. Систолическое утолщение миокарда (разность между толщиной миокарда в систолу и диастолу) по сегментам колеблется в широких пределах - от 2 до 12 мм, а отношение систолического утолщения к толщине миокарда - от 10 до 56%. На прямых рентгенограммах ЛЖ формирует 4 дугу левого контура сердца.

Небольшое углубление на поверхности сердца между левым и правым желудочками соответствует вырезке верхушки сердца, которая является местом перехода передней межжелудочковой борозды в заднюю. Границы между предсердиями и желудочками на поверхности сердца соответствуют правой и левой венечным бороздам, в которых располагаются коронарные артерии. Левая коронарная артерия (ЛКА) отходит от левого венечного синуса аорты, направляется влево и назад, формируя переднюю межжелудочковую, левую переднюю нисходящую артерию, (ПНА) и огибающую артерию (ОА) с многочисленными ветвями. Правая коронарная артерия (ПКА) отходит от правого венечного синуса, распространяется вправо по венечной борозде на нижнюю поверхность сердца. По кровоснабжению задней стенки ЛЖ определяется тип коронарного кровообращения: правый тип характеризуется отхождением задней нисходящей и задней латеральной артерий от ПКА (до 80% пациентов), левый - от ОА (до 10% пациентов). 10% имеют смешанный тип кровоснабжения. Наиболее точную информацию об особенностях строения коронарных артерий, характере и типах кровоснабжения миокарда, наличии патологических изменений получают при коронарографии.

Перикард представляет собой двуслойную серозную оболочку сердца, которая в норме не видна на рентгенограммах грудной клетки. Однако именно перикард вместе с эпикардиальным жиром образует границу тени сердца на фоне прозрачных легких. Перикард хорошо различим как тонкая полоска на КТ и МР изображениях. Жидкость в полости перикарда (в норме до 20 мл) практически неразличима, но часто определяется жировая ткань.

Рентгенограмма сердца в передней прямой проекции (рис. 1) левый контур сердечно-сосудистой тени состоит из четырех дуг, соответствующих краеобразующим полостям и сосудам сердца. Верхняя дуга соответствует дуге аорты, которая начинает отчетливо контурироваться только к 3-летнему возрасту. В более раннем периоде жизни тень ее в нормальных условиях малоинтенсивна. Нередко на этом уровне краеобразующим органом является вилочковая железа, которая может симулировать расширение аорты. На суперэкспонированных рентгенограммах на фоне сердечной тени вдоль левого края позвоночника может быть прослежен нисходящий отдел аорты.

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции ребенка 7 лет.

I - дуга аорты; 2 - ствол легочной артерии; 3 - ушко левого предсердия; 4 - левый желудочек; 5 - верхняя полая вена; 6 - правое предсердие.

Вторая дуга образована стволом легочной артерии и начальной частью левой легочной артерии; степень ее выраженности зависит от формы грудной клетки и конституции ребенка. У астеников вторая дуга более выпуклая, в связи с чем у рентгенолога может возникнуть предположение о расширении сосуда. Вследствие этого, для того чтобы получить представление о состоянии второй дуги как одном из показателей гемодинамики малого круга кровообращения, необходимо всегда сопоставлять этот показатель с диаметром нисходящей ветви правой и левой легочных артерий, а также состоянием легочного рисунка. При истинном расширении ствола, обусловленном повышением давления в системе легочной артерии или увеличением минутного объема малого круга кровообращения (гиперволемия), наряду с увеличением диаметра корневых отделов правой и левой легочных артерий, будет выявляться сосудистый рисунок легких, представленный широкими внутрилегочными сосудами. Если выбухание ствола легочной артерии является вариантом нормы, то корни легких и легочный рисунок не изменены.

Третья дуга слева образована ушком левого предсердия, которое хорошо дифференцируется только при увеличении полости. В норме третья дуга сливается с четвертой, относящейся к левому желудочку. У детей раннего возраста нижняя дуга по левому контуру часто образована правым желудочком.

Правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из двух дуг: верхней, являющейся контуром верхней полой вены (в нижней ее половине у детей старшего возраста краеобразующим может быть контур восходящей аорты), и нижней, служащей контуром правого предсердия. Угол между этими дугами называется правым атриовазальным. Иногда в правом сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой или печеночной вены.

Правый контур . Определяются верхняя и нижняя точки контура.

· При определении верхней точки перкуссия ведется по 3 межреберью по направлению от правой средней ключичной линии к правому краю грудины.

· Нижняя точка контура совпадает с правой границей относительной тупости сердца.

Левый контур. Определяются верхняя, средняя и нижняя точки контура.

· При определении верхней точки перкуссия ведется по 3 межреберью по направлению от левой средней ключичной линии к правому краю грудины.

· При определении средней точки перкуссия ведется по 4 межреберью по направлению от левой средней ключичной линии к правому краю грудины.

· Нижняя точка левого контура совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Размеры сердца по Курлову:

Поперечник сердца – сумма перпендикуляров, опущенных от нижнех точек правого и левого контуров к передней средней линии тела. В норме составляет 11-13 см.

Длинник сердца – расстояние от верхней точки правого контура к нижней точке левого контура. В норме составляет 13-15 см.

Конфигурация сердца. Нормальная, митральная, аортальная, митрально-аортальная.

Аускультация сердца. Необходимо описать 1 и 2 тоны, их звучность, соотношение (усиление, ослабление), дополнительные тоны, раздвоение тонов, патологические ритмы (ритм «перепела», ритм галопа), шумы сердца (систолический, диастолический), их связь с тонами сердца (1 и 2), длительность, форма (убывающий, нарастающий, ромбовидный, веретенообразный и др.), наилучная точка выслушивания шума (punctum maximum), области проведения шума (подмышечная, левый край грудины, сонные артерии и др.).

Основные точки аускультации сердца:

1. Область верхушечного толчка или левой границы относительной тупости сердца (точка наилучшего выслушивания митрального клапана).

2. II межреберье у правого края грудины (точка наилучшего выслушивания аортального клапана).

3. II межреберье у левого края грудины (точка наилучшего выслушивания легочного клапана).

4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине (точка наилучшего выслушивания трикуспидального клапана).

Дополнительные точки аускультации сердца:

1. III межреберье у левого края грудины - точка Боткина-Эрба (точка выслушивания аортального клапана).

2. IV межреберье у левого края грудины - точка Наунина (точка выслушивания митрального клапана).

3. Вершина эпигастрального угла – точка Левиной (точка выслушивания трикуспидального клапана).

Осмотр крупных сосудов . Пульсация сонных (симптом Мюссе) и других крупных артерий, набухание яремных вен. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Пальпация сосудов. Пальпация артерий (сонных, лучевых, бедренных, берцовых).

Пульс и его свойства (частота, ритмичность, равномерность, величина, напряжение, наполнение, форма).

Венный пульс (отрицательный, положительный).

Капиллярный пульс Квинке . Положительный или отрицательный.

Измерение артериального давление (АД) на обеих руках, а у больных с артериальной гипертензией и на ногах.