Топография таза. Топографическая анатомия органов малого таза

Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:

Брюшинная полость таза –верхний отдел полости малоготаза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

Подбрюшинная полость таза –отдел полости малого таза,

заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-

ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств.

Подкожная полость таза –пространство,относящееся кпромежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.

Ход брюшины

В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.

Фасция таза

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-

вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства малого таза Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое(предбрюшинное,предпу-зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-рий, боковое.

2. Висцеральные :околопузырное,околопрямокишечное,око-лошеечное.

Боковое клетчаточное пространство –парное(право-,и

левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

l в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка);

l в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

l в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-дичных сосудов и нервов);

l в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

160

Позадилобковое пространство

1. Предпузырное пространство –ограничено спереди лоб-

ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.

2. Предбрюшинное пространство –между предпузырнойфасцией и передним листком висцеральной фасции моче-вого пузыря.

Пути распространения гноя:

l в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедрен-ное кольцо);

l в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);

l в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;

l в боковое клетчаточное пространство таза (через де-фекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).

Околопузырное пространство –расположено между стен-

кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.

Содержимое :мочепузырное венозное сплетение.

Позадипузырное пространство –ограничено спереди зад-

ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади

– брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо-кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямоки-шечно-влагалищную перегородку у женщин.

Содержимое: у мужчин–предстательная железа,семен-ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.

Пути распространения гноя:

l в паховую область и мошонку (по ходу семявыносяще-го протока через паховый канал);

l в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное пространство –ограничено спе-

реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.

Содержимое: крестцовые части симпатических стволов,крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцо-вые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое

венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и ве-на.

Пути распространения гноя (по ходу сосудов):

l в забрюшинное пространство;

l в боковое клетчаточное пространство таза.

Околопрямокишечное пространство –между висцераль-

ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен-кой.

Околоматочное (параметральное) пространство – пар-

ное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.

Пути распространения гноя:

l латерально и вниз – в боковое пространство таза;

l медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;

l в позадипузырное пространство.

Околошеечное пространство – располагается вокругшейки матки.

Сосуды таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними под-вздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ-ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От пе-редних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:

пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную ар-терию;

нижняя мочепузырная артерия; маточная артерия – у женщин , у мужчин – артерия семя-

выносящего протока; средняя прямокишечная артерия;

внутренняя половая артерия.

От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отхо-

дят ветви, кровоснабжающие стенки таза:

подвздошно-поясничная артерия; латеральная крестцовая артерия; запирательная артерия; верхняя ягодичная артерия;

нижняя ягодичная артерия.

Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий со-провождаются двумя одноименными венами. Висцеральные ве-ны образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки. Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную ве-ну, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока-вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь от-текает в систему нижней полой вены.

Иннервация таза Крестцовое сплетение (соматическое,парное)образовано

передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов.

Ветви:

мышечные ветви; верхний ягодичный нерв;

нижний ягодичный нерв; задний кожный нерв бедра; седалищный нерв; половой нерв.

Таз и промежность.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Под названием «таз» в топографической анатомии понимают ту часть тела, которая снаружи ограничена костным тазом и тканями, образующими так называемую тазовую диафрагму. Мягкие ткани и кожные покровы, прикрывающие кости таза, относятся к другим областям.

Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую область – промежность, которая будет рассмотрена в этой же главе. Имеете с передним отделом промежности описывается обычно и область наружных половых органов – срамная область (regio pudendalis).

Часть органов, заключенных в тазу, относится к брюшной полости, в частности, отделы толстой кишки, расположенные в подвздошных ямках. Последние составляют то, что принято называть большим тазом. Ниже пограничной линии (linea terminalis, s. innominata) начинается малый таз, топография которого и составляет содержание настоящей главы.

Поскольку доступ к полости таза и заключенным в ней органам осуществляется либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны крестца, копчика и ягодичной области, либо со стороны промежности и, наконец, со стороны бедра, представляется необходимым отметить основные ориентиры (костные, мышечные и др.), которыми хирурги и врачи других специальностей (например, гинекологи) пользуются как для целей диагностики, так и для оперативного лечения.

Из костных ориентиров здесь следует назвать в первую очередь симфиз (его верхний край) и примыкающие к нему части горизонтальных ветвей лонных костей, с расположенными на них кнаружи от симфиза лонными бугорками. Прощупывание их не представляет никаких затруднений. Далее, важными ориентирами являются всегда хорошо прощупываемые передние верхние подвздошные ости. Кнаружи и кзади от них прощупываются подвздошные гребни. Сзади хорошо определяются части крестца и копчика, а в пределах ягодичных областей – седалищные бугры. Кнаружи и несколько кверху от последних прощупываются большие вертелы бедренных костей. Нижний край симфиза и лонная дуга у мужчин могут быть прощупаны позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, равно как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях. Из других ориентиров следует назвать паховую связку, которую можно прощупать в глубине пахового сгиба.

Определение тех или иных изменений в конфигурации и консистенции органов таза нередко производится со стороны прямой кишки пальцем, введенным в анальное отверстие, а у женщин – также со стороны влагалища (часто одновременно со стороны влагалища и передней брюшной стенки – так называемое бимануальное исследование). У мужчин, например, путем исследования через прямую кишку (per rectum), определяются патологические изменения предстательной железы и семенных пузырьков.

ТРИ ЭТАЖА ПОЛОСТИ ТАЗА

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 350 и 351).

Первый этаж – cavum pelvis peritonaeale – представляет собой нижний отдел полости брюшины и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично задне-боковые и в незначительной степени передняя стенки мочевого пузыря.

Рис. 350. Взаимоотношения мышц и фасций на фронтальном распиле женского таза (схема; по А. П. Губареву).

1 – vagina; 2 – м. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae pelvis; 4 – m. obturator interims; 5 – spatium ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 – bulbus vestibuli; 10 – labium pudendi minus; 11 – labium pudendi majus; 12 – fascia perinei superficialis; 13 – tuber ischii dextrum; 14 – fascia perinei media; 15 – acetabulum dextrum; 16 – fascia perinei superior (s. profunda).

Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при пустом мочевом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря. внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от предстательной железы брюшина отстоит примерно на 1 см). Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку,– excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), натянутыми в передне-заднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они содержат в себе одноименные связки, состоящие из фиброзных и гладких мышечных волокон, частью достигающих крестца.

В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка; в очень редких случаях здесь помещается слепая кишка с червеобразным отростком. Надо, однако, заметить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представляет собой узкую щель, ограниченную сверху и по бокам указанными складками брюшины; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты и затеки. Аналогичные условия имеют место и в прямокишечно-маточном пространстве женского таза.

Резко растянутая прямая кишка занимает большую часть первого этажа полости таза; тогда, как показывают распилы, произведенные Н. И. Пироговым, кишечные петли в прямокишечно-пузырное пространство не проникают (рис. 352).

Положение передней и задней складок брюшины (так Н. И. Пирогов называл складки брюшины, образующиеся при переходе ее с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и с мочевого пузыря на прямую кишку) в значительной мере связано со степенью наполнения мочевого пузыря. Н. И. Пирогов установил, что при высокой степени наполнения мочевого пузыря передняя складка брюшины отходит от симфиза на 4–6 см кверху, в то время как задняя (дно прямокишечно-пузырного пространства) отстоит от заднепроходного отверстия на расстоянии 9 см. При пустом же и спавшемся мочевом пузыре передняя складка брюшины примыкает к верхнему краю симфиза, в то время как задняя складка отстоит от заднепроходного отверстия на 4–5 см (рис. 353). Эти данные нашли подтверждение в работе В. Н. Шевкуненко о передних внебрюшинных разрезах.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузырного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового сочленения и отстоит от заднепроходного отверстия на 6–7 см.

Рис. 351. Полость мужского таза на фронтальном распиле (по Э. Г. Салищеву).

1 – мочевой пузырь; 2 - пузырное отверстие мочеточника; 3 – семенной пузырек и семявыносящий проток; 4 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 –прямая кишка; 6 – висцеральный листок тазовой фасции; 7 – m. levator ani; 8 – фасция промежности (отрог париетального листка фасции таза); 9, 15 – cavum pelvis subperitonaeale; 10 – m. sphincter ani externus; 11 – cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 13 – m. obturator interims; 14 – париетальный листок тазовой фасции; 16 – брюшина; 17 – cavum pelvis peritonaeale.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), .широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1–2 см).

Рис. 352. Поперечный распил мужского таза на уровне верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Распил проведен через лонные бугорки, тазобедренные суставы, большие вертелы. Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

1 – мочевой пузырь и внутреннее отверстие уретры; 2 – m. pectineus; 3 – n. obturatorius и vasa obturatoria; 4 – паховые лимфатические узлы; 5 – слизистая сумка, расположенная между сухожилием m. iliopsoas и капсулой тазобедренного сустава; 6 – m. sartorius; 7 – m. iliopsoas; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – m. glutaeus medius; 11 – капсула тазобедренного сустава; 12 – общее сухожилие m. obturator interims и пни. gemelli; 13 – слизистая сумка, расположенная мотну сухожилием m. glutaeus medius и большим вертелом; 14 – trochanter major; 15 –lig. teres femoris; 10 – m. obturator internus; 17 – внетазовая часть m. obturator internus с пучками mm. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, рассеченная вблизи седалищной ости, и слизистая сумка, расположенная между сухожилием in. obturator interims и седалищной костью; 19 – in. levator ani; 20 – полость прямой кишки (растянутой) я полулунная складка ее слизистой оболочки; 21 – копчик (рассечен на расстоянии 1,5 см от соединения с крестцом); 22 – семявыносящий проток; 23 – семенной пузырек; 24 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 25 – n. ischi adieus и vasa glutaea inferiora; 26 – m. glutaeus maximus; 27 – головка бедренной кости, рассеченная почти посредине; 28 – n. femoralis; 29 – Бедренные сосуды и перегородка между ними; 30 – передний листок широкой фасции бедра; 31 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 32 – горизонтальная ветвь лонной кости; 33 – семенной канатик; 34 – симфиз.

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее – excavatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее – excavatio rectouterina (прямокишечно-маточное пространство).

Рис. 353. Положение переходных складок брюшины в тазу при различной степени наполнения мочевого пузыря на сагиттальном распиле (по Н. И. Пирогову). Оба рисунка изображают левый сегмент сечения:

А – при пустом мочевом пузыре; Б – при наполненном пузыре. 1 – I крестцовый позвонок; 2 – тонкие кишки; 3 – прямая мышца живота; 4 – передняя переходная складка брюшины; 5 – мочевой пузырь; 6 – симфиза; 7 – предстательная железа; 8 – семенной бугорок; 9 –urethra; 10 – bulbus urethrae; 11 – прямая кишка; 12 – задняя переходная складка брюшины; 13 – excavatio rectovesicalis.

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки, которые тянутся в передне-заднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками (plicae sacrouterinae) и содержат в себе связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (ligamenta sacrouterina).

В прямокишечно-маточном пространстве могут помещаться кишечные петли, в пузырно-маточном пространстве – большой сальник (рис. 354).

Рис. 354. Поперечный распил /конского таза, проведенный на 2 см выше верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

l – прямая мышца живота; 2 – Большой сальник (выполняет excavatio vesicouterina); 3 – подвздошная кость (вблизи ее соединения с лонной); 4 – m. obturator interims; 5 – м. glutaeus minimus; 6 – n. ischiadicus и vasa glutaea inferiora; 7 – m. piriformis; 8 – m. glutaeus maximus; 9 – excavatio rectouterina (конец выемки); 10 - маточная труба; 11 – крестец (вблизи места соединения с копчиком); 12 – прямая кишка; 13 – матка, рассеченная между телом ее и дном (располагается в левой части полости малого таза); 14 – мочевой пузырь.

Второй этаж – cavum pelvis subperitonaeale – заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брюшиной и относящегося к первому этажу тазовой полости). Органы, расположенные в cavum pelvis subperitonaeale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (об этих фасциальных образованиях см. ниже). Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы (для удобства изложения топография их описывается в следующем разделе).

Третий этаж – cavum pelvis subcutaneum – заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы я конечный отдел кишечной трубки. Сюда же, следовательно, относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки.

СОСУДЫ, НЕРВЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ТАЗА

Подчревная артерия – a. hypogastrica – возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, располагаясь на задне-латеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее подчревная вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3–4 см) и распадается на париетальные и висцеральные ветви. Первые идут к стенкам таза и наружным половым органам, вторые – к тазовым внутренностям (рис. 355).

Из париетальных ветвей a. obturatoria идет в одноименный канал в сопровождении п. obturatorius. Примерно в 1 / 3 случаев a. obturatoria начинается от a. epigastrica inferior (В. П. Воробьев). В 10% случаев запирательная артерия начинается не от подчревной артерии, а от верхней ягодичной артерии, причем в половине этих случаев она возникает из двух источников («двукорневая» запирательная артерия): ветвь, отходящая от верхней ягодичной артерии, сливается с запирательной артерией, отходящей от наружной подвздошной (Т. И. Аникина).

Аа. glutaea superior и inferior через foramen supra- и infrapiriforme в сопровождении одноименных нервов идут в ягодичную область. A. pudenda interna через foramen infrapiriforme в сопровождении п. pudendus направляется в нижний этаж полости таза, давая конечные ветви к наружным половым органам. A. iliolumbalis идет кзади, кверху и кнаружи под m. psoas и распадается на две ветви, из которых одна анастомозирует с ветвями a. circumflexa ilium profunda, другая – с поясничными артериями. A. sacralis lateralis идет кнутри и книзу и посылает ветви к спинномозговым нервам и к мышцам таза.

Висцеральными ветвями являются аа. vesicalis superior и inferior, haemorrhoidalis media и uterina.

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные образуют массивные венозные сплетения .

Кровь оттекает в подчревную вену (частично в систему воротной вены).

Ряд работ из школы В. Н. Шевкуненко посвящен изучению венозных сплетений органов малого таза. Различия в строении этого отдела венозной системы связаны с, различной степенью редукции первичной венозной клоачной сети, поскольку дистальный отдел кишечника и тазовые отделы мочеполовой системы возникли из существовавшей когда-то клоаки, имевшей единую венозную сеть. Дифференцировка этих органов и их функций сопровождалась, естественно, и дифференцировкой их венозных систем. Таким образом, в случаях крайней редукции первичной венозной клоачной сети наблюдается максимальное разобщение этих систем и совершенно обратное происходит при задержанной редукции.

Установлено, что в одних случаях вены pl. urogenitalis имеют сетевидное строение, причем отмечается большое количество связей с париетальными венами и венами соседних органов, особенно с венами прямой кишки (задержанная редукция первичной венозной сети); в других случаях вены мочеполового сплетения имеют вид изолированных стволов с очень небольшим количеством анастомозов между ними и связей с венами соседних органов (крайняя степень редукции первичной венозной сети).

Рис. 355. Положение подчревной артерии и ее ветвей, мочеточника и семявыносящего протока на парасагиттальном распиле таза (по Н. И. Пирогову).

1 – левые общие подвздошные артерия и вена; 2 – правая подчревная артерия; 3 – rami sacrales dorsales (чаще отходящие от a. sacralis lateralis) 4 – a. glutaea superior; 5 – часть прямой кишки; 6 – часть мочевого пузыря 7 – a. umbilicalis; 8 – a. obturatoria; 9 – вход в canalis obturatorius; 10 – тазовая фасция; 11 – семявыносящий проток; 12 – поперечная фасция; 13 – n. obturatorius; 14 – vasa spermatica interna; 15 – подвздошная фасция; 16 – правая наружная подвздошная вена; 17 - общий ствол a. glutaea inferior и a. pudenda interna; 18 – мочеточник 19 – правая наружная подвздошная артерия; 20 – правые общие подвздошные артерия и вена; 21 – нижняя полая вена; 22 – нижняя брыжеечная артерия; 23 – брюшная аорта.

Аналогичные различия наблюдаются в системе вен pl. uterovaginalis у женщин. При крайней степени редукции первичной сети в этой системе венозный отток от внутренних половых органов осуществляется преимущественно по венам яичников, в то время как при задержанной редукции имеется много путей оттока.

Крестцовое сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V поясничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые отверстия (рис. 356). Возникающие из сплетения нервы, если не считать коротких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior с одноименными сосудами) и foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior с одноименными сосудами, а также n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит n. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из pl. pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы под крестцовым сплетением и образованного II, III и IV крестцовыми нервами.

По боковой стенке таза, ниже безымянной линии, несколько косо сзади и сверху вперед и вниз, проходит n. obturatorius (из поясничного сплетения), который на своем пути пересекает крестцово-подвздошное сочленение, а в малом тазу располагается сначала кзади, затем кнаружи от подчревных сосудов; на границе передней и средней трети боковой стенки малого таза занимательный нерв вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в область приводящих мышц бедра (рис. 355).

По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежат узлы (3–4) симпатического нерва, связанные между собой межганглионарными ветвями, а посредством rami communicantes – с передними ветвями крестцовых нервов, образующими крестцовое сплетение. На рис. 356 представлена топография крестцового отдела симпатического нерва, а также различия в его строении.

Основными источниками нервного снабжения органов малого таза являются правое и левое подчревные сплетения, ветви правого и левого пограничного ствола симпатического нерва (так называемые nn. hypogastrici) и ветви III и IV крестцовых нервов, дающие парасимпатическую иннервацию (так называемые nn. splanchnici sacrales, известные также под названием nn. erigentes, или nn. pelvici) (рис. 357). Ветви пограничных стволов и ветви крестцовых нервов участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза. Кроме того, по ходу верхней прямокишечной артерии тянутся к прямой кишке ветви от нижнего брыжеечного сплетения, образующие здесь верхнее прямокишечное сплетение (plexus haemorrhoidalis superior). Последнее соединяется со средним прямокишечным сплетением, возникающим из правого и левого подчревных сплетений.

Детали формирования и ветвления подчревных сплетений разработаны в последнее время Р. Д. Синельниковым, применявшим методы макро- микроскопического излучения иннервации (по В. П. Воробьеву) с окрашиванием препаратов. По его данным, каждое из подчревных сплетений (plexus hypogastricus dexter и sinister) составляет как бы ответвление непарного так называемого предпояснично-крестцового сплетения (plexus praelumbosacralis) (см. стр. 567), являющегося продолжением преаортального сплетения, возникающего в свою очередь из солнечного сплетения (рис. 358).

Plexus hypogastricus dexter и sinister возникают ниже мыса и лежат по обе стороны от прямой кишки, между ней и подчревными сосудами. В каждом из этих сплетений следует топографически различать две части – заднюю (pars dorsalis plexus hypogastrici), имеющую форму вытянутого тяжа и обычно не содержащую узлов, и переднюю (pars ventralis plexus hypogastrici), имеющую форму мощной пластинки и содержащую, помимо стволов, большое количество узлов.

Дорзальные части подчревных сплетений располагаются кнутри от vasa hypogastrica, на расстоянии нескольких сантиметров от мочеточника, слепя – ближе к мочеточнику (2–3 см), справа – дальше от него (3–5 см). Ориентирами при отыскании задней части подчревного сплетения являются vasa hypogastrica и мочеточник, вблизи которых, по рассечении париетальной брюшины, можно обнаружить заключенную в забрюшинной клетчатке дорзальную часть подчревного сплетения.

Рис. 356. Различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва (собственные препараты).

На рис. А: справа отмечается 6 узлов симпатического ствола, слева – 4; узлы имеют различную форму и величину. 1,2,3,4 – крестцовые узлы левого пограничного ствола; 5 – копчиковый узел; 6,7,8,9,10,11 –крестцовые узлы правого пограничного ствола.

На рис. Б: справа отмечаются 3 узла симпатического ствола, слева – 2; узлы имеют веретенообразную форму; копчиковый узел едва выращен. 1,2– крестцовые узлы левого пограничного ствола; 3 – копчиковый узел; 4,5,6 – крестцовые узлы правого пограничного ствола.

Вентральные части подчревных сплетений проецируются со стороны полости малого таза в глубоких отделах plicae rectovesicales у мужчин и plicae rectouterinae – у женщин. Эти участки являются поэтому наиболее чувствительными при оперативных вмешательствах на органах верхнего этажа полости малого таза. Для обнажения вентральной части подчревного сплетения следует сместить кпереди моченой пузырь (у женщин – матку), кзади – прямую кишку, а затем, выявив натянутую plica rectovesicalis у мужчин и plica rectouterina у женщин, надрезать у наружной периферии этой складки париетальную брюшину, за которой v клетчатке и располагается центральная часть подчревного сплетения.

Дорзальная часть подчревного сплетения, не имеющая обычно узлов, посылает ветви преимущественно к прямой кишке и мочеточнику. Вентральная часть, образующая три скопления узлов (верхнее, переднее и заднее), дает начало нескольким сплетениям, иннервирующим органы малого таза: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (рис. 358); у женщин, помимо сплетений прямой кишки и мочевого пузыря, имеются plexus uterovaginalis (маточно-влагалищное нервное сплетение Рейна-Ястребова), plexus cavernosus clitoridis.

Элементы симпатической нервной системы в полости малого таза подвержены значительным вариациям в смысле формы, величины и количества узлов и их связей. В частности, различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва могут быть усмотрены из рис. 356, показывающего топографию этого нерва и его rami communicantes.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль подчревной артерии, третья – на передней вогнутой поверхности крестца (см. рис. 344). Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов ягодичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Подчревные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Узлы подвздошного лимфатического сплетения объединяют в две группы (Д. А. Жданов): нижние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci inferiores), прилегающие к наружной подвздошной артерии, и верхние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci superiores), прилегающие к общей подвздошной артерии.

Рис. 357. Plexus hypogastricus dexter и nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (схема; по P. Д. Синельникову).

1 – plexus praelumbosacralis; 2 – plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 – plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 – веточки, отходящие от верхнего узлового сгущения к мочевому пузырю; 5 – plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 – веточки, отходящие от переднего узлового сгущения к предстательной железе и семенному пузырьку; 7 – веточки, отходящие от заднего узлового сгущения к прямой кишке; 8 – ramus anterior n. sacralis IV; 9 – plexus sacralis; 10 – ramus anterior n. sacralis III; 11 – nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 – ramus anterior n. sacralis II; 13 – n. hypogastrici; 14 – ramus anterior n. sacralis I; 15 – ramus anterior n. lumbalis V; 16 – ganglion lumbosacrale; 17 – truncus sympathicus.

Рис. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis и hypogastricus sinister (по Р. Д. Синельникову).

1 – левый мочеточник; 2 – plexus mesentericus inferior; 3 – m. psoas major; 4 – a. iliaca communis sinistra; 6 – v. iliaca communis sinistra; 6 – plexus praelumbosacralis; 7 – truncus sympathicus; 8 – нисходящий по мочеточнику стволик от plexus praelumbosacralis; 9 – promontorium; 10 – rami communicantes; 11 – ramus anterior n. lumbalis V; 12 – pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 – ganglion lumbosacrale; 14 – нисходящая по мочеточнику ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 – ramus anterior n. sacralis I; 16 – веточка от ganglion lumbosacrale к pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 – rami communicantes; 18 – truncus sympathicus; 19 – веточки от пограничного ствола к pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 – ramus anterior n. sacralis II; 21 – ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 – rami communicantes; 23 –pars ventralis plexus hypogastrici; 24 – ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 – ramus anterior n. sacralis III; 26 – rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales от S III ; 28 – plexus sacralis; 29 – nn. splanchnici sacrales от S IV ; 30 – nn. splanchnici sacrales, образованные связями между S III и S IV ; 31 – ramus anterior n. sacralis IV; 32 – ветвь от truncus sympathicus к pars ventralis plexus hypogastrici; 33 – nn. splanchnici sacrales от S IV ; 34 – ветви к m. levator ani; 35 – m. levator ani; 36 – nn. haemorrhoidales medii; 37 – m. sphincter ani externus; 38 – prostata и plexus prostaticus; 39 – семенной пузырек и лежащие на нем нервы; 40 – нервы, подходящие к мочевому пузырю ниже места впадения мочеточника; 41 – симфиз; 42 – нервы, подходящие к мочевому пузырю выше места впадения мочеточника; 43 – семявыносящий проток и сопровождающие его нервы; 44 – мочевой пузырь; 45 – ветви, спускающиеся вдоль мочеточника и входящие частью в plexus deferentialis, частью – в plexus paravesicalis; 46 – a. vesicalis superior; 47 – ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus paravesicalis; 48 – excavatio rectovesicalis; 49 – ветвь, теряющаяся в стенке мочеточника; 50 – plexus haemorrhoidalis superior; 51 – peritonaeum parietale; 52 – ветви от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus haemorrhoidalis superior; 53 – pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 – прямая кишка и ее брюшинный покров; 55 – a. sacralis media; 56 – a. haemorrhoidalis superior и сопровождающие ее нервы; 57 – a. iliaca communis dextra; 58 – v. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna и сопровождающие их нервы; 60 – plexus praeaorticus abdominalis; 61 – v. cava inferior; 62 – aorta abdominalis.

Нижние подвздошные узлы образуют три цепи: наружную, среднюю (превенозную) и внутреннюю. Самые нижние из нижних подвздошных узлов получают особое название"– lymphonodi suprafemorales; они располагаются тотчас выше паховой связки и обычно представлены двумя крупными узлами – наружным и внутренним, из которых наружный лежит рядом с артерией или впереди артерии.

Верхние подвздошные узлы образуют две цепи: наружную и заднюю, причем узел, лежащий у бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. Последний важен потому, что он является конечным узлом цепи подвздошных узлов и в нем встречаются два тока лимфы – от органов малого таза и от нижней конечности. В цепочках подвздошных узлов возможно ретроградное движение лимфы.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий. От подчревных узлов сосуды оканчиваются частью в подвздошных узлах (на наружной и общей подвздошных артериях), частью – в нижних поясничных узлах. От крестцовых узлов относящие сосуды оканчиваются в подвздошных узлах.

Р. А. Курбская (в лаборатории Д. А. Жданова) установила существование прямых л непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов мужского и женского таза. В мужском тазу, в околопузырной клетчатке, обнаружена прямая связь между отводящими лимфатическими сосудами задней стенки тела и верхушки мочевого пузыря и основания предстательной железы. Кроме того, отмечено впадение отводящих лимфатических сосудов обоих органов в один и тот же регионарный лимфатический узел – либо в подчревный, либо в нижний узел медиальной цепи подвздошных узлов, расположенной между наружной подвздошной веной и запирательным нервом.

В лимфатических узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии, встречаются отводящие лимфатические сосуды предстательной железы и прямой кишки.

Связи между отводящими лимфатическими сосудами обоих яичек существуют в форме общего лимфатического сплетения, расположенного вокруг ампул семявыносящих протоков; кроме того, токи лимфы от обоих яичек встречаются в субаортальных узлах и в узлах, расположенных в окружности брюшной аорты. Отдельные лимфатические сосуды яичка соединяются в малом тазу с лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и предстательной железы.

В женском тазу отмечено наличие прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами мочевого пузыря и влагалища, влагалища и прямой кишки (в последнем случае лимфатические сосуды обоих органов сливаются в толще прямокишечно-влагалищной перегородки или впадают в общий для обоих органов регионарный подчревный лимфатический узел). Отмечается также слияние отводящих лимфатических сосудов тела или дна мочевого пузыря с отводящими лимфатическими сосудами тела и шейки матки в основании широкой маточной связки или впадение этих сосудов в один общий регионарный узел (нижний узел средней цепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной подвздошной вены).

Под брюшиной в области прямокишечно-маточного пространства обнаружена сеть лимфатических сосудов, в которой сливаются отводящие лимфатические сосуды матки и прямой кишки. Отмечается также встреча этих сосудов в узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии.

Отводящие лимфатические сосуды дна матки, маточной трубы и яичника образуют сплетение (plexus subovaricus), расположенное в толще брыжейки трубы и яичника. Часть лимфатических сосудов дна матки направляется вдоль круглой связки к паховым узлам.

Кроме прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза, существуют непрямые связи. Таковые наблюдаются в системе отводящих лимфатических сосудов влагалища. Эти сосуды, с одной стороны, связаны с отводящими лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и начала мочеиспускательного канала, а с другой – с лимфатическими сосудами прямой кишки.

Приведенные данные о связях между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза важны для изучения процессов распространения злокачественных новообразований и инфекции в малом тазу.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является как бы продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina в дефинитивном состоянии представляется единой. Представление о фасции таза как об единой фасции с многочисленными отрогами, сходящимися в окружности предстательной железы, было впервые выдвинуто Н. И. Пи-роговым еще в 40-х годах прошлого столетия. В объяснениях к атласу распилов Н. И. Пирогов указывает на то, что он в академических лекциях и демонстрациях анатомических препаратов рекомендовал придерживаться такого взгляда на фасцию таза. Он тогда уже считал что capsula pelvioprostatica является местом слияния (locus confluxus) всех фиброзных пластинок таза и промежности.

Расположение листков тазовой фасции отличается значительной сложностью, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов. Эта сложность может быть объяснена различием в происхождении разных отделов тазовой фасции. В ранней стадии эмбрионального развития полость малого таза выполнена гомогенной рыхлой соединительной тканью, в которой расположены тазовые органы. При дальнейшем развитии происходит дифференцировка этой клетчатки, из нее организуются фасциальные пластинки на поверхности органов (висцеральный листок) и на мышцах стенок и тазового дна (париетальный листок).

Часть париетальной фасции, выстилающая главным образом дно таза, представляет остаток редуцированной мышцы (m. pubococcygeus). Фасциальная перегородка, расположенная фронтально между предстательной железой и прямой кишкой и известная под названием брюшинно-промежностного апоневроза (aponeurosis peritonacoperinealis), представляет дупликатуру первичной брюшины, разделявшую клоаку па два отдела (мочеполовой синус и прямую кишку).

Как уже отмечено выше, принято различать два листка тазовой фасции – париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза. На боковой стенке таза париетальный листок покрывает m. obturator interims, а на протяжении от нижней части лонного сращения до седалищной ости париетальный листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis.

По направлению кнутри париетальный листок покрывает верхнюю поверхность мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani) и начинающейся от сухожильной дуги; в заднем отделе тазового дна париетальный листок покрывает m. piriformis.

Натягиваясь между симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция образует две толстые продольные складки или связки: ligamenta puboprostatica (у мужчин) или ligamenta pubovesicalia (у женщин). Между ними остается глубокая ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через которые проходят вены, соединяющие pl. vesicalis с pl. pudendalis.

В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия, пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гнойников таза по сосудам и нервам.

Висцеральный листок тазовой фасции не является непосредственным продолжением париетального листка, а представляет пластинку, которая. как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с париетальным листком. Линия, по которой париетальный листок на боковых поверхностях органов срастается с висцеральным листком, обозначается не всегда выраженной сухожильной дугой (так называемая срединная дуга тазовой фасции) (А. В. Старков). В области мочеполовой диафрагмы фасциальный покров предстательной железы сращен с верхним фасциальным листком этой диафрагмы.

В среднем отделе полости таза висцеральная фасция образует замкнутую со всех сторон камеру. Эта камера разделяется на два отдела, передний и задний, особой перегородкой, проходящей во фронтальном направлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis), представляющий дупликатуру первичной брюшины (рис. 359). Брюшинно-промежностный апоневроз расположен между прямой кишкой и предстательной железой, так что передний отдел камеры содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и влагалище – у женщин; задний отдел содержит прямую кишку (рис. 360, 361 и 382).

В образовании фасциального покрова того или иного органа таза могут принимать участие, как это показал в последнее время Л. П. Крайзельбурд, фасциальные влагалища соседних органов. Так, фасциальный покров мочевого пузыря составляется из двух элементов: предпузырной фасции и влагалища пупочной артерии. Предпузырная фасция расположена впереди стенки пузыря на протяжении от нижней полуокружности пупка до дна таза. Она не достигает боковых стенок таза, а заканчивается на боковых стенках моченого пузыря.

Влагалище пупочной артерии представляет собой фасциальную пластинку, которая делится на два листка: латеральный и медиальный. Латеральный листок влагалища пупочной артерии на боковой стенке мочевого пузыря прирастает к предпузырной фасции и отдает боковой отросток к стенке малого таза, образуя боковую заслонку. Последняя отделяет предпузырное клетчаточное пространство от бокового клетчаточного пространства таза. Медиальный листок влагалища пупочной артерии покрывает заднюю стенку мочевого пузыря.

В отношении брюшинно-промежностного апоневроза установлено, что он не переходит в боковые отделы таза, а прикрепляется на задней стенке прямой кишки, огибая боковые стенки ее.

Как между отдельными органами, так и между органами и стенками таза имеются клетчаточные пространств

В женском тазу кровоснабжение, иннервация и покрытие брюшиной прямой кишки такое же, как в мужском. Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах) (рис. 16.4).

Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря у женщин происходит так же, как у мужчин. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин, как и лимфатические сосуды прямой кишки, образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в лимфоузлах широкой связки матки и подвздошных лимфоузлах.

Как и в мужском тазу, правый и левый мочеточники на уровне пограничной линии пересекают соответственно наружную подвздошную и общую подвздошную артерии. Они прилежат к боковым стенкам таза. В месте отхождения от внутренних подвздошных артерий маточных артерий мочеточники пересекаются с последними. Ниже в области шейки матки они еще раз пересекаются с маточными артериями, а затем прилежат к стенке влагалища, после чего впадают в мочевой пузырь.

Рис. 16.4. Топография органов женского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987): I - маточная труба; 2 - яичник; 3 - матка; 4 - прямая кишка; 5 - задний свод влагалища; 6 - передний свод влагалища; 7 - вход во влагалище; 8 - мочеиспускательный канал; 9 - клитор; 10 - лобковое сочленение; II - мочевой пузырь

Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Матка имеет два отдела: тело и шейку. Часть тела, находящаяся выше впадения в матку маточных труб, называется дном. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты. Венозный отток осуществляется по маточным венам во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из подчревного сплетения. Отток лимфы осуществляется от шейки в лимфоузлы, лежащие по ходу подвздошных артерий, и крестцовые лимфатические узлы, от тела матки - в околоаортальные лимфатические узлы.

Придатки матки включают в себя яичники и маточные трубы.

Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.

Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.

Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу

открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.

Выполнили:
Суденты Л-407б группы,
Прохорова Т. Д.
Нуритдинова А.Ф.
Нидворягин Р.В.
Курбонов С.

Таз - это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями: подвздошными, лобковыми и седалищными, крестцом, копчиком,

связками.
Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения.
Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы.
Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения.
От крестца с каждой стороны начинаются две связки:
- крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и
-крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру).
Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый

большой
Образован позвоночником и
крыльями подвздошных костей.
Содержит: органы брюшной полости
- слепая кишка с червеобразным
отростком, сигмовидная кишка,
петли тонкой кишки.
малый
Ограничен:
Верхней апертурой таза - пограничная
линия.
Нижней апертурой таза, образованной
сзади копчиком,
по бокам - седалищными буграми,
спереди - лонным сращением и
нижними ветвями лобковых костей.

ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА

Дно малого таза образуют мышцы промежности.
Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma
pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma
urogenitale).
Диафрагма таза представлена:
Поверхностным слоем мышц диафрагмы таза -
m.sphincter ani externus
Глубоким слоем мышц -
мышцей, поднимающей задний
проход
копчиковой мышцей
покрывающими их верхней и нижней
фасциями диафрагмы таза
Мочеполовая диафрагма расположена между нижними
ветвями лобковых и седалищных костей и образована:
глубокой поперечной мышцей промежности
сфинктером уретры с покрывающими их верхним и
нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы

Полость малого таза делят на три этажа: - брюшинный - подбрюшинный - подкожный

Брюшинный этаж таза (cavum pelvis
peritoneale) - между париетальной брюшиной малого таза;
является нижним отделом брюшной полости.
Содержимое:
У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть
прямой кишки и часть мочевого пузыря.
У женщин в этом этаже таза помещаются те же части
мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин,
большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие
связки матки, верхняя часть влагалища.
Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина
покрывает внутренние края ампул семявыносящих
протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит
на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное
углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное
по бокам прямокишечно-пузырными складками
брюшины (plicae rectovesicales).
У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и
с матки на прямую кишку брюшина образует
переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio
vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное
углубление
В углублениях таза могут скапливаться
воспалительные экссудаты, кровь (при
ранениях органов брюшной полости и
таза, разрывах трубы при внематочной
беременности), желудочное содержимое
(перфорация язвы желудка), моча (ранения
мочевого пузыря). Скопившееся
содержимое

Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза

и листком тазовой фасции,
покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход.
Фасции и клетчаточные пространства
таза:
1 - околопрямокишечное клетчаточное
пространство,
2 - околоматочное клетчаточное
пространство,
3 - предпузырное клетчаточное
пространство,
4 - боковое клетчаточное пространство,
5 - париетальный листок внутритазовой
фасции,
6 - висцеральный листок внутритазовой
фасции,
7 - брюшнопромежностный апоневроз
Содержимое: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и
прямой кишки,
предстательная железа,
семенные пузырьки,
тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами,
тазовые отделы мочеточников,
а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря
и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел
влагалища.

Основные клетчаточные пространства таза

Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем
этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин),
околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые
пространства.
Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство
Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное
спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей,
сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь.
В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы,
а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация.
С боков предпузырное пространство переходит в
околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное
пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное
спереди предпузырной, а
сзади позадипузырной фасцией.
Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство
малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких
связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и
перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и
нервное сплетения.

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области

промежности.
Содержимое:
- части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки.
- седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в
области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное
медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с
покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может
сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА

Прямая кишка (rectum).Начало rectum соответствует верхнему
краю СIII крестцового позвонка.
2 основных отдела rectum: тазовый (ленсит выше диафрагмы таза и содержит
надлекулярную часть и ампулу), промежностный (ниже диафрагмы таза)
надкулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон;
Синтопия: кпереди от rectum: предстательная железа, мочевой пузырь, атикулы
семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; сзади - крестец,
копчик; по бокам - седалищно-прямо-кишечные ямки.
Вены - относятся к системам v. cava interior et v. portae; образуют сплетение plexus venosus
rectalis, которое расположено в 3 этажа: подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетение
вены
Иннервация: симпатические волокна - из нижнего брызжеечного и аортального сплетений:
парасимпатические волокна - из II-IV крестцовых нервов.
Лимфоотток: в паховые (из верхней зоны), позади - прямокишечные, внутренние
подвздошные, боковые крестцовые (из средней зоны), в узлы расположенные по ходу a. rectalis
superios и a. mesenterica inferior (от верхней зоны).

Мочевой пузырь
Строение:верхушка,тело,дно,шейка пузыря.
Слизистая мочевого пузыря образует складки, за исключением
мочепузырного треугольника - гладкий участок слизистой
треугольной формы, лишенным подслизистой оболочки. Вершина
треугольника - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала,
основание - plica interurerica, соединяющая устья мочеточников.
Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря - m. sphincter
vesicae 0- расположен в начале мочеиспускательного канала.
Произвольным - m. sphincter urethrae - в окружности
перепончатой части уретры. Между лобковыми костями и мочевым
пузырем расположен слой клетчатки, брюшина, переходящая с
передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при его наполнении
сдвигается кверху (что делает возможными оперативное
вмешательство на мочевом пузыре без повреждения брюшины).
Синтопия: сверху и сбоков - петли тонкой кишки, сигмовидная,
слепая кишка (отделены брюшиной); к дну - прилегает тело
prostayae, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки.
Кровоснабжение: из системы a. iltacaiuferna.
Вены впадают в v. iliaca inferna.
Лимфоотток - в узлы, лежащие по ходу ailiace exterma et interna и
на передней поверхности крестца.
Иннервация: ветви подчревных сплетений.

Предстательная железа
Имеет капсулу (ujfascia pelvis); состоит из железок, открывающихся в мочеиспускательный
канал. Различают 2 доли и перешеек.
Границы: спереди - нижние ветви ложных и седалищных костей, сбоков - седалищные
бугры сзади и крестцово-бугровые связки; сзади - копчик и крестец. Подразделяется на 2
отдела: передний (мочеполовой) - кпереди от linea biischtadica; задний -
(заднепроходимости) - кзади от linea btischiadica. Эти отделы отчаются количеством и
взаиморасположением фасциальных листков. Сраммная область у мужчин (regio
pudendalis) включает половой член, мошонку и ее содержимое.
I. Половой член (penis) - состоит из 3-х пещеристого тел - 2-х верхних и 1 нижнего.
Задний конец пищеристого тела уретры образует луковицу уретры, передние концы всех 3х тел образуют головку члена. Каждое пещеристое тело имеет свою белочную оболочку,
все вместе они покрыты fascta penis. Кожа члена очень подвижна, на переднем конце
образует дипликатуру - красную плоть, под кожей проходят aa. vn. protondae penis.
Мочеиспускательный канал. 3 части (предстательный, перепончатый и пещеристый)
3 сужения: начало канала, перепончатая часть уретры и наружное отверстие.
3 расширения: ладьевидная ямка в конце канала, в луковичной части, в предстательной
части.
2 искривления: подлонное (переход перепончатой части в пещеристую) и предлонное
(переход фиксированной части уретры в подвижную).
II. Мошонка (scrotum) - кожанный мешок, разделенный на 2 части, каждая из которых
содержит яичко и мошоночный отдел семянного канатика.
Слои мошонки (они же оболочки яичка):1) кожа;2) мясистая оболочка (tunica dartos);3)
fasca sperma tica externa;4) m. cremaster и fascta cremasterica;5) fascta spermatica;6) tunica
vaginalis testis (париетальным и висцеральный листки).
Яичко имеет белочную оболочку. Вдоль заднего края расположен придаток - epidiymis.

Топография органов
мужского таза (из:
Кованов В.В., ред.,
1987):
1 - нижняя полая
вена;
2 - брюшная аорта;
3 - левая общая
подвздошная
артерия;
4 - мыс;
5 - прямая кишка;
6 - левый
мочеточник;
7 - прямокишечнопузырная складка;
8 - прямокишечнопузырное
углубление;
9 - семенной
пузырек;
10 - предстательная
железа;
11 - мышца,
поднимающая
задний проход;
12 - наружный
сфинктер анального
отверстия;
13 - яичко;
14 - мошонка;
15 - влагалищная
оболочка яичка;
16 - придаток яичка;
17 - крайняя плоть;
18 - головка
полового члена;
19 - семявыносящий
проток;
20 - внутренняя
семенная фасция;
21 - пещеристые тела
полового члена;
22 - губчатое
вещество полового
члена;
23 - семенной
канатик;
24 - луковица
полового члена;
25 - седалищнопещеристая мышца;
26 мочеиспускательны
й канал;
27 - поддерживающая
связка полового
члена;
28 - лобковая кость;
29 - мочевой
пузырь;
30 - левая общая
подвздошная вена;
31 - правая общая
подвздошная
артерия

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Прямая кишка по бокам от rectum брюшина
образует plicae rectouterinae.Брюшинная
часть ампулы rectum в нижнем струке
прилегает к задней стенке шейки матки и
заднему своду влагалища. В
подбрюшинном отделе rectum прилегает
к задней стенке влагалища.
Мочевой пузырь и уретра.
Сзади к мочевому пузырю прилежат тело,
шейка матки и влагалище. С последним
мочевой пузырь связан прочно.
Уретра короткая, прямолинейная, легко
растяжима. Открывается в преддверий
влагалища. Ниже мочеполовой
диафрагмы спереди от уретры находится
клитор. Задняя стенка уретры плотно
сращена с передней стенкой влагалища.
Мочеточник дважды пересекает a. uterina:
вблизи боковой стенки таза (у места
отхождения a. uteruna от a. iliaca inferno)
- отлежит поверхности артерии; вблизи
боковое стенки матки - глубже артерии.

Матка
Матка (uterus) состоит из дна, тела, перешейка, шейки. У шейки выделяют влагалищную и
надвлагалищную части. Листки брюшины, покрыв переднюю и заднюю стенки матки, по
бокам сходятся, образуя широкую связку матки, между листками которой расположена
клетчатка. В основании широкой связке матки лежат мочеточник, a. uterina, маточновлагалищное венозное и нервное сплетения, главная связка матки (aa. cardinale uferi).
Вместе перехода широком связки в брюшину образуется поддерживающая связка яичника, в
которой проходят a. и v. ovarica. Яичник посредством брызжейки фиксирован к заднему
листку широкой связки. В свободном крае широкой связки лежит связка яичника, книзу и
кзади от нее - собственная связка яичника, а книзу и кпереди - круглая маточная связка.
Синтопия:спереди - мочевой пузырь;сзади - прямая кишка;ко дну матки прилегают петли
толстой кишки.
Кровоснабжение: aa. uterinae vv. uterina.
Иннервация - ветви маточно-влагалищного сплетения.
Лимфоотток: от шейки матки - в узлы, лежащие по ходу a. iliaca interna в крестцовые узлы;
от тела матки - в узлы в окружности аорты и v. cava tuferior.

Через мочеполовую диафрагму проходят уретра и влагалище.
Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта
образованиями, относящимися к срамной области, фасциями, мышцами.
В боковых отделах области расположены пещеристые тела клитора,
покрытые m. ischiocavernosus. По бокам от преддверия влагалища лежат
луковицы преддверия, покрыты m. bullocaverhones, которые охватывают
клитор, уретру и отверстие влагалища. У заднего конца луковиц
расположены бартолиниевы железы.
Срамная область - содержит наружные половые органы - большие и
малые половые губы, клитор.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Надлобковая пункция
(син.: пункция мочевого пузыря, прокол мочевого пузыря) - чрескожный
прокол мочевого пузыря по срединной линии живота. Выполняют
вмешательство либо в виде надлобковой капиллярной пункции, либо в виде
троакарной эпицистостомии.
Надлобковая капиллярная пункция
Показания: эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или
наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожоге
наружных половых органов.
Противопоказания: малая вместимость мочевого пузыря, острый цистит или
парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие
новообразований пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, изменяющие
топографию передней брюшной стенки.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором
новокаина. Положение больного: на спине с приподнятым тазом.
Техника пункции. Используется игла длиной 15-20 см и диаметром около 1 мм.
Иглой пунктируют мочевой пузырь на расстоянии 2-3 см выше лонного
сращения. После удаления мочи место пункции обрабатывают и накладывают
стерильную наклейку.

Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - техника пункции; б - схема

пункции

Троакарная эпицистостомия
Показания: острая и хроническая задержка мочи.
Противопоказания, положение больного,
обезболивание те же, что и для капиллярной
пункции мочевого пузыря.
Техника операции. Кожу на месте операции
рассекают на протяжении 1-1,5 см, далее прокол
тканей осуществляют с помощью троакара, удаляют
мандрен-стилет, в мочевой пузырь через просвет
тубуса троакара вводят дренажную трубку, тубус
удаляют, трубку фиксируют шелковым швом к коже.

Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - положение троакара после вкола; б -

Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред.,
1986):
а - положение троакара после вкола; б - извлечение мандрена; в - введение
дренажной трубки и удаление тубуса троакара; г - трубка установлена и
зафиксирована к коже

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7). Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7).
Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, section alta)
производится в области верхушки мочевого пузыря внебрюшинно через разрез передней
брюшной стенки.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина или перидуральная анестезия.
Доступ - нижнесрединный, поперечный или дугообразный
внебрюшинные. В первом случае после рассечения кожи, подкожной
жировой клетчатки, белой линии живота разводят в стороны прямые и
пирамидальные мышцы, поперечную фасцию рассекают в поперечном
направлении, а предпузырную клетчатку отслаивают вместе с
переходной складкой брюшины кверху, обнажая переднюю стенку
мочевого пузыря. При выполнении поперечного или дугообразного
доступа после разреза кожи и подкожной жировой клетчатки передние
стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают в поперечном
направлении, а мышцы разводят в стороны (или пересекают). Вскрытие
мочевого пузыря необходимо производить как можно выше между двумя
лигатурами-держалками, предварительно опорожнив мочевой пузырь
через катетер. Раны пузыря ушивают двухрядным швом: первый ряд через все слои стенки рассасывающимся шовным материалом, второй
ряд - без прошивания слизистой оболочки. Переднюю брюшную стенку
зашивают послойно, а предпузырное пространство дренируют.

Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): а - линия кожного разреза; б - жировая клетчатка вместе с переходной складкой

Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): г - в мочевой пузырь введена тренажная
а - линия кожного разреза;
трубка, рана пузыря ушита вокруг дренажа;
б - жировая клетчатка вместе с переходной д - конечный этап операции
складкой брюшины отслоена вверх;
в - вскрытие мочевого пузыря;

ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ

ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ
Оперативные доступы к женским половым органам
в полости таза:
брюшностеночные
влагалищные
нижняя
срединная
лапаротомия
передняя
кольпотомия
надлобковая
поперечная
лапаротомия (по
Пфанненштилю)
задняя
кольпотомия
Кольпотомия - оперативный доступ к органам женского
таза путем рассечения передней или задней стенки
влагалища.

Виды операций на матке
с удалением матки;
с сохранением матки.
Удаление матки выполняется в случае злокачественных опухолей, а также обширных и
множественных фиброматозных узлах, сильном кровотечении, которое нельзя остановить
консервативно. Удаление может быть полным – гистерэктомия (экстирпация) с шейкой и
придатками, и частичным – надвлагалищная ампутация с сохранением шейки, высокая
ампутация матки с сохранением нижнего отдела.
По технологии выполнения операции на матке также делятся на 2 группы:
1)традиционные;2)лапароскопические;3)эндоскопические.
Традиционные хирургические операции выполняются через разрез кожи на животе, в
основном в особо сложных случаях, когда предстоит большой объем операции (по поводу
распространенного рака, выпадения матки и мочевого пузыря).
Лапароскопические операции сегодня доминируют в гинекологической практике. Они
выполняются через специальный фиброоптический видеозонд, с небольшими разрезами, не
оставляющими рубцов на коже.
Эндоскопические операции делают внутри полости матки через специальный аппарат
гистероскоп с камерой, который вводится в полость матки, и под контролем изображения на
экране выполняются различные манипуляции. Это – удаление внутренних узлов, полипов,
остановка кровотечения, выскабливание слизистой оболочки, проведение диагностической
биопсии.

Пункция заднего свода влагалища диагностическая пункция брюшной
полости, выполняемая иглой на шприце
путем ее введения через прокол стенки
заднего свода влагалища в
прямокишечно-маточное углубление
брюшины малого таза. Положение
больной: на спине с притянутыми к
животу и согнутыми в коленных суставах
ногами. Обезболивание:
кратковременный наркоз или местная
инфильтрационная анестезия. Техника
вмешательства. Зеркалами широко
раскрывают влагалище, пулевыми
щипцами захватывают заднюю губу
шейки матки и отводят к лонному
сращению. Задний свод влагалища
обрабатывают спиртом и йодной
настойкой. Длинным зажимом Кохера
захватывают слизистую оболочку заднего
свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки
матки и слегка подтягиваются вперед.
Производят пункцию свода достаточно
длинной иглой (не менее 10 см) с
широким просветом, иглу при этом
направляют параллельно проводной оси
таза (во избежание повреж- дения стенки
прямой кишки) на глубину 2-3 см.

Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища (из: Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.,

ред., 2006)

Ампутация матки (субтотальная, суправагинальная
надвлагалищная ампутация матки без придатков) операция удаления тела матки: с сохранением шейки
(высокая ампутация), с сохранением тела и надвлагалищной
части шейки матки (надвлагалищная ампутация).
Расширенная экстирпация матки с придатками (син.:
операция Вертгейма, тотальная гистерэктомия) - операция
полного удаления матки с придатками, верхней третью
влагалища, околоматочной клетчаткой с регионарными
лимфатическими узлами (показана при раке шейки матки).
Кистомэктомия - удаление опухоли или кисты яичника на
ножке.
Тубэктомия - операция удаления маточной трубы, чаще
всего при наличии трубной беременности.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

Ампутация прямой кишки - операция удаления дистальной части прямой кишки с
низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.
Противоестественный задний проход (син.: anus praeternaturalis) - искусственно
созданный задний проход, при котором содержимое толстой кишки полностью
выделяется наружу.
Резекция прямой кишки - операция удаления части прямой кишки с восстановлением или
без восстановления ее непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением
заднего прохода и сфинктера.
Резекция прямой кишки по методике Гартмана - внутрибрюшинная резекция прямой и
сигмовидной кишки с наложением одно- ствольного искусственного заднего прохода.
Экстирпация прямой кишки - операция удаления прямой кишки без восстановления
непрерывности, с удалением замыкательного аппарата и вшиванием центрального конца
в брюшную стенку.
Экстирпация прямой кишки по методике Кеню-Майлса - одномоментная брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, при которой удаляют всю прямую кишку с
задним проходом и анальным сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфатическими
узлами, а из центрального отрезка сигмовидной кишки формируют постоянный
одноствольный искусственный задний проход.

Хирург делает 1 небольшой прокол задней стенки влагалища, через который в
полость малого таза вводится специальный проводник. По нему в полость малого
таза вводится небольшое количество стерильной жидкости (для улучшения
изображения), небольшая видеокамера и источник света.
Изображение с видеокамеры передается на экран монитора, что позволяет хирургу
провести оценку состояния матки, яичников и маточных труб. Кроме того, проводится
оценка проходимости маточных труб.

Топографическая анатомия промежности

Промежность ограничена спереди углом, образованным лобковыми
костями, сзади - вершиной копчика, снаружи - седалищными буграми,
составляет дно таза. Промежность имеет форму ромба; линией,
соединяющей седалищные бугры, делится на два треугольника:
передний - мочеполовая область, и задний - заднепроходная область.

Заднепроходная область
Заднепроходная область
ограничена спереди линией,
соединяющей седалищные
бугры, сзади - копчиком, с
боков - крестцово-бугорными
связками. В пределах области
расположен задний проход.

Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова.
1. Кожа заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре,
содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами.
2. Жировые отложения развиты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной
области поверхностные сосуды и нервы:
Промежностные нервы (nn. perineales).
Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femori posterior).
Кожные ветви нижних ягодичных (a. et v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен;
подкожные вены образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.
Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, спереди
прикрепляющийся к сухожильному центру промежности, а сзади - к заднепроходно-копчиковой связке.
3. Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроходного треугольника очень
тонкая.
4. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноимённую ямку.
5. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход,
ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.

6. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), представленная в этой области
подвздошно-копчиковой мышцей (m. iliococcygeus), начинается от сухожильной дуги
фасции таза, расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной
мышцы. Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер
заднего прохода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции
мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности. Позади
заднепроходного канала мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется к
заднепроходно-копчиковой связке.
7. Верхняя фасция диафрагмы таза - часть пристеночной фасции таза, выстилает
мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
8. Подбрюшинная полость таза, содержит внебрюшиннуючасть ампулы прямой кишки,
околопрямокишечное, позадипрямокишечное и боковое
клетчаточное пространство таза.
9. Пристеночная брюшина.
10. Брюшинная полость таза.

Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) ограничена спереди
поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем
большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией;
расположенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально -
нижней фасцией диафрагмы таза, выстилающей нижнюю поверхность мышцы,
поднимающей задний проход. Седалищно-прямокишечная ямка спереди
образует лонный карман (recessus pubicus),
расположенный между глубокой поперечной мышцей
промежности и мышцей, поднимающей задний проход,
сзади - ягодичный карман (recessus glutealis),
расположенный под краем большой ягодичной мышцы.
У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки
между листками запирательной фасции расположен
половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят
половой нерв и внутренние половые артерия и вена,
попадающие в седалищно-прямокишечную ямку через
малое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние
прямокишечные сосуда и нерв, подходящие к
заднепроходному каналу.

Мочеполовая область
Мочеполовая область ограничена: спереди
лобковой дугой (подлобковым углом),
сзади - линией, соединяющей
седалищные бугры, с боков - нижними
ветвями лобковых и ветвями седалищных
костей.

Послойная топография мочеполовой области
Женщины
Мужчины
1. Кожа
2. Жировые отложения
3. Поверхностная фасция промежности
4. Поверхностное пространство промежности, содержащее:
Поверхностные мышцы промежности: поверхностную поперечную мышцу
промежности (m. transversum perinei superficialis), седалищно-пещеристую мышцу
(m. Ischiocavernosus) луковично-губчатую мышцу (m. bulbospongiosus)
Ножки и луковицу полового члена
Ножки клитора и луковицу преддверия
5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности)

6. Глубокое пространство промежности, содержащее глубокую поперечную мышцу
промежности и сфинктер мочеиспускательного канала (m. transversus perinei
profundus et m. sphincter urethrae).
7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.
8. Нижняя фасция диафрагмы таза.
9. Мышца, поднимающая задний проход (m. Levator ani), представленная в
мочеполовой области лобково-копчиковой мышцей (m. pubococcygeus).
10. Верхняя фасция диафрагмы таза.
11. Капсула предстательной железы.
12. Предстательная железа.
13. Дно мочевого пузыря.
11. Нет.
12. Нет.

Мочеполовая область
мужчины
В пределах мочеполовой области у
мужчин расположена мошонка
(scrotum) и половой член (penis).

Мошонка
Мошонка (scrotum) - мешок из кожи и мясистой
оболочки. Кожа тонкая, пигментирована сильнее по
сравнению с окружающими областями, имеет сальные
железы. Мясистая оболочка выстилает кожу мошонки
изнутри, является продолжением подкожной
соединительной ткани, лишенной жира, содержит
большое количество гладких мышечных клеток и
эластических волокон. Мясистая оболочка образует
перегородку мошонки (septum scroti), разделяющую её
на две части, в каждую из них в процессе опускания
яичек попадают окружённые оболочками яичко (testis) с
придатком яичка (epididymis) и семенной канатик
(funiculus spermaticus).

Послойное строение мошонки
1. Кожа.
2. Мясистая оболочка, собирающая кожу в складки.
3. Наружная семенная фасция - спустившаяся в мошонку поверхностная
фасция.
4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, - спустившаяся в мошонку
собственная фасция наружной косой мышцы живота.
5. Мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), производная внутренней
косой и
поперечной мышц живота.
6. Внутренняя семенная фасция является производной поперечной фасции.
7. Влагалищная оболочка яичка, производная брюшины, имеет
париетальную и висцеральную пластинки, между которыми имеется
серозная полость яичка.
8. Белочная оболочка яичка.

Яичко
Яичко (testis), расположено в мошонке, покрыто
плотной белочной оболочкой, имеет овальную форму.
Средние размеры яичка составляют 4х3х2 см. В яичке
выделяют латеральную и медиальную поверхности,
передний и задний края, верхний и нижний конец.
Латеральная и медиальная поверхности, верхний конец
и передний край яичка покрыты висцеральным листком
влагалищной оболочки. На заднем крае расположено
средостение яичка (mediastinum testis), из него выходят
выносящие канальцы яичка (ductuli efferentes testis),
тянущиеся к придатку яичка.

Придаток яичка
Придаток яичка (epididymis) имеет
головку, тело и хвост и лежит на
заднем крае яичка. Головку и тело
придатка яичка покрывает
висцеральный листок влагалищной
оболочки. Хвост придатка яичка
переходит в яичковую часть
семявыносящего протока, которая
расположена в мошонке на уровне
яичка и имеет извитой ход. На головке
придатка имеется привесок придатка
яичка (appendix epididymidis) -
рудимент мезонефрального протока.

Семенной канатик
Семенной канатик (funiculus spermaticus) тянется от верхнего конца яичка до глубокого
пахового кольца.
Расположение элементов семенного канатика следующее: в заднем его отделе лежит
семявыносящий проток (ductus deferens); кпереди от него расположена яичковая артерия
(a. testicularis); сзади - артерия семявыносящего протока (a. deferentialis); одноимённые
вены сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве
проходят с передней группой вен. Эти
образования покрывает внутренняя
семенная фасция, мышца, поднимающая
яичко (m. cremaster), фасция мышцы,
поднимающей яичко и наружная
семенная фасция, образуя округлый тяж
толщиной в мизинец.

Кровоснабжение
В кровоснабжении яичка, придатка, семенного канатика и мошонки принимают участие
следующие артерии:
Яичковая артерия (a. testicularis), отходящая от брюшной аорты. Яичковая артерия через
глубокое паховое кольцо вступает в паховый канал и в семенной канатик, где лежит на всём
протяжении на передней поверхности семявыносящего протока.
Артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), отходящая от пупочной артерии (a.
umbilicalis) - ветви внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Артерия
семявыносящего протока сопровождает семявыносящий проток, располагаясь обычно на его
задней поверхности.
Артерия мышцы, поднимаюшей яичко (a. cremasterica), отходящая от нижней надчревной
артерии
(a. epigastrica inferior). Артерия в области глубокого пахового кольца подходит к семенному
канатику и сопровождает его, широко разветвляясь в его оболочке.
Наружные половые артерии (aa. pudendae externae), отходящие от бедренной артерии (a.
femoralis), отдают передние мошоночные ветви (aa. scrotales anteriores), кровоснабжающие
переднюю часть мошонки.
Задние мошоночные ветви (aa. scrotales posteriores), отходящие от промежностной артерии
(a. perinealis), ветви внутренней половой артерии (a. pudenda interna).

Вены яичка и придатка образует гроздевидное сплетение (plexus pampiniformis),
состоящее из множества переплетающихся и анастомозирующих между собой
венозных сосудов.
Вены этого сплетения восходят кверху, постепенно сливаясь, венозные стволы
образуют
яичковую вену (v. testicularis). Правая яичковая вена (v. testicularis dextra) впадает в
нижнюю полую вену (v. cava inferior) непосредственно, а левая яичковая вена
(v. testicularis sinistra) впадает в левую почечную вену (v. renalis). В месте впадении
правая яичковая вена образует клапан, а левая клапана не образует, поэтому
варикозное расширение вен семенного канатика встречается слева значительно чаще
чем справа.
Коллатеральный отток от яичка и семенного канатика возможен по наружным
половым
венам (vv. pudendae externae) в бедренную вену (v. femoralis), по задним мошоночным
венам (vv. scrotales posteriores) во внутреннюю половую вену (v. pudenda interna), по
вене мышцы, поднимающей яичко (v. cremasterica), и вене семявыносящего протока (v.
Ductus deferentis) - в нижнюю надчревную вену (v. epigastrica inferior).

Лимфоотток
Лимфатические сосуды покровов яичка впадают в
паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici
inguinales), в то время как лимфатические сосуды
самого яичка направляются в поясничные
лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales).

Иннервация яичка, семенного канатика и мошонки.
Иннервация яичка осуществляется яичковым сплетением (plexus testicularis),
сопровождающим яичковую артерию и окружающим указанный сосуд сплошной
сетью.
Яичковое сплетение представляет собой производное брюшного аортального
сплетения
(plexus aorticus abdominalis), получающего симпатические и чувствительные
нервные
волокна в составе малого и низшего внутренностных нервов.
Иннервация семявыносящего протока осуществляется одноимённым
сплетением (plexus deferentialis), окружающим артерию семявыносящего
протока. Сплетение
семявыносящего протока - производное нижнего подчревного сплетения (plexus
hypogastricus inferior), получающее симпатические волокна от крестцовых узлов
симпатического ствола. Парасимпатическая иннервация семявыносящего
протока
осуществляется тазовыми внутренностными нервами (nn. splanchnici pelvini).

Соматическая иннервация мошонки и семенного канатика осуществляется
ветвями поясничного и крестцового сплетений.
Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) проходит в паховом канале по
передней поверхности семенного канатика и отдаёт передние мошоночные нервы
(nn. Scrotales anteriores), иннервирующие кожу лобка и мошонки.
Промежностный нерв (n. perinealis), отходящий от полового нерва (n. pudendus),
проходит в поверхностном пространстве промежности и отдаёт к задней
поверхности мошонки задние мошоночные нервы (nn. scrotales posteriores).
Половая ветвь бедренно-полового нерва (r. genitalis n. genitofemoralis), ветвь
поясничного сплетения, в паховом канале лежит позади семенного канатика,
иннервирует мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и мясистую оболочку.

Половой член
Половой член (penis) состоит
из двух пещеристых тел и
губчатого тела. Пещеристые и
губчатое тела полового члена
покрыты плотной белочной
оболочкой. От белочной
оболочки в глубину тел
полового члена отходят
отростки - трабекулы, между
ними располагаются ячейки.

Пещеристые тела члена начинаются ножками (crura penis) от внутренней поверхности
нижних ветвей лобковых костей. На уровне лобкового сращения ножки полового члена
соединяются с образованием перегородки полового члена (septum penis) и продолжаются
в тело полового члена (corpus penis), располагаясь по тыльной его стороне и образуя его
спинку полового члена (dorsum penis).
Губчатое тело полового члена (corpus spongiosum penis) лежит в бороздке между
пещеристыми телами и образует уретральную поверхность полового члена (facies
urethralis). Губчатое тело полового члена на всём протяжении пронизано
мочеиспускательным каналом, открывающимся наружным отверстием на головке.
Проксимальная часть губчатого тела утолщена и обозначается как луковица полового
члена (bulbus penis). Дистальная его часть образует головку полового члена (glans penis).
Головка полового члена имеет форму конуса и напоминает шляпку гриба. В углубление
основания головки входят заостренные концы сращенных между собой пещеристых тел
полового члена. Задний отдел головки переходит в венец головки (corona glandis), позади
последнего расположена шейка головки (collum glandis). От нижней поверхности головки
в её толщу направляется перегородка головки (septum glandis).

Кожа полового члена эластична, подвижна, содержит множество сальных
желез. На
спинке полового члена (dorsum penis) она так тонка, что сквозь нее видны
ветвления
поверхностных вен. В области головки члена кожа непосредственно
прилежит к губчатому телу полового члена и с ним срастается. За шейкой
головки расположена крайняя плоть полового члена (praeputium penis) -
складка кожи, обычно свободно надвигающаяся на головку и её
закрывающая. Внутренняя поверхность крайней плоти содержит железы
крайней плоти (glandulae praeputiales), выделяющих особый секрет -
препуциальную смазку (smegma praeputialis). Крайная плоть на уретральной
поверхности полового члена переходит в уздечку крайней плоти (frenulum
praeputii), фиксированную к нижней поверхности головки.

Кровоснабжение полового члена осушествляют глубокая и тыльная артерии полового
члена (a. profunda penis et a. dorsalis penis) - ветви внутренней половой артерии
(a. pudenda interna). Кровоотток от полового члена происходит по глубокой дорсальной
вене полового члена (v. dorsalis penis profunda), в предстательное венозное сплетение
(plexus venosus prostaticus), и по поверхностным дорсальным венам полового члена
(vv. dorsales penis superficiales) через наружные половые вены (vv. pudendae externae) в
бедренную вену (v. femoralis).
Лимфоотток от полового члена происходит в паховые и наружные подвздошные
лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales et iliaci externi).
Иннервацию полового члена осуществляют тыльный нерв полового члена (n. dorsalis
penis), отходящий от полового нерва (n. pudendus) и содержащий чувствительные и
парасимпатические волокна. Симпатические волокна от нижнего подчревного сплетения
подходят к половому члену по ходу внутренней половой артерии.

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Мужской мочеиспускательный
канал начинается внутренним
отверстием и состоит из трёх
частей: предстательной,
перепончатой и губчатой.

1. Предстательная часть имеет длину около 4 см. Имеет сужение на
уровне внутреннего отверстия за счёт мышечной оболочки мочевого пузыря, играющей
роль непроизвольного сфинктера мочеиспускательного канала. В расширенную
предстательную часть открывается семявыбрасывающие протоки (ductus ejaculatorii) и
предстательные проточки (ductuli prostatici).
2. Перепончатая часть имеет длину около 2 см и представляет собой
наиболее суженную часть мочеиспускательного канала, так как здесь расположен его
наружный сфинктер (m. sphincter urethrae). Позади этой части мочеиспускательного
канала расположены бульбоуретральные железы.
3. Губчатая часть имеет длину около 15 см. Образует два расширения: в
области луковицы полового члена, куда открываются выводные протоки
бульбоуретральных желез (ductus gl. bulbourethralis), и в области ладьевидной ямки
мочеиспускательного канала, расположенной в головке
полового члена. Заканчивается губчатая часть наружным отверстием
мочеиспускательного канала, имеющим меньший диаметр по
сравнению с ладьевидной ямкой.

Мочеполовая область женщины
Женская половая область
расположена в пределах
мочеполовой
области. Середину области
занимает половая щель (rima
pudendi), ограниченная латерально
большими половыми губами (labia
majora pudendi), спереди и сзади -
передней и задней спайками губ
(comissura labiorum anterior et
posterior).

Луковица преддверия (bulbus vestibuli) - непарное пещеристое образование,
состоящее из правой и левой долей размерами около 3,5х1,5х1 см, расположенных в
толще больших половых губ (labia majora pudendi), соединённых спереди
промежуточной частью луковицы, состоящей преимущественно из венозного
сплетения, находящегося между наружным отверстием мочеиспускательного канала и
клитором.
Малые половые губы (labia minora pudendi) расположены между большими половыми
губами, латерально ограничивают преддверие влагалища (vestibulum vaginae), а
спереди ложатся на клитор (clitoris) и образуют его крайнюю плоть (preputium clitoridis)
и уздечку (frenulum clitoridis). Сзади преддверие влагалища ограничено уздечкой
половых губ (frenulum labiorum pudendi).

Клитор (clitoris) состоит из двух пещеристых тел, которые формируют головку
клитора, тело клитора и ножки клитора, прикрепляющиеся к нижним ветвям
лобковых костей. В преддверие влагалища позади клитора открывается наружное
отверстие мочеиспускательного канала.
Большая железа преддверия (gl. vestibularis major, бартолиновы) расположена в
основании малых половых губ, лежит у заднего края луковиц преддверия влагалища,
проецируется на заднюю часть большой половой губы. Выводной проток открывается
в преддверие влагалища на границе средней и задней трети малой половой губы.

Кровоснабжение наружных женских половых органов осуществляется ветвями внутренней и
наружный половых артерий (aa. pudendae interna et externae).
От внутренней половой артерии (a. pudenda interna) отходят задние губные ветви (aa. labiales
posteriores), кровоснабжающие задние отделы больших и малых половых губ, глубокая и
тыльная артерии клитора (a. profunda clitoridis et a. dorsalis clitoridis).
Наружные половые артерии (aa. pudendae externae) отходят от бедренной артерии (a.
femoralis) и отдают передние губные артерии (aa. labiales anteriores), кровоснабжающие
передние отделы больших и малых половых губ.
Отток крови от наружных женских половых органов по передним губным венам (vv. labiales
anteriores) в наружные половые вены и далее в бедренную вену; по задним губным венам (vv.
labiales posteriores) - во внутреннюю половую вену и далее во внутреннюю подвздошную
вену; по глубокой дорсальной вене клитора (v. dorsalis clitoridis profunda) - в пузырное
венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным венам во внутреннюю
подвздошную вену.

Лимфоотток от наружных женских половых органов происходит в паховые
лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales) и во внутренние подвздошные
лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni).
Иннервацию наружных женских половых органов осуществляют следующие
нервы.
Передние губные нервы (nn. labiales anteriores), отходящие от подвздошнопахового нерва (n. iliohypogastricaus) - из поясничного сплетения (plexus lumbalis).
Половая ветвь полово-бедренного нерва (r. genitalis n. genitofemoralis) из
поясничного сплетения.
Задние губные нервы (nn. labiales posteriores), отходящие от промежностных
нервов (nn. perineales) - ветвей полового нерва из крестцового сплетения.

Оперативная хиругия промежности

Пластика половых губ

Эстетическая хирургия половых губ имеет очень длинную
историю и общепринята в гинекологии. Является, наверное,
одной из самых восстребованных оперативных коррекций.
Это связано с тем, что анатомическая ассиметрия малых
половых губ – это физиологическая норма женского
организма, которая начинает реализовываться с периода
полового созревания. Довольно часто слишком удлинённые
малые половые губы выступают и свисают ниже больших
половых губ, что создает эстетические или функциональные
неудобства. В этом случаи прибегают к их частичной
резекции.

Особенность операции. Операция
проводится под местной анестезией,
длительность – 30-40 мин. Малые половые
губы вытягивают наружу, размечают
избыток и удаляют. Швы накладываются
специальными нитями, которые
рассасываются самостоятельно. Следы
хирургического вмешательства не видны.

Послеоперационный период. Первые
несколько дней после операции может быть
небольшая болезненность и дискомфорт в
области операции. Швы исчезают или отпадают
сами через 2-3 недели, после чего можно
возобновлять половую жизнь.

Уменьшение входа во влагалище

Операция уменьшения входа во влагалище
применяется, как правило, с целью
улучшения качества сексуальной жизни
женщин, имеющих расширенный вход во
влагалище.

Данная ситуация часто возникает после родов
через естественные родовые пути или какихлибо манипуляций в этой области. Синонимы,
часто применяемые пациентками: кольпоррафия
и вагинопластика. Кольпоррафия в переводе
ушивание влагалища не очень хорошо отражает
суть операции, а вагинопластика вполне
подходит.

Вход во влагалище

Вход во влагалище очень интересен именно с точки зрения
улучшения ощущений и сексуальных возможностей. За счет мышц,
которые его в норме ограничивают и достигается их
неконтролируемое сокращение при половом акте, что и обеспечивает
плотный контакт с половым членом партнера, к тому же в этой
области концентрируется огромное количество чувствительных
окончаний, в том числе и пресловутая точка G-Spot. Остальная же
часть влагалища контролируется уже другими мышечными
структурами, которые не повреждаются вследствие родов.

Суть операции

Итак, концепция уменьшения объема влагалища и
заключается в сужении входа на протяжении примерно 8 см.
Эта часть активно участвует в сексе и остальные отделы
никогда не повреждаются, поэтому данная операция всегда
эффективна. Всегда иссекается избыток слизистой задней
стенки влагалища и выделяются разорванные мышцы, далее
они ушиваются. Это так называемая
кольпоперинеолеваторопластика, также при необходимости
принимается решение о дополнительной «передней
пластике», но это уже более травматичная и в большинстве
случаев ненужная процедура.

Когда нужна дополнительная передняя пластика?

У некоторых женщин может
выявляться цистоцеле, или
опущение передней стенки
влагалища. Возникает вследствие
повреждения пузырной фасциипластинки, разделяющей эти два
органа. По сути это грыжа мочевого
пузыря, который при определенных
тестах, а в тяжелых случаях и в
покое выпячивается в просвет
влагалища или за его пределы. Это
состояние может приводить к
недержанию мочи, или учащенному
мочеиспусканию, к тому же
выглядит не очень эстетично. Суть
вмешательства в иссечении избытка

«Сетка»

В тяжелых случаях при передней пластике или
кольпоперинеолеваторопластике приходится применять сетчатый
протез, чаще его называют термином сетка. Но злоупотреблять им не
стоит, так как необоснованное применение может привести к тяжелым
осложнениям. Сетка не считается приоритетным материалом хотя
некоторые хирурги по-прежнему используют ее, несмотря на
медицинские исследования, которые сообщают что в не менее 20%
случаев, возникают сексуальные проблемы, вызванные отторжением
тканей, или диспареуния, боль в области влагалища во время или после
полового акта. Связано это с тем, что использование этого импланта
облегчает и упрощает работу хирурга.

Типичные ошибки и осложнения вагинопластики

Итак, самыми опасными являются повреждения прямой кишки или
мочевого пузыря, после подобных ошибок требуется длительное
восстановление и дополнительное вмешательство, возможно не одно.
Ушивание входа без восстановления мышечного каркаса промежности
обеспечит боли при половом акте и отсутствие эффекта от операции в
последующем. Диспареуния или если проще боль, возникают при
использовании сетки и вследствие чрезмерной хирургической
активности. Воспаление и нагноение приводит к расхождению швов и
формированию гнойных абсцессов, опять же при соблюдении правил
подготовки, послеоперационного ведения с назначением
антибактериальных препаратов это осложнение встречается крайне
редко.

Современные технологии

В настоящее время изобретены различные современные
приборы, это и лазерные скальпели, радиочастотные иглы, и
другие, однако выбор инструмента для вагинопластики
зависит только от хирурга и каждый этап операции требует
свой тип оборудования. Реальная проблема заключается в
навыках хирурга, а справиться с этой задачей можно с
помощью качественного стандартного набора
микрохирургического инструментария, опять же лучше и
острее скальпеля так и придумали. Ну и конечно качественный
шовный материал.

Спасибо за внимание.

1)Надлобковая пункция –это чрескожный прокол мочевого пузыря
-по срединной линии живота
-по косой линии живота
- по нижней горизонтальной линии живота
2) Показания к Надлобковой капиллярной пункции
-эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или наличии
противопоказаний к катетеризации
-при травме уретры
- ожоге наружных половых органов
3) Противопоказания к Надлобковой капиллярной пункции
- острый цистит или парацистит
-острая задержка мочи
-ожоги наружных половых органов
4) Высокая цистотомия производится в области
- верхушки мочевого пузыря
-тела мочевого пузыря
-дна мочевого пузыря

5) Оперативные доступы к женским половым органам в полости таза
-влагалищные
-брюшно-стеночные
-задняя кольпотомия
6) По технологии выполнения операции на матке делятся на
-традиционные;
-лапароскопические;
-эндоскопические.
7) Виды гистерэктомии
-Субтотальная
- Тотальная
- Гистеросальпингоовариэктомия
- Радикальная гистерэктомия
- лапароскопические;

8) Кистомэктомия – удаление
- опухоли яичника на ножке.
- кисты яичника на ножке
-все верны
9)Какая стенка пахового канала бывает ослаблена при прямой паховой грыже?
-верхнаяя
-передняя
-задняя
10)Грыжевой мешок при врожденной паховой грыже образован
-влагалищным отростком брюшины
-париетальной брюшиной
-брыжейкой тонкой кишки

11. К поддерживающему аппарату матки относятся:
1. Диафрагма таза
2. Широкие связки матки
3. Влагалище
4. Мочеполовая диафрагма
5. Кардинальные связки
12. Артерии, кровоснабжающие матку:
1. Маточные
2. Нижние пузырные
3. Артерии круглой маточной связки
4. Яичниковые
5. Нижние надчревные
13. В фиксации яичников принимают участие:
1. Связки, подвешивающие яичники
2. Кардинальные связки
3. Круглые маточные связки
4. Брыжейки яичников
5. Собственные связки яичников

14. Артерии, кровоснабжающие яичники:
1. Маточные
2. Артерии круглых маточных связок
3. Нижние надчревные
4. Яичниковые
15. Мочевой пузырь по отношению к простате
располагается:
1. Спереди
2. Сверху
3. Снизу
4. Сзади

16. Наиболее узкой частью мужского мочеиспускательного канала
является:
1. Наружное отверстие
2. Промежуточная (перепончатая) часть
3. Внутреннее отверстие
17. Последовательность расположения слоев мошонки и оболочек яичка,
начиная с кожи:
1. Влагалищная оболочка яичка
2. Внутренняя семенная фасция
3. Наружная семенная фасция
4. Мясистая оболочка
5. Мышца, поднимающая яичко, со своей фасцией
6. Кожа

18. Верхняя прямокишечная артерия является ветвью:
1. Внутренней половой артерии
2. Внутренней подвздошной артерии
3. Верхней брыжеечной артерии
4. Наружной подвздошной артерии
5. Нижней брыжеечной артерии
19. Брюшина покрывает надампулярную часть прямой кишки:
1. Только спереди
2. С трех сторон
3. Со всех сторон
20. От нижнего отдела ампулы прямой кишки, в подбрюшинном этаже
малого таза, лимфа оттекает в лимфатические узлы:
1. Паховые
2. Крестцовые
3. Верхние брыжеечные
4. Верхние прямокишечные и далее в нижние брыжеечные
5. Внутренние подвздошные

1-1;
2-1,2,3;
3- 1;
4-1;
5-1;
6-1,2,3;
7-1,2,3,4;
8-3;
9- 3;
10-1.
1,4
1,3,4
1,4
1,4
2
2
6,4,3,5,2,1
5
3
2,5

1)У К., 26 лет, перелом лобковой кости с внебрюшинным повреждением
стенки мочевого
пузыря.Какие принципы должны быть положены в основу хирургической
обработки раны
в данной ситуации?
2)При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря возникает
необходимость
дренирования залобкового (предпузырного) пространства. Какие методы
дренирования могут быть применены у больных при флегмонах этого
пространства?
3)Уролог производит ушивание раны стенки мочевого пузыря. Какими
анатомическими взаимоотношениями этого органа с брюшиной
определяется различие техники ушивания раны его стенки? Сколько
рядов швов следует наложить на стенку мочевого пузыря? Какие слои
органа захватывают в шов?

4) У больной И., 26 лет, диагностирован параметрит. Из анамнеза: 1,5 .
мес. до обращения к гинекологу больная находилась на лечении по
поводу цистита. Каким строением мочеиспускательного канала
определяются частота цистита у женщин? Объясните взаимосвязь
цистита и параметрита.
5).Больной 3., 18 лет, для уточнения диагноза: «Нарушенная
внематочная беременность» выполнена пункция заднего свода
влагалища. В каком случае при этом исследовании будет подтвержден
диагноз? Какова тактика при подтверждении диагноза?

1) 1) Ушить рану мочевого пузыря (если имеется такая возможность) двухрядным швом без захватывания
слизистой оболочки;
2)обеспечить отведение мочи из мочевого пузыря (цистостомия);
3)обеспечить дренирование (лобково-бедреннаяили лобково промежностная методика проведения
дренажа) залобкового (предпузырного) пространства.
2).1) Брюшностеночный - через переднюю брюшную стенку (поперечный или продольный внебрюшной
доступ);
2)доступ к подбрюшинной полости таза через запирательное отверстие (в стороне от запирательного канала)
со стороны медиальной поверхности бедра (ложа приводящих мышц) по И. В. Буяльскому - Мак-Уортеру;
3)выведение дренажа на промежность по П. А. Куприянову;
4)выведение дренажа параректально через седалищно анальную ямку (при сочетанных повреждениях
мочевого пузыря и прямой кишки).
3) В опорожненном состоянии мочевой пузырь располагается подбрюшинно (серозной оболочкой покрыт
частично спереди, с боков, и сзади), при наполнении - мезоперитонеально. Поэтому различают брюшинный и
внебрюшинный отделы этого органа. Рану брюшинного отдела ушивают двухрядным швом:1-йряд - нитью из
рассасывающегося материала с захватыванием мышечной оболочки (слизистая оболочка не захватывается!);2ойряд - тонкой нерассасывающейся нитьюсерозно-мышечный.В мочевой пузырь на несколько дней вводят
постоянный катетер. При ранениях внебрюшинного отдела на доступные отделы мочевого пузыря накладывают
двухрядный шов. Во второй ряд захватывают висцеральную (предпузырную) >фасцию и мышечную оболочку.
Операцию завершают наложением мочевого свища.

4)У женщин мочеиспускательный канал коропиш, прямой, широкий.
Лимфатические сосуды и вены моченою пузыря имеют прямые связи с
сосудами матки и влагалища (в основании широкой связки и внутренних
подвздошных лимфоузлах).
5)Нарушенная внематочная беременность подтверждается наличием крови
из брюшной полости, а не из кровеносного сосуда (полученную кровь
осматривают на белом фоне: кровь из брюшной полости темного цвета с
мелкой зернистостью (свертывание вне сосудистого русла); кровь из сосуда
(свежая) зернистости не должна иметь. При получении крови из брюшной
полости предпринимается лапаротомия.

Костная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки, а также мочеполовой системы. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза.

В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода.

Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.

Разделяют большой и малый таз. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный.

У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление.

Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.

Яичники располагаются позади широкой связки матки ближе к боковым стенкам таза. При помощи связок яичники соединены с углами матки, а при помощи подвешивающих связок они фиксированы к боковым стенкам таза.

Подбрюшинный отдел таза расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, конечные части мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, простату, у женщин – шейку матки и часть влагалища, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку.

В подбрюшинном отделе малого таза в сагиттальной плоскости проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем, простатой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства.

Предпузырное пространство – относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов – с боковым клетчаточным пространством таза. Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.

Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в прямую кишку.

Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной.

Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху располагается верхняя прямокишечная артерия, затем – срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола, ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы.

Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез между копчиком и задним проходом, либо производят резекцию копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.

Сосуды подбрюшинного отдела

На уровне крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные артерии делятся на наружную и внутреннюю ветви. Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз – назад и через 1,5–5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви отходят верхняя и нижняя пузырные артерии, маточная, средняя прямокишечная и пристеночные (пупочная, запирательная, нижняя ягодичная, внутренняя половая). От задней ветви отходят пристеночные артерии (подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя ягодичная). Внутренние половые артерии через малое седалищное отверстие проникают в седалищно-прямокишечную ямку.

Венозная кровь от органов таза оттекает в венозные сплетения (мочепузырное, простатическое, маточное, влагалищное). Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным, венам, которые совместно с пристеночными венами (верхними и нижними ягодичными, запирательными, латеральными крестцовыми, внутренними половыми) формируют внутреннюю подвздошную вену. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по верхней прямокишечной вене частично оттекает в систему воротной вены.

Лимфатические узлы таза представлены подвздошными и крестцовыми узлами. Подвздошные узлы располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3 до 16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота.

Прямая кишка

Прямая кишка представляет собой конечную часть кишечной трубки и начинается на уровне II или верхнего края III крестцового позвонка, там, где толстая кишка теряет брыжейку и продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент. Кишка заканчивается задним проходом.

Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее у мужчин располагаются мочевой пузырь и простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные части мочеточников, у женщин – влагалище и шейка матки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спереди назад (крестцовый изгиб), затем в противоположную сторону (промежностный изгиб). На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо.

В прямой кишке различают две основных части: тазовую и промежностную. Тазовая часть (длиной 10–12 см) лежит выше диафрагмы таза и имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки. Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечной частью сигмовидной кишки называют ректосигмоидным отделом толстой кишки.

Заднепроходный канал (промежностная часть прямой кишки) имеет длину 2,5–3 см и лежит выше диафрагмы таза. К нему с боков прилегает жировое тело седалищно-анальной ямки, спереди – луковица полового члена, покрытая мышцей и фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и сухожильный центр промежности.

Прямая кишка покрыта в верхней части брюшиной со всех сторон, ниже – спереди и с боков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) – только спереди. В подбрюшинной части прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию – собственную фасцию прямой кишки.

Слизистая оболочка верхней части ампулы прямой кишки образует 2 - 4 поперечные складки. В заднепроходном канале продольные складки разделены синусами, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3 - 4 мм. Снизу синусы ограничены анальными заслонками, расположенными на 1,5 - 2 см выше заднего прохода. Назначение этих складок – ослабление давления каловых масс на тазовое дно.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Выходная часть прямой кишки кольцеобразно охватывается под кожей наружным сфинктером заднего прохода, состоящим из поперечнополосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3 - 4 см от заднего прохода кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). Между волокнами наружного и внутреннего сфинктера вплетаются волокна мышцы, поднимающей прямую кишку. На расстоянии 10 см от заднего прохода кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение – третий (непроизвольный) сфинктер.

Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется преимущественно верхней прямокишечной артерией (непарная, конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), которая проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и сзади на уровне начала кишки делится на 2 - 3 (иногда на 4) ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижней части, где соединяются с ветвями средних и нижних прямокишечных артерий.

Средние прямокишечные артерии (парные, из внутренней подвздошной артерии) снабжают кровью нижние части прямой кишки. Они могут иметь крупный калибр, а иногда вообще отсутствуют.

Нижние прямокишечные артерии (парные) в количестве 1 - 4 с каждой стороны отходят от внутренних половых артерий и, пройдя через клетчатку седалищно-анальной ямки, вступают в стенку прямой кишки в области наружного сфинктера.

Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения (прямокишечные венозные сплетения). Различают подкожное сплетение (вокруг заднего прохода), подслизистое, которое в нижней части состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц (геморроидальная зона), и подфасциальное (между мышечным слоем и собственной фасцией). Венозный отток осуществляется через верхнюю прямокишечную вену (является началом нижней брыжеечной вены), среднюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю подвздошную вену), нижнюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю половую вену). Таким образом, в стенке прямой кишки имеется один из портокавальных анастомозов.

Лимфатические сосуды от подкожной лимфатической сети вокруг заднего прохода ниже заднепроходных заслонок направляются в паховые лимфатические узлы. От задней части этой сети и от сетей лимфатических капилляров задней стенки прямой кишки в области прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, лимфатические сосуды направляются в крестцовые лимфатические узлы.

От участка прямой кишки в пределах 5 - 6 см от заднего прохода лимфатические сосуды направляются с одной стороны – по ходу нижних и средних прямокишечных кровеносных сосудов во внутренние подвздошные лимфатические узлы, с другой – по ходу верхней прямокишечной артерии в узлы, расположенные вдоль этого сосуда, вплоть до нижних брыжеечных лимфатических узлов.

В эти же узлы оттекает лимфа от частей прямой кишки, лежащих выше 5 - 6 см от заднего прохода. Таким образом, от нижней части прямой кишки лимфатические сосуды идут вверх и в стороны, а от верхней – вверх.

Иннервируют прямую кишку парасимпатические, симпатические и спинномозговые нервы. Симпатические ветви к кишке подходят по верхней прямокишечной артерии в виде верхнего прямокишечного сплетения (из нижнего брыжеечного сплетения) и по средним прямокишечным артериям, и самостоятельно в виде среднего прямокишечного сплетения из нижнего подчревного сплетения. Через эти же периваскулярные сплетения к прямой кишке подходят парасимпатические ветви, идущие от крестцового отдела парасимпатической системы в виде тазовых внутренностных нервов. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Заднепроходный канал, наружный сфинктер и кожа вокруг заднего прохода иннервируются нижними прямокишечными нервами, которые отходят от полового нерва. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру прямой кишки, и в частности внутренний сфинктер заднего прохода.

Мочевой пузырь

Располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными частями мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальная часть мочеиспускательного канала охвачена простатой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, в передней части которой расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией, идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Простата

Располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Простата имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Протоки простаты открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену.

Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, пронизывает тело простаты и открывается в простатическую часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков.