Травматические повреждения челюстно-лицевой области. Травмы чло Неправильное положение плода

16286 0

Классификация.

I. Производственные.

• Промышленные.
• Сельскохозяйственные.

II. Непроизводственные.

• Бытовые:
  • транспортные;
  • уличные;
  • спортивные;
  • прочие.

Виды повреждений челюстно-лицевой области.

I. Механические повреждения.

По локализации.

• Травма мягких тканей:
  • языка;
  • крупных слюнных желез;
  • крупных нервных стволов;
  • крупных сосудов.
• Травма костей:
  • нижней челюсти;
  • верхней челюсти;
  • скуловых костей;
  • костей носа;
  • поражение двух и более костей.

По характеру ранения:

• сквозные;
• слепые;
• касательные;
• проникающие в полость рта;
• непроникающие в полость рта;
• проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа.

По механизму повреждения:

• пулевые;
• оскольчатые;
• шариковые;
• стреловидные элементы.

II. Комбинированные повреждения

• лучевые;
• отравления химическими веществами.

III. Ожоги.

IV. Отморожения.

Повреждения делят на:

• изолированные;
• одиночные;
• изолированные множественные;
• сочетанные изолированные;
• сочетанные множественные.

Сочетанная травма — повреждение двух и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.

Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.

Перелом - частичное или полное нарушение непрерывности кости.


Травматические повреждения зубов

Выделяют острую и хроническую травму зуба. Острая травма зуба возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развивается ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.

Хроническая травма зуба возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.

Этиология: падение на улице, удар предметами, спортивная травма; среди предрасполагающих к травме факторов отмечают неправильный прикус.

Особенности обследования больного с острой травмой зубов: анамнез выясняют у пострадавшего, а также у сопровождающего его человека, записывают число и точное время травмы, место и обстоятельства травмы, сколько времени прошло до обращения к врачу; когда, где и кем была оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем. Выясняют, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, головной боли (может быть черепно- мозговая травма), выясняют наличие прививок против столбняка.

Особенности внешнего осмотра: отмечают изменение конфигурации лица за счет посттравматического отека; наличие гематом, ссадин, разрывов кожи и слизистой оболочки, изменение окраски кожи лица. Также обращают внимание на наличие ссадин, разрывов на слизистой оболочке преддверия и полости рта. Тщательно проводят осмотр травмированного зуба, рентгенографию и электроодонтометрию травмированных и рядом стоящих зубов.

Травма передних зубов приводит к таким последствиям, как нарушение эстетики вследствие отсутствия зуба, окклюзии, развитию симптома Попова-Годона (выдвижение зуба, потерявшего своего антагониста), а также нарушения речи.


Классификация острой травмы зуба.

1. Ушиб зуба.

2. Вывих зуба:

• неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в вестибулярном направлении, со смещением коронки в сторону полости рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости;
• вколоченный;
• полный.

3. Трещина зуба.

4. Перелом зуба (поперечный, косой, продольный):

• коронки в зоне эмали;
• коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
• коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
• зуба в области эмали, дентина и цемента.
• корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях).

5. Сочетанная (комбинированная) травма.

6. Травма зубного зачатка.


Ушиб зуба - закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомической целости.

Патогистология: повреждаются волокна периодонта, наблюдается ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта, особенно в области верхушки зуба; в пульпе развиваются обратимые изменения. Сосудисто-нервный пучок может быть сохранен полностью, может наблюдаться частичный либо полный разрыв. При полном разрыве сосудисто-нервного пучка наблюдается кровоизлияние в пульпу и ее гибель.

Клиническая картина ушиба зуба: наблюдаются постоянные ноющие боли в зубе, боли при накусывании и вертикальной перкуссии зуба, ощущение «выросшего зуба», окрашивание и потемнение коронки зуба в розовый цвет, подвижность зуба, отек, гиперемия слизистой оболочки десны в области травмированного зуба; рентгенологических изменений нет.

Лечение: обезболивание, покой зуба до прекращения болей при накусывании на зуб (исключение твердой пищи на 3-5 дней, уменьшение контакта с зубами-антагонистами путем их сошлифовывания; противовоспалительное лечение: физиотерапия.


Д.В. Шаров
"Стоматология"

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

КТ – компьютерная томография

ПХО – первичная хирургическая обработка

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ТЕМА № 1
ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Частота повреждений челюстно-лицевой области у детей. Раны лица: классификация, клиника, особенности, лечение. Повреждения костей лицевого скелета, особенности в детском возрасте, повреждения зубов, травма полости рта. Перелом нижней челюсти, вывих нижней челюсти. Перелом верхней челюсти, скуловой кости и скуловой дуги.

Цель занятия .

Ознакомиться с типами повреждений челюстно-лицевой области в детском возрасте, принципами лечения и диспансерного наблюдения, исходами повреждений. Научиться оказанию первой помощи и уходу за детьми, перенесшими травму челюстно-лицевой области. Определить роль педиатра в дальнейшем наблюдении за больными.

Повреждения челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей, по данным Н. Г. Дамье (1960), встречаются в 8 % случаев по отношению ко всем повреждениям в детском возрасте. Наиболее часто у детей наблюдается травма мягких тканей лица и полости рта. Обычно это результат бытового травматизма (на улице, в дорожно-транспортном происшествии, при занятии спортом), встречаются также случаи огнестрельного повреждения. Недостаточный надзор за ребенком, несоблюдение детьми правил дорожного движения часто приводят к травме. Возрастной фактор определяет характер повреждений, что связано с анатомическими особенностями в определенном возрасте. Чем меньше ребенок, тем больше слой подкожно-жировой клетчатки и эластичнее кости лицевого скелета, следовательно костные повреждения встречаются реже, чем травма мягких тканей (ушибы, гематомы, ссадины, раны). С появлением нижних центральных резцов становятся возможными различные раны языка, ребенок может прикусить язык, к примеру, во время падения. С возрастом, когда ребенок начинает брать в рот различные предметы, появляется вероятность получения раны слизистой оболочки и нёба. У детей 3 – 5 лет в результате падения происходят вывихи и переломы зубов, обычно во фронтальном отделе челюсти. Переломы костей лица чаще отмечаются у детей старшего возраста, однако могут возникать и у новорожденных при акушерском пособии.

Медицинскую помощь, оказываемую детям, можно разделить на неотложную и специализированную. Неотложная помощь оказывается в том учреждении, куда поступает больной, она направлена на устранение факторов, угрожающих жизни ребенка – шока, асфиксии, кровотечения. Осуществляется транспортная мобилизация. Специализированная помощь заключается в первичной хирургической обработке ран и в лечебной иммобилизации отломков, если повреждение мягких тканей сочетается с повреждением костей лицевого скелета.

Раны классифицируются как изолированные , когда имеется только повреждение мягких тканей, и сочетанные , когда повреждения мягких тканей сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета и зубов. Раны бывают единичными и множественными , проникающими (в полость рта, носа, глазницу, череп) и непроникающими ,сдефектом и без дефекта тканей. По характеру ранящего предмета они бывают резаными , колотыми , рваными , ушибленными , укушенными , что чаще встречается в детском возрасте. Огнестрельные раны у детей встречаются реже.

К негативным особенностям ран челюстно-лицевой области относят:

1. Обезображивание лица.

2. Нарушение функции речи и жевания.

3. Опасность повреждения жизненно важных органов – головного мозга, глаз, органов слуха, верхних дыхательных путей, крупных сосудов и нервов.

4. Вероятность повреждения зубами, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфицирующим, а иногда и ранящим фактором.

5. Сложность при постановке диагноза по причине несоответствия вида пострадавшего тяжести повреждения.

6. Особенности ухода: большинство таких больных нуждаются в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника жидкой пищей, при крайне тяжелых состояниях – через зонд.

К положительным особенностям необходимо отнести:

1. Повышенную регенеративную способность тканей лица.

2. Резистентность тканей к микробному загрязнению.

Данные особенности обусловлены богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждении приротовой области, несмотря на вытекание слюны, попадание пищи, раны регенерируют хорошо за счет наличия в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.

Косметические соображения при обработке ран лица диктуют применение бережных хирургических приемов. Первичная хирургическая обработка ран лица наиболее эффективна в первые 24 ч с момента травмы. Однако при применении антибиотиков, а также учитывая особенности челюстно-лицевой области первичная хирургическая обработка может производиться и в течение 36 ч с момента травмы. Перед обработкой ран нужно провести тщательное рентгенологическое обследование для диагностики возможных костных повреждений. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) включает в себя: туалет раны, остановку кровотечения, удаление инородных тел, ревизию раны (с осмотром стенок и дна раны), иссечение нежизнеспособных краев и ее послойное ушивание.

Туалет раны проводят после обезболивания антисептическими препаратами (фурацилин, водный раствор хлоргексидина, катапол, октенисепт и т. д.). Имеет значение исключительно механическая обработка раны этими растворами, что значительно снижает риск присоединения гнойного воспаления. Ревизию раны проводят во всех случаях, что при знании анатомии позволяет обнаружить повреждение важных анатомических образований и провести их скорейшее полноценное хирургическое восстановление. Это позволяет избежать серьезных последствий, а в некоторых случаях и инвалидности. Так, например, незамеченное повреждение ветвей лицевого нерва приводит к стойкому параличу лицевой мускулатуры и восстановить функцию нерва подчас бывает невозможно. Незамеченное повреждение мышц лица приводит к нарушению мимики или функции жевания, а повреждение слюнных желез (особенно околоушной) может стать причиной образования слюнных свищей.

При осмотре полости рта определяют размеры разрыва слизистой оболочки, наличие повреждений языка. Колотая рана должна быть рассечена до дна, чтобы была возможность провести полноценную ревизию раны для выявления повреждения важных анатомических структур и в дальнейшем их восстановления. Особенность обработки ран лица зависит от времени, прошедшего с момента получения травмы, а также характера и локализации повреждения. Раны полости рта, языка, приротовой области, области углов рта, угла глаза, крыльев носа зашивают без иссечения краев. Экономное иссечение делают лишь в том случае, когда края раны сильно размозжены. Накладывают первичный глухой шов, что дает хороший косметический результат и предотвращает смещение и выворот в области углов рта, глаза, крыльев носа. Во всех областях лица и шеи при ушивании ран послойно восстанавливают все поврежденные структуры (слизистая, мышцы, кожа с подкожной клетчаткой) до дренажа. При повреждении ветвей лицевого нерва, сосудов и нервов шеи необходимо их обязательное восстановление.

Если рана без дефекта тканей, ее закрывают простым сближением краев (на себя). Если направление раны прошло не по ходу естественных складок лица, желательно провести первичную пластику с использованием фигур встречных треугольных лоскутов, особенно в области внутреннего угла глаза, носогубной борозде, на местах изменения рельефа с выпуклого на вогнутый и т. д. При наличии дефекта возможна первичная пластика с использованием близлежащих тканей, путем перемещения лоскута на ножке или встречных треугольных лоскутов. В случаях, связанных с травматической ампутацией участка тканей (кончик носа, ушная раковина), необходимо доставить в стационар ампутированный сегмент тканей в условиях холодовой ишемии, что позволяет провести реплантацию с хорошим косметическим результатом или использовать части этих тканей для пластического восстановления дефекта.

Особое место в детской практике занимают укушенные раны. Это чаще всего грубые повреждения мягких тканей с травматизацией важных анатомических структур. Эти раны всегда сопровождаются массивным микробным загрязнением, раздавливанием краев. Принято считать, что укушенные раны практически всегда нагнаиваются и ушивание их бесполезно. Но при тщательно проведенной ПХО раны в короткие сроки после получения травмы (до 12 – 24 ч) и применении антибактериальной терапии возникновение осложнений практически не встречается. Это позволяет получить хороший результат лечения таких тяжелых травм.

Для получения хорошего косметического результата необходимо применение подходящего шовного материала. Так, мышцы и клетчатка чаще восстанавливаются рассасывающимся шовным материалом (кетгут, викрил), для кожных швов применяется искусственная проленовая монофиламентная нить от 5/0 до 7/0. Такой шовный материал не вызывает воспалительной реакции в отличие от капрона и шелка и позволяет избежать грубых рубцов. При обширных, глубоких и укушенных ранах часто применяют дренирование раны тонкими полосками из перчаточной резины. Бесшовное сближение краев раны с помощью полос липкого пластыря применять не следует, особенно на активно подвижных поверхностях лица, так как, пропитываясь содержимым раны и слюной, пластырь не удерживает края раны, они расходятся и в последующем образуется грубый рубец. При гладком течении раневого процесса и при отсутствии натяжения швы на лице можно снимать на 4 – 7-й день после операции. Далее по показаниям назначают массаж рубцов с контрактубексом и ФТЛ. Швы на языке накладывают длительно рассасывающимся шовным материалом и снимают не ранее 10-х суток.

Повреждения зубов: наиболее часто встречаются ушибы, в результате возникает небольшая подвижность зубов. Если повреждается пульпа, то зуб приобретает темную окраску. При вывихе изменяется его положение. Иногда встречается внедренный или вколоченный вывих, тип зависит от направления действующей силы. При вколоченном вывихе зуб смещается в сторону тела челюсти. Перелом зуба может произойти в любом отделе (корне, коронке), в этом случае стараются сохранить постоянный зуб. Вколоченный вывих лечения не требует, зуб через 6 мес. восстанавливается в зубной дуге. При значительной подвижности зубов необходимо шинирование. В случае полного вывиха постоянного зуба возможно проведение реимплантации.

Повреждения костей лицевого скелета могут наблюдаться с момента рождения – это повреждения при акушерском пособии в родах. Чаще всего происходит перелом тела нижней челюсти по средней линии, мыщелкового отростка головки нижней челюсти, либо скуловой дуги. Часто травма костей лица остается нераспознанной и диагностируются лишь ее последствия: деформация костей лица, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. По данным Г. А. Котова (1973), переломы челюстей в детском возрасте составляют 31,3 % от травм ЧЛО.

Перелом нижней челюсти . Часто у детей наблюдаются поднадкостничные переломы, чаще всего они бывают в боковых отделах нижней челюсти. Как правило, это переломы без смещения. Переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» – это полные переломы, локализующиеся в области мыщелковых отростков.

Травматический остеолиз наблюдается при отрыве головки нижнечелюстного сустава. Его можно сравнить с эпифизеолизом длинных трубчатых костей. Переломы нижней челюсти у детей старшего возраста чаще встречаются в типичных местах: по средней линии, на уровне премоляров, в области угла нижней челюсти и шейки суставного отростка. Переломы, локализующиеся в пределах зубного ряда, всегда являются открытыми, поскольку слизистая оболочка в момент травмы разрывается. Закрытыми являются поднадкостничные переломы и переломы, локализующиеся в области ветви и шейки суставного отростка нижней челюсти. Линия перелома может проходить в месте расположения зубного зачатка постоянного зуба, который, несмотря на травму, в большинстве случаев не погибает, и поэтому его не удаляют. Если же зубной зачаток некротизируется, он отделяется самопроизвольно, как секвестр. Молочные зубы, оказавшиеся в линии перелома, удаляют.

При переломах нижней челюсти дети жалуются на боль в месте повреждения, на затрудненную речь, отсутствие возможности жевания и смыкания зубов. При внешнем осмотре отмечаются асимметрия лица, полуоткрытый рот, гематома в месте травмы. Осмотр со стороны полости рта дает возможность обнаружить разрыв слизистой оболочки, нарушение прикуса, повреждение зуба. При бимануальном исследовании определяется патологическая подвижность отломков. Для уточнения диагноза производят рентгенологическое исследование.

При оказании первой помощи в поликлинике ребенку накладывают временную, или транспортную, иммобилизацию, для чего используют жесткую подбородочную пращу или накладывают мягкую повязку. В травмпункте можно произвести связывание отломков проволокой, проведенной через межзубные промежутки. В стационаре репонируют отломки, если в этом есть необходимость, и накладывают лечебную иммобилизацию, используя назубные проволочные шины или колпачковые шины из быстротвердеющей пластмассы. Для наложения назубных шин должно быть достаточное количество зубов на всех фрагментах. Кроме того, выбор метода фиксации зависит от возраста. Высота коронок молочных зубов значительно меньше, чем постоянных, длина корней тоже небольшая. Поэтому проволочные шины в возрасте до 3 лет наложить практически невозможно. У детей этой возрастной группы лучше использовать мягкие подбородочно-головные повязки с межчелюстными прокладками или колпачковые шины из быстротвердеющей пластмассы. В 9 – 10-летнем возрасте применяют назубные металлические шины, при переломах со смещением – двучелюстные с наложением межчелюстного вытяжения. Оперативный метод фиксации показан в случае, если отсутствует возможность использования ортопедических методов (шины). Наиболее рациональным в настоящее время является наложение костного шва или фиксация титановыми минипластинами. После перелома нижней челюсти, особенно в области суставного отростка, может развиваться тугоподвижность в суставе, или анкилоз, а также отставание в росте нижней челюсти, что клинически выражается в нарушении прикуса. В связи с этим необходимо диспансерное наблюдение за ребенком в течение 5 – 6 лет.

Вывих нижней челюсти. Чаще встречается у детей старшего возраста и бывает преимущественно передним – односторонним или двусторонним. Передний вывих возникает при попытке широко открыть рот – крике, зевоте, желании откусить слишком большой кусок пищи.

Клиническая картина. Не закрывается широко открытый рот, наблюдается слюнотечение, неподвижность нижней челюсти. Пальпаторно головки суставных отростков определяются под скуловыми дугами. При одностороннем вывихе рот полуоткрыт и нижняя челюсть смещена в здоровую сторону, нарушен прикус на стороне вывиха. В данном случае также необходимо рентгенологическое обследование, поскольку вывих может сочетаться с переломом шейки суставного отростка.

Лечение. При свежем вывихе можно произвести вправление без обезболивания. Если вывих застарелый, т. е. после травмы прошло несколько дней, то для снятия напряжения мышц производят инфильтрационную анестезию жевательных мышц или же под общим обезболиванием.

Техника вправления вывиха . Больного усаживают на стул. Помощник становится сзади от ребенка и удерживает его голову. Врач находится справа или спереди от больного. Большие пальцы обеих кистей врач обматывает марлей и накладывает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов справа и слева. Остальными пальцами охватывает челюсть снаружи. Затем производят три последовательных движения: надавливая большими пальцами книзу, низводят головку на уровень суставных бугорков. Не прекращая давления, смещают челюсть кзади, перемещая головки в суставные впадины. Последним движением кпереди и кверху заканчивают вправление, которое сопровождается характерным щелчком. После этого рот закрывается и открывается свободно. При одностороннем вывихе указанные движения производят свободной рукой. Иммобилизацию после вправления осуществляют мягкой циркулярной повязкой или косынкой на 5 – 6 дней. Назначают щадящую диету.

Перелом верхней челюсти в детском возрасте бывает после 4 лет. У детей наиболее часто повреждается альвеолярный отросток с вывихом зубов во фронтальном отделе.

Клиническая картина. При переломах альвеолярного отростка наблюдаются припухлость, болезненность, нарушение смыкания зубов. Пальпаторно определяется крепитация. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер перелома. У детей старшего возраста возможны переломы по линиям «слабости» – Лефор 1, Лефор 2, Лефор 3. При переломе Лефор 1 линия перелома проходит от грушевидного отверстия параллельно альвеолярному отростку (с двух сторон) к бугру верхней челюсти. При этом переломе отмечаются припухлость, боль, кровотечение из носа. Нарушения прикуса не бывает. При переломе Лефор 2 клиническая картина более тяжелая. Линия перелома проходит через корень носа, внутреннюю стенку глазницы и по скулочелюстному шву с двух сторон. Отмечается кровотечение из носа за счет повреждения решетчатой кости, нарушение прикуса и удлинение лица за счет смещения переднего отдела, диплопия. Наиболее тяжелым считают перелом по типу Лефор 3, когда линия перелома проходит через корень носа, скуловую кость (с двух сторон) и крылонёбную ямку.

Перелом верхней челюсти может сочетаться с переломом основания черепа.

Клиническая картина: боль, припухлость, ликворея, кровотечение из носа и ушей, нарушение прикуса. Транспортная иммобилизация осуществляется посредством накладывания шины-ложки Лимберга или дощечки Лимберга, прикрепляемой к опорной головной шапочке. Для лечебной иммобилизации используют назубные проволочные шины или шины из быстротвердеющей пластмассы, при смещении отломков – с внеротовыми стержнями, закрепляющимися на опорной головной шапочке. Оперативное лечение осуществляется наложением титановых минипластин. Дети, перенесшие перелом челюсти, находятся на диспансерном наблюдении. Если появляется тенденция к возникновению деформации (сужение верхнечелюстной дуги, неправильный прикус), становится необходимо ортодонтическое лечение.

Перелом скуловой кости и скуловой дуги возникает чаще у детей старшего возраста.В4%случаев повреждается гайморова пазуха.

Клиническая картина зависит от локализации перелома и степени смещения отломков. Сразу после перелома видно западение скуловой области, которое через 2 – 4 ч маскируется отеком мягких тканей. У нижнеглазничного края пальпируется неровность – симптом «ступеньки». Если линия перелома проходит через нижнеорбитальное отверстие и сдавливается нижнеорбитальный нерв, то появляется онемение области боковой стенки носа и верхней губы на соответствующей стороне. При повреждении стенок гайморовой пазухи наблюдается кровотечение из носа, возможна подкожная воздушная эмфизема на лице. При переломе скуловой дуги открывание рта затруднено в связи с ущемлением венечного отростка нижней челюсти и прикрепляющегося к нему сухожилия височной мышцы. Рентгенологическое исследование подтверждает клинический диагноз. Вправление перелома производят под общим обезболиванием внеротовым или внутриротовым способом. Внутриротовой способ применяют при сочетании перелома скуловой кости и скуловой дуги, наличии осколков в гайморовой пазухе и повреждении ее стенок. У детей чаще пользуются внеротовым способом, применяя крючок Лимберга. У края сместившегося отломка делают прокол кожи скальпелем. Кровоостанавливающим зажимом тупо расслаивают ткани до кости. Затем в рану заводят крючок Лимберга, которым захватывают край смещенного фрагмента и приподнимают его. Иммобилизация не требуется. Поздние осложнения – деформация лица и парестезия, что требует оперативного лечения.

Ситуационные задачи

Задача № 1. У ребенка проникающая рана в полость рта с дефектом тканей. Какой метод обработки раны нужно применить в данном случае?

Задача № 2. У больного колотая рана в подчелюстной области, отек, гематома. Как вы обработаете рану этой локализации?

Задача № 3. У больного полуоткрыт рот, смыкание зубов невозможно, отек в области нижней челюсти и в подчелюстной области. Как поставить диагноз, какой метод исследования вы примените? Какую первую помощь окажете и как будете транспортировать больного?

Задача № 4. У ребенка открыт рот, нижняя челюсть неподвижна, слюнотечение, речь невозможна. Ваш предположительный диагноз? Что вы предпримете для подтверждения диагноза? При подтверждении диагноза, что необходимо предпринять в качестве неотложной помощи?

Задача № 5. У больного кровотечение из носа, гематома в области верхней половины лица справа или слева. При осмотре со стороны полости рта нарушения прикуса нет. Ваш предположительный диагноз? Какое обследование необходимо назначить больному? Что необходимо применить при транспортировке?

Задача № 6. Состояние больного тяжелое. Кровотечение и ликворея из носа, нарушение прикуса. При опросе жалобы на двоение в глазах. Ваш предположительный диагноз? Какой метод обследования нужно применить? Какую неотложную помощь вы окажете? Какой вид помощи ему будет оказан в стационаре?

Литература

Александров Н. М . Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. – Л.: Медицина, 1985.

Ковалева Н. Н . Травма челюстно-лицевой области у детей // Г. А. Баиров. Травматология детского возраста. – Л.: Медицина, 1976.

Колесов А. А . Стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1985 .

Котов Г. А . Переломы челюстей у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1973.

18111 0

Эпидемиология

В возрасте 3—5 лет превалирует травма мягких тканей, в возрасте старше 5 лет — травма костей и комбинированные повреждения.

Классификация

Травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) бывают:

• изолированные — повреждение одного органа (вывих зуба, травма языка, перелом нижней челюсти);
• множественные — разновидности травмы однонаправленного действия (вывих зуба и перелом альвеолярного отростка);
• сочетанные — одномоментные травмы функционально-разнонаправленного действия (перелом нижней челюсти и черепно-мозговая травма).

Травмы мягких тканей лица делятся на:

• закрытые — без нарушения целостности кожных покровов (ушибы);
• открытые — с нарушением кожных покровов (ссадины, царапины, раны).

Таким образом, все виды повреждений, кроме ушибов, открытые и первично инфицированные. В челюстно-лицевой области к открытым относятся также все виды повреждений, проходящие через зубы, воздухоносные пазухи, полость носа.

В зависимости от источника травмы и механизма повреждения раны делятся на:

• неогнестрельные:

— ушибленные и их комбинации;
— рваные и их комбинации;
— резаные;
— укушенные;
— рубленые;
— колотые;

• огнестрельные:

— оскольчатые;
— пулевые;

• компрессионные;
• электротравма;
• ожоги.

По характеру раны бывают:

• касательные;
• сквозные;
• слепые (в качестве инородных тел могут быть вывихнутые зубы).

Этиология и патогенез

Разнообразные факторы внешней среды определяют причину детского травматизма. Родовая травма — возникает у новорожденного при патологическом родовом акте, особенностях проведения акушерского пособия или реанимационных мероприятий. При родовой травме нередко встречаются повреждения ВНЧС и нижней челюсти. Бытовая травма — самый частый вид детского травматизма, который составляет более 70% от других видов травм. Бытовая травма превалирует в раннем детском и дошкольном возрасте и связана с падением ребенка, ударами о разные предметы.

Горячие и ядовитые жидкости, открытое пламя, электроприборы, спички и другие факторы также могут стать причиной бытовых травм. Уличная травма (транспортная, нетранспортная) как разновидность бытовой травмы превалирует у детей в школьном и старшем школьном возрасте. Транспортная травма является самой тяжелой; как правило, она сочетанная, в этот вид входят черепно-челюстно-лицевые повреждения. Такие травмы приводят к инвалидности и могут быть причиной гибели ребенка.

Спортивная травма:

• организованная — бывает в школе и в спортивной секции, связана с неправильной организацией занятий и тренировок;
• неорганизованная — нарушение правил спортивных уличных игр, в частности экстремальных (роликовые коньки, мотоциклы и др.).

Учебно-производственный травматизм является следствием нарушения правил охраны труда.

Ожоги

Среди обожженных преобладают дети 1—4 лет. В этом возрасте дети опрокидывают на себя сосуды с горячей водой, берут в рот незащищенный электрический провод, играют со спичками и т.д. Отмечается типичная локализация ожогов: голова, лицо, шея и верхние конечности. В возрасте 10—15 лет, чаще у мальчиков, ожоги лица и рук возникают при игре с взрывчатыми веществами. Отморожения лица развиваются обычно при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже 0 С.

Клинические признаки и симптомы

Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое кровоснабжение лица, не в полной мере минерализованные кости, наличие зон роста костей лицевого черепа и наличие зубов и зачатков зубов) определяют общие особенности проявления травм у детей.

Травмы мягких тканей лица у детей сопровождаются:

• обширными и быстро нарастающими коллатеральными отеками;
• кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата);
• формированием внутритканевых гематом;
• повреждениями костей по типу «зеленой ветки».

В мягкие ткани могут внедряться вывихнутые зубы. Чаще это бывает при травме альвеолярного отростка верхней челюсти и внедрении зуба в область тканей носогубной борозды, щеки, дна носа и др.

Ушибы

При ушибах отмечается нарастающая травматическая припухлость в месте повреждения, появляется кровоподтек, имеющий синюшную окраску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. Внешний вид ребенка с ушибом часто не соответствует тяжести травмы за счет нарастающего отека и формирующихся гематом. Ушибы в области подбородка могут приводить к повреждению связочного аппарата височно-нижнечелюстных суставов (отраженно). Ссадины, царапины первично инфицированы.

Признаки ссадин и царапин:

• боль;
• нарушение целостности кожи, слизистой оболочки полости рта;
• отек;
• гематома.

Раны

В зависимости от области расположения ран головы, лица и шеи клиническая картина будет разной, но общими признаками для них являются боль, кровотечение, инфицированность. При ранах околоротовой области, языка, дна полости рта, мягкого неба нередко существует опасность асфиксии сгустками крови, некротическими массами. Сопутствующие изменения общего состояния — это черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение дыхания (условия развития асфиксии).

Ожоги лица и шеи

При небольшом ожоге ребенок активно реагирует на боль плачем и криком, тогда как при обширных ожогах общее состояние ребенка тяжелое, ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, указывающего на наличие шока. Шок у детей развивается при значительно меньшей площади поражения, чем у взрослых.

В течении ожоговой болезни различают 4 фазы:

• ожоговый шок;
• острая токсемия;
• септикопиемия;
• реконвалесценция.

Отморожения

Отморожению подвергаются главным образом щеки, нос, ушные раковины, тыльные поверхности пальцев рук. Появляется припухлость красного или синюшно-багрового цвета. В тепле на пораженных участках ощущается зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчесы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться. Наблюдаются расстройства или полное прекращение кровообращения, нарушение чувствительности и местные изменения, выраженные в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. Степень отморожения определяют только через некоторое время (пузыри могут появиться на 2—5-й день).

Выделяют 4 степени местного отморожения:

• I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т.е. без некроза;
• II степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя;
• III степень — тотальный некроз кожи, включая ростковый слой, и подлежащих слоев;
• при IV степени омертвевают все ткани, включая костную.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с "памятью" формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

• Вывихи зуба

Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Что провоцирует Повреждения челюстно-лицевой области

• Переломы зубов

• Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репа-ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.

• Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений челюстно-лицевой области

• Переломы зубов

• Контрактура нижней челюсти

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем. В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Симптомы Повреждений челюстно-лицевой области

Важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

• Вывихи зуба

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.

• Переломы зубов

• Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного.

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

• Контрактура нижней челюсти

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1 - 2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлекторно-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

• предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);
• своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;
• своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;
• применение ранней лечебной гимнастики.

Диагностика Повреждений челюстно-лицевой области

• Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

• Переломы зубов

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон-сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

• Переломы нижней челюсти

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

Лечение Повреждений челюстно-лицевой области

Развитие хирургических методов лечения , особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его ктруду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более. Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что на-зубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические аппараты, их классификация, механизм действия

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехни-ческую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режущего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесневых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках. Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Синирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин. Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом "памяти" формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической "памятью", позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней.

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги.

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями.

AST. Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно-моментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич. При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты.

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

• максимально использовать в качестве опоры сохранившие ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из вестные приемы шинирования зубов;
• максимально использовать ретенционные свойства альвео лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
• применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
• использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
• использовать внешние опоры (например, система вытяже ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические методы лечения при травмах челюстно-лицевой области

Вывихи и переломы зубов

• Вывихи зуба

Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей фик-сацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

• Переломы зубов

Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки цемента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречаются переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или косая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов.

Тип А : фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

Тип С : между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагментами.

Тип D : промежуток между фрагментами заполняется гра-нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, иммобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

• Переломы альвеолярного отростка

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуществлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом. Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фрагмента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмента к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в частности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на коренных зубах.

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назубной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на коронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

• Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особенности и принципы лечения даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации переломов по линиям, соответствующим слабым местам. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заключается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

В России проходят дни МНО 14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТРАВМЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии. Частота повреждений лица составляет 0,3 случая на 1000 человек, а удельный вес всей челюстно-лицевой травмы среди травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 3,2 до 8 %. По данным Ю.И. Бернадского (2000г.), наиболее часто встречаются переломы костей лица (88,2%), травмы мягких тканей – в 9,9%, ожоги лица – в 1,9%.

Отмечается преобладание травм челюстно-лицевой области у мужчин по сравнению с женщинами. Количество травматических повреждений увеличивается в летний период и в праздничные дни.

Классификация травм челюстно-лицевой области.

1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная) травмы.

2. По механизму повреждения (характеру повреждающих факторов) выделяют:

· механические (огнестрельные и неогнестрельные),

· термические (ожоги, отморожения);

· химические;

· лучевые;

· комбинированные.

3. Механические повреждения в соответствии с «Классификацией повреждений челюстно-лицевой области» подразделяются в зависимости:

а) локализации (травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более);

б) характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, верхнечелюстные пазухи или полость носа);

в) механизма повреждения (огнестрельные и неогнестрельные, открытые и закрытые).

Выделяют также: комбинированные поражения, ожоги и отморожения.

Следует различать понятия сочетанная и комбинированная травма.

Сочетанная травма представляет собой повреждение не менее двух анатомических областей одним или более повреждающими факторами.

Комбинированная травм а – это повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих агентов. При этом возможно участие радиационного фактора.

В травматологии выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым относят такие, при которых имеется повреждение покровных тканей организма (кожи и слизистой оболочки), что как правило, ведет к инфицированию поврежденных тканей. При закрытой травме – кожа и слизистая оболочка остаются неповрежденными.

Характер повреждения лица, клиническое течение и исход зависят от вида ранящего предмета, силы его воздействия, локализации ранения, а также от анатомо-физиологической особенности области повреждения.

Особенности первичной хирургической обработки ран лица.

· ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы;

· окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении;

· края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;

· узкие раневые каналы полностью не рассекаются;

· инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

· раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

· на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны.

При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

При ранении, проникающем в полость рта , прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы.

При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху , производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.

Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом.

После проведения первичной хирургической обработки раны необходимо провести профилактику столбняка.

ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травма зуба – это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Причина острой травмы зубов: падение на твердые предметы и удар в область лица.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.

Классификации травматических повреждений зубов.

I. Классификация травм ВОЗ.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.

II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.

1. Ушиб зуба.

1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП).

1.2. без разрыва СНП.

2. Вывих зуба.

2.1. неполный вывих.

2.2. с разрывом СНП.

2.3. без разрыва СНП.

2.4. полный вывих.

2.5. вколоченный вывих

3. Перелом зуба.

3.1. перелом коронки зуба.

3.1.1. в пределах эмали.

3.1.2. в пределах дентина (со вскрытием полости зуба, без вскрытия полости зуба).

3.1.3. отлом коронки зуба.

3.2. перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без смещения).

4. Травма зачатка зуба.

5. Сочетанная травма зуба (вывих + перелом и др.)

УШИБ ЗУБА

Ушиб зуба – травматическое повреждение зуба, характеризующееся сотрясением и /или кровоизлиянием в пульпарную камеру. При ушибе зуба в первую очередь повреждается периодонт в виде разрыва части волокон его, повреждения мелких кровеносных сосудов и нервов, преимущественно в апикальной части корня зуба. В некоторых случаях возможен полный разрыв сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, что ведет, как правило, к гибели пульпы зуба, вследствие прекращения кровообращения в ней.

Клиника.

Определяются симптомы острого травматического периодонтита: боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, боль при перкуссии. В связи с отеком тканей периодонта возникает ощущение «выдвижения» зуба из лунки, определяется умеренная подвижность его. При этом, зуб сохраняет свою форму и положение в зубном ряду. Иногда коронка поврежденного зуба окрашивается в розовый цвет, вследствие кровоизлияния в пульпе зуба.

Обязательно проведение рентгенологического обследования для исключения перелома корня его. При ушибе зуба на рентгенограмме можно выявить умеренное расширение периодонтальной щели.

· создание условий для покоя поврежденного зуба, выведение его из окклюзии путем сошлифовывания режущих краев зубов;

· механически щадящая диета;

· при гибели пульпы – экстирпация и пломбирование каналов.

Контроль жизнеспособности пульпы осуществляется с помощью

электроодонтодиагностики в динамике в течение 3-4 недель, а так же на основании клинических признаков (потемнение коронки зуба, боль при перкуссии, появление свища на десне).

ВЫВИХИ ЗУБОВ

Вывих зуба – травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой.

Вывих зуба возникает чаще всего в результате удара по коронке

зуба. Чаще других вывиху подвергаются фронтальные зубы на верхней челюсти и реже на нижней. Вывихи премоляров и моляров происходят чаще всего при неосторожном удалении соседних зубов с помощью элеватора.

Различают:

· неполный вывих (экструзия),

· полный вывих (авульсия),

· вколоченный вывих (интрузия).

При неполном вывихе зуб частично теряет связь с лункой зуба,

становится подвижным и смещается из-за разрыва периодонтальных волокон и нарушения целостности кортикальной пластинки альвеолы зуба.

При полном вывихе зуб теряет связь с лункой зуба из-за разрыва

всех тканей периодонта, выпадает из лунки или удерживается только мягкими тканями десны.

При вколоченном вывихе происходит внедрение зуба в губчатое

вещество костной ткани альвеолярного отростка челюсти (погружение зуба в лунку).

Неполные вывихи зубов

Клиника . Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло-

жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.). Зуб может быть подвижен и резко болезненнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны разрывы ее. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические зубо-десневые карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении коронки его орально, корень зуба, как правило смещается вестибулярно, и наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).

При неполном вывихе зуба рентгенологически определяется рас-ширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно.

Лечение неполного вывиха.

· репозиция зуба;

· фиксация каппой или гладкой шиной-скобой;

· щадящая диета;

· осмотр через 1 месяц;

· при установлении гибели пульпы – экстирпация ее и пломбирование канала.

Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется следующими способами:

1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостатком этих методов шинирования является невозможность их применения во временном прикусе по вышеизложенным причинам. Кроме того, наложение проволочных лигатур достаточно трудоемкий процесс. В то же время этот способ не позволяет достаточно жестко зафиксировать вывихнутые зубы.

2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм. толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов.

Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное при-менение во временном прикусе.

3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов. Недостатки: разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД.

4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой, лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти.

5. Использование композиционных материалов, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций.

Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4-х недель). При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.

Осложнения и исходы неполного вывиха: укорочение корня зуба,

облитерация или расширение канала корня зуба с образованием внутрипульпарной гранулемы, остановка формирования и роста корня, искривление корня зуба, изменения в периапикальных тканях в виде хронического периодонтита, корневой кисты.

Полные вывихи зубов.

Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальные зубы на верхней челюсти (преимущественно центральные резцы) и реже на нижней челюсти.

Клиническая картина: при осмотре полости рта, в зубном ряду зуб отсутствует и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). При обращении к врачу-стоматологу вывихнутые зубы часто приносят «в кармане». Для составления плана лечения следует оценить состояние вывихнутого зуба (целостность коронки и корня, наличие кариозных полостей, временный зуб или постоянный и др.).

Лечение полного вывиха состоит из следующих этапов.

· экстирпация пульпы и пломбирование канала;

· реплантация;

· фиксация на 4 недели каппой или гладкой шиной-скобой;

· механически щадящая диета.

Необходимо обследовать лунку зуба и оценить ее целостность. Рентгенологически, при полном вывихе зуба, определяется свободная (пустая) лунка зуба с четкими контурами. Если же лунка вывихнутого зуба разрушена, то рентгенологически границы альвеолы не определяются.

Показания к реплантации зуба зависят от возраста больного, его

общего состояния, состояния самого зуба и лунки его, от того временный зуб или постоянный, сформирован корень зуба или нет.

Реплантация зуба - это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал корня его и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием его. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят реплантацию его.

Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:

1. Подготовка зуба к реплантации.

2. Подготовка лунки зуба к реплантации.

3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.

4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.

Через 1-1,5 месяца после операции реплантации зуба возможны следующие типы приживления зуба:

1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сращения, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей периодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.

2. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.

3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.

В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба.

Оперативные методы лечения.

1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу.

При переломе:

· по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия;

· по среднему типу - к скуловой дуге;

· по верхнему типу – к скуловому отростку лобной кости;

Этапы операции:

· На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз.

· Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в котором проделывают отверстие. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить.

· Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне первого моляра.

· После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за крючок назубной шины.

· Такую операцию проводят с обеих сторон.

· При необходимости коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную пращу.

2. Лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной-Свистунову показан при переломах верхней челюсти по среднему и верхнему типу.

Отломки фиксируются не к шине, а к скулоальвеолярному гребню.

3. Закрепление отломков верхней челюсти спицами Киршнера по Макиенко.

4. Остеосинтез переломов верхней челюсти титановыми мини-пластинами.

· При переломе по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые разрезы.

· При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области переносицы.

· При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги.

· Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, проводится закрытие дефекта местными тканями для разобщения полости рта с пазухой.

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ

Классификация неогнестрельных переломов скуловой кости и дуги:

1. Переломы скуловой кости (со смещением и без смещения отломков).

2. Переломы скуловой дуги (со смещением и без смещения отломков).

Переломы скуловой кости со смещением, как правило, являются открытыми.

Переломы скуловой дуги чаще всего являются закрытыми.

Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса) .

Определяются следующие симптомы:

· Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.

· Кровотечение из носа (из одной ноздри).

· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.

· Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.).

· Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока.

· Западение, определяемое при пальпации в скуловой области.

· Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню.

Клиника переломов скуловой дуги :

· Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.

· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой.

· Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти.

· Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги.

Рентгенологическое исследование .

Производится изучение рентгенограмм придаточных пазух носа и скуловых костей в носо-подбородочной (полуаксиальной) и аксиальной проекциях.

Определяется:

· нарушение целостности костной ткани в местах соединения скуловой кости с другими костями лицевого и мозгового черепа;

· затемнение верхнечелюстной пазухи с одной стороны в результате гемосинуса при переломах скуловой кости.

Лечение.

Лечение больных проводится в стационаре.

При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи.

Показания к репозиции отломков скуловой дуги и кости:

· деформация лица за счет западения тканей в скуловой области,

· нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нерва, диплопия,

· нарушение движений нижней челюсти.

Переломы костей носа

Возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Смещение костных отломков зависит от силы и направления травмирующего фактора.

Классификация.

Выделяют переломы костей носа со смещением и без смещения костных отломков, а также вколоченные переломы костей носа.

Все переломы костей носа со смещением являются открытыми переломами, так как они сопровождаются разрывами слизистой оболочки носа и обильным носовым кровотечением.

У 40% больных с переломами костей носа имеется черепно-мозговая травма.

Клинические симптомы перелома костей носа :

· Деформация наружного носа в виде бокового искривления его или седловидного западения.

· Носовое кровотечение.

· Затруднение носового дыхания.

· Повреждение кожи спинки носа.

· Отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз (симптом очков).

· Боль, крепитация и подвижность костных отломков, определяемая при пальпации в области спинки носа.

· Смещение костной и хрящевой части перегородки носа, что выявляется при передней риноскопии.

· Для окончательной диагностики перелома показана рентгенография костей носа в прямой и боковой проекции.

Лечение.

Первая помощь - остановка кровотечения (передняя или задняя тампонада).

Репозиция отломков под местным обезболиванием с помощью введенного в верхний носовой ход кровоостанавливающего зажима или специального элеватора, которым поднимают смещенные кости, формируя контуры спинки носа указательным и большими пальцами левой руки. Носовые ходы тампонируют.

Наложение наружной фиксирующей повязки (шина ) для фиксации костных отломков на 8-10 дней (марлевая коллодийная повязка или гипсовая).

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ЛИЦА

Выделяют следующие виды осложнений травм челюстно-лицевой области:

1. Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок).

2. Ближайшие осложнения (нагноение ран, абсцесс и флегмона мягких тканей, травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной синусит, вторичное кровотечение вследствие расплавления тромба, сепсис).

3. Отдаленные осложнения (рубцовая деформация мягких тканей, дефекты мягких тканей, адентия и гибель зачатков постоянных зубов, деформация челюстей, неправильно сросшийся перелом челюсти, нарушение прикуса, дефекты костной ткани, ложный сустав, задержка роста челюстей, анкилоз и другие заболевания височно-нижнечелюстного сустава).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок – общая реакция организма на тяжелое повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение тканевого кровообращения, уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса. Возникает ишемия жизненно важных органов и систем (сердце, мозг, почки).

Травматический шок возникает в результате тяжелой политравмы, тяжелых повреждений костей, размозжения мягких тканей, обширных ожогов, сочетанной травмы лица и внутренних органов. При таких травмах возникает сильная боль, являющаяся первопричиной травматического шока и разлаживания взаимосвязанных функций органов кровообращения, дыхания и выделения.

В течение шока различают эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется общим беспокойством.

Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3 степени:

1 степень – легкий шок;

2 степень – тяжелый шок;

3 степень – терминальное состояние.

Для 1 степени торпидной фазы характерны: безразличие к окружающему, бледность кожных покровов, пульс 90-110 ударов в минуту, систолическое давление 100-80 мм. рт. ст., диастолическое – 65-55 мм. рт. ст. Объем циркулирующей крови снижен на 15-20%.

При 2 степени шока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная с сероватым оттенком, сознание хотя и сохранено, но безразличие к окружающему возрастает, зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы понижены, пульс частый, тоны сердца глухие. Систолическое давление – 70 мм. рт. ст., диастолическое – 30-40 мм. рт. ст., не всегда улавливается. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Дыхание частое, поверхностное.

Для терминального состояния характерны: потеря сознания, кожа бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. Пульс, артериальное давление не определяются. Дыхание едва заметное. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более.

Лечение.

Главные задачи лечения:

· местное и общее обезболивание;

· остановка кровотечения;

· возмещение кровопотери и нормализация гемодинамики;

· поддержание внешнего дыхания и борьба с асфиксией и гипоксией;

· временная или транспортная иммобилизация перелома челюсти, а также своевременное оперативное вмешательство;

· коррекция обменных процессов;

· утоление голода и жажды.

При оказании первой помощи на месте происшествия уменьшение кровотечения может быть достигнуто пальцевым прижатием поврежденного кровеносного сосуда. Эффективное общее обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков (анальгин, фентанил и др.) или нейролептанальгезии (дроперидол и др.). Местное обезболивание - проводниковое или инфильтрационное. При угрозе асфиксии подкожное введение морфия (омнопона) противопоказано. В случаях угнетения дыхания пострадавшие вдыхают углекислый газ, подкожно вводят эфедрин.

БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие длительной аспирации инфицированной ротовой жидкости, кости, крови, рвотных масс. При огнестрельных ранениях мягких тканей и костей лица бронхопульмональные осложнения встречаются чаще, чем при ранениях других областей.

Предрасполагающие факторы для развития бронхопульмональных осложнений:

· постоянное слюнотечение из полости рта, которое, особенно в зимнее время, может привести к значительному переохлаждению передней поверхности грудной клетки;

· кровопотеря;

· обезвоживание;

· нарушение питания;

· ослабление защитных сил организма.

Наиболее частое осложнение - аспирационная пневмония. Развивается на 4-6 сутки после травмы.

Профилактика:

· своевременное оказание специализированной помощи;

· антибиотикотерапия;

· предупреждение аспирации пищи во время кормления;

· механическая защита органов грудной клетки от смачивания слюной;

· дыхательная гимнастика.

АСФИКСИЯ

Клиника асфиксии . Дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания.

Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение по Г.М.Иващенко

Показания к трахеостомии:

· повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетения дыхания;

· необходимость длительной искусственной вентиляции легких и систематического дренирования трахеобронхиального дерева;

· ранения с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не удается обеспечить через интубационную трубку;

· после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).

В послеоперационном периоде из-за нарушения глотания и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целостности мышц дна рта у таких больных часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затекание в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скапливается большое количество слизи и мокроты.

Различают следующие виды трахеостомии:

· верхняя (наложение стомы выше перешейка щитовидной железы);

· средняя (наложение стомы через перешеек щитовидной железы);

· нижняя (наложение стомы ниже перешейка щитовидной железы);

Нижняя показана только у детей, средняя практически не производится.

Техника трахеостомии (по V. O. Bjork, 1960 г.).

· Больной лежит на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой.

· Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5-3 см по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.

· Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту.

· В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют.

· Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута.

· В стому вводят трахеостомическую канюлю соответ-ствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Диаметр наружной канюли должен соответствовать отверстию в трахее.

Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно производят на 3-7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально дышать через голосовую щель, стому после этого стягивают полоской липкого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7-10 дней.

Крико-коникотомия показана при асфиксии, когда не остается времени для трахеостомии, и невозможна интубация.

Техника операции:

· Быстрое рассечение (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

· Края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели.

· В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют трахею.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок.

В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают:

· внутритканевое кровотечение – выходящая из сосудов кровь, пропитывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом;

· наружное кровотечение – истечение крови на поверхность тела;

· внутреннее кровотечение – истечение крови в какую-либо полость органа.

По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения.

По временному фактору истечения крови выделяют:

· первичные;

· вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения).

Причины: прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с сосуда, технические погрешности гемостаза, улучшение центральной и периферической гемодинамики как результат выхода больного из состояния циркуляторной недостаточности;

· вторичные поздние (на 10-15-е сутки после ранения).

Причины: гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром с последующей гипокоагуляцией крови.

Критерии оценки степени тяжести кровопотери .