Пхэс клинические рекомендации. Постхолецистэктомический синдром: причины, симптомы, диагностика и лечение

Постхолецистэктомический синдром - заболевание, включающее в себя целый комплекс различных клинических проявлений, возникших на фоне операции, суть которой заключалась в иссечении желчного пузыря или в извлечении конкрементов из желчевыводящих протоков.

В качестве пускового механизма выступает нарушение циркуляции желчи после удаления желчного пузыря. Также клиницистами выделяется ряд иных причин, среди которых не последнее место занимает неадекватное осуществление холецистэктомии.

Клиническая картина такого расстройства неспецифична и выражается в возникновении повторяющихся болей в животе и области под правыми рёбрами. Кроме этого, наблюдается расстройство стула, понижение массы тела и слабость организма.

Диагностика направлена на осуществление широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований, которым в обязательном порядке должно предшествовать изучение истории болезни для установления факта, перенесённой ранее холецистэктомии.

Лечение полностью диктуется тяжестью протекания недуга, отчего может быть как консервативным, так и хирургическим.

Международная классификация заболеваний десятого пересмотра отводит для подобной патологии отдельный шифр. Код постхолецистэктомического синдрома по МКБ-10 - К91.5.

Этиология

Окончательный патогенез развития такого недуга остаётся до конца не изученным, тем не менее считается, что основной причиной выступает неправильный процесс циркуляции желчи, который возникает на фоне хирургического удаления желчного пузыря или камней, локализованных в желчных проходах. Диагностируется такая патология в 10-30% ситуаций после перенесённой ранее холецистэктомии.

Среди предрасполагающих факторов, которые вызывают постхолецистэктомический синдром принято выделять:

неполноценную предоперационную подготовку, делающую невозможной адекватное осуществление холецистэктомии;
недостаточную диагностику;
неквалифицированное проведение операции - сюда стоит отнести неправильное введение дренажей, травмирование сосудов желчного пузыря или желчевыводящих путей, а также частичное удаление конкрементов;
снижение объёмов вырабатываемой желчи и желчных кислот;
хронические заболевания органов пищеварительной системы;
протекание болезней, которые негативно отражаются на нарушении оттока желчи в кишечник;
микробное поражение 12-перстной кишки и иных органов ЖКТ;
частичный стеноз или полная обструкция фатерова сосочка ДПК.

Помимо этого, повлиять на возникновение ПХЭС могут патологии, сформировавшиеся как до, так и после проведения операции. К таким заболеваниям стоит отнести:

дискинезию сфинктера Одди и ;
или ;
спаечный процесс, локализованный под печенью;
дивертикулы и фистулы;
или ;
папиллостеноз;
образование кисты в общем желчном протоке;
инфицирование желчных протоков.

Стоит отметить, что примерно у 5% пациентов причины появления подобного заболевания выяснить не представляется возможным.

Классификация

Термин «постхолецистэктомический синдром» включает в себя целый ряд патологических состояний, а именно:

нарушение нормального функционирования сфинктера Одди;
истинное образование конкрементов в желчных путях, повреждённых во время холецистэктомии;
ложное повторное возникновение камней или их неполноценное удаление;
стенозирующее течение дуоденального , т. е. сужение просвета большого дуоденального сосочка;
активный спаечный процесс с локализацией в подпеченочном пространстве;
хроническое протекание холепанкреатита - это одновременное воспалительное поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
гастродуоденальные язвы или иные дефекты, нарушающие целостность слизистой желудка или ДПК, имеющие различную глубину;
рубцовое сужение общего желчного протока;
синдром длинной культи, т. е. части пузырного протока, оставшейся после хирургического вмешательства;
персистирующий перихоледохеальный .

Симптоматика

Несмотря на то что постхолецистэктомический синдром обладает большим количеством клинических проявлений, все они являются неспецифичными, отчего не могут с точностью указывать на протекание именно этого недуга, что также усложняет процесс установления правильного диагноза.

Поскольку главным симптомом недуга считается болевой синдром, то клиницистами принято разделять его на несколько типов:

желчный - очагом выступают верхние отделы живота или область под правыми рёбрами. Нередко происходит иррадиация болей в зону спины и в правую лопатку;
панкреатический - локализуется ближе к левому подреберью и распространяется на спину. Помимо этого, отмечается уменьшение интенсивности симптома при наклоне туловища вперёд;
сочетанный - зачастую носит опоясывающий характер.

В независимости от этиологического фактора симптоматическая картина подобной патологии включает в себя:

внезапное возникновение сильнейших приступов - в подавляющем большинстве ситуаций продолжаются примерно 20 минут и могут повторяться на протяжении нескольких месяцев. Нередко такой болевой синдром появляется после употребления пищи в ночное время суток;
расстройство акта дефекации, что выражается в обильной диарее - позывы могут достигать 15 раз в сутки, фекалии при этом обладают водянистой консистенцией и зловонным запахом;
повышенное газообразование;
увеличение размеров передней стенки брюшной полости;
появление характерного урчания;
формирование трещин в уголках ротовой полости;
понижение массы тела - может быть лёгким (от 5 до 8 килограмм), умеренным (от 8 до 10 килограмм) и тяжёлым (от 10 килограмм вплоть до крайнего истощения);
слабость и быструю утомляемость;
постоянную сонливость;
понижение работоспособности;
приступы тошноты, заканчивающиеся рвотными позывами;
лихорадку и озноб;
напряжение и чувство тревоги;
горький привкус во рту;
выделение большого количества пота;
развитие ;
и отрыжку;
желтушность склер, слизистых и кожных покровов - такой симптом постхолецистэктомического синдрома развивается достаточно редко.

В случаях возникновения такого заболевания у детей симптоматика будет полностью соответствовать вышеуказанной.

Диагностика

Назначением и изучением лабораторно-инструментальных обследований, а также осуществлением мероприятий первичной диагностики занимается врач-гастроэнтеролог. Комплексное диагностирование начинается с проведения клиницистом таких манипуляций:

изучение истории болезни - для поиска хронических недугов ЖКТ или печени, повышающих шансы на развитие ПХЭС;
анализ жизненного и семейного анамнеза;
тщательный физикальный осмотр, предполагающий пальпацию и перкуссию передней стенки брюшной полости, оценивание состояния внешнего вида и кожи пациента, а также измерение температурных показателей;
детальный опрос больного - для составления полной симптоматической картины и установления степени выраженности клинических признаков.

Лабораторная диагностика заключается в осуществлении:

биохимии крови;
общеклинического анализа крови и урины;
микроскопических изучений каловых масс;
анализа фекалий на яйца глистов.

Наибольшей диагностической ценностью обладают следующие инструментальные процедуры:

рентгенография и ультрасонография;
МСКТ брюшины;
КТ и МРТ;
сцинтиграфия и гастроскопия;
ФГДС и РХПГ;
манометрия и сфинктеротомия;

Лечение

Как было указано выше терапия постхолецистэктомического синдрома может носить как консервативный, так и хирургический характер.

Неоперабельное лечение недуга в первую очередь направлено на применение таких медикаментов:

препаратов нитроглицерина;
спазмолитиков и обезболивающих;
антацидов и ферментов;
антибактериальных веществ;
витаминных комплексов;
иммуномодуляторов;
адаптогенов.

Основное место в устранении недуга отводится диете при постхолецистэктомическом синдроме, обладающей несколькими правилами:

потребление пищи небольшими порциями;
количество трапез в сутки может достигать 7 раз;
обогащение меню пищевыми волокнами, витаминами и питательными микроэлементами;
полный отказ от жареных и острых блюд, сдобы и кондитерских изделий, кулинарного жира и сала, жирных сортов мяса, птицы и рыбы, полуфабрикатов и копчёностей, маринадов и крепкого кофе, мороженого и иных сладостей, а также от спиртных напитков;
употребление в пищу большого количества диетических разновидностей мяса и рыбы, бобовых культур и рассыпчатых каш, зелени и некислых ягод, овощей и фруктов, обезжиренной молочной продукции и пшеничного хлеба, некрепкого чая и компотов;
приготовление блюд наиболее щадящими способами - варкой и пропариванием, тушением и запеканием, но без использования жира и без получения золотистой корочки;
обильный питьевой режим;
контроль над температурой еды - она не должна быть сильно горячей или чрезмерно холодной;
сведение к минимуму использование соли.

За основу диетотерапии берётся щадящее меню №5.

Не исключается применение в процессе терапии ПХЭС физиотерапевтических процедур, среди которых:

После консультирования с лечащим врачом разрешается использование нетрадиционных методик терапии. Народные средства предполагают приготовление целебных отваров на основе:

календулы и сушеницы;
валерианы и хмелевых шишек;
золототысячника и корня аира;
кукурузных рылец и чистотела;
птичьего горца и цветков ромашки;
зверобоя и корней девясила.

Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома заключается в иссечении вновь сформировавшихся или не полностью удалённых во время предыдущей операции конкрементов или рубцов, а также в дренировании и восстановлении проходимости желчевыводящих протоков.

Возможные осложнения

Игнорирование клинических признаков или нежелание обратиться за повторной медицинской помощью чревато развитием:

синдрома избыточного бактериального роста;
истощения или ;
деформации скелета;
у мужчин;
нарушение цикла менструаций у женщин.

Кроме этого, не исключается возможность возникновения таких послеоперационных осложнений:

расхождение операционных швов;
инфицирование раны;
формирование абсцессов;

Профилактика и прогноз

Основными профилактическими мероприятиями, предупреждающими развитие подобного заболевания, принято считать:

тщательную диагностику и подготовку пациента перед проведением холецистэктомии;
своевременное обнаружение и устранение гастроэнтерологических болезней или патологий печени, которые могут спровоцировать ПХЭС;
правильное и сбалансированное питание;
полный отказ от вредных привычек;
регулярное прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении.

Прогноз постхолецистэктомического синдрома напрямую диктуется этиологическим фактором, спровоцировавшим развитие подобного симптомокомплекса. Однако в подавляющем большинстве ситуаций наблюдается благоприятный исход, а развитие осложнений отмечается примерно у каждого 5 пациента.

Расскажем про симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома. Это патологическое состояние может развиваться после удаления желчного пузыря. Клиническая картина проявляется болями и другими неприятными симптомами.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Симптомы и лечение

К постхолецистэктомическому синдрому не относятся последствия операций, которые были проведены с нарушениями, послеоперационный панкреатит или холангит.

Не входят в эту группу больные с камнями в желчных протоках и при их сдавливании. Развитию заболевания подвержено около 15% пациентов.

У людей старшего возраста эта цифра достигает порядка 30%. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Характерные симптомы

Симптоматика развития синдрома следующая:

Болевые приступы. По различию интенсивности будут, как сильно выраженными, так и утихающими. Тупые или режущие боли развиваются почти у 70% больных.
Диспепсический синдром определяется тошнотой, рвотой, изжогой, диареей, вздутием живота. Отрыжка наблюдается с привкусом горечи.
Синдром мальабсорбции развивается по причине нарушения секреторной функции. Пища плохо всасывается в 12-перстной кишке.
Снижается масса тела, причем темпами, не характерными для особенностей организма больного.
Гиповитаминоз становится следствием плохой усвояемости полезных продуктов и витаминов.
Повышение температуры характерно в моменты острых состояний.
Желтуха является признаком поражения печени и нарушением ее функционирования.

Особенности лечения ПХЭС

Принципы лечения должны быть основаны на проявлении симптоматической картины.

Синдром развивается ввиду нарушений в деятельности органов пищеварения.

Вся лечебная терапия подбирается только в строгом индивидуальном порядке. Гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты, поддерживающие лечение основной патологии.

Купировать болевые приступы помогают Мебеверин или Дротаверин. В хирургическом лечении методы определяет врачебный консилиум.

Причины болезни

Операция провоцирует определенную перестройку в работе желчевыводящей системы. Главный риск в развитии синдрома касается людей, которые долго страдали от желчнокаменной болезни.

В результате этого в организме развиваются разные патологии других органов. К ним относятся гастрит, гепатит, панкреатит, дуоденит.

Если больного, перед операцией, обследовали правильно и сама холецистэктомия была проведена в техническом плане безупречно, синдром не имеет место у 95% пациентов.

Возникает постхолецистэктомический синдром по причинам:

Инфекционных процессов в желчевыводящих путях;
Хронического панкреатита — вторичного;
При спайках в области, расположенной ниже печени, провоцирующих ухудшение работы холедоха;
Гранулемы или невриномы в области послеоперационного шва;
Новые камни в желчевыводящих протоках;
Неполное удаление желчного пузыря;
Травмы в районе пузыря и протоков в результате хирургических манипуляций.

Патологические нарушения в циркуляции желчи напрямую зависят от желчного пузыря.

Если его удаляют, то происходит сбой в резервуарной функции и возможны ухудшения общего самочувствия.

Не всегда специалисты могут точно определить причины развития этого синдрома. Они разнообразны, и не все из них изучены до конца.

Кроме описанных причин, установить настоящую бывает невозможно. Синдром может возникнуть как сразу после проведенной операции, так и через много лет.

Классификация по Гальперину

Повреждения желчных протоков бывают ранние и поздние. Ранние еще называют свежими, получены во время самой операции по удалению желчного пузыря. Поздние образуются в результате последующих вмешательств.

Повреждения протоков, незамеченные сразу после операции, провоцируют сложности со здоровьем.

Синдром может проявляться в любом периоде выздоровления.

Известный врач-хирург Э.И. Гальперин в 2004 г. Предложил классификацию повреждений желчевыводящих протоков, которые являются одной и главных причин развития постхолецистэктомического синдрома.

Первая классификация определяется сложностью повреждений и характеру истечения желчи:

Тип А развивается при вытекании желчного содержимого из протока или печеночных ветвей.
Тип В характеризуется значительными повреждениями протоков, при усиленном выделении желчи.
Тип С наблюдается в случае патологической непроходимости желчных или печеночных протоков, если произошло их клипирование или перевязка.
Тип D имеет место при полном пересечении желчных протоков.
Тип Е самый тяжелый тип, при котором развивается вытекание желчного содержимого наружу или в брюшную полость, развивается перитонит.

Вторая зависит от времени, при котором повреждения были обнаружены:

Повреждения, в ходе самой операции;
Повреждения, которые были распознаны в послеоперационном периоде.

Эта классификация важна для тщательной диагностики и выявления методов хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома.

Клинические и ультразвуковые признаки

При диагностике синдрома необходимо проанализировать анамнез заболевания и жалобы больного. Как долго длится симптоматическая картина, на каком периоде после операции возникли симптомы.

Консилиум врачей выявляет сложность и длительность предыдущих оперативных вмешательств.

Имеет значение, какая степень развития желчнокаменной болезни была перед удалением желчного пузыря для определения основных методов лечения.

Специалистам важно выяснить о наследственной предрасположенности к болезням желудочно-кишечного тракта.

Лабораторное обследование включает следующий перечень:

Клинический анализ крови необходим для определения наличия воспалительных поражений, выявления уровня лейкоцитов и возможного малокровия.
Биохимический анализ крови проводится для контроля за уровнем пищеварительных ферментов, которые могут свидетельствовать о нарушениях в функционировании печени, поджелудочной железы или о дисфункции сфинктера Одди.
Общий анализ мочи для предупреждения осложнений в мочеполовой системе.
Копрограмма и анализ кала на яйцеглист.

УЗИ брюшной полости необходимо для тщательного изучения состояния желчных протоков, печени, кишечника. Метод позволяет обнаружить застои желчи в протоках и наличие их деформации.

Ретроградная холецистопанкреатография показана при подозрении на наличие камней в желчных протоках, возможно их одновременное удаление. Компьютерная томография помогает выявить разные повреждения и образование опухолей различной локализации.

Видео

Дифференциальная диагностика патологии

Для постановки точного и правильного диагноза потребуется дифференциальная диагностика. Посредством этого метода исследований можно с точностью до 100 процентов отличить заболевание от другого.

Схожая симптоматическая картина течения болезни может свидетельствовать о разных болезнях, требующих разного лечения.

Эти различия порой бывают сложно определимыми и требующими подробного изучения всего анамнеза.

Дифференциальная диагностика состоит из 3 этапов:

На первом этапе важно собрать все эти о заболевании, изучение анамнеза и причин, провоцирующих развитие, необходимое условие для компетентного выбора методов диагностики. Причины у некоторых заболеваний будут одинаковыми. Аналогично синдрому могут развиваться и иные проблемы с пищеварительным трактом.
На втором этапе необходим осмотр больного и выявление симптоматики болезни. Этап имеет первостепенное значение, особенно при оказании первой помощи. Отсутствие лабораторных и инструментальных исследований затрудняют постановку диагноза, а скорую помощь врачи должны оказать.
На третьем этапе этот синдром исследуется лабораторно и с помощью иных методов. Устанавливается окончательный диагноз.

В медицине существуют компьютерные программы, облегчающие работу врачей. Они позволяют провести дифференциальную диагностику полностью или частично.

Врачи советуют в лечении синдрома опираться на устранение причин, вызывающих болевые ощущения. Функциональные или структурные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, печени или желчевыводящих путей чаще провоцируют приступообразные боли.

Для их устранения показаны препараты-спазмолитики:

Дротаверин;
Мебеверин.

Ферментная недостаточность это причина проблем с пищеварением, и вызывает болевые ощущения.

Тогда показан прием ферментных лекарств:

Креон;
Фестал;
Панзинорм форте.

В результате операции нарушается кишечный биоценоз.

Возникает необходимость восстановления кишечной микрофлоры с помощью антибактериальных препаратов:

Доксициклин;
Фуразолидон;
Интетрикс.

Курсовая терапия этими лекарствами обязательна в течение 7 суток.

Затем необходимо лечение с помощью средств, активирующих бактериальный уровень:

Бифидумбактерин;
Линекс.

Лекарственная терапия проводится с учетом основной патологии, вызывающей синдром.

Показания к применению любых препаратов возможно только на основе рекомендаций гастроэнтеролога. Принципы медикаментозного лечения могут заменяться хирургическими манипуляциями.

Характерные признаки обострения

После удаления желчного пузыря в организме процесс камнеобразования не прекращается. Особенно, если ранее провоцирующими факторами служили серьезные патологии печени и поджелудочной железы.

Обострения постхолецистэктомического синдрома могут происходить на фоне несоблюдения диеты. Опасно переедание и жирная пища.

Пищевая система больного не может справиться с перевариванием тяжелых продуктов. Обострение развивается диареей, повышением температуры, ухудшением общего самочувствия.

Самый опасный симптом — это болевой приступ. Он может наступить внезапно, и отличатся сильной, чаще нарастающей локализацией почти по всему животу.

Неправильный прием лекарственных препаратов, игнорирование рекомендаций врачей, применение народных средств тоже вызывают обострение. Тяжелое течение характеризуется сложностью в диагностике и лечении.

Еще одной причиной обострения иногда становится закупорка протоков новыми камнями.

Факторе болевой приступ развивается внезапно и сильно. Обезболивающие препараты не помогают.
Больной потеет, развивается головокружение, случаются обмороки. Требуется срочная госпитализация.

Срочная диагностика важна уже в первые часы после обострения. Лечениебудет заключаться в проведении операции.

Особенности питания и диеты

Необходимым условием для лечения заболевания является соблюдение рационального питания. Для улучшения работы пищеварительной системы показано питание по принципу диеты №5.

Ее основные особенности заключаются в выполнении требований:

Оптимальный режим питания — дробными частями, не реже 6 раз в течение дня;
Противопоказаны горячие и холодные блюда;
Обязательное включение продуктов, содержащих клетчатку, пектин, липотропные вещества;
Употребление жидкости не менее 2 литров в день;
Жиры и белки должны составлять около 100 г;
Углеводы около 450 г;
Запрещены к употреблению продукты жареные, жирные и копченые;
Показаны к употреблению блюда: овощные и крупяные супы, нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде;
Не рекомендованы зеленые овощи, сдоба, сладкие блюда, жирные молочные продукты, бобовые и грибы.

Обратите внимание на достаточный прием витаминов, особенно группы А, К, Е, Д и фолиевой кислоты. Обязательно повышенный прием препаратов железа.

Врачи советуют снижать массу тела медленными темпами. Любые физические и эмоциональные нагрузки противопоказаны.

Необходимость хирургического лечения

Консервативное лечение будет неэффективным, если в протоках образуются крупные камни. Тогда назначается хирургическая операция. Показан этот метод и при быстрой потере веса, сильных болевых приступах, сочетающихся с рвотой.

Наиболее щадящий метод — эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Посредством хирургических методов проводится восстановление желчных протоков и их дренирование. Диагностические операции назначают реже, когда уже упомянутые способы выявить проблему не помогли.

Хирургические операции назначают при развитии рубцов на уже прооперированных ранее участках. Хирургическое лечение синдрома сопровождается различными осложнениями.

Некачественные швы, разошедшиеся по краям раны, провоцируют распространение желчи по организму. Нужно их повторное наложение. Попадание инфекции в операционную рану станет причиной гнойного поражения.

Все профилактические меры должны заключаться во внимательном осмотре больного в первые дни после хирургического лечения. Важно избегать воспалительных процессов в поджелудочной железе, желудке и желчевыводящих путях.

5 / 5 ( 5 votes )

Заболевания гепатобилиарной системы, отвечающей за функцию пищеварения и вывод продуктов обмена, поддаются консервативному лечению. Только в редких случаях при образовании камней в желчном пузыре, перекрывающих выделительные протоки, прибегают к оперативному вмешательству. Постхолецистэктомический синдромом (ПХЭС) – это состояние, при котором после пресечения проявляется нарушение двигательной активности кольцевидной мышцы и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Патологический процесс сопровождается болью и диспепсией (дисфункция пищеварения).

Причины возникновения постхолецистэктомического синдрома

Патология развивается спустя некоторое время после проведения холецистэктомии (примерно в15% случаев). На фоне удаления органа развивается нарушение циркуляции в билиарной области. Желчный пузырь является накопителем и поставщиком секрета в кишечник. Следствием недостаточного снабжения пищеварительной системы становится ее дисфункция. Самочувствие пациента ухудшается, возвращается дооперационная симптоматика, основанная на болевом синдроме. Спровоцировать ПХЭС может ряд факторов:

Диагностические мероприятия, проведенные не в полном объеме, влияющие на качество хирургического вмешательства.
Повреждение сосудов выводящих путей, произошедшее во время холецистэктомии, неадекватная установка дренажей.
Недостаточная выработка печенью желчных кислот.
Причиной аномалии в часто являются хронические заболевания пищеварительного тракта, препятствующие экспорту секрета в двенадцатиперстную кишку.
Сужение сосудов в большом сосочке ДПК или микробное разрушение микрофлоры.

Одной из причин ПХЭС является оставленный во время операции фрагмент плотного образования (камня) в желчевыводящих протоках.

Пусковым механизмом для развития синдрома могут послужить патологии в анамнезе:

воспаление слизистой оболочки кишечника (дуоденит) или поджелудочной железы (панкреатит);
недостаточное продвижение пищи (дискинезия), дисфункция сфинктера Одди, гастроэзофагеальная рефлюксная патология;
выпячивание стенки ДПК, наличие свища (фистулы), язвенное поражение;
образование спаек в подпеченной области, кисты в протоке, грыжи диафрагмы;
синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз, папиллостеноз;
гепатит, фиброз печени.

На плохое состояние после холецистэктомии может влиять как одна, так и несколько причин. В 3% случаев патогенез определить не удается. Проявление аномалии встречается у совершеннолетних пациентов. Желчнокаменная болезнь, требующая операции у ребенка – явление крайне редкое. Развитие ПХЭС в раннем возрасте регистрируется в единичных случаях.

Классификация и основные симптомы

Клиническая картина патологии зависит от причин, классифицируется постхолецистэктомический синдром по трем видам:

К первой группе относится последствие проведенного хирургического вмешательства на органах гепатобилиарной системы, которое было предпринято после неправильной диагностики. В результате ошибки самочувствие пациента не улучшилось, появилась симптоматика ПХЭС.
Ко второму виду – некорректно проведенная холецистэктомия, которая повредила желчный проток (холедох) или при удалении органа остался недопустимо длинный фрагмент. Возможное появление на шве свища или локализация воспалительного процесса в поджелудочной железе.
К третьей группе, самой распространенной, относится дисфункция пищеварительного тракта, непосредственно спазм сфинктера, регулирующего отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Основным признаком синдрома являются приступы боли длительностью 15–25 минут на протяжении двух месяцев и дольше. Локализуются в верхней части брюшины, отдавая в подреберье и спину с правой стороны при нарушении работы холедоха и кольцевидной мышцы. Если затронута функция панкреатического сфинктера, боль иррадиирует в левую сторону или носит опоясывающий характер, утихая при наклоне. Проявиться неприятные ощущения могут сразу после еды, резко начаться во время сна ночью вместе с рвотой и тошнотой.

Постхолецистэктомический синдром сопровождается также симптомами второго плана:

Диареей с частой жидкой дефекацией, с резким специфическим запахом. Стеатореей, характеризующейся маслянистым стулом с глянцевым блеском.
Диспепсией на фоне роста болезнетворных бактерий в микрофлоре кишечника.
Избыточным газообразованием, вздутием брюшной полости.
Гиповитаминозом из-за плохой всасываемости ДПК.
Нарушением эпидермиса в уголках рта в виде трещин.
Слабостью, быстрой утомляемостью.

Сопутствующим симптомом является потеря массы тела на 5–10 килограмм, вплоть до истощения.

Диагностика

Клиническая картина аномального состояния после удаления желчного пузыря не имеет определенной симптоматики, свойственной заболеванию. Поэтому диагностировать постхолецистэктомический синдром необходимо с учетом комплексного подхода. Мероприятия направлены на выяснение причины для полноценной терапии.

Для определения состояний, лежащих в основе развития патологии, назначается лабораторный анализ крови, по результатам подтверждается или исключается наличие воспалительного процесса. Инструментальное исследование направлено на выявление дисфункции внутренних органов, влияющих на работу билиарной системы. Диагностика основана на применении:

Рентгена желудка с применением специального вещества по выявлению язв, спазмов, новообразований, онкологических опухолей.
МСКТ (спиральная компьютерная томография), позволяющая определить состояние сосудов и органов пищеварения, факт воспаления поджелудочной железы.
МРТ (магнитно-резонансная томография) печени.
УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшины для обнаружения остатков конкрементов, перекрывающих протоки.
Рентгенографии легких, возможно, причиной боли является наличие аномальных процессов в органе.
Фиброгастродуоденоскопии двенадцатиперстной кишки.
Сцинтиграфии, позволяющей выявить нарушение подачи желчи, процедура проводится с применением специального маркера, который показывает место застоя секрета.
Манометрии общего протока и сфинктера.
ЭКГ (электрокардиограмма) сердечной мышцы.

К обязательному методу при постановке диагноза и самому информативному относится эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РХПГ), позволяющая определить состояние желчевыводящих каналов, скорость производства секрета, место локализации камней.

Лечение

Устранение патологии проводится путем консервативной терапии, если в ее основе лежит нарушение работы внутренних органов. Повторное хирургическое вмешательство показано при обнаружении фрагментов камней или расхождение краев операционного шва желчевыводящей системы. Для нормализации состояния пациентов с постхолецистэктомическим синдромом рекомендуется лечение рецептами нетрадиционной медицины.

Препараты

Медикаментозная терапия проводится назначением:

ферментов: «Панзинорм», «Панкреатин», «Креон»;
пробиотиков: «Энтерол», «Лактовит», «Дуюфалак»;
блокатора кальциевых каналов «Спазмомен»;
гепатопротекторов: «Галстена», «Хофитол», «Гепабене»;
противовоспалительных средств: «Ибупрофен», «Парацетамол», «Ацеклофенак»;
холинолитиков: «Платифиллин», «Спазмобрю», «Атропин»;
препаратов антибактериального действия: «Бисептол», «Эритромицин», «Цефтриаксон»;
спазмолитиков: «Гимекромон», «Мебеверин», «Дротаверин»;
минеральный и витаминный комплекс в составе, которого находится железо.

Тактика лечения зависит от заболевания, явившегося пусковым механизмом развития постхолецистэктомического синдрома.

Народные средства

Лечиться от недуга советами нетрадиционной медицины можно после консультации с врачом при условии, что нет аллергической реакции на компоненты. Рецепты направлены на нормализацию работы печени и выведение камней из желчного пузыря. Для получения настоев и отваров используется сбор из лекарственных трав и натуральных ингредиентов. Рекомендации народных целителей:

Для выведения конкрементов измельчается корень крапивы (100 г), заливается заранее приготовленным кипятком (200 г), выдерживается на водяной бане 1 час, фильтруется, пьется 5 раз по 1 чайной ложке.
При заболевании печени и желчного пузыря рекомендуется средство, приготовленное из семян борщевика и меда в равных пропорциях, принимается за 5 минут перед завтраком, обедом и ужином по 0,5 ст. л.
Свежий измельченный плющ (50 г) заливается 0,5 л красного сухого вина, настаивается семь дней, употребляется по небольшому глотку после приема пищи.

Для нормализации работы пищеварительного тракта, осложненной проявлением диареи или запоров, рекомендуется следующее: при жидкой дефекации – сок полевого хвоща (50г) смешать с айвовым сиропом (50 г), разделить на три раза, пить в течение дня. При затрудненном акте действенным способом является прием кунжутного масла по одной чайной ложке утром, днем и вечером.

Комплексное лечение постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) позволит избежать полного нарушения работы пищеварительной системы.

Что такое постхолецистэктомический синдром

Одним из методов лечения заболеваний желчного пузыря является холецистэктомия - операция по удалению этого органа. В основном, она проводится при желчнокаменной болезни.

Но практика свидетельствует, что операция не всегда избавляет человека от жалоб, из-за которых ему и удалили желчный пузырь. 30-40% прооперированных пациентов вновь испытывают боль в правом подреберье и подложечной области, у них есть нарушения пищеварения. Неприятные симптомы могут появиться через несколько дней или лет после операции.

Термин «постхолецистэктомический синдром» объединяет группу заболеваний, которые сопровождаются болями, нарушением пищеварения, желтухой, зудом кожи у больных, перенесших холицистэктомию. Этот термин удобен как предварительный диагноз и помогает выяснить причины рецидивов жалоб.

Чаще всего причиной возобновления болей являются камни желчных протоков. В редких случаях это связано с наличием кисты желчного протока. Неудовлетворительное самочувствие также может быть вызвано заболеваниями печени, которые развиваются или нарастают в результате застоя желчи.

Стоит отметить, что удаление желчного пузыря не избавляет пациента от обменных нарушений и склонности к образованию камней.
Чтобы избежать полного расстройства в работе пищеварительной системы, необходимо своевременно провести лечение постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС).

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Лечение синдрома должно быть комплексным и направленным на устранение нарушений со стороны органов и систем, которые стали причиной неприятных симптомов (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, пищеварительный тракт).

Основой терапии является соблюдение правильной диеты (стол №5). Без этого прием препаратов бесполезен. Выбор медикаментозного лечения зависит от результатов обследования, состояния больного, основных симптомов.

При повышенном тонусе сфинктера Одди назначают средства для устранения спазма:

Мышечные спазмолитики ( , ).
Нитраты: , .
Антихолинергические средства: , .
Препарат с желчегонным и спазмолитическим действием .

Для лечения постхолецистэктомического синдрома при повышенном давлении внутри 12-перстной кишки назначают антибиотики, поскольку именно бактерии в кишке стимулируют брожение и повышение давления внутри этого полого органа. Для этого используются , .

При поносах назначают молочнокислые бактерии ().

Все лекарства имеют перечень противопоказаний и побочных эффектов и назначаются только врачом.

Возможны хирургические методы ПХЭС лечения, которые направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков.

Вопросы читателей

18 октября 2013 Здравствуйте, подскажите пожалуйста мне 3 месяца назад сделали операцию удалили желчный пузырь, могу ли я посещать фитнес клуб или еще рано, и когда можна. Спасибо

Правила питания при постхолецистэктомическом синдроме

При постхолецистэктомическом синдроме с уменьшенной скоростью желчевыведения показана диета №5ж.

Суточная калорийность пищи составляет около 3000 ккал. Питаниедробное, 4-6 раз в день. В рационе нужно обратить внимание на продукты, содержащие и витамины группы В.

Основа диеты:

Пшеничный и ржаной хлеб
Животные и растительные жиры в соотношении 1:1. Из животных жиров можно сливочное масло, из растительных - оливковое и кукурузное
Нежирные сорта мяса (отварное, запеченное, приготовленное на пару)
Нежирная рыба
Отварные яйца или омлет
Овощные и молочные супы
Сладкие фрукты
Отварные или запеченные овощи
Жидкость - в нормальном количестве

Запрещены приправы, лук, чеснок, пряности, шоколад, кислые фрукты, газированные напитки, алкоголь.

При ПХЭС в стадии обострения рекомендуется диета № 5щ. Ее калорийность составляет 2000 ккал в сутки. Она включает нормальное количество белковой пищи, пониженное содержание углеводов и жиров (растительное масло исключается). Клетчатка, приправы, шоколад запрещены. Питание 5-6 раз в сутки, нормальное количество жидкости.

Разрешены:

Вчерашний хлеб, сухари
Овощные протертые супы
Нежирное мясо и рыба в виде паровых котлет, суфле
1 яйцо в день
Отварные овощи
Сладкие фрукты и ягоды в виде компотов, киселей, желе
Небольшое количество молока, нежирный творог и кефир, немного сметаны

Почти нельзя есть сладости. Запрещены жирные сорта мяса и рыбы, сырые овощи и фрукты, мясные и грибные бульоны, лук, чеснок, редис.

Прогноз излечения от синдрома зависит от успехов в лечении основного заболевания, вызвавшего комплекс симптомов ПХЭС.

14061 0

Оперативное лечение у преобладающего большинства больных при ЖКБ и ХБХ приводит к их полному выздоровлению и восстановлению трудоспособности. Однако у ряда больных оно не приводит к улучшению их состояния, а у некоторых операция становится причиной новых, не менее тяжелых заболеваний. После оперативного лечения (вмешательства) у больных нередко сохраняется ряд симптомов заболевания, которые были до операции, или же появляются новые.

Такое состояние больных характеризуется собирательным понятием, общностью симптомов, называемых постхолецистэктомическими синдромами (ПХЭС). Проблема диагностики и лечения ПХЭС продолжает оставаться очень актуальной. Это обусловлено непрерывным увеличением количества больных, страдающих ЖКБ и болезненными явлениями после холецистэктомии, серьезными трудностями диагностики и лечения этого синдрома. Его суть имеет относительный характер, означающий сумму различного вида нарушений и осложнений, которые возникают после операций на желчных путях и особенно холецистэктомии. ПХЭС развивается из-за осложнений или сопутствующих заболеваний других органов.

Под этим термином подразумевается также патологическое состояние, которое иногда не имеет никакой связи с проделанной операцией [Э.И. Гальперин, 1976; Е.В. Смирнов, 1976; И.И. Гончарик, 1980; F.R. Burton, 1992]. Этот синдром часто возникает в результате допущенных диагностических, тактических и технических ошибок во время первой операции [Б.В. Петровский и соавт., 1980; Sauerbruch, 1992]. Частота возникновения болезненных симптомов и осложнений (болевые приступы в надчревной области, холангит, стеноз ОЖП, «забытые» или вновь образовавшиеся камни и т.д.) после произведенных по поводу ХКХ операций составляет 10-20% [Б.Н. Чернов и соавт., 1996; Botny et al., 1993, а операций по поводу ХБХ — около 30% [В.М. Ситенко и А.И. Нечай, 1974].

Распространенный в хирургической литературе термин ПХЭС показывает, что главной причиной возникновения этого синдрома является потеря ЖП, что холецистэктомия является не физиологическим вмешательством и что она причина тех патологических изменений, которые развиваются в желчных путях и соседних органах. Однако несмотря на это некоторые авторы [П. Малле-Ги, Кестене, 1973] справедливо предлагают и настаивают назвать его синдромом после холецистэктомии, желая подчеркнуть тот факт, что отмечаемые после холецистэктомии болезненные состояния со стороны печени и желчных путей вовсе не всегда связаны с произведенной операцией или с заболеваниями желчной системы.

Часто здесь бывает «виноваты» не столько удаление ЖП, сколько хронически атипично протекающие заболевания печени, ПЖ, желудка, ДПК и даже, как отмечают авторы, спондилоартроз. С этой точки зрения термин ПХЭС звучит не столь удачно, поскольку не всегда удаление ЖП становится причиной возникновения болезненных состояний. Установлено, что у 60 % больных послеоперационные нарушения бывают обусловлены оставленными в желчных протоках, во время первой операции, камнями, невыявленными и неликвидированными заболеваниями билиопанкреатической системы. По данным литературы, частота оставленных в желчных протоках (резидуальных) камней составляет 2-10% [В.Н. Климов и соавт., 1982; Е. Usche et al., 1993].

Диагностика возникающих в гепатопанкреатодуоденальной области анатомофункциональных изменений после операции на желчных протоках представляет значительные трудности. Для диагностики этих изменений в последние годы с успехом применяют более информативные методы ЭИ, в частности ретроградная панкреатохолангиография, КТ и УЗИ. Эти методы исследования дают очень ценные сведения для диагностики.

Благодаря их внедрению в клиническую практику стало возможным не только значительно сократить количество повторных операций при этих осложнениях, но и заметно снизить (7 %) смертность . В зависимости от заболевания причины возникновения ПХЭС бывают разные: механическое препятствие в желчных протоках, воспалительные процессы в органах гспатопанкреатодуоденальной зоны, заболевания других органов и систем.

ПХЭС делится на две группы, обусловленные:
1) сопутствующими холециститу заболеваниями (ЦП, гепатит, Я Б, ХП);
2) техническими и тактическими ошибками, допущенными во время операции, а также функциональными нарушениями нервной системы и дисфункцией желчных путей [А.И. Краковский и соавт, 1978].

В повторной операции нуждаются больные только второй группы, у которых ПХЭС в основном обусловлен оставленными (резидуальными) в желчных путях или повторно образовавшимися (рецидив) камнями, Рубцовыми сужениями или фиброзом холедоха, воспалительно-рубцовыми изменениями в области ЕДА и БДС, билиарной гипертензией, ХП, а также наружными желчными свищами, чрезмерно длинной культей (более 1 см) пузырного протока, посттравматическим Рубцовым сужением, неполным удалением ЖЛ, спаечным процессом в брюшной полости, воспалением околохоледохеальных лимфатических узлов (перихоледохеальный лимфаденит) [В.Т. Зайцев, 1982; С.С. Балалыкин, 1986].

Клиническая картина ПХЭС в основном обусловлена нарушением естественного оттока желчи и характерными для него нарушениями (печеночная колика, желтуха, кожный зуд). Клинические симптомы ПХЭС часто соответствуют существующим у больных до операции явлениям. Кроме болевого синдрома, который обычно проявляется в виде желчной или панкреатической колики, характерны и клинические явления билиарной гипертензии, симптомы МЖ и холангата и т.д. Боль обычно локализуется в верхнеправом квадранте брюшной полости.

Наши наблюдения и данные литературы показывают, что развитие ПХЭС обусловлено рядом способствующих факторов (нарушение холестеринового обмена, развитие патологического процесса, новые анатомо-физиологические условия в связи с удалением ЖЛ) [Х.Х. Мансуров, 1982].

Известно, что холецистэктомия, произведенная по поводу ХКХ, не освобождает больного от обменных нарушений, дисхолии. Эти нарушения сохраняются и после холецистэктомии.

Более того, и после холецистэктомии у большинства больных желчь продолжает оставаться литогенным, низким холатохолестериновым коэффициентом . Кроме того, после удаления ЖЛ ликвидируется рефлекторное и гуморальное воздействие с его стороны на сфинктер ампулы печени и ПЖ и на холекинез, а падение этой роли сопровождается нарушением пассажа желчи, пищеварения, особенно жира и других веществ липидного характера. Уменьшается бактерицидное свойство желчи, в результате чего распространяется микрофлора ДПК, ослабляется рост и деятельность кишечных микробов, нарушается обращение желчных кислот и других компонентов желчи в печено-кишечной зоне.

Под воздействием патогенной микрофлоры желчные кислоты подвергаются деконьюгации, что приводит к воспалению СО кишечника, развитию рефлюкс-гастрита, дуоденита и колита. Возникают дуоденальная дискинезия, гилертензия, дуоденогастральный рефлюкс, обратный ток дуоденального содержимого в холедох и проток ПЖ [ПЛ. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1993]. На этом фоне к нарушению сфинктера протоков присоединяются реактивный панкреатит и гепатит.

Таким образом, развитие ПХЭС с самого начала связано с нарушением холического состава желчи, его пассажа в ДПК, двигательной функции сфинктера гепатопанкреатической ампулы (дискинезия), а затем уменьшением пишеварительного процесса, дисбактериозом, деконьюгацией желчных кислот, развитием дуоденита и другими нарушениями, происходящими в пищеварительной системе.

Причины ПХЭС разные. Частое их сочетание, не ясно выраженная клиническая картина, а также недостаточная осведомленность практических врачей в этой области приводят к тому, что многие причины остаются невыясненными. Причины развивающегося болевого синдрома после холецистэктомии делятся на две группы: болевой синдром, связанный с операцией и не имеющий с ней связи.

К группе повторяющегося болевого синдрома, связанного с операцией, относятся неполное удаление или вновь образовавшиеся камни ОЖП, остаточная культя ЖП или длинная культя ПП, рубцовые стенозы гепатобилиарного протока, сопровождающиеся сдавлением холедоха, индуративный панкреатит, рубцовое сужение фатерова сосочка, восходящий холангит, возникающий после ХДА, закрытие (облитерация) БДА, ХП, хронический холангиогепатит, дуоденобилиарная дискинезия, парахоледохеальный лимфаденит, спаечный процесс брюшной полости.

Причинами болевого синдрома, не имеющими связи с операцией, являются грыжа пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), ЯБ ДПК, хронический гастрит, мочекаменная болезнь, злокачественные опухоли желудка, доброкачественные опухоли ПЖ, рак протоков и полихистоз печени.

Во избежание подобных упущений рекомендуется во время каждой операции на желчных путях производить тщательную их ревизию (интраоперационная холангиография, зондирование протоков, диагностическая холедохотомия, рентгено-телевизионная холангиография с двойным контрастированием) [Б.В. Петровский и соавт, 1980].

Нет сомнения, что применение методов диагностики острого и хронического холецистита и дальнейшее совершенствование оперативного лечения приведут к более лучшим успехам в хирургическом лечении больных с заболеваниями желчной системы.

На основании клинических данных доказано, что культя ПП (камень в культе или его гнойное воспаление) не играет особой роли в диагностике ПХЭС и что вопрос о «новом пузыре» или большой культе в большинстве случаев является искусственным. Поданным ряда авторов [П. Малле-Ги, 1973 и др.], среди причин ПХЭС дистония сфинктера Одди составляет 0,2%.

Образование камней в желчных протоках часто бывает связано с затруднением оттока желчи (рубцовые стенозы, гипертония сфинктера Одди, склероз головки ПЖ и т.д.).

Остаточный ЖП или большая культя ПП, особенно при наличии камней в них, являются причиной заболевания больных и подлежат удалению.

Ряд авторов придерживаются того мнения, что после холецистэктомии при свободном оттоке желчи в ДПК не происходит расширения протоков. Последний происходит только в тех случаях, когда препятствие оттоку желчи не устраняется во время операции или возникает после нее.

В связи с этим при сочетании выраженного расширения протоков и болевого синдрома показано произвести повторное оперативное вмешательство, цель которого — ревизия желчных протоков и устранение выявленных препятствий. После холецистэктомии относительно отдаленным тяжелым осложнением является «рубцовое сужение» протоков, которое в большинстве случаев возникает в результате повреждения протоков во время операции.

Причины развития патологических состояний после операций на желчных путях и холецистэктомии делят на три группы: органические поражения желчных путей, заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и поражения других органов и систем.

К группе органических поражений желчных путей относятся: «забытые камни» в просвете желчных протоков, сужение БДС, недостаточность сфинктера Одди, рубцовое сужение желчных протоков, остаточный ЖП или чрезмерно длинная культя ПП, ятрогенные повреждения гепатикохоледоха и возникающие в результате этого рубцовые сужения, ИТ желчных путей, холангит.

Заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, дискинезия желчных путей, хронический гепатит и ЦП, опухоли билиопанкреатической системы, парахоледохеальный лимфаденит.

Поражения других органов и систем: язва желудка и ДПК, гастрит, дуоденит, опухоли желудка и кишечника, хронический колит, грыжа ПОД, дискинезия ДПК, рефлюкс-эзофагит (РЯ), диенцефальный синдром.

Первая группа причин связана как с техническим дефектом, так и с недостаточным исследованием желчного протока во время операции. Только причины этой группы непосредственно или косвенно связаны с перенесенной в прошлом холецистэктомией.

Последняя группа причин связана с дефектами доопрерационного обследования больных и с недиагностированными заболеваниями органов пищеварения.

Заболевания других органов и систем обычно выявляют в послеоперационном периоде.

Часто встречающейся причиной ПХЭС является оставление в протоках камней, что происходит в основном при недостаточной и неполноценной интраоперационной ревизии, при неприменении во время операции экстренных специальных методов (холангиография и др.) исследования желчного протока, а также при технических трудностях и в результате недостаточного опыта хирурга.

Причиной развития ПХЭС могут стать также «погруженные» в просвет желчных протоков и инкрустрированные дренажи [А.И. Краковский и соавт, 1978], которые приводят к их непроходимости.

Причиной ПХЭС может стать и послеоперационный дуоденит, который сопровождается нарушением двигательной и эвакуаторной функций ДПК, диспепсическими явлениями, чувством тяжести и болями в надчревной области.

После удаления ЖП в разные сроки могут отмечаться симптомы реактивного панкреатита, при котором наблюдаются боли опоясывающего характера, сопровождаемые тошнотой, горечью во рту, явлениями метеоризма. Эти явления обусловлены активацией воспалительного процесса в верхних отделах ЖКТ, подавлением экскреторной функции ПЖ и тд. Причиной ПХЭС более часто становятся холангит, холедохолитиаз, рубцово-воспалительные изменения БДС и т.д.

Часто развивается также воспаление внутрипеченочных желчных путей (холангит). После операции это происходит при наличии внутренних свищей и БДА. Холангит является постоянным спутником обтурации камнями желчных протоков и их рубцового сужения и проявляется гиперемией СО желчных путей и отеком, а в более тяжелых случаях возникает флегмона желчных путей.

При последней желчь бывает мутноватой, сгущается и в конечном счете приобретает гнойный характер. В паренхиме печени формируются множественные деструктивные очаги, гнойники и тд. При обратном развитии воспалительного процесса в результате Рубцовых изменений желчных путей может возникнуть их сужение, фиброзное перерождение печени и даже билиарный ЦП.

Различают:
1) острый;
2) хронический рецидивирующий;
3) первичный склерозирующий холангиты.

В патогенезе острого холангита основную роль играет быстрая облитерация желчных протоков, в результате которой в них резко повышается давление, происходит массивное проникновение микробов и их токсинов в желчные пути. Причиной развития холангита часто становятся кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, анаэробные микробы, бактероиды и т.д. [В.И. Кочоровсц и соавт., 1984; М.W. Laung et al, 1994]. Инфекция может распространяться также гематогенным путем, однако часто она переходит через БДС .

Степень выраженности клинических симптомов зависит от происходящих в стенках желчных протоков морфологических изменений. В зависимости от степени выраженности этих изменений различают катаральный, флегманозный, гнойный и обтурационный холангит. Катаральный и флегманозный холангит обычно проявляются повышением температуры тела, иногда желтушностью кожи, умеренными болями в правой подреберной области и тд. Гнойный холангит может иметь молниеносное течение, при котором с первых же часов повышается температура до 40 С, развивается септический шок, НП и тд.

При гнойном холангите в печени образуются множественные мелкие или отдельные крупные гнойники. Это осложнение проявляется болями в правой подреберной области, ознобом, лихорадкой, отклонением температуры гектического типа, обильным потоотделением, увеличением печени и выраженной болезненностью в правой подреберной области. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В моче увеличивается количество уробилина.

Развивающийся на фоне холедохолитиаза и рубцового стеноза протоков холангит может приобрести рецидивирующий характер. Каждый рецидив проявляется периодическим появлением желтухи и ознобом, которые исчезают при восстановлении оттока желчи. При формировании гнойников отмечаются значительные сдвиги в крови и моче, гилсрлейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Отмечаются гипербилирубинемия и диспротеинемия.

При тяжелых формах острого холангита может развиваться НП. Появляется чувство тяжести и боли в правой подреберной области. Возникают явления тяжелой интоксикации, желтуха. Если желчные пути обтурируются, то кал бывает обесцвеченным. Длительная закупорка желчных путей, даже после се устранения, нередко становится причиной развития хронического холангита и склероза желчных путей .

Хронический рецидивирующий холангит протекает почти незаметно. Он развивается при частичной обтурации и стенозе желчных путей и в условиях наличия БДА, когда возникает рефлюкс содержимого кишечника. При длительном течении таких холангитов часто развивается билиарный ЦП.

Халедохолипиаз. Как известно, основным местом камнеобразования является ЖП, из которого они попадают в ОЖП [К. Нидерле и соавт., 1982; A. Sobanski, 1986]. Об этом свидетельствует химический состав находящихся в желчных протоках камней [С.Ю. Кнубович, 1981; А.Г. Петросян, 1984]. Первичное образование камней в желчных протоках отмечается лишь в 3-5,7 % случаев [В.В. Виноградов и соавт., 1977; А. Sobanski, 1988].

Первичному образованию камней в желчных протоках способствуют инфекция, ИТ ОЖП, наложенные на гепатикохоледохе лигатуры, нарушения оттока желчи и двигательной функции ЖКТ, беременность, опухоли, наличие панкреатита, сужения БДС и гепатикохоледоха, дуоденохоле-дохеальный рефлюкс и т..д. [Ю.М. Дедерер и соавт., 1983].

Для холедохолитиаза характерны рецидивирующие приступы болей в правой подреберной области, которые сопровождаются желтухой, холангитом, кожным зудом, ознобом и повышением температуры тела . Характерно также повышение уровня билирубина и наличие выраженных явлений холангита. В отдельных случаях холедохолитиаз может протекать и без выраженных признаков.

Стеноз БДС. Среди причин нарушения оттока желчи особое место занимает сужение БДС. Оно составляет 55,4% всех вмешательств, производимых на холедохе [АА. Мовчун, 1984; Б.В. Петровский и соавт, 1986]. Различают первичное и вторичное сужение БДС.

Первичное сужение протекает без изменения желчных протоков. Вторичное сужение возникает на почве уже существующих изменений в гепатохоледохеальной области [В.В. Виноградов и соавт., 1973]. В зависимости от причины возникновения различают: а) посттравматические сужения; б) воспалительные сужения и в) сужения рефлекторного происхождения. Посттравматические сужения возникают в результате травм со стороны камней и нанесенных повреждений во время операций.

Рефлекторного происхождения сужения возникают при каменных и хронических бескаменных холециститах и в результате длительного спазма БДС. Стеноз БДС может возникать также при заболеваниях соседних органов [К. Fularton et al, 1992]. Чаще всего (у 26—30% больных) встречаются рубцово-воспалительные сужения БДС и амлуллрный холедсхолитиаз [Б.В. Петровский и соавт., 1980; РА. Меграбян и соавт., 1984].

Воспалительное поражение БДС (паниллит). Встречается в 27,5-75 % случаев, в основном при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны [В. Lembke еt al., 1994]. Паггиллит преимущественно (88%) отмечается в послеоперационном периоде. Нарушение проходимости БДС при папиллите приводит к возникновению гипертензии в желчных и панкреатическом протоках и развитию холангита. В результате папиллита развивается склероз ткани БДС, который у 7-39,3% больных становится причиной формирования рубцового папиллостеноза [А. .Janaka et al., 1992].

Диагностика. Для правильной диагностики больных ПХЭС необходимо тщательно изучить их причины как до операции, так и в послеоперационном периоде. Выявлению причин развития ПХЭС помогает тщательно собранный анамнез и правильный учет данных исследования гепатопанкреобилиарной системы. При исследовании этих больных кроме применения общеизвестных биохимических методов изучают и активность ферментов ПС. Для этой группы больных считается обязательным РИ ЖКТ, а также контрастное исследование желчных протоков. Для выяснения состояния панкреатического протока производится РПХГ.

После холецистэктомии нередко развивается реактивный гепатит, колит, дисбактериоз кишечника и другие патологические процессы, диагностика которых основана на данных исследования клинической картины этих заболеваний. Для выявления причин ПХЭС очень важным является применение методов контрастного исследования желчных путей. При наличии желчного свища считается обязательным произвести фистулохолангиографию. Последняя дает возможность уточнить причины непроходимости ОЖП и функционирования свища, определить уровень непроходимости, место сообщения свища с желчным протоком и на основании этого выбрать тактику дальнейшего лечения.

Для диагностики острого холангита важное значение имеют клинические и лабораторные исследования. Особенно ценным считается контрастное РИ, а также исследование дуоденального содержимого. При РИ кроме состояния желчных путей, в том числе и фатерова сосочка, более информативным является инфузионная холангиография, эндоскопическая РПХГ, чрескожно-чреспеченочная холангиография, внутривенная холангиография, УЗИ, КТ, фистулохолангиография, гепатография, магнитно-резонансная томография, холедохоскопия и эндосоно-графия [АА Пишкин и соавт., 1992; Rigauts et al, 1992]. Эти методы исследования дают возможность получить четкое и полное представление о состоянии желчной системы, особенно перед повторными операциями на них и во время операции.

В настоящее время в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны, особенно после холецистэктомии, большое значение придается эндоскопическому РПХГ.

Показаниями выполнения этого метода исследования являются:
1) рецидив от непонятных причин, желтуха;
2) боли в верхней половине живота, причины которых бывает невозможно уточнить другими методами исследования;
3) имеющееся подозрение о холелитиазе, сужении ОЖП.

РПХГ является эффективным и достоверным методом диагностики желтух различного характера. Она дает возможность в преобладающем большинстве случаев выявить патологические процессы, происходящие в желчных протоках. Без применения этого метода почти невозможно выявить истинную причину ПХЭС.

Лечение. Лечение заболеваний желчных путей, являющихся причиной ПХЭС, имеет ряд особенностей. Очень вожно установление правильного режима питания этих больных (диетотерапия). Режим питания должен быть дифференцированным, зависящим от времени, проходяшего после операции, степени выраженности клинических явлений ПХЭС, массы тела и литогенного свойства желчи.

Лекарственная терапия направлена на коррекцию и ликвидацию дискинезии и других явлений сфинктера Одди и ДПК. В профилактике ПХЭС также важную роль играет рациональное питание, особенно в раннем послеоперационном периоде. При холестазе назначают липотропную диету (стол № 5), богатую белками и липотропными веществами, полунасыщенными жирными кислотами (витамины группы В).

Для устранения боли и диспепсических явлений в целях коррекции функции сфинктеров желчных протоков и ДПК назначают нитроглицерин, реглан, церукал, сульпирид, а для адсорбции желчных кислот — альмагел, фосфолюгел, холестерамин, билигнин. Для стихания воспалительных явлений СО назначают динод, викаир и т.д., а в целях подавления активности патогенной микрофлоры — энтеросептол, бисептол, фуразолидон и эритромицин.

При холангите важными задачами лечения являются: уничтожение инфекции, проведение детоксикации и поднятие сопротивляемости и регенеративных способностей организма, обеспечение свободного оттока желчи и т.д.

При гнойном холангите производится наружное дренирование желчных путей и их периодическая санация.

При развитии неспецифического реактивного гепатита назначают эссенциале, легален, липамид, а при наличии панкреатита также ингибиторы ферментов ПЖ. Для подавления процесса камнеобразования и профилактики тесно связанного с этим ожирения назначают низкокалорийную диету. Для регулирования химического состава желчи рекомендуются препараты желчи (лиобил, холонертон, руганол). Эти препараты способствуют нормализации содержания холестерина в желчи, коррекции холатохолестеринового коэффициента, лизису холестериновых камней и т.д. Если ПХЭС обусловлен органическими заболеваниями билиопанкреатопапиллярной зоны, то показано произвести повторное оперативное вмешательство.

Основная цель повторных операций — восстановить свободный отток желчи в ДП К путем холедохотомии или БДА. При наличии рубцового стеноза или множественных мелких камней, замазкообразной массы, а также при оставлении части ЖП или наличии чрезмерно длинной культи ПП их удаляют.

Особенности повторной операции обусловлены изменением топографоана-томических условий, развитием обширного спаечного процесса, что значительно повышает риск операции, предопределяет возможность возникновения технических и тактических ошибок. Технические ошибки связаны с повреждением желчных протоков и соседних органов и возникают в результате неполноценной подготовки больных и выбора неадекватного метода операции. Объем дооперационной подготовки больных с ПХЭС зависит от тяжести клинических форм заболевания, возраста больного и сопутствующего патологического процесса. Объем и характер повторной операции зависят от конкретной причины ПХЭС.

При оставлении длинной культи ПП или при неполном удалении ЖП их удаляют. В подобных случаях отделяют и удаляют оставшуюся часть ЖП, оставляя короткую культю ПП. При длинной культе ПП производится ее резекция. Операция абсолютно показана при гепатохоледохолитиазе, сужении печеночного, общего желчного протоков и БДС, а также при наличии ХП [А.И. Краковский и соавт, 1978; Э.И. Гальперин и соавт, 1982].

Оставшиеся в ОЖП камни нередко удается удалить через холсдохостомическую дренажную трубку с помощью «карзины» Дормия, баллонного катетера и других подобных инструментов. Небольшие холестериновые камни могут уменьшиться в размерах или полностью лизироваться, а затем путем ежедневных промываний теплым раствором 0,25%-го новокаина и введения капельным методом 40-60 тыс. ЕД гепарина вытолкнуться в просвет ДПК. Параллельно с этим назначают спазмолитики (но-шпа, атропин, платафиллин). В ряде случаев камни можно удалить из просвета протоков специальным прибором.

В последние годы широкое распространение получил эндоскопический метод удаления камней из просвета желчных путей. Благодаря применению этого метода эффективность лечения холедохолитиаза в настоящее время достигает 80-95 % . В последнее время начали применять и метод экстракорпоральной литотрипсии, особенно в тех случаях, когда не удается удалить камни эндоскопическим методом [О.В. Саруханян и соавт, 1991; БД. Колесников и соавт, 1993; Б.С Брискин и соавт, 1997; CD. Becker et al., 1987; К. Ukushima et al., 1992].

Эти бескровные вмешательства выполняются через 3-4 нед. после операции. При их неэффективности спустя 2-3 мес. после первой операции производится повторное оперативное вмешательство. При наличии резидуальных и рецидивных камней холедоха, а также стенозируюшем панкреатите повторная операция в большинстве случаев завершается внутренним дренированием желчных протоков.

При выявлении в послеоперационном периоде сужения БДС, особенно при наличии панкреатита, производят трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, как более рациональную и физиологически обоснованную операцию [Б.В. Петровский и соавт., 1980; SA. Jones, 1978]. Частота этого вмешательства составляет 30% повторных операций [АС. Мовчун, 1984].

В последние годы в клинической практике начали выполнять эндоскопическую палиллотомию путем электрокоагуляции. В процессе эндоскопии (дуоденоскопии) удаляют также выявленные ИТ.

Эндоскопическую папиллосфинктеротомию показано выполнять при:
1) холедохолитиаэе, сужении терминального отдела ОЖП;
2) первичном и вторичном (послеоперационном) стенозе БДС;
3) стенозирующем палиллитс или наличии вколоченных камней БДС. Благодаря применению этого метода, как и удалению камней из ОЖП эндоскопическим методом, удается достаточно часто уберегать больных от полостных операций.

После правильно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии обычно ликвидируются симптомы желчной гипертензии, исчезают лабораторные и клинические признаки МЖ, значительно уменьшаются явления ХП, уменьшаются или полностью исчезают симптомы холангита. Литературные данные свидетельствуют о том, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия является эффективным методом лечения желтух, возникающих в результате стеноза БДС, холедохолитиаза и других причин.

В случаях посттравматического сужения внепеченочных желчных путей накладывают БДА между холедохом и ДПК или ТК. В последние годы во время операций, произведенных по поводу рубцового стеноза БДС, начали применять лазерный скальпель и специальные инструменты [АА Мовчун, 1986; R. Saner et al., 1986], с помощью которых производится бескровное рассечение БДС и «склеивание» СО ДПК и холедоха, без наложения швов (сфинктеропластика без швов).

При высоких сужениях ОЖП для восстановления оттока желчи накладывают БДА, а при невозможности выполнить подобную операцию производят реканализа-цию суженного участка, оставляя на этом месте хлорвиниловый дренаж. Последний выводится по Фелькеру (рисунок 38) или через паренхиму печени. Дренаж оставляют на 4-6 месяца.

Рисунок 38. Дренирование ОЖП по Фелькеру

Во время повторных операций на желчных путях, как правило, отмечаются рубцовые изменения в гепатодуоденальной связке, что создает значительные трудности при оперативном вмешательстве в области холедоха и ПА При наличии хронического гепатита для улучшения кровообращения печени производят параартериальную симпатэктомию [Б.В. Петровский и соавт., 1988]. Частым спутником заболеваний желчных путей является перихоледохеаль-ный лимфаденит, который не всегда проходит после удаления ЖП и нередко в дальнейшем становится причиной нарушения функций сфинктера Одди, вызывает сдавление ОЖП и способствует развитию панкреатита.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения XX выявляются в течение первого года после операции. Динамическое диспансерное наблюдение этих больных помогает своевременно выявить те или иные нарушения в гепатодуоденальной зоне и провести последовательное длительное лекарственное и санкурортное лечение, а при необходимости — повторное оперативное вмешательство. Такой подход дает возможность улучшить результаты лечения этих больных.

В профилактике ПХЭС ведущее место занимает тщательное пооперационное обследование больных и своевременное выполнение оперативного вмешательства при ЖКБ, в процессе которого считается обязательным провести исследование внепеченочных желчных путей. Важное значение имеет также своевременное оперативное вмешательство при ЖКБ. Как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения этих больных бывают более благоприятными и относительно меньше отмечается ПХЭС, если холецистэктомия производится в раннем, еще до развития осложнений, периоде заболевания.

КАТЕГОРИИ