Epidemiologia

PNG-ultra rzadka choroba. Zapadalność wynosi 1,3 przypadków na 1 milion osób rocznie, a częstość występowania wynosi 15,9 przypadków na 1 milion osób (Preis i Lowry, 2014).

Tło

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) została po raz pierwszy opisana jako niezależny stan zagrażający życiu w 1882 r. Objawy kliniczne PNH – nocna hemoglobinuria – wzbudziły zainteresowanie kilku pokoleń lekarzy i ostatecznie doprowadziły do ​​odkrycia alternatywnej drogi aktywacji dopełniacza, identyfikację białek regulujących układ dopełniacza oraz ustalenie podłoża genetycznego choroby (Parker, 2008). PNH tradycyjnie uznawano za ciężką patologię o złym rokowaniu, jednak zatwierdzenie w 2007 roku ekulizumabu, przeciwciała przeciwko składnikowi C5, do leczenia tej choroby, znacząco zmieniło naturalny przebieg PNH.

Patofizjologia

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest nienowotworową chorobą układu krwiotwórczego, wynikającą z niedoboru lub braku GPI-AP w hematopoetycznych komórkach macierzystych (HSC), której towarzyszy niedokrwistość hemolityczna, niewydolność szpiku kostnego, zakrzepica i niska jakość krwi. życia pacjenta (Scherezenmeier i in., 2014). Etiologia choroby obejmuje nabyte dysfunkcjonalne mutacje w genie PIG-A i późniejsze przyłączenie GPI-AP do powierzchni komórki.

Komórki krwi z częściowym lub całkowita nieobecność GPI-AP są podatne na lizę komórek za pośrednictwem dopełniacza. Główne objawy kliniczne obejmują ból brzucha, anemia, niewydolność szpiku kostnego, ból klatka piersiowa, przewlekła choroba nerek, dysfagia, epizodyczna hemoglobinuria (hemosynuria), zaburzenia erekcji, zmęczenie, nadciśnienie płucne i zakrzepica. PNH jest spowodowane nabytymi mutacjami w genie PIG-A.

U pacjentów z PNH hematopoetyczne komórki macierzyste (HSC) charakteryzują się brakiem białek związanych z glikozylofosfatydyloinozytolem (GPI-AP), takich jak CD55 i CD59, które odgrywają kluczową rolę w regulacji kaskady dopełniacza w realizacji mechanizmów odporność wrodzona(Hill i in., 2007). Wynikiem klonalnej ekspansji HSC pozbawionych GPI-AP jest tworzenie komórek krwi (erytrocytów, leukocytów i płytek krwi), które również charakteryzują się brakiem GPI-AG i dlatego są podatne na hemolizę za pośrednictwem dopełniacza.

Kaskada dopełniacza jest kluczową częścią odporności wrodzonej. Jest niezbędny do ochrony przed inwazją drobnoustrojów, a także do ich eliminacji kompleksy immunologiczne i uszkodzone komórki. Kaskada dopełniacza składa się z łańcucha kolejnych reakcji, które ostatecznie prowadzą do zniszczenia komórek poprzez opsonizację i fagocytozę lub poprzez utworzenie kompleksu atakującego błonę (MAC) (Ross i in., 2004).

MAC tworzy pory Błona komórkowa, niszcząc dwuwarstwę lipidową, co ostatecznie prowadzi do lizy komórek. Do chwili obecnej znanych jest około 30 różnych składników dopełniacza i regulatorów kaskady dopełniacza. Są syntetyzowane i wydzielane przez komórki w odpowiedzi na różne sygnały endokrynologiczne i zapalne, w tym cytokiny i hormony. Dopełniacz selektywnie celuje w obce patogeny i uszkodzone komórki poprzez szlak klasyczny, lektynowy i alternatywny (Noris i Remuzzi, 2013). W normalnych warunkach fizjologicznych aktywacja kaskady dopełniacza jest ściśle regulowana przez szereg białek surowicy i błony, aby zapobiec uszkodzeniu tkanek gospodarza (Noris i Remuzzi, 2013). Te mechanizmy regulacyjne obejmują CD55 (czynnik wzmacniający rozszczepienie), CD59 (inhibitor lizy reaktywnej z błoną), rozszczepienie za pośrednictwem kofaktora, dezaktywację kompleksu C1 i supresję MAC. CD55 kontroluje początkowy etap kaskady dopełniacza poprzez destabilizację konwertazy C3 i przyspieszanie rozpadu kompleksów C3bBb i C4bC2a; białko kofaktora błonowego (MCP) wiąże się z C3b i służy jako kofaktor dla czynnika dopełniacza I (CFI), przez który C3b (lub C4b) jest rozszczepiany i inaktywowany; Inhibitor C1 (C1I) wiąże się z C1r i C1 w celu inaktywacji kompleksu enzymatycznego C1; CD59 hamuje tworzenie MAC, zapobiegając wiązaniu C9 z C5b, C6, C7 i C8 (Richard i in., 2010; Noris i Remuzzi, 2013).

Klonuj PNG

Wielkość klonu PNH określa się na podstawie liczby granulocytów PNH z częściowym lub całkowitym brakiem GPI-AP, mierzonej w krew obwodowa metodą bardzo czułej cytometrii przepływowej. Ważne jest, aby krew obwodowa pacjentów z PNH była kombinacją komórek prawidłowych i wadliwych, a wielkość klonu PNH przy częściowym lub całkowitym braku GPI-AP różniła się znacznie u poszczególnych pacjentów. różni pacjenci(Parkera, 2011).

Klasyfikacja APG

PNH dzieli się na trzy dynamiczne i nakładające się kategorie: klasyczny PNH, PNH związany z innymi zespołami niewydolności szpiku kostnego i subkliniczny PNH. Klasyczny PNH charakteryzuje się przewlekłą hemolizą czerwonych krwinek PNH okresowe zaostrzenie z powodu nadwrażliwości na dopełniacz (Weitz, 2010). W tym przypadku wpływa to również na leukocyty i płytki krwi. PNH związane z innymi układami krwiotwórczymi sugeruje obecność hemolizy wewnątrznaczyniowej ze współistniejącą lub istniejącą wcześniej patologią szpiku kostnego, w tym niedokrwistością aplastyczną (AA), zespołem mielodysplastycznym (MDS) lub innymi zaburzeniami układu krwiotwórczego szpiku kostnego (Parker i wsp., 2005). U pacjentów z subkliniczną PN nie występują laboratoryjne objawy hemolizy, ale niewielką liczbę krwinek z częściowym lub całkowitym brakiem GPI-AP można wykryć za pomocą bardzo czułej cytometrii przepływowej (Richard i wsp., 2010). U niektórych pacjentów klon PNH może stanowić do 90% komórek krwi obwodowej, podczas gdy u innych mniej niż 10% komórek krwi charakteryzuje się częściowym lub całkowitym brakiem GPI-AP. Ta różnica w wielkości klonu nie jest istotna klinicznie, ponieważ u pacjentów z mniejszym rozmiarem klonu może również rozwinąć się zakrzepica i nie ma dowodów na związek między wielkością klonu PNH a prawdopodobieństwem wystąpienia zakrzepicy (Lee, 2013).

Diagnostyka

Wczesna diagnoza i identyfikacja pacjentów grupowych wysokie ryzyko może pozytywnie wpływać na wynik choroby (Richards i in., 2007; Borowitz i in., 2010). Do pacjentów wysokiego ryzyka zaliczają się pacjenci z cytopenią nieznane pochodzenie, niedokrwistość aplastyczna, zespół mielodysplastyczny, zakrzepica niewiadomego pochodzenia, niedokrwistość hemolityczna z ujemnym testem Coombsa, a także pacjenci z hemoglobinurią (Parker i in., 2005; Borowitz i in., 2010; Mohanty i in., 2012; Hill i in., 2013; NCCN, 2014; Lee i in., 2013).

Cytometrii przepływowej

Cytometria przepływowa jest niezbędna do postawienia diagnozy PNH, ponieważ metoda ta pozwala na dokładną identyfikację komórek z niedoborem białek związanych z GPI. Minimalna lista wskaźników, których ocena jest niezbędna do postawienia rozpoznania PNH i określenia postaci choroby w ramach obowiązującej klasyfikacji: klasyczny PNH, PN w połączeniu z innymi zespołami uszkodzeń szpiku kostnego, subkliniczny PNH.

Klasyfikacja form PNH

Klasyczny PNG: badania krwi pacjentów ujawniają kliniczne i laboratoryjne objawy hemolizy (retikulocytoza, zwiększona wydajność wodoraza mleczanowa i bilirubina w surowicy, niski poziom haptoglobina w surowicy). W tej kategorii pacjentów nie obserwuje się żadnych innych dysfunkcji szpiku kostnego (Parker i in., 2005).

PNH w połączeniu z innymi objawami uszkodzenia szpiku kostnego: Badania krwi pacjentów ujawniają kliniczne i laboratoryjne objawy hemolizy. Ponadto u takich pacjentów występuje już pewna nieprawidłowość szpiku kostnego lub jest ona wspomniana w wywiadzie.

Subkliniczna postać PNH: Pacjenci z PNH nie wykazują klinicznych ani laboratoryjnych dowodów hemolizy, chociaż małe populacje komórek z niedoborem białek związanych z GPI można wykryć za pomocą bardzo czułej cytometrii przepływowej. Subkliniczne PNH często obserwuje się w połączeniu z niedokrwistością aplastyczną i niedokrwistością oporną na MDS (Parker i in., 2005).

Objawy kliniczne PNH

Do głównych objawów klinicznych PNH zalicza się ból brzucha, niedokrwistość, niewydolność szpiku kostnego, przewlekłą chorobę nerek (CKD), dysfagię, zmęczenie, hemolizę wewnątrznaczyniową, nadciśnienie płucne i zakrzepicę. Ponadto pacjenci z PNH mogą być podatni na różne infekcje. Szczególnie ważne jest, że PNH jest chorobą przewlekłą i hemoglobinuria może wystąpić w dowolnym momencie, ale nie u wszystkich pacjentów.

Implikacje kliniczne

Przebieg naturalny PNH jest nieprzewidywalny ze względu na małą częstość występowania choroby w populacji i zmienność objawów klinicznych. Chociaż oczekiwana długość życia niektórych pacjentów z PNH wynosi kilka dekad, u innych rozwija się poważna, zagrażający życiu komplikacje. W Ostatnio Terapia przeciwciałami monoklonalnymi ekulizumabem uległa radykalnej zmianie naturalny przebieg PNH, pozwalając zmniejszyć nasilenie objawów choroby, zapobiec rozwojowi powikłań i znacząco poprawić jakość życia pacjentów. W wyniku terapii przeciwciałem monoklonalnym ekulizumabem średnia długość życia chorych na PNH osiągnęła poziom charakterystyczny dla całej populacji.

Choroby współistniejące i ich konsekwencje

Choroby współistniejące u pacjentów z PNH obejmują: niedokrwistość, niewydolność szpiku kostnego, nadciśnienie płucne, dysfunkcję nerek i zakrzepicę. Należy szczególnie podkreślić, że PNH może negatywnie wpływać na jakość życia pacjenta, niezależnie od wielkości klonu PNH. Nawet przy niewielkim rozmiarze klonu PNH niektórzy pacjenci odczuwają ból brzucha, dysfagię, zmęczenie, zaburzenia erekcji i pogorszenie kondycja fizyczna(Rachidi i in., 2010).

Niedokrwistość

Wszyscy pacjenci z PNH mają niedokrwistość w różnym stopniu. W niektórych przypadkach niedokrwistość może być ciężka i wymagać transfuzji zastępczej krwi, ale może również wystąpić w postaci wyrównanej (Risitano, 2013). Głównymi przyczynami niedokrwistości u pacjentów z PNH są hemoliza wewnątrznaczyniowa i niewystarczająca erytropoeza. Wpływają na objawy kliniczne i postęp choroby (Luzatto i Gianfaldoni, 2006). Inne czynniki przyczyniające się do rozwoju niedokrwistości u pacjentów z PNH to niedobór żelaza i kwas foliowy(Luzatto i Gianfaldoni, 2006).

Niedokrwistość hemolityczna

Przewlekła hemoliza wewnątrznaczyniowa prowadzi do nadmiernego niszczenia czerwonych krwinek, czyli rozwoju niedokrwistości hemolitycznej. Nasilenie hemolizy zależy od odsetka komórek PNH podatnych na działanie dopełniacza. Opisano trzy typy czerwonych krwinek: Czerwone krwinki PNH Typ III z całkowitym brakiem białek związanych z GPI i oczekiwaną długością życia 17-60 dni, erytrocyty typu II PNH z częściowym niedoborem białek związanych z GPI i oczekiwaną długością życia 45 dni, erytrocyty typu I PNH bez niedoboru GPI- pokrewnych białek i normalną oczekiwaną długość życia wynoszącą 45 dni, czyli 120 dni (Richard i in., 2010).

Anemia aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna (AA) polega na uszkodzeniu szpiku kostnego, objawiającym się jego niezdolnością do wytwarzania komórek krwi obwodowej. AA i APG są ze sobą ściśle powiązane. Często PNH występuje na tle AA, a we krwi ponad 50% osób z AA, małe Klony PNG(Pu i in., 2011). AA jest zwykle wynikiem autoimmunologicznej agresji organizmu skierowanej przeciwko hematopoetycznym komórkom macierzystym (HSC) i komórkom progenitorowym.

Niewydolność szpiku kostnego

Niewydolność szpiku kostnego jest konsekwencją naruszenia procesu hematopoezy. U pacjentów z PNH stopień dysfunkcji szpiku kostnego może wahać się od umiarkowanego do ciężkiego. Mechanizmy patogenetyczne Rozwój niewydolności szpiku kostnego w PNH sugeruje uszkodzenie HSC o podłożu immunologicznym i ostatecznie pancytopenię (Young i Maciejewski, 2000; Young i in., 2006).

zaburzenia erekcji

Dla rozwoju zaburzenie erekcji Na PNH wpływają: zmniejszenie stężenia tlenku azotu, napady hemolizy oraz wielkość klonu PG. Może utrzymywać się nawet po napadach hemolizy, a w wielu przypadkach staje się przewlekła (Rother i in., 2005).

Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne - częsta komplikacja niedokrwistość hemolityczna. Uwolnienie nadmiaru hemoglobiny ze zniszczonych czerwonych krwinek prowadzi do zwiększenia stężenia hemoglobiny w osoczu, a w konsekwencji do wyczerpania tlenku azotu (NO). Konsekwencją tego jest dysfunkcja śródbłonka, skurcz muskulatura mięśniowa i zwiększone napięcie naczyń obwodowych. Wszystkie te czynniki prowadzą do rozwoju choroby związanej z hemolizą nadciśnienie płucne(Hill i in., 2012).

Niewydolność nerek

Nasilenie dysfunkcji nerek w PNH może różnić się od ostrego i odwracalnego do przewlekłego (Nair i in., 2008). W przewlekłej hemolizie wewnątrznaczyniowej haptoglobina nie jest w stanie związać całej wolnej hemoglobiny i przetransportować jej do makrofagów w celu usunięcia. W przypadku wystąpienia ciężkiej hemolizy (często w połączeniu z zapaleniem żołądka i jelit) stężenie hemoglobiny w kanalikach wątrobowych staje się na tyle wysokie, że prowadzi do upośledzenia czynności nerek i rozwoju ostrej niewydolność nerek(Richidi i in., 2010). Inne czynniki wpływające na czynność nerek w PNH obejmują mikrozawały i zwłóknienie śródmiąższowe (Clark i in., 1981; Nair i in., 2008).

Zakrzepica

Zakrzepica jest najczęstszym objawem PNH i główną przyczyną zgonów pacjentów. U pacjentów z PNH zakrzepica najczęściej tworzy się w żyłach brzusznych, mózgowych, żyłach kończyn, skórze, płucach, a także w tętnicach (Hill i in., 2013). Do wystąpienia zakrzepicy przyczynia się wiele czynników pośrednich: niekontrolowana aktywacja dopełniacza, hemoliza wewnątrznaczyniowa, liza leukocytów i płytek krwi, aktywacja płytek krwi, upośledzona fibrynoliza, zapalenie ściany naczyń i funkcji śródbłonka (Risitano, 2013). Aktywacja dopełniacza spowodowana ekspozycją na przeciwciała antyfosfolipidowe i następująca po niej sygnalizacja poprzez receptory neutrofilów C5a, co prowadzi do uwolnienia czynnika tkankowego, może przyczyniać się do dalszego występowania zakrzepicy (Ritis i in., 2006; Dragoni i in., 2010).

Kto powinien być badany pod kątem PNH?

1. Pacjenci z hemoglobinurią

2. Pacjenci z niedokrwistością hemolityczną ujemną w skali Coombsa (na podstawie wyższy poziom LDH), zwłaszcza z związany z tym niedobór gruczoł

3. Pacjenci z zakrzepicą o nietypowej lokalizacji

4. Zespół Budda-Chiariego

5. Inne lokalizacje w jamie brzusznej (np. krezkowa lub wrotna)

6. Żyły mózgowe

7. Żyły skórne

8. Pacjenci z niedokrwistością aplastyczną

9. Pacjenci z MDS, niedokrwistość oporna na leczenie

10. Pacjenci z epizodami dysfagii lub bólu brzucha i objawami hemolizy wewnątrznaczyniowej

Leczenie PNH

Jedyną ostateczną opcją leczenia PNH jest przeszczep szpiku kostnego, należy go jednak raczej traktować jako opcję leczenia rezerwowego u pacjentów z suboptymalną odpowiedzią na ekulizumab (Brodsky, 2014). Terapia podtrzymująca PNH ma na celu korekcję choroby współistniejące i komplikacje. Obejmuje to stosowanie antykoagulantów, suplementów żelaza, kwasu fiolowego, leków immunosupresyjnych i transfuzje krwi (Hill i in., 2012). Kortykosteroidy mogą zmniejszać hemolizę i prowadzić do wzrostu poziomu hemoglobiny u niektórych pacjentów z PNH, jednak długoterminowa toksyczność i ograniczona skuteczność nie pozwalają na uznanie tych leków za główną metodę leczenia (Brodsky, 2014). W przypadku rozpoznania PNH należy rozważyć możliwość rozpoczęcia leczenia ekulizumabem. Zastosowanie ekulizumabu jako priorytetowej strategii leczenia radykalnie zmieniło naturalny przebieg PNH. Zatem najnowsze dane badawcze pokazują, że na tle długoterminowa terapia ekulizumabem, 3-letnie przeżycie pacjentów wynosi 97,6%, przy istotnym spadku w trakcie leczenia Poziom LDH oraz częstość występowania powikłań zakrzepowych, poprawia się czynność nerek i zmniejsza się zależność od transfuzji (Hillmen i in., 2013).PMID 16051736. ^ Skocz do: a b c d Brodsky, RA (2009). „Jak leczę napadową nocną hemoglobinurię”. Krew 113(26):6522-7. doi:10.1182/blood-2009-03-195966. PMC 2710914. PMID 19372253. ^ Skocz do: a b „Brytyjski organ nadzoru chce USA biotechnologii Alexion, aby uzasadnić koszt leku.” Reutera. 3 marca 2014 r. Źródło 6 czerwca 2014 r. ^ Skocz do: a b c Martí-Carvajal, AJ; Anand, V; Cardona, AF; Solà, I (30 października 2014). „Ekulizumab w leczeniu pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią”. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane 10: CD010340. doi:10.1002/14651858.CD010340.pub2. PMID 25356860 . Skocz do góry ^ Ham TH (1937). „Przewlekła niedokrwistość hemolityczna z napadową nocną hemoglobinurią: badanie mechanizmu hemolizy w odniesieniu do równowagi kwasowo-zasadowej”. N Engl J Med 217(23):915–918. doi:10.1056/NEJM193712022172307. Skocz do góry ^ Rother RP, Bell L, Hillman P, Gladwin MT (kwiecień 2005). „Kliniczne następstwa hemolizy wewnątrznaczyniowej i zewnątrzkomórkowej hemoglobiny w osoczu: nowy mechanizm choroby u ludzi”. JAMA 293(13):1653-62. doi:10.1001/jama.293.13.1653. PMID 15811985 . Skocz do góry ^ Parker, CJ (kwiecień 2002). „Historyczne aspekty napadowej nocnej hemoglobinurii:„ definiowanie choroby ”. Brytyjski dziennik hematologii 117 (1): 3-22. doi:10.1046/j.1365-2141.2002.03374.x. PMID 11918528 . Skocz do góry ^ Hill A, Kelly RJ, Hillman P (2013). „Zakrzepica w napadowej nocnej hemoglobinurii”. Krew 121(25):4985–4996. doi:10.1182/blood-2012-09-311381. PMID 23610373 . Skocz do góry ^ Hall C, Richards S, Hillman P (listopad 2003). „Podstawowa profilaktyka warfaryną zapobiega zakrzepicy w napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH).” Krew 102(10):3587-91. doi:10.1182/blood-2003-01-0009. PMID 12893760 . Skocz do góry ^ Pu, JJ; Brodsky, RA (czerwiec 2011). „Napadowa nocna hemoglobinuria od ławki do łóżka”. Nauki kliniczne i translacyjne 4 (3): 219-24. doi:10.1111/j.1752-8062.2011.00262.x. PMC 3128433. PMID 21707954. Skocz do góry ^ Strübing P (1882). „Napadowa Hämoglobinurie”. Dtsch Med Wochenschr (w języku niemieckim) 8: 1-3 i 17-21. doi:10.1055/s-0029-1196307. Skocz do góry ^ Marchiafava E, Nazari A (1911). „Nowy wkład we wszystko studio degli itteri cronici emolitici.” Policlinico (w języku włoskim) 18: 241–254. Skocz do góry ^ Marchiafava E (1928). „Niedokrwistość emolitica con emosiderinuria perpetua”. Policlinico (w języku włoskim) 35: 105–117. Skocz do góry ^ Micheli F (1931). „Uno caso di anemia emolitica con emosiderinuria perpetua”. G Accad Med Torino (w języku włoskim) 13: 148. Skocz do góry ^ Zespół Strübinga-Marchiafava-Micheli w Who Named It? Skocz do góry ^ Enneking J (1928). „Eine neue form intermittierender haemoglobinurie (Haemoglobinuria paroxysmalis nocturia).” Klin Wochenschr (w języku niemieckim) 7 (43): 2045-2047. doi:10.1007/BF01846778.

Spinki do mankietów

Międzynarodowa Fundacja Anemii Aplastycznej i MDS Międzynarodowa grupa interesu PNH Fundacja badawcza i wspierająca PNH Sojusz PNH (Wielka Brytania)

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2015

Napadowa nocna hemoglobinuria [marchiafava-micheli] (D59.5)

Onkohematologia

informacje ogólne

Krótki opis

Zalecana
Porada eksperta
RSE w RVC „Centrum Republikańskie”
rozwój opieki zdrowotnej”
Ministerstwo Zdrowia
i rozwój społeczny
Republika Kazachstanu
z dnia 9 lipca 2015 r
Protokół nr 6

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna:

Istnieją 3 główne formy PNH.
1. Klasyczny kształt charakteryzuje się klinicznymi i laboratoryjnymi objawami hemolizy wewnątrznaczyniowej bez cech innych chorób związanych z niewydolnością szpiku kostnego (niedokrwistość aplastyczna (AA), zespół mielodysplastyczny (MDS), idiopatyczne zwłóknienie szpiku).
2. PNH rozpoznawane u chorych na AA (AA/PNG), MDS (MDS/PNG) i niezwykle rzadko z zwłóknieniem szpiku (idiopatyczne zwłóknienie szpiku/PNH), gdy w tych chorobach występują kliniczne i/lub laboratoryjne objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej, a we krwi obwodowej oznacza się klon komórek o fenotypie PNH.
3. Postać subkliniczna choroby ( AA/sPNH, MDS/sPNH, idiopatyczne zwłóknienie szpiku/sPNH), zdiagnozowany u pacjentów bez objawów klinicznych i znaki laboratoryjne hemoliza, ale w obecności mniejszego klonu komórek o fenotypie PNH (zwykle<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

Izolacja subklinicznej postaci PNH nie ma samodzielnego znaczenia klinicznego, jest jednak konieczna w celu zapewnienia monitorowania takich pacjentów ze względu na prawdopodobieństwo powiększenia się wielkości klonu i postępu hemolizy, która może dominować wśród objawów klinicznych i wymagać odpowiedniego terapia.
Biorąc pod uwagę fakt, że subkliniczna postać PNH w AA i/lub MDS nie ma niezależnego znaczenia klinicznego.

Klasyczny kształt PNG.
U pacjentów z klasycznym PNH zazwyczaj występuje ciężka hemoliza wewnątrznaczyniowa ze zwiększonym stężeniem dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy, retikulocytozą i obniżonym poziomem haptoglobiny. W przypadku tego wariantu PNH nie występują jednoznaczne objawy morfologiczne innych patologii szpiku kostnego (AA, MDS, zwłóknienie szpiku), a nieprawidłowości kariotypu nie są charakterystyczne

PNH na tle zespołów niewydolności szpiku kostnego (AA/PNH, MDS/PNH).
U pacjentów z AA/PNH i MDS/PNH rozpoznaje się kliniczne i laboratoryjne objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej. Na różnych etapach rozwoju choroby mogą dominować objawy niewydolności szpiku kostnego lub hemolizy wewnątrznaczyniowej, a w niektórych przypadkach występuje połączenie obu. Pomimo tego, że u pacjentów z małym klonem PNH choroba zwykle przebiega z minimalnymi objawami i stwierdza się jedynie laboratoryjne cechy hemolizy wewnątrznaczyniowej, konieczna jest kontrola (dwa razy w roku). Wynika to z faktu, że z czasem możliwa jest ekspansja klonu wraz z rozwojem ciężkiej hemolizy i wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowych.

Subkliniczna postać PNH (AA/sPNH, MDS/sPNH).
U pacjentów z subklinicznym PNH nie występują żadne kliniczne ani laboratoryjne objawy hemolizy. Małe populacje komórek z niedoborem GPIAP można wykryć jedynie za pomocą bardzo czułej cytometrii przepływowej. Subkliniczną postać PNH można rozpoznać na tle chorób charakteryzujących się upośledzoną funkcją szpiku kostnego, głównie AA i MDS. Bardzo ważne jest uważne monitorowanie tych pacjentów w celu wykrycia objawów hemolizy i ekspansji klonalnej, gdyż u 15-17% chorych z AA / subklinicznym PNH Z biegiem czasu rozwija się hemolityczna postać AA/PNH.

Diagnostyka

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych:
Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych:
· ogólne badanie krwi (liczenie retikulocytów w rozmazie);
· immunofenotypowanie krwi obwodowej w celu określenia odsetka erytrocytów PNH typu I, II i III metodą cytometrii przepływowej;
· biochemiczne badanie krwi (bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, LDH);
· Test Coombsa;
· mielogram.

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane w trybie ambulatoryjnym:



· oznaczenie stężenia kwasu foliowego i witaminy B12;
· koagulogram;
standardowe badanie cytogenetyczne szpiku kostnego;
· ogólna analiza moczu
· ELISA dla markerów wirusowego zapalenia wątroby;
· Test ELISA dla markerów HIV;
· ELISA dla markerów wirusów z grupy opryszczki;
· HLA – pisanie;
· EKG;
· USG narządów jamy brzusznej (wątroba, śledziona, trzustka, pęcherzyk żółciowy, węzły chłonne, nerki, u kobiet – miednica;

Minimalna lista badań, które należy wykonać w przypadku skierowania na planową hospitalizację:
· ogólne badanie krwi (liczenie białaczki, płytek krwi i retikulocytów w rozmazie);
· mielogram;
· grupa krwi i czynnik Rh
· biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, albumina, bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, kreatynina, mocznik, ALaT, ASaT, GGTP, glukoza, LDH, białko C-reaktywne, fosfataza alkaliczna);
· Test Coombsa;
· USG narządów jamy brzusznej i śledziony;
· USG narządów miednicy - dla kobiet.

Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitalnym:

Ogólne badanie krwi (liczenie białaczki, płytek krwi i retikulocytów w rozmazie);
- immunofenotypowanie krwi obwodowej w celu określenia odsetka erytrocytów PNH typu I, II i III metodą cytometrii przepływowej;
- biochemiczne badanie krwi (bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, LDH);
- Test Coombsa
- mielogram.
- standardowe badanie cytogenetyczne szpiku kostnego;
- ELISA dla markerów wirusowego zapalenia wątroby;
- ELISA dla markerów HIV;
- ELISA dla markerów wirusów z grupy opryszczki;
· RTG narządów klatki piersiowej.
Dodatkowe badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitala:
· oznaczenie poziomu haptoglobiny.
· grupa krwi i czynnik Rh;
· biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, albumina, bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, kreatynina, mocznik, ALaT, ACaT, glukoza, LDH, GGTP, białko C-reaktywne, fosfataza alkaliczna);
· metabolizm żelaza (określenie poziomu żelaza w surowicy, całkowitej zdolności wiązania żelaza w surowicy i poziomu ferrytyny);
· Oznaczanie stężenia kwasu foliowego i witaminy B12;
· koagulogram;
· HLA – pisanie;
· ogólna analiza moczu;
· oznaczanie poziomu hemosyderyny w moczu;
· Test Reberga-Tareeva (oznaczenie współczynnika filtracji kłębuszkowej);
· EKG;
· USG narządów jamy brzusznej (wątroba, śledziona, trzustka, pęcherzyk żółciowy, węzły chłonne, nerki, u kobiet – miednica;
Rentgen narządów klatki piersiowej;
· USG Doppler tętnic i żył;
· echokardiografia;
· FGDS (rozszerzenie żył przełyku);
codzienne monitorowanie ciśnienia krwi;
· Całodobowy monitoring EKG.

Działania diagnostyczne wykonywane na etapie ratownictwa medycznego:
· zbieranie skarg i historii medycznej;
· badanie lekarskie.

Kryteria diagnostyczne rozpoznania:

Reklamacje i wywiad:
- słabość;
- szybkie męczenie się;


- zwiększone krwawienie.

Anamneza: powinieneś zwrócić uwagę na:
- długotrwałe osłabienie;
- szybkie zmęczenie;
- częste choroby zakaźne;
- ostre ataki bólu w okolicy lędźwiowej;
- ciemnienie moczu, głównie w nocy i rano;
- zespół Budda-Chiariego (zakrzepica żył wątrobowych);
- zakrzepica o różnych lokalizacjach;
- zwiększone krwawienie;
- pojawienie się krwotocznych wysypek na skórze i błonach śluzowych;
- rejestracja w przychodni dla AA lub MDS.

Badanie lekarskie[ 8 ]:
- połączenie bladości i zażółcenia skóry;
- wysypki krwotoczne - wybroczyny, wybroczyny o różnej lokalizacji;
- duszność;
- częstoskurcz;
- powiększona wątroba;
- powiększona śledziona.

Badania laboratoryjne:
W przypadku podejrzenia PNH cytometria przepływowa pozwala na postawienie dokładnej diagnozy. Cytometria przepływowa jest metodą najbardziej czułą i dostarczającą najwięcej informacji.
· Ogólna analiza krwi: Liczba retikulocytów jest zwykle podwyższona, a rozmazy krwi obwodowej wykazują, że czerwone krwinki morfologicznie nie różnią się od prawidłowych. Z powodu hemolizy we krwi często występują normoblasty i obserwuje się polichromatofilię. W wyniku znacznej utraty żelaza z moczem u pacjentów z PNH istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia niedoboru żelaza, a wówczas czerwone krwinki przyjmują wygląd charakterystyczny dla IDA – hipochromiczne z tendencją do mikrocytozy.Liczba leukocytów i płytek krwi często jest zmniejszona. Można również zaobserwować pancytopenię o różnym nasileniu. Jednak w przeciwieństwie do anemii aplastycznej retikulocytoza zwykle występuje wraz z cytopenią.
· Chemia krwi: Zwiększa się ilość bilirubiny, wolnej hemoglobiny i methemoglobiny w surowicy krwi. Występują oznaki hemolizy wewnątrznaczyniowej, to znaczy zmniejszenie lub brak haptoglobiny, wzrost LDH, podwyższony poziom wolnej hemoglobiny i żelaza w moczu. Niskie poziomy haptoglobiny są stale obserwowane w hemolizie wewnątrznaczyniowej, ale występują również w przypadkach hemolizy pozanaczyniowej, szczególnie hemolizy przewlekłej. Ponieważ haptoglobina jest również odczynnikiem ostrej fazy, najbardziej pouczający jest jej gwałtowny spadek lub brak.
· W moczu: Można wykryć krwiomocz i białkomocz. Stałymi oznakami znaczenia diagnostycznego są hemosyderinuria i wykrycie pozostałości krwi w moczu.
· Badanie morfologiczne: W szpiku kostnym wykrywa się przerost erytroidalny. Często stwierdza się hipoplazję szpiku kostnego oraz zmniejszoną zawartość syderocytów i syderoblastów.
· Immunofenotypowanie: Wczesną i wiarygodną oznaką fenotypu PNH jest ekspresja białek związanych z GPI: ekspresję CD14 i CD48 określa się na monocytach, CD16 i CD66b na granulocytach, CD48 i CD52 na limfocytach, CD55 i CD59 na erytrocytach, CD55, CD58.

Studia instrumentalne:
· USG narządów jamy brzusznej: zwiększenie rozmiaru wątroby i śledziony.
· USG Doppler tętnic i żył: obecność zakrzepicy tętnic i żył
· EKG: Upośledzone przewodzenie impulsów w mięśniu sercowym.
· EchoCG: objawy niewydolności serca (HF)<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· CT/MRI całego ciała: wykrywanie zakrzepicy (mózgowej, wrotnej itp.)
· Tomografia komputerowa odcinka piersiowego: zmiany naciekowe w tkance płucnej, objawy nadciśnienia płucnego.
· FGDS: żylaki przełyku.
· Spirografia: Badanie czynności płuc.

Wskazania do konsultacji ze specjalistami:
· lekarz zajmujący się diagnostyką i leczeniem wewnątrznaczyniowym RTG – założenie centralnego cewnika żylnego z dostępu obwodowego (PICC);
· hepatolog – w diagnostyce i leczeniu wirusowego zapalenia wątroby;
· ginekolog - ciąża, krwotok maciczny, krwotok miesiączkowy, konsultacja przy przepisywaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych;
· dermatolog-wenerolog – zespół skórny nr 1
· specjalista chorób zakaźnych – podejrzenie infekcji wirusowych;
· kardiolog – niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność serca, zaburzenia rytmu i przewodzenia serca;
· neurolog ostry udar naczyniowo-mózgowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, neurobiałaczka;
· neurochirurg – ostry udar naczyniowo-mózgowy, zespół dyslokacyjny;
· nefrolog (eferentolog) – niewydolność nerek;
· onkolog – podejrzenie guzów litych;
otorynolaryngolog – w diagnostyce i leczeniu chorób zapalnych zatok przynosowych i ucha środkowego;
· okulista – wady wzroku, choroby zapalne oczu i przydatków;
· proktolog – szczelina odbytu, zapalenie przyzębia;
· psychiatra – psychoza;
· psycholog – depresja, anoreksja itp.;
· resuscytator – leczenie ciężkiej sepsy, wstrząsu septycznego, zespołu ostrego uszkodzenia płuc z zespołem różnicowania i stanów terminalnych, zakładanie cewników do żyły centralnej.
· reumatolog – zespół Sweeta;
· chirurg klatki piersiowej – wysiękowe zapalenie opłucnej, odma opłucnowa, zygomykoza płuc;
· transfuzjolog – w celu doboru środków do transfuzji w przypadku dodatniego pośredniego testu antyglobulinowego, nieskutecznych przetoczeń, ostrej masywnej utraty krwi;
· urolog – choroby zakaźne i zapalne układu moczowego;
· fizjatra – podejrzenie gruźlicy;
· chirurg – powikłania chirurgiczne (zakaźne, krwotoczne);
· chirurg szczękowo-twarzowy – choroby zakaźne i zapalne układu zębowo-twarzowego.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa.
Diagnostykę różnicową przeprowadza się z innymi typami niedokrwistości hemolitycznej oraz z cytopenicznym wariantem PNH - z niedokrwistością aplastyczną.

Niedokrwistość z niedoboru B-12. Często istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej PNH, która występuje z pancytopenią i hemolizą, oraz niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 z zespołem hemolitycznym. W obu tych chorobach hemoliza jest dość wyraźna. Różnice pomiędzy tymi chorobami przedstawiono w tabeli:

Tabela. Różnice w diagnostyce różnicowej między niedokrwistością z niedoboru witaminy B12 a PNH.

Turystyka medyczna

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Turystyka medyczna

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia:
Osiągnięcie i utrzymanie remisji (patrz paragraf 15 – Wskaźniki skuteczności leczenia).

Taktyka leczenia:
Leczenie niefarmakologiczne:
Tryb II: ogólne bezpieczeństwo.
Dieta: Pacjentom z neutropenią nie zaleca się stosowania określonej diety ( poziom dowodu B).

Farmakoterapia.
Ogólny algorytm leczenia chorych na PNH w zależności od postaci choroby i nasilenia hemolizy przedstawiono na rycinie.

Algorytm leczenia pacjentów z PNH.


Terapia eklizumabem.
Ekulizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się ze składnikiem C5 dopełniacza. Zapobiega to rozszczepieniu C5 na C5a i C5b, hamując w ten sposób tworzenie cytokin prozapalnych (poprzez C5a) i MAC (poprzez C5b).
Obecnie w jednym wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo, TRIUMPH, oceniano skuteczność ekulizumabu w stabilizowaniu poziomu hemoglobiny i zmniejszaniu zależności od transfuzji u 87 zależnych od transfuzji pacjentów z PNH w ciągu 6 miesięcy terapii.
Do badania włączono pacjentów powyżej 18. roku życia, którzy w ciągu ostatniego roku przeszli co najmniej 4 transfuzje pożywek zawierających erytrocyty, z klonem PNH erytrocytów typu III co najmniej 10%, liczbą płytek krwi co najmniej 100 tys./μl, i wzrost LDH o 1,5 normy. Wszyscy pacjenci otrzymali szczepionkę przeciw meningokokom przed rozpoczęciem leczenia.
Głównym rezultatem badania była stabilizacja poziomu hemoglobiny u 49% pacjentów otrzymujących ekulizumab (p<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Wyniki tego badania stanowiły podstawę do zatwierdzenia przez FDA ekulizumabu w leczeniu PNH zależnego od transfuzji z hemolizą.
Badanie R. Hillmana i in. i późniejsze badania prospektywne mają pewne ograniczenia, które utrudniają ekstrapolację ich wyników na wszystkich pacjentów z PNH, co opisano szczegółowo w raporcie FDA i przeglądzie Cochrane autorstwa Arturo J. Martí-Carvajala:
· Skuteczność badano wyłącznie u pacjentów w wieku powyżej 18 lat;
· Dane dotyczące pacjentów w podeszłym wieku są również ograniczone (tylko 15 pacjentów w badaniu było w wieku powyżej 65 lat);
· Do badania włączono wyłącznie pacjentów zależnych od transfuzji, z hemolizą;
· Mała liczba pacjentów z epizodami zakrzepowymi oraz duża częstotliwość przepisywania profilaktyki przeciwzakrzepowej nie pozwalają na ocenę wpływu ekulizumabu na ryzyko powikłań zakrzepowych i nie zalecają stosowania leków przeciwzakrzepowych u pacjentów otrzymujących ekulizumab. Względne zmniejszenie częstości epizodów zakrzepowych podczas profilaktyki przeciwzakrzepowej i leczenia ekulizumabem wynosi 81%;
· Zastosowany kwestionariusz jakości życia nie został zweryfikowany dla pacjentów z PNH, a poprawę jakości życia można wiązać jedynie ze wzrostem poziomu hemoglobiny;
· Krótki okres obserwacji;
· Badanie było sponsorowane przez producenta leku;
· Brak danych dotyczących wpływu ekulizumabu w porównaniu z placebo na przeżycie całkowite, ryzyko transformacji do AML i MDS. Tylko w jednym badaniu z kontrolą historyczną (okres od 1997 r. do 2004 r.) wykazano wydłużenie przeżycia całkowitego. W 2013 roku opublikowano dane z trzech badań prospektywnych z udziałem 195 pacjentów z PNH i hemolizą, które wykazały 97,6% wskaźnik przeżycia po 36 miesiącach, ale nie przeprowadzono żadnego porównania z grupą placebo.
· Dane dotyczące stosowania ekulizumabu u kobiet w ciąży są ograniczone. Ciąża zwiększa częstość występowania ciężkich, zagrażających życiu powikłań PNH. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że ekulizumab przenika przez barierę krew-łożysko i mleko matki. Ze względu na rzadkość występowania choroby obecnie nie ma kontrolowanych badań skuteczności ekulizumabu u kobiet w ciąży. Opisano dwa przypadki przepisania ekulizumabu kobietom w ciąży od 4. i 5. tygodnia ciąży, z kolejnymi ciążami bez powikłań i urodzeniem zdrowych dzieci.
· Nawet przy długotrwałym leczeniu, trwającym około 30 miesięcy, około 18% pacjentów pozostaje zależnych od transfuzji. Możliwym wyjaśnieniem tego zjawiska jest udział fragmentu C3 dopełniacza w procesach hemolizy wewnątrznaczyniowej, którego ekulizumab nie hamuje.

Można zalecić włączenie ekulizumabu do programu leczenia następujących kategorii pacjentów z klasycznym PNH w wieku powyżej 18 lat:
Uzależnienie od transfuzji z powodu przewlekłej hemolizy ( poziom dowodu A);
obecność powikłań zakrzepowych ( poziom dowodówD);
ciąża u pacjentek z PNH ( poziom dowodówD).

Przy ustalaniu wskazań do leczenia ekulizumabem nie należy brać pod uwagę samego stężenia LDH.

Sposób podawania i dawkowanie ekulizumabu
Lek podaje się dożylnie, w kroplówce, w ciągu 25-45 minut - u osób dorosłych.
Przebieg leczenia obejmuje 4-tygodniowy cykl początkowy, po którym następuje cykl podtrzymujący. Początkowy cykl wynosi 600 mg leku raz w tygodniu przez 4 tygodnie. Leczenie podtrzymujące – 900 mg w 5. tygodniu, następnie 900 mg leku co (14±2) dni.

„Przełomowa” hemoliza.
Standardowy schemat leczenia ekulizumabem jest wystarczający do całkowitej i stabilnej blokady hemolizy zależnej od dopełniacza. U niektórych pacjentów z powodu
osobliwości metabolizmu leków lub podczas infekcji może rozwinąć się „przełomowa” hemoliza. W tej sytuacji oznaki hemolizy pojawiają się w ciągu 2-3 dni
przed kolejnym podaniem ekulizumabu. U pacjentów może rozwinąć się hemoglobinuria, powrót pierwotnych objawów (duszność, osłabienie, skurcz mięśni gładkich itp.), konieczność przetoczeń, wzrost poziomu LDH, retikulocytów i spadek poziomu haptoglobiny. Leczenie hemolizy przebijającej polega na skróceniu odstępu pomiędzy podaniami ekulizumabu do 12 dni lub zwiększeniu dawki do 1200 mg przy 1-2 podaniach.

Zapobieganie i leczenie infekcji meninkokokowych.
Podczas leczenia ekulizumabem należy monitorować pojawienie się objawów zakażenia i niezwłocznie przepisywać antybiotyki w przypadku zakażeń bakteryjnych. W przypadku zdiagnozowania zakażenia meningokokowego kolejne podanie leku zostaje anulowane.
Mechanizm działania leku ekulizumab sugeruje zwiększone ryzyko rozwoju zakażenia meningokokowego ( Neisseria meningitidis) na tle jego stosowania (poziom dowodu B).
Wszyscy pacjenci muszą zostać zaszczepieni przeciwko meningokokom na 2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, a także szczepieniu przypominającym w okresie 2,5-3 lat terapii. Najkorzystniejsza czterowalentna szczepionka koniugatowa jest skierowana przeciwko serotypom A, C, Y i W135. Jeżeli u nieszczepionego pacjenta konieczne jest pilne leczenie ekulizumabem, leczenie można rozpocząć w ramach odpowiedniej profilaktyki antybiotykowej, którą należy kontynuować przez 2 tygodnie po zaszczepieniu przeciwko zakażeniu meningokokowemu.

Terapia objawowa.
Podczas leczenia ekulizumabem leczenie objawowe obejmuje podawanie kwasu foliowego (5 mg/dobę), witaminy B12 (w przypadku niedoboru), suplementów żelaza (w przypadku niedoboru), leków przeciwzakrzepowych (warfaryna, heparyna drobnocząsteczkowa) w przypadku powikłań zakrzepowych, transfuzje krwi produkty w zależności od objawów klinicznych, nawodnienie podczas rozwoju przełomu hemolitycznego. Suplementy żelaza należy przepisywać ostrożnie ze względu na możliwość zwiększonej hemolizy.

Terapia antykoagulantem.
Po zdarzeniu zakrzepowym może być zalecane długotrwałe (dożywotnie) leczenie lekami przeciwzakrzepowymi (pochodnymi kumaryny lub heparyną). Leczenie zespołu Budda-Chiariego wymaga hospitalizacji pacjenta na specjalistycznym oddziale chirurgicznym w celu przeprowadzenia trombolizy miejscowej i ogólnoustrojowej. Leczenie przeciwzakrzepowe w pierwotnej profilaktyce zakrzepicy może być wskazane w wybranych przypadkach, gdy klon PNH zostanie wykryty w ≥ 50% granulocytów i w przypadku dodatkowego ryzyka powikłań zakrzepowych, z wyjątkiem pacjentów z aplazją szpiku kostnego.

Wsparcie transfuzji.
Wskazania do przetoczenia składników krwi:

Zawiesina/masa erytrocytów.
· w odniesieniu do zawiesiny/masy erytrocytów konieczny jest wybór według grupy krwi i współczynnika Rh;
· w przypadku pacjentów, którzy przeszli wielokrotne transfuzje, wskazane jest wybranie następujących antygenów: Kell, Duffy, Kidd, MNSs;
· bezpośrednio przed przetoczeniem zawiesiny/masy erytrocytów należy wykonać badanie zgodności z surowicami wzorcowymi;
· Wartości progowe, przy których uznaje się potrzebę przetoczenia zawiesiny/masy czerwonych krwinek: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· obliczenie maksymalnej objętości zawiesiny/masy erytrocytów ustala się według następującego wzoru: Hb (g/dL) x4 x masa biorcy (kg).

Koncentrat płytek krwi.
· Koncentrat płytek krwi należy dobrać w zależności od grupy krwi i współczynnika Rh;
· transfuzja koncentratu płytek krwi w celu zapobiegania krwawieniom, przeprowadzana na poziomie Tr<10 тыс кл/мкл;
· u pacjentów z gorączką gorączkową, krwawieniem z błon śluzowych zaleca się przetoczenie koncentratu płytek krwi na poziomie Tr<20 тыс кл/мкл;
· planując interwencję inwazyjną u pacjenta, zaleca się wykonanie transfuzji koncentratu płytkowego na poziomie Tr<50 тыс кл/мкл;
· terapeutyczna dawka płytek krwi zalecana dla osób dorosłych: 3 x 10 11 komórek/l w objętości 200-300 ml.

Ocena skuteczności transfuzji:
zatrzymanie krwawienia;
Oznaczenie poziomu płytek krwi następnego dnia – utrzymujący się poziom Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
· jeśli wykluczy się wszystkie przyczyny trombocytopenii, należy wykonać badanie na obecność przeciwciał przeciw leukocytom;
· W przypadku wykrycia przeciwciał należy przeprowadzić transfuzję płytek krwi od dawcy zgodnego z HLA.

Świeżo mrożone osocze.
Ponieważ FFP zawiera dopełniacz, jego transfuzje mogą powodować rozwój hemolizy u pacjentów z PNH. Wskazane jest unikanie transfuzji FFP w PNH.

Leczenie farmakologiczne świadczone w trybie ambulatoryjnym:
− wykaz leków podstawowych ze wskazaniem formy uwalniania (posiadających 100% prawdopodobieństwo użycia):

Leki przeciwnowotworowe i immunosupresyjne
. ekulizumab*300 mg, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml.

· filgrastym, roztwór do wstrzykiwań 0,3 mg/ml, 1 ml;
· ondansetron, roztwór do wstrzykiwań 8 mg/4ml.

Środki antybakteryjne
Azytromycyna, tabletka/kapsułka, 500 mg;
· amoksycylina/kwas klawulanowy, tabletka powlekana, 1000 mg;
· moksyfloksacyna, tabletka, 400 mg;
Ofloksacyna, tabletka, 400 mg;
· tabletka cyprofloksacyny, 500 mg;
· metronidazol, tabletka, 250 mg, żel dentystyczny 20g;
· erytromycyna, tabletka 250 mg.

· anidulafungina, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg/fiolka;



· klotrimazol, roztwór do użytku zewnętrznego 1% 15ml;

Flukonazol, kapsułka/tabletka 150 mg.

· acyklowir, tabletka, 400 mg, żel w tubie 100 000 jednostek 50 g;


Famcyklowir, tabletki, 500 mg.

Rozwiązania stosowane w celu skorygowania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

· dekstroza, roztwór do infuzji 5% 250ml;
· chlorek sodu, roztwór do infuzji 0,9% 500ml.

· heparyna, roztwór do wstrzykiwań 5000 j.m./ml, 5 ml; (do przepłukania cewnika)

· rywaroksaban, tabletka;
kwas traneksamowy, kapsułka/tabletka 250 mg;

· ambroksol, roztwór do podawania doustnego i inhalacji, 15 mg/2 ml, 100 ml;

· atenolol, tabletka 25 mg;



· drotaweryna, tabletka 40 mg;


Lewofloksacyna, tabletka, 500 mg;

Lizynopryl, tabletka 5 mg;
· metyloprednizolon, tabletka, 16 mg;

· omeprazol, kapsułka 20 mg;

Prednizolon, tabletka, 5 mg;
· smektyt dioktaedryczny, proszek do sporządzania zawiesiny do podawania doustnego 3,0 g;

· torasemid, tabletka 10 mg;
· fentanyl, terapeutyczny system przezskórny 75 mcg/h; (w leczeniu przewlekłego bólu u pacjentów chorych na raka)

Leczenie farmakologiczne świadczone na poziomie stacjonarnym:
− wykaz leków podstawowych ze wskazaniem formy uwalniania (posiadających 100% prawdopodobieństwo użycia):

· ekulizumab*300 mg, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml.

− lista leków dodatkowych ze wskazaniem formy uwalniania (prawdopodobieństwo użycia mniejsze niż 100%):

Leki osłabiające toksyczne działanie leków przeciwnowotworowych
. filgrastym, roztwór do wstrzykiwań 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, roztwór do wstrzykiwań 8 mg/4 ml.

Środki antybakteryjne
· azytromycyna tabletka/kapsułka 500 mg, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do infuzji dożylnej 500 mg;
· amikacyna proszek do wstrzykiwań 500 mg/2 ml lub proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 0,5 g;
· amoksycylina/kwas klawulanowy, tabletka powlekana 1000 mg, proszek do sporządzania roztworu do podawania dożylnego i domięśniowego 1000 mg+500 mg;
· wankomycyna, proszek/liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 1000 mg;
· gentamycyna, roztwór do wstrzykiwań 80 mg/2 ml 2 ml;
· imipinem, cylastatyna, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg/500 mg;
· kolistymetat sodu*, liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 milion jednostek/butelkę;
· metronidazol tabletka 250 mg, roztwór do infuzji 0,5% 100 ml, żel dentystyczny 20 g;
Lewofloksacyna, roztwór do infuzji 500 mg/100 ml, tabletka 500 mg;
linezolid, roztwór do infuzji 2 mg/ml;
· meropenem liofilizat/proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 1,0 g;
· moksyfloksacyna, tabletka 400 mg, roztwór do infuzji 400 mg/250 ml
· ofloksacyna, tabletka 400 mg, roztwór do infuzji 200 mg/100 ml;
· piperacylina, tazobaktam proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 4,5 g;
tygecyklina*, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg/butelkę;
Tikarcylina/kwas klawulanowy, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do infuzji 3000 mg/200 mg;
cefepim, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 500 mg, 1000 mg;
· cefoperazon, sulbaktam proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 2 g;
· cyprofloksacyna, roztwór do infuzji 200 mg/100 ml, 100 ml, tabletka 500 mg;
· erytromycyna, tabletka 250 mg;
Liofilizat ertapenemu do sporządzania roztworu do wstrzykiwań dożylnych i domięśniowych 1 g.

Leki przeciwgrzybicze
· amfoterycyna B*, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 mg/fiolka;
· anidulofungina, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg/fiolka;
worykonazol, proszek do sporządzania roztworu do infuzji 200 mg/butelkę;
worykonazol, tabletka, 50 mg;
· itrakonazol, roztwór doustny 10 mg/ml 150,0;
· kaspofungina, liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 50 mg;
· klotrimazol, krem ​​do użytku zewnętrznego 1% 30g, roztwór do użytku zewnętrznego 1% 15ml;
· mykafungina, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg, 100 mg;
· flukonazol, kapsułka/tabletka 150 mg, roztwór do infuzji 200 mg/100 ml, 100 ml.

Leki przeciwwirusowe
· acyklowir, krem ​​do użytku zewnętrznego 5% - 5,0, tabletka - 400 mg, proszek do sporządzania roztworu do infuzji 250 mg;
· walacyklowir, tabletka, 500 mg;
· walgancyklowir, tabletka, 450 mg;
· gancyklowir*, liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 500 mg;
Famcyklowir, tabletki, 500 mg nr 14.

Leki stosowane w leczeniu pneumocystozy
· sulfametoksazol/trimetoprim, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (80mg+16mg)/ml, 5 ml;
· sulfametoksazol/trimetoprim, tabletka 480 mg.

Dodatkowe leki immunosupresyjne:
· deksametazon, roztwór do wstrzykiwań 4 mg/ml 1 ml;
· metyloprednizolon, tabletka 16 mg, roztwór do wstrzykiwań 250 mg;
· prednizolon, roztwór do wstrzykiwań 30 mg/ml 1 ml, tabletka 5 mg.

Rozwiązania stosowane w celu skorygowania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, żywienie pozajelitowe
· albumina, roztwór do infuzji 10%, 100 ml;
· albumina, roztwór do infuzji 20% 100 ml;
· woda do wstrzykiwań, roztwór do wstrzykiwań 5 ml;
· dekstroza, roztwór do infuzji 5% - 250 m, 5% - 500 ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· chlorek potasu, roztwór do podawania dożylnego 40 mg/ml, 10 ml;
· glukonian wapnia, roztwór do wstrzykiwań 10%, 5 ml;
· chlorek wapnia, roztwór do wstrzykiwań 10% 5ml;
· siarczan magnezu, roztwór do wstrzykiwań 25% 5 ml;
· mannitol, roztwór do wstrzykiwań 15% -200,0;
· chlorek sodu, roztwór do infuzji 0,9% 500ml;
· chlorek sodu, roztwór do infuzji 0,9% 250ml;
· chlorek sodu, chlorek potasu, octan sodu, roztwór do infuzji w butelkach 200 ml, 400 ml;
· chlorek sodu, chlorek potasu, octan sodu roztwór do infuzji 200ml, 400ml;
· chlorek sodu, chlorek potasu, wodorowęglan sodu, roztwór do infuzji 400ml;
L-alanina, L-arginina, glicyna, L-histydyna, L-izoleucyna, L-leucyna, chlorowodorek L-lizyny, L-metionina, L-fenyloalanina, L-prolina, L-seryna, L-treonina, L-tryptofan , L-tyrozyna, L-walina, trójwodzian octanu sodu, pentihydrat glicerofosforanu sodu, chlorek potasu, chlorek magnezu sześciowodny, glukoza, chlorek wapnia dwuwodny, mieszanina emulsyjna olejów z oliwek i soi do inf.: pojemniki trójkomorowe 2 l
· hydroksyetyloskrobia (pentaskrobia), roztwór do infuzji 6% 500 ml;
· kompleks aminokwasów, emulsja do infuzji zawierająca mieszaninę oliwy z oliwek i soi w proporcji 80:20, roztwór aminokwasów z elektrolitami, roztwór dekstrozy o łącznej kaloryczności 1800 kcal pojemnik trzyczęściowy 1500 ml .

Leki stosowane w intensywnej terapii (leki kardiotoniczne stosowane w leczeniu wstrząsu septycznego, leki zwiotczające mięśnie, wazopresory i środki znieczulające):
· aminofilina, roztwór do wstrzykiwań 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg/3 ml;
· atenolol, tabletka 25 mg;
· besylan atrakurium, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg/2,5 ml;
· atropina, roztwór do wstrzykiwań, 1 mg/ml;
· diazepam, roztwór do podawania domięśniowego i dożylnego 5 mg/ml 2 ml;
· dobutamina*, roztwór do wstrzykiwań 250 mg/50,0 ml;
· dopamina, roztwór/koncentrat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 4%, 5 ml;
· insulina prosta;
· ketamina, roztwór do wstrzykiwań 500 mg/10 ml;
· morfina, roztwór do wstrzykiwań 1% 1 ml;
· norepinefryna*, roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml 4,0;
· bromek pipekuronium, liofilizowany proszek do wstrzykiwań 4 mg;
· propofol, emulsja do podawania dożylnego 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
· bromek rokuronium, roztwór do podawania dożylnego 10 mg/ml, 5 ml;
· tiopental sodu, proszek do sporządzania roztworu do podawania dożylnego 500 mg;
· fenylefryna, roztwór do wstrzykiwań 1% 1ml;
· fenobarbital, tabletka 100 mg;
immunoglobulina ludzka normalna, roztwór do infuzji;
· epinefryna, roztwór do wstrzykiwań 0,18% 1 ml.

Leki wpływające na układ krzepnięcia krwi
· kwas aminokapronowy, roztwór 5% -100 ml;
· kompleks przeciwzakrzepowy o działaniu hamującym, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.;
· heparyna, roztwór do wstrzykiwań 5000 IU/ml, 5 ml, żel w tubie 100000 IU 50g;
· gąbka hemostatyczna o wymiarach 7*5*1, 8*3;
· nadroparyna, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawkach, 2850 jm anty-Xa/0,3 ml, 5700 jm anty-Xa/0,6 ml;
· enoksaparyna, roztwór do wstrzykiwań w strzykawkach 4000 anty-Xa IU/0,4 ml, 8000 anty-Xa IU/0,8 ml.

Inne leki
· bupiwakaina, roztwór do wstrzykiwań 5 mg/ml, 4 ml;
· lidokaina, roztwór do wstrzykiwań, 2%, 2 ml;
· prokaina, roztwór do wstrzykiwań 0,5%, 10 ml;
· Roztwór normalny immunoglobuliny ludzkiej do podawania dożylnego 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsułka 20 mg, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 40 mg;
· famotydyna, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 20 mg;
Ambroksol, roztwór do wstrzykiwań, 15 mg/2 ml, roztwór do podawania doustnego i inhalacji, 15 mg/2 ml, 100 ml;
· amlodypina, tabletka/kapsułka 5 mg;
· acetylocysteina, proszek do sporządzania roztworu do podawania doustnego, 3 g;
· deksametazon, krople do oczu 0,1% 8 ml;
Difenhydramina, roztwór do wstrzykiwań 1% 1 ml;
· drotaweryna, roztwór do wstrzykiwań 2%, 2 ml;
· kaptopril, tabletka 50 mg;
· ketoprofen, roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2ml;
laktuloza, syrop 667 g/l, 500 ml;
· chloramfenikol, sulfadimetoksyna, metyluracyl, trimekaina, maść do użytku zewnętrznego 40g;
Lizynopryl, tabletka 5 mg;
· metyluracyl, maść do stosowania miejscowego w tubie 10% 25g;
· nafazolina, krople do nosa 0,1% 10ml;
· nicergolina, liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 4 mg;
· powidon jodowy, roztwór do użytku zewnętrznego 1 l;
· salbutamol, roztwór do nebulizatora 5 mg/ml - 20 ml;
· smektydiooktaedryczny, proszek do sporządzania zawiesiny do podawania doustnego 3,0 g;
· spironolakton, kapsułka 100 mg;
· tobramycyna, krople do oczu 0,3% 5ml;
· torasemid, tabletka 10 mg;
· tramadol, roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2ml;
tramadol, roztwór doustny (krople) 100 mg/1 ml 10 ml;
· fentanyl, terapeutyczny system przezskórny 75 mcg/h (w leczeniu bólu przewlekłego u chorych na nowotwory);
· kwas foliowy, tabletka, 5 mg;
· furosemid, roztwór do wstrzykiwań 1% 2 ml;
· chloramfenikol, sulfadimetoksyna, metyluracyl, trimekaina maść do użytku zewnętrznego 40g;
· chlorheksydyna, roztwór 0,05% 100ml;
· chloropiramina, roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml 1 ml.

Leczenie farmakologiczne świadczone w trybie nagłym: nie jest wykonywana.

Inne rodzaje leczenia:
Inne rodzaje leczenia świadczone w trybie ambulatoryjnym: nie aplikuj.

Inne rodzaje usług świadczonych na poziomie stacjonarnym:

Przeszczep szpiku kostnego (poziom wiarygodności B)
Wskazania do BMT w PNH są podobne do ciężkiej niedokrwistości aplastycznej.
Chociaż ekulizumab pomaga kontrolować hemolizę wewnątrznaczyniową i związane z nią powikłania PNH, przede wszystkim uzależnienie od transfuzji, allogeniczny przeszczep szpiku kostnego (BMT) pozostaje jedyną radykalną metodą pozwalającą na wyleczenie tej choroby. BMT wiąże się jednak z dużą śmiertelnością. Zatem w retrospektywnym badaniu przeprowadzonym na 26 pacjentach z PNH z Włoch, którzy otrzymali BMT, wskaźnik przeżycia 10-letniego wyniósł 42%, a prawdopodobieństwo przeżycia 2-letniego u 48 pacjentów, którzy otrzymali BMT od rodzeństwa o identycznym HLA, według Międzynarodowego Rejestru Przeszczepów Szpiku Kostnego, wyniósł 56%. Niezależnie od wskazań, dla których wykonuje się BMT, częstość powikłań pozostaje bardzo duża. Częstość występowania choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi u pacjentów z PNH wynosi 42-54%, u połowy pacjentów rozwija się żylno-okluzyjna choroba wątroby, brak wszczepienia lub odrzucenie, a ponadto ryzyko ekspansji klonu PNH pozostaje. BMT i związane z nim powikłania negatywnie wpływają na jakość życia pacjentów.

Inne rodzaje leczenia udzielane w ramach pomocy doraźnej: nie aplikuj.

Cechy postępowania z pacjentkami w ciąży.
Ciąża w PNH wiąże się z dużą śmiertelnością matek i dzieci (odpowiednio 11,6% i 7,2%).
Obecnie opisano jedynie pojedyncze przypadki leczenia ekulizumabem w czasie ciąży z korzystnym skutkiem dla matki i płodu. Lek nie ma działania teratogennego. W czasie ciąży nie należy przerywać leczenia ekulizumabem. Jeśli pacjentka nie otrzymywała wcześniej ekulizumabu, lek można przepisać w czasie ciąży. W takim przypadku terapię ekulizumabem należy kontynuować przez 3 miesiące po porodzie. W przypadku przełomowej hemolizy w czasie ciąży może być konieczne dostosowanie dawki leku (na przykład leczenie podtrzymujące 900 mg na tydzień).

Interwencja chirurgiczna:
Interwencja chirurgiczna świadczona w trybie ambulatoryjnym: nie jest wykonywana.

Interwencja chirurgiczna świadczona w warunkach szpitalnych:
Wraz z rozwojem powikłań infekcyjnych i zagrażających życiu krwawień, pacjenci poddawani są zabiegom chirurgicznym ze wskazań nagłych.

Dalsze zarządzanie:
Podczas leczenia ekulizumabem zaleca się wykonanie następujących badań laboratoryjnych: morfologia krwi z oznaczeniem retikulocytów, LDH, kreatynina we krwi, mózgowy peptyd natriuretyczny B (jeśli to możliwe), D-dimer, żelazo w surowicy, ferrytyna, bezpośredni test antyglobulinowy. Wielkość klonu PNH monitoruje się w oparciu o wyniki bardzo czułej cytometrii przepływowej.
U pacjentów otrzymujących ekulizumab obserwuje się statystycznie istotny wzrost wielkości klonu PNH. W badaniu TRIUMPH liczba klonów PNH typu III w erytrocytach wzrosła z 28,1% do 56,9% w ciągu 26 tygodni, podczas gdy w grupie placebo nie uległa zmianie. W przypadku przerwania stosowania ekulizumabu konieczne jest monitorowanie wielkości klonu PNH, poziomu retikulocytów, haptoglobiny, LDH, bilirubiny i D-dimerów, aby w porę wykryć hemolizę i zapobiec potencjalnym powikłaniom.

Wskaźniki skuteczności leczenia:
Nie opracowano jeszcze specyficznego systemu oceny odpowiedzi na leczenie w PNH. Oceniając efekt leczenia brane są pod uwagę:
· objawy kliniczne – osłabienie;
· poziom hemoglobiny;
· konieczność transfuzji składników krwi;
epizody zakrzepowe;
· aktywność hemolityczna (poziom retikulocytów, LDH, haptoglobina).

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone w serwisie MedElement nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement ma wyłącznie charakter informacyjny i źródłowy. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Napadowa nocna hemoglobinuria jest bardzo rzadką chorobą z grupy, która nie jest uważana za dziedziczną. Nabywa się ją przez całe życie, choć ma podłoże genetyczne. Istotą patologii są zmiany w strukturze komórek krwi (głównie czerwonych krwinek), prowadzące do przedwczesnego zniszczenia ich błon i rozpadu wewnątrznaczyniowego (hemolizy).

Częstość występowania wynosi około 16 przypadków na milion mieszkańców, a roczna zapadalność wynosi 1,3 na milion. Najczęściej chorują osoby w wieku od 20 do 40 lat, nie stwierdzono zależności płci.

W nazwie znajdują się nazwiska włoskich badaczy i lekarzy, którzy spędzili lata na badaniach: choroba Marchiafavy-Micheli, choroba Strübinga-Marchiafavy.

Co to jest „hemoglobinuria” i co ją powoduje?

Hemoglobinuria jest objawem różnych chorób, które powodują rozpad czerwonych krwinek poprzez ich wpływ na błonę, podczas gdy hemoglobina opuszcza komórki i przedostaje się do osocza.

U zdrowego człowieka nie może to być więcej niż 5% całkowitej objętości osocza krwi. Podwyższony poziom hemoglobiny o 20-25% obserwuje się w chorobach wrodzonych lub hemoglobinopatiach (β-talasemia, niszczenie krwinek czerwonych w anemii sierpowatokrwinkowej).

Ciężka hemoglobinuria jest spowodowana stanami, w których dopuszczalne normy hemoglobiny są znacznie przekroczone z powodu. Układ makrofagów nie jest w stanie przetworzyć tak dużej ilości pigmentu, a hemoglobina przedostaje się do moczu.

Przyczynami hemoglobinurii mogą być:

• ostra choroba zakaźna (grypa);
• zapalenie płuc;
• kontuzje;
• zatrucie z powodu zatrucia barwnikami anilinowymi, kwasem karbolowym, solą Berthollet;
• ciężka hipotermia;
• silny i długotrwały stres fizyczny;
• transfuzja różnych rodzajów krwi;
• rozległe oparzenia;
• Ustalono rolę nabytej mutacji genu PIG-A.

Barwniki anilinowe mają szerokie zastosowanie w przemyśle tekstylnym, zdobieniu batików, pralni chemicznej i barwieniu, praca z nimi wymaga ostrożności

Hemoglobinuria nie istnieje bez wysokiego poziomu hemoglobiny we krwi (hemoglobinemia). Napady przed świtem są związane z fizjologicznym przesunięciem równowagi kwasowo-zasadowej w kierunku kwasicy nocnej. Zwiększona zawartość produktów rozkładu dodatkowo przyczynia się do zakwaszenia organizmu i wzmożonego rozpadu krwinek.

Patogeneza zaburzeń

Główne zmiany w napadowej nocnej hemoglobinurii zachodzą na poziomie dopełniacza. Reprezentuje łańcuch reakcji biochemicznych zapewniających wrodzoną odporność.

Za substancję czynną uważa się utworzony kompleks atakujący błonę. Zawiera około 30 elementów regulatora. Synteza składników dopełniacza zależy od sygnałów otrzymywanych z układu nerwowego i hormonalnego. Zwykle jest kontrolowany przez specjalne białka, które nie pozwalają na zniszczenie komórek gospodarza (człowieka).

W przypadku nocnej hemoglobinurii proces ten zostaje utracony. Warstwa lipidowa błony komórkowej czerwonych krwinek ulega zniszczeniu, co powoduje ich śmierć. Udowodniono zwiększoną wrażliwość błony erytrocytów na składniki dopełniacza.

Dopełniacz jest niezbędny do ochrony komórek przed czynnikami zakaźnymi i wykorzystania produktów rozkładu mikroorganizmów i ich własnych uszkodzonych komórek.

Inne komórki krwi (leukocyty i płytki krwi) również reagują, powodując defekty w błonie. Nie stwierdzono w nich kumulacji immunoglobulin, co świadczy o braku mechanizmu autoalergii i przemawia za uszkodzeniem wspólnej komórki prekursorowej. To ona otrzymuje informację genetyczną (porządek) o niszczycielskim działaniu.

Brakujący region genetyczny komórki macierzystej nazywany jest GPI-AP. Jej niedobór w klonie erytrocytów przyczynia się do podatności na hemolizę pod wpływem dopełniacza. Jednocześnie w organizmie może istnieć normalny klon czerwonych krwinek.

Napadowa nocna hemoglobinuria występuje tylko wtedy, gdy klon patologiczny przeważa nad klonem normalnym. Czerwone krwinki klonu z częściowym lub całkowitym brakiem GPI-AP wykrywa się u pacjentów metodą cytometrii przepływowej. Ważne jest, aby liczba komórek patologicznych u pacjentów nie była taka sama.

Zwiększone tworzenie się skrzeplin w chorobie Marchiafavy-Miceli jest związane ze stymulacją krzepnięcia krwi przez czynniki uwalniane podczas niszczenia czerwonych krwinek.

Formy choroby

Klasyfikacja postaci klinicznych uwzględnia dane laboratoryjne oraz związek przyczynowo-skutkowy zmian krwi. Zwyczajowo rozróżnia się następujące odmiany:

1. Subkliniczny – nie występują laboratoryjne objawy hemolizy, jedynie bardzo czułe metody pozwalają wykryć niewielką liczbę komórek pozbawionych GPI-AP. Nie ma obrazu klinicznego choroby. Często w połączeniu z.
2. Klasyczny - występują wszystkie objawy kliniczne, występuje z okresowymi zaostrzeniami, oprócz zajęcia erytrocytów, leukocytów i płytek krwi, w laboratorium określa się objawy hemolizy (wzrost retikulocytów, enzym w surowicy dehydrogenaza mleczanowa, bilirubina, przy obniżonym poziomie haptoglobina). W szpiku kostnym nie stwierdzono nieprawidłowości w procesie hematopoezy.
3. Spowodowane niewydolnością hematopoezy szpiku kostnego w różnych chorobach- zakłada się współistniejącą lub wcześniejszą patologię szpiku kostnego z zaburzeniami hematopoezy (z niedokrwistością aplastyczną, zespołem mielodysplastycznym). Analiza i wyniki kliniczne ujawniają wszystkie objawy hemolizy na tle nieprawidłowości w hematopoezie szpiku kostnego.

Według innej klasyfikacji proponuje się rozróżnienie:

• postać idiopatyczna lub sama napadowa nocna hemoglobinuria;
• patologia w postaci zespołu różnych chorób;
• rzadko obserwowany gatunek występujący po hipoplazji szpiku kostnego.

Żadna klasyfikacja nie opiera się na ilościowym wskaźniku częstości występowania nieprawidłowego klonu we krwi. Wykazano, że możliwy jest przebieg subkliniczny przy 90% zastąpieniu prawidłowych komórek. U innych pacjentów ciężka zakrzepica występuje w obecności zaledwie 10% zmienionych czerwonych krwinek.

Objawy i przebieg kliniczny

Choroba może rozpocząć się nagle (ostro) lub mieć stopniowy, przewlekły przebieg. Okresy zaostrzeń nazywane są kryzysami hemolitycznymi. Często poprzedza je przebyte przeziębienie, związek z infekcją lub kontakt z substancjami toksycznymi.

Do głównych objawów napadowej nocnej hemoglobinurii należą:

• ból brzucha;
• ból w klatce piersiowej o różnym nasileniu i lokalizacji - ból o różnej lokalizacji jest związany z zakrzepicą małych gałęzi łożyska tętniczego i powstawaniem ognisk niedokrwienia w narządach wewnętrznych;
• objawy anemii (osłabienie, zawroty głowy, bóle głowy) – spowodowane zwiększonym niszczeniem i niedostateczną produkcją czerwonych krwinek, ponadto badania wskazują na niedobór żelaza i kwasu foliowego we krwi pacjentów;
• zażółcenie skóry i twardówki - wskaźnik uwalniania bilirubiny bezpośredniej do krwi, przetwarzanej przez wątrobę z nadmiaru hemoglobiny;
• zaburzenia połykania;
• zaburzenia erekcji u mężczyzn – objawiają się nie tylko na tle kryzysów, ale stają się przewlekłe, spowodowane obniżonym stężeniem tlenku azotu w osoczu, zaburzeniami napięcia mięśniowego i naczyniowego.
• zwiększone zmęczenie;
• duszność, kołatanie serca;
• miejscowe objawy zakrzepowego zapalenia żył (zaczerwienienie skóry nad żyłą, obrzęk, ból przy palpacji, podwyższona temperatura);
• Podczas badania pacjenta lekarz może zauważyć powiększoną wątrobę i śledzionę, co jest szczególnie ważne w diagnostyce rozwoju zakrzepicy i zawałów serca.

Przewlekły przebieg choroby przyczynia się do rozwoju:

• nadciśnienie płucne z zakrzepicą w gałęziach naczyń płucnych;
• przewlekła niewydolność nerek spowodowana odkładaniem się produktu rozkładu hemoglobiny (hemosyderyny) w kanalikach nerkowych, zakrzepica naczyń z powstawaniem mikrozawałów;
• wysoka wrażliwość na towarzyszącą infekcję.

Zespoły te stają się najbardziej prawdopodobną przyczyną śmierci.

Diagnostyka laboratoryjna

Rozpoznanie choroby Marchiafavy-Micheli’ego stawiane jest po dokładnym badaniu w ośrodkach hematologicznych, które posiadają możliwość przeprowadzenia specjalistycznych badań i analiz.

We krwi obwodowej stwierdza się:

• erytropenia, leukopenia, trombocytopenia (stan zahamowania ogólnego wzrostu krwinek nazywa się pancytopenią);
• retikulocytoza;
• wzrost poziomu hemoglobiny w osoczu;
• obniżony poziom żelaza i kwasu foliowego.

Badanie szpiku kostnego ujawnia:

• oznaki aktywacji erytropoezy (produkcji czerwonych krwinek) w wyniku gromadzenia się komórek prekursorowych (normoblastów, komórek plazmatycznych i komórek tucznych);
• zmniejszona liczba granulocytów i megakariocytów;
• obszary krwotoku, nagromadzenie hemolizowanych czerwonych krwinek w zatokach;
• na etapie zahamowania hematopoezy widoczne są strefy zwyrodnienia i dewastacji tłuszczowej.

Specyficznymi testami opartymi na zwiększonej wrażliwości wadliwych erytrocytów na dopełniacz w warunkach najkorzystniejszych pod względem składu pożywki są testy Hema (kwasowy) i Hartmanna (z sacharozą).

Obydwa testy sprawdzają „przeżycie” czerwonych krwinek w próbce krwi umieszczonej w słabym roztworze. Test Hema jest pozytywny, gdy zniszczenie wynosi 5% lub więcej, a test Hartmana wynosi 4% lub więcej.

Aby wykluczyć związek z autoimmunologicznym mechanizmem niszczenia komórek, wykonuje się test Coombsa, w kierunku nocnej hemoglobinurii jest ujemny.

Zabarwienie moczu wskazuje na znaczną zawartość w nim oksyhemoglobiny.

Badanie moczu wykazało, że jednym z pierwszych objawów nocnej hemoglobinurii jest mocz poranny i nocny, zabarwiony na ciemnoczerwono. Z biegiem czasu zebrany mocz rozdziela się na warstwy:

• płyn na wierzchu jest przezroczysty, ale zachowuje kolor;
• od dołu określa się cząstki martwych komórek pochodzenia organicznego.

Od jakich chorób należy odróżnić nocną hemoglobinurię?

Diagnostykę różnicową napadowej nocnej hemoglobinurii przeprowadza się z innymi niedokrwistościami o podobnym przebiegu klinicznym, przede wszystkim z niedokrwistością hemolityczną typu autoimmunologicznego i aplastycznego.

Wspólne cechy to:

• gwałtowny spadek liczby czerwonych krwinek;
• retikulocytoza;
• obecność żółtaczki;
• gorączka;
• zwiększone stężenie wolnej bilirubiny;
• skłonność do zakrzepicy;
• umiarkowane powiększenie wątroby i śledziony.

W przypadku niedokrwistości nie stwierdza się wysokiego poziomu hemoglobiny w osoczu krwi ani urobiliny w moczu. Testy laboratoryjne Hema i Hartmana są negatywne, ale test Coombsa jest pozytywny.

Rozpoznanie jest znacznie trudne, jeśli choroba występuje w postaci przejściowych kryzysów na tle ostrej postaci białaczki szpikowej, erytromielozy, stwardnienia kości i szpiku, przerzutowych zmian w szpiku kostnym w nowotworach złośliwych.

Masę czerwonych krwinek przechowuje się na zimno w specjalnych opakowaniach

Leczenie

Do chwili obecnej nie ma skutecznego sposobu na zatrzymanie rozpadu czerwonych krwinek. Pozostaje jedynie skorzystać z opcji wymiany i przetoczyć pacjentowi przemyte krwinki czerwone od dawców.

Ważną cechą jest dobry „stosunek” organizmu pacjenta do wstrzykniętych obcych komórek, praktycznie nie występuje reakcja odrzucenia. Biorąc pod uwagę obecność w błonach komórkowych zdrowych komórek GPI-AP i brak w nich mutacji genetycznych, możliwe jest wspomaganie hematopoezy pacjenta.

Krew używaną do transfuzji należy przechowywać zamrożoną przez co najmniej tydzień, aby całkowicie zniszczyć znajdujące się w niej leukocyty. Gdy dotrą do pacjenta, mogą spowodować zaostrzenie hemolizy w wyniku zwiększonego uczulenia i aktywacji dopełniacza.

Przy częstych transfuzjach nadal możliwe jest wytwarzanie przeciwciał przeciwko erytrocytom. U takich pacjentów kolejną transfuzję przeprowadza się po kilku zabiegach przemywania czerwonych krwinek solą fizjologiczną i sprawdzeniu krwi dawcy za pomocą testu Coombsa.

Liczba transfuzji jest zwykle przepisywana co najmniej pięć, ale zależy od ciężkości stanu pacjenta i reakcji na leczenie.

Aby pobudzić prawidłową hematopoezę, Nerobol (anaboliczny lek hormonalny) stosuje się w cyklach trwających do trzech miesięcy. W takim przypadku możliwa jest zmiana stanu funkcjonalnego wątroby.

W celu leczenia i zapobiegania powstawaniu zakrzepów stosuje się heparynę, po czym następuje przejście na dawki podtrzymujące pośrednich antykoagulantów.

Aby zrekompensować straty żelaza, przepisywane są tabletki.

Wskazaniem do usunięcia śledziony może być gwałtowny wzrost jej wielkości i oznaki zawału serca. Splenektomia jest wykonywana rzadko.

Aby chronić wątrobę, przepisywane są leki hepatoprotekcyjne. Czasami pomaga terapia sterydowa.

Lek podaje się wyłącznie dożylnie

W ostatnich latach pojawiły się informacje na temat stosowania leku Eculizumab (Soliris), wytwarzanego z przeciwciał monoklonalnych. Sądząc po dostępnych doniesieniach, blokuje hemolizę i jest w stanie oprzeć się dopełniaczowi krwi. Lek uznawany jest za najdroższy lek na świecie. Jego działanie i negatywne skutki nie zostały dostatecznie zbadane.

Nocna hemoglobinuria nie ma jeszcze specyficznego leczenia. Nawet przy wystarczającej terapii wspomagającej pacjenci żyją około pięciu lat od wystąpienia choroby. Nie ma profilaktyki. Każdy powinien przestrzegać prawidłowego zachowania podczas pracy i wymuszonego kontaktu ze związkami toksycznymi.

Co to jest napadowa nocna hemoglobinuria (choroba Marchiafavy-Miceli)

Napadowa nocna hemoglobinuria jest rzadką chorobą nabytą spowodowaną naruszeniem błony erytrocytów i charakteryzującą się przewlekłą niedokrwistością hemolityczną, okresową lub stałą hemoglobinurią i hemosyderinurią, zjawiskiem zakrzepicy i hipoplazją szpiku kostnego. Napadowa nocna hemoglobinuria jest jedną z rzadkich postaci niedokrwistości hemolitycznej. Występuje 1 przypadek tej choroby na 500 000 zdrowych osób. Choroba ta jest zwykle rozpoznawana po raz pierwszy u osób w wieku 20-40 lat, ale może również wystąpić u osób starszych.

Co powoduje napadową nocną hemoglobinurię (choroba Marchiafavy-Miceli)

Napadowa nocna hemoglobinuria jest chorobą nabytą, prawdopodobnie spowodowaną inaktywującą mutacją somatyczną w jednej z komórek macierzystych. Zmutowany gen (PIGA) jest zlokalizowany na chromosomie X; mutacja zakłóca syntezę glikozylofosfatydyloinozytolu. Glikolipid ten jest niezbędny do wiązania szeregu białek na błonie komórkowej, w tym CD55 (czynnik przyspieszający inaktywację dopełniacza) i protektyny.

Do chwili obecnej stwierdzono, że u pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią w komórkach krwi brakuje około 20 białek. Oprócz klonu patologicznego u pacjentów występują również prawidłowe komórki macierzyste i komórki krwi. Odsetek komórek patologicznych jest różny u różnych pacjentów, a nawet u tego samego pacjenta w różnym czasie.

Zakłada się również, że napadowa nocna hemoglobinuria występuje w wyniku proliferacji wadliwego klonu komórek macierzystych szpiku kostnego; taki klon daje co najmniej trzy populacje erytrocytów, które różnią się wrażliwością na aktywowane składniki dopełniacza.Zwiększona wrażliwość na dopełniacz jest najbardziej charakterystyczna dla młodych krążących erytrocytów.

W napadowej nocnej hemoglobinurii leukocyty i płytki krwi, podobnie jak erytrocyty, również charakteryzują się defektami strukturalnymi w swoich błonach. Brak immunoglobulin na powierzchni tych komórek sugeruje, że napadowa nocna hemoglobinuria nie należy do chorób autoagresywnych. Zgromadzone dane wskazują na obecność dwóch niezależnych populacji erytrocytów – patologicznej (nie przeżywającej do dojrzałości) i zdrowej. Jednorodność uszkodzeń błony erytrocytów, leukocytów i płytek krwi jest argumentem przemawiającym za tym, że informacja patologiczna najprawdopodobniej zostanie przekazana wspólnej komórce prekursorowej mielopoezy. Wiodącą rolę w genezie powikłań zakrzepowych odgrywa wewnątrznaczyniowy rozpad czerwonych krwinek i pobudzenie procesu krzepnięcia przez czynniki uwalniane podczas ich rozpadu.

Patogeneza (co się dzieje?) podczas napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Miceli)

Ze względu na brak dwóch białek - czynnika przyspieszającego rozpad (CD55) i protektyny (CD59, inhibitor kompleksu ataku błony) - zwiększa się wrażliwość erytrocytów na lityczne działanie dopełniacza. Czynnik przyspieszający rozpad niszczy konwertazy C3 i konwertazy C5 szlaku klasycznego i alternatywnego, a protektyna zapobiega polimeryzacji składnika C9, katalizowanej przez kompleks C5b-8, a tym samym zakłóca tworzenie kompleksu atakującego błonę.
Płytkom również brakuje tych białek, ale ich żywotność nie ulega skróceniu. Z drugiej strony aktywacja dopełniacza pośrednio stymuluje agregację płytek krwi i zwiększa krzepliwość krwi. To prawdopodobnie wyjaśnia skłonność do zakrzepicy.

Objawy napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Miceli)

Istnieje idiopatyczna postać napadowej nocnej hemoglobinurii i napadowej nocnej hemoglobinurii w postaci zespołu towarzyszącego wielu chorobom. Rzadki jest także unikalny wariant idiomatycznej napadowej nocnej hemoglobinurii, której rozwój poprzedzony jest fazą hipoplazji układu krwiotwórczego.

Objawy napadowej nocnej hemoglobinurii bardzo zmienny - od łagodnego łagodnego do silnie agresywnego. W postaci klasycznej do hemolizy dochodzi podczas snu (hemogloburia nocna), co może wynikać z niewielkiego obniżenia pH krwi w nocy. Jednak hemoglobinurię obserwuje się tylko u około 25% pacjentów, a u wielu nie w nocy. W większości przypadków choroba objawia się objawami anemii. Ogniska hemolityczne mogą wystąpić po infekcji, intensywnym wysiłku fizycznym, operacji, menstruacji, transfuzji krwi i suplementacji żelaza w celach terapeutycznych. Hemolizie często towarzyszą bóle kości i mięśni, złe samopoczucie i gorączka. Charakterystyczne objawy to bladość, żółtaczka, brązowe zabarwienie skóry i umiarkowane powiększenie śledziony. Wielu pacjentów skarży się na trudności lub ból w połykaniu, często dochodzi do samoistnej hemolizy wewnątrznaczyniowej i infekcji.

Napadowa nocna hemoglobinuria często towarzyszy niedokrwistości aplastycznej, prebiałaczce, chorobom mieloproliferacyjnym i ostrej białaczce szpikowej. Stwierdzenie powiększenia śledziony u pacjenta z niedokrwistością aplastyczną powinno stanowić podstawę do badania w celu wykrycia napadowej nocnej hemoglobinurii.
Niedokrwistość jest często ciężka, z poziomem hemoglobiny 60 g/l lub niższym. Często występuje leukopenia i trombocytopenia. W rozmazie krwi obwodowej z reguły obserwuje się obraz normocytozy, ale przy długotrwałej hemosyderinurii występuje niedobór żelaza, objawiający się objawami anizocytozy i obecnością mikrocytarnych hipochromicznych erytrocytów. Liczba retikulocytów jest podwyższona, chyba że występuje niewydolność szpiku kostnego. Szpik kostny na początku choroby jest zwykle przerostowy, ale później może rozwinąć się hipoplazja, a nawet aplazja.

Poziom fosfatazy zasadowej w neutrofilach jest obniżony, czasami aż do całkowitego braku. Mogą występować wszystkie objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej, ale zwykle obserwuje się ciężką hemosyderinurię, prowadzącą do niedoboru żelaza. Ponadto przewlekła hemosyderinuria powoduje odkładanie się żelaza w kanalikach nerkowych i dysfunkcję ich bliższych części. Test antyglobulinowy jest zwykle ujemny.

Zakrzepica żylna występuje u około 40% pacjentów i jest główną przyczyną zgonów. Zwykle dotknięte są żyły jamy brzusznej (wątrobowe, wrotne, krezkowe i inne), co objawia się zespołem Budda-Chiariego, zastoinową splenomegalią i bólem brzucha. Zakrzepica zatok opony twardej występuje rzadziej.

Rozpoznanie napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Micheli)

Diagnostyka napadowej nocnej hemoglobinurii należy podejrzewać u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną, której towarzyszy czarny mocz, leuko- i trombocytopenia oraz powikłania zakrzepowe. Mikroskopia osadu moczu zabarwionego na obecność żelaza jest ważna w celu wykrycia hemosyderinurii i dodatniego wyniku testu moczu na benzydynę Gregersena.

We krwi wykrywa się niedokrwistość normochromiczną, która później może stać się hipochromiczna. Liczba retikulocytów jest nieznacznie zwiększona. Zmniejsza się liczba leukocytów i płytek krwi. Zwiększa się zawartość wolnej hemoglobiny w osoczu. W niektórych przypadkach następuje zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy i wzrost poziomu bilirubiny. W moczu można wykryć poziom białka i hemoglobiny.

Mielogram zwykle wykazuje oznaki zwiększonej erytropoezy. W biopsji szpiku kostnego stwierdza się rozrost tkanki krwiotwórczej z powodu wzrostu liczby erytro- i normoblastów, gromadzenia się hemolizowanych erytrocytów w światłach rozszerzonych zatok i obszarów krwotoku. Może wystąpić wzrost liczby komórek plazmatycznych i komórek tucznych. Liczba granulocytów i megakariocytów jest zwykle zmniejszona. U niektórych pacjentów można wykryć pola dewastacji, reprezentowane przez obrzęk zrębu i komórki tłuszczowe. Zauważalny wzrost tkanki tłuszczowej w szpiku kostnym stwierdza się, gdy chorobie towarzyszy rozwój hipoplazji układu krwiotwórczego.

Specyficzne dla napadowej nocnej hemoglobinurii są test Hema (test kwasowy) i test Hartmana (test sacharozowy), ponieważ opierają się na najbardziej charakterystycznej cesze tej choroby - zwiększonej wrażliwości erytrocytów z defektem PNH na dopełniacz.

Napadowa nocna hemoglobinuria może rozpocząć się od wcześniejszej hipoplazji hematopoezy, czasami pojawia się w późniejszych stadiach. Jednocześnie zdarzają się przypadki pojawienia się objawów hemolizy wewnątrznaczyniowej na różnych etapach choroby, z dodatnimi wynikami testów kwasu i cukru. W takich przypadkach mówi się o zespole PNH lub niedokrwistości hipoplastycznej. Opisujemy pacjentów, u których rozwinęła się ostra białaczka szpikowa i erytromieloza na tle napadowej nocnej hemoglobinurii, przejściowego zespołu napadowej nocnej hemoglobinurii z ostrą białaczką szpikową, stwardnienia kości i przerzutów nowotworowych do szpiku kostnego. W dziedzicznej niedokrwistości dyserytropoetycznej z normoblastami wielojądrowymi można wykryć dodatni wynik testu Hem.

W niektórych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między napadową nocną hemoglobinurią a autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną z ciepłymi hemolizynami, gdy test sacharozy może dać fałszywie dodatni wynik. W postawieniu prawidłowej diagnozy pomaga wykonanie krzyżowego testu sacharozowego z wykorzystaniem surowicy krwi pacjenta i czerwonych krwinek dawcy, który wykrywa obecność hemolizyn. W teście sacharozowym aktywację dopełniacza zapewnia niska siła jonowa roztworu inkubacyjnego. Test ten jest bardziej czuły, ale mniej swoisty niż test Hama.

Najbardziej czułą i swoistą metodą jest cytofluorymetria przepływowa, która pozwala określić brak protektyny i czynnika przyspieszającego inaktywację dopełniacza na erytrocytach i neutrofilach.

Diagnostyka różnicowa przeprowadzane z niektórymi postaciami autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, występującej z hemolizą wewnątrznaczyniową, chorobą nerek (z ciężkim białkomoczem), niedokrwistością aplastyczną, zatruciem ołowiem. W przypadku ciężkiej niedokrwistości wskazane jest przetoczenie krwinek czerwonych przemytych izotonicznym roztworem chlorku sodu; w zapobieganiu i leczeniu zakrzepicy - terapia przeciwzakrzepowa. W przypadku niedoboru żelaza przepisywane są suplementy żelaza. Przydatne są preparaty tokoferoli, a także hormony anaboliczne (nerobol, retabolil).

Leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Micheli)

Leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii objawowe, ponieważ nie ma specyficznej terapii. Główną metodą leczenia chorych na napadową nocną hemoglobinurię jest przetaczanie przemytych (co najmniej 5-krotnie) lub rozmrożonych krwinek czerwonych, które z reguły są dobrze tolerowane przez pacjentów przez długi czas i nie powodują izosensybilizacji. Transfuzje świeżo przygotowanej krwi pełnej lub czerwonych krwinek o okresie ważności krótszym niż 7 dni są przeciwwskazane ze względu na możliwość zwiększonej hemolizy i rozwoju przełomów hemoglobinurii z powodu obecności leukocytów w tych środkach transfuzyjnych, co prowadzi do powstawania przeciwciał przeciw leukocytom i aktywacji dopełniacza.

Objętość i częstotliwość transfuzji zależy od stanu pacjenta, nasilenia niedokrwistości i reakcji na leczenie transfuzją krwi. U pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią częste transfuzje mogą powodować wytwarzanie przeciwciał przeciwko erytrocytom i leukocytom.
W tych przypadkach masę czerwonych krwinek dobiera się za pomocą pośredniego testu Coombsa i wielokrotnie przemywa się ją solą fizjologiczną.

W leczeniu napadowej nocnej hemoglobinurii Nerobol stosuje się w dawce dziennej 30-50 mg przez co najmniej 2-3 miesiące. Jednakże u wielu pacjentów po odstawieniu leku lub w trakcie leczenia obserwuje się szybki wzrost hemolizy. Czasami zażywaniu leków z tej grupy towarzyszą zmiany w wynikach testów wątrobowych, które zwykle są odwracalne.

Aby zwalczyć hipoplazję szpiku kostnego, zwykle stosuje się immunoglobulinę antytymocytową, podobnie jak w przypadku niedokrwistości aplastycznej. Całkowita dawka 150 mg/kg jest przepisywana dożylnie przez 4-10 dni.

U pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią, z powodu ciągłej utraty żelaza, w organizmie często rozwija się niedobór żelaza. Ponieważ podczas przyjmowania suplementów żelaza często obserwuje się zwiększoną hemolizę, należy je stosować doustnie i w małych dawkach. Po zabiegu wskazane są leki przeciwzakrzepowe, ale nie należy ich stosować długotrwale. Istnieje wiele doniesień o nagłym rozwoju hemolizy po podaniu heparyny.

Donoszono, że u niektórych pacjentów kortykosteroidy w dużych dawkach dają dobre efekty; Pomocne może być zastosowanie androgenów.

Hipoplazja i zakrzepica szpiku kostnego, szczególnie u młodych pacjentów, są wskazaniami do przeszczepienia szpiku kostnego o dopasowanym HLA od rodzeństwa (jeśli w ogóle) już we wczesnym stadium choroby. Aby zniszczyć patologiczny klon komórek, wystarczy konwencjonalna chemioterapia przygotowawcza.

Skuteczność splenektomii nie została ustalona, ​​a sama operacja jest źle tolerowana przez pacjentów.

Z którymi lekarzami należy się skontaktować, jeśli cierpisz na napadową nocną hemoglobinurię (choroba Marchiafavy-Miceli)

Hematolog

Promocje i oferty specjalne

Ludowe „metody babci”, gdy nie mają pojęcia o owinięciu chorego w koce i zamknięciu wszystkich okien, mogą być nie tylko nieskuteczne, ale mogą pogorszyć sytuację

19.09.2018

Ogromnym problemem dla osoby zażywającej kokainę jest uzależnienie i przedawkowanie, które prowadzi do śmierci. Enzym zwany...

31.07.2018

W Petersburgu Centrum ds. AIDS, we współpracy z Miejskim Centrum Leczenia Hemofilii i przy wsparciu Towarzystwa Chorych na Hemofilię w Petersburgu, rozpoczęło pilotażowy projekt informacyjno-diagnostyczny dla pacjentów chorych na hemofilię zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C.

Artykuły medyczne

Prawie 5% wszystkich nowotworów złośliwych to mięsaki. Są bardzo agresywne, szybko rozprzestrzeniają się drogą krwiopochodną i mają skłonność do nawrotów po leczeniu. Niektóre mięsaki rozwijają się latami, nie dając żadnych objawów...

Wirusy nie tylko unoszą się w powietrzu, ale mogą również lądować na poręczach, siedzeniach i innych powierzchniach, pozostając aktywne. Dlatego w podróży czy w miejscach publicznych wskazane jest nie tylko wykluczenie komunikacji z innymi ludźmi, ale także unikanie...

Odzyskanie dobrego wzroku i pożegnanie na zawsze okularów i soczewek kontaktowych to marzenie wielu osób. Teraz można to szybko i bezpiecznie urzeczywistnić. Całkowicie bezkontaktowa technika Femto-LASIK otwiera nowe możliwości laserowej korekcji wzroku.

Kosmetyki przeznaczone do pielęgnacji naszej skóry i włosów mogą w rzeczywistości nie być tak bezpieczne, jak nam się wydaje