Tuberkulózis rezisztens forma. A patológia kialakulásának megelőzése

Az MDR tuberkulózis rezisztencia patogén mikroorganizmusok az alkalmazott tuberkulózis elleni szerekkel kapcsolatban. Ezt a fajta kóros folyamatot a legveszélyesebbnek tekintik a betegek hatékony kezelési lehetőségeinek hiánya miatt. Ennek eredményeként a betegség aktívan előrehalad, és katasztrofális következményekhez vezethet.

Honnan ered a rugalmasság?

A mikroorganizmusok rezisztenciája a legnyilvánvalóbb erős gyógyszerek: rifampicin és izoniazid alkalmazásakor. A gyógyszerek az elsődleges terápiás lehetőségek közé tartoznak, amelyek képesek leküzdeni a tuberkulózis vírusfertőzés aktivitását.

A stabilitás kialakítása több helyzetben történik:

1. A betegség nem megfelelően kiválasztott terápiája. A betegség kezelésének átfogó megközelítése szükséges, több antibiotikum-lehetőség alkalmazása javasolt. Ebben az esetben a lehetőségeket a kóros folyamat természetétől és a betegség formájától függően határozzák meg.
2. A terápiás intézkedések előzetes befejezése. A terápia időtartamának legalább hat hónapnak kell lennie. Megnyilvánuló tüneti jelek hiánya és javulás általános jólét nem jelzi a gyógyszeres kezelés abbahagyását.
3. Az előírt kezelés megszakítása. Az ilyen jogsértés a terápia végrehajtásának szükséges ellenőrzésének hiánya miatt következik be.

Ma a világ minden országában előfordul gyógyszerrezisztencia. A mikobaktériumok nem megfelelően megerősödött immunrendszerű egészséges emberekre is átvihetők olyan helyeken, ahol jelen vannak. nagy mennyiség emberek, különösen egészségügyi intézményekben, börtönökben és idősek otthonában.

A betegség tartós formáinak változatai

A szervezet gyógyszerrezisztenciája elsődleges és szerzett formákra oszlik. Az első típus azon betegek törzseit jelenti, akik korábban nem részesültek terápián, vagy a kezelés nem volt teljes (megszakadt). Ebben az esetben a betegek a kezdeti rezisztencia csoportjába tartoznak. Ha a terápiás intézkedések során egy hónapig vagy hosszabb ideig eltéréseket észlelnek, a patológiát szerzettnek minősítik.

A gyógyszerrezisztencia szerkezetétől függően megkülönböztetik az egyik gyógyszertípussal szembeni betegségstabilitást (miközben a többi lehetőséggel szembeni érzékenység megmarad) és a tuberkulózisban a multidrog rezisztenciát. Létezik egy úgynevezett szuperellenállás, amely végzetes lehet.

Az XDR tuberkulózis (nagymértékben gyógyszerrezisztens) ismert. Ez azt jelzi, hogy számos tuberkulózis elleni gyógyszer nem használható. A folyamat a rosszul megválasztott terápia eredményeként következik be, leggyakrabban a gyógyszerek független kiválasztása miatt.

A patológia megszüntetése

A terápia hatékonysága attól függ, hogy a betegség milyen fejlődési szakaszban van. A kezelés időzítése ugyanolyan fontos szerepet játszik. A szakorvosok kötelesek teljes felelősséggel, figyelembe véve a gyógyszerválasztást megközelíteni egyéni jellemzők beteg. Előnyben részesítik a komplex kezelést különböző típusú antibiotikumokkal.

• a receptek alkalmazásakor tartsa be a szigorúan meghatározott kezelési rendet hagyományos gyógyászat következik be kötelező jelentse ezt az orvosnak;
• a betegnek szednie kell gyógyszereket világosan meghatározott időn belül;
• fontos megvédeni az embert a káros mikroorganizmusok expozíciós forrásaitól, ez megakadályozza a visszaeséseket;
• a betegnek gondosan figyelemmel kell kísérnie az immunrendszer állapotát.

Ha a tuberkulózis legrezisztensebb változatát diagnosztizálják, a betegnek egyszerre több kezelési rend alkalmazása javasolt.

Az első vonalbeli gyógyszerek szükséges terápiás hatásának hiányában a második vonalbeli gyógyszereket írják fel. Ezek tartalék opciók. A gyógyszereket intravénásan adják be. A leggyakoribb gyógyszerek közé tartozik a Levofloxacin, Cycloserin, Ethionamid.

A gyógyszer felírása előtt a beteget speciális vizsgálatnak vetik alá. Lehetővé teszi a szervezet antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározását. Elfogadható egy harmadik kezelési rend alkalmazása. Bizonyos klinikai helyzetekben alkalmazzák. A legnépszerűbb gyógyszerek a Clarithromycin, az Amoxiclav és a Meropenem. Ez a lehetőség az első két csoportba tartozó gyógyszerekkel kapcsolatos multidrog rezisztencia diagnosztizálása esetén tekinthető relevánsnak.

RIA AMI

Irina Vasziljeva, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának ftiziáter főorvosa, a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény, a Tuberkulózis Központi Kutatóintézetének ftiziológiai osztályának vezetője a tuberkulózis gyógyszerrezisztens formáinak megjelenésének okairól és a leküzdés módjairól beszél. őket:

Gyógyszerrezisztencia akkor alakul ki, ha a kezelést helytelenül vagy nem elég hosszú ideig alkalmazzák. A tuberkulózis kezelése hosszú - legalább 6 hónap. Ha 4 hónap elteltével a beteg abbahagyja a kezelést, akkor néhány bot túléli. Mutálódnak, megerősödnek és új baktériumpopulációkat hoznak létre, amelyek ellenállnak ezeknek a gyógyszereknek. A gyógyszerrezisztencia kialakulását előidézheti a nem megfelelően megválasztott gyógyszerkombináció vagy a rossz minőségű gyógyszerek is.

A 2012-es adatok szerint az újonnan diagnosztizált betegek mintegy 20%-a fertőződött meg multirezisztens mikobaktériumokkal. A korábban kezeltek körében ez az arány eléri a 39%-ot. A morbiditási struktúrában pedig évről évre több ilyen eset van.

Ha a betegnek relapszusa van, akkor nagy valószínűséggel arról beszélünk a gyógyszerrezisztens formáról, hiszen általában azoknál jelentkezik a visszaesés, akiket nem kezeltek eléggé. A kezelést túlélő Koch-bacilusok gyógyszerrezisztenssé válnak, ezért különleges erőfeszítésekre van szükség az ilyen esetek kezelésére. Minden olyan betegség, amely csökkenti az immunitást, szintén visszaeséshez vezet.

A multirezisztens formák mellett léteznek olyan nagymértékben gyógyszerrezisztens formák is, amelyeket rendkívül nehéz kezelni. Ebben az esetben mind az első vonalbeli, mind a részben a második vonalbeli gyógyszerek tehetetlenek. Itt egy masszív kombinációra van szükség mind a tuberkulózis elleni, mind a antibakteriális gyógyszerek, hatékony a Mycobacterium tuberculosis ellen, a kezelés hosszabb és drágább.

A tuberkulózis kezelésére szolgáló gyógyszerek több csoportra oszthatók. Az első vonalbeli gyógyszerek a leghatékonyabbak az összes gyógyszerre érzékeny mikrobaktériumok elnyomásában. Jelenleg 4 gyógyszer kombinációját alkalmazzák a tuberkulózis kezelésére.

Ha a legfontosabb első vonalbeli gyógyszerek közül legalább kettővel szemben rezisztencia lép fel, kevésbé hatékony és hatékonyabb gyógyszereket kell felírni. mérgező gyógyszerek második sor. Ennek ellenére ezek is működnek, de a kezelés menete hosszabb, bonyolultabb lesz, hatékonysága csökken. Ha nem segítenek, akkor a harmadik vonalbeli gyógyszereket használják.

Jelenleg Európában a tuberkulózis multirezisztens formái kezelésének hatékonysága 49%. Klinikánkon - a Központi Tuberkulózis Kutatóintézetben - a multirezisztens tuberkulózis kezelésének sikeressége eléri a 96%-ot.

Ez nagyon magas százalék. Ha az országra vonatkozó adatokról beszélünk, akkor nálunk a gyógyszeres kezelés hatékonysága rezisztens tuberkulózis Nem túl magas. Ezt általában azok az esetek befolyásolják, amikor a beteget elválasztják a kezeléstől, ha idő előtt hazaengedték, jogosulatlanul szabadságra ment, vagy más területre költöztek...

Klinikánkon olyan emberek érkeznek, akik rendszerint sikertelen helyi kezeléssel rendelkeznek. És biztosan nem jönnek le többé. Gyakorlatilag nincs „elszakadásunk” (kevesebb, mint 1%). Intézetünk emellett komplex kezelést is végez. A terápiás kezelés mellett más módszereket is alkalmaznak: sebészeti, hörgőblokádot és patogenetikai kezelési módszereket, amelyek növelik a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenállását. Régi, de valódi technikákat is alkalmaznak, mint például az összeomlásterápia.

Ami a gyógyszeres kezelést illeti, mindenhol ugyanaz. A gyógyszerek ugyanazok. Nem arról van szó, hogy nekünk vannak ezek a gyógyszerek, másoknak pedig nincsenek. Egyszerűen fontos egyéni megközelítés minden konkrét esetre.

20 éve senki sem dolgozik új gyógyszerek létrehozásán a tuberkulózis kezelésére. A 90-es évek eleji tuberkulózis többszöri kitörése után azonban mind a külföldi, mind a hazai gyógyszergyárak megkezdték az ilyen irányú kutatásokat. De ez egy hosszú folyamat: általában az elejétől tudományos kutatásÉvtizedek telik el, mire eredményeit a gyakorlatba átültetik.

2013-ban azonban az Egészségügyi Világszervezet jóváhagyta az egyik új, alapvetően új hatásmechanizmusú tuberkulózis elleni gyógyszer - a Bedaquiline - alkalmazását. Ez Janssen külföldi fejlesztése. Ő is nálunk van bejegyezve. Az orosz gyártók átvették a technológiát, és idén hazánkban is gyártják a gyógyszert.

A szert sok éven át kutatták szerte a világon (hazánkban több központ is részt vett a kísérletekben), és nagy hatékonyságot mutatott. De egyetlen gyógyszer sem ment meg a tuberkulózistól, ezek kombinációjára van szükség. Ha új gyógyszert adunk egy régi, nem hatékony kezelési rendhez, azzal csak ártunk a betegnek. A sémában legalább 4 olyan gyógyszert kell alkalmazni, amelyre a Koch-bacillus reagál, és általában 5-6 gyógyszer kombinációját írjuk fel.

A megfelelő kezeléshez jó mikrobiológiai diagnosztikára van szükség, amelynek célja a Mycobacterium tuberculosis tulajdonságainak meghatározása, amelyet a gyógyszerek befolyásolnak. Csak miután egy adott mycobacterium érzékenységét vagy rezisztenciáját meghatározták egy adott betegben, akkor írható elő a megfelelő kezelés.

Jelenleg valósítottuk meg modern technológiákÁltal gyors elhatározás a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciája, ami lehetővé teszi a fertőzés célba juttatását azáltal, hogy pontosan azt a gyógyszerkombinációt írjuk fel, amely egy adott betegnél sikeresen működik.

A gyógyszerrezisztencia kimutatásának hagyományos módszerei meglehetősen időigényesek. Három hónapig tart egy bot növesztése és ellenállásának meghatározása. Vagyis mind ez ideig kezelhető a beteg, de kiderül, hogy ez a kezelés nem működik, mert a bot ellenáll az alkalmazott gyógyszereknek.

Az új, gyorsított molekuláris genetikai diagnosztikai módszerek néhány órán (legfeljebb két napon) belül meghatározzák a rezisztenciát egy-két legfontosabb gyógyszerrel szemben. Létezik egy gyorsított kulturális tesztelési módszer is az első és második vonalbeli gyógyszerekkel szembeni rezisztencia azonosítására.

Erre a célra használják automatizált rendszer"Baktek", amely lehetővé teszi a mikobaktériumok gyors növekedését - 2 hónap helyett 2 hét alatt. A gyógyszerrezisztencia megállapításához még több napra van szükség. Vagyis 3 hét elteltével már tudjuk, hogy mely gyógyszerek érzékenyek és melyek rezisztensek, és csak azokból a gyógyszerekből írunk fel egyedi kombinációt, amelyekre a mikobaktérium reagál.

Ez természetesen nagy előrelépés. Most igyekszünk ezeket a technológiákat az ország minden régiójában bevezetni. Ma már minden regionális központ használja az egyiket vagy a másikat új technológia a mikobaktériumok érzékenységének és rezisztenciájának gyorsított meghatározásához. De ha a régió nagy, ez nem elég.

Jelenleg a betegek 93,6%-ánál végeznek gyógyszerrezisztencia-tesztet ilyen vagy olyan módszerrel. De a gyorsított diagnosztikát még nem mindenhol alkalmazzák. Jelenleg azon dolgozunk gyorsított módszerek A diagnosztika minden beteg számára elérhetővé vált, függetlenül attól, hogy hol él. Ezután a megfelelő kezelést írják elő.

Szövetségi állami intézmény "Az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium Novoszibirszk Tuberkulózis Kutatóintézete"

Téma: „Az MBT gyógyszerrezisztenciája”

Végrehajtó:

Klinikai rezidens 1. tanulmányi év

Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu

Novoszibirszk 2010

Az MBT gyógyszerrezisztenciája……………………………………. 3

A gyógyszerrezisztencia kialakulásának mechanizmusa és dinamikája... 4

A gyógyszerrezisztencia diagnosztizálásának módszerei……………………… 8

Kezelés………………………………………………………………………………… 10

A gyógyszerrezisztencia kialakulásának megelőzése……………….. 22

Hivatkozások………………………………………………………… 24

Az MBT gyógyszerrezisztenciája.

A Mycobacterium tuberculosis multidrog rezisztenciájának megjelenése a világ számos országában komoly veszélyt jelent a tuberkulózis elleni programok hatékonyságára nézve. BAN BEN Orosz Föderáció a fő tuberkulózis elleni szerekkel szemben rezisztens mikobaktériumok terjedése a tbc-szolgálat egyik fő problémája. 2007-ben az Orosz Föderációban az újonnan diagnosztizált tuberkulózisban szenvedő betegek 13%-ánál multirezisztens mikobaktériumot diagnosztizáltak a kezelés előtt. A szerzett multidrog rezisztencia az ország számos régiójában eléri az 50-60%-ot az ismétlődő tuberkulóziskezelési esetek között. Gyógymód tuberkulózisban szenvedő betegek a nemzeti tuberkulózis-program fő eleme. A tuberkulózisból kigyógyult beteg megszakítja a fertőzés átviteli láncát. Azokban az esetekben, amikor a betegek nem kapják meg a szükséges kezelést, és továbbra is ürülnek a Mycobacterium tuberculosisban, a fertőzés több éven keresztül az egész közösségre terjed. A tuberkulózisos betegek többségénél a Mycobacterium tuberculosis (MBT) gyógyszerrezisztenciája, a kísérő betegségek és a gyógyszeres kezelés mellékhatásainak kialakulása ellenére is elérhető a gyógyulás. Az időben diagnosztizált MTB-ben szenvedő betegek, akik érzékenyek a fő tuberkulózis elleni gyógyszerekre, legalább 6 hónapig tartó kezelésben részesülnek, és szinte mindig kigyógyulnak a tuberkulózisból. A legnehezebb helyzet akkor adódik, amikor az MBT rezisztenssé válik a fő anti-TB gyógyszerekkel szemben. Multirezisztens (MDR) Mycobacterium tuberculosisban szenvedő betegek azok, akiknél MTB-rezisztenciát diagnosztizáltak az izoniazid és a rifampicin hatásával egyidejűleg, bármilyen más tuberkulózis elleni gyógyszerrel szembeni rezisztenciával vagy anélkül. A multirezisztens MTB-ben szenvedő betegek diagnosztizálásának és kezelésének megszervezése jelentős pénzügyi költségeket igényel a laboratóriumi diagnosztikában, egy speciális osztály megszervezése ezen betegcsoport kezelésére, másodvonalbeli tuberkulózis elleni gyógyszerek és a mellékhatások enyhítésére szolgáló gyógyszerek beszerzése. Azok a tuberkulózisos betegek, akik gyógyszerrezisztens MBT-törzseket választanak ki, hosszú ideig bakteriális kiválasztók maradnak, és másokat is megfertőzhetnek gyógyszerrezisztens kórokozókkal. Minél többen választanak ki gyógyszerrezisztens tuberkulózist, annál nagyobb a kockázata a fertőzésnek az egészséges egyének körében történő átterjedésének és a primer gyógyszerrezisztens tuberkulózis új eseteinek megjelenésének. A WHO szakértői szerint a gyógyszerrezisztens tuberkulózis egy olyan tüdőtuberkulózis esete, amelyben egy vagy több tuberkulózis elleni gyógyszerrel szemben rezisztens MBT szabadul fel. Az elmúlt években a járványhelyzet romlása miatt jelentősen megnőtt a főbb tuberkulózis elleni szerekkel szemben rezisztens MBT-t kiválasztó betegek száma. Az Orosz Orvostudományi Akadémia Tuberkulózis Központi Kutatóintézete szerint 2008-ban. Az újonnan diagnosztizált, korábban tuberkulózis elleni gyógyszerekkel nem kezelt betegek 50%-ánál gyógyszerrezisztens MBT-t mutattak ki a köpetben, ebből 27,7%-uk rezisztens volt a 2 fő tuberkulózis elleni gyógyszerrel - az izoniaziddal és a rifampicinnel - szemben. Krónikus rostos-barlangos tuberkulózisban a gyógyszerrezisztens MBT kimutatásának gyakorisága 95,5%-ra nő. A gyógyszerrezisztencia jelenségének MBT-ben fontos klinikai jelentősége van. Szoros kapcsolat van a mikobaktérium-populáció mennyiségi változásai és az MBT számos biológiai tulajdonságában bekövetkezett változás között, amelyek közül az egyik a gyógyszerrezisztencia. Egy aktívan szaporodó baktériumpopulációban mindig van bizonyos számú gyógyszerrezisztens mutáns, amely gyakorlati jelentősége nem rendelkeznek, de ahogy a kemoterápia hatására csökken a baktériumpopuláció, megváltozik a gyógyszerérzékeny és rezisztens MBT-k száma közötti arány. Ilyen körülmények között a főleg rezisztens MBT elszaporodik, és a baktériumpopuláció ezen része megnő. BAN BEN klinikai gyakorlat szükséges tanulmányozni az MBT gyógyszerérzékenységét, és össze kell hasonlítani e vizsgálat eredményeit a tüdő tuberkulózisos folyamatának dinamikájával.

A gyógyszerrezisztencia kialakulásának mechanizmusa és dinamikája.

A gyógyszerrezisztencia kialakulása MBT-ben véletlenszerű genetikai mutációk eredménye. Bármely kellően nagy MBT populációban vannak természetesen előforduló mutáns mikobaktériumok. Ebben az esetben nincs a Gram-negatív rudak plazmidjaihoz hasonló mobil rezisztencia faktor. A mutációk nem kapcsolódnak egymáshoz, és alacsony, de megjósolható gyakorisággal fordulnak elő, 1-2 osztódáson belül 106-108 MBT-nként. Az 1. táblázat mutatja a négy első vonalbeli tuberkulózis elleni gyógyszerrel szembeni rezisztenciát eredményező mutációk arányát és prevalenciáját.

1. táblázat: Mutációs ráta és prevalencia

Drog	Mutációs ráta	A mutáció prevalenciája
Izoniazid
Rifampicin
Sztreptomicin
Etambutol

Mivel a mutációk nem kapcsolódnak egymáshoz, több gyógyszer egyidejű alkalmazása (polikemoterápia) megakadályozza a rezisztencia kialakulását. Az A-val szemben rezisztens mutáns törzseket (például az izoniazidot) a B gyógyszer (például a rifampicin) elpusztítja, a B-vel szemben rezisztens törzseket pedig az A gyógyszer, és így tovább. Súlyos tuberkulózis esetén a bomlási üregek több mint 108 gyorsan osztódó, aktív MBT-t tartalmazhatnak. Az izoniaziddal és rifampicinnel szembeni rezisztencia kombinációjához vezető mutációk spontán előfordulása ritka jelenségnek számít – körülbelül 1018. A nem megfelelő kemoterápia hátterében azonban a gyógyszerrezisztencia kialakulásának valószínűsége meredeken növekszik a magas törzsekkel való kezdeti fertőzéssel. gyógyszerrezisztens MBT tartalma. Ebben a tekintetben a tüdőben szuvasodó üregekkel rendelkező betegek, ahol nagyszámú MBT gyors szaporodása következik be, érzékenyebbek nagy kockázat stabilitás megszerzése.

A klinikai gyakorlatban a jelentős gyógyszerrezisztencia kialakulása szinte minden esetben a nem megfelelő kezelés következménye. A nem megfelelő kezelésnek több oka is lehet, többek között:

A beteg nem tartja be a kezelési rendet

Nem megfelelő kemoterápia

A kemoterápiás gyógyszerek szükséges választékának és mennyiségének hiánya

Egyidejű betegségek, amelyek megakadályozzák a kemoterápiás gyógyszerek megfelelő koncentrációjának kialakulását mind a vérben, mind a tuberkulózisos elváltozások gócaiban (malabszorpciós szindróma, rostos-szklerózisos folyamatok a tüdőben, obstruktív tüdőbetegségek és mások)

A tuberkulózis elleni program szervezési kudarcai.

Gyakran azt tekintik, hogy a betegek nem tartják be a kezelési rendet, mint a szerzett gyógyszerrezisztencia legelterjedtebb okát. A való életben a legtöbb szerzett gyógyszerrezisztencia előfordulásának legvalószínűbb előfeltétele az MVT-ben számos tuberkulózis elleni program szervezési hiányosságai, a gyógyszerhiány és az orvosi hibák. Azok a betegek, akiknél rezisztencia alakult ki egy gyógyszerrel szemben, érzékenyebbek a további rezisztencia megszerzésére (így egymás után több gyógyszerre rezisztens MBT törzsek is megjelenhetnek). Azok a betegek, akiknél gyógyszerrezisztencia alakult ki, a rezisztens MBT törzsek terjedésének forrásaivá válhatnak, aminek következtében az alábbi betegeket már kialakult vagy „elsődleges” gyógyszerrezisztenciaként azonosítják. Feltételek - Az elsődleges, szerzett, mono-, poli- és többszörös gyógyszerrezisztenciát hagyományosan használják a nyugati szakirodalomban, és definícióikat a 2. táblázat tartalmazza. Ennek ellenére sok tuberkulózissal foglalkozó szakember nem találja megfelelőnek ezeket a meghatározásokat. Például, ha a gyógyszerérzékenységi vizsgálatot nem végezték el a kezelés kezdetén, akkor sok esetben lehetetlen különbséget tenni a valóban szerzett rezisztencia és az elsődleges rezisztencia között, ami használhatatlanná teszi ezeket a meghatározásokat. Ezenkívül a multidrog-rezisztencia és a multidrog-rezisztencia kifejezéseket gyakran összekeverik.

2. táblázat: A gyógyszerrezisztencia típusai.

Az MBT gyógyszerrezisztenciájának típusainak meghatározása
Szerzett gyógyszerrezisztencia	Olyan betegnél azonosított rezisztencia, aki korábban legalább egy hónapig TB-ellenes kezelésben részesült.
Elsődleges gyógyszerrezisztencia	Rezisztens MBT-törzsek azonosítása olyan betegnél, akit korábban nem kezeltek tuberkulózis miatt, vagy egy hónapnál nem hosszabb ideig kapott gyógyszert
Kumulatív gyógyszerrezisztencia	A gyógyszerrezisztencia prevalenciája a tuberkulózisos betegek minden kategóriájában, függetlenül a korábbi kezeléstől, egy adott országban (helységben) egy adott évben.
Monorezisztencia	Rezisztencia egy tuberkulózis elleni gyógyszerrel szemben.
Multidrog rezisztencia	Két vagy több tuberkulózis elleni gyógyszerrel szembeni rezisztencia, kivéve az izoniaziddal és rifampicinnel szembeni egyidejű rezisztencia eseteit.
Multidrog rezisztencia	Rezisztencia legalább izoniaziddal és rifampicinnel szemben.

Az Orosz Föderáció széles körű társadalmi-gazdasági és politikai változásokon megy keresztül, amelyek mértéke és mélysége komoly következmények az élet minden területén. Jelentős csapást mértek a lakosság egészségére, ami a legfontosabb egészségügyi mutatók meredek romlásához vezetett. Az átfogó társadalmi-gazdasági átalakulások során a tuberkulózis elleni munka súlyosan aláásott, és jelenleg az Orosz Föderációban a tuberkulózis helyzete meglehetősen súlyos.

Az Orosz Föderáció irigylésre méltó TB szolgáltatási infrastruktúrával és hosszú múlttal rendelkezik hatékony küzdelem TB-vel. A TB-ellenőrzési program vertikális felépítésű, széles intézményhálózattal. Ennek ellenére az egészségügyi ellátórendszer szervezeti változásai, valamint a költségvetési megszorítások jelentősen csökkentették a rendszer megbirkózási képességét a növekvő számú tbc-vel. Az 1990-es években még hiány volt a tbc-ellenes gyógyszerekből, a 90-es évek közepétől pedig a betegek számának megduplázódásával a helyzet meredeken romlott.

Az Orosz Föderáció két régiójában 1998-99-ben végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy az MDR-TB szintje bennük az átlag felett volt. Így az Ivanovo régióban az újonnan diagnosztizált betegek 9%-ánál és a korábban kezelt betegek 25,9%-ánál volt MDR-TB. Hasonló arányt figyeltek meg az MDR-TB prevalenciája Tomszk régióban: 6,5% az újonnan diagnosztizált betegek és 26,7% a korábban kezelt betegek között.

A tuberkulózis prevalenciája az Orosz Föderáció büntetés-végrehajtási intézményeiben továbbra is meglehetősen magas, annak ellenére, hogy az elmúlt 5 évben jelentősen csökkent. A 90-es évek végén a börtönökben a tuberkulózis okozta halálozás csaknem 30-szorosa volt a lakosság többi részének halálozási arányának, az incidencia pedig 54-szeres volt. Az MDR-TB szintje riasztó szintet ért el. A fogvatartottak hozzávetőleg 10%-a szenvedett aktív tbc-ben, és 20%-uk MDR-TB-ben szenvedett.

Érdemes megjegyezni, hogy számos jelentés bizonyítja, hogy az MDR-TB és a HIV-fertőzés kombinációjában szenvedő betegek kezelésének rossz eredményei vannak. A betegek gyors diagnosztizálása és kezelésének megkezdése kombinált fertőzés csökkentheti az ilyen járványok okozta károkat. Várható, hogy az Orosz Föderációban növekvő HIV-járvány tovább járul majd a tbc és az MDR-TB terjedéséhez. A helyzet sürgőssége megkívánja azonnali beavatkozás hatékony partnerségben különböző nemzetközi szervezetekkel, köztük a WHO-val, a Világbankkal és a nem kormányzati szervezetekkel. Tekintettel a tbc leküzdésére irányuló kísérleti projektek tapasztalataira és az új források vonzására, remélhető, hogy az Orosz Föderáció számos súlyos problémát képes megoldani, amelyekkel az ország egészségügyi ellátása szembesül, beleértve az MDR-TB problémáját is.

A Tomszk régióban azonban 1996 óta teljes értékű DOTS programot hajtanak végre hatékony program Az MDR-TB kezelése a Tomszk régióban csak 2000-ben kezdődött. Ekkor már több mint 600 beteg volt a polgári szektorban, és körülbelül 200 MDR-TB-s beteg a büntetés-végrehajtási szektorban. 2002 végéig 256 beteget vontak be a programba, ebből több mint 100 beteg a tomszki büntetés-végrehajtási intézetben, az 1. számú büntetés-végrehajtási telepen volt. Az előzetes eredmények azt mutatták, hogy a gyógyulási arány meghaladhatja a 80%-ot. Mindazonáltal, még ha minden beteg megfelelő kezelést is kap, az előrejelzések szerint több évnek kell eltelnie ahhoz, hogy mind a tbc, mind az MDR-TB jelentős csökkenése tapasztalható legyen.

A gyógyszerrezisztencia diagnosztizálásának módszerei.

A multirezisztens betegek azonosítása különböző módszereken alapulhat. A mikobaktériumok tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni gyógyszerérzékenységének tápközegen végzett tesztelése továbbra is kulcsfontosságú tényező a kezelési stratégia kiválasztásában. A kemoterápiás séma a gyógyszerérzékenységi teszt eredményein alapul. A tuberkulózis elleni kemoterápia időben történő alkalmazása az MDR diagnózisának időzítésétől függ. Ezért a regionális tuberkulózis elleni program szempontjából fontos a fő tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni rezisztencia diagnózisának helyes és racionális megszervezése A tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek kezelésének megkezdése előtt háromszor meg kell vizsgálni a köpet MBT-re direkt bakterioszkópiával. és a kultúra. Két tenyészetet lehet vizsgálni szilárd táptalajokon és egy tenyészetet folyékony tápközegen. Ebben az esetben az első vonalbeli gyógyszerekkel szembeni rezisztencia vizsgálatának eredménye 3-4 héten belül megtörténik. Ha használja, ne közvetlen módszer Az abszolút koncentrációk szilárd táptalajokon a legtöbb kutatási esetben a gyógyszerrezisztenciát 8-12 héten belül határozzák meg. A közvetlen módszer magában foglalja a kapott köpetminta közvetlen felhasználását a gyógyszerérzékenység vizsgálatára. Ha a direkt módszerhez olyan tüdőtuberkulózisban szenvedő betegektől gyűjtenek köpetet, akiknél mikroszkóppal diagnosztizáltak MTB-t, akkor ebben az esetben a módszer érzékenysége és specificitása nő, és az MDR tuberkulózis diagnózisa 4-8 hétre gyorsul. Oroszországban , a szilárd táptalajon végzett tenyésztési módszerhez külső minőségellenőrzést szerveztek, amely lehetővé teszi az első vonalbeli gyógyszerekkel szembeni rezisztencia diagnosztizálásának standardjaként történő alkalmazását. A gyógyszerérzékenységi vizsgálatok eredményeinek pontossága gyógyszerenként változó. Így a legmegbízhatóbb eredmények a rifampicinre és az izoniazidra, az etambutollal és a sztreptomicinre kevésbé megbízhatóak. A másodvonalbeli gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározását minden betegnél el kell végezni, ha az első vonalbeli gyógyszerekkel szembeni rezisztenciát észlelik. A második vonalbeli gyógyszerek érzékenységi vizsgálata nehezebb, mint egyes első vonalbeli gyógyszerek esetében. Jelenleg nincs külső minőségellenőrzés a másodvonalbeli gyógyszerekkel szembeni érzékenység tesztelésére, ezért a klinikusoknak meg kell érteniük, hogy a tesztelés megmutatja annak valószínűségét, hogy egy adott gyógyszer milyen mértékben lesz vagy nem lesz hatékony. Ha szilárd táptalajon végzett vizsgálatok során a második vonalbeli gyógyszerekkel szembeni szerzett rezisztenciát kétszer vagy többször megismétlik, rendkívül nagy a valószínűsége annak, hogy a gyógyszer nem hatékony a tuberkulózis kezelésében. A másodvonalbeli gyógyszerekkel szembeni rezisztencia meghatározása lehetővé teszi a széles körben elterjedt és teljes gyógyszerrezisztencia diagnosztizálását. Kiterjedt gyógyszerrezisztencia az MDR tuberculosis mikobaktériuma, amely a fluorokinolonok bármely gyógyszerére és egy vagy több injekciós gyógyszerre (kanamicin, amikacin és capreomycin) is rezisztens.Az egészségügyi gyakorlatba rohamosan beépülő molekuláris biológiai diagnosztikai módszerek még nem teszik lehetővé használatuk standardként az MDR meghatározására a külső minőségellenőrzés hiánya és egyes nagy specificitású módszerek miatt. A molekuláris diagnosztikai módszerek specifitásának javításával és a külső minőségellenőrzés bevezetésével ezek a gyógyszerérzékenységi módszerek az MDR MBT gyors (1-2 napos) diagnosztizálásának fő standardjává válnak.

A gyógyszerrezisztens Mycobacterium tuberculosis okozta tuberkulózis kezelésének hatékonyságának növelése a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának kimutatására szolgáló gyorsított módszerek alkalmazásával lehetséges, ami lehetővé teszi a kemoterápiás séma azonnali megváltoztatását azáltal, hogy abbahagyják a Mycobacterium tuberculosis jelenlétét. rezisztensnek kell lenniük, és olyan tuberkulózis elleni gyógyszereket írnak fel, amelyekre az érzékenység megmarad. Az MBT gyógyszerrezisztenciájának közvetett módszerrel történő vizsgálatát a betegtől izolált MBT-tenyészet beszerzése után végezzük, amely 30-45 napot igényel. Ebben az esetben a kemoterápia korrekciója késik, és általában a kemoterápia intenzív szakaszának utolsó szakaszában történik. Az MBT gyógyszerrezisztenciáját jelenleg az abszolút koncentrációs módszerrel határozzák meg, amely azon alapul, hogy a Levenstein-Jensen szilárd táptalajhoz standard koncentrációjú tuberkulózis elleni gyógyszereket adnak, amelyeket általában korlátozónak neveznek. Az izoniazid esetében ez 1 µg/ml, rifampicin – 40 µg/ml, sztreptomicin – 10 µg/ml, etambutol – 2 µg/ml, kanamicin – 30 µg/ml, amikacin – 8 µg/ml, protionamid – 30 µg/ml µg/ml, ofloxacin (Tarivida) – 5 µg/ml, cikloserin – 30 µg/ml és pirazinamid – 100 µg/ml. Az MBT pirazinamiddal szembeni gyógyszerrezisztenciájának meghatározását speciálisan elkészített, 5,5–5,6 pH-jú tojástápközegen végezzük. Az MBT-tenyészet akkor tekinthető rezisztensnek, ha egy kémcsőben 20-nál több telep nőtt. Közvetlen módszer alkalmazása az MBT gyógyszerrezisztenciájának meghatározására masszív baktériumizolációval lehetséges, és úgy történik, hogy a tesztanyagot tuberkulózis elleni gyógyszereket tartalmazó táptalajra oltják, az MBT-tenyészet előzetes izolálása nélkül. Eredményeit a 21-28. napon veszik figyelembe, ami lehetővé teszi a kemoterápia korábbi korrekcióját. A közelmúltban radiometriás módszert alkalmaztak a gyógyszerrezisztencia gyors meghatározására automatikus rendszer BACTEC – 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), amely lehetővé teszi az MBT gyógyszerrezisztenciájának kimutatását Middlebrook 7H20 folyékony táptalajon 8-10 napon belül.

Kezelés.

A kemoterápiás kezelési rend megválasztása az Orosz Egészségügyi Minisztérium 2003. március 21-i 109. számú rendelete szerint történik. Háromféle kezelési stratégia létezik a multirezisztens mikobaktériumokban szenvedő betegek számára.

Az első stratégia a standardizált kezelés. A kemoterápiás rendet a különböző betegcsoportok gyógyszerrezisztenciájára vonatkozó reprezentatív adatok alapján dolgozták ki ( új ügy, a betegség visszaesése stb.) ebben a régióban. Az MDR-tuberkulózis egyénre szabott kemoterápiás stratégiája az első és második vonalbeli gyógyszerekkel szembeni érzékenységi vizsgálatok eredményein és a szedett tuberkulózis elleni szerek korábbi ismeretein alapul. Az empirikus kezelési stratégia a kemoterápiás gyógyszerek kiválasztásakor figyelembe veszi az MDR MTB-ben szenvedő beteggel való érintkezést, mielőtt megkapja a saját gyógyszerérzékenységi eredményeket. Jelenleg sok tuberkulózis-program standardizált vagy empirikus kezelést alkalmaz az egyéni terápia felé való elmozdulással. Az MDR MBT-ben szenvedő betegek kemoterápiás rendje két kezelési fázisból áll: intenzív osztályés a kezelés folytatása. A kemoterápiának legalább négy, leggyakrabban öt olyan gyógyszer beadását kell magában foglalnia, amelyekkel szemben megmarad a gyógyszerérzékenység, és bíznak a gyógyszerek hatékonyságában. A gyógyszereket orvosi szakember vagy speciálisan képzett személyzet közvetlen felügyelete mellett kell bevenni heti 6 napon keresztül. A gyógyszerek adagját a beteg súlyától függően határozzák meg. Az aminoglikozidok, polipeptidek, fluorokinolonok, etambutol, pirazinamid csoportjába tartozó gyógyszereket napi egy adagban kell bevenni. A másodvonalbeli gyógyszereket - protionamidot, cikloserint és PAS-t - a fekvőbeteg-kezelés szakaszában és a járóbeteg-kezelés során egyszer írják fel, ha a beteg minden gyógyszert egyidejűleg szedhet. Az intenzív terápiás szakasz a használatot foglalja magában injekciós gyógyszer aminoglikozidok (kanamicin, amikacin vagy sztreptomicin) vagy polipeptid (kapreomicin) legalább 6 hónapos kezelésig 4-6 negatív tenyészetig, és ennek az antibiotikumnak a megszüntetésével ér véget. A kezelés időtartama az „Irányelvek a gyógyszerrezisztens tuberkulózis programozott kezelésére” (WHO, 2008) ajánlásai szerint a bakteriális kiürülés direkt bakterioszkópiával történő megszűnése után 18 hónap. Figyelembe véve az MDR MBT-ben szenvedő betegek kemoterápia felírásának fenti elveit, a kemoterápiás kezelési rendhez szükséges gyógyszereket az alábbiak szerint kell kiválasztani:

1. Az első vonalbeli gyógyszereket, amelyekkel szemben fennáll az érzékenység, be kell venni a kemoterápiás rendbe. A pirazinamiddal szembeni érzékenység meghatározása speciális, a regionális referencialaboratóriumokban ritkán alkalmazott technikákat igényel, ezért a pirazinamid mindig szerepel a kemoterápiás rendben, de nem veszik figyelembe az ismert gyógyszerérzékenységű 5 gyógyszer között. Az etambutol akkor szerepel a kemoterápiás rendben, ha az MBT gyógyszerérzékenysége megmarad rá.

2. Az injektálható gyógyszer kiválasztása többen alapul magas hatásfok, a mellékhatások jelenléte és a gyógyszer költsége. A sztreptomicin a leghatékonyabb, ha az MBT érzékeny marad rá. Olcsó gyógyszer a kanamicin, amely keresztrezisztens az amikacinnal. Más injektálható gyógyszerekkel összehasonlítva a kapreomicin alkalmazása előnyösebb, mivel a betegek alacsony százalékban rezisztensek ezzel a polipeptiddel szemben, és kevesebb mellékhatást tapasztalnak. Ugyanakkor az egyik legdrágább gyógyszer.

3. A fluorokinolonok közül hatékonyság és költség szempontjából a legelőnyösebb tuberkulózis elleni gyógyszer a levofloxacin. Jelenleg ezt a fluorokinolont gyakran használják MDR-tuberkulózis kezelésére, miközben a mikobaktériumok érzékenyek az ofloxacinra. Megfelel a költség és a hatékonyság paramétereinek.

4. A tuberkulózis elleni gyógyszerek negyedik csoportjából kettő vagy mindhárom bakteriosztatikus gyógyszert alkalmaznak a kezelésben: prothionamid, cycloserine, PAS.

Így a multirezisztens betegek kemoterápiás rendje gyakran standardizált. Az intenzív terápia fázisában 6 gyógyszerből áll. A folytatási szakaszban az MDR MTB-ben szenvedő betegek legalább 12 hónapig injektálható gyógyszer nélküli kemoterápiát kapnak, összesen 24 hónapig.

A kezelés ideje alatt a köpet havonta megvizsgálják MBT-re - kétszer közvetlen bakterioszkópiával és tenyésztéssel. A tuberkulózis elleni szerek mellékhatásainak ellenőrzésére az intenzív terápiás szakaszban havonta szérum kreatinin-, szérum kálium- és audiometriát végeznek. A teljes kezelési időszak alatt havi vizsgálatokat végeznek a vér, a vizelet, a bilirubin, a transzaminázok általános elemzésére, húgysavés elektrokardiográfia. Az első pajzsmirigy-stimuláló hormon tesztet 6 hónapos kezelés után végzik el, majd 3 havonta megismétlik a kemoterápia végéig.

Az MDR MVT-ben szenvedő betegek regisztrációs és jelentési rendszere szükséges a gyógyszerrezisztens mikobaktériumok terjedésének megelőzésére és az MVT-vel szembeni széles körű, teljes rezisztencia kialakulásának nyomon követésére. A kezelés hatékonyságának nyomon követésére MDR MBT kezelési kártyát használnak, amely rögzíti, hogy melyik betegcsoportból diagnosztizáltak MDR tuberkulózist, a bakteriális kiürülést, az egyes MBT-tenyészetek gyógyszerérzékenységének meghatározását és a kezelés eredményeit. Minden gyógyszerrezisztens mikobaktériumban szenvedő beteg pontos regisztrálásához információs rendszerre van szükség, ezért fontos az új esetekből, a betegség visszaeséséből származó betegek regisztrálása a csoportból - megszakított kemoterápiás kúra utáni kezelés, eredménytelen első kúra után kemoterápia után és egy ismételt hatástalan kemoterápia után. Fontos a HIV-vel és MDR MVT-vel egyidejűleg fertőzött betegek nyilvántartása, mivel ebben a betegcsoportban a kezelés hatékonysága rendkívül alacsony, és sürgős intézkedésekre van szükség a tuberkulózis HIV-fertőzöttek körében történő terjedésének megakadályozására, valamint a immunhiányos vírus a tuberkulózisban szenvedő betegek körében. Az MDR MVT-ben szenvedő betegek kezelésének eredményeit 24 hónapos kezelés után határozzák meg, és megfelelnek az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium 50. számú, 2004. február 13-i rendeletében meghatározott eredményeknek: hatékony kemoterápia, mikroszkóppal megerősítve. , köpetkultúra és klinikai és radiológiai módszerek; a kemoterápia hatástalan lefolyása, amelyet mikroszkóppal, köpetkultúrával és klinikai és radiológiai módszerekkel igazolnak; a kemoterápia megszakítása; tuberkulózis okozta halál; a beteg kiesett; A tuberkulózis diagnózisát eltávolították.

Fontosság diagnosztikai problémák A multirezisztens tuberkulózis kezelését pedig nemcsak terjedésének megakadályozása határozza meg, hanem a kiterjedt és teljes gyógyszerrezisztenciával járó esetek kialakulásának megelőzése is, amelyek kezelési stratégiája a következő években nem kerül kidolgozásra, egészen addig, amíg új gyógyszerek nem állnak rendelkezésre. tuberkulózis elleni gyógyszerek.

Más nem kevesebb fontos feladat – helyes kezelés újonnan diagnosztizált tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek 4–5 fő tuberkulózis elleni gyógyszer kombinációját alkalmazták, mielőtt az MBT gyógyszerrezisztenciára vonatkozó adatok beszerzése megtörtént volna. Ezekben az esetekben jelentősen megnő annak a valószínűsége, hogy az MBT elsődleges gyógyszerrezisztenciája esetén is 2 vagy 3 kemoterápiás gyógyszer, amelyekre az érzékenység megmarad, bakteriosztatikus hatású lesz. Súlyos orvosi hiba az, hogy a ftiziáterek nem tartják be a tudományosan megalapozott kombinált kemoterápiás rendet az újonnan diagnosztizált betegek kezelésekor, és a legtöbb esetben csak 3 kemoterápiás gyógyszert írtak fel nekik, ami végső soron az MBT másodlagos gyógyszerrezisztenciájának kialakulásához vezet. A gyógyszerrezisztens MBT jelenléte tüdőtuberkulózisban szenvedő betegben jelentősen csökkenti a kezelés hatékonyságát, krónikus és gyógyíthatatlan formák megjelenéséhez, egyes esetekben halálhoz vezet. Különösen súlyosak a multirezisztens MBT okozta tüdőelváltozások, amelyek rezisztensek legalább az izoniazidra és a rifampicinre, pl. a fő és legaktívabb tuberkulózis elleni gyógyszerekre. Az MTB multidrog rezisztenciája ma a bakteriális rezisztencia legsúlyosabb formája, és az ilyen mikobaktériumok által okozott specifikus tüdőelváltozásokat multidrog-rezisztens tüdőtuberkulózisnak nevezik. Az MBT gyógyszerrezisztenciájának nemcsak klinikai és epidemiológiai, hanem gazdasági jelentősége is van, mivel az ilyen betegek kezelése sokkal költségesebb, mint az alapvető kemoterápiás gyógyszerekre érzékeny MBT-s betegek kezelése. A gyógyszerrezisztens tüdőtuberkulózis kezelésének fejlesztése a modern phthisiology egyik prioritása. A tüdőtuberkulózis krónikus formáiban szenvedő, több gyógyszerrel rezisztens formákban szenvedő betegek hatékony kemoterápiájának végrehajtásához tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációit alkalmazzák, beleértve a pirazinamidot és az etambutolt, amelyekre lassan és meglehetősen ritkán alakul ki másodlagos gyógyszerrezisztencia. Valamennyi tartalék gyógyszer meglehetősen alacsony bakteriosztatikus aktivitással rendelkezik, ezért a kemoterápia teljes időtartama krónikus fibrosus-cavernosus tüdőtuberculosisban és multirezisztens MBT-ben szenvedő betegeknél legalább 21 hónap. Ha a tuberkulózis elleni tartalék gyógyszerekkel végzett kemoterápia nem fejti ki hatását, akkor sebészeti kezelési módszerek, terápiás mesterséges pneumothorax vagy pneumoperitoneum alkalmazása lehetséges. A műtétet azután kell elvégezni, hogy a mikobakteriális populációt a lehető legnagyobb mértékben csökkentették, mikroszkóppal vagy köpettenyésztéssel meghatározott módon. A műtét után ugyanazt a kemoterápiás sémát kell folytatni legalább 18-20 hónapig. A terápiás mesterséges pneumothoraxot legalább 12 hónapig folytatni kell multirezisztens tüdőtuberculosisban szenvedő betegeknél. Gyógyszerrezisztens tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek kezelésének hatékonyságának növelése nagymértékben a kemoterápia időben történő korrekciójától és a tuberkulózis elleni gyógyszerek alkalmazásától függ, amelyekre az érzékenység megmarad. A gyógyszerrezisztens és különösen a multirezisztens tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek kezelésére tartalék gyógyszerek alkalmazása szükséges: protionamid (etionamid), amikacin (kanamicin), ofloxacin. Ezek a gyógyszerek, ellentétben a főbbekkel (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, sztreptomicin), sokkal drágábbak, kevésbé hatékonyak és számos mellékhatással rendelkeznek. Csak a tuberkulózis elleni szakosodott intézmények számára hozzáférhetők.

Ma a tbc közösségben megalapozott az a felfogás, hogy a gyógyszerrezisztencia terjedése a folyamatban lévő tuberkulózis elleni intézkedések hatékonyságának szerves jellemzője. A gyógyszerrezisztencia terjedésének okai a járványfolyamat különböző szintjeihez kapcsolódnak, és azokat kezelik különböző szinteken kezelési és megelőző tevékenységek szervezése. A Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának monitorozása kritikus része e fertőző betegség terjedésének megfékezésének. Ezt a fogalmat meglehetősen széles körben értelmezik, azonban a kórokozó gyógyszerrezisztenciájáról összegyűjtött statisztikai adatok nem tükrözik a fennálló probléma mélységét. Ezenkívül az Orosz Föderációban a gyógyszerrezisztens tuberkulózis megfigyelésének megszervezésére vonatkozó egységes elvek jelenlegi hiánya a valós kép torzulásához és a különböző régiókból kapott információk összehasonlíthatatlanságához vezet. 1999 óta az állami statisztikai jelentés bevezette a multidrug rezisztencia (MDR) prevalenciájának mutatóját az újonnan diagnosztizált betegek körében. A mai napig azonban nem alakultak ki az ilyen betegek nyilvántartására és nyilvántartására vonatkozó szabályok, a gyógyszerrezisztens tuberkulózis területi prevalenciájának mutatóinak számítási szabályai, és a kutatási eredmények megbízhatóságát biztosító mechanizmusok sem kerültek a szükséges mértékben kihasználásra. Az elmúlt 15 évben ismételten tanulmányozták a gyógyszerrezisztens tuberkulózis terjedését az Orosz Föderáció különböző régióiban. Az adatok területi vagy időbeli összesítése azonban valójában lehetetlennek bizonyult, mivel nincsenek egységes elvek a tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztenciájának monitorozásának megszervezésére. A tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztencia mutatójának megbízhatósága három alapelv betartásán alapul: a használt fogalmak és kifejezések egységesítése, a területi gyógyszerrezisztencia indikátorok kiszámításához szükséges kiindulási adatok reprezentativitásának biztosítása és a laboratóriumi megbízhatóság biztosítása. adat. A fertőző folyamat leírásánál a legfontosabb fogalom az újonnan diagnosztizált tuberkulózisos betegből izolált kórokozó keringő törzsének stabilitása a diagnosztikai időszakban, azaz. a kezelés megkezdése előtt. Egy másik fontos fogalom a kórokozó kezelés során szerzett rezisztenciája. A gyakorlatban aktívan használják az elsődleges stabilitás fogalmát. Az elsődleges stabilitás figyelembevételére vonatkozó szabályok hiányában azonban ez a mutató nem hatékony. Az elsődleges rezisztencia fogalma kollektívá vált: magában foglalta mind az újonnan diagnosztizált betegek valódi elsődleges MBT-rezisztenciáját, mind a kemoterápia során újonnan diagnosztizált betegek MBT-rezisztenciáját (lényegében szerzett gyógyszerrezisztencia). Szigorú kontroll hiányában gyakran újonnan diagnosztizáltként regisztrálták azokat a betegeket is, akiknek a kórtörténetében tuberkulózis elleni kemoterápia szerepel. Gyakran kiderült, hogy a szervezeti és módszertani osztályokon gyűjtött, valamint a bakteriológiai laboratóriumokban beszerzett, a gyógyszerérzékenység területi prevalenciájára vonatkozó adatok nem esnek szignifikánsan egybe az újonnan diagnosztizált betegek eltérő nyilvántartása miatt. Néha egyes területeken a statisztikai mutatók paradox jelentést kaptak. Például az MDR-ben szenvedő betegek kezelésének hatékonysága magasabb volt, mint az újonnan diagnosztizált betegeknél; Az MDR prevalenciája a relapszusban szenvedő betegek körében alacsonyabb volt, mint az újonnan diagnosztizált betegek körében. A felügyeleti vizitek és a tbc-szakorvosokkal folytatott beszélgetések során kiderült, hogy esetenként klinikai eredmények határozzák meg a beteg MDR-státuszát (ún. „klinikai” rezisztencia), ami az epidemiológiai mutatók meghatározásához elfogadhatatlan. Így a tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztenciájának terjedésének mutatóinak kialakításakor szigorúan a szabályozó dokumentumokban leírt fogalmakat kell alkalmazni. A gyógyszerrezisztencia terjedésének leírására három kifejezéscsoportot használnak. Az első csoportba azok a fogalmak tartoznak, amelyekkel jellemzik azokat a betegeket, akiknél gyógyszerrezisztencia-tesztet végeznek. Ide tartoznak a tenyésztéssel megállapított baktériumizolált betegek:

Korábban nem kezelt betegnek minősül az újonnan diagnosztizált, kezelésre regisztrált beteg, aki korábban nem, vagy egy hónapnál rövidebb ideje szedett TBC-ellenes szert.

Korábban kezelt beteg az a beteg, akit regisztráltak újbóli kezelés aki korábban egy hónapot meghaladó ideig szedett TB-ellenes szereket.

A kemoterápia kimenetelének értékeléséhez a korábban kezelt betegek csoportját a következőkre osztják:

Korábban kezelt beteg, akinek tuberkulózisa visszaesett és más esetekben ismételt kezelésre került sor.

A második csoportba azok a fogalmak tartoznak, amelyek a gyógyszerérzékenységi tesztek eredményei alapján egy betegből izolált Mycobacterium tuberculosis törzseket jellemzik:

Az MBT gyógyszerrezisztenciája (DR MBT) a gyógyszerrezisztens MBT törzsek jelenléte az izolált tenyészetben.

Az elsődleges gyógyszerrezisztencia egy újonnan diagnosztizált beteg MBT-rezisztenciája, aki korábban nem részesült kezelésben, vagy egy hónapnál rövidebb ideig szedett tuberkulózis elleni gyógyszereket (a korábban nem kezelt betegekre vonatkozik).

A másodlagos gyógyszerrezisztencia az MBT-rezisztencia olyan betegeknél, akik egy hónapig vagy hosszabb ideig tartó tuberkulózis elleni kezelést követően, a második kemoterápiás kúra regisztrálásakor jelentkeznek (a korábban kezelt betegekre vonatkozik).

A kombinált gyógyszerrezisztencia egy olyan MTB-tenyészet jelenléte a betegben, amely egynél több tuberkulózis elleni gyógyszerre rezisztens, kivéve a multidrog rezisztenciát.

Az extenzív gyógyszerrezisztencia (XDR) egy olyan MBT-tenyészet jelenléte a páciensben, amely rezisztens legalább izoniazidra, rifampicinre, ofloxocinra és valamelyik intravénás tuberkulózis elleni gyógyszerre (kanomicin vagy capriomycin).

A gyógyszerrezisztencia spektruma az MBT jellemzője az első és/vagy második vonalbeli tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni rezisztencia szempontjából.

A harmadik kifejezéscsoportba az adott területen keringő Mycobacterium tuberculosis populáció gyógyszerérzékenységének mutatói tartoznak. Ezek tartalmazzák:

Az elsődleges gyógyszerrezisztencia gyakorisága. A mutatót az újonnan azonosított, elsődleges gyógyszerrezisztenciával rendelkező tuberkulózisos betegek számának az összes újonnan azonosított, gyógyszerérzékenységi vizsgálaton átesett beteg számához viszonyított arányaként számítjuk, és a tuberkulózis kórokozó populáció epidemiológiai állapotát jellemzi.

A gyógyszerrezisztencia előfordulása a korábban kezelt tuberkulózisos esetek között. A mutatót a rezisztens MBT-tenyészetek számának és a gyógyszerrezisztencia jelenlétére tesztelt törzsek számának arányaként számítják ki a sikertelen kemoterápia vagy relapszus után ismételt kezelésre regisztrált betegeknél. Lényegében a megszerzett rezisztencia mutatója a betegek újbóli kezelésre történő regisztrációjakor.

A többszörös és kiterjedt gyógyszerrezisztencia gyakoriságát hasonló módon számítják ki az egyes betegcsoportokra (újonnan diagnosztizált, korábban kezelt betegek és korábban kezelt relapszusos betegek)

Megjegyzendő, hogy a fenti kifejezéseket a nemzetközi gyakorlat elfogadja és használja (az Egészségügyi Világszervezet, a Tuberkulózis és Tüdőbetegségek Elleni Nemzetközi Unió, a Zöld Fény Bizottság stb.), ami lehetővé teszi számunkra, hogy összehasonlítható eredményeket érjünk el, és ott legyünk. ugyanaz a kutatási forma. Meg kell jegyezni, hogy a laboratórium által kapott összes gyógyszerérzékenységi eredmény közül csak a diagnosztikai anyagból a beteg kezelésre történő regisztrációját követő első hónapban kapott eredményeket veszik figyelembe az epidemiológiai mutatók kiszámításakor. Általában azt feltételezik, hogy egy területre vonatkozó összes összegyűjtött adat figyelembevétele reprezentatív, de az MBT gyógyszerérzékenységi mutatók meghatározása esetén ez nem mindig igaz.

Először is, az adatgyűjtés többlépcsős folyamata miatt a valódi járványfolyamatok torz formában jelennek meg (a bakteriális kórokozók azonosításának hatékonysága legjobb esetek 70%, és gyakran kevesebb, mint 50%; a gyógyszerrezisztencia tesztek lefedettsége az összes baktériumizolátum 70-90%-a; Ráadásul a gyógyszerérzékenységi vizsgálat eredménye a minőség következménye laboratóriumi munka, amelyet gyakran nem ellenőriznek).

Másodszor, a gyakorlatban a bakteriális kiválasztódásra és a gyógyszerérzékenységre vonatkozó adatok hiányát általában negatív kutatási eredményekkel azonosítják.

Harmadszor, a bakteriális kórokozók azonosítása az Orosz Föderáció valamely alanya területén általában nem egységes, így az ilyen adatok bemutatása a gyógyszerérzékenység elterjedtségének figyelembevétele érdekében nem feltétlenül tükrözi a valós epidemiológiai folyamatokat. A forrásadatok reprezentativitása elvének be nem tartása az MDR tuberkulózis prevalenciájának értékeinek természetellenes elterjedéséhez vezet Oroszország különböző régióiban, amint az az elmúlt évek statisztikai jelentéseiben is látható.

Például az MDR elterjedése 2006-ban 3%-tól (Szmolenszk, Kurszk, Amur régiók, Krasznodar régió) 80%-ig (Evenki Autonóm Okrug) terjedt. A fentiek tükrében a területi mutató számításakor az egyes területekről származó betegek egységes reprezentációja (területenkénti reprezentativitás) elve szerint egy spontán módon nyert betegmintából másodlagos mintát kell képezni. A gyakorlatban ez a következőket jelenti. Először is, az egyes körzetekben (ahol bakteriológiai vizsgálatokat végeznek) ki kell számítani az elemzésbe bevont betegek számának kvótáját a körzetek előfordulási aránya és az azonosított bakteriális kórokozók száma alapján. Vagyis a gyógyszerrezisztencia területi mutatójának kiszámításához másodlagos mintát kell képezni a gyógyszerrezisztencia meghatározásának összes rendelkezésre álló eredményéből. A legkevesebb baktériumkibocsátással rendelkező területen az összes elvégzett vizsgálat elfogadható eredménye beleszámít az indikátorok számításába. A többi körzetben a kvóták kiszámítása az összes körzet betegeinek egyenlő arányú képviselete elve szerint történik. Ebben az esetben a mutatók számításába bevont vizsgálatok teljes száma kevesebb lesz, mint a gyógyszerérzékenységi eredményekkel rendelkező betegek száma. Az eredmények a pozitív eredmények arányának megfelelően szerepelnek a területi mutató számítási mintájában. Tegyük fel például, hogy egy régió három körzetében 50, 70 és 100 beteg/100 ezer lakosra jut a tuberkulózis előfordulási aránya, míg a legmagasabb incidenciával rendelkező körzetben a legkisebb. Tételezzük fel, hogy ezeken a területeken 70, 50 és 40 beteget azonosítottak, míg a baktériumkiválasztók száma 40, 40 és 20 fő (3. táblázat).

3. táblázat

Példa a gyógyszerrezisztencia területi mutatójának kiszámítására újonnan diagnosztizált betegek körében

Előfordulás (100 ezer lakosra)
Az azonosított betegek száma
Baktériumkiválasztók száma
Gyógyszerrezisztens betegek száma
A tesztek teljes száma
Pozitív tesztek száma
LU jelző A reprezentativitás elvének megfelelően 31,8% A reprezentativitás elvének betartása nélkül 21%

A harmadik régióban azonosították a legkisebb számú baktériumleadót, így a kvótákat a harmadik régióban talált arányok alapján számítják ki. Így 100-as incidenciaszintnél 20, majd 50-es előfordulási szintnél 10, 70-es incidenciaszintnél 14 baktériumürítőt kell figyelembe venni. A figyelembe vett gyógyszerérzékenységi vizsgálati eredmények között régiónként meg kell tartani a pozitívak arányát. Vagyis az első régióban, ahol a pozitív és negatív teszteredmények aránya 1:7, a kvóta 1 pozitív és 9 negatív eredményt fog tartalmazni. A második régióban, ahol a pozitív és negatív teszteredmények aránya 3:16, a kvóta 3 pozitív és 11 negatív eredményt tartalmaz majd. Ekkor az adatok területi reprezentativitása elvének megfelelően kapott gyógyszerérzékenységi területi mutató értéke harmadával nagyobb lesz, mint az összes összegyűjtött vizsgálati eredmény alapján becsült. Ez a megközelítés biztosítja a szövetségi és területi tuberkulózisellenes intézmények szervezeti és módszertani osztályainak vezető szerepét a tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztencia terjedésének mutatóinak nyomon követésében. A területi reprezentativitást figyelembe kell venni az újonnan diagnosztizált betegek mutatójának értékeléséhez. A területi reprezentativitás figyelembevételének megvalósíthatósága a korábban kezelt betegek DR-mutatójának értékelésekor külön tanulmány tárgyát kell, hogy képezze, mivel a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni szerzett MBT-rezisztencia nagyobb mértékben függ a kezelés minőségétől, mintsem jellemző. járványügyi helyzetről. A bakteriológiai laboratóriumok számára ez egy további lépést is jelent az eredmények osztályozásában. Fel kell címkézni azokat az eredményeket, amelyeket a szakpolitikai osztályok felvehetnek a másodlagos mintába a területi gyógyszerrezisztencia arányának kiszámításához. Ezek közé csak azok az eredmények tartoznak, amelyek megfelelnek a megbízhatóság követelményeinek laboratóriumi kutatás. Ez a következő szabályok betartását jelenti:

Ne vegye figyelembe a gyógyszerérzékenység eredményeit, ha az MBT-növekedés térfogata kisebb, mint 5 CFU a kezdeti vetés során, mivel ilyen számú kifejlett telep esetén a rezisztencia eredményei nem kellően pontosak és nagyszámú esetek (gyógyszertől függően 10-30%) nem esnek egybe az ismételt gyógyszerérzékenységi vizsgálattal.

Az MBT kritikus érzékenységének rögzítése esetén (amikor a kémcsőben tuberkulózis elleni gyógyszerrel a növekedés megközelíti a 20 CFU-t) ne vegye figyelembe a gyógyszerérzékenység eredményeit, ami szintén nagy hibákhoz vezet az ismételt gyógyszerérzékenységi tesztekben (legfeljebb 25%).

Az adatok reprezentativitása nemcsak ellenőrzött mennyiségüket jelenti, hanem az egységes beszerzési eljárás betartását is minden régióban. A kezdeti adatok gyűjtését a körzeti tuberkulózis klinikákon és mikrobiológiai laboratóriumokban kell elvégezni, amelyek alapján a betegeket kezelik. Az MBT betegek gyógyszerérzékenységének vizsgálatát az indikátorok megfogalmazása érdekében elsősorban a központi területi (regionális) laboratóriumokban kell elvégezni, illetve ott kell elvégezni minden beteg számára a növényfajok azonosítását is.

A laboratóriumi adatok megbízhatóságát biztosító rendszer egy többszintű koordinált rendszer a szervezeti, laboratóriumi és statisztikai módszerek monitorozására. A dokumentáció minőségellenőrzéséből, a kutatások belső laboratóriumi minőségellenőrzéséből, a kutatás külső minőségellenőrzéséből, a statisztikai mutatók becsléseinek ellenőrzéséből áll, hazánkban nem fordítanak kellő figyelmet a dokumentáció minőségének ellenőrzésére, pedig az adatminőség biztosításának gyakorlata az elfogadott szerte a világon. Tartalmazza legalább a következőket: az összegyűjtött számviteli információk rendszeres egyeztetése a szervezeti és módszertani osztályokon, valamint a bakteriológiai laboratóriumokban területi szinten; általában 2-4 hetente egyszer, az adatok mennyiségétől függően; területi nyilvántartás vezetése az összes MDR-ben és XDR-ben szenvedő betegről; a továbbított adatok szelektív ellenőrzése szövetségi és regionális szinten (az MDR-ben és XDR-ben szenvedő betegek listáinak, valamint az érzékeny és rezisztens MBT-tenyészetekkel rendelkező betegek bizonyos mintájának szelektív ellenőrzése). A laboratóriumi vizsgálatok minőségére vonatkozó szigorú követelmények hiánya miatt azok eredményeinek megbízhatósága esetenként nem értékelhető objektíven. A hivatalos adatok szerint több mint 380 mikrobiológiai laboratóriumban végeznek vizsgálatokat a tuberkulózis kórokozójának tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni érzékenységére, ugyanakkor a különböző laboratóriumok alkalmaznak olyan módszereket, amelyek eredményei nem feltétlenül összehasonlíthatók egymással. Az MBT gyógyszerérzékenységére vonatkozó laboratóriumi adatok sok esetben a laboratóriumi szabványok betartása nélkül készülnek, a laboratóriumi vizsgálatok minőségére vonatkozó formai követelményeken túlmenően figyelembe kell venni a vizsgálati módszerek sajátosságait, amelyek objektíve nem teszi lehetővé a kívánt kutatási pontosság elérését (95%). Ez mindenekelőtt az oligobacilláris betegeket érinti, akiket ki kell zárni a gyógyszerrezisztencia területi mutatóinak számításából. A felügyeleti látogatások és kérdőívek során végzett laboratóriumi felmérések szerint a bakteriológiai laboratóriumokban az MBT gyógyszerérzékenységének meghatározására használt gyógyszerek kritikus koncentrációi egyik vagy másik irányban kétszer eltértek az ajánlott szabványoktól. Megállapítást nyert, hogy a legtöbb laboratóriumban nem tartják be a vizsgálatokhoz használt gyógyszerek hígításának kiszámítására vonatkozó szabályokat, ami az eredmények torzulásához vezet. Annak érdekében, hogy ne lépje túl a megadott mérési hibát, a következőket kell tennie:

a gyógyszerérzékenységi vizsgálati eredmények pontosságának biztosítása legalább 95%-ban megfelel az izoniazid és rifampicin vizsgálati eredményeinek, és legalább 85%-ban megfelel az etambutol és sztreptomicin vizsgálati eredményeinek, amihez biztosítani kell a laboratórium rendszeres külső minőségi részvételét minősített kultúrák MBT tesztpanelén alapuló értékelési ciklusok;

az MBT DR laboratóriumi meghatározásában fellépő hiba minimalizálása (legfeljebb 5% az MBT-vel rendelkező MBT-törzsek esetében) az alkalmazott módszertől függetlenül, ennek érdekében az MBT DR kutatását a lehető legnagyobb mértékben központosítani kell. Ebben az esetben minden laboratóriumnak részt kell vennie a ciklusokban külső értékelés minőség.

Nyilvánvaló, hogy az MBT gyógyszerérzékenységének laboratóriumi vizsgálatait minden régióban egyetlen szabványosított módszerrel kell elvégezni, és főként a Szövetséget alkotó szervezetek szakiskoláinak fő területi laboratóriumaiban. A laboratóriumi vizsgálatok minőségével kapcsolatos probléma jelentőségét az MBT gyógyszerérzékenységének meghatározására szolgáló módszer összetettsége határozza meg. A páciens köpetének kinyerésének eljárásától a bakteriológiai laboratóriumnak az izolált MBT-tenyészet érzékenységére vagy rezisztenciájára vonatkozó következtetéséig számos különálló, egymást követő eljárást hajtanak végre. Mindegyiknek megvan a saját hibalehetősége. A felhalmozott hiba a vizsgálati eredmény kézhezvételére jelenleg körülbelül 30%. A legjobb esetben a laboratóriumi munka minőségétől függő hibák kiküszöbölésekor a halmozott hiba 10% lesz, sőt, a különböző tuberkulózis elleni gyógyszereknél 12-17% hibaszint tekinthető elérhetőnek (4. táblázat).

4. táblázat

Egy betegből vett minta gyógyszerrezisztenciájának meghatározásakor felhalmozott hiba kialakulása

Eljárások (és hibaforrások)	Hiba valószínűsége, %
	Valós helyzet	Ideális helyzet	Elérhető helyzet
1 Diagnosztikai anyag elkészítése (a szennyezőanyagok koncentrációjának pontatlansága)
2 Nem szabványos táptalajok használata (érzékeny és rezisztens növények eltérő vetési aránya)
3 Megfelelés hőmérsékleti rezsim(terméskiesés)
4 Csövek előkészítése tápközeggel és tuberkulózis elleni gyógyszerekkel (a táptalaj és a reagensek minősége, a koncentráció pontatlansága)
5 Az oligobaciláris tenyészetek számbavétele (minden tenyészet tekintetében)
6 A kritikus érzékenységű növények számbavétele (minden teszt alapján
Halmozott hiba (%)

A vizsgált helyzet hangsúlyozza a bakteriológiai laboratóriumok magas színvonalú munkájának és a mikobaktériumok gyógyszerérzékenységi vizsgálatainak elvégzésének fontosságát. A gyógyszerérzékenységre vonatkozó laboratóriumi adatok minőségének biztosítása érdekében az ország minden régiójában szükség van a szakképző iskolák bakteriológiai laboratóriumai számára a laboratóriumi vizsgálatok folyamatos minőségellenőrzésének garantált rendszerének kialakítására. A kutatás minőségének ellenőrzését minden szinten el kell végezni. Minden bakteriológiai laboratóriumnak belső és külső minőségértékelési vizsgálatokat kell végeznie. A laboratóriumi kutatás minőségének külső értékelését az MBT-törzsek egyetlen referencia-panelje alapján és a tenyészetek véletlenszerű ellenőrzése formájában is el kell végezni. Ha a kutatás minőségének külső értékelésének eredményei nem kielégítőek, az orosz átlagmutatók kiszámítását kétszer kell elvégezni: figyelembe véve és figyelmen kívül hagyva az Orosz Föderáció azon egységeiben végzett tanulmányok eredményeit, amelyekben ilyen eredmények születtek. A szövetségi szintű laboratóriumi kutatás minőségének biztosítása érdekében állandó külső minőség-ellenőrzési rendszerre van szükség, amely integrálva van a tuberkulózis laboratóriumi diagnosztikájának minőségének nemzetközi külső értékelési rendszerébe. Az a jelenlegi gyakorlat, hogy általános bakteriológusok készítik el az MBT-tenyészetek vizsgálati paneljét az FSVOC-hoz, kellő ftiziobakteriológiai tapasztalat hiányában, bizonyos rendszerhibákhoz vezet a gyógyszerérzékenység meghatározására szolgáló más módszerek alkalmazása, az elkészítési szabályok be nem tartása miatt. táptalajok, MBT kultúrák újravetése stb. Ezenkívül a felügyelő laboratóriumokat megfosztják attól a lehetőségtől, hogy segítséget nyújtsanak ebben a munkarészben. Így az MBT DR prevalencia rátája értékelésének megbízhatósága érdekében az indikátor előállítási technológiájának szigorú betartása szükséges. Ma ez azt jelenti, hogy számos kiegészítésre van szükség a tuberkulózis elleni szolgálatok szervezésében. További funkciókat kell bevezetni a szervezeti és módszertani osztályok, valamint a bakteriológiai laboratóriumok számára mind a fő tuberkulózisellenes intézményekben, mind a szövetségi speciális kutatóintézetekben. A reprezentatív adatok gyűjtésének szabályait az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok fő tuberkulózisellenes intézményeinek szervezeti és módszertani osztályainak kell ellenőrizniük. E szabályok kidolgozását és végrehajtását a felügyelő szakkutató intézeteknek kell végezniük. Az egyes referencialaboratóriumok tevékenységének koordinálásához speciális egységes módszertani központra van szükség a kutatási minőség külső értékelésére. Célszerű lenne egy ilyen módszertani központot az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma alá szervezni. Ezen elvek megvalósítása a tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztenciájának monitorozásának megszervezésére lehetővé teszi, hogy reprezentatív adatokat szerezzünk az MTB gyógyszerrezisztens formáinak elterjedéséről, ami meghatározza a korszerű kezelési technológiák bevezetésének lehetőségét, állami stratégia kidolgozását a kórokozó multidrog rezisztenciájában szenvedő tuberkulózisos betegek kezelése előfeltételeket teremt a tuberkulózis elleni küzdelemben szerzett tapasztalatok és tapasztalatok felhasználásához.a nemzetközi szervezetek lehetőségei.

A gyógyszerrezisztencia kialakulásának megelőzése.

Az MBT-ben gyógyszerrezisztencia kialakulásához vezető természetes mutációk megelőzésére szolgáló módszerek nem ismertek. A tbc-s betegek átgondolt és adekvát kezelése azonban minimalizálhatja a rezisztens MTB-törzsek kiválasztását, mind az első kezelésben kezdők, mind a már részesült betegek esetében. A megfelelő kemoterápiás kezelési rend megválasztása mellett elengedhetetlen a megfelelés biztosítása. Végezetül nagyon fontos az MDR-TB terjedésének megakadályozása azok körében, akik MDR-TB betegekkel érintkeznek (vagy potenciálisan érintkeznek).

A multirezisztens tuberkulózis diagnózisa. Az MDR-TB diagnózisának igazolására egyetlen mód a betegből izolált mycobacterium tenyészet gyógyszerérzékenységének vizsgálata és legalább izoniaziddal és rifampicinnel szembeni rezisztencia bizonyítása.Minden betegnél a kezelés megkezdése előtt javasolt a az MBT izoniaziddal, rifampicinnel, etambutollal és sztreptomicinnel szembeni érzékenysége. Ez biztosítja az összes MDR-tbc-s beteg azonosítását. Lehetőség szerint az elsődleges szűrés részeként más gyógyszerekkel, például kanamicinnel, ofloxacinnal és etionamiddal szembeni érzékenységi vizsgálat is beépíthető. Ha MDR-TB-t észlelnek, minden másodvonalbeli gyógyszerre érzékenységi vizsgálatot lehet rendelni. Ha a kezelés során (mikroszkópos vagy köpettenyésztési eredmények alapján) a betegnél továbbra is fennáll a bakteriális ürítés, vagy a tuberkulózis folyamatának klinikai és radiológiai progressziója figyelhető meg, az MBT gyógyszerérzékenységét újra meg kell vizsgálni. Ha egy régióban korlátozottak a kábítószer-érzékenységi vizsgálat forrásai, célszerűbb az egyéni indikációkon alapuló, szelektív gyógyszer-érzékenységi vizsgálati megközelítés. Ilyen esetekben csak az MDR-TB-re gyanús betegek köpetmintáját küldik tenyésztésre, majd rezisztencia vizsgálatra. Betegcsoportok, akiknek előnyös lehet ez a megközelítés:

Korábban tbc miatt kezelt betegek

Azok a betegek, akik kapcsolatba kerültek olyan beteggel, akinek MDR-TB-t diagnosztizáltak.

A közvetlenül megfigyelt kezelés (DOT) során elhunyt tbc-s betegekkel érintkező betegek.

Egészségügyi dolgozók.

HIV-fertőzött betegek

Azok a betegek, akiknek köpetmikroszkópos eredménye 4 hónapos kezelés után is pozitív marad (vagy ismét pozitív lesz).

Betegek a börtönben

Az MTB gyógyszerérzékenységi vizsgálatának megbízható eredményei képezik az MDR-TB optimális kezelésének alapját. Számos regionális laboratórium képes csak az első vonalbeli gyógyszerek gyógyszerérzékenységének vizsgálatára (H, R, E, S). A másodvonalbeli gyógyszerekkel szembeni érzékenységi vizsgálatot általában erre szakosodott központokban vagy nemzetközi referencialaboratóriumokban végzik. Minden laboratórium megköveteli az eredmények rendszeres minőségellenőrzését.

Bibliográfia.

Balabanova Y.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentyev A.S., Kryukova E.G., Fedorin M. M., Golyshevskaya V.V.Ilova Shi ., Drobnevszkij F. A gyógyszerrezisztencia kialakulásának kockázati tényezőinek elemzése polgári és tuberkulózisos büntetés-végrehajtási szektorban szenvedő betegeknél az oroszországi Szamarai régióban // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. - 2005. - 5. szám - P. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Az elsődleges gyógyszerrezisztencia északi eloszlása ​​a négy adminisztratív territóriumban -Az Orosz Föderáció nyugati szövetségi körzete // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. – 2006. - 12. sz. - P. 9-12.

Belyakov V. D. Járványfolyamat (elmélet és vizsgálati módszer). - L.: Orvostudomány, 1964. - 238 p.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. A tuberkulózis epidemiológiai mutatóinak kialakításának problémái // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. - 2008. - 7. szám – P. 8-14.

Beaglehole R. Az epidemiológia alapjai. WHO. Genf, 1994.- P.1-16.

Vishnevsky B.I. A Tuberculosis Mikrobiológiai Laboratóriumának főbb munkairányai // Tuberkulózis: a diagnózis, a kezelés és a megelőzés problémái. - Szentpétervár, 2003. - 34-38.

Vlaszov V.V. Epidemiológia in modern Oroszország// International Journal of Medical Practice. – 2001, 2. sz.:. – P.27-29.

Vlaszov V.V. A diagnosztikai vizsgálatok hatékonysága. M: Medicine 1988. - 245 p.

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. A tuberkulózis kórokozójának gyógyszerrezisztenciájának monitorozása Oroszországban 1979-1998. // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái - 2000. - 5. sz. –P.19-22

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. A tuberkulózis kórokozója gyógyszerrezisztenciájának monitorozásának elemei a lakossági tuberkulózis elleni segélyprogram hatékonyságának felméréséhez // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái - 2001. - 2. sz. –P.18-20.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. A tuberkulózisellenes intézmények regionális bakteriológiai laboratóriumainak fő problémái // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái. - 2008. - 5. sz. - P. 29-35.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. A Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának monitorozása az Orosz Föderáció régióiban // Tájékoztató levél (2007. május 18-án, Roszdrav 2008. 10-11/06-6013 számon elküldve az alkotó szervezeteknek). - 8s.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. A tuberkulózis laboratóriumi diagnosztikájának optimalizálásának módjai. // A KDL vezetőjének névtára, 2008, 12. sz., 17-28.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003. március 21-i 109. számú rendelete „Az Orosz Föderációban a tuberkulózis elleni intézkedések javításáról”

Útmutató a fertőző betegségek epidemiológiájához. - T. 1. Szerk. AZ ÉS. Pokrovszkij. - M.: Orvostudomány, 1993. - 373 p.

Sevastyanova E.V., Petrova L.V. A Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának monitorozása a Mari El Köztársaságban // A tuberkulózis és a tüdőbetegségek problémái - 2008. - 9. sz. –P.13-26.

A multirezisztencia növekedése fordulattal fenyeget tuberkulózis a gyógyíthatatlanba...

1. Tuberkulózis (9)

   Teszt >> Orvostudomány, egészség

   Még a betegek elkülönítését is meg kell szervezni gyógyászatilag fenntartható formák tuberkulózis", - nyilatkozta az egészségügyi főorvos... sokféle megelőzési, diagnosztikai módszer, kezelésés rehabilitáció nál nél tuberkulózis, amely magában foglalja a megvalósítás fejlesztését...

2. Tuberkulózis belek és Tuberkulózis mesenterialis nyirokcsomók

   Absztrakt >> Orvostudomány, egészségügy

   Ez a jelenlétnek köszönhető gyógyászatilag-fenntartható mikobakteriális mutánsok. Hosszú kemoterápiás tanfolyamokra. Kezelés tuberkulózis a beleket a leghatékonyabb módokon kell elvégezni kezelés tuberkulózis bél naponta recepció izoniazid és...

3. Gyógyászati szaponint tartalmazó növényi anyagok

   Absztrakt >> Történelem

   ... gyógyászati nyersanyagok. Alkalmazási probléma gyógyászati termelésben lévő növények gyógyászati ... nál nél vízzel felrázva, mint a triterpén szaponinok jelenléte esetén, kialakul fenntartható... használt nál nél kezelésőszinte... nál nél egyes formák tuberkulózis ...

V. Yu. Mishin, orvos Orvostudomány, Egyetemi tanár
Az Orosz Orvostudományi Akadémia Tuberkulózis Központi Kutatóintézete,
MGMSU, Moszkva

Milyen lehetőségei vannak a tüdőtuberkulózisnak a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatban?
Mi a fluorokinolonok szerepe a tüdőtuberkulózis kezelésében?

Asztal. A PTP-k standard koncentrációi az MBT gyógyszerrezisztenciájának kimutatására

Drog	Koncentráció, µg/ml
Izoniazid	1
Rifampicin	40
Sztreptomicin	10
Etambutol	2
Kanamycin	30
Amikacin	8
Protionamid	30
Ofloxacin	5
Cikloserin	30
Pirazinamid	100

Az első lehetőséget a Mycobacterium tuberculosis (MBT) okozta gyógyszerérzékeny tüdőtuberkulózisként (DSPT) határozzuk meg, amely érzékeny minden tuberkulózis elleni gyógyszerre (ATD). Az LCTL főként újonnan diagnosztizált betegeknél fordul elő, és ritkábban relapszusban szenvedő betegeknél. A fő antibakteriális gyógyszerek baktericid hatást fejtenek ki az érzékeny MBT-re: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, sztreptomicin és/vagy etambutol. Ezért jelenleg a legtöbb hatékony kezelés gyógyszerrezisztens tüdőtuberkulózis (DRTB), figyelembe véve a kemoterápia hatását a DTP-kre érzékeny mikobaktérium-populációra, a Tuberkulózis és Egyéb Tüdőbetegségek Elleni Nemzetközi Unió (IUCTD) és a WHO kétlépcsős, rövidített kombinált kemoterápiás tanfolyamokat javasol közvetlen kezelés mellett. orvosi felügyelet.

Az első szakaszra jellemző a 2-3 hónapig tartó intenzív telített kemoterápia négy-öt anti-TB gyógyszerrel, amely a szaporodó mikobaktérium populáció visszaszorulásához, számának csökkenéséhez és gyógyszerrezisztencia kialakulásának megelőzéséhez vezet. Az első szakaszban izoniazidból, rifampicinből, pirazinamidból, sztreptomicinből és/vagy etambutolból álló gyógyszerek kombinációját alkalmazzák.

A második szakaszt - kevésbé intenzív kemoterápiát - általában két vagy három gyulladáscsökkentő gyógyszerrel végzik. A második szakasz célja a fennmaradó baktériumpopuláció befolyásolása, amely többnyire intracellulárisan helyezkedik el, a mikobaktériumok perzisztens formái formájában. Itt a fő feladat a megmaradt mikobaktériumok elszaporodásának megakadályozása, valamint a tüdőben a reparatív folyamatok serkentése különböző patogenetikai szerek és kezelési módszerek segítségével.

Az LCTL kezelésének ez a módszertani megközelítése lehetővé teszi a 100%-os abacillációt a kombinált kemoterápia első szakaszának végére közvetlen orvosi felügyelet mellett, és a teljes kúra végére a tüdőben lévő üregek több mint 80%-os lezárását. újonnan diagnosztizált és visszatérő tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek körében.

Sokkal bonyolultabb a második lehetőség etiotróp kezelésének a kérdése, amelybe beleszámítjuk a gyógyszerrezisztens (DR) MBT által okozott DRTL-t egy vagy több anti-TB gyógyszerre és/vagy ezek kombinációjára. A LUTL különösen nehéz az izoniaziddal és rifampicinnel, azaz a fő és leghatékonyabb TB-ellenes szerekkel szemben többszörösen rezisztens betegeknél. Ezért az LTBI kezelésének hatékonyságának növelésére és a modern módszertan fejlesztésére új koncepcionális módszerek keresése konkrét hatás a Lett Köztársaságban az MBT a modern ftiziológia egyik legfontosabb és legfontosabb területe.

Az LR MBT-ben PTP-vé történő kialakulása az egyik fő oka annak, hogy az etiotróp kemoterápia nem elég hatékony. Azok a tuberkulózisos betegek, akik MTB LR-törzseket választanak ki, hosszú ideig bakteriális kiválasztók maradnak, és másokat is megfertőzhetnek az LR kórokozójával. Minél nagyobb az MTB LR-t szekretáló betegek száma, annál nagyobb a kockázata az egészséges egyének körében a fertőzés terjedésének és az új tuberkulózisos esetek megjelenésének, amelyek nem csak a fő, hanem a tartalék anti-TB gyógyszerekre is rezisztensek.

Az LR MBT jelenségének fontos klinikai jelentősége van. Szoros kapcsolat van a mikobakteriális populáció mennyiségi változásai és számos változás között biológiai tulajdonságait MBT, amelyek közül az egyik az LR. Egy aktívan szaporodó baktériumpopulációban mindig van kis számban LR mutáns, aminek nincs gyakorlati jelentősége, de ahogy a kemoterápia hatására csökken a baktériumpopuláció, úgy változik az LR szám és a rezisztens MBT aránya. Ilyen körülmények között a főleg rezisztens MBT elszaporodik, és a baktériumpopuláció ezen része megnő. Ezért a klinikai gyakorlatban meg kell vizsgálni az MBT LR-ét, és össze kell hasonlítani a tanulmány eredményeit a tüdő tuberkulózis folyamatának dinamikájával.

A WHO szakértői szerint a DRTB olyan tüdőtuberkulózis esete, amelyben egy vagy több TB-ellenes gyógyszerrel szemben rezisztens MBT szabadul fel. Az Orosz Orvostudományi Akadémia Központi Tuberkulóziskutató Intézete szerint minden második olyan betegnél, akiknél először diagnosztizáltak és korábban nem kezeltek tuberkulózis elleni gyógyszerekkel, a köpetben LR volt a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben, míg 27,7%-uknál rezisztencia a két fő tuberkulózis elleni gyógyszerrel - izoniaziddal és rifampicinnel - szemben. Krónikus fibrosus-cavernosus tuberkulózisban a másodlagos LR MBT gyakorisága 95,5%-ra nő.

Véleményünk szerint – és ez képezi koncepciónk alapját – a DR MBT okozta tuberkulózis kezelésének hatékonyságának növelése érdekében mindenekelőtt a DR MBT azonosításának gyorsított módszereit szükséges alkalmazni, amely lehetővé teszi a kemoterápia időben történő megváltoztatását. séma.

Az MBT gyógyszerrezisztenciájának vizsgálata jelenleg direkt és indirekt módszerekkel lehetséges.

Az MBT LR meghatározásának közvetlen módszerét a köpet szilárd táptalajra történő közvetlen beoltásával hajtják végre, bizonyos koncentrációjú vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hozzáadásával (lásd a táblázatot). Az MBT gyógyszerrezisztenciájának meghatározására szolgáló közvetlen mikrobiológiai módszer eredményeit a 21-28. napon veszik figyelembe, ami lehetővé teszi a kemoterápia korrigálását ebben az időszakban.

Az MBT gyógyszerérzékenységének meghatározására szolgáló közvetett módszer 30-60, esetenként akár 90 napot is igényel, mivel először a köpet szilárd táptalajra oltják be, majd csak az MBT tenyészet megszerzése után ültetik újra a táptalajra. PTP hozzáadása. Ebben az esetben a kemoterápia korrekciója általában már a kemoterápia intenzív szakaszának utolsó szakaszában késik.

BAN BEN Utóbbi időben A gyógyszerrezisztencia gyors meghatározásához radiometriás módszert alkalmaztunk az automatikus VASTES-460 TV rendszerrel (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), amely lehetővé teszi az MBT gyógyszerrezisztenciájának kimutatását Middlebrook 7H10 folyékony táptalajon 6-8 nap alatt.

Ugyanilyen fontos az újonnan diagnosztizált tüdőgümőkóros betegek helyes kezelése és a modern kemoterápiás sémák alkalmazása, négy-öt fő tuberkulózis elleni gyógyszer kombinációjával a kezelés kezdetén az MBT gyógyszerrezisztencia eredményének megszerzéséig. Ezekben az esetekben jelentősen megnő annak a valószínűsége, hogy primer MBT LR jelenlétében is bakteriosztatikus hatást fejt ki két-három olyan kemoterápiás gyógyszer, amelyekre az érzékenység megmarad. Súlyos orvosi hiba, hogy a ftiziáterek nem tartják be a tudományosan megalapozott kombinált kemoterápiás sémákat az újonnan diagnosztizált és relapszusos betegek kezelésében, és csak három TB-ellenes gyógyszert írtak fel nekik, ami végső soron a legnehezebb kezelés kialakulásához vezet. másodlagos tüdőtuberkulózis kezelésére.

Az LR MTB jelenléte tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél jelentősen csökkenti a kezelés hatékonyságát, krónikus és gyógyíthatatlan formák megjelenéséhez, egyes esetekben halálhoz vezet. A specifikus tüdőelváltozások különösen súlyosak a multirezisztens MTB-ben szenvedő betegeknél, akiknek több LR-je is van, legalábbis az izoniazid és a rifampicin, azaz a fő és legaktívabb tuberkulózis elleni gyógyszerek esetében. Az MBT DR-jének nemcsak pusztán klinikai és epidemiológiai, hanem gazdasági jelentősége is van, mivel az ilyen betegek kezelése tartalék anti-TB gyógyszerekkel sokkal drágább, mint a fő kemoterápiás gyógyszerekre érzékeny MBT-s betegek kezelése.

Ilyen körülmények között az MBT LR-t befolyásoló tartalék anti-TB gyógyszerek listájának bővítése lényeges és rendkívül fontos az LTBI-s betegek kezelésének hatékonyságának növelése szempontjából. Ezenkívül egy nem specifikus bronchopulmonalis fertőzés hozzáadása a LUTL-hez jelentősen súlyosbítja a tüdőben egy specifikus folyamat lefolyását, ami további antibiotikumok felírását teszi szükségessé. széleskörű. Ebben a tekintetben az irodai és a nem specifikus patogén bronchopulmonalis mikroflórát egyaránt érintő antibiotikumok alkalmazása tudományosan megalapozott és megfelelő.

Ebben a tekintetben a fluorokinolonok csoportjába tartozó gyógyszer, például az ofloxacin (Tarivid), jól bevált Oroszországban. A lomefloxacint választottuk, mint a tuberkulózis kezelésében még nem annyira elterjedt gyógyszert, amely a rendelkezésre álló adatok alapján gyakorlatilag nem okoz mellékhatásokat, és ritkán fejleszt LR-t a fertőző betegségek kórokozóiból.

A lomefloxacin (Maxaquin) a fluorokinolonok csoportjába tartozó antibakteriális gyógyszer. Mint a hidroxi-kinolon-karbonsav-származékok minden képviselője, a maxaquin is rendelkezik magas aktivitás Gram-pozitív (beleértve a meticillinrezisztens törzseket is) ellen Staphylococcus aureusÉs Staphylococcus epidermidis) és Gram-negatív (beleértve a Pseudomonast is) mikroorganizmusok, beleértve a különféle típusok Mycobacterium tuberculosis).

A maxaquin hatásmechanizmusa a mikrobiális DNS térszerkezetének stabilitásáért felelős enzim, a kromoszómális és plazmid DNS giráz gátlása. Egy mikrobiális sejt DNS-ének despirilizációját okozva a maxaquin az utóbbi halálához vezet.

A Maxaquin hatásmechanizmusa más, mint más antibakteriális szerek, ezért nincs vele szemben keresztrezisztencia más antibiotikumokkal és kemoterápiás gyógyszerekkel.

A tanulmány fő célja a maxaquin klinikai és mikrobiológiai hatékonyságának tanulmányozása volt destruktív DRTL-ben szenvedő betegek komplex kezelésében, amelyek MBT LR-t szekretálnak izoniaziddal, rifampicinnel és más TB-ellenes szerekkel, valamint a tuberkulózis és a nem specifikus tuberkulózis kombinációjában. bronchopulmonalis fertőzés.

50, destruktív DRTL-ben szenvedő beteget figyeltek meg, akik köpetükben LR MBT-t választanak ki izoniaziddal, rifampicinnel és számos egyéb TB-ellenes gyógyszerrel. Ezek a 20 és 60 év közöttiek alkották a főcsoportot.

A kontrollcsoportba 50 olyan beteg is tartozott, akik ugyanabban a korcsoportban szenvedtek destruktív DRTL-t a tüdőben, és MBT LR-t szekretáltak izoniaziddal, rifampicinnel és más TB-ellenes szerekkel. Ezeket a betegeket csak protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal kezelték.

A főcsoport 47 betegénél és 49 kontrollnál a köpetben mikrobiológiai módszerekkel azonosították a nem specifikus bronchopulmonalis fertőzés különböző kórokozóit.

A főcsoport betegei közül disszeminált tuberkulózist 5 főnél, infiltratív - 12 főnél, kazeos tüdőgyulladást - 7 főnél, barlangos - 7 főnél, fibrosos-barlangos tuberkulózist - 17 főnél diagnosztizáltak. A betegek többsége (45 beteg) kiterjedt, több mint két lebenyet érintő tüdőtuberculosisban szenvedett, 34 betegnél pedig kétoldali folyamat volt. A főcsoport valamennyi betegénél kimutatták az MBT-t a köpetben, mind Ziehl-Nielsen mikroszkóppal, mind táptalajon végzett tenyésztéssel. Ezenkívül MBT-jeik rezisztensek voltak legalább az izoniazidra és a rifampicinre. Megjegyzendő, hogy korábban minden beteget többször és nem hatékonyan kezeltek a főbb gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel, és specifikus folyamata visszatérővé és krónikussá vált.

A klinikai képet a mérgezés tünetei, magas testhőmérséklet, izzadás, adynámia és vérváltozások uralták. gyulladásos természetű, lymphopenia, az ESR 40-50 mm-re emelkedett óránként. Megjegyzendő mellkasi megnyilvánulások betegség - köhögés köpet termeléssel, néha jelentős mennyiségű, nyálkahártyás gennyes, a betegek felénél pedig - gennyes, azzal kellemetlen szag. A tüdőben bőséges hurutos jelenségek hallatszottak, mint például kis-, közepes-, néha nagy buborékos nedves rales.

A legtöbb betegnél a klinikai megnyilvánulások domináltak, amelyek nagy valószínűséggel illeszkednek a nem specifikus bronchopulmonalis elváltozások képébe (bronchitis, akut tüdőgyulladás, tályogképződés) gyakori és gyakorlatilag nem múló exacerbációkkal.

A nemspecifikus fertőzés fő kórokozója a Streptococcus hemoliticus volt - 15,3%-ban és Staphylococcus aureus - a betegek 15%-ában. A gram-negatív mikroflóra között az Enterobacter cloacae dominált az esetek 7,6%-ában. Meg kell jegyezni a nem specifikus bronchopulmonalis fertőzés kórokozóinak nagy gyakoriságát.

Mind az 50 betegnél MBT-t észleltek. 42 embernél bőséges baktériumürítést állapítottak meg. Az izolált MBT törzsek mindegyik betegnél rezisztensek voltak izoniaziddal és rifampicinnel szemben. Ugyanakkor 31 betegnél az MBT izoniaziddal és rifampicinnel szembeni gyógyszerrezisztenciáját kombinálták más anti-TB gyógyszerekkel.

A maxaquin minimális gátló koncentrációjának (MIC) meghatározását a H37Rv és Academia laboratóriumi törzseken, valamint 30 betegből izolált klinikai törzseken (izolátumokon) végeztük, amelyek közül 12 izolátum volt érzékeny az összes jelentősebb kemoterápiás gyógyszerre, 8 pedig rezisztens. izoniazidra, rifampicinre és sztreptomicinre. Az in vitro kísérletekben az MBT laboratóriumi törzseinek növekedésének visszaszorítását figyelték meg az 57,6 ± 0,04-61,8 ± 0,02 μn/ml zónában, ami közel hétszerese a többi DTP-re jellemző indikátoroknak.

Így közben mikrobiológiai kutatás kimutatták a maxaquin kifejezett bakteriológiai hatását az MBT-re, kifejezettebb hatást figyeltek meg, ha gyógyszerre érzékeny törzsekkel és izolátumokkal érintkeztek. A maxaquin magasabb koncentrációinál azonban a hatás akkor is észrevehető, ha a fő PPT-kkel szemben rezisztens, multirezisztens MBT-re hat.

A Maxaquin-kezelést a főcsoport mind az 50 betegénél végeztük, az általunk kifejlesztett egyéb tartalék gyógyszerekkel: protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal.

A Maxaquin-t napi 800 mg-os dózisban írták fel szájon át egyszer reggel, azonnal más tuberkulózis elleni gyógyszerekkel együtt, hogy a vérben és a sérülésekben a maximális bakteriosztatikus koncentrációt biztosítsák. A maxaquin dózisát a mikrobiológiai vizsgálatok figyelembevételével választották ki, és megfelelt a MIC-nek, amelynél az MBT növekedésének jelentős elnyomását figyelték meg. A terápiás hatást egy hónap elteltével határoztuk meg – a nem specifikus patogén bronchopulmonáris mikroflóra, majd két hónap elteltével – a multirezisztens MBT-re gyakorolt ​​hatásának felmérésére. A tartalék kemoterápiás gyógyszerekkel végzett kezelés időtartama Maxaquin-nal kombinálva két hónap volt.

Egy hónapos komplex kezelés után a főcsoportba tartozó betegek állapotának jelentős javulását figyelték meg, ami a köpet mennyiségének csökkenésében, a köhögésben és a tüdőben hurutos jelenségekben, a testhőmérséklet csökkenésében és a tüdőben jelentkezett. a betegek több mint kétharmada - normál értékekre.

Ekkorra minden betegnél megszűnt a szekunder patogén bronchopulmonalis mikroflóra növekedése a köpetben. Ezen túlmenően 34 betegnél a Mycobacterium tuberculosis felszabadulásának súlyossága jelentősen csökkent. Szinte minden beteg vérvizsgálata normalizálódott.

Meg kell jegyezni, hogy 28 betegnél radiográfiailag egy hónapos Maxaquin-kezelést követően protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal kombinálva a tüdő specifikus infiltratív elváltozásainak részleges reszorpcióját, valamint a perikavitarium jelentős csökkenését észlelték. gyulladásos reakció. Ez lehetővé tette a mesterséges pneumothorax alkalmazását ebben a szakaszban, ami kötelező módszer az LTPD kezelésében, és a betegek kezelésének hatékonyságának növelésére irányuló koncepciónk második és nem kevésbé fontos részét képezi. destruktív tuberkulózis multirezisztens MBT-t szekretáló tüdő.

A tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek Maxaquin-nal kombinált kombinációjának specifikus hatásának elemzésekor a főcsoport 50 betegének kezelésében a multirezisztens MBT-re, a fő hangsúlyt a baktériumok kiürülésének megszűnésének sebességére helyeztük. , mind Ziehl-Neelsen köpetmikroszkóppal, mind tápközegen végzett tenyésztéssel két hónappal a kemoterápia után.

A fő- és kontrollcsoportba tartozó betegeknél a bakteriális kiválasztódás leállásának gyakoriságának elemzése két hónapos kezelés után azt mutatta, hogy a maxaquint protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal kombinációban kapó betegeknél az esetek 56%-ában sikerült a bakteriális kiválasztódás megszűnését elérni. . A Maxaquin-t nem kapó betegek kontrollcsoportjában - csak az esetek 30% -ában.

Megjegyzendő, hogy a főcsoport többi betegében ebben az időszakban az MBT-szekréció masszívsága jelentősen csökkent.

A kontrollcsoport 50 betegénél a tüdő lokális elváltozásainak involúciója is lassabb ütemben zajlott, és csak 25 betegnél sikerült a második hónap végére elérni a pericavitaris infiltráció részleges reszorpcióját és mesterséges pneumothorax alkalmazását. őket. A főcsoport 50 betegéből 39-nél alkalmaztak mesterséges pneumothoraxot 1,5-2 hónapig, és közülük 17-nél sikerült elérni a tüdőüregek záródását. A fennmaradó 11 beteget, akiknél a mesterséges pneumothorax ellenjavallata volt, ebben az időszakban készítették elő a tervezett műtétre.

Az MBT Maxaquinnal szembeni gyógyszerrezisztenciájának két hónapos kezelés utáni meghatározásakor a főcsoportba tartozó betegeknél csak az esetek 4%-ában alakult ki másodlagos gyógyszerrezisztencia, amely két hónapos kemoterápia során alakult ki, ami végül megkívánta annak megszüntetését és egy másikkal való helyettesítését. kemoterápiás gyógyszer, amelyre az MBT megőrizte érzékenységét.

A gyógyszert jól tolerálták. Egy hónapos használat után csak egy betegnél volt átmenetileg emelkedett a „máj” transzamináz szintje klinikai megnyilvánulásai májkárosodás. A májtesztek a gyógyszer abbahagyása nélkül normalizálódtak, amikor hepatoprotektorokat írtak fel.

A második hónap végére a betegek 4%-a tapasztalta a maxaquin intolerancia tüneteit - dyspeptikus tünetek és dysbacteriosishoz társuló hasmenés, allergiás bőrmegnyilvánulások és eozinofília formájában, akár 32%-ban, ami a gyógyszer teljes abbahagyásához vezetett. Minden más esetben a Maxaquin napi két hónapos, napi 800 mg-os adagolásával nem észleltek mellékhatásokat.

A Maxaquin-kezelés befejezése után végzett kombinált kemoterápia tartalék gyógyszerekkel és ugyanazon betegek dinamikus megfigyelése azt mutatta, hogy amit a második hónapra sikerült elérni pozitív eredmény a köpet abacillációjában pozitívan hatott a végeredmény LUTL-ben szenvedő betegek gyógyítása.

Így a maxaquin napi 800 mg-os adagja protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal kombinálva destruktív LTHL-ben szenvedő betegeknél, akik egyidejű nem specifikus bronchopulmonalis fertőzésben szenvednek, elegendő hatékonyságot mutatott széles spektrumú, gram-negatív és gram-negatív antibiotikumként. -pozitív mikroflóra, és tuberkulózisos gyulladásra ható gyógyszer.

Maxaquin s teljes bizalom tartalék gyógyszernek minősülhet. Hatékonyan hat nemcsak az összes tbc-ellenes szerre érzékeny MBT-re, hanem az izoniazidra és rifampicinre rezisztens MBT-re is, ezért ilyen betegeknek is célszerű felírni. A maxaquin azonban nem tekinthető az újonnan diagnosztizált tüdőtuberculosisban szenvedő betegek kezelési rendjének fő gyógyszerének; tartalék marad, és csak LTBI és egyidejű nem specifikus bronchopulmonalis fertőzés esetén alkalmazható.

Az izoniazid esetében ez 1 µg/ml, a rifampicinnél - 40 µg/ml, a sztreptomicinnél - 10 µg/ml, az etambutolnál - 2 µg/ml, a kanamicinnél - 30 µg/ml, az amikacinnál - 8 µg/ml, a protionamid 30 µg/ml, ofloxacin (Tarivida) – 5 µg/ml, cikloszerin – 30 µg/ml és pirazinamid esetében – 100 µg/ml.

Irodalom

1. A tuberkulózis kezelése. Javaslatok a nemzeti programokhoz. WHO. 1998. 77 p.
2. Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorokinolonok a légúti tuberkulózis kezelésében // Russian Medical Journal. 1999. 5. szám P. 234-236.
3. Javaslatok a tuberkulózis rezisztens formáinak kezelésére. WHO. 1998. 47 p.
4. Khomenko A.G., Mishin V.Yu., Chukanov V.I. és munkatársai Az ofloxacin alkalmazásának hatékonysága a nem specifikus bronchopulmonális fertőzéssel szövődött tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek komplex kezelésében // Új gyógyszerek. 1995. évf. 11. 13-20.
5. Khomenko A.G. A tuberkulózis modern kemoterápiája // Klinikai farmakológia és terápia. 1998. 4. szám P. 16-20.

Jegyzet!

• Jelenleg gyógyszerérzékeny és gyógyszerrezisztens tüdőtuberkulózist különböztetnek meg
• Az MBT gyógyszerrezisztenciájának kialakulása az antituberkulózis gyógyszerekkel szemben az egyik fő oka a tuberkulózis elleni terápia hatástalanságának
• A fluorokinolonok (maxaquin) más antibakteriális gyógyszerektől eltérő hatásmechanizmussal rendelkeznek, ezért nincs keresztrezisztencia más antibiotikumokkal szemben.
• A maxaquin komplex kezelésbe történő bevezetése protionamiddal, amikacinnal, pirazinamiddal és etambutollal kombinálva jelentősen növeli az etiotróp kezelés hatékonyságát
• A Maxaquin tartalékban kell maradnia, és csak gyógyszerrezisztens tüdőtuberkulózis és egyidejű nem specifikus bronchopulmonalis fertőzés esetén alkalmazható.

V.Yu. Mishin

Kábítószer-rezisztencia a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben az MBT variabilitás egyik legjelentősebb megnyilvánulása.

A WHO osztályozása szerint (1998) MBT lehet: monorezisztens- egy tuberkulózis elleni gyógyszerre; multidrog rezisztens- két vagy több tuberkulózis elleni gyógyszerhez, de nem az izoniazid és rifampicin kombinációjához (leginkább hatékony gyógyszerek, amelynek baktericid hatás MBT-n); multidrog rezisztens- legalább az izoniazid és a rifampicin kombinációjára;

A V.Yu klinikai besorolása szerint. Mishina (2000) szerint az MBT-t szekretáló betegeket négy csoportra osztják:

• MBT-t szekretáló betegek, akik érzékenyek minden tuberkulózis elleni gyógyszerre;
• olyan betegek, akik egy tuberkulózis elleni gyógyszerre rezisztens MBT-t választanak ki;
• olyan betegek, akik MBT-t választanak ki és rezisztensek két vagy több tuberkulózis elleni gyógyszerre, de nem az izoniazid és rifampicin kombinációjára;
• olyan betegek, akik legalább izoniaziddal és rifampicinnel szemben multirezisztens MBT-t választanak ki, amelyek két alcsoportra oszthatók:

1. izoniazidra és rifampicinre rezisztens MBT-t szekretáló betegek más főbb tuberkulózis elleni gyógyszerekkel kombinálva: pirazinamid, etambutol és/vagy sztreptomicin;
2. MBT-t szekretáló betegek, akik rezisztensek az izoniazidra és a rifampicinre más fő és tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerekkel kombinálva: kanamicin, etionamid, cikloszerin, PAS és/vagy fluorokinolonok.

Az MBT tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni rezisztenciájának kialakulásának fő mechanizmusai a gyógyszer célfehérje szintéziséért felelős gén mutációi, vagy a hatóanyagot inaktiváló metabolitok túltermelése.

Egy nagy és aktívan szaporodó mikobaktérium populációban mindig van kis számú gyógyszerrezisztens spontán mutáns aránya: 1 mutáns sejt 10 8 rifampicinrezisztensre; 1 sejtmutáns 10 5-re - izoniazidra, etambutolra, sztreptomicinre, kanamicinre, fluorokinolonokra és PAS-ra; 1 mutáns 10 3-onként - pirazinamidra, etionamidra, katzreomicinre és cikloszerinre.

Figyelembe véve, hogy az üregben a mikobaktérium populáció mérete 10 8 , ott minden tuberkulózis elleni szernek mutánsa van, míg a gócokban és a cysted caseous gócokban - 10 5 . Mivel a legtöbb mutáció specifikus egyéni gyógyszerek, a spontán mutánsok jellemzően csak egy gyógyszerrel szemben rezisztensek. Ezt a jelenséget az MBT endogén (spontán) gyógyszerrezisztenciájának nevezik.

Vezetéskor megfelelő kemoterápia a mutánsoknak nincs gyakorlati jelentősége, hanem ennek eredménye helytelen kezelés Ha a betegeknek nem megfelelő kezelési rendet és tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációit írják fel, és nem kapnak optimális adagot a beteg testtömegének mg / kg-jának kiszámításakor, a gyógyszerrezisztens és az érzékeny MBT számának aránya megváltozik.

A nem megfelelő kemoterápia következtében kialakul a tuberkulózis elleni gyógyszerek gyógyszerrezisztens mutánsainak természetes szelekciója, amely hosszan tartó expozíció esetén az MTB-sejt genomjának megváltozásához vezethet az érzékenység visszafordíthatósága nélkül. Ilyen körülmények között a főként gyógyszerrezisztens MBT szaporodik, és a baktériumpopuláció ezen része megnő. Ezt a jelenséget exogén (indukált) gyógyszerrezisztenciának nevezik.

A mai napig szinte minden olyan MBT gént tanulmányoztak, amely szabályozza a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni rezisztenciát:

Rifampicin hatással van a DNS-függő RNS polimerázra (groB gén). A rifampicinnel szembeni rezisztencia az esetek túlnyomó többségében (a törzsek több mint 95%-ában) egy viszonylag kis fragmentum mutációihoz kapcsolódik. Ennek a fragmentumnak a mérete 81 bázispár (27 kodon). Az egyes kodonokban előforduló mutációk jelentősége eltérő. Így az 526-os és 531-es kodon mutációival magas szint rifampicinnel szembeni rezisztencia. Az 511-es, 516-os, 518-as és 522-es kodon mutációit kísérik alacsony szint rifampicinnel szembeni rezisztencia.

Izoniazid lényegében egy prodrug. Megnyilvánulásra antibakteriális aktivitás a gyógyszermolekulát aktiválni kell a mikrobasejt belsejében, de az izoniazid aktív formájának kémiai szerkezetét nem sikerült teljesen azonosítani. Az aktiválás a kataláz/peroxidáz enzim (katG gén) hatására történik. Ennek a génnek a mutációi (általában a 315. pozícióban), amelyek az enzimaktivitás 50%-os csökkenéséhez vezetnek, az izoniazid-rezisztens MBT törzsek körülbelül felében találhatók.

Az izoniaziddal szembeni MBT-rezisztencia kialakulásának második mechanizmusa a hatóanyag aktív formáinak hatáscéljainak túltermelése. E célpontok közé tartoznak a mikolsav prekurzorok szállításában és bioszintézisében részt vevő fehérjék: a hordozófehérje acetilezett hordozófehérje (acpM gén), szintetáz (kasA gén) és reduktáz (inhA gén).

A mikolsav az MBT sejtfal fő összetevője. A mutációkat általában ezeknek a géneknek a promoter régióiban mutatják ki. A rezisztencia szintje a célpontok hiperprodukciójához kapcsolódik, és általában alacsonyabb, mint a kataláz-peroxidáz gének mutációinál.

Ethionamid (protionamid) mutációkat is okoz az inhA génben. Ennek az az oka, hogy az izoniazid és az etionamil közös prekurzora, a nikotinamid, és néha az etionamiddal szembeni rezisztenciát az izoniaziddal szembeni rezisztenciával együtt megszerzik. Az etionamid egy prodrug, és egy még nem azonosított enzim aktiválását igényli.

Pirazinamid Az izoniazidhoz hasonlóan egy prodrug, mivel közös prekurzoruk is a nikotinamid. A mikrobiális sejtbe történő passzív diffúzió után a pirazinamid a pirazinidáz enzim (pncA gén) hatására pirazinsavvá alakul. A pirazinsav pedig gátolja az enzimeket a zsírsavak bioszintézisében. A pirazinamiddal szemben rezisztens mikobaktérium törzsek 70-90%-ában mutációk találhatók a pirazinamidáz szerkezeti vagy promoter régióiban.

Sztreptomicin kétféle mutációt okoz, ami az antibiotikum-kötőhely módosulásához vezet a riboszóma kis alegységével (I2S): a 16S rRNS-t (rrs) és a 12S riboszomális fehérjét (rspL) kódoló gének mutációi. Több is van ritka csoport riboszómális gének mutációi, amelyek olyan mértékben növelik az MBT sztreptomicinnel szembeni rezisztenciáját, hogy ezeket a mutánsokat streptomycin-függőnek nevezik, mivel gyengén nőnek, amíg sztreptomicint nem adnak a táptalajhoz.

Kanamycin (amikacin) az rrs genomot kódoló mutációkat okoz, amikor az adenint guanin helyettesíti az 1400/6S rRNS pozícióban.

Etambutol befolyásolja az etbB fehérjét (arabinoziltranszferáz), amely részt vesz az MBT sejtfal komponenseinek bioszintézisében. Az etambutollal szembeni rezisztenciát az esetek túlnyomó többségében a 306-os kodon pontmutációja okozza.

Fluorokinolonok mutációkat okoznak a DNS-giráz génekben (gyrA gén).

Ezért a klinikai gyakorlatban szükség van a gyógyszerérzékenység tanulmányozására, és ezen adatok eredményei alapján a megfelelő kemoterápiás kezelés kiválasztására, valamint annak hatékonyságának összehasonlítására a tuberkulózis folyamatának dinamikájával.

Ezzel együtt kiemelkedik Az MBT elsődleges gyógyszerrezisztenciája mint rezisztencia olyan betegeknél, akik nem szedtek TB-ellenes szereket. Ebben az esetben feltételezzük, hogy a páciens fertőzött volt ezzel a bizonyos MBT-törzzsel.

Az MBT elsődleges multidrog rezisztenciája Az adott területen keringő mikobaktérium populáció állapota jellemzi, mutatói fontosak a járványhelyzet intenzitásának felméréséhez és a standard kemoterápiás sémák kidolgozásához. Oroszországban az elsődleges multidrog rezisztencia jelenlegi előfordulása az egyes régiók 5-15%.

Másodlagos (szerzett) gyógyszerrezisztencia A kemoterápia során kialakuló MBT-rezisztenciaként definiálják. A szerzett gyógyszerrezisztenciát mérlegelni kell azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés elején érzékeny MBT volt, és 3-6 hónap után rezisztencia alakult ki.

Az MBT másodlagos multidrog rezisztenciája objektív klinikai kritérium hatástalan kemoterápia; Oroszországban 20-40%.