Add hozzá a kedvencekhez
itthon Hasi ultrahang

Nefrotoxikus gyógyszerek. A vesére mérgező antibiotikumok

Kushnirenko S.V. ., Ph.D. med. Sc., egyetemi docens, NMAPE Nephrology Department, névadója. P.L. Shupika, Kijev, Ukrajna

Az antibakteriális gyógyszer helyes megválasztása és az antibakteriális terápia taktikája nagymértékben meghatározza a nefrológiai betegek fertőzései elleni küzdelem sikerét.

Az antibiotikumok nefrológiában történő alkalmazásának fő indikációi a következők

  • Felső és alsó húgyúti fertőzések

Fluorokinolonok

3. generációs cefalosporinok

  • A kockázati tényezők megelőzése krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, beleértve a dializált betegeket is

Streptococcus agresszió (penicillinek)

Hasmenés (fluorokinolonok)

  • Szomatikus mikrobiális folyamatok a betegek minden kategóriájában, beleértve a glomerulonephritist és a pyelonephritist is, valamint a fertőzéses szövődmények megelőzése veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Pyelonephritis.

A pyelonephritis kezelésére ma három lehetőség van:

  • A kórházban - antibakteriális lépésterápia
  • Ambuláns – antibiotikum peros
  • Kórház/otthon – kórházban intravénásan, ambulánsan.

A pyelonephritis kezelésére felnőtteknél és gyermekeknél a választott gyógyszerek a cefalosporinok (1. táblázat). Előnyben részesítik a 3. generációt, kisebb mértékben a 2. és 4. generációt. Beszélni valamiről lépésterápia, az antibiotikum parenterális beadását értjük: intravénás adagolással kezdjük (el kell hagyni intramuszkuláris injekció!!!) és amint pozitív dinamikát érünk el a hőmérséklet 24 órás normalizálódása, a mérgezési tünetek visszafejlődése, a vér- és vizeletparaméterek normalizálódására való hajlam formájában, jogunk van a beteget orális adagolásra átállítani. .

A non-step terápiát gyakrabban alkalmazzák járóbeteg gyakorlat gyermekorvosok, terapeuták és háziorvosok. Ebben az esetben egy gyógyszert (cefutil vagy cefix, leflocin vagy ciprofloxacin) írnak fel szájon át 10 napig. Meg kell jegyezni, hogy a gram-pozitív flóra esetében az amoxicillin klavulánsavval kombinálva tekinthető a választott gyógyszernek.

Generáció

Orális

Parenterális

Cefuroxim-axetil (cefutil)

Cefuroxim (cefumax)

Cefixime (cefix)

Ceftibuten (cedex)

Cefpodoxim (cefodox)

x3p, 3-5 nap

Ellenállás

Co-amoxicillin/klavulanát 500 mg

x2p, 3-5 nap

Cefalexin 500 mg

x3p, 3-5 nap

Ellenállás

Egyszer

Trimetoprim-szulfametoxazol

x2p, 3-5 nap

Ne alkalmazzon trimetoprimot az 1. trimeszterben és szulfametoxazolt a 3. trimeszterben

2. táblázat. Bakteriuria és cystitis kezelése terhes nőknél.

A pyelonephritis kezelése terhes nőknél

A terhes nők pyelonephritisét minden bizonnyal bonyolult fertőző és gyulladásos folyamatnak kell tekinteni. A pyelonephritis kezelésére cefalosporinokat, piperacilint és ampicillint használnak (3. táblázat). Jelenleg a terhes nők kezelésének időtartama pozitív dinamika esetén 14-ről 10 napra csökken, a megelőző kezelésre való kötelező átállással.

Antibiotikum

Dózis

1-2 g IV vagy IM naponta

1 g IV x 2-3 alkalommal

Piperacillin-tazobaktám

3,375–4,5 g iv x4r

Imipenem-cilasztatin

500 mg IV x 4r

Gentamicin (lehetséges ototoxikus hatás a magzatra!!!)

3-5 mg/kg/nap IV x 3 r

3. táblázat A pyelonephritis kezelése terhes nőknél.

Összefoglalva a fentieket, azt szeretném hangsúlyozni

  • alsó húgyúti fertőzések kezelésére jobb a cefalosporinok alkalmazása (az első epizód kezelési ideje 3 nap, visszaesés esetén 7 nap)
  • a pyelonephritis kezelésére ma a legracionálisabb lehetőség a lépcsőzetes terápia (méregtelenítés kombinálva a 3. generációs cefalosporin intravénás beadásával, majd ezt követően át kell térni a Cefix orális adagolására 10 napig)
  • a jövőben át kell váltani a megelőző kezelésre (a gyógyszer profilaktikus dózisa, Canephron N).

Glomerulonephritis

A glomerulonephritisben szenvedő betegek antibiotikum-terápiáját végzik

· ha egyértelmű összefüggés van a fertőző ágens és a folyamat megnyilvánulása között

· krónikus fertőzési gócok jelenlétében

· a szubklavia katéter hosszabb ideig tartó tartózkodása esetén.

Az etiotróp antibakteriális terápiát 10-14 napig végezzük második és harmadik generációs cefalosporinokkal (a légzőrendszerhez való affinitása miatt a cefadox 10 mg/ttkg, a cefutil pedig a cefalosporinok alkalmazása miatt alkalmazható széleskörű Gram-pozitív és Gram-negatív flórára gyakorolt ​​hatások, makrolidok).

Azokban az esetekben, amikor elérhető az érrendszer, az antibiotikumokat legjobb intravénásan beadni a katéterrel összefüggő fertőzés megelőzésére.

Ha egy beteg antisztreptoloisin O titere pozitív vagy β-hemolitikus streptococcus hordozója, a 14 napos antibakteriális terápia befejezése után át kell helyezni a penicillin adjuváns formáira (például bicillin 5). Ha indokolt, az antibakteriális kezelés folytatható. A katéterrel összefüggő fertőzések megelőzése során az antibiotikumok adagja a terápiás dózis 30-50%-a.

Krónikus vesebetegség (CKD).

Különböző országok szakértői szerint a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek 13-17,6%-a hal meg fertőző szövődmények következtében. Manapság a dializált betegek fertőző szövődményei a harmadik vezető halálokot jelentik a szív- és érrendszeri betegségek és a rák után.

A kockázati csoportba tartoznak a policisztás vesebetegségben, diabetes mellitusban, urolithiasisban, vesicoureteralis refluxban, neurogén húgyúti rendellenességben szenvedő betegek, akik veseátültetésre készülnek vagy estek át.

Szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy a legtöbb antibiotikum nem igényel dózismódosítást, ha a glomeruláris filtrációs sebesség legalább 20-30 ml/perc (ami a veseelégtelenség harmadik szakaszának felel meg), kivéve a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereket (aminoglikozidok). , glikopeptidek). Ez nemcsak a krónikus veseelégtelenségre vonatkozik, hanem az akut veseelégtelenségre is.

Ne feledje, hogy a kacsdiuretikumok cefalosporinokkal és aminoglikozidokkal való kombinációja nefrotoxikus!

Hemodialízis

A hemodializált betegeknek az antibiotikumokat intravénásan adják be, hogy elkerüljék a katéterrel összefüggő fertőzések (CAI) előfordulását a dialízis eljárást követően. A CAI kockázata jelentősen megnő a katéter hosszabb (több mint 10 napos) tartózkodása esetén.

A CAI megelőzése állandó érrendszeri hozzáférés megteremtése és antibiotikum profilaxis (cefoperazon, cefotaxim, ceftriaxon 1,0 g intravénásan hemodialízis után).

Ha a betegnél katéterrel összefüggő fertőzés jelei vannak, de a katétert nem lehet eltávolítani, fluorokinolonokat alkalmaznak (leflocin 500 mg telítési dózisban, majd 250 mg 48 óránként; vankomicin 1 g 710 naponként; imipenem 250 500 mg 12 óránként).

Vesetranszplantáció

A vesetranszplantációt követő bakteriuria a betegek 35-80% -ánál figyelhető meg, és a kockázat a korai posztoperatív időszakban a legmagasabb. A betegek 42%-ánál ismétlődő húgyúti fertőzések figyelhetők meg.

Ebben a tekintetben a következő kezelési taktikákat alkalmazzák a veseátültetésen átesett betegek esetében:

  • a recipiens fertőzéseinek kötelező kezelése a transzplantáció előtt
  • preoperatív antibakteriális profilaxis
  • profilaxis napi 480 mg trimetoprim/szulfametoxazollal a transzplantációt követő 6 hónapban
  • nitrofurantoin és tetraciklinek ellenjavallt!!!
  • nyilvánvaló fertőzések empirikus kezelése cefalosporinok, fluorokinolonok, trimetoprim/szulfametoxazol alkalmazásával 1014 napon keresztül.

Az antibiotikumok negatív hatásai

1. Mérgező hatás

Az aminoglikozidok nefrotoxikus hatása (károsodott vesekoncentrációs funkció, proteinuria, azotemia). Az aminoglikozidok beadása után 72 órával ellenőrizni kell a vér kreatininszintjét - a kreatininszint 25% -os növekedése a nefrotoxicitás kialakulását jelzi, 50% vagy több a gyógyszer abbahagyását jelzi.

Ototoxicitás, vestibulotoxicitás (aminoglikozidok, vankomicin). Ezért ezeket a gyógyszereket nem írják fel terhes nőknek.

Paresztézia, szédülés (kolisztimetát-nátrium).

2. A vizelet minőségi összetételének változása:

Glucosuria (tranziens) a cefalosporinok hatására, amelyek átmenetileg letiltják a glükóz reabszorpciójáért felelős membrán transzportfehérjéket a proximális tubulusokban.

Cylindruriát és intersticiális nephritist provokálhat trimetoprim szulfomethoxazollal, glikopeptidekkel és karbopenemekkel.

Crystalluria provokálható fluorokinolonok szedésével a fokozott húgysavkiválasztás miatt.

3. A gyomor-bél traktus zavarai

Szinte minden gyógyszer okozhat hasmenést és dyspeptikus tüneteket (hányinger, hányás). De már bebizonyosodott, hogy az antibiotikumok szedésével járó hasmenés gyakorisága nem függ a gyógyszer beadási módjától (parenterális vagy orális). Több gyakori előfordulása Az antibiotikumok szirup formájában történő szájon át történő szedése esetén a laza széklet gyakran a gyógyszer részét képező szorbit hashajtó hatásával magyarázható. Ugyanez történik a makrolidokkal, amelyek az ilyen receptorokra gyakorolt ​​hatásuk miatt növelik a székletürítés gyakoriságát.

4. Akut veseelégtelenség kialakulása. Szinte minden antibiotikum potenciálisan akut veseelégtelenség kialakulását okozhatja:

Aminoglikozidok alkalmazásakor a betegek 10-15%-ában alakul ki nefrotoxikus hatás 710 napos kezelés után, a proximális tubulusok S1, S2 szegmenseinek károsodása miatt.

Amfotericin B

Cefalosporinok (a toxikus károsodás lokalizációja - interstitium)

Fluorokinolonok, penicillinek, polimixinek, rifampicin, szulfonamidok, tetraciklin, vankomicin

következtetéseket

1. Napjainkban a cefalosporinok az antibiotikumok legnépszerűbb csoportja, amelyet minden nefrológiai nozológia (húgyúti fertőzések, glomerulonephritis, akut veseelégtelenség, krónikus vesebetegségek) kezelésére alkalmaznak.

2. A fluorokinolonokat leggyakrabban húgyúti fertőzésekre használják.

3. Az aminopenicillin/klavulanát Gram-pozitív mikrobiális gyulladásos vesebetegség kezelésére és profilaxisként alkalmazható krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek invazív vizsgálatok során.

4. A karbapenemek, glikopeptidek, nátrium-kolisztimetát tartalék gyógyszerek, és a katéterrel összefüggő fertőzések kezelésére használják.

· 2008. november 3-án kelt, 627. sz.

· 2005. július 20-án kelt, 365. sz., krónikus nikotinhiányos gyermekek kezelési jegyzőkönyv

· 2004. december 2-án kelt, 593. számú jegyzőkönyv a pyelonephritisben szenvedő betegek orvosi segítségnyújtásáról.

A jelentést a Vese Világnapja alkalmából rendezett tudományos és gyakorlati szemináriumon mutatták be „A vesék védelme – a szív megmentése” (2011.02.11.), amelyet a róla elnevezett NMAPE-ben tartottak. P.L. Shupik Kijevben. Országos orvosi internetes portál LIKAR. Az INFO az esemény információs szponzoraként működött.

(AKI) eléri a 2000-3500 beteg/millió, i.e. Egy év leforgása alatt a teljes lakosság 0,2-0,3%-a szenved akut vesekárosodástól különböző etiológiájú. Minden szakterület orvosai, mind az orvosi, mind a sebészeti, akut vesekárosodással találkozhatnak. Maga az AKI egy meglehetősen súlyos szindróma, amely a beteg életét rövid távú fenyegetéssel és a krónikus veseelégtelenség kialakulásának hosszú távú kockázatával is összefüggésbe hozhatja. Az akut vesekárosodás az alapbetegség súlyosbodását is okozza, 3-as típusú kardiorenális szindróma kialakulásához vezethet, és magas kezelési költséggel jár. Ugyanakkor egyes betegek akut állapotba kerülnek vesekárosodás elsősorban a nefrotoxikus gyógyszerek bevitelének minimalizálásával kerülhető el.


Számos fő gyógyszercsoport létezik, amelyek potenciálisan nefrotoxikus hatással bírnak. Természetesen ez a lista nem korlátozódik a dián látható és tovább tárgyalt gyógyszerekre, sokkal szélesebb. A felsorolt ​​gyógyszercsoportok általánosan használt gyógyszercsoportokat tartalmaznak, amelyek egy része ráadásul bármelyik gyógyszertárban vény nélkül beszerezhető.

Külön meg kell említeni a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek alkalmazását meglévő krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Az AASK tanulmányban végzett hosszú távú követés eredményei azt mutatják, hogy a CKD-ben szenvedő betegek csaknem 8,5%-ánál tapasztalható a glomeruláris filtrációs ráta meredek csökkenése, pl. az akut vesekárosodás és a krónikus veseelégtelenség rétegződése van. Ezért a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a diagnosztikai vizsgálatok elrendelése vagy az intrarenális hemodinamikát befolyásoló gyógyszerek felírása előtt kiemelt figyelmet kell fordítani a gyógyszerek lehetséges nefrotoxikus hatásaira, a gyógyszerkölcsönhatásokra, és szükség esetén a hypovolemia megszüntetésére. Ezen túlmenően, mivel számos potenciálisan nefrotoxikus gyógyszer kapható vény nélkül, a betegnek tisztában kell lennie ezen gyógyszerek listájával, és mielőtt bármilyen új gyógyszert (beleértve a gyógynövénykészítményekés táplálék-kiegészítők) – forduljon nefrológushoz.

ξ Általános elvek a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek felírásakor:

  • Gondosan mérlegelje a gyógyszer szedésének kockázatait és előnyeit ennél a betegnél. Számos potenciálisan nefrotoxikus gyógyszer hasonló hatékonyságú analógokkal rendelkezik, a vesékre gyakorolt ​​​​mellékhatások nélkül.
  • A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek orvoshoz kell fordulniuk, mielőtt bármilyen gyógyszert szednének, beleértve a vény nélkül kapható gyógyszereket és étrend-kiegészítőket is.
  • A gyógyszerek felírásakor figyelembe kell venni a glomeruláris filtrációs rátát, és ennek függvényében számos gyógyszer esetében csökkenteni kell a dózist és/vagy az adagolás gyakoriságát (ezért a potenciálisan nephrotoxikus gyógyszerek szedése előtt meg kell határozni a vér kreatininszintje minden betegnél).
  • A potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek rövid kezelését követően újra meg kell határozni a vér kreatinin szintjét, és meg kell győződni arról, hogy a betegnek nincs akut vesekárosodása.
  • A potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereket hosszú ideig szedő betegeknél rendszeresen meg kell határozni a plazma káliumszintjét. Gondosan ellenőrizni kell a vérben lévő gyógyszerszinteket (kalcineurin inhibitorok, lítium).
  • Ha egy vagy másik potenciálisan nefrotoxikus gyógyszer szedése szükséges, mérlegelni kell a betegnek már felírt gyógyszerek átmeneti visszavonásának lehetőségét, ami befolyásolhatja az intrarenális hemodinamikát (angiotenzin-konvertáló enzim gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók, renin inhibitorok). aldoszteron-gátlók, nem szteroid gyulladáscsökkentők), vagy hipovolémiához vezethet (diuretikumok)

ξ Az akut vesekárosodás kialakulásának kockázati tényezői:

  • Idős kor
  • Krónikus vesebetegség
  • Szív elégtelenség
  • Érelmeszesedés
  • Májbetegségek
  • Cukorbetegség
  • Hipovolémia
  • Nefrotoxikus gyógyszerek szedése

ξ Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)

Az NSAID-ok az egyik leggyakrabban használt gyógyszercsoport az általános gyakorlatban. Mivel az NSAID-ok vény nélkül kaphatók, a beteget mindig tájékoztatni kell azok lehetséges nefrotoxikus hatásairól és a használatuk minimalizálásának szükségességéről. Ezenkívül emlékeznünk kell arra, hogy a beteg nem mindig rendelkezik elegendő tudással ahhoz, hogy a felírt gyógyszert (vagy egyszerűen a barátok által ajánlott „jó” fájdalomcsillapítót vagy „influenza elleni” gyógyszert) az NSAID-ok osztályába sorolja. Ezért a gyógyszer vásárlása vagy szedése előtt a betegnek el kell olvasnia a betegtájékoztatót, hogy megtudja, az adott gyógyszer a nem szteroid gyulladáscsökkentők osztályába tartozik-e. Meg kell jegyezni, hogy abszolút minden NSAID, beleértve a szelektív ciklooxigenáz 2-es típusú gátlókat is, potenciálisan nefrotoxikus hatással bír.

Az NSAID-ok nefrotoxicitásának fő mechanizmusa a prosztaglandinok (amelyek értágító hatással bírnak) szintézisének csökkenése a veseszövetben, ami a vese glomerulus afferens arteriolájának tónusának növekedéséhez és ennek megfelelően csökkenéséhez vezethet. a glomerulusban a véráramlás és a vizeletképződés csökkenése. Ebben az esetben akut vesekárosodás alakulhat ki. Még rövid távú használat esetén is, az értágító prastolandinok szintézisének gátlása miatt, az NSAID-ok vérnyomás-emelkedéshez és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatékonyságának csökkenéséhez, ödéma előfordulásával járó folyadékretencióhoz és szívelégtelenség kialakulásához vezethetnek. Az NSAID-ok hosszan tartó alkalmazása esetén fájdalomcsillapító nephropathia alakulhat ki, amely számos országban igen jelentős szerepet játszik a végstádiumú krónikus veseelégtelenség felépítésében.

Mivel az NSAID-ok szedésének fő indikációja a fájdalom, el kell mondani, hogy a fájdalomnak különböző előfordulási mechanizmusa lehet, és nem mindig szükséges NSAID-ok szedése. Ezenkívül az NSAID-ok dózisának csökkentése lehetséges, ha más osztályokba tartozó gyógyszerekkel kombinálják őket fájdalomcsillapítás céljából. A fájdalom patogenezisével és kezelésével kapcsolatban meglehetősen sok irodalom található, köztük a Russian Medical Journal fájdalomszindrómával foglalkozó különszáma, amely nyilvánosan elérhető.

Ha klinikai helyzet nem teszi lehetővé, hogy elkerülje a fájdalomcsillapítók és NSAID-ok szedését, emlékeznie kell lépésséma céljuk (és krónikus vesebetegeknél - az általános populációhoz viszonyított jellemzőkről), amely elsősorban a mellékhatások kialakulásának minimalizálását célozza.

A fájdalomcsillapítók felírásának lépésenkénti rendszere több szintet foglal magában:

  1. Az első szakaszban, ha lehetséges, el kell kezdeni a helyi gélek vagy krémek használatát NSAID-okkal, ami elkerüli a szisztémás expozíciót, beleértve a nefrotoxicitás kialakulását.
  2. Ha a fájdalom szindróma súlyos, vagy a gél/krém alkalmazása NSAID-okkal nem elég hatékony, akkor a következő lépés az acetaminofen (paracetamol) beadása. A paracetamol döntően befolyásolja a prosztaglandinok metabolizmusát a központi idegrendszerben, míg a többi rendszerre gyakorolt ​​hatás minimális más fájdalomcsillapítókhoz képest. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél emlékezni kell arra, hogy az acetaminofen adagja nem haladhatja meg a 650 mg-ot * naponta négyszer. Ezen túlmenően, mint minden gyógyszer esetében, a paracetamolnak is megfelelő folyadékbevitelre van szüksége a megfelelő hidratáció és a normál intrarenális hemodinamika fenntartásához.
  3. Ha a helyi gyógyszerek és a paracetamol nem elég hatékonyak, NSAID-k minimális mellékhatásokkal írhatók fel (mind a nefrotoxicitás, mind a nefrotoxicitás szempontjából). A krónikus vesebetegségben nem szenvedő lakosság számára ezek a gyógyszerek az ibuprofén vagy a naproxen. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek csak az ibuprofént javasolt felírni, mint olyan gyógyszert, amelynek nem hosszú időszak fél élet. Azt is meg kell jegyezni, hogy még az ibuprofént is ajánlott csökkentett adagban szedni, ill a teljes napi adag nem haladhatja meg az 1200 mg-ot 3-4 adagban. Az ibuprofén szedése során fontolja meg az intrarenális hemodinamikát befolyásoló egyéb, felírt gyógyszerek (beleértve az ACE-gátlókat, ARB-ket, reningátlókat, aldoszteron-blokkolókat) vagy a potenciálisan hipovolémiás diuretikumok átmeneti felfüggesztését, hogy csökkentse az NSAID-ok nefrotoxikus hatásának kialakulásának kockázatát.
  4. Ha a fenti kezelés nem elég hatékony, a fájdalom kezelésére más osztályba tartozó gyógyszerekre kell váltani. Külön meg kell jegyezni, hogy az NSAID-ok olyan meglehetősen elterjedt képviselőinek, mint a diklofenak és az indometacin, valamint más, hosszú felezési idejű (azaz napi 1 vagy 2 adagolási gyakoriságú) NSAID-ok használatát kerülni kell krónikus vesebetegségben szenvedő betegek.

Azoknál a betegeknél, akiknek a glomeruláris filtrációs rátája kisebb, mint 30 ml/perc/m2, kerülni kell a nem szteroid gyulladáscsökkentők szedését, a fájdalom kezelésére más osztályba tartozó gyógyszereket kell alkalmazni.

Emlékeztetni kell arra is, hogy a lítium és az NSAID-ok egyidejű alkalmazása ellenjavallt, mivel ebben az esetben a nefrotoxicitás kockázata jelentősen megnő.

ξ Radiokontraszt szerek

A számos röntgenvizsgálati módszerben alkalmazott radiokontraszt szerek akut vesekárosodás kialakulásához vezethetnek, elsősorban az AKI kialakulásának kockázati tényezőivel rendelkező betegek körében (lásd fent). Emlékeztetni kell arra Még a krónikus vesebetegségben nem szenvedő betegeknél is (vagyis minden betegnél) megfelelő folyadékpótlásra van szükség- orális vagy intravénás, a kontrasztanyag által kiváltott nephropathia kialakulásának kockázatának felmérésétől függően. A radiokontraszt szerek használatára vonatkozó ajánlások és a kontraszt-indukálta nephropathia kialakulását megakadályozó intézkedések mind a hivatalos, mind az orosz nyelvre lefordított dokumentumokban szerepeltek.

Különösen a 60 ml/perc/m2 alatti GFR-értékkel rendelkező betegeknél radiokontraszt szerek alkalmazása esetén szükséges:

  • Gondosan mérlegelje a vizsgálat kockázatait és előnyeit
  • Kerülje a nagy ozmoláris radiokontraszt szerek használatát
  • Használja a lehető legalacsonyabb dózisú radiokontraszt anyagot
  • Ha lehetséges, hagyja abba a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek szedését a vizsgálat előtt és után.
  • Biztosítson megfelelő hidratálást a vizsgálat előtt, alatt és után
  • 48-96 órával a radiokontraszt beadása után

A gadolíniumot tartalmazó gyógyszerek használatával kapcsolatban:

  • A gadolínium tartalmú gyógyszerek alkalmazása a GFR-hez erősen nem javasolt.<15 мл/мин/1,73м 2
  • Ha a GFR-hez gadolínium tartalmú gyógyszereket kell alkalmazni< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiotikumok

Számos antibiotikum potenciálisan nefrotoxikus hatással bír, és akut vesekárosodás kialakulásához vezethet. Ez elsősorban az aminoglikozidokra, az amfotericin B-re és a szulfonamidokra vonatkozik. Ha lehetséges, ezeknek a gyógyszereknek analógjait kell választania, amelyek antibakteriális hatékonyságuk összehasonlítható, nefrotoxikus hatás nélkül. Ebben az esetben, mint minden más gyógyszer felírásakor, a betegnél figyelembe kell venni a gyógyszeradagolás gyakoriságának és/vagy adagjának beállítását.

Az irányelvek élesen korlátozzák az amfotericin B alkalmazását GFR-ben szenvedő betegeknél< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Az Oroszországban igen népszerű szulfonamidokról és a trimetoprim/szulfametaxazol kombinációról (ko-trimoxazol, biseptol, bactrim és más márkákról) elmondható, hogy gyakorlatilag elveszítette jelentőségét a fertőzések kezelésében - mindkettő miatt gyakori nefrotoxikus reakciók és más szervek mellékhatásai, valamint a co-trimoxazollal szembeni E. coli rezisztencia meglehetősen magas százaléka.

ξ Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer inhibitorai

Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók (ACEI-k) és az angiotenzin-II-receptor-blokkolók (ARB-k) a fő osztályok nefroprotektív gyógyszerek, azaz célja a veseműködési zavar progressziójának lassítása, a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésének és a proteinuria súlyosságának csökkentése. Nefroprotektív hatásukat számos tanulmány igazolta a nefropátiák széles körében.

Ugyanakkor el kell mondani, hogy ezek a gyógyszercsoportok az intrarenális hemodinamikára gyakorolt ​​hatásuk miatt akut vesekárosodás kialakulásához vezethetnek. Ezért feltétlenül emlékeznie kell a RAAS-gátlók felírásának abszolút ellenjavallataira - kétoldali veseartéria szűkület (vagy egyetlen vese artériájának szűkülete), terhesség, nem korrigált hyperkalaemia, egyéni intolerancia. A RAAS-gátlókat óvatosan kell felírni széles körben elterjedt érelmeszesedés, 2-es típusú cukorbetegség, idősek, kiszáradás esetén, NSAID-ok szedése közben (ha ezek megszüntetése lehetetlen), és egyéb olyan állapotok esetén, amelyekben az intraglomeruláris GFR jelentős csökkenése következik be. lehetséges. Néhány nappal az ACEI-k vagy ARB-k szedésének megkezdése előtt fel kell hívni a figyelmet az esetleges nefrotoxikus hatású gyógyszerekre, és lehetőség szerint átmenetileg abba kell hagyni a diuretikumok szedését, hogy minimálisra csökkentsék a hypovolemia kockázatát.

Az ACE-gátló vagy ARB szedésének megkezdése előtt, valamint a használat megkezdése után 7-10 nappal meg kell mérni a vér kreatininszintjét és meg kell határozni a plazma káliumszintjét. Ha a kreatininszint emelkedése vagy a GFR csökkenése legalább 30% a kezdeti szinthez képest, akkor ezeknek a gyógyszercsoportoknak a szedését abba kell hagyni.

A kezelést kis adagokkal kell kezdeni, és az ACEI vagy ARB adagjának minden egyes emelése után (és időszakonként ezeknek a gyógyszereknek a stabil dózisának szedése közben is) meg kell mérni a kreatinint, ki kell számítani a GFR-t, és meg kell határozni a plazma káliumszintjét kizárják a vesekárosodás kialakulását. Mind az első felírás során, mind az ACEI-k vagy ARB-k hosszú távú alkalmazása során kerülni kell a hipovolémiát (vagy annak gyanúja esetén korrigálni kell). A nefrotoxicitás kockázatának minimalizálása érdekében a beteget tájékoztatni kell arról, hogy az ACEI-k vagy ARB-k szedése során kerülni kell a fent leírt, potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereket (elsősorban a nem szteroid gyulladásgátló fájdalomcsillapítókat).

Külön hangsúlyozni kell, hogy az ACEI-k és ARB-k lehetséges nefrotoxicitása ellenére, a betegek túlnyomó többsége számára a veseprotekció kötelező alapgyógyszere, amelynél a szedés előnyei jelentősen meghaladják a lehetséges kockázatokat.

ξ Más osztályokba tartozó gyógyszerek

Számos, az első tárgylemezen felsorolt ​​gyógyszer (immunszuppresszánsok, daganatellenes szerek) és más gyógyszerek potenciálisan akut vesekárosodáshoz vezethet, de alkalmazásuk a betegek jelentős részénél nincs alternatívája. Ezért a nefrotoxicitás kialakulásának valószínűségének minimalizálása érdekében be kell tartani a fent felsorolt ​​általános felírási elveket, valamint biztosítani kell a beteg megfelelő hidratáltságát, és ellenőrizni kell a veseműködést (mindkettő a használat megkezdése előtt az adag módosításához és/vagy gyakorisága a GFR függvényében, valamint az AKI időben történő diagnosztizálása).

ξ Nefrotoxikus hatás nélküli gyógyszerek

Számos olyan gyógyszer létezik, amelyeknek nincs nefrotoxikus hatása, de szűk terápiás ablakuk van, és teljesen vagy nagyrészt a vesék ürülnek ki. Ez különösen vonatkozik a digoxinra és a metforminra. Az ilyen gyógyszerek esetében a túladagolás és a kapcsolódó mellékhatások kockázata jelentősen megnő az akut vesekárosodás kialakulásával, és ennek megfelelően a vizelettel történő kiválasztódásuk csökkenésével. Ezért az ajánlások azt javasolják, hogy súlyos, az akut vesekárosodás kockázatát növelő interkurrens betegségek kialakulása esetén, vagy ha potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek felírása szükséges, a digoxin, a metformin és más, túlnyomórészt vesén keresztül eliminálódó gyógyszerek ideiglenes felfüggesztését.

»» 2/2002

ESZIK. Lukyanova
Orosz Állami Orvosi Egyetem, Moszkva

Az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása a betegségek fő oka minden korcsoportban. A vesekárosodás két fő mechanizmuson keresztül történik, nevezetesen közvetlenül és immunológiai mediátorokon keresztül. Egyes antibiotikumok (aminoglikozidok és vankomicin) esetében a gyógyszer abbahagyása után reverzibilis nefrotoxicitás nagyon gyakori mellékhatás, beleértve az akut veseelégtelenséget, amelynek előfordulása jelenleg növekszik. Az antibakteriális gyógyszereket nagyon gyakran alkalmazzák az újszülött korban, különösen a nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél.

A vesekárosodás korai non-invazív markereinek (vizelet mikroglobulinok, fehérjék és növekedési faktorok) meghatározása nagyon fontos mindaddig, amíg a nefrotoxicitás hagyományos laboratóriumi paraméterei csak jelentős vesekárosodás esetén térnek el a normától.

Jelenleg az aminoglikozidokat és glikopeptideket gyakran alkalmazzák monoterápiaként vagy kombinációban, alacsony terápiás indexük ellenére. Nefrotoxicitást okozhatnak (béta-laktámok és rokon vegyületek. A nefrotoxicitás lehetősége megoszlik a gyógyszerek között a következő módon: karbapenemek > cefalosporinok > penicillinek > monobaktámok. A harmadik generációs cefalosporinokat gyakran használják újszülötteknél.

Az antibakteriális gyógyszerek más csoportjainak nefrotoxicitását nem tárgyalják, vagy azért, mert kivételes körülmények között újszülötteknek írják fel őket, például kloramfenikolt vagy ko-trimoxazolt (trimetoprim-szulfametoxazol), vagy azért, mert nem járnak jelentős nefrotoxicitás előfordulásával, például makrolidok, klindamicin, kinolonok, rifampicin és metronidazol.

Az újszülöttek antibakteriális terápiájának kiválasztásakor a következő paramétereket kell figyelembe venni:

Az antibiotikumok nefrotoxicitása, antibakteriális hatásspektruma, farmakokinetika, használat utáni hatás, klinikai hatékonyság, profilja a fő mellékhatásokés a kezelés költségeit.

A vesekárosodás fő okai egyes antibakteriális gyógyszerek jelentős nefrotoxicitása, a legtöbb antibiotikum túlnyomórészt a vesén keresztül történő kiválasztódása, a magas vesevéráramlás és a tubuláris sejtek nagyfokú specializációja. Az antibiotikumok kétféle mechanizmuson keresztül károsíthatják a veséket. A károsodás közvetlen típusa (a leggyakoribb) dózisfüggő, gyakran alattomos kezdetű (a tüneteket gyakran nem észlelik a korai stádiumban), és a vese proximális tubulusainak egyes sejtjeinek nekrózisa jellemzi. Patológiás elváltozások súlyos esetekben az akut tubuláris nekrózis mintájának felelnek meg, ami az aminoglikozidok és glikopeptidek expozíciójából eredő károsodásra jellemző. Ez a fajta károsodás újszülötteknél figyelhető meg.

Az immunológiailag közvetített károsodás típusa nem függ a gyógyszer dózisától, és általában akutan jelentkezik, allergiás megnyilvánulásokkal kísérve. Szövettanilag mononukleáris sejtekből, plazmasejtekből és IgE immunglobulinból álló infiltrátumok jelenléte jellemzi [3]. A túlérzékenységi reakció előfordulhat celluláris mechanizmusokon keresztül (leggyakrabban), ami akut tubulointerstitialis nephritist, vagy humorális mechanizmusokon keresztül (ritkábban), fokális glomerulonephritist eredményezve. Ez a fajta károsodás jellemző a penicillinekre, és nagyon ritka újszülötteknél. A cefalosporinok fokozhatják mind a közvetlen, mind az immunológiai úton közvetített utak által okozott károsodást.

Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszer okozta nephropathia kialakulása teljesen eltér az idiopátiás nephropathiától. Valójában a vesekárosodás általában megszűnik, ha a gyógyszert abbahagyják [I]. A vesefunkció károsodása azonban megzavarhatja az antibiotikumok farmakokinetikáját, csökkentve a vesén keresztül történő kiválasztódást, és veszélyes ördögi kört hozhat létre. Lehetséges következmény lehet más szervek, például a hallószerv érintettsége, valamint akut veseelégtelenség kialakulása.

Felnőtteknél az esetek harmadában az akut veseelégtelenséget az antibakteriális gyógyszerek szedése okozza. Az újszülötteknél az akut veseelégtelenség előfordulására vonatkozó szisztematikus epidemiológiai adatok hiányában az incidencia az elmúlt 10 évben 8-szorosára nőtt mind az újszülöttek, mind a gyermekek minden életkorában. Az antibiotikumok szerepe a nefrotoxicitásban továbbra is tisztázatlan, mivel az antibiotikumokat olyan újszülötteknek írják fel, akik gyakran súlyosan betegek, és hemodinamikai és/vagy elektrolit-rendellenességekkel küzdenek. kapcsolódó tényezők vesebetegségek előfordulásakor.

Az újszülött korban gyakran alkalmaznak antibakteriális gyógyszereket. Nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél az antibiotikum-használat nagyon gyakori - az újszülöttek 98,8%-a -, és ez a betegcsoport egyedülállóan érzékeny lehet a vesekárosodás kialakulására. Így az újszülött életkor kockázati tényezője lehet az antibakteriális gyógyszerek által kiváltott nefrotoxicitás kialakulásának, és minél nagyobb a koraszülöttség mértéke, annál jelentősebb. Sok kutató azzal érvel, hogy az antibakteriális gyógyszerek (különösen az aminoglikozidok vagy glikopeptidek) által okozott vesekárosodás kevésbé gyakori és kevésbé súlyos az újszülötteknél, mint a felnőtteknél.

Jelenleg három általánosan elfogadott hipotézis létezik: (1) a vesetérfogat/testtérfogat arány index magasabb az újszülötteknél; (2) újszülötteknél a proximális tubulusok kevesebb antibiotikumot vesznek fel a nem teljes tubuláris érés miatt; (3) az éretlen rügyek kevésbé érzékenyek rá mérgező szer. Fontos hangsúlyozni, hogy a vesekárosodásban szenvedő betegeknél mindig módosítani kell az adagot, mielőtt az antibakteriális gyógyszer felhalmozódása fokozott vese- és extrarenális mellékhatásokhoz vezetne.

A nefrotoxicitás meghatározása és értékelése

A nefrotoxicitás meghatározása az aminoglikozidok esetében jól ismert, és más antibiotikumokhoz is használható. Az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást kezdetben klinikailag úgy határozták meg, mint a szérum kreatininszintjének a kiindulási értékhez képest 20%-ot meghaladó növekedését. A nefrotoxicitást később részletesebben meghatározták: a szérum kreatininszint >44,2 mikromol/l (0,5 mg/dl) emelkedése a kiindulási kreatininszinttel rendelkező betegeknél<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >A 265 mikromol/l (3 mg/dL) kezdeti kreatininszinttel rendelkező betegeknél a 88 mikromol/L-t a felírt gyógyszer nefrotoxicitásának mutatójának tekintették.

A nefrotoxicitás hagyományos laboratóriumi paraméterei, mint például a szérum kreatinin, a karbamid-nitrogén és a vizeletvizsgálat azonban csak jelentős vesekárosodás jelenlétében voltak kórosak. A közelmúltban egy új paramétert, a cisztatin C-t izolálták újszülöttekből, amely a glomeruláris funkció markere kreatininszint emelkedés hiányában. A neonatológiában a nefrotoxicitás vizelet-biomarkereit (mikroglobulinok, fehérjék és növekedési faktorok) alkalmazzák az antibiotikum-terápia következtében fellépő vesetubuláris károsodás korai non-invazív azonosítására. Ezen túlmenően segítenek a kár mértékének meghatározásában és a szállítási idő nyomon követésében.

A tubulusok funkcionális károsodása. A vizelet mikroglobulinjai (béta 2 mikroglobulin, alfa 1 mikroglobulin és retinolkötő fehérje alacsony molekulatömegű fehérjék)<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

A tubulusok szerkezeti károsodása. A szerkezeti károsodást a vizelet enzimek, a proximális (például adenozin-deamináz-kötő fehérje) és a disztális tubuláris antigének, valamint a foszfolipidek (összes és foszfatidil-inozitol) szintjének mérésével diagnosztizálják.

A legfontosabb enzimek a lizoszómákban jelenlévő N-acetil-béta-D-glükózaminidáz (EC: 3.2.1.30) és a tubulussejtek kefeszegélyében található alanin-aminopeptidáz (EC: 3.4.11.2). Nagy molekulatömegük miatt (136 000, illetve 240 000 D) a glomerulus nem szűri ki őket. Intakt glomeruláris funkció jelenlétében a vizeletben magas alanin-aminopeptidáz és H-acetil-béta-D-glükózaminidáz aktivitás kizárólag a vese parenchyma károsodása esetén jelenik meg.

A veseelégtelenség megszüntetése. A veseelégtelenség eliminációját növekedési faktorok végzik, amelyek olyan polipeptidek vagy fehérjék, amelyek autokrin és/vagy parakrin mechanizmusokon keresztül szabályozzák a sejtproliferáció fő aspektusait. Különösen fontos az epidermális növekedési faktor (molekulatömeg - 6045 D), amelyet a Henle hurok sejtjei és a disztális tubulusok termelnek. A húgyhólyag-növekedési faktor szintje akut vagy krónikus veseelégtelenség esetén csökken, vesekárosodás utáni növekedése pedig előrevetíti a vesefunkció helyreállításának mértékét és mértékét. További fontos tényezők az inzulinszerű növekedési faktor (IGF)-1 és IGF-2, a transzformáló növekedési faktor (TGF)-alfa és TGF-béta, valamint a Tam-Horsfall fehérje.

Aminoglikozidok

Alacsony terápiás indexük ellenére még mindig használják az aminoglikozidokat. A neonatológiában ma már az ampicillin és egy aminoglikozid kombinációját kínálják első számú terápiaként a bakteriális fertőzés kezdetén végzett empirikus kezeléshez, és nagyszámú újszülöttet kezelnek aminoglikozidokkal. Például az összes újszülött körülbelül 85%-a kapott netilmicint.

Az akut veseelégtelenség kórházi kezelés alatti eseteinek körülbelül 50%-a minden életkorú betegeknél aminoglikozidoknak köszönhető. A betegek 6-26%-ánál alakult ki akut veseelégtelenség a gentamicin szedése közben. Az antibiotikumok szedésekor fellépő akut veseelégtelenség szerkezetében 80% az aminoglikozidok szedésekor fellépő kudarc (60% egy gyógyszerrel és 20% cefalosporinokkal kombinálva).

Az aminoglikozid-terápia során a glomeruláris károsodás a felnőtt betegek 3-10%-ánál (és a magas kockázatú betegek 70%-ánál) és az újszülöttek 0-10%-ánál fordult elő [1]. Az aminoglikozidokat kapó felnőttek és újszülöttek 50-100%-ánál tubuluskárosodást figyeltek meg, az egyéni terápiás gyógyszerellenőrzés ellenére. A vizelet M-acetil-béta-D-glükózaminidáz szintje pedig a kiindulási szint 20-szorosára emelkedett felnőtteknél és akár 10-szeresére újszülötteknél.

Az aminoglikozidok szinte teljesen glomeruláris szűréssel ürülnek ki. A proximális tubulusok sejtjeiben az aminoglikozidok kölcsönhatásba lépnek az ecsetszegéllyel, ami megzavarja a tubulusokban lévő fehérjék normál reabszorpcióját. Pontosabban, az aminoglikozidok a glikoprotein 330-hoz kötődnek, amely a proximális tubulussejtek receptora, amely közvetíti az aminoglikozidok sejtfelvételét és toxicitását. Klinikailag az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást a szérum kreatininszint tünetmentes emelkedése jellemzi, amely 5-10 napos kezelés után következik be, és a kezelés abbahagyása után néhány napon belül visszaáll a normális szintre. A betegek általában nem tapasztalnak oliguriát, bár ritkábban súlyosabb rendellenességek is előfordulhatnak, különösen vesekárosodás esetén. Az alacsony molekulatömegű fehérjék és enzimek vizeletben való megjelenése olyan eredmény, amely előrevetítheti a szérum kreatininszintjének emelkedését. Különösen a vizelet fehérjeszintjének emelkedése tűnik az első kimutatható mutatónak az aminoglikozidok hatása által okozott veseelégtelenség kialakulásában.

A proximális tubulussejtekben az aminoglikozidok a lizoszómákban halmozódnak fel, ahol foszfolipidekhez kötődnek. Lizoszómális foszfolipidek szabadulnak fel, amikor a lizoszóma felszakad, a mitokondriális légzés megszakad, az endoplazmatikus retikulum fehérjeszintézise megszakad, és a nátrium-kálium pumpa gátolt. Az utólagos szerkezeti károsodás sejtelhaláshoz vezethet, ami fénnyel (többrétegű membránszerkezetek aggregációja: mieloid testek) vagy elektronmikroszkóppal is látható.

Az aminoglikozidok károsodás esetén gátolják a sejtjavító folyamatokat is. A tobramicint kapó újszülötteknél az epidermális növekedési faktor szintjének csökkenését észlelték a gyógyszer terápiás gyógyszeres monitorozásának hiányában.

Feltételezték, hogy az újszülött vese alacsony érzékenységgel rendelkezik az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitás kialakulására. Azonban a gentamicin transzplacentális hatása a vese proximális tubuláris sejtjeire olyan patkányokban, amelyekben a gentamicint intrauterinan adták be (a nefronok végső számának 20%-os csökkenése, a glomeruláris filtrációs gát késleltetett érése és proteinuria) azt jelzik, hogy óvatosság szükséges a aminoglikozidok, amelyeknek az éretlen nefronok vannak kitéve.vesék, különösen az élet első napjaiban.

Az aminoglikozidokkal kapcsolatos kockázati tényezők.

A toxicitás mértéke. Az aminoglikozidok glomeruláris toxicitást okozó hajlamuk szerint a következő sorrendbe sorolhatók: gentamicin > tobramycin > amikacin > netilmicin. Felnőtteknél a netilmicin magas vese tubuláris toleranciáját újszülötteknél is megfigyelték, amikor a strukturális vesekárosodás mértékét a vizelet fehérjeszintjével mérték, de nem, amikor a vizelet foszfolipideit használták indikátorként. Azonban egyik aminoglikozid sem bizonyult kevésbé nefrotoxikusnak, mint a többi.

A gyógyszer adagolási rendje. Bár az aminoglikozidokat jellemzően napi két vagy három adagban adják be, számos adat arra utal, hogy a gyógyszer napi egyszeri, nagyobb dózisban történő beadása előnyökkel jár a hatékonyság, a teljes test és a vese biztonsága szempontjából. Kísérletileg az aminoglikozid adagolási rendek (folyamatos vagy szakaszos infúzió) befolyásolják az aminoglikozidok felhalmozódásának kinetikáját, annak ellenére, hogy nefrotoxicitást okoznak. A gentamicin és a netilmicin felhalmozódhat a vesékben. A gentamicin és a netilmicin felhalmozódása a vese velőben lényegesen kisebb, ha az adagot nagy időközönként, lehetőleg naponta egyszer adják be. Prins et al. egy 1250 beteg bevonásával végzett populációs vizsgálat kimutatta, hogy a gentamicin nefrotoxicitása 5-szörös különbséget mutatott a napi egyszeri és a napi háromszori adagolás között (a betegek 5%-a kapta a teljes adagot napi egy adagban, és 24 a betegek %-a naponta többször). Egy másik 12 vizsgálatban, amelyben 1250 különböző aminoglikozidot kapó beteg vett részt, nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns különbséget, bár a nefrotoxicitás csökkenésének tendenciája a napi egyszeri adagolás mellett jelentkezett.

A tobramicin éppen ellenkezőleg, nem halmozódik fel a vesékben. Az amikacin vesében való felhalmozódásának kinetikája vegyes, alacsony szérumkoncentrációnál halmozódik fel, és nem halmozódik fel magas szérumkoncentrációnál, amit klinikai vizsgálatok igazolnak. Ezzel szemben az első 3 hónapban gentamicint folyamatos vagy szakaszos infúzióban kapó 105 idős és koraszülött újszülöttnél nem találtak szignifikáns különbséget az enzimuriában (alanin-aminopeptidáz és N-acetil-béta-D-glükózaminidáz) azonos napi adag mellett. . Ráadásul nem is találták meg jelentős különbségek alanin-aminopeptidáz vizelettel történő kiválasztására 20 olyan újszülöttnél (életük első 3 hónapjában), akik ugyanazt az aminoglikozid adagot kapták napi kétszeri vagy egyszeri adagolási rendben.

Felnőtteknél a közelmúltban végzett metaanalízis-sorozat, amely a napi egyszeri és a napi többszöri adagolást hasonlította össze, azt mutatta, hogy az előbbi adagolási rend is hatékony volt, és potenciálisan kevésbé toxikus, mint az utóbbi. Ezzel szemben a felnőttek napi egyszeri aminoglikozid adagolásának közelmúltbeli felülvizsgálata azt találta, hogy ez az adagolási rend nem volt hatékonyabb vagy kevésbé toxikus. Az áttekintés szerzői szerint az aminoglikozidok napi egyszeri beadásának fontossága e gyógyszerek toxikus hatásának csökkentése érdekében az újszülöttkori időszakban további vizsgálatokat igényel.

Magas maradék és csúcskoncentráció. Jelenleg vita tárgyát képezi a nefrotoxicitás csökkentésének lehetősége terápiás gyógyszermonitoring révén. A megemelkedett szérum legalacsonyabb koncentrációk hosszabb ideig tartó előfordulása (amit napi többszöri adagolási renddel érnek el) nagyobb valószínűséggel okoz nefrotoxicitást (és ototoxicitást), mint a napi egyszeri adagolási renddel elért átmeneti, magas csúcskoncentrációk előfordulása. Bár úgy tűnik, hogy a magas csúcs- és legalacsonyabb koncentrációk korrelálnak a toxicitással, sok betegnél még mindig rossz előrejelzői lehetnek a nefrotoxicitásnak. Sok kutató a nefrotoxicitást a magas maradék koncentrációnak tulajdonítja (közvetlenül az előző aminoglikozid adag után mérve).

Hosszan tartó terápia. Felnőttekkel végzett vizsgálatokban az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitás előfordulási gyakorisága a kezelés időtartamától függően a betegek 2-4%-ától akár körülbelül 55%-ig is változhat. A nefrotoxicitás kockázatának növekedését figyelték meg a kezelés időtartamának növekedésével (több mint 10 nap).

A társbetegségekkel kapcsolatos kockázati tényezők

Az újszülötteknél leggyakrabban megfigyelt klinikai állapotok fokozhatják az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást. Az újszülöttkori hipoxia az újszülöttek 50%-ában vesekárosodást okoz. Asphyxiás újszülötteknél a retinol-kötő fehérje szintje a vizeletben olyan mutató, amely előrejelzi az akut veseelégtelenség kialakulását. A béta 2-mikroglobulinnal végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy az újszülöttkori anoxia és az aminoglikozid-használat kölcsönösen potencírozza egymást.

A légzési nehézség és a gépi lélegeztetés jól ismert Negatív hatás a veséken. Ezeket a hatásokat aminoglikozidok alkalmazása fokozza. A hiperbilirubinémiában szenvedő újszülötteknél a bilirubin és fotoszármazékai, valamint az aminoglikozidok alkalmazása fokozott vesekárosodáshoz vezet (a fermenturiára összpontosítva). Ezek a káros hatások az egyes faktorok külön-külön, valószínűleg magukra a célsejtekre gyakorolt ​​hatásán keresztül várhatók (oxidatív foszforiláció).

A Gram-negatív baktériumok által okozott szepszis aminoglikozidok által kiváltott vesekárosodáshoz kapcsolódik, különösen vese hypoperfúzió, láz és endotoxémia esetén.

Az elektrolit-rendellenességek (hiperkalcémia vagy kálium- és magnéziumhiány) újszülötteknél jelentkezhetnek további kockázat aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitás előfordulása. Másrészt az aminoglikozid-terápia koraszülötteknél ördögi kört indíthat el, ami fokozza a nátrium- és magnéziumkiválasztást.

Továbbra sem világos, hogy a mögöttes vesekárosodás valóban hajlamos-e az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitásra, vagy csupán megkönnyíti annak kimutatását. A fenti hipotézis nem igazolódott be.

Farmakológiai kockázati tényezők

Az aminoglikozidok és cefalosporinok kombinált használatából eredő nefrotoxicitásról széles körben beszámoltak az irodalomban, de végleges következtetésre nem jutottak.

Az indometacin használata kétféleképpen növelheti az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást: (1) az aminoglikozidok csúcs- és legalacsonyabb koncentrációjának növelésével, (2) a vizelet prosztaglandin E2 szintézisének blokkolásával, és (3) egy értágító anyag blokkolásával, amelyet általában aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitás kialakulása. Az aminoglikozidokkal kezelt patkányokban az M-acetil-béta-D-glükóz-deamináz szintje a vizeletben fordítottan arányos volt a vizelet PGE 2 szintjével.

A furoszemid, a leggyakrabban használt diuretikum az újszülöttkori időszakban, fokozza az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást, különösen csökkent vérmennyiség esetén. Egyéb nefrotoxinok közé tartozik az amfotericin és a radiokontraszt szerek. Mindkét csoport kerülendő az aminoglikozidos kezelés során.

A kérdés megvitatása során először meg kell vizsgálni az aminoglikozidok alkalmazásának alapjait. Például a harmadik generációs cefalosporinok és az aztreonám alacsony nefrotoxikus potenciálja jelentős érv amellett, hogy a legtöbb súlyos fertőzésben szenvedő gyermeknél szélesebb körben alkalmazzák ezeket a gyógyszereket, mint például az aminoglikozidokat. Különösen az aminoglikozidok alkalmazását kell kerülni azoknál a betegeknél, akiknél fennáll az olyan tényezők kialakulásának potenciális kockázata, mint a hipovolémia, csökkent veseperfúzió vagy károsodott vesefunkció. Gyakorlati szempontból az N-acetil-béta-D-glükóz-deamináz magas vizeletürítésének jelenléte a kezelés előtt (99°-nál nagyobb: >2 E/nap az élet első 2 hetében) szükségessé teheti alternatív antibiotikum terápia a fertőzések empirikus kezelésére. Hasonlóképpen, az N-acetil-béta-D-glükóz-deamináz jelentős növekedése a kezelés során arra utal, hogy az aminoglikozid-kezelést óvatosan kell folytatni.

Ha aminoglikozidos kezelés mellett döntöttek, akkor kevésbé nefrotoxikus anyagokat (netilmicint, amikacint) kell alkalmazni.

Az empirikus kezdő adag minden esetben a következő legyen: 2,5 mg/ttkg gentamicin, tobramicin és netilmicin esetében 12 óránként az 1 élethetet követően, majd 8 óránként vagy 18 óránként nagyon alacsony születési súlyú csecsemőknél az első hónapban. életkorban, és 7,5 mg/ttkg 12 óránként, ha az 1. élethetében (vagy nagyon alacsony születési súly esetén) amikadint alkalmaznak, majd ezt követően 7,5-10 mg/ttkg 8-12 óránként.

Terápiás gyógyszerellenőrzés szükséges: a csúcs- és minimális koncentrációt az 5. aminoglikozid adag után kell mérni, ha a gyógyszert naponta kétszer alkalmazzák.

A kezelés minden második napján kötelező a plazma kreatinin- és elektrolitszint meghatározása, az elektrolitzavarokat pedig korrigálni kell. Ha a plazma kreatininszintje >44,2 mmol/l-re (0,5 mg/dl) emelkedik, az aminoglikozid-terápiát fel kell függeszteni, még akkor is, ha a koncentráció szubtoxikus, és nem találnak más vesekárosodást okozó forrást. Ha a mérgező maradék koncentrációt elérte, módosítani kell az adagot és/vagy az adagolási intervallumot.

Glikopeptidek

A glikopeptidek, különösen a vankomicin alkalmazása újszülötteknél mára nagyon elterjedt. Valójában a vancomycin jelenleg antibakteriális gyógyszer választás súlyos staphylococcus fertőzések kezelésére. Ezenkívül a vankomicin és a ceftazidim kombinációja javasolható az újszülöttkori késői szepszis empirikus kezelésére, különösen az újszülött intenzív osztályokon, ahol a koaguláz-negatív staphylococcusok jelentős meticillinrezisztenciája van jelen. Egyes újszülött intenzív osztályokon a meticillinrezisztencia akár 70%-ot is elérhet. A vankomicin alkalmazását azonban nagyon gyakran anafilaktoid reakciók megjelenése, valamint a hallószervre és a vesére gyakorolt ​​toxikus hatás kíséri. A teikoplanin alkalmazása előnyökkel jár a gyógyszeres kezelésben, és kevesebb mellékhatással jár.

Vankomicin. Jelenleg nincs teljes körű ismerete a vankomicin nefrotoxicitásának mechanizmusáról. Számos kísérleti és klinikai tanulmány azonban megvilágította a probléma néhány aspektusát:

A vankomicin felhalmozódása a proximális tubulussejtek lizoszómáiban nem hasonlít az aminoglikozidokéhoz;

Az aminoglikozidok nagyobb arányban okoznak nefrotoxicitást, mint a glikopeptidek. A tobramicin lényegesen mérgezőbbnek bizonyult, mint a vankomicin, és két gyógyszer kombinációjának alkalmazása sokkal mérgezőbb volt, mint egyetlen gyógyszer alkalmazása. Ugyanezeket az eredményeket kaptuk a vankomicin és a gentamicin esetében is;

A vankomicin beadása után valamivel fellépő toxicitást a kefeszegély és a lizoszómális enzimek állapota alapján értékelik. Ezenkívül a gyógyszer reggeli adagjai kevesebb mellékhatással járnak, mint az esti adagok;

Farmakodinámiás szempontból a vankomicin nefrotoxicitása kombinált hatással jár nagy terület a koncentráció-idő görbe és a terápia időtartama alatt;

A legtöbb esetben a vankomicinnel összefüggő nefrotoxicitás még a gyógyszer nagy dózisainak beadása után is reverzibilis;

A vankomicin nefrotoxicitásának elsődleges mechanizmusa két különböző folyamatot foglal magában: (1) a glikopeptidek energiafüggő tubuláris transzportja a vérből a tubuláris sejtekbe a bazolaterális membránon keresztül, ahogy ez bizonyos aminoglikozidok telítődésével történik ezzel a transzporttal, amely bizonyos koncentrációban megy végbe. ; (2) tubuláris reabszorpció, bár valószínűleg ez a mechanizmus érintett. Úgy tűnik azonban, hogy ez nem kapcsolódik olyan erősen a nefrotoxicitás előfordulásához.

A vankomicin nefrotoxicitásával kapcsolatos klinikai vizsgálatok eredményei ellentmondásosak. Valójában ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei jelentősen eltérnek a következő tényezőktől függően: követési időszak, kezelt populáció, alkalmazott adagolási rend, a terápia időtartama, a nefrotoxicitás meghatározása, a vesekárosodás meghatározására használt módszerek érzékenysége, a kezelt fertőzés típusa, és Elérhetőség kísérő betegségekés/vagy drogok.

A nefrotoxicitást a vankomicin-kezelés során a következőre becsülik: középfokú súlyossága és a betegek kevesebb mint 5%-ában alakul ki minden korcsoportban; néhány tanulmány azonban azt sugallja, hogy aminoglikozidokkal együtt adják együtt az incidenciát. Minél jobban tisztított a gyógyszer, annál ritkábban fordulnak elő mellékhatások. A glomeruláris toxicitás incidenciája 460 felnőtt betegnél, akik vankomicint kaptak monoterápiában, 8,2% volt. Ezzel szemben a vizelet biomarker értékei stabilak maradtak egészséges önkénteseknél, akiket vancomycinnel kezeltek 3 napig.

Bár a téma ellentmondásos, az újszülött veséi általában kevésbé érzékenyek a vankomicin toxicitásra, mint a felnőttek, amint azt számos kísérleti megfigyelés is alátámasztja. A proximális tubulussejtek éretlensége alacsonyabb vankomicin-felvételt határozhat meg más gyermekkorúakhoz képest. A nefrotoxicitás incidenciája 11% volt a csak vankomicint kapó gyermekeknél. Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a vankomicint jól tolerálták, a vesefunkciós tesztek eltérései nélkül a vankomicinnel kezelt újszülötteknél és kisgyermekeknél. A BUN- és a szérum kreatininszintet azonban hetente 2-3 alkalommal, vagy hetente kell mérni vancomycin-kezelésben részesülő újszülötteknél.

A vankomicinnel kapcsolatos kockázati tényezők. Még mindig vita folyik a vankomicin terápiás monitorozásának szükségességéről. Míg a vankomicin farmakokinetikája újszülötteknél nagyon változó, a megfelelő koncentráció fenntartása és a mellékhatások elkerülése érdekében erősen ajánlott a terápiás gyógyszermonitorozás. A helyzet továbbra is tisztázatlan, mert különféle tanulmányok az infúziót követő mintavételi idő 15 perctől 3 óráig vagy még tovább változik. A plazmakoncentrációt 30 perccel az infúzió előtt és 30 perccel azután kell mérni, különösen a vankomicin harmadik adagja után. Nincs egyetértés abban sem, hogy milyen gyakran kell megismételni az ilyen meghatározásokat: ez a rendelkezésre állástól függ különféle tényezők kockázat.

Magas maradványértékek. A 10 mg/l-nél nagyobb vankomicin maradék koncentráció 7,9-szeresére növeli a nefrotoxicitás kockázatát. Ezenkívül a magas maradék gyógyszerkoncentrációk abnormális farmakodinámiás profilra utalhatnak, amely mind a nephrotoxicitás, mind az ototoxicitás fokozott kockázatával jár. Ha a gyógyszer terápiás monitorozása nem része a gyakorlatnak, a javasolt adagot az 1 élethétre kell számítani a terhességi kor és az 1 hét utáni vesefunkció alapján. A táblázat a vankomicin adagolására vonatkozó iránymutatásokat tartalmazza.

Az ezen irányelvek szerint kezelt betegek 78%-ának volt optimális a vankomicin csúcs- és legalacsonyabb koncentrációja. A gyógyszer folyamatos infúzióval történő beadását a vesék is jól tolerálják.

Magas maradék koncentrációk. Nincs dokumentált bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az átmeneti magas maradék koncentrációk (>40 mg/l) toxicitással járnak. Ezért egyes szerzők úgy vélik, hogy a gyógyszer folyamatos ellenőrzése biztosíthatja, hogy minden szükséges információ rendelkezésre álljon.

Hosszan tartó terápia. Azoknál a betegeknél, akiket több mint 3 hétig kezeltek, és ezért nagyobb összdózist kaptak, nagyobb volt a nefrotoxicitás kialakulásának kockázata. Az újszülött korban a terápia rendkívül ritkán hosszabb 2 hétnél hosszabb ideig.

asztal

A vankomicin adagolása újszülötteknél


A társbetegségekkel kapcsolatos kockázati tényezők A magas kezdeti szérum kreatininszint, valamint a májbetegség, a neutropenia és a hashártyagyulladás jelenléte jelentős kockázati tényezőnek számít a nefrotoxicitás kialakulásában.

Farmakológiai kockázati tényezők. Ha a vankomicint más nefrotoxikus gyógyszerekkel, például aminoglikozidokkal, amfotericinnel vagy furoszemiddel kombinálják, a nefrotoxicitás kockázata nagyon magas lehet, előfordulási gyakorisága akár 43%. Úgy gondolják, hogy egy aminoglikozid és vankomicin kombináció 7-szeresére növeli a nefrotoxicitás kockázatát; gyermekgyógyászati ​​betegeknél a nefrotoxicitás előfordulása 22% volt. Ezzel szemben mind a glikopeptid, mind az aminoglikozid gondos terápiás monitorozása 60 gyermeknél és 30 újszülöttnél minimálisra csökkentette a nefrotoxicitást. Ezenkívül a vankomicinről nem találták, hogy fokozza az amikacin által kiváltott tubuláris nefrotoxicitást leukémiában, lázban és neutropeniában szenvedő gyermekeknél. Mindazonáltal az aminoglikozid és vankomicin kombinációt óvatosan kell alkalmazni az alternatív kombinációval szemben, ha mindkét gyógyszer terápiás monitorozása nem kivitelezhető, és nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél.

Az indometacin vankomicinnel kombinációban történő alkalmazása a glikopeptid felezési idejének kétszeres növekedésével járt. Hasonló eredményeket írtak le vancomycinnel és extracorporalis membrán oxigénnel kezelt betegeknél.

Teicoplanin. Egy 11, felnőtteknél végzett összehasonlító vizsgálat metaanalízisében a mellékhatások általános előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik vankomicin helyett teikoplanint kaptak (14 versus 22%). Ezenkívül a teikoplaninnal való nefrotoxicitás ritkábban (4,8%) fordult elő, amikor a gyógyszert aminoglikoziddal kombinálták, mint amikor a vankomicint aminoglikoziddal kombinálták (10,7%).

Egy 3377, teikoplaninnal kezelt, kórházban kezelt felnőtt részvételével végzett nagy populáció-alapú vizsgálatban a nefrotoxicitás előfordulása (ebben az esetben a szérum kreatinin átmeneti emelkedése alapján határozható meg) 0,6% volt. Gyermekeknél a nefrotoxicitás előfordulása hasonló vagy alacsonyabb volt.

7 újszülöttekkel foglalkozó tanulmány eredményeit és áttekintését publikálták, és a 187 teikoplanint kapott vizsgálati résztvevő egyike sem tapasztalta a szérum kreatininszintjének átmeneti emelkedését. A vizsgálatban részt vevők 8-10 mg/ttkg dózist kaptak napi 15-20 mg/ttkg terhelés után. Ugyanebben a betegcsoportban két vizsgálatban a nefrotoxicitás előfordulását hasonlították össze vankomicinnel és teikoplaninnal. Az első vizsgálatban, amelyben 63 neutropeniás gyermek vett részt, a vankomicinnel kezelt betegek 11,4%-ánál és a teikoplaninnal kezelt betegek 3,6%-ánál nem emelkedett a szérum kreatininszintje. Egy 36 nagyon alacsony születési súlyú csecsemő bevonásával végzett második vizsgálat (21 teikoplaninnal, 15 vankomicinnel kezelt) szignifikáns különbségről számolt be a teikoplanin és vankomicin csoport átlagos szérum kreatininszintje között (60,5, illetve 84,4 cmol/l). azonban mindkét érték a normál tartományon belül volt.

Jó általános és vesebiztonságot mutattak ki a teikoplanin esetében késői staphylococcus-szepszisben szenvedő koraszülötteknél, és amikor a gyógyszert nagyon alacsony születési súlyú újszülöttek profilaxisára használták. A teikoplanint a vesék jól tolerálják, még akkor is, ha újszülötteknél túllépik a dózist; A szérum kreatinin, cisztatin C, BUN és vizelet biomarker értékei folyamatosan a normál határokon belül maradtak.

Cefalosporinok

A cefalosporinokat és más harmadik generációs antibiotikumokat nagyon gyakran alkalmazzák az újszülöttgyógyászatban a sürgősségi ellátásban. Alacsony nefrotoxicitás a fő érv amellett, hogy aminoglikozidok helyett gyakrabban alkalmazzák őket súlyos gyermekeknél fertőző betegségek. Az ampicillin + cefotaxim kombinációt az ampicillin + gentamicin helyettesítésére használják újszülöttkori szepszis és meningitis esetén, különösen akkor, ha a terápiás gyógyszermonitoring nem lehetséges.

A cefalosporinok nefrotoxicitása, amelyet alaposan tanulmányoztak, főként két tényezőtől függ:

1) a gyógyszer intrakortikális koncentrációja és

2) a gyógyszer belső újraaktiválása.

Intrakortikális koncentráció. A szerves savak szállításának fontossága teljes mértékben alátámasztott. Valójában a cefalosporinok (főleg (3-laktámok)) okozta nefrotoxicitás a rendszeren kívülre szállított komponensekre korlátozódik, sőt, a nefrotoxicitás megelőzhető a transzport gátlásával vagy elnyomásával, végső soron a cefalosporinok intracelluláris felvételének fokozása növeli a toxicitást.

Belső reaktivitás. A cefalosporinok belső reaktivitása három szintre oszlik a sejtcélpontokkal való potenciális negatív interaktivitása alapján: lipidperoxidáció, sejtfehérjék acetilezése és inaktiválása, valamint a mitokondriális légzés kompetitív gátlása. A lipid-peroxidáció nagy szerepet játszik a cefaloridin által kiváltott károsodások patogenezisében. Gyakori lehet a mitokondriális légzés kompetitív gátlása kórosan aminoglikozidokkal és cefalosporinokkal kombinált terápia esetén a károsodás kiterjesztésében. A cefaloridin és a cefaloglicin terápiás dózisban az egyetlen cefalosporin, amely mitokondriális pusztulás szintjén károsíthatja a gyermek szervezetét.

A cefalosporinok nefrotoxicitása csökkenő sorrendjében a megoszlás a következő: cefaloglicin > cefaloridin > cefaclor > cefazolin > cefalotin > cefalexin > ceftazidim. A cefalexin és a ceftazidim más szerekhez képest nagyon csekély nefrotoxicitást okoz. A ceftazidim megfelelő adagolás esetén minimálisan toxikus vesekárosodást okoz.

Harmadik generációs cefalosporinok. A harmadik generációs cefalosporinok használatával összefüggő célzott nefrológiai toxicitást (a vér kreatininszintjének jelentős emelkedésétől függően) a megfigyelt betegek kevesebb mint 2%-ánál figyelték meg, kivéve a cepperazont, amelynél ez az érték 5 volt. %.

A vér kreatininszintjének mérése során a cefalosporinok megváltoztathatják a Jaffe-reakció lefolyását, amelyet általában a vér és a vizelet kreatininszintjének laboratóriumi vizsgálatai során használnak.

Cefalotaxim. Szokatlan, hogy a cefalotaxim jelentős vesekárosodást okoz. Nem igazolja az alanin-aminopeptidáz és N-acetil-béta-D-glükózaminidáz enzimek vizeletszintjének növekedését, amelyet általában az aminoglikozidok és a furoszemid okoznak.

Hasonló eredményeket találtak a vizeletenzim-szinteknél súlyos fertőzésben szenvedő betegeknél vagy olyan betegeknél, akiknél komplexen estek át sebészeti beavatkozások. A cefalotaximot aktívan használják gyermekgyógyászatban, és az újszülött betegek jól tolerálják, még akkor is, ha netilmicinnel együtt írják fel.

Egy másik érdekes jellemző A cefalotaxim alacsony nátriumtartalmú (kb. 20, illetve 25% nátriumot tartalmaz a cefazidimben és ceftriaxonban), ami optimális a hypernatraemiás és/vagy magas folyadéktartalmú betegek számára.

Ceftriaxon. A ceftriaxonnal szembeni vese toleranciát mind minden gyermeknél (a vér kreatininszintjének változását a ceftriaxont kapó 4743 beteg közül csak 3-nál figyelték meg), mind az újszülötteknél, még gentamicinnel kombinálva is. A ceftriaxon azért vonzó, mert naponta egyszer írják fel. Ezenkívül újszülöttek számára is felírható, különösen az élet első hetében és/vagy alacsony születési súlyú újszülötteknek, két okból:

bilirubin és albumin felszabadulása hasmenéssel, a kezelt gyermekek 24-40%-ánál. Emlékeztetni kell arra is, hogy a gyógyszer nátriumtartalma 3,2 mmol. Az imipenem adagolása újszülötteknél 20 mg/ttkg 12 óránként.

A meropenem minden életkorban kisebb potenciállal rendelkezett epileptogén aktivitásra és nefrotoxicitásra. Ezek az adatok azonban további megerősítést igényelnek.

Monobaktámok

Az aztreonam a monobaktám osztály első tagja. Felnőtteknél (2388 beteg) vagy gyermekeknél (665 beteg) nem mutattak ki nefrotoxicitást ezzel a gyógyszerrel. 5 nemzetközi vizsgálatban 283 kezelt újszülöttet vontak be a szérum kreatinin szintje mindössze két esetben (0,7%) emelkedett, és a fermenturia értékek még alacsony születési súlyú csecsemőknél is a normál határok között maradtak. Így az aztreonám ésszerű alternatíva az aminoglikozid-terápia helyett Gram-negatív fertőzésben szenvedő újszülötteknél a nephrotoxicitás és az ototoxicitás elkerülése érdekében, vagy ha az aminoglikozidok terápiás gyógyszeres monitorozása nem lehetséges. 1 élethetet követően a következő adagolási rend a legmegfelelőbb: 30 mg/ttkg 12 óránként, majd 8 óránként ugyanazt az adagot kell beadni.

következtetéseket

  1. Az antibakteriális szerek a gyógyszer okozta vesebetegségek vezető okai minden korcsoportban. A károsodás két mechanizmuson keresztül következik be, nevezetesen a toxikus és az immunológiai károsodáson keresztül. Amikor újszülötteknél a nefrotoxicitást tárgyaljuk, az elsődleges szempont a toxikus sérülés. A nefrotoxicitás általában reverzibilis, ha a kezelést abbahagyják. Előfordulhat azonban akut veseelégtelenség, és növekszik a gyógyszerek vesekárosodást okozó szerepe, különösen az intenzív osztályon lévő újszülötteknél. A sérülések előfordulásának megelőzése csökkenti a halálozási arányt, valamint csökkenti a kórházi tartózkodás hosszát és költségeit.
  2. Az újszülötteknél, különösen a nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél az antibiotikum-érzékenység széles körben elterjedt lehet. Az aminoglikozidokat (ampicillinnel kombinálva) és a vankomicint (ceftazidim-mel kombinálva) széles körben kínálják újszülöttek korai és késői fertőzéseinek empirikus kezelésében.
  3. Az aminoglikozidok a leginkább nefrotoxikus antibiotikumok, és a vankomicin jelentős vesetoxicitást okozhat. A fentiek részben igazak a magas kockázatú betegekre. Más antibiotikumok, mint például a penicillinek, cefalosporinok és monobaktámok, kevésbé nefrotoxikusak.
A nefrotoxicitás előfordulásának megelőzésének módjai a következők.
  1. Minimalizálja a bizonyított nefrotoxinok használatát. A harmadik generációs cefalosporinok (például cefotaxim) vagy monobaktámok (például aztreonám) alkalmazhatók aminoglikozidok helyett korai fertőzések empirikus kezelésére magas kockázatú betegeknél, vagy ha a terápiás gyógyszer-monitoring aminoglikozidokkal nem lehetséges. Ilyen körülmények között a teikoplanin a vankomicin alternatívája lehet a késői fertőzések kezelésében.
  2. Az antibiotikumok nefrotoxikus potenciáljának minimalizálása úgy érhető el helyes cél gyógyszer: nevezetesen a terápiás gyógyszermonitorozás elvégzésével és a maradékkoncentráció normál határokon belüli tartásával, elkerülve a kezelés szükségtelen időtartamát és lehetőség szerint az egyidejű nefrotoxinok beadását.
  3. Korai azonosítás nefrotoxicitás, különösen az akut veseelégtelenség, amelyet a kórokozó gyors visszavonása követ. A kis molekulatömegű fehérjék és enzimek fokozott vizeletürülése megelőzheti a szérum kreatininszintjének emelkedését. Különösen a vizelet N-acetil-béta-D-glükózaminidáz szintjének gyors és jelentős emelkedése (>99° percentilis) jelezheti a terápia újraértékelésének vagy akár a kezelés abbahagyásának szükségességét.

Így, tekintettel az antibiotikumok neonatológiában való szélsőséges használatára és az újszülöttekre vonatkozó potenciális nefrotoxikus tényezők sokaságára, a jelen cikkben tárgyalt pontok ismerete különösen fontos az iatrogén hatások megelőzése érdekében.

Absztrakt

Az antibakteriális gyógyszerek gyakori okai a gyógyszer által kiváltott nefrotoxitásnak. A leggyakrabban nefrotoxikus antibiotikumok az aminoglikozidok és a vankomicin. A többi antibakteriális gyógyszer, mint például a b-laktámok, kevésbé mérgező a vesére. A kábítószer okozta nefrotoxikáció leküzdésének számos módja van:

1. A bizonyítottan nafrotoxikus tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek felhasználásának minimalizálása.

2. Az antibakteriális gyógyszerek ésszerű használata minimalizálhatja a lehetséges vesekárosodást.

3. A nefrotoxikózis feltárása a kezelés korai szakaszában, különös tekintettel az akut veseelégtelenségre, lehetővé teszi a tényleges kezelési séma megszüntetését.

IRODALOM

  1. Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Gyógyszer okozta nephropathiák. Prat tiszteletes 1992; (17):2210-6.
  2. Khoory B.J., Fanos V., Dall"Agnola A. et al. Aminoglikozidok, kockázati tényezők és újszülött vese. Med Surg Ped 1996; 18, 495-9 (1999)].
  3. 3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A. Antibiotikumhoz kapcsolódó nefropátia. Pol J. Pathol 1996; 47 (1):13-7.
  4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S. et al. Glikopeptidek és az újszülött vese. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
  5. 5. Fanos V., Cataldi L. Aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitás újszülöttben. In: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, szerkesztők. Újszülött nefrológia folyamatban. Lecce: Agora, 1996; 1 S2-81.
  6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P. és mtsai. Az akut veseelégtelenség epidemiológiája az újszülött időszakban. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
  7. Simeoni V., Matis J., MesserJ. A vese éretlenségének klinikai következményei apró, koraszülötteknél. In: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, szerkesztők. Újszülött nefrológia folyamatban. Lecce: Agora, 1996:129-40.
  8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I. et al. A vesebetegségek miatti halálozás a 20 évnél idősebb olasz lakosság körében az 1979-99 közötti időszakban. Med Surg Ped 1997; 19 (5); 365-8.
  9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Gyógyszerek, vese, fejlődés. UP 1998; 14, 463-73.
  10. 10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L. és mtsai. A cisztatin C szérumszintjének értékelése egészséges terhes nőknél és újszülötteiknél Med Surg Ped 1997; 19 (5): 325-30.
  11. 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V. et al. Szérum cisztatin C egészséges, teljes idős újszülöttekben: előzetes referenciaértékek egy ígéretes endogén markerhez glomeruláris szűrés mérték. Prenat Neonat Med 1997; 2, 338-42.
  12. Fanos V., Padovani E.M. A vizelet enzimek és mikroglobulinok értékelésének jelentősége az újszülöttkori időszakban UP 1995; 6, 775-83.
  13. Weber M.H., Verwiebe R. Alfa 1 mikroglobulin (protein HC): a proximális tubuláris diszfunkció ígéretes indikátora. Eur J. Clin Chem. Clin Biochem 1992; 30, 683-91.
  14. Újszülöttkori tubuláris proteinuria: a vizelet alfa-1 mikroglobulin normalitási értékei. I J P 1992; 3 (18): 323-5.
  15. Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M. és mtsai. A vizelet alfa 1 mikroglobulinja a proximális tubuláris funkció indexe korai csecsemőkorban. Pediatr Nephrol 1993; 7, 199-201.
  16. Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M. és munkatársai. A retinol-kötő fehérje kiválasztásának értékelése normál gyermekeknél. Pediatr Nephrol 1994; 8, 148-50 (1999)].
  17. Padovani E.M., Fanos V., Mussap M. et al. Enzim- és tubuláris fehérjetartalom a magzatvízben. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55, 129-33.
  18. Mussap M., Fanos V., Piccoli A. és mtsai. Alacsony molekulatömegű fehérje és vizelet enzimek egészséges terhes nők magzatvízében a terhesség progresszív szakaszában. Clin Biochem, 1, 1-8 (1996).
  19. Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W. Az alfa-1 mikroglobulin, a béta-2 mikroglobulin és a retinol-kötő fehérje stabilitása a vizeletben. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
  20. Gordjani N., Burghard R., Muller L. és mtsai. Az adenozin-dezamináz-kötő fehérje vizelettel történő kiválasztása tobramicinnel kezelt újszülötteknél. Pediatr Nephrol 1995; 9, 419-22 (1999)].
  21. Ár G. A NAG (N-acetil-béta-D-glükózaminidáz) szerepe a vesebetegségek diagnosztizálásában, beleértve a nefrotoxicitás monitorozását. Clin Nephrol 1992; 36 (1 kellék): 14S-19S.
  22. Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. A vankomicin vese toleranciája: frissítés a glikopeptidek használatáról a Gram-pozitív fertőzések kezelésében. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
  23. Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K. és mtsai. A vizelet epidermális növekedési faktor szintje akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Am J Kidney Dis 1993; 22 (5): 656-61.
  24. Saez-Llorens X., McCracken G.H. Az antibakteriális szerek klinikai farmakológiája. In: Remington JS, Klein JO, szerkesztők. A magzat, újszülöttek és csecsemők fertőző betegségei. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
  25. Mussap M., Fanos V., Ruzzante N.. et al. A vizelet N-acetil-b-D-glükózaminidáz (NAG) és az alfa 1 mikroglobulin kiválasztása az újszülött vese tubuláris diszfunkciójának indexeként. Eur J Lab Med 1997; 5 (H): 1-4.
  26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi N. és mtsai. Antibiotikum-terápiák felmérése a gyermek intenzív osztályokon. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
  27. Marra F., Partovi N., Jewerson P. Aminoglikozid beadása napi egyszeri adagban: a jelenlegi gyakorlat javulása vagy a korábbi hibák megismétlése? Drugs 1996; 52(H): 344-70
  28. Moestrup S., Cm S., Varum C. és mtsai. Bizonyíték arra, hogy az epiteliális glikoprotein 330/megalin közvetíti a többbázisú gyógyszerek felvételét. J Clin Invest 1995; 96, 1404-13.
  29. Hock R., Anderson R.J. A gyógyszer okozta nefrotoxicitás megelőzése az intenzív osztályon. J Crit Care 1995; 10 (I): 33-43.
  30. Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P. és munkatársai. A gentamicin transzplacentális hatásai az endocitózisra patkány vese proximális tubuláris sejtjeiben. Pediatr Nephron 1994; 8 (4): 447-50.
  31. Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. A vizelet foszfolipidek kiválasztása amikacinnal kezelt újszülötteknél. Int. J. Clin. Pharmacol Res 1994; 14: 149-56.
  32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J. és munkatársai. Súlyos fertőzésben szenvedő betegeknél napi egyszeri és háromszori gentamicin. Lancet 1993; 341:335-9.
  33. Colding H., Brygge K., Brendstrup L. és mtsai. Enzimuria gentamicin folyamatos intravénás infúzióban részesülő újszülötteknél. APMIS 1992; 100, 119-24.
  34. Skopnik H., Wallraf R., Nies V. et al. A napi gentamicin farmakokinetikája és antibakteriális hatása. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
  35. Sprintage J.E. Toxikus nephropathiák. Curr Opin Pediatr 1997; 9, 166-9 (1999)].
  36. Deamer R., Tárcsázza L. Az aminoglikozid terápia fejlődése: napi egyszeri adag. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
  37. Hatala R., Dinh R., Cook D. Napi egyszeri aminoglikozid adagolás immunkompetens felnőtteknél: metaanalízis. Ann Intern Med 1996; 124, 717-24.
  38. Lehly D. J., Braun B. I., Tholl D. A. és mtsai. Csökkentheti-e a farmakokinetikai adagolás az aminoglikozid-terápiával kapcsolatos nefrotoxicitást? J Am Soc Nephrol 1993; 4 (I): 81-90.
  39. Roberts D. S., Haycock G. B., Da/ton R. N. és mtsai. Akut veseelégtelenség előrejelzése szülés utáni fulladás. Arch Dis Child 199; 65, 1021-8 (1999)].
  40. Zager R.A. Endotoxémia, vese hipoperfúzió és láz: interaktív kockázati tényezők az aminoglikozidokhoz és a szepszishez kapcsolódó akut veseelégtelenséghez. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
  41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I. et al. Vesefunkció koraszülötteknél az aminoglikozid-terápia során. Pediatr Nephrol 1995; 9 (2): 163-6.
  42. Suzuki T., Togari H. A hipoxia hatása a vese prosztaglandin E2 termelésére emberi és patkány újszülöttekben. Bio Neonate 1992; 62, 127-35 (1999)].
  43. Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein és diuretikumok. Progress Neonat 1998; 8, 224-57.
  44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D. és munkatársai. Antibiotikumos nephropathia újszülött korban. Doctor Pediatr 1997; 12(b): 5-14.
  45. Aujard Y.Újszülöttkori fertőzések – különleges eset? Res Clin Forums 1997; 19, 67-77.
  46. Odio S. Szepszis gyermekeknél - terápiás megközelítés. Res Clin Forums 1997; 19; 31-40.
  47. Rodvold K.A., Gentry S.A., Plank G.S. et al. A szérum vankomicin-koncentráció Bayes-féle előrejelzése újszülöttekben és csecsemőkben. Ther Drug Monit 1995; 17, 239-46.
  48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A. és mtsai. Staphylococcus epidermidis izolálása és antibiotikum-rezisztencia az újszülött intenzív osztályon. J. Chemother 1995; 7:26-9.
  49. Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. A tikoplanin áttekintése súlyos újszülöttkori fertőzések kezelésében. Eur J Pediatr 1997; 156, 423-7.
  50. Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D. és társai. A vankomicin farmakokinetikai és beadási rendje újszülötteknél, csecsemőknél és gyermekeknél. Clin Pharmacokinet 1997; 33:32-51.
  51. Boussemart T., Cardona J., Berthier M. és mtsai. Vankomicinnel kapcsolatos szívmegállás újszülöttben. Arch Dis Child 1995; 73 (F kiegészítés): 123S.
  52. Beauchamp D., Gourge P., Simard M. és mtsai. A tobramycin és vancomycin szubcelluláris lokalizációja önmagában és kombinációban proximális tubuláris sejtekben, immunarany jelöléssel meghatározva. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36 (10): 2204-10.
  53. Fauconneau V., de Lemos E., Pariat S. Krononefrotoxicitás patkányban vankomicin és gentamicin kombinációban. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
  54. Chow A. W., Azar R. W. Glikopeptidek és nefrotoxicitás Intensive Care Med 1994; 20, 523-9.
  55. Philips G., Golledge C. Vankomicin és teikoplanin: valami régi, valami új. Med J Aust 1992; 156:53-7.
  56. Cantu T. G., Yamanaka S., Yuen N. A. és mtsai. Szérum vankomicin koncentrációk: újraértékelés; klinikai értékükről. Clin Infect Dis 1994; 18, 533-43.
  57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C. és társai. A vankomicin nefrotoxicitása önmagában és aminoglikoziddal együtt. Antimicrob Chemother 1990; 25, 679-S7.
  58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C. és munkatársai. A vankomicin folyamatos infúziója újszülötteknél. Pathol Biol 1994; 42 (5); 525-9.
  59. Saunders N.J. Miért kell ellenőrizni a vankomicin csúcskoncentrációját? Lancet 1995; 345, 645-66 (1999)].
  60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B. és munkatársai. A vankomicin farmakokinetikája újszülötteknél és csecsemőknél: retrospektív értékelés. Ann Pharmacother 1993; 27, 490-8.
  61. Wood Mj. A teikoplanin és a vankomicin hatékonysága és biztonságossága. J Antimicrob Chemother 1996; 37, 209-22.
  62. Contra T. Teicoplanin/vancomycin: neutropeniás betegeken végzett összehasonlító vizsgálatok Can J Infect 1995; 6:309 °C.
  63. Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I. és mtsai. Proteinuria nagyon alacsony születési súlyú csecsemőknél a teikoplanin és vancomycin fertőzés megelőzésében. Pediatr Nephrol 1995; 9:54 C.
  64. Degraeuwe P. L., Beuman G. H., van Triel F. H. és mtsai. A teikoplanin alkalmazása koraszülötteknél staphylococcus késői újszülöttkori szepszisben. Biol Neonate 1998; 75(H): 287-95.
  65. Moller J.C., Nelskamp I., Jensen R. és munkatársai. Teicoplanin farmakológia a nagyon alacsony születési súlyú csecsemők koaguláz-negatív staphylococcus szepszisének megelőzésében. Acta Pediatr 1996; 85, 638-40.
  66. Fanos V., Mussap M., Khoory B.J. et al. Vese; teikoplanin toleranciája újszülöttkori túladagolás esetén. J. Chemother 1998; 10 (5): 381-4.
  67. Fekety F.R. A szülői harmadik generációs cefalosporinok biztonsága. Am J. Med. 1990; 14, 616-52.
  68. Cunha B.A. Harmadik generációs cepohalosporinok: áttekintés. Clin Ther 1992; 14, 616-52.
  69. Tipe V.M. A béta-laktám antibiotikum vese tubuláris transzportja és nephrotoxicitása: szerkezet-aktivitás összefüggés. Miner Electrolyte Metab 1994; 20, 221-31.
  70. Tipe V.M. A bet-laktám antibiotikumok nefrotoxicitása: a megelőzés mechanizmusa és stratégiái. Pediatr Nephrol 1997; 11, 768-72.
  71. Kaloyanides G.J. Antibiotikumokkal kapcsolatos nefrotoxicitás. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 kellék): 130S-4S.
  72. Kasama R., Sorbello A. Az antibiotikum-terápiával kapcsolatos vese- és elektrolit-szövődmények. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 kiegészítő): 227S-32S.
  73. Puthicheary S.D., Goldsworthy P.J. Ceftazidim és cefotaxim: a klinikus választása, Clin Ther 11(2): 186-204 (1984).
  74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A. és munkatársai. Napi egyszeri ceftriaxon a szövődménymentes B csoportú Streptococcus fertőzés újszülöttek kezelésének befejezésére / Clin Pediatr 1992 május, 274-8.
  75. Dajani A.S. A cefotaxim biztonsága, spektruma és jövőbeli kilátások. Res Clin fórumok 1997; 19, 57-64.
  76. Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Ceftazidim gyakori gyermekkori fertőzésekben: tapasztalat 262 esetben Clin Ther 1991; 13, 327-32.
  77. Fanos V. Cefalosporinok és az újszülött vese. Proceedings of the 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, editors. 1998. április 14.; Róma. II Pediatra XX; 8: 39-42.
  78. Edwards M.S. Antimikrobiális terápia várandósságban és újszülöttekben. Clin Perinatol 1997; 24 (I): 91-105.
  79. Sült T. Akut intersticiális nephritis: miért nem működnek a vesék? Postgrad Med 1993; 5, 105-20 (1999)].
  80. Kuigh M. Gyógyszermellékhatások újszülötteknél. J. Clin. Pharmacol. 1994; 34 (2): 128-35.
  81. Arrietta A. A meropenem alkalmazása súlyos fertőzések kezelésére gyermekeknél: a jelenlegi irodalom áttekintése. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl. 2: 207S-12S.
  82. Bradley J.S. Meropenem: új, rendkívül széles spektrumú béta-laktám antibiotikum súlyos fertőzések kezelésére gyermekgyógyászatban. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 263-8.
  83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: a klinikai tapasztalatok áttekintése és a gyermekgyógyászatban való lehetséges felhasználások. Pediatr Infect Dis J 1998; 7, 133-19 (1999)].
  84. Bosso J.A., Fekete P.G. Az aztreonám alkalmazása gyermekgyógyászati ​​betegeknél: áttekintés. Farmakoterápia 1991; 11:20-5.
  85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D. et al. Az aztreonám farmakokinetikája és vese toleranciája koraszülötteknél. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35, 1726-8 (1999)].

Számos klinikailag fontos anyag, amely vesetoxicitást okozhat. Legtöbbjük ismert vagy ismeretlen módon közvetlen toxikus hatással van a sejtekre. Mások közvetetten károsíthatják a vesét, ami gyakran nem nyilvánvaló abból, amit az anyagról tudunk. Számos anyag nefrotoxikus hatása összefügg a methemoglobin képződésével.

Ha a betegnek vesebetegsége van, különösen óvatosnak kell lennie azokkal a gyógyszerekkel, amelyeknek a szervezetből való eltávolításában a vesék játszanak nagy szerepet. Veseelégtelenségben a savas gyógyszerek fehérjékhez való kötődése jelentősen csökken a plazmafehérjék elvesztése miatt. A fehérjékkel való kapcsolat megvan fontos nemcsak a farmakokinetikára, hanem a sejttoxicitásra is számos szervben. A veseelégtelenség befolyásolja a gyógyszerek oxidációs és redukciós folyamatait, glükuroniddal, szulfátokkal és glicerinnel való konjugációját, acetilezését és hidrolízisét is.

Itt csak néhány nephrotoxint lehet részletesebben megvizsgálni. A kórházakban a nefrotoxikus veseelégtelenség fő oka (az akut veseelégtelenség körülbelül 25%-a) antibiotikumok használata, elsősorban aminoglikozidok. A sztreptomicin, kanamicin, neomicin, gentamicin, tobramicin, amikacin és szisomicin nefrotoxikusak. Felhalmozódnak a proximális tubulusok sejtjeiben, amiloid testekkel citoegroszómák (citoplazmatikus organellumok, amelyek a lizoszómával egyesülve képesek eltávolítani az életképtelen anyagot) képződését okozzák, növelik a vizelet enzim- és fehérjetartalmát, csökkentik a kreatinin clearance-ét. ; ha a toxikus hatás nem túl kifejezett, általában ahhoz vezet nem oligurikus veseelégtelenség.Úgy tűnik, hogy az aminoglikozidok szinergikus toxicitást mutatnak a cefaloridinnel, cefalotinnal és meticillinnel. A felhalmozódás miatt a toxicitás késve vagy korán jelentkezhet ismételje meg a tanfolyamot kezelés. A polipeptidek, például a polimixin közvetlen és előre megjósolható nefrotoxikus hatást fejtenek ki, akárcsak a bacitracin és az amfotericin B gombaölő szer. A lejárt tetraciklin Fanconi-szerű szindrómát okozhat.

Az akut tubulointerstitialis nephritis (TIN) kialakulásában, penicillinek (különösen meticillin), rifampin, szulfonamidok vagy trimetoprim és szulfametoxazol kombinációja által okozott allergiás folyamatok.

Az akut TIN diagnózisa feltehető az emelkedett testhőmérséklet, eosinophilia, eosinophiluria, emelkedett IgE szint és pozitív eredményeket a vesék radioizotópos képalkotása galliummal; A diagnózis megerősítésére vesebiopsziát használnak.

Minden radiokontraszt anyag Némileg nefrotoxikus, különösen intraarteriálisan beadva. A hajlamosító kockázati tényezők (amellett, hogy ezeket az anyagokat gyakran használják) a szöveti hipoperfúzió, az extracelluláris folyadék mennyiségének csökkenése, a veseelégtelenség, a 60 év feletti életkor, a szolitervese, a cukorbetegség, a mielóma, a hiperurikémia és a szívelégtelenség.

Fájdalomcsillapítókkal összefüggő nefropátia az Egyesült Államokban a végstádiumú vesebetegségek körülbelül 2%-át, Ausztráliában pedig 20%-át vagy még többet okozza. Dél-Afrika. Általánosságban elmondható, hogy gyakorlatilag minden perifériásan ható gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapító potenciálisan nefrotoxikus, de a legtöbb centrálisan ható fájdalomcsillapító nem. A szalicilátok közvetlen nefrotoxikus hatást fejtenek ki, és a vegyes fájdalomcsillapító nefropátiák szinergikusaiként működnek. Nehéz megbecsülni, hogy milyen széles körben alkalmazzák őket a rutin gyakorlatban.

Szinte minden nem szteroid gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók(változó hatású prosztaglandin-szintetáz inhibitorok) tubuláris hámkárosodást, hipoperfúziót, papilláris nekrózist és krónikus TIN-t okozhatnak. Sok közülük ma már könnyen elérhető.

A legtöbb nehézfém felhalmozódik a proximális nefronokban transzportjuk vagy kötőhelyek, például szulfhidril (SH) csoportok jelenléte miatt. Az ólom mérgező hatása az élelmiszerek perverzióján, ipari expozíción, szennyezett víz, bor vagy egyéb fogyasztáson keresztül figyelhető meg. alkoholos italok, bányászati ​​vállalkozásoknál, ólomadalékos benzin füstjének vagy égéstermékeinek belélegzésekor. A tetraetil-ólom behatol az ép bőrbe és a tüdőbe.

Megnyilvánulások krónikus ólommérgezés ide tartozik a zsugorodott vese, az urémia, a magas vérnyomás, a bazofil granuláris vérszegénység, az encephalopathia, a perifériás neuropátia és a Fanconi-szindróma. Többel akut mérgezés Lehetséges görcsös fájdalom a hasban (ólomkólika). A higany, a bizmut és a tallium által okozott mérgező vesekárosodás előfordulása jelenleg csökkenni látszik, de a kadmium, réz, arany, urán, arzén és vas expozíciójához kapcsolódó nefrotoxicitás továbbra is gyakori; ezen elemek közül az utóbbi proximális myopathiát okozhat hemochromatosisban és a vastúlterhelés más formáiban, például többszörös transzfúzión átesett dialízises betegeknél.

Oldószerek nefrotoxicitása főként szénhidrogének belélegzésén (Goodpasture-szindróma), metanollal, glikolokkal és halogéntartalmú vegyületekkel, például szén-tetrakloriddal és triklór-etilénnel való érintkezésben nyilvánul meg. Feltételezhető a halogénezett érzéstelenítők (pl. metoxiflurán) részvétele is.

Az immunkomplex vesebetegséget, proteinuriát és a nefrotikus szindróma számos jellemzőjét okozó gyógyszerek közé tartozik a penicillamin, a kaptopril, a levamizol és a rheumatoid arthritis kezelésében parenterálisan adagolt aranysók.

Szerk. N. Alipov

"A toxikus nephropathia okai" - cikk a szakaszból

Ezek a gyógyszerek szükségesek, és akár életmentőek is lehetnek. De az is bebizonyosodott, hogy az ilyen gyógyszerek közvetlenül befolyásolják a veseműködést.
A veséink a vér szűrésének funkcióját látják el. Ez azt jelenti, hogy a szervezetben lévő méreganyagoknak be kell hatolniuk a vesékbe, ahol átalakulnak és kiválasztódnak a vizelettel. E két kis szerv segítségével naponta többször megtisztul az összes vér a szervezetben.

A vesebetegséget olyan nehéz felismerni, hogy még ha veseműködésének akár 90%-át is elvesztette, előfordulhat, hogy semmilyen tünetet nem érez!
Azokat a gyógyszereket, amelyek súlyosan károsíthatják a vesét, nefrotoxikus gyógyszereknek nevezik. Ezek a gyógyszerek mérgező hatásúak, és az esetek 25%-ában veseműködési zavart okoznak. Még enyhe veseelégtelenségben szenvedők számára ez ok arra, hogy komolyan fontolóra vegyék, és konzultáljon orvosával, mielőtt elkezdené szedni ezeket a gyógyszereket.
Ez a lista tartalmazza a szokásos antibiotikumokat és fájdalomcsillapítókat, amelyeket mindenki szed.
Antibiotikumok ciprofloxacin, meticillin, vankomicin, szulfonamidok. Az antibiotikumok miatti károsodott veseműködést erős szomjúság, a kiürült vizelet mennyiségének növekedése vagy csökkenése, ágyéki fájdalom, valamint a vér kreatinin- és karbamidszintjének emelkedése jellemzi.

Fájdalomcsillapítók, beleértve az acetaminofent és a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID-okat): Ibuprofen, Naproxen, Paracetamol, Aspirin. Csökkentik a vese vérkeringését, növelik a vesekárosodás kockázatát, beleértve a veseelégtelenséget is.Fájdalomcsillapítót csak feltétlenül szükséges esetben és a lehető legkisebb adagban szabad szedni.
Szelektív COX-2 gátlók celekoxib, meloxicam, nimesulide, nabumeton és etodolac. Ezen gyógyszerek szedése esetén vesekárosodás lehetséges: reverzibilis veseelégtelenség emelkedett kreatininszinttel, tubuláris nekrózis, akut intersticiális nephritis, nephrosis szindróma.

Gyomorégés elleni gyógyszerek inhibitor osztály protonpumpa(PPI-k), például Omeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole. A baltimore-i Johns Hopkins Egyetemen végzett tanulmány szerint a PPI napi kétszeri szedése növeli a betegség kialakulásának kockázatát. krónikus betegség vesék 46%-kal.

Vírusellenes gyógyszerek , beleértve az Acyclovirt, Indinavirt és Tenofovirt. Kezelésre használják vírusos fertőzések, herpesz és HIV fertőzés. Ezek a veszélyes tabletták krónikus veseelégtelenséget okoznak, és növelik a vesebetegség kialakulásának kockázatát, emellett kimutatták, hogy ezek a gyógyszerek akut tubuláris nekrózist (ATN) váltanak ki.
Magas vérnyomás tabletták, köztük Captopril, Lisinopril, Ramipril. Angiotenzin receptor blokkolók, mint a Candesartan és a Valzartan. Egyes esetekben csökkent veseműködést okozhatnak az első bevételükkor, és kerülendők a kiszáradásban szenvedő betegeknél.

Gyógyszerek rheumatoid arthritis kezelésére, beleértve az Infliximabot is. A veszélyt a malária és a lupus erythematosus kezelésére használt gyógyszerek jelentik - a klorokin és a hidroxiklorokin. Kiterjedt szövetkárosodás esetén a vesefunkció csökken, ami krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezet, ami gyakran a halál oka.
Antidepresszánsok, különösen a bipoláris zavar kezelésére használt lítiumtartalmú gyógyszerek. A Salerno Medical School tanulmánya szerint az Amitriptilint, Doxepint és Fluoxetint szedő betegeknél nyolcszoros az akut veseelégtelenség kialakulásának kockázata.

Kemoterápiás gyógyszerek mint például az interferon, pamidronát, karboplatin, ciszplatin, kinin. Valamint néhány gyógyszer a kezeléshez pajzsmirigy, mint például a kezelésre felírt "Propylthiouracil". fokozott aktivitás pajzsmirigy.

Diuretikumok vagy a diuretikumok, például a triamterén, akut intersticiális nephritist és kristályos nephropathiát okoznak.

Most már tudja, milyen tablettákat nem szabad bevennie, hogy ne károsítsa a vesét. Ha a fenti anyagokat tartalmazó gyógyszereket látja az ajánlások listájában, kérdezze meg kezelőorvosát, hogy helyettesíthetők-e kevésbé mérgező anyagokkal. Egy igazi szakember mindig megértéssel kezeli kérését.
Az alkoholrajongóknak van nagy kockázat fejlődése mind a vese-, mind májelégtelenség. Ezért mértékkel fogyasszon erős italokat, vagy teljesen kerülje el őket.
KATEGÓRIÁK
Szűrés
A végtagok ultrahangja
Az ultrahang típusai
Hasi ultrahang
A mellkas ultrahangja

NÉPSZERŰ CIKKEK
Az orosz uralkodókról, cárokról, császárokról szóló mondásokat idéz

Az orosz uralkodókról, cárokról, császárokról szóló mondásokat idéz
Törölje a véletlenszerű elemeket, és látni fogja: a világ gyönyörű. Milyen szép ez a világ.

Törölje a véletlenszerű elemeket, és látni fogja: a világ gyönyörű. Milyen szép ez a világ.
Filozófiai kijelentések

Filozófiai kijelentések
Idézetek és aforizmák a tengerről

Idézetek és aforizmák a tengerről
Svetlana Alexievich: életrajz, személyes élet és kreativitás

Svetlana Alexievich: életrajz, személyes élet és kreativitás

2023 „kingad.ru” - az emberi szervek ultrahangvizsgálata