Lépésenkénti séma a bronchiális asztma kezelésére. A bronchiális asztma gyógyszeres kezelése

A bronchiális asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amely a légutak túlérzékenységével jár együtt, amely ismétlődő légszomjban, légzési nehézségben, mellkasi szorító érzésben és köhögésben nyilvánul meg, főleg éjszaka vagy kora reggel. Ezek az epizódok általában széles körben elterjedt, de nem állandó hörgőelzáródással járnak, amely akár spontán, akár kezeléssel visszafordítható.

JÁRVÁNYTAN

A bronchiális asztma prevalenciája a lakosság körében 4-10%, a gyermekek körében pedig 10-15%. Túlnyomó nem: 10 év alatti gyermekek - férfi, felnőttek - nő.

OSZTÁLYOZÁS

A bronchiális asztma etiológiája, súlyossága és a bronchiális obstrukció megnyilvánulási jellemzői szerinti osztályozása a legnagyobb gyakorlati jelentőséggel bír.

A bronchiális asztma legfontosabb felosztása allergiás (atópiás) és nem allergiás (endogén) formákra, mivel az allergiás bronchiális asztma kezelésében olyan speciális módszerek hatékonyak, amelyeket nem allergiás formában alkalmaznak.

Betegségek Nemzetközi Osztályozása, tizedik revízió (ICD-10): J45 - Bronchialis asztma (J45.0 - Asztma túlnyomórészt allergiás komponenssel; J45.1 - Nem allergiás asztma; J45.8 - Vegyes asztma), J46. - Asztmás állapot.

Az asztma súlyosságát a kezelés előtti klinikai tünetek jelenléte és/vagy az optimális tünetkontrollhoz szükséges napi terápia mennyisége alapján osztályozzák.

◊ Súlyossági kritériumok:

♦ klinikai: a heti éjszakai és a nappali rohamok száma naponta és hetente, a fizikai aktivitás és az alvászavarok súlyossága;

♦ a hörgők átjárhatóságának objektív mutatói: kényszerkilégzési térfogat 1 s alatt (FEV 1) vagy csúcskilégzési áramlás (PEF), a PEF napi ingadozása;

♦ a beteg által kapott terápia.

◊ Súlyosságtól függően a betegségnek négy stádiuma van (ami különösen alkalmas a kezelésre).

♦ színpad 1 : fény időszakos (epizódszerű) hörgő- asztma. A tünetek (köhögés, légszomj, zihálás) hetente kevesebbszer jelentkeznek. Az éjszakai támadások legfeljebb havonta kétszer fordulnak elő. Az interiktális időszakban tünetmentes, a tüdőfunkció normális (FEV 1 és PEF a várt értékek több mint 80%-a), a PEF napi ingadozása 20%-nál kisebb.

♦ színpad 2 : fény kitartó hörgő- asztma. A tünetek hetente egyszer vagy gyakrabban jelentkeznek, de nem naponta. Éjszakai támadások gyakrabban, mint havonta kétszer. Az exacerációk megzavarhatják a normál aktivitást és az alvást. A rohamon kívüli PEF és FEV 1 a szükséges értékek több mint 80%-a, a PEF napi ingadozása 20-30%, ami a hörgők növekvő reaktivitását jelzi.

♦ színpad 3 : kitartó hörgő- asztma átlagos fokon gravitáció. A tünetek naponta jelentkeznek, az exacerbációk megzavarják a tevékenységet és az alvást, és csökkentik az életminőséget. Az éjszakai támadások hetente többször fordulnak elő. A betegek nem nélkülözhetik a rövid hatású β 2 -adrenerg agonisták napi bevitelét. A PEF és FEV 1 a szükséges értékek 60-80%-a, a PEF ingadozása meghaladja a 30%-ot.

♦ színpad 4 : nehéz kitartó hörgő- asztma. Állandó tünetek egész nap. Gyakoriak az exacerbációk és az alvászavarok. A betegség megnyilvánulásai korlátozzák a fizikai aktivitást. A PEF és a FEV 1 még rohamon kívül is a várt értékek 60%-a alatt van, a PEF napi ingadozása pedig meghaladja a 30%-ot.

Meg kell jegyezni, hogy a bronchiális asztma súlyossága ezekkel a mutatókkal csak a kezelés megkezdése előtt határozható meg. Ha a beteg már megkapja a szükséges terápiát, annak mennyiségét figyelembe kell venni. Ha a beteg klinikai képe megfelel a 2. stádiumnak, de a 4. stádiumnak megfelelő kezelést kap, súlyos bronchiális asztmát diagnosztizálnak nála.

A bronchiális asztma fázisai: exacerbáció, csökkenő exacerbáció és remisszió.

♦ Asztmás állapot (állapot asthmaticus) - súlyos és életveszélyes állapot - elhúzódó kilégzési fulladásos roham, amely a hagyományos asztmaellenes szerekkel néhány órán belül nem enyhül. A status asthmatikusnak vannak anafilaxiás (gyors fejlődés) és metabolikus (fokozatos fejlődés) formái. Klinikailag jelentős obstruktív rendellenességekkel nyilvánul meg a hörgővezetés teljes hiányáig, improduktív köhögéssel, súlyos hipoxiával és növekvő hörgőtágítókkal szembeni rezisztenciával. Egyes esetekben a β 2 -agonisták és a metil-xantinok túladagolásának jelei lehetségesek.

A hörgőelzáródás mechanizmusa alapján a bronchiális obstrukció alábbi formáit különböztetjük meg.

◊ Akut hörgőszűkület a simaizom görcs miatt.

◊ Szubakut hörgőelzáródás a légutak nyálkahártyájának duzzanata miatt.

◊ Szklerotikus hörgőelzáródás a hörgőfal szklerózisa miatt, a betegség hosszan tartó és súlyos lefolyásával.

◊ Obstruktív hörgőelzáródás, amelyet a köpet ürülésének csökkenése és a köpet tulajdonságainak megváltozása, nyálkahártya-dugóképződés okoz.

ETIOLÓGIA

Vannak olyan kockázati tényezők (okságilag szignifikáns tényezők), amelyek előre meghatározzák a bronchiális asztma kialakulásának lehetőségét, és provokátorok (triggerek), amelyek felismerik ezt a hajlamot.

A legjelentősebb kockázati tényezők az öröklődés és az allergénekkel való érintkezés.

◊ A bronchiális asztma kialakulásának valószínűsége a személy genotípusától függ. A bronchiális asztma megnyilvánulásaival járó örökletes betegségek példái a fokozott IgE-termelés, a bronchiális asztma kombinációja, az orrpolipózis és az acetilszalicilsav-intolerancia (aszpirin-triád), a légutak túlérzékenysége, a hiperbradikininémia. A génpolimorfizmus ezekben az állapotokban meghatározza a légutak készségét a nem megfelelő gyulladásos reakciókra válaszul olyan kiváltó tényezőkre, amelyek nem okoznak kóros állapotokat az örökletes hajlam nélküli emberekben.

◊ Az allergének közül a háziporatkák salakanyagai a legfontosabbak ( Dermatophagoides pteronyssinusÉs Dermatophagoides farinae), penészspórák, növényi pollen, szőr, egyes állatok nyálának és vizeletének összetevői, madárbolyhok, csótány allergének, élelmiszer- és gyógyszerallergének.

Kiváltó tényezők (kiváltó okok) lehetnek légúti fertőzések (elsősorban akut légúti vírusfertőzések), β-blokkolók szedése, légszennyező anyagok (kén- és nitrogén-oxidok stb.), hideg levegő, fizikai aktivitás, acetilszalicilsav és egyéb NSAID-ok aszpirinben szenvedő betegeknél. bronchiális asztma, pszichés, környezeti és szakmai tényezők, erős szagok, dohányzás (aktív és passzív), kísérő betegségek (gasztrooesophagealis reflux, sinusitis, thyreotoxicosis stb.).

PATOGENEZIS

A bronchiális asztma patogenezise a krónikus gyulladáson alapul.

A bronchiális asztmát a hörgők gyulladásának speciális formája jellemzi, amely hiperreaktivitásuk kialakulásához vezet (a normához képest fokozott érzékenység a különféle nem specifikus irritáló anyagokkal szemben); A gyulladásban vezető szerepet az eozinofilek, a hízósejtek és a limfociták töltik be.

A gyulladt hiperreaktív hörgők a kiváltó okokra a légúti simaizom görcsével, fokozott nyálkakiválasztással, ödémával és a légutak nyálkahártyájának gyulladásos sejtbeszűrődésével reagálnak, ami obstruktív szindróma kialakulásához vezet, ami klinikailag légszomj vagy fulladás rohamaként nyilvánul meg. .

. ◊ A korai asztmás reakciót hisztamin, prosztaglandinok, leukotriének közvetítik, és a légúti simaizomzat összehúzódásában, a nyálka túlzott elválasztásában és a nyálkahártya duzzanatában nyilvánul meg.

. ◊ Késői asztmás reakció minden második felnőtt bronchiális asztmás betegnél alakul ki. A limfokinek és más humorális tényezők a limfociták, neutrofilek és eozinofilek migrációját okozzák, és késői asztmás reakció kialakulásához vezetnek. Az ezen sejtek által termelt mediátorok károsíthatják a légúti hámréteget, fenntarthatják vagy aktiválhatják a gyulladásos folyamatot, és stimulálhatják az afferens idegvégződéseket. Például az eozinofilek kiválaszthatják a legtöbb fő fehérjét, a leukotrién C 4 -et, a makrofágok a tromboxán B 2, a leukotrién B 4 és a vérlemezke-aktiváló faktor forrásai. A T-limfociták központi szerepet játszanak a helyi eozinofília szabályozásában és a felesleges IgE megjelenésében. Az atópiás asztmában szenvedő betegek hörgőmosó folyadékában megnő a T-helper sejtek (CD4 + limfociták) száma.

. ♦ A β 2 -adrenomimetikumok profilaktikus alkalmazása csak a korai reakciót, az inhalációs GC szerek pedig csak a késői reakciót blokkolják. A kromonok (pl. nedokromil) az asztmatikus válasz mindkét fázisára hatnak.

. ◊ Az atópiás bronchiális asztma kialakulásának mechanizmusa az antigén (Ag) kölcsönhatása az IgE-vel, amely aktiválja a foszfolipáz A 2-t, amelynek hatására az arachidonsav leválik a hízósejt membrán foszfolipidjeiből, amelyből prosztaglandinok (E 2, A D 2, F 2 α) ciklooxigenáz, tromboxán A 2, prosztaciklin, valamint lipoxigenáz - leukotriének C 4, D 4, E 4 hatására képződnek, specifikus receptorokon keresztül, amelyek növelik a simaizomsejtek tónusát és vezetik. a légutak gyulladására. Ez a tény indokolja az antiasztmatikus gyógyszerek egy viszonylag új osztályának, a leukotrién antagonistáknak a használatát.

PATOMORFOLÓGIA

A hörgőkben gyulladás, nyákdugó, nyálkahártya duzzanat, simaizom hiperplázia, az alaphártya megvastagodása, szervezetlenségének jelei észlelhetők. A támadás során ezeknek a patomorfológiai elváltozásoknak a súlyossága jelentősen megnő. Emfizéma jelei lehetnek (lásd a 20. fejezetet „Tüdőtágulat”). Stabil krónikus (perzisztens) bronchiális asztmában szenvedő betegek endobronchiális biopsziája a hörgők hámjának hámlását, a nyálkahártya eozinofil beszűrődését és a hám alapmembránjának megvastagodását mutatja. A bronchoalveoláris mosás nagyszámú hám- és hízósejtet tár fel a mosófolyadékban. Az éjszakai bronchiális asztmás rohamokban szenvedő betegeknél a hörgő mosófolyadékban a legmagasabb neutrofil, eozinofil és limfociták tartalma a kora reggeli órákban volt megfigyelhető. A bronchiális asztmát, az alsó légutak egyéb betegségeivel ellentétben, a bronchiolitis, a fibrózis és a granulomatosus reakció hiánya jellemzi.

KLINIKAI KÉP ÉS DIAGNOSZTIKA

A bronchiális asztmát rendkívül instabil klinikai megnyilvánulások jellemzik, ezért gondos anamnézis felvétel és a külső légzési paraméterek vizsgálata szükséges. 5 betegből 3-nál a bronchiális asztmát csak a betegség késői szakaszában diagnosztizálják, mivel az interiktális időszakban előfordulhat, hogy a betegségnek nincs klinikai megnyilvánulása.

PANASZOK ÉS ELŐZMÉNYEK

A legjellemzőbb tünetek a kilégzési légszomj és/vagy köhögés epizodikus rohamai, a távoli sípoló légzés megjelenése és a mellkasi nehézség érzése. A betegség fontos diagnosztikai indikátora a tünetek spontán vagy gyógyszerek (hörgőtágítók, GC) bevétele utáni enyhülése. Az anamnézis gyűjtése során figyelmet kell fordítani az ismétlődő exacerbációk jelenlétére, általában a triggereknek való kitettség után, valamint a tünetek szezonális változékonyságára és az allergiás betegségek jelenlétére a betegben és hozzátartozóiban. Az allergiatörténet alapos összegyűjtése is szükséges a lehetséges allergénekkel (például állatokkal való érintkezés, citrusfélék, hal, csirke stb.) való légzési nehézség vagy köhögés előfordulása közötti kapcsolat megállapításához.

FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT

Tekintettel arra, hogy a betegség tüneteinek súlyossága a nap folyamán változik, a beteg első vizsgálatakor a betegség jellegzetes jelei hiányozhatnak. A bronchiális asztma súlyosbodását fulladásos roham vagy kilégzési légszomj, az orr szárnyainak kiszélesedése belégzéskor, szakaszos beszéd, izgatottság, a segédlégzési izmok részvétele a légzésben, állandó vagy epizodikus köhögés jellemzi. száraz sípoló (zümmögő) hangok lehetnek, amelyek kilégzéskor felerősödnek és távolról hallhatók (távoli sípoló légzés). Súlyos roham során a beteg ül, előrehajol, kezét a térdére (vagy a fejtámlára, az asztal szélére) támasztja. A betegség enyhe lefolyása esetén a beteg fenntartja a normális aktivitást és normál helyzetben alszik.

A tüdőtágulat kialakulásával dobozszerű ütőhangzás figyelhető meg (a tüdőszövet hiper-levegőssége). Az auskultáció során leggyakrabban száraz orrhang hallható, de előfordulhat, hogy súlyosbodás esetén, sőt igazolt jelentős hörgőelzáródás esetén is hiányoznak, ami feltehetően a kis hörgők domináns érintettségének tudható be. A kilégzési fázis megnyúlása jellemzi.

ALLERGOLÓGIAI ÁLLAPOT ÉRTÉKELÉSE

A kezdeti vizsgálat során provokatív teszteket alkalmaznak valószínű allergénekkel, beleértve a scarification, intradermális és szúrási teszteket. Kérjük, vegye figyelembe, hogy a bőrtesztek néha hamis negatív vagy hamis pozitív eredményt adnak. A specifikus IgE kimutatása a vérszérumban megbízhatóbb. Az allergológiai állapot felmérése alapján nagy valószínűséggel megkülönböztethető az atópiás és nem atópiás bronchiális asztma (19-1. táblázat).

19-1. táblázat. Néhány kritérium az atópiás és nem atópiás bronchiális asztma diagnosztizálásához

LABORATÓRIUMI KUTATÁS

Az általános vérvizsgálat eozinofiliát mutat. Az exacerbáció során leukocitózist és az ESR növekedését észlelik, és a változások súlyossága a betegség súlyosságától függ. Leukocitózis is lehet a prednizolon szedésének következménye. Az artériás vér gázösszetételének vizsgálata a betegség késői szakaszában hypoxaemiát tár fel hypocapniával, amelyet hypercapnia vált fel.

A köpet mikroszkópos elemzése nagyszámú eozinofilt, hámot, Kurschmann-spirálokat (kis légúti utakat képező nyálka), Charcot-Leyden kristályokat (kristályos eozinofil enzimek) tár fel. A kezdeti vizsgálat során és nem allergiás asztma esetén célszerű a köpet bakteriológiai vizsgálata a patogén mikroflóra és az antibiotikum-érzékenység szempontjából.

ESZKÖZI KUTATÁS

A csúcsáramlásmérés (PSV mérése) a legfontosabb és legelérhetőbb technika a bronchiális asztmában szenvedő betegek bronchiális obstrukciójának diagnosztizálásában és ellenőrzésében (19-1. ábra). Ez a naponta kétszer elvégzett vizsgálat lehetővé teszi a bronchiális elzáródás diagnosztizálását a bronchiális asztma kialakulásának korai szakaszában, meghatározza a bronchiális obstrukció reverzibilitását, értékeli a betegség súlyosságát és a hörgők hiperreaktivitásának mértékét, előrejelzi a súlyosbodást. , meghatározza a foglalkozási bronchiális asztmát, értékeli a kezelés hatékonyságát és elvégzi a korrekcióját. Minden bronchiális asztmában szenvedő betegnek rendelkeznie kell csúcsáramlásmérővel.

Rizs. 19-1. Csúcsáramlás mérő. a - csúcsáramlásmérő; b - alkalmazási szabályok.

FEV vizsgálat: fontos diagnosztikai kritérium a FEV 1 szignifikáns, több mint 12%-os és a PSV több mint 15%-os növekedése a megfelelő értékekhez képest rövid hatású β 2 -adrenerg agonisták (szalbutamol, fenoterol) belélegzése után. A bronchiális hiperreaktivitás felmérése is javasolt - provokatív tesztek hisztamin, metakolin inhalációjával (a betegség enyhe eseteire). A bronchiális reaktivitás mérésének standardja a provokáló szer dózisa vagy koncentrációja, amely a FEV 1 20%-os csökkenését okozza. A FEV 1 és PEF mérése, valamint a PEF napi ingadozása alapján meghatározzák a bronchiális asztma stádiumait.

A mellkas röntgenfelvételét elsősorban az egyéb légúti betegségek kizárására végezzük. Leggyakrabban a tüdő fokozott légsűrűségét észlelik, néha gyorsan eltűnnek infiltrátumok.

◊ Ha bronchiális asztmában szenvedő betegnél mellhártyagyulladásos fájdalom jelentkezik, röntgenvizsgálat szükséges a spontán pneumothorax és pneumomediastinum kizárására, különösen, ha subcutan emphysema lép fel.

◊ Ha az asztmás rohamok emelkedett testhőmérséklettel párosulnak, röntgenvizsgálatot végzünk a tüdőgyulladás kizárására.

◊ Orrmelléküreg-gyulladás fennállása esetén polipok kimutatására célszerű az orrmelléküregek röntgenvizsgálata.

A bronchoszkópiát a hörgőelzáródás egyéb okainak kizárására végezzük. A kezdeti vizsgálat során célszerű felmérni a bronchoalveoláris mosásból nyert folyadék sejtösszetételét. A terápiás bronchoszkópia és a terápiás hörgőmosás szükségességét e betegség esetében kétértelműen értékelték.

Az EKG tájékoztató jellegű a bronchiális asztma súlyos eseteiben, és a jobb szív túlterhelését vagy hipertrófiáját, a His-köteg jobb oldali ága mentén vezetési zavarokat mutat ki. Szintén jellemző a sinus tachycardia, amely az interiktális időszakban csökken. A supraventricularis tachycardia a teofillin mellékhatása lehet.

SZÜKSÉGES VIZSGÁLATOK A BRONCHIS ASTMA KÜLÖNBÖZŐ SZAKASZAIBAN

. színpad 1 . Általános vérvétel, általános vizeletvizsgálat, FVD vizsgálat β 2 -adrenerg agonistákkal végzett vizsgálattal, bőr provokatív tesztek allergia kimutatására, általános és specifikus IgE meghatározása, mellkas röntgen, köpet elemzés. Ezenkívül egy speciális intézményben a diagnózis tisztázása érdekében provokatív vizsgálatokat lehet végezni hörgőszűkítőkkel, fizikai aktivitással és/vagy allergénekkel.

. színpad 2 . Általános vérvétel, általános vizeletvizsgálat, légzésfunkciós vizsgálat β 2 -adrenerg agonista teszttel, bőrprovokációs vizsgálatok, általános és specifikus IgE meghatározása, mellkas röntgen, köpet vizsgálat. Napi csúcsáramlásmérés ajánlatos. Ezenkívül egy speciális intézményben a diagnózis tisztázása érdekében provokatív vizsgálatokat lehet végezni hörgőszűkítőkkel, fizikai aktivitással és/vagy allergénekkel.

. lépések 3 És 4 . Általános vérvétel, általános vizeletvizsgálat, légzésfunkciós vizsgálat β 2 -adrenerg agonistákkal végzett vizsgálattal, napi csúcsáramlásmérés, bőrprovokációs vizsgálatok, szükség esetén általános és specifikus IgE meghatározása, mellkas röntgen, köpetvizsgálat; szakosodott intézményekben - a vérgáz összetételének vizsgálata.

A BRONCHIÁLIS ASTMA VÁLTOZATAI ÉS KÜLÖNLEGES FORMÁI

Számos változata létezik (fertőzésfüggő, dyshormonalis, dysovariális, vagotóniás, neuropszichés, kifejezett adrenerg egyensúlyhiányos változat, köhögési változat, valamint autoimmun és aszpirin által kiváltott bronchiális asztma) és speciális formák (foglalkozási, szezonális, bronchiális asztma időseknél ) bronchiális asztma esetén.

FERTŐZÉS FÜGGŐ VÁLTOZAT

A bronchiális asztma fertőzésfüggő változata elsősorban a 35-40 év felettiekre jellemző. Az ilyen lefolyású betegeknél a betegség súlyosabb, mint az atópiás asztmában szenvedő betegeknél. A bronchiális asztma súlyosbodásának oka ebben a klinikai és patogenetikai változatban a légzőrendszer gyulladásos betegségei (akut bronchitis és krónikus hörghurut súlyosbodása, tüdőgyulladás, mandulagyulladás, sinusitis, akut légúti vírusfertőzések stb.).

Klinikai festmény

Az ilyen betegek fulladásos rohamait kevésbé akut fejlődés jellemzi, hosszabb ideig tartanak, és β 2 -adrenerg agonisták kevésbé könnyen szabályozhatók. Még a roham leállása után is a tüdőben marad az éles légzés, hosszan tartó kilégzéssel és száraz sípolással. A bronchiális asztma tünetei gyakran kombinálódnak a krónikus hörghurut tüneteivel. Az ilyen betegek állandó köhögést tapasztalnak, néha nyálkahártya-gennyes köpet, és a testhőmérséklet subfebrilis szintre emelkedik. Esténként gyakran hidegrázás, hidegérzet jelentkezik a lapockák között, éjszaka pedig - izzadás, főleg a hát felső részén, a nyakon és a fej hátsó részén. Ezeknél a betegeknél gyakran polyposis-allergiás rhinosinusitist diagnosztizálnak. Figyelemre méltó a lélegeztetésben bekövetkező obstruktív változások súlyossága és tartóssága, amelyek nem állnak teljesen helyre a β-adrenerg agonisták belélegzése és a fulladási roham enyhülése után. Fertőzésfüggő bronchiális asztmában szenvedő betegeknél az emphysema és a cor pulmonale CHF-ben sokkal gyorsabban alakul ki, mint az atópiás asztmában szenvedő betegeknél.

Laboratórium És hangszeres kutatás

A röntgenfelvételek azt mutatják, hogy a betegség előrehaladtával a tüdő fokozott légsűrűségének jelei jelennek meg és fokozódnak a betegeknél: a tüdőmezők megnövekedett átlátszósága, a retrosternalis és retrocardialis terek tágulása, a rekeszizom ellaposodása, tüdőgyulladás jelei lehetnek. észlelt.

Aktív fertőző-gyulladásos folyamat jelenlétében a légzőszervekben, leukocitózis a kifejezett véreozinofília hátterében, az ESR növekedése, a CRP megjelenése, a vér α- és γ-globulin-tartalmának növekedése, és a savas foszfatáz aktivitás több mint 50 egység/ml-rel történő növekedése lehetséges.

A köpet citológiai vizsgálata a neutrofilek és az alveoláris makrofágok túlsúlyával igazolja gennyes jellegét a kenetben, bár eosinophilia is megfigyelhető.

A bronchoszkópia feltárja a nyálkahártya gyulladásának jeleit, hiperémiát, a váladék mucopurulens jellegét; a citológiai vizsgálat során a hörgőmosásokban a neutrofilek és az alveoláris makrofágok dominálnak.

Kívánt laboratórium kutatás

A fertőzés jelenlétének és a kóros folyamatban betöltött szerepének megállapításához laboratóriumi vizsgálatok szükségesek.

A chlamydia, moraxella és mycoplasma elleni antitestek meghatározása a vérszérumban.

Gombás mikroorganizmusok vetése köpetből, vizeletből és székletből diagnosztikai titerekben.

Pozitív bőrteszt gombás allergénekkel.

Vírus Ag kimutatása az orrnyálkahártya hámjában immunfluoreszcenciával.

A vérszérum vírusok, baktériumok és gombák elleni antitest-titereinek négyszeres növekedése, ha idővel megfigyelhető.

DISHORMONÁLIS (HORMON FÜGGŐ) OPCIÓ

Ennél a lehetőségnél a GC-k szisztémás alkalmazása kötelező a betegek kezelésében, és megszüntetésük vagy dóziscsökkentésük az állapot súlyosbodásához vezet.

Általában a betegség hormonfüggő változatában szenvedő betegek GC-t szednek, és a hormonfüggőség kialakulása nincs szignifikánsan összefüggésben ezen gyógyszerek alkalmazásának időtartamával és dózisával. GC-t kapó betegeknél ellenőrizni kell a terápia szövődményeit (mellékvesekéreg működésének elnyomása, Itsenko-Cushing szindróma, csontritkulás és csonttörések, magas vérnyomás, megnövekedett vércukorszint, gyomor- és nyombélfekély, myopathiák, mentális változások ).

A hormonfüggőség a GC-hiány és/vagy a GC-rezisztencia következménye lehet.

A glükokortikoid-elégtelenség viszont mellékvese- vagy mellékvesén kívüli lehet.

. ◊ A mellékvese glükokortikoid-elégtelensége a mellékvesekéreg kortizolszintézisének csökkenésével, a biológiailag sokkal kevésbé aktív kortikoszteron mellékvesekéreg általi szintézisének túlsúlyával fordul elő.

. ◊ Extra-mellékvese glükokortikoid-elégtelenség a kortizol traszkortin, albumin fokozott kötődése, a „hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg” szabályozási rendszer zavara, a kortizol clearance növekedése stb.

GC-rezisztencia alakulhat ki a legsúlyosabb bronchiális asztmában szenvedő betegeknél; ez csökkenti a limfociták azon képességét, hogy megfelelően reagáljanak a kortizolra.

Kívánt laboratórium kutatás

Laboratóriumi vizsgálatok szükségesek a bronchiális asztma hormonfüggő változatát alkotó mechanizmusok azonosításához.

Az összes 11-hidroxikortikoszteroid és/vagy kortizol szintjének meghatározása a vérplazmában.

A 17-hidroxikortikoszteroidok és ketoszteroidok koncentrációjának meghatározása a vizeletben.

A kortikoszteroidok napi clearance-e.

A limfociták kortizolfelvétele és/vagy a glükokortikoid receptorok száma a limfocitákban.

Kisebb dexametazon teszt.

DISOVARIÁLIS LEHETŐSÉG

A bronchiális asztma diszovariális változatát általában más klinikai és patogenetikai változatokkal (leggyakrabban atópiával) kombinálják, és olyan esetekben diagnosztizálják, amikor a bronchiális asztma exacerbációi a menstruációs ciklus fázisaihoz kapcsolódnak (általában exacerbációk fordulnak elő a premenstruációs időszak).

Klinikai festmény

Az ilyen betegek menstruáció előtti bronchiális asztma súlyosbodása (az asztmás rohamok megújulása vagy gyakoriságának növekedése, fokozott légszomj, viszkózus, nehezen ürülő köpet kísérő köhögés stb.) ilyen betegeknél gyakran a menstruáció előtti feszültség tüneteivel járnak együtt: migrén, hangulati ingadozások , pépes arc és végtagok, algomenorrhoea. A bronchiális asztma ezen változatát súlyosabb és prognosztikailag kedvezőtlen lefolyás jellemzi.

Kívánt laboratórium kutatás

Laboratóriumi vizsgálatok szükségesek a petefészek hormonális diszfunkciójának diagnosztizálásához bronchiális asztmában szenvedő nőknél.

Bazális hőmérős vizsgálat hüvelykenet citológiai vizsgálatával kombinálva (kolpocitológiai módszer).

A vér ösztradiol és progeszteron tartalmának meghatározása radioimmun módszerrel a menstruációs ciklus bizonyos napjain.

JELENTŐS ADRENERGIUS EGYENSÚLYBAN

Az adrenerg egyensúlyhiány a β - és α -adrenerg reakciók közötti kapcsolat megsértése. A β-adrenerg agonisták túladagolása mellett az adrenerg egyensúlyhiány kialakulásához hozzájáruló tényezők a hipoxémia és a sav-bázis állapot megváltozása.

Klinikai festmény

Az adrenerg egyensúlyhiány leggyakrabban atópiás bronchiális asztmában szenvedő betegeknél, valamint vírusos és bakteriális fertőzések jelenlétében fordul elő az akut időszakban. Klinikai adatok, amelyek az adrenerg egyensúlyhiány jelenlétére vagy annak kialakulására való hajlamra utalnak:

A bronchiális obstrukció súlyosbodása vagy kialakulása β-adrenerg agonista beadásával vagy belélegzésével;

β-adrenerg agonista beadásakor vagy inhalálásakor a hatás hiánya vagy fokozatos csökkenése;

β-adrenerg agonisták hosszú távú (parenterális, orális, inhalációs, intranazális) alkalmazása.

Kívánt laboratórium kutatás

Az adrenerg egyensúlyhiány diagnosztizálásának legegyszerűbb és legelérhetőbb kritériumai közé tartozik a hörgőtágító válasz csökkenése [a FEV 1, a pillanatnyi belégzési volumetrikus áramlási sebesség (IVR), a kilégzési MVR és a maximális pulmonalis lélegeztetés szerint] β-adrenerg agonisták belélegzése esetén. paradox reakció (a hörgőelzáródás több mint 20%-os növekedése β-adrenerg agonista belélegzése után).

KOLINERGIKUS (VAGOTONIKUS) OPCIÓ

A bronchiális asztma lefolyásának ez a változata az acetilkolin metabolizmusának károsodásával és az autonóm idegrendszer paraszimpatikus részlegének fokozott aktivitásával jár.

Klinikai festmény

A kolinerg változatot a klinikai kép alábbi jellemzői jellemzik.

Főleg időseknél fordul elő.

Néhány évvel a bronchiális asztma megbetegedése után alakul ki.

A vezető klinikai tünet a légszomj nemcsak fizikai aktivitás közben, hanem nyugalomban is.

A bronchiális asztma kolinerg változatának legszembetűnőbb klinikai megnyilvánulása a produktív köhögés, amely nagy mennyiségű nyálkahártya, habos köpet (napi 300-500 ml vagy több) felszabadulásával jár, ami miatt a bronchiális asztma ezen változatának nevezték. nedves asztma”.

Gyorsan fellépő bronchospasmus fizikai aktivitás, hideg levegő, erős szagok hatására.

Károsodott hörgőelzáródás a közepes és nagy hörgők szintjén, amely a tüdő teljes felületén száraz zihálásban nyilvánul meg.

A hypervagotonia megnyilvánulásai az éjszakai fulladás- és köhögési rohamok, fokozott izzadás, tenyér hyperhidrosis, sinus bradycardia, szívritmuszavarok, artériás hipotenzió, valamint a bronchiális asztma és a peptikus fekélybetegség gyakori kombinációja.

NEUROPSZICHIÁS OPCIÓ

A bronchiális asztmának ezt a klinikai és patogenetikai változatát olyan esetekben diagnosztizálják, amikor neuropszichés tényezők hozzájárulnak az asztmás tünetek kiváltásához és rögzítéséhez, és az idegrendszer működésében bekövetkező változások a bronchiális asztma patogenezisének mechanizmusaivá válnak. Egyes betegeknél a bronchiális asztma a páciens környezethez való kóros alkalmazkodásának és a társadalmi problémák megoldásának egyedülálló formája.

A neuropszichés bronchiális asztma alábbi klinikai változatai ismertek.

A neuraszténia-szerű változat a csökkent önbecsülés, az önmagunkkal szembeni felfújt igények és az alkalmatlanság fájdalmas tudata hátterében alakul ki, amelytől a bronchiális asztma rohama „véd”.

Hisztériaszerű változat alakulhat ki, ha a páciens megnövekedett igényeket támaszt a mikroszociális környezetben jelentős személyekkel (család, produkciós csapat stb.) szemben. Ebben az esetben a bronchiális asztma rohama segítségével a páciens megpróbálja kielégíteni vágyait.

A bronchiális asztma lefolyásának pszichasztén változatát fokozott szorongás, a mikroszociális környezetben jelentős személyektől való függés és alacsony önálló döntési képesség jellemzi. A támadás „feltételes kellemessége” abban rejlik, hogy „mentesíti” a pácienst a felelősségteljes döntés meghozatalának szükségessége alól.

A támadás sönt-mechanizmusa biztosítja a családtagok közötti neurotikus konfrontáció feloldását, valamint a jelentős környezetből érkező támadás során a figyelem és gondoskodás igénybevételét.

A neuropszichiátriai variáns diagnózisa speciális kérdőívek és kérdőívek kitöltésével nyert anamnesztikus és vizsgálati adatokon alapul.

AUTOIMMUN ASTMA

Az autoimmun asztma a betegek tüdőszövet Ag-vel szembeni szenzibilizációja következtében alakul ki, és a bronchiális asztmában szenvedő betegek 0,5-1%-ában fordul elő. Valószínűleg ennek a klinikai és patogenetikai változatnak a kialakulása a III. és IV. típusú allergiás reakcióknak köszönhető Coombs és Jell (1975) osztályozása szerint.

Az autoimmun asztma fő diagnosztikai kritériumai:

Súlyos, folyamatosan kiújuló lefolyás;

GC-függőség és GC-rezisztencia kialakulása betegekben;

Antipulmonáris antitestek kimutatása, a CEC koncentrációjának és a savas foszfatáz aktivitásának növelése a vérszérumban.

Az autoimmun bronchiális asztma a bronchiális asztma ritka, de legsúlyosabb változata.

"ASPIRIN" BRONCHIÁLIS ASTMA

A bronchiális asztma aszpirin változatának eredete az arachidonsav metabolizmusának zavarával és a leukotriének termelésének fokozódásával függ össze. Ebben az esetben az úgynevezett aszpirin-triád képződik, beleértve a bronchiális asztmát, az orrpolipózist (paranazális szinuszok), az acetilszalicilsav és más NSAID-ok intoleranciáját. Az aszpirin triád jelenléte a bronchiális asztmában szenvedő betegek 4,2% -ánál figyelhető meg. Egyes esetekben a triád egyik összetevőjét - az orrpolipózist - nem észlelik. Előfordulhat fertőző vagy nem fertőző allergénekkel szembeni túlérzékenység. Fontosak az anamnézis adatok az acetilszalicilsav és más NSAID-ok bevétele után fulladásos roham kialakulásáról. Speciális intézményekben ezeken a betegeken acetilszalicilsavval végzett tesztet végeznek a FEV 1 dinamikájának felmérésére.

A BRONHIÁLIS ASTMA KÜLÖNLEGES FORMÁI

. Hörgő asztma nál nél idős. Idős betegeknél a bronchiális asztma diagnosztizálása és lefolyásának súlyosságának felmérése egyaránt nehézkes a sok kísérő betegség miatt, például a krónikus obstruktív bronchitis, tüdőemphysema és a bal kamrai elégtelenség jeleit mutató koszorúér-betegség. . Ráadásul az életkor előrehaladtával a β 2 -adrenerg receptorok száma csökken a hörgőkben, így a β -adrenerg agonisták alkalmazása időseknél kevésbé hatékony.

. Szakmai hörgő- asztma a betegség összes esetének átlagosan 2%-át teszi ki. A gyártás során felhasznált több mint 200 anyag (a nagy aktivitású kis molekulatömegű vegyületektől, mint az izocianátok, az ismert immunogénekig, mint pl. platina sók, növényi komplexek és állati termékek) ismert, hogy hozzájárul a bronchiális asztma kialakulásához. A foglalkozási asztma lehet allergiás vagy nem allergiás. Fontos diagnosztikai kritérium a betegség tüneteinek hiánya az adott szakmai tevékenység megkezdése előtt, igazolt kapcsolat a munkahelyi megjelenés és az otthagyás utáni eltűnés között. A diagnózist a munkahelyi és munkahelyen kívüli PEF mérés eredményei, valamint a specifikus provokatív tesztek igazolják. A foglalkozási asztmát a lehető legkorábban diagnosztizálni kell, és meg kell szüntetni a károsítóval való érintkezést.

. Szezonális hörgő- asztmaáltalában szezonális allergiás rhinitissel kombinálva. Az évszakok közötti időszakban, amikor az exacerbáció fellép, a bronchiális asztma megnyilvánulásai teljesen hiányozhatnak.

. Köhögős választási lehetőség hörgő- asztma: száraz rohamos köhögés a betegség fő, sőt néha egyetlen tünete. Gyakran éjszaka fordul elő, és általában nem kíséri sípoló légzés.

ASZTMATIKUS ÁLLAPOT

A Status asthmaticus (életveszélyes exacerbáció) egy adott betegnél szokatlan súlyosságú asztmás roham, amely ellenáll az adott betegnél szokásos hörgőtágító terápiának. A Status asthmaticus a bronchiális asztma súlyos exacerbációjára is utal, amely kórházi körülmények között orvosi ellátást igényel. A status asthmatikus kialakulásának egyik oka a β 2 -adrenerg receptorok blokkolása lehet a β 2 -adrenerg agonisták túladagolása miatt.

A status asthmaticus kialakulását elősegítheti az állandó orvosi ellátás elérhetetlensége, az állapot objektív monitorozásának hiánya, beleértve a csúcsáramlásmérőt, a beteg önkontrollra való képtelensége, nem megfelelő korábbi kezelés (általában az alapterápia hiánya), súlyos bronchiális asztma roham, amelyet kísérő betegségek súlyosbítanak.

Klinikailag a status asthmatikust kifejezett kilégzési légszomj, a szorongás érzése a halálfélelemig jellemzi. A páciens kényszerhelyzetet vesz fel, a törzs előre billentve, és a hangsúlyt a karokra helyezi (felemelt vállak). A vállöv, a mellkas és a has izmai vesznek részt a légzésben. A kilégzés időtartama élesen megnyúlik, száraz fütyülés és zümmögő zümmögés hallatszik, és a beteg előrehaladtával a légzés „néma tüdő”-ig (a légzési hangok hiánya halláskor) gyengül, ami a hörgőelzáródás szélsőséges fokát tükrözi. .

SZÖVŐDÉSEK

Pneumothorax, pneumomediastinum, pulmonalis emphysema, légzési elégtelenség, cor pulmonale.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA

A bronchiális asztma diagnózisát ki kell zárni, ha a külső légzési paraméterek monitorozása során nem észlelnek hörgőelzáródási zavarokat, nincs napi ingadozás a PEF-ben, hörgő hiperreaktivitás és köhögési rohamok.

Hörgő-obstruktív szindróma jelenlétében differenciáldiagnózist végeznek a fő nozológiai formák között, amelyekre ez a szindróma jellemző (19-2. táblázat).

19-2. táblázat. Differenciáldiagnosztikai kritériumok bronchiális asztmára, krónikus bronchitisre és tüdőtágulatra

. Jelek	. Hörgő asztma	. COPD	. Tüdőtágulás tüdő
Életkor a betegség kezdetén	Gyakran 40 évnél fiatalabb	Gyakran 40 év felett	Gyakran 40 év felett
A dohányzás története	Nem szükséges	Jellegzetes	Jellegzetes
A tünetek természete	Epizodikus vagy állandó	Progresszív exacerbációk epizódjai	Haladó
A köpet váladékozása	Kevés vagy közepes	Állandó, változó mennyiségben	Kevés vagy közepes
Az atópia jelenléte
Külső triggerek
FEV 1, FEV 1 /FVC (a tüdő erőltetett vitálkapacitása)	Normál vagy csökkentett
A légutak túlérzékenysége (metakolin, hisztamin tesztek)			Néha lehetséges
Teljes tüdőkapacitás	Normál vagy enyhén emelkedett	Normál vagy enyhén emelkedett	Élesen csökkentve
A tüdő diffúziós kapacitása	Normál vagy enyhén emelkedett	Normál vagy enyhén emelkedett	Élesen csökkentve
	Változó
Örökletes hajlam az allergiás betegségekre		Nem jellemző	Nem jellemző
Kombináció az allergia extrapulmonális megnyilvánulásaival		Nem jellemző	Nem jellemző
Vér eozinofília		Nem jellemző	Nem jellemző
Köpet eozinofília		Nem jellemző	Nem jellemző

A broncho-obstruktív állapotok differenciáldiagnózisa során emlékezni kell arra, hogy a hörgőgörcsöt és a köhögést bizonyos vegyi anyagok, beleértve a gyógyszereket is okozhatják: NSAID-ok (leggyakrabban acetilszalicilsav), szulfitok (például chipsben, garnélarákban, szárított gyümölcsökben, sörben, borokban, valamint metoklopramidban, az epinefrin injekciós formáiban, lidokainban), β-blokkolókban (beleértve a szemcseppeket), tartrazinban (sárga ételfesték), ACE-gátlókban. Az ACE-gátlók által okozott, általában száraz, köhögéscsillapítókkal, β-adrenerg agonistákkal és inhalációs glükokortikoszteroidokkal rosszul szabályozott köhögés az ACE-gátlók abbahagyása után teljesen megszűnik.

A bronchospasmust gastrooesophagealis reflux is kiválthatja. Ez utóbbi racionális kezelését a kilégzési nehézlégzés rohamainak megszüntetése kíséri.

A hörgő asztmához hasonló tünetek a hangszalagok diszfunkciója esetén jelentkeznek („pszeudoasthma”). Ezekben az esetekben fül-orr-gégész és foniátológus konzultációja szükséges.

Ha bronchiális asztmában szenvedő betegek mellkasi röntgenfelvétele során infiltrátumokat észlelnek, differenciáldiagnózist kell végezni tipikus és atipikus fertőzések, allergiás bronchopulmonalis aspergillosis, különböző etiológiájú tüdő eozinofil infiltrátumok, allergiás granulomatózis és angiitis (Churg-Strauss szindróma) esetén.

KEZELÉS

A bronchiális asztma gyógyíthatatlan betegség. A terápia fő célja a normális életminőség fenntartása, beleértve a fizikai aktivitást is.

KEZELÉSI TAKTIKÁK

Kezelési célok:

A betegség tüneteinek kontrolljának elérése és fenntartása;

A betegség súlyosbodásának megelőzése;

A tüdő működésének a normálishoz lehető legközelebbi fenntartása;

A normál aktivitási szint fenntartása, beleértve a fizikai aktivitást is;

Az asztma elleni gyógyszerek mellékhatásainak megszüntetése;

Irreverzibilis hörgőelzáródás kialakulásának megelőzése;

Az asztmával összefüggő halálozás megelőzése.

Az asztma kontrollja a legtöbb betegnél elérhető, és a következőképpen határozható meg:

A krónikus tünetek minimális súlyossága (ideális esetben hiánya), beleértve az éjszakai tüneteket is;

Minimális (ritka) exacerbációk;

Nincs szükség mentőre vagy sürgősségi ellátásra;

Minimális igény (ideális esetben nincs) β-adrenerg agonisták alkalmazására (szükség szerint);

Nincs korlátozás a tevékenységre, beleértve a fizikai aktivitást is;

A PEF napi ingadozása 20% alatti;

Normál (a normálhoz közeli) PEF mutatók;

A gyógyszer nemkívánatos hatásainak minimális súlyossága (vagy hiánya).

A bronchiális asztmában szenvedő betegek kezelése hat fő összetevőből áll.

1. A betegek oktatása partnerségek kialakítására a kezelési folyamat során.

2. Felmérni és nyomon követni a betegség súlyosságát, mind a tünetek rögzítésével, mind lehetőség szerint a tüdőfunkció mérésével; Közepes és súlyos betegségben szenvedő betegek számára a napi csúcsáramlásmérés az optimális.

3. A kockázati tényezőknek való kitettség megszüntetése.

4. Egyéni gyógyszerterápiás tervek kidolgozása a hosszú távú betegkezeléshez (a betegség súlyosságának és az asztmaellenes szerek elérhetőségének figyelembevételével).

5. Egyéni tervek kidolgozása az exacerbációk enyhítésére.

6. Rendszeres dinamikus monitorozás biztosítása.

OKTATÁSI PROGRAMOK

A pulmonológiai betegek oktatási rendszerének alapja az asztmaiskolák. Speciálisan kidolgozott programok szerint a betegek számára hozzáférhető formában elmagyarázzák a betegség lényegét, a támadások megelőzésének módszereit (kiváltó okok megszüntetése, megelőző gyógyszerek alkalmazása). Az oktatási programok végrehajtása során kötelező megtanítani a beteget a bronchiális asztma lefolyásának önálló kezelésére különböző helyzetekben, írásos tervet kidolgozni számára a súlyos rohamból való felépülésre, orvoshoz való hozzáférés biztosítására, megtanítja a csúcsáramlásmérő otthoni használatát és a napi PEF-görbe tartását, valamint a mért dózisú inhalátorok helyes használatát. Az asztmaiskolák a nők, a nemdohányzók és a magas társadalmi-gazdasági státuszú betegek körében a leghatékonyabbak.

DROG TERÁPIA

A bronchiális asztma patogenezise alapján hörgőtágítókat (β 2 -adrenomimetikumok, m-antikolinerg szerek, xantinok) és gyulladáscsökkentő asztmaellenes szereket (GC-k, hízósejtmembrán-stabilizátorok és leukotrién gátlók) alkalmaznak.

GYULLADÁSGÁTLÓ ANTIASTMATIC GYÓGYSZEREK (ALAPTERÁPIA)

. GK: a gyógyszerek terápiás hatása különösen azzal függ össze, hogy növelik a β 2 -adrenerg receptorok számát a hörgőkben, gátolják az azonnali allergiás reakció kialakulását, csökkentik a helyi gyulladások súlyosságát, a hörgők duzzanatát nyálkahártya és a hörgőmirigyek szekréciós aktivitása, javítja a mukociliáris transzportot, csökkenti a hörgők reaktivitását.

. ◊ Belélegzés GK * (beklometazon, budezonid, flutikazon) a szisztémás szerekkel ellentétben túlnyomórészt helyi gyulladáscsökkentő hatásúak, és gyakorlatilag nem okoznak szisztémás mellékhatásokat. A gyógyszer adagja a betegség súlyosságától függ.

* Adagolódobozok formájában történő gyógyszerek szedésekor javasolt távtartó használata (különösen olyan szeleppel, amely megakadályozza a távtartóba való kilégzést), amely hozzájárul a bronchiális asztma hatékonyabb kezeléséhez és csökkenti egyes mellékhatások súlyosságát (pl. például a gyógyszer szájüregben való megtelepedésével, gyomorba jutásával kapcsolatosak). Az aeroszolos adagolás speciális formája a „könnyű légzés” rendszer, amely nem igényli a doboz nyomását, az aeroszol adagot a beteg belégzésére nehezedő negatív nyomás hatására adják ki. Por alakú gyógyszerek ciklohalerrel, turbuhalerrel stb. történő alkalmazásakor távtartót nem használnak.

. ◊ Rendszer GK(prednizolon, metilprednizolon, triamcinolon, dexametazon, betametazon) súlyos bronchiális asztmára írják fel minimális adagban, vagy lehetőség szerint minden második napon (váltakozó kezelési rend). Intravénásan vagy szájon át írják fel; az utóbbi beadási mód előnyösebb. Intravénás beadás indokolt, ha orális adagolás nem lehetséges. Depó gyógyszerek felírása csak olyan súlyos beteg betegek számára megengedett, akik nem tartják be az orvosi ajánlásokat, és/vagy ha más gyógyszerek hatékonysága már kimerült. Minden más esetben használatuk kerülése javasolt.

. Stabilizátorok membránok a hízósejtek (kromoglicinsav és nedokromil, valamint a rövid hatású β 2 -adrenerg agonistákkal kombinált gyógyszerek) lokálisan hatnak, megakadályozva a hízósejtek degranulációját és a hisztamin felszabadulását belőlük; elnyomja mind az azonnali, mind a késleltetett bronchospasztikus választ a belélegzett Ag-re, megakadályozza a hörgőgörcs kialakulását hideg levegő belélegzése vagy fizikai aktivitás során. Hosszú távú használat esetén csökkentik a hörgők hiperreaktivitását, csökkentik a bronchospasmus rohamok gyakoriságát és időtartamát. Gyermekeknél és fiatal felnőtteknél hatékonyabbak. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket nem alkalmazzák a bronchiális asztmás rohamok kezelésére.

. Antagonisták leukotrién receptorok(zafirlukast, montelukast) a gyulladáscsökkentő asztma elleni gyógyszerek új csoportja. A gyógyszerek csökkentik a rövid hatású β 2 -adrenerg agonisták szükségességét, és hatékonyak a hörgőgörcsrohamok megelőzésében. Használja belsőleg. Csökkenti a HA szükségességét ("takarékos hatás").

HÖRGŐDŐK

Emlékeztetni kell arra, hogy a bronchiális asztma kezelésében alkalmazott összes hörgőtágítónak tüneti hatása van; használatuk gyakorisága az alapvető gyulladáscsökkentő terápia hatékonyságának mutatója.

. β 2 - Adrenerg agonisták rövid akciók(szalbutamol, fenoterol) inhalációval adják be, ezeket a választott gyógyszernek tekintik a bronchiális asztma rohamainak (pontosabban exacerbációjának) megállítására. Inhalációval történő beadás esetén a hatás általában az első 4 percben kezdődik. A gyógyszereket kimért aeroszolok, száraz por és inhalátor oldatok formájában állítják elő (ha hosszú távú inhaláció szükséges, az oldatokat porlasztón keresztül kell belélegezni).

◊ A gyógyszerek beadásához mért dózisú inhalátorokat, porinhalátorokat és porlasztást használnak. A mért dózisú inhalátorok helyes használatához a páciensnek bizonyos készségekre van szüksége, mivel egyébként az aeroszolnak csak 10-15% -a jut be a hörgőfába. A helyes alkalmazási technika a következő.

♦ Vegye le a kupakot a szájrészről, és jól rázza fel a dobozt.

♦ Lélegezz ki teljesen.

♦ Fordítsa fejjel lefelé a dobozt.

♦ Helyezze a szájrészt a szája elé tárva.

♦ Kezdje el lassan a belégzést, egyidejűleg nyomja meg az inhalátort, és folytassa a mély lélegzetet a végéig (a belégzés ne legyen éles!).

♦ Tartsa vissza a lélegzetét legalább 10 másodpercig.

♦ 1-2 perc elteltével lélegezzen be újra (csak egyszer kell megnyomni az inhalátort 1 lélegzethez).

◊ A „könnyű légzés” rendszer használatakor (a szalbutamol és a beklometazon egyes adagolási formáiban használatos) a betegnek fel kell nyitnia a szájrész kupakját, és mélyet kell lélegeznie. Nem kell megnyomni a kannát vagy koordinálni a belégzést.

◊ Ha a beteg nem tudja betartani a fenti ajánlásokat, távtartót (egy speciális műanyag lombikot, amelybe aeroszolt permeteznek be inhalálás előtt) vagy szelepes távtartót kell használni - aeroszolkamrát, amelyből a beteg belélegzi a gyógyszert (ábra 19-2). A távtartó használatának helyes technikája a következő.

♦ Vegye le az inhalátor kupakját és rázza meg, majd helyezze be az inhalátort a készülék speciális nyílásába.

♦ Helyezze a szájrészt a szájába.

♦ Nyomja meg a tartályt, hogy megkapja a gyógyszer adagját.

♦ Vegyen lassan és mély lélegzetet.

♦ Tartsa vissza a lélegzetét 10 másodpercig, majd fújja ki a levegőt a szájrészbe.

♦ Lélegezz be újra, de anélkül, hogy megnyomnád a dobozt.

♦ Vigye el a készüléket a szájától.

♦ Várjon 30 másodpercet, mielőtt bevenné a következő inhalációs adagot.

Rizs. 19-2. Távtartó. 1 - szájrész; 2 - inhalátor; 3 - lyuk az inhalátorhoz; 4 - távtartó test.

. β 2 - Adrenerg agonisták hosszútávú akciók inhalációs (szalmeterol, formoterol) vagy orális (a szalbutamol lassú hatóanyag-leadású adagolási formái) alkalmazása. Hatástartamuk körülbelül 12 óra, a szerek a hörgők tágulását, a mukociliáris clearance növekedését okozzák, valamint gátolják a hörgőgörcsöt okozó anyagok (például hisztamin) felszabadulását. A β 2 -adrenerg agonisták hatékonyak az asztmás rohamok megelőzésében, különösen éjszaka. Gyakran alkalmazzák gyulladáscsökkentő asztma elleni gyógyszerekkel kombinálva.

M- Antikolinerg szerek(ipratropium-bromid) belélegzés után 20-40 percen belül hatnak. Az adagolás módja a belélegzés kannából vagy távtartón keresztül. A speciálisan előállított oldatokat porlasztón keresztül lélegezzük be.

. Kombinált hörgőtágítók gyógyszerek, amely β 2 -adrenerg agonistát és m-antikolinerg blokkolót tartalmaz (doboz és oldat porlasztóhoz).

. Kábítószer teofillinA rövid akciók(teofillin, aminofillin) mint hörgőtágítók kevésbé hatékonyak, mint az inhalációs β 2 -adrenerg agonisták. Gyakran jelentős mellékhatásokat okoznak, amelyek elkerülhetők az optimális dózis felírásával és a teofillin vérkoncentrációjának monitorozásával. Ha a beteg már tartós hatástartamú teofillin készítményeket szed, az aminofillin intravénás beadása csak a teofillin vérplazma koncentrációjának meghatározása után lehetséges!

. Kábítószer teofillinA meghosszabbított akciók belsőleg használják. A metilxantinok hörgőtágulást okoznak, és gátolják a gyulladásos mediátorok felszabadulását hízósejtekből, monocitákból, eozinofilekből és neutrofilekből. A gyógyszerek hosszú távú hatásuk miatt csökkentik az éjszakai rohamok gyakoriságát, és lassítják az asztmatikus reakció korai és késői fázisát az allergén expozícióra. A teofillin készítmények súlyos mellékhatásokat okozhatnak, különösen idősebb betegeknél; A kezelést a vér teofillintartalmának ellenőrzése mellett javasolt végezni.

AZ ANTI-ASTMATIC TERÁPIA OPTIMALIZÁLÁSA

Az anti-asztma terápia racionális megszervezésére annak optimalizálására módszereket dolgoztak ki, amelyek blokkok formájában írhatók le.

. Blokk 1 . A páciens első orvoslátogatása, a bronchiális asztma súlyosságának felmérése [bár ezt ebben a szakaszban nehéz pontosan megállapítani, mivel pontos információ a PEF ingadozásairól (a heti otthoni csúcsáramlásmérés alapján) és a bronchiális asztma súlyosságáról klinikai tünetek szükségesek], a betegkezelési taktika meghatározása. Ha egy betegnek sürgősségi ellátásra van szüksége, jobb, ha kórházba kell helyezni. Feltétlenül figyelembe kell venni a korábbi terápia mennyiségét, és a súlyosság mértékének megfelelően folytatni. Ha az állapot rosszabbodik a kezelés során vagy a korábbi terápia nem megfelelő, rövid hatású β 2 -adrenerg agonisták további alkalmazása javasolt. A beteg állapotának megfigyelésére egy hetes bevezető időszakot írnak elő. Ha a beteg feltehetően enyhe vagy közepesen súlyos bronchiális asztmában szenved, és nem szükséges azonnali teljes körű kezelést előírni, a beteget 2 hétig megfigyelni kell. A beteg állapotának nyomon követése során a beteg naplót tölt ki a klinikai tünetekről és rögzíti a PEF indikátorokat az esti és a reggeli órákban.

. Blokk 2 . Az első látogatás után 1 héttel keresse fel orvosát. Az asztma súlyosságának meghatározása és a megfelelő kezelés kiválasztása.

. Blokk 3 . Kéthetes megfigyelési időszak a terápia alatt. A páciens, valamint a bevezető időszakban naplót tölt ki a klinikai tünetekről, és csúcsáramlásmérővel rögzíti a PEF indikátorokat.

. Blokk 4 . A terápia hatékonyságának értékelése. A kezelés alatt 2 hét elteltével keresse fel orvosát.

GYÓGYSZERES TERÁPIA A BRONCHIÁLIS ASTMA SZAKASZAI SZERINT

A bronchiális asztma kezelésének elvei a világon 1995 óta elismert lépcsőzetes megközelítésen alapulnak. Ennek a megközelítésnek a célja a bronchiális asztma megnyilvánulásainak legteljesebb kontrollja a legkevesebb gyógyszer felhasználásával. A gyógyszerszedés mennyisége és gyakorisága a betegség lefolyásának súlyosbodásával növekszik (step up), a terápia eredményessége pedig csökken (step down). Ugyanakkor el kell kerülni vagy meg kell akadályozni a kiváltó tényezőknek való kitettséget.

. színpad 1 . Az intermittáló bronchiális asztma kezelése magában foglalja a gyógyszerek profilaktikus beadását (ha szükséges) a fizikai aktivitás előtt (inhalációs rövid hatású β 2 -adrenerg agonisták, nedokromil, ezek kombinációs gyógyszerei). Az inhalációs β 2 -adrenerg agonisták helyett m-antikolinerg blokkolók vagy rövid hatású teofillin készítmények írhatók fel, de ezek hatása később kezdődik, és nagyobb valószínűséggel okoznak mellékhatásokat. Időszakos kúrával specifikus immunterápia is végezhető allergénekkel, de csak szakorvosok, allergológusok által.

. színpad 2 . Tartós bronchiális asztma esetén napi, hosszú távú megelőző gyógyszerhasználat szükséges. Az inhalációs GC-ket 200-500 mcg/nap dózisban írják fel (beklometazon alapján), nedokromilt vagy hosszú hatású teofillin készítményeket. Az inhalációs, rövid hatású β 2 -agonisták szükség szerint továbbra is alkalmazhatók (megfelelő alapterápia mellett a szükségletnek csökkennie kell a leállításukig).

. ◊ Ha az inhalációs GC-kezelés során (és az orvos biztos abban, hogy a beteg helyesen lélegzik be) a tünetek gyakorisága nem csökken, a gyógyszer adagját 750-800 mcg/napra kell emelni, vagy a GC-k mellé kell felírni. (legalább 500 μg dózisban) Hosszan ható hörgőtágítók éjszaka (különösen az éjszakai rohamok megelőzésére).

. ◊ Ha a bronchiális asztma megnyilvánulásainak kontrollálása a felírt gyógyszerekkel nem érhető el (gyakrabban jelentkeznek a betegség tünetei, megnő a rövid hatású hörgőtágítók szükségessége vagy csökkennek a PEF-értékek), a kezelést a lépésnek megfelelően kell elkezdeni. 3.

. színpad 3 . Asztmaellenes gyulladáscsökkentő gyógyszerek napi használata. Az inhalációs GC-ket 800-2000 mcg/nap mennyiségben írják fel (beklometazon alapján); Távtartóval ellátott inhalátor használata javasolt. Tartós hatású hörgőtágítók is felírhatók, különösen az éjszakai rohamok megelőzésére, például orális és inhalációs hosszú hatású β 2 -agonisták, hosszú hatású teofillin készítmények (a vérben a teofillin koncentrációjának ellenőrzése mellett; a terápiás koncentráció 5- 15 μg/ml). A tünetek enyhíthetők rövid hatású β2-adrenerg agonistákkal. Súlyosabb exacerbációk esetén orális GC-kezelést végeznek. Ha a bronchiális asztma megnyilvánulásainak kontrollja nem érhető el (gyakrabban jelentkeznek a betegség tünetei, nő a rövid hatású hörgőtágítók szükségessége vagy csökkennek a PEF-értékek), a kezelést a 4. lépés szerint kell elkezdeni.

. színpad 4 . Súlyos bronchiális asztma esetén nem lehet teljesen kontrollálni. A kezelés célja a lehető legnagyobb eredmény elérése: a legkevesebb tünet, minimális rövid hatású β 2 -adrenerg agonisták szükségessége, a lehető legjobb PEF indikátorok és azok minimális szórása, a gyógyszerek minimális mellékhatása. . Jellemzően többféle gyógyszert alkalmaznak: inhalációs GC-ket nagy dózisban (beklometazonra vonatkoztatva 800-2000 mcg/nap), folyamatosan vagy hosszú ciklusokban szájon át szedett GC-ket, hosszú hatású hörgőtágítókat. Felírhat m-antikolinerg gyógyszereket (ipratropium-bromid) vagy ezek kombinációját β 2 -adrenerg agonistával. Inhalációs rövid hatású β 2 -agonisták szükség esetén alkalmazhatók a tünetek enyhítésére, de legfeljebb napi 3-4 alkalommal.

. színpad fel(romlás). A következő szakaszba lépnek, ha a kezelés ebben a szakaszban nem hatékony. Figyelembe kell azonban venni, hogy a beteg helyesen szedi-e a felírt gyógyszereket, érintkezik-e allergénekkel és egyéb provokáló tényezőkkel.

. színpad le-(javulás). A fenntartó terápia intenzitásának csökkentése akkor lehetséges, ha a beteg állapota legalább 3 hónapig stabilizálódik. A terápia mennyiségét fokozatosan csökkenteni kell. A lefelé irányuló szakaszba való átmenet a klinikai megnyilvánulások és a légzésfunkció ellenőrzése alatt történik.

A fent vázolt alapterápiát gondosan elvégzett eliminációs intézkedésekkel kell kiegészíteni, és ki kell egészíteni más gyógyszerekkel és nem gyógyszeres kezelési módszerekkel, figyelembe véve az asztma lefolyásának klinikai és patogenetikai változatát.

A fertőzéssel összefüggő asztmában szenvedő betegeknek szükségük van a fertőzési gócok tisztántartására, mukolitikus terápiára, baroterápiára és akupunktúrára.

A GC-k mellett az autoimmun elváltozásokban szenvedő betegek citosztatikus gyógyszereket is felírhatnak.

A hormonfüggő asztmában szenvedő betegeknek egyéni kezelési rendre van szükségük a GC-k használatára és a terápia szövődményeinek kialakulásának lehetőségére.

A dysovariális elváltozásokkal rendelkező betegek (nőgyógyászral folytatott konzultációt követően) szintetikus progesztineket írhatnak elő.

A pszichoterápiás kezelési módszerek a bronchiális asztma lefolyásának kifejezett neuropszichés változatában szenvedő betegek számára javasoltak.

Adrenerg egyensúlyhiány esetén a GC hatásos.

Súlyos kolinerg változatokban szenvedő betegeknél az ipratropium-bromid antikolinerg gyógyszer javasolt.

A fizikai megterheléssel küzdő bronchiális asztmában szenvedő betegeknek testmozgásterápiás módszerekre és antileukotrién gyógyszerekre van szükségük.

Minden bronchiális asztmában szenvedő betegnek különféle pszichoterápiás kezelési módszerekre és pszichológiai támogatásra van szüksége. Ezenkívül minden betegnek (egyéni intolerancia hiányában) multivitamin készítményeket írnak fel. Az exacerbáció enyhülésekor és a bronchiális asztma remissziója során tornaterápia és masszázs javasolt.

Különös figyelmet kell fordítani az eliminációs terápia szabályaira, az inhalációs technikákra, az egyéni csúcsáramlásmérésre és állapotuk monitorozására.

A BRONCHIÁLIS ASTMA SÚLYOZÁSÁNAK KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI

A bronchiális asztma súlyosbodása - a kilégzési fulladásos rohamok gyakoriságának fokozatos növekedésének epizódjai, légszomj, köhögés, zihálás megjelenése, levegőhiány és mellkasi kompresszió érzése, vagy ezeknek a tüneteknek a kombinációja, amely több alkalommal is fennáll. óráktól több hétig vagy még tovább. A súlyos, esetenként végzetes exacerbációk általában azzal járnak, hogy az orvos alábecsüli a beteg állapotának súlyosságát, és helytelen taktikát alkalmaz az exacerbáció kezdetén. Az exacerbációk kezelésének elvei a következők.

A bronchiális asztmában szenvedő betegnek ismernie kell a betegség súlyosbodásának korai jeleit, és el kell kezdenie ezek megállítását.

A gyógyszer beadásának optimális módja a belélegzés porlasztóval.

A bronchiális obstrukció gyors enyhítésére választott gyógyszerek a rövid hatású inhalációs β 2 -adrenerg agonisták.

Ha az inhalált β 2 -adrenerg agonisták hatástalanok, valamint súlyos exacerbációk esetén a szisztémás GC-ket orálisan vagy intravénásan alkalmazzák.

A hipoxémia csökkentése érdekében oxigénterápiát végeznek.

A terápia hatékonyságát spirometriával és/vagy csúcsáramlási méréssel határozzák meg a FEV 1 vagy PEF változásai alapján.

AZ ASTMATÁS ÁLLAPOT KEZELÉSE

Meg kell vizsgálni a légzésfunkciót (legalább 15-30 percenként), a PEF-et és az oxigénimpulzust. A kórházi kezelés feltételeit a táblázat tartalmazza. 19-3. A beteg állapotának teljes stabilizálása a sürgősségi osztályon végzett intenzív terápia után 4 órán belül elérhető, ha ez alatt az időszak alatt nem sikerül, 12-24 órán át folytatják a megfigyelést, vagy kórházba helyezik az általános osztályon vagy az intenzív osztályon (hipoxémiával). és hypercapnia, a légzőizmok fáradtságának jelei).

19-3. táblázat. A bronchiális asztmában szenvedő betegek kórházi kezelésének spirometrikus kritériumai

Állapot	Javallatok Nak nek kórházi ápolás
Elsődleges vizsgálat	A spirometria elvégzésének képtelensége FEV 1 ‹ 0,60 l
Csúcsáramlásmérő és kezelésre adott válasz	A hörgőtágítóknak és a PSV-nek nincs hatása ‹ 60 l/perc PEF növekedés a kezelés után ‹ 16% A FEV 1 ‹ 150 ml-es növekedése hörgőtágítók szubkután beadása után FEV 1 ‹ a becsült értékek 30%-a és nem több mint 40%-a a várható értékeknek több mint 4 órán át tartó kezelés után
Csúcsáramlásmérés és a kezelésre adott válasz	PEF ‹ 100 l/perc kezdetben és ‹ 300 l/perc kezelés után FEV 1‹ 0,61 l kezdetben és ‹ 1,6 l a teljes kúra után A FEV 1 ‹ 400 ml-es növekedése hörgőtágítók alkalmazása után A PEF 15%-os csökkenése a hörgőtágítókra adott kezdeti pozitív reakció után

Status asthmaticus esetén általában először β 2 -adrenomimetikumok inhalációját hajtják végre (túladagolás kórtörténetének hiányában), ez történhet m-antikolinerg szerrel kombinálva és előnyösen porlasztón keresztül. A legtöbb súlyos rohamban szenvedő betegnél további GC-k szükségesek. A β 2 -adrenerg agonisták porlasztókon keresztül történő inhalálása szisztémás GC-kkel kombinálva általában 1 órán belül leállítja a rohamot, súlyos roham esetén oxigénterápia szükséges. A beteg addig marad a kórházban, amíg az éjszakai rohamok megszűnnek, és a rövid hatású hörgőtágítók szubjektív szükséglete napi 3-4 inhalációra csökken.

A GC-t orálisan vagy intravénásan írják fel, például 60-125 mg metilprednizolont intravénásan 6-8 óránként vagy 30-60 mg prednizolont orálisan 6 óránként.A gyógyszerek hatása mindkét adagolási mód esetén 4-8 óra elteltével alakul ki; A kezelés időtartamát egyénileg határozzák meg.

. A β 2 -Rövid hatású adrenerg agonisták (a túladagolásra vonatkozó anamnesztikus adatok hiányában) a beteg súlyos állapotában ismételt inhaláció formájában használatosak távtartókkal ellátott adagolódobozok formájában vagy hosszú ideig (72-96 órán belül). ) inhaláció porlasztón keresztül (7-szer hatékonyabb, mint a kannából történő belélegzés). , felnőttek és gyermekek számára biztonságos).

Használhatja a β 2 -adrenerg agonista (szalbutamol, fenoterol) és egy m-antikolinerg blokkoló (ipratropium-bromid) kombinációját.

A metil-xantinok szerepe a sürgősségi ellátásban korlátozott, mivel kevésbé hatékonyak, mint a β 2 -agonisták, idős betegeknél ellenjavallt, és emellett a vérkoncentrációjuk monitorozása szükséges.

Ha az állapot nem javult, de nincs szükség gépi lélegeztetésre, oxigén-hélium keverék belélegzése javasolt (a légúti gázáramlással szembeni ellenállás csökkenését okozza, a kis hörgők turbulens áramlása laminárissá válik), intravénás magnézium-szulfát beadása és kiegészítő non-invazív lélegeztetés. Az asztmás állapotú beteg gépi lélegeztetésre történő áthelyezése létfontosságú indikációk szerint történik, bármilyen körülmények között (egészségügyi intézményen kívül, sürgősségi osztályon, általános osztályon vagy intenzív osztályon). Az eljárást aneszteziológus vagy újraélesztő végzi. A bronchiális asztma mechanikus lélegeztetésének célja az oxigénellátás támogatása, a vér pH-jának normalizálása és az iatrogén szövődmények megelőzése. Egyes esetekben a tüdő gépi lélegeztetése nátrium-hidrogén-karbonát oldat intravénás infúzióját igényli.

HÖLGŐ ASZTMA ÉS TERHESSÉG

Átlagosan 100 terhes nőből 1 szenved bronchiális asztmában, és 500 terhesből 1 súlyos lefolyású, amely veszélyezteti a nő és a magzat életét. A terhesség alatti bronchiális asztma lefolyása nagyon változó. Enyhe lefolyású betegeknél a terhesség javíthatja az állapotot, míg súlyos esetekben általában súlyosbítja. A rohamok növekedését gyakrabban figyelik meg a terhesség második trimeszterének végén; súlyos rohamok ritkán fordulnak elő a szülés során. A születést követő 3 hónapon belül a bronchiális asztma lefolyása visszatér az eredeti prenatális szintre. A betegség lefolyásának változásai az ismételt terhességek során ugyanazok, mint az elsőnél. Korábban úgy vélték, hogy a bronchiális asztma kétszer nagyobb valószínűséggel okoz terhességi szövődményeket (preeclampsia, szülés utáni vérzés), de az utóbbi időben bebizonyosodott, hogy megfelelő orvosi felügyelet mellett nem nő a kialakulásának valószínűsége. Ezek a nők azonban nagyobb valószínűséggel szülnek kis testtömegű gyerekeket, és nagyobb az igény a műtéti szülésre is. Az asztma elleni szerek terhes nőknek történő felírásakor mindig számolni kell azok magzatra gyakorolt ​​hatásának lehetőségével, azonban a legtöbb modern inhalációs asztma elleni gyógyszer biztonságos ebből a szempontból (19-4. táblázat). Az amerikai FDA-ban * útmutatót dolgozott ki, amely szerint minden gyógyszert 5 csoportba (A-D, X) osztanak a terhesség alatti használat veszélyének mértéke szerint. * .

* Az FDA besorolása szerint (Food and Drug Administration, Committee for the Control of the Drugs and Food Additives, USA) a magzati fejlődést veszélyeztető (teratogén) gyógyszereket A, B, C, D kategóriákba sorolják, X. A (például kálium-klorid) és B kategória (pl. inzulin): a magzatra gyakorolt ​​káros hatásokat sem állatkísérletekben, sem klinikai gyakorlatban nem állapították meg; C kategória (pl. izoniazid): a magzatra gyakorolt ​​káros hatásokat állatkísérletek során állapították meg, de a klinikai gyakorlatból nem; D kategória (például diazepam): fennáll a potenciális teratogén kockázat, de a gyógyszer terhes nőre gyakorolt ​​hatása általában meghaladja ezt a kockázatot; X kategória (pl. izotretinoin): a gyógyszer terhesség alatt, vagy ha teherbe szeretne esni, határozottan ellenjavallt.

Az inhalációs érzéstelenítéssel műtéten átesett betegek átlagosan 3,5%-a szenved bronchiális asztmában. Ezeknél a betegeknél nagyobb eséllyel lépnek fel szövődmények műtét közben és után, ezért kiemelten fontos a bronchiális asztma súlyosságának, lefolyásának kontrollálhatóságának felmérése, az érzéstelenítés és az ilyen típusú műtétek kockázatának felmérése, valamint a preoperatív felkészülés. A következő tényezőket kell figyelembe venni.

Az akut légúti elzáródás lélegeztetési-perfúziós zavarokat, fokozódó hipoxémiát és hypercapniát okoz.

Az endotracheális intubáció hörgőgörcsöt válthat ki.

A műtét során használt gyógyszerek (például morfium, trimeperidin) hörgőgörcsöt válthatnak ki.

A súlyos hörgőelzáródás a posztoperatív fájdalom szindrómával kombinálva megzavarhatja a köhögési folyamatot, és atelectasis és nosocomiális tüdőgyulladás kialakulásához vezethet.

Stabil állapotú betegeknél a bronchiális asztma súlyosbodásának megelőzése érdekében rendszeres GC-inhaláció mellett 40 mg/nap prednizolont javasolt szájon át 2 nappal a műtét előtt, és ezt az adagot a műtét napján reggel beadni. Súlyos bronchiális asztma esetén a beteget több nappal a műtét előtt kórházba kell helyezni a légzésfunkció stabilizálása érdekében (glükokortikoszteroidok intravénás beadása). Ezenkívül szem előtt kell tartani, hogy a 6 hónapig vagy tovább szisztémás GC-t kapó betegeknél nagy a kockázata a mellékvese-hipofízis-elégtelenségnek a műtéti stressz hatására, ezért 100 mg hidrokortizon profilaktikus intravénás beadását mutatják be előtte, alatt és után. műtét .

ELŐREJELZÉS

A bronchiális asztma lefolyásának prognózisa a felismerés időszerűségétől, a beteg képzettségi szintjétől és önkontroll-képességétől függ. A provokáló tényezők kiküszöbölése és a szakképzett orvosi segítség időben történő felkeresése meghatározó jelentőségű.

SZERELÉS

A betegeknek állandó terapeuta általi ellenőrzésre van szükségük lakóhelyükön (a tünetek teljes ellenőrzése mellett legalább 3 havonta egyszer). Gyakori exacerbációk esetén pulmonológus állandó ellenőrzése szükséges. A jelzések szerint allergológiai vizsgálatot végeznek. A betegnek tudnia kell, hogy az Orosz Föderáció a szövetségi és helyi szinten jóváhagyott listáknak megfelelően ingyenes (külön rendelvényre) biztosít asztmaellenes gyógyszereket.

A rendelkezésre álló lehetőségektől függően fekvő- vagy járóbeteg-körülmények között végzett szoros és folyamatos monitorozás szükségességét meghatározó tényezők a következők:

elégtelen vagy csökkenő válasz a terápiára a kezelés első 1-2 órájában;

Tartós, súlyos hörgőelzáródás (PSV kevesebb, mint a megfelelő vagy egyéni legjobb érték 30%-a);

Súlyos asztma a közelmúltban, különösen, ha kórházi kezelésre és intenzív osztályon való tartózkodásra volt szükség;

A bronchiális asztma miatti halálozás magas kockázati tényezőinek jelenléte;

A tünetek hosszú távú jelenléte a sürgősségi ellátás igénybevétele előtt;

Az otthoni orvosi ellátás és gyógyszerek elégtelen elérhetősége;

Rossz életkörülmények;

További állapotromlás esetén a kórházba szállítás nehézségei.

Ön meglehetősen aktív ember, aki törődik és gondol a légzőrendszerére és általában az egészségére, továbbra is sportol, egészséges életmódot folytat, és teste egész életében örömet okoz, és semmilyen hörghurut nem fog zavarni. De ne felejtse el időben alávetni magát a vizsgálatoknak, őrizze meg immunitását, ez nagyon fontos, ne hűtse túl magát, kerülje a súlyos fizikai és erős érzelmi túlterhelést.

Ideje elgondolkodni azon, hogy mit csinálsz rosszul...

Veszélyben vagy, gondold át az életmódodat, és kezdj el vigyázni magadra. Testnevelés szükséges, vagy ami még jobb, kezdj el sportolni, válaszd ki azt a sportot, amelyik a legjobban tetszik, és alakítsd hobbivá (tánc, biciklizés, konditerem, vagy csak próbálj többet sétálni). Ne felejtse el azonnal kezelni a megfázást és az influenzát, mert szövődményekhez vezethetnek a tüdőben. Ügyeljen arra, hogy az immunitáson dolgozzon, erősítse magát, és minél gyakrabban tartózkodjon a természetben és a friss levegőn. Ne feledkezzünk meg a tervezett éves vizsgálatokról, a tüdőbetegségeket sokkal könnyebb kezelni a kezdeti szakaszban, mint az előrehaladott stádiumban. Kerülje az érzelmi és fizikai túlterhelést; ha lehetséges, szüntesse meg vagy minimalizálja a dohányzást vagy a dohányzókkal való érintkezést.

Ideje riadót fújni! Az Ön esetében óriási az asztma kialakulásának valószínűsége!

Teljesen felelőtlen vagy az egészségeddel kapcsolatban, ezzel tönkreteszed a tüdőd és a hörgők működését, sajnáld őket! Ha sokáig akar élni, radikálisan meg kell változtatnia a testéhez való hozzáállását. Mindenekelőtt forduljon szakemberhez, például terapeutához és pulmonológushoz, radikális intézkedéseket kell tennie, különben minden rosszul végződhet. Tartsa be az orvosok összes ajánlását, változtassa meg gyökeresen az életét, esetleg munkahelyet vagy akár lakhelyet kell változtatnia, teljesen ki kell zárnia az életéből a dohányzást és az alkoholt, és minimálisra kell csökkentenie az ilyen rossz szokásokkal rendelkező emberekkel való érintkezést, meg kell keményednie. , erősítse meg immunitását minél többet töltsön több időt a friss levegőn. Kerülje az érzelmi és fizikai túlterhelést. Teljesen távolítson el minden agresszív terméket a mindennapi használatból, és helyettesítse őket természetes, természetes gyógymódokkal. Ne felejtse el elvégezni a nedves tisztítást és a helyiség szellőztetését otthon.

Mindenekelőtt az allergiás reakciót kiváltó élelmiszereket ki kell zárni az étrendből. Aszpirin által kiváltott asztma esetén kerülje a szalicilátokat és tartrazint tartalmazó termékeket. A bronchiális asztma minden formája esetén korlátozni kell a hisztamin tartalmú élelmiszerek (bor, konzervek, füstölt húsok, spenót, paradicsom, savanyú káposzta), valamint a hisztamin felszabadulását elősegítő (tojás, rák, eper, csokoládé, banán) fogyasztását. , dió, földimogyoró, alkohol, húslevesek, fűszerek, kávé, tea). Élelmi rostot és pektint tartalmazó élelmiszerek fogyasztása javasolt (teljes kiőrlésű gabonák, gabonafélék, zöldségek, bogyók és gyümölcsök, szárított gyümölcsök, vadon termő ehető gyógynövények). A bronchiális asztma kezelésének leghatékonyabb módszerét az Európai Légzőgyógyászati ​​Társaság és a National Institutes of Health (USA) az asztma kezelésére vonatkozó ajánlásai határozzák meg. Ezek a beteg folyamatos és szakaszos (lépcsős) kezeléséből állnak.

1. számú szakasz.

Időszakos bronchiális asztma, enyhe lefolyású (epizodikus asztma)

Klinikai kép a kezelés előtt. Az asztmás tünetek (fulladási rohamok) szórványosan jelentkeznek, gyorsan eltűnnek, és hetente kevesebbszer jelentkeznek. Rövid távú exacerbációk - több órától több napig. Az asztmás tünetek éjszaka jelentkeznek, és havonta kevesebb mint kétszer fordulnak elő.

Tünetmentes és normális tüdőműködés az exacerbációk között. A csúcsfluoriméterrel meghatározott maximális kilégzési áramlás (PEF), vagy az 1 s alatti kényszerkilégzési térfogat (FEV,) normális vagy a normálishoz közeli az exacerbációk közötti időszakban: a szükséges értékek körülbelül 80%-a vagy több, eltérés - kevesebb, mint 20%.

A leírt klinikai kép mellett a következő kezelés javasolt a ritka fulladásos rohamok enyhítésére és mindenekelőtt azok megelőzésére:

1. Kerülje a kiváltó (allergiás stb.) tényezőkkel való érintkezést.
2. A „beteg kérésére” tünetek fennállása esetén rövid hatású β2-adrenerg agonisták inhalálása legfeljebb hetente egyszer: salbutamol (szin.: ventolin, szalamol) 10 ml-es aeroszolos dobozokban, 200 adagban: 1 adag (OD mg) ), ritkábban 2 adag (illetve 1-2 belélegzés a gyógyszerből); fenoterol (syn. Berotec) 15 ml-es aeroszolos palackokban, amelyek 300 adagot tartalmaznak: egy inhaláció (0,2 mg gyógyszer); terbutalin (syn.: bricanil, arubendol) aeroszolos dobozokban: egy levegővétel.
3. Fizikai tevékenység vagy allergénnel való érintkezés előtt lélegezzen be rövid hatású P2-adrenerg agonisták (lásd 2. pont) vagy kromolin-nátrium (szin.: nátrium-kromoglikát, intál, kromolin, lomuzol): lélegezzen be 1 kapszula port (0,02 g) "Spingaler" zsebturbó inhalátorral.

Ha a klinikai kép kifejezettebb, és ha hetente több mint 2-3 alkalommal szükséges a szimpatomimetikumok alkalmazása, ajánlatos áttérni a bronchiális asztma gyógyszeres kezelésének második szakaszára.

2. számú szakasz.

Tartós bronchiális asztma, a betegség enyhe lefolyása

Klinikai kép a kezelés előtt. Az exacerbációk gyakorisága, amelyek megzavarják a beteg aktivitását és alvását, heti 1-2 alkalommal. Az asztmás tünetek hetente egyszer vagy gyakrabban, de naponta kevesebbszer, éjszaka havonta 1-2 alkalommal jelentkeznek.

A tünetek állandóak, nem kifejezettek, de tartósak. Krónikus tünetek, amelyek rövid hatású P2 agonisták szinte napi adagolását teszik szükségessé. PMPV vagy FEV, a szükséges értékek több mint 80% -án belül, eltérés - 20-30%.

Kezelés. 1. Aeroszolos gyulladáscsökkentő gyógyszer naponta: először inhalációs kortikoszteroidok (beklometazon-dipropionát, bekotid, beklomet, beclat - aeroszol 200 inhalációhoz: 200-500 mcg naponta vagy nedokromil-nátrium (szin. csempézett) - aeroszol hengerben: 1-2 adagok (minden adagban 2 mg) vagy kromolin-nátrium (syn.: nátrium-kromoglikát, intal, kromolin, lomuzol): lélegezzen be 1 kapszulát (0,02 g) por turbó inhalátorral "Spingaler". Ketotifen (syn.: zaditen, astafen) kapszulákban és tablettákban: 0,001 g szájon át étkezés közben, naponta 2 alkalommal Gyermekeknél a kezelést kromolin-nátrium tesztdózisokkal kezdjük.

2. Ha a terápia hatástalan vagy csekély, az inhalációs kortikoszteroidok adagja 250-500 mcg-ról napi 750 mcg-ra emelkedik. Ha az asztmás tünetek éjszaka is megmaradnak, akkor folytassa a 3. lépéssel a következők hozzáadásával:

1) hosszú hatású hörgőtágítók. Volmax tabletta 0,008 g: 8 mg szájon át naponta kétszer, formoterol 12-24 mg inhalálásra naponta kétszer vagy 20-40 mg szájon át naponta 1-2 alkalommal, szalmeterol (Serevent) por 50 mcg inhalálásra naponta kétszer , valamint a hosszú hatású teofillin készítmények:

a) 1. generációs teofillin készítmények orális adagolásra: theo-dur, theotard tablettákban és kapszulákban: 300 mg naponta kétszer; durofillin kapszula: 250 mg naponta kétszer; Ventax kapszula, szamofillin 200 mg naponta kétszer; teopek, Retafil tabletta: 300 mg naponta kétszer;

2) rövid hatású inhalációs P2-adrenerg agonisták, amelyeket a beteg kérésére, de legfeljebb napi 3-4 alkalommal adnak be: szalbutamol, fenoterol, terbutalin (lásd 2. lépés, 1. pont).

3. sz.

Kitartó bronchiális asztma közepes súlyosságú

Klinikai kép a kezelés előtt. Az asztmás tünetek szinte naponta jelentkeznek. Az éjszakai asztmás tünetek gyakrabban jelentkeznek, mint heti 1-2 alkalommal. Az exacerbációk aktivitási és alvászavarokat okoznak. PMPV vagy FEV, a szükséges értékek 60-80% -án belül, eltérés - több mint 30%.

Kezelés. 1. Növelje a gyulladáscsökkentők napi adagját: inhalációs kortikoszteroidok - beklometazon-dipropionát, bekotid, beclomet, beclat aeroszolban 200 inhalációval: 200-800 mg, esetenként akár 1000 mcg naponta (1000 mcg-nál több felügyelet mellett).

a) 1. generációs teofillin készítmények orális adagolásra: theo-dur, theotard tablettákban és kapszulákban: 300 mg naponta kétszer; durofillin 0,25 g-os kapszulákban: 250 mg naponta kétszer; Ventax kapszula, szamofillin 200 mg naponta kétszer; teopek, Retafil tabletta: 300 mg naponta kétszer;

b) 2. generációs teofillin készítmények orális adagolásra: Filocontin 100-350 mg naponta 1 alkalommal; eufilong 0,25 g-os kapszulákban: 250-500 mg naponta 1 alkalommal; Unifil 200-400 mg naponta 1 alkalommal.

3. Éjszakai rohamok esetén hosszan tartó hatású P2-agonistákat írnak fel szájon át: Volmax 0,008 g-os tablettákban: 8 mg naponta kétszer, formoterol 12-24 mg inhalációra naponta kétszer vagy 20-40-80 mg g szájon át naponta 2 alkalommal.

4. Lehetséges inhalációs m-antikolinerg gyógyszerek alkalmazása: ipratropium-bromid (syn.: atrovent, itrop) 15 ml-es aeroszolos dobozokban: 2 befújás (2-szer 20 mcg) naponta 3-4 alkalommal; Troventol (Truvent) 21 ml-es aeroszolos dobozokban: 1-2 befújás naponta kétszer.

5. Inhalációs, rövid hatású P2-adrenerg agonisták (szalbutamol 10 ml-es aeroszolos flakonokban, fenoterol 10 ml-es aeroszolos flakonokban, fenoterol 15 ml-es aeroszolos flakonokban, terbutalin; lásd 2. lépés 1. pont) kérésére kerülnek beadásra. a beteg legfeljebb 3-4 alkalommal naponta.

4. sz.

Kitartó bronchiális asztma, súlyos lefolyású

Klinikai kép a kezelés előtt. Gyakori exacerbációk.

Nappali tünetek állandó jelenléte. Az asztmás tünetek (rohamok) gyakori előfordulása éjszaka. A fizikai aktivitás korlátozott. PMPV vagy FEV, kevesebb, mint a szükséges értékek 60%-a, az eltérés több mint 30%.

Kezelés. 1. Növelje a gyulladáscsökkentő gyógyszerek napi adagját: inhalációs kortikoszteroidok - beklometazon-dipropionát, bekotid, beklomet, beklat, budezonid, flutikazon-propionát, flixotid aeroszolos dobozokban: egyenként 800-1000 mg (orvosi felügyelet mellett 1000 mcg-ról 2000-ra).

2. Ha éjszakai tünetek jelentkeznek, hosszú hatástartamú teofillint írnak fel (lásd 1. lépés, 2. pont):

a) 1. generációs teofillin készítmények orális adagolásra: theo-dur, theotard 300 mg naponta kétszer; durofillin 0,25 g-os kapszulákban: 250 mg naponta kétszer; Ventax kapszula, szamofillin 200 mg naponta kétszer; teopek, Retafil tabletta: 300 mg naponta kétszer;

b) 2. generációs teofillin készítmények orális adagolásra: Filocontin 100-350 mg naponta 1 alkalommal; eufilong 0,25 g-os kapszulákban: 250-500 mg naponta 1 alkalommal; dilatran, unifil 200-400 mg naponta 1 alkalommal; teo-24 1200-1500 mg naponta 1 alkalommal.

3. Éjszakai rohamok esetén a következőket írják elő:

a) orális, hosszan tartó β2-adrenerg agonisták (lásd 3. lépés, 3. pont): volmax 0,008 g-os tablettákban: 8 mg naponta kétszer, formoterol 12-24 mg inhalációra naponta kétszer vagy 20-40-80 mg szájon át naponta 2 alkalommal ill

b) hosszan ható inhalációs P2-adrenerg agonisták: formoterol 12-24 mg inhalálásra naponta 2 alkalommal vagy 20-40 mg szájon át naponta 1-2 alkalommal, szalmeterol (Serevent) porban: 50 mcg inhalációra naponta 2 alkalommal nap.

4. Inhalációs, rövid hatású P2-adrenerg agonisták: szalbutamolt 10 ml-es aeroszolos flakonokban, fenoterolt 15 ml-es aeroszolos flakonokban, terbutalint aeroszolos dobozokban (lásd 2. lépés, 1. pont) a beteg kérésére adjuk be, de nem gyakrabban, mint 3-4 naponta egyszer. E gyógyszerek iránti fokozott igény a gyulladáscsökkentő terápia fokozásának szükségességét jelzi.

5. Használhatók inhalációs antikolinerg blokkolók (lásd 4. lépés 3. pont): ipratropium-bromid (syn.: atrovent, itrop) 15 ml-es aeroszolos dobozokban: 2 befújás (2x20 mcg) naponta 3-4 alkalommal ; Troventol (Truvent) 21 ml-es aeroszolos dobozokban: 1-2 befújás naponta háromszor.

6. Kortikoszteroidok szájon át minden második nap vagy naponta egyszer hosszú ideig:

a) rövid hatású: kortizon 0,025-0,05 g-os tablettákban, prednizolon 0,001-0,005 g-os tablettákban, metilprednizolon (metipred, urbazon) 0,004 g-os tablettákban;

b) közepes hatástartam: triamcinolon 0,004 g-os tablettákban;

c) hosszú hatású: dexametazon 0,0005 g-os tablettákban.

"Lelép." Ha az egyik vagy másik szakaszban jó terápiás hatást érünk el, és ez több hónapig fennáll, akkor óvatos átmenet lehetséges egy alacsonyabb szakaszba, hogy meghatározzuk a minimálisan szükséges terápiamennyiséget az elért hatás fenntartásához. Ha a tünetek és a légzőrendszer funkcionális rendellenességeinek ellenőrzése lehetetlen, magasabb szintű kezelésre kell váltania. A beteget tájékoztatni kell az állapot romlására utaló tünetekről, valamint az ilyen esetekben szükséges intézkedésekről. A bronchiális asztma vázolt kezelési rendje mellett egyes esetekben hatásos az entero, hemo, immuno, plazmaszorpció, hemofiltráció, plazma és limfferézis. Autológ vér UV besugárzása, vér intravaszkuláris lézeres besugárzása, xenospleen extracorporalis perfúziója. Néha antihisztaminokat írnak fel (lásd Pulmonalis Ascariasis), akupunktúrát, baroterápiát és spa kezelést alkalmaznak. Minden betegnek javasolt pszichoterápiás kezelés, esetenként nyugtatókkal kombinálva: chlozepid (syn.: librium, napothon, elenium) 0,005 g-os tablettákban: 0,005-0,01 g naponta, mezapam (szin. rudotel) 0,01 g-os tablettákban : 0,02-0,03 g naponta, meprotan (syn.: meprobamate, andaxin) tablettában 0,2 g: 0,2-0,4 g szájon át naponta 2-3 alkalommal.

Kötelező az ENT szervek és a krónikus fertőzés gócainak higiéniája. Viszkózus és nehezen tisztuló köpet jelenlétében köptető és nyálkaoldó szerek alkalmazása javasolt (lásd Akut bronchitis). Atópiás asztma esetén az etimizol 0,1 g-os tablettákban javasolt: 100 mg naponta háromszor. A specifikus hiposzenzitizálást 2 ml (legfeljebb 3 ml) hisztaglobulinnal végezzük a bőr alá 2-3 napos időközönként, 7-10 injekcióból álló kúra során. A mikrotrombusok képződésének megakadályozása érdekében heparin (5 ml-es palackokban): 5000-10 000 egység naponta 2-3 alkalommal, dipiridamol (syn. chimes) 0,025 g-os tablettákban: 0,025-0,05 g szájon át naponta háromszor. . Az interiktális időszakban kalcium és bróm elektroforézist írnak elő Vermeule szerint (az anód a lapockák közé kerül) 20-30 percig minden második nap, vagy magnézium és kén (az anód a lapockák közé kerül) 20-ig. -30 perc minden második nap. Elektropirexia UHF mezővel 3 napon belül 1 alkalommal 1,5-3 óra (egy kúra esetén 5-10 alkalom, az ülés előtt derítse ki a beteg magas testhőmérséklet-tűrő képességét), mellkasi területen anteroposterior diatermia ill. inductothermy 20 percig minden második nap. Súlyos túlérzékenység esetén a lép területére diatermiát írnak elő 10-20 percre minden második napon. Szintén látható az ultrahang a mellkas oldalsó felületén és a paravertebralis területeken, az elektrosalvás (5-10 impulzus 1 másodpercenként) naponta 30 percig, általános ultraibolya besugárzás a mellékvesekéreg aktivitásának serkentésére vagy a mellkasi terület ultraibolya besugárzása, mint pl. valamint a légutak aeroionizálása a szükséges gyógyászati ​​oldatokkal (lúgok, antiszeptikumok, gyógynövényfőzetek).

Súlyos autoimmun folyamatok esetén a glükokortikoszteroid terápia ellenére rendkívül ritka az azathioprin (syn. imuran) 0,05 g-os tabletták, a merkaptopurin 0,05 g-os tabletták alkalmazása: kezdetben napi 50 mg, majd 3 nap múlva. Leukopénia és thrombocytopenia hiányában a gyógyszer napi adagját 100 mg-ra, további 3 nap múlva pedig napi 150 mg-ra emelik. A kezelés időtartama 3-4 hét, ha a perifériás vér leukociták és vérlemezkék száma lehetővé teszi, amelyet 3 naponta ellenőriznek. A bronchiális asztma sebészi kezelése nem bizonyult sikeresnek.

A bronchiális asztma kezelése lépcsőzetes megközelítésen alapul. Ennek érdekében öt lépést dolgoztak ki, ahol a kezelési stratégiákat a klinikai lefolyástól, az exacerbációk jelenlététől vagy kialakulásuk lehetőségétől, valamint a betegség feletti kontroll mértékétől függően határozzák meg. Ennek a megközelítésnek az az előnye, hogy minimális gyógyszer felhasználásával lehetővé teszi a bronchiális asztma magas fokú kontrollálását.

A bronchiális asztma fokozatos kezelésének elvei

A bronchiális asztma a hörgők allergiás eredetű krónikus gyulladása, amely bármely életkorban előfordulhat. Sajnos ez a betegség nem gyógyítható teljesen, de kézbe venni az irányítást és teljes életet élni. Ezt a provokáló tényezők kiküszöbölésével és az optimális szupportív kezelés kiválasztásával érik el. A bronchiális asztma lépésről lépésre történő terápiáját a gyógyszerek minimális mennyiségének kiválasztására, a tünetek maximális kontrollálásával és a patológia progressziójával történő adagolására fejlesztették ki.

Az asztma kezelésének 5 lépése GINA

A kezelés ezen megközelítésének alapelvei:

• az optimális gyógyszeres kezelés kiválasztása a beteggel és hozzátartozóival együtt;
• a betegség klinikai lefolyásának és a védekezés szintjének folyamatos felmérése;
• a terápia időben történő korrekciója;
• ha nincs klinikai hatás, lépjen magasabb szintre;
• a betegség teljes kontrollja mellett 3 hónapig. – alacsonyabb szintre lépni;
• ha közepesen súlyos bronchiális asztma esetén nem volt alapterápia, akkor a kezelés a 2. szakasztól kezdődik;
• ellenőrizetlen betegség esetén a 3. szakasztól kezdje el;
• Szükség esetén sürgősségi gyógyszereket alkalmaznak a kezelés bármely szakaszában.

Minden szinten terápiás ciklust hajtanak végre, amely magában foglalja a betegség feletti kontroll mértékének felmérését, a magas szintű kontroll elérését célzó terápiás intézkedések lefolytatását és az állapot monitorozását a remissziós időszak fenntartása érdekében.

Az asztmaterápia öt lépése

A terápia megkezdése előtt a szakorvos objektív vizsgálat, panaszelemzés, az exacerbációk gyakorisága és a funkcionális diagnosztikai módszerek eredményei alapján meghatározza a betegségkontroll szintjét. Így a bronchiális asztma lehet:

• ellenőrzött - nappali rohamok hetente legfeljebb 2 alkalommal, opcionális sürgősségi kezelés mellett, nincs exacerbáció, nem károsodik a tüdőfunkció, nincs exacerbáció;
• részlegesen kontrollált (perzisztens) – a betegség tünetei hetente több mint 2 alkalommal jelentkeznek, beleértve az éjszakát is, sürgősségi ellátást igényelnek, legalább évente egyszer súlyosbodik, a tüdőfunkció csökken, az aktivitás mérsékelten károsodott;
• kontrollálatlan (súlyos) – a rohamok éjjel-nappal jelentkeznek, megismételhetők, az aktivitás csökken, a tüdőfunkció károsodik, hetente jelentkeznek exacerbációk.

A kontroll mértéke alapján a terápia egy bizonyos szintjét választják ki. Mindegyik szakasz tartalmazza az alapkezelés egy változatát és az alternatívát. A beteg bármely szakaszban rövid vagy hosszú hatású mentőgyógyszereket alkalmazhat.

Első fázis

Ez a szint kontrollált bronchiális asztmában szenvedő betegek számára megfelelő. A kezelés magában foglalja a gyorsan ható béta2-agonisták alkalmazását inhalációs formában szükség szerint (ha asztmás roham alakul ki). Az alternatív kezelések közé tartoznak az inhalációs antikolinerg szerek vagy az orális, rövid hatású béta2-agonisták vagy teofillinek.

Ugyanezt a megközelítést alkalmazzák a fizikai aktivitás által kiváltott bronchospasmus kezelésére. Különösen, ha ez a betegség egyetlen megnyilvánulása. A támadás megelőzése érdekében a gyógyszert edzés előtt vagy közvetlenül utána kell belélegezni.

Második szakasz

Ezen és az azt követő szinteken a betegeknek rendszeresen szupportív és mentőgyógyszereket kell alkalmazniuk a rohamok ellen. Bármely életkorban megengedett az alacsony dózisú hormonális gyógyszerek felírása inhalációs formában. Ha alkalmazásuk a beteg elutasítása, súlyos mellékhatások vagy krónikus nátha miatt nem lehetséges, akkor alternatívaként antileukotrién gyógyszereket írnak fel.

Harmadik szakasz

Felnőtt betegeknek egy alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroid (ICS) és egy hosszú hatású béta2-agonista kombinációját írják fel. A gyógyszerek önmagukban vagy kombinált adagolási forma részeként alkalmazhatók. A Budesonide és Formoterol kombinációja akut asztmás rohamok enyhítésére is alkalmas.

Egy másik kezelési lehetőség az ICS adagjának átlagos értékekre való emelése. A gyógyszer jobb bejuttatása és a mellékhatások csökkentése érdekében ajánlott távtartókat használni. Ezenkívül fenntartó terápia céljából az ICS-t antileukotiénekkel vagy lassú teofillinnel együtt lehet alkalmazni.

Negyedik szakasz

Ha a betegség kontrollja az előző szinten nem alakult ki, akkor a beteg teljes körű vizsgálata szükséges egy másik betegség kizárásához vagy a bronchiális asztma nehezen kezelhető formájának megállapításához. Javasoljuk, hogy lehetőség szerint olyan szakemberhez forduljon, aki széleskörű pozitív tapasztalattal rendelkezik a betegség kezelésében.

A kontroll kialakításához inhalációs hormonok és hosszan tartó béta2-agonisták kombinációit választják, közepes és nagy dózisokban ICS-t írva elő. Alternatív megoldásként antileukotriének vagy mérsékelt adag lassú teofillin adható az ICS-hez mérsékelt dózisokban.

Ötödik szakasz

Ezen a szinten orális szisztémás hormonális gyógyszereket adnak az előző kezeléshez. Ez a választás segít a beteg állapotának javításában és a rohamok gyakoriságának csökkentésében, de súlyos mellékhatásokat okoz, amelyekről a beteget értesíteni kell. Kezelési lehetőségként immunglobulin E elleni antitestek alkalmazhatók, amelyek jelentősen növelik a súlyos asztma kontrollját.

Egy lépcsőfokkal lefelé haladva

A betegség lefolyását rendszeresen, rendszeres időközönként ellenőrizni kell. A terápia felírása után a kontrollt 3 hónap múlva, súlyosbodás esetén 1 hónap múlva végezzük. Az orvosi látogatás során felmérik a beteg állapotát, és eldöntik, hogy szükséges-e a terápiás szint megváltoztatása.

Az alacsonyabb szintre való átmenet nagy valószínűséggel a 2-3 szintről lehetséges. Ugyanakkor a gyógyszerek adagját és mennyiségét fokozatosan csökkentik (3 hónapon keresztül); romlás hiányában monoterápiára kell váltani (2. lépés). Ezután, ha az eredmény jó, csak a sürgősségi gyógyszert kell hagyni igény szerint (1. szint). Az alacsonyabb szintre lépéshez 1 év szükséges, ezalatt a betegség elleni védekezés szintje magas marad.

Az asztma fokozatos kezelésének jellemzői gyermekeknél

Bármilyen életkorú gyermekeknél a terápia alacsony dózisú ICS alkalmazásával kezdődik (2. szakasz). Ha 3 hónapon belül nincs hatás, a gyógyszerek adagjának fokozatos emelése javasolt (3. lépés). Az akut roham enyhítésére szisztémás hormonális gyógyszereket írnak fel rövid tanfolyamon a minimálisan megengedett dózisokban.

A gyermekek bronchiális asztma hatékony kezeléséhez gondosan meg kell tanítani a gyermeket (6 éves kortól) és a szülőket az inhalátorok használatára. Gyermekkorban és serdülőkorban a betegség teljesen gyógyítható, ezért az állapot ellenőrzését és a dózismódosítást legalább félévente el kell végezni.

Következtetés

A bronchiális asztma lépcsőzetes terápiája lehetővé teszi a betegség magas szintű ellenőrzését minimális mennyiségű gyógyszer felírásával és a beteg állapotának folyamatos figyelemmel kísérésével. Fontos, hogy mind a szakember, mind a páciens betartsa a kezelés ezen megközelítésének alapelveit.

Az elmúlt néhány évtizedben a bronchiális asztma, amely korábban nagyon szörnyű betegség volt a betegek és maguk az orvosok számára is, teljesen kontrollálható betegséggé változott. Ma ezzel a patológiával nemcsak szabadon lélegezhet, hanem aktívan sportolhat is. Ennek kétségtelen érdeme a világ minden tájáról érkező orvosok és tudósok közös erőfeszítése, akik meghatározták a bronchiális asztma diagnózisának és kezelésének alapvető szabályait, és leírták azokat a GINA nemzetközi konszenzus dokumentumban. A dokumentum egyik fejezete az asztma kezelésének lépésenkénti megközelítését mutatja be.

A bronchiális asztma kezelésében minden korcsoportban a fő cél az asztma klinikai kontrolljának elérése és fenntartása. Ezt a fogalmat nem is olyan régen (kb. 10 éve) vezették be az orvosok szókincsébe. A lépcsőzetes terápia felírásának megközelítési módjainak magyarázatához nem nélkülözhetjük a „kontroll” fogalmát.

Az asztmakontroll egy olyan fogalom, amely akkor érvényes, ha a beteg olyan állapot miatt részesül kezelésben, amelyben nincsenek vagy minimális asztmás tünetek. Vannak olyan szabályozási szintek, amelyek meghatározzák az asztma fokozatos kezelését.

Az ellenőrzés szintjének meghatározásához a következő összetevőket kell értékelni:

• A támadások gyakorisága a nap folyamán.
• Korlátozza a fizikai aktivitást vagy bármely más olyan tevékenységet, amelyet általában különösebb erőfeszítés nélkül végez. Ez magában foglalhatja a munkahelyen való részvételt, és a gyermekek asztma miatti iskolából való hiányzási vizsgálatát.
• Az éjszakai támadások gyakorisága, amelyek a személy felébredését okozzák.
• Gyorsan ható gyógyszerek szedésének szükségessége a hörgők tágítására (Salbutamol, Ventolin és mások) és a napi adagok száma.
• PEF1 indikátorok (kilégzési csúcsáramlás az első másodpercben, csúcsáramlásmérővel mérve, ami ideális esetben minden asztmásnak rendelkeznie kell).

Attól függően, hogy ezek a változások mennyire hangsúlyosak, az asztma szabályozásának különböző szintjeit különböztetjük meg. És az ilyen fokozatosság különleges jelentősége abban rejlik, hogy az ember maga az orvos beavatkozása nélkül felmérheti ellenőrzési szintjét, és objektíven megértheti, hogy kell-e változtatni a kezelésen.

Az asztma szabályozásának következő szintjei különböztethetők meg:

1. Teljes felügyelet. Ebben az esetben megengedett asztmás tünetek (paroxizmális száraz köhögés, légszomj, asztmás rohamok) előfordulása, amelyek rövid hatású béta2-agonisták alkalmazása után elmúlnak, és legfeljebb hetente fordulnak elő. Nincsenek éjszakai tünetek vagy korlátozások a páciens tevékenységére vonatkozóan. A PSV1 értéke a normál határokon belül van.


2. Részleges vezérlés. Az asztmának mind nappali, mind éjszakai tünetei vannak, amelyek hetente többször jelentkeznek, de nem naponta, megnő a sürgősségi gyógyszerek iránti igény, és korlátozott a fizikai aktivitás vagy más típusú tevékenység. A PSV1 az egyéni norma 80%-a alá csökken.
3. Kontrollálatlan asztma. Nappali és éjszakai rohamok naponta jelentkeznek, jelentősen befolyásolva a beteg életminőségét és tevékenységét. Általánosságban elmondható, hogy ez a kontrollszint az asztma súlyosbodását jelenti, és az orvos döntését igényli – hogy az asztmát exacerbációként kezeljük-e, vagy növeljük-e az alapvető gyógyszerek mennyiségét.

A kontroll mértékének megváltozása azt jelenti, hogy felül kell vizsgálni a terápiát és át kell lépni a kezelés másik szakaszába. Manapság kiterjedt oktatási programok léteznek az asztmások számára, ahol megtanítják nekik, hogyan kell használni az inhalátorokat, mit kell tenni az asztma súlyosbodása vagy a kontroll megváltozása esetén, egészen addig a pontig, hogy minden gyermek vagy felnőtt kap egy cselekvési tervet, és gyógyszeres korrekciók.

A bronchiális asztma kontroll szintjének megértése és értékelése szükséges ahhoz, hogy időben észrevegyük a beteg állapotában bekövetkezett változásokat (mind a javulást, mind a romlást), valamint az előírt terápia mennyiségének lépésenkénti felülvizsgálatát.

A lépésterápia céljai

Ennek a kezelési megközelítésnek a végső célja az asztma teljes kontrollja és remissziója. A köztes cél a beteg olyan állapotban tartása, hogy mindennapi tevékenységét anélkül végezhesse, hogy a betegség tünetei befolyásolnák. Ezt a felbukkanó tünetek folyamatos monitorozásával és súlyosságuk szerinti gyógyszeres befolyásolásával érik el. Mindez lépésről lépésre történik, vagyis a bronchiális asztma kezelését szakaszosan alkalmazzák.

A lépcsőzetes terápia céljainak elérése lehetetlen a betegek oktatása és a megfelelőségi szint (a beteg kezeléshez való ragaszkodása) folyamatos felmérése nélkül. A bronchiális asztma azon betegségek közé tartozik, amelyekkel a legtöbb beteg minimális életminőség-veszteséggel élhet. De mindez csak akkor lehetséges, ha állandóan együttműködik az orvossal, hiszen régóta bebizonyosodott, hogy a kezelésnek nincs hatása, ha a beteg egyetért az ajánlásokkal a találkozón, de otthon nem tesz semmit, amit javasoltak.

Ezért a bronchiális asztma fokozatos kezelésének egyik köztes célja, hogy megmutassa a betegnek, hogy betegsége kontrollálható, csak egy kis erőfeszítést kell tennie.

Ezen túlmenően ennek a koncepciónak az egyik közvetett, de nem kevésbé fontos célja a glükokortikoszteroidok dózisának a minimálisra csökkentése, amelynél a kontroll lehetséges. Valójában ezért folyik minden kutatás, és különféle módszerek és kezelési rendek kiválasztása. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a glükokortikoidok nagy dózisainak hosszú távú alkalmazása során nehezen ellenőrizhető és kezelhető mellékhatások alakulnak ki.

A lépésterápia alapelvei

Az angol irodalomban vannak olyan fogalmak, mint a step up and step down, ami azt jelenti, hogy „lépj fel” és „lépj le”. Ez azt jelenti, hogy a kezelés az aktuális kontrollszinttől függően változik: vagy egy lépéssel feljebb, vagy egy lépéssel lejjebb, mintha lépésről lépésre cselekszenek, és nem kaotikusan, minden lehetséges, az asztma ellen hatásos gyógyszert használva.

Minden nagyon egyszerű. Ha az asztma kontrollja nem kielégítő a páciens aktuális kezelésével, akkor a terápia mennyiségét növelni kell (magasabb szintre kell lépni). Ha gyógyszeres kezeléssel olyan mértékben sikerül az asztma kontrollját elérni, hogy három hónapig nincs tünet, akkor egy lépéssel lejjebb lehet próbálni csökkenteni a kezelés mennyiségét. Ezt a megközelítést az évek során különböző betegeken tesztelték, és jelenleg a leghatékonyabb a hosszú távú asztmaterápiában.

A lépésterápia öt lépésből áll, amelyeket a táblázatban világosabban mutatunk be.

A bronchiális asztma fokozatos kezelésének lépései:

Megjegyzés: ICS – inhalációs glükokortikoszteroidok; GCS – glükokortikoszteroidok; A LABA-k hosszan ható β2-agonisták; IgE – immunglobulin E.

Emlékeztetni kell arra, hogy a kezelés hatókörének alacsonyabb vagy magasabb szintre való módosításáról az orvos dönt.

De egy jól instruált beteg, aki ismeri a testét, a betegségét, és világos, az orvossal előre egyeztetett cselekvési terve van, maga is módosíthat a terápián. Természetesen allergológus vagy pulmonológus felhívásával és bejelentésével.

A bronchiális asztma gyermekeknél alkalmazott lépcsőzetes terápiája ugyanazokkal az elvekkel rendelkezik, mint a felnőtteknél. Ugyanezeket a gyógyszercsoportokat használják, kivéve a lassan felszabaduló teofillineket. Általában ezek a gyógyszerek 6 évnél idősebb betegeknél alkalmazhatók. Ha pedig a gyermek korábban nem kapott inhalációs szteroidot, akkor érdemes a bronchiális asztma kezelését leukotrién ellenes gyógyszerekkel kezdeni, így szélesebb mozgásteret hagyunk magunknak.

Példa a „step up” terápia alkalmazására

Nézze meg közelebbről a táblázatot. Az első sor cellái jelzik a bronchiális asztma kezelésének szakaszait, az egyes szakaszok alatti oszlopok pedig a kezelés megengedett mennyiségét jelzik mindegyiknél. Például a kezelés első lépése a béta2-agonisták igény szerinti alkalmazása. Ez az a terápia, amelyet egy remisszióban lévő asztmás kap. Az ilyen kezelés csak akkor megengedett, ha a beteg rendkívül ritkán (havonta egyszer, két vagy ritkábban) kap támadást.

Ha egy gyermeknél vagy felnőttnél a kontroll szintje valamilyen okból hirtelen megváltozik, az asztma részben kontrollálttá válik (ha nappali rohamok heti 2 alkalommal jelentkeznek, a szalbutamol szükséglete heti 2 vagy több alkalomra nő, stb. diagram) , majd lépjen magasabb szintre. Vagyis elkezdik alkalmazni az úgynevezett hosszú távú gyulladáscsökkentő terápiát, amely több gyógyszercsoportot foglal magában. Ebben az esetben vagy alacsony dózisú ICS vagy antileukotrién gyógyszerek alkalmazhatók. Felhívjuk figyelmét, hogy csak egy dolgot használnak. Mindkét kezelési mód meglehetősen hatékony, de a glükokortikoidok így is gyorsabban fejtik ki hatásukat. Ez egy példa a fokozott kezelésre.

Példa a "lelépés" kezelés használatára

A „lelépés” kezelés akkor releváns, ha az előírt gyógyszermennyiség után a beteg legalább három hónapig stabil marad. Ennek kritériuma a rövid hatású β2-agonisták használatának gyakorisága. Ha a szalbutamolt heti egynél ritkábban alkalmazzák, nincs éjszakai roham vagy tevékenységkorlátozás, és a PSV1 szint megfelel az egyéni normának, akkor egy lépéssel lejjebb léphet a kezelésben.

Például a páciens az 5. lépésnek megfelelő mennyiségű terápiát kap: nagy dózisú ICS + LABA + elnyújtott hatóanyag-leadású teofillin + tablettázott orális GCS. Ezzel az erőteljes és mellékhatásoktól mentes (legyünk őszintén) kezeléssel a beteg elérte a kontrollt, és három hónapig tartotta is. Ezután a kezelés mennyisége csökkenni kezd. Az első lépés a szisztémás tablettahormonok eltávolítása, mivel ezek adják a legtöbb mellékhatást, és tudjuk, hogy az orvosok ezt igyekeznek elkerülni. Az ilyen kezelés már a 4. stádiumnak felel meg. A beteg még legalább 3 hónapig, de lehetőleg tovább folytatja ezt a terápiát, mivel mivel ekkora mennyiségű kezelésre volt szükség, az asztma súlyossága és a légutak gyulladásának mértéke magas. szintén magas. Ezért jobb, ha a beteget tovább folytatja ezen a kezelésen, hogy ne kelljen egy lépéssel feljebb mennie, vagyis a szisztémás kortikoszteroidokhoz.

A következő lépés egy ilyen betegnél a hosszan tartó hatású teofillin eltávolítása, 3 hónap várakozás, majd az ICS adagjának közepesre csökkentése, a „közepes dózisú ICS + LABA” kezelésen hagyva a beteget, és fokozatosan csökkentve a gyógyszer mennyiségét. kezelés addig, amíg el nem éri az asztma teljes kontrollját, vagyis egy személy egyáltalán nem nélkülözheti a gyógyszeres kezelést.

Így a fokozatos vagy csökkentett kezelési lehetőség kiválasztása az egyes páciens aktuális asztmakontrolljától függ. A jó kontroll elérése pedig szinte teljes mértékben magának a páciensnek az erőfeszítésétől függ.

A gyógyszerek leírása

Milyen gyógyszercsoportok segítenek a kezelés lépcsőzetes megközelítésében, és milyen hatásuk van mindegyiknek?

Ez magában foglalja a következő gyógyszereket:

1. Rövid hatású béta2-agonisták. Ezek „elsősegélynyújtó” gyógyszerek. Gyorsan megszüntetik a hörgők simaizmainak görcsét, ezáltal bővítik lumenüket, és könnyebbé válik a légzés. 4-6 órán át hatnak, és túladagolás esetén hajlamosak szívtüneteket, valamint rebound szindrómát okozni (olyan állapot, amikor túladagolás esetén a szalbutamol receptorai „bezáródnak”). Ezért nem ajánlott óránként 3 adagnál többet használni (100 mcg gyermeknek és 200 mcg felnőttnek). Ezek közé tartozik a Salbutamol és analógjai.


2. Hosszú hatású béta2-agonisták. A hatásmechanizmus szerint a gyógyszer hasonló a Salbutamolhoz, de tovább tart (legfeljebb 12 óráig). Ezek közé tartozik a Salmeterol és a Formoterol.
3. Antileukotrién gyógyszerek. Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast és generikus gyógyszereik. Gyulladáscsökkentő hatásuk van a leukotriének hatásának gátlása miatt, amely az allergiás gyulladások egyik közvetítője.
4. Inhalációs glükokortikoszteroidok. Ezek olyan gyógyszerek, mint a Flixotide, Beclazone, Budesonide, Mometasone. A leghatékonyabb gyógyszerek azok, amelyeknek minimális mellékhatása van. Az asztma monoterápiaként és LABA-val kombinálva is jól kontrollált. A kombinált gyógyszerek közé tartozik a Seretide (flutikazon + szalmeterol), az Airtek (flutikazon + szalmeterol) és a Symbicort (budezonid + formoterol).
5. Szisztémás glükokortikoszteroidok. Ezek közé tartozik a Prednisolone, Methylprednisolone, Polcortolone. Ezek olyan gyógyszerek, amelyek erős gyulladáscsökkentő és ödémaellenes hatással rendelkeznek, és gyorsan fejlődnek, ami fontos az asztmás rohamok elleni küzdelemben. Ezenkívül a kifejezett immunszuppresszív hatás fontos a gyulladásos sejtek szintézisének elnyomásában, ami ebben az esetben is fontos.
6. Elnyújtott felszabadulású teofillinek. Ezek közé tartozik az aerofillin, a teofillin és mások. Ennek a gyógyszercsoportnak hörgőtágító hatása van, és úgy vélik, hogy minimális gyulladáscsökkentő hatása is van. 12 óráig érvényes.
7. Antitestek immunglobulin E. Ma egy ilyen gyógyszert vezettek be a klinikai gyakorlatba - Xolair (omalizumab). Ez a gyógyszer meglehetősen hatékony azoknál a betegeknél, akiknél bizonyított immunglobulin E-közvetített betegségmechanizmus van (nem minden asztmás betegnél magas az immunglobulin E). A gyógyszer meglehetősen drága és számos mellékhatással rendelkezik, ezért csak akkor ajánlott, ha a fenti gyógyszercsoportok mindegyike hatástalan.

Így a különböző gyógyszercsoportok ügyes kombinációja, minden egyes beteg esetében egyénileg, lehetővé teszi az asztma gyors ellenőrzését és az életminőség javítását, valamint a lehetséges mellékhatások minimalizálását.

A kezelés hatékonyságának értékelése

A kezelés hatékonyságának értékelése, ha az asztmás állapota nem romlik, legalább 3 hónappal a kezelés megkezdése után történik. Ebben az esetben minden hónapban a kezelőorvosnak ellenőriznie kell az asztma aktuális állapotát, és napi szinten kell figyelnie a beteg tüneteit és a kilégzési csúcsáramlást. A páciensnek optimális esetben önmegfigyelési naplót kell vezetnie, ahol célszerű minden bekövetkezett változást, tünetet rögzíteni.

Példa önmegfigyelési naplóra:

Egy ilyen napló vezetése nem igényel sok időt, de rendkívül fontos egy olyan orvos számára, aki elemezni tudja az asztma lefolyását. Ugyanakkor, ha az állapot romlik, és rövid hatású β2-agonisták belélegzése szükséges, célszerű emlékezni arra, hogy mi előzte meg a rohamot. Így megtudhatja, mi váltja ki a támadásokat, és elkerülheti ezeket az eseményeket. Ha ez nem lehetséges, akkor közvetlenül előtte be kell inhalálni a Salbutamolt a rohamok megelőzése érdekében.

Ha a kezelés kezdetétől számított 3 hónap elteltével az orvos az állapot stabilizálódását észleli, terápiát vált. Egy ilyen döntés meghozatalához fontos lesz értékelni mindazokat a változásokat, amelyeket gondosan feljegyeztek az önmegfigyelési naplóba. Ezenkívül a külső légzés funkciójának vizsgálatát is elvégzik a kezelés során bekövetkezett változások dinamikus értékelése érdekében. Ha a spirogram eredménye kielégítő, a kezelést megváltoztatják.

Az asztma kezelésének lépcsőzetes megközelítése ma már az egész világon egységes, és az orvos és a beteg teljes együttműködése mellett jól megbirkózik a feladataival. Ne felejtse el, hogy az orvos segíteni akar, próbálja meg betartani az összes ajánlást, és akkor az asztma kontrollja sokkal gyorsabban érhető el.