Видове цезарово сечение. Предимства на цезаровото сечение

Според Световна организацияздравеопазване, в Русия 13% от децата се раждат с цезарово сечение, всяка година тази цифра нараства. Сега раждането с хирургическа интервенция се извършва не само по медицински причини - някои жени сами избират този метод на раждане. Какво се случва с тялото по време на цезарово сечение? ще боли ли Какви са показанията за операция? Как да се подготвим за цезарово сечение? Какво е предимството този методраждане преди естествено раждане? Какви са недостатъците на цезаровото сечение? Колко време отнема рехабилитацията след такова раждане?

В какви случаи се налага операция?

Цезаровото сечение се извършва планирано или спешно. Планирано Цезарово сечениепредписани по показания или по желание на бременната. Въпреки това, без медицински показания перинатални центровеи родилните болници отказват да извършват цезарово сечение, така че много руски жени заминават да се оперират в Беларус.

Решението за провеждане на спешна КС се взема още по време на раждане, ако жената не може да роди сама или възникнат усложнения, които изискват хирургична интервенция (фетална хипоксия, отлепване на плацентата). Подготовка за цезарово сечение, ако е спешно, не се извършва.

Основанията за операцията са абсолютни и относителни. Абсолютните експерти включват:

• Тесен таз на родилката. Ако тазовите кости не са достатъчно широки, главата на бебето няма да може да премине родовия канал.
• Патологии в сградата тазови кости.
• Тумор на яйчниците.
• Миома на матката.
• Остра гестоза.
• Слаба трудова дейност.
• Ранно отлепване на плацентата.
• Белези и шевове по матката. По време на раждането раните, които все още не са зараснали, могат да се разпръснат, което ще доведе до разкъсване на тъканите на мускулния орган.

При наличие на относителни показания обаче родилката има възможност да роди сама естествено ражданеможе да навреди на здравето й. В този случай лекарите трябва да предвидят всички рискове, преди да предпишат планирано цезарово сечение. Относителните показания за цезарово сечение са, както следва:

• Проблеми със зрението при бременни жени. Когато жената натиска, натоварването на очите се увеличава. По същата причина не се препоръчва да раждате сами, ако родилката е претърпяла операция на очите по-малко от година преди датата на раждане.
• Заболявания на бъбреците.
• Дисфункции нервни системис.
• Онкология.
• Заболявания на сърдечно-съдовата система.
• Полово предавани инфекции при майката.
• Повторни раждания, при условие че първите са били с усложнения.

Има ли противопоказания?

Няма противопоказания, при които при никакви обстоятелства не може да се извърши цезарово сечение. Ако животът на жената е в опасност, все пак се предписва цезарово сечение. Всички противопоказания са свързани главно с риска от възникване на гнойно-септичен процес след раждането. Те могат да откажат цезарово сечение, ако пациентът е претърпял възпалителни заболяваниятазовите органи и долна частгениталиите и вероятността от инфекция на плода е висока.

Фактори, които могат да бъдат причина за развитието на усложнения, свързани с възпалителен процес, отнасят се:

• раждане с продължителност повече от един ден;
• остра форма хронични болести- ARVI, грип, пиелонефрит и др.;
• дълъг период на излив амниотична течностпреди раждането на детето (повече от 12 часа);
• повече от 5 вагинални прегледа на раждане;
• раждане преди 33-та седмица от бременността;
• смърт на плода в утробата.

Техника

При хирургично раждане хирургът отрязва предната част коремна стенанад пубиса, след това стената на матката. Къде и как се прави разрезът зависи от квалификацията на лекаря и вида на операцията. Има три техники: класическа, истмикокорпорална и Pfannenstiel.

Техника на корпорално (класическо) цезарово сечение

Корпоралното цезарово сечение се предписва само при наличие на следните показания:

• адхезивна болест;
• разширени вени;
• отстраняване на матката след раждане;
• изтънени или модифицирани белези по матката;
• недоносеност на плода (до 33 седмици);
• Сиамски близнаци;
• има заплаха за живота на жената, ако е възможно да се спаси плода;
• положение на плода под ъгъл от 90 градуса спрямо вертикална остяло.

от класически методдостъпът до детето се получава с помощта на долна средна лапаротомия. Прави се разрез по дължината на матката, точно по средата. Маточната кухина се разрязва много бързо - ако се разрязва бавно, родилката може да загуби много кръв. фетален пикочен мехуротваря се със скалпел или ръчно, след което плодът се отстранява от него и пъпната връв се затяга. За да се ускори процесът, жената получава окситоцин интравенозно или интрамускулно. За предотвратяване на гнойно-възпалителни процеси се инжектират антибиотици.

Долното цезарово сечение е вид ефрейтор. При този вид цезарово сечение се осигурява достъп до плода през дъното на матката.

Налагат се конци, отстъпвайки от ръба на разреза на 1 см. Всеки слой на матката се зашива отделно. Веднага след зашиването се извършва втори преглед на органите. коремна кухинаи зашийте корема.

Разновидност на KKS - истмикокорпорална секция

Истмикокорпоралното цезарово сечение се различава от класическото по това, че акушерът разрязва гънката на перитонеума и избутва пикочния мехур надолу. След истмикокорпорално цезарово сечение по кожата малко по-високо Пикочен мехуростава белег с дължина 12 см. В противен случай процедурата е напълно подобна на телесното цезарово сечение.

Операция Pfannenstiel

Според метода на Pfannenstiel коремната стена се разрязва по супрапубисната линия на 3 cm над пубисната симфиза (връзка на тазовите кости над входа на влагалището). Този метод се използва по-често от класическия метод, тъй като след него има по-малко усложнения и по-кратък период на възстановяване. Шевът при този подход е по-малко забележим, отколкото при класическия.

Подготовка на родилка в болницата

Преди цезарово сечение, ако е планирано, жената се подлага пълен прегледв родилния дом. Родилките се преглеждат от терапевт и отоларинголог. Бременните жени също изискват електрокардиограма и ултразвук. Болестите, които са станали индикации за CS, трябва, ако е възможно, да бъдат излекувани. Това включва състояния, свързани с показания, като анемия. Дефицитът на желязо по време на бременност често е придружен от липса на протеини, така че анемията се лекува с лекарства, съдържащи протеинови съединения. Не забравяйте да проверите съсирването на кръвта.

В навечерието на деня на раждането анестезиологът преглежда бременната жена и избира най-безопасния метод за обезболяване за нея. Благодарение на предварителна подготовкаРисковете от планов CS са много по-ниски от тези при спешен CS.

Видове анестезия

Разглежданият метод на раждане предполага хирургична интервенцияСледователно раждането не може да се осъществи без анестезия. Видовете анестезия, използвани при цезарово сечение, се различават по механизма на действие и мястото на инжектиране - аналгетикът може да се инжектира във вена (обща анестезия) или във гръбначен мозък(епидурална и спинална анестезия).

Епидурална анестезия

Преди цезаровото сечение се поставя катетър лумбаленгръбначния стълб, където гръбначномозъчни нерви. Като резултат болкав областта на таза са притъпени, въпреки че родилката остава в съзнание, което означава, че може да следи хода на операцията. Този метод на анестезия е подходящ за жени с бронхиална астмаи проблеми със сърцето. Епидуралната анестезия е противопоказана при нарушение на кръвосъсирването, алергии към анестезия и изкривяване на гръбначния стълб.

спинална анестезия

Спиналната анестезия е вид епидурална анестезия, при която лекарството се инжектира в гръбначната мембрана. Между 2-ри и 3-ти или 3-ти и 4-ти прешлен се поставя игла, по-тънка от тази за епидурална анестезия, за да не се увреди Костен мозък. За спинална анестезиянеобходима е по-малко анестезия, усложненията са малко поради прецизното въвеждане на иглата и ефектът е бърз. Въпреки това, анестезията не трае дълго - не повече от два часа от момента на прилагане.

Обща анестезия

Обща анестезияЦезаровото сечение сега се използва рядко поради възможни последствияпод формата на патологии на централната нервна система при новороденото и риск от хипоксия. На жена се прилага интравенозно упойка, след което тя заспива, в трахеята й се вкарва кислородна тръба. Общата анестезия е показана при затлъстяване, предлежание на плода, спешен CS или ако майката е имала операция на гръбначния стълб.

Последователност

Операцията се извършва на етапи. Процедурата е следната:

1. На пациента се изрязва стената на перитонеума. Тази процедура се нарича лапаротомия. Различни видовепредполагат цезарово сечение различни подходидо лапаротомия. При долна средна лапаротомия разрезът се прави на 4 см под пъпа по бялата линия на корема и завършва малко над пубиса. Разрезът на Pfannenstiel се прави по протежение на супрапубичното кожна гънка, дължината му е около 15 см. Как се прави лапаротомия по метода на Джоел-Коен? Първо се прави повърхностен напречен разрез на 2,5-3 cm под висока точкатазови кости. След това разрезът се задълбочава до подкожната мастна тъкан, дисектирана бяла линиякорема и разтворете коремните мускули настрани. Последен методпо-бързо, по-малко загуба на кръв от лапаротомията на Pfannenstiel, но белегът от разреза изглежда по-малко естетичен.
2. Матката на жената се разрязва, за да се осигури достъп до плода. от класическа техникаправи се разрез по средната линия на предната стена на матката, от един до друг маточен ъгъл или на дъното на матката (долната CS). Понякога изрязват дъното на матката - мястото на прехода на тялото репродуктивен органв шията.
3. Плодовете се изваждат. Ако детето лежи с главата нагоре, то се издърпва за крака или за ингвиналната гънка; ако напречно - за подбедрицата. След това пъпната връв се притиска и плацентата се отстранява ръчно.
4. Хирурзите зашиват матката. На разреза се налагат един (мускулно-мускулен) или два (мускулно-мускулен и лигавично-мускулен) реда конци.
5. Накрая коремната стена се зашива на два етапа. Апоневрозата се зашива с непрекъснат шев. Кожата се зашива козметичен шевили метални пластини.

По-долу е видео на операцията.

Период на възстановяване

Първите 24 часа след КС жената лежи в интензивното отделение под капкомер. На втория ден родилката се премества в отделението. От този момент нататък тя има право да става, да се движи, да готви и да яде храна сама. На 3-ия ден жената може да седне.

През деня след операцията родилката може да пие само вода. От втория ден в диетата могат да се въведат храни, които не причиняват запек. Можете да поискате от Вашия лекар списък с такива продукти.

Менструалният цикъл при жените се възстановява по-дълго. Ако майката не кърми бебето, менструацията ще се върне след около 3 месеца. В противен случай възстановяването на цикъла може да отнеме около шест месеца. Първите 1,5-2 месеца могат да се отделят лохии - смес от остатъци от плацентата, ихор, части от лигавицата и кръв.

Шевът трябва да се третира с антисептици и превръзката да се сменя редовно. Трябва да се измиете, за да не намокрите мястото на белега върху кожата. По-добре е да се подготвите за това предварително и да практикувате у дома. Невъзможно е да отидете до басейна и още повече да плувате в резервоари - можете да донесете инфекцията. Докато шевът е затегнат (отнема 3-4 седмици), стомахът може да боли.

Възможни последици за майката и детето

KS - коремна операция, след което са възможни усложнения. Жените, на които им предстои операция, трябва да бъдат подготвени за следното:

• При епидурална анестезия съществува риск от увреждане на гръбначния мозък, което е опасно с наранявания и болки в сакрума, главоболие, проблеми с уринирането, гадене и повръщане след операция.
• Ако тестът не е бил алергична реакция, родилката може да получи токсична реакция към болкоуспокояващото.
• Ако разрезът е направен в долната част на маточната кухина, може да остане белег.
• Възможна загуба Голям бройкръв, което може да доведе до анемия.
• Дълъг период на възстановяване, през който не можете да спортувате и да вдигате тежести. Поради последното ще бъде по-трудно да се грижите за дете.
• Между тъканите се образуват сраствания - белези по матката или тазовите органи. Тези образувания могат да причинят болка. Ако по червата са се образували сраствания, има вероятност от храносмилателни проблеми. Белезите по матката могат да попречат на жената да забременее отново.
• Следващата бременност е възможна не по-рано от 2 години от датата на раждане.
• Естественото раждане в бъдеще в повечето случаи е изключено: с много вероятноако след операцията настъпи бременност, на жената ще бъде предложено второ цезарово сечение.

За новородено хирургическата интервенция също не е пълна без последствия. Наркозата може да предизвика смущения в работата на сърцето, дихателната и нервната система. В резултат на това бебето може да откаже да суче. Поради патологии на централната нервна система може да е по-трудно за бебето да се адаптира.

Операцията се нарича цезарово сечение., с който хирургичнобременната матка се отваря и от нея се изважда плодът с всичките му ембрионални образувания. Тази операция е известна от древни времена. В Римската империя (края на 7 век пр. н. е.) е било забранено да се погребват бременни жени, без първо да се извади детето чрез цезарово сечение.

Първият исторически надежден факт за цезарово сечение на жива жена е извършен на 21 април 1610 г. от хирурга Траутман от Витенбург. В Русия първото цезарово сечение с благоприятен изходза майката и плода, направено от G. F. Erasmus през 1756 г.

През 1780 г. Даниил Самойлович защитава първата си дисертация за цезаровото сечение.

Въвеждането на асептични и антисептични правила не подобри последствията от операцията поради причината, че смъртността се дължи на кървене или инфекциозни усложнениясвързано с факта, че цезаровото сечение завърши без зашиване на раната на матката.

През 1876 г. G.E. Rein и независимо от него E. Porro предлагат метод за извличане на дете с последваща ампутация на матката.

От 1881 г., след като F. Kehrer зашива разреза на матката с триетажен шев, нов етап образуване на цезарово сечение.Започва да се извършва не само по абсолютни, но и по относителни показания. Започна търсенето на рационална оперативна техника, което доведе до метода на интраперитонеално ретровезикално цезарово сечение, което е основното в момента.

Видове цезарово сечение

Правете разлика между абдоминално цезарово сечение (sectio caesarea abdominalis) и вагинално цезарово сечение (sectio caesarea vaginalis). Последно влизане съвременни условияпочти никога не се прави. Съществува и малко цезарово сечение, което се прави в гестационна възраст до 28 седмици.

Абдоминалното цезарово сечение може да се извърши по два начина:

интраперитонеално и екстраперитонеално.
Интраабдоминалното цезарово сечение според вида на разреза на матката се разделя на:

1. Цезарово сечение в долния сегмент:
а) напречно сечение;
б) надлъжно сечение (истмикокорпорално цезарово сечение).

2. Класическо цезарово сечение (корпорално) с разрез на тялото на матката.

3. Цезарово сечение с последваща ампутация на матката (операция Reynaud-Porro).

Показания за цезарово сечение

Показанията за цезарово сечение се разделят на абсолютни, относителни, комбинирани и редки. Абсолютни показанияразглеждат се онези усложнения на бременността и раждането, при които използването на други методи на раждане представлява заплаха за живота на жената. Цезаровото сечение при такива условия се извършва, без да се вземат предвид всички необходими условияи противопоказания.

При клинична ситуациякогато възможността за раждане през естествения родов канал не е изключена, но е свързана с висок риск перинатална смъртност, говорят за относителни индикации за операция.

Обединените четения съчетават колекция от няколко патологични състояния, всяка от които поотделно не е причина за хирургична интервенция. Такива показания, които са много редки, включват цезарово сечение на умираща жена. Освен това има индикации за цезарово сечение с документи на майката и плода.

I. Показания от майката:

– Анатомично тесен таз III и IV степени на звучност (c. vera<7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
- Клинично тесен таз;
- Централна плацента превия;
- Частична плацента превия със силно кървене и липса на условия за спешно раждане per vias naturalis;
- Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента и липса на условия за спешно раждане per vias naturalis;
- Разкъсване на матката, което е изпълнено или е започнало;
- Два или повече белега на матката;
- Неуспех на белега на матката;
- Белег на матката след корпорално цезарово сечение;
- Цикатрициални промени в шийката на матката и влагалището;
- Аномалии на трудовата дейност, които не подлежат на медицинска корекция
- Тежки разширени вени на шийката на матката, вагината и вулвата;
- Малформации на матката и влагалището;
- Състояние след разкъсване на перинеума III степен и пластика на перинеума;
- Състояния след оперативно лечение на пикочно-полови и чревни фистули;
- Тумори на тазовите органи, които пречат на раждането на дете;
- Рак на маточната шийка;
- липса на ефект от лечението на тежки форми на прееклампсия и невъзможност за спешно раждане;
- Травматични увреждания на таза и гръбначния стълб;
- Екстрагенитална патология, ако има запис, съответстващ на специалиста, за необходимостта от изключване на втория етап на раждането в съответствие с указанията;

II. Показания за плода:

— Хипоксията на плода се потвърждава чрез обективни методи на изследване при липса на условия за
спешна доставка per vias naturalis;
- Седалищно предлежание на плода с телесно тегло над 3700 g в комбинация с друга акушерска патология и висока степен на перинатален риск;
- Пролапс на пулсиращи бримки на пъпната връв
- Неправилно положение на плода след изтичане на околоплодна течност;
- Висок прав стоящ метлен шев;
– Екстензорно вкарване на главата на плода (фронтално, предно лицево)
– Лекувано безплодие с висок риск от перинатална патология;
– Оплождане “ин витро”;
- състояние на агония или клинична смърт на майката с жив плод;
- Многоплодна бременност със седалищно предлежание и плод.

Противопоказания за раждане чрез цезарово сечение:

- Екстрагенитални и генитални инфекции;
- Продължителност на раждането над 12 часа;
- Продължителността на безводния период е повече от 6 часа;
– Вагинални прегледи (повече от 3);
- Вътрематочна смърт на плода.

Условия за операцията:

- Живи плодове;
- Липса на инфекция;
- Съгласие на майката за операцията.

Подготовката за операцията зависи от това дали се извършва планирано преди началото на раждането или по време на раждането. Трябва да се отбележи, че по време на раждането долният сегмент на матката е добре изразен, което улеснява операцията.

Ако операцията се извършва по планиран начин, тогава първо трябва да подготвите всичко необходимо за кръвопреливане на жена и за реанимация на дете, което може да се роди. В навечерието на операцията те дават лек обяд (течна супа, бульон с бял хляб, каша), вечер сладък чай. Вечерта и сутринта в деня на операцията (2 часа преди операцията) се прави очистителна клизма. Амниотомията се извършва 1,5-2 часа преди операцията. В навечерието на операцията през нощта се дават сънотворни (луминал, фенобарбитал (0,65), пиполфен или дифенхидрамин по 0,03-0,05 g).

В случай на спешно цезарово сечение, преди операцията с пълен стомах, изпразнете го през сонда и поставете клизма (при липса на противопоказания: кървене, еклампсия, руптура на тялото на матката и др.) В тези случаи анестезиолозите трябва винаги да е наясно с възможността от киселинна регургитация на стомашното съдържимо в дихателните пътища (синдром на Менделсон). Урината се отстранява с катетър на операционната маса.

Целесъобразен метод за анестезия е ендотрахиална анестезия с азотен оксид в комбинация с невролептични и аналгетични средства.

В съвременното акушерство цезаровото сечение често се използва с напречен разрез в долния сегмент на матката, тъй като този метод дава най-малко усложнения. При извършване на цезарово сечение по този метод има по-малка загуба на кръв, по-лесно е да се вкарат краищата на раната и да се зашият заедно. Но това не винаги е оправдано, особено при наличието на голям плод, когато е трудно да го извадите и се превръща в преход на ръбовете на разреза към ребрата на матката и нараняване на маточните артерии.

Оперативна техника в долния сегмент на напречното сечение.

Разрезът на предната коремна стена може да се извърши чрез долна средна или горна средна лапаротомия или чрез Pfannenstiel. Първите две аутопсии се препоръчват в спешни случаи. При извършване на планирано цезарово сечение е възможен достъп на Pfannenstiel.

Бременната матка се изважда в оперативната рана. В коремната кухина се въвеждат няколко стерилни салфетки, чийто външен край се закрепва с външни ленени скоби. Утеровезикалната гънка се дисектира на 2 cm над дъното на пикочния мехур и тъпо се разделя нагоре и надолу. На предната стена на матката със скалпел се прави надлъжен разрез с дължина 1-2 см, след което глупаво или с помощта на ножица се продължава до 12 см. Амниотичните мембрани се разкъсват през раната и плодът се изважда с ръка, държана над долния полюс на главата. Пъпната връв се прерязва между две скоби. Детето се предава на акушерката. Ако плацентата не се е отделила сама се извършва ръчно отделяне и отстраняване на плацентата. След това се извършва контролен одит на маточната кухина с кюрета и се прилагат шевове, като се започне от ръбовете на раната на слоеве:

1) мускулно-мускулни конци в количество 10-12 на разстояние 0,5-0,6 cm един от друг;
2) мускулно-серозни с потапяне на шевовете на първия ред в тях;
3) катгутов напречен серозно-серозен шев, свързващ двата края на перитонеума.

Всички инструменти, салфетки се вземат от коремната кухина, след което стената се зашива на слоеве
корема.

Основните етапи на операцията:
1. Отваряне на предната коремна стена и перитонеума.
2. Отваряне на долния сегмент на матката на 2 см под мехурно-маточната гънка.
3. Изваждане на плода от маточната кухина.
4. Ръчно отстраняване на постеля и ревизия на маточната кухина с кюрета.
5. Зашиване на матката.
6. Перитонизация поради мехурно-маточната гънка.
7. Ревизия на коремната кухина.
8. Зашиване на предната коремна стена.

Техника на класическо (корпорално) цезарово сечение.

При преждевременна бременност, за внимателно отстраняване на недоносения плод, се препоръчва истмико-корпорално цезарово сечение, при което след напречна дисекция, видосепарация и ретракция с помощта на огледала на везико-маточната гънка матката се разширява в долната част на тялото. сегмент с надлъжен разрез, който след това продължава до 10-12 cm. По-нататъшните действия на хирурга и методът за зашиване на раната на матката са подобни на предишната операция.

Корпоралното цезарово сечение се използва по-рядко в съвременното акушерство. Извършва се при липса на достъп до долния сегмент или когато долният сегмент все още не е оформен, при тежки разширени вени в долния сегмент, с предлежание, ниско прикрепване или пълно отлепване на нормално разположена плацента, както и при наличие на белег на матката след извършено по-рано корпорално цезарово сечение.

Предната коремна стена се дисектира по бялата линия на корема на слоеве. Разрезът започва над пубиса и води до пъпа. Предната повърхност на матката е оградена от коремната кухина със салфетки, така че амниотичната течност да не попадне в нея. На предната стена на матката се прави надлъжен разрез с дължина около 12 см и през него се изважда плодът за крачето или главичката, които се хващат с ръка.

Пъпната връв се прерязва между две скоби.Детето се предава на акушерката. След това постелята се отстранява, маточната кухина се проверява с ръка или кюрета, стената на матката се зашива на слоеве (мускулно-мускулни, серозно-мускулни и серозно-серозни шевове). Всички инструменти и салфетки се отстраняват и коремната стена се зашива послойно.

При изтичане на амниотична течност (повече от 10-12 часа), след многобройни вагинални изследвания и при заплаха от инфекция или нейните прояви, препоръчително е да се извърши екстраперитонеално цезарово сечение по метода на Морозов или цезарово сечение с временно ограничаване на коремната кухина според Smith.

Техниката на Смит.

Отварянето на предната коремна стена се извършва по Pfannenstiel (напречен разрез) или се извършва долна средна лапаротомия. Перитонеумът се простира на 2 см над дъното на пикочния мехур. Мехурно-маточната гънка се разрязва на 1-2 cm над пикочния мехур, отделят се листата й надолу и нагоре, с което се изпича долния сегмент на матката (на височина 5-6 cm). Краищата на мехурно-маточната гънка се зашиват към париеталния перитонеум отгоре и отдолу и пикочният мехур заедно с фиксираната перитонеална гънка се издърпва надолу. За отваряне на маточната кухина се прави полулунен разрез. След това операцията се извършва като нормално цезарово сечение.
Техника на задно цезарово сечение.

Лапаротомия по метода на Pfannstiel с разрез 14-15 cm. След това правите коремни мускули се разслояват, а пирамидалните мускули се разрязват с ножица. Мускулите (особено водените) раздалечават страната и се отделят от перитонеалната тъкан, излагат триъгълника: отвън - дясната страна на матката, отвътре - страничната везикуларна гънка, отгоре - гънката на париеталния перитонеум. След това влакното се отлепва в областта на триъгълника, пикочният мехур се отделя и се премества надясно до разкриване на долния сегмент на матката. В долния сегмент се прави напречен разрез с дължина 3-4 cm, тъпо разширяващ се до размера на главата. Плодът се изважда за главата или за краката при седалищно предлежание. Котилото се изолира, проверява се целостта на пикочния мехур и уретерите, стените на матката се зашиват, раната на предната коремна стена се зашива на слоеве.

Операцията на Reyno-Porro е цезарово сечение със суправагинална ампутация на матката. През 1876 г. G.E. Rein експериментално обосновава, а E. Porro извършва цезарово сечение в комбинация с отстраняване на матката (операцията трябваше да предотврати развитието на следродилно инфекциозно заболяване). В момента тази операция се извършва много рядко.

Индикациите за прилагането му са:

- Инфекция на маточната кухина;
- Пълна атрезия на гениталния апарат (невъзможност за дрениране на лохии)
- Случаи на рак на матката;
- Атонично кървене, което не може да бъде спряно с конвенционални методи;
- Истинско нарастване на плацентата;
- Миома на матката.

Управление на следоперативния период:

В края на операцията веднага приложете студ и тежест върху долната част на корема за 2 часа;

За да се предотврати хипотонично кървене в ранния следоперативен период, е показано интравенозно приложение на 1 ml (5 единици) окситоцин или 0,02% - 1 ml метилергометрин на 400 ml 5% разтвор на глюкоза за 30-40 минути;

в постоперативния период внимателно се наблюдава функцията на пикочния мехур и червата (катетеризация на всеки 6 часа, нормализиране на нивата на калий, прозерин)

за предотвратяване на тромбоемболични усложнения са показани превръзки на долните крайници и употребата на антикоагуланти според показанията;

пациентът се оставя да стане в края на първия ден, да ходи на втория ден; кърмене при липса на противопоказания след няколко часа; изписването от родилното отделение се извършва на 11-12-ия ден след операцията;

след изписване от болницата всички жени с белег на матката трябва да бъдат регистрирани в диспансера в предродилната клиника;

през първата година след операцията контрацепцията е задължителна:с неусложнен ход на операцията и следоперативния период и при условия на нормален менструален цикъл е показано използването на вътрематочни контрацептиви, в други случаи трябва да се даде предпочитание на синтетичните прогестини;

времето на последваща бременност се определя, като се вземе предвид оценката на постоперативния белег на матката, но не по-рано от 2 години от датата на операцията;

Ултразвукът в нормалния ход на следваща бременност трябва да се извърши най-малко 3 пъти (при регистрация, в периода от 24-28 седмици от бременността и в периода от 34-37 седмици);

планираната хоспитализация за подготовка за раждане е показана на 36-37 седмици; раждането на жени с оперирана матка трябва да се извърши на 38-39 седмица от бременността;

Дори и при най-твърдата нагласа на бременната жена да роди сама, понякога обстоятелствата се развиват по такъв начин, че само спешното цезарово сечение може да помогне за раждането.

Показанията за хирургическа интервенция често се появяват, когато раждането е започнало, дори ако бременността е протекла безопасно и не са се очаквали усложнения.

Какво е цезарово сечение

Въпреки че понятието цезарово сечение изглежда е известно на всички, не всички жени се сблъскват с този метод на раждане и не знаят какво е спешно цезарово сечение.

- това е най-използваната коремна операция сред жените, помагаща за раждане на бебе в нарушение на нормалния процес, свързан със заболявания и патологични особености на майката и детето.

Спешното цезарово сечение се отличава със спонтанността на операцията, която се извършва според жизненоважни показания.

Причини за нарастването на броя на сделките

Цезаровото сечение избягва не само здравословни проблеми, основната му задача е да спаси живота на родилката и плода.

Напоследък има увеличение на подобни операции. В Европа една трета от ражданията са с цезарово сечение.

Акушер-гинеколозите приписват този растеж на доста обективни причини:

1. Възраст на първородните - жени, които раждат за първи път, остаряват бързо. Все по-често първите раждания се случват на възраст над 30 години. Такива родилки придобиват много гинекологични и соматични заболявания. Това усложнява хода на бременността и раждането. Бременността често се прекъсва, придружена от развитието на детето, неговата хипоксия. При раждането се появява феталната мембрана, наблюдавана при естествения ход на раждането, слабата родова активност, незрелостта и други патологии.
2. Честотата на заболявания като сърдечни заболявания, затлъстяване, патология се увеличава всяка година. Хроничните заболявания не допринасят за здравословното раждане, протичането на бременността и влошават развитието на плода.
3. Физиологични причини - родилки, необичайно предлежание на плода и пролапс на пъпната връв преди раждането на бебето.
4. Присвояване на абсолютни показания на тези, които преди това са били класифицирани като относителни.

Видове цезарово сечение

Видовете хирургично раждане се класифицират според мястото на разреза, техниката и спешността.

Според техниката на изпълнение се разграничават видовете цезарово сечение:

1. Коремна - използва се по-често от други. Операцията се извършва под анестезия, продължителността й е 10-15 минути. Разрезът се прави напречно над пубиса или надлъжно от пъпа до пубиса. След това се извършва дисекция на матката в долния сегмент. Феталния мехур се разкъсва, детето и плацентата се отстраняват, разрезът се зашива.
2. Вагиналният изглед се използва за аборт през втория триместър на бременността. Извършва се изключително рядко - при белези на шийката на матката, тежки заболявания на бременната. Осъществява се по два начина. Първият, по-щадящ, е разрязването на матката по предната стена. В този случай шийката на матката и вътрешните органи не са засегнати. става за кратко време. При втория метод разрезът се прави по стените на вагината и матката. Операцията е много травматична, възстановителният период е дълъг и е придружен от следоперативни усложнения.

По отношение на перитонеума има следните видове цезарово сечение:

• корпорален - разрезът се прави по средната линия с дисекция на тялото на матката;
• истмико-корпорален - дисекция на коремната кухина от пъпа до пубиса, докато матката се дисектира по средната линия в долния сегмент и по протежение на тялото;
• разрезът се прави в долния сегмент на матката с или без отделяне на пикочния мехур.

По време:

• планирани по показания;
• спешност, която се провежда за спасяване живота на родилка и бебе.

Показания за планирана операция

Цезарово сечение по относителни и абсолютни показания. Няма точно разделение, всичко зависи от жената, нейното здравословно състояние.

Списъкът с индикации за планова хирургия, идентифицирани по време на бременност:

• родови пътища, които пречат на детето да премине - тесен таз, фрактури или вродени патологии на тазовите кости, туморни новообразувания на вътрешни органи, разположени в малкия таз;
• трансплантация на бъбрек;
• пълно предлежание на плацентата;
• белези по матката, шийката на матката, цикатрициални стеснения;
• тазово предлежание на плода;
• пластична хирургия, извършена на гениталиите, разкъсвания на перинеума;
• смърт на дете при предишно раждане или раждане, довело до увреждане;
• многоплодна бременност със седалищно предлежание на първия плод;
• прееклампсия и еклампсия в тежка форма;
• забавяне на растежа на плода.

Показания за спешна операция

Хирургическата интервенция се извършва в случай на усложнения при раждане или бременност, възникнали в последния момент.

Показания за спешно цезарово сечение:

• плацента превия;
• открито кървене;
• преждевременно отлепване на плацентата с нормалното й местоположение;
• разкъсване на матката по протежение на белега, неговата заплаха;
• остър кислороден глад на плода;
• предсмъртно състояние или смърт на родилка;
• негинекологични заболявания, довели до внезапно влошаване на здравето на бременна жена;
• слабост на трудовата дейност;
• предлежание на крака на бебето;
• руптура на матката;
• пролапс на пъпната връв по време на раждане.

Етапи на цезарово сечение

Операцията се извършва на няколко етапа:

• отваряне на перитонеума;
• дисекция на матката;
• раждане на дете;
• раждането на плацентата;
• зашиване на матката;
• проверка и тоалетна;
• зашиване на разреза на коремната кухина;
• лечение с антисептици, нанасяне на антисептичен стикер върху шевовете.

Амниотичната течност по време на цезарово сечение се изсмуква от хирурга, преди да извади бебето, или те напускат сами.

Усложнения при цезарово сечение

Жените, които упорстват в желанието си да раждат сами, не знаят защо спешното цезарово сечение е опасно.

Опасността се крие в самата спешност на операцията. Когато планирате цезарово сечение, лекарите и жената имат време да се подготвят - гинекологът преглежда бременната жена и плода за възможни усложнения.

Последствията от спешно цезарово сечение са по-тежки, отколкото при планирана операция - изборът на анестезия става по-труден, следоперативният период е по-труден, чревната пареза се диагностицира по-често, рискът от сраствания се увеличава.

Интраоперативно

Усложнения, възникващи по време на операцията:

• внезапно кървене;
• усложнения от анестезията - внезапна алергична реакция;
• трудности при отстраняване на детето;
• нараняване на вътрешните органи.

Следоперативен

• увреждане на гръбначния мозък при неправилно изпълнение;
• , провокирани от загуба на кръв;
• развитие на гнойно-септични усложнения;
• болезненост на шевовете;
• развитие на адхезивни процеси;
• затруднения, свързани с кърменето, нарушено производство на мляко;
• следващи бременности трябва да се планират, не можете да забременеете в рамките на две години след цезарово сечение;
• по-вероятно е следващото раждане да се извърши чрез цезарово сечение;
• забрана за активна физическа активност за 6 месеца.

Видео: показания за спешно цезарово сечение

По целия свят има ясна тенденция към нежно раждане, което ви позволява да запазите здравето както на майката, така и на детето. Инструмент за постигане на това е цезаровото сечение (ЦС). Значително постижение е широкото използване на съвременни методи за анестезия.

Основният недостатък на тази интервенция е увеличаването на честотата на следродилните инфекциозни усложнения с 5-20 пъти. Адекватната антибиотична терапия обаче значително намалява вероятността от появата им. Все още обаче има дебат за това кога се извършва цезарово сечение и кога физиологичното раждане е приемливо.

Кога е показано оперативно раждане?

Цезаровото сечение е голяма хирургична процедура, която увеличава риска от усложнения в сравнение с нормалното естествено раждане. Извършва се само при строги показания. По желание на пациента КС може да се извърши в частна клиника, но не всички акушер-гинеколози ще предприемат такава операция без да е необходимо.

Операцията се извършва в следните ситуации:

1. Пълно предлежание на плацентата - състояние, при което плацентата се намира в долната част на матката и затваря вътрешния фаринкс, пречейки на бебето да се роди. Непълното предлежание е индикация за операция, когато се появи кървене. Плацентата е изобилно снабдена с кръвоносни съдове и дори лекото й увреждане може да причини загуба на кръв, липса на кислород и смърт на плода.

2. Възникнала преди време от стената на матката - състояние, което застрашава живота на жената и детето. Отлепената от матката плацента е източник на кръвозагуба за майката. Плодът престава да получава кислород и може да умре.

3. Предишни хирургични интервенции на матката, а именно:

• поне две цезарови сечения;
• комбинация от една CS операция и поне една от относителните индикации;
• премахване на междумускулна или на твърда основа;
• корекция на дефекта в структурата на матката.

4. Напречно и наклонено положение на детето в маточната кухина, седалищно предлежание („дупка надолу”) в комбинация с очаквано тегло на плода над 3,6 kg или с някаква относителна индикация за оперативно раждане: ситуация, в която се намира детето. във вътрешната устна кухина не в теменната област, а челото (фронтално) или лицето (лицево представяне) и други характеристики на местоположението, които допринасят за травма при раждане при дете.

Бременност може да настъпи дори през първите седмици от следродовия период. Календарният метод на контрацепция при условия на нередовен цикъл не е приложим. Най-често използваните презервативи са мини-хапчета (прогестинови контрацептиви, които не влияят на бебето по време на кърмене) или конвенционални (при липса на лактация). Употребата трябва да бъде изключена.

Един от най-популярните методи е. Инсталирането на спирала след цезарово сечение може да се извърши през първите два дни след него, но това увеличава риска от инфекция и също е доста болезнено. Най-често спиралата се инсталира след около месец и половина, веднага след началото на менструацията или във всеки удобен за жената ден.

Ако една жена е на възраст над 35 години и има поне две деца, ако желае, хирургът може да извърши хирургична стерилизация по време на операцията, с други думи, лигатура на тръбите. Това е необратим метод, след който зачеването почти никога не се случва.

Последваща бременност

Естественото раждане след цезарово сечение е разрешено, ако образуваната съединителна тъкан на матката е богата, т.е. силна, равномерна, способна да издържи мускулно напрежение по време на раждане. Този въпрос трябва да се обсъди с наблюдаващия лекар по време на следващата бременност.

Вероятността от последващи раждания по нормален начин се увеличава в следните случаи:

• жена е родила поне едно дете по естествен път;
• ако е извършен КС поради неправилно положение на плода.

От друга страна, ако пациентката е на възраст над 35 години към момента на следващото раждане, има наднормено тегло, има съпътстващи заболявания, несъответстващи размери на плода и таза, има вероятност да се подложи на повторна операция.

Колко пъти може да се прави цезарово сечение?

Броят на такива интервенции е теоретично неограничен, но за поддържане на здравето се препоръчва да се правят не повече от два пъти.

Обикновено тактиката за повторна бременност е следната: жената редовно се наблюдава от акушер-гинеколог и в края на гестационния период се прави избор - операция или естествено раждане. При нормално раждане лекарите са готови да извършат спешна операция по всяко време.

Бременността след цезарово сечение е най-добре да се планира с интервал от три години или повече. В този случай рискът от несъстоятелност на шева на матката намалява, бременността и раждането протичат без усложнения.

Колко скоро мога да родя след операция?

Зависи от консистенцията на белега, възрастта на жената, съпътстващите заболявания. Абортите след КС влияят неблагоприятно върху репродуктивното здраве. Следователно, ако една жена все пак забременее почти веднага след CS, тогава при нормален ход на бременността и постоянно медицинско наблюдение тя може да роди дете, но раждането най-вероятно ще бъде оперативно.

Основната опасност от ранна бременност след CS е неуспехът на конците. Проявява се чрез нарастваща интензивна болка в корема, поява на кърваво изпускане от влагалището, след което могат да се появят признаци на вътрешно кървене: замаяност, бледност, спадане на кръвното налягане, загуба на съзнание. В този случай трябва спешно да се обадите на линейка.

Какво е важно да знаем за второто цезарово сечение?

Планираната операция обикновено се извършва в периода от 37-39 седмици. Разрезът се прави по стария белег, което донякъде удължава времето на операцията и изисква по-силна анестезия. Възстановяването от CS също може да бъде по-бавно, тъй като белези и сраствания в корема възпрепятстват добрите маточни контракции. Въпреки това, с положителното отношение на жената и семейството й, помощта на близките, тези временни трудности са доста преодолими.

Цезаровото сечение (CS) е операция за раждане, при която плодът и плацентата се отстраняват чрез разрез в матката.

Цезаровото сечение е една от най-разпространените операции в акушерската практика, отнасяща се до спешните помощни средства, които всеки акушер-гинеколог трябва да притежава, а понякога цезаровото сечение трябва да се извърши от лекар с всякаква специалност, който притежава операционна апаратура.

В съвременното акушерство цезаровото сечение е от голямо значение, тъй като в сложния ход на бременността и раждането ви позволява да спасите здравето и живота на майката и детето. Всяка хирургична интервенция обаче може да има сериозни неблагоприятни последици както в непосредствения постоперативен период [кървене, инфекция, белодробна емболия (ПЕ), ОБ емболия, перитонит], така и при последващо настъпване на бременност (цикатрициални промени в областта на разрез на матката, предлежание на плацентата, истинско врастване на плацентата). В структурата на индикациите за цезарово сечение в момента първо място заема белегът на матката след предишно цезарово сечение. Въпреки използването на подобрени методи за цезарово сечение в акушерската практика, използването на висококачествен материал за зашиване, усложненията на операцията при майката продължават да се записват. Цезаровото сечение може да повлияе на последващата репродуктивна функция на жената (възможно развитие на безплодие, повтарящ се спонтанен аборт, менструални нередности). В допълнение, по време на цезарово сечение не винаги е възможно да се запази здравето на детето, особено при дълбок спонтанен аборт, свръхзрялост, инфекциозно заболяване на плода и тежка хипоксия.

Лекар от всякаква специалност трябва да знае показанията за цезарово сечение, да може обективно да оцени ползите от цезарово сечение за майката и детето, като вземе предвид възможните неблагоприятни ефекти от операцията върху здравето на женското тяло и в случай на спешни показания от майката, извършете цезарово сечение.

Въпреки възможните усложнения на цезаровото сечение, честотата на тази операция непрекъснато нараства в целия свят, което предизвиква основателна загриженост за акушер-гинеколозите във всички страни. В Русия честотата на операциите с цезарово сечение през 1995 г. е 10,2%, през 2005 г. - 17,9%, а в Москва тези цифри са съответно 15,4% и 19,2% (с колебания от 11,3 до 28,6%). В САЩ през 2003 г. са извършени 27,6% от операциите (през 2004 г. - 29,1%), в Канада през 2003 г. - 24%, в Италия - 32,9%, във Франция - 18%.

Увеличаването на честотата на цезаровото сечение в Русия и Москва се съчетава с намаляване на перинаталната смъртност (ПС): в Русия през 2001 г. тя е била 1,28%, а през 2005 г. - 1,02% (в Москва тази цифра за същия период е намаляла от 1,08 до 0,79%). Разбира се, показателят PS зависи не само от честотата на оперативно раждане, но и от оптимизирането на воденето на усложнена бременност, раждане, реанимация и кърмене на недоносени и екстремно ниско тегло, както и лечението на деца, родени с вътрематочни заболявания.

Увеличаването на честотата на цезаровото сечение в съвременното акушерство се дължи на обективни причини.

· Увеличаване на броя на първораждащите над 35 години.
Интензивно въвеждане на IVF (често повтарящо се).
· Увеличена анамнеза за цезарово сечение.
· Повишена честота на цикатрициални промени в матката след миомектомия, извършена чрез лапароскопски достъп.
Разширяване на показанията за цезарово сечение в интерес на плода.

До известна степен по-честото цезарово сечение се улеснява от използването на обективни методи за получаване на информация за състоянието на плода, при които е възможна свръхдиагностика (мониториране на сърцето на плода, ултразвук, рентгенова пелвиометрия).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОПЕРАЦИИТЕ С ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Хирургическият достъп за производство на цезарово сечение по правило е лапаротомен (възможен е коремен, коремна стена, ретроперитонеален) и вагинален. За извличане на жизнеспособен плод се извършва само лапаротомия, а нежизнеспособен (от 17 до 22 гестационна седмица) е възможен както коремен, така и вагинален достъп. Поради технически трудности и чести усложнения вагиналното цезарово сечение в момента практически не се извършва. Независимо от достъпа, цезаровото сечение, извършено преди 17-22 седмици, се нарича малко цезарово сечение. Малко цезарово сечение се извършва с цел ранно прекъсване на бременността по медицински причини и, като правило, в същото време в акушерската практика по-често се използва коремен достъп.

В зависимост от местоположението на разреза на матката, в момента се разграничават следните видове цезарово сечение.

· Корпорално цезарово сечение с разрез на тялото на матката по средната линия.
Истмикокорпорален с разрез на матката по средната линия, отчасти в долния сегмент и отчасти в тялото на матката.
В долния сегмент на матката напречен разрез с отделяне на пикочния мехур.
В долния сегмент на матката напречен разрез без отлепване на пикочния мехур.

В допълнение към горните методи на CS се предлага дисекция на заразената матка в долния сегмент с временно изолиране на коремната кухина (париеталният перитонеум след напречната му дисекция се зашива към горния лист на везикоутеринната гънка) или да се извърши екстраперитонеален КС (откриване на долния сегмент на матката чрез отделяне на париеталния перитонеум и везикоутеринната гънка след абдукция на десния ректус абдоминис вдясно). Понастоящем, поради високото качество на антибактериалните лекарства и шевния материал, няма нужда от тези методи.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Показанията за цезарово сечение се делят на абсолютни и относителни. Списъците с абсолютни индикации варират от автор на автор и непрекъснато се променят, тъй като много индикации, които в миналото са били считани за относителни, сега се считат за абсолютни.

За стандартизиране на показанията за цезарово сечение е препоръчително те да бъдат разделени на 3 основни групи (списъкът включва показания, свързани с висок риск за здравето и живота на майката и детето).

· Показания за планирано цезарово сечение по време на бременност.
- Пълна плацента превия.
- Несъстоятелност на белега на матката (след цезарово сечение, миомектомия, перфорация на матката, отстраняване на рудиментарния рог, изрязване на маточния ъгъл по време на тубарна бременност).
- Два или повече белега на матката.
- Запушване на родовия канал за раждане на дете (анатомично тесен таз II или повече степен на стеснение, деформация на тазовите кости, тумори на матката, яйчниците, тазовите органи).
- Изразен симфизит.
- Предполагаемо голям плод (телесно тегло на плода над 4500 g).
- Силно цикатрициално стесняване на шийката на матката и влагалището.
- Анамнеза за пластични операции на шийката на матката, вагината, зашиване на урогенитални и чревни фистули, разкъсване на перинеума III степен.
- Седалищно предлежание, с телесно тегло на плода над 3600–3800 g (в зависимост от размера на таза на пациента) или по-малко от 2000 g, екстензия на главата III степен според ултразвук, смесено седалищно предлежание.
- При многоплодна бременност: седалищно предлежание на първия плод с близнаци при първородни, тризнаци (или повече плода), сиамски близнаци.
- Монохориални, моноамниотични близнаци.
- Злокачествено новообразувание.
- Множество миоми на матката с наличие на големи възли, особено в долния сегмент на матката, недохранване на възлите.
- Стабилно напречно положение на плода.
- Тежки форми на прееклампсия, еклампсия с неефективна терапия.
- IGR III степен, с ефективността на лечението му.
- Миопия с висока степен с промени в очното дъно.
- Остър генитален херпес (обриви по вулвата).
- Анамнеза за бъбречна трансплантация.
- Смърт или увреждане на дете при предишно раждане.
- IVF, особено многократно, при наличие на допълнителни усложнения.

Показания за спешно цезарово сечение по време на бременност.
- Всеки вариант на плацента превия, кървене.
- PONRP.
- Застрашаваща, започнала, завършена руптура на матката по протежение на белега.
- Остра фетална хипоксия.
- Екстрагенитални заболявания, влошаване на бременната жена.
- Състояние на агония или внезапна смърт на жена при наличие на жив плод.

Показанията за спешно цезарово сечение по време на раждане са същите като по време на бременност. В допълнение, цезарово сечение може да се наложи при следните усложнения на раждането.
- Некоригирани нарушения на контрактилната дейност на матката (слабост, дискоординация).
- Клинично тесен таз.
- Пролапс на пъпната връв или малки части от плода при главично предлежание на плода.
- Заплашена, започнала или завършена руптура на матката.
- Крачно предлежание на плода.

При наличието на тези индикации за цезарово сечение лекарят може да реши раждането да се извърши през естествения родов канал, но същевременно носи морална, а понякога и юридическа отговорност при неблагоприятен изход за майката и плода.

Ако по време на бременност се установят индикации за цезарово сечение, за предпочитане е операцията да се извърши планирано, тъй като е доказано, че честотата на усложненията за майката и детето е много по-малка, отколкото при спешна интервенция. Въпреки това, независимо от времето на операцията, не винаги е възможно да се предотвратят здравословни проблеми на плода, тъй като състоянието му може да се промени преди операцията. Особено неблагоприятна е комбинацията от недоносеност или постматуритет с фетална хипоксия. Недостатъчният разрез на матката може също да причини нараняване както на недоносените, така и на плода след термин (увреждане на гръбначния и главния мозък).

Цезаровото сечение се извършва и по комбинирани показания, т.е. при наличие на комбинация от няколко усложнения на бременността и раждането, всяко от които поотделно не се счита за основание за цезарово сечение, но заедно те се считат за реална заплаха за живота на плода в случай на раждане чрез естествен родов канал (следносна бременност, раждане при първородни на възраст над 30 години, мъртво раждане или спонтанен аборт в историята, предишно дългосрочно безплодие, голям плод, седалищно предлежание и др.).

При възникване на тези усложнения при родилка се извършва цезарово сечение, за да се предотвратят заболявания на новородените и тяхната смърт.

Поради тази причина сред индикациите за цезарово сечение в докладите на акушерските заведения е включена графата „утежнена акушерска анамнеза“ (неблагоприятен изход за плода или новороденото при предишни раждания, анамнеза за безплодие, IVF, възраст на първенците 35 години и повече, обичаен спонтанен аборт и др.).

При оценката на дейността на акушерска болница или лекар, извършил цезарово сечение, е по-целесъобразно да се вземе предвид комбинацията от всички фактори, усложняващи бременността и раждането, като се подчертае водещият.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Специална роля в резултата от цезаровото сечение за майката и плода играе определянето на противопоказанията и условията за оперативно раждане. При извършване на цезарово сечение трябва да се имат предвид следните противопоказания.
Вътрематочна смърт на плода или негова аномалия, несъвместима с живота.
Фетална хипоксия при липса на спешни индикации за цезарово сечение от страна на майката и увереност в раждането на живо (едно сърцебиене) и жизнеспособно дете.

При жизненоважни показания за цезарово сечение от страна на майката не трябва да се вземат предвид противопоказанията.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

Жив и жизнеспособен плод. В случай на опасност, която застрашава живота на жената (кървене с пълна предлежание на плацентата, PONRP, руптура на матката, пренебрегвано напречно положение на плода и други нарушения), цезарово сечение се извършва и с мъртъв и нежизнеспособен плод.
Жената трябва да даде информирано съгласие за операцията.

ПОДГОТОВКА ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

По време на планирана операция предишния ден жената трябва да има „лек“ обяд (тънка супа, бульон с бял хляб, каша), вечер - сладък чай с бисквити. Почистващата клизма се предписва вечерта преди и сутринта в деня на операцията (2 часа преди началото).

При спешна операция с пълен стомах той се изпразва през сонда и се предписва клизма (при липса на противопоказания, като кървене, руптура на матката и др.). На пациента се дава да изпие 30 ml 0,3 моларен разтвор на натриев цитрат, за да се предотврати регургитация на съдържанието на стомаха в дихателните пътища (синдром на Менделсон). Преди анестезия се извършва премедикация. В пикочния мехур се поставя катетър. Слушайте сърдечния ритъм на плода на операционната маса.

При извършване на цезарово сечение е необходимо да се запомнят предпазните мерки на оперативния екип (опасност от заразяване със сифилис, СПИН, хепатит В и С и други вирусни инфекции). За профилактика на гореизброените заболявания се препоръчва носенето на предпазна пластмасова маска и/или очила, двойни ръкавици, поради опасност от пробиването им с игла по време на операцията. Можете да използвате и специални "пощенски" ръкавици.

МЕТОДИ ЗА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ

Облекчаването на болката зависи от уменията на анестезиолога.

Регионалната анестезия се счита за метод на избор при планова хирургия. При необходимост от бързо раждане се извършва спинална или комбинирана спинално-епидурална и епидурална анестезия.

Ако е невъзможно да се извърши регионална анестезия, тогава се използва обща комбинирана анестезия (ендотрахеална анестезия). Преди да започнете обща комбинирана анестезия, е необходимо да се предотврати аспирация на съдържанието на стомаха: 30 ml 0,3 моларен разтвор на натриев цитрат перорално, ранитидин 50 mg и метоклопрамид в доза 10 mg интравенозно. След оксигенация се извършва въвеждане в анестезия (натриев тиопентал в доза 4-6 mg / kg телесно тегло). За мускулна релаксация се прилага интравенозно суксаметониев хлорид в доза 1,5 mg/kg телесно тегло, след което се извършва трахеална интубация. IVL се извършва в режим на нормовентилация на азотен оксид с кислород в равни количества и след отстраняване на плода на азотен оксид трябва да има 2 пъти повече кислород. След възстановяване на адекватен мускулен тонус, дишане и съзнание се извършва екстубация.

Локалната инфилтрационна анестезия рядко се използва като анестезия при цезарово сечение.
По време на операцията е необходимо внимателно да се следи загубата на кръв, като се компенсира адекватно с въвеждането на кристалоидни разтвори. При масивна загуба на кръв се предписва трансфузия на кръвни съставки под формата на прясно замразена плазма и по-рядко еритроцитна маса под контрола на концентрацията на Hb и Ht.

Препоръчително е да вземете кръвна проба преди цезарово сечение. В процеса на плазмафереза ​​червените кръвни клетки се връщат в кръвообращението, а плазмата се съхранява и при необходимост се прелива по време на операцията (пациентът получава собствена прясно замразена плазма). Понастоящем, в случай на очаквана голяма кръвозагуба (с плацента превия, истинска ротация на плацентата), е препоръчително да се използва апарат за интраоперативна реинфузия на автоложна кръв, с който можете да събирате кръв, загубена по време на операцията, да измивате еритроцитите и да инжектирате ги в кръвта. Цезаровото сечение в АГ болница се извършва в операционна зала от специалист, владеещ техниката на абдоминална абдоминомия. Само по здравословни причини и невъзможност за транспортиране на бременна или родилка операцията може да се извърши в неподходящо помещение, но при спазване на правилата за асептика и антисептика.

По време на операцията е препоръчително присъствието на неонатолог, който знае как да реанимира, особено при вътрематочно увреждане на плода или недоносеност.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Въпреки общото намаляване на нивото на МС, смъртността, причината за която е анестезия, остава почти на същото ниво. В акушерската практика сред хирургичните интервенции, извършени с анестезия, по-голямата част от смъртните случаи настъпват при цезарово сечение. От тях в 73% от случаите смъртта на пациентите настъпва поради трудности, свързани с интубация, аспирация на стомашно съдържимо в трахеобронхиалното дърво и развитие на аспирационен пулмонит. Рискът от смърт при обща анестезия е няколко пъти по-висок от този при регионална анестезия.

Анестезията може да допринесе за смъртта по други причини (сърдечна патология, прееклампсия и еклампсия, кървене и коагулопатия и др.).

При избора на метод за анестезия трябва да се вземе предвид следното:
наличието на рискови фактори (възраст на майката, обременена акушерска и анестезиологична история, преждевременно раждане, плацента превия или PONRP, синдром на аортокавална компресия, прееклампсия, гестационен захарен диабет, съпътстваща екстрагенитална патология, затлъстяване, усложнения от предишна или текуща бременност);
тежестта на промените в тялото на майката, свързани с бременността;
Състоянието на плода
Естеството на предстоящата операция (по спешност се разделят на планирани и спешни, последните са спешни или спешни);
професионална подготовка и опит на анестезиолога, наличие на подходяща апаратура за анестезия и наблюдение на състоянието на майката и плода;
желанието на пациента.

За да вземете правилното решение и да предпочетете един или друг метод на анестезия, е необходимо да знаете предимствата и недостатъците на всеки от тях. За планова или спешна операция на CS регионалната анестезия (епидурална или спинална) е по-безопасна.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Въпреки очевидната техническа простота на цезаровото сечение, тази операция се класифицира като сложна хирургична интервенция (особено повторно цезарово сечение).

Най-рационалният метод за цезарово сечение в момента се счита за операция в долния сегмент на матката с напречен разрез. Въпреки това е възможно (много рядко) да се направи надлъжен разрез на матката по средната линия.

По време на цезарово сечение се използват 3 вида достъп през предната коремна стена (виж фиг. 141).

Фиг.14-1. Методи за дисекция на предната коремна стена по Pfannenstiel.

· Долен разрез.
· Секция Pfannenstiel.
Раздел Джоел-Коен.

Решението за избор на метод на лапаротомия за цезарово сечение трябва да се взема строго индивидуално във всеки отделен случай, като се ръководи от размера на достъпа до матката, спешността на операцията, състоянието на коремната стена (наличие или липса на белег). на предната коремна стена в долната част на корема) и професионални умения. В процеса на извършване на цезарово сечение е препоръчително да се използват синтетични резорбируеми нишки: викрил, дексон, монокрил или хромиран кетгут.

Възможността за дисекция на предната коремна стена не зависи от разреза на матката. При долен среден разрез на предната коремна стена е възможно стената на матката да се дисектира по всякакъв начин, а при Pfannenstiel разрез може да се направи истмикокорпорално или корпорално цезарово сечение. Въпреки това, при корпорално цезарово сечение по-често се извършва долномедианен разрез, с напречен разрез в долния сегмент на матката с отваряне на мехурно-маточната гънка, дисекция на Pfannenstiel, с напречен разрез в долния сегмент без отваряне на матката. везико-маточна гънка, достъп на Joel-Kohen.

При липса на достатъчен хирургически опит долният среден разрез се счита за най-простият метод за отваряне на коремната стена.

Корпорално цезарово сечение

Корпоралното цезарово сечение е препоръчително да се извършва само по строги показания.

Изразен адхезивен процес и липса на достъп до долния сегмент на матката.
· Силно разширени вени в долния сегмент на матката.
Несъстоятелност на надлъжния белег на матката след предишно корпорално цезарово сечение.
Необходимостта от последващо отстраняване на матката.
Недоносен плод и неразширен долен сегмент на матката.
· Сиамски близнаци.
Стартира напречно положение на плода.
Наличието на жив плод при умираща жена.
Липса на лекарски умения при извършване на цезарово сечение в долния сегмент на матката.

Корпоралното цезарово сечение по правило се извършва с отваряне на предната коремна стена с по-нисък среден разрез. С долния среден разрез хирургът разрязва кожата и подкожната тъкан със скалпел до апоневрозата по средната линия на корема, простиращ се от утробата до пъпа. След това се прави малък надлъжен разрез на апоневрозата със скалпел и след това се разширява с ножица към утробата и пъпа (фиг. 141, а).

Отварянето на перитонеума трябва да се извършва много внимателно, като започнете разреза по-близо до пъпа, тъй като по време на бременност горната част на пикочния мехур може да бъде разположена високо. След това под визуален контрол перитонеалният разрез се удължава надолу, без да достига пикочния мехур.

Особено внимание трябва да се обърне на отварянето на перитонеума по време на многократни коремни операции, с адхезивна болест поради опасност от нараняване на червата, пикочния мехур и оментума. След отваряне на перитонеума оперативната рана се отграничава от коремната кухина със стерилни пелени.

При корпорално цезарово сечение тялото на матката трябва да се дисектира стриктно по средната линия, за което матката трябва да се завърти малко около оста, така че линията на разреза да е на същото разстояние от двете кръгли връзки (обикновено матката е малко обърнат наляво до края на бременността). Прави се разрез на матката с дължина най-малко 12 cm в посока от везико-маточната гънка към дъното. По-късият разрез води до трудности при отстраняване на главата на плода. Възможно е първо да се задълбочи матката до феталните мембрани на разстояние 3–4 cm по предвидената линия на дисекция на матката и след това с помощта на ножици под контрола на вмъкнатите пръсти да се увеличи дължината на дисекцията. Разрезът на тялото на матката винаги е придружен от обилно кървене, така че тази част от операцията трябва да се извърши възможно най-бързо. След това феталния пикочен мехур се отваря или с помощта на показалците, или със скалпел. С ръка, поставена в маточната кухина, се отстранява предлежащата част, а след това и целият плод. Между скобите се прерязва пъпната връв и бебето се предава на акушерката. За подобряване на контрактилната активност на матката и ускоряване на отделянето на плацентата, по-често интравенозно или по-рядко, 5 единици окситоцин се инжектират в мускула на матката. За предотвратяване на инфекциозни следродилни заболявания се предписва интравенозно антибактериално лекарство с широк спектър на действие.

Скобите на Микулич се поставят върху кървящите краища на раната. Чрез издърпване на пъпната връв се отстранява плацентата и се прави ръчно изследване на матката.

Ако има съмнение, че плацентата е напълно отстранена, вътрешните стени на матката се проверяват с тъпа кюрета.

При планирано цезарово сечение, преди началото на раждането, е препоръчително да преминете вътрешния фаринкс на шийката на матката с показалеца (след това е необходимо да смените ръкавицата).

Разрезът на матката се зашива с двуредови отделни конци (викрил, монокрил, хромиран кетгут, полисорб и други синтетични материали). От голямо значение са техниката на зашиване на матката и шевния материал.

Правилното сравнение на ръбовете на раната е едно от условията за предотвратяване на инфекциозни усложнения на операцията, силата на белега, което е важно за предотвратяване на руптура на матката по време на последващи бременности и раждане.

Отклонявайки се на 1 см от горния и долния ъгъл на раната, за удобство на зашиването, един възел викрилен шев се прилага през всички слоеве към разреза на матката, като се използват като "държачи". Когато тези конци се изтеглят, раната на матката става ясно видима. След това се прилага шев върху лигавицата и мускулния слой с улавяне на част от мускулите и шев към серомускулния горен слой, който може да бъде непрекъснат. Има мнения за необходимостта от 3-ти слой [серозно серозен (перитонизация)], но като правило в момента не се прилага. При зашиване на ръбовете на раната на матката е важно тяхното добро сравнение (фиг. 142).

Ориз. 14-2. Диаграма на корпорално цезарово сечение. Налагане на непрекъснат 2-редов шев на матката с корпорален КС.

След приключване на операцията е задължително да се изследват маточните придатъци, апендикса и близките коремни органи.

След тоалетната на коремната кухина и оценката на състоянието на матката, която трябва да бъде плътна, намалена, те започват да зашиват коремната стена.

Зашиването на разреза на предната коремна стена с долния среден разрез се извършва на слоеве: първо върху перитонеума се нанася непрекъснат тънък шев (викрил № 2/0) със синтетична нишка в надлъжна посока (от отдолу нагоре), след което се поставят отделни шевове върху правите коремни мускули. При надлъжен разрез на коремната стена апоневрозата се зашива със синтетични (Vicryl № 0, Nuralon) или копринени нишки, като се използват или отделни конци на всеки 1–1,5 cm, или непрекъснат шев според Reverden. При липса на синтетични нишки трябва да се използва коприна. Отделни тънки синтетични конци (3/0) се прилагат върху подкожната тъкан, а скоби или копринени отделни конци се прилагат върху кожния разрез.

Истмикокорпорално цезарово сечение

При истмикокорпоралното цезарово сечение везико-маточната гънка първо се отваря в напречна посока и пикочният мехур се измества тъпо надолу. Матката се отваря по средната линия както в долния сегмент (1 см от пикочния мехур), така и в тялото на матката. Общата дължина на разреза е 10–12 см. Останалите етапи на операцията не се различават от тези при корпорално цезарово сечение.

Цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез с отлепване на пикочния мехур

По време на тази операция предната коремна стена често се отваря с напречен супрапубисен разрез по Pfannenstiel. При такъв разрез рядко се развиват постоперативни хернии, има благоприятен козметичен ефект, а след операцията пациентите стават по-рано, което помага за предотвратяване на тромбофлебит и други усложнения.

Напречен разрез с дъговидна форма с дължина 15-16 cm се извършва по протежение на супрапубисната гънка (фиг. 141, b). Дисектирайте кожата и подкожната тъкан. Откритата апоневроза се дисектира с дъгообразен разрез 3–4 cm над разреза на кожата (фиг. 143, вижте цветна вложка, 144).

Ориз. 14-3. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. а - дисекция на апоневрозата;

Ориз. 14-3. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. b, c - отделяне на апоневрозата.

Ориз. 14-4. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур: а - дисекция на апоневрозата;

Ориз. 14-4. Цезарово сечение в долен сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур: b

Ориз. 14-4. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур: c - отделяне на апоневрозата.

Дисектираната апоневроза се ексфолира от правите и косите мускули на корема надолу към пубиса и до пъпния пръстен.

Отделената апоневроза се прибира към пубиса и пъпа. Правите коремни мускули се разделят с пръсти в надлъжна посока. Като се има предвид, че горната граница на пикочния мехур (дори празен) в края на бременността (и особено по време на раждането) е с 5–6 cm по-висока от пубиса, трябва да се внимава при отваряне на париеталния перитонеум, особено при повторно навлизане в корема кухина. Перитонеумът се отваря със скалпел надлъжно за 1-2 см, след което се разрязва с ножица до нивото на пъпа и надолу, като не достига пикочния мехур 1-2 см. След това се разкрива матката, везико-маточната гънка отваря се с ножица по средната линия на 2–3 см над нейното прикрепване към пикочния мехур и се разрязва в напречна посока, като не достига до двете кръгли връзки на матката с 1 см. Горната част на пикочния мехур се отрязва по тъп начин ( Фиг. 145, 146, виж цветна вложка), изместена надолу и задържана с огледало.

Ориз. 14-5. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. Отлепване на пикочния мехур.

Ориз. 14-6. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур. Отлепване на пикочния мехур.

Ориз. 14-7. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. Дисекция на долния сегмент на матката и разширяване на раната с помощта на пръсти.

На нивото на големия сегмент на главата внимателно (за да не се нарани главата) се прави малък напречен разрез в долния сегмент на матката. Разрезът се разширява с показалците на двете ръце (според Гусаков) (фиг. 147, 148, вижте цветната вложка) до крайните точки на периферията на главата, което съответства на най-големия му диаметър (10–12 cm) .

Ориз. 14-8. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур.

Дисекция на долния сегмент на матката и разширяване на раната с помощта на пръсти.

Понякога, ако е трудно да се премахне главата (ниско местоположение, големият й размер), е възможно раната на матката да се разшири до кръглите връзки, но това е изпълнено със значително кървене. За да се предотврати такава ситуация, вместо да се разреждат ръбовете на раната по тъп начин (с пръсти), се препоръчва да се направи дъговиден разрез с извити тъпи ножици в посока малко нагоре (разрез на Derfler).

Ако феталния мехур не се отвори по време на дисекцията на матката, тогава той се отваря със скалпел, мембраните се разделят с пръсти.

След това лявата ръка се вкарва в маточната кухина, главата на плода се хваща, леко се навежда, обръща се с гърба на главата в раната (фиг. 149, 1410, вижте цветната вложка).

Ориз. 14-9. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. Отстраняване на главата на плода.

фиг.фиг. 14-10. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур. Отстраняване на главата на плода.

Асистентът леко натиска фундуса на матката. Чрез леко издърпване с две ръце на главата последователно се отстранява едното рамо, след това другото, след което пръстите се вкарват в подмишниците и се изважда плода. В случай на трудно отстраняване на главата на плода, вместо ръка, под долния полюс на главата, можете да поставите лъжица с форцепс и като леко натиснете дъното на матката, извадете главата от матката. При седалищно предлежание плодът се отстранява от ингвиналната гънка или от крака. В случай на напречно положение на плода, той се отстранява за крака, а след това главата се отстранява от маточната кухина по техника, идентична с техниката на Morisot-Levre.

В случай на неуспешен опит за отстраняване на главата, препоръчително е да се увеличи достъпът до матката, като се разреже с 2-3 cm към дъното [разрезът прилича на обърната буква T (anchor incision)].

Пъпната връв се прерязва между скобите и бебето се дава на акушерката. След прерязване на пъпната връв за профилактични цели, майката се инжектира интравенозно с широкоспектърно антибактериално лекарство. За да се намали загубата на кръв по време на операция, интравенозно, по-рядко, 5 IU окситоцин се инжектират в мускула на матката. Чрез издърпване на пъпната връв плацентата се отстранява. Необходимо е да се уловят ръбовете на раната, особено в областта на ъглите със скоби на Микулич. След това е показана ръчна ревизия на стените на матката, за да се изключи наличието на остатъци от плацентата и мембраните, субмукозни маточни фиброиди, преграда в матката и други патологични състояния.

Ако няма увереност в проходимостта на цервикалния канал, трябва да го преминете с пръст и след това да смените ръкавицата.

Повечето акушер-гинеколози считат за предпочитане прилагането на непрекъснат едноредов конец Reverden върху разреза на матката (фиг. 14-11, вижте цветната вложка), но могат да се използват отделни конци на разстояние не повече от 1 cm.

Ориз. 14-11. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур. Налагането на непрекъснат еднореден шев според Reverden.

Перитонизацията се извършва с помощта на везикоутеринната гънка. В края на перитонизацията се извършва одит на коремната кухина, при който е необходимо да се обърне внимание на състоянието на маточните придатъци, задната стена на матката, апендикса и други органи на коремната кухина.

При шиене на достъп по Pfannenstiel се прилага непрекъснат шев отгоре надолу върху перитонеалния разрез, непрекъснат шев (викрил № 3/0) се прилага върху ректус абдоминис мускули, отделни шевове или непрекъснат шев според Reverden ( викрил № 0) се нанасят върху напречно отворената апоневроза, подкожната тъкан - отделни тънки конци, за кожен разрез - скоби или вътрешен козметичен шев.

Цезарово сечение в долния сегмент на матката чрез напречен разрез без отделяне на пикочния мехур

През последните години в Европа и у нас набира популярност един вариант на КС, обозначаван като метода на Старк.

Този метод се използва и в американската болница MisgavLadach, която създаде схема ("Partitura") на работата на хирурга и асистентите по време на цезарово сечение преди етапа на зашиване на хирургическата рана (Таблица 142) и след раждането на плацентата (Таблица 143).

Таблица 14-2. Схема на работа на хирурга и асистентите по време на КС по метода на Старк (преди етапа на зашиване на хирургическата рана)

Етап на операция	Действия на участниците в операцията
	Хирург	асистенти
Лапаротомия на Джоел-Коен	Напречен разрез на кожата с дължина 15 см
	Напречна дисекция на тъкан и апоневроза (4–5 cm)
	Пръстово разреждане на подкожната мастна тъкан и апоневрозни ножици
	Отваряне на перитонеума с пръст и разпръскване с пръсти в напречна посока
		Широко огледално въведение
Отваряне на матката	Премахване на възможно завъртане на тялото на матката
	Разрез на матката с дължина 3-4 см в средната горна част на долния сегмент и разширяване на раната според Гусаков	Задържане на средната линия на матката
Раждане на плода	Въвеждане на дланта в маточната кухина и поставянето й в областта на основата на тилната кост на главата на плода
		Премахване на огледало
	Отстраняване на главата на плода с задната част на главата отпред в разреза на матката с максимална флексия на главата
	Ръчен натиск през корема към дъното на матката в посока, съвпадаща с оста на плода
	Екстракция на тялото на плода с продължителен натиск на надматочната длан
	С показалци, вкарани в подмишниците, отстранява торса на плода	Клампиране и прерязване на пъпната връв
	Предаването на новороденото при акушерката
Раждане на плацентата	С бавно издърпване на пъпната връв допринася за раждането на следа, а при затруднение извършва ръчно отделяне на плацентата и отделяне на следата.	Издърпване на пъпната връв

Таблица 14-3. Схема на работа на хирурга и асистентите по време на КС по метода на Старк (след раждането на плацентата)

Етап на операция	Действия на участниците в операцията
	Хирург	Аз асистент	II пом
Затваряне на разреза на намотката		Огледално въведение
	За да зашиете разреза на матката, той може да бъде изваден от коремната кухина или оставен в нея	Повдига ръбовете на раната към намотката за преглед от хирурга на ъгъла на раната	Изсушава ъгъла на раната на матката, преди да бъде пробита иглата
	С помощта на дълга викрилна нишка зашива контралатералния ъгъл на раната с улавянето на ендометриума и цялата дебелина на миометриума
		Завързва конеца на 4 възела
			Отрязва късия край на конеца
	Продължете зашиването с непрекъснат шев Reverden	Води нишката	Подсушава ръбовете на разреза преди инжектиране
	Последната инжекция и пункция в областта на ипсилатералния ъгъл на раната на матката
		Завързва конеца на 4 възела	Отрязва краищата на конеца
Ревизия на тоалетната		Премахва огледалото
	Избутва тялото на матката в коремната кухина
	Извършва одит на матката, маточните придатъци и тоалетната на коремната кухина с помощта на туфери на форцепс
	Получава от операционната сестра иглодържател със заредена игла и пинсета	Изсушава ъгъла на раната срещу хирурга на апоневрозата	Разширителите Farabefara отварят ъгъла на раната на апоневрозата, противоположна на хирурга
	С помощта на дълга викрилна нишка зашива контралатералния ъгъл на раната на апоневрозата	Завързва конеца на 4 възела	Отрязва късия край на конеца
	Продължава зашиването на апоневрозата с непрекъснат шев на Reverden	Води нишката	Подсушава ръба на разреза преди инжекциите, отваря раната, показва ръбовете на апоневрозата заедно със следващата инжекция с игла
Зашиване на предната коремна стена	Последната инжекция и пункция в областта на ипсилатералния ъгъл на раната на апоневрозата		Отваря ъгъла на раната от страната на хирурга
		Завързва конеца на 4 възела
	Няколко отделни тънки конци се прилагат върху подкожната тъкан		Отрязва краищата на конеца
	Кожата се зашива според една от следните опции.
	Непрекъснат подкожен козметичен шев	Води нишката
	метални скоби
	Налагането на 4 отделни нерезорбируеми конци върху кожата и тъканта по Донати	връзване на възли
Край на операцията	Поставя асептичен стикер върху зашита кожна рана
	Провежда влагалищен преглед и тоалетна на влагалището с туфери	Разтваря огънатите крака на пациента отстрани

При извършване на цезарово сечение по метода на Stark (в долния сегмент на матката с напречен разрез без отделяне на пикочния мехур) се извършва разрез на предната коремна стена по метода на Joel-Kohen. Този вариант на COP има редица предимства.

· Бързо извличане на плода.
Значително намаляване на продължителността на операцията.
Намаляване на загубата на кръв.
Намалена нужда от постоперативни болкоуспокояващи.
Намаляване на честотата на чревната пареза, честотата и тежестта на други следоперативни усложнения.

При тази модификация на цезаровото сечение лапаротомията се извършва чрез повърхностен праволинеен напречен кожен разрез на 2-3 cm под линията, свързваща предните горни илиачни шипове (фиг. 141, c; 1412, вижте цветната вложка).

Скалпел задълбочава разреза по средната линия в подкожната тъкан и в същото време нарязва апоневрозата. След това апоневрозата се дисектира отстрани под подкожната мастна тъкан с леко отворени краища на прави ножици. Хирургът и асистентът разпръскват правите коремни мускули настрани чрез тракция по линията на кожния разрез. Перитонеумът се отваря с показалеца. В този случай няма опасност от нараняване на пикочния мехур. Прави се разрез на матката с дължина до 12 см по мехурно-маточната гънка, без да се отваря предварително. Екстракцията на предлежащата част и след раждането се извършва по същия начин, както при всеки друг метод за дисекция на матката.

Ориз. 14-12. Методи за дисекция на предната коремна стена: според Joel-Kohen.

Раната на матката се зашива с едноредов непрекъснат викрилен шев. Интервалите между инжекциите са 1-1,5 cm.

За да се предотврати отслабването на напрежението на конеца, се използва припокриване според Reverden. Перитонизация на шева на матката не се извършва. Перитонеума и мускулите на предната коремна стена не могат да бъдат зашити. На апоневрозата се прилага непрекъснат шев с викрил по Reverden (викрил № 0), отделни тънки шевове се поставят върху подкожната тъкан (викрил № 3). Кожата се сравнява или с подкожен козметичен шев, или се прилагат скоби. Възможен е вариант, когато върху кожния разрез се прилагат отделни конци с коприна (3-4 конци на разрез), като се използва коаптация на ръбовете на раната според Donati.

Повторно цезарово сечение се извършва върху стария белег с неговото изрязване.
Непосредствено след операцията на операционната маса трябва да се направи влагалищен преглед, да се отстранят кръвни съсиреци от влагалището и по възможност от долните части на матката, да се направи влагалищна тоалетна, което допринася за по-гладка хода на следродилния период.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Усложнения са възможни на всички етапи от операцията.

· При напречна дисекция на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата по Pfannenstiel едно от най-честите усложнения е кървенето от съдовете на предната коремна стена, което в следоперативния период може да доведе до образуване на субапоневротичен хематом.

Едно от усложненията по време на цезарово сечение, особено многократно, е увреждането на съседни органи: пикочния мехур, уретера, червата.

Най-честото усложнение на цезаровото сечение е кървенето.
- Може да възникне при дисекция на матката при разширяване на разреза встрани и нараняване на съдовия сноп. Много сериозно усложнение е кървенето поради хипотония или атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта.
- За да се предотврати голяма загуба на кръв след цезарово сечение, е необходимо внимателно да се следи състоянието на родилката (цвят на кожата, пулс, кръвно налягане) през деня и особено да се следи състоянието на матката, кръвоизлив от гениталния тракт .
- В случай на кървене в ранния постоперативен период трябва да се опитате да спрете кървенето с консервативни средства: външен масаж на матката, инструментално изпразване на матката, интравенозно приложение на утеротонични средства, инфузионно-трансфузионна терапия с прясно замразена плазма. При липса на ефект е показана релапаротомия. Препоръчително е операцията да започне с двустранно лигиране на вътрешната илиачна артерия. Липсата на ефект се счита за индикация за хистеректомия. Добри резултати при спиране на маточното кървене са получени при емболизация на маточните артерии. При провеждане на трансфузионно-инфузионна терапия за възстановяване на загубата на кръв и предотвратяване (а също и лечение) на DIC е ефективно да се използва прясно замразена плазма и според показанията на еритроцитната маса.

· Неблагоприятна последица от абдоминалното раждане са гнойно-септични усложнения, които могат да бъдат причина за смърт на майката след операция. Понастоящем леталният изход от инфекция трябва да се разглежда като резултат от фоновото състояние на жената (инфекция), грешки в процеса на извършване на операцията и недостатъчна хирургична квалификация на лекаря. Следоперативните инфекциозни усложнения могат да се проявят чрез ендометрит, тромбофлебит, нагнояване на раната. Най-тежкият и животозастрашаващ за жената е перитонитът.

При извършване на цезарово сечение по планиран начин честотата на следоперативните усложнения е 2-3 пъти по-малка, отколкото при спешна операция, така че е необходимо да се стремим, ако има индикации, за своевременно провеждане на планови операции за цезарово сечение.

ХАРАКТЕРИСТИКИ СЛЕДОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ

Ако операцията се извършва с помощта на регионална анестезия, тогава детето се прилага към гърдите на майката за 5-10 минути веднага след първоначалното лечение. Противопоказание за това е дълбоката недоносеност и раждането в асфиксия. След края на операцията незабавно се предписва студ в долната част на корема за 2 часа В ранния следоперативен период е показано интравенозно приложение на 5 IU окситоцин или динопрост, особено при жени с висок риск от кървене.

На първия ден след операцията се провежда инфузионно-трансфузионна терапия. Прилагат се разтвори, които подобряват реологичните свойства на кръвта, като се предпочитат кристалоидните разтвори. Общото количество инжектирана течност се определя в зависимост от първоначалните данни, обема на кръвозагубата и диурезата. Използват се утеротонични средства и, според показанията, болкоуспокояващи, антикоагуланти (не по-рано от 8-12 часа след операцията) и антибактериални лекарства.

Трябва внимателно да се следи функцията на пикочния мехур и червата. За да се предотврати чревна пареза след инфузионна терапия, 1-2 дни след операцията се използват метоклопрамид, неостигмин метил сулфат и след това се предписва почистваща клизма.

Ако няма противопоказания от страна на майката и детето, тогава кърменето може да бъде разрешено на 1-2-ия ден след операцията.

Тоалетната на следоперативната рана се извършва ежедневно с 95% разтвор на етилов алкохол с нанасяне на асептичен стикер. За да се определи състоянието на раната и възможните възпалителни и други промени в матката в следоперативния период, ултразвукът се предписва на 5-ия ден. Конците или скобите от предната коремна стена се отстраняват 6-7 дни след операцията, а 7-8 дни след операцията родилката може да бъде изписана у дома под наблюдението на лекар в предродилна клиника.