Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона у детей

– это хроническое заболевание, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением слизистой оболочки и, в ряде случаев, подслизистой основы толстой кишки с развитием местных и системных осложнений. По характеру развития язвенный колит может быть острым и хроническим.

В развитии хронического язвенного колита выделяют две формы:

Рецидивирующая - наиболее часто встречающаяся форма заболевания, имеет цикличное течение, при котором частота обострений и длительность ремиссий могут варьировать в широких пределах.

Непрерывная - встречается в 5-15% случаев, характеризуется упорным, продолжительным течением воспалительного процесса на фоне адекватного лечения всеми вариантами базисных препаратов. Непрерывная форма течения язвенного колита в большинстве случаев является показанием к проведению хирургического лечения.

Молниеносная форма - самая тяжелая форма неспецифического язвенного колита, встречается в 1,9-5% случаев, характеризуется тотальным поражением толстой кишки, которое сопровождается симптомами выраженной эндотоксемии. Как правило, без проведения хирургической операции при этой форме заболевания прогноз неблагоприятный.

По протяженности поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите выделяется:

Проктит или проктосигмоидит, который диагностируется у 30% пациентов;

Левосторонний колит, который выявляется у 30-40% больных к моменту установления диагноза;

Субтотальный или тотальный колит, который наблюдается в 20-30% случаев. При этом частота неспецифического ретроградного терминального илеита у больных с панколитом колеблется, по различным данным, от 10 до 36% . Эндоскопическая картина НЯК — на фоне выраженного полнокровия, отека и воспалительной инфильтрации, которая ограничивается, в основном, ее собственной пластинкой, отмечается исчезновение сосудистого рисунка, гиперплазия лимфоидных фолликулов и формирование «крипт-абсцессов», что придает поверхности пораженной слизистой оболочки тусклый шероховатый мелкозернистый вид. В подавляющем большинстве случаев для данного заболевания характерны множественные изъязвления различных размеров и формы. На начальных стадиях развития дефекты слизистой оболочки округлой формы, небольших размеров, образуются при вскрытии нескольких, близкорасположенных «крипт-абсцессов». Для неспецифического язвенного колита типичны полипозные поражения слизистой оболочки толстой кишки, которые представлены псевдополипами и воспалительными полипами.

Классификация язвенного колита по степени тяжести клинической картины

Симптомы Легкая форма Средней тяжести

Форма Тяжелая форма

Диарея Менее 4 раз в день 4-7 раз в день Более 7 раз в день

Примесь крови в кале Незначительная Умеренная Значительная

Лихорадка Отсутствует Субфебрильная

Тахикардия Отсутствует Тахикардия до

Клиническая картина. Неспецифический язвенный колит;

Субтотальный колит

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аббревиатура.

Неспецифический язвенный колит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Для больных, страдающих СРК, предусмотрено наблюдение у гастроэнтеролога и психиатра.

Функциональные состояния у женщин.

Неспецифический язвенный колит НЯК - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии, характеризующееся наличием диффузного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки.

K51.0 Язвенный энтероколит.

K51.1 Язвенный илеоколит.

K51.2 Язвенный проктит.

K51.3 Язвенный ректосигмоидит.

K51.8 Другие язвенные колиты.

K51.9 Язвенный колит неуточнённый.

НЯК — неспецифический язвенный колит.

Россия: 22,3 случаев на 100000 населения, распространенность — 1,7%.

Неспецифический язвенный колит чаще манифестирует в молодом возрасте; пик заболеваемости приходится на возрастной диапазон 20–40 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины: соотношение заболевших составляет 1,4:1 соответственно.

Классификация.

Классификация неспецифического язвенного колита по распространённости поражения:

Дистальный колит:

Классификация по тяжести:

Классификация неспецифического язвенного колита по характеру течения:

Рецидивирующее течение Непрерывное течение Фульминантная форма

До настоящего времени чётко не выявлены этиологические факторы, вызывающие развитие НЯК.

Предполагают, что пусковую роль играют перенесенные детские инфекции.

В патогенезе воспалительных заболеваний кишечника доказана ведущая роль аутоиммунного компонента. Важное значение в настоящее время придают генетической предрасположенности.

Внекишечные симптомы неспецифического язвенного колита:

Кожные изменения: узловатая эритема, пиодермия. Поражения полости рта: стоматит. Поражения суставов: артрит. Поражения глаз. Желчнокаменная болезнь. Мочекаменная болезнь. Аутоиммунный гепатит. Амилоидоз.

Неспецифический язвенный колит

Клиника неспецифического язвенного колита зависит от распространенности процесса и степени его тяжести, наличия внекишечных проявлений. Почти всегда заболевание начинается с прямой кишки, распространяясь на сигмовидный и другие отделы толстой кишки. Тотальное поражение прямой кишки отмечается у 40% больных. У 40% пациентов в момент установления диагноза оказывается левосторонний колит, у 20% из которых процесс распространяется на поперечно-ободочную или на всю толстую кишку.

Наиболее частым симптомом заболевания является выделение крови из прямой кишки.

Вторым важным симптомом неспецифического язвенного колита является частое опорожнение кишечника в небольшом объеме. Иногда при дефекации выделяются только кровь и гной, смешанные со слизью. Некоторые больные жалуются на постоянные позывы на дефекацию и ощущение неполного освобождения кишечника.

Масса тела уменьшается редко, как правило у больных с тяжелым клиническим течением неспецифического язвенного колита.

Боль в животе появляется у 50% больных. Она локализуется в левой подвздошной, при тотальном поражении — в эпигастральной области, иногда имеет диффузный характер, локализуясь во всех отделах живота.

Длительное течение неспецифического язвенного колита вызывает у значительной части больных вторичные психические расстройства.

Выделяют 3 стадии активности заболевания и 3 степени его тяжести. При легком течении неспецифического язвенного колита два основных симптома заболевания — кровотечение и диарея — не выражены, больные, как правило, не теряют работоспособности.

При среднетяжелой форме заболевания клиническая симптоматика достаточно выраженная уже при первой атаке. Частота стула с постоянными примесями крови достигает 5-8 раз в сутки. Боль в животе схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией. Наблюдаются субфебрильная температура тела, снижение работоспособности. Этой стадии свойственны внекишечные проявления.

Тяжелые формы характеризуются лихорадкой, профузной диареей, значительными кровотечениями при позывах и дефекации, анемией, высокой температурой тела, тахикардией, потерей массы тела. Развиваются тяжелые осложнения, требующих хирургического лечения.

Вспомогательным параметром активности процесса являются лабораторные показатели.

Клиническое течение неспецифического язвенного колита у 90% больных имеет интермиттирующий характер, ему свойственна смена фаз обострений и ремиссий. У 5-15% больных заболевание имеет практически постоянный хронический характер, при котором не удается достичь полной клинической и эндоскопической ремиссии. Третьим вариантом, который чаще встречается при первой клинической манифестации неспецифического язвенного колита, является фульминантное течение заболевания.

Современные методы фармакотерапии являются эффективными у 85% больных с легкой и среднетяжелой формой неспецифического язвенного колита.

Поддерживающая терапия салицилатами позволяет сохранить длительную ремиссию у 70% больных. Причиной рецидивов можно считать вирусную или бактериальную инфекцию. Их развитию способствуют лекарственные средства, при применении которых через 24-48 часов может возникнуть рецидив.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей

Национальное общество детских гематологов и онкологов

Составители: Чернов В. М. Тарасова И. С.

4. Дифференциальная диагностика ЖДА ……………………………….….………. 6

5.1. Расчет дозы препарата железа …………………….………………………. 8

5.2. Терапевтический план лечения ЖДА у детей. ……………………….… 10

5.3. Препараты для лечения ЖДА ……………………………………………. 12

5.4. Контроль эффективности лечения ЖДА препаратами железа …………. 18

5.5. Причины неэффективности лечения ЖДА препаратами железа …. 19

5.6. Отношение к переливанию эритроцитной массы ………………………… 21

6. Меры общественной и индивидуальной профилактики ЖДА. …………………… 22

7. Диспансерное наблюдение больных с ЖДА ………………………………………. 27

Железодефицитная анемия – полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.

Возникновению ЖДА, как правило, предшествует развитие латентного дефицита железа, который рассматривается как приобретенное функциональное состояние и характеризуется латентным дефицитом железа, снижением запасов железа в организме и недостаточным его содержанием в тканях, отсутствием анемии.

ЖДА характеризуется сочетанием сидеропенического и анемического синдромов.

Рубрики, присвоенные различным железодефицитным состояниям в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, представлены в табл. 1.

Неспецифический язвенный колит

Обратите внимание на похожие материалы:

Доктор, здравствуйте. Не знаю, правильно ли я обратилась, к тому ли специалисту? Хронический гастрит, колит и.

Доктор пояснение к вопросу ниже&.спасибо за ответ&&проктолог сказал, что види т слизь написал колит не ясной природы, геморрой.

Добрый вечер. Мне после колоноскопии поставили диагноз строфический атонический колит. Можно это вылечить и.

Здравствуйте, в последнее время у меня появились какие-то ощущения, которые мне непонятны и неприятны. Пару месяцев.

Источники: volynka. ru, studopedia. su, www. pro-medicine. com, instryktsiya. ru, proctohelp. ru

Комментариев пока нет!

Это полезно знать

Кормление грудью при неспецифическом язвенном колите

D0%BD%D0%B5%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%84%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82.jpg» /% Неспецифический язвенный колит& это хроническое рецидивирующее заболевание кишечника иммунной природы, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого отдела.

Моноклональные антитела препараты при язвенном колите

Современная медицинская сфера не стоит на месте и постоянно развивается. Все это требуется для того чтобы упростить лечение различных заболеваний, в.

Хронический колит прямой кишки симптомы и лечение у взрослых

Колит представляет собой сильное воспаление кишечника, влекущее за собой множество неприятных ощущений. При отсутствии грамотного лечения заболевание приводит к печальному исходу. .

Воспалительные заболевания кишечника, к которым относятся язвенный колит и болезнь Крона, были и остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. Несмотря на то что по уровню заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, по тяжести течения, частоте осложнений и летальности во всем мире они занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Постоянный интерес к воспалительным заболевнаиям кишечника обусловлен прежде всего тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, их этиология остается неизвестной, а патогенез раскрыт недостаточно.

Язвенный колит - хроническое заболевание, которое поражает только толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку. Исключение составляет состояние, обозначенное термином «ретроградный илеит», однако это воспаление носит временный характер и не является истинным проявлением язвенного колита.

Распространенность язвенного колита составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс.

населения. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5-20 случаев на 100 тыс. населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 40 лет).

Социальную значимость язвенного колита определяют преобладание заболевания среди лиц молодого трудоспособного возраста - пик заболеваемости язвенным колитом приходится на 20-30 лет, а также ухудшение качества жизни из-за хронизации процесса, а следовательно, частого стационарного лечения.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля, а также в рамках Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля.

Определения
Язвенный колит - хроническое заболевание толстой кишки, характеризуемое иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

При язвенном колите поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.

Под обострением (рецидивом, атакой) язвенного колита понимают появление типичных симптомов заболевания у больных язвенным колитом в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

Ранним рецидивом называют рецидив, возникший менее чем через 3 мес после медикаментозно достигнутой ремиссии. На практике признаками клинического обострения служат увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Ремиссией язвенного колита считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки.

Выделяют:
- клиническую ремиссию - отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки;
- эндоскопическую ремиссию - отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки;
- гистологическую ремиссию - отсутствие микроскопических признаков воспаления.

Классификация
Надлежащая классификация язвенного колита по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов, а также периодичность скрининга на колоректальный рак.

Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация, оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

По характеру течения выделяют:
- острое (менее 6 мес от дебюта заболевания):
- с фульминантным началом;
- с постепенным началом;
- хроническое непрерывное (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
- хроническое рецидивирующее (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):
- редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);
- часто рецидивирующее (2 раза и более в год). Тяжесть заболевания в целом определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности язвенного колита), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетя-желую и тяжелую атаки язвенного колита.

Классификация язвенного колита в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии глюкокортикостероидами. Для этих целей выделяют следующее.
1. Гормональная резистентность
- В случае тяжелой атаки сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение глюкокортикостероидов в дозе, эквивалентной 2 мг/кг в сутки преднизоло-на, в течение более чем 7 дней или
- в случае среднетяжелой атаки сохранение активности заболевания при пероральном приеме глюкокортикостероидов в дозе, эквивалентной 1 мг/кг в сутки преднизолона, в течение 4 нед.

2. Гормональная зависимость
- Увеличение активности болезни при уменьшении дозы глюкокортикостероидов ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 мес от начала лечения.
- возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лечения глюкокортикостероидами.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений язвенного колита. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
- Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака.
- Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия).
- Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон.

Диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке язвенного колита возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка. Кишечные осложнения язвенного колита включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак.

При необходимости дифференциальной диагностики проводят следующие дополнительные исследования:
- магнитно-резонансную томографию;
- компьютерную томографию;
- трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;
- трансректальное УЗИ прямой кишки и анального канала;
- рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью;
- фиброгастродуоденоскопию;
- капсульную эндоскопию;
- одноили двухбаллонную энтероскопию.

С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии внекишечных проявлений язвенного колита и сопутствующих заболеваний могут потребоваться консультации:
- психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т. п.);
- эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);
- дерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т. п.);
- ревматолога (артропатии, сакроилеит и т. п.);
- акушера-гинеколога (беременность).

Эндоскопическое исследование толстой кишки - основной метод диагностики язвенного колита, однако специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность язвенного колита наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне язвенного колита требует обязательного исключения колоректального рака.

К микроскопическим признакам язвенного колита относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность в биоптате слизистой оболочки, уменьшение количества бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Воспалительные заболевания кишечника - это группа хронических воспалительных заболеваний кишечника с неизвестной этиологией. Язвенный колит входит в группу этих болезней.

При подозрении на язвенный колит дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний толстой кишки, которые не относятся к группе воспалителных заболеваний кишечника. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов язвенного колита и болезни Крона, относящихся к группе воспалительных заболеваний кишечника.

Лечение
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Принципы терапии
Лечебные мероприятия при язвенном колите включают назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений язвенного колита.

Цель терапии - достижение и поддержание бесстероидной ремиссии (прекращение приема глюкокортикостероидов в течение 12 нед после начала терапии), профилактика осложнений язвенного колита, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также при развитии опасных для жизни осложнений - своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных язвенным колитом достигается только путем удаления субстрата заболевания (колопроктэктомия), при достижении ремиссии неопери-рованный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. Следует особо отметить, что глюкокортикостероиды не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки.

Проктит
Легкая и среднетяжелая атака
Терапия заключается в назначении суппозиториев с месалазином (1-2 г/сут) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сут). Оценка терапевтического ответа производится в течение 2 нед. При ответе терапия в указанных дозах пролонгируется до 6-8 нед.

При неэффективности лечения эффективно подключение ректальных форм клюеокортикостероидов (суппозиториев с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки). При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия - местное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (не менее 2 лет). При неэффективности лечения следует подключить пероральные формы месалазина в дозе 3-4 г/сут. При отсутствии эффекта показано назначение системных кортикостероидов (преднизолон 0,75 мг/кг) в комбинации с азатиоприном 2 мг/кг или 6-меркаптопури-ном (6-МП) 1,5 мг/кг. Местная терапия (свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. При достижении ремиссии, индуцированной с помощью глюкокортикостероидов, поддерживающая терапия проводится с помощью азатиоприна 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет.

Тяжелая атака (развивается крайне редко)
Лечение атаки заключается в назначении системных ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг преднизолона в комбинации с местной терапией месалазином или преднизолоном (суппозитории, ректальная пена). При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится местными препаратами месалазина (суппозитории, ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии или в комбинации с пероральным месалазином 1,5-2 г - не менее 2 лет. При рецидиве, требующем повторного назначения глюкокортикостероидов, дополнительно назначается азатиоприн 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг), и дальнейшая поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами (азатиоприн или 6-МП) не менее 2 лет.

Левосторонний и тотальный колит
Легкая атака
Первая атака или рецидив требуют назначения месалазина внутрь 3 г/ сут в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности). Терапевтический ответ оценивается в течение 2 нед. При ответе терапия продолжается до 6-8 нед. При отсутствии эффекта от местных и пероральных препаратов 5-аминосалициловой кислоты целесообразно подключение ректальных форм глюкокортикостероидов (клизмы с суспензией гидрокортизона 125 мг х 1-2 раза в сутки). Отсутствие ответа на терапию пероральной 5-АСК в сочетании с местным лечением, как правило, является показанием к назначению системных глюкокортикостероидов.

При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится с помощью перорального месалазина 1,5 г/сут. Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г 2 раза в неделю (так называемая терапия выходного дня) увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии. Допустимо назначение сульфасалазина (3 г) вместо месалазина.

Среднетяжелая атака
При первой атаке или рецидиве необходимо назначение месалазина в таблетках 4-5 г/сут в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/ сут (в зависимости от эндоскопической активности). Терапевтический ответ оценивается в течение 2 нед. При ответе терапия пролонгируется до 6-8 нед. При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия месалазином 1,5-2 г/сут внутрь + месалазин в клизмах по 2 г 2 раза в неделю. Допустимо назначение сульфасалазина 3 г/сут вместо месалазина.

При отсутствии эффекта от 5-АСК показано назначение системных стероидов в дозе, эквивалентной 1 мг/кг преднизолона в сочетании с аза-тиоприном 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг. При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится с помощью азатиоприна 2 мг/кг в сутки или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет. При отсутствии эффекта от системных стероидов в течение 4 нед показано проведение биологической терапии (инфликсимаб 5 мг/кг на 0, 2, 6 нед, или голимумаб 200 мг на неделе 0, 100 мг на неделе 2, а далее по 50 или 100 мг в зависимости от массы тела ежемесячно) в сочетании с азатиоприном 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг. Поддерживающая терапия проводится с помощью азатиоприна (или 6-МП) в сочетании с введениями инфликсимаба каждые 8 нед или голимумаба каждый месяц в течение не менее 1 года. При невозможности пролонгированного использования инфликсимаба/голимума-ба поддерживающая терапия проводится только тиопуринами, в случае непереносимости тиопуринов - инфликсимабом/голимумабом в виде монотерапии.

Тяжелая атака
При тяжелом обострении заболевания, сопровождающемся диареей более 5 раз в сутки, тахикардией свыше 90 в минуту, повышением температуры тела свыше 37,8 °С, анемией менее 105 г/л, больной язвенным колитом должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар с последующим обязательным наблюдением специалистом-гастроэнтерологом и специалистом-колопроктологом. При тяжелой атаке язвенного колита необходимо проведение следующих мероприятий:
- Внутривенное введение глюкокортикостероидов: преднизолон 2 мг/кг в сутки.
- Местная терапия клизмами с месалазином 2-4 г/сут или гидрокортизоном 125 мг/сут.
- Инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация (гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки).
- Коррекция анемии (гемотрансфузии при анемии ниже 80 г/л, далее терапия препаратами железа, предпочтительно парентерально).
- Эндоскопическое исследование толстой кишки при поступлении больного следует выполнять без подготовки, поскольку ее проведение повышает риск токсической дилатации.
- Подключение дополнительного энтерального питания у истощенных пациентов. Полностью парентеральное питание и/или временное ограничение приема пищи внутрь нецелесообразно.
- При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию - назначение антибиотиков.
- 1-я линия - метронидазол 1,5 г/сут + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней;
- 2-я линия - цефалоспорины в/в 7-10 дней.

Продолжение гормональной терапии более 7 дней при отсутствии эффекта нецелесообразно. При клиническом ответе через 7 дней показан перевод пациента на прием глюкокортикостероидов внутрь: преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг пред-низолона или 4-8 мг метилпреднизолона в неделю (в течение первых 5-7 дней комбинировать с дополнительным в/в введением преднизолона 50 мг/сут). Следует помнить, что суммарная продолжительность курса глюкокортикостероидов не должна превышать 12 нед. При снижении дозы стероидов до 30-40 мг в качестве поддерживающей терапии следует подключить месалазин в дозе 3 г. При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится с помощью 1,5-2 г перорального месалазина в течение 2 лет. Допустимо назначение сульфасалазина 3 г вместо месалазина.

При отсутствии эффекта от стероидной терапии через 7 дней показана терапия 2-й линии, которая включает следующие варианты лечения:
- биологическую терапию инфликсимабом 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 нед) или голимумабом в дозе 200 мг на неделе 0, затем 100 мг на неделе 2, а далее через месяц после второго введения (в дозе 100 мг при массе тела более 80 кг или 50 мг при массе тела менее 80 кг);
- введение циклоспорина А в/в или внутрь 2-4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови.

При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшая поддерживающая терапия проводится с инфузиями каждые 8 нед в течение не менее чем 1 года в комбинации с азатиоприном 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг). При ответе на индукционный курс голимумаба дальнейшая поддерживающая терапия проводится при помощи ежемесячных инъекций по 100 мг пациентам с массой тела более 80 мг и по 50 мг пациентам с массой тела менее 80 мг. При эффекте от терапии циклоспорином А через 7 дней необходимо перейти на прием азатиоприна 2 мг/кг в комбинации с пероральным циклоспорином (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 нед. Поддерживающая терапия проводится пероральным циклоспорином в течение 3 мес до момента достижения терапевтической концентрации азатиоприна. Дальнейшую поддерживающую терапию проводят с помощью азатиоприна 2 мг/кг в течение не менее чем 2 лет. При отсутствии ответа на 2-ю инфузию инфликсимаба 2-ю инъекцию голимумаба или 7-дневную терапию циклоспорином А необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения.

Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке язвенного колита
Совместное наблюдение пациента опытными гастроэнтерологом и колопроктологом остаются ключевым условием безопасного ведения тяжелой атаки язвенного колита. Хотя медикаментозная терапия во многих случаях оказывается эффективной, имеются данные, указывающие, что задержка в проведении необходимого оперативного лечения пагубно сказывается на исходе лечения больного, в частности, увеличивая риск операционных осложнений. Большинство исследований предикторов колэктомии проведены до широкого применения биологической терапии и циклоспорина и позволяют прогнозировать неэффективность глюкокортикостероидов, а не инфликсимаба и иммуносупрессоров.
- Частота стула >12 раз в сутки на 2-е сутки в/в гормональной терапии повышает риск колэктомии до 55%.
- Если на 3-й день гормональной терапии частота стула превышает 8 раз в сутки или составляет от 3 до 8 раз в сутки и при этом уровень С-реактивного белка превышает 45 мг/л, вероятность колэктомии составляет 85% (так называемый оксфордский индекс).
- На 3-й день также можно определить шведский индекс по формуле: частота стула х 0,14 х уровень С-реактивный белок. Его значение 8 и более повышает вероятность колэктомии до 75%.
- Риск колэктомии также повышается в 5-9 раз при наличии гипоальбуминемии и лихорадки при поступлении, а также при отсутствии более чем 40% уменьшения частоты стула за 5 дней в/в гормональной терапии.
- Наличие глубоких изъязвлений толстой кишки (на фоне которых остаточная слизистая оболочка определяется только в виде «островков») повышает риск колэктомии до 86-93%.

Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности, по разным данным, колеблется от 25 до 80%, что может объясняться различиями в эффективности препарата у отдельных пациентов. Исследования, посвященные прогнозированию эффективности биологической терапии, остаются ограниченными, однако установлено:
- эффективность инфликсимаба при гормонорезистентной тяжелой атаке язвенного колита уменьшается с возрастом, при наличии тотального поражения толстой кишки, а также при выраженной гипоальбуминемии, уровне гемоглобина менее 95 г/л и уровне С-реактивного белка более 10 мг/л на момент первого введения инфликсимаба;
- эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у которых показания к антицитокиновой терапии возникли уже при первой атаке язвенного колита;
- наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки при колоноскопии до начала терапии инфликсимабом с 78% точностью прогнозирует ее дальнейшую неэффективность.

У пациентов с высоким риском колэктомии следует принимать индивидуальное решение о проведении терапии 2-й линии с помощью циклоспорина или инфликсимаба или о хирургическом лечении непосредственно после неэффективного курса в/в глюкокортикостероидах.

Профилактика осложнений терапии
При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:
- постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены - строго обязательно;
- суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 нед;
- обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D, ингибиторов протонной помпы;
- в период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

При назначении иммуносупрессоров и биологической терапии необходимо следующее:
- перед началом биологической терапии консультация фтизиатра - скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, кванти-фероновый тест, при невозможности его проведения - проба Манту, Диаскин-тест);
- биологическая терапия требует строгого соблюдения доз и графика введения (нерегулярное введение повышает риск инфузионных реакций и неэффективности);
- на фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).

Профилактика оппортунистических инфекций
К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся:
- прием лекарственных средств: азатиоприн, внутривенная гормональная терапия 2 мг/кг или перорально более 20 мг в день в течение более 2 нед, биологическая терапия;
- возраст старше 50 лет;
- сопутствующие заболевания: хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет.В соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при воспалительных заболеваниях кишечника такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике.

Необходимый минимум вакцинопрофилактики:
- рекомбинантная вакцина против HBV;
- поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
- трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа. Для женщин до 26 лет при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания для хирургического лечения
Показаниями к хирургическому лечению язвенного колита служат неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения язвенного колита (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют:
- гормональная резистентность;
- гормональная зависимость.

Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть с помощью биологических препаратов и/или иммуносупрессоров в 40-55% случаев, а при гормональной резистентности назначение циклоспорина А или биологической терапии позволяет индуцировать ремиссию в 43-80% случаев. Однако у части больных с высоким риском осложнений и неэффективности консервативной терапии при развитии гормональной резистентности или зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки применения биологических препаратов или иммуносупрессоров. Подробно этот вопрос описан в разделе «Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке язвенного колита».Кишечные осложнения

К кишечным осложнениям язвенного колита, требующим хирургического лечения, относятся:
- кишечное кровотечение, наличие которого констатируют при потере более 100 мл крови в сутки, по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом), или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сут. Косвенно о кишечном кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина на фоне адекватной терапии, однако четкие пороговые значения для снижения его уровня, свидетельствующие о кишечном кровотечении, не определены. При развитии данного осложнения показана экстренная операция;
- токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), представляющая собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии с помощью осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации свидетельствуют внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение аретриального давления):
- при развитии токсической дилатации на фоне адекватной интенсивной терапии показана экстренная операция;
- если токсическая дилатация обнаруживается у пациента, ранее не получавшего полноценной лекарственной (в первую очередь гормональной) терапии, возможно консервативное лечение: в/в глюкокортикостероиды в дозе, эквивалентной 2 мг/кг преднизолона в сутки, инфузионная терапия (коррекция электролитных нарушений), метронидазол 1,5 г/сут в/в. При отсутствии положительной динамики (нормализации диаметра кишки) в течение суток показана колэктомия;
- перфорация толстой кишки - наиболее опасное осложнение язвенного колита почти с 50% смертностью. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной рентгенографии) показана экстренная колэктомия.

Колоректальный рак и рекомендации по скринингу
У больных с длительным анамнезом язвенного колита существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы.
- Длительность анамнеза язвенного колита: риск колоректального рака составляет 2% при 10-летнем, 8% при 20-летнем и 18% при 30-летнем анамнезе.
- Начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предиктором колоректального рака.
- Протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным язвенным колитом, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции.
- Наличие первичного склерозирующего холангита.
- Семейный анамнез колоректального рака.
- Тяжелые обострения язвенного колита в анамнезе или непрерывное течение язвенного колита. Последствием высокой активности язвенного колита может стать воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака.

В целом скрининг колоректального рака у больных язвенным колитом следует начинать после 6-8 лет от дебюта заболевания. У пациентов, страдающих первичным склерозирующим холангитом, регулярное контрольное обследование следует начать раньше в связи с высоким риском рака. Пациенты с поражением, ограниченным прямой кишкой, могут наблюдаться с той же периодичностью, что и здоровые люди, при условии, что прошедшее или активное воспаление проксимальнее прямой кишки исключено при эндоскопическом исследовании и биопсии остальных отделов кишки. Частота рутинных эндоскопических исследований диктуется степенью риска, оцениваемой при колоноскопии через 6-8 нед после начала язвенного колита.

Для скрининга неопластических изменений слизистой оболочки используют два подхода.
1. Биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из каждых 10 см ободочной и прямой кишки (при эндоскопии в белом свете). Такой подход не исключает обязательной биопсии всех подозрительных образований.
2. При надлежащей квалификации эндоскописта и наличии эндоскопа с высоким разрешением - хромоэндоскопия с прицельной биопсией участков, подозрительных на неоплазию.

Результаты скрининговой биопсии влияют на тактику дальнейшего лечения и наблюдения.
- Дисплазия высокой степени, обнаруживаемая в неизмененной слизистой оболочке (т. е. не в приподнятых образованиях), является абсолютным показанием к колэктомии. Наличие дисплазии должно быть подтверждено вторым независимым патоморфологом.
- При дисплазии легкой степени в неизмененной слизистой оболочке (не в приподнятых образованиях) решение принимается индивидуально: следует обсудить возможность колэктомии, но приемлемым может быть продолжение регулярного эндоскопического скрининга с сокращением интервала между исследованиями до 1 года.
- Если проксимальнее зоны поражения (которая определяется при эндоскопическом/гистологическом исследовании) обнаруживается адено-матозный полип, то может быть выполнена стандартная полипэктомия с последующим рутинным наблюдением.
- Наличие полипа с дисплазией в участке толстой кишки, пораженной язвенным колитом, не является показанием к колэктомии при условии, что его гистологическое строение соответствует аденоме, и признаки дисплазии отсутствуют в окружающей неизмененной слизистой оболочке или где-либо в кишке, а также в краях удаленного полипа.Виды хирургических вмешательств

У большинства больных язвенным колитом современная консервативная терапия позволяет контролировать течение воспалительного процесса, однако у 10-30% больных в связи с неэффективностью медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству, направленному на удаление толстой кишки. До начала 1980-х гг. стандартом хирургического лечения была колопроктэктомия с илеостомией, несмотря на эпизодическое использование илеоректального анастомоза. За последние 20 лет новым «золотым стандартом» стала восстановительно-пластическая операция - колопроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом. При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизни: средняя частота дефекации после формирование илеоанального резервуарного анастомоза составляет от 4 до 8 раз в сутки, суточный объем полуоформленного/ жидкого стула составляет около 700 мл/сут (в сравнении с 200 мл/сут у здорового человека).

Выбор вида хирургического лечения
Проведение восстановительно-пластической операции с формированием илеоанального резервуарного анастомоза, несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшает функциональный исход операции и увеличивает риск осложнений, приводя к необходимости удаления резервуара у 3,5-10,0% больных.

Факторы, влияющие на возможность формирования илеоанального резервуарного анастомоза
Несмотря на более высокую частоту сопутствующих заболеваний после 65 лет, само хирургическое вмешательство с формированием илеоанального резервуарного анастомоза у лиц старшего возраста безопасно и эффективно. Однако функция анального держания, играющая ключевую роль для нормального функционирования илеоанального резервуарного анастомоза, очевидно, ухудшается в старшем возрасте. Кроме того, у пожилых пациентов чаще развиваются осложнения, в частности резервуарит и стриктуры анастомоза. В то же время какой-либо определенный возрастной порог для отказа от формирования илеоанального резервуарного анастомоза не определен. Формирование илеоанального резервуарного анастомоза на 30-70% повышает риск бесплодия у женщин детородного возраста с язвенным колитом, вероятно, за счет спаечного процесса с вовлечением маточных труб. Планируемая беременность и молодой возраст женщины не являются противопоказаниями в формированию илеоанального резервуарного анастомоза, однако пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске бесплодия. В отдельных случаях возможно рассмотреть вопрос о формировании илеоректального анастомоза в качестве промежуточного этапа хирургического лечения.

Приблизительно у 10% пациентов с колитом даже при изучении операционного материала, полученного при колэктомии, не удается провести дифференциальную диагностику между болезнью Крона и язвенным колитом, в связи с чем им выставляется диагноз недифференцированного неспецифического колита. Решение о формировании илеоанального резервуарного анастомоза в таких случаях принимается индивидуально, при этом пациент должен быть предупрежден о рисках неэффективности восстановительно-пластической операции и иных осложнениях, связанных с болезнью Крона. Очевидными противопоказаниями к формированию илеоанального резервуарного анастомоза служат рак толстой кишки и выраженная недостаточность анального сфинктера.

Двух- и трехэтапное хирургическое лечение с формированием илеоанального резервуарного анастомоза
Трехэтапное лечение (с колэктомией на первом этапе) рекомендовано в случаях тяжелой атаки у пациентов, не ответивших на консервативное лечение, или если пациент принимает 20 мг преднизолона в течение более чем 6 нед. Субтотальная колэктомия с илеостомией купирует интоксикацию, обусловленную колитом, что позволяет улучшить общее состояние больного, восстановить метаболизм, а изучение операционного препарата также позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона. Субтотальная колэктомия является относительно безопасным вмешательством даже у пациентов в критическом состоянии, при этом при достаточной квалификации хирурга безопасным является и проведение минимально инвазивных или лапароскопических операций.

Илеоректальный анастомоз
Формирование илеоректального анастомоза не приводит к исцелению пациента и не исключает возможности рецидива воспаления в прямой кишке и развития рака. Данная операция при язвенном колите может выполняться только в исключительных случаях у женщин, планирующих беременность. Обязательным условием является согласие пациентки на регулярное обследование прямой кишки с биопсией слизистой оболочки.

Особенности хирургического вмешательства при формировании илеоанального резервуарного анастомоза
Реконструктивно-пластические операции с формированием илеоанального резервуарного анастомоза при язвенном колите должны выполняться в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный исход таких операций существенно зависят от квалификации хирурга (в частности, от количества проведенных аналогичных вмешательств).

Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки
Если после колэктомии по срочным показаниям при язвенном колите планируется формирование илеоанального резервуарного анастомоза, следует сохранить всю прямую кишку и нижнебрыжеечные сосуды. Прямую кишку целесообразно пересечь на уровне мыса (т. е. на уровне «ректосигмоидного перехода») или дополнительно сохранить дистальный отдел сигмовидной кишки (решение принимается оперирующим хирургом). При сохранении дистального отдела сигмовидной кишки она выводится на переднюю брюшную стенку в виде сигмостомы. Последний вариант наиболее безопасен, поскольку при этом в брюшной полости не остается культи кишки. При пересечении прямой кишки на уровне мыса в течение нескольких дней рекомендуется дренирование культи через задний проход для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в культе слизи.В случае сохранения отключенной прямой или прямой и сигмовидной кишки возможно развитие вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки по типу колита отключенной кишки. Контролируемые испытания лекарственных средств у больных после колэктомии не проводились, эмпирическое лечение заключается в применении местного месалазина, преднизолона, промывании отключенной прямой кишки растворами антисептиков.

Наложение анастомоза при формировании илеоанального резервуарного анастомоза
Сохранение протяженного участка прямой кишки (более 2 см над зубчатой линией) при использовании сшивающего аппарата для формирования илеоанального резервуарного анастомоза может быть причиной хронического воспаления в ней с дисфункцией резервуара, а также способствует сохранению риска дисплазии и (очень редко) рака. Максимальная длина аноректальной слизистой оболочки между зубчатой линией и анастомозом не должна превышать 2 см. При невозможности сформировать анастомоз с помощью сшивающего аппарата следует выполнить мукозэктомию и наложить ручной анастомоз. Несмотря на то что при использовании сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск рака невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза). Формирование илеоанального резервуарного анастомоза в преобладающем большинстве случаев проводится под прикрытием петлевой илеостомы.

Наблюдение пациентов с илеоанальным резервуарным анастомозом
Морфологические изменения эпителиальной выстилки резервуара обычно развиваются через 12-18 мес после закрытия илеостомы и характеризуются уплощением и сокращением числа ворсинок, приводящим к их атрофии («толстокишечная метаплазия»), что потенциально связано с риском развития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара. Кроме того, при наложении аппаратного илеоанального резервуарного анастомоза сохраняется небольшой участок слизистой оболочки прямой кишки. Риск развития рака резервуара повышен у пациентов, оперированных по поводу рака или дисплазии на фоне язвенного колита (и при обнаружении дисплазии в операционном материале), и у больных первичным склерозирующим холангитом. Научное обоснование частоты контрольных обследований больных с илеоанальным резервуарным анастомозом не выполнялось, однако у пациентов с наличием указанных выше факторов риска целесообразно проведение контрольных эндоскопических исследований (резервуароскопии) с биопсией слизистой оболочки не реже 1-го раза в 2 года.Медикаментозная терапия в период хирургического лечения

Влияние лекарственной терапии на риск хирургических осложнений
Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6 нед повышает риск хирургических осложнений. Предоперационный прием азатиоприна не ухудшает исход хирургического лечения, в то время как введение инфликсимаба и циклоспорина незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений, хотя данные по инфликсимабу остаются противоречивыми.

Гормональная терапия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде
Резкое прекращение терапии глюкокортикостероидами может вызвать синдром отмены (острую недостаточность коры надпочечников, так называемый аддисонический криз), что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной терапии после операции до полной отмены. На время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде до возможности приема пациентом глюкокортикостероиды внутрь рекомендуется внутривенное введение глюкокортикостероидов в дозе, эквивалентной 2 мг/кг преднизолона (доза, таким образом, может превышать принимавшуюся до хирургического вмешательства).

На настоящий момент отсутствует надежная научная база для обоснования какой-либо схемы прекращения гормональной терапии после колэктомии по поводу язвенного колита. Доза глюкокортикостероидов для дальнейшего перорального приема в период отмены гормональной терапии определяется длительностью предшествовавшей терапии и величиной использованных доз. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению язвенного колита и болезни Крона, в случае если гормональная терапия перед операцией проводилась не более 1 мес, сразу после операции возможно прекращение приема глюкокортикостероидов.

Если перед операцией пациент более 1 мес получал глюкокортикостероиды, после хирургического вмешательства целесообразно перейти с описанной выше высокой парентеральной дозы глюкокортикостероидов на пероральный прием глюкокортикостероидов внутрь в дозе не ниже верхней границы суточной продукции кортизола, т.е. не ниже 20 мг преднизолона. Дальнейшее снижение дозы и отмена глюкокортикостероидов проводятся под наблюдением врача-эндокринолога.

Калоприемники и средства ухода за стомой
Хирургическое лечение язвенного колита неразрывно связано с необходимостью формирования временной или постоянной илеостомы. Существует широкий спектр средств ухода за илеостомой, позволяющих пациенту практически реабилитироваться социально. К средствам медицинской реабилитации пациента с илеостомой (или колостомой) относятся клеящиеся (адгезивные) калоприемники и вспомогательные принадлежности к ним.

Все калоприемники можно разделить на два основных вида - одно-компонентные и двухкомпонентные. Наряду с ними для ухода за стомой используются вспомогательные средства (лечебная или адгезивная паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, защитные пленки, уплотнительные кольца, стержни под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.) и средства ухода за кожей вокруг стомы. Стомирован-ные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации. Ее основой является индивидуальная программа реабилитации пациента - комплекс мероприятий, направленных на компенсацию нарушенных или утраченных функций организма и восстановление способностей к выполнению определенных видов деятельности.

Резервуарит и другие осложнения хирургического лечения с формированием тонкокишечного резервуара
Резервуарит представляет собой неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара и наиболее частое осложнение илеоанального резервуарного анастомоза. Частота его возникновения колеблется в широком диапазоне от 15 до 50% в течение 10 лет после формирования илеоанального резервуарного анастомоза в крупных специализированных центрах. Такие различия могут быть обусловлены существенно большим риском резервуарита при язвенном колите, превышающим частоту этого осложнения при формировании илеоанального резервуарного анастомоза по поводу других заболеваний.

Диагностика резервуарита
Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, а также характерных эндоскопических и гистологических изменений. Риск резервуарита, по-видимому, выше у некурящих и принимающих нестероидные противовоспалительные средства лиц, а также у пациентов с протяженным язвенным колитом и внекишечными проявлениями (первичный склерозирующий холангит).

К симптомам резервуарита относятся учащение дефекаций, в том числе и жидкими каловыми массами, спастические боли в животе, недержание стула (может быть и самостоятельным симптомом) и тенезмы. В редких случаях возможно возникновение лихорадки и внекишечных проявлений. Выделение крови не является характерным и, как правило, возникает при воспалении сохраненной слизистой оболочки прямой кишки.

У пациентов с симптомами, соответствующими резервуариту, для подтверждения диагноза необходимо провести резервуароскопию с биопсией слизистой оболочки резервуара. У больных илеоанальным резервуарным анастомозом нередко имеется стриктура резервуарно-анального анастомоза, поэтому для резервуароскопии предпочтительнее использовать фистулоскоп, а не колоноскоп. Всегда следует предпринять попытку провести аппарат в приводящую петлю подвздошной кишки. Следует отметить, что при достижении клинической ремиссии рутинной резервуароскопии не требуется.

Эндоскопические признаки, соответствующие резервуариту, включают диффузную эритему, которая может быть очаговой, в отличие от таковой при язвенном колите. Характерными эндоскопическими проявлениями также бывают отек и зернистость слизистой оболочки, спонтанная и контактная кровоточивость, эрозии и изъязвления. Эрозии и/или язвы по линии скобок не обязательно свидетельствуют о резервуарите. Био-птаты следует брать из слизистой оболочки резервуара и приводящей петли над резервуаром, но не из линии скобок.Гистологические проявления резервуарита также неспецифичны и включают признаки острого воспаления с полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрацией, крипт-абсцессами и изъязвлениями на фоне хронической воспалительной инфильтрации.

Осложнения резервуарита включают абсцессы, свищи, стеноз резервуарно-анального анастомоза и аденокарциному резервуара. Последнее осложнение встречается исключительно редко и почти всегда при выявленной дисплазии или раке в операционном препарате, полученном при выполнении колэктомии.

Дифференциальную диагностику при подозрении на резервуарит проводят с синдромом раздраженного резервуара, ишемическими поражениями, болезнью Крона и другими редкими причинами дисфункции резервуара, такими как коллагенозный, цитомегаловирусный и Cl. difficile-ассоциированный резервуарит. Следует учитывать возможность развития неспецифического илеита, вызываемого приемом нестероидных противовоспалительных средств и синдрома избыточного бактериального роста.

Лечение резервуарита и поддержание ремиссии
Основными препаратами, применяемыми для лечения резервуарита, остаются антибиотики, что позволяет классифицировать резервуарит как антибиотикочувствительный, антибиотикозависимый и антибио-тикорезистентный. Первая линия терапии включает 14-дневный курс перорального метронидазола (15-20 мг/кг в сутки) или ципрофлоксаци-на (1000 мг/сут). Нежелательные явления значительно чаще отмечаются при приеме метронидазола. При отсутствии эффекта или при развитии зависимости от приема указанных препаратов возможно назначение резервных препаратов - рифаксимина (2000 мг/сут), тинидазола, ректальных глюкокортикостероидов, ректальных препаратов месалазина, азатиоприна. В случаях антибиотикорезистентного резервуарита возможно назначение перорального будесонида (9 мг) в течение 8 нед.Обязательное условие эффективной терапии резистентного резервуарита - надежное исключение альтернативных причин дисфункции резервуара.

Воспаление слизистой оболочки сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара
Другим потенциальным осложнением илеоанального резервуарного анастомоза является воспаление слизистой оболочки прямой кишки, сохраняемой при наложении аппаратного анастомоза. Лечение воспаления «манжетки» проводится свечами месалазина 500 мг 2 раза в сутки и/или ректальными глюкокортикостероидов.

Синдром раздраженного резервуара представляет собой функциональное расстройство, симптомы которого совпадают с проявлениями резервуарита. Встречается у пациентов, принимавших анксиолитики или антидепрессанты до колэктомии, что косвенно свидетельствует о проявлениях у таких пациентов синдрома раздраженного кишечника до операции. Методы лечения этих двух функциональных расстройств совпадают и включают психотерапевтическую помощь и назначение антидепрессантов, назначение пищевых волокон, противодиарейных препаратов, спазмолитиков, а также неабсорбируемых антибиотиков для коррекции синдрома избыточного бактериального роста.

Прогноз
Риск тяжелого обострения язвенного колита в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет - у 20% больных. В течение 1 года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке - около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

– это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника заболевания характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).

Осложнения

Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон - расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.

Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.

Диагностика

Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия , позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография .

Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.

Лечение НЯК

Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога , возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.

Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.

При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.

Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).

Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.

В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев. (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).

Прогноз и профилактика

Профилактики неспецифического язвенного колита на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.

При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных обычно происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Общая информация

Краткое описание

(НЯК) - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, в дальнейшем распространяются последовательно в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывает всю толстую кишку.

Болезнь Крона - неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.

Протокол "Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Язвенный колит"

Коды МКБ-10: К 50; К 51

К 50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

К 50.1 Болезнь Крона толстой кишки

К 50.8 Другие разновидности болезни Крона

К 51.0 Язвенный (хронический) энтероколит

К 51.2 Язвенный (хронический) проктит

К 51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

Классификация

Классификация (в зависимости от локализации поражения)

Неспецифический язвенный колит:

1. По локализации: дистальный колит (проктит, проктосигмоидит), левосторонний колит (поражение до селезеночного изгиба), субтотальный колит, тотальный колит, тотальный колит с ретроградныи илеитом.

2. По форме: острая (1 атака), молниеносная (фульминантное течение - лихорадка, геморрагии, левосторонний или тотальный колит с осложнениями: токсический мегаколон, перфорации); хроническая рецидивирующая; хроническая непрерывная. Хроническая форма - клинические симптомы свыше 6 мес.

3. По фазе: обострения, ремиссии.

4. По течению (степени тяжести):

4.1 Легкое: стул до 4 раз в день с незначительной примесью крови, лихорадка и тахикардия отсутствуют, умеренная анемия, СОЭ не выше 30 мм/час, не характерны осложнения и внекишечные проявления.

4.2 Средней тяжести: стул от 4 до 8 раз в день со сгустками или ярко-красной кровью, субфебрильная температура, тахикардия свыше 90 уд./мин., анемия 1-2 ст., СОЭ в пределах 30 мм/час, потеря веса до 10%, не характерны осложнения, могут быть внекишечные проявления.

4.3 Тяжелое: стул чаще 8 раз в день с кровопотерей свыше 100 мл, фебрильная температура, анемия 2-3 ст., СОЭ свыше 30 мм/час, выраженная тахикардия, потеря веса более 10%, характерны осложнения и внекишечные проявления.

Диагностика

Диагностические критерии БК и НЯК

Жалобы и анамнез
Болезнь Крона - диарея, боли в правой подвздошной области, перианальные осложнения, лихорадка, внекишечные проявления (болезнь Бехтерева, артриты, поражения кожи), внутренние свищи, потеря массы тела.

Неспецифический язвенный колит - кровотечение из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, постоянные позывы на дефекацию, стул преимущественно в ночное время, боли в животе преимущественно в левой подвздошной области, тенезмы.

Физикальное обследование: дефицит массы тела, симптомы интоксикации, полигиповитаминоза; болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях.

Лабораторные исследования: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа-2-глобулинов, ретикулоцитоз.

Инструментальные исследования: колоноскопия, ректороманоскопия - наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.

Контрастная рентгенография с барием - ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».
При НЯК: грануляции (зернистость) слизистой, эрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.

Гистология (по согласованию с родителями) - отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

УЗИ - утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.

Показания для консультации специалистов:

Стоматолог;

Физиотерапевт;

Хирург (по показаниям).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Исследование кала на скрытую кровь.

3. Копрограмма.

4. Эзофагогастродуоденоскопия.

5. Ректороманоскопия.

6. Колоноскопия.

7. Контрастная рентгенография с барием.

8. Гистологическое исследование биоптата.

9. Определение общего белка.

10. Определение белковых фракций.

11. Коагулограмма.

12. Стоматолог.

14. Физиотерапевт.

15. Хирург (по показаниям).

Дополнительные диагностические исследования:

1. Определение билирубина.

2. Определение холестерина.

3. Определение глюкозы.

4. Определение АЛТ, АСТ.

5. Определение С-реактивного белка.

6. Рентгеноскопия желудка.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Определение железа.

9. Колоноскопия.

Дифференциальный диагноз

Показатели	Неспецифический язвенный колит	Болезнь Крона
Возраст начала болезни	Любой	До 7-10 лет - очень редко
Характер начала болезни	Острое у 5-7% больных, у остальных постепенное (3-6 мес.)	Острое - крайне редко, постепенное в течение нескольких лет
Кровотечения	В период обострения - постоянные	Редко, чаще - при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки
Диарея	Стул частый, жидкий, нередко с ночными дефекациями	Стул редко наблюдается чаще чем 4-6 раз, кашицеобразный, преимущественно в дневное время
Запор	Редко	Более типичен
Боли в животе	Только в период обострения, интенсивные перед дефекацией, после опорожнения стихают	Типичны, чаще неинтенсивные
Пальпация области живота	Спазмированная, болезненная толстая кишка	Инфильтраты и конгломераты кишечных петель, чаще в правой подвздошной зоне
Перфорации	При токсической дилатации в свободную брюшную полость, протекают малосимптомно	Более типичны прикрытые
Ремиссия	Характерна, возможно длительное отсутствие обострений с обратным развитием структурных изменения в кишечнике	Отмечаются улучшения, абсолютной ремиссии нет, структура кишечника не восстанавливается
Малигнизация	При длительности болезни более 10 лет	Редко
Обострения	Симптомы заболевания выражены, но поддаются лечению хуже	Симптомы заболевания постепенно нарастают без особого отличия от периода благополучия
Поражения перианальной области	У 20% больных мацерация, трещины	У 75% больных перианальные свищи, абсцессы, язвы - иногда единственные проявления болезни
Распространенность процесса	Только толстая кишка: дистальная, левосторонняя, тотальная	Любой отдел пищеварительного тракта
Стриктуры	Не характерны	Встречаются часто
Гаустрация	Низкая, сглажена или отсутствует	Утолщены или нормальные
Поверхность слизистой оболочки	Зернистая	Гладкая
Микроабсцессы	Есть	Нет
Язвенные дефекты	Неправильной формы, без четких границ	Афтоподобные изъязвления с венчиком гиперемии или трещиноподобные продольные дефекты
Контактная кровоточивость	Есть	Нет
Эвакуация бария	Нормальная или ускорена	Замедлена
Укорочение толстой кишки	Часто, просвет трубкообразный	Не характерно
Поражение тонкой кишки	Чаще отсутствует, при ретроградном илеите - равномерное как продолжение колита	Прерывистое, неравномерное, с ригидностью стенки, часто - на значительном протяжении

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Тактика лечения

Цель лечения:

Обеспечение ремиссии;

Профилактика осложнений.

Немедикаментозное лечение

Медикаментозное лечение

В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидов и цитостатиков.

Базисная терапия заключается в назначении препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Используют месалазин в дозе 2-4 г/сут. преимущественно в таблетированной форме или сульфасалазин (2-8 г/сут., обязательно в сочетании с фолиевой кислотой 5 мг/сут.). Предпочтение отдается месалазину, как менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты.

При наличии перианальных поражений в комплексе лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1-1,5 г/сут.
Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям.
По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение, как минимум 2 лет поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином 2 г/сут.

При непереносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день). Азатиоприн в качестве поддерживающей терапии назначают пациентам, у которых ремиссия достигнута его применением (50 мг/сут.).

Профилактические мероприятия:

Профилактика кровотечений;

Профилактика свищей;

Профилактика образования стриктур;

Профилактика гнойно-инфекционных осложнений;

Профилактика развития дефицитных состояний (анемии, полигиповитаминозов).

Дальнейшее ведение: больные НЯК и БК подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки в целях выявления степени воспаления и дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно. При ремиссии больным с НЯК и БК пожизненно назначают салофальк 0,5 х 2 р. в д. или сульфасалазин 1 г х 2 р. в д.

Перечень основных медикаментов:

1. Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.

2. Сульфасалазин 500 мг, табл.

3. Преднизолон 0,05, табл.

4. Метронидазол 250 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Азатиоприн 50 мг, табл.

2. Тиаминабромид 5%, 1,0

3. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0

4. Аевит, капс.

5. Актиферрин, сироп, капли, таблетки

6. Метилурацил, 0,25 табл., свечи 0,5

7. Дюфалак, сироп

8. Дицинон, р-р 12,5%, 2,0 мл, табл. 0,250

9. Эпсилон-аминокапроновая кислота, р-р 5%, 100 мл

Индикаторы эффективности лечения: исчезновение патологических примесей в кале, купирование болей в животе, нормализация стула, регрессия системных проявлений.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановое):

1. Впервые установленный диагноз НЯК и БК.

2. Обострение заболевания (среднетяжелое и тяжелое течение, лабораторные признаки активности процесса, наличие системных проявлений).

3. Наличие осложнений и риск развития активности процесса.

Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:

Общий анализ крови (6 показателей);

Общий белок и фракции, СРБ;

Коагулограмма;

Ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия;

Фиброгастродуоденоскопия.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1. Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. М., «Гэотар - мед», 2001. 2. Managment of ulcerative colitis. Society of Surgery of the alimentay tract. 2001. 3. American college of Radiology. Imaging recommendations for patients with Crohn,s disease. 2001. 4. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002. 5. Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М., 2004 6. Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002 7. Практическая гатсроэнтерология для педиатра,В.Н. Преображенский, Алматы,1999

Информация

Список разработчиков:

1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Жители мегаполисов ввиду сложившейся экологической ситуации и в связи с урбанизацией чаще подвержены различным заболеваниям, как в молодом, так и в преклонном возрасте. Сегодня мы обсудим, чем опасен для здоровья неспецифический язвенный колит, лечение которого еще мало изучено.

Почему появляется этот недуг?

Неспецифический язвенный колит кишечника представляет собой патологическое состояние, при котором поражается слизистое покрытие толстой кишки. На поверхности образуются язвы.

Такое заболевание не провоцируется инфекционными или бактериологическими возбудителями. Оно не передается от больного человека к здоровому.

На заметку! О прогрессировании кишечного неспецифического колита может свидетельствовать кровотечение из прямой кишки. Это серьезный повод для безотлагательного обращения за квалифицированной медицинской помощью.

Чаще всего описываемая патология поражает людей, перешагнувших 60-летний рубеж. Но как показывает медицинская практика, и в молодом возрасте, в частности, до 30 лет, может диагностироваться колит.

К числу причин, провоцирующих заболевание неспецифическим язвенным колитом, следует отнести:

• генетическую предрасположенность;
• нарушение кишечной микрофлоры;
• мутации генов;
• инфекции в органах пищеварительного тракта невыясненной этиологии;
• несбалансированный рацион;
• частое переживание стрессовых ситуаций;
• бесконтрольный прием ряда противовоспалительных препаратов, а также контрацептивов орального типа.

Симптоматика патологии

Неспецифический язвенный колит у детей различных возрастных категорий, в том числе подростковой, прогрессирует в 8-15% случаев. А вот у грудничков, согласно статистическим данным, он практически не проявляется.

До сегодняшнего дня достоверно причины этого заболевания не изучены. Симптомы и лечение неспецифического язвенного колита у детей и взрослых одинаковы.

Важно! Описываемое патологическое состояние относится к числу хронических. При лечении можно добиться стойкой ремиссии, которая под воздействием определенных факторов сменяется острой формой.

Как же распознать неспецифический язвенный колит? Симптомы этой патологии делят условно на две категории:

• кишечные;
• внекишечные.

• диарею с кровяной примесью;
• болевые ощущения различной интенсивности в области живота;
• повышение температуры человеческого тела до субфебрильных отметок;
• резкое снижение массы тела;
• патологическую слабость;
• ухудшение аппетита;
• головокружение;
• ложные позывы к дефекации;
• метеоризм;
• недержание каловых масс.

Что касается внекишечной симптоматики, то проявляется она крайне редко, примерно в 10-20% клинических случаев. К числу внекишечных признаков следует отнести:

• воспалительные процессы в суставной и костной ткани;
• поражение кожных покровов, слизистой глазной оболочки, ротовой полости;
• повышение уровня артериального давления;
• тахикардию.

На заметку! Первичным признаком прогрессирования неспецифического язвенного колита считается наличие кровяных примесей в продуктах дефекации. В этом случае следует безотлагательно обратиться к профильному доктору и пройти обследование.

При диагностировании язвенного неспецифического колита профильные доктора в первую очередь определяют степень тяжести недуга, в частности, прогрессирования язвенных процессов.

Лечение практически всегда имеет комплексный характер и включает в себя:

• диетотерапию;
• прием лекарственных препаратов;
• хирургическое вмешательство.

Важно своевременно диагностировать неспецифический язвенный колит. Диета поможет пациенту улучшить самочувствие и облегчить проявляющуюся симптоматику. Кроме того, замедляется процесс прогрессирования патологии.

Когда заболевание переходит в стадию обострения, человеку, страдающему кишечным неспецифическим колитом, необходимо полностью отказаться от приема пищи. В эти дни разрешается пить только фильтрованную воду без газа.

Когда же заболевание переходит в фазу стойкой ремиссии, пациенту необходимо придерживаться диетического рациона. Табу накладывается на жирную пищу, предпочтение следует отдать продуктам с большой концентрацией белка.

Параллельно с соблюдением диеты пациенту назначается прием фармакологических препаратов:

• витаминов;
• противовоспалительных нестероидных;
• антибиотиков.

На заметку! Самолечением заниматься нельзя. В каждом конкретном случае, исходя из клинической картины неспецифического язвенного колита, пациенту индивидуально подбирается подходящий лекарственный препарат.

К хирургическому вмешательству профильные специалисты прибегают только в крайних случаях, когда консервативное лечение не дало никаких положительных результатов. Помимо этого, прямыми показаниями к операции считаются следующие факторы:

• злокачественные процессы в кишечнике;
• перфорация кишечных стенок;
• кишечная непроходимость;
• абсцессы;
• кровотечение профузного типа;
• наличие токсического мегаколона.

Альтернативные способы лечения

Некоторые врачи советуют пациентам, страдающим неспецифическим язвенным колитом, помимо приема фармакологических средств и соблюдения диеты применять для лечения средства народной медицины.

Весьма эффективными считаются микроклизмы, которые делаются на основе облепихового масляного экстракта и шиповника. Только предварительно необходимо заручиться поддержкой лечащего врача. Также для ослабления симптоматики и улучшения самочувствия принимают отвары из кровохлебки.

Важно! Ни в коем случае нельзя отказываться от медикаментозной терапии в пользу альтернативного лечения.