Как проявляется хелп синдром после родов. Hellp — синдром: понятие, клинические формы, возможные осложнения, лечебная и акушерская тактика

НЕLLР-синдром - редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают следующее:
Н - Неmolysis (гемолиз);
ЕL - elevated liver enzymes (повышение активности ферментов печени);
LР - low platelet count (тромбоцитопения).

Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а Р.С. Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов с особой патологией - НЕLLР-синдромом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

При тяжeлом течении гестоза НЕLLР-синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4-12% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На основании лабораторных признаков некоторые авторы создали классификацию НЕLLР-синдрома.

• П.А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции.
• По сходному принципу построена классификация Дж.Н. Мартина, в которой пациенток с НЕLLР-синдромом подразделяют на два класса.
  • Первый класс - содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50 х 10 9 /л.
  • Второй класс - концентрация тромбоцитов в крови равна 50-100 х 10 9 /л.

ЭТИОЛОГИЯ

До настоящего времени истинную причину развития НЕLLР-синдрома выявить не удалось, однако были уточнены некоторые аспекты развития данной патологии.

Отмечают возможные причины развития НЕLLР-синдрома.

• Иммуносупрессия (депрессия Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов).
• Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, антиэндотелиальные АТ).
• Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора).
• Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени).
• Генетические дефекты ферментов печени.
• Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хлорамфеникол). Выделяют следующие факторы риска развития НЕLLР-синдрома.
• Светлая кожа.
• Возраст беременной старше 25 лет.
• Многорожавшие женщины.
• Многоплодная беременность.
• Наличие выраженной соматической патологии.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез НЕLLР-синдрома в настоящее время изучен не полностью.

Основными этапами развития НЕLLР-синдрома при тяжeлой форме гестоза считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, IgG и IgМ. Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и в эндокарде. В связи с этим целесообразно использовать при НЕLLР-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксан-простациклиновой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отeку мозга и судорогам. Развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путeм экстренного родоразрешения.

Гестоз считают синдромом полиорганной недостаточности, а НЕLLР-синдром - еe крайней степенью, бывающей следствием дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода.

Макроскопически при НЕLLР-синдроме отмечают увеличение размеров печени, уплотнение еe консистенции, субкапсулярные кровоизлияния. Окраска печени становится светло-коричневой. При микроскопическом исследовании обнаруживают перипортальные геморрагии, отложения фибрина, IgМ, IgG в синусоидах печени, мультилобулярный некроз гепатоцитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

НЕLLР-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболевания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и, особенно, в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отeки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание, моторное беспокойство, гиперрефлексия.

Характерными признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печeночная недостаточность, судороги и выраженная кома.

Наиболее распространeнные клинические признаки НЕLLР-синдрома

Признаки	HELLP-синдром
Боль в эпигастральной области и/или в правом подреберье	+++
Головная боль	++
Желтуха	+++
Артериальная гипертензия	+++/-
Протеинурия (более 5 г/сут)	+++/-
Периферические отеки	++/-
Рвота	+++
Тошнота	+++
Мозговые или зрительные нарушения	++/-
Олигурия (менее 400 мл/сут)	++
Острый тубулярный некроз	++
Корковый некроз	++
Гематурия	++
Пангипопитуитаризм	++
Отек легких или цианоз	+/-
Слабость, утомляемость	+/-
Желудочное кровотечение	+/-
Кровоизлияния в местах инъекций	+
Нарастающая печёночная недостаточность	+
Печeночная кома	+/-
Судороги	+/-
Лихорадка	++/-
Кожный зуд	+/-
Снижение массы тела	+
Примечание: +++, ++, +/- - выраженность проявлений.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования
Довольно часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше клинических проявлений.

• Одним из основных лабораторных симптомов НЕLLР-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведeт к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свeртыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений.
• При подозрении на НЕLLР-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свeртывающей системы крови.

Основополагающими критериями диагностики НЕLLР-синдрома служат лабораторные показатели

Лабораторные показатели	Изменения при НЕLLP-синдроме
Содержание лейкоцитов в крови	В пределах нормы
Активность аминотрансфераз в крови (АЛТ, АСТ)	Повышено до 500 ЕД (норма до 35 ЕД)
Активность ЩФ в крови	Выраженное повышение (в 3 раза и более)
Концентрация билирубина в крови	20 мкмоль/л и более
СОЭ	Снижена
Количество лимфоцитов в крови	Норма или незначительное снижение
Концентрация белка в крови	Снижена
Количество тромбоцитов в крови	Тромбоцитопения (менее 100 х 10 9 /л)
Характер эритроцитов в крови	Изменeнные эритроциты с клетками Барра, полихромазия
Количество эритроцитов в крови	Гемолитическая анемия
Протромбиновое время	Увеличено
Концентрация глюкозы в крови	Снижена
Факторы свертывания крови	Коагулопатия потребления: снижение содержания факторов, для синтеза которых в печени необходим витамин К, снижение концентрации антитромбина III в крови
Концентрация азотистых веществ в крови (креатинин, мочевина)	Повышена
Содержание гаптоглобина в крови	Снижено

Инструментальные исследования

• Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с тяжeлым гестозом, осложнeнным НЕLLР-синдромом, также обнаруживают множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний (геморрагического инфаркта печени).
• Для дифференциальной диагностики НЕLLР-синдрома используют КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика
Несмотря на трудности диагностики НЕLLР-синдрома, выделяют ряд характерных для данной нозологии признаков: тромбоцитопения и нарушение функций печени. Выраженность этих нарушений достигает максимума спустя 24-48 ч после родов, в то время как при тяжeлом гестозе, наоборот, наблюдают регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода.

Признаки НЕLLР-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо гестоза. Необходима дифференциальная диагностика данного состояния с гемолизом эритроцитов, повышением активности печeночных ферментов в крови и тромбоцитопенией, развившихся при следующих заболеваниях:

• Кокаиновая наркомания.
• Системная красная волчанка.
• Тромбоцитопеническая пурпура.
• Гемолитический уремический синдром.
• Острый жировой гепатоз беременных.
• Вирусные гепатиты А, В, С, Е.
• ЦМВИ и инфекционный мононуклеоз.

Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стeртой и вышеописанные симптомы врачи иногда рассматривают в качестве проявления иной патологии.

Показания к консультации других специалистов
Показаны консультации реаниматолога, гепатолога, гематолога.

Пример формулировки диагноза
Беременность 36 недель, головное предлежание. Гестоз в тяжeлой форме. НЕLLР-синдром.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения : Восстановление нарушенного гомеостаза.

Показания к госпитализации
НЕLLР-синдром как проявление тяжeлого гестоза во всех случаях служит показанием для госпитализации.

Немедикаментозное лечение
Экстренное родоразрешение проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии под наркозом.

Медикаментозное лечение
Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией назначают ингибиторы протеаз (апротинин), гепатопротекторы (витамин С, фолиевая кислота), липоевую кислоту по 0,025 г 3-4 раза в сутки, свежезамороженную плазму в дозе не менее 20 мл/кг массы тела в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз при содержании тромбоцитов менее 50 х 10 9 /л), глюкокортикоиды (преднизолон в дозе не менее 500 мг/сут внутривенно). В послеоперационном периоде под контролем клинико-лабораторных показателей продолжают введение свежезамороженой плазмы в дозе 12-15 мл/кг массы тела с целью восполнения содержания плазменных факторов свертывания крови, а также рекомендуют проводить плазмаферез сочетании с заместительным переливанием свежезамороженной плазмы, ликвидацию гиповолемии, антигипертензивную и иммунодепрессивную терапию. Майен и соавт. (1994) считают, что введение глюкокортикоидов способствует улучшению исхода для матери у женщин с преэклампсией и НЕLLР-синдромом.

Сроки и методы родоразрешения
При НЕLLР-синдроме показано экстренное родоразрешение путeм кесарева сечения на фоне коррекции метаболических нарушений, заместительной и гепатопротекторной терапии и проведения профилактики осложнений.

Возможные осложнения у беременных с тяжeлым гестозом, осложнившимся НELLP-синдромом

При кесаревом сечении следует применять наиболее щадящие методы защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор на перидуральной или спинномозговой анестезии, нельзя забывать о высоком риске экстрадуральных и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении. Содержание тромбоцитов менее 100 х 10 9 /л считают критической величиной для проведения регионарной анестезии при тяжeлом гестозе с НЕLLР-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии также у беременных с тяжeлым гестозом, длительно принимавших ацетилсалициловую кислоту.

При родоразрешении особое внимание обращают на состояние детей. Установлено, что у новорождeнных в 36% случаев возникает тромбоцитопения, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы. В состоянии асфиксии рождаются 5,6% детей, а у большинства новорождeнных диагностируют респираторный дистресс-синдром. В 39% случаев отмечают ЗРП, в 21% случаев - лейкопению, в 33% случаев - нейтропению, в 12,5% случаев - внутричерепные кровоизлияния, в 6,2% случаев - некроз кишечника.

Оценка эффективности лечения
Успех интенсивной терапии НЕLLР-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики, как до родов, так и в послеродовом периоде. Несмотря на крайнюю тяжесть течения НЕLLР-синдрома, его присоединение не должно служить оправданием летального исхода тяжeлого гестоза, а скорее свидетельствует несвоевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии.

Профилактика
Своевременная диагностика и адекватное лечение гестоза.

Информация для пациентки
НЕLLP-синдром - тяжeлое осложнение гестоза, требующее профессионально лечения в стационаре. В большинстве случаев через неделю после родоразрешения проявления заболевания проходят.

Прогноз
При благоприятном течении в послеродовом периоде наблюдают быструю регрессию всех симптомов. По окончании беременности спустя 3-7 сут нормализуются лабораторные показатели крови, за исключением случаев выраженной тромбоцитопении (ниже 50 х 10 9 /л), когда при использовании соответствующей корригирующей терапии, содержание тромбоцитов возвращается к норме на 11-е сутки, а активность ЛДГ - через 8-10 сут. Риск развития рецидивов при последующей беременности невелик и составляет 4%, но женщин следует отнести в группу повышенного риска по развитию данной патологии.

1. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, л Эванса. - М.: Практика, 1999. - С. 132-134.
2. Валленберг Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклампсии и НЕLLР-синдрома / Х.С.С. Валленберг // Акушерство и гинекология. - 1998. - № 5. - С. 29-32.
3. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков и др. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - С. 44-61.
4. Достижение с помощью терапии дексаметазоном лучших результатов лечения матерей с послеродовым НЕLLР-синдромом / Мартин Дж. и др. // АГ-инфо. - 2000. - № 1. - С. 20-21.
5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. - М.: Триада-Х, 2003. - 904 с.
6. Николаева Е.И., Бобкова М.В. НЕLLР-синдром или острый жировой гепатоз беременных / Е.И. Николаева, М.В. Бобкова // Медицинская помощь. - Медицина, 1994. -№ 2. - С. 23-25.
7. Сидорова И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. - М., 1997. - С. 130-136.
8. Суров А.В. НELLP-синдром в акушерстве / А.В. Суров // Акушерство и гинекология. -1997. - № 6. - С. 7-9.
9. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Белякова Г.И. НЕLLР-синдром: этиология, патогенез, диагностика, лечение / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Г.И. Белякова // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 2. - С. 33-37.
10. Хадасевич Л.С., Харева О.В., Абрамов А.А. Преэклампсия беременных, осложненная НЕLLР-синдромом / Л.С. Хадасевич, О.В. Харева, А.А. Абрамов // Архив патологии. -1999. - Т. 61, № 6. - С. 41-43.

Этот недуг назвали кричащим термином «HELLP-синдром» неслучайно. Если во время беременности установили такой диагноз, то впору бить тревогу: нужна срочная медицинская помощь. Организм как бы отказывается выполнять детородную функцию, и все системы начинают давать сбой, угрожая жизни будущей мамы и её малышу. Что представляет собой заболевание, и какие действия нужно предпринять для того, чтобы предотвратить его развитие?

Что такое HELLP-синдром

HELLP-синдром очень опасен. Если кратко, то это гестоз в осложнённой форме, обусловленный аутоиммунной реакцией организма женщины на беременность. В него входит целый комплекс проблем со здоровьем - сбои в работе печени и почек, кровотечения, плохая свёртываемость крови, повышение давления, отёки и многое другое. Как правило, он развивается в третьем триместре или в первые двое суток после родов и требует неотложной помощи медиков. Причём клинические проявления до родов возникают в 31% случаев, а в послеродовом периоде - в 69%.

Расшифровка аббревиатуры HELLP:

• H - Hemollysis - гемолиз;
• EL - elevated liver enzymes - превышение активности печёночных ферментов;
• LP - Low platelet count - тромбоцитопения.

Врачи опасаются синдрома из-за его быстрого течения и частых летальных исходов. Благо, встречается он редко: примерно 1–2 случая на 1 тыс. беременностей.

Впервые это заболевание описали в конце XIX века. Но только в 1985 году его симптомы были связаны воедино и названы общим термином «HELLP». Интересно то, что в советских медицинских справочниках почти ничего не сказано об этом синдроме, и только редкие российские реаниматологи указывали в своих трудах о недуге, называя его «страшным сном акушера».

HELLP-синдром ещё не изучен до конца, поэтому назвать конкретные причины его развития сложно. На сегодняшний день врачи предполагают, что вероятность появления недуга возрастает при:

• повторной беременности;
• лекарственном и вирусном гепатите;
• нестабильном эмоциональном и психическом состоянии;
• генетических отклонениях в работе печени;
• беременности в зрелом возрасте (28 лет и выше);
• запущенных случаях гестоза;
• нарушениях в работе печени и жёлчного пузыря;
• желчнокаменной и мочекаменных болезнях;
• системной волчанке;
• гастрите;
• нарушениях свёртываемости крови.

Клиническая картина заболевания

Диагностировать HELLP-синдром достаточно сложно, так как не всегда его симптомы проявляют себя в полную силу. Кроме того, многие признаки заболевания часто встречаются во время беременности и не имеют ничего общего с этим тяжёлым состоянием. Указать на развитие осложнённого гестоза могут:

• тошнота и рвота иногда с кровью (в 86% случаев заболевания);
• боли вверху живота и под рёбрами (в 86% случаев заболевания);
• отёки рук и ног (в 67% случаев заболевания);
• боли в голове и ушах;
• высокое давление (свыше 200/120);
• появление белка и следов крови в моче;
• изменения в составе крови, анемия;
• желтизна кожных покровов;
• синяки в местах инъекций, носовые кровотечения;
• ухудшение зрения;
• судороги.

Стоит отметить, что изменения в показателях мочи и крови обычно появляются задолго до клинического проявления болезни, поэтому каждой беременной женщине необходимо своевременно посещать своего гинеколога и сдавать все назначаемые им анализы. Многие из описанных признаков встречаются и при гестозе. Однако для HELLP-синдрома характерно стремительное нарастание симптомов, которые развиваются в течение 4–5 часов. Если будущая мама почувствовала подобные изменения в организме, следует сразу вызвать скорую помощь.

По статистике, от первых проявлений синдрома до летального исхода проходит 6–8 часов при отсутствии необходимой медицинской помощи. Поэтому очень важно при подозрении на недуг как можно скорее обратиться к врачу.

Гестоз, преэклампсия, эклампсия или HELLP-синдром?

На исследования и принятие решения о тактике дальнейшего лечения при подозрении HELLP-синдрома у доктора есть не более 2–4 часов. Он ставит диагноз на основании осмотра, результатов УЗИ, печёночных проб и анализов крови. Иногда беременным женщинам назначают томографию, чтобы исключить кровоизлияние в печень.

Термин «гестоз» употребляется в российских и украинских медицинских документах и литературе. В международной классификации болезней его называют преэклампсией. Если он сопровождается судорогами, то именуется эклампсией. HELLP-синдром - наиболее тяжёлая форма гестоза, которая отличается выраженностью и числом клинических симптомов.

Отличительные симптомы при схожих заболеваниях - таблица

	Гестоз	Преэклампсия	Эклампсия	HELLP-синдром
Средний показатель подъёма давления	140/90	160/110	160/110	200/120
Отеки	+	+	+	+
Судороги			+	+
Кровоизлияния				+
Головная боль	+	+	+	+
Усталость		+	+	+
Желтизна кожи				+
Тошнота, рвота	+	+	+	+
Рвота с кровью				+
Боли в печени				+

Прогноз при HELLP-синдроме

HELLP-синдром - заболевание серьёзное. По данным разных источников, материнская смертность при нём составляет от 24 до 75%. Исход беременности, здоровье женщины и плода главным образом зависят от того, когда был выявлен недуг.

Статистика осложнений при HELLP-синдроме (на 1 тыс. больных) - таблица

	1993 год	2000 год	2008 год	2015 год
Отёк лёгких	12%	14%	10%	11%
Гематомы печени	23%	18%	15%	10%
Отслойка плаценты	28%	28%	22%	17%
Преждевременные роды	60%	55%	51%	44%
Гибель матери	11%	9%	17%	8%
Гибель ребёнка	35%	42%	41%	30%

Акушерская тактика

При подозрении на HELLP-синдром пациентке показана госпитализация. Важно быстро провести обследование и снять угрожающие жизни симптомы, чтобы стабилизировать состояние будущей мамы. В случае недоношенной беременности требуются мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений у плода.

Единственный эффективный способ лечения HELLP-синдрома - это прерывание беременности. Естественные роды показаны при условии, что матка и шейка созрели. В этом случае доктора используют препараты, стимулирующие родовую деятельность. Если же организм женщины физиологически не готов к родоразрешению, то проводят экстренное кесарево сечение.

При HELLP-синдроме беременность должна быть прервана независимо от её срока в течение 24 часов. Естественные роды возможны только после 34 недели. В остальных случаях показано оперативное вмешательство.

Сразу при поступлении в стационар пациентке назначают кортикостероиды (например, дексаметазон). Они существенно снижают риск поражения печени. Помимо этого, используют другие препараты, в том числе и капельницы, для восстановления водно-соляного обмена, улучшения кровотока в матке и плаценте, успокоения нервной системы.

Часто женщинам проводят переливание и делают плазмаферез - фильтрацию крови при помощи специальных аппаратов. Он очищает кровь от токсинов и помогает избежать дальнейших осложнений. Его назначают при нарушениях жирового обмена, повторных гестозах в анамнезе, гипертонии, патологиях почек и печени.

Новорождённому также требуется помощь сразу после рождения, так как HELLP-синдром становится причиной многих заболеваний у младенцев.

Какие могут быть осложнения в результате HELLP-синдрома у мамы и её малыша

Последствия HELLP-синдрома серьёзны как для женщины, так и её ребёнка. Для будущей мамы существует риск:

• отёка лёгких;
• острой почечной недостаточности;
• кровоизлияния в мозг;
• образования гематомы в печени;
• разрыва печени;
• преждевременного отслоения плаценты;
• летального исхода.

Высокое давление нарушает кровообращение в плаценте, в результате чего плод не получает необходимый кислород. Это ведёт к таким осложнениям для малыша:

• гипоксии, или кислородному голоданию;
• кровоизлиянию в мозг во время родов;
• задержке в развитии (50% новорождённых);
• поражениям нервной системы;
• нарушению дыхания у новорождённого;
• удушью;
• тромбоцитопении - заболеванию крови, при котором резко уменьшаются количество тромбоцитов (25% новорождённых);
• смерти.

Восстановление после операции

Большинство осложнений можно избежать благодаря вовремя сделанному кесаревому сечению. Операцию проводят под эндотрахеальной анестезией - комбинированным методом наркоза, при котором обезболивающие вещества поступают и в кровь, и в дыхательные пути женщины. Он уберегает пациентку от болевого синдрома, шока и дыхательной недостаточности.

После операции за молодой мамой тщательно наблюдают. Особенно в первые двое суток. В это время ещё существует большой риск осложнений. При правильном лечении все симптомы исчезают в течение 3–7 дней. Если через неделю все показатели крови, печени и других органов восстанавливаются, пациентку могут выписать домой.

Сроки выписки зависят от состояния женщины и её ребёнка.

Для предотвращения HELLP-синдрома или сведения к минимуму тяжёлых последствий выполняйте следующие рекомендации:

• планируйте зачатие и готовьтесь к нему, обследуйтесь заранее, ведите здоровый образ жизни;
• встаньте на учёт по беременности вовремя, соблюдайте назначения врача;
• питайтесь правильно;
• старайтесь вести активный образ жизни, больше находиться на воздухе;
• откажитесь от вредных привычек;
• избегайте стрессов;
• с 20 недели ведите дневник беременности, вносите в него всё, что происходит с организмом (изменения веса, скачки давления, шевеления плода, появление отёков);
• регулярно сдавайте анализы, которые назначает врач;
• обращайте внимание на необычные симптомы - боли в животе, шум в ушах, головокружение и прочие.

Гестоз и его осложнения во время беременности - видео

HELLP-синдром - достаточно редкое осложнение. Чтобы своевременно обнаружить недуг, сдавайте необходимые анализы, которые назначает доктор, и прислушивайтесь к своему состоянию. При возникновении опасных симптомов, сразу обращайтесь к врачу. Современная диагностика и правильная тактика лечения в большинстве случаев приносит положительные результаты.

Тяжелое осложнение беременности, для которого характерна триада признаков: гемолиз, повреждение печеночной паренхимы и тромбоцитопения. Клинически проявляется быстро нарастающей симптоматикой - болями в области печени и в животе, тошнотой, рвотой, отеками, желтушностью кожи, повышенной кровоточивостью, нарушением сознания вплоть до комы. Диагностируется на основании общего анализа крови, исследования ферментной активности и состояния гемостаза. Лечение предполагает экстренное родоразрешение, назначение активной плазмозамещающей, гепатостабилизирующей и гепатопротекторной терапии, препаратов, нормализующих гемостаз.

МКБ-10

O14.2 HELLP синдром

Общие сведения

Хотя в последние годы HELLP-синдром наблюдается нечасто, он в 4-12% случаев осложняет течение тяжелых гестозов и при отсутствии адекватного лечения отличается высокими показателями материнской и детской смертности. Синдром как отдельная патологическая форма впервые был описан в 1954 году. Название расстройства образовано первыми буквами терминов, определяющих ключевые проявления заболевания: H – hemolysis (гемолиз), EL – elevated liver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), LP – low level platelet (тромбоцитопения).

Синдром HELLP обычно возникает в 3-м триместре беременности на 33-35 неделе. В 30% случаев он развивается на 1-3 сутки после родов . По результатам наблюдений, группу риска составляют светлокожие беременные старше 25 лет с выраженными соматическими расстройствами. С каждой последующей беременностью вероятность развития заболевания возрастает, особенно если речь о вынашивании двух и более плодов.

Причины

На сегодняшний день этиология расстройства окончательно не определена. Специалистами в сфере акушерства и гинекологии предложено более 30 теорий возникновения этой острой акушерской патологии. Вероятнее всего, она развивается при сочетании ряда факторов, усугубляемых течением гестоза. Некоторые авторы рассматривают беременность как один из вариантов аллотрансплантации, а синдром HELLP как аутоиммунный процесс. В числе наиболее частых причин заболевания называют:

• Иммунные и аутоиммунные нарушения . В крови пациенток отмечается депрессия B- и T-лимфоцитов, определяются антитела к тромбоцитам и эндотелию сосудов. Уменьшено соотношение в паре простациклин/тромбоксан. Иногда заболевание осложняет течение другой аутоиммунной патологии - антифосфолипидного синдрома .
• Генетические аномалии . Основой для развития синдрома может стать врожденная несостоятельность ферментных систем печени, что повышает чувствительность гепатоцитов к действию повреждающих факторов, возникающих при аутоиммунном ответе. У ряда беременных также отмечаются врожденные нарушения свертывающей системы.
• Неконтролируемый прием некоторых медикаментов . Вероятность развития патологии увеличивается при употреблении фармакологических препаратов, оказывающих гепатотоксическое действие. В первую очередь речь идет о тетрациклине и хлорамфениколе, повреждающий эффект которых возрастает при незрелости ферментных систем.

Патогенез

Пусковым моментом в развитии HELLP-синдрома становится уменьшение выработки простациклина на фоне аутоиммунной реакции, возникшей вследствие воздействия антител на клеточные элементы крови и эндотелий. Это приводит к микроангиопатическим изменениям внутренней оболочки сосудов и высвобождению плацентарного тромбопластина, который поступает в кровоток матери. Параллельно с повреждением эндотелия возникает спазм сосудов, провоцирующий ишемию плаценты. Следующим этапом патогенеза синдрома HELLP становится механическое и гипоксическое разрушение эритроцитов, которые проходят через спазмированное сосудистое русло и подвергаются активной атаке антител.

На фоне гемолиза усиливается адгезия и агрегация тромбоцитов, снижается их общий уровень, кровь сгущается, возникает множественный микротромбоз с последующим фибринолизом, развивается ДВС-синдром . Нарушение перфузии в печени приводит к формированию гепатоза с некрозом паренхимы, образованием субкапсулярных гематом и повышением уровня ферментов в крови. Из-за спазма сосудов повышается артериальное давление. По мере вовлечения в патологический процесс других систем нарастают признаки полиорганной недостаточности .

Классификация

Единая систематизация форм HELLP-синдрома пока отсутствует. Некоторые зарубежные авторы предлагают при определении варианта патологического состояния учитывать данные лабораторных исследований. В одной из существующих классификаций выделяют три категории лабораторных показателей, которые соответствуют скрытым, подозреваемым и явным признакам внутрисосудистой коагуляции. Более точным является вариант, основанный на определении концентрации тромбоцитов. По этому критерию различают три класса синдрома:

• 1-й класс . Уровень тромбоцитопении составляет меньше 50×10 9 /л. Клиника характеризуется тяжелым течением и серьезным прогнозом.
• 2-й класс . Содержание тромбоцитов крови составляет от 50 до 100×10 9 /л. Течение синдрома и прогноз более благоприятны.
• 3-й класс . Отмечаются умеренные проявления тромбоцитопении (от 100 до 150×10 9 /л). Наблюдаются первые клинические признаки.

Симптомы

Начальные проявления заболевания неспецифичны. Беременная или роженица жалуется на болезненность в эпигастрии, области правого подреберья и брюшной полости, головную боль, головокружение, чувство тяжести в голове, болезненные ощущения в области мышц шеи и плечевого пояса. Нарастает слабость и быстрая утомляемость, ухудшается зрение, возникает тошнота и рвота , отечность.

Клиническая симптоматика очень быстро прогрессирует. По мере усугубления состояния в местах инъекций и на слизистых формируются участки геморрагий, кожа становится желтушной. Наблюдается заторможенность, спутанность сознания. При тяжелом течении заболевания возможны судорожные припадки, появление крови в рвотных массах. В терминальных стадиях развивается коматозное состояние.

Осложнения

Для синдрома HELLP характерны полиорганные нарушения с декомпенсаций основных жизненных функций организма. Почти в половине случаев заболевание осложняется ДВС-синдромом, у каждой третьей пациентки возникают признаки ОПН , у каждой десятой - отек мозга или легких. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит и легочный дистресс-синдром.

В послеродовом периоде возможно профузное маточное кровотечение с геморрагическим шоком. В редких случаях у женщин с HELLP-синдромом отслаивается клетчатка, возникает геморрагический инсульт . У 1,8% пациенток выявляются субкапсулярные гематомы печени, разрыв которых обычно приводит к массивному внутрибрюшному кровотечению и гибели беременной или роженицы.

Синдром HELLP представляет опасность не только для матери, но и для ребенка. Если патология развивается у беременной, возрастает вероятность преждевременных родов или отслойки плаценты с коагулопатическим кровотечением. В 7,4-34,0% случаев плод погибает внутриутробно. Практически у трети новорожденных отмечается тромбоцитопения , приводящая к кровоизлияниям в мозговую ткань и последующим неврологическим расстройствам.

Часть детей рождается в состоянии асфиксии или с респираторным дистресс-синдромом . Серьезным, хотя и нечастым осложнением заболевания становится некроз кишечника, выявляемый у 6,2% младенцев.

Диагностика

Подозрение на развитие у пациентки синдрома HELLP является основанием для экстренного выполнения лабораторных анализов, верифицирующих поражение системы гемостаза и печеночной паренхимы. Дополнительно обеспечивается контроль основных жизненных параметров (частоты дыхания, температуры пульса, артериального давления, которое повышено у 85% больных). Наиболее ценными в диагностическом плане являются следующие виды обследований:

• Общий анализ крови. Определяется снижение количества эритроцитов и их полихромазия, деформированные или разрушенные красные кровяные тельца. Одним из диагностически достоверных критериев считается тромбоцитопения меньше 100×10 9 /л. Количество лейкоцитов и лимфоцитов обычно не изменено, отмечается некоторое снижение СОЭ. Падает уровень гемоглобина.
• Печеночные пробы . Выявляются нарушения ферментных систем, типичные для поражения печени: аминотрансферазная активность (АсТ, АлТ) повышена в 12-15 раз (до 500 Ед/л). В 3 раза и больше возрастает активность щелочной фосфатазы. Уровень билирубина в крови превышает 20 мкмоль/л. Концентрации протеинов и гаптоглобина снижены.
• Оценка системы гемостаза . Характерны лабораторные признаки коагулопатии потребления – уменьшается содержание свертывающих факторов, синтезируемых в печени с участием витамина К. Снижен уровень антитромбина III. О нарушении свертывания крови также свидетельствует удлинение тромбинового времени, снижение АЧТВ и концентрации фибриногена.

Следует отметить, что типичные лабораторные признаки синдрома HELLP могут отклоняться от нормативных показателей неравномерно, в таких случаях говорят о вариантах заболевания - ELLP-синдроме (отсутствует гемолиз эритроцитов) и HEL-синдроме (содержание тромбоцитов не нарушено). Для экспресс-оценки состояния печени проводят ее ультразвуковое исследование.

Поскольку при тяжелых формах заболевания нарушается функция почек, уменьшение суточного количества мочи, появление протеинурии и повышение содержания в крови азотистых веществ (мочевины, креатинина) считается прогностически неблагоприятным фактором. С учетом патогенеза заболевания рекомендованы ЭКГ, УЗИ почек, исследование глазного дна. В дородовом периоде для мониторинга состояния плода, гемодинамики плода и матери выполняют КТГ, УЗИ матки, допплерометрию.

HELLP-синдром необходимо дифференцировать от тяжелого течения гестозов, жирового гепатоза беременных, вирусных и лекарственных гепатитов , наследственной тромбоцитопенической пурпуры и гемолитического уремического синдрома. Дифференциальную диагностику также проводят с внутрипеченочным холестазом, синдромами Дабина-Джонсона и синдрома Бадда-Киари, системной красной волчанкой , цитомегаловирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом и другими патологическими состояниями.

С учетом серьезности прогноза заболевания в последнее время отмечается его гипердиагностика. В сложных клинических случаях к диагностическому поиску привлекают гепатолога, невропатолога, окулиста, инфекциониста и других специалистов.

Лечение HELLP-синдрома

Врачебная тактика при выявлении заболевания у беременной направлена на прерывание беременности в течение 24 ч от момента постановки диагноза. Пациенткам со зрелой шейкой матки рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути, однако чаще в экстренном порядке выполняется кесарево сечение под эндотрахиальным наркозом с применением негепатотоксичных анестетиков и продленной ИВЛ. На этапе интенсивной предоперационной подготовки за счет введения свежезамороженной плазмы, кристаллоидных растворов, глюкокортикоидов, ингибиторов фибринолиза максимально стабилизируется состояние женщины, по возможности компенсируются нарушенные полиорганные нарушения.

Комплексная медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию ангиопатий, микротромбозов, гемолиза, воздействие на различные звенья патогенеза, восстановление функции печени, других органов и систем, активно продолжается в послеоперационном периоде. Для лечения синдрома, профилактики или устранения его возможных последствий рекомендованы:

• Инфузионная и кровозамещающая терапия . Введение плазмы крови и ее заменителей, тромбоконцентратов, комплексных солевых растворов позволяет восполнить разрушенные форменные элементы и дефицит жидкости во внутрисосудистом русле. Дополнительным эффектом такой терапии ставится улучшение реологических показателей и стабилизация гемодинамики.
• Гепатостабилизирующие и гепатопротекорные препараты . Чтобы стабилизировать печеночный цитолиз, назначают парентеральное введение глюкокортикоидов. Использование гепатопротекторов направлено на улучшение работы гепатоцитов, защиту их от токсических метаболитов, стимуляцию восстановления разрушенных клеточных структур.
• Средства для нормализации гемостаза . Для улучшения показателей свертывающей системы крови, уменьшения проявлений гемолиза и предотвращения микротромбоза применяют низкомолекулярные гепарины, другие дезагреганты и антикоагулянты, лекарственные препараты с вазоактивным действием. Эффективно назначение ингибиторов протеаз.

С учетом показателей гемодинамики пациенткам с синдромом HELLP проводят индивидуализированную гипотензивную терапию, дополненную спазмолитиками. Для предотвращения возможных инфекционных осложнений используют антибиотики за исключением аминогликозидов, которые обладают гепато- и нефротоксичным действием. По показаниям назначают ноотропные и церебропротекторные лекарственные средства, витаминно-минеральные комплексы. При возникновении проявлений острой почечной недостаточности в зависимости от выраженности расстройств выполняют и гемодиализ .

Прогноз и профилактика

Прогноз HELLP-синдрома всегда серьезный. В прошлом летальность при заболевании достигала 75%. В настоящее время благодаря своевременной диагностике и патогенетическим методам терапии материнскую смертность удалось снизить до 25%. В профилактических целях повторнородящим женщинам с хроническими соматическими заболеваниями рекомендуется ранняя постановка на учет в женскую консультацию и постоянное наблюдение акушера-гинеколога.

При обнаружении признаков гестоза важно тщательное выполнение назначений лечащего врача, нормализация диеты, соблюдение режима сна и отдыха. Быстрое ухудшение состояния беременной с возникновением симптоматики тяжёлой эклампсии и преэклампсии является показанием к экстренной госпитализации в акушерский стационар.

Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х.

Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; N2: c.61-68

Резюме:

HELLP-синдром среди беременных с гестозами встречается, по обобщенным данным мировой литературы, в 20-20% случаев и характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью. HELLP¬синдром обычно развивается в III триместре беременности, как правило, при сроке 35 нед., также может возникнуть после родов на фоне нормального течения беременности. Патофизиология синдрома остается до конца неизученной. На сегодняшний день считается, что ключевым этапом формирования HELLP-синдрома является эндотелиальная дисфункция. В результате повреждения эндотелия и активации воспалительного ответа происходит активация процессов свертывания крови, что приводит к развитию коагулопатии, усилению потребления тромбоцитов, формированию тромбоцитарно­фибриновых микротромбов. Возможно, углубление знаний о патогенезе HELLP-синдрома, развитие представлений об осложнении беременности, как о крайнем проявлении системного ответа на воспаления, приводящем к развитию мультиорганной дисфункции, позволит разработать эффективные способы профилактики и интенсивной терапии этого угрожающего состояния.

HELLP-SYNDROME

Ключевые слова : HELLP синдром, эклампсия, катастрофический антифосфолипидный синдром, гемолиз.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва

На сегодняшний день благодаря успехам молекулярной медицины и детальному изучению механизмов воспаления существенно расширились представления о многих заболеваниях, причина которых долгое время оставалась загадкой. Все больше данных появляется в пользу того, что такие заболевания и синдромы, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром, катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС), HELLP-синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения являются различными проявлениями универсальной реакции организма – системного ответа на воспаление.

Несмотря на то, что в основе этих патологических процессов могут лежать различные генетические и приобретенные аномалии (факторов свертывания крови, системы комплемента и т.д.), в основе развития клинических проявлений лежит универсальная реакция системного воспаления . Ключевым механизмом патогенеза каждого из этих патологических процессов является прогрессирующее повреждение эндотелия, развитие воспалительного ответа и активация процессов коагуляции с развитием тромбозов.

В связи с тем, что эти заболевания встречаются относительно редко и вследствие недостатка экспериментальных моделей до сегодняшнего для остаются во многом непонятными для исследователей, лечение – преимущественно империческим, а смертность, несмотря на успехи теоретической медицины, высокой. Однако молекулярные и генетические исследования последних лет позволили значительно расширить представления о патогенетических механизмах данных заболеваний, без знания которых нельзя надеяться на улучшение диагностики методов терапии этих патологий.

В 1954 г. Pritchard с коллегами впервые описал три случая гестоза, при которых наблюдался внутрисосудистый гемолиз, тромбоцитопения и нарушение функции печени. В 1976 г. этот же автор описал 95 женщин с гестозом, у 29% которых наблюдалась тромбоцитопения, а у 2% – анемия . В это же время Goodlin описал 16 женщин с тяжелым гестозом, сопровождавшимся тромбоцитопенией и анемией, и назвал это заболевания «великим подражателем», так как проявления гестоза могут быть необычайно разнообразны . Термин HELLP-синдром (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) был впервые введен в клиническую практику Weinstein в 1982 г. как чрезвычайно прогрессирующая форма гестоза, сопровождающаяся развитием микроангиопатического гемолиза, тромбоцитопении, и повышением концентрации печеночных ферментов .

HELLP-синдром среди беременных с гестозами встречается, по обобщенным данным мировой литературы, в 2-20% случаев и характеризуется высокой материнской (от 3,4 до 24,2%) и перинатальной (7,9%) смертностью. HELLP-синдром обычно развивается в III триместре беременности, как правило, при сроке 35 нед., также может возникнуть после родов на фоне нормального течения беременности. Так, по данным Sibai et al. (1993), HELLP-синдром может развиться как до родов (в 30% случаев), так и после родов (70%) . У последней группы женщин выше риск развития острой почечной и дыхательной недостаточности. Признаки HELLP-синдрома могут появиться в течение 7 сут. после родов и наиболее часто проявляются в течение первых 48 часов после родов.

HELLP-синдром чаще наблюдается у повторнородящих с гестозами, в возрасте старше 25 лет, имеющих осложненный акушерский анамнез. Существуют данные о возможной наследственной предрасположенности к развитию HELLP-синдрома . Чаще HELLP-синдром встречается среди белой и китайской, намного реже (почти в 2,2 раза) – среди восточно-индийской популяции.

Клиническая картина при HELLP-синдроме

Помимо общих проявлений гестоза – отека, протеинурии, гипертензии – HELLP-синдром характеризуется гемолизом, тромбоцитопенией, повреждением пече-ни. Эти клинические проявления приводят к серьезным осложнениям, таким как развитие эклампсии, почечной недостаточности, внутричерепного кровоизлияния, субкапсулярной гематомы, развитие ДВС-синдрома .

Клиническая картина HELLP-синдрома характеризуется быстрым нарастанием симптомов и часто проявляется резким ухудшением состояния беременной и плода (см. табл. 1). Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в животе и, особенно, в области правого подреберья. Ранними клиническими симптомами HELLP-синдрома могут быть тошнота и рвота (86%), боли в эпигастральной области и в правом подреберье (86%), выраженные отеки (67%). Наиболее характерными проявлениями заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияние в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность. Неврологическая симптоматика включает головную боль, судороги, симптомы повреждения черепно-мозговых нервов, в тяжелых случаях – развитие комы. Могут отмечаться нарушения зрения, отслойка сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело. Одним из признаков развивающегося HELLP-синдрома может быть гепатомегалия и признаки раздражения брюшины. Раздражение диафрагмального нерва увеличивающейся печенью может вызвать распространение боли в области перикарда, плевры и плеча, а, также желчного пузыря и пищевода.

Таблица 1. Симптомы HELLP-синдрома.

Часто лабораторные изменения при HELLP-синдроме появляются задолго до описанных жалоб и клинических проявлений. Одним из основных и первых симптомов HELLP-синдрома является гемолиз (микроангиопатическая гемолитическая анемия), который определяется при наличии в мазке периферической крови сморщенных и деформированных эритроцитов, фрагментов эритроцитов (шистоцитов), полихромазии. Причиной гемолиза является разрушение эритроцитов при их прохождении через суженные микрососуды с поврежденным эндотелием и фибриновыми отложениями. Фрагменты эритроцитов скапливаются в спазмированных сосудах с выделением веществ, способствующих агрегации. Разрушение эритроцитов приводит к увеличению в крови содержания лактатдегидрогенеазы и непрямого билирубина. Накоплению непрямого билирубина способствует также гипоксия, развивающаяся в результате гемолиза эритроцитов и ограничивающая активность ферментов гепатоцитов. Избыток непрямого билирубина обусловливает окрашивание кожи и слизистых оболочек.

Нарушение кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения в них фибрина и развитие гипоксии приводят к дегенерации гепатоцитов и появлению маркеров цитолитического синдрома (увеличение печеночных ферментов) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности (снижение белоксинтезирующей функции, уменьшение синтеза факторов свертывания крови, приводящее к развитию кровоточивости) . Ишемическое повреждение печени объясняется снижением портального кровотока вследствие отложения фибрина в печеночных синусах и спазмом печеночной артерии, что подтверждают данные допплерографического исследования. В послеродовом периоде тонус печеночной артерии восстанавливается, в то время как портальный кровоток, в норме обеспечивающий 75% печеночного кровотока из-за отложений фибрина, восстанавливается гораздо медленнее.

Вследствие обструкции кровотока в дистрофически измененных гепатоцитах наступает перерастяжение глиссоновой капсулы, что ведет к появлению типичных жалоб на боли в правом подреберье, в эпигастрии. Повышение внутрипеченочного давления может привести к возникновению субкапсулярпой гематомы печени и к ее разрыву при малейшем механическом воздействии (повышение внутрибрюшного давления при родах через естественные родовые пути, – пособие по Кристеллеру и т.д.). Спонтанный разрыв печени является редким, но тяжелым осложнением при HELLP-синдроме. По данным мировой литературы, разрыв печени при HELLP-синдроме встречается с частотой 1,8%, при этом показатель материнской смертности составляет 58-70% .

Тромбоцитопения при HELLP-синдроме вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов при повреждении эндотелия и потреблением в процессе ДВС. Характерно уменьшение времени полужизни тромбоцитов. Обнаружение повышения уровня предшественников тромбоцитов в периферической крови свидетельствует о перераздражении тромбоцитарного ростка.

Лабораторные изменения максимально проявляются в послеродовом периоде (в течение 24-48 ч после родов), в это же время развертывается и полная клиническая картина HELLP-синдрома. Интересно, что в отличие от HELLP-синдрома при тяжелой форме гестоза регресс лабораторных и клинических симптомов происходит в течение первых суток послеродового периода. Кроме того, в отличие от тяжелой формы гестоза, наиболее часто встречающейся у первородящих, среди больных HELLP-синдромом довольно высок процент многорожавших (42%) .

Возможно появление лишь одного или двух типичных признаков HELLP-синдрома. HELLP-синдром при этом называют «частичным» или ELLP-синдромом (при отсутствии признаков гемолиза). У женщин с «частичным» HELLP-синдром прогноз более благоприятный. Van Pampus и соавт. (1998) свидетель-ствуют о возникновении тяжелых осложнений (экламсия, отслойка нормально расположенной плаценты, ишемия головного мозга) в 10% случаев при ELLP-синдроме и в 24% случаев при HELLP-синдроме . Однако другие исследования не подтверждают различий в исходах при ELLP- и HELLP-синдромах.

Классическая триада симптомов гестоза (отеки, протеинурия, гипертензия) при HELLP-синдроме выявляется только в 40-60% случаев. Так, только у 75% женщин с HELLP-синдромом АД превышает 160/110 уровень мм рт. ст., а у 15% выявляется диастолическое АД
Исключительно высоки материнские и перинатальные осложнения HELLP-синдрома (см. табл. 2).

Таблица 2. Материнские осложнения при HELLP¬синдроме, %.

По обобщенным данным Egerman и соавт. (1999), материнская смертность при HELLP- синдроме достигает 11% , хотя по более ранним данным Sibai и соавт. – 37% . Перинатальные осложнения обусловлены тяжестью состояния матери, преждевременным рождением плода (81,6%), внутриутробной задержкой развития плода (31,6%). По данным Eeltnic и соавт. (1993), исследовавших уровень перинатальной смертности у 87 женщин с HELLP-синдромом, в 10% случаев развивается перинатальная гибель плода, а еще у 10% женщин ребенок погибает на первой неделе жизни . У детей, рожденных от матерей с HELLP-синдромом, наблюдаются характерные симптомы: тромбоцитопения – у 11-36%, лейкопения – у 12-14%, анемия – у 10%, ДВС-синдром – у 11%, соматическая патология – у 58%, в 3-4 раза чаще наблюдается респираторный дистресс-синдром (36%), нестабильность сердечно-сосудистой системы (51%). Интенсивная терапия новорожденных должна с первых же часов включать в себя профилактику и борьбу с коагулопатией. Тромбоцитопения новорожденных при HELLP-синдроме встречается в 36% случаев, что может привести к развитию у них кровоизлияний и поражению нервной системы.

Согласно Abramovici и соавт. (1999), проанализировавших 269 случаев беременностей, осложненных HELLP-синдром, тяжелым гестозом и эклампсией, при своевременной диагностике и адекватном лечении уровень перинатальной смертности при HELLP-синдроме не превышает аналогичный показатель при тяжелой форме гестоза и эклампсии .

Патологоанатомическая картина при HELLP-синдроме

Посмертные изменения при HELLP-синдроме включают тромбоцитарно-фибриновые микротромбы и множественные петехиальные кровоизлияния. На аутопсии характерными являются полисерозит и асцит, двусторонний экссудативный плеврит, множественные петехиальные кровоизлияния в брю--шину и в ткани поджелудочной железы, субкапсулярные гематомы и разрывы печени.

Классическое повреждение печени, связанное с HELLP-синдромом, – это перипортальный или очаговый паренхиматозный некроз. Иммунофлюоресцентные исследования выявляют микротромбы и отложения фибрина в синусоидах. По данным Barton и соавт. (1992), исследовавших 11 образцов печени, полученных при биопсии во время кесарева сечения у женщин с HELLP-синдромом, корреляция между степенью гистологических изменений печени и выраженностью клинико-лабораторных симптомов отсутствует .

По данным Minakami и соавт. (1988), исследовавших 41 образец печени умерших от HELLP-синдрома, гистологически различить острую жировою дистрофию печени (ОЖДП) и HELLP-синдром невозможно . Как при ОЖДП, так и при HELLP-синдроме отмечаются вакуолизация и некроз гепатоцитов. Однако если при ОЖДП эти изменения располагаются в центральной зоне, то при HELLP-синдроме в большей степени присутствует перипортальный некроз. Авторы делают вывод о единстве патогенетических механизмов гестоза, HELLP-синдрома и ОЖДП. ОЖРП – относительная редкая патология, развивающаяся на третьем триместре беременности. При этой патологии, как и при HELLP-синдроме, необходимо экстренное родоразрешение, что позволяет значительно улучшить прогноз для матери и ребенка.

Основы патогенеза HELLP-синдрома

Этиология и патогенез HELLP-синдрома остаются до конца не изученными. В настоящее время ключевым звеном патогенеза HELLP-синдрома считается повреждение эндотелия и развитие микроангиопатии. Характерными особенностями HELLP-синдрома является активация коагуляции с отложением фибрина в просвете сосудов, чрезмерная активация тромбоцитов, проявляющаяся в их ускоренном потреблении и развитии тромбоцитопении.

На сегодня появляется все больше подтверждений о роли системного воспаления в патогенезе гестоза. Возможно, в основе HELLP-синдрома лежит чрезмерная прогрессирующая активация процессов воспаления, эндотелиальной дисфункции, что приводит к развитию коагулопатии и мультиорганной дисфункции. Несомненно также участие в патогенезе HELLP-синдрома системы комплемента. По данным Barton и соавт. (1991), иммунные комплексы при HELLP-синдроме обнаруживаются в печеночных синусах и даже при пункционной биопсии эндокарда . Возможно, аутоиммунный механизм повреждения с вовлечением системы комплемента обусловлен аутоиммунной реакцией к полуаллотрансплантантному плоду. Так, в сыворотке больных с HELLP-синдромом обнаруживаются антитромбоцитарные и антиэндотелиальные аутоантитела. Активация системы комплемента оказывает стимулирующее действие на лейкоциты. При этом происходит увеличение синтеза провоспалительных цитокинов: 11-6,TNF-а, 11-1 (и пр.), что способствует прогрессированию воспа-лительного ответа. Дополнительным подтверждением роли воспаления в патогенезе HELLP-синдрома является обнаружение нейтрофильной инфильтрации ткани печени при иммунологическом исследо-вании.

Таким образом, на сегодняшний день считается, что ключевым этапом формирования HELLP-синдрома является эндотелиальная дисфункция. В результате повреждения эндотелия и активации воспалительного ответа происходит активация процессов свертывания крови, что приводит развитию к коагулопатии, усилению потребления тромбоцитов, формированию тромбоцитарно-фибриновых микротромбов. Разрушение тромбоцитов приводит к массивному выбросу вазоконстриктивных субстанций: тромбоксана А2, серотонина. Повышенная активация тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция приводят к нарушению равновесия тромбоксан-простациклиновой системы, участвующей в поддержании баланса системы гемостаза. Не вызывает сомнения параллельное с развитием HELLP-синдрома внутрисосудистое свертывание крови. Так, ДВС-синдром отмечается у 38% женщин с HELLP-синдромом и обуславливает практически все клинические проявления и тяжелые осложнения HELLP-синдрома – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная гибель плода, акушерские кровотечения, субкансулярная гематома печени, разрыв печени, кровоизлияние в мозг. Хотя наиболее часто при HELLP-синдроме изменения обнаруживаются в печени и почках, эндотелиальная дисфункция может развиваться и в других органах, что сопровождается развитием сердечной недостаточности, острого респираторного дисгресс-синдрома, ишемии мозга.

Таким образом, гестоз уже сам по себе является проявлением полиорганной недостаточности, а присоединение HELLP-синдрома свидетельствует о крайней степени активации процессов системного воспаления и повреждения органов.

По данным Sullivan и соавт. (1994), исследовавших 81 женщину, перенесшую HELLP- синдром, последующая беременность в 23% случаев осложняется развитием гестоза или эклампсии, а в 19% случаев наблюдается рецидив HELLP-синдрома . Однако последующие исследования Sibai и соавт. (1995) и Chames и соавт. (2003) свидетельствуют о меньшем риске повторного развития HELLP-синдрома (4-6%) . Sibai и соавт. свидетельствуют о более высоком риске преждевременных родов, ВЗРП, невынашивания беременности, перинатальной смертности при последующих беременностях у женщин, перенесших HELLP-синдром . Достаточно высокий риск рецидива HELLP-синдрома и развития осложнений в последующих беременностях свидетельствуют о возможном наличии у таких женщин определенной наследственной предрасположенности. Так, по данным Kraus и соавт. (1998), у женщин, перенесших HELLP-синдром, выявляется повышенная частота резистентости к активированному протеину С и мутация фактора V Leiden . Schlembach и соавт. (2003) выявили, что мутация фактора V Leiden в 2 раза чаще встречается у женщин с HELLP-синдром по сравнению со здоровыми беременными . Кроме того, сочетание HELLP-синдрома и тромбофилий ассоциировалось с более высоким риском развития ВЗРП. Moessmer и соавт. (2005) описали развитие HELLP-синдрома у женщины с гомозиготной мутацией гена протромбина G20210А . При этом у ребенка была обнаружена гетерозиготная мутация гена протромбина. Следует отметить, что частота мутации гена протромбина, тем более гомозиготная, в общей популяции не велика. HELLP-синдром также является достаточно редким осложнением беременности (0,2-0,3%). Кроме того, взаимосвязь между тромбофилиями и повышенным риском HELLP-синдрома выявляется не во всех исследованиях. Однако наличие генетических тромбофилий, особенно в сочетании с аномалиями гемостаза у плода, может быть серьезным фактором риска для развития коагулопатии (в частности HELLP-синдрома) во время беременности. Так, по данным Schlembach и соавт. (2003), тромбофилия у плода может способствовать формированию микротромбов плаценты, нарушению плацентарного кровотока и возникновению ВЗРП .

Altamura и соавт. (2005) описали женщину с HELLP-синдромом, осложнившимся развитием инсульта, у которой была выявлена гетерозиготная мутация MTHFR и гена протромбина . Беременность сама по себе представляет состояние, характеризующиеся гиперкоагуляцией и развитием субклинического системного воспаления. Так, по данным Wiebers и соавт. (1985), частота инсультов у небеременных женщин в возрасте от 15 до 44 лет составляет 10,7/1000 000, тогда как при беременности риск инсульта возрастает в 13 раз . При наличии наследственно предсуществующих аномалий гемостаза (генетических тромбофилий, АФС) беременность может послужить триггерным фактором к чрезмерной активации процессов системного воспаления и развитию коагулопатии, которые составляют патогенетическую основу целого ряда патологий: HELLP-синдрома, гестоза, эклампсии, ДВС-синдрома, ВЗРП.

С одной стороны, HELLP-синдром может быть первым проявлением наследственно обусловленной патологии гемостаза, а с другой – генетический анализ на предмет наследственных тромбофилий позволяет выявить женщин, входящих в группу риска по возможности развития осложненной беременности, которые требуют особого внимания врачей и специфической профилактики.

Развитие тромботической микроангиопатии, помимо HELLP-синдрома, характерно также для ТТП, ГУС, а также является одним из проявлений КАФС. Это свидетельствует о наличии единого механизма патогенеза этих заболеваний. Известно, что АФС ассоциируется с высокой частотой развития патологий беременности: ВЗРП, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, гестозы. Кроме того, рядом исследователей описаны случаи возникновения HELLP-синдрома у женщин с АФС, что еще раз подтверждает значение патологии гемостаза как предрасполагающего фактора для возникновения HELLP-синдрома. Koenig и соавт. (2005) описали женщину с АФС, у которой беременность осложнилась развитием HELLP-синдрома, а после оперативного родоразрешения развилась клиническая картина КАФС с инфарктами печени, желудочно-кишечного тракта и костного мозга вследствие прогрессирующей микроангиопатии. Следует также учитывать, что HELLP-синдром может быть первым проявлением АФС . Поэтому у женщин с HELLP-синдромом необходимым является анализ на антифосфолипидные антитела .

Диагностика HELLP-синдрома

Диагностические критериями HELLP-синдрома являются:
1. Тяжелая форма гестоза (преэклампсия, эклампсия).
2. Гемолиз (микроангиопатическая гемолитическая анемия, деформированные эритроциты).
3. Повышение билирубина >1,2 мг/дл;
4. Повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) >600 ЕД/л.
5. Увеличение печеночных ферментов – амино-трансфераз – аспартатаминотрансферазы (ACT) >70 ЕД/л.
6. Тромбоцитопения (количество тромбоцитов 7. Гемостазиограмма:
– удлинение показателя г+k тромбоэластограммы;
– удлинение АЧТВ;
– удлинение протромбинового времени;
– повышение содержания D-димера;
– повышение содержания комплекса тромбин-антитромбин III;
– снижение концентрации антитромбина III;
– повышение уровня фрагментов протромбина;
– снижение активности протеина С (57%);
– циркуляция волчаночного антикоагулянта.
8. Определение уровня суточной протеинурии;
9. УЗИ печени.

Характерным признаком HELLP-синдрома является также снижение концентрации гаптоглобина меньше 0,6 г/л.

Martin и соавт. (1991) проанализировали 302 случая HELLP-синдрома и в зависимости от выраженности тромбоцитопении выделили три степени тяжести этого осложнения беременности: первая степень – тромбоцитопения 150-100Ч109/мл, вторая степень – 1,00-50Ч109/мл, третья – менее 50Ч109/мл .

Дифференциальную диагностику НЕLLР-синдрома следует проводить, в первую очередь, с заболеваниями печени – острой жировой дистрофией печени, внутрипеченочной холестатической желтухой; следует дифференцировать HELLP-синдром и с заболеваниями печени, которые могут обостряться при беременности, среди них синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), вирусные заболевания, холелитиаз, хронический аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова . Сочетание гемолиза, повышения активности печеночных ферментов и тромбоцитопении может наблюдаться и при акушерском сепсисе, спонтанных разрывах печени у беременных, системной красной волчанке . В 1991 г. Goodlin описал 11 случаев ошибочной диагностики HELLP-синдрома у женщин с острой кардиомиопатией, расслаивающейся аневризмой аорты, кокаиновой наркоманией, гломерулонефритом, гангренозным холециститом, СКВ и феохромацитомой . Следовательно, при выявлении тромбоцитопении, микроангиопатической анемии и признаков цитолиза диагноз HELLP-синдрома может быть поставлен только при тщательной оценке клинической картины и исключения других причин указанных симптомов.

При подозрении на HELLP-синдром беременную необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии (см. табл. 3).

Таблица 3. Необходимый объем исследований при подозрении на HELLP-синдром.

Принципы лечения HELLP-синдрома

Главной задачей лечения пациенток с преэклампсией является, прежде всего, безопасность матери и рождение жизнеспособного плода, состояние которого не потребует оказания длительной и интенсивной неонатальной помощи. Инициальным в лечении является госпитализация для оценки состояния матери и плода. Последующая терапия должна быть индивидуальной, в зависимости от состояния и гестационного срока. Ожидаемым результатом терапии у большинства пациенток с легкой формой заболевания должно быть благополучное завершение беременности. Результаты терапии у пациенток с тяжелой формой заболевания будут зависеть как от состояния матери и плода при поступлении, так и от срока гестации.

Основной проблемой в терапии HELLP-синдрома является флюктуирующее течение заболевания, непредсказуемое возникновение тяжелых материнских осложнений и высокая материнская и перинатальная смертность. Поскольку нет достоверных клинических и лабораторных, четко обозначенных, критериев прогноза и течения заболевания, исход HELLP-синдрома непредсказуем. Высокая материнская заболеваемость и смертность в основном обусловлена развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС); частота развития острой формы ДВС-синдрома достоверно увеличивается с увеличением интервала между постановкой диагноза и родоразрешением.

При HELLP-синдроме родоразрешение путем кесарева сечения проводят независимо от сроков беременности.

Показаниями к экстренному родоразрешению являются:
– прогрессирующая тромбоцитопения;
– признаки резкого ухудшения клинического течения гестоза;
– нарушения сознания и грубая неврологическая симптоматика;
– прогрессирующее ухудшение функции печени и почек;
– беременность 34 недели и более;
– дистресс плода.

Консервативное ведение беременности в этих случаях ассоциируется с повышением риска эклампсии, отслойки плаценты, развития дыхательной и почечной недостаточности, материнской и перинатальной смертности. Анализ последних исследований показал, что агрессивная тактика приводит к достоверному снижению показателей материнской и перинатальной смертности. Роды через естественные ро--довые пути возможны лишь при достаточной зрелости шейки матки, тщательной оценке состояния плода и кровотока в пупочной артерии во время допплеров-ского исследования. Консервативная тактика оправдана только в случаях незрелости плода в ситуации, когда нет признаков прогрессирования заболевания, внутриутробного страдания плода и ведется интенсивное наблюдение в условиях специализированного акушерского стационара квалифицированным акушером-гинекологом в тесном и обязательном сотрудничестве с анестезиологом и неонатологом.

Принципы терапии включают восполнение ОЦК с восстановлением микроциркуляции плазмозаменителями: гидроксиэтилированным крахмалом, альбумином, свежезамороженной плазмой. Применяется одногруппная донорская эритроцитарная масса с целью ликвидации анемии при гемоглобине меньше 70 г/л. Проводится трансфузия тромбоцитарной массы при снижении уровня тромбоцитов до 40 тыс. и меньше. При прогрессировании полиорганной недостаточности с признаками функциональной декомпенсации печени, почек эффективным методом лечения является гемодиафильтрация, гормональная терапия кортикостероидами, антибактериальная терапия. Индивидуально назначается антигипертензивная терапия (см. табл. 4).

Таблица 4. Принципы терапии HELLP-синдрома.

Принципы терапии	Конкретные меры
1. Восполнение ОЦК и восстановление микроциркуляции	Гидроксиэтил-крахмал 6% и 10%; альбумин 5%; свежезамороженная донорская плазма
2. Ликвидация анемии	При Hb
3. Ликвидация тромбоцитопении	При тромбоцитопении
4. Профилактика и борьба с ДВС	Переливание свежезамороженной плазмы
5. Гормональная терапия	Кортикостероиды
6. Эфферентные методы лечения	Плазмаферез, гемодиафильтрация (при прогрессировании полиорганной недостаточности)
7. Антибактериальная терапия	Препараты широкого спектра действия
8. Антигипертензивная терапия	Целевое АД Дигидралазин, лабеталол, нифедипин; натрия нитропруссид (при АД >180/110 мм рт. ст.), магнезия (предотвращение судорог)
9. Контроль гемостаза	Антитромбин 111 (с целью профилактики – 1000-1500 МЕ/сут., при лечении начальная доза – 1000-2000 МЕ/сут., затем 2000-3000 МЕ/сут.), дипиридамол, аспирин
10. Родоразрешение	Кесарево сечение

Борьба с ДВС-синдромом в сочетании с детоксикационной терапией осуществляется путем проведения лечебного дискретного плазмафереза с замещением 100% ОЦК донорской свежезамороженной плазмой в эквивалентном объеме, а при гипопротеинемии – с надтрансфузией. Применение плазмафереза в комплексе интенсивной терапии HELLP-синдрома позволяет снизить материнскую смертность при этом осложнении с 75 до 3,4-24,2%.

Внутривенное введение больших доз глюкокортикодов позволяет не только снизить перинатальную смертность благодаря профилактике ОРДС, но и уменьшить материнскую смертность, что было подтверждено в ходе пяти рандомизированных исследований. Goodlin и соавт. (1978) и Clark и соавт. (1986) описывают случаи, когда применение глюкокортикодов (10 мг дексаметазона в/в каждые 12 ч) и соблюдение беременной полного покоя позволили добиться транзиторного улучшения клинической картины (снижение АД, повышение количества тромбоцитов, улучшение функций печени, увеличение диуреза) . Данные исследований Magann и соавт. (1994), Yalcin и соавт. (1998), Isler и соавт. (2001) свидетель-ствуют о том, что применение глюкортикоидов до и после родов способствует уменьшению тяжести HELLP-синдрома, потребности в гемотрансфузии и позволяет продлить беременность на 24-48 ч, что важно для профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных . Isler (2001) показал большую эффективность внутривенного введения глюкокортикоидов по сравнению с внутримышечным .

Предполагается, что применение глюкокортикоидов может способствовать восстановлению функций эндотелия, предотвращать внутрисосудистое разрушение эритроцитов и тромбоцитов и прогрессирование ССВО. Однако вслед за улучшением клинической картины в течение 24-48 ч применения глюкокортикоидов может возникнуть так называемый ребаунд-феномен, проявляющийся ухудшением состояния беременной. Таким образом, введение глюкокортикоидов не предотвращает полностью развитие патологического процесса, а лишь ненадолго улучшает клиническую картину, создавая условия для более успешного родоразрешения.

У большинства пациенток с HELLP-синдромом рекомендуется применять по 10 мг дексаметазона в/в дважды с перерывом в 6 ч, после чего дополнительно, дважды, по 6 мг дексаметазона в/в каждые 6 ч. При тяжелом течении HELLP-синдрома (тромбоцитопения
В послеродовом периоде некоторые клиницисты рекомендуют назначение кортикостероидов (4-кратное внутривенное введение дексаметазона с 12-часовым интервалом – 10, 10, 5, 5 мг) сразу после родов и переливание свежезамороженной донорской плазмы. По данным Martin et al. (1994), применение глюкокортикоидов в послеродовом периоде позволяет снизить риск осложнений и материнскую смертность .

В послеродовом периоде необходимо продолжать наблюдение за женщиной до полного исчезновения клинических и лабораторных симптомов. Это связано с тем, что в отличие от гестоза и эклампсии, симптомы которых обычно быстро исчезают после родоразрешения, при HELLP-синдроме пик гемолиза наблюдается через 24-48 ч после родов, что нередко требует повторного переливания эритроцитарной массы . В послеродовом периоде необходимо продолжать терапию магнезией в течение 24 ч . Исключение составляют только женщины с почечной недостаточностью. При продолжающемся гемолизе и уменьшении количества тромбоцитов более 72 ч после родоразрешения показан плазмаферез .

В заключении следует отметить, что успех интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики как до родов, так и в послеродовом периоде. Несмотря на пристальное внимание к проблеме, этиология и патогенез HELLP-синдрома во многом остаются загадкой. Возможно, углубление знаний о патогенезе HELLP-синдрома, развитие представлений об осложнении беременности как о крайнем проявлении системного ответа на воспаления, приводящем к развитию мультиорганной дисфункции, позволит разработать эффективные способы профилактики и интенсивной терапии этого жизнеугрожающего состояния.

Литература/References:

1. Abramovici D., Friedman S.A., Mercer B.M. et al. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks gestation: does the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180: 221-225.
2. Altamura C., Vasapollo B., Tibuzzi F. et al. Postpartum cerebellar infarction and haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet (HELLP) syndrome. Z. Neurol. Sci. 2005; 26 (1): 40-2.
3. Barton J.R., Riely С.A., Adamec Т.А. et al. Hepatic histopathologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 1538-1543.
4. Barton J.R., Sibai B.M. Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1991; 18: 165-179.
5. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet. Gynecol. Surv. 2004; 59 (12): 838-45.
6. Brandenburg V.M., Frank R.D., Heintz В. et al. HELLP syndrome, multifactorial thrombophilia and postpartum myocardial infarction. J. Perinat. Med., 2004; 32 (2): 181-3.
7. Chames M.C., Haddad B., Barton J.R. et al. Subsequent pregnancy outcome in women with a history of HELLP syndrome at 28 weeks of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 1504-1508.
8. Clark S.L., Phelan J.R., Allen S.H. et al. Ante-partum reversal of hematologic abnormalities associated with the HELLP syndrome: a report of three cases. J. Reprod. Med. 1986; 31: 70-72.
9. Eeltink C.M., van Lingen R.A., Aarnoudse J.G. et al. Maternal haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome: specific problems in the newborn. Eur. J. Pediatr. 1993; 152: 160-163.
10. Egerman R.S., Sibai B.M. HELLP syndrome. Clin. Obstet. Gynecol. 1999; 42: 381-389.
11. Goodlin R.C., Cotton D.B., Haesslein H.C. Seve-re edema-proteinuria-hypertension gestosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; 32: 595-598.
12. Goodlin R.C. Preeclampsia as the great impostor. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1577-1581.
13. Isler C.M., Barrilleaux P.S., Magann E.F. et al. A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 184: 1332-1339.
14. Katz V.L., Farmer R., Kuler J.A. Preeclampsia into eclampsia: Towards a new paradigm. Am. J. Obstaet. Gynecol. 2000; 182: 1389-1394.
15. Koenig M., Roy M., Baccot S. et al.Thrombotic microangiopathy with liver, gut, and bone infarction (catastrophic antiphospholipid syndrome) associated with HELLP syndrome. Clin. Rheumatol. 2005; 24 (2); 166-8.
16. Krauss T., Augustin H.G., Osmers R. et al. Activated protein resistance and factor V Leiden in patients with hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet. Gynecol. 1998; 92: 457-460.
17. Le T.T.D., Tieulie N., Costedoat N. et al. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 273-278.
18. Magann E.F., Bass D., Chauhan S.P. et al. Antepartum corticosteroids: disease stabilization in patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 71: 1148-1153.
19. Magann E.F., Perry K.G., Meydrech E.F. et al. Postpartum corticosteroids: accelerated recovery from the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 1154-1158.
20. Martin J.N. Jr., Blake P.G., Perry K.G. et al. The natural history of HELLP syndrome: > patterns of disease progression and regression. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1500-1513.
21. Minakami H., Oka N., Sato T. et al. Preeclampsia: a microvesicular fat disease of the liver? Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159: 1043-1047.
22. Moessmer G., Muller B., Kolben M. et al. HELLP syndrome with fetal growth retardation in a woman homozygous for the prothrombin gene variant 20210A. Thromb. Haemost. 2005; 93 (4): 787-8.
23. O Brien J.M., Barton J.R. Controversies with the diagnosis and management of HELLP syndrome. Clin. Obstet. Gynecol. 2005; 48 (2): 460-77.
24. Osmanagaoglu M.A., Osmanagaoglu S., Bozkaya H. Systemic lupus erythematosus complicated by HELLP syndrome. Anaesth. Intensive Care. 2004; 32 (4): 569-74.
25. Schlembach D., Beinder E., Zingsem J. et al. Association of maternal and/or fetal factor V Leiden and G20210A prothrombin mutation with HELLP syndrome and intrauterine growth res--triction. Clin. Sci (Lond). 2003; 105 (3): 279-85.
26. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I. et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am. J. Obstet. Gynecol. 1993: 169: 1000-1006.
27. Sibai B.M., Ramadan M.K., Chari R.S. et al. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172: 125-129.
28. Sullivan С.A., Magann E.F., Perry K.G. et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 940-943.
29. Tanner B. Ohler W.G., Hawighorst S., Schaffer U., Knapstein P.G. Complications in HELLP syndrome due to peripartal hemostatic disorder. Zentralbl. Gynakol. 1996; 118 (4): 213-20.
30. VanPampus M.G., Wolf H., Westenberg S.M. et al. Maternal and perinatal outcome after expectant management of the HELLP sy ndrome compared with preeclampsia without HELLP syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998; 76: 31-36.
31. Wiebers D.O. Ischemic cerebrovascular complications of pregnancy. Arch. Neurol. 1985; 2: 1106-1113.
32. Witsenburg C.P., Rosendaal F.R., Middeldorp J.M. et al. Factor VIII levels and the risk of pre-eclampsia, HELLP syndrome, pregnancy related hypertension and severe intrauterine growth retardation. Thromb. Res. 2005; 115 (5): 387-92.
33. Yalcin О.Т., Sener T., Hassa H. et al. Effects of postpartum corticosteroids in patients with HELLP syndrome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998; 61: 141-148.

HELLP-syndrome Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh. First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation Abstract: the pathophysiology of HELLP syndrome is not well defined. Nowadays endothelial dysfunction if considered the key moment of the development of HELLP-syndrome. Endothelial cell dysfunction results in hypertension, proteinuria, and increased platelet activation and aggregation. Furthermore, activation of the coagulation cascade causes consumption of platelets due to adhesion onto a damaged and activated endothelium, in addition to microangiopathic hemolysis caused by shearing of erythrocytes as they traverse through capillaries laden with platelet-fibrin deposits. Multiorgan microvascular injury and hepatic necrosis causing liver dysfunction contribute to the development of HELLP. Key words: HELLP-syndrome, catastrophic antiphospholipid syndrome, eclampsia, hemolysis.

ХЕЛП синдром ‒ это редкая патология у женщин, находящихся на поздних сроках беременности. Практически всегда ее обнаруживают примерно за месяц до начала родовой деятельности. У некоторых женщин признаки такого синдрома возникали уже после родов. Первым эту патологию описал Джордж Притчард. Необходимо сказать, что этот редкий синдром появляется только у семи процентов женщин, но 75% случаев заканчивается летально.

Название HELLP, это аббревиатура английских слов. Каждая буква расшифровывается следующим образом:

• H – разрушение эритроцитов.
• EL – увеличение уровня ферментов печени.
• LP – снижение количества уровня эритроцитов, которые служат для свертывания крови.

В медицинской практике, а именно в акушерстве, синдром ХЕЛП понимают как некоторые отклонения в женском организме, которые не позволяют женщине забеременеть или без патологий выносить здорового малыша.

Этиология

На сегодняшний день пока не выяснены точные причины появления этого синдрома. Однако ученые не перестают выдвигать различные теории его происхождения. Сегодня существует уже более тридцати теорий, но ни одна не может указать на тот факт, который влияет на появление патологии. Специалисты заметили одну закономерность ‒ такое отклонение появляется на фоне поздно проявившегося .

Беременная страдает от отека, который начинается на руках, ногах, затем переходит на лицо, потом на все тело. В моче увеличивается уровень белка, также повышается кровяное давление. Такое состояние крайне неблагоприятно для плода, потому что в организме матери формируются агрессивные к нему антитела. Они негативно влияют на эритроциты и тромбоциты, разрушая их. К тому же нарушается целостность кровеносных сосудов и тканей печени.

Как уже говорилось ранее, ХЕЛП синдром возникает по неизвестным пока причинам.

Однако можно обратить внимание на некоторые факторы, которые увеличивают риск возникновения патологии:

• заболевания иммунной системы;
• наследственность, когда наблюдается нехватка ферментов в печени, то есть врожденная патология;
• изменение количества и предназначения лимфоцитов;
• образование в кровеносных сосудах печени;
• длительное применение медикаментозных средств без контроля врача.

Проводя наблюдения за патологией, можно выделить определенные факторы, которые называют провоцирующими:

• многочисленные роды в прошлом;
• возраст роженицы более двадцати пяти лет;
• беременность с несколькими плодами.

Наследственный фактор не установлен.

Классификация

Исходя из того, какие именно признаки проявляет ХЕЛП синдром, некоторые специалисты создали следующую классификацию:

• явные симптомы внутрисосудистого сгущения;
• подозреваемые признаки;
• скрытые.

Похожий принцип имеет и классификация Дж. Н. Мартина: здесь синдром с одноименным названием ХЕЛП делится на два класса.

Симптоматика

Первые проявляемые признаки неспецифичны, поэтому диагностировать заболевание по ним невозможно.

У беременной возникают такие признаки, как:

• тошнота;
• нередко рвота;
• головокружение;
• боли в боку;
• беспричинное беспокойство;
• быстрая утомляемость;
• болевые ощущения вверху живота;
• изменение цвета кожного покрова на желтый;
• появление одышки даже при небольших нагрузках;
• нарушение зрения, мозговой деятельности, обмороки.

Первые проявления наблюдаются на фоне больших отеков.

Во время стремительного развития заболевания или в случае, когда медицинская помощь была оказана слишком поздно, развивается , появляется , нарушается процесс мочеиспускания, возникают судороги, повышается температура тела. В некоторых ситуациях женщина может впасть в кому. Врач может поставить точный диагноз синдром ХЕЛП только на основании результатов лабораторного исследования.

Существует еще патология, появившаяся после родового разрешения. Риск ее развития увеличивается, когда у женщины при беременности был тяжелый поздний токсикоз. Кроме того, кесарево сечение или тяжелые роды также могут быть провокаторами. Если у роженицы ранее возникали вышеописанные признаки, тогда ее нужно брать под усиленное наблюдение. Это должен делать медицинский персонал родильного дома.

Диагностика

Если врач подозревает у беременной такое заболевание, он должен выписать ей направление на проведение лабораторных исследований, таких как:

• анализ мочи – с его помощью можно узнать уровень и наличие белка, кроме того, диагностируется функционирование почки;
• забор крови на анализ, чтобы узнать уровень гемоглобина, тромбоцитов и эритроцитов, а также важен показатель билирубина;
• ультразвуковое исследование состояния плаценты, брюшины, печени и почек;
• компьютерная томография, чтобы не поставить ложный диагноз, у которого похожие признаки;
• кардиотокография – определяет жизнеспособность плода и оценит его сердцебиение.

Кроме этих исследований, проводится визуальный осмотр пациентки и сбор анамнеза. Наличие таких признаков, как желтый цвет кожного покрова, синяки от уколов, помогут более точно установить диагноз.

Часто врачи прибегают к помощи своих коллег, работающих в других направлениях, например, реаниматолога, гастроэнтеролога, гепатолога.

При диагностике этой патологии необходимо исключить следующие заболевания:

• обострение ;
• разной формы (А, В, С);
• зависимость от кокаина;
• красная и другие.

По результатам диагностики определяется тактика лечения.

Лечение

Когда беременной диагностирована ХЕЛП патология, то это уже является показанием к срочной госпитализации. Основной способ терапии – прерывание беременности, потому что именно из-за нее эта патология и возникает.

Однако есть шанс спасти ребенка, ведь такое состояние у беременных проявляется уже на поздних сроках, поэтому женщину стимулируют для родовой деятельности. В ситуации, когда матка готова и срок вынашивания более тридцати пяти недель, назначают кесарево сечение.

Если срок беременности меньше, тогда женщине прописывают глюкокортикостероиды: они помогут легким плода раскрыться. Но если есть такие признаки, как обильное кровотечение, высокий показатель кровяного давления, кровоизлияние в головной мозг, тогда необходимо срочно проводить кесарево сечение, при этом не имеет значения, на каком сроке беременности находится женщина. Проведенная терапия стабилизирует состояние женщины, и помогает восстановить здоровье крохи после проведения хирургического вмешательства.

Если метод терапии правильный, тогда состояние здоровья матери улучшится уже через пару дней после проведенной операции.

После этого врачу необходимо:

• стабилизировать состояние пациентки;
• провести лечение с помощью антибиотиков, чтобы не возникло инфекционных заболеваний;
• назначить прием препаратов, чтобы нормализовать работу почек и печени, а также для профилактики образования тромбов;
• стабилизировать кровяное давление.

До того, как будущей маме проведут операцию кесарева сечения, ей могут назначить такую процедуру, как плазмаферез – из крови удаляют плазму, но при этом используют только четко обозначенный объем.

Проводят это специальным стерильным, к тому же одноразовым аппаратом, который отделяет плазму. Это неопасная процедура, не доставляющая никакого дискомфорта женщине. Время проведения занимает примерно два часа. После этого необходимо переливание крови.

Также в процессе подготовки к операции и сразу после ее проведения, женщине прописывают прием лекарственных препаратов, чтобы снизить показатель кровяного давления, печеночной недостаточности, а также почечной.

В этом поможет только комплексная терапия, в которую будут входить такие препараты, как:

• гормональные лекарства;
• средства для стабилизации функционирования печени;
• лекарственные препараты, которые искусственно снижают иммунитет.

После проведенной операции переливание крови продолжается. Врач еще назначает применение липоевой и фолиевой кислоты, витамина С. Если терапия начата вовремя и операция прошла успешно, тогда прогноз довольно благоприятный. После родоразрешения все признаки патологии начинают исчезать, однако, рецидив заболевания высок при всех последующих беременностях.

Возможные осложнения

Появление осложнений от такой патологии – довольно частое явление. К сожалению, не исключены и летальные исходы. Это касается не только матери, но и плода.

Заболевание опасно образованием тромбов и обильным кровотечением любой локации. При тяжелом течении, в головном мозге могут возникнуть кровоизлияния, а это сбои в работе центральной нервной системы.

Также страшны нарушения в почках и печени, ведь последствия таковы, что происходит отравление организма. Некоторые случаи патологии заканчиваются комой, и вывести женщину из этого состояния непросто.

Необходимо отметить, что у плода также могут возникнуть патологии, потому что при таком синдроме происходит .

Такое заболевание вызывает у женщины следующие признаки:

• боль вверху живота;
• резкое снижение кровяного давления;
• одышка;
• сильная слабость.

У плода возникает кислородное голодание,что приводит к отклонениям в развитии, росте и весе. К тому же появившиеся недомогания матери приводят к болезням нервной системы малыша. Такие дети страдают , отстают в физическом и психическом развитии, кроме того, они .

При отслоении плаценты на одну треть плод погибает.

Профилактика

Даже если здоровье будущей матери до беременности отличное, все равно риск появления патологии есть.

Поэтому женщина должна соблюдать следующие правила профилактики:

• сознательно планировать беременность, избегать нежелательного зачатия;
• проведение терапевтических действий при выявлении любых заболеваний;
• больше заниматься спортом, соблюдать четкий режим дня;
• после установки факта беременности посещение врача согласно графику;
• регулярный контроль здоровья, то есть сдача анализов;
• своевременная терапия позднего токсикоза;
• здоровое питание;
• употребление необходимого количества жидкости в сутки;
• отказываться от тяжелой физической работы, избегать ;
• соблюдение режима работа/отдых;
• обязательно предупредить врача о приеме лекарственных препаратов от хронических заболеваний.

Самолечение недопустимо.