Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением различных отделов желудочно–кишечного тракта.

Этиология БК до сих пор до конца не известна. Доказана генетическая предрасположенность БК. Риск развития БК в первом поколении родственников составляет около 10%. В качестве триггерных факторов рассматриваются различные микроорганизмы, в частности, вирус кори. Предполагается, что парамиксовирусы, присутствующие в слизистой оболочке кишечника, индуцируют иммунный ответ с гранулематозным васкулитом и мультифокальными инфарктами. Существуют данные о том, что вакцинация против кори повышает риск развития БК. В настоящее время доказана роль CARD15/NOD2 гена в предрасположенности к развитию БК. При этом показано, что активизация CARD15 происходит под воздействием компонентов бактериальной стенки. К другим факторам, способствующим развитию этого заболевания, относят также несовершенство слизистого барьера кишечника, диету, кишечное микроокружение. По современным представлениям в патогенезе заболевания основную роль играют аутоиммунные механизмы. Показано, что в слизистой оболочке кишечника значительно увеличено количество IgG–продуцирующих клеток, что отличает ВЗК от других заболеваний ЖКТ. Преобладание IgG–продуцирующих клеток в инфильтрате, окружающем язвы, свидетельствует о том, что IgG, выявляемый в эпителии крипт, синтезируется местно и носит специфический характер. Повышение синтеза IgG –антитела приводит к активизации вторичных факторов воспаления, синтезу цитокинов, что приводит к деструкции кишечной стенки. Приболезни Крона преобладает Th 1–тип ответа лимфоцитов, секретирующих такие провоспалительные цитокины, как IL–2 и IFN–g. Показано, что в слизистой оболочке кишечника снижен синтез естественнных ингибиторов ФНО–a. Гистологическая картина. Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. Вовлеченность всех слоев кишечной стенки является одним из основных микроскопических признаков БК. Другим специфическим гистологическим признаком является формирование эпителиоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова–Лангханса. Такие гранулемы встречаются в 40–60% случаев болезни Крона . На ранних стадиях развития заболевания характерны отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами. Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона . Лимфоидные фолликулы нагнаиваются и изъязвляются. Язвы чаще бывают глубокие и узкие, обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки. Язвы могут проникать до субсерозного слоя и окружающей клетчатки, с формированием свищей и спаек с соседними органами. Клиника Болезнь Крона отличается от язвенного колита не только большим морфологическим, но и клиническим разнообразием. Клинические симптомы при болезни Крона широко варьируют в зависимости от локализации и протяженности поражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Это затрудняет создание классификации, основанной на анализе клинической картины заболевания. Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. Зарубежные специалисты чаще всего пользуются классификацией Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я - еюнит, 2-я - илеит, 3-я - еюноилеит, 4-я - энтероколит, 5-я - гранулематозный колит, 6-я - поражение анальной области, 7-я - панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).

Мы пользуемся в повседневной клинической практике классификацией, предложенной В. Д. Федоровым и М. X. Левитаном (1982). Она предусматривает выделение трех форм болезни Крона кишечника: энтерит, энтероколит и колит. В большинстве случаев эта классификация дает достаточное представление о заболевании, облегчает выбор метода лечения и оценку прогноза.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдается в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит - в 40-50 % и изолированное поражение толстой кишки - в 15-25%. Среди пациентов с болезнью Крона, у которых имеется поражение тонкой кишки, терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечен в процесс приблизительно у 90%. Почти у двух третей пациентов с этой патологией отмечается в той или иной степени вовлечение в процесс толстой кишки. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке выявляется при болезни Крона у 11-20% больных, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т. д.) встречаются гораздо чаще - в 30-40% случаев. Редко при этом заболевании поражается пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка - всего у 3-5% больных.

При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта - от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев патология вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов имеет большое сходство с острым аппендицитом, и поэтому больные обычно подвергаются лапаротомии. В клинической картине болезни Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания.

Местные симптомы включают боль в животе, диарею, кровотечение и обусловлены поражением желудочно-кишечного тракта. В качестве местных осложнений болезни Крона рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона в основном обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.

Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85-90% больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли может не быть, а основными проявлениями болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренная по интенсивности схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты.

Диарея наблюдается у 90% больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов - от 3 до 10 раз. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Однако даже у тех больных, у которых поражение ограничивается тонкой кишкой, стул может быть жидким или водянистым. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями, например при еюноилеитах.

Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Перианальные поражения могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с поражениями кишечника, особенно толстой кишки. Анальные трещины при болезни Крона отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Обычно это широкие с подрытыми краями белесоватые язвы-трещины на фоне отечных, багрово-синюшных перианальных тканей. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов.

Осложнения. Кишечные кровотечения более характерны для язвенного колита, чем для болезни Крона. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы-трещины кишечной стенки на каком-либо ее участке. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1-2% больных. Обычно массивное кровотечение более характерно для поражения толстой кишки, однако описаны случаи повторных кровотечений из пораженных болезнью Крона пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии продолжающегося массивного кровотечения, не купирующегося гемотрансфузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезентериальную ангиографию для уточнения локализации источника кровотечения. При наличии мелены требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвенным колитом, ишемическим колитом, ангиодисплазиями, раком, геморроем.

Перфорация в свободную брюшную полость - также более характерное осложнение для язвенного колита, чем болезни Крона. Симптомы острого живота бывают, как правило, смазаны гормональной терапией. Наличие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме определяется не всегда. Диагноз окончательно подтверждается немедленной лапаротомией. Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Токсическая дилатация при болезни Крона наблюдается крайне редко. Как правило, ее развитие провоцируется приемом антидиарейных препаратов, ирриго- или колоноскопией, инфекцией или связано с поздней диагностикой заболевания.

Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости нередко наблюдаются при болезни Крона с преимущественной локализацией процесса в правой подвздошной области. Высокая частота данного осложнения диктует необходимость вносить болезнь Крона в дифференциально-диагностический ряд наряду с аппендикулярным инфильтратом, раком и туберкулезом при правосторонней локализации, раком и дивертикулитом при левостороннем расположении. Даже обнаружение абсцедирования и развития внутрикишечных и наружных свищей, подтвержденное рентгенологически, не всегда позволяет высказаться в пользу того или иного заболевания. В большинстве случаев правильный диагноз удается установить лишь при эндоскопическом или рентгеноэндоскопическом исследовании, обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки толстой и тонкой кишок. Значительные трудности возникают при сочетании инфильтрата со стриктурами, расположенными дистальнее инфильтрата и делающими невозможным дальнейшее проведение эндоскопа. Но и в этих случаях нельзя пренебрегать колоноскопией, поскольку визуально в области сужения удается обнаружить афтоподобные или другие изъязвления и псевдополипы, свидетельствующие о болезни Крона, а также провести гистологическое исследование биоптата. В ряде случаев единственно доступным методом диагностики является пассаж бария по кишечнику. Что касается так называемой диагностической лапаротомии при недифференцированных инфильтратах, то именно это вмешательство является основной причиной развития наружных кишечных свищей и, как свидетельствует наш опыт, ее удается избежать при настойчивом, иногда повторном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Дифференцировать воспалительный инфильтрат от истинного абсцесса не всегда возможно. Появление флюктуации достоверно указывает на распад тканей, однако этот симптом развивается после распространения абсцесса на брюшную стенку. В известной мере высокая лихорадка и лейкоцитоз позволяют предполагать абсцедирование, а обнаружение пузырьков воздуха в области инфильтрата на рентгенограмме окончательно верифицирует диагноз.

Кишечная непроходимость - патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Развития полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет выбрать выжидательную тактику ведения обструкции при болезни Крона.

Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспалительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся лихорадка, общая слабость, уменьшение массы тела.

Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера.

Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов.

Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение всасывания желчных солей в результате воспаления или резекции сегмента тонкой кишки приводит к изменениям в пуле желчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в желчном пузыре. Желчные камни обнаруживаются у 15-30 % больных с локализацией процесса в тонкой кишке. Стеаторея может способствовать повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводить к образованию оксалатных конкрементов в почках. Они выявляются у 5-10 % пациентов с болезнью Крона тонкой кишки.

Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать развитию остеопороза и остеомаляции.

Внекишечные проявления при болезни Крона аналогичны таковым при язвенном колите. Атака болезни может сопровождаться развитием острой артропатии, сакроилеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии. У 10 % больных в активной стадии заболевания в полости рта выявляются афтозные язвы.

Внекишечные проявления БК включают в себя: поражение глаз (кератит, увеит, конъюнктивит, эписклерит); изменения слизистой оболочки рта (афтозный стоматит); поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия); суставные проявления (артралгии, артрит, анкилозирующий спондилоартрит) составляют 12%. Артрит напоминает по клинике ревматоидный, с характерными симптомами симметричного поражения суставов и утренней скованностью; обструктивный гидронефроз, чаще правосторонний. Ретроперитонеальное распространение воспалительного процесса в кишке (ее дистальной части) может способствовать сдавлению мочеточников; нефролитиаз; склерозирующий холангит; реактивный гепатит. Амилоидоз различных органов обнаруживается у 1–4% больных болезнью Крона. Для оценки активности болезни используют индекс Беста. Показатели определяются на основании обследования и умножаются на коэффициент значимости, затем суммируются. Индекс активности БК (ИАБК) по Бесту 1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2 2. Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5 0 – нет 1 – легкая 3 – умеренная 4 – сильная 3. Общее самочувствие х 7 0 – в целом хорошо 1 – несколько ниже нормы 2 – плохо 3 – очень плохо 4 – ужасно 4. Другие симптомы, связанные с болезнью Крона: Ирит, увеит Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит Артралгии, артриты Анальные трещины, свищи, абсцессы Другие свищи Температура выше 37,5°С в течение последней недели Число пунктов х 20 5. Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х 30 6. Резистентность стенки живота: 0 – нет; 2 – неясная; 5 – четко выраженная х 10 7. Гематокрит (Hct): женщины 42 минус Hct х 6 мужчины 47 минус Hct х 6 8. Масса тела 1– масса тела/нормальная масса тела х 100 Оценка: ИАБК <150; неактивное течение заболевания ИАБК > 150; активное течение заболевания Диагностика

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз.

Общий анализ мочи: возможна протеинурия.

БАК: уменьшение содержания альбумина, увеличение альфа2- и гаммаглобулина, фибрина, серомукоида.

Инструментальные исследования:

Ректороманоскопия: минимальная степень активности характеризуется гиперемией слизистой оболочки, отеком с сохранением складчатости, отсутствием сосудистого рисунка и незначительной контактной кровоточивостью петехиального характера. Умеренная степень активности воспаления сопровождается гиперемией, значительной отечностью, приводящей к ликвидации типичных складок слизистой оболочки, зернистостью. Сосудистый рисунок отсутствует, обнаруживаются множественные эрозии. При выраженной активности воспалительного процесса типичны скопления гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки, зияние ее просвета, массивные гнойные и некротические налеты, множественные воспалительные полипы.

Колоноскопия проводится только после стихания острых явлений. Признаки болезни те же, что при ректороманоскопии, но на протяжении всего или большей части толстого кишечника.

Рентгенологическое исследование: выявляются участки неравномерного заполнения контрастной массой кишки и стриктуры, проникновение контраста за пределы контура кишки (спикулы) и заполнение им различных свищевых ходов, чередование непораженных участков кишки с сохраненными гаустрами и пораженных.

Программа обследования:

Пальцевое исследование прямой кишки.

Общий анализ крови, мочи, кала. Копроцитограмма. Исследование кала на скрытую кровь.

БАК: общий белок и белковые фракции, трансаминазы, альдолаза, серомукоид, фибрин, глюкоза, кальций, натрий, калий, хлор, железо, протромбин.

Ректороманоскопия.

Колоноскопия и ирригоскопия (после стихания острых явлений). Биопсия слизистой оболочки толстой кишки.

Диагноз болезни Крона основывается на клинических данных и данных обязательных обследований, включающих рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое исследования. В ряде случаев БК приходится дифференцировать с кишечными инфекциями, которые могут вызвать сходную с БК клиническую (диарея, лихорадка, потеря в весе, а также наличие внекишечных проявлений, таких как узловатая эритема, артриты), эндоскопическую (проявления колита) и гистологическую картину (отек слизистой, крипт абсцессы, крипт язвы). При БК часто обнаруживаются антитела к патогенным штаммам E.coli, однако это связано, скорее, с развитием суперинфекции. Рекомендуется проводить серологические исследования на антитела к иерсиниям, сальмонеллам, шигеллам, Campilobacter jejuni/coli, Entamoeba histolytica. Важно помнить, что при БК возможно суперинфицирование, особенно на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии.Следует обратить внимание на частое обнаружение лимфоидной гиперплазии терминального отдела подвздошной кишки как варианта нормы. Основные сложности возникают при дифференцировании БК и язвенного колита (табл. 1).

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний кишечника

Болезнь Крона. Прогноз, этиология, патогенез, осложнения Болезнь Крона - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся ограниченным воспалением какого-либо участка пищеварительного тракта (чаще - конечной части подвздошной кишки) с гранулематозными изменениями всей кишечной стенки, изъязвлениями слизистой оболочки, образованием свищей и сужением просвета кишки вплоть до полной обструкции. Распространенность заболевания в странах Европы и США составляет 70-150 на 100 тыс. человек. Болезнь Крона поражает людей любого возраста, но чаще - в возрасте между 15 и 35 годами. Этиология Причины болезни Крона неизвестны. Рассматриваются наследственные (генетические), инфекционные, иммунологические факторы. Генетические факторы: частое выявление болезни у однояйцевых близнецов и родных братьев. Примерно в 17 % случаев больные имеют кровных родственников с данным заболеванием. Наблюдается частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) ещё не найдена. Выявлена повышенная частота мутации гена CARD15 (ген NOD2). Однако к настоящему времени известно не менее 34 вариантов гена. По крайней мере 25 из этих 34 вариантов связаны с болезнью Крона. Инфекционные факторы: их роль не подтверждена полностью. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии псевдотуберкулёза), но они так и не были подтверждены. Иммунологические факторы: системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое число T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочке, белку коровьего молока, липополисахаридам. Из крови больных в периоды обострений выделены иммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений - это наличие какого-то специфического антигена в просвете кишки/крови больных, приводящего к активации T-лимфоцитов, клеточных макрофагов, фибробластов - к выработке антител, цитокинов, простагландинов, свободного атомарного кислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения Патогенез Воспаление терминального отдела подвздошной кишки впервые описано B. Crohn в 1923 г. В дальнейшем было установлено, что терминальный илеит является лишь одной из форм болезни. Главной морфологической особенностью болезни Крона является инфильтрация всех слоев кишечной стенки с распространением на брыжейку и регионарные лимфоузлы. Патологические изменения в тонкой и толстой кишках одинаковые. По мере прогрессирования заболевания стенки кишки утолщаются, просвет кишки сужается, может произойти стенозирование любого отдела кишки. На далеко зашедшей стадии образуются язвы, проникающие в подслизистый и мышечный слои, они могут сливаться в интрамуральные каналы и образовывать внутренние и наружные свищи и трещины заднего прохода. Поражение серозной оболочки сопровождается образованием спаек между соседними петлями тонкой и толстой кишок и близлежащими органами (мочевым пузырем, влагалищем) и свищей. Характерным гистологическим признаком болезни Крона является наличие гранулем. По данным многочисленных исследований, при болезни Крона примерно в 30% поражается тонкая кишка (дистальный отдел подвздошной кишки), в 30% - только толстая кишка и в 40% - и та, и другая (обычно подвздошная и правая половина ободочной). Классификация по локализации воспалительного процесса: илеоколит - наиболее распространённая форма, поражение подвздошной и толстой кишки. илеит - изолированное поражение подвздошной кишки. гастродуоденит - поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. еюноилеит - поражение тощей и подвздошной кишки. колит - изолированное поражение толстого кишечника. Симптомы Клиническая картина болезни Крона характеризуется лихорадкой, болью в животе, поносом (часто без примеси крови), похуданием и утомляемостью. Заболевание обычно начинается в молодом возрасте с похудания, утомляемости, боли в правой половине подвздошной области и поноса. Иногда наблюдаются субфебрильная температура, снижение аппетита, тошнота и рвота. При физикальном исследовании выявляют болезненность в правой подвздошной области, где пальпируется припухлость или объемное образование, состоящее из спаянных петель кишок. Возможно развитие острого илеита с клинической картиной, сходной с острым аппендицитом. Точный диагноз удается поставить лишь при лапаротомии. При болезни Крона обнаруживают инфильтрацию и гиперемию подвздошной кишки, увеличение и отечность брыжеечных лимфатических узлов. У некоторых больных первым клиническим проявлением заболевания может быть кишечная непроходимость, обусловленная острым воспалением и отеком пораженного участка кишки. На поздних стадиях болезни причиной непроходимости бывает склеротический стеноз кишки. Болезнь Крона часто осложняется образованием свищей между соседними петлями кишок, кишкой и мочевым пузырем с развитием инфекции мочевых путей. У многих больных болезнь проявляется трещинами заднего прохода, парапроктитом или параректальным свищем. При прогрессировании заболевания у больных развиваются внекишечные осложнения: узловая эритема, кератиты и конъюнктивиты, острые артриты, анкилозирующий спондилит. Нарушения всасывания проявляются похуданием, трофическими расстройствами (ломкость ногтей и волос), снижением содержания железа и белков в сыворотке крови, умеренной анемией, обусловленной нарушением всасывания фолиевой кислоты и витамина В12 и остеопорозом. В крови определяется лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Осложнения Осложнения болезни Крона разделяются на местные и общие, описанные выше. К местным осложнениям относятся также перфорация кишки и токсический мегаколон. Перфорация кишки проявляется клиникой острого перитонита, требующего экстренной операции. Токсический мегаколон представляет собой синдром дилатации толстой кишки. Клиника синдрома проявляется высокой лихорадкой, гиповолемией, болью в животе, интоксикацией и тахикардией. При пальпации живота выявляют расширенную болезненную кишку. При обзорной рентгенографии живота выявляют расширение, чаще всего поперечной ободочной кишки, диаметр которой больше 6 см. Токсический мегаколон - неотложное состояние, требующее оперативного лечения. Осложнения могут возникать на только в кишечнике, но и в других органах: Глаза : конъюнктивит, кератит, увеит. Полость рта : афтозный стоматит. Суставы : моноартрит, анкилозирующий спондилит. Кожа : узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия. Печень и желчевыводящие пути : жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома. Почки : нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек. Кишечник : нарушения всасывания (проявляются похуданием, трофическими расстройствами, анемией, остеопорозом); перфорация кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов, острого перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек; стеноз кишки с развитием кишечной непроходимости; кровотечения в просвет кишечника; токсический мегаколон; cвищевые ходы в мочевой пузырь или матку с инфицированием данных органов; при колите - высокая вероятность развития карциномы толстого кишечника. Диагностика Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (ирригоскопией с двойным контрастированием). При болезни Крона характерны чередование пораженных и здоровых участков и мелкие изъязвления, между которыми определяются небольшие неровные выступы слизистой. Рельеф слизистой оболочки в пораженных участках резко изменен. Стенки неравномерно утолщены и склерозированы. Выявляются многочисленные стенозы кишки с четкими границами. Слизистая оболочка в месте сужения имеет ячеистый рисунок (вид "булыжной мостовой"), образующийся вследствие отека подслизистого слоя и наличия продольных язв и поперечных трещин, представляющих собой слепые свищевые ходы. При диагностике болезни Крона применяют эндоскопию. Предпочтительнее проведение колоноскопии, которая позволяет обнаружить поражение ободочной кишки и иногда удается выполнить биопсию подвздошной кишки. В типичных случаях слизистая оболочка кишки отечна, утолщена, изъязвлена, с грубыми складками. В 30-50% случаев в биоптатах обнаруживают гранулемы, иногда - крипт-абсцессы и воспалительные инфильтраты. Болезнь Крона дифференцируют с заболеваниями, характеризующимися сегментарными поражениями тонкой кишки (лимфомой тонкой кишки, дивертикулезом, полипозом, туберкулезом кишечника) и диффузными (язвенным колитом, амебной дизентерией, хроническим энтеритом, ишемическим абдоминальным синдромом). При болезни Крона, в отличие от заболеваний с сегментарными поражениями, одновременно поражается тонкая и толстая кишки. При лимфоме имеются особенности клинических проявлений и рентгенологических данных. Туберкулез кишечника может приводить к стенозу дистального отдела подвздошной кишки, но при нем поражается вся слизистая. Для диагноза необходимы посев и микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену. При диффузных поражениях тощей и подвздошной кишок характерны сильные боли, профузный понос, резкое похудание и гипопротеинемия. В биоптатах выявляют воспалительные инфильтраты собственной пластинки и обширное поражение слизистой с укорочением ворсинок. Лечение Лечение больных включает базисную терапию сульфасалазином, кортикостероиды и парентеральное питание. Сульфасалазин назначают по 1 г 3 раза в день в течение 2 недель, в случае отсутствия эффекта дозу увеличивают до 6 г в день при отсутствии побочных эффектов (тошноты, головной боли, кожной сыпи). Поддерживающая доза - 1,5 таблетки в день. Преднизолон назначают при выраженной активности или при отсутствии эффекта от лечения сульфасалазином. В первые дни назначают преднизолон в дозе 20-25 мг/сут, с последующим увеличением до 40 мг/сут. Через 3 недели дозу снижают на 5 мг в неделю. Лечение сульфасалазином и преднизолоном должно быть длительным. При болезни Крона свищи и абсцессы брюшной полости часто приводят к сепсису. Поэтому глюкокортикоиды назначают с осторожностью и в случае присоединения вторичной инфекции и гнойных осложнений применяют полусинтетические пенициллины (метициллин, ампициллин) в дозе 0,5-1 г внутримышечно через 4 ч, курс лечения не должен превышать 2 недели из-за опасности развития дисбактериоза. Для достижения клинического эффекта показано проведение иммуносупрессивной терапии. Применяют меркаптопурин и азатиоприн в дозе 1,5-2 мг/кг, которые уменьшают выраженность воспаления, способствуют закрытию свищей и позволяют снизить дозу преднизолона. Больным с нарушенным питанием назначают диету № 4, исключают продукты, к которым снижена толерантность, и добавляют бесшлаковые продукты (виосорб, сурвимед и др.). При сильно выраженном нарушении питания применяют парентеральное питание: растворы аминоксилот (аминозол, альвезин и др.) по 500 мл ежедневно, 10% раствор глюкозы по 1-1,5 л, жировые эмульсии (интралипид, липофундин) по 500 мл ежедневно. Парентеральное питание позволяет обеспечить больного достаточным количеством калорий на протяжении нескольких недель и разгрузить кишечник у тяжелых больных. После стабилизации состояния больного, уменьшения болей в животе и диареи, снижения температуры переходят на энтеральное питание. Но заболевание может обостриться, как только больному разрешают есть. При обширном поражении тонкой кишки необходимо дополнительное введение электролитов, минеральных веществ и витаминов. Хирургическое лечение назначают только при осложнениях. Но примерно 70% больных в течение болезни переносят хотя бы одну операцию. Показаниями являются: длительный или необратимый стеноз, осложненный кишечной непроходимостью; наружные, кишечно-пузырные и кишечно-влагалищные свищи, резистентные к терапии; перитонеальные свищи и абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства; перфорация кишки или токсический мегаколон. Рецидивы в течение 5 лет после операции составляют 50-75%. Прогноз Течение болезни Крона длительное с периодическими обострениями. Эффективность консервативного лечения со временем снижается и возрастает летальность, которая составляет 5-10%. Причиной смерти бывают перитонит и сепсис. Тем не менее, комплексное лечение, включая и хирургическое, продлевает жизнь больных и обеспечивает хорошее качество жизни. Болезнь Крона – это заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс поражающий все оболочки (слизистая, подслизистая, мышечная) желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость болезнью Крона в мире составляет 45-95 случаев на 100000 населения. Начинается это хроническое заболевание в молодом возрасте между 15 и 35 годами. Анатомия и физиология тонкого кишечника Так как при болезни Крона чаще всего поражается тонкий кишечник (80% случаев), поэтому опишу анатомию и физиологию тонкого кишечника. Анатомия тонкого кишечника Тонкий кишечник начинается от привратника желудка и заканчивается подвздошно-слепокишечным отверстием. Тонкий кишечник разделяют на 3 части: двенадцатиперстная кишка, тощая и подвздошная кишка. 1. Двенадцатиперстная кишка – является самым широким и в тоже время самым коротким отделом тонкой кишки. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 20 сантиметров. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются протоки печени и поджелудочной железы. В кишке продолжается переваривание пищи, начатое в желудке. Слизистая двенадцатиперстной кишки содержит железы. Эти железы выделяют слизь для защиты кишки от механического и химического раздражения. 2. Тощая кишка – отдел кишечника, содержащий ворсинки и множество складок. 3. Подвздошная кишка – содержит Перовы бляшки (своего рода лимфатические узлы), которые защищают кишку от вредных бактерий. Тонкая кишка состоит из 4 слоев: - Серозная оболочка – наружная оболочка тонкого кишечника. - Мышечная оболочка. Состоит из гладких мышечных волокон. - Подслизистый слой. Слой представлен соединительной тканью с расположенными в ней сосудами и нервами. - Слизистая оболочка. Состоит из кишечного эпителия, который участвует в процессе переваривания и всасывания. Физиология тонкого кишечника Функции тонкого кишечника: 1. Сократительная функция. С помощью ритмичных движений (перистальтики) пища проталкивается по тонкой кишке. Перистальтика служит не только для движения пищи по кишке, но и для разделения пищевого комка на более мелкие части. Процесс разделения служит для лучшего растирания и перемешивания пищи с кишечным соком. Сократительная способность находится под нейрогуморальным контролем. Со стороны нервной системы контроль осуществляется с помощью блуждающего нерва и симпатических нервных волокон. Гуморальная регуляция осуществляется с помощью биологически активных веществ. Например,препарат мотилин стимулирует перистальтику, а различные пептиды снижают перистальтическую активность. 2. Пищеварительная функция. Жиры расщепляются под действием поджелудочной липазы и желчи. Белки перевариваются с помощью, так называемых протеаз (трипсин, химотрипсин), которые расщепляют белки до аминокислот. Углеводы перевариваются в двенадцатиперстной кишке под действием панкреатической амилазы. 3. Функция всасывания. Жиры после расщепления до жирных кислот поступают в клетки тонкого кишечника, откуда соединяясь с различными транспортными системами, попадают в лимфу, а уже потом в кровь. Белки, переваренные до аминокислот, всасываются с помощью активного транспорта. Углеводы всасываются под действием различных механизмов и поступают в клетки кишечного эпителия. Вода и электролиты. Вода всасывается под действием осмоса и пассивной диффузии. Натрий и хлор всасываются путем присоединения к органическим соединениям. Всасывание кальция происходит с помощью активного транспорта. 4. Эндокринная функция – состоит в выделении в кровь различных биологически активных веществ. Секретин – пептид, который стимулирует выработку поджелудочного сока, стимулирует выход желчи. Так же ингибирует выработку соляной кислоты желудком. Холецистокинин – стимулирует высвобождение желчи из желчного пузыря. Существуют также множество других биологически активных веществ влияющих на процессы пищеварения и всасывания. 5. Иммунная функция. Слизистая оболочка тонкого кишечника является барьером для патогенных микробов. Причины развития болезни Крона Существуют несколько теорий о причинах вызывающих это заболевание. 1. Инфекционная теория. Приверженцы этой теории считают, что причиной болезни является патогенная (способная вызвать болезнь) флора . Различные виды бактерий и вирусов вызывают воспаление в тонком или толстом отделах кишечника. 2. Теория образования антигенов. В основе этой теории лежит появление антигенов, к какому либо пищевому продукту или непатогенной (не способной вызвать болезнь) флоре. Эти антигены вместе с пищевым продуктом или бактериями остаются на стенках кишечника. Организм вырабатывает против них антитела. Потом эти антитела соединяются с антигенами. Осуществляется иммунный ответ с выработкой различных факторов приводящих к воспалению. 3. Аутоиммунная теория. Эта теория гласит, что в основе воспалительного процесса лежит процесс появления аутоантигенов (нормальные антигены собственных клеток организма). В норме иммунитет узнает свои антигены и не происходит иммунного ответа. Авторы теории считают, что по необъяснимым причинам появляются аутоантигены в различных отделах пищеварительного тракта. Организм начинает разрушать собственные клетки, что приводит к воспалению. Также предполагают присутствие генетического фактора. Так называемая семейная предрасположенность. Что же происходит в пищеварительном тракте? Для болезни Крона характерно сегментарное (частичное) поражение от нескольких сантиметров до нескольких метров. Причем болезнь может быть в любой части пищеварительного тракта. Болезнь Крона чаще поражает тонкий кишечник 75-80% случаев. В 20% случаев поражение находится в других отделах пищеварительного тракта (толстый кишечник, желудок, пищевод). Чаще всего встречается комбинированное поражение (например, часть тонкого кишечника и сегмент толстого кишечника). Поражение кишечника прерывистое, то есть после пораженного участка следует нормальный, а потом снова пораженный. Характерные макроскопические (которые можно увидеть не вооруженным взглядом) признаки болезни: - эрозии различной формы Язвы различной глубины, которые чередуются с нормальной слизистой оболочкой. Этот признак образно назвали «булыжная мостовая» Стенозы (сужения), при этом сегмент кишки становится утолщенным и твердым Фистула – канал, образующий сообщение между различными органами или тканями. В норме фистул нет. Микроскопические (видны только под микроскопом) признаки: - воспаление всех оболочек кишки Лимфатический отек Эпителиальный гранулем – состоит из множества различных клеток эпителиального происхождения. Эти гранулемы могут располагаться в различных слоях кишечника, но чаще находятся в слизистой или подслизистой оболочках. Симптомы болезни Крона Все симптомы можно разделить на местные (локальные) и общие. Локальные симптомы: боли в области живота различной интенсивности. Боли могут быть ноющие или режущие. Обычно появляются через некоторое время после еды метеоризм (вздутие живота) диарея (жидкий стул) – выраженность диареи зависит от степени поражения кишечника cтул с примесью крови (количество крови зависит от степени поражения) возможны около прямокишечные абсцессы (ограниченное гнойное заболевание) Общие симптомы: Потеря веса при тяжелой степени заболевания может быть существенной (десятки килограмм) Температура обычно не высокая до 38 градусов Глазные симптомы (увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза, конъюктивит – воспаление слизистой оболочки глаза) Кожные симптомы (покраснения) Миалгии (мышечные боли), артралгии (боли в суставах) Васкулит – воспаление сосудов Нарушение свертываемости крови с образованием тромбов Степень активности процесса 1. Легкая степень - диарея по частоте до 4 раз в день - стул с редким присутствием крови - температура до 37.5 градусов - пульс нормальный (70-80) 2. Средняя степень - диарея по частоте больше 6 раз в день - стул с кровью - пульс 90 - возможны осложнения 3. Тяжелая степень заболевания - диарея по частоте больше 10 раз в день - стул с большим количеством крови - температура около 38 градусов - пульс более 90 - присутствие осложнений Течение заболевания Заболевание зависит от степени поражения. Но в целом заболевание имеет тенденцию к распространению процесса на здоровый кишечник. Заболевание протекает с обострениями и неполными ремиссиями. Среди пациентов находящихся в ремиссии примерно 30% больных в течении года переносят обострение и примерно 50% пациентов переносят обострение в течение 2 лет. Постепенно ремиссии становятся короткими, а симптомы во время обострения усиливаются. Диагностика болезни Крона При появлении симптомов заболевания следует обратиться к врачу гастроэнтерологу или терапевту. Беседа у врача Доктор спросит вас о жалобах. Особенно углубленно расспросит о стуле и его характеристиках. В конце беседы расспросит вас о питании. Осмотр При визуальном осмотре можно увидеть увеличение живота в объеме (вздутый живот). Врач обязательно осмотрит глаза и кожные покровы. В случае наличия, каких либо глазных симптомов будет назначена консультация офтальмолога. Если будут присутствовать кожные симптомы, назначается консультация дерматолога. Пальпация (прощупывание) живота. При поверхностной пальпации обнаруживаются зоны повышенной чувствительности в проекции тонкого кишечника. При глубокой пальпации обнаруживаются зоны болезненности. Общий анализ крови В анализе крови характерными признаками являются: - снижение количества гемоглобина меньше 110 грамм/литр - увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) больше 9х10 в 9 степени - увеличения скорости оседания эритроцитов больше 15 Биохимический анализ крови - Снижение количества альбуминов - наличие С реактивного белка говорит об острой фазе воспаления - увеличение фракции гама - глобулинов - увеличение количества фибриногена Иммунологический анализ крови Присутствуют различные виды антител в крови. Особенно часто находят цитоплазматические антинейтрофильные антитела. Рентгеновское исследование 1. Рентгеновский снимок живота. Делается для исключения таких осложнений как перфорация (прободение) какого либо отдела кишечника, токсического расширения толстой кишки. 2. Иригография – рентгеновское исследования с использованием двойного контраста (барий-контраст и воздух). Радиологические признаки заболевания - сегментарное (частичное) поражение кишечника - утолщение и снижение подвижности стенок кишечника - изъязвления или язвы в ранней стадии - изъязвления не постоянной формы (в виде звездочек или круглые) - рельеф кишки напоминает «булыжную мостовую» - стеноз (сужение просвета) кишки - частичные закупорка просвета кишки Эндоскопическое исследование является обязательным исследованием. Это исследование необходимо как для визуального подтверждения диагноза, так и для взятия биопсии (кусочка ткани) для исследования под микроскопом. Причем его делают в различных отделах пищеварительного тракта. Иногда поражение может быть и в желудке и в пищеводе, поэтому делают фиброгастродуоденоскопию для исключения поражения этих отделов. Для визуализации толстого кишечника используют колоноскопию . Исследование всего тонкого кишечника очень дорого и проблематично, поэтому ограничиваются выше названными исследованиями. Любой эндоскоп состоит из трубки, различной длины, камеры и источника света. Камера увеличивает изображение в несколько раз, а потом переносит его на монитор. Эндоскопические критерии: - поражение различных участков кишки - отсутствие сосудистого рисунка - продольные язвы - рельеф кишки похожий на «булыжную мостовую» - дефекты в стенке кишки (фистулы) - слизь, перемешанная с гноем в просвете кишки - сужение просвета кишки Осложнения болезни Крона свищи (сообщения между различными органами или тканями). Как правило, сопровождаются гнойным процессом, поэтому лечение хирургическое. абсцессы в мягких тканях. Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, в данном случае около кишечных структур. Лечение только хирургическое. массивные кровотечения чаще всего приводят к анемии (снижение эритроцитов и гемоглобина), а также в тяжелых случаях и к шоку. прободение кишки с последующим перитонитом. Перитонит (воспаление брюшины) очень тяжелое осложнение болезни Крона, так как приводит к тяжелой интоксикации организма. Если перитонит во время не лечить, то это осложнение может привести к смертельному исходу. Симптомы характерные для перитонита: высокая температура, сильная слабость, лихорадка, боль в животе, нарушение сердечного ритма, а также при пальпации «доскообразный» (очень напряженные мышцы) живот. Васкулит – воспаление преимущественно мелких сосудов. Лечение болезни Крона Эффективное лечение болезни Крона возможно лишь у врача гастроэнтеролога! Обострение заболевания лечиться исключительно в стационаре! Режим В период обострения рекомендуется постельный режим до улучшения состояния пациента. В период не полной ремиссии режим обыкновенный. Диета при болезни Крона Цель диеты является снижение вероятности механического, термического и химического раздражения кишечника. Температура пищи не должна быть ниже 18 градусов и не выше 60 градусов Цельсия. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в день не большими порциями. В случае тяжелого обострения рекомендуется 2 голодных дня. То есть 2 дня без еды, но с обязательным приемом 1.5-2 литров воды в сутки. Если обострение протекает не в тяжелой форме, вместо голодных дней рекомендуется разгрузочные дни. Например, возможны такие варианты: - 1.5 литра молока в сутки - 1.5 литра кефира в сутки - 1.5 килограмма мелко натертой моркови в сутки - или 1.5 килограмма очищенных от кожуры и мелко порезанных яблок После 2 голодных дней или разгрузочных дней переходят к диете, которую нужно держать постоянно. Запрещенные продукты - алкоголь - жирные сорта мяса и рыбы - любые виды специй - острые приправы - хрен, горчица, кетчуп - мороженое, напитки со льдом - пшеничные, перловые каши - бобовые - любые полуфабрикаты - консервы - сильносоленые и копченые продукты - жареные блюда - грибы - чипсы, сухарики - газированные напитки - изделья из сдобного и теплого теста, пирожные - шоколад, кофе, крепкий чай Продукты, рекомендуемые для употребления - слизистые (овсяная и манная) каши - подсушенный хлеб из муки 2 сорта, печенья - нежирный творог, молоко, в небольшом количестве сметана - яйца в всмятку одно в день - супы на не жирном мясе (говядине, курице), с добавлением, например риса или картофеля - вермишель - варенные и печеные овощи - мясо не жирных сортов в отварном, печеном и рубленном (котлеты) виде - рыба не жирных сортов в вареном виде или заливная рыба - из ягод и фруктов рекомендуется делать компоты, морсы, варенья, джемы - соки не кислые и желательно разбавленные водой и в ограниченном количестве (стакан в день) - не жирный сыр, паштеты из домашнего не жирного мяса В случае если у пациента сильная диарея и значительная потеря в весе диета корректируется на более калорийную пищу (больше мясных продуктов в рационе). Медикаментозное лечение болезни Крона Используются препараты из группы аминосалицилатов. Например, месалазин 3-4 грамма в день или сульфазалазин 4-6 граммов в день распределяя дозу на 4 приема. Дозы препаратов постепенно снижают после наступления ремиссии. Кортикотропные препараты: 1. Преднизолон применяется внутрь или внутривенно в дозе 40-60 миллиграмм в день в течение 1-4 недель с последующим снижением дозы. Дозу снижают на 5 миллиграмм в течение недели. 2. В последнее время чаще используют Будесонид. Этот препарат вызывает меньше побочных эффектов, чем Преднизолон. Будесонид применяют в дозе 9 миллиграмм в сутки. Метронидазол – антибактериальный препарат, применяемый для подавления кишечных микробов. Применяется в дозировке 10-20 миллиграмм на килограмм массы тела. Как правило, данные препараты в фазе обострения комбинируют, например Сульфосалазин с Метронидазолом или Преднизолон с Метронидозолом. После наступления ремиссии, как правило, применяют Месалазин в маленьких дозах. Препараты, которые используют, в случае если выше описанные препараты не помогают. Азатиоприн 2.5 миллиграмма на килограмм массы тела или Метотрексат 10-25 миллиграмм в неделю с обязательным приемом фолиевой кислоты. При очень выраженном обострении применяют или при появлении любых осложнений заболевания применяют Инфликсимаб в дозировке 5 миллиграммов на килограмм массы тела. Доза должна быть разбита на 3 части. Данный препарат вводится внутривенно смешанный с физиологическим раствором. Причем первая доза назначается сразу потом 2 доза через 2 недели, а 3 доза через 4 недели. Инфликсимаб это препарат с иммуномодулирующим действием. В случае инфекционных осложнений назначают антибиотики из группы Цефалоспоринов или Макролидов. Хирургическое лечение назначается в случае тяжелых осложнений. Например, при кишечной обструкции (закупорки) или фистулах. Как правило, применяют резекцию (удаление) пораженной области. По статистике 60% пациентов в течение 10 лет нуждаются в хирургическом вмешательстве. А так же 45% пациентов перенесших операцию связи с болезнью Крона нуждаются в течение последующих 5 лет в повторной операции. Профилактика болезни Крона Важным элементом профилактики является правильное питание, включающее исключение чрезмерно жирной пищи, а также ограничение употребления сильносоленой, копченой и перченой пищи. Следует избегать употребления немытой пищи для снижения риска заболеваемости кишечной инфекцией. Необходимо избегать стрессов , умственного или физического перенапряжения на работе. Если работа предполагает постоянное напряжение следует ее сменить на более легкую. Необходимо укреплять нервную систему. В случае стрессов применять успокоительные средства. Какие особенности имеет болезнь Крона у детей? Болезнь Крона может возникать у детей любого возраста. Наиболее распространено заболевание в возрасте 13-20 лет. Мальчики и девочки болеют примерно одинаково часто. Особенности симптомов болезни Крона у детей : Основной симптом – диарея. Частота стула может достигать 10 раз в сутки и более. Периодически в стуле могут присутствовать примеси крови. Боли беспокоят всех детей. Как и у взрослых, они могут быть разной интенсивности. Отставание в росте , половом развитии. Особенно при тяжелом течении заболевания. Из внекишечных проявлений болезни Крона у детей чаще всего встречаются: артриты , боли в суставах , афтозный стоматит , узловатая эритема , нарушение зрения. Принципы диагностики и лечения болезни Крона у детей мало отличаются от взрослых. Может ли болезнь Крона трансформироваться в рак? Болезнь Крона является предраковым заболеванием кишечника . Злокачественное перерождение – одно из самых тяжелых ее осложнений. Как и практически любая другая злокачественная опухоль, рак кишки , развившийся на фоне болезни Крона, может очень долго никак себя не проявлять, а будучи диагностирован на поздних стадиях, зачастую уже успевает дать метастазы, прорасти в другие органы – это затрудняет лечение и значительно ухудшает прогноз. Злокачественное перерождение кишечника можно обнаружить при помощи эндоскопического исследования – колоноскопии. Пациенты, которым рекомендуется регулярно проходить колоноскопию : Страдающие болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом , полипозом и другими предраковыми заболеваниями кишечника. Длительно страдающие болями в животе, причина которых неизвестна, и ее не удалось выявить при помощи других методов диагностики. Люди старше 50 лет, даже те, у кого здоровье в норме. Противопоказанием к колоноскопии является активная стадия болезни Крона. Нужно дождаться, когда симптомы заболевания стихнут. Каковы прогнозы при болезни Крона? Факторы, от которых зависит прогноз при болезни Крона : Распространенность поражения – длина части кишечника, пораженной патологическим процессом. Выраженность нарушения всасывания – степень нарушения функций кишечника, обусловленного заболеванием. Наличие осложнений . Например, если болезнь Крона осложнилась развитием злокачественной опухоли, - аденокарциномы , - прогноз ухудшается. Комплексная терапия зачастую помогает улучшить состояние больного, но заболевание всегда склонно к рецидивирующему течению. Обычно длительного улучшения состояния у больных не отмечается. Рецидивы возникают, как минимум, раз в 20 лет. При поражении заднего прохода и прямой кишки обычно наступает улучшение после операции. В среднем смертность среди пациентов, страдающих болезнью Крона, примерно в 2 раза выше, чем среди здоровых людей того же возраста. Чаще всего пациенты погибают от осложнений и операций. Врач должен постоянно наблюдать за состоянием пациента и вовремя назначать обследования, направленные на выявление осложнений. Это помогает улучшить прогнозы. В Европе и некоторых городах России (Москва, Иркутск, Санкт-Петербург) с этой целью созданы специализированные Центры диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника. В чем разница между болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом? Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит – заболевания, сопровождающиеся развитием воспаления в стенке кишечника. Они могут сопровождаться схожими симптомами. Отличить одну болезнь от другой может врач после оценки симптомов и проведения обследования. Примерно в 10% случаев диагноз остается неясен. В таких случаях диагностируют «неуточненный колит». Болезнь Крона Неспецифический язвенный колит В каком отделе кишечника развивается патологический процесс? В 75% случаев – в тонкой кишке. Могут поражаться другие отделы кишечника. В прямой и ободочной кишке. Что обнаруживают во время эндоскопического исследования? Пораженные участки кишки чередуются с неизмененными. На месте воспаления могут возникать сужения, язвы, свищи. Слизистая оболочка кишечника отечная, рыхлая. Иногда участок кишки полностью представляет собой изъязвленную кровоточащую поверхность. Слизистая оболочка прямой кишки воспалена. Обнаруживаются полипы, кровоточащие грануляции (разрастания из соединительной ткани). Какие признаки обнаруживаются на рентгенограммах ? Пораженные участки кишки чередуются с нормальными, расположены несимметрично. Обнаруживаются язвы, участки сужений. Поражена практически вся кишка. Обнаруживаются язвы, грануляции. Дают ли инвалидность при болезни Крона? При болезни Крона может быть присвоена группа инвалидности , если поражения носят достаточно тяжелый характер. Группа инвалидности присваивается после прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ), на которую больного направляет лечащий врач. Группы инвалидности, которые могут быть присвоены при болезни Крона : Характеристика нарушений Степень нарушения трудоспособности, способности к самообслуживанию, передвижению Группа инвалидности Поражение захватывает только тонкую или только толстую кишку. Обострения 2-3 раза в год (редкие). Легкий болевой синдром. Легкое нарушение функций кишечника. Снижение веса на 10-15%. Небольшие сдвиги в результатах лабораторных анализов (в пределах 15%). Анемия средней степени тяжести. I степень ограничения способности к самообслуживанию. I степень ограничения трудоспособности. III Одновременное поражение тонкого и толстого кишечника. Выраженный болевой синдром. Выраженное нарушение функций кишечника. Диарея 10-12 раз в сутки. Снижение веса на 15-20%. Умеренные сдвиги в результатах лабораторных анализов (на 16-30%). Образование свищей. Наличие осложнений: токсическая дилатация (расширение) кишки, перфорация (образование сквозного отверстия) кишечной стенки, стриктура (сужение) кишки, кишечное кровотечение , развитие злокачественной опухоли. Тяжелая анемия. II степень снижения способности к самообслуживанию. II степень снижения способности к передвижению. II-III степень снижения трудоспособности. II Поражение всего толстого и тонкого кишечника. Не наступает стойкого улучшения состояния. Поражение желез внутренней секреции. Снижение веса на 20-30%. Поражения внутренних органов: хроническая ишемия головного мозга , хроническая сердечная недостаточность . Гиповитаминоз. Истощение. Отеки , связанные с недостатком белка в организме. Тяжелая анемия. III степень снижения способности к самообслуживанию. III степень снижения способности к передвижению. I Дифференциальная диагностика при болезни Крона: какие болезни могут сопровождаться похожими симптомами? Существует довольно много заболеваний, симптомы которых схожи с симптомами болезни Крона. В первую очередь подозрение врача может упасть на следующие патологии : Злокачественные опухоли кишечника . Хронические инфекции . Диффузные заболевания соединительной ткани : системная красная волчанка , дерматомиозит , системная склеродермия . Дизентерия , сальмонеллез и другие кишечные инфекции . Неспецифический язвенный колит (НЯК) . Хронический неязвенный колит . Хронический энтерит . Если болезнь Крона проявляется симптомами со стороны кишечника, правильный диагноз устанавливают быстро. Иногда имеются только общие симптомы: повышение температуры тела, лихорадка, гиповитаминоз, снижение массы тела. При этом у врача могут возникнуть затруднения. Иногда диагноз устанавливают только спустя 1-2 года с момента возникновения первых симптомов. Как протекает болезнь Крона при беременности? Можно ли рожать с таким диагнозом? Вопрос беременности при болезни Крона достаточно сложен. Многим врачам мало известно о том, может ли женщина с таким диагнозом забеременеть, как протекает беременность на фоне болезни Крона, существуют ли при этом безопасные методы лечения. Некоторые врачи необоснованно говорят женщинам, что они не смогут забеременеть, что беременность у них противопоказана. В 2008 году под руководством Европейской организации болезни Крона и колитов (European Crohn`s and colitis organization) было проведено исследование, в котором приняли участие 500 женщин. Оно и еще некоторые исследования помогли ответить на многие вопросы. Может ли женщина с болезнью Крона забеременеть? Ранее считалось, что зачать ребенка способны лишь 66% женщин с болезнью Крона. Сегодня ученым известно, что бесплодны лишь примерно 10% пациенток. Основные причины, из-за которых женщины с болезнью Крона беременеют реже, чем здоровые: Нежелание женщины иметь ребенка . Либо врач может необоснованно сказать пациентке о том, что у нее есть противопоказания к беременности. Такие женщины постоянно пользуются контрацепцией. Высокая активность болезни Крона . При этом нарушаются месячные . Спаечный процесс в малом тазу . Нередко возникает после перенесенной операции. Благоприятный исход беременности зависит от того, насколько активно заболевание во время зачатия . Поэтому во время планирования беременности важно вовремя посещать врача и выполнять все рекомендации. Как болезнь Крона влияет на беременность? Если активность заболевания высока, то без осложнений протекает лишь половина беременностей. При неактивном заболевании у большинства женщин (80%) осложнений не возникает. Основные осложнения во время беременности, связанные с болезнью Крона : преждевременные роды (при активном заболевании риск повышается в 3,5 раза); самопроизвольные выкидыши (при активном заболевании риск повышается в 2 раза); гипотрофия плода ; чаще возникает необходимость в кесаревом сечении . В целом, если болезнь Крона не активна во время зачатия и беременности, прогноз благоприятный. Как беременность может повлиять на течение болезни Крона? По статистике обострения заболевания у беременных женщин возникают не чаще, чем у небеременных. Если на момент наступления беременности болезнь Крона находилась в стадии ремиссии – у 2/3 женщин она продолжает оставаться неактивной. Аналогичным образом, если на момент наступления беременности заболевание было активным – активность сохранится или усилится примерно у 2/3 женщин. Когда чаще всего наступают обострения болезни Крона у беременных женщин? в первом триместре беременности; после родов; после аборта; если с наступлением беременности женщина самостоятельно прекратила лечение. Может ли женщина, страдающая болезнью Крона, родить самостоятельно? В целом при данном заболевании самостоятельные роды возможны, но у таких пациенток чаще приходится прибегать к кесареву сечению. Показания к кесареву сечению у беременных, страдающих болезнью Крона : высокая активность заболевания; наличие илеостомы – сообщения подвздошной кишки с кожей ; поражение кожи вокруг ануса; рубцы промежности. При болезни Крона во время беременности можно применять не все методы диагностики и лечения. Необходимо четко соблюдать рекомендации лечащего врача. Если женщина планирует беременность, когда заболевание неактивно, постоянно наблюдается у доктора, принимает необходимые препараты – риски минимальны. Название санатория Где находится? Описание «Краинка» Тульская область Лечебные факторы : питьевые минеральные воды; торфяные грязи; кальциевые, сульфатные минеральные воды; лесной климат. «Краснозерский» Новосибирская область Лечебные факторы : рапа (насыщенный солевой раствор); сульфидно-иловая грязь; голубые и желтые глины; лечебный климат экологической зоны. «Красная Глинка» Самарская область Лечебные факторы : минеральные воды; карбокситерапия; гирудотерапия; прессотерапия; «Кристалл» Кемеровская область Лечебные факторы : иловые сульфидные лечебные грязи; фитотерапия; физиопроцедуры; лечебная гимнастика, массаж. «Красноярское Загорье» Красноярский край Лечебные факторы : минеральные ванны; сухие углекислые ванны; минеральная вода «Кожановская»; гирудотерапия; озонотерапия; фитотерапия; грязелечение Плахинским сапропелем (реликтовой лечебной мазью); галотерапия (пребывание в камере, стены и пол которой покрыты солью). «Машук» Ставропольский край Лечебные факторы : грязелечение; водолечение; электросветолечение; теплолечение; фитотерапия; лечебные ингаляции; озонотерапия. «Марциальные Воды» Карелия Лечебные факторы : грязелечение; минеральные воды; галотерапия; СПА-процедуры; купание в настоях лечебных трав; грязевые обертывания; гирудотерапия; озонотерапия. Можно ли вылечить болезнь Крона окончательно? Болезнь Крона – хроническое заболевание, которое не может быть излечено окончательно. Лечение помогает лишь облегчить течение болезни. У всех пациентов болезнь Крона протекает волнообразно: периоды улучшения состояния сменяются новыми обострениями. Тем не менее, многие больные могут жить полноценной жизнью. В наиболее благоприятных случаях человек может не испытывать симптомы заболевания в течение многих лет и десятилетий. Заразна ли болезнь Крона? Болезнь Крона не является инфекцией. Поэтому от больного человека нельзя заразиться, даже если пользоваться с ним общей посудой, предметами личной гигиены. Также болезнь Крона не является онкологической патологией , хотя ее и называют предраковым заболеванием. Она лишь повышает риск рака кишечника. Если своевременно проходить обследования, то, в случае возникновения опухоли, ее можно выявить на ранних стадиях, шансы на излечение при этом сильно повышаются. Каковы внекишечные проявления болезни Крона? При болезни Крона часто поражается не только кишечник, но и многие другие органы. Такие проявления болезни называются внекишечными моноартрит – воспалительный процесс в одном суставе; анкилозирующий спондилит – воспалительный процесс в межпозвоночных суставах, который приводит к сращениям и нарушает подвижность.
Кожа	узловая эритема – воспаление сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки; ангиит – воспаление сосудов кожи; гангренозная пиодермия – хронический некроз (омертвение) кожи.
Печень и желчевыводящие пути	жировой гепатоз – нарушение обмена в печеночных клетках, накопление в них жира и развитие дистрофии; склерозирующий холангит – хроническое заболевание желчевыводящих путей, при котором в их стенках разрастается соединительная ткань;

В последние годы за рубежом предлагается программа диагностики, основанная на исследованиях специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки. Наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (рANCA) характерно для язвенного колита, антител к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – для болезни Крона Лечение Поскольку этиология БК остается неизвестной, лечение болезни основано на неспецифической противовоспалительной терапии. При низкой активности заболевания и для поддержания ремиссии применяют сульфасалазин и препараты 5–АСК. Сульфасалазин обладает рядом побочных эффектов, связаных с входящим в его состав сульфапиридином, поэтому предпочтительнее использовать препараты, содержащие только 5–аминосалициловую кислоту (Салофальк и др.). Они обладают лучшей переносимостью, а наличие специальной рН–зависимой растворимой капсулы позволяет использовать их для лечения не только колита, но и илеита при болезни Крона. При дистальном колите Салофальк можно применять местно через прямую кишку в виде свечей или клизм. У больных болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки при относительно легком течении возможна монотерапия препаратами 5–АСК. При тяжелых и распространенных формах заболевания терапию аминосалицилатами следует дополнять назначением кортикостероидов. У пациентов, имеющих длительный анамнез заболевания с продолжительной кортикостероидной терапией при предыдущих обострениях, лечение 5–АСК неэффективно. Глюкокортикоиды. До настоящего времени кортикостероидная терапия является наиболее эффективным методом лечения острых форм этого заболевания. Глюкокортикоиды эффективны при любой локализации процесса. Преднизолон назначают в стандартной дозе 1–2 мг/кг в сутки с постепенным уменьшением и отменой в течение 3–4 месяцев. Как известно, при длительном употреблении глюкокортикоидов возникают такие побочные эффекты, как диабет, гипертензия, остеопороз и повышенная восприимчивость к инфекциям, а также косметические дефекты. В настоящее время широко используется топический кортикостероид – будесонид (Буденофальк). Будесонид обладает в пять раз большей активностью, чем преднизолон, а 90% всосавшегося будесонида быстро инактивируется в печени, благодаря чему побочные глюкокортикоидные эффекты сводятся к минимуму. По сравнению с традиционными глюкокортикостероидами (ГКС) системного действия (гидрокортизон, преднизолон) будесонид обладает очень высокой степенью сродства к специфическим рецепторам ГКС, благодаря чему оказывает целенаправленное местное действие. Обладает противовоспалительным, антиаллергическим и противоотечным действием. Механизм действия основан на уменьшении выделения медиаторов воспаления из тучных клеток, базофилов и макрофагов, перераспределении и подавлении миграции воспалительных клеток и мембраностабилизирующем действии. Специфичность механизма действия препарата связана с индукцией ряда протеинов, которые влияют на метаболизм арахидоновой кислоты (ингибируя фосфолипазу A) и предупреждают таким способом образование медиаторов воспаления (лейкотриенов и простагландинов). Доза будесонида – для перорального применения 9 мг в сутки, для поддерживающей терапии 3 и 6 мг через день. Можно использовать будесонид в клизмах. В индукции ремиссии будесонид лишь на 13% менее эффективен, чем системные кортикостероиды, при этом не вызывает характерных для стероидов побочных эффектов. Исследования показали, что применение будесонида, как и других кортикостероидов, в качестве поддерживающей терапии во время ремиссии удлиняет ремиссию, но не предотвращает появление рецидива. В случае если длительная кортикостероидная терапия не приводит к ремиссии или в случае возникновения резистентности или непереносимости, в терапии используют иммуносупрессанты. Механизм их действия включает супрессию функции лимфоцитов, преимущественно Т–клеток. При БК используют азатиоприн или его метаболит 6–меркаптопурин. Суточная доза составляет 1–2 мг /кг. У детей поддерживающая доза назначается в течение 2 лет после последнего рецидива. Другими иммуносупрессивными препаратами, использующимися при стероидной резистентности являются циклоспорин, метотрексат. В случае развития бактериальных инфекций применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метронидазол). В последние несколько лет при неэффективности препаратов 5–АСК и глюкокортикоидов с успехом применяют препараты, содержащие антитела к ФНО–a. Продолжаются исследование с использованием в лечении ИЛ–10, ИЛ–11, рекомбинантных гуманизированных антител к а4–интегрину, антиCD3 моноклональных антител. Однако все эти методы остаются пока на стадии клинических исследований. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при возникновении осложнений проводится хирургическое лечение. По данным зарубежных авторов, около 50% детей в течение 5 лет после установления диагноза подвергаются хирургическому вмешательству по поводу свищей, абсцессов или отсутствия эффекта от консервативной терапии.

Классификация Клинически различают острую к хроническую формы. Анатомическая характеристика: а) поражение ограничено тонкой кишкой; б) поражена илеоцекальная область; в) поражение ограничено толстой кишкой; г) поражены сегменты тонкой и толстой кишки; д) сочетанное поражение кишечника с другими органами (желудок, пищевод). Осложнения: сужение кишки, токсическая мегаколон, свищи, амилоидоз, нефролитиаз, холелитиаз, В12-дефицитная анемия. Примерная формулировка диагноза: 1.

Болезнь Крона с поражением сегмента подвздошной кишки, хроническая, рецидивирующая форма, осложненная сужением тонкой кишки с частичной тонкокишечной непроходимостью, В12-дефицитная анемия. 2. Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области и сигмовидного отдела толстой кишки, острая форма, осложненная токсическим расширением толстой кишки.

Этиология

Патогенез

Эпидемиология

Клиника

Клиническая картина чаще характеризуется неопределенной болью в животе, послаблением стула, похуданием, недомоганием. Симптомы кишечной непроходимости обычно выражены незначительно.

У больных появляются боль в животе, усиливающаяся при активной перистальтике, громкое урчание и переливание в животе. Иногда видна перистальтика тонкой кишки при сотрясении передней брюшной стенки или пальпации кишечника.

Характерны повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Эти симптомы являются признаками активной фазы болезни.

В этот период у больных могут развиться воспалительные инфильтраты или кишечные конгломераты в животе, чаще в правой подвздошной области. По мере прогрессирования болезни Крона у больных появляются системные осложнения: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, изъязвления перианальной области, иридоциклиты, кератиты и конъюнктивиты.

Нередки острые артриты, анкилозирующий спондилит. Выявляют отчетливые симптомы нарушенного всасывания: похудание, расстройства трофики (изменения ногтей, волос, слизистых оболочек).

У большинства больных понижено содержание железа, белка в сыворотке крови, отмечаются анемия, остеопороз. Характерными рентгенологическими признаками являются участки сужения кишки с четкими границами поражения, так называемые симптомы шнура или чемоданной ручки.

Они чередуются с нормальными петлями, имеющими расширенный просвет. Рельеф слизистой оболочки в зоне сужения резко изменен, имеет ячеистый рисунок, образующийся вследствие затеков бариевой взвеси в глубокие узкие язвы.

Протяженность патологически измененных участков кишки варьирует от нескольких сантиметров до десятка сантиметров. При эндоскопическом исследовании основное внимание обращают на илеоцекальную зону и терминальный участок подвздошной кишки протяженностью до 50 см.

В типичных случаях слизистая оболочка кишки резко отечна, утолщена, с грубыми складками, изъязвлена, легко ранима, с многочисленными геморрагиями.

Дифференциальный диагноз

Изменения рельефа тонкой кишки, напоминающие таковые при гранулематозном энтерите, могут появляться у больных с хронической недостаточностью кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии. Сходство придают и некоторые другие симптомы: диарея, боль в животе, похудание. Основными отличительными чертами синдрома хронической недостаточности мезентериального кровообращения служат сосудистый шум над пупком, четкая связь болевого синдрома с приемом пищи. В затруднительных случаях дифференциально-диагностические вопросы разрешаются во время селективной ангиографии (мезентерикографии).

Диагностика

Лечение

У больных с более выраженными обострениями ремиссия достигается назначением гормонов и с помощью частичного или полного парентерального питания. В ряде случаев больным требуется оперативное лечение.

Больным с активностью болезни меньше 150 баллов по Бесту и соавт. назначают диету № 4в.

Из нее исключают продукты, к которым снижена толерантность. При высокой степени активности (свыше 150 баллов) назначают частичное парентеральное питание.

Больные получают диету №4 с добавлением бесшлаковых продуктов (виосорб, сурвимед, энпит). Они содержат коротко- и среднецепочные жиры, легко усваиваемые белки, легко растворяются в воде.

Доза препаратов зависит от потребности в энергетической ценности. Начинать прием следует с малых доз из-за плохой переносимости» связанной с возможностью осмотической диареи.

Обычно вначале назначают 1 столовую ложку препарата, растворенного в 200 мл воды. При хорошей переносимости в течение дня больной может принимать эту дозу 3-4 раза.

Из-за плохого вкуса бесшлаковое питание можно назначать капельно через желудочный зонд, вводимый интраназально. Кроме того, применяют парентеральное питание: растворы аминокислот (аминазол, альвезин и др.

) по 500 мл ежедневно, 10% раствор глюкозы по 1-1,5 л, жировые эмульсии (интралипид, липофундин) по 500 мл ежедневно. Переход на энтеральное питание (диета № 4в) осуществляется после снижения температуры тела до нормальных цифр, прекращения боли в животе и диареи.

Основу медикаментозной терапии составляют сульфасалазин (салазопирин) и кортикостероиды. Сульфасалазин назначают при небольшой активности воспалительного процесса (менее 150 баллов) по 1 г 3 раза в день в течение 2 нед.

По мере стихания воспалительных явлений дозу препарата снижают до 1 ? таблеток в сутки. При отсутствии эффекта дозу сульфасалазина можно увеличить до 6 г в день, если отсутствуют побочные эффекты (головная боль, тошнота, кожная сыпь).

При выраженной активности (свыше 150 баллов), а также при отсутствии эффекта от лечения сульфасалазином показано применение преднизолона. Начальная доза препарата 30-40 мг/сут.

Спустя 3-4 нед дозу препарата снижают на 5 мг в неделю. Возникновение рецидива предупреждают введением гидрокортизона по 125 ЕД внутривенно капельно в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в первые 3-5 дней очередного снижения дозы преднизолона.

Лечение сульфасалазином и преднизолоном должно быть длительным и продолжается после выписки больного из стационара под наблюдением терапевта поликлиники. Минимальные дозы препаратов, составляющие для сульфасалазина 1,5-1 г и для преднизолона 5-10 мг, больные могут принимать на протяжении нескольких месяцеа, особенно если не удается избежать синдрома отмены.

При длительной терапии кортикостероидами с целью достижения стойкого клинического эффекта с помощью минимальных доз (2,5-5 мг для преднизолона) оправдано применение иммунодепрессантов - азатиоприна или имурана. Препарат назначают в дозе 50 мг в день.

Больным с признаками подавления иммунитета следует назначить левамизол. Доза препарата составляет 2,5 мг/кг в течение 2 дней с перерывом между курсами 6 дней, всего 3-4 курса.

В случае присоединения вторичной инфекции (появление высокой лихорадки на фоне терапии сульфасалазином или преднизолоном) и гнойных осложнений применяют полусинтетические пенициллины (метициллин, ампициллин, пентрексил) в дозе 0,5-1 г внутримышечно через 4-6 ч. Курс лечения обычно не должен превышать 2 нед из-за опасности развития тяжелого дисбактериоза.

Одновременно применяют симптоматические средства с целью устранения диареи, болевых ощущений, анемии и т. д.

Так, если у больного продолжается диарея, несмотря на лечение салазопиридазином или преднизолоном, рекомендуется дополнительно назначить холестирамин или билигнин, обладающие свойством адсорбировать желчные кислоты. Последние могут плохо всасываться из пораженной подвздошной кишки и, попадая в толстую кишку, вызывают секрецию воды и электролитов, следствием чего является стойкая диарея.

Препараты назначают по 1-2 чайные ложки 3 раза в день за 40 мин до еды, запивая водой. Курс лечения 7-14 дней.

Противодиарейный эффект дают также имодиум (лоперамид), реасек (ломотил), кодеина фосфат. Эти лекарства повышают внутрикишечное давление, поэтому представляют определенную опасность, так как у больных с язвенно-деструктивными изменениями кишечника могут вызвать перфорацию кишки.

В связи с этим в острый период болезни эти препараты противопоказаны. Их можно применять только на заключительном этапе стационарного лечения и в амбулаторных условиях в период ремиссии.

У больных с локализацией процесса в подвздошной кишке в связи с возможным развитием В12-дефицитной анемии систематически проводят курсы заместительной терапии из расчета 600 мкг витамина B12 внутримышечно каждые 6-8 нед. Больные нуждаются по существу в непрерывной поддерживающей терапии как препаратами патогенетического (салазопиридазин и преднизолон), так и симптоматического действия.

Опыт показывает, что после полной отмены медикаментозной терапии, как правило, неизбежны рецидивы на протяжении 6-12 мес. Профилактика обострений достигается также подбором симптоматических средств.

Так, для устранения хронической диареи может длительно применяться холестирамин. В этих случаях обычно быстро прекращается водная диарея, индуцировавшаяся желчными кислотами.

В то же время регулярный прием холестирамина ведет к стеаторее, поскольку связываемые им желчные кислоты не участвуют в образовании мицелл, необходимых для эффективного переваривания жиров. Поэтому наряду с холестирамином больным рекомендуются короткоцепочные триглицериды, содержащиеся в специальных питательных смесях (вивасорб, нутринант, сурвимед), а также в энпитах.

Они уменьшают стеаторею. Терапия холестирамином должна также сочетаться с парентеральным введением жирорастворимых витаминов A, D, Е и К.

Больным назначают раствор ретинола ацетата в масле по 50 000 ME внутримышечно; 0,5% раствор эргокальциферола в спирте внутрь по 10- 15 капель; 5% раствор токоферола ацетата в масле 1 мл внутримышечно; 1% раствор викасола 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 2-3 нед не реже 2 раз в год. В связи с плохим всасыванием пищевых веществ и, в частности жиров, в лечении больных болезнью Крона возможны и другие диетические проблемы.

Известно, что при плохом всасывании жирные кислоты в условиях дефицита желчных кислот соединяются в просвете кишки не с оксалатами, как это бывает в норме, а с кальцием. В результате большая часть образующихся в кишечнике оксалатов всасывается в толстой кишке, что может способствовать образованию в почках камней.

Поэтому с целью профилактики уролитиаза целесообразно снизить в пищевом рационе содержание оксалатов, назначить внутрь глюконат кальция. Особенно много оксалатов содержится в шпинате, чае, какао, шоколаде, луке, крыжовнике и сливах, о чем необходимо предупредить больного.

Глюконат кальция назначают по 0,5 г I-2 раза в день постоянно. Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению болезни Крона.

К абсолютным показаниям относятся перфорация и перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжелые кровотечения и полная непроходимость. В этих случаях оперативное вмешательство должно проводиться по неотложным показаниям.

При появлении септических осложнений, связанных с прикрытыми перфорациями, абсцессов, свищей, резистентных к терапии, оперативное лечение должно проводиться в плановом порядке. Относительные показания к хирургическому лечению возникают при отсутствии эффекта от комплексной медикаментозной терапии и наличии у больного частичной кишечной непроходимости, а также у больных с поражениями кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативной терапии.

Показания к хирургическому лечению отсутствуют лишь у больных с неосложненным течением болезни Крона, уступающим методам медикаментозной терапии. Хотя хирургическое лечение и не приносит, как правило, выздоровления и рецидивы возникают по крайней мере у 40% оперированных больных, но рано или поздно обычно появляются показания к резекции пораженной части кишечника.

Прежде чем передать больного под наблюдение и лечение хирургу, необходимо провести тщательную рентгенологическую и эндоскопическую ревизию всего желудочно-кишечного тракта, так как никогда нельзя исключить одновременной локализации воспалительного процесса в нескольких органах или петлях кишечника. После резекции пораженного участка кишки больной должен находиться под наблюдением гастроэнтеролога и при необходимости ему вновь назначают медикаментозное лечение.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

П редставленные данные свидетельствуют в пользу иммунорегуляторной теории этиологии болезни Крона, хотя еще полностью не снят вопрос о вторичном происхождении иммунологических нарушений. Убедительны данные о генетической детерминированности иммунных расстройств. Современная концепция этиологии не отвергает роли инфекции (микобактерии, вирусы), токсинов, пищи, а рассматривает их в качестве пускового механизма развития острого воспаления.
Данные по изучению патогенеза болезни Крона и выделение роли сосудистого фактора позволяют по-новому осмыслить морфологические изменения в стенке кишки при болезни Крона и подойти к решению проблемы диагностики заболевания на ранних стадиях, еще до развития трансмурального воспаления. Наконец, последовательность иммунных реакций позволяет определить подходы к патогенетическому лечению болезни Крона.
Еще в 1932 г. Крон, Оппенгеймер и Гинсбург описали заболевание, характеризующееся хронической болью, диареей, сужением тонкой кишки и острым воспалительным процессом, Следует отметить, что в 1913 г. один из шотландских врачей сообщил в британском медицинском журнале о 9 случаях своеобразного энтерита, фактически описав то заболевание, которое сегодня известно как болезнь Крона. Ло сих пор закрепившееся название "терминальный илеит" не отражает сущности болезни, так как у 60% больных обнаруживают поражение толстой и прямой кишок. Воспалительный процесс, ограниченный лишь тонкой кишкой, отмечают у 20-25% больных, по нашим данным, терминальный илеит диагностирован только у 11% пациентов. Крайне редко наблюдается поражение тощей, двенадцатиперстой кишок, пищевода и желудка. Из 700 наблюдаемых нами больных болезнью Крона такая локализация поражения диагностирована лишь у 10.
Кооперативные исследования, проводимые в Северной Америке и Европе, свидетельствуют об одинаковой частоте язвенного колита и болезни Крона, которая составляет 6-8 случаев в год на 10 000 населения для каждой нозологической формы. Напротив, в России болезнь Крона остается редким заболеванием. Согласно данным Е.А. Белоусовой (МОНИКИ), изучавшей заболеваемость колитами в Московской области, частота болезни Крона составила 1,45 на 100 000 населения, а соотношение болезнь Крона/язвенный колит- 1: 7,5. Эти показатели близки к данным нашего центра, в который за 25 лет было госпитализировано около 3500 больных язвенным колитом и около 700 больных болезнью Крона, т. е. соотношение болезнь Крона / язвенный колит составило 1: 5.

Этиолоэгия и патогенез болезни Крона.

Причины, вызывающие хронический воспалительный процесс в кишечнике, остаются предметом поиска исследователей. В 80-е годы происхождение болезни пытались связать с действием либо инфекционного агента, либо таких факторов, как особый характер питания или детского вскармливания, курение. Клиническая схожесть, излюбленность локализации, однотипность осложнений заставляют исследователей продолжать изучение туберкулезной инфекции как причины болезни Крона. Объектом пристального внимания является паратуберкулезная микобактерия Линда, вызывающая у коз гранулематозный колит Джонса, сходный с гранулематозным поражением кишечника у человека.

Таблица 1. Генетические отличия

В последнее время в сфере интереса вновь оказались вирусы. Имеются сообщения об обнаружении в эндотелии сосудов очага воспаления при болезни Крона вирусных частиц с морфологией вируса кори.
В середине 80-х годов немецкий хирург проф. Гати предложил собственную гипотезу о происхождении болезни Крона. В качестве возможной причины он указывал на жиры, используемые при изготовлении маргарина. Доказательством выдвинутой гипотезы являются результаты оригинальных экспериментов на свиньях, у которых предварительно оперативным путем добивались стенозирования кишечника. При вскармливании животных твердоплавками жирами у последних в местах сужения кишки возникли воспалительные изменения, напоминавшие картину болезни Крона. Однако в дальнейшем эти исследования не получили развития в других лабораториях и были прекращены автором.
Таблица 2. Лечение болезни Крона

Безусловно, изучение компонентов пиши в качестве возможной причины колита чрезвычайно интересно. Вместе с тем, эти работы не должны ограничиваться изучением роли углеводов или пищевых волокон, необходимо изучать все составляющие питания человека, включая консерванты, специи и т. д. Вероятно, с появлением монокомпонентных элементных диет появится реальная возможность проведения таких исследований.
В последние годы наибольший прогресс достигнут в изучении иммуногенетической теории происхождения болезни Крона и язвенного колита. Вирусной или бактериальной причиной можно объяснить только острое начало заболевания, а объяснение хронического течения болезни следует искать в иммунологических нарушениях.
Причем, возможные этиологические факторы, такие как вирусы, бактерии, пища, токсины и т. п„ рассматриваются как потенциальные участники патогенеза. Как триггеры они способны вызывать начало цепной реакции (схема 1).
Установлено, что имеется генетическая предрасположенность к болезни Крона и язвенному колиту, обнаруживаемая на уровне иммунной системы, слизистой оболочки кишечника. Недостаточность иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на различные внешние агенты, что в свою очередь обусловливает местное повреждение тканей и развитие локального воспаления. В дальнейшем включаются эндогенные факторы, в частности нейроэндокринная система.

Схема 1. Предполагаемая схема патогенеза ВЗТК.

Аутоиммунные заболевания, к которым относят болезнь Крона, характеризуются такими нарушениями в иммунном ответе, как неспособность закончить острое воспаление, в результате чего оно переходит в хроническое.
Сегодня известно, что способность иммунной системы регулировать воспаление генетически детерминирована.
Недавно были обнаружены связи между системой гистосовместимости HLA, язвенным колитом и болезнью Крона. Изучение в больших группах хорошо подобранных пациентов показало, что локус DR2 HLA имел высокую связь с язвенным колитом и не был связан с болезнью Крона. Напротив, болезнь Крона характеризовалась связью с гаплотипом DR1 и DRw5. Генетические отличия прослеживаются и в связи язвенного колита и болезни Крона с ANCA (антинейрофильными цитоплазматическими антителами). В ряде наблюдений было продемонстрировано, что особые формы ANCA (р-АМСА) связаны с язвенным колитом и не связаны с болезнью Крона. В противовес ANCA в слизистой больных болезнью Крона обнаружены клоны В-клеток (V 134 и VIIIa), не встречающиеся при язвенном колите.
Схема 2. Патогеническая модель болезни Крона.

Причем эти клетки выявляются только в активной фазе болезни Крона. Таким образом, язвенный колит и болезнь Крона имеют генетические отличия.
Иммунологические исследования свидетельствуют, что главную роль в инициации и усилении воспаления играет активация Т-клеток.
Доказано, что при болезни Крона повышено число активированных Т-лимфоцитов, особенно тех, которые выполняют цитотоксическую роль и выделяют цитокины (NK-клетки). В 1988 г. Мак Дональд обнаружил, что Т-клетки в момент максимальной продукции способны вызвать ворсинчатую атрофию и гиперплазию клеток крипт, т.е. изменения, предшествующие образованию афтозных язв. Можно предположить, что повреждение эпителиальных клеток в глубине слизистой - очень раннее изменение, характерное для болезни Крона, и задолго предшествует трансмуральному воспалению. Подтверждением патогенетической роли активации Т-лимфоцитов является тот факт, что если пациенты с болезнью Крона заболевают СПИДом, то у них наступает ремиссия гранулематозного колита.
Рисунок 1. Потенциальные точки действия иммуномодулирующих препаратов при неспецифических колитах. Бернштейн и Шанахан

Важным звеном иммунопатогенеза является снижение лимфоцитами продукции интерферона, а это спосбствует недостаточной активации макрофагов для переработки антигена. Возможен и другой механизм неконтролируемого поступления антигена, обусловленного дефектом антигениндуцированной клеточной супрессии, В норме эпителиальные клетки кишечника активируют антигенонеспецифические Т-супрессоры. При болезни Крона эпителиальные клетки стимулируют Т-хелперы.
Увеличение местной реактивности может привести к системным реакциям на нормальные антигены кишечного содержимого. Имеются примеры гуморальных реакций на бактериальные и пищевые антигены при болезни Крона. Недавно было показано, что у больных болезнью Крона наблюдается специфическая серологическая реакция к пивным дрожжам, что может быть связано с дефецитом Т-супрессоров к этому антигену. Любопытно, что макромолекулы, находящиеся в просвете кишки, перестают действовать при ее "отключении" и рецедив болезни Крона не развивается в отделах кишки, расположенных дистальнее сформированной стомы.
Наконец, большое участие в воспалении принимает эндотелий сосудов: изменение проницаемости и диффузия белков в очаг поражения, секреция эндотелиальных цитокинов, отложение комплемента в эндотелии сосудов. Сосуды оказываются интимно вовлечены в гранулемы. Окклюзия артерий в минимально измененных участках слизистой указывает на то, что эндотелий может играть раннюю первичную роль в патогенезе болезни Крона. Последовательность основных звеньев патогенеза представлена на схеме 2.
Современные данные показывают, что концепция одного общего пути патогенеза является наивной, поскольку одномоментно происходит множество перекрещивающихся реакций взаимодействия факторов повреждения и восстановления. Большинство факторов поражения (естественные киллеры, лимфокины, цитотоксические Тлимфоциты, макрофаги, нейтрофилы) опосредуют свое действие через растворимые медиаторы плазмы, клетки слизистой кишечника и содержимое кишки. К этим факторам относятся антитела, пептиды комплемента, эйкосаноиды, кинины, цитокины, эндотоксин, антагонисты рецепторов, оксиданты и антиоксиданты, биогенные аминыи др. Исследования медиаторов необходимо для лучшего понимания патогенеза и создания новой базы для патогенетической терапии.

Диагностика

Диагностика болезни Крона базируется на комплексе характерных клинических, рентгеноэндоскопических и гистологических признаков. К сожалению, мы не имеем специфического маркера воспаления, а генетические маркеры еще не покинули научных лабораторий и не прошли клинической апробации. Макроскопическими признаками болезни Крона являются очаговость и прерывистость воспаления, линейные язвы, афты, изменения слизистой по типу булыжной мостовой, дискретные язвы на фоне малоизмененной слизистой, кишечные свищи, сриктуры кишки и перианальные осложнения, микроскопические афтозные язвы, трансмуральное воспаление, язвы, трещины, эпителиодные гранулемы.
Вместе с тем результаты иммунологических исследований позволили установить гистологические признаки ранних изменений при развитии болезни Крона.
1. Скопления макрофагов и лимфоцитов (микрогранулемы), обнаруживаемые в участках малоизмененной слизистой или вблизи некротизированного эпителия. Возможно, эти изменения являются предшественниками афтозных язв. Нейтрофильной инфильтрации нет, она появляется только при наличии изъязвлений.
2. Можно наблюдать окклюзию фибрином артериол в минимально измененных участках слизистой, где нет поражения эпителия.
3. Увеличена глубина крипт и снижена высота ворсинок в непораженной тощей кишке, что косвенно свидетельствует об активации Т-лимфоцитов.
4. Отмечается диффузное увеличение плотности tgM-клеток на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и уменьшение lgAпродуцирующих клеток. Наиболее значимыми для диагностики ранних стадий болезни Крона следует считать реакцию актививрованных Т-лимфоцитов и изменение сосудов.

Современные концепции лекарственной терапии.

Проблема проведения патогенетической терапии заключается в том, что иммунные реакции не имеют клинического выражения, а клинико-эндоскопическая симптоматика обусловлена развернутым воспалением. Гистологические изменения также обнаруживают не переклинические маркеры болезни, а поврежденные воспалением ткани. Именно эти процессы ответственны за клинические проявления и большинство терапевтических средств направлено на их ликвидацию.

Специфические мишени для терапевтического воздействия.

Если признать, что болезнь Крона вызывается факторами, содержащимися в просвете кишки (антигены?), их идентификация может привести к проведению специфической терапии. Пока антимикобактериальная терапия, к сожалению, безуспешна, хотя остаются сомнения в адекватном подборе препаратов и вопрос нельзя считать закрытым. Удаление пивных дрожжей из диеты снижало активность болезни, но имеются сведения о том, что, напротив, добавление дрожжей к диете приносило облегчение симптомов. Снижение неспецифической стимуляции достигалось назначением, элементных диет при болезни Крона тонкой кишки, однако этот эффект мог быть обусловлен удалением продуктов жира и других активных молекул.
Из антибиотиков только метронидазол оказался эффективным при лечении болезни Крона, что было доказано контролируемыми исследованиями.
Безусловно, наибольшие надежды сегдня связывают с проведением иммуномодулирующей терапии, особенно препаратами, которые подавляют Т-клеточные иммунные реакции (см. рисунок).
К сожалению, результаты такой терапии пока малоутешительны и связано это, как уже указывалось, с тем, что клинические проявления болезни Крона часто отражают действие вторичных факторов, таких как мезенхимальные реакции: иммуносупрессия не может влиять на отек и фиброз кишечной стенки. Возможно, регуляця Т-клеток в слизистой имеет свои особенности и может быть менее чувствительной к лекарствам, действующим на системном уровне, или их доставка в кишку оказывается недостаточной. Макрофаги могут быть слабо активированы и не справляться с функцией обезвреживания патологических молекул. После воздействия интерфероном эффективность имуностимуляции повышается.
Взаимодействие лейкоцитов и эндотелия сосудов может регулироваться противоспалительными и иммуносупрессивными средствами. Более специфическая терапия может быть направлена против молекул, вызывающих адгезию нейтрофилов, чтобы предупредить миграцию их во внесосудистое пространство. Гепарин может оказаться эффективным для снижения прилипания нейтрофилов к эндотерию и своим антикоагулянтным действием предупреждать окклюзию сосудов.
В заключение хотелось бы отметить, что для понимания этиологии, патогенеза и терапии болезни Крона необходимо расширить наши исследования и включить в сферу внимания внутриполостные факторы, эпителий, нервную ткань и мезенхиму, а также сосуды.
Изучение лечения не следует фокусировать только на иммунологических и воспалительных эффекторных механизмах. Больше внимания должны получить многокомпонентные лекарственные схемы, например комбинация месалазина и бутирата, циклоспорина и кортикостероидов и т. п.