Nefrotoksik ilaçlar. Antibiyotikler böbreklere zarar veriyor

Kushnirenko S.V. ., Doktora med. Sc., Doçent, Nefroloji Anabilim Dalı, NMAPE adını almıştır. P.L. Şupika, Kiev, Ukrayna

Doğru antibakteriyel ilaç seçimi ve antibakteriyel tedavi taktikleri, nefrolojik hastalarda enfeksiyonlarla mücadele başarısını büyük ölçüde belirler.

Nefrolojide antibiyotik kullanımının ana endikasyonları şunlardır:

• Üst ve alt idrar yolu enfeksiyonları

Florokinolonlar

3. kuşak sefalosporinler

• Diyaliz hastaları da dahil olmak üzere kronik böbrek hastalığı olan hastalarda risk faktörlerinin önlenmesi

Streptokok saldırganlığı (penisilinler)

İshal (florokinolonlar)

• Somatik mikrobiyal süreçler Glomerülonefrit ve piyelonefrit de dahil olmak üzere tüm hasta kategorilerinde ve böbrek yetmezliği olan hastalarda enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesinde.

Pyelonefrit.

Bugün piyelonefrit tedavisi için üç seçenek vardır:

• Hastanede - antibakteriyel adım tedavisi
• Ayakta tedavi – antibiyotik peros
• Hastane/ev – hastanede intravenöz, ayakta tedavi gören hasta.

Yetişkinlerde ve çocuklarda piyelonefrit tedavisinde tercih edilen ilaçlar sefalosporinlerdir (Tablo 1). 3. nesil, daha az ölçüde 2. ve 4. nesil tercih edilir. Hakkında konuşmak adım terapisi Antibiyotiğin parenteral uygulamasını kastediyoruz: intravenöz uygulamayla başlıyoruz (bırakmak gerekiyor) Intramüsküler enjeksiyon!!!) ve 24 saat boyunca sıcaklığın normalleşmesi, zehirlenme semptomlarının gerilemesi, kan ve idrar parametrelerinin normalleşme eğilimi şeklinde pozitif dinamikler elde edilir edilmez hastayı oral uygulamaya aktarma hakkımız vardır. .

Adımsız terapi daha çok şu durumlarda kullanılır: ayakta tedavi uygulamasıçocuk doktorları, terapistler ve aile doktorları. Bu durumda 10 gün boyunca ağızdan bir ilaç (cefutil veya cefix, leflocin veya siprofloksasin) reçete edilir. Gram pozitif flora için amoksisilin ile klavulanik asit kombinasyonunun tercih edilen ilaç olarak değerlendirilebileceği unutulmamalıdır.

Nesil	Oral	Parenteral
	Sefuroksim aksetil (sefutil)	Sefuroksim (sefumaks)
	Sefiksim (sefiks)
	Seftibuten (cedex)
	Sefpodoksim (sefodoks)
			x3p, 3–5 gün	Rezistans
Ko-amoksisilin/klavulanat 500 mg	x2p, 3–5 gün
Sefaleksin 500 mg	x3p, 3–5 gün	Rezistans
	Bir kere
Trimetoprim-sülfametoksazol	x2p, 3–5 gün	1. trimesterde trimetoprim ve 3. trimesterde sülfametoksazol kullanmayın

Tablo 2. Gebe kadınlarda bakteriüri ve sistit tedavisi.

Gebe kadınlarda piyelonefrit tedavisi

Gebe kadınlarda piyelonefrit kesinlikle karmaşık bir enfeksiyöz ve inflamatuar süreç olarak düşünülmelidir. Piyelonefrit tedavisinde sefalosporinler, piperasilin ve ampisilin kullanılmaktadır (Tablo 3). Şu anda, hamile kadınların tedavi süresi, olumlu dinamikler elde edilirse, koruyucu tedaviye zorunlu geçişle birlikte 14 günden 10 güne düşürülmektedir.

Antibiyotik	Doz
	Günde 1–2 g IV veya IM
	1 g IV x 2-3 kez
Piperasilin-tazobaktam	3,375–4,5 g i.v. x4r
İmipenem-silastatin	500 mg IV x4r
Gentamisin (fetüs üzerinde olası ototoksik etki!!!)	3–5 mg/kg/gün IV x 3 r

Tablo 3. Gebe kadınlarda piyelonefrit tedavisi.

Yukarıdakileri özetleyerek şunu vurgulamak istiyorum.

• alt idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisi için sefalosporinlerin kullanılması daha iyidir (ilk bölüm için tedavi süresi - 3 gün, nüks için - 7 gün)
• piyelonefrit tedavisi için günümüzde en rasyonel seçenek, aşamalı bir tedavi rejimidir (3. nesil sefalosporinin intravenöz uygulamasıyla birlikte detoksifikasyon ve ardından 10 gün boyunca Cefix'in oral uygulamasına geçiş)
• gelecekte koruyucu tedaviye geçmek gerekir (ilacın profilaktik dozu, Canephron N).

Glomerülonefrit

Glomerülonefritli hastalarda antibiyotik tedavisi yapılır

· bulaşıcı ajan ile sürecin ortaya çıkışı arasında açık bir bağlantı varsa

· kronik enfeksiyon odaklarının varlığında

· Subklavyen kateterin uzun süre kalması durumunda.

Etiyotropik antibakteriyel tedavi, ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler (solunum sistemine afinitesinden dolayı sefadox 10 mg/kg, sefutil ise solunum sistemine afinitesinden dolayı kullanılabilir) kullanılarak 10-14 gün süreyle gerçekleştirilir. geniş aralık gram-pozitif ve gram-negatif flora, makrolidler üzerindeki etkiler).

Damar erişiminin mevcut olduğu durumlarda, kateterle ilişkili enfeksiyonu önlemek için antibiyotiklerin intravenöz olarak uygulanması en iyisidir.

Bir hastada pozitif antistreptoloisin O titreleri varsa veya β-hemolitik streptokok taşıyıcısı ise, 14 günlük bir antibakteriyel tedavi kürünü tamamladıktan sonra, penisilin adjuvan formlarına (örneğin, bisilin 5) aktarılmalıdır. Belirtildiği takdirde antibakteriyel tedaviye devam edilebilir. Kateterle ilişkili enfeksiyonların önlenmesi sırasında antibiyotik dozu terapötik dozun% 30-50'si olmalıdır.

Kronik böbrek hastalığı (KBH).

Farklı ülkelerden uzmanlara göre, KBH hastalarının %13 ila 17,6'sı bulaşıcı komplikasyonlardan ölmektedir. Günümüzde diyaliz hastalarındaki enfeksiyon komplikasyonları, kardiyovasküler hastalıklar ve kanserden sonra üçüncü önde gelen ölüm nedenidir.

Risk grubu, böbrek nakline hazırlanan veya böbrek nakli geçirmiş olan polikistik böbrek hastalığı, diyabet, ürolitiyazis, vezikoüreteral reflü, nörojenik idrar bozuklukları olan hastaları içerir.

Potansiyel olarak nefrotoksik ilaçlar (aminoglikozidler) haricinde, glomerüler filtrasyon hızı en az 20 - 30 ml/dak olduğunda (böbrek yetmezliğinin üçüncü aşamasına eşdeğerdir) çoğu antibiyotiğin doz ayarlaması gerektirmediğini belirtmek isterim. , glikopeptitler). Bu sadece KBH için değil aynı zamanda akut böbrek yetmezliği için de geçerlidir.

Döngü diüretiklerinin sefalosporinler ve aminoglikozidlerle kombinasyonunun nefrotoksik olduğunu unutmayın!

Hemodiyaliz

Hemodiyaliz hastalarında antibiyotikler, diyaliz işleminden sonra kateterle ilişkili enfeksiyonların (CAI'ler) ortaya çıkmasını önlemek için intravenöz olarak uygulanır. CAI riski, kateterin uzun süre kalmasıyla (10 günden fazla) önemli ölçüde artar.

CAI'nin önlenmesi, kalıcı damar erişimi ve antibiyotik profilaksisinin oluşturulmasıdır (hemodiyalizden sonra sefoperazon, sefotaksim, seftriakson 1.0 g intravenöz).

Hastada kateterle ilişkili enfeksiyon belirtileri varsa ancak kateteri çıkarmak mümkün değilse, florokinolonlar kullanılır (leflosin 500 mg saturasyon dozunda, ardından her 48 saatte bir 250 mg; vankomisin 1 g her 710 günde bir; imipenem 250500). mg her 12 saatte bir).

Böbrek nakli

Böbrek nakli sonrası bakteriüri hastaların %35-80'inde görülür ve risk ameliyat sonrası erken dönemde en yüksektir. Hastaların %42'sinde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları görülmektedir.

Bu bağlamda böbrek nakli yapılan hastalarda aşağıdaki tedavi taktikleri kullanılmaktadır:

• Transplantasyondan önce alıcıdaki enfeksiyonların zorunlu tedavisi
• ameliyat öncesi antibakteriyel profilaksi
• Transplantasyondan sonraki 6 ay boyunca günde 480 mg trimetoprim/sülfametoksazol ile profilaksi
• nitrofurantoin ve tetrasiklinler kontrendikedir!!!
• 1014 gün boyunca sefalosporinler, florokinolonlar, trimetoprim/sülfametoksazol kullanılarak açık enfeksiyonların ampirik tedavisi.

Antibiyotiklerin olumsuz etkileri

1. Toksik etki

Aminoglikozidlerin nefrotoksik etkisi (böbrek konsantrasyon fonksiyonunda bozulma, proteinüri, azotemi). Aminoglikozitlerin uygulanmasından 72 saat sonra, kan kreatininini izlemek gerekir - kreatinin seviyesinde% 25'lik bir artış, nefrotoksisitenin başlangıcını gösterir,% 50 veya daha fazla, ilacın kesilmesinin bir göstergesidir.

Ototoksisite, vestibülotoksisite (aminoglikozitler, vankomisin). Bu nedenle bu ilaçlar hamile kadınlara reçete edilmemektedir.

Parestezi, baş dönmesi (kolistimetat sodyum).

2. İdrarın niteliksel bileşimindeki değişiklik:

Glukozüri (geçici), proksimal tübüllerde glukozun yeniden emilmesinden sorumlu membran taşıma proteinlerini geçici olarak devre dışı bırakan sefalosporinlerin etkisinin bir sonucu olarak.

Silindirüri ve interstisyel nefrit, sülfometoksazol, glikopeptitler ve karbopenemlerle birlikte trimetoprim tarafından tetiklenebilir.

Ürik asit atılımının artması nedeniyle florokinolonlar alınarak kristalüri tetiklenebilir.

3. Gastrointestinal sistem bozuklukları

Hemen hemen her ilaç ishale ve dispeptik semptomlara (mide bulantısı, kusma) neden olabilir. Ancak antibiyotik alımıyla ilişkili ishal sıklığının ilacın uygulama yoluna (parenteral veya oral) bağlı olmadığı zaten kanıtlanmıştır. Daha sık meydana gelmeÇocuklar tarafından şurup şeklinde ağızdan antibiyotik alırken gevşek dışkılar genellikle ilacın bir parçası olan sorbitolün müshil etkisi ile açıklanabilir. Aynı şey, bu tür reseptörler üzerindeki etkileri nedeniyle bağırsak hareketlerinin sıklığını artıran makrolidler için de geçerlidir.

4. Akut böbrek yetmezliğinin gelişimi. Hemen hemen her antibiyotik potansiyel olarak akut böbrek yetmezliğinin gelişmesine neden olabilir:

Aminoglikozitler kullanıldığında, proksimal tübüllerin S1, S2 segmentlerinin hasar görmesi nedeniyle 710 günlük tedaviden sonra hastaların% 10-15'inde nefrotoksik etki gelişir.

Amfoterisin B

Sefalosporinler (toksik hasarın lokalizasyonu - interstisyum)

Florokinolonlar, penisilinler, polimiksinler, rifampisin, sülfonamidler, tetrasiklin, vankomisin

sonuçlar

1. Günümüzde sefalosporinler tüm nefrolojik nozolojilerde (idrar yolu enfeksiyonları, glomerülonefrit, akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek hastalıkları) kullanılan en popüler antibiyotik grubudur.

2. Florokinolonlar en sık idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılır.

3. Aminopenisilin/klavulanat, gram pozitif mikrobiyal inflamatuar böbrek hastalığında ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda invaziv çalışmalar sırasında profilaksi olarak kullanılır.

4. Karbapenemler, glikopeptitler, sodyum kolistimetat yedek ilaçlardır ve kateter ilişkili enfeksiyonların tedavisinde kullanılırlar.

· Üreme sistemi enfeksiyonları ve tübülointerstisyel nefritli çocukların tedavisine ilişkin 3 Kasım 2008 tarihli 627 sayılı protokol

· 20 Temmuz 2005 tarih ve 365 sayılı kronik nikotin eksikliği olan çocukların tedavisine ilişkin protokol

· 2 Aralık 2004 tarih ve 593 sayılı piyelonefritli hastalara tıbbi yardım sağlanmasına ilişkin protokol.

Rapor, Dünya Böbrek Günü'ne ithafen NMAPE'de düzenlenen “Böbrekleri korumak - kalbi kurtarmak” (02/11/2011) bilimsel ve uygulamalı seminerinde sunuldu. P.L. Kiev'deki Shupik. Ulusal tıbbi İnternet portalı LIKAR. INFO, etkinliğin bilgi sponsoru olarak hareket etti.

(AKI) 2000-3500 hasta/milyona ulaşıyor, yani. Bir yıl içinde toplam nüfusun yaklaşık %0,2-0,3'ü akut böbrek hasarına maruz kalıyor çeşitli etiyolojilerden. Hem tıbbi hem de cerrahi tüm uzmanlık alanlarındaki doktorlar, akut böbrek hasarıyla karşılaşabilirler. AKI'nin kendisi, hem hastanın hayatına yönelik kısa vadeli bir tehdit hem de uzun vadeli kronik böbrek yetmezliği gelişme riski ile ilişkilendirilebilecek oldukça ciddi bir sendromdur. Akut böbrek hasarı aynı zamanda altta yatan hastalığın kötüleşmesine neden olur, tip 3 kardiyorenal sendromun gelişmesine yol açabilir ve hastaların tedavisinin yüksek maliyetiyle ilişkilidir. Aynı zamanda bazı hastalarda akut böbrek hasarı her şeyden önce nefrotoksik ilaçların alımını en aza indirerek önlenebilir.

Potansiyel olarak nefrotoksik etkiye sahip olan birkaç ana ilaç sınıfı vardır. Elbette bu liste slaytta gösterilen ve daha detaylı tartışılan ilaçlarla sınırlı değildir; çok daha geniştir. Listelenen ilaç grupları, yaygın olarak kullanılan ilaç sınıflarını içerir; ayrıca bunlardan bazıları herhangi bir eczaneden reçetesiz satın alınabilir.

Mevcut kronik böbrek hastalığı olan hastalarda potansiyel olarak nefrotoksik ilaçların kullanımına özellikle dikkat edilmelidir. AASK çalışmasının uzun süreli takibinin sonuçları, KBH'li hastaların neredeyse %8,5'inin glomerüler filtrasyon hızında keskin bir düşüş atakları yaşadığını göstermektedir; Kronik böbrek yetmezliğinde akut böbrek hasarının katmanlaşması vardır. Bu nedenle, kronik böbrek hastalığı olan hastalarda, tanı testleri istenmeden veya intrarenal hemodinamikleri etkileyen ilaçları reçete etmeden önce, ilaçların potansiyel nefrotoksik etkilerine, ilaç etkileşimlerine ve gerekirse hipovoleminin ortadan kaldırılmasına özel dikkat gösterilmelidir. Ayrıca, potansiyel olarak nefrotoksik birçok ilaç reçetesiz satıldığından, hasta bu ilaçların listesinden haberdar olmalı ve herhangi bir yeni ilaca başlamadan önce (bunlar dahil) bitkisel preparatlar ve besin takviyeleri) - bir nefroloğa danışın.

ξ Potansiyel olarak nefrotoksik ilaçların reçetelenmesinde genel prensipler:

• Bu hastada ilacı almanın risklerini ve yararlarını dikkatlice tartın. Potansiyel olarak nefrotoksik ilaçların bir kısmı, böbrekler üzerinde yan etkiler olmaksızın karşılaştırılabilir etkililiğe sahip analoglara sahiptir.
• Kronik böbrek hastalığı olan bir hasta, reçetesiz ilaçlar ve diyet takviyeleri de dahil olmak üzere herhangi bir ilacı almadan önce bir doktora danışmalıdır.
• İlaç reçete ederken, glomerüler filtrasyon hızını hesaba katmak ve buna bağlı olarak bazı ilaçların dozunu ve/veya uygulama sıklığını azaltmak gerekir (bu nedenle, potansiyel olarak nefrotoksik ilaçları almadan önce, ilacın dozunu belirlemek gerekir). tüm hastalarda kan kreatinin düzeyi).
• Potansiyel olarak nefrotoksik ilaçları kısa bir süre aldıktan sonra, kan kreatinin düzeyinin yeniden belirlenmesi ve hastanın akut böbrek hasarı olmadığından emin olunması gerekir.
• Potansiyel olarak nefrotoksik ilaçları uzun süre alan hastalarda, plazma potasyumunun düzenli olarak belirlenmesi gerekir. Kandaki ilaç seviyelerinin (kalsinörin inhibitörleri, lityum) dikkatle izlenmesi gerekir.
• Potansiyel olarak nefrotoksik bir ilacın veya başka bir ilacın alınması gerekiyorsa, hastaya önceden reçete edilen ve intrarenal hemodinamikleri etkileyebilecek ilaçların (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri, renin inhibitörleri) geçici olarak geri çekilme olasılığını dikkate almak gerekir. , aldosteron inhibitörleri, steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar) veya hipovolemiye yol açan (diüretikler)

ξ Akut böbrek hasarı gelişimi için risk faktörleri:

• Yaşlılık yaşı
• Kronik böbrek hastalığı
• Kalp yetmezliği
• Ateroskleroz
• Karaciğer hastalıkları
• Diyabet
• Hipovolemi
• Nefrotoksik ilaçların alınması

ξ Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler)

NSAID'ler genel pratikte en sık kullanılan ilaç sınıflarından biridir. NSAID'ler reçetesiz satıldığından, hasta her zaman bunların olası nefrotoksik etkileri ve kullanımlarının en aza indirilmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Ek olarak, hastanın reçete edilen ilacı (veya sadece arkadaşları tarafından önerilen "iyi" bir ağrı kesiciyi veya "grip önleyici" ilacı) NSAID sınıfına sınıflandırmak için her zaman yeterli bilgiye sahip olmadığını unutmamalıyız. Bu nedenle, ilaç satın almadan veya almadan önce hasta, belirli bir ilacın steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar sınıfına ait olup olmadığını öğrenmek için prospektüsü okumalıdır. Seçici siklooksijenaz tip 2 inhibitörleri de dahil olmak üzere kesinlikle tüm NSAID'lerin potansiyel olarak nefrotoksik etkiye sahip olduğuna dikkat edilmelidir.

NSAID'ler için nefrotoksisitenin ana mekanizması, böbrek dokusunda prostaglandinlerin (vazodilatatör etkisi olan) sentezinde bir azalmadır; bu, renal glomerulusun afferent arteriyolünün tonunda bir artışa ve buna bağlı olarak bir azalmaya yol açabilir. Glomerulustaki kan akışında ve idrar oluşumunda azalma. Bu durumda akut böbrek hasarı gelişebilir. Kısa süreli kullanımda bile, vazodilatör prastolandinlerin sentezinin inhibisyonu nedeniyle, NSAID'ler kan basıncında artışa ve antihipertansif ilaçların etkinliğinde azalmaya, ödem oluşmasıyla birlikte sıvı tutulmasına ve kalp yetmezliğinin gelişmesine yol açabilir. NSAID'lerin uzun süreli kullanımıyla, bazı ülkelerde son dönem kronik böbrek yetmezliğinin yapısında çok önemli bir rol oynayan analjezik nefropati gelişebilir.

NSAID almanın ana endikasyonu ağrı olduğundan, ağrının farklı oluşum mekanizmalarına sahip olabileceği ve her zaman NSAID almayı gerektirmediği söylenmelidir. Ek olarak, ağrı tedavisi için diğer sınıflardaki ilaçlarla birleştirilerek NSAID'lerin dozajında ​​​​bir azalma mümkündür. Ağrının patogenezi ve tedavisi hakkında, Rus Tıp Dergisi'nin halka açık olan ağrı sendromuna ilişkin özel bir sayısı da dahil olmak üzere oldukça fazla literatür bulunmaktadır.

Eğer klinik durum analjezik ve NSAID almaktan kaçınmanıza izin vermediğini unutmamalısınız adım şeması amaçları (ve kronik böbrek hastalığı olan hastalar için - genel popülasyona kıyasla özellikler hakkında), öncelikle olumsuz reaksiyonların gelişimini en aza indirmeyi amaçlamaktadır.

Analjeziklerin reçetelenmesine yönelik adım adım şema birkaç seviyeyi içerir:

1. İlk aşamada mümkünse nefrotoksisite gelişimi de dahil olmak üzere sistemik maruziyeti önleyen NSAID'li lokal jel veya kremlerin kullanımına başlamak gerekir.
2. Ağrı sendromu şiddetliyse veya NSAID'lerle birlikte jel/krem kullanımı yeterince etkili değilse bir sonraki adım asetaminofen (parasetamol) uygulanmasıdır. Parasetamol, merkezi sinir sistemindeki prostaglandinlerin metabolizması üzerinde baskın bir etkiye sahipken, diğer sistemler üzerindeki etkisi diğer analjeziklerle karşılaştırıldığında minimum düzeydedir. Kronik böbrek hastalığı olan hastalar için asetaminofen dozunun günde 4 defa 650 mg*'ı geçmemesi gerektiği unutulmamalıdır. Ek olarak, herhangi bir ilaçta olduğu gibi parasetamol de yeterli hidrasyonu sağlamak ve normal intrarenal hemodinamikleri sürdürmek için yeterli sıvı alımını gerektirir.
3. Yerel ilaçlar ve parasetamol yeterince etkili değilse, NSAID'ler minimal yan etkilerle (hem nefrotoksisite hem de) reçete edilebilir. Kronik böbrek hastalığı olmayan genel nüfus için bu ilaçlar ibuprofen veya naproksendir. Kronik böbrek hastalığı olan hastalara, ilaç olarak yalnızca ibuprofenin reçete edilmesi önerilir. uzun dönem yarı ömür. Ayrıca ibuprofen almanın bile azaltılmış dozajda tavsiye edildiğine dikkat edilmelidir ve toplam günlük doz 1200 mg'ı geçmemelidir 3-4 dozda. İbuprofen alırken, NSAID'lerin nefrotoksik etkisinin gelişme riskini azaltmak için intrarenal hemodinamikleri etkileyen diğer reçeteli ilaçları (ACE inhibitörleri, ARB'ler, renin inhibitörleri, aldosteron blokerleri dahil) veya potansiyel olarak hipovolemik diüretikleri geçici olarak bırakmayı düşünün.
4. Yukarıdaki tedavi yeterince etkili değilse, ağrıyı tedavi etmek için diğer sınıftaki ilaçlara geçmelisiniz. Diklofenak ve indometasin gibi NSAID'lerin oldukça yaygın temsilcilerinin yanı sıra uzun yarı ömrü olan (yani günde 1 veya 2 kez dozlama sıklığına sahip) diğer NSAID'lerin kullanımından kaçınılması gerektiği özellikle belirtilmelidir. kronik böbrek hastalığı olan hastalar.

Glomerüler filtrasyon hızı 30 ml/dak/m2'nin altında olan hastalarda herhangi bir NSAID almaktan kaçınılmalı, ağrıyı tedavi etmek için diğer sınıftaki ilaçlar kullanılmalıdır.

Ayrıca lityum ve NSAID'lerin eşzamanlı kullanımının kontrendike olduğu da unutulmamalıdır, çünkü bu durumda nefrotoksisite riski önemli ölçüde artar.

ξ Radyokontrast maddeleri

Bir dizi röntgen inceleme yönteminde kullanılan radyokontrast maddeler, özellikle AKI gelişimi için risk faktörleri olan hastalarda akut böbrek hasarının gelişmesine yol açabilir (yukarıya bakın). Unutulmamalıdır ki Kronik böbrek hastalığı olmayan hastalarda bile (yani tüm hastalarda) yeterli hidrasyon gereklidir- Kontrastın neden olduğu nefropati gelişme riskinin değerlendirilmesine bağlı olarak oral veya intravenöz. Radyokontrast ajanlarının kullanımına ilişkin öneriler ve kontrastın neden olduğu nefropatinin gelişmesini önlemeye yönelik önlemler hem resmi hem de (Rusça'ya çevrilmiş) belgelerde yer aldı.

Özellikle GFR'si 60 ml/dak/m2'nin altında olan hastalarda radyokontrast ajanları kullanırken aşağıdakiler gereklidir:

• Çalışmanın risklerini ve faydalarını dikkatlice tartın
• Yüksek ozmolar radyokontrast ajanların kullanımından kaçının
• Radyokontrast maddesinin mümkün olan en düşük dozunu kullanın
• Mümkünse, potansiyel olarak nefrotoksik ilaçları çalışmadan önce ve sonra bırakın.
• Muayene öncesinde, sırasında ve sonrasında yeterli hidrasyonun sağlanması
• Radyokontrast ajanın uygulanmasından 48-96 saat sonra

Gadolinyum içeren ilaçların kullanımı ile ilgili olarak:

• GFR için gadolinyum içeren ilaçların kullanımı kesinlikle önerilmez.<15 мл/мин/1,73м 2
• GFR için gadolinyum içeren ilaçların kullanılması gerekiyorsa< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiyotikler

Bazı antibiyotiklerin potansiyel olarak nefrotoksik etkisi vardır ve akut böbrek hasarının gelişmesine yol açabilir. Bu öncelikle aminoglikozitler, amfoterisin B ve sülfonamidler için geçerlidir.. Mümkünse, bu ilaçların nefrotoksik etkisi olmayan antibakteriyel etkinlik açısından karşılaştırılabilir analoglarını seçmelisiniz. Bu durumda, diğer ilaçlar reçete edilirken olduğu gibi, ilacın uygulama sıklığının ve/veya dozunun hastaya göre ayarlanması dikkate alınmalıdır.

Kılavuzlar GFR'li hastalarda amfoterisin B kullanımını keskin bir şekilde sınırlıyor< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Rusya'da oldukça popüler olan sülfonamidler ve trimetoprim/sülfametaksazol (ko-trimoksazol, biseptol, baktrim ve diğer marka isimleri) kombinasyonuna gelince, bunların enfeksiyonların tedavisindeki önemini neredeyse kaybettiği söylenmelidir. sık görülen nefrotoksik reaksiyonlar ve diğer organlardan kaynaklanan yan etkilerin yanı sıra, E. coli'nin ko-trimoksazole karşı oldukça yüksek oranda direnci.

ξ Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi inhibitörleri

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI'ler) ve anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB'ler) ana sınıflardır. nefroprotektif ilaçlar yani böbrek fonksiyon bozukluğunun ilerlemesini yavaşlatmayı, glomerüler filtrasyon hızındaki azalmayı ve proteinüri şiddetini azaltmayı amaçlamaktadır. Nefroprotektif etkileri, çok çeşitli nefropatilerde yapılan çok sayıda çalışmada kanıtlanmıştır..

Aynı zamanda, bu ilaç sınıflarının intrarenal hemodinami üzerindeki etkileri nedeniyle akut böbrek hasarının gelişmesine yol açabileceği de söylenmelidir. Bu nedenle, RAAS inhibitörlerinin reçetelenmesine ilişkin mutlak kontrendikasyonları - iki taraflı renal arter stenozu (veya tek böbrek arterinin stenozu), hamilelik, düzeltilmemiş hiperkalemi, bireysel hoşgörüsüzlük - mutlaka hatırlamalısınız. RAAS inhibitörleri, yaygın ateroskleroz vakalarında, tip 2 diyabetli, yaşlılarda, dehidrasyonlu, NSAID'leri alırken (iptal etmek mümkün değilse) ve intraglomerüler GFR'de önemli bir azalmanın olduğu diğer durumlarda dikkatli bir şekilde reçete edilmelidir. olası. ACEI veya ARB almaya başlamadan birkaç gün önce, olası nefrotoksik etkileri olan ilaçlar not edilmeli ve hipovolemi riskini en aza indirmek için mümkünse diüretikler geçici olarak kesilmelidir.

Bir ACE inhibitörü veya ARB almaya başlamadan önce ve kullanıma başladıktan 7-10 gün sonra kan kreatinin düzeyini ölçmek ve plazma potasyum düzeyini belirlemek gerekir. Kreatinin seviyesindeki artış veya GFR'deki azalma başlangıç ​​seviyesine göre %30 veya daha fazla ise bu sınıftaki ilaçlar kesilir.

Tedaviye küçük dozlarla başlanmalı ve ACEI veya ARB dozundaki her artıştan sonra (ve ayrıca bu ilaçların stabil dozlarını alırken periyodik olarak), kreatinin ölçülmeli, GFR hesaplanmalı ve plazma potasyumu belirlenmelidir. böbrek hasarı gelişimini dışlayın. ACEI veya ARB'lerin hem ilk reçetesi sırasında hem de uzun süreli kullanımı sırasında hipovolemiden kaçınılmalıdır (veya şüpheleniliyorsa düzeltilmelidir). Nefrotoksisite riskini en aza indirmek için hastaya, ACEI veya ARB alırken yukarıda açıklanan potansiyel nefrotoksik ilaçlardan (öncelikle steroidal olmayan antiinflamatuar analjezikler) kaçınılması gerektiği konusunda bilgi verilmelidir.

ACEI ve ARB'lerin olası nefrotoksisitesine rağmen, özellikle vurgulanmalıdır. hastaların büyük çoğunluğu için nefroproteksiyon için zorunlu bir temel ilaçtır ve bunları almanın faydaları olası risklerden önemli ölçüde daha ağır basmaktadır..

ξ Diğer sınıftaki ilaçlar

İlk slaytta listelenen bazı ilaçlar (bağışıklık baskılayıcılar, antitümör ilaçları) ve diğer ilaçlar potansiyel olarak akut böbrek hasarına yol açabilir, ancak bunların hastaların önemli bir kısmında kullanılmasının alternatifi yoktur. Bu nedenle, nefrotoksisite gelişme olasılığını en aza indirmek için yukarıda sıralanan genel reçete prensiplerine uymak, hastanın yeterli hidrasyonunu sağlamak ve böbrek fonksiyonunu izlemek (hem dozu ayarlamak için kullanıma başlamadan önce hem de/veya GFR'ye bağlı frekans ve AKI'nin zamanında teşhisi için).

ξ Nefrotoksik etkisi olmayan ilaçlar

Nefrotoksik etkisi olmayan ancak tedavi penceresi dar olan ve böbrekler tarafından tamamen veya büyük ölçüde elimine edilen çok sayıda ilaç vardır. Bu özellikle digoksin ve metformin için geçerlidir. Bu tür ilaçlar için aşırı doz ve buna bağlı advers reaksiyon riski, akut böbrek hasarının gelişmesi ve buna bağlı olarak idrarla atılımlarının azalmasıyla önemli ölçüde artar. Bu nedenle öneriler, akut böbrek hasarı riskini artıran ciddi eşzamanlı hastalıkların gelişmesi durumunda veya potansiyel olarak nefrotoksik ilaçların reçete edilmesi gerekiyorsa, digoksin, metformin ve ağırlıklı olarak renal eliminasyona sahip diğer ilaçların geçici olarak kesilmesini tavsiye etmektedir.

»» 2/2002

YEMEK YEMEK. Lukyanova
Rusya Devlet Tıp Üniversitesi, Moskova

Antibakteriyel ilaçların kullanımı tüm yaş gruplarında hastalıkların ana nedenidir. Böbrek hasarı doğrudan ve immünolojik aracılar olmak üzere iki ana mekanizma yoluyla meydana gelir. Bazı antibiyotikler (aminoglikozidler ve vankomisin) için, ilacın kesilmesinden sonra geri dönüşlü olan nefrotoksisite, akut böbrek yetmezliği de dahil olmak üzere çok yaygın bir yan etkidir ve görülme sıklığı giderek artmaktadır. Yenidoğan döneminde, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda antibakteriyel ilaçlar çok sık kullanılmaktadır.

Böbrek hasarının (idrar mikroglobulinleri, proteinler ve büyüme faktörleri) erken invaziv olmayan belirteçlerinin belirlenmesi, nefrotoksisitenin geleneksel laboratuvar parametreleri yalnızca önemli böbrek hasarının varlığında normdan saptığı sürece çok önemlidir.

Günümüzde aminoglikozitler ve glikopeptitler, düşük terapötik indekslerine rağmen sıklıkla monoterapi olarak veya kombinasyon halinde kullanılmaktadır. Nefrotoksisiteye (beta-laktamlar ve ilgili bileşikler) neden olabilir. Nefrotoksisite potansiyeli ilaçlar arasında dağılmıştır. Aşağıdaki şekilde: karbapenemler > sefalosporinler > penisilinler > monobaktamlar. Yenidoğanlarda sıklıkla üçüncü kuşak sefalosporinler kullanılır.

Diğer antibakteriyel ilaç sınıflarının nefrotoksisitesi, örneğin kloramfenikol veya ko-trimoksazol (trimetoprim-sülfametoksazol) gibi istisnai koşullar altında yenidoğanlara reçete edildikleri veya önemli nefrotoksisite oluşumuyla ilişkili olmadıkları için tartışılmamaktadır. örneğin makrolidler, klindamisin, kinolonlar, rifampisin ve metronidazol.

Yenidoğanlarda antibakteriyel tedaviyi seçerken aşağıdaki parametreler dikkate alınmalıdır:

Antibiyotiklerin nefrotoksisitesi, antibakteriyel etki spektrumu, farmakokinetiği, kullanım sonrası etkisi, klinik etkililik, ana profil yan etkiler ve tedavi maliyeti.

Böbrek hasarının ana nedenleri, bazı antibakteriyel ilaçların ciddi nefrotoksisitesi, çoğu antibiyotiğin ağırlıklı olarak böbreklerden atılımı, yüksek böbrek kan akışı ve tübüler hücrelerin yüksek derecede uzmanlaşmasıdır. Antibiyotikler böbreklere iki mekanizmayla zarar verebilir. Doğrudan hasar türü (en yaygın olanı), genellikle sinsi bir başlangıçla (semptomlar genellikle erken aşamalarda tespit edilmez) doza bağımlıdır ve böbreğin proksimal tübüllerinin bazı hücrelerinin nekrozu ile karakterize edilir. Patolojik değişikliklerŞiddetli vakalarda bunlar, aminoglikozidlere ve glikopeptitlere maruz kalmanın neden olduğu tipik hasar olan akut tübüler nekroz modeline karşılık gelir. Bu tür hasarlar yenidoğanlarda görülür.

İmmünolojik olarak aracılık edilen hasar türü, ilacın dozuna bağlı değildir ve genellikle alerjik belirtilerin eşlik ettiği akut bir şekilde ortaya çıkar. Histolojik olarak mononükleer hücreler, plazma hücreleri ve IgE immünglobulinden oluşan infiltrasyonların varlığı ile karakterizedir. Aşırı duyarlılık reaksiyonu hücresel mekanizmalar yoluyla (çoğunlukla akut tübülointerstisyel nefrit ile sonuçlanabilir) veya humoral mekanizmalar yoluyla (daha az sıklıkla) fokal glomerülonefrit ile sonuçlanabilir. Bu tür hasar penisilinlere özgüdür ve yenidoğanlarda çok nadir görülür. Sefalosporinler hem doğrudan hem de immünolojik olarak aracılık edilen yolların neden olduğu hasarı artırabilir.

İlaca bağlı nefropatinin gelişiminin idiyopatik nefropatiden tamamen farklı olduğu unutulmamalıdır. Aslında böbrek hasarı genellikle ilaç kesildiğinde düzelir [I]. Ancak böbrek fonksiyonundaki hasar, antibiyotik farmakokinetiğini etkileyebilir, böbreklerden atılımı azaltabilir ve tehlikeli bir kısır döngü yaratabilir. Olası bir sonuç, işitme organı gibi diğer organların da etkilenmesi ve akut böbrek yetmezliğinin gelişmesi olabilir.

Yetişkinlerde vakaların üçte birinde akut böbrek yetmezliği antibakteriyel ilaçların alınmasından kaynaklanmaktadır. Yenidoğanlarda akut böbrek yetmezliği oluşumuna ilişkin sistematik epidemiyolojik verilerin yokluğunda, hem yenidoğanlarda hem de her yaştaki çocuklarda görülme sıklığı son 10 yılda 8 kat artmıştır. Antibiyotiklerin nefrotoksisitedeki rolü belirsizliğini koruyor çünkü antibiyotikler sıklıkla ciddi şekilde hasta olan ve hemodinamik ve/veya elektrolit anormallikleri olan yenidoğanlara reçete ediliyor. ilişkili faktörler böbrek bozukluklarının ortaya çıkmasında.

Yenidoğan döneminde antibakteriyel ilaçlar oldukça sık kullanılmaktadır. Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda antibiyotik kullanımı çok yaygındır (yenidoğanların %98,8'ine kadar) ve bu hasta grubu böbrek hasarına karşı özellikle duyarlı olabilir. Dolayısıyla neonatal yaş, antibakteriyel ilaca bağlı nefrotoksisite gelişimi için bir risk faktörü olabilir ve prematürite derecesi arttıkça bu durum daha da belirgin hale gelir. Birçok araştırmacı, antibakteriyel ilaçların (özellikle aminoglikozitler veya glikopeptitler) neden olduğu böbrek hasarının, yenidoğanlarda yetişkinlere göre daha az yaygın ve daha az şiddetli olduğunu ileri sürüyor.

Şu anda genel olarak kabul edilen üç hipotez vardır: (1) böbrek hacmi/vücut hacmi oranı indeksi yenidoğanlarda daha yüksektir; (2) yenidoğanlarda, eksik tübüler olgunlaşma nedeniyle proksimal tübüller tarafından daha az antibiyotik alımı sağlanır; (3) olgunlaşmamış tomurcuklar daha az duyarlıdır toksik ajan. Böbrek yetmezliği olan hastalarda antibakteriyel ilaç birikiminin renal ve ekstrarenal yan etkilerin artmasına neden olabilmesinden önce mutlaka doz ayarlaması yapılması gerektiğini vurgulamak önemlidir.

Nefrotoksisitenin tanımı ve değerlendirilmesi

Nefrotoksisitenin tanımı aminoglikozidler için iyi bir şekilde oluşturulmuştur ve diğer antibiyotikler için de kullanılabilir. Aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite başlangıçta klinik olarak serum kreatinin düzeylerinde başlangıç ​​değerinin %20'sinden daha fazla bir artış olarak tanımlandı. Nefrotoksisite daha sonra daha ayrıntılı olarak tanımlandı: başlangıçta kreatinin düzeyi olan hastalarda serum kreatinin düzeyinde >44,2 mikromol/L (0,5 mg/dL) artış<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >Başlangıç ​​kreatinin düzeyi >265 mikromol/L (3 mg/dL) olan hastalarda 88 mikromol/L, reçete edilen ilacın nefrotoksisitesinin bir göstergesi olarak kabul edildi.

Bununla birlikte, serum kreatinin, üre nitrojeni ve idrar tahlili gibi nefrotoksisitenin geleneksel laboratuvar parametreleri yalnızca ciddi böbrek hasarı varlığında anormaldi. Son zamanlarda kreatinin düzeyinde artış olmadığında glomerüler fonksiyonun bir belirteci olan yeni doğanlardan yeni bir parametre olan sistatin C izole edilmiştir. Nefrotoksisitenin idrar biyobelirteçleri (mikroglobulinler, proteinler ve büyüme faktörleri), antibiyotik tedavisinden kaynaklanan renal tübüler hasarın invaziv olmayan erken tanımlanması için neonatolojide kullanılır. Ayrıca hasarın boyutunun belirlenmesine ve nakliye süresinin izlenmesine yardımcı olurlar.

Tübüllerde fonksiyonel hasar.İdrar mikroglobulinleri (beta 2 mikroglobulin, alfa 1 mikroglobulin ve retinol bağlayıcı protein) düşük molekül ağırlıklı proteinlerdir (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Tübüllerde yapısal hasar. Yapısal hasar, idrar enzimlerinin, proksimal (adenozin deaminaz bağlayıcı protein gibi) ve distal tübüler antijenlerin ve fosfolipitlerin (toplam ve fosfatidilinositol) düzeyleri ölçülerek teşhis edilir.

En önemli enzimler, lizozomlarda bulunan N-asetil-beta-D-glukozaminidaz (EC: 3.2.1.30) ve tübül hücrelerinin fırçamsı kenarında bulunan alanin aminopeptidazdır (EC: 3.4.11.2). Büyük molekül ağırlıklarından dolayı (sırasıyla 136.000 ve 240.000 D) glomerulus tarafından filtrelenmezler. Sağlam glomerüler fonksiyon varlığında, idrarda yüksek düzeyde alanin aminopeptidaz ve H-asetil-beta-D-glukozaminidaz aktivitesi, yalnızca böbrek parankimi hasar gördüğünde ortaya çıkar.

Böbrek yetmezliğinin ortadan kaldırılması. Böbrek yetmezliğinin ortadan kaldırılması, otokrin ve/veya parakrin mekanizmalar yoluyla hücre çoğalmasının ana yönlerini düzenleyen polipeptitler veya proteinler olan büyüme faktörleri tarafından gerçekleştirilir. Henle kulpunun hücreleri ve distal tübüller tarafından üretilen epidermal büyüme faktörü (molekül ağırlığı - 6045 D) özellikle önemlidir. Akut veya kronik böbrek yetmezliği vakalarında idrar epidermal büyüme faktörü seviyeleri azalır ve böbrek hasarından sonra bu seviyelerin artması, böbrek fonksiyonunun iyileşme düzeyinin ve kapsamının göstergesidir. Diğer önemli faktörler insülin benzeri büyüme faktörü (IGF)-1 ve IGF-2, dönüştürücü büyüme faktörü (TGF)-alfa ve TGF-beta ve Tam-Horsfall proteinidir.

Aminoglikozidler

Aminoglikozidler düşük terapötik indekslerine rağmen hala kullanılmaktadır. Neonatolojide, ampisilin artı bir aminoglikozid kombinasyonu artık bakteriyel enfeksiyonun başlangıcında ampirik tedavi için ilk seçenek tedavi olarak sunulmaktadır ve çok sayıda yenidoğan aminoglikozidlerle tedavi edilmektedir. Örneğin, tüm yeni doğanların yaklaşık %85'i netilmisin antibiyotiğini aldı.

Her yaştan hastada ilaç kullanımı sırasında hastanede meydana gelen akut böbrek yetmezliği vakalarının yaklaşık %50'si aminoglikozitlerden kaynaklanmaktadır. Hastaların %6-26'sında gentamisin alırken akut böbrek yetmezliği gelişti. Antibiyotik alırken ortaya çıkan akut böbrek yetmezliğinin yapısında,% 80'i aminoglikozit alırken ortaya çıkan başarısızlıktan kaynaklanmaktadır (tek ilaçla tedavi edildiğinde% 60 ve sefalosporinlerle kombine edildiğinde% 20).

Aminoglikozit tedavisi sırasında glomerüler hasar, yetişkin hastaların %3-10'unda (ve yüksek riskli hastalarda %70'e kadar) ve yenidoğanların %0-10'unda meydana geldi [1]. Bireysel terapötik ilaç takibine rağmen, aminoglikozid alan yetişkinlerin ve yenidoğanların %50-100'ünde tübüler hasar gözlenmiştir. İdrar M-asetil-beta-D-glukozaminidaz seviyeleri yetişkinlerde başlangıç ​​seviyelerinin 20 katına, yenidoğanlarda ise 10 katına kadar arttı.

Aminoglikozitler neredeyse tamamen glomerüler filtrasyonla atılır. Proksimal tübüllerin hücrelerinde aminoglikozitler fırça kenarıyla etkileşime girer ve bu da tübüllerdeki proteinlerin normal yeniden emiliminde bozulmaya neden olur. Spesifik olarak aminoglikozitler, aminoglikozitlerin hücresel alımına ve toksisitesine aracılık eden proksimal tübül hücreleri üzerindeki bir reseptör olan glikoprotein 330'a bağlanır. Klinik olarak, aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite, tedaviden 5-10 gün sonra ortaya çıkan ve tedavinin kesilmesinden sonraki birkaç gün içinde normale dönen serum kreatinin düzeyinde asemptomatik bir artışla karakterize edilir. Hastalarda genellikle oligüri görülmez, ancak daha az sıklıkla, özellikle böbrek hasarıyla ilişkili olduğunda daha ciddi anormallikler ortaya çıkabilir. İdrarda düşük molekül ağırlıklı protein ve enzimlerin görülmesi serum kreatinin düzeyindeki artışı öngörebilecek bir bulgudur. Özellikle idrardaki protein seviyesindeki artış, aminoglikozitlerin etkisinden kaynaklanan böbrek yetmezliğinin gelişmesinde ilk tespit edilebilir gösterge gibi görünmektedir.

Aminoglikozidler proksimal tübül hücrelerinde lizozomlarda birikir ve burada fosfolipidlere bağlanırlar. Lizozom yırtıldığında, mitokondriyal solunum bozulduğunda, endoplazmik retikulum tarafından protein sentezi bozulduğunda ve sodyum-potasyum pompası inhibe edildiğinde lizozomal fosfolipitler salınır. Daha sonraki yapısal hasar, ışıkla (çok katmanlı membran yapılarının toplanması: miyeloid cisimcikler) veya elektron mikroskobuyla görülebilen hücre nekrozuna yol açabilir.

Aminoglikozitler ayrıca hasar gördüklerinde hücre onarım süreçlerini de engeller. İlacın terapötik ilaç takibi olmadığında tobramisin alan yenidoğanlarda epidermal büyüme faktörünün azalmış seviyeleri bulunmuştur.

Yenidoğan böbreğinin aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite gelişimine karşı düşük duyarlılığa sahip olduğu varsayılmıştır. Bununla birlikte, gentamisinin intrauterin olarak uygulandığı sıçanlarda renal proksimal tübüler hücreler üzerindeki transplasental etkileri (nihai nefron sayısında %20 azalma, glomerüler filtrasyon bariyerinin gecikmiş olgunlaşması ve proteinüri) uygulamada dikkatli olunması gerektiğini göstermektedir. olgunlaşmamış nefronların maruz kaldığı aminoglikozitler böbrekler, özellikle yaşamın ilk günlerinde.

Aminoglikozitlerle ilişkili risk faktörleri.

Toksisite derecesi. Aminoglikozitler, glomerüler toksisiteye neden olma eğilimlerine göre aşağıdaki sırayla sınıflandırılabilir: gentamisin > tobramisin > amikasin > netilmisin. Yetişkinlerde yüksek renal tübüler netilmisin toleransı, yapısal böbrek hasarının boyutu idrar protein düzeyleriyle ölçüldüğünde yenidoğanlarda da gözlendi, ancak idrar fosfolipidleri bir gösterge olarak kullanıldığında bu durum gözlenmedi. Ancak aminoglikozitlerin hiçbirinin diğerlerinden daha az nefrotoksik olduğu bulunamamıştır.

İlaç dozaj rejimleri. Aminoglikozitler tipik olarak günde iki veya üç doz halinde uygulansa da, bir dizi veri ilacın günde bir kez daha yüksek dozajda uygulanmasının etkinlik, tüm vücut ve böbrek güvenliği açısından faydalar sağladığını göstermektedir. Deneysel olarak aminoglikozit uygulama rejimleri (sürekli veya aralıklı infüzyon), nefrotoksisitelerine rağmen aminoglikozit birikiminin kinetiğini etkiler. Gentamisin ve netilmisin böbreklerde birikebilir. Dozun geniş aralıklarla, tercihen günde bir kez verilmesi halinde gentamisin ve netilmisinin böbrek medullasındaki birikimi önemli ölçüde azalır. Prins ve ark. 1250 hastayı kapsayan popülasyona dayalı bir çalışmada, günde bir kez ve günde üç kez dozlama rejimleri arasında gentamisin ile nefrotoksisite açısından 5 kat fark olduğu gösterilmiştir (hastaların %5'i tüm dozu günde tek doz olarak almıştır ve 24 Hastaların yüzdesi günde birkaç kez). Farklı aminoglikozidler alan 1.250 hasta üzerinde yapılan diğer 12 çalışmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi, ancak günde tek doz dozlamayla nefrotoksisitenin azalması yönünde bir eğilim ortaya çıktı.

Tobramisin ise böbreklerde birikmez. Böbreklerde amikasin birikiminin kinetiği karışıktır, düşük serum konsantrasyonlarında birikir ve yüksek serum konsantrasyonlarında birikmez, bu da klinik çalışmalarla doğrulanmıştır. Buna karşılık, yaşamın ilk 3 ayında sürekli veya aralıklı infüzyon yoluyla gentamisin alan 105 term ve prematüre yenidoğanda, aynı günlük dozda enzimüride (alanin aminopeptidaz ve N-asetil-beta-D-glukozaminidaz) anlamlı bir fark bulunmadı. . . Üstelik bulunamadı önemli farklılıklar Günde iki kez veya bir kez doz rejiminde aynı dozda aminoglikozid alan 20 tam süreli yenidoğanda (yaşamın ilk 3 ayında) idrarla alanin aminopeptidazın atılımı için.

Yetişkinlerde, günde bir kez ve günde birden fazla doz uygulamasını karşılaştıran yeni bir meta-analiz serisi, ilk rejimin aynı zamanda etkili olduğunu ve ikincisinden potansiyel olarak daha az toksik olduğunu gösterdi. Buna karşılık, yetişkinlerde günde bir kez aminoglikozit dozlamasına ilişkin yakın zamanda yapılan bir inceleme, bu doz rejiminin daha etkili veya daha az toksik olmadığını buldu. Bu derlemenin yazarlarına göre, aminoglikozidlerin neonatal dönemde bu ilaçların toksik etkilerini azaltmak için günde bir kez uygulanmasının önemi daha fazla araştırma gerektirmektedir.

Yüksek kalıntı ve tepe konsantrasyonları. Terapötik ilaç izleme yoluyla nefrotoksisiteyi azaltma olasılığı şu anda tartışılmaktadır. Uzun bir süre boyunca (günde birden fazla doz uygulama rejimi ile elde edilen) yüksek serum çukur konsantrasyonlarının meydana gelmesinin, günde bir kez dozlama rejimi ile elde edilen geçici, yüksek tepe konsantrasyonlarının ortaya çıkmasından ziyade nefrotoksisiteye (ve ototoksisiteye) neden olma olasılığı daha yüksektir. Her ne kadar yüksek zirve ve dip konsantrasyonları toksisite ile ilişkili gibi görünse de, bunlar hala birçok hastada nefrotoksisitenin zayıf belirleyicileri olabilir. Birçok araştırmacı nefrotoksisiteyi yüksek kalıntı konsantrasyonlarına (önceki aminoglikozid dozundan hemen sonra ölçülen) bağlamaktadır.

Uzun süreli terapi. Yetişkinlerde yapılan çalışmalarda, aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite insidansı, tedavi süresine bağlı olarak hastaların %2-4'ü kadar düşük bir değerden yaklaşık %55'i kadar yüksek bir değere kadar değişebilir. Tedavi süresinin artmasıyla (10 günden fazla) nefrotoksisite riskinde bir artış kaydedildi.

Komorbiditelerle ilişkili risk faktörleri

Yenidoğanlarda en sık gözlenen klinik durumlar, aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisiteyi arttırabilir. Yenidoğan hipoksisi yenidoğanların %50'sinde böbrek sıkıntısına neden olur. Asfiksili yenidoğanlarda idrardaki retinol bağlayıcı protein düzeyi, akut böbrek yetmezliği gelişimini öngören bir göstergedir. Beta 2-mikroglobulin ile yapılan çalışmalar, neonatal anoksi ve aminoglikozit kullanımının karşılıklı olarak güçlendirici bir etkiye sahip olduğunu göstermektedir.

Solunum sıkıntısı ve mekanik ventilasyonun iyi bilinen bir özelliği vardır. Negatif etki böbrekler üzerinde. Bu etkiler aminoglikozitlerin kullanımıyla arttırılır. Hiperbilirubinemili yenidoğanlarda bilirubin ve foto türevlerinin yanı sıra aminoglikozitlerin kullanımı böbrekler üzerinde artan zararlı etkiye yol açar (fermentüriye odaklanarak). Bu zarar verici etkilerin, muhtemelen hedef hücreler üzerindeki etkisi (oksidatif fosforilasyon) aracılığıyla, her faktörün ayrı ayrı etkisinin bir sonucu olması beklenir.

Gram-negatif bakterilerin neden olduğu sepsis, özellikle böbrek hipoperfüzyonu, ateş ve endotoksemi ortamında aminoglikozitlerin neden olduğu böbrek hasarıyla ilişkilidir.

Yenidoğanlarda elektrolit anormallikleri (hiperkalsemi veya potasyum ve magnezyum tükenmesi) şu şekilde ortaya çıkabilir: ek risk Aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisitenin ortaya çıkışı. Öte yandan, erken doğmuş bebeklerde aminoglikozit tedavisi bir kısır döngü başlatarak sodyum ve magnezyum atılımının artmasına neden olabilir.

Altta yatan böbrek yetmezliğinin gerçekten aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisiteye yatkınlık oluşturup oluşturmadığı veya sadece tespitini kolaylaştırıp kolaylaştırmadığı belirsizliğini koruyor. Yukarıdaki hipotez doğrulanmamıştır.

Farmakolojik risk faktörleri

Aminoglikozidler ve sefalosporinlerin kombine kullanımından kaynaklanan nefrotoksisite literatürde geniş çapta rapor edilmiştir ancak kesin bir sonuca varılamamıştır.

İndometasin kullanımı, aminoglikozit kaynaklı nefrotoksisiteyi iki şekilde artırabilir: (1) hem tepe hem de dip aminoglikozit konsantrasyonlarını artırarak, (2) idrar prostaglandin E2 sentezini bloke ederek ve (3) normalde aminoglikozid tarafından üretilen bir vazodilatör maddeyi bloke ederek. Aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisitenin gelişimi. Aminoglikozidlerle tedavi edilen sıçanlarda idrardaki M-asetil-beta-D-glikoz deaminaz düzeyi, idrardaki PGE2 düzeyiyle ters orantılıydı.

Yenidoğan döneminde en sık kullanılan diüretik olan furosemid, özellikle kan hacminin azaldığı durumlarda aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisiteyi artırmaktadır. Diğer nefrotoksinler arasında amfoterisin ve radyokontrast maddeler bulunur. Aminoglikozit tedavisi sırasında her iki gruptan da kaçınılmalıdır.

Bu konuyu tartışırken öncelikle aminoglikozitlerin kullanımının temelleri dikkate alınmalıdır. Örneğin, üçüncü kuşak sefalosporinlerin ve aztreonamın düşük nefrotoksik potansiyeli, bu ilaçların, örneğin ciddi enfeksiyonları olan çoğu çocukta aminoglikozidlerden daha yaygın olarak kullanılması yönünde önemli bir argümandır. Özellikle hipovolemi, azalmış renal perfüzyon veya renal fonksiyon bozukluğu gibi faktörlerin gelişme riski taşıyan hastalarda aminoglikozidlerin kullanımından kaçınılmalıdır. Pratik açıdan bakıldığında, tedaviden önce idrarla N-asetil-beta-D-glikoz deaminaz atılımının yüksek olması (99°'den yüksek: yaşamın ilk 2 haftasında >2 U/gün) tedaviye ihtiyaç olduğunu düşündürebilir. Enfeksiyonun ampirik tedavisi için alternatif antibiyotik tedavisi. Benzer şekilde, tedavi sırasında N-asetil-beta-D-glikoz deaminazdaki belirgin artış, aminoglikozid tedavisinin dikkatle sürdürülmesi gerektiğini düşündürmektedir.

Aminoglikozitlerle tedavi kararı verilmişse daha az nefrotoksik maddeler (netilmisin, amikasin) kullanılmalıdır.

Her durumda ampirik başlangıç ​​dozajı şu şekilde olmalıdır: Yaşamın 1. haftasında gentamisin, tobramisin ve netilmisin için her 12 saatte bir 2.5 mg/kg, daha sonra çok düşük doğum ağırlıklı bebekler için ilk ay boyunca her 8 saatte bir veya 18 saatte bir. Yaşamın 1. haftasında (veya çok düşük doğum ağırlığında) amikadin kullanıldığında her 12 saatte bir 7.5 mg/kg, daha sonra ise her 8 ila 12 saatte bir 7.5 ila 10 mg/kg.

Terapötik ilaç takibi gereklidir: Eğer ilaç günde iki kez kullanılıyorsa aminoglikozidin 5. dozundan sonra tepe ve dip konsantrasyonları ölçülmelidir.

Tedavinin her iki gününde plazma kreatinin ve elektrolit düzeylerinin belirlenmesi zorunludur ve elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir. Plazma kreatinin düzeyleri >44,2 mmol/L'ye (0,5 mg/dL) yükselirse, konsantrasyon subtoksik olsa ve başka böbrek hasarı kaynağı bulunmasa bile aminoglikozid tedavisi kesilmelidir. Toksik kalıntı konsantrasyonuna ulaşılmışsa dozun ve/veya dozaj aralığının ayarlanması gerekir.

glikopeptitler

Yenidoğanlarda glikopeptitlerin, özellikle de vankomisinin kullanımı artık çok yaygın. Aslında vankomisin şu anda antibakteriyel ilaçŞiddetli stafilokok enfeksiyonlarının tedavisinde tercih edilir. Ayrıca, özellikle koagülaz negatif stafilokokların metisiline direncinin belirgin olduğu yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde, neonatal geç başlangıçlı sepsisin ampirik tedavisinde vankomisin ve seftazidim kombinasyonu önerilebilir. Bazı yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde metisilin direnci %70'e kadar çıkabilmektedir. Bununla birlikte, vankomisin kullanımına sıklıkla anafilaktoid reaksiyonların ortaya çıkması ve işitme organı ve böbrekler üzerinde toksik etki eşlik eder. Teikoplanin kullanımı ilaç rejiminde avantajlar anlamına gelir ve daha az yan etkiyle ilişkilidir.

Vankomisin.Şu anda vankomisin nefrotoksisitesinin mekanizması hakkında tam bir anlayış yoktur. Ancak çok sayıda deneysel ve klinik çalışma bu sorunun bazı yönlerini aydınlatmıştır:

Proksimal tübül hücrelerinin lizozomlarında vankomisin birikimi aminoglikozitlerinkine benzer değildir;

Aminoglikozidler, glikopeptitlere göre daha yüksek nefrotoksisite insidansı ile ilişkilidir. Tobramisinin vankomisinden önemli ölçüde daha toksik olduğu ve iki ilacın kombinasyonunun kullanımının tek bir ilacın kullanımına göre çok daha toksik olduğu bulundu. Vankomisin ve gentamisin için de aynı sonuçlar elde edildi;

Vankomisin uygulamasından bir süre sonra ortaya çıkan toksisite, fırça kenarının durumuna ve lizozomal enzimlere göre değerlendirilir. Üstelik ilacın sabah dozları, akşam dozlarına göre daha az yan etkiyle ilişkilidir;

Farmakodinamik açıdan vankomisin nefrotoksisitesi kombine bir etkiyle ilişkilidir. geniş alan konsantrasyon-zaman eğrisi ve tedavi süresi altında;

Çoğu durumda, vankomisine bağlı nefrotoksisite, ilacın yüksek dozlarının uygulanmasından sonra bile geri dönüşümlüdür;

Vankomisin nefrotoksisitesinin birincil mekanizması iki farklı süreci içerir: (1) glikopeptitlerin kandan bazolateral membran boyunca tübüler hücrelere enerjiye bağlı tübüler taşınması, belirli bir konsantrasyonda meydana gelen bu taşıma ile bazı aminoglikozitlerin saturasyonuyla meydana gelir. ; (2) tübüler yeniden emilim, ancak bu mekanizma muhtemelen söz konusudur. Ancak nefrotoksisitenin ortaya çıkmasıyla o kadar güçlü bir ilişkisi olduğu görülmemektedir.

Vankomisinin nefrotoksisitesine ilişkin yayınlanan klinik çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Aslında, bu çalışmaların sonuçları şu faktörlere bağlı olarak önemli ölçüde farklılık göstermektedir: takip süresi, tedavi edilen popülasyon, kullanılan doz rejimi, tedavi süresi, nefrotoksisitenin tanımı, böbrek hasarını belirlemek için kullanılan yöntemlerin duyarlılığı, tedavi edilen enfeksiyonun türü, ve Kullanılabilirlik eşlik eden hastalıklar ve/veya uyuşturucu.

Vankomisin tedavisi sırasında nefrotoksisite şu şekilde tahmin edilmektedir: orta dereceşiddeti ve tüm yaş gruplarındaki hastaların %5'inden azında gelişir; ancak bazı çalışmalar aminoglikozidlerle birlikte uygulandığında görülme sıklığının daha yüksek olduğunu göstermektedir. İlaç ne kadar yüksek oranda saflaştırılırsa, yan etkiler o kadar az ortaya çıkar. Tek ajan tedavisi olarak vankomisin alan 460 yetişkin hastada glomerüler toksisite insidansı %8,2 idi. Buna karşılık, 3 gün boyunca vankomisin ile tedavi edilen sağlıklı gönüllülerde idrar biyobelirteç değerleri stabil kaldı.

Konu tartışmalı olsa da, çok sayıda deneysel gözlemin de desteklediği gibi, yenidoğan böbrekleri genellikle vankomisin toksisitesine yetişkin böbreklerinden daha az duyarlıdır. Proksimal tübül hücrelerinin olgunlaşmamış olması vankomisin alımının diğer pediatrik yaşlara göre daha düşük olmasına neden olabilir. Tek başına vankomisin alan çocuklarda nefrotoksisite insidansı %11 idi. Başka bir çalışma, vankomisin ile tedavi edilen yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda böbrek fonksiyon testlerinde anormallik olmaksızın vankomisinin iyi tolere edildiğini buldu. Ancak vankomisin tedavisi alan yenidoğanlarda haftada 2 veya 3 kez veya haftada bir BUN ve serum kreatinin düzeyleri ölçülmelidir.

Vankomisin ile ilişkili risk faktörleri. Vankomisinin terapötik olarak izlenmesinin gerekliliği konusunda hala tartışmalar vardır. Yenidoğanlarda vankomisinin farmakokinetiği oldukça değişken olmakla birlikte, yeterli konsantrasyonları korumak ve olumsuz etkilerden kaçınmak için terapötik ilacın izlenmesi şiddetle tavsiye edilir. Durum belirsizliğini koruyor çünkü çeşitli çalışmalarİnfüzyondan sonra numune alma süresi 15 dakika ila 3 saat veya daha fazla arasında değişir. Plazma konsantrasyonları infüzyondan 30 dakika önce ve 30 dakika sonra, özellikle vankomisinin üçüncü dozundan sonra ölçülmelidir. Bu tür tanımların ne sıklıkta tekrarlanması gerektiği konusunda da bir fikir birliği yoktur: bu, kullanılabilirliğe bağlıdır. Çeşitli faktörler risk.

Yüksek kalıntı değerleri. 10 mg/L'nin üzerindeki vankomisin kalıntı konsantrasyonları, nefrotoksisite riskinde 7,9 kat artışla ilişkilidir. Ayrıca, yüksek kalıntı ilaç konsantrasyonları, hem nefrotoksisite hem de ototoksisite riskinin artmasıyla birlikte anormal bir farmakodinamik profile işaret edebilir. İlacın terapötik izlenmesi uygulamanın bir parçası değilse, önerilen dozaj, gebelik yaşı ve 1 haftalık yaşamdan sonraki böbrek fonksiyon durumuna göre yaşamın 1. haftasında hesaplanmalıdır. Tablo vankomisin dozajına ilişkin yönergeleri sağlar.

Bu kılavuzlara göre tedavi edilen hastaların %78'inde hem en yüksek hem de en düşük vankomisin konsantrasyonları optimaldi. İlacın sürekli infüzyon yoluyla uygulanmasının da böbrekler tarafından iyi tolere edildiği değerlendirilmektedir.

Yüksek kalıntı konsantrasyonları. Geçici yüksek kalıntı konsantrasyonlarının (>40 mg/l) toksisiteyle ilişkili olduğuna dair belgelenmiş bir kanıt yoktur. Bu nedenle bazı yazarlar ilacın sürekli izlenmesinin gerekli tüm bilgilerin mevcut olmasını sağlayabileceğine inanmaktadır.

Uzun süreli terapi. 3 haftadan uzun süre tedavi gören ve bu nedenle daha yüksek toplam doz alan hastalarda nefrotoksisite gelişme riski daha yüksekti. Yenidoğan döneminde tedavi çok nadiren 2 haftadan fazla uzatılır.

Masa

Yenidoğanlarda vankomisin dozajı

Komorbiditelerle ilişkili risk faktörleri Başlangıçta yüksek serum kreatinin düzeyi ve karaciğer hastalığı, nötropeni ve peritonit varlığı, nefrotoksisite gelişimi için önemli risk faktörleri olarak kabul edilir.

Farmakolojik risk faktörleri. Vankomisin aminoglikozidler, amfoterisin veya furosemid gibi diğer nefrotoksik ilaçlarla kombine edildiğinde nefrotoksisite riski %43'e varan bir oranla çok yüksek olabilir. Bir aminoglikozidin vankomisin ile kombinasyonunun nefrotoksisite riskini 7 kat arttırdığına inanılmaktadır; Pediatrik hastalarda nefrotoksisite insidansı %22 idi. Buna karşılık, hem glikopeptidin hem de aminoglikozidin dikkatli terapötik izlemesi, 60 çocuk ve 30 yenidoğanda nefrotoksisiteyi en aza indirdi. Ayrıca vankomisinin lösemili, ateşli ve nötropenili çocuklarda amikasin kaynaklı tübüler nefrotoksisiteyi artırdığı bulunmadı. Bununla birlikte, aminoglikozid artı vankomisin kombinasyonu, her iki ilacın terapötik takibinin mümkün olmadığı durumlarda ve çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda, alternatif kombinasyona kıyasla dikkatli kullanılmalıdır.

İndometasinin vankomisin ile kombinasyon halinde kullanılması, glikopeptidin yarı ömründe iki kat artışla ilişkilendirildi. Vankomisin ve ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ile tedavi edilen hastalarda da benzer sonuçlar açıklanmıştır.

Teikoplanin. Yetişkinlerde yapılan 11 karşılaştırmalı çalışmanın meta-analizinde, vankomisin yerine teikoplanin alan hastalarda genel yan etki insidansı önemli ölçüde daha düşüktü (%14'e karşı %22). Ayrıca, teikoplanin ile nefrotoksisite, ilaç bir aminoglikozid ile kombinasyon halinde verildiğinde, vankomisin bir aminoglikozid ile kombine edildiğinde (%10,7) daha az sıklıkta (%4,8) meydana geldi.

Teikoplanin ile tedavi edilen 3377 hastanede yatan yetişkin üzerinde yapılan geniş popülasyona dayalı bir çalışmada, nefrotoksisite insidansı (bu vakada serum kreatinin düzeyindeki geçici bir artışla belirlenmiştir) %0,6 olmuştur. Pediatrik hastalarda nefrotoksisite insidansı benzer veya daha düşüktü.

Yenidoğanlarda bu konuyla ilgili 7 çalışmanın sonuçları ve incelemeleri yayınlanmıştır ve teikoplanin alan 187 çalışma katılımcısının hiçbirinde serum kreatinin düzeylerinde geçici bir artış yaşanmamıştır. Çalışma katılımcıları, 15-20 mg/kg/günlük bir yükleme rejiminin ardından 8-10 mg/kg'lık bir doz aldılar. Aynı hasta grubunda vankomisin ve teikoplanin ile nefrotoksisite insidansını karşılaştıran iki çalışma. 63 nötropenik çocuğun dahil edildiği ilk çalışmada vankomisin ile tedavi edilen hastaların %11,4'ünde, teikoplanin ile tedavi edilen hastaların ise %3,6'sında serum kreatinin düzeyinde artış gözlenmedi. Çok düşük doğum ağırlıklı 36 bebek üzerinde yapılan ikinci bir çalışmada (21'i teikoplanin ile tedavi edilmiş, 15'i vankomisin ile tedavi edilmiş), teikoplanin ve vankomisin gruplarında ortalama serum kreatinin seviyeleri arasında anlamlı bir fark olduğu rapor edilmiştir (sırasıyla 60.5 ve 84.4 cmol/L); ancak her iki değer de normal aralıktaydı.

Geç başlangıçlı stafilokok sepsisi olan erken doğmuş yenidoğanlarda ve ilacın çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda profilaksi için kullanıldığı durumlarda teikoplaninin genel ve renal güvenliğinin iyi olduğu gösterilmiştir. Teikoplaninin, yenidoğanlarda doz aşıldığında bile böbrekler tarafından iyi tolere edildiği gösterilmiştir; Serum kreatinin, sistatin C, BUN ve idrar biyobelirteç değerleri tutarlı bir şekilde normal sınırlar içinde kaldı.

Sefalosporinler

Sefalosporinler ve diğer üçüncü kuşak antibiyotikler neonatolojide acil bakımda sıklıkla kullanılmaktadır. Düşük nefrotoksisite, ağır böbrek hastalığı olan çocuklarda aminoglikozidler yerine daha sık kullanılmalarının ana argümanıdır. bulaşıcı hastalıklar. Ampisilin + sefotaksim kombinasyonu, özellikle terapötik ilaç takibinin mümkün olmadığı durumlarda neonatal sepsis ve menenjit tedavisinde tercih edilen tedavi olarak ampisilin + gentamisin yerine kullanılır.

Sefalosporinlerin kapsamlı olarak araştırılan nefrotoksisitesi temel olarak iki faktöre bağlıdır:

1) ilacın intrakortikal konsantrasyonu ve

2) ilacın dahili yeniden aktivasyonu.

İntrakortikal konsantrasyon. Organik asitlerin taşınmasının önemi kesinlikle doğrulanmıştır. Aslında sefalosporinlerin (temel olarak (3-laktamlar)) neden olduğu nefrotoksisite bu sistem dışına taşınan bileşenlerle sınırlıdır.Ayrıca nefrotoksisitenin önlenmesi bu taşınmanın engellenmesi veya baskılanmasıyla mümkündür.Sonuç olarak sefalosporinlerin hücre içi alımının arttırılması toksisiteyi artırır.

Dahili reaktivite. Sefalosporinlerin içsel reaktivitesi, hücresel hedeflerle potansiyel negatif etkileşimine bağlı olarak üç seviyeye ayrılır: lipid peroksidasyonu, hücresel proteinlerin asetilasyonu ve inaktivasyonu ve mitokondriyal solunumun rekabetçi inhibisyonu. Sefaloridin kaynaklı hasarın patogenezinde lipit peroksidasyonu önemli bir rol oynar. Mitokondriyal solunumun rekabetçi inhibisyonu yaygın olabilir patolojik olarak Aminoglikozidler ve sefalosporinlerle kombinasyon tedavisi durumunda hasarın genişlemesinde. Terapötik dozlarda sefaloridin ve sefaloglisin, bir çocuğun vücudunda mitokondriyal yıkım düzeyinde hasara neden olabilecek tek sefalosporinlerdir.

Sefalosporinlere yönelik nefrotoksisitenin azalan sırasına göre dağılım şu şekildedir: sefaloglisin > sefaloridin > sefaklor > sefazolin > sefalotin > sefaleksin > seftazidim. Sefaleksin ve seftazidim diğer ajanlarla karşılaştırıldığında çok az nefrotoksisiteye sahiptir. Seftazidimin yeterli miktarda verildiğinde böbrek hasarına neden olma açısından minimal düzeyde toksik olduğu düşünülmektedir.

Üçüncü kuşak sefalosporinler.Üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanımıyla ilişkili hedeflenen nefrolojik toksisitenin varlığı (kan kreatinin düzeylerinde belirgin bir artışa bağlı olarak), bu rakamın 5 olduğu sefaperazon hariç, gözlenen hastaların %2'sinden azında gözlendi. %.

Kandaki kreatinin seviyelerini ölçerken sefalosporinler, kan ve idrardaki kreatinin seviyelerinin laboratuvar testlerinde yaygın olarak kullanılan Jaffe reaksiyonunun gidişatını değiştirebilir.

Sefalotaksim. Sefalotaksimin ciddi böbrek hasarına neden olması alışılmadık bir durumdur. Genellikle aminoglikozidler ve furosemidin neden olduğu alanin aminopeptidaz ve N-asetil-beta-D-glukozaminidaz enzimlerinin idrar seviyelerindeki artışı göstermez.

Şiddetli enfeksiyonu olan veya kompleks enfeksiyon geçirmiş hastalarda idrar enzim seviyelerinde de benzer sonuçlar bulunmuştur. cerrahi müdahaleler. Sefalotaksim pediatride aktif olarak kullanılmaktadır ve netilmisin ile birlikte reçete edilse bile yenidoğan hastalar tarafından iyi tolere edilmektedir.

Bir diğer ilginç karakteristik sefalotaksim'in sodyum oranı düşüktür (sefazidim ve seftriaksonda sırasıyla yaklaşık %20 ve %25 sodyum), bu da hipernatremi ve/veya yüksek sıvı içeriği olan hastalar için idealdir.

Seftriakson. Seftriaksona karşı renal tolerans hem tüm çocuklarda (seftriakson alan 4743 hastadan yalnızca 3'ünde kan kreatinin düzeylerinde değişiklikler gözlendi) hem de yenidoğanlarda gentamisin ile kombinasyon halinde bile bulundu. Seftriakson çekicidir çünkü günde bir kez reçete edilir. Ayrıca yenidoğanlara, özellikle yaşamın 1. haftasında ve/veya düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlara iki nedenden dolayı reçete edilebilir:

Tedavi edilen çocukların% 24 - 40'ında görülen ishal ile birlikte bilirubin ve albümin salınımı ile. Ayrıca ilacın içindeki sodyum içeriğinin 3,2 mmol olduğunu da unutmamak gerekir. Yenidoğanlar için imipenemin dozu 12 saatte bir 20 mg/kg'dır.

Meropenem'in epileptojenik aktivite ve nefrotoksisite potansiyeli her yaşta daha düşüktü. Ancak bu verilerin daha fazla onaylanması gerekiyor.

Monobaktamlar

Aztreonam monobaktam sınıfının ilkidir. Yetişkinlerde (2388 hasta) veya çocuklarda (665 hasta) bu ilacın nefrotoksisitesine ilişkin bir kanıt gösterilmemiştir. Tedavi edilen 283 yenidoğan üzerinde yapılan 5 uluslararası çalışmada sadece iki vakada (%0,7) serum kreatinin düzeyleri artmış, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde bile fermentüri değerleri normal sınırlarda kalmıştır. Bu nedenle aztreonam, Gram-negatif enfeksiyonlu yenidoğanlarda nefrotoksisite ve ototoksisiteyi önlemek için veya aminoglikozitlerin terapötik ilaç takibinin mümkün olmadığı durumlarda aminoglikozit tedavisine makul bir alternatiftir. Yaşamın 1. haftasında aşağıdaki dozaj rejimi en uygunudur: 12 saatte bir 30 mg/kg, ardından her 8 saatte bir aynı doz verilir.

sonuçlar

1. Antibakteriyel maddeler tüm yaş gruplarında ilaca bağlı böbrek hastalığının önde gelen nedenidir. Hasarın oluşması toksik ve immünolojik hasar olmak üzere iki mekanizma yoluyla gerçekleşir. Yenidoğanlarda nefrotoksisiteyi tartışırken öncelikli husus toksik yaralanmadır. Tedavi kesildiğinde nefrotoksisite genellikle geri dönüşümlüdür. Ancak akut böbrek yetmezliği ortaya çıkabilmekte ve özellikle yoğun bakım ünitesindeki yenidoğanlarda ilaçların böbrek hasarına neden olmadaki rolü artmaktadır. Yaralanmaların önlenmesi mortaliteyi azaltacak, hastanede kalış süresini ve maliyetini azaltacaktır.
2. Yenidoğanlarda, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda antibiyotik duyarlılığı yaygın olabilir. Aminoglikozidler (ampisilin ile kombinasyon halinde) ve vankomisin (seftazidim ile kombinasyon halinde), yenidoğanlarda erken ve geç başlangıçlı enfeksiyonlar için ampirik tedavi olarak yaygın olarak önerilmektedir.
3. Aminoglikozitler en nefrotoksik antibiyotiklerdir ve vankomisin önemli renal toksisiteye neden olabilir. Yukarıdakiler yüksek riskli hastalarda kısmen doğrudur. Penisilinler, sefalosporinler ve monobaktamlar gibi diğer antibiyotikler daha az nefrotoksiktir.

Nefrotoksisite oluşumunu önlemenin yolları aşağıdaki gibidir.

1. Kanıtlanmış nefrotoksinlerin kullanımını en aza indirin. Yüksek riskli hastalarda erken başlangıçlı enfeksiyonların ampirik tedavisinde veya aminoglikozidlerle terapötik ilaç takibinin mümkün olmadığı durumlarda aminoglikozidlerin yerine üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim gibi) veya monobaktamlar (aztreonam gibi) kullanılabilir. Bu gibi durumlarda teikoplanin geç başlangıçlı enfeksiyonların tedavisinde vankomisine alternatif olabilir.
2. Antibiyotiklerin nefrotoksik potansiyelini en aza indirmek şu şekilde başarılabilir: doğru amaç ilaç: yani terapötik ilaç izlemesi yaparak ve kalıntı konsantrasyonları normal sınırlar içinde tutarak, gereksiz tedavi süresinden kaçınarak ve mümkünse eş zamanlı nefrotoksinlerin uygulanmasını sağlayarak.
3. Erken teşhis nefrotoksisite, özellikle akut böbrek yetmezliği ve ardından rahatsız edici ajanın hızlı bir şekilde bırakılması. Düşük molekül ağırlıklı proteinlerin ve enzimlerin idrarla atılımının artması, serum kreatinin seviyelerindeki artışlardan önce gelebilir. Özellikle idrar N-asetil-beta-D-glukozaminidazdaki hızlı ve belirgin bir artış (>99° yüzdelik), tedavinin yeniden değerlendirilmesi ve hatta tedavinin kesilmesi gerektiğini gösterebilir.

Bu nedenle, antibiyotiklerin neonatolojide aşırı kullanımı ve yenidoğanlar için çok sayıda potansiyel nefrotoksik faktör göz önüne alındığında, bu makalede ele alınan noktaların bilinmesi iyatrojenik etkilerin önlenmesi açısından özellikle önemlidir.

Soyut

Antibakteriyel ilaçlar ilaca bağlı nefrotoksisitenin yaygın bir nedenidir. En çok nefrotoksik antibiyotikler aminoglikozidler ve vankomisindir. B-laktamlar gibi antibakteriyel ilaçların geri kalanı böbrek için daha az toksiktir. İlaca bağlı nefrotoksisitenin üstesinden gelmenin birkaç yolu vardır:

1. Nafrotoksik özellikleri kanıtlanmış ilaçların kullanımının en aza indirilmesi.

2. Antibakteriyel ilaçların akılcı kullanımı potansiyel böbrek hasarını en aza indirebilir.

3. Nefrotoksisitenin erken tedavi aşamalarında açıklanması, özellikle akut böbrek yetmezliğinin fiili tedavi planının sonlandırılmasına olanak sağlar.

EDEBİYAT

1. Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P.İlaca bağlı nefropatiler. Rev Prat 1992; (17):2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall"Agnola A., ve diğerleri. Aminoglikozitler, risk faktörleri ve yenidoğan böbreği. Med Surg Ped 1996; 18: 495-9.
3. 3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A. Antibiyotiğe bağlı nefropati. Pol J Pathol 1996; 47(1):13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S., ve diğerleri. Glikopeptitler ve yenidoğan böbreği. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. Fanos V., Çataldi L. Yenidoğanda aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite. İçinde: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, editörler. Yenidoğan nefrolojisi devam ediyor. Lecce: Agora, 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P., ve diğerleri. Yenidoğan döneminde akut böbrek yetmezliğinin epidemiyolojisi. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V., Matis J., MesserJ. Minik, prematüre bebeklerde böbrek olgunlaşmamasının klinik etkileri. İçinde: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, editörler. Yenidoğan nefrolojisi devam ediyor. Lecce: Agora,1996:129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I., ve diğerleri. 1979-99 döneminde 20 yaş üstü İtalyan nüfusunda böbrek hastalıklarından ölüm oranı. Med Surg Ped 1997; 19(5); 365-8.
9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L.İlaçlar, böbrek, gelişme. UP 1998; 14:463-73.
10. 10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L., vd. Sağlıklı gebe kadınlarda ve yenidoğanlarında sırasıyla sistatin C serum düzeylerinin değerlendirilmesi Med Surg Ped 1997; 19(5): 325-30.
11. 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V., vd. Sağlıklı, tam süreli yenidoğanlarda serum sistatin C: umut verici bir endojen belirteç için ön referans değerleri glomerüler filtrasyon oran. Prenat Neonat Med 1997; 2: 338-42.
12. Fanos V., Padovani E.M. Yenidoğan döneminde idrar enzimleri ve mikroglobulinlerin değerlendirilmesinin önemi UP 1995; 6: 775-83.
13. Weber M.H., Verwiebe R. Alfa 1 mikroglobulin (protein HC): proksimal tübüler fonksiyon bozukluğunun umut verici bir göstergesinin özellikleri. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30: 683-91.
14. Yenidoğan tübüler proteinürisi: idrar alfa-1 mikroglobulinin normallik değerleri. IJP 1992; 3 (18): 323-5.
15. Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M., ve diğerleri. Erken bebeklik döneminde proksimal tübüler fonksiyonun bir indeksi olarak idrar Alfa 1 mikroglobulin. Pediatr Nephrol 1993; 7: 199-201.
16. Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., ve diğerleri. Normal çocuklarda retinol bağlayıcı protein atılımının değerlendirilmesi. Pediatr Nephrol 1994; 8: 148-50.
17. Padovani E.M., Fanos V., Mussap M., ve diğerleri. Amniyotik sıvıdaki enzim ve tübüler protein içerikleri. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55: 129-33.
18. Mussap M., Fanos V., Piccoli A., ve diğerleri. Gebeliğin ilerleyen aşamalarında sağlıklı hamile kadının amniyotik sıvısında düşük moleküler kütle proteini ve idrar enzimleri. Clin Biochem 1996, 1: 1-8.
19. Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W.İdrarda alfa-1 mikroglobulin, beta-2 mikroglobulin ve retinol bağlayıcı proteinin stabilitesi. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
20. Gordjani N., Burghard R., Muller L., ve diğerleri. Tobramisin ile tedavi edilen yenidoğanlarda adenosin desaminaz bağlayıcı proteinin idrarla atılımı. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
21. Fiyat G. Nefrotoksisitenin izlenmesi de dahil olmak üzere böbrek hastalığının tanısında NAG'nin (N-asetil-Beta-D-glukozaminidaz) rolü. Clin Nephrol 1992; 36 (1 Ek):14S-19S.
22. Mondorf A.W., Folkenberg F.W., Lindner A. Vankomisinin böbrek toleransı: Gram pozitif enfeksiyonların tedavisinde glikopeptitlerin kullanımına ilişkin bir güncelleme. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K., ve diğerleri. Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda idrar epidermal büyüme faktörü düzeyleri. Am J Kidney Dis 1993; 22(5): 656-61.
24. Saez-Llorens X., McCracken G.H. Antibakteriyel ajanların klinik farmakolojisi. İçinde: Remington JS, Klein JO, editörler. Fetusun, yenidoğanların ve bebeklerin bulaşıcı hastalığı. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
25. Mussap M., Fanos V., Ruzzante N.. ve ark. Yenidoğanda renal tübüler fonksiyon bozukluğunun bir indeksi olarak idrar N-asetil-b-D-glukozaminidaz (NAG) ve alfa 1 mikroglobulin atılımı. Eur J Lab Med 1997; 5(H): 1-4.
26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi N., ve diğerleri.Çocuk yoğun bakım ünitelerinde antibiyotik tedavilerinin araştırılması. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. Marra F., Partovi N., Jewerson P. Aminoglikozidlerin günlük tek doz olarak uygulanması: mevcut uygulamada bir iyileşme mi yoksa önceki hataların tekrarı mı? İlaçlar 1996; 52(H): 344-70
28. Moestrup S., Cm S., Varum C., ve diğerleri. Epitelyal glikoprotein 330/megalinin polibazik ilaçların alımına aracılık ettiğine dair kanıt. J Clin Yatırım 1995; 96: 1404-13.
29. Hock R., Anderson R.J. Yoğun bakım ünitesinde ilaca bağlı nefrotoksisitenin önlenmesi. J Crit Care 1995; 10(I): 33-43.
30. Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P., ve diğerleri. Gentamisinin sıçan renal proksimal tübüler hücrelerinde endositoz üzerine transplasental etkileri. Pediatr Nefron 1994; 8(4): 447-50.
31. İbrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. Amikasin ile tedavi edilen yenidoğanlarda idrar fosfolipit atılımı. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J., ve diğerleri. Ciddi enfeksiyonu olan hastalarda günde bir kez gentamisin ve günde üç kez gentamisin. Lancet 1993; 341:335-9.
33. Colding H., Brygge K., Brendstrup L., ve diğerleri. Sürekli intravenöz gentamisin infüzyonu alan yenidoğanlarda enzimüri. APMIS 1992; 100: 119-24.
34. Skopnik H., Wallraf R., Nies V., ve diğerleri. Günlük gentamisinin farmakokinetiği ve antibakteriyel aktivitesi. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
35. Sprintage J.E. Toksik nefropatiler. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 166-9.
36. Deamer R., Dial L. Aminoglikosit tedavisinin evrimi: tek bir günlük doz. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
37. Hatala R., Dinh R., Cook D. Bağışıklık sistemi yeterli yetişkinlerde günde bir kez aminoglikozit dozu: bir meta-analiz. Ann Stajyer Med 1996; 124:717-24.
38. Lehly D.J., Braun B.I., Tholl D.A., ve diğerleri. Farmakokinetik dozlama aminoglikozit tedavisiyle ilişkili nefrotoksisiteyi azaltabilir mi? J Am Soc Nephrol 1993; 4(I): 81-90.
39. Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N., ve diğerleri. Akut böbrek yetmezliğinin doğum sonrası asfiksi tahmini. Arch Dis Çocuk 199; 65: 1021-8.
40. Zager R.A. Endotoksemi, renal hipoperfüzyon ve ateş: aminoglikozid ve sepsis ile ilişkili akut böbrek yetmezliği için etkileşimli risk faktörleri. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I., ve diğerleri. Aminoglikozit tedavisi sırasında prematüre bebeklerde böbrek fonksiyonu. Pediatr Nephrol 1995; 9(2): 163-6.
42. Suzuki T., Togari H.İnsan ve sıçan yenidoğanlarda hipoksinin renal prostaglandin E2 üretimi üzerine etkisi. Bio Yenidoğan 1992; 62: 127-35.
43. Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein ve diüretikler. İlerleme Neonat 1998; 8: 224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D., ve diğerleri. Yenidoğan çağında antibiyotik nefropatisi. Doktor Pediatr 1997; 12(b): 5-14.
45. Aujard Y. Yenidoğan enfeksiyonları – özel bir durum mu? Res Clin Forumları 1997; 19: 67-77.
46. Odio S.Çocuklarda sepsis – terapötik bir yaklaşım. Res Clin Forumları 1997; 19; 31-40.
47. Rodvold K.A., Gentry S.A., Plank G.S., ve diğerleri. Yenidoğanlarda ve bebeklerde serum vankomisin konsantrasyonlarının Bayesian tahmini. Ther Drug Monit 1995; 17:239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., ve diğerleri. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde Staphylococcus epidermidis izolasyonu ve antibiyotik direnci. J Chemother 1995; 7:26-9.
49. Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. Ciddi neonatal enfeksiyonlarda tedavide tikoplanin incelemesi. Eur J Pediatr 1997; 156: 423-7.
50. Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., ve diğerleri. Yenidoğanlarda, bebeklerde ve çocuklarda vankomisinin farmakokinetiği ve uygulama rejimleri. Clin Pharmacokinet 1997; 33: 32-51.
51. Boussemart T., Cardona J., Berthier M., ve diğerleri. Yenidoğanda vankomisine bağlı kalp durması. Arch Dis Child 1995; 73 (F Ek): 123S.
52. Beauchamp D., Gourge P., Simard M., ve diğerleri. Proksimal tübüler hücrelerde tek başına veya kombinasyon halinde verilen tobramisin ve vankomisinin hücre altı lokalizasyonu, immün altın etiketleme ile belirlenir. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36(10): 2204-10.
53. Fauconneau V., de Lemos E., Pariat S. Vankomisin ve gentamisin kombinasyonunun sıçanlarda krononefrotoksisitesi. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
54. Chow A.W., Azar R.W. Glikopeptidler ve nefrotoksisite Yoğun Bakım Med 1994; 20: 523-9.
55. Philips G., Golledge C. Vankomisin ve teikoplanin: eski bir şey, yeni bir şey. Med J Ağustos 1992; 156: 53-7.
56. Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A., ve diğerleri. Serum vankomisin konsantrasyonları: yeniden uygulama; klinik değerleri açısından. Clin Infect Dis 1994; 18: 533-43.
57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C., ve diğerleri. Vankomisinin tek başına ve bir aminoglikozid ile nefrotoksisitesi. Antimicrob Chemother 1990; 25: 679-S7.
58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C., ve diğerleri. Yenidoğan bebeklerde sürekli vankomisin infüzyonu. Pathol Biol 1994; 42(5); 525-9.
59. Saunders N.J. Vankomisin doruk konsantrasyonları neden izlenmelidir? Lancet 1995; 345: 645-6.
60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B., ve diğerleri. Yenidoğanlarda ve bebeklerde vankomisin farmakokinetiği: retrospektif bir değerlendirme. Ann Pharmacother 1993; 27: 490-8.
61. Ahşap Mj. Teikoplanin ve vankomisinin etkinliği ve güvenliği. J Antimicrob Chemother 1996; 37: 209-22.
62. Kontra T. Teikoplanin/vankomisin: nötropenik hastalarda karşılaştırmalı çalışmalar Can J Infect 1995; 6: 309C.
63. Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I., ve diğerleri. Enfeksiyonun teikoplanin ve vankomisin profilaksisi sırasında çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde proteinüri. Pediatr Nephrol 1995; 9:54C.
64. Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H., ve diğerleri. Stafilokokal geç başlangıçlı yenidoğan sepsisi olan prematüre yenidoğanlarda teikoplanin kullanımı. Biol Yenidoğan 1998; 75(H): 287-95.
65. Moller J.C., Nelskamp I., Jensen R., ve diğerleri.Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin koagülaz negatif stafilokok sepsisinin profilaksisinde teikoplanin farmakolojisi. Acta Pediatr 1996; 85: 638-40.
66. Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., ve diğerleri. Böbrek; Yenidoğan doz aşımı durumunda teikoplanin toleransı. J Chemother 1998; 10(5): 381-4.
67. Fekkety F.R. Ebeveyn üçüncü kuşak sefalosporinlerin güvenliği. Am J Med 1990; 14: 616-52.
68. Cunha B.A.Üçüncü nesil sepohalosporinler: bir inceleme. Clin Ther 1992; 14: 616-52.
69. Tipe V.M. Beta-laktam antibiyotiğin böbrek tübüler taşınması ve nefrotoksisitesi: yapı-aktivite ilişkisi. Madenci Elektrolit Metab 1994; 20: 221-31.
70. Tipe V.M. Bet-laktam antibiyotiklerin nefrotoksisitesi: mekanizma ve önleme stratejileri. Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
71. Kaloyanides G.J. Antibiyotiğe bağlı nefrotoksisite. Nefrol Kadran Nakli 1994; 9 (4 Ek): 130S-4S.
72. Kasama R., Sorbello A. Antibiyotik tedavisiyle ilişkili böbrek ve elektrolit komplikasyonları. Am Fam Physician 1996; 53;(1 Ek): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworthy P.J. Seftazidim ve sefotaksim: klinisyenin tercihi Clin Ther 1984;11 (2): 186-204.
74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A., ve diğerleri. Yenidoğanda komplikasyonsuz Grup B Streptokok enfeksiyonunun tedavisini tamamlamak için günde bir kez seftriakson / Clin Pediatr 1992 Mayıs, 274-8.
75. Dajani A.Ş. Sefotaksim-güvenlik, spektrum ve gelecek beklentileri. Res Clin forumları 1997; 19:57-64.
76. Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Yaygın pediatrik enfeksiyonlarda seftazidim: 262 vakadaki deneyim Clin Ther 1991; 13: 327-32.
77. Fanos V. Sefalosporinler ve yenidoğan böbreği. 8. Uluslararası Neonatal Nefroloji Çalıştayı Bildirileri Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, editörler. 14 Nisan 1998; Roma. II Pediatra XX; 8: 39-42.
78. Edwards MS Gebelikte ve yenidoğanlarda antimikrobiyal tedavi. Clin Perinatol 1997; 24(I): 91-105.
79. Kızarmış T. Akut interstisyel nefrit: böbrekler neden başarısız oluyor? Doktora Sonrası Med 1993; 5: 105-20.
80. Kuigh M. Yenidoğanlarda advers ilaç reaksiyonları. J Clin Pharmacol 1994; 34(2): 128-35.
81. Arrietta A.Çocuklarda ciddi enfeksiyonların tedavisinde meropenem kullanımı: güncel literatürün gözden geçirilmesi. Clin Infect Dis 1997; 24 Ek. 2: 207S-12S.
82. Bradley J.S. Meropenem: Pediatride ciddi enfeksiyonlara yönelik son derece geniş spektrumlu yeni bir beta-laktam antibiyotik. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 263-8.
83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: Pediatride klinik deneyim ve potansiyel kullanımların gözden geçirilmesi. Pediatr Infect Dis J 1998; 7: 133-9.
84. Bosso J.A., Siyah P.G. Pediyatrik hastalarda aztreonam kullanımı: Bir inceleme. Farmakoterapi 1991; 11:20-5.
85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D., ve diğerleri. Prematüre bebeklerde aztreonamın farmakokinetiği ve böbrek toleransı. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1726-8.

Böbrek toksisitesine neden olabilen klinik açıdan önemli maddelerin çoğu. Birçoğunun bilinen veya bilinmeyen bir şekilde hücreler üzerinde doğrudan toksik etkisi vardır. Diğerleri böbreklere dolaylı olarak zarar verebilir ve bu madde hakkında bildiklerimize göre genellikle açık değildir. Birçok maddenin nefrotoksik etkisi methemoglobin oluşumuyla ilişkilidir.

Hastanın böbrek hastalığı varsa, böbreklerin vücuttan atılmasında büyük rol oynadığı ilaçlara özellikle dikkat edilmelidir. Böbrek yetmezliğinde, plazma proteinlerinin kaybına bağlı olarak asidik ilaçların proteinlere bağlanması önemli ölçüde azalır. Proteinlerle bağlantısı var önemli sadece farmakokinetik açısından değil aynı zamanda birçok organdaki hücresel toksisite açısından da önemlidir. Böbrek yetmezliği ayrıca ilaçların oksidasyon ve indirgenme süreçlerini, bunların glukuronid, sülfatlar ve gliserol ile konjugasyonunu, asetilasyon ve hidrolizi de etkiler.

Burada sadece birkaç nefrotoksin daha detaylı incelenebilir. Hastanelerde nefrotoksik böbrek yetmezliğinin açık ara ana nedeni (tüm akut yetmezlik vakalarının yaklaşık %25'i) antibiyotik kullanımı,öncelikle aminoglikozitler. Streptomisin, kanamisin, neomisin, gentamisin, tobramisin, amikasin ve sisomisin nefrotoksiktir. Proksimal tübüllerin hücrelerinde birikirler, amiloid cisimcikli sitosegrosomaların (cansız materyali çıkarmak için lizozomla birleşebilen sitoplazmik organeller) oluşumuna neden olurlar, idrardaki enzim ve protein içeriğini arttırırlar ve kreatinin klirensini azaltırlar. ; toksik etki çok belirgin değilse, genellikle oligürik olmayan böbrek yetmezliği. Aminoglikozidlerin sefaloridin, sefalotin ve metisilin ile sinerjistik toksisiteye sahip olduğu görülmektedir. Birikmeye bağlı olarak toksisite gecikmiş veya erken ortaya çıkabilir kursu tekrarla tedavi. Polimiksin gibi polipeptitler, basitrasin ve fungisit amfoterisin B gibi doğrudan ve tahmin edilebilir bir nefrotoksik etkiye sahiptir. Son kullanma tarihi geçmiş tetrasiklin, Fanconi benzeri sendroma neden olabilir.

Akut tübülointerstisyel nefrit (TIN) gelişiminde, penisilinler (özellikle metisilin), rifampin, sülfonamidler veya trimetoprim ve sülfametoksazol kombinasyonunun neden olduğu durumlar söz konusudur alerjik süreçler.

Akut TIN tanısı yüksek ateş, eozinofili, eozinofilüri, artan IgE seviyeleri ve pozitif sonuçlar böbreklerin galyumla radyoizotop görüntülemesi; Tanıyı doğrulamak için böbrek biyopsisi kullanılır.

Tüm radyokontrast maddeleriÖzellikle intraarteriyel olarak uygulandığında bir miktar nefrotoksiktir. Hazırlayıcı risk faktörleri (bu maddelerin sık kullanımına ek olarak) doku hipoperfüzyonu, hücre dışı sıvı hacminin tükenmesi, böbrek yetmezliği, 60 yaş üstü, tek böbrek, diyabet, miyelom, hiperürisemi ve kalp yetmezliğini içerir.

Analjeziklerle ilişkili nefropati ABD'de son dönem böbrek hastalığının yaklaşık %2'sine, Avustralya'da ise %20 veya daha fazlasına neden olur ve Güney Afrika. Genel olarak, periferik etkili antiinflamatuar analjeziklerin neredeyse tamamı potansiyel olarak nefrotoksiktir, ancak merkezi etkili analjeziklerin çoğu değildir. Salisilatlar doğrudan nefrotoksik etkiye sahiptir ve karışık analjezik nefropatiler için sinerjist görevi görür. Rutin uygulamada ne kadar yaygın kullanıldığını tahmin etmek zordur.

Neredeyse hepsi steroidal olmayan antiinflamatuar analjezikler(bunlar farklı etki gücüne sahip prostaglandin sentetaz inhibitörleridir) tübüler epitelyal hasara, hipoperfüzyona, papiller nekroza ve kronik TIN'e neden olabilir. Bunların birçoğu artık kolaylıkla temin edilebilmektedir.

Çoğu ağır metal taşınmaları veya sülfhidril (SH) grupları gibi bağlanma bölgelerinin varlığı nedeniyle proksimal nefronlarda birikir. Kurşunun toksik etkisi gıdaların bozulması, endüstriyel maruziyet, kirlenmiş su, şarap veya diğer maddelerin tüketimi yoluyla gözlemlenir. alkollü içecekler madencilik işletmelerinde, kurşun katkı maddeleri içeren benzinin dumanını veya yanma ürünlerini solurken. Tetraetil kurşun sağlam deriye ve akciğerlere nüfuz eder.

Belirtiler kronik kurşun zehirlenmesi büzüşmüş böbrekler, üremi, hipertansiyon, bazofilik granüler anemi, ensefalopati, periferik nöropati ve Fanconi sendromunu içerir. Devamı akut zehirlenme Karında olası spazmodik ağrı (kurşun kolik). Cıva, bizmut ve talyumun neden olduğu toksik böbrek hasarı insidansı artık azalıyor gibi görünmektedir, ancak kadmiyum, bakır, altın, uranyum, arsenik ve demire maruz kalmayla ilişkili nefrotoksisite hâlâ yaygındır; bu elementlerden sonuncusu, hemokromatozda ve çoklu transfüzyon yapılan diyaliz hastalarında olduğu gibi aşırı demir yükünün diğer formlarında proksimal miyopatiye neden olabilir.

Çözücülerin nefrotoksisitesi kendisini esas olarak hidrokarbonların solunması (Goodpasture sendromu), metanol, glikoller ve karbon tetraklorür ve trikloretilen gibi halojen içeren bileşiklere maruz kalma yoluyla gösterir. Halojenli anestetiklerin (örn. metoksifluran) katılımından da şüphelenilmektedir.

İmmün kompleks böbrek hastalığına, proteinüriye ve nefrotik sendromun birçok özelliğine neden olan ilaçlar arasında romatoid artrit tedavisinde parenteral olarak uygulanan penisilamin, kaptopril, levamizol ve altın tuzları yer alır.

Ed. N. Alipov

"Toksik nefropatinin nedenleri" - bölümden makale

Bu ilaçlar gereklidir ve hatta hayat kurtarıcı bile olabilir. Ancak bu tür ilaçların böbrek fonksiyonlarını doğrudan etkilediği de kanıtlanmıştır.
Böbreklerimiz kanı filtreleme görevini yerine getirir. Bu, vücuttaki herhangi bir toksinin böbreklere nüfuz etmesi ve orada dönüştürülmesi ve idrarla atılması gerektiği anlamına gelir. Vücuttaki tüm kan bu iki küçük organın yardımıyla günde birkaç kez temizlenir.

Böbrek hastalığını tespit etmek o kadar zordur ki, böbrek fonksiyonunuzun %90'ını kaybetmiş olsanız bile hiçbir belirti hissetmeyebilirsiniz!
Böbreklere ciddi zarar verebilecek ilaçlar nefrotoksik ilaçlar olarak bilinir. Bu ilaçlar toksik etkiye sahiptir ve vakaların %25'inde böbrek fonksiyon bozukluklarına neden olur. Hafif derecede böbrek yetmezliği olan kişiler için bile bu, bu ilaçları almadan önce bir doktora danışmak ve ciddi olarak düşünmek için bir nedendir.
Bu liste herkesin kullandığı olağan antibiyotikleri ve analjezikleri içerir.
Antibiyotikler Siprofloksasin, Metisilin, Vankomisin, sülfonamidler gibi. Antibiyotiklere bağlı böbrek fonksiyonlarında bozulma, şiddetli susama, atılan idrar miktarında artış veya azalma, bel bölgesinde ağrı ve kandaki kreatinin ve üre düzeyinde artış ile karakterizedir.

Analjezikler Asetaminofen ve steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) dahil: İbuprofen, Naproksen, Parasetamol, Aspirin. Böbreklerdeki kan dolaşımını azaltarak böbrek yetmezliği dahil böbrek hasarı riskini artırırlar.Analjezikler yalnızca kesinlikle gerekli olduğunda ve mümkün olduğunca küçük dozlarda alınmalıdır.
Seçici COX-2 inhibitörleri Celecoxib, Meloxicam, Nimesulide, Nabumetone ve Etodolac dahil. Bu ilaçları alırken böbrek hasarı mümkündür: artan kreatinin seviyeleri ile geri dönüşümlü böbrek yetmezliği, tübüler nekroz, akut interstisyel nefrit, nefrotik sendrom.

Mide ekşimesi ilaçları inhibitör sınıfı Proton pompası(ÜFE'ler), örneğin Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol. Baltimore'daki Johns Hopkins Üniversitesi'nde yapılan bir araştırmaya göre günde iki kez ÜFE almak, gelişme riskini artırdı kronik hastalık böbrekler %46 oranında.

Antiviral ilaçlar Asiklovir, İndinavir ve Tenofovir dahil. Tedavi için kullanılır viral enfeksiyonlar, herpes ve HIV enfeksiyonu. Bu tehlikeli haplar kronik böbrek yetmezliğine neden olur ve böbrek hastalığı gelişme riskini artırır.Ayrıca bu ilaçların akut tübüler nekrozu (ATN) tetiklediği de gösterilmiştir.
Yüksek tansiyon tabletleri Captopril, Lisinopril, Ramipril dahil. Candesartan ve Valsartan gibi anjiyotensin reseptör blokerleri. Bazı durumlarda ilk alındıklarında böbrek fonksiyonlarının azalmasına neden olabilirler ve dehidrasyonu olan hastalarda bu ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Romatoid artrit için ilaçlar Infliximab dahil. Tehlike, sıtma ve lupus eritematozus tedavisinde kullanılan ilaçlardan kaynaklanmaktadır: Klorokin ve Hidroksiklorokin. Geniş doku hasarı durumunda böbrek fonksiyonu azalır, bu da sıklıkla ölüm nedeni olan kronik böbrek yetmezliğinin gelişmesine yol açar.
Antidepresanlarözellikle bipolar bozukluğu tedavi etmek için kullanılan lityum ilaçları. Salerno Tıp Fakültesi tarafından yapılan bir araştırmaya göre, Amitriptilin, Doksepin ve Fluoksetin alan hastalarda akut böbrek yetmezliği gelişme riski sekiz kat daha fazladır.

Kemoterapi ilaçlarıİnterferon, Pamidronat, Karboplatin, Sisplatin, Kinin gibi. Tedavi için bazı ilaçların yanı sıra tiroid bezi Tedavi için reçete edilen "Propiltiourasil" gibi artan aktivite tiroid bezi.

Diüretikler veya Triamteren gibi diüretikler akut interstisyel nefrit ve kristal nefropatiye neden olur.

Artık böbreklerinize zarar vermemek için hangi hapları almamanız gerektiğini biliyorsunuz. Tavsiye listesinde yukarıdaki maddeleri içeren ilaçları görürseniz, doktorunuza bunların daha az toksik olanlarla değiştirilip değiştirilemeyeceğini sorun. Gerçek bir uzman, isteğinizi her zaman anlayışla karşılayacaktır.
Alkol hayranları var yüksek risk hem böbrek gelişimi hem de Karaciğer yetmezliği. Bu nedenle, güçlü içeceklerin tadını ölçülü olarak çıkarın veya bunlardan tamamen kaçının.