Diastolický šelest v srdci. Detský srdcový šelest

Srdcové šelesty ide o pomerne dlhú sériu počuteľných vibrácií, ktoré sa navzájom líšia hlasitosťou, charakterom, tvarom, frekvenciou a umiestnením.

Srdcové šelesty počujeme u veľkej väčšiny detí. Sú rozdelené na "funkčné" - pri absencii významných anatomických defektov (prechodné zvuky rozvíjajúce sa srdce a „malé“ hemodynamicky nevýznamné anomálie a dysfunkcie) a „organické“ – spojené s vrodené anomálie, reumatické a nereumatické lézie srdca.

Funkčné srdcové šelesty(náhodné, atypické, nevinné, neorganické, benígne) počúvajú deti veľmi často. Vyznačujú sa: 1) nízkou intenzitou; 2) variabilita so zmenou polohy dieťaťa, s fyzická aktivita; 3) nestálosť; 4) lokalizácia v rámci hraníc regiónu C; 5) výskyt počas systoly.

Organické srdcové šelesty stretávať menej často. Vyznačujú sa:

1. vysoká intenzita
2. stálosť
3. vedenie mimo srdca
4. vyskytuje sa počas systoly aj diastoly.

Všimnite si oblasti, kde je počuť srdce dieťaťa:

• Oblasť ľavej komory
• Oblasť pravej komory
• Zóna ľavej predsiene
• Zóna pravej predsiene
• aortálnej zóny
• Zóna pľúcna tepna
• zóna zostupnej hrudnej aorty

Zvláštnosti vyšetrenia detí so srdcovými šelestmi

Keď sa u dieťaťa zistí funkčný srdcový šelest, je potrebné:

1. starostlivo analyzovať anamnézu na možnosť mať srdcové ochorenie;
2. míňať vstupné vyšetrenie, nevyhnutne vrátane elektrokardiografie (EKG);
3. pre podozrenie z srdcové ochorenie vykonať echokardiografiu (ultrazvuk srdca dieťaťa s dopplerografiou)
4. poslať dieťa na konzultáciu s detským kardiológom.

Deti s funkčným srdcovým šelestom možno rozdeliť do troch kategórií:

• zdravé deti s funkčný hluk srdcia;
• deti so svalovými šelestmi vyžadujúce okamžité alebo plánované hĺbkové vyšetrenie;
• deti s hlukom vyžadujúcim dynamické pozorovanie.

Deti s organický hluk(alebo ak má dieťa patologické zmeny v srdci a veľké nádoby) by mali byť postúpené na konzultáciu detský kardiológ za účelom okamžitého alebo plánovaného špecializovaného vyšetrenia a liečby.

Hlavné charakteristiky srdcových šelestov, auskultované:

Miesto hluku: existujú systolické, diastolické a systolicko-diastolické (dlhodobé).

Hlasitosť (intenzita): posudzuje sa v mieste, kde je najväčšia. Bola vyvinutá stupnica gradácie hlasitosti srdcových šelestov.

• I stupeň: veľmi slabý hluk, ktorý možno počuť aj v tichu nie okamžite, ale po vytrvalom a dôkladnom počúvaní.
• Stupeň II: Slabý, ale za normálnych okolností ľahko rozpoznateľný šelest.
• III stupeň: mierne vyjadrený bez chvenia hrudník.
• Stupeň IV: výrazný šelest s miernym chvením na hrudníku.
• Stupeň V: hlasný, počuteľný ihneď po priložení stetoskopu na kožu hrudníka, s výrazným chvením hrudníka.
• Stupeň VI: výnimočne hlasný, ktorý je počuť aj po odstránení stetoskopu z kože hrudníka, s výrazným chvením hrudníka.

Zvláštnu tonalitu srdcového šelestu a jeho individuálnu farbu je možné vnímať subjektívne (ľudským uchom) .. Jeho charakter vystihujú tieto pojmy: „fúkanie“, „škrabanie“, „chrumkavý zvuk snehu“, „hučanie“, „stroj“, „hrubý“, „mäkký“, „jemný“, „hudobný“ atď.

Trvanie a forma (konfigurácia).

Dlhý šelest zaberá takmer celú systolu alebo diastolu, prípadne obe fázy a krátky len jej časť. srdcový cyklus. Tvar je určený zmenami v hlasitosti dlhého hluku pozdĺž jeho dĺžky. Je zvykom rozlišovať rôzne možnosti.

• vo forme "plató" - s konštantným objemom v celom rozsahu.
• vo forme "crescendo-decrescendo" - keď objem najprv stúpne na maximum (v strede cyklu) a potom sa zníži.
• vo forme „decrescendo“ – zmenšovanie, ktorého objem sa zmenšuje a postupne mizne.
• vo forme „crescenda“ – rastúceho s progresívnym nárastom jeho objemu.

Systolický srdcový šelest

Vyskytujú sa počas systoly po I tóne C.

Od prírody sú zvyčajne "drsné", "škrabavé"; u detí môžu byť pomerne „mäkké“, s „hudobným“ nádychom.

diastolické šelesty

Vyskytujú sa počas diastoly po druhej srdcovej ozve.

• Skoré (protodiastolické) - s nedostatočnosťou aortálnej chlopne, infekčná endokarditída. Od prírody je zvyčajne „mäkký“, „fúkajúci“, a preto ho lekári často vynechávajú pri nepozornej auskultácii.
• Stredná (mezodiastolická) - so stenózou mitrálnej chlopne(timbre - „rev“, „vrčanie“); môže byť tiež počuť so zvýšeným prietokom krvi do komôr cez normálny alebo rozšírený atrioventrikulárny otvor.
• Neskorá (presystolická) - so stenózou trikuspidálnej chlopne (timbre - "škrípanie"); môže byť tiež neoddeliteľnou súčasťou srdcový šelest pri mitrálnej stenóze.

Systolo-diastolický

Vyskytujú sa na začiatku systoly a bez prestávky, pokrývajúc druhý tón, pokračujú počas diastoly. Jednosmernosť prietoku krvi im dáva jedinečný „strojový“ charakter.

Lekári špecialisti

Detské programy lekársky dohľad

Postarajte sa o svoje dieťa! Vyberte si program lekárskeho dohľadu pre svoje dieťa!

Vstúpil do vášho života len nedávno? Alebo ste spolu dlho? Nezáleží na tom. Na čom skutočne záleží je, že sa milujete! Postarajte sa o svoje dieťa od prvých dní jeho života. Nech detské choroby nezatienia radosť z vašej komunikácie. Vyberte si program starostlivosti o dieťa pre svoje dieťa!

Všetko musí prebehnúť včas: pozorovanie, liečba, očkovanie, testy, masáže... Dieťa si neustále vyžaduje pozornosť a niekedy mama a otec jednoducho nestíhajú sledovať všetky činnosti a procedúry, ktoré bábätko potrebuje. Pre každý vek a pre každé dieťa individuálny prístup a individuálny liečebný plán. Preto sme pre deti vytvorili Programy starostlivosti o zdravie detí rôzneho veku. Rodičia budú pokojní a deti budú zdravé! Vyberte pre svoje dieťa program lekárskeho dohľadu a o nič sa nestarajte! .

Vážení návštevníci! Ak ste nenašli odpoveď na svoju otázku, opýtajte sa nášho lekára v sekcii Otázka pre lekára. Na vaše otázky odpovedajú špecialisti na detskú prax zdravotné stredisko Inpromed.

Auskultácia srdca pri trikuspidálnej stenóze

- jatón na základni xiphoid je posilnená a dokonca aj "flapping", najmä vo výške inšpirácie.

Zníženie intenzity IItóny nad pľúcnou tepnou v dôsledku zníženia prietoku krvi do pľúcneho obehu pri izolovanej trikuspidálnej stenóze. V kombinácii so stenózou ľavého atrioventrikulárneho otvoru môže byť tón II nad pľúcnou artériou normálny alebo zvýraznený.

Pri sínusovom rytme v projekcii trikuspidálnej chlopne (v blízkosti spodnej časti hrudnej kosti, v mieste úponu 5. rebra) v diastole, tón otvárania trojcípej chlopne (kliknutie), lepšie určené na inšpiráciu.

- Na báze xiphoidálneho výbežku, v medzirebrovom priestore IV-V na ľavom okraji hrudnej kosti, je počuť čoraz viac klesajúci škrabavý timbre protodiastolického šelestu alebo presystolického šelestu, ktorý sa zvyšuje vo výške inšpirácie (príznak Rivero -Corvallo), najmä ak pacient stojí na pravej strane alebo stojí. Oblasť najlepšieho počúvania diastolického hluku pri trikuspidálnej stenóze sa nachádza mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie a pri mitrálnej stenóze - smerom von od nej. Hluk sa znižuje počas Valsalvovho manévru (v dôsledku zníženého prietoku krvi cez ventil) a zvyšuje sa v klinostatickej polohe.

Auskultácia srdca pri insuficiencii pľúcnej chlopne

- Oslabenie jatóny pri xiphoidnom procese.

- PrízvukIItóny v II medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti ako prejav hypertenzie s relatívnou insuficienciou pulmonálnej chlopne. Rozdeliť II tón v medzirebrovom priestore II vľavo od hrudnej kosti v dôsledku oneskorenia jeho pľúcnej zložky.

- S absenciou pľúcna hypertenzia a organickej nedostatočnosti chlopne pulmonálnej artérie sa v medzirebrovom priestore III-IV na ľavom okraji hrudnej kosti ozve diastolický šelest, ktorý je nízkofrekvenčný, stúpajúci-klesajúci, krátky. V prípadoch relatívnej chlopňovej nedostatočnosti na pozadí pľúcnej hypertenzie a rozštiepenia kmeňa pľúcnej tepny sa zistí diastolický šelest v medzirebrovom priestore II-III vľavo od hrudnej kosti (Graham Stillov šelest) a je vedený smerom ku kľúčnej kosti resp. počuť v medzirebrovom priestore III-IV vpravo. Ide o vysoký, fúkajúci, mäkký, klesajúci šelest, ktorý sa zvyšuje s nádychom a znižuje sa vo fáze námahy počas Valsalvovho manévru.

Auskultácia srdca pri defekte komorového septa

- Tónujem spevnené s malými defektmi alebo oslabené.

-II tón v dôsledku predĺženia systoly a objemového preťaženia pravej komory sa nad pľúcnou artériou nezmenili alebo sa nerozdelili.

Ostrý drsný, škrabavý pansystolický šelest pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti s epicentrom v medzirebrovom priestore III-IV a pri xiphoidnom výbežku. Toto je jeden z najhlasnejších zvukov (4-5 stupňov podľa Levina). Prekrýva tón I, zachováva si svoju plnú intenzitu, vyžaruje z epicentra na oboch stranách hrudnej kosti, na chrbte, do medzilopatkového priestoru (šum šindľov). Dá sa uskutočniť kostného tkaniva a počúvajte stetoskopom pripevneným na rebrá, kľúčnu kosť, hlavu ramennej kosti. Hluk je viac počuteľný v polohe pacienta na chrbte so zvýšením intenzity pri vykonávaní pohybov alebo izometrickej záťaže.

V medzirebrovom priestore III-IV vľavo od hrudnej kosti a na srdcovom vrchole je niekedy počuť krátky, mäkký mezodiastolický tón. hluk Coombs, v dôsledku prietoku veľkého objemu krvi z pľúc cez mitrálny otvor do ľavej predsiene, čo charakterizuje hemodynamický obraz relatívnej mitrálnej stenózy. Vo vzpriamenej polohe sa šelest znižuje a s poklesom arteriovenózneho skratu (na pozadí zvýšenia pľúcnej hypertenzie) môže úplne vymiznúť.

Krátky, mäkký, protodiastolický šelest v 2. medzirebrovom priestore vľavo, vznikajúci bezprostredne po 2. tóne (Graham-Still hluk), svedčí o relatívnej nedostatočnosti chlopne pľúcnej tepny. Objavuje sa v neskorších štádiách defektu, keď sa kmeň pľúcnej tepny rozširuje a hrbolčeky pľúcnej chlopne sa úplne nezatvárajú.

Pri výraznej dilatácii pravej komory systol šelest relatívnej nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne, auskultovať cez xiphoidný výbežok a zhoršiť pri inšpirácii.

Auskultácia srdca pri defekte predsieňového septa

- Tónujem srdce na vrchole nie je zmenené alebo zvýšené v dôsledku zníženého prívodu krvi do ľavej komory v dôsledku odtoku časti krvi do pravej predsiene.

Prízvuk a rozdelenie II tóny v medzirebrovom priestore II vľavo v dôsledku zvýšenia tlaku v pľúcnom obehu a zaostávania za pľúcnou zložkou tónu.

Patologická pravá komora III tón v dôsledku objemového preťaženia pravej predsiene a pravej komory.

V dôsledku výronu veľkého objemu krvi z pravej komory, systolický šelest strednej intenzity a trvania nad pľúcnou artériou, vyžaruje do ľavej kľúčnej kosti. Hluk je lepšie definovaný v polohe na bruchu a zvyšuje sa s fyzickou námahou. Šelest je spôsobený relatívnou stenózou normálneho pľúcneho fibrózneho ústia s výrazne zvýšeným prietokom krvi cez dilatovaný kmeň pľúcnej tepny.

Nad trikuspidálnou chlopňou nízkofrekvenčný krátky mezodiastolický hluk, zosilnenie pri inšpirácii, čo naznačuje zvýšenie prietoku krvi cez trikuspidálnu chlopňu a vývoj relatívna trikuspidálna stenóza s hypertrofiou pravej komory.

V podmienkach výrazného rozšírenia kmeňa pľúcnej artérie sa u tretiny pacientov v neskorých štádiách ochorenia vyvinie tichý, jemný protodiastolický šelest fúkajúceho zafarbenia relatívnej nedostatočnosti pľúcnej chlopne. (Graham-Still hluk).

Auskultácia srdca s otvoreným ductus arteriosus

- jatón nezmenené alebo pri ťažkej hypertrofii a preťažení komorového myokardu oslabené.

Vyrovnanie tlaku v aorte a pľúcnej tepne prízvukIItóny nad pľúcnou tepnou.

So silnou dilatáciou ľavých dutín srdca na vrchole IIItón.

Intenzívne (4-6. stupeň podľa Levina), škrabanie („stroj“, „vlaky v tuneli“) nepretržité Gibsonov systolicko-diastolický šelest na báze srdca, najmä v II medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. Hluk je spojený s prietokom krvi z aorty do pľúcnej tepny a začína po 1. tóne, zvyšuje sa v druhej polovici systoly, absorbuje 2. tón a slabne v proto- alebo mezodiastole. Hluk vyžaruje pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti, je určený na chrbte medzi horným uhlom lopatky a chrbticou. Zvyšuje sa v polohe na chrbte, s tlakom na brušnú aortu, slabne vo výške hlbokého núteného nádychu so zadržaním dychu a pri Valsalvovom manévri.

Auskultácia srdca vo Fallotovej tetralógii

- jatón vrch sa nezmenil.

- IItón nad pľúcnou tepnou je oslabená.

Hrubý, škrabavý, stredná intenzita (3-5 stupňov) systolický šelest výtokovej stenózy pravej komory v medzirebrovom priestore II-III vľavo od hrudnej kosti s valvulárnou stenózou pľúcnej artérie a v medzirebrovom priestore III-IV vľavo - s infundibulárnou stenózou. Zaberá celú systolu, nie je spojená s tónmi, má väčšiu intenzitu v horizontálna poloha. Vykonáva sa na cievach krku, ku kľúčnym kostiam a do medzilopatkového priestoru.

- Systolický šelest defektu komorového septa v medzirebrovom priestore III-IV vľavo od hrudnej kosti.

Pri zachovaní funkčného otvoreného ductus arteriosus systolicko-diastolický šelest v ľavej podkľúčovej oblasti s maximom zvuku v II medzirebrovom priestore vľavo.

Auskultácia srdca pri fibrinóznej perikarditíde

- jaaIItóny srdcia sú tlmené.

- Hluk trenia osrdcovníka medzi ľavým okrajom hrudnej kosti a vrcholom, častejšie v oblasti absolútna hlúposť srdiečka. Pripomína chrumkanie snehu pod nohami, šuchot papiera, vŕzganie kože, pozostáva z troch zložiek: systola predsiení - systola komôr - protodiastola komôr, dve zložky: systola komôr - diastola komôr alebo len jedna zložka (systola komôr). Pomerne často sa trenie osrdcovníka začína v systole a prechádza do diastoly bez akéhokoľvek prerušenia (kontinuálny systolicko-diastolický šelest). Hluk perikardiálneho trenia sa zvyšuje pri predklone pacienta, záklone hlavy dozadu, pri silnom tlaku fonendoskopom je hluk lepšie počuť v vertikálna poloha pacienta a pri zadržaní dychu pri výdychu.

Auskultácia srdca pri myxóme srdca

- jatón na srdcovom vrchole (v blízkosti xiphoidného procesu) s myxómom ľavej (pravej) predsiene, môže byť hlasná, rastúca, klesá v polohe na chrbte.

Na samom začiatku diastoly s myxómom je ďalší tón "nádorová bavlna" sa zaznamená, keď stopkovitý nádor prepadne do lúmenu mitrálnej chlopne (alebo trikuspidálnej chlopne) a môže zasiahnuť endokard ľavej komory. Určuje sa na vrchole srdca (alebo na xiphoidnom procese), klesá alebo zmizne v polohe na chrbte.

- IItón nad pľúcnou tepnou môžu byť zvýraznené pri myxóme ľavej predsiene.

- Systolický šelest na vrchole (pri myxóme ľavej predsiene), v oblasti xiphoidálneho výbežku alebo na ľavom okraji v IV medzirebrovom priestore (pri myxóme pravej predsiene) v dôsledku rozvoja relatívnej chlopňovej insuficiencie a systolickej regurgitácie do átrium. Pri ležaní klesá.

- diastolický šelest na vrchole (s myxómom ľavej predsiene), v oblasti xiphoidného výbežku alebo na ľavom okraji v IV medzirebrovom priestore (s myxómom pravej predsiene) v dôsledku relatívnej stenózy atrioventrikulárneho ústia v dôsledku myxómu. Hluk sa znižuje alebo mizne v polohe na chrbte, zatiaľ čo pri organickej stenóze sa oslabuje vo vzpriamenej polohe. Stupeň pokrytia atrioventrikulárneho otvoru nádorom sa môže meniť v rôznych srdcových cykloch, čo vedie k tomu, že diastolický šelest migruje počas diastoly: v niektorých srdcových cykloch je protodiastolický, v iných je mezodiastolický alebo dokonca presystolický, čo nie je pozorované pri organickej stenóze.

Liečba pacientov s vrodenými a získanými srdcovými chybami zahŕňa kompenzáciu kongestívneho srdcového zlyhania medikamentóznou liečbou a, ak je to indikované, aj chirurgickú korekciu chýb. Povaha chirurgickej intervencie je určená morfológiou existujúcich zmien a stavom pacienta.

Veľký význam sa pripisuje preventívnym opatreniam na predchádzanie vzniku srdcových chýb u detí, zamerané na podporu zdravého životného štýlu matiek v tehotenstve, sanitáciu ložísk infekcie, obmedzenie medikácie, včasné lekárske vyšetrenie tehotných žien (najmä s zaťaženou dedičnou anamnézou). ).

Prevencia získaných srdcových chýb zahŕňa v prvom rade prevenciu reumatických chýb. Primárnou prevenciou je antimikrobiálna liečba akútnych a chronických recidivujúcich infekcií horných dýchacích ciest. Sekundárna profylaxia sa podáva pacientom s akútnou reumatickou horúčkou. Jeho účelom je zabrániť recidíve a progresii ochorenia. Spravidla by to malo byť pre pacientov, ktorí mali akút reumatická horúčka bez karditídy (artritída, chorea), najmenej 5 rokov po záchvate alebo do 18 rokov. Pre pacientov s vyliečenou karditídou bez srdcových chýb - najmenej 10 rokov po záchvate alebo 25 rokov. Pre pacientov s rozvinutými malformáciami (vrátane operovaných) - na celý život.

Príloha 2. Testovacie úlohy:

1. Medzi skoré príznaky reumatizmu patrí: a) malá chorea; b) diastolický šelest nad aortou; c) artritída; d) prstencový erytém; e) erythema nodosum. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

2. Neskoré príznaky reumatizmu zahŕňajú:

1) polyartritída

2) valvulitída

4) karditída

5) erythema nodosum

3. Ako sa mení presystolický šelest u pacientov s mitrálnou stenózou v prípade fibrilácie predsiení?

1) výrazne vylepšené

2) mierne vylepšené

3) sa nemení

4) zmizne

5) klesá

4. Na sekundárnu sezónnu prevenciu reumatizmu sa liek používa:

1) ampicilín

2) digoxín

3) delagil

4) bicilín

5) gentamicín

5. Pri mitrálnej stenóze existuje:

1) odchýlka pažeráka pozdĺž oblúka veľkého polomeru

2) odchýlka pažeráka pozdĺž oblúka malého polomeru

3) zväčšenie ľavej komory

4) expanzia vzostupnej aorty

6. Auskultačné príznaky kombinovanej mitrálnej choroby srdca s prevahou stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia sú:

1) zosilnenie tónu I na vrchole srdca

3) apikálny systolický šelest spojený s I tónom

4) mezodiastolický šelest

5) všetko vyššie uvedené

7.Ktoré z nasledujúcich príznakov umožňujú podozrenie na sprievodnú mitrálnu insuficienciu v prítomnosti mitrálnej stenózy?

1) vysokofrekvenčný systolický šum, priamo susediaci s tónom I

2) tón otvárania mitrálnej chlopne

3) hlasný I tón

8. Aké ochorenia môžu viesť k insuficiencii aortálnej chlopne?

1) reumatizmus

3) syfilis

4) ateroskleróza aorty

5) všetko vyššie uvedené

9. Klinické príznaky insuficiencie aortálnej chlopne sú: a) tanec karotídy; b) diastolický šum v bode V; c) vlnenie krčných žíl; d) systolický šelest v II medzirebrovom priestore vľavo; e) diastolický šelest v medzirebrovom priestore II vľavo. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

10. Príznaky nedostatočnosti aortálnej chlopne zahŕňajú: a) zosilnenie prvého tónu; b) rytmus prepelíc; c) oslabenie II tónu nad aortou; d) Traubeov dvojtón na veľkých nádobách; e) Hluk pazúrika. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

11. Príčinou organickej lézie trikuspidálnej chlopne je:

1) reumatizmus

2) infekčná endokarditída

3) Ebsteinova anomália

4) trauma

5) všetko vyššie uvedené

12. Fallotova tetráda pozostáva z nasledujúcich komponentov okrem:

1) zúženie výstupnej časti pravej komory

2) defekt komorového septa

4) defekt predsieňového septa

5) hypertrofia myokardu pravej komory

13. Charakteristiky hluku v otvorenom ductus arteriosus zahŕňajú všetky okrem:

4) má škrabací charakter

Hluk pri defekte predsieňového septa je spôsobený:

1) relatívna stenóza pľúcneho otvoru

2) turbulentný prietok krvi cez defekt

3) spätný tok krvi z aorty do ľavej komory

4) spätný tok krvi z ľavej komory do ľavej predsiene

5) prítomnosť správy medzi aortou a pľúcnym kmeňom

15. Reumatická endokarditída zodpovedá: a) valvulitída; b) vznik defektov; c) porušenie atrioventrikulárneho vedenia; d) deformácia kĺbov; e) negatívna vlna T na EKG. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

16. Reumatická myokarditída zodpovedá: a) porušenie atrioventrikulárneho vedenia; b) rozšírenie dutín srdca; c) dodatočný tretí tón; d) vznik defektov; e) valvulitída. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

17. Charakteristiky hluku v otvorenom ductus arteriosus zahŕňajú všetky okrem:

1) intenzita hluku 4-6 stupňov podľa Levina

2) je počuť na základe srdca, najmä v II medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti

3) je kontinuálna systolo-diastolická

4) má škrabací charakter

5) s rozvojom pľúcnej hypertenzie sa stáva intenzívnejšou

18. Erytrocytóza sa najčastejšie objavuje, keď:

1) aortálna nedostatočnosť

2) mitrálna stenóza

3) Fallotova tetráda

4) otvorený ductus arteriosus

5) koarktácia aorty

19. Medzi vlastnosti funkčného hluku patria všetky okrem:

1) je hrubá škrabka

2) má krátke trvanie

3) zmeny z jedného srdcového cyklu do druhého

4) nie je sprevádzané jitterom

5) nie je sprevádzané zmenami v tónoch I a II

20. Ktoré z nasledujúcich príznakov sú charakteristické pre trikuspidálnu stenózu?

1) oslabenie tónu I na báze xiphoidného procesu

2) posilnenie II tónu nad pľúcnou tepnou

3) systolický šelest na báze xiphoidného výbežku

4) diastolický šum na báze xiphoidného procesu

5) kontinuálny systolicko-diastolický šelest

Odpovede na testovacie úlohy: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Príloha 3. Situačné úlohy:

Úloha 1.

24-ročný pacient sa sťažuje na dýchavičnosť pri chôdzi. V detstve - časté angíny, v 15 rokoch - menšie chorey, od 20 rokov zistili srdcové šelesty. Dýchavičnosť rok, dostával digoxín ambulantne, periodicky diuretiká. Horšie do mesiaca. objektívne: telesná hmotnosť - 73 kg, výška - 170 cm.Žiadny edém. Zvýšená pulzácia krčných tepien. Apex beat je zosilnený, difúzny, v 5. medzirebrovom priestore. Pri auskultácii fúkavý protodiastolický šelest v medzirebrovom priestore II vpravo od hrudnej kosti a systolický šelest na srdcovom vrchole. Pulz - 80 za minútu, rytmický, plný. TK - 150/ mm Hg. čl. Pečeň na okraji rebrového oblúka pulzuje. S fluoroskopiou srdce konfigurácie aorty, vrchol je zaoblený, pulzácia je znížená.

EKG: hypertrofia ľavej komory, R<=0,24 sek. Analýza krvi: Hb - 120 g/l, leuk. - 9,0x109 /l, ESR - 39 mm/hod.

1) Diagnóza, zdôvodnenie.

2) Etiológia, fáza priebehu procesu, stav krvného obehu.

3) Dodatočné testy aktivity procesu.

4) Taktika liečby.

Úloha 2.

52-ročný pacient bol prijatý so sťažnosťami na dýchavičnosť v pokoji, edém a zväčšenie brucha. Ako dieťa trpela artritídou. Vo veku 26 rokov bola zistená srdcová chyba. 10 rokov - prerušenia, dýchavičnosť pri námahe, do 2 rokov - opuch a zväčšenie brucha. objektívne: výška - 165 cm, telesná hmotnosť - 89 kg. Opuchy na nohách. Ťažké dýchanie do pľúc, bez sipotu. NPV - 20 za min. Krčné žily opuchnuté. Srdce je rozšírené vo všetkých smeroch. Srdcové ozvy sú tlmené, arytmické, na vrchole I tónu sú zvýšené, fúkajúce systolicky na báze xiphoidálneho výbežku, zvyšujúce sa pri nádychu a hrubý protodiastolický šelest na srdcovom vrchole, zvyšujúci sa pri výdychu.

Srdcová frekvencia - 115 za minútu. Pulz - 90 za minútu. TK -110/80 mm Hg. čl. Brucho je zväčšené, ascites je určený. Pečeň je 5 cm pod okrajom rebrového oblúka, hustá, s ostrým okrajom, pulzujúca. Na EKG: fibrilácia predsiení, pravý graf, príznaky hypertrofie pravej komory.

1) Pacient má mitrálnu stenózu. Poskytnite argumenty v prospech diagnózy.

2) Ako vysvetliť hluk v xiphoidnom procese a zmeny v pečeni?

3) Kompletná diagnóza?

4) Ako začínate s liečbou pacienta?

5) Po 5 dňoch je srdcová frekvencia 88 za minútu. Pulz - 44 za minútu, nevoľnosť, anorexia. Čo sa stalo?

6) Taktika na fibriláciu predsiení?

Úloha 3.

28-ročný pacient bol prijatý so sťažnosťami na bolesti kĺbov rúk a nôh, závraty, horúčku do -37,5°C.

objektívne: koža a viditeľné sliznice sú bledé. Výrazná pulzácia karotických, podkľúčových tepien. Vrcholový úder v medzirebrovom priestore VI 1 cm naľavo od strednej klavikulárnej línie, rozliaty, zosilnený. Auskultačné: protodiastolický šelest v Botkin-Erbovom bode, oslabenie tónu II na aorte. Pulz - 90 za minútu, rytmický, rýchly, vysoký. TK - 180/40 mm Hg. čl. Pečeň nie je zväčšená, nie sú žiadne edémy. EKG: levogram, hypertrofia ľavej komory.

1) Diagnóza a jej opodstatnenie?

2) Priame a nepriame príznaky ochorenia srdca?

3) Ďalšie výskumné metódy?

4) Taktika liečby?

5) Je možné v súčasnosti podstúpiť operáciu srdcového ochorenia?

Úloha 4.

40-ročný pacient je dlhodobo pod dohľadom reumatológa. Nedávno sa dýchavičnosť zintenzívnila, na nohách sa objavil edém.

Pri vyšetrení - cyanotické sčervenanie na lícach, pulzácia v epigastrickej oblasti pod xiphoidným procesom. Srdce je rozšírené doľava a nahor; chvenie nad vrcholom. Pri auskultácii nad vrcholom je hlasitý tón I, bifurkácia tónu II, rytmus srdcovej činnosti je nesprávny. Pečeň je 3 cm pod rebrovým oblúkom, opuchy nôh.

1) Čo chýba v popise auskultačných údajov?

2) Kvôli čomu dochádza k rozdvojeniu tónu II?

3) Čo naznačuje epigastrická pulzácia?

4) Štádium srdcového zlyhania?

5) Liek voľby na korekciu srdcového zlyhania vzhľadom na prítomnosť trvalej formy fibrilácie predsiení.

Úloha 5.

Zostavte vo forme tabuľky hlavné auskultačné diferenciálne diagnostické rozdiely v diastolických šelestoch pri študovaných ochoreniach s uvedením takých charakteristík, ako je lokalizácia, trvanie šelestu, intenzita, ožiarenie, spojenie s tónom II, závislosť od fyzickej aktivity, zmeny v tele poloha, dýchanie, príjem vazopresorov a vazodilatancií .

Detekcia a interpretácia srdcových šelestov je často náročná a vyžaduje si skúsenosti a znalosti z fyziológie a kardiológie. V súčasnosti je pacient v prítomnosti hluku okamžite odoslaný na echokardiografiu. Hluky sú počuteľné vibrácie spôsobené turbulentným prietokom krvi. Sú opísané pomocou veľkého počtu charakteristík uvedených v tabuľke. 1. Hluky sa líšia intenzitou (hlasitosťou), ako je uvedené v tabuľke. 2.

Stôl 1.

Popis hluku

Intenzita (hlasitosť)	Stupne 1-6 (alebo 1-4) (pozri tabuľku 1)
Trvanie	Od krátkeho po dlhý hluk
znak (forma)	Crescendo, decrescendo, premenlivý, "plateau", crescendo-decrescendo
Čas	Vo vzťahu k fázam srdcového cyklu, napr. stredný systolický, pansystolický, neskorý systolický, skorý diastolický
Frekvencia	Vysoká alebo nízka frekvencia
Charakter	Napríklad fúkanie, drsnosť, škrabanie, grganie, škrabanie atď.
Lokalizácia	Maximálna intenzita
Holding	Vedenie hluku do auskultačných bodov (vrátane krčných ciev)
Variabilita	Variabilita v závislosti od fáz dýchania

Tabuľka 2

Gradácia intenzity hluku

Ročníky 1-6	Ročníky 1-4	Popis
1	1	Veľmi slabý hluk. Zvyčajne ho môže počúvať iba skúsený lekár.
2	2	Slabý, ale zreteľný hluk
3	3	Hlasitý hluk bez sprievodného chvenia
4	4	Hlasitý hluk sprevádzaný sotva vnímateľným chvením
5	4	Hlasitý hluk sprevádzaný výrazným chvením
6	4	Hlasitý zvuk sprevádzaný chvením, počuteľný, keď je stetoskop odstránený z povrchu hrudníka

Funkčné zvuky

Nie všetky zvuky sú patologické, pomerne často sa vyskytujú funkčné zvuky, ktoré sa vyskytujú počas hyperkinetického krvného obehu, napríklad u zdravých detí, ako aj počas tehotenstva, tyreotoxikózy, na pozadí horúčky a anémie. Ich prítomnosť môže vyžadovať echokardiogram, aby sa potvrdilo, že šelest je skutočne funkčný. Takéto zvuky sú vždy systolické, zvyčajne tiché alebo miernej intenzity, majú „hudobný“ tón, nie sú drsné ani fúkané.

Systolické šelesty

Prietok krvi patologicky zmenenými štruktúrami vedie k tvorbe hluku v dôsledku prítomnosti tlakového gradientu (na patologicky zmenenej chlopni, v oblasti defektu septa, pri koarktácii atď.). Čím hlasnejší je hluk, tým väčší je tlakový gradient a tým vyššia je rýchlosť prietoku krvi. Hluk nastáva až po začatí vypudzovania krvi z ľavej komory a dosahuje maximum v čase najväčšieho prietoku zúženým otvorom. Preto pri ťažkej stenóze je vrchol hluku zaznamenaný v neskorej systole. Šelest sa zastaví pred začiatkom druhého tónu, keď sa zastaví srdcový výdaj. Preto má hluk podobu crescendo-decrescendo. Takýto hluk sa nazýva vypudzovací hluk. Keďže šelest závisí od prietoku, môže sa znížiť alebo vymiznúť, keď je stupeň poškodenia chlopne závažný a vedie k SZ. Systolický šelest regurgitácie na MV sa môže objaviť hneď, ako začne izovolemická kontrakcia, to znamená pred začiatkom ejekcie, pretože spätný tok krvi nastáva súčasne s nástupom zvýšenia tlaku v komore a pokračuje až do objavenia sa tónu II alebo končí o niečo skôr. Je to spôsobené rozdielom tlaku medzi LV a LA počas systoly. Tón II je často blokovaný hlukom. Hluky tohto typu, zaberajúce celú systolu, sa nazývajú pansystolické alebo holosystolické. Pansystolický šelest sa vyskytuje aj pri defekte komorového septa (VSD). U mnohých pacientov s mitrálnou regurgitáciou je však zlyhanie chlopne neúplné a potom šelest začína v strede alebo dokonca na konci systoly a pokračuje až do druhého tónu. Neskoré systolické šelesty môžu byť crescendo podobné, pripomínajúce ejekčný šelest, ale vyskytujú sa oveľa neskôr v systole, prekrývajú druhý tón a potom náhle ustanú. Pre skúseného lekára je ľahké to určiť, najmä pri absencii ťažkej tachykardie, niekedy sa však systolické kliknutie v strede alebo na konci diastoly mylne považuje za tón II a hluk sa interpretuje ako diastolický.

diastolické šelesty

Diastolické šelesty na AV ventiloch sú veľmi ťažko počuteľné. Tieto zvuky sú zvyčajne nízke a neskúsený lekár si ich môže pomýliť s vonkajším hlukom. Diastolický šelest je zvyčajne znakom mitrálnej stenózy (niekedy - stenózy TC) a tieto defekty sú vo vyspelých krajinách čoraz menej časté. Diastolický šelest mitrálnej stenózy sa zvyšuje v polohe pacienta na ľavej strane pri počúvaní oblasti apexu s kužeľom fonendoskopu a / alebo po cvičení. Stredné diastolické šelesty sa zvyšujú bezprostredne pred ďalšou systolou, pretože prietok krvi cez MV sa zvyšuje v presystole v dôsledku kontrakcie predsiení (tabuľka 3). Toto presystolické zvýšenie zvyčajne zmizne s rozvojom AF, ale niekedy môže pretrvávať.

Tabuľka 3

Diferenciálna diagnostika systolických šelestov

	Príčina	Lokalizácia	Komentujte
Ejekčný systolický šelest	aortálna stenóza	Vľavo od hrudnej kosti v oblasti hornej tretiny, tiež často na vrchole. Vedené na krčných tepnách	Pomalý pulz na krčných tepnách, ale nie vždy zistený u starších ľudí. Apex beat je zvyčajne zvýšený, ale nie posunutý. U mladých ľudí môže hluku predchádzať exilový tón. II tón sa mení, pri silnej kalcifikácii ventilu nedochádza k štiepeniu
	Stenóza pľúcnej artérie (PA)	Vľavo od horného okraja hrudnej kosti	Zvyšuje sa inšpiráciou. Ejekčný tón, prípadne oneskorený tón pľúcnej zložky II
			Opravené rozdelenie tónu II. Pri veľkom resete je možné nahmatať stiahnutý pankreas pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti
	Funkčné	Všetky body. "hudobný"	Môže sa vyskytnúť pri vysokom srdcovom výdaji
pansystolický	mitrálna regurgitácia	V hornej časti sa vykonáva v axilárnej oblasti	Veľmi sa líši, avšak pri chlopňovej regurgitácii často fúka a prekrýva II tón. Pulzujúci vrch. Pri závažnom defekte je možný výskyt stredného diastolického šelestu a tónu III.
	Trikuspidálna regurgitácia	Na ľavej strane hrudnej kosti	Zvyšuje sa pri inšpirácii, je vyjadrená v-vlna pulzu na jugulárnych žilách, je možná pulzácia pečene. Je možná aj pulzácia vľavo od hrudnej kosti - príznak pľúcnej hypertenzie
		Na ľavej strane hrudnej kosti	Zvyčajne drsné, často sprevádzané chvením. Jediný II tón s veľkým defektom
neskoré systolické	Mitrálna regurgitácia spojená s poškodením subvalvulárnych štruktúr (MVP, odlúčenie notochordu)	V hornej časti sa vykonáva v axilárnej oblasti, ale môže tiež vykonávané v oblasti chrbta a krku	Často hrubý, šelestu môže predchádzať systolické kliknutie. Zvýšenie apikálneho rytmu, stredný diastolický šelest a III tón pri ťažkej mitrálnej regurgitácii. Môže sa zamieňať so skorým diastolickým šelestom, ak mu predchádza neskoré kliknutie, ktoré sa mylne považuje za 2. tón.
Presystolický	Mitrálna stenóza (ako aj stenóza TC - veľmi zriedkavé)	Na vrchole a pozdĺž ľavej strany hrudnej kosti	Niekedy je to ťažké rozpoznať. Šelest je často mylne považovaný za systolický šelest a je spojený s mitrálnou regurgitáciou. Je potrebné starostlivo porovnať hluk s pulzáciou krčných tepien

Skorý diastolický šelest

Skoré diastolické šelesty sú spôsobené regurgitáciou krvi v AC alebo PC. Majú formu decrescenda a bezprostredne nadväzujú na druhý tón. Je to dôsledok skutočnosti, že maximálny tlakový rozdiel medzi cievou a komorovou dutinou nastáva na začiatku diastoly. Malá aortálna regurgitácia vytvára krátky, mäkký, skorý diastolický šelest, ktorý je ťažko počuteľný, ale môže naberať na intenzite, keď sa pacient nakloní dopredu a vydýchne. Tieto akcie robia regurgitáciu počuteľnejšou tým, že srdce priblížia k prednému povrchu hrudníka. Zvýšenie intenzity hluku môže súvisieť so zvýšením stupňa defektu, niekedy však vznikajú paradoxné situácie. Keď je chronická aortálna regurgitácia veľmi závažná, spätný tok krvi z aorty do komory nastáva veľmi rýchlo a šelest sa stáva hlasným, ale veľmi krátkym. Tento jav je ešte výraznejší pri rozvoji akútnej aortálnej regurgitácie v dôsledku poškodenia chlopne pri endokarditíde, disekujúcej aneuryzme alebo traume. Pred vznikom defektu má ĽK normálnu veľkosť a náhly veľký objem regurgitácie ju okamžite naplní na maximálnu hranicu, čo vedie ku kolapsu MV. To vedie k extrémne nízkemu srdcovému výdaju a veľmi krátkemu šelestu. Klinické príznaky zahŕňajú kolaps, sínusovú tachykardiu a auskultačný vzor podobný cvalu. Skúsený kardiológ okamžite rozpozná ťažký stupeň akútnej aortálnej regurgitácie a predpíše príslušné vyšetrenie vrátane urgentnej echokardiografie. Často môže núdzová operácia na AK zachrániť život pacienta, ale ak nie je diagnóza stanovená včas, následky môžu byť fatálne. Pľúcna hypertenzia vedie k skorému diastolickému šelestu, ktorý má nižší tón ako šelest aortálnej regurgitácie. Skorý diastolický šelest je počuť v hornej časti hrudnej kosti pozdĺž jej ľavého okraja a nasleduje hlasný pľúcny komponent II tónu (príznak pľúcnej hypertenzie).

Systolodiastolické šelesty

Systolodiastolické šelesty sú u dospelých zriedkavé. Sú to šelesty počuté počas celého srdcového cyklu. Systolická zložka je zvyčajne hlasnejšia ako diastolická, zdá sa však, že medzi nimi nie je žiadny interval a názov „zvuky strojov“ je veľmi vhodný, pretože takýto hluk je podobný zvuku bežiaceho motora. Systolicko-diastolický šelest môže byť znakom otvoreného ductus arteriosus nediagnostikovaného v detstve. Najčastejšie u dospelých je však systolicko-diastolický šelest znakom akútne vyvinutej fistuly medzi pravou a ľavou srdcovou komorou. V tomto prípade sa prietok krvi uskutočňuje v systole aj v diastole. Najtypickejším príkladom je ruptúra ​​Valsalvovho sínusu, hoci infekčná endokarditída môže viesť k arteriovenóznej a pravo-ľavej tvorbe skratu.

Šelest v krčných tepnách

Systolický šelest na krčných tepnách má nasledujúce vlastnosti.

1. Dá sa vykonať zo srdcových chlopní – zvyčajne z aorty, hoci na krku možno počuť aj hlasné mitrálne šelesty. Rovnaký hluk bude počuť nad povrchom hrudníka.

2. Môže sa vyskytnúť v dôsledku poškodenia krčných tepien, v tomto prípade je počuť iba na krku. Niekedy je ťažké pochopiť, či existuje kombinované ochorenie chlopní a karotídy alebo izolovaná lézia aortálnej chlopne.

Ožarovanie hlukom

Ožarovanie zvukov je zložité a vo všeobecnosti môže byť akýkoľvek hluk vedený do akéhokoľvek bodu v hrudníku. Napriek tomu existujú typické oblasti - apikálne / mitrálne, pľúcne, aortálne a trikuspidálne zóny s ožiarením do krčných tepien, do chrbta a / alebo axilárnej oblasti. Je potrebné mať na pamäti, že hlasné zvuky počas MVP a prasknutia akordu sa môžu prenášať kdekoľvek, vrátane ciev krku, a pripomínajú hluk pri aortálnej stenóze. Okrem toho je šelest aortálnej stenózy u starších pacientov charakterizovaný hlasnejším zvukom na vrchole ako v klasických auskultačných bodoch. Vyskytuje sa v dôsledku emfyzému u starších ľudí a zasahuje do auskultácie, najmä na srdcovej báze. Aortálne šelesty, počuteľné iba na vrchole, sú často vedené do krčných tepien.

Iné auskultačné javy

Hluk perikardiálneho trenia, ktorý sa vyskytuje pri perikarditíde, je spôsobený trením zapálených perikardiálnych plátov o seba pri každej kontrakcii srdca. Ide o prerušovaný škrabavý zvuk so systolickými a diastolickými zložkami. Najlepšie je počuť v polohe pacienta na chrbte, môže zmiznúť, keď pacient sedí s predklonom - v tejto polohe sa spravidla znižuje aj bolesť spojená s perikarditídou. Na perikarditídu by ste mali myslieť vždy, keď vidíte pacienta sedieť na posteli a nakláňať sa dopredu.

Roger Hall, Iain Simpson

Odber anamnézy a fyzikálne vyšetrenie pacientov s chorobami kardiovaskulárneho systému

Včasné diastolické šelesty sa objavujú súčasne s druhou srdcovou ozvou alebo bezprostredne po nej, akonáhle tlak v komore klesne natoľko, že je nižší ako tlak v aorte alebo pľúcnej tepne. Vysokofrekvenčné šelesty pri insuficiencii aortálnej chlopne alebo insuficiencii pľúcnej chlopne spôsobené pľúcnou hypertenziou majú zvyčajne klesajúcu formu, pretože počas diastoly dochádza k postupnému znižovaniu objemu a rýchlosti regurgitácie. Jemné vysoké šelesty pri insuficiencii aortálnej chlopne sa ťažko auskultujú. Nedajú sa počuť náhodou. Je potrebná starostlivá auskultácia pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti. Fonendoskop by mal byť pevne pritlačený k hrudníku. V tomto prípade musí pacient zmeniť polohu: sedieť, nakloniť sa dopredu, zhlboka sa nadýchnuť. Diastolický šelest pri insuficiencii aortálnej chlopne sa zvyšuje s náhlym zvýšením krvného tlaku, ako napríklad pri vykonávaní stláčacieho testu, slabne s poklesom krvného tlaku, ako v prípade inhalačného amylnitritu. Diastolický šelest pri vrodenej chlopňovej insuficiencii kmeňa pľúc, nesprevádzaný pľúcnou hypertenziou, je charakterizovaný nízkou alebo strednou výškou. Tento hluk sa objavuje o niečo neskôr, pretože v momente zatvorenia chlopne pľúcneho kmeňa je spätný tok krvi minimálny, pretože tlakový gradient vedúci k regurgitácii je v tejto chvíli nevýznamný.

Middiastolické šelesty sa zvyčajne objavujú na úrovni atrioventrikulárnych chlopní pri včasnom plnení komôr. Ako väčšina midsystolických šelestov, aj middiastolické šelesty sú výsledkom nesúladu medzi lúmenom chlopne a prietokom krvi. Môžu byť dosť hlasné, napriek nevýznamnosti atrioventrikulárnej stenózy, aj keď je prietok krvi nezmenený alebo mierne zvýšený. Naopak, šelest môže byť slabý alebo môže chýbať u pacientov s ťažkým chlopňovým ochorením, ale s výrazným znížením srdcového výdaja. Ťažká stenóza je sprevádzaná predĺženým diastolickým šelestom. Navyše trvanie hluku je spoľahlivejším znakom stupňa zúženia otvoru ako jeho intenzita.

Charakteristickým znakom nízkofrekvenčného middiastolického šelestu ľavej atrioventrikulárnej stenózy (mitrálnej stenózy) je jeho výskyt po otváracom kliknutí. Fonendoskop by mal byť umiestnený nad oblasťou šoku ľavej komory, ktorá sa najlepšie rozpozná, keď pacient leží na ľavej strane. Šelest mitrálnej stenózy je často počuť len v oblasti vrcholu ľavej komory. Môže sa zhoršiť miernou námahou ležiaceho pacienta alebo inhaláciou amylnitritu. U pacientov so stenózou pravého atrioventrikulárneho ústia je middiastolický šelest lokalizovaný v relatívne obmedzenej oblasti pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti a môže sa zvýšiť pri nádychu.

Ľavá atrioventrikulárna (mitrálna) chlopňa môže byť zdrojom middiastolických šelestov pri defekte komorového septa, priechodnom ductus arteriosus alebo mitrálnej regurgitácii. Pri defekte predsieňového septa alebo insuficiencii pravej atrioventrikulárnej (trikuspidálnej) chlopne je trikuspidálna chlopňa miestom vzniku stredného diastolického šelestu. Tieto zvuky sú výsledkom rýchleho prietoku krvi cez ventil. Spravidla k tomu dochádza po III. ozvu srdca. Predisponujúcim faktorom pre vznik hluku je veľký posun krvi zľava doprava alebo ťažká nedostatočnosť atrioventrikulárnej chlopne. Mierny middiastolický šelest možno niekedy počuť u pacientov s akútnymi reumatickými záchvatmi (Karey-Coombsov šelest). Jeho vzhľad je spojený so zápalom okrajov ľavej atrioventrikulárnej (mitrálnej) chlopne alebo nadmernou akumuláciou krvi v ľavej predsieni v dôsledku mitrálnej regurgitácie.

V prípade akútnej insuficiencie aortálnej chlopne môže diastolický tlak v ľavej komore prevýšiť tlak v ľavej predsieni, čo povedie k rozvoju takzvanej diastolickej mitrálnej insuficiencie sprevádzanej stredným diastolickým šelestom. Pri ťažkej chronickej aortálnej regurgitácii možno často zistiť stredný diastolický alebo presystolický šelest (Flintov šelest). Predpokladá sa, že k tomuto hluku dochádza, keď krv vstupujúca do dutiny ľavej komory súčasne z koreňa aorty a ľavej predsiene narazí na predný cíp mitrálnej chlopne.

Začiatok presystolických šelestov sa zhoduje s obdobím plnenia komôr, to znamená, že nasleduje po kontrakcii predsiení. V tomto smere je podmienkou vzniku týchto zvukov zachovanie sínusového rytmu. Ich príčinou býva stenóza atrioventrikulárneho ústia. Majú rovnaké charakteristiky ako middiastolické plniace šelesty, ale sú vzostupné. Vrchol ich intenzity sa časovo zhoduje s prvým hlasným zvukom srdca. Intenzita presystolického šelestu je určená veľkosťou tlakového gradientu cez atrioventrikulárnu chlopňu, ktorý môže zostať minimálny až do kontrakcie pravej alebo ľavej predsiene. Prítomnosť presystolického šelestu v oveľa väčšej miere ako middiastolického šelestu je charakteristická pre stenózu pravého atrioventrikulárneho ústia (trikuspidálna stenóza), kombinovanú so zachovaným sínusovým rytmom. Niekedy môže byť myxóm pravej alebo ľavej predsiene sprevádzaný objavením sa middiastolických alebo presystolických šelestov, ktoré pripomínajú šelesty mitrálnej alebo trikuspidálnej stenózy.

Konštantné zvuky začínajú v systole, dosahujú maximum, blížia sa k II. ozvu srdca a pokračujú počas celej diastoly alebo jej časti. Prítomnosť týchto zvukov naznačuje zachovanie konštantného prietoku krvi medzi oddeleniami vysokého a nízkeho tlaku v období od konca systoly do začiatku diastoly. V prípade otvoreného ductus arteriosus šelest pretrváva dovtedy, kým tlak v pľúcnici nie je výrazne nižší ako tlak v aorte. Tento hluk sa zvyšuje so zvýšením systémového krvného tlaku a zoslabne pri inhalácii amylnitritu. Pri pľúcnej hypertenzii môže diastolická zložka šelestu vymiznúť. V tomto prípade sa hluk stáva výlučne systolickým. Nepretržitý šelest je pri defekte aortopulmonálneho septa zriedkavý, pretože túto malformáciu zvyčajne sprevádza závažná pľúcna hypertenzia. Chirurgicky vytvorené aortopulmonálne spojenia a anastomózy medzi podkľúčovými a pulmonálnymi tepnami majú za následok šelesty podobné ductus arteriosus.

Pretrvávajúce šelesty môžu byť výsledkom vrodených alebo získaných systémových arteriovenóznych fistúl, koronárnych arteriovenóznych fistúl, abnormálneho pôvodu ľavej koronárnej artérie z pľúcnej artérie alebo spojenia medzi Valsalvovým sínusom a pravým srdcom. Príčinou pretrvávajúcich zvukov môže byť aj vysoký tlak v ľavej predsieni, spôsobujúci neustály odtok krvi cez malý defekt medzipredsieňového septa. Šelesty spojené s prítomnosťou pľúcnych arteriovenóznych fistúl môžu byť kontinuálne, ale zvyčajne sú len systolické. Pretrvávajúce šelesty môžu tiež vyplynúť z narušeného prietoku krvi v stenotických systémových (napr. obličkových) alebo pľúcnych artériách, keď je výrazný rozdiel v tlaku na koncoch zúženého segmentu. U pacientov s koarktáciou aorty môže byť zozadu počuť súvislý šelest. Príčinou pretrvávajúcich šelestov môže byť aj pľúcna embólia vedúca k čiastočnej oklúzii lúmenu.

Neustále zvuky môžu byť spôsobené rýchlym prechodom krvi cez nezmenené, ale kľukaté cievy. Príkladom ilustrujúcim takúto situáciu môže byť výskyt neustáleho hluku u pacientov s ťažkou cyanózou spôsobenou ťažkou obštrukciou odtoku krvi z pľúc. V takomto prípade slúžia ako miesto vzniku hluku kolaterály bronchiálnych artérií. V neskorom tehotenstve a v skorom popôrodnom období môžu ženy počuť mliečny šelest – neškodný systolický alebo pretrvávajúci šelest. Neškodný cervikálny venózny hukot je konštantný šelest, ktorý je zvyčajne počuť v mediálnej časti pravej nadkľúčovej jamky, keď je pacient vo vzpriamenej polohe. Toto bzučanie sa zvyčajne zvyšuje počas diastoly a môže byť okamžite odstránené stlačením prsta na vnútornej krčnej žile z tej istej strany. Ožarovanie hlasného venózneho bzučania pod kľúčnymi kosťami môže viesť k chybnej diagnóze otvoreného ductus arteriosus.

Perikardiálne trenie sa skladá z presystolických, systolických a skorých diastolických komponentov, ktoré majú škrabavý zvuk. Ak je počuť iba systolickú zložku, potom môže byť tento šelest zamenený s nejakým iným srdcovým alebo extrakardiálnym šelestom. Pre lepšiu auskultáciu perikardiálneho trecieho trenia by mal byť pacient vo vzpriamenej polohe, naklonený dopredu. Hluk sa zvyšuje pri inšpirácii.

Hluk je zvuk vytváraný turbulentným prietokom krvi. Za normálnych podmienok je pohyb krvi v cievnom riečisku laminárny a tichý. V dôsledku hemodynamických a/alebo štrukturálnych zmien v cievnom systéme je však tichý prietok krvi narušený a môžu sa objaviť počuteľné zvuky.

Mechanizmus

Hluk je založený na nasledujúcich mechanizmoch:
1. Prietok krvi cez zúženú oblasť (napríklad pri aortálnej stenóze)
2. Zrýchlenie prietoku krvi cez normálnu štruktúru (napríklad aortálny systolický šelest môže nastať v dôsledku zvýšenia srdcového výdaja, najmä pri anémii)
3. Prítok krvi do rozšírenej oblasti (napr. systolický šelest aorty v dôsledku aneuryzmy aorty)
4. Regurgitácia v dôsledku chlopňovej nedostatočnosti (napríklad mitrálna regurgitácia)
5. Abnormálny presun krvi z vysokotlakovej komory do nízkotlakovej komory (napr. pri defekte komorového septa)

oblasti počúvania

oblasť počúvania- toto je zóna maximálnej intenzity hluku; na popis oblasti počúvania sa zvyčajne používajú špeciálne auskultačné body (pozri obrázok)
- Bod aortálnej chlopne (2 - 3 medzirebrové priestory na pravom okraji hrudnej kosti).
- Bod chlopne pulmonálnej artérie (2 - 3 medzirebrové priestory na ľavom okraji hrudnej kosti)
- Bod trikuspidálnej chlopne (na ľavom okraji hrudnej kosti na úrovni xiphoidálneho výbežku)
- bod mitrálnej chlopne (srdcový vrchol)
- Botkinov bod 3 - 4. medzirebrový priestor vľavo od hrudnej kosti - aorta

Hluky sa delia na systolický počúval po S1 - I tón a diastolický počúvané po tóne S2 - II.

Systolické šelesty

- aortálna stenóza
- stenóza pľúcnej tepny
- nedostatočnosť mitrálnej chlopne
- nedostatočnosť TC
- defekt komorového septa
- prolaps mitrálnej chlopne

diastolické šelesty

Auskultované s nasledujúcimi srdcovými chybami:
- nedostatočnosť aortálnej chlopne
- nedostatočnosť pľúcnej chlopne
- MV stenóza
- stenóza TC