Terapia antihipertensivă combinată: starea actuală. Medicamente antihipertensive - clasificare, lista medicamentelor de ultima generatie

Ce
medicamentele trebuie prescrise la alegere terapie antihipertensivă V
în primul rând? Știința este încă în curs de dezvoltare tehnici diferiteși abordări
noi grupuri de medicamente sunt testate. Diferiți medici pot avea propria lor schemă
tratament. Totuși există concepte generale, bazat pe statistici și cercetări.

În stadiul inițial

În cazurile necomplicate, terapia antihipertensivă medicamentoasă
începe adesea cu utilizarea unor medicamente „convenționale” dovedite: beta-blocante și
diuretice. În studiile pe scară largă care au implicat 48.000 de pacienți,
s-a demonstrat că utilizarea diureticelor și beta-blocantelor reduce riscurile de
circulatie cerebrala, moarte subita, infarct miocardic.

Alternativă
opțiunea este utilizarea captoprilului. Potrivit noilor date, incidența
atacuri de cord, accidente vasculare cerebrale, decese atunci când este aplicat tratament obișnuit sau
atunci când utilizați captopril, este aproape la fel. Mai mult, un grup special
pacienţi care nu au fost trataţi anterior medicamente antihipertensive, captopril
spectacole avantaj evidentînainte de terapia convențională, reducând semnificativ ruda
riscul de evenimente cardiovasculare cu 46%.

Utilizarea pe termen lung a fosinoprilului la pacienții cu diabet zaharat, precum și arteriale
hipertensiunea arterială este, de asemenea, asociată cu o reducere semnificativă a riscului de deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral,
exacerbarea anginei pectorale.

Terapie pentru hipertrofia stângă
ventricul

ÎN
Ca terapie antihipertensivă, mulți medici practică utilizarea
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA). Aceste medicamente au
proprietăți cardioprotectoare și conduc la o scădere a masei miocardului VS (ventriculul stâng). La
studiul impactului diverselor medicamente la miocardul VS
S-a dezvăluit că gradul invers de dezvoltare a hipertrofiei sale este cel mai pronunțat
exact la inhibitori ai ECA, deoarece antiotensin-2 controlează creșterea, hipertrofia
cardiomiocite și diviziunea lor. Pe lângă efectele lor cardioprotectoare, inhibitorii ECA
au efect nefroprotector. Acest lucru este important, pentru că în ciuda tuturor succeselor
terapia antihipertensivă, numărul de pacienți care dezvoltă terminale
insuficiența renală este în creștere (comparativ cu „anii optzeci” în
de 4 ori).

Terapia cu antagonisti de calciu

Din ce în ce mai folosit
Antagoniştii de calciu sunt utilizaţi ca medicamente de primă linie. De exemplu, când
sistem izolat hipertensiune arteriala Medicamentele cu dihidropiridină (AG) sunt eficiente
blocante pe termen lung
actiuni canale de calciu. Un studiu de patru ani pe 5.000 de pacienți a arătat efecte semnificative
nitrendipina asupra incidenței accidentului vascular cerebral. Într-un alt studiu, de bază
Medicamentul a fost un antagonist de calciu cu acțiune prelungită - felodipina. 19.000
pacienții au fost urmăriți timp de patru ani. Pe măsură ce tensiunea arterială scade
(tensiunea arterială) efectele benefice crescute,
reducerea semnificativă a riscului de dezvoltare complicatii cardiovasculare si nu
incidența morții subite a crescut. Studiul „SystEur”, în
la care au participat 10 centre rusești, a arătat, de asemenea, o reducere cu 42% a ratei accidentelor vasculare cerebrale
când se utilizează nisoldipină.

Antagonişti
de calciu sunt, de asemenea, eficiente împotriva hipertensiunii arteriale pulmonare (aceasta este un sistem sistemic
hipertensiune arterială care apare la pacienții cu boli pulmonare obstructive).
Hipertensiunea pulmonară se dezvoltă la câțiva ani de la debutul pulmonar
boli și există o legătură clară între exacerbare proces pulmonar Cu
presiunea crește. Avantajele antagoniștilor de calciu în hipertensiunea pulmonară
este că reduc hipoxicul mediat de ioni de calciu
vasoconstricție. Livrarea de oxigen către țesuturi crește, scade
hipoxia rinichilor, centrul vasomotor, scăderea tensiunii arteriale și, de asemenea
postsarcina si necesarul miocardic de oxigen. În plus, antagoniştii
calciul reduce sinteza histaminei, kininei, serotoninei în țesuturi, umflarea membranei mucoase
bronhii şi obstrucție bronșică. Un beneficiu suplimentar al antagoniștilor de calciu (în special
isradipină) – capacitatea lor de a modifica procesele metabolice la pacienții cu hipertensiune arterială.
Prin normalizarea sau reducerea tensiunii arteriale, aceste medicamente pot preveni dezvoltarea
dislipidemie, toleranță la glucoză și insulină.

U
antagoniști de calciu, a fost identificată o relație clară între doză și concentrația plasmatică
sânge și farmacologic efect hipotensiv. Prin creșterea dozei de medicament,
puteți, parcă, controlați efectul hipotensiv prin creșterea sau scăderea acestuia. Pentru
tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale, medicamente cu acțiune lungă cu scăzut
rata de absorbție (amlodipină, formă gastrointestinală prelungită
nifedipină sau osmoadolat, o formă prelungită de felodipină). La
folosind acești agenți, vasodilatația lină are loc fără reflex
activarea sistemului simpatico-suprarenal, eliberarea de catecolamine, tahicardie reflexă
și creșterea necesarului miocardic de oxigen.

Nu este recomandat ca primă alegere pe baza tolerabilității
vasodilatatoare de tip miotrop de acțiune, alfa-2-adrenergice centrale
agonişti, agonişti adrenergici periferici.

Pentru cotatie: Karpov Yu.A., Starostin I.V. Terapia antihipertensivă combinată: starea actuală // Cancerul de sân. 2012. Nr. 25. S. 1283

Nivelurile crescute ale tensiunii arteriale (TA) sunt rezultatul unei interacțiuni complexe a factorilor genetici și de mediu care conduc la activarea și/sau suprimarea sistemelor de reglare a tensiunii arteriale. Complexitatea mecanismelor care asigură controlul tensiunii arteriale, care a fost discutată pentru prima dată de Irvine Page, influențează semnificativ diferențele de sensibilitate individuală la terapia antihipertensivă. Numărul imens de variante ale hipertensiunii arteriale (AH) face aproape imposibilă, cu puține excepții, determinarea unei variante specifice de creștere a tensiunii arteriale în practica zilnică a unui medic care decide alegerea tratamentului.

Hipertensiunea arterială este o tulburare hemodinamică prin definiție, iar rezistența vasculară periferică crescută este o caracteristică hemodinamică distinctivă a tensiunii arteriale crescute. Înțelegerea acestui fapt a condus la descoperirea și dezvoltarea unei clase speciale de vasodilatatoare cu un mecanism de acțiune țintit, deși multe dintre medicamentele antihipertensive utilizate anterior au avut și un efect vasodilatator, de exemplu, prin blocarea activității sistemului nervos simpatic. Primul vasodilatator nespecific a fost hidralazina, urmată de vasodilatatoare care blochează canalele de calciu ale celulelor musculare netede vasculare (antagoniști de calciu - AK), receptorii α-adrenergici postsinaptici ai neuronilor periferici ai sistemului nervos simpatic (α-blocante) și blocanții renină-angiotensinei -sistemul aldosteron (RAAS) (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocanții receptorilor angiotensinei (ARA); în sfârșit, cei mai recenti care au apărut sunt inhibitorii direcți ai reninei (IRD).
Efectul vasodilatator este, de asemenea, inerent diureticelor tiazidice (TD), care, prin reducerea conținutului de sodiu din celulele musculare netede vasculare, reduc sensibilitatea acestora la vasopresoare - catecolamine etc. selectivitatea substanțelor active și a celorlalte caracteristici ale acestora duc la o scădere imprevizibilă a tensiunii arteriale pentru fiecare pacient în parte. De exemplu, prescrierea unui inhibitor ACE unui pacient cu hiperactivare a RAAS din cauza stenozei arterei renale va duce la o scădere semnificativă a tensiunii arteriale și la afectarea funcției renale. La rândul său, numirea inhibitorilor ECA la persoanele în vârstă și la persoanele de rasă neagră (care în cele mai multe cazuri au un nivel redus de activitate RAAS) va duce doar la o scădere ușoară a tensiunii arteriale. Cel mai adesea, „fenotipul” hipertensiunii arteriale la un anumit pacient rămâne nespecificat.
O meta-analiză recentă a 354 de studii controlate cu placebo ale diferitelor regimuri de monoterapie antihipertensive la pacienți hipertensivi neselectați (n=56.000) a arătat o reducere medie (ajustată cu placebo) a tensiunii arteriale sistolice de 9,1 mmHg. iar tensiunea arterială diastolică - cu 5,5 mm Hg. . Aceste valori medii ascund o gamă largă de răspunsuri individuale la terapia antihipertensivă - de la o scădere a TAS cu 20-30 mmHg. și până când apare o lipsă completă de efect și uneori chiar o ușoară creștere a tensiunii arteriale.
Al doilea factor care determină răspunsul individual la monoterapia antihipertensivă este diferențele individuale în sistemele de contrareglare a tensiunii arteriale activate ca răspuns la o scădere a nivelului acesteia. În unele cazuri, o astfel de reacție poate compensa complet scăderea tensiunii arteriale. Astfel, utilizarea monoterapiei antihipertensive nu dă întotdeauna un rezultat satisfăcător. Care ar trebui să fie următorul pas într-o astfel de situație? Ar trebui crescută doza, medicamentul schimbat sau se utilizează o combinație de agenți antihipertensivi?
Motivul utilizării
terapie antihipertensivă combinată
Motivul pentru utilizarea terapiei combinate pentru hipertensiune arterială este destul de evident. În primul rând, spre deosebire de monoterapia prescrisă orbește, o combinație de medicamente care acționează asupra diferitelor sisteme de reglare a tensiunii arteriale crește semnificativ probabilitatea reducerii efective a acesteia. În al doilea rând, prescrierea unei combinații de medicamente poate fi privită ca o încercare de a bloca activarea sistemelor de contrareglare care contracarează scăderea tensiunii arteriale în timpul utilizării monoterapiei (Fig. 1).
În al treilea rând, o parte semnificativă a populației de pacienți cu hipertensiune arterială suferă de așa-numita hipertensiune arterială moderată sau severă (stadiul 2), acest grup include pacienții cu tensiune arterială sistolica mai mare de 160 mm Hg. și/sau tensiunea arterială diastolică mai mare de 100 mm Hg, ceea ce reprezintă aproximativ 15-20% din toți pacienții cu hipertensiune arterială. Acești pacienți prezintă cel mai mare risc de evenimente cardiovasculare. Creșterea tensiunii arteriale la fiecare 20 mm Hg. dublează riscul unor astfel de evenimente.
Riscul de hipertensiune arterială crește odată cu vârsta, iar proporția de pacienți cu hipertensiune în stadiul 2 crește și ea. Vârsta este, de asemenea, asociată cu o creștere a proporției de pacienți cu hipertensiune sistolica izolată, ceea ce determină pierderea elasticității vasculare și creșterea rezistenței vasculare.
În ciuda unor diferențe de recomandări, în unele dintre ele tratamentul combinat este considerat terapie de primă linie, deși numai în anumite condiții. Un astfel de loc pentru terapia combinată este logic datorită riscurilor de hipertensiune arterială severă, recunoașterea inevitabilității utilizării terapiei duble (și uneori triple) pentru a atinge valorile țintă ale tensiunii arteriale mai mici de 140/90 mm Hg. și necesitatea de a reduce rapid tensiunea arterială la un nivel mai acceptabil pentru a reduce riscurile existente.
Pentru tensiunea arterială sistolică cu 20 mmHg peste țintă și/sau tensiunea arterială diastolică cu 10 mmHg peste țintă, Comitetul Național Comun pentru Prevenirea, Diagnosticul și Tratamentul Hipertensiunii (JNC-7) recomandă începerea terapiei antihipertensive cu o combinație a două droguri. Recomandări similare sunt cuprinse în cele mai recente ghiduri rusești, iar recomandarea pentru utilizarea terapiei antihipertensive combinate de primă linie se extinde și la pacienții cu niveluri mai scăzute ale tensiunii arteriale, care prezintă factori de risc multipli, leziuni ale organelor terminale, diabet zaharat, boli de rinichi sau asociate. boli cardiovasculare.
Există îngrijorări că utilizarea a mai mult de un medicament antihipertensiv la începutul tratamentului poate provoca, în unele cazuri, hipotensiune arterială semnificativă clinic și poate crește riscul de evenimente coronariene. Analiza studiilor privind tratamentul hipertensiunii arteriale a oferit unele dovezi pentru existența unei relații în formă de J între reducerea tensiunii arteriale și riscul cardiovascular, cu toate acestea, acest lucru pare să se aplice pacienților cu risc crescut, inclusiv celor cu boală coronariană cunoscută, unde o scădere pronunțată a tensiunii arteriale poate duce la deteriorarea perfuziei miocardice. Pacienții cu hipertensiune arterială necomplicată tolerează în mod satisfăcător valorile scăzute ale tensiunii arteriale, ca, de exemplu, în studiul Hipertensiunea sistolică la vârstnici, unde în grupul de tratament activ a fost posibilă reducerea tensiunii arteriale sistolice la 60 mm Hg. . Studiile în curs de desfășurare, concepute pentru a compara inițierea terapiei antihipertensive cu monoterapia duală și secvențială, vor evalua siguranța noii abordări.
În al patrulea rând, în comparație cu monoterapia, terapia combinată poate obține o reducere a variabilității tensiunii arteriale. Analiza suplimentară a mai multor studii randomizate a arătat că variabilitatea de la vizita la vizită a tensiunii arteriale sistolice este un predictor puternic al infarctului miocardic și al accidentului vascular cerebral, independent de tensiunea arterială medie. Este de remarcat faptul că AC și diureticele au arătat cea mai mare eficacitate în reducerea variabilității tensiunii arteriale și a riscului de accident vascular cerebral. Beta-blocantele, dimpotrivă, au crescut variabilitatea tensiunii arteriale sistolice într-o manieră dependentă de doză și au arătat cea mai mică eficacitate în prevenirea accidentului vascular cerebral. Adăugarea unui inhibitor de calciu sau, într-o măsură mai mică, a unui diuretic la un inhibitor de RAAS reduce variabilitatea tensiunii arteriale sistolice, ceea ce este un argument suplimentar în sprijinul terapiei combinate.
Combinații de medicamente
Există 7 clase de medicamente antihipertensive, fiecare dintre ele include mai mulți reprezentanți, deci există un număr mare de combinații (Tabelul 1). Combinațiile vor fi prezentate mai jos în funcție de împărțirea lor în rațional (de preferat), posibil (acceptabil) și inacceptabil sau ineficient. Alocarea unei combinații la un anumit grup depinde de datele privind rezultatele, eficacitatea antihipertensivă, siguranța și tolerabilitatea.
Combinații raționale (preferate).
Inhibitori RAAS și diuretice. În prezent, această combinație este cel mai des folosită în practica clinică. Un număr semnificativ de studii cu un design factorial au arătat reduceri suplimentare ale TA atunci când se utilizează o combinație de TD și IECA, ARB sau PIR. Diureticele reduc volumul lichidului intravascular, activează RAAS, care inhibă excreția de sare și apă și, de asemenea, contracarează vasodilatația. Adăugarea unui inhibitor de RAAS la un diuretic slăbește efectul acestui mecanism de contrareglare. În plus, utilizarea unui diuretic poate provoca hipokaliemie și toleranță redusă la glucoză, iar blocanții RAAS pot reduce acest efect nedorit. S-a demonstrat că clortalidona este mai eficientă în scăderea tensiunii arteriale decât hidroclorotiazida, deoarece are o durată mai lungă de acțiune, astfel încât clortalidona ar trebui să fie preferată ca a doua componentă în combinație cu un inhibitor de RAAS. Majoritatea inhibitorilor RAAS sunt disponibili în combinație fixă ​​cu hidroclorotiazidă.
Recent a fost finalizat un studiu al hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici (cu vârsta peste 80 de ani) (HYVET, Hypertension in the Very Elderly), care a evaluat eficacitatea indapamidei diureticului tiazidic. Inhibitorul ECA perindopril a fost adăugat la acest diuretic pentru a spori efectul antihipertensiv la 75% dintre pacienți. O reducere cu 30% a accidentului vascular cerebral și o reducere cu 64% a insuficienței cardiace a fost demonstrată cu această combinație, comparativ cu placebo.

Folosind o combinație între un inhibitor ECA și un diuretic, proiectul EPIGRAF a fost realizat sub auspiciile Societății Științifice de Cardiologie All-Russian. Acest proiect a constat din două studii multicentrice- EPIGRAPH-1 și EPIGRAPH-2. Acest proiect este valoros prin faptul că a contribuit la crearea unei combinații nefixate de Enzix („Stada”), care conține două medicamente într-un blister - enalapril (inhibitor ECA) și indapamidă (diuretic), care permite, dacă este necesar, să schimbați-le dozele și corelați timpul de administrare cu ritmul circadian al tensiunii arteriale, aveți 2 medicamente într-un pachet, în loc să folosiți două medicamente separate. Medicamentul este disponibil în trei forme: Enzix - 10 mg enalapril și 2,5 mg indapamidă; Enzix Duo - 10 mg enalapril și 2,5 mg indapamidă + 10 mg enalapril; Enzix Duo forte - 20 mg enalapril și 2,5 mg indapamidă + 20 mg enalapril. Dozele diferite vă permit să ajustați terapia în funcție de severitatea și riscul de hipertensiune arterială și tolerabilitatea medicamentului.
Un studiu efectuat în Ucraina a examinat efectul terapiei pe termen lung cu o combinație nefixată de enalapril și indapamidă într-un blister (Enzix, Enzix Duo) asupra profilului zilnic al tensiunii arteriale și a parametrilor remodelării VS, a funcției sale sistolice și diastolice, precum şi calitatea vieţii pacienţilor cu hipertensiune arterială stabilă. Rezultatele studiului au arătat că la pacienții cu hipertensiune arterială, utilizarea pe termen lung a unei combinații de enalapril și indapamidă (Enzix, Enzix Duo) îmbunătățește semnificativ amploarea și viteza creșterii tensiunii arteriale în dimineața și are un efect pozitiv asupra tensiunii arteriale. variabilitate. De asemenea, datele obținute au indicat că utilizarea pe termen lung a unei combinații nefixate de enalapril și indapamidă într-un blister (Enzix, Enzix Duo) are un efect antihipertensiv clar, duce la dezvoltarea inversă a remodelării VS și la îmbunătățirea funcției diastolice, calitate îmbunătățită a vieții împreună cu un profil bun de siguranță și portabilitate.

Inhibitori RAAS și antagoniști de calciu. Combinarea AK cu un inhibitor ACE, ARB sau PIR poate obține o reducere suplimentară a tensiunii arteriale. Edemul periferic este un eveniment advers frecvent dependent de doză, observat în monoterapie cu dihidropiridină CB. Severitatea acestui efect advers poate fi redusă prin adăugarea unui inhibitor de RAAS la AA. O meta-analiză recentă sugerează că IECA sunt mai eficiente în acest sens decât ARA. Conform rezultatelor studiului ACCOMPLISH (Evitarea evenimentelor cardiovasculare prin terapie combinată la pacienții care trăiesc cu hipertensiune arterială sistolica), o combinație fixă ​​a inhibitorului ACE benazepril cu inhibitorul AC amlodipină este mai eficientă în reducerea morbidității și mortalității decât combinația fixă. a unui inhibitor ECA cu hidroclorotiazidă. În general, IECA și ARA au arătat reduceri similare ale ratelor obiectivului, deși s-a sugerat că IECA sunt puțin mai protectori cardioprotectori, iar ARA sunt mai bune la protejarea împotriva accidentului vascular cerebral.
Studiul internațional INVEST a comparat două regimuri antihipertensive: verapamil, cu trandolapril adăugat la nevoie și atenolol, cu hidroclorotiazidă adăugat la nevoie. Studiul a inclus 22.576 de pacienți cu hipertensiune arterială cu diagnostic stabilit de boală coronariană; observația a fost efectuată timp de 2,7 ani. Obiectivul principal compozit al evenimentelor cardiovasculare a fost atins cu rate similare în ambele grupuri. Aparent, acest lucru poate fi explicat prin faptul că dezavantajele regimului de tratament, care includea un β-blocant pentru hipertensiune arterială, au fost compensate de avantajele β-blocantelor pentru boala coronariană.
b-blocante și diuretice. Nu toți experții consideră această combinație a fi rațională. În același timp, s-a demonstrat că adăugarea de diuretice la beta-blocante crește efectul antihipertensiv la populațiile cu hipertensiune arterială cu renină scăzută. Deși ambele clase de medicamente au efecte secundare similare sub formă de toleranță redusă la glucoză, diabet și disfuncție sexuală, semnificația clinică reală a efectelor secundare „metabolice” a fost mult exagerată, iar studiile de evaluare au arătat că utilizarea unei astfel de combinații conduce la o scădere a morbidității și mortalității cardiovasculare.
Combinații posibile (acceptabile).
Blocante ale canalelor de calciu și diuretice. Majoritatea medicilor nu combină întotdeauna AK-urile cu diureticele. Totuși, în studiul VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial), la amlodipină a fost adăugată hidroclorotiazidă, când a fost insuficient de eficientă, iar această combinație a fost bine tolerată de către pacienți, deși în comparație cu grupul cu valsartan, riscul de diabet zaharat. mellitus și hiperkaliemia au crescut. Cu toate acestea, reducerea morbidității și mortalității în grupul cu amlodipină nu a fost mai mică decât în ​​grupul cu valsartan.
Blocante ale canalelor de calciu și beta-blocante. Combinația unui β-blocant cu un dihidropiridin AA are un efect suplimentar asupra scăderii tensiunii arteriale și este în general destul de bine tolerată. Dimpotrivă, beta-blocantele nu trebuie combinate cu CB non-dihidropiridine, cum ar fi verapamilul și diltiazem. Combinația efectului cronotrop negativ al ambelor clase de medicamente poate duce la dezvoltarea bradicardiei sau a blocului cardiac, până la transversal complet și la moartea pacientului.
Blocare dublă a canalelor de calciu. O meta-analiză recentă a arătat că combinația unui CB dihidropiridină cu verapamil sau diltiazem duce la o reducere suplimentară a tensiunii arteriale fără o creștere semnificativă a incidenței evenimentelor adverse. O astfel de terapie combinată poate fi utilizată la pacienții cu angioedem documentat în timpul tratamentului cu inhibitori de RAAS, precum și la pacienții cu insuficiență renală severă, însoțită de risc de hiperkaliemie. Cu toate acestea, în prezent nu există date privind siguranța pe termen lung și rezultatele cu o astfel de terapie.
Blocare dublă a RAAS. Utilizarea acestei combinații se bazează pe creșterea efectului de scădere a tensiunii arteriale, ceea ce a fost dovedit într-o serie de studii. Cu toate acestea, semnificația acestei combinații a scăzut din cauza siguranței neconfirmate în studiile pe termen lung. În studiul ONTARGET, pacienții care au primit terapie combinată cu telmisartan și ramipril au prezentat mai multe evenimente adverse, iar numărul de evenimente cardiovasculare, în ciuda unei reduceri suplimentare a tensiunii arteriale, nu a scăzut în comparație cu monoterapie. Astfel, o astfel de combinație la pacienții cu risc crescut de evenimente adverse nu are prea mult sens. Cu toate acestea, deoarece blocarea RAAS de către inhibitorii ACE sau ARB mărește activitatea reninei plasmatice, s-a sugerat că adăugarea unui inhibitor direct al reninei este eficientă. Un studiu dublu-orb al combinației de aliskiren și ARB, efectuat la 1797 de pacienți, a evidențiat o scădere mică, dar semnificativă statistic, a tensiunii arteriale. Este de remarcat faptul că într-un studiu deschis, prospectiv, încrucișat al pacienților cu hipertensiune arterială rezistentă, antagonistul aldosteronului spironolactona a fost mai eficient în scăderea tensiunii arteriale decât blocarea duală a RAAS. Utilizarea unei combinații de PIR cu un inhibitor ECA sau ARB în studiul ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints), pe baza rezultatelor unei analize intermediare din 2012, s-a dovedit a fi inadecvată din cauza unei risc crescut de evenimente adverse, iar studiul a fost oprit devreme. Aparent, este recomandabil să se transfere combinații de inhibitori ai ECA cu ARB în grupul de combinații nerecomandate.
Combinații inacceptabile și ineficiente
Blocante RAAS și beta-blocante. O combinație a acestor clase de medicamente este adesea utilizată la pacienții care au avut un infarct miocardic, precum și la pacienții cu insuficiență cardiacă, deoarece s-a demonstrat că reduc incidența reinfarctului și îmbunătățesc supraviețuirea. Cu toate acestea, această combinație nu oferă nicio reducere suplimentară a tensiunii arteriale în comparație cu monoterapia cu aceste medicamente. Astfel, utilizarea unei combinații între un inhibitor de RAAS și un beta-blocant pentru tratamentul hipertensiunii în sine este inadecvată.
β-blocante și medicamente cu acțiune antiadrenergică centrală. Combinarea beta-blocantelor cu medicamente antiadrenergice cu acțiune centrală, cum ar fi clonidina, oferă o reducere suplimentară mică sau deloc a tensiunii arteriale. Mai mult, atunci când se folosește o astfel de combinație, au fost observate chiar reacții cu creșterea excesivă a tensiunii arteriale.
Alte clase de medicamente în terapia combinată: α-blocante și spironolactonă
Antagoniştii α-adrenergici sunt utilizaţi pe scară largă ca terapie adjuvantă pentru atingerea ţintelor tensiunii arteriale. Apariția formelor de dozare cu eliberare prelungită a îmbunătățit profilul de tolerabilitate al acestor medicamente. Datele dintr-o analiză observațională a studiului Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) au arătat că doxazosina în sistemul terapeutic gastrointestinal, utilizată ca terapie de linia a treia, scade tensiunea arterială și provoacă o scădere moderată a lipidelor serice. Spre deosebire de datele anterioare din ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), utilizarea doxazozinei în studiul ASCOT nu a arătat o asociere cu o incidență crescută a insuficienței cardiace.
Terapia constând din 4 medicamente antihipertensive este adesea necesară la pacienții cu medicamente rezistente la tratament în doze maxime sau terapie antihipertensivă triplă, inclusiv un blocant RAAS, un antagonist de calciu și un diuretic tiazidic, hipertensiune arterială (incapacitatea de a atinge valorile țintă).<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
Evenimente adverse. Există dovezi că severitatea edemului asociat cu utilizarea CO dihidropiridină poate fi redusă prin adăugarea de blocanți ai RAAS, care pot reduce, de asemenea, incidența hipokaliemiei cauzate de TD. Pe de altă parte, utilizarea beta-blocantelor este asociată cu o creștere a incidenței diabetului zaharat (DM), iar atunci când se utilizează o combinație de TD cu beta-blocante, o creștere mai semnificativă a incidenței diabetului zaharat nou diagnosticat este probabil, dar, în mod paradoxal, acest lucru nu crește incidența bolilor cardiace legate de diabet. Orientările NICE citează date de meta-analiză care au constatat o creștere a incidenței diabetului nou diagnosticat cu utilizarea de beta-blocante și TD în comparație cu medicamentele mai noi.
Constatările se bazează pe presupunerea că nu există diferențe în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea pe termen lung între medicamentele din aceeași clasă. Dintre AK, amlodipina are cea mai mare bază de dovezi. În studiile care examinează IECA și BRA în terapie combinată la pacienții cu hipertensiune arterială și alte boli cardiovasculare, au fost studiati diverși reprezentanți ai acestor clase și nu au fost găsite diferențe între ei. Se crede că dintre diureticele tiazidice și cele asemănătoare tiazidei, clortalidona în doze moderate are cea mai mare bază de dovezi pentru beneficiile pe termen lung (comparativ cu alte TD în doze mai mici). Din păcate, studii suplimentare care compară medicamentele din această clasă par puțin probabile.
Cel mai frecvent utilizat medicament beta-blocant în studii a fost atenololul și s-a afirmat în mod repetat că dacă alți membri ai acestei clase ar fi fost utilizați în studii, rezultatele ar fi fost diferite. Acest lucru pare puțin probabil, pentru că Evenimentele adverse identificate în studiul ASCOT privind efectele asupra variabilității TA și a presiunii intra-aortice centrale crescute în comparație cu amlodipină (ambele asociate cu risc cardiovascular crescut) sunt probabil să apară cu majoritatea beta-blocantelor. Nu au existat studii care să examineze efectele terapiei cu beta-blocante cu proprietăți farmacologice suplimentare (de exemplu, β-1, β-2 și α-blocant carvedilol) asupra rezultatelor pe termen lung la pacienții cu hipertensiune arterială.
Combinații fixe
şi avantajele acestora în influenţarea prognosticului
O revizuire recentă a potențialelor beneficii ale combinațiilor cu doză fixă ​​(FDC) față de medicamentele corespunzătoare luate singure a constatat că utilizarea FDC este asociată cu îmbunătățiri semnificative ale aderenței și o mică creștere a duratei dozării. Gradul de aderență la tratamentul folosind FDC, conform unei meta-analize a 9 studii, este cu 26% mai mare în comparație cu luarea separată a acelorași medicamente.
Conform studiilor care conțin informații despre valorile tensiunii arteriale, utilizarea FDC este asociată cu o ușoară scădere suplimentară a tensiunii arteriale sistolice și diastolice (4,1 și respectiv 3,1 mm Hg). Dacă sunt menținute pe termen lung, astfel de diferențe de tensiune arterială se pot traduce în beneficii reale asupra rezultatelor cardiovasculare.
Concluzie
Majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială necesită tratament cu două sau mai multe medicamente din clase diferite de medicamente antihipertensive pentru a atinge valorile țintă ale tensiunii arteriale. Terapia antihipertensivă combinată trebuie prescrisă pacienților cu tensiune arterială peste valorile țintă cu mai mult de 20/10 mmHg. Trebuie utilizate combinații raționale (preferate) și posibile (acceptabile) de medicamente. Combinațiile fixe cresc aderența la terapie, ceea ce crește frecvența atingerii valorilor țintă a tensiunii arteriale.

Literatură
1. Pagina I.H. Teoria MOSAIC // Mecanismele hipertensiunii. - New York: Grune și Stratton, 1987. P. 910-923.
2. Mimran A., Ribstein J., Du Cailar G. Converting enzyme inhibitors and renal function in essential and renovascular hypertension // Am. J. Hipertens. 1991. Vol. 4 (Supl. 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. et al. Optimizarea tratamentului antihipertensiv prin rotație încrucișată a patru clase majore // Lancet. 1999. Vol. 353. Str. 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Valoarea tratamentului combinat cu doze mici cu medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale: analiza a 354 de studii randomizate // BMJ. 2003. Vol. 326. P. 1427-1435.
5. Attwood S., Bird R., Burch K. et al. Corelația intra-pacient între efectele antihipertensive ale atenololului, lisinoprilului și nifedepinei // Hipertens. 1994. Vol. 12. P. 1053-1060.
6. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Comitetul național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui; Comitetul național de coordonare a programului de educație pentru hipertensiune arterială. Al șaptelea raport al Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale // Hipertens. 2003. Vol. 42. P. 1206-1252.
7. Societatea Medicală Rusă pentru Hipertensiune Arterială (RMAS), Societatea Științifică a Cardiologilor din întreaga Rusie (VNOK). Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. Recomandări rusești (a patra revizuire) // Hipertensiune arterială sistemică. - 2010. - Nr. 3. - P. 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. et al. Dogmă contestată: poate fi periculoasă scăderea agresivă a tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi cu boală arterială? //Ann. Intern. Med. 2006. Vol. 144. P. 884-894.
9. Grupul de Cercetare Cooperativă SHEP. Prevenirea accidentului vascular cerebral prin tratament medicamentos antihipertensivi la persoanele vârstnice cu hipertensiune arterială sistolică izolată. Rezultatele finale ale Programului de hipertensiune sistolică la vârstnici (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. P. 3255-3264.
10. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Semnificația prognostică a variabilității vizitei la vizită, a tensiunii arteriale sistolice maxime și a hipertensiunii arteriale episodice // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 895-905.
11. Îndrumări frumoase. Managementul hipertensiunii arteriale la adulți aflați în îngrijirea primară. 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. REALIZĂ Investigatorii Trial. Benazepril plus amlodipină sau hidroclorotiazidă pentru hipertensiune arterială la pacienții cu risc crescut /// NEJM. 2008.Vol. 359. P. 2417-2428.
13. Julius S., Kjeldsen S.E., Brunner H. et al. VALUE Probă. Studiul VALUE: Tendințele tensiunii arteriale pe termen lung la 13.449 de pacienți cu hipertensiune arterială și risc cardiovascular crescut // Am. J. Hipertens. 2003. Vol. 7. P. 544-548.
14. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Anchetatorii CAFE; Investigatorii anglo-scandinavian privind rezultatele cardiace; Comitetul de conducere și comitetul de redactare CAFE. Impactul diferențial al medicamentelor pentru scăderea tensiunii arteriale asupra presiunii aortice centrale și a rezultatelor clinice: principalele rezultate ale studiului de evaluare a funcției arterei conductelor (CAFE) // Circulația. 2006. Vol. 113. P. 1213-1225.
15. Makani H., Bangalore S., Romero J. et al. Efectul blocării sistemului renină-angiotensină asupra blocanților canalelor de calciu asociat edemului periferic // Am. J. Med. 2011. Vol. 124. P. 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Investigatorii. Un antagonist de calciu vs. o strategie de tratament al hipertensiunii arteriale non-antagoniste de calciu pentru pacienții cu boală coronariană. Studiul internațional Verapamil-Trandolapril (INVEST): un studiu controlat randomizat // JAMA. 2003. Vol. 290. P. 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. et al. Eficacitatea și siguranța terapiei cu blocare a canalelor duble de calciu pentru tratamentul hipertensiunii arteriale: o meta-analiză // ASH. 2010.
18. Alvares-Alvares B. Managementul hipertensiunii arteriale rezistente: rolul spironolactonei versus dubla blocare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron // J. Hypertens. 2010. 21 iul. .
19. Bailey R.R., Neale T.J. Sevrajul rapid al clonidinei cu depășirea tensiunii arteriale exagerat de beta-blocare // BMJ. 1976. Vol. 6015. P. 942-943.
20. Chapman N., Chang C. L., Dahlof B. et al. Pentru anchetatorii ASCOT. Efectul sistemului terapeutic gastrointestinal de doxazosin ca terapie antihipertensivă de linia a treia asupra tensiunii arteriale și lipidelor în studiul anglo-scandinav privind rezultatele cardiace // Circulație. 2008. Vol. 118. P. 42-48.
21. Chapman N., Dobson J., Wilson S. şi colab. În numele anchetatorilor procesului ASCOT. Efectul spironolactonei asupra tensiunii arteriale la subiecții cu hipertensiune arterială rezistentă // Hypertens. 2007. Vol. 49. P. 839-845.
22. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Conformitatea, siguranța și eficacitatea combinațiilor cu doze fixe de agenți antihipertensivi: o meta-analiză // Hypertens. 2010. Vol. 55. P. 399-407.
23. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S., Messerli F.H. Combinațiile cu doze fixe îmbunătățesc complianța la medicamente: o meta-analiză // Am. J. Med. 2007. Vol. 120. P. 713-719.

Medicamente antihipertensive: principii de terapie, grupuri, lista reprezentanților

Medicamentele antihipertensive (antihipertensive) includ o gamă largă de medicamente concepute pentru a scădea tensiunea arterială. Încă de la jumătatea secolului trecut, acestea au început să fie produse în volume mari și utilizate pe scară largă la pacienții cu hipertensiune arterială. Până în acest moment, medicii recomandau doar dieta, modificări ale stilului de viață și sedative.

Beta-blocantele modifică metabolismul carbohidraților și grăsimilor și pot provoca creșterea în greutate, așa că nu sunt recomandate pentru diabet zaharat și alte tulburări metabolice.

Substanțele cu proprietăți de blocare adrenergică provoacă bronhospasm și ritm cardiac lent și, prin urmare, sunt contraindicate pentru astmatici, cu aritmii severe, în special bloc atrioventricular de gradul II-III.

Alte medicamente cu efecte antihipertensive

Pe lângă grupele descrise de agenți farmacologici pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, sunt utilizate cu succes medicamente suplimentare - agonişti ai receptorilor imidazolinei (moxonidină), inhibitori direcţi ai reninei (aliskiren), alfa-blocante (prazosin, cardura).

Agonişti ai receptorilor imidazolinei afectează centrii nervoși din medula oblongata, reducând activitatea de stimulare simpatică a vaselor de sânge. Spre deosebire de medicamentele din alte grupuri, care în cel mai bun caz nu afectează metabolismul carbohidraților și grăsimilor, moxonidina este capabilă să îmbunătățească procesele metabolice, să mărească sensibilitatea țesuturilor la insulină și să reducă trigliceridele și acizii grași din sânge. Utilizarea moxonidinei la pacienții supraponderali favorizează pierderea în greutate.

Inhibitori direcți ai reninei reprezentat de medicamentul aliskiren. Aliskirenul ajută la reducerea concentrației de renină, angiotensină, enzimă de conversie a angiotensinei în serul sanguin, oferind un efect hipotensiv, precum și cardioprotector și nefroprotector. Aliskirenul poate fi combinat cu antagoniști de calciu, diuretice, beta-blocante, dar utilizarea simultană cu inhibitori ai ECA și antagoniști ai receptorilor de angiotensină este plină de afectare a funcției renale datorită asemănării acțiunii farmacologice.

Alfa-blocante nu sunt considerate medicamente de elecție; sunt prescrise ca parte a tratamentului combinat ca un al treilea sau al patrulea agent antihipertensiv suplimentar. Medicamentele din acest grup îmbunătățesc metabolismul grăsimilor și carbohidraților, cresc fluxul sanguin în rinichi, dar sunt contraindicate în neuropatia diabetică.

Industria farmaceutică nu stă pe loc; oamenii de știință dezvoltă în mod constant medicamente noi și sigure pentru scăderea tensiunii arteriale. Cea mai recentă generație de medicamente poate fi considerată aliskiren (Rasilez), olmesartan din grupul antagoniștilor receptorilor angiotensinei II. Dintre diuretice, torasemidul s-a dovedit bine, care este potrivit pentru utilizare pe termen lung și este sigur pentru pacienții vârstnici și pacienții cu diabet zaharat.

Medicamentele combinate sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă, inclusiv reprezentanți ai diferitelor grupuri „într-un singur comprimat”, de exemplu, Equator, care combină amlodipină și lisinopril.

Medicamente antihipertensive tradiționale?

Medicamentele descrise au un efect hipotensiv persistent, dar necesită utilizarea pe termen lung și monitorizarea constantă a nivelului tensiunii arteriale. De frică efecte secundare, mulți pacienți hipertensivi, în special persoanele în vârstă care suferă de alte boli, preferă remediile pe bază de plante și medicina tradițională în locul luării de pastile.

Plantele medicinale antihipertensive au dreptul de a exista, multe au de fapt un efect bun, iar efectul lor este asociat în mare parte cu proprietăți sedative și vasodilatatoare. Astfel, cele mai populare sunt păducelul, mamă, menta, valeriana și altele.

Există amestecuri gata preparate care pot fi cumpărate sub formă de pliculețe de ceai de la farmacie. Ceaiul Evalar Bio, care contine melisa, menta, paducel si alte ingrediente din plante, Traviata sunt cei mai cunoscuti reprezentanti ai medicamentelor antihipertensive din plante. S-a dovedit bine. În stadiul inițial al bolii, are un efect reparator și calmant asupra pacienților.

Desigur, infuziile de plante pot fi eficiente, în special la subiecții labili din punct de vedere emoțional, dar trebuie subliniat că autotratamentul hipertensiunii este inacceptabil. Dacă pacientul este în vârstă, suferă de patologie cardiacă, diabet, atunci eficacitatea medicinei tradiționale este îndoielnică. În astfel de cazuri, este necesară terapia medicamentoasă.

Pentru ca tratamentul medicamentos să fie mai eficient și dozele de medicamente să fie minime, medicul va sfătui mai întâi pacienții cu hipertensiune arterială să își schimbe stilul de viață. Recomandările includ renunțarea la fumat, normalizarea greutății și o dietă restricționată sare de masă, lichide, alcool. Activitatea fizică adecvată și lupta împotriva inactivității fizice sunt importante. Măsurile fără medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale pot reduce nevoia de medicamente și pot crește eficacitatea acestora.

Video: prelegere despre medicamentele antihipertensive

Ce medicamente ar trebui prescrise mai întâi la alegerea terapiei antihipertensive? Știința încă dezvoltă diferite metode și abordări, iar noi grupuri de medicamente sunt testate. Diferiți medici pot avea propriul lor regim de tratament. Cu toate acestea, există concepte generale bazate pe statistici și cercetări.

În stadiul inițial

În cazurile necomplicate, terapia antihipertensivă medicamentoasă este adesea începută cu utilizarea unor medicamente „convenționale” dovedite: beta-blocante și diuretice. Studii la scară largă care au implicat 48.000 de pacienți au arătat că utilizarea diureticelor și beta-blocantelor reduce riscurile de accidente cerebrovasculare, moarte subită și infarct miocardic.

O opțiune alternativă este utilizarea captoprilului. Potrivit noilor date, incidența atacurilor de cord, a accidentelor vasculare cerebrale și a deceselor la utilizarea tratamentului convențional sau la utilizarea captoprilului este aproape aceeași. Mai mult, într-un grup special de pacienți care nu fuseseră tratați anterior cu medicamente antihipertensive, captoprilul a prezentat un avantaj clar față de terapia convențională, reducând semnificativ riscul relativ de evenimente cardiovasculare cu 46%.

Utilizarea pe termen lung a fosinoprilului la pacienții cu diabet zaharat, cum ar fi diabetul arterial, este, de asemenea, asociată cu o reducere semnificativă a riscului de deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral și exacerbare a anginei.

Terapia pentru hipertrofia ventriculară stângă

Mulți medici folosesc inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) ca terapie antihipertensivă. Aceste medicamente au proprietăți cardioprotectoare și conduc la o scădere a masei miocardului VS (ventriculul stâng). La studierea gradului de impact al diferitelor medicamente asupra miocardului VS, a fost relevat că gradul invers de dezvoltare a hipertrofiei sale este cel mai pronunțat la inhibitorii ECA, deoarece antiotensin-2 controlează creșterea, hipertrofia cardiomiocitelor și diviziunea lor. Pe lângă efectele cardioprotectoare, inhibitorii ECA au efecte nefroprotectoare. Acest lucru este important, deoarece, în ciuda tuturor succeselor terapiei antihipertensive, numărul pacienților care dezvoltă insuficiență renală în stadiu terminal este în creștere (de 4 ori față de „anii optzeci”).

Terapia cu antagonisti de calciu

Antagoniştii de calciu sunt din ce în ce mai utilizaţi ca medicamente de primă linie. De exemplu, blocanții canalelor de calciu dihidropiridină cu acțiune prelungită sunt eficienți pentru hipertensiunea arterială sistemică izolată (AH). Un studiu de patru ani pe 5.000 de pacienți a arătat un efect semnificativ al nitrendipinei asupra incidenței accidentului vascular cerebral. Într-un alt studiu, medicamentul de bază a fost un antagonist de calciu cu acțiune prelungită, felodipina. 19.000 de pacienți au fost urmăriți timp de patru ani. Pe măsură ce TA (tensiunea arterială) a scăzut, efectele benefice au crescut, riscul de complicații cardiovasculare a scăzut semnificativ, iar incidența morții subite nu a crescut. Studiul SystEur, care a implicat 10 centre rusești, a arătat și o reducere cu 42% a incidenței accidentelor vasculare cerebrale cu utilizarea nisoldipinei.

Antagoniştii de calciu sunt, de asemenea, eficienţi pentru hipertensiunea arterială pulmonară (aceasta este hipertensiunea sistemică care apare la pacienţii cu boli pulmonare obstructive). Hipertensiunea pulmonară se dezvoltă la câțiva ani de la debutul unei boli pulmonare și există o legătură clară între exacerbarea procesului pulmonar și creșterea presiunii. Avantajul antagoniștilor de calciu în hipertensiunea pulmonară este că reduc vasoconstricția hipoxică mediată de ioni de calciu. Livrarea oxigenului către țesuturi crește, hipoxia rinichilor și a centrului vasomotor scade, scade tensiunea arterială, precum și postsarcina și cererea miocardică de oxigen. În plus, antagoniștii de calciu reduc sinteza histaminei, kininei, serotoninei în țesuturi, umflarea mucoasei bronșice și obstrucția bronșică. Un avantaj suplimentar al antagoniștilor de calciu (în special, isradipina) este capacitatea lor de a modifica procesele metabolice la pacienții cu hipertensiune arterială. Prin normalizarea sau reducerea tensiunii arteriale, aceste medicamente pot preveni dezvoltarea dislipidemiei, a toleranței la glucoză și la insulină.

Pentru antagoniştii de calciu, a fost identificată o relaţie clară între doză, concentraţia plasmatică şi efectul hipotensiv farmacologic. Prin creșterea dozei de medicament, puteți, parcă, controlați efectul hipotensiv, crescându-l sau scăzându-l. Pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale, sunt preferate medicamentele cu acțiune îndelungată cu o rată scăzută de absorbție (amlodipină, o formă gastrointestinală cu acțiune prelungită a nifedipinei sau osmoadolat, o formă de felodipină cu acțiune prelungită). La utilizarea acestor medicamente, are loc o vasodilatație lină, fără activarea reflexă a sistemului simpatico-suprarenal, eliberarea de catecolamine, reflex și creșterea cererii miocardice de oxigen.

Vasodilatatoarele miotrope, agoniştii centrali alfa-2-adrenergici şi agoniştii adrenergici periferici nu sunt recomandate ca medicamente de primă alegere, ţinând cont de tolerabilitate.