Επιπλοκές μετά από εκλεκτική εγγύς βαγοτομή. Βαγοτομή για πεπτικό έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου

Η βαγοτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση στο στομάχι, η οποία συνίσταται στη διασταύρωση μεμονωμένων κλάδων ή ολόκληρου του πνευμονογαστρικό νεύρο. Ο παρουσιαζόμενος τύπος παρέμβασης χρησιμοποιείται για θεραπεία σε σχέση με έλκη στομάχου, 12 δωδεκαδακτυλικά έλκη. Υπάρχουν διάφοροι τύποι βαγοτομής, καθένας από τους οποίους έχει τις δικές του λειτουργίες.

Η ουσία της επέμβασης

Έτσι, όπως σημειώθηκε νωρίτερα, η βαγοτομή είναι ένας τύπος χειρουργικής επέμβασης που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ορισμένων παθήσεων και ασθενειών του στομάχου. Πρώτα απ 'όλα, οι ειδικοί δίνουν προσοχή στη δυνατότητα αποκλεισμού γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών. Εκτός, μιλαμεσχετικά με την απαλλαγή από την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση και άλλες προβληματικές καταστάσεις του οισοφάγου. Η βαγοτομή, ως επέμβαση, περιλαμβάνει τη διασταύρωση του πνευμονογαστρικού νεύρου ή αρκετών από τους κλάδους του, που διεγείρουν την έκκριση του υδροχλωρικού οξέοςστην περιοχή του στομάχου.

Η κλίμακα της παρέμβασης καθορίζεται κάθε φορά ξεχωριστά από έναν ειδικό και εξαρτάται από ορισμένα χαρακτηριστικά της κατάστασης του ασθενούς. Συγκεκριμένα, τα καθοριστικά χαρακτηριστικά μπορεί να είναι η ηλικία, η παρουσία φλεγμονωδών και άλλων ασθενειών του στομάχου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η βαγοτομή είναι ο μόνος τρόπος για να απαλλαγούμε από ορισμένες ασθένειες.

Ο κύριος στόχος της βαγοτομής θα πρέπει να θεωρείται η μείωση της παραγωγής όξινων συστατικών στο στομάχι. Επιπλέον, είναι η παρουσιαζόμενη παρέμβαση που παρέχει ταχεία και σπάνια επαναλαμβανόμενη επούλωση. έλκος στομάχουκαι αυτά που αφορούν το δωδεκαδάκτυλο.

Επίσης, όπως σημειώνουν οι ειδικοί, είναι η βαγοτομή που καθιστά δυνατή τη μείωση της επίδρασης του οξέος στη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου λόγω της μείωσης του βαθμού οξύτητας των περιεχομένων στην περιοχή του στομάχου.

Δεδομένων όλων αυτών, δεν υπάρχει αμφιβολία γιατί ο παρουσιαζόμενος τύπος χειρουργικής επέμβασης είναι ένας από τους πιο δημοφιλείς σήμερα. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι υπάρχουν ορισμένοι τύποι επεμβάσεων που χρησιμοποιούνται ανάλογα με τη διάγνωση, την υπάρχουσα στομαχική νόσο. Η ταξινόμηση με την οποία συνδέεται η βαγοτομή θα συζητηθεί λεπτομερέστερα αργότερα.

Οι κύριοι τύποι βαγοτομής

Οι τύποι χειρουργικής επέμβασης ταξινομούνται ανάλογα με τον αλγόριθμο παρέμβασης, σύμφωνα με αυτό, η βαγοτομή μπορεί να είναι τριών τύπων: στέλεχος, εκλεκτική και επιλεκτική εγγύς. Η χειρουργική του κορμού περιλαμβάνει τη διασταύρωση των κορμών του πνευμονογαστρικού νεύρου. Αυτό πραγματοποιείται ακριβώς πάνω από την περιοχή του διαφράγματος μέχρι τη διακλάδωση των κορμών. Η βαγοτομή στελέχους σε αυτή την περίπτωση προκαλεί απονεύρωση όλων των οργάνων του περιτοναίου, αφαιρώντας φλεγμονή και άλλα αρνητικά συμπτώματαστομάχι.

Αυτός ο τύπος χειρουργικής επέμβασης έχει ένα σημαντικό μειονέκτημα. Βρίσκεται στο γεγονός ότι η διασταύρωση του κοιλιακού και του ηπατικού κλάδου στερεί από ορισμένα εσωτερικά όργανα (περιλαμβάνουν το πάγκρεας, το ήπαρ, τα έντερα) ειδική νεύρωση. Αυτό, με τη σειρά του, επηρεάζει τον σχηματισμό ενός συγκεκριμένου συνδρόμου, δηλαδή, τις συνέπειες μετά την βαγοτομή που αποσταθεροποιούν τη δραστηριότητα του στομάχου.

Ο επόμενος τύπος επέμβασης είναι η επιλεκτική βαγοτομή, η οποία κόβει απολύτως όλους τους γαστρικούς κλάδους που σχετίζονται με το πνευμονογαστρικό νεύρο. Οι ειδικοί δίνουν προσοχή σε τα ακόλουθα χαρακτηριστικάαυτού του τύπου παρέμβασης.

1. διατήρηση των κλαδιών που πηγαίνουν στο συκώτι και στην περιοχή του ηλιακού πλέγματος.
2. η επέμβαση εκτελείται αποκλειστικά στην περιοχή κάτω από το οισοφαγικό τμήμα του διαφράγματος.
3. χρησιμοποιείται, σε σύγκριση με άλλες μεθόδους, αρκετά συχνά, εξασφαλίζοντας τη μεγαλύτερη δυνατή διατήρηση και λειτουργία των περιοχών του στομάχου.

Είναι ο επιλεκτικός τύπος βαγοτομής που καθιστά δυνατή την εξοικονόμηση κανονική λειτουργίαπνευμονογαστρικό νεύρο. Στη συνέχεια, θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή στον τρίτο τύπο χειρουργικής επέμβασης, δηλαδή την επιλεκτική εγγύς βαγοτομή.

Στο πλαίσιο της παρέμβασης διασταυρώνονται μόνο τέτοιοι κλάδοι του πνευμονογαστρικού νεύρου που περνούν στα ανώτερα διαμερίσματα του στομάχου.

Αυτή η επιλογή εκτιμάται από τους ειδικούς σήμερα ως μια από τις πιο προτιμώμενες. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι με τη βοήθειά του είναι δυνατό να διατηρηθεί όχι μόνο το μέγιστο σχήμα, αλλά και οι λειτουργίες που σχετίζονται με το στομάχι. Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στο γεγονός ότι η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με δύο τρόπους: μηχανική ανατομή με ειδικά όργανα και ιατροθερμική διασταύρωση.

Επιπλέον, η βαγοτομή μερικές φορές συνοδεύει άλλους τύπους χειρουργικής επέμβασης. Αυτό συμβαίνει, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, στη θεραπεία του πεπτικού έλκους, 12 δωδεκαδακτυλικού έλκους. Παραδοσιακά, η επέμβαση συνοδεύεται από παροχέτευση της περιοχής του στομάχου ή συνοδεύεται από βυθοπλασία. Μιλώντας για όλα τα χαρακτηριστικά της βαγοτομής, δεν μπορεί κανείς παρά να δώσει προσοχή σε ποιες επιπλοκές μπορεί να σχετίζεται.

Επιπλοκές μετά την επέμβαση

Σε συγκεκριμένο αριθμό ασθενών, παρά την εφαρμογή της βαγοτομής, η παραγωγή οξέος και πεψίνης αποκαθίσταται μετά από ορισμένο χρονικό διάστημα. Συνέπεια αυτού είναι να υποτροπιάζει το πεπτικό έλκος. Γενικά, τουλάχιστον το 4% όσων έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση ταυτίζονται με τις πιο σοβαρές κινητικές διαταραχές και διαταραχές εκκένωσης που σχετίζονται με τη λειτουργία του στομάχου. Επιπλέον, αυτό είναι που επηρεάζει την ανάπτυξη σοβαρής διάρροιας.

Τέτοιες διαδικασίες μπορεί να είναι τόσο επιθετικές που μερικές φορές απαιτείται πρόσθετη χειρουργική επέμβαση. Σε συγκεκριμένο αριθμό ασθενών, μετά από ένα από τα είδη χειρουργικής επέμβασης, δηλαδή τον τύπο στελέχους, μετά από δύο έως τρία χρόνια, εντοπίζονται λίθοι (πέτρες) στην περιοχή της χοληδόχου κύστης.

Οι επιπλοκές που δημιουργούνται μετά την βαγοτομή καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από τον ίδιο τον αλγόριθμο επέμβασης.

Όπως σημειώθηκε νωρίτερα, κατά τη διάρκεια της ανατομής του πνευμονογαστρικού νεύρου, εμφανίζεται παραβίαση παρασυμπαθητική νεύρωση. Αυτό οφείλεται όχι μόνο στην παραγωγή οξέος στο στομάχι, αλλά επηρεάζει επίσης την ήττα των άλλων τμημάτων του. Επιπλέον, μπορεί να εμπλέκονται και άλλα όργανα. κοιλιακή κοιλότητα.

Στο σημαντικό ποσόασθενείς που υποβλήθηκαν σε βαγοτομή, σχηματίστηκε το λεγόμενο «σύνδρομο μετά την βαγοτομή». Συνδέεται με την ανάπτυξη διαταραχών της λειτουργίας εκκένωσης σε σχέση με το περιεχόμενο του στομάχου. Στη συνέχεια, αυτό προκαλεί αρκετά σοβαρές συνέπειεςσε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε θάνατο.

Έτσι, η γαστρική βαγοτομή είναι σημαντική λειτουργία, επιτρέποντάς σας να αποθηκεύσετε κανονική δουλειάστομάχι και να απαλλαγούμε από ορισμένες παθολογικές αλλαγές. Ταυτόχρονα, η παρέμβαση μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει υποτροπή της κατάστασης. Από αυτή την άποψη, συνιστάται να ακολουθείτε όλες τις συστάσεις ενός ειδικού και να συμβουλευτείτε έγκαιρα έναν γιατρό.

Σπουδαίος!

ΠΩΣ ΝΑ ΜΕΙΩΣΕΙΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟΥ;

Χρονικό όριο: 0

Πλοήγηση (μόνο αριθμοί εργασίας)

Ολοκληρώθηκαν 0 από 9 εργασίες

Πληροφορίες

ΚΑΝΤΕ ΔΩΡΕΑΝ ΤΕΣΤ! Χάρη στις λεπτομερείς απαντήσεις σε όλες τις ερωτήσεις στο τέλος του τεστ, θα μπορείτε να ΜΕΙΩΣΕΤΕ την πιθανότητα να αρρωστήσετε κατά καιρούς!

Έχετε κάνει ήδη το τεστ στο παρελθόν. Δεν μπορείτε να το εκτελέσετε ξανά.

Η δοκιμή φορτώνεται...

Πρέπει να συνδεθείτε ή να εγγραφείτε για να ξεκινήσετε τη δοκιμή.

Πρέπει να ολοκληρώσετε τις ακόλουθες δοκιμές για να ξεκινήσετε αυτό:

Αποτελέσματα

Ο χρόνος τελείωσε

1. Μπορεί να προληφθεί ο καρκίνος;
Η εμφάνιση μιας ασθένειας όπως ο καρκίνος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Κανείς δεν μπορεί να είναι απόλυτα ασφαλής. Μειώνουν όμως σημαντικά τις πιθανότητες εμφάνισης κακοήθης όγκοςόλοι μπορούν.

2. Πώς το κάπνισμα επηρεάζει την ανάπτυξη καρκίνου;
Απαγορέψτε κατηγορηματικά τον εαυτό σας από το κάπνισμα. Αυτή η αλήθεια έχει ήδη κουραστεί από όλους. Αλλά η διακοπή του καπνίσματος μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης όλων των τύπων καρκίνου. Το κάπνισμα σχετίζεται με το 30% των θανάτων από ογκολογικά νοσήματα. Στη Ρωσία, οι όγκοι του πνεύμονα σκοτώνουν περισσότεροι άνθρωποιαπό όγκους όλων των άλλων οργάνων.
Εξαφανίστε τον καπνό από τη ζωή σας - η καλύτερη πρόληψη. Ακόμα κι αν καπνίζετε όχι ένα πακέτο την ημέρα, αλλά μόνο το μισό, ο κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα είναι ήδη μειωμένος κατά 27%, όπως διαπίστωσε η Αμερικανική Ιατρική Ένωση.

3. Επηρεάζει υπερβολικό βάροςστην ανάπτυξη καρκίνου;
Κράτα τα μάτια σου στη ζυγαριά! Υπέρβαροςεπηρεάζουν όχι μόνο τη μέση. Το Αμερικανικό Ινστιτούτο Έρευνας για τον Καρκίνο ανακάλυψε ότι η παχυσαρκία συμβάλλει στην ανάπτυξη όγκων στον οισοφάγο, τα νεφρά και τη χοληδόχο κύστη. Γεγονός είναι ότι λιπώδης ιστόςχρησιμεύει όχι μόνο για την εξοικονόμηση αποθεμάτων ενέργειας, αλλά έχει και εκκριτική λειτουργία: το λίπος παράγει πρωτεΐνες που επηρεάζουν την ανάπτυξη μιας χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας στο σώμα. Και οι ογκολογικές ασθένειες εμφανίζονται απλώς στο φόντο της φλεγμονής. Στη Ρωσία, το 26% όλων των περιπτώσεων καρκίνου συνδέονται με την παχυσαρκία.

4. Η άσκηση βοηθά στη μείωση του κινδύνου καρκίνου;
Αφιερώστε τουλάχιστον μισή ώρα την εβδομάδα για άσκηση. Ο αθλητισμός είναι στο ίδιο επίπεδο με κατάλληλη διατροφήόταν πρόκειται για την πρόληψη του καρκίνου. Στις ΗΠΑ, το ένα τρίτο όλων των θανάτων αποδίδεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς δεν ακολουθούσαν καμία δίαιτα και δεν έδιναν σημασία στη φυσική αγωγή. Αμερικανός Αντικαρκινική Εταιρείασυνιστά την άσκηση 150 λεπτών την εβδομάδα με μέτριο ρυθμό ή το μισό περισσότερο, αλλά πιο ενεργά. Ωστόσο, μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Nutrition and Cancer το 2010 αποδεικνύει ότι ακόμη και 30 λεπτά είναι αρκετά για να μειωθεί ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού (που επηρεάζει μία στις οκτώ γυναίκες στον κόσμο) κατά 35%.

5.Πώς το αλκοόλ επηρεάζει τα καρκινικά κύτταρα;
Λιγότερο αλκοόλ! Το αλκοόλ ενοχοποιείται για την πρόκληση όγκων στο στόμα, στο λάρυγγα, στο ήπαρ, στο ορθό και στους μαστικούς αδένες. Αιθανόληαποσυντίθεται στο σώμα σε ακεταλδεΰδη, η οποία στη συνέχεια, υπό τη δράση των ενζύμων, περνά σε οξικό οξύ. Η ακεταλδεΰδη είναι το ισχυρότερο καρκινογόνο. Το αλκοόλ είναι ιδιαίτερα επιβλαβές για τις γυναίκες, καθώς διεγείρει την παραγωγή οιστρογόνων - ορμονών που επηρεάζουν την ανάπτυξη του ιστού του μαστού. Η περίσσεια οιστρογόνων οδηγεί στο σχηματισμό όγκων του μαστού, πράγμα που σημαίνει ότι κάθε επιπλέον γουλιά αλκοόλ αυξάνει τον κίνδυνο να αρρωστήσετε.

6. Ποιο λάχανο βοηθά στην καταπολέμηση του καρκίνου;
Λατρεύω το μπρόκολο. Τα λαχανικά δεν περιλαμβάνονται μόνο σε υγιεινή διατροφήΒοηθούν επίσης στην καταπολέμηση του καρκίνου. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο συστάσεις για υγιεινή διατροφήπεριέχουν τον κανόνα: μισό ημερήσια μερίδαπρέπει να είναι φρούτα και λαχανικά. Ιδιαίτερα χρήσιμα είναι τα σταυρανθή λαχανικά, που περιέχουν γλυκοζινολικές ενώσεις – ουσίες που όταν υποστούν επεξεργασία αποκτούν αντικαρκινικές ιδιότητες. Αυτά τα λαχανικά περιλαμβάνουν λάχανο: συνηθισμένο λευκό λάχανο, λαχανάκια Βρυξελλών και μπρόκολο.

7. Ποιο καρκίνο οργάνων προσβάλλει το κόκκινο κρέας;
Όσο περισσότερα λαχανικά τρώτε, τόσο λιγότερο κόκκινο κρέας βάζετε στο πιάτο σας. Μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι οι άνθρωποι που τρώνε περισσότερα από 500 γραμμάρια κόκκινου κρέατος την εβδομάδα έχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο του παχέος εντέρου.

8. Ποιες από τις προτεινόμενες θεραπείες προστατεύουν από τον καρκίνο του δέρματος;
Προμηθευτείτε αντηλιακό! Οι γυναίκες ηλικίας 18-36 ετών είναι ιδιαίτερα ευάλωτες στο μελάνωμα, την πιο θανατηφόρα μορφή καρκίνου του δέρματος. Στη Ρωσία, σε μόλις 10 χρόνια, η συχνότητα του μελανώματος έχει αυξηθεί κατά 26%, οι παγκόσμιες στατιστικές δείχνουν ακόμη μεγαλύτερη αύξηση. Αυτό ενοχοποιείται στον εξοπλισμό για τεχνητό μαύρισμα, και ακτίνες ηλίου. Ο κίνδυνος μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με ένα απλό σωληνάριο αντηλιακού. Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Journal of Clinical Oncology το 2010 επιβεβαίωσε ότι οι άνθρωποι που εφαρμόζουν τακτικά μια ειδική κρέμα παθαίνουν μελάνωμα κατά το ήμισυ από εκείνους που παραμελούν τέτοια καλλυντικά.
Η κρέμα πρέπει να επιλέγεται με δείκτη προστασίας SPF 15, να την εφαρμόζετε ακόμη και το χειμώνα και ακόμη και με συννεφιά (η διαδικασία θα πρέπει να μετατραπεί στην ίδια συνήθεια με το βούρτσισμα των δοντιών σας) και επίσης να μην εκτίθεστε στις ακτίνες του ήλιου από τις 10 έως 16 ώρες.

9. Πιστεύετε ότι το άγχος επηρεάζει την ανάπτυξη του καρκίνου;
Από μόνο του, το άγχος δεν προκαλεί καρκίνο, αλλά αποδυναμώνει ολόκληρο το σώμα και δημιουργεί συνθήκες για την ανάπτυξη αυτής της ασθένειας. Έρευνες το έχουν δείξει συνεχές άγχοςαλλάζει δραστηριότητα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, υπεύθυνος για την ενεργοποίηση του μηχανισμού «χτύπησε και τρέξε». Ως αποτέλεσμα, το αίμα κυκλοφορεί συνεχώς ένας μεγάλος αριθμός απόκορτιζόλη, μονοκύτταρα και ουδετερόφιλα, τα οποία ευθύνονται για φλεγμονώδεις διεργασίες. Και όπως ήδη αναφέρθηκε, οι χρόνιες φλεγμονώδεις διεργασίες μπορούν να οδηγήσουν στο σχηματισμό καρκινικών κυττάρων.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΟ ΧΡΟΝΟ ΣΑΣ! ΑΝ ΗΤΑΝ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΟΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΑΦΗΣΕΤΕ ΚΡΙΤΙΚΗ ΣΤΑ ΣΧΟΛΙΑ ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ! ΘΑ ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ!

1. Με απάντηση
2. Έλεγξε

Εργασία 1 από 9

Μπορεί να προληφθεί ο καρκίνος;

1. Εργασία 2 από 9

   Πώς το κάπνισμα επηρεάζει την ανάπτυξη καρκίνου;

2. Εργασία 3 από 9

   Το υπερβολικό βάρος επηρεάζει την ανάπτυξη καρκίνου;

3. Εργασία 4 από 9

   Η άσκηση βοηθά στη μείωση του κινδύνου καρκίνου;

4. Εργασία 5 από 9

   Πώς επηρεάζει το αλκοόλ τα καρκινικά κύτταρα;

5. Εργασία 6 από 9

   Τι λάχανο βοηθά στην καταπολέμηση του καρκίνου;

Επιλεκτική εγγύς βαγοτομή - χειρουργική επέμβαση, μια από τις πράξεις βαγοτομή, που συνίσταται στη διασταύρωση του πνευμονογαστρικού νεύρου (vagus) ή των επιμέρους κλάδων του, διεγείροντας την έκκριση υδροχλωρικού οξέος στο στομάχι. Η εκλεκτική εγγύς βαγοτομή, όπως και άλλες παραλλαγές της βαγοτομής, χρησιμοποιείται για τη θεραπεία γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών, οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση και άλλων ασθενειών που σχετίζονται με το οξύ. Επιλεκτικός κωδικός εγγύς βαγοτομή(χωρίς αποχέτευση) Α16.16.018.002.

Η εκλεκτική εγγύς βαγοτομή σε σύγκριση με άλλες επιλογές για βαγοτομή δίνει τον ελάχιστο αριθμό επιπλοκών. ΣΕ σύγχρονες συνθήκεςσυχνά εκτελούνται σε συνδυασμό με άλλες επεμβάσεις στα όργανα της γαστρεντερικής οδού, συμπεριλαμβανομένης της ελάχιστα επεμβατικής προσπέλασης, λαπαροσκοπικά, καθώς και ιατρική-θερμική μέθοδο.

Η διαφορά μεταξύ επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής και άλλων τύπων βαγοτομής

Σημαντικό μειονέκτημα κλασική έκδοσηβαγοτομή είναι ότι τα κομμένα πνευμονογαστρικά νεύρα νευρώνουν όχι μόνο τα πεδία που παράγουν οξύ του στομάχου, αλλά και τις άλλες περιοχές του και άλλα όργανα του πεπτικού συστήματος. Ως εκ τούτου, μετά την απονεύρωσή τους, εμφανίζεται συχνά το λεγόμενο σύνδρομο μετα-βαγοτομής, το οποίο συνίσταται σε διαταραχή της κινητικότητας του στομάχου και άλλων οργάνων, που συχνά εκδηλώνεται με τη μορφή σοβαρής διάρροιας, καθώς και άλλων σοβαρές επιπλοκές.

Προκειμένου να μειωθεί η επίδραση της απονεύρωσης περιοχών του στομάχου που δεν περιέχουν βρεγματικά κύτταρα που εκκρίνουν οξύ, αναπτύχθηκε μια επιλεκτική επέμβαση εγγύς βαγοτομής, στην οποία παρασυμπαθητική απονεύρωση μόνο των ζωνών που παράγουν οξύ - του βυθού του στομάχου και του σώματος του στομάχου - πραγματοποιείται. Είναι σημαντικό να διατηρηθεί η νεύρωση του άντρου του στομάχου, ώστε να μην διαταραχθεί ο μηχανισμός ρύθμισης της εξουδετέρωσης του οξέος.

Περιορισμοί Επιλεκτικής Εγγύς Βαγοτομής

Επιλεκτικά ευρήματα εγγύς βαγοτομής περιορισμένη χρήσηστο χειρουργική θεραπεία«σύνθετα» έλκη του δωδεκαδακτυλικού βολβού, αφού τέτοιοι ασθενείς σπάνια έχουν συνδυασμό όλων απαραίτητες προϋποθέσεις: καμία έντονη υπερεκκριτική δραστηριότητα του στομάχου (έως 30 mmol / l). η παρουσία αμετάβλητης βλεννογόνου μεμβράνης του άντρου και του βυθού του στομάχου. η απουσία υπο- και μη αντιρροπούμενων μορφών δωδεκαδακτύλου. Η εκλεκτική εγγύς βαγοτομή πρέπει να συμπληρώνεται με αφαίρεση έλκους και δωδεκαδακτυλοπλαστική εάν δεν υπάρχει οργανική ανεπάρκεια του πυλωρικού σφιγκτήρα ή πυλωροπλαστική εάν υπάρχει οργανική ή λειτουργική ανεπάρκεια του πυλωρικού σφιγκτήρα (V.V. Sakharov).

Η λαπαροσκοπική εκλεκτική εγγύς βαγοτομή με τη μέθοδο σκελετονοποίησης είναι χρονοβόρα, τεχνικά πολύπλοκη και δαπανηρή. χειρουργική επέμβασηκαι μπορεί να πραγματοποιηθεί με επιτυχία σε εξειδικευμένο ιατρικά ιδρύματα(O.V. Oorzhak).

Έλεγχος πληρότητας βαγοτομής

Δεδομένου ότι ο στόχος της επέμβασης στην επιλεκτική εγγύς βαγοτομή είναι να αποκοπούν οι πνευμονογαστρικές ίνες που πηγαίνουν στα οξέα πεδία του στομάχου και να μην κοπούν οι υπόλοιπες, ο έλεγχος της πληρότητας της βαγοτομής είναι το πιο σημαντικό συστατικό της επέμβασης. Ομάδες γιατρών και μηχανικών υπό την ηγεσία του Κορ. RAMS Yu.M. Pantsyreva και ακαδ. ΡΑΣ Α.Ν. Ο Devyatkov ανέπτυξε εξοπλισμό και μια μέθοδο για την παρακολούθηση της πληρότητας της βαγοτομής χρησιμοποιώντας διεγχειρητική ενδογαστρική pH-μετρία. Για διεγχειρητική pH-μέτρηση, χρησιμοποιείται ειδικός ανιχνευτής pH με κανάλι αναρρόφησης γαστρικού περιεχομένου και διεγχειρητικό οξεογαστρόμετρο. Από προεγχειρητική προετοιμασίαφάρμακα που επηρεάζουν τη γαστρική έκκριση αποκλείονται. Μετά από λαπαροτομή και αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας, η πενταγαστρίνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 0,006 mg ανά kg βάρους του ασθενούς ή ισταμίνη σε δόση 0,024 mg/kg. Στο πλαίσιο της διέγερσης της έκκρισης, μετρώνται οι αρχικές τιμές pH στο στομάχι. Κατά τον προσδιορισμό της υπο- και της οξύτητας, η δοκιμή θεωρείται μη ενημερωτική και δεν πραγματοποιείται. 3-45 λεπτά μετά τη χορήγηση πενταγαστρίνης (ισταμίνης), η διέγερση της έκκρισης συνεχίζεται καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Κατά τη διάρκεια και μετά την βαγοτομή, πραγματοποιείται προσεκτική αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου μέσω ενός καθετήρα. Μετά την εκτέλεση επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής, η μέτρηση της οξύτητας του βλεννογόνου επιτυγχάνεται από τον χειρουργό πιέζοντας το ηλεκτρόδιο αντιμονίου στο τοίχωμα του στομάχου χωρίς υπερβολική πίεση κατά μήκος τεσσάρων κύριων γραμμών - μικρότερη και μεγαλύτερη καμπυλότητα, πρόσθια και πίσω τοίχωμα. Παρουσία πεδίων έκκρισης, πραγματοποιείται πρόσθετη τομή ανέπαφων νευρικών ινών και επαναλαμβανόμενος έλεγχος της βαγοτομής. Η βαγοτομή θεωρείται πλήρης με αύξηση του pH σε ολόκληρη την επιφάνεια του γαστρικού βλεννογόνου σε 5 ή περισσότερο (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		διεγχειρητικός ανιχνευτής pH με στοματική καλομέλα ηλεκτρόδιο και κανάλι αναφοράς για αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου

Επαγγελματίας ιατρικές δημοσιεύσειςσχετικά με θέματα επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Μια νέα μέθοδος εκλεκτικής εγγύς βαγοτομής στη θεραπεία του έλκους του δωδεκαδακτύλου // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - Αρ. 4. - σελ. 22–23.

Προηγουμένως, η μέθοδος θεραπείας των πεπτικών ελκών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου ήταν μερική αφαίρεσηστομάχι. Αλλά ένα μεγάλο ποσοστόοι θάνατοι ανάγκασαν τους γιατρούς να αναζητήσουν εναλλακτικές λύσεις και η βαγοτομή αντικατέστησε την εκτομή.

Η γαστρική βαγοτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση στην κοιλιακή χώρα, η οποία συνίσταται στη διέλευση του κορμού του πνευμονογαστρικού νεύρου ή των επιμέρους κλάδων του, που συμβάλλουν στην παραγωγή υδροχλωρικού οξέος, για τη μείωση της συνολικής οξύτητας του πεπτικού συστήματος.

Αυτή η λειτουργίαεπίκτητος πιο διαδεδομένητη δεκαετία του εβδομήντα του περασμένου αιώνα, τότε αντικαταστάθηκε εν μέρει από φάρμακα που μειώνουν την έκκριση οξέος, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις βαγοτομή - ο μόνος τρόποςσώσει τον ασθενή από αυτή ή εκείνη την ασθένεια. Η ανάγκη εφαρμογής, η κλίμακα και το είδος της επέμβασης καθορίζονται από τον γιατρό ξεχωριστά με βάση τις υπάρχουσες αντενδείξεις και τωρινή κατάστασηάρρωστος.

Τύποι βαγοτομής

Η διαδικασία πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Η προετοιμασία για αυτό είναι η ίδια όπως και για άλλες λειτουργίες. γαστρεντερικός σωλήνας. Υπάρχουν διάφοροι τύποι επεμβάσεων ανάλογα με τον βαθμό απονεύρωσης:

1. Στέλεχος.Ο χειρουργός διασχίζει τον κορμό του πνευμονογαστρικού νεύρου, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται απονεύρωση όχι μόνο του στομάχου, αλλά και όλων των οργάνων που βρίσκονται κάτω από το διάφραγμα. Αυτό οδηγεί στον σχηματισμό του λεγόμενου συνδρόμου μετα-βαγοτομής, το οποίο αποσταθεροποιεί το έργο του στομάχου. Η επέμβαση αυτή γίνεται πάντα σε συνδυασμό με επεμβάσεις παροχέτευσης, όπως η διεύρυνση της διόδου μεταξύ του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου ή η δημιουργία τεχνητής αναστόμωσης μεταξύ τους.
2. Εκλεκτικός.Χαρακτηρίζεται από πλήρη απονεύρωση μόνο της γαστρικής περιοχής με διατήρηση των νευρικών κλάδων που οδηγούν στο ήπαρ και ηλιακό πλέγμα. Αυτό διαταράσσει τον πυλωρό, επομένως ο χειρουργός εκτελεί και μια επέμβαση παροχέτευσης. ΠΡΟΣ ΤΗΝ αυτό το είδοςσπάνια καταφεύγουν, αφού δεν έχει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα έναντι του πρώτου, ενώ, με τεχνικό σημείοόραμα, είναι πολύ πιο δύσκολο να εκτελεστεί.
3. επιλεκτική εγγύς. Ως μέρος αυτής της χειρουργικής παρέμβασης, μόνο εκείνοι οι κλάδοι του νεύρου που πηγαίνουν ανώτερα τμήματα πεπτικό όργανο. Είναι αυτός ο τύπος που οι γιατροί αξιολογούν ως τον πιο βέλτιστο, καθώς σας επιτρέπει να μην χάσετε πεπτικές λειτουργίεςκαι δεν απαιτεί αποστράγγιση. Αλλά είναι επίσης το πιο δύσκολο στην εκτέλεση, και επίσης δεν είναι πάντα δυνατό με σοβαρές επιπλοκές.

Οι λειτουργίες πρόσβασης διακρίνονται επίσης:

1. Ανοικτή βαγοτομή.
2. Λαπαροσκοπική βαγοτομή.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση

Παρόλο που αυτή η λειτουργία δεν χρησιμοποιείται τόσο συχνά, είναι η πιο βέλτιστη χειρουργικές μεθόδουςπαρέμβαση. Ο ειδικός το συνταγογραφεί στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• αναποτελεσματικότητα της θεραπείας με φάρμακα·
• ατομική δυσανεξία στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται.
• άρνηση του ασθενούς από μακρά και δαπανηρή θεραπεία με φάρμακα.
• αδιάκοπες υποτροπές της νόσου.
• διάτρηση σχηματισμών έλκους.
• αιμορραγία από πεπτικό έλκος.

Σε εξέλιξη βρίσκεται επίσης έρευνα για τη δυνατότητα χρήσης βαγοτομής για την καταπολέμηση της παχυσαρκίας. Ως αποτέλεσμα της χρήσης του, παρατηρείται μέση απώλεια βάρους 18%. Ανάλογα με το ποιος ήταν ο λόγος για τον ορισμό της διαδικασίας, επιλέγεται ένας από τους τύπους εφαρμογής της.

Αντενδείξεις

Οι επεμβάσεις στο στομάχι έχουν έναν χαρακτηριστικό αριθμό αντενδείξεων:

• βαρύς φυσική κατάστασηο ασθενής;
• οξείες λοιμώξεις?
• κακή πήξη του αίματος?
• εντερική ατονία?
• έλκη με μειωμένη έκκριση.
• παχυσαρκία τρίτου και τέταρτου βαθμού.

Σε επείγουσες καταστάσεις, ο ασθενής χειρουργείται παρά τις αντενδείξεις, εκτός εάν η πιθανότητα θανάτου είναι πολύ υψηλή.

Μετεγχειρητική περίοδος

Η ανάρρωση μετά από βαγοτομή γίνεται χωρίς μεγάλη διαφορά από την ανάρρωση μετά από άλλες επεμβάσεις του γαστρεντερικού σωλήνα. Βασικά προβλήματα προκύπτουν λόγω των επεμβάσεων που το συνοδεύουν και τις οποίες συμπληρώνει: εκτομές, πυλωροπλαστική, αναστόμωση. Μετά τη διαδικασία, πραγματοποιείται δωδεκάωρη μελέτη της γαστρικής έκκρισης για να διασφαλιστεί ότι η βαγοτομή είχε ολοκληρωθεί.

Κατά τη διάρκεια της εβδομάδας, ένας ρινογαστρικός σωλήνας εισάγεται στον οισοφάγο, παρεντερική διατροφή, το περιεχόμενο του στομάχου αναρροφάται έως ότου το ίδιο μπορεί να σπρώξει το περιεχόμενο περαιτέρω μέσα από τα έντερα. Στη συνέχεια ο ασθενής αρχίζει να παίρνει υγρή τροφή σε μέτριες μερίδες. Όπως και με ένα έλκος, είναι απαραίτητο να τηρείτε αυστηρά για ένα μήνα περιορισμένη δίαιταΜε συχνά γεύματα, προς την πεπτικό σύστημαπροσαρμοσμένο στις νέες συνθήκες.

Επιπλοκές μετά την επέμβαση

Μαζί με την πολυπλοκότητα της διεκπεραίωσης ισχυρός λόγοςάρνηση της ευρείας χρήσης της βαγοτομής είναι μεγάλη λίσταΕπιπλοκές που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς:

• απόκλιση των ραφών στα σημεία της πυλωροπλαστικής.
• αποκατάσταση της παραγωγής οξέος.
• ατονία του στομάχου και κατακράτηση τροφής, μερικές φορές πλήρης διακοπή της πεπτικής οδού.
• δυσκολία στην κατάποση?
• βλάβη και νέκρωση των τοιχωμάτων του στομάχου.
• αντίστροφη ροή της χολής.
• επιταχυνόμενη εκτόξευση άπεπτη τροφήστα έντερα?
• διάρροια λόγω του συνδρόμου μετά την βαγοτομή (πιο συχνή με στέλεχος και επιλεκτικούς τύπουςλειτουργίες).

Μεταξύ άλλων όψιμες επιπλοκέςσυναντώ:

• υποτροπές πεπτικό έλκος(με ατελή βαγοτομή).
• ανάπτυξη αναστομωτικού έλκους (κατά τη διάρκεια της γαστροστομίας).
• αύξηση των κρουσμάτων χολολιθίαση(λόγω αποκοπής του κλάδου του νεύρου που οδηγεί στη χοληδόχο κύστη).
• κακοήθεις όγκοι στο στομάχι.

Σύμφωνα με διάφορες πηγές, το 5-30% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση πάσχουν από σύνδρομο μετα-βαγοτομής. Παρόμοιες επιπλοκέςαντιμετωπίζονται με φαρμακευτική αγωγή, σε ορισμένες περιπτώσεις (με υποτροπή ελκωτικών σχηματισμών) απαιτείται δεύτερη επέμβαση.

Έτσι, η βαγοτομή σάς επιτρέπει να αποκαταστήσετε την ικανότητα εργασίας του στομάχου και να βοηθήσετε να απαλλαγείτε διάφορες παθολογίες. Αλλά παρεμβολές στη δουλειά εσωτερικά όργαναμπορεί να προκαλέσει απρόβλεπτες επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της υποτροπής της νόσου. Θα πρέπει να ακολουθείτε αυστηρά όλες τις συνταγές του γιατρού και να επικοινωνείτε έγκαιρα με τους ειδικούς σε περίπτωση επιπλοκών.

Η βαγοτομή είναι μια χειρουργική διαδικασία, επέμβαση στην κοιλότητα του στομάχου με έλκος, διαταραχές του οισοφάγου και του δωδεκαδακτύλου. Η επέμβαση μειώνει την υπερβολική έκκριση υδροχλωρικού οξέος. Η γαστρική δεξαμενή διατηρείται πλήρως ή εν μέρει, καθώς και αρκετάοξέα για κανονική πέψη.

Η βαγοτομή συνίσταται στην καταστολή των κλάδων του πνευμονογαστρικού νεύρου (vagus), που είναι υπεύθυνοι για την τόνωση της έκκρισης γαστρικό υγρό. Χάρη στην επέμβαση, η παραγωγή όξινου χυμού στο στομάχι μειώνεται, η επίδραση στον εντερικό βλεννογόνο μειώνεται και τα έλκη επουλώνονται.

Η θεραπεία ενός έλκους πραγματοποιείται σύμφωνα με διάφορα σχήματα. Κατανομή στελέχους, επιλεκτικής και επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής.

Η χειρουργική του κορμού είναι μια διαδικασία κατά την οποία ο κορμός του πνευμονογαστρικού διασταυρώνεται πάνω από την περιοχή του διαφράγματος μέχρι το σημείο διαχωρισμού των κορμών. Οδηγεί σε διακοπή της νεύρωσης, σε παραβίαση της ακεραιότητας των συνδέσεων μεταξύ οργάνων, ιστών και νευρικό σύστημα. Αδύνατο χωρίς επακόλουθους χειρισμούς αποστράγγισης.

Η επιλεκτική μέθοδος συνίσταται στη διασταύρωση των γαστρικών κλάδων και στη διατήρηση του τμήματός τους που κατευθύνεται προς την ηπατική περιοχή και το ηλιακό πλέγμα. Κάτω γίνεται τομή άνοιγμα του οισοφάγουδιάφραγμα.

Η εγγύς επιλεκτική μέθοδος επιτρέπει την κοπή των τμημάτων του πνευμονογαστρικού που κατευθύνονται προς το άνω μέρος της γαστρικής δεξαμενής, λόγω της οποίας διατηρείται στο μέγιστο βαθμό η αρχική γαστρική και πεπτική οδός. Η εγγύς βαγοτομή περιλαμβάνει περιοχές που περιέχουν κύτταρα που παράγουν οξύ. Με αυτόν τον τύπο, δεν είναι απαραίτητο να καταφύγετε σε λειτουργία αποστράγγισης.

Επιλογή μεθόδου λειτουργίας

Μορφολογία ελκώδης φλεγμονή, ο εντοπισμός και οι παράμετροι της γαστρεντερικής οδού και της έκκρισης επηρεάζουν την επιλογή της μεθόδου της επέμβασης:

• εάν το έλκος επηρέασε άμεσα το στομάχι, πραγματοποιείται εκτομή των δύο τρίτων ή των τριών τετάρτων του στομάχου.
• στο δωδεκαδακτυλική νόσοςΕκτελείται βαγοτομή για να αποκλειστεί η αυξημένη έκκριση της φάσης νευρο-αντανακλαστικών.
• πότε οξείες επιπλοκέςΤα έλκη είναι προτιμότερα από τη χειρουργική επέμβαση στελέχους.
• Οι εκλεκτικές επεμβάσεις συνεπάγονται μια επιλεκτική μέθοδο επέμβασης με τη μικρότερη απονεύρωση.

Σε κάθε περίπτωση, η επιλογή του στελέχους ή της επιλεκτικής μεθόδου είναι ιδιαίτερα αμφιλεγόμενη. Το κύκλωμα στελέχους είναι ευκολότερο στην εκτέλεση, αλλά λιγότερο φυσιολογικό από την επιλεκτική λειτουργία. Όταν πρόκειται για επείγον χειρουργική επέμβασηστο οξύ έλκος, προτιμάται η βαγοτομή στελέχους όσο περισσότερο τρόπο έκτακτης ανάγκης. Μεταβολβικό πεπτικό έλκος, εγχείρηση ηλικίας και πολύπλοκο συνοδευτικές ασθένειεςθεωρούνται ο λόγος της υποχρεωτικής λειτουργίας αποστράγγισης.

Ένα χαμηλό γαστρικό έλκος θα είναι ένδειξη για εκτομή του άντρου. Η επέμβαση γίνεται με χειρουργική κοπή του πνευμονογαστρικού και ιατροθερμική, καταστρέφοντας τον κλάδο του πνευμονογαστρικού νεύρου με συνδυασμό υπεριονικού διαλύματος αλκοόλης και ηλεκτροθερμικών αντιδράσεων ηλεκτροπηξίας.

Μειονεκτήματα των σχημάτων βαγοτομής

Και οι τρεις επιλογές για τη θεραπεία του έλκους έχουν ελλείψεις, σύγχρονη ιατρικήαπομακρύνεται από τη σχηματική αντιμετώπιση των ελκών, προτιμώντας ατομική προσέγγισηανάλογα με τα στοιχεία του ασθενούς.

Η πρακτική δείχνει ότι κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης στελέχους, οι ηπατικοί και οι κοιλιοκάκης κλάδοι του πνευμονογαστρικού τέμνονται, οι συνέπειες είναι η εκδήλωση του συνδρόμου μετα-βαγοτομής, η απουσία υψηλής ποιότητας συνδέσεων μεταξύ του ήπατος και του παγκρέατος και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Να αποφύγω αρνητικές επιπτώσειςλειτουργίες, εκτός από τις συνηθισμένες ανοιχτή μέθοδοςχρησιμοποιείται λαπαροσκοπική βαγοτομή.

Τεχνική διεξαγωγής βαγοτομής με έλκος

Οι ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές μέθοδοι γίνονται όλο και πιο δημοφιλείς και αντικαθιστούν κλασική θέαλειτουργικός. Κατόρθωμα θεραπευτικό αποτέλεσμαμε ελάχιστο τραύμα και βλάβη σε γειτονικά όργανα και ιστούς - το κύριο καθήκον σύγχρονη θεραπείαέλκη. Τα εργαλεία υψηλής ακρίβειας και οι χειρουργικές συσκευές έχουν κάνει τη λαπαροσκόπηση ευρέως διαδεδομένη.

Η επέμβαση με λαπαροσκόπηση πραγματοποιείται στον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα, τα πόδια ανοιχτά, το άκρο του τραπεζιού ανεβαίνει από το κεφάλι. Ο χειρουργός στέκεται ανάμεσα στα πόδια του χειρουργημένου ατόμου, ο βοηθός του στέκεται στα δεξιά του ασθενούς.

Η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιεί:

• Χειρουργικό ψαλίδι?
• ανατομέας?
• τραυματικοί σφιγκτήρες?
• ηλεκτροχειρουργικά άγκιστρα?
• εφαρμοστής κλιπ?
• διαφραγματικοί συσπειρωτές crura.

Τα ιατρικά τροκάρ εντοπίζονται σύμφωνα με τα ανατομικά σημεία. Το τροκάρ 30 των δέκα χιλιοστών του οπτικού είναι τοποθετημένο πέντε εκατοστά ψηλότερα αριστερά της ομφαλικής κοιλότητας. Τα τροκάρ για χειρισμό εισάγονται κάτω από την απόφυση xiphoid πέντε έως έξι εκατοστά προς τα δεξιά και πάνω από την ομφαλική κοιλότητα κάτω από το αριστερό τόξο της πλευράς στη μεσαία λωρίδα της κλείδας.

Έχοντας ολοκληρώσει τον έλεγχο ανατομική θέση, γίνεται το πρώτο μέρος της επέμβασης στελέχους - οπίσθια βαγοτομή.

Βαγοτομή οπίσθιου στελέχους

Η αριστερή πλευρά του ήπατος αποσύρεται από το υποξιφοειδές τροκάρ μέσω ενός συσπειρωτήρα. Ένας σφιγκτήρας εισάγεται στην αριστερή πλευρά του υποχονδρίου, που εκτρέπεται κάτω από το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου. Η έλξη του καρδιακού διαμερίσματος πραγματοποιείται κατά μήκος του άξονα του οισοφάγου για την αποφυγή βλάβης στα αγγεία της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου. Το περιτόναιο ανορθώνεται μαζί με την ίνα της κορυφής του οφθαλμού.

Το άνοιγμα και το τέντωμα πραγματοποιείται κάθετα προς το διαφραγματικό δεξιό πόδι του μικρού στεφάνου, ανοίγει Σωστη πλευρασάκκους του omentum κοντά στις ηπατογαστρικές νευρικές απολήξεις.

Ο στόχος της διαδικασίας διατομής οπίσθιου στελέχους είναι δεξί πόδιδιάφραγμα και Spigelian λοβό του ήπατος. Κατά τη διαδικασία, το περιτόναιο τεντώνεται γύρω από τον οισοφάγο, ως αποτέλεσμα, είναι δυνατό να φτάσει στους ιστούς της γαστρεντερικής οδού.

Σε αυτό το στάδιο της επέμβασης, εμφανίζεται σαφώς μια λευκή φωτεινή γραμμή - το πνευμονογαστρικό νεύρο, το οποίο συλλαμβάνεται από τον σφιγκτήρα, διαχωρίζεται από τα αγγεία με ένα χειρουργικό άγκιστρο πήξης με ανατομέα.

Περίπου ένα εκατοστό του πνευμονογαστρικού αποκόπτεται μεταξύ των κλιπ και στη συνέχεια αποστέλλεται για ιστολογική εργαστηριακή εξέταση.

Επιλεκτική ανατομή των κλάδων του στομάχου του πρόσθιου πνευμονογαστρικού

Το δεύτερο στάδιο είναι η επιλεκτική κοπή των κλαδιών του στομάχου του πρόσθιου πνευμονογαστρικού. Ένας αντιτραυματικός σφιγκτήρας χρησιμοποιείται για να εξετάσει το μάτι κάτω από τη γωνία του στομάχου στη θέση του "πόδι της χήνας" - τον τερματικό κλάδο των πρόσθιων νεύρων του στομάχου.

Αποκαλύφθηκε σε πλέοντο κρανιακό τμήμα του «πόδι της χήνας», το γαστρικό τμήμα του νεύρου διασταυρώνεται προς τα πάνω κοντά στο στομάχι. Κάθε νεύρο που παρέχεται στο διαμέρισμα του άντρου και στον πυλωρό παραμένει άθικτο.

Το περιτόναιο προχωρά και κόβεται, μετά το οποίο εκτίθεται το μυϊκό τμήμα της μικρότερης καμπυλότητας.

Στη θέση της καρδίας, η ανατομή αποκλίνει προς τα αριστερά προς τα κάτω από την προηγούμενη γραμμή, γίνεται μια τομή στο κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου. ακραίο σημείοκομμένη - γωνιακή κορυφή. Το κύριο καθήκον είναι η ανατομή όλων των ινών που διακλαδίζονται στην αριστερή πλευρά του πνευμονογαστρικού.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, γίνεται περιτονισμός της μικρότερης καμπυλότητας ή πραγματοποιείται μια απλούστερη εκδοχή της επιλεκτικής επέμβασης - γραμμική ορομυοτομή, χρησιμοποιείται μηχανικό ράμμα. Στην περίπτωση αυτή αποκλείεται η επίπονη ανατομή. Στα 6-7 cm από τη θέση του πυλωρού, το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου στερεώνεται με ένα γραμμικό υλικολογισμικό στον οισοφάγο. Το ράμμα τρέχει 2-3 cm παράλληλα με τη μικρότερη καμπυλότητα.

Λαπαροσκοπική βαγοτομή για πεπτικό έλκοςδεν είναι μόνο αποτελεσματικό, αλλά σας επιτρέπει επίσης να προκαλέσετε τη μικρότερη βλάβη στο σώμα λόγω της απουσίας μεγάλων τομών και γρήγορων περίοδο ανάρρωσης, όπου υψηλή τιμήτα εργαλεία ραφής και οι κασέτες το καθιστούν πολύ ακριβό.

Αποτελεσματικότητα της βαγοτομής

Μετά την επέμβαση, το πεπτικό έλκος μπορεί να υποτροπιάσει. Η έκκριση οξέων και του ενζύμου του γαστρικού βλεννογόνου (πεψίνη) τείνει να ανανεώνεται στον ίδιο όγκο με την πάροδο του χρόνου. Το 4% των χειρουργημένων ασθενών παραπονείται για ναυτία, φούσκωμα, διάρροια που σχετίζεται με μειωμένη κινητική λειτουργίαγαστρεντερικός σωλήνας. Συχνές καούρες, έμετοι, ρέψιμο, αίσθημα πρόωρου κορεσμού είναι σημάδια ότι μπορεί να χρειαστεί δεύτερη επέμβαση.

Μερικοί από τους ασθενείς που υπήρξαν βαγοτομή στελέχους, εφαρμόζεται σε ιατρικά ιδρύματαμε αναδυόμενες πέτρες Χοληδόχος κύστις 2-3 χρόνια μετά την επέμβαση. Η ελκώδης υποτροπή εμφανίζεται συχνότερα μετά από χειρουργική επέμβαση στελέχους. Οχι αρκετά πλήρης λειτουργίαή αποτυχία ραφής μπορεί να οδηγήσει σε κήλες τομής.

Έλεγχος της πληρότητας της βαγοτομής

Οι υποτροπές και οι επιπλοκές μπορεί να σχετίζονται με ανεπαρκή αποτελεσματικότητα και πληρότητα της διαδικασίας. Ένα από τα κύρια στάδια της χειρουργικής επέμβασης για το πεπτικό έλκος είναι ο έλεγχος της πληρότητας της εκτελεσθείσας βαγοτομής. Ένας τέτοιος έλεγχος πραγματοποιείται με διάφορους τρόπους. Η πιο αποτελεσματική είναι η μέτρηση του pH, η οποία είναι μια μέτρηση του επιπέδου οξύτητας του στομάχου. Το κύριο καθήκον ενός τέτοιου ελέγχου είναι να διαπιστωθεί εάν όλες οι ίνες του πνευμονογαστρικού κόλπου έχουν σταματήσει και εάν υπάρχουν κύτταρα που παράγουν οξύ.

Ο έλεγχος της οξύτητας και της πληρότητας της βαγοτομής πραγματοποιείται στο τέλος της επέμβασης με ένα ηλεκτρόδιο μέτρησης που πιέζεται στο τοίχωμα του στομάχου κατά μήκος των γραμμών:

• μεγάλη καμπυλότητα?
• μικρότερη καμπυλότητα?
• μπροστινός τοίχος?
• μικρός τοίχος.

Εάν εντοπιστεί περιοχή με παραγωγή οξέος, αποκόπτονται επιπλέον οι ίνες του πνευμονογαστρικού και ελέγχεται ξανά η πληρότητα της βαγοτομής. Η επέμβαση θεωρείται επιτυχής εάν το pH ολόκληρου του γαστρικού βλεννογόνου είναι τουλάχιστον 5.

Το σύγχρονο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης χρησιμοποιεί συχνά μια λαπαροσκοπική επέμβαση στελέχους και μια παροχετευτική χειρουργική επέμβαση σε συνδυασμό προκειμένου να επιτευχθεί η μέγιστη εξάλειψη των επακόλουθων επιπλοκών.

Η εκλεκτική εγγύς βαγοτομή, που προτάθηκε από τους FiHolle και W. Hart (1964), έχει μια σειρά από άλλα ονόματα, όπως βαγοτομή βρεγματικών κυττάρων (C. Griffith), υπερεκλεκτική βαγοτομή (C. Grassi), εξαιρετικά επιλεκτική βαγοτομή, βρεγματικό κύτταρο, εγγύς βαγοτομή [Sibul U., 1985] και άλλοι Αυτή η επέμβαση προβλέπει παρασυμπαθητική απονεύρωση του σώματος και του βυθού του στομάχου με διατηρημένη εννεύρωση του αντίθετου του. Οι συγγραφείς της επέμβασης σε όλες τις περιπτώσεις συνδυάζουν την επιλεκτική εγγύς βαγοτομή με πυλωροπλαστική, ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου, ελλείψει απόφραξης στο τμήμα εξόδου του στομάχου, οι περισσότεροι χειρουργοί άρχισαν να χρησιμοποιούν αυτήν την παρέμβαση στην «καθαρή» της μορφή και μόνο με έλκος δωδεκαδακτύλου.

δωδεκαδακτυλικό έλκος, που περιπλέκεται από στένωση, συμπληρώνεται από μια επέμβαση παροχέτευσης στο στομάχι.

Πριν προχωρήσετε στην απονεύρωση του σώματος και του βυθού του στομάχου, είναι απαραίτητο να ορίσετε το εγγύς όριο του άντρου του στομάχου. Η μέθοδος για τον προσδιορισμό του μήκους του χρησιμοποιώντας διάφορες λειτουργικές δοκιμές περιγράφεται στο Κεφ. 3. Εδώ επισημαίνουμε ότι οι περισσότεροι χειρουργοί χρησιμοποιούν εξωτερικά ανατομικά ορόσημα. Στη μικρότερη καμπυλότητα του στομάχου, ένα τέτοιο ορόσημο είναι ο τόπος διείσδυσης στο τοίχωμα του στομάχου στην περιοχή της γωνίας του των τερματικών κλάδων του πρόσθιου Latarjet διακλαδισμένου με τη μορφή "πόδι της χήνας". Τα αιμοφόρα αγγεία που πηγαίνουν μαζί με τα νεύρα χωρίζονται σε αυτό το μέρος με τον ίδιο τρόπο, γεγονός που κάνει το «πόδι της χήνας» ιδιαίτερα αισθητό. Στη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου, βρίσκεται το άνω όριο του άντρου \ αντιστοιχεί περίπου στο λεγόμενο σημείο Gotham, όπου συναντώνται η δεξιά και η αριστερή γαστροεπιπλοϊκή αρτηρία. Η απονεύρωση του στομάχου ξεκινά από το πόδι της χήνας και τελειώνει στη γωνία του. Προκειμένου να αποφευχθεί η διατήρηση της νεύρωσης της οξινοπαραγωγικής ζώνης του στομάχου, 1-2 άπω κλάδοι των νεύρων Latarjet αφήνονται αδιασταυρωμένοι και όλοι οι άλλοι κλάδοι του «πόδι της χήνας» διασταυρώνονται. Η τεχνική της επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής, καθώς και της επιλεκτικής βαγοτομής, συνίσταται στη σταδιακή σκελετόνωση της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου και του κοιλιακού οισοφάγου για 5-6 cm, στην αποκατάσταση του ορογόνου καλύμματος του στομάχου και του οισοφάγου και στη συρραφή του μικρότερου. omentum στο στομάχι (Εικ. 3).

Η τεχνική πολυπλοκότητα της παραδοσιακής επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής την καθιστά σχεδόν απαράδεκτη σε επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις, σε παχύσαρκους ασθενείς, καθώς και σε ασθενείς με σοβαρά συνοδά νοσήματα, για τους οποίους η διάρκεια της επέμβασης είναι σημαντική. Για να απλοποιηθεί η επέμβαση, έχουν γίνει αλλαγές στην τεχνική της επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής από διάφορους συγγραφείς. Έτσι, μερικοί χειρουργοί διασχίζουν το οπίσθιο νεύρο του Latarjet και διατηρούν το πρόσθιο, θεωρώντας το επαρκές για επαρκή κινητικότητα του άντρου του στομάχου (Senyutovich R.V., Alekseenko A.V., 1987), άλλοι συνδυάζουν την πρόσθια εκλεκτική εγγύς βαγοτομή με την οπίσθια βαγοτομή του στελέχους (Velich V. M. et al., 1987· Manevich V. L. et al., 1987· Hill G., Barker M., 1978].

Με τη συσσώρευση εμπειρίας και την αύξηση της περιόδου παρακολούθησης των ασθενών που υποβάλλονται σε εγγύς βαγοτομή, άρχισαν να ανακαλύπτονται και άλλες ελλείψεις αυτής της επέμβασης, η πιο σοβαρή από τις οποίες είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπής του έλκους. αναζητήστε τρόπους για να αυξήσετε την αποτελεσματικότητα της επέμβασης εγγύς βαγοτομή με τμηματική εκτομή του στομάχου, συμπεριλαμβανομένων

σι

Ρύζι. 3. Σχήμα εγγύς εκλεκτικής βαγοτομής.

α - η διακεκομμένη γραμμή υποδηλώνει το εγγύς όριο του άντρου του στομάχου, τα βέλη υποδεικνύουν την περιοχή σκελετονοποίησης της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου και του κοιλιακού οισοφάγου. β - η μικρότερη καμπυλότητα του στομάχου σκελετώνεται με τη διατήρηση των ανθρακικών κλάδων του πνευμονογαστρικού νεύρου (νεύρο Latarjet). γ - το ερημωμένο τμήμα της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου περιτονίζεται.

το πιο ευάλωτο τμήμα του στομάχου δίπλα στο άντρο, όπου εντοπίζονται συχνότερα έλκη των τύπων I και II σύμφωνα με τον N. Johnson [Kovalchuk L. A., 1988] (Εικ. 4).

Μ. Ι. Kuzin et al. (1980) πρότεινε τη λεγόμενη εκτεταμένη επιλεκτική εγγύς βαγοτομή, η ουσία της οποίας είναι ότι, εκτός από τη διασταύρωση των κλάδων των πνευμονογαστρικών νεύρων που πηγαίνουν στο τμήμα που παράγει οξύ του στομάχου από την πλευρά της μικρότερης καμπυλότητας, κινητοποιείται η μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου, ξεκινώντας 4-5 cm από τον πυλωρό και μέχρι το επίπεδο του κάτω πόλου του σπλήνα με τη διασταύρωση τόσο των γαστρεπιπλοϊκών όσο και 1-2 βραχέων αρτηριών του στομάχου (Εικ. 5). Με αυτή τη βελτίωση, οι συγγραφείς κατάφεραν να μειώσουν τη συχνότητα των ατελών βαγοτομών από 23% σε 6%. Οι συγγραφείς πιστεύουν ότι η επίδραση της εκτεταμένης επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής είναι αυξημένη λόγω της τομής των κλάδων των πνευμονογαστρικών νεύρων που πηγαίνουν στο στομάχι από την πλευρά της μεγαλύτερης καμπυλότητάς του μαζί με τα γαστροεπιπλοϊκά αγγεία. Ωστόσο, εδώ είναι απαραίτητο

Ρύζι. 4. Σχήμα εγγύς εκλεκτικής βαγοτομής σε συνδυασμό με τμηματική εκτομή του στομάχου (σύμφωνα με τον L. A. Kovalchuk, 1988).

α - όριο γαστρικής εκτομής μαζί με έλκος μετά από βαγοτομίνη. β - προβολή μετά το σχηματισμό γαστρικής αναστόμωσης.

είναι απαραίτητο να υπενθυμίσουμε το έργο του L. 3. Frank-Kamenetsky (1948) από την κλινική της Μόσχας του V. S. Levit, στο οποίο αποδείχθηκε ότι όταν η μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου κινητοποιείται με τη διασταύρωση των γαστροεπιπλοϊκών αρτηριών, μερική εμφανίζεται αποσυμπάθεια του στομάχου, με αποτέλεσμα να ενισχύεται η παραγωγή ελεύθερου υδροχλωρικού οξέος και η λειτουργία κινητικής εκκένωσης του στομάχου. Έτσι, ο μηχανισμός της θεραπευτικής δράσης της εκτεταμένης εκλεκτικής εγγύς βαγοτομής είναι πιο περίπλοκος από ό,τι όταν γίνεται η τομή μόνο των πνευμονογαστρικών νεύρων.

Ρύζι. 5. Σχήμα εκτεταμένης επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής (σύμφωνα με τους Μ. Ι. Kuzin et al., 1980).

α - σκελετοποίηση της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου και του κοιλιακού οισοφάγου με διατήρηση των νεύρων του Latarjet. κινητοποίηση της μεγαλύτερης καμπυλότητας του στομάχου με ανατομή του γαστροκολικού συνδέσμου. β - διάχυση της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου και του οισοφάγου, υπόστρωμα του γαστροωοειδούς συνδέσμου στο στομάχι.

Στα τέλη της δεκαετίας του '70 του αιώνα μας, ο Prof. Ο T. Taylor από το Εδιμβούργο (1976) ανέπτυξε έναν νέο τύπο επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής, την οποία ονόμασε επιφανειακή ορομυοτομή της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου. Ο συγγραφέας θεώρησε την ανατομική βάση της επέμβασης ότι οι γαστρικοί κλάδοι των πνευμονογαστρικών νεύρων πριν την εισαγωγή τους στο μυϊκό στρώμαστομαχικό πέρασμα για 2-3 εκ. κάτω ορώδηςχωριστά από τα αιμοφόρα αγγεία και σε πιο έντονη γωνία, και μόνο μετά από αυτό βυθίζονται στο μυϊκό στρώμα του γαστρικού τοιχώματος. Η παρασυμπαθητική απονεύρωση του στομάχου με μια τέτοια παρέμβαση επιτυγχάνεται με ανατομή του ορογόνου και μυϊκά στρώματατα πρόσθια και οπίσθια τοιχώματά του σε απόσταση 1-1,5 cm από το χείλος της μικρότερης καμπυλότητας και παράλληλα με αυτό από το εγγύς όριο του αντρίου του στομάχου (γωνία του στομάχου) έως τη γωνία His. Ταυτόχρονα διασταυρώνονται οι γαστρικοί κλάδοι του πνευμονογαστρικού νεύρου. Τα μεγαλύτερα αγγεία παραμένουν άθικτα, αφού περνούν κυρίως μεταξύ του πρόσθιου και του οπίσθιου ορογόνου φύλλου του κατώτερου ορίου και εισάγονται στο parsnuda της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου στο πιο κυρτό μέρος του. Μικρά και επιφανειακά αγγεία δένονται κατά μήκος της τομής. Η ακεραιότητα του γαστρικού βλεννογόνου ελέγχεται στο τέλος της επέμβασης με την εισαγωγή αέρα στο στομάχι. Ο συγγραφέας δεν ράβει τις άκρες της τομής της ορομυϊκής στιβάδας του στομάχου, δηλ. ενεργεί όπως γίνεται με πυλομυοτομή στα νεογνά (Ramstedt, 1912] ή μυοτομία οισοφάγου σύμφωνα με τον Heller (1913) με καρδιοσπασμό (Εικ. 6).στο τοίχωμα του στομάχου «αυλάκι» μέχρι 1,5-2 εκο συγγραφέας το θεωρεί ανυπέρβλητο εμπόδιο στη βλάστηση των διασταυρωμένων κλάδων του πνευμονογαστρικού νεύρου. Νέκρωση του τοιχώματος του στομάχου δεν συμβαίνει, καθώς η παροχή αίματος είναι ελάχιστα διαταραγμένη. Αποκλείεται επίσης η βλάβη στα νεύρα του Latarjet και η φυσιολογική λειτουργία του πυλωρικού μυός διατηρείται, καθιστώντας περιττή τη χειρουργική επέμβαση παροχέτευσης.

Ρύζι. 6. Σχήμα πρόσθιας ορομυοτομής σώματος και βυθού του στομάχου σε συνδυασμό με οπίσθια βαγοτομή κορμού (βέλος). Εξήγηση στο κείμενο.

Η εμπειρία τέτοιων επεμβάσεων είναι ακόμη μικρή, αλλά τα πρώτα αποτελέσματα, σύμφωνα με τον συγγραφέα της παρέμβασης, είναι ευνοϊκά. Αλήθεια, ο Prof. Ο T. Taylor, αν κρίνουμε από τα τελευταία του έργα (Taylor T. et al., 1985; 1988], τροποποίησε την επέμβαση και τώρα, σε αντίθεση με την αρχική έκδοση, συνδυάζει την πρόσθια ορομυοτομή της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου με την οπίσθια βαγοτομή του κορμού. Ταυτόχρονα, δεν πραγματοποιείται επίσης επέμβαση εκφόρτωσης και οι συγγραφείς δεν παρατήρησαν έντονες παραβιάσεις της λειτουργίας εκκένωσης του στομάχου. Άλλοι συγγραφείς τηρούν αυτήν την τροποποιημένη εκδοχή της ορομυοτομής, αλλά ορισμένοι από αυτούς, σε αντίθεση με τον πρόγονο της ορομυοτομής, οι άκρες του διαχωρισμένου ορομυϊκού στρώματος του τοιχώματος του στομάχου συρράπτονται [Petrov V. I. et al., 1988]. Με περαιτέρω μελέτη της τοπογραφικής ανατομίας των αγγείων και των νεύρων στην περιοχή της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου σε σχέση με την εκλεκτική εγγύς βαγοτομή, βρέθηκε ότι με μια «αρχέγονη» ορομυοτομή, ορισμένοι γαστρικοί κλάδοι του πνευμονογαστρικού νεύρου δεν μπορούν να διασταυρωθούν, καθώς εισάγονται στο parsnuda της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου και κατά την ανατομή των ορωδών φύλλων δεν πέφτουν σε η κομμένη ζώνη [Ivanov N. N., 1989· Petropoulos P., 1981]. Ιστολογικές και pH-μετρικές μελέτες δείχνουν ότι η παρασυμπαθητική νεύρωση και η παραγωγή ενεργού οξέος διατηρούνται κατά μήκος της μικρότερης καμπυλότητας στον γαστρικό βλεννογόνο μετά από μια τέτοια επέμβαση. Αυτές οι μελέτες ήταν η βάση για τη λεγόμενη εκτεταμένη ορομυοτομή, την κακώς ονομαζόμενη διαγαστρική εκλεκτική εγγύς βαγοτομή. Το πρόθεμα "trance" συνήθως συνδέεται με χειρισμούς από την πλευρά του αυλού του οργάνου και όχι από το εξωτερικό του κάλυμμα.

Η τεχνική της εκτεταμένης σερομυοτομής [Gorbashko A. I., Ivanov N. N., 1988] περιλαμβάνει κινητοποίηση της μεγαλύτερης καμπυλότητας του στομάχου με τη διασταύρωση και των δύο γαστροεπιπλικών αρτηριών, του βυθού του στομάχου και του κοιλιακού οισοφάγου, ανατομή του ορογόνου-μυϊκού στρώματος κατά μήκος του μικρότερη καμπυλότητα του στομάχου, όπως γίνεται με μια συμβατική ορομυοτομή. Στη συνέχεια, το ορογόνο-μυϊκό στρώμα αποκόπτεται από το υποβλεννογόνιο στρώμα προς τα parsnudae, διατηρώντας τα αγγεία να πηγαίνουν σε αυτό. Διασταυρώνονται οι νευρικοί κλάδοι. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εφαρμογή ορο-μυϊκών ραμμάτων στο σκελετωμένο τμήμα της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου (Εικ. 7).

Δεν υπάρχει ακόμη σημαντική εμπειρία από τέτοιες επεμβάσεις και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματά τους. Μπορούμε μόνο να πούμε ότι υπάρχει συνεχής αναζήτηση τρόπων βελτίωσης της αποτελεσματικότητας της βαγοτομής. Εν κατακλείδι, θα ήθελα να προειδοποιήσω τους νέους χειρουργούς για τον ασύνετο ενθουσιασμό για τις νεοεμφανιζόμενες και μη δοκιμασμένες από την εμπειρία τεχνικών βαγοτομής.

Ρύζι. 7. Σχήμα εκτεταμένης επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής σύμφωνα με τους A. I. Gorbashko and N. N. Ivanov (1988).

α - κινητοποίηση της μεγαλύτερης καμπυλότητας του στομάχου με τη διασταύρωση του δεξιού (1) και του αριστερού

(2) γαστροεπιπλοϊκές αρτηρίες. κινητοποίηση του βυθού του στομάχου και του κοιλιακού οισοφάγου με την απελευθέρωση του πρόσθιου

(3) και οπίσθια (4) πνευμονογαστρικά νεύρα.

ανατομή του ορομυϊκού στρώματος της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου (6) με διατήρηση του νεύρου Latarjet: β - προετοιμασία του ορομυϊκού στρώματος στην περιοχή της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου με τη διατήρηση των αγγείων που οδηγούν σε αυτό (5, 7); γ - συρραφή του ελαττώματος του ορογόνου-μυϊκού στρώματος (6), περιτονισμός της σκελετικής περιοχής της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου, βυθοπλασία. μια παρόμοια επέμβαση πραγματοποιείται στο πίσω τοίχωμα του στομάχου.