Принципы диспансеризации детей у стоматолога. Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Основным направлением современной стоматологии является поиск эффективных путей предупреждения и лечения кариеса зубов, что дает нам диспансеризация, которая является активным методом динамического наблюдения за состоянием здоровья как практически здорового населения, так и больных, стра­дающих длительно текущими хроническими заболеваниями.

Диспансеризация стоматологических больных складывается из 5 основных элементов:

- отбор,

- наблюдение,

- оздоровление,

- планирова­ние,

- управление диспансеризацией.

Для анализа эффективности дис­пансерного наблюдения и учета лиц, нуждающихся в нем, предлагает­ся делить их на 4 группы:

- практически здоровые;

- с компенсированной формой кариеса, имеющие факторы риска заболеваний твёрдых тка­ней зубов, пародонта и зубочелюстные аномалии;

- с субкомпенсированной формой кариеса;

- с декомпенсированной формой кариеса, а так­же лица с субкомпенсированной формой этого заболевания и отяго­щенным анамнезом, патологией краевого пародонта, острым течением кариозного процесса.

Лица первой группы диспансерного учета подлежат наблюдению один раз в год; второй - 2 - 3 раза в год; третьей - 3- 4 раза; четвертой - ежемесячно или 6 раз в год.

Перевод пациентов из одной группы в другую является показате­лем эффективности диспансерного наблюдения и осуществляется ко­миссией, состоящей из заведующего отделением, врача-стоматолога и пародонтолога. Критерием эффективности диспансеризации является снятие с диспансерного учёта, когда показатель интенсивности карие­са (КПУ) констатирует преобладание константы П (пломба).

Назначая пациенту лечебно-профилактические процедуры, врач-стоматолог должен быть уверен, что проводимое им лечение имеет по­ложительный результат. Посему на этапах лечения рекомендуется меловидные пятна окрашивать 2% раствором метиленового синего. По­мимо этого теста, имеется ряд оценок состояния эмали зубов, имеющие прогностическое значение при проведении профилактики и лечения кариеса зубов в стадии белого пятна.

Регулярный осмотр пациента позволяет провести своевременную санацию полости рта: восстанавливаются контактные пункты между зубами, проводится замена нерациональных устаревших пломб, лече­ние кариеса и его осложнений на фоне местной и общей реминерализующей терапии, лечение болезней пародонта. Во время осмотра прово­дится профессиональная гигиена полости рта.

Каждый пациент той или иной диспансерной группы нуждается в индивидуальном, своевременном и рациональном наблюдении, а при необходимости в индивидуальном комплексном лечении и профилак­тике.

В особой заботе нуждаются беременные женщины, кормящие гру­дью мамы, дети дошкольного и школьного возраста, студенты всех учебных заведений.

Реализовать эту работу позволяют стоматологические кабинеты на базе женских консультаций, школ, средних и высших учебных заве­дений, где врачи-стоматологи оказывают лечебную и профилактичес­кую плановую санацию полости рта и первичную профилактику сто­матологических заболеваний в соответствии с возрастом пациента, климатогеографическими, экологическими и экономическими услови­ями проживания.

Известно, что в настоящее время эффективно проводить лечение и профилактику кариеса можно лишь на основе выделения дифференцированных диспансерных групп (групп риска), нуждающихся в различной частоте профосмотров и интенсивности активных профилактических мероприятий.

Система учёта диспансерных больных по группам риска имеет ряд преимуществ. Во-первых, они позволяют врачууделять больше внимания больным с наиболее тяжёлым те­чением заболевания. Во-вторых, освобождает врача от не­рациональной затраты времени на осмотр больных, не нужда­ющихся в частом наблюдении. В-третьих, даёт возможность использовать оценку эффективности диспансеризации - удельный вес больных, переведенных из одной группы учёта в другую.

Следует отметить, что в стоматологии подобная диффе­ренциация в неявной форме практически реализуется уже давно. Известно, что именно детский возраст представляет собой основной«фактор риска» по кариесу зубов. По сущест­ву, система массовых профосмотров и санации полости рта у детей и есть первый шаг к реализации принципа дифферен­цированной диспансеризации. В этом направлении сделан и второй шаг - дифференциация детского контингента на группы с различным риском развития забо­левания. (Т. Ф. Виноградова, 1978).

Распределение детей на группы риска Т. Ф. Виноградо­ва предлагает проводить на основе оценки данных, получен­ных во время осмотра и характеризующих общее состояние здоровья (группа здоровья) и степень активности наиболее распространённого заболевания - кариеса зубов, характер активности которого, так же как и группа здоровья ребенка, лежит в основе кратности осмотров и содержания лечебно-профилактических мероприятий при повторных осмотрах в системе диспансеризации.

На первом этапе диспансеризации .

Дети группируются посостоянию здо­ровья. Критерием для их группировки по состоянию и индиви­дуальной оценке здоровья должно быть клиническое состоя­ние организма по наличию пли отсутствию длительно протекающейхронической болезни, степени тяжести клинических симптомов и нарушений функциональных возможностей ор­ганизма.

В соответствии с изложенным выше предлагается следу­ющая группировка для оценки здоровья осматриваемых.

I группа - здоровые.

II группа - здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими отклонениями. Сюда относятся лица, у которых отсутствует какая-либо хроническая болезнь, но имеются различные функциональные отклонения, предвестни- ки болезни или состояния после перенесенных заболеваний и травм, отклонения в физическом развитии без наличия эн- докринных заболеваний, снижение иммунологической рези- стенции (частые острые заболевания), нарушение зрения слабых степеней, снижение резистентности организма (частые острые заболевания) и т.п.

III группа - больные с длительно текущими хроничес­кими заболеваниями при сохранённых в основном функциональ­ных возможностях организма (компенсированное состояние). Сюда же относятся лица, имеющие некоторые физические недостатки, уродства, значительные последствия травм, не нарушающие, однако, приспособленности к труду и иным условиям жизни.

IV группа - больные с длительно текущими (хроничес­кими заболеваниями) или лица с физическими недостатками, пороками развития, последствиями травм со снижением функ­циональных возможностей организма (субкомпенсированпос состояние).

V группа - тяжелые больные с постоянным режимом. Инвалиды I-II группы (декомпенсированное состояние).

Второй этап диспансеризации предусматривает специальный осмотр, при котором выявляется степень активности кариозного процес­са: компенсированная , субкомпенсированная или декомпенсированная форма кариеса .

Компенсированной формой кариеса считается такое состояние, когда индекс КПУ, кп или КПУ+кп (в период сме­шанного прикуса) не превышает показателей средней интен­сивности кариеса соответствующей возрастной группы. От­сутствуют начальные стадии кариеса, выявленные специаль­ными методами. Обнаруженные кариозные полости локали­зуются на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс при обработке обнаруживает тенденцию к ограничению. Ребёнок относится к I и II группам здоровья (не име­ет хронических заболеваний) или имеет компенсированное состояние хронического заболевания (III группа здоровья).

Субкомпенсированной формой кариеса .

Считается такое состояние, когда интенсивность кариеса по индексам КПУ, кп, КПУ+кп больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы (т. е. равна сумме среднего зна­чения КПУ, кп, КПУ+кп и трех сигмальных отклонений, т. е.

М + 3 σ, где σ=V max - V min /k , k = 6,5

при оптимальном проявлении клинических признаков кариеса; кариозные полости локализуются в типичных зонах, края эмали закруг­лённые, дентин в меру пигментирован, кариозный процесс в зубе развивается с тенденцией к ограничению патологи­ческих изменений. Отсутствуют симптомы начального карие­са пришеечной области и области иммунных зон, гигиени­ческий индекс меньше 2 по Фёдорову-Володкиной.

Декомпенсированной формой кариеса считается такое состояние, при котором показатели КПУ, кп или КПУ+кп превышают максимальный показатель (М + 3 σ) или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна; клиническое развитие кариеса соответствует активному процессу (локализация кариеса в области иммун­ных зон с обилием светлого влажного дентина, с хрупкими острыми краями эмали, патологический процесс не имеет тен­денции к ограничению и т. д.).

Третий этап диспансеризации .

Формирование в соответствии с получен­ными данными осмотра и исследования ребёнка групп риска.

Первая группа - здоровые (I, IIиIII группы здоровья) и практически здоровые дети, имеющие интактные зубы, здо­ровый пародонт, правильное расположение зубов и соотно­шение челюстей (некоторые отклонения могут быть приняты как вариант нормы). У этих детей правильно протекают функции откусывания, разжёвывания и проглатывания пищи, дыхания, речи, функции смыкания губ и др.;

Здоровые и практически здоровые дети (I, II, IIIгруппы здоровья), имеющие:

-компенсированную форму кариеса;

-гингивиты, обусловленные негигиеническим содержа­нием полости рта, некачественными пломбами, отсутствием функции зубов, другими местными факторами;

Дети, у которых специальными методами диагности­рованы «одонтогенные очаги»;

Дети, которым большие дефекты твёрдых тканей ус­транены вкладками;

Нуждающиеся в ортодонтическом лечении (в порядке контроля);

Нуждающиеся в лечении у хирурга-стоматолога, с аномалиями развития и перенесшие воспалительные и трав­матические процессы, оперированные по поводу опухолей;

Нуждающиеся в лечении у других специалистов педи­атрического профиля.

Вторая группа - дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV и V группы здоровья), имеющие здоровые зубы, здоровый пародонт, правильное расположе­ние зубов и соотношения челюстей. У этих детей правильно формируются основные функции полости рта;

Здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья), имеющие субкомпенсированную форму кариеса;

Дети, имеющие гингивиты, обусловленные аномалия­ми прикуса, и находящиеся на лечении у ортодонта;

Принятые на аппаратурное ортодонтическое лечение (в порядке контроля по договорённости и спискам, представ­ленным, ортодонтом).

Третья группа - дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV, V группы здоровья), суб- и декомпенсированной формой кариеса;

Здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья) с декомпенсированной формой кариеса;

Дети с локализованным и генерализованным пародон­титом;

Дети, имеющие гингивиты, обусловленные заболева­ниями внутренних органов (диабет, нейтропении, дисгамма-глобулинемии и др.);

Дети, имеющие начальные формы кариеса, диагнос­тированные специальными методами;

Дети, находящиеся на комплексном лечении стомато­логических заболеваний, с патологией, протекающей в тяжё­лой форме: суб- и декомпенсированное течение кариеса, пародонтопатии, деформации прикуса, дети, нуждающиеся в хирургических методах коррекции аномалий и др. (в поряд­ке контроля).

Диспансерные группы по Виноградовой Т.Ф.:

практически здоровые,

компенсированное,

субкомпенсированное,

декомпенсированное течение кариеса.

Осмотр и санацию детей I группы (компенсированное течение кариеса) проводят 1 раз в го­ду, II группа (субкомпенсированное течение кариеса) - 2 раза, III группа (декомпенсированное течение кариеса) - 3 раза в году. Работа по этому методу позволяет получить положительный эффект, который выражается в высоком охвате детей плановой сана­цией, резком снижении числа удаляемых постоянных зубов и числа осложнённых форм кариеса в постоянных и времен­ных зубах. Снижается нуждаемость в санации до 43,5%. При этом изменяется объём работы врача: уменьшается число осмотров в год, количество пломб в день.

Таким образом, метод Т. Ф. Виноградовой выделения групп риска предполагает учёт критерия общей поражённости зу­бов кариесом, общего состояния здоровья, наличия и тяжес­ти течения общего заболевания, анамнеза жизни и т. п. По­добный учёт факторов риска, благодаря определённой прог­ностической ценности, позволяет получить медицинский и экономический эффект. Однако он обладает некоторыми осо­бенностями, затрудняющими вскрытие всех возможностей этого перспективного подхода.

Во-первых , индекс КПУ, положенный в основу распре­деления детей на группы диспансеризации, как известно, вы­ражает сумму зубов, поражённых кариесом на протяжении всех лет жизни и часто не отражает изменяющейся с течени­ем времени предрасположенности организма к кариесу. Ин­декс «кп» слабо связан с последующей поражённостью кари­есом постоянных зубов.

Во-вторых , общий статус, наличие или отсутствие обще­го заболевания также не всегда однозначно отражается на склонности к поражению зубов кариесом. Известно, что не­которые заболевания (экзогенно-конституциональное ожире­ние, сахарный диабет) могут вести к повышенной устойчивости зубов к кариесу.

В-третьих , метод не является универсальным, так как критерий отнесения к той или иной группе риска зависит от средней интенсивности кариеса данной медико-географичес­кой зоны, колеблющейся, как известно, в очень широких пре­делах. Этот критерий также зависит и от точности диагнос­тики и достоверности подсчитанного среднего уровня КПУ.

В-четвёртых , данный принцип распределения детей на группы риска является довольно сложным, т. к. требует кроме стоматологического - учёт общего статуса, тяжести клинических симптомов болезни и нарушений функциональ­ных возможностей организма на основе анамнеза, данных индивидуальной карты развития ребёнка и т. п.

Таким образом, совершенствование принципов группи­ровки обследуемого контингента для повторных осмотров, санации полости рта, проведения профилактических меропри­ятий открывает большие перспективы в развитии диспансе­ризации на современном этапе.

В. Р. Окушко и Л. И. Косаревой (1983) был предложен метод выделения групп риска по кариесу, основанный на оп­ределении уровня структурно-функциональной кнслотоустойчивости эмали (теста ТЭР).

На основании проведенного теста ТЭР весь обследуемый контингент подразделяется на четыре группы, отличающиеся по интенсивности окрашивания места протравки эмали после дозированной кислотной травмы, отражающей кариесрезис-тентность и соответствующей ожидаемой поражаемости зу­бов кариесом.

Если интенсивность окрашивания 1% водным раствором метиленового синего места протравки 1 Н соляной кислоты соот­ветствует эталонам № 1, 2, 3 десятипольной шкалы расцве­ток - прогнозируют высокую устойчивость зубов к кариесу и относят обследуемого к I группе риска, если интенсивность окрашивания соответствует эталонам № 4, 5 - прогнозиру­ют среднюю устойчивость зубов к кариесу и относят обсле­дуемого ко II группе риска, если активность окрашивания соответствует эталонам № 6, 7 - прогнозируют понижен­ную устойчивость зубов к кариесу и относят обследуемого к III группе риска, если интенсивность окрашивания № 8 - 10 - прогнозируют крайне низкую устойчи­вость зубов к кариесу и обследуемого относят к IV группе риска.

На группе школьников 13-14 лет авторами проведена срав­нительная оценка эффективности распределения детей па группы риска по методике Т. Ф. Виноградовой и по показа­телю ТЭР путём подсчёта прироста интенсивности кариеса в диаметральных группах (I и IIIпо Виноградовой и I и IV по показателю ТЭР). Значение прироста интенсивности в диаметральных группах, выделенных по методике Т. Ф. Ви­ноградовой, отличалось в 2 раза, в диаметральных группах, выделенных по показателю ТЭР, - в 10 раз.

Как видно из приведенных цифр, метод распределения обследуемого контингента на группы риска с учётом струк­турно-функциональной резистентности эмали по ТЭР оказал­ся значительно эффективнее. Каковы же причины установ­ленного факта?

Метод распределения на группы риска по ТЭР в отли­чие от метода Т. Ф. Виноградовой основывается не на сопо­ставлении среднего уровня поражённости кариесом с уров­нем поражённости данного ребенка, а на индивидуальной донозологической диагностике состояния обследуемого. По­этому он является универсальным, не зависящим от среднего уровня поражённости, точности диагностики кариеса, досто­верности подсчитанного среднего уровня КПУ. Распределе­ние на группы риска по ТЭР позволяет также избежать субъективизма при учёте группы здоровья, т. к. не все общие заболевания непременно ведут к заболеваемости кариесом. Тест ТЭР позволяет выявить конечный результат действия всех благоприятных и неблагоприятных факторов на устой­чивость зубов к кариесу без необходимости скрупулёзного сбора анамнеза жизни и анамнеза болезни.

Таким образом, критерием отнесения обследуемого к той или иной группе риска является уровень структурно-фун­кциональной резистентности эмали, являющейся объектив­ным отражением влияния имеющегося в данный момент со­стояния реактивности организма на устойчивость зубов к ка­риесу. Диагностированный уровень структурно-функциональ­ной резистентности эмали будет определять индивидуальную тактику лечения и профилактики независимо от перемены места жительства, от точности выявления или невыявления у него кариозных полостей. Индивидуальная тактика лече­ния и профилактики будет изменяться только в случае изме­нения кариесрезистентности.

Была разработана система селективной профилактики кариеса (его превентив­ной терапии). Она базируется на принципе дифференциро­ванного подхода к кариеспрофилактике, сформулированном проф. Окушко В. Р. в 1984 году. Система была реализована и по­следовательно совершенствовалась в работах П. Донат (1982), Л. И. Косаревой (1983).

Исследования авторов позволили существен­но повысить эффективность системы за счёт конкретизации индивидуальных показаний и расширения арсенала кариеспрофилактических средств. Основой их служили общие по­ложения (Окушко В. Р., 1984) селективной профилактики кариеса (СПК), приведенных ниже.

Цель СПК - снижение заболеваемости кариесом зубов за счёт превентивной терапии лиц со снизившейся кариесрезистентностью, выявленных при скрининге с использованием специального теста (ТЭР).

1.Организационная основа СПК - бригадный метод. Бригаду составляют врачи, средние и младшие медработни­ки, которые принимают на постоянное диспансерное обслу­живание определённый контингент населения (школа, пред­приятие, диспансерная группа по заболеваемости, в перспек­тиве - врачебный участок).

2.Контрольный показатель , позволяющий выявить луч­шие бригады для материального и морального стимулирова­ния: конечный результат - степень годового снижения за­болеваемости зубов у обслуживаемого контингента. Соотно­шение трудовых единиц, затраченных на профилактику и лечение, равно как и число посещений, не регламентируется.

3.Эффективность СПК основывается на диагностике ка­риеса в доклинической фазе (тест ТЭР) (см. «Методические указания «Современные способы отбора групп риска в сто­матологии»). Соответствующий контингент подвергается ле­чению «доклинического кариеса». С остальными проводится обычная санационная работа. В соответствии с этим авторы пред­ложили следующую схему проведения санационно-профилактической работы. Первичный осмотр каждого обследуемого предусматривает полное клиническое обследование органов полости рта. В дополнение к обычному исследованию прово­дится определение теста ТЭР. Результаты исследования за­носятся в санационные карты, которые соответствующим образом маркируются. Следует отметить, что определение про­бы практически не отражается на длительности пребывания обследуемого в кабинете. Время, затраченное на проведение пробы вместе с регистрацией результата, составляет около 30 секунд.

III и IV группы являются группами превентивного ле­чения по общепринятым схемам лечения множественного ка­риеса. В каждом новом году работа начинается с IV-й группы (ТЭР=8-10 баллов), которая осматривается, санируется и которой проводятся курсы превентивного лечения 3 раза в году. В III-й группе (ТЭР=6-7 баллов) осмотр, санация и превентивное лечение кариеса проводится 2 раза в году. Во II-й группе (ТЭР=4-5 баллов) осмотр, санация и назначение местно средств, повышающих резистентность зубов к кари­есу, проводится один раз в течение года. В I-й группе (ТЭР=1-3 балла) осмотр и, по необходимости, санация осуществляется 1 раз в году.

Диспансеризация стоматологических больных являет­ся комплексным методом раннего выявления больных, нуж­дающихся в долговременном и динамическом наблюдении, высококвалифицированного обследования и лечения их, проведения индивидуальной и групповой, социальной и медико-биологической профилактики стоматологических заболеваний.

Основные принципы системы диспансеризации стоматоло­гических больных декларируются следующими позициями.

1. Плановость - установление последовательности и оптимальных сроков проведения организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.

2. Комплексность: а) направление лечебных мер не толь-

ко на ликвидацию локального процесса, но и на общее оздоровление организма; б) проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды; в) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиат­рами, терапевтами, гигиенистами, врачами других специальностей, средним медицинским персоналом и общественностью.

3. Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприя­тий (особое внимание уделяется при этом тем лечебно-профилактическим мероприятиям, которые при данном виде патологии являются решающими).

4. Дифференцированный подход к назначению оздоро­вительных мер с учетом: уровня и структуры стома­тологической заболеваемости и обусловливающих их факторов; степени обеспеченности населения врачами и состояния материально-технической базы стомато­логической службы; оптимального использования имею­щихся сил и средств.

Под диспансерным наблюдением могут находиться больные с активно протекающим кариесом зубов, а также некариозны­ми поражениями зубов; заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта; одонтогенными невралгиями и невритами трой­ничного нерва; хроническим остеомиелитом челюстей и хро­ническим одонтогенным гайморитом; некоторыми предраковыми и злокачественными заболеваниями лица и органов полости рта; врожденными расщелинами губы и неба; аномалиями раз­вития и деформации челюстей и др.

Перечень стоматологических заболеваний, предусматри­вающих диспансерное наблюдение, определен приказом МЗ СССР «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» № 770 от 30 мая 1986 г.

2.9. Плановая санация полости рта

Согласно классификации ВОЗ принято подразделять профилактику на первичную, вторичную и третичную. Вторичная профилактика - это комплекс мероприятий, на­правленных на предотвращение рецидивов и осложнений заболеваний. Основным мероприятием по вторичной профи­лактике стоматологических заболеваний является санация полости рта. В. Ф. Рудько предложил различать несколько форм санации: индивидуальную, организованную (разовую или периодическую) и плановую.

Индивидуальная санация проводится по обращаемости населения, т. е. когда пациент обратился к врачу-стомато­логу по поводу лечения конкретного больного зуба. При этом лечат все нуждающиеся в этом зубы и удаляют имеющиеся назубные отложения.

Разовая, или периодическая санация предполагает одно­моментную санацию полости рта в организованных коллек­тивах (школах, промышленных предприятиях и др.) или у определенных групп населения (допризывники, беременные, ветераны и инвалиды) с определенной периодичностью (например, один раз в год). Это более эффективная форма санации, она направлена на устранение имеющихся патоло­гических процессов.

Возможность сохранить зубы, предупредить возникнове­ние стоматологических заболеваний, в частности кариеса, и избежать развития его осложнений предоставляет плано­вая санация. Она позволяет выявить формы поражения зубов и добиться своевременного и полного их излечения.

Санацию полости рта можно проводить различными методами: централизованным, децентрализованным и бригадным (смешанным). Выбор метода зависит от распрост­раненности и интенсивности стоматологических заболеваний, состояния стоматологической службы, обслуживаемого контингента населения и других факторов.

Централизованный метод плановой санации проводится в условиях стоматологического лечебно-профилактического учреждения (отделения) и предусматривает осмотр, диаг­ностику и все виды лечения стоматологических заболева­ний. Работа врача-стоматолога в стационарных условиях при наличии хорошего оборудования, достаточного количества инструментария и высокого качества материалов позволяет проводить централизованную плановую санацию на хоро­шем уровне. Вместе с тем во многих случаях представляет определенные сложности доставка пациентов в поликлини­ки, особенно когда речь идет о детях.

Эти трудности можно исключить, применяя децентрали­зованный метод плановой санации. В этом случае врач-сто­матолог направляется в организованные коллективы (школы, промышленные предприятия, учреждения и организации), в которых оборудуется стоматологический кабинет (чаще всего временно, в приспособленном помещении). Недостатком этого метода является то, что врач работает в неблагоприятных условиях, чаще всего на плохом или портативном оборудова­нии, при недостатке инструментария, невозможности исполь­зовать современные материалы, проводить дезинфекционные мероприятия и стерилизацию. От этого соответственно сни­жается качество санационных мероприятий.

Для проведения плановой санации в больших коллективах и сокращения продолжительности этой работы использу­ется бригадный метод. Он предусматривает формирование бригады из 3-5 стоматологов разных специальностей, 1-2 медицинских сестер. Имеется опыт использования для этих целей специально оснащенных автобусов, особенно при выезде в населенные пункты сельских районов. Однако это­му методу присущи те же недостатки, что и предыдущему.

Ранее при проведении санации широко практиковалось разделение во времени осмотра полости рта и лечения. В настоящий момент рекомендуется проводить лечение пациента непосредственно после осмотра, что позволяет сократить число посещений к врачу.

Для количественной оценки санационной работы исполь­зуется ряд показателей.

1. Охват профилактическими осмотрами (%):

2. Нуждаемость в санации (%):

нуждается в санации/подлежало осмотру х 100.

3. Охват санацией от осмотренных (%):

всего осмотрено/подлежало осмотру х 100.

4. Охват санацией от нуждающихся (%):

всего санировано/подлежало осмотру х 100.

Правильно организованная и проводимая на высоком качественном уровне плановая профилактическая санация позволяет снизить стоматологическую заболеваемость.

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра общей стоматологии

« Оценка отдаленных результатов лечения кариеса. Диспансерное наблюдение»

Методические указания для студентов

Тюмень, 2009

Составители: к.м.н., доцент Куман О.А.

Методические указания к занятию для студентов составлена на кафедре общей стоматологии (заведующий кафедрой – д.м.н., доцент А.В. Брагин) на основании требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060105 «Стоматология» (2000г.), учебного плана (2004г.), типовой программы по «Стоматологии детского возраста».

Утверждено на заседании кафедры общей стоматологии

«___» _____________ 20 ____г.

Стоматология детского возраста

семестр 6

практическое занятие 13/7

Тема: Оценка отдаленных результатов лечения кариеса. Диспансерное наблюдение.

Актуальность темы: санацию полости рта необходимо проводить с элементами первичной профилактики, диспансеризации для благоприятного исхода заболевания кариеса.

Учебные цели:

Научиться оценивать результаты лечения кариеса зубов у детей в отдаленные сроки.

Научиться распределять детей в различные диспансерные группы, в зависимости от их стоматологического статуса и соматического здоровья.

Научиться определять кратность посещений у стоматолога при диспансерном наблюдении.

Самостоятельная работа студентов:

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения темы:

1. анатомия и гистология твердых тканей зуба

2. классификация кариозных полостей

3. особенности препарирования кариозных полостей

4.стоматологические инструменты и приспособления, применяемые при пломбировании кариозных полостей

5. анатомо-функциональное строение пульпы

6.понятие об анатомо-функциональном восстановлении зуба

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний (входной контроль):

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов:

Согласно классификации Т.Ф.Виноградовой выделяют:

А. Компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную активность кариозного процесса.

Б. Низкую, умеренную, высокую активность кариозного процесса.

В. Острую, хроническую, хронически рецидивирующую активность кариеса.

2. Активность кариозного процесса определяется по:

А. Индивидуальной интенсиности кариеса.

Б. Среднегрупповой интенсивности кариеса.

В. Отношению индивидуальной и среднегрупповой интенсивности кариеса.

Г. Возрасту ребенка.

3. Индивидуальная интенсивность кариеса определяется индексом:

В. КПУ, кп, КПУ+ кп

4. В группу лиц, имеющих компенсированную активность кариеса, относят детей, у которых индивидуальная КПУ:

А. Равна среднегрупповой.

Б. Меньше среднегрупповой на три сигмальных отклонения.

В. Больше среднегрупповой.

Ответы: 1-А; 2-А; 3-В; 4-Б;

В) Структура содержания темы

Схема Ориентировочной основы действия

Этапы	Средства		Критерии самоконтроля
Оценка отдаленных результатов лечения кариеса.
	Опрос ребенка и родителей		Отсутствие жалоб на боли. выпадение пломбы, чувства дискомфорта свидетельствует о удовлетворительных результатах лечения кариеса
Оценка качества пломбы	Осмотр леченного зуба при помощи стоматологического зонда и зеркала		При удовлетворительном результате лечения кариеса должно наблюдаться: Зуб в цвете не изменен. Пломба не изменена в цвете. Краевое прилегание пломбы не нарушено. Если пломба находится на контактной поверхности не должно наблюдаться признаков воспаления межзубного сосочка. Плотный межзубной контакт.
Диспансерные группы по Т.Ф.Виноградовой:
		Соматически здоровые дети с компенсированной активностью кариеса, не имеющие заболеваний пародонта (кроме катарального гингивита. обусловленного плохой гигиеной и зубочелюстных аномалий.		Наблюдаются стоматологом - 1 раз в год.
		Дети с компенсированной или субкомпенсированной активностью кариеса,имеющие гигивит (кроме хронического генерализованного гипертрофического гинигивита), имеющие аномалии отдельных зубов, либо имеющие соматическую патологию, не требующую длительного диспансерного наблюдения у педиатора.
		Дети с компенсированной, субкомпенсированной или декомпенсированной активностью кариеса, имеющие заболевания пародонта, имеющие аномалии прикуса, хроническую соматическую патологию.		Наблюдаются у стоматолога 3-4 раза в год.
		Все дошкольники		Наблюдаются у стоматолога 2 раза в год.

Выходной контроль:

Тестовый контроль:

1. Отдаленные результаты лечения кариеса оценивают по: А. Отсутствие жалоб. Б. Оценка качества пломбы. В. Индексу УСП. Г. Приросту интенсивности кариеса.

Кратность профилактических посещений стоматолога определяется: А. Группой диспансерного наблюдения. Б. Желанием пациента. В. Чем чаще, тем лучше.

Критериями для распределения детей по диспансерным группам служат: А. Возраст ребенка. Б. Интенсивность кариеса. В. Наличие заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий Г. Интенсивность кариеса, наличие или отсутствие заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий. соматическое здоровье.

Ребенок. 9 лет, с КПУ+кп = 2. РМА = О. не имеющий зубочелюстных аномалий и соматической патологии наблюдается у стоматолога А. 1 раз в год. Б. 2 раза в год. В. 3-4 раза в год.

Подросток. 14 лет, КПУ= О, КПИ = 2, не имеющий зубочелюстных аномалий и выявленной соматической патологии наблюдается у стоматолога А. 1 раз в год. Б. 2 раза в год. В. 3-4 раза в год.

Ребенок. 5 лет, кп = 2. не имеющий заболеваний пародонта. зубочелюстных аномалий. соматической патологии наблюдается у стоматолога А. 1 раз в год Б. 2 раза в год. В. 3-4 раза в год.

001.Для снижения кариесвосприимчивость назначают внутрь препарат:

лактат или глюконат кальция

метилурацил

1. лактобактерин

   интерферрон

002.

кальцинова

интерферон

супрастин

1. лактобактерин

003. Для снижения кариесвосприимчивости назначают детям внутрь препарат:

2. бифидобактерин

   йодид калия

   метилурацил

004. Для снижения кариесвосприимчивости назначают детям внутрь препарат:

ацикловир

эритромицин

витафтор

1. супрастин

005. В целях профилактики кариеса у детей следует ограничить в рационе питания

кисломолочные продукты

зелень, овощи

мясные консервы

рыбные продукты

006. В целях профилактики кариеса у детей следует ограничить в рационе пи­ тания:

007. Для профилактической обработки эмали прорезавшихся постоянных зу­ бов у кариесвосприимчивых детей применяется:

30% раствор нитрата серебра

10% раствор глюконата кальция, 1-2% раствор фторида натрия

2% раствор питьевой соды

сафарейт

йодид калия

008.Для профилактической обработки эмали прорезавшихся постоянных зу бов у кариесвосприимчивых детей применяется:

сафарейт

1. 2% раствор метиленового синего

   40% раствор глюкозы

   р-р Шиллера-Писарева

009.Длязапечатывания фиссур постоянных зубов применяют:

силидонт

компомеры

1. амальгаму

010. Герметизацию фиссур первых постоянных моляров рекомендуется прово­ дить в возрасте:

2. в любом возрасте

011.Таблетки фторида натрия для профилактики кариеса детям рекомендуют давать:

1 раз в неделю

каждый день

через день

2 раза в неделю

1 раз в месяц

цитрусовых

молочных продуктов

013. Для профилактики кандидоза нистатин назначается при лечении препа­ ратами:

противовирусными

противовоспалительными

антибиотиками

антигистаминными

анальгетиками

014. Задача врача при диспансеризации детей до 1 года в диспансерной группе состоит в:

устранении факторов риска

предупреждении возникновения факторов риска

повышении уровня здоровья

назначении корригирующих (лечебных) мероприятий

выявлении факторов риска

015. Для качественной гигиены полости рта необходимо использовать:

зубные щетки и пасты

зубные щетки, пасты и флоссы

зубные щетки, пасты, флоссы и ополаскиватели

зубные щетки, пасты, флоссы и жевательную резинку

зубные щетки, пасты, жевательные резинки

016. Наиболее простая и эффективная методика подготовки зубов к апплика­ ционной терапии:

гигиеническая обработка зубов специальным абразивным порошком

обработка зубов 2% раствором перекиси водорода

гигиеническая обработка зубов с помощью щетки и пасты

гигиеническая обработка зубов специальными приспособлениями и инстру­ментами

полоскание полости рта водой

017. Эндогенную профилактику кариеса временных зубов наиболее целесооб­разно проводить в:

антенатальный период

первое полугодие жизни

второе полугодие первого года жизни

второй год жизни

третий год жизни

018. Гигиеническое обучение ребенка необходимо начинать:

в период прорезывания первых временных зубов

2. в период прорезывания первых постоянных зубов

   у первоклассников

019. Младшему школьнику с интактными зубами, живущему в местности с оп тимальным содержанием фтора в питьевой воде, назначают средства ги

гиены полости рта:

лечебно-профилактическую зубную пасту, содержащую фтор

гигиенический зубной порошок

гигиеническую зубную пасту

лечебно-профилактическую зубную пасту, содержащую фосфорно-кальци

5)лечебно-профилактические зубные пасты с экстрактами лечебных трав

020.Ребенку с III степенью активности кариеса назначают средства гигиены:

солевые зубные пасты

лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие соединения фтора

лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие экстракты лечебных

гигиенические зубные эликсиры

гигиенические зубные пасты и эликсиры

Домашнее задание: тема – ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов у детей.

Основная литература:

1. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста: уч. Пособие / Н.В. Курякина – М.: мед. Книга, Н. Новгород НГМА – 2007

Дополнительная литература:

1.Т.Ф.Виноградова Атлас стоматологических заболеваний у детей: Учебное пособие - М.: «МЕДпресс-информ» 2007

2.Особенности эстетической реставрации в стоматологии: Серия методических фильмов: Фильмы 1-10 (Электронный ресурс).-СПб.: ЩЩЩ «Человек», 2005-3 электрон. опт. диска (CD – ROM) 2006

3.Ткачук О.Е. Стоматология детского возраста: практическое руководство \ О.Е. Ткачук – Ростов на Дону: Феникс (Медицина для вас) 2006

4.Иванова Е.Н. Стоматологические композиционные пломбировочные материалы: уч. Пособие / Е.Н. Иванова, И.А. Кузнецов – Ростов на Дону: Феникс (Медицина для вас) 2006

В разделе приведены содержание и методика диспансеризации всего детского населения у стоматологов. Определены задачи участкового стоматолога-педиатра на всех этапах проведения диспансеризации, его роль в общей системе детской стоматологической службы в СССР. Конкретизированы задачи стоматолога при диспансеризации всего детского населения в системе педиатрической службы и при диспансеризации декретированных групп детей во все возрастные периоды. Описаны особенности диспансеризации детей с отдельными видами патологии: кариес и его осложнения, заболевания краевого пародонта, аномалии развития зубочелюстно-лицевой системы, опухоли, травма; определена роль специалиста и участкового стоматолога в проведении этой работы. Приведены методы обследования детей с целью своевременного выявления всех видов аномалий, методы устранения причинных факторов оказания доортодонтической и первой ортодонтической помощи.

В разделе 29 рис., 3 схемы, 10 таблиц, библиография - 125 наименований.

Глава I . Научно-организационные основы содержания и методики диспансеризации детей у стоматолога
Глава II . Диспансеризация детей со стоматологическими заболеваниями терапевтического профиля
Кариес зубов и его осложнения
Заболевания краевого пародонта у детей
Глава III . Диспансеризация детей с заболеваниями хирургического профиля Диспансеризация детей с пороками развития лица и челюстей
Диспансеризация детей, перенесших травму лица и челюстей
Диспансеризация детей с опухолями и опухолеподобными
процессами в челюстно-лицевой области
Глава IV . Диспансеризация детей у стоматолога с целью профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения зубочелюстно-лицевых аномалий
Методы клинического обследования дошкольников, используемые участковым стоматологом для диагностики зубочелюстных аномалий
Группировка детей для диспансерного наблюдения и содержание работы, направленной на профилактику и лечение зубочелюстных аномалий
Роль ортодонта в организации лечебно-профилактических мероприятий в процессе диспансеризации детей у стоматолога
Литература

Основой стоматологии, как и всей советской медицины, является ее профилактическая направленность. По определению Н. А. Семашко (1926), «профилактика - это путь, которым мы идем, диспансеризация - метод осуществления профилактических задач».

В 1962 г. на IV съезде стоматологов член-корреспондент АМН СССР А. И. Евдокимов выдвинул идею и определил задачи диспансеризации населения со стоматологическими заболеваниями.

Право на охрану здоровья советского народа, закрепленное Конституцией (Основным Законом) СССР, обеспечивается государственной системой здравоохранения, осуществлением мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, воспитание здорового молодого поколения, продление активной жизни советских людей.

В связи с этим возрастают обязанности всех специалистов педиатрического профиля по воспитанию здорового ребенка. Большая роль в решении этих задач принадлежит детским стоматологам.

В настоящее время отдельные стоматологические учреждения уже осуществляют диспансеризацию детей с врожденными расщелинами губы, неба, с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, с целью профилактики аномалии прикуса и т. д. Однако более правильным методом организации стоматологической помощи детям, учитывая инициативную форму и участковый принцип работы детского стоматолога, является диспансеризация не по стоматологическим заболеваниям, а диспансеризация всех детей у стоматолога, что связано с высокой распространенностью основных стоматологических заболеваний у детей. В диспансеризации нуждаются дети, лечение которых проведено в условиях специализированного стоматологического стационара у хирурга, ортодонта, пародонтолога и т. д. Они должны наблюдаться стоматологами в течение длительного времени - от начала лечения до полного выздоровления, а в ряде случаев до окончания формирования лицевого скелета. Диспансеризации подлежат также дети с врожденными пороками развития лица, по поводу опухолей и опухолеподобных новообразований, перенесшие травму, дети с различными заболеваниями пародонта, а также с целью предупреждения развития деформации прикуса.

Данный раздел имеет целью в определенной мере заполнить этот пробел. В работе предлагаются рациональные организационные формы диспансеризации детей у стоматолога, методы планирования работы, учета ее эффективности и т. д.

Диспансеризацию детей осуществляет участковый стоматолог-педиатр. В его задачу входит умение смотреть на ребенка при исследовании глазами педиатра, стоматолога-терапевта, хирурга и ортодонта. Участковый врач должен увидеть не только сформированную патологию терапевтического, хирургического и ортодонтического профилей, но и ранние признаки этих патологических процессов и заболеваний, увидеть условия, повышающие риск возникновения патологии, быть хорошо ориентированным в вопросах педиатрии и возможностях хирурга-стоматолога и ортодонта, знать последовательность их медицинской тактики и быть активным участником всех профилактических мероприятий стоматологических заболеваний у детей любого профиля. Он несет ответственность за своевременность выявления патологии, правильность направления ребенка к специалисту другого профиля и наблюдает во все последующие периоды развитие ребенка в порядке двойного дифференцированного контроля за контингентом детей хирургического, ортодонтического и других профилей.

В основу раздела положены методические рекомендации Главного управления здравоохранения г. Москвы для внедрения в практику, а также данные межрайонной детской стоматологической поликлиники № 26 Москвы (главный врач Г. А. Блехер); кафедры стоматологии детского возраста Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ) (зав.- проф. Т. Ф. Виноградова) и хирургической клиники кафедры стоматологии детского возраста Московского медицинского стоматологического института (ММСИ) (зав. - проф. А. А. Колесов), представленные доц. В. В. Рогинским.

Раздел рассчитан на участковых стоматологов-педиатров, главных врачей стоматологических и педиатрических учреждений. Кроме того, он может представлять интерес для врачей детских дошкольных учреждений (дома ребенка, ясли, детские сады и т. д.) и школ.

В диспансерную группу детей у стоматолога входят дети:

С врожденными пороками развития лица, челюстей и зубов.

С множественным кариесом и поражением ТТЗ некариозного происхождения (гипоплазия, флюороз).

С заболеваниями пульпы и периодонта постоянных зубов с несформированными корнями.

С заболеваниями пародонта и с хроническими заболеваниями СОПР.

С заболеваниями слюнных желёз.

С опухолями и опухолеподобными процессами (сосудистая, фиброзная дисплазия, эозинофмльная гранулома, миома языка).

С дефектами костей лица после перенесенных заболеваний лицевого скелета (травмы, остеомиелит, заболевания ВНС).

С патологиями прикуса, аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области.

Для обследования и лечения детей этой группы требуются усилия многих специалистов:

педиатров;

рентгенологов;

стоматологов - терапевтов, хирургов, ортопедов, ортодонтов, пародонтологов;

невропатологов;

эндокринологов.

Поэтому учёт детей этой группы ведут в стоматологических поликлиниках. Стоматолог определяет сроки контрольных осмотров, обследования и лечения. К примеру с пульпитом зуба с несформированными корнями, явка через 1-2 года, а некоторые заболевания требуют наблюдения до передачи ребёнка во взрослую поликлинику.

По показаниям дети направляются в стоматологические клиники для прохождения хирургического лечения.

Под наблюдением стоматологов находятся дети с общими заболеваниями, такими как ДЦП и другими поражениями ЦНС, т.к таким детям нельзя иметь дополнительный очаг инфекции и они должны в сроки проходить санацию.

Детей делят по группам:

I группа - КПУ до 5-6: санация 1 раз в год, покрытие зубов фторлаками 2 раза в год.

II группа - КПУ до 8-9: 3 раза санируют, 2 раза в год проводят ремтерапию.

III группа - КПУ до 9 и выше: 4 раза санируют, 4 раза проводят ремтерапию.

Диспансеризация детей является высшей формой профилактики на современном этапе развития стоматологии. На диспансерное обслуживание должно быть взято все детское население.

Диспансеризация – это метод медико-санитарного обслуживания населения, включающий комплекс социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний. В основе – динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения.

Диспансеризация детей у стоматолога подразумевает проведение во все возрастные периоды:

плановая санация полости рта.

профилактика кариеса и аномалий прикуса

создание благоприятных условий для формирования тканей зубов, пародонта и всей з/ч системы.

воспитание правильных гигиенических навыков.

Этапы диспансеризации.

Знакомство с участком.

Составляется список детей по возрастным группам: дети до 1года; дошкольники; школьники начальной группы 7-10 лет; старшей 11-18 лет. Определяются детские сады и школы, относящиеся к участку, проводится оборудование рабочих мест стоматолога в каждом учреждении.

Специализированный осмотр и санация полости рта каждого ребенка.

Проведение санации полости рта: лечение кариеса, устранение дефектов тканей зубов пломбированием, удаление разрушенных зубов и корней, удаление зубного камня, противовоспалительная терапия заболеваний пародонта, подготовка к ортодонтическому лечению, протезированию.

Санация:

По обращаемости. Проводится по инициативе пациента.

Плановая санация. Проводится всем детям в организованных коллективах: д/с и школах. Кратность плановой санации определяется интенсивностью развития кариеса, степенью его активности.

Существуют 2 метода санации:

Централизованный метод.

Осущ-ся в поликлинике, куда детей приводят учителя или воспитатели в составе целого класса или группы.

Децентрализованный метод.

Санация осуществляется на месте (в школе или в д/с), где есть стационарный или передвижной стоматологический кабинет.

3 степени активности кариеса.

1 степень. Индекс КПУ +кп не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы. Отсутствуют начальные формы кариеса, выявленные специальным методом. Обнаруженные кариозные полости локализуются на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс имеет тенденцию к ограничению. Ребенок относится к 1и 2 группам здоровья или имеет компенсированное состояние хронического заболевания. Допустимый срок м/у осмотрами – 13 мес.

2 степень. КПУ+кп не превышает среднего значения интенсивности кариеса для данной возрастной группы. Кариозный процесс в типичных зонах, тенденция к ограничению процесса, дентин в меру пигментирован, нет начального кариеса в пришеечной области и в области иммунных зон, ГИ меньше 2. Допустимый срок м/у осмотрами – 7 мес.

3 степень. Показатели КПУ+кп превышают максимальный показатель. Обнаруживаются множественные меловые пятна, активное развитие кариеса (в обл-ти иммунных зон, светлый мягкий дентин, патологический процесс не имеет тенденции к ограничению). Допустимый срок м/у осмотрами – 3 мес.

Данные, полученные во время осмотра и санации полости рта, служат основой для формирования групп диспансеризации.

Эффективность санации оценивают по следующим показателям: охват санацией детей, высокий процент санированных из нуждающихся и соблюдение кратности санации по степени кариеса.

3 группы диспансеризации:

Первая группа.

Здоровые и практически здоровые дети, не имеющие заболеваний зубов и пародонта.

Дети имеющие компенсированную форму кариеса, гингивиты, обусловленные плохой гигиеной полости рта, аномалии уздечки губы, языка, мелкое преддверие полости рта.

Состояния после травматического повреждения ч/л области, исключая повреждения зубов с несформированными корнями. Первую группу осматривают 1 раз в год.

Вторая группа.

Дети, имеющие заб-я внутренних органов, не имеющие заб-ий зубов и пародонта, аномалий прикуса.

Дети, имеющие субкомпенсированную ф-му кариеса, гингивиты, обусловленные аномалиями прикуса, зубы, леченные по поводу осложненного кариеса.

Дети, перенесшие остеомиелит, одонтогенный лимфаденит, операцию удаления сверхкомплектного зуба, операцию удаления доброкачественного новообр-я. 2-ю группу осматривают 2 раза в год.

Третья группа.

Дети с хроническими заб-ми внутренних органов, суб- и Декомпенсированная форма кариеса.

Здоровые и практически здоровые дети, имеющие: декомпенсированную ф-му кариеса, начальные ф-мы кариеса, обнаруженные специальным методом, локализованный или генерализованный пародонтоз/Пародонтит, заб-я пародонта, обусловленные заб-ми внутренних органов, травмы зубов с несформированными корнями, активно действующие причины аномалий прикуса (нар-е глотания, дыхания, речи, вредные привычки).

Дети, находящиеся на комплексном лечении стоматологических заб-ий с патологией в тяжелой ф-ме.

Находящиеся на диспансерном наблюдении по поводу онкопатологий.

На каждого ребенка заводится карта диспансерного наблюдения (форма №30), и санационная карта (форма № 267).