Обзорные рентгенограммы черепа, специальные укладки. Рентгенологические методы исследования - детская неврология

С помощью этого метода при опухолях головного мозга выявляются как общие, так и местные изменения костей черепа.

Общие изменения костей черепа развиваются в результате длительного повышения внутричерепного давления, которое наблюдается при опухолях головного мозга. Характер и степень развития этих изменений в основном зависят от расположения опухоли и ее отношения к ликворным путям и большой мозговой вене Галена.

Когда быстрорастущая опухоль располагается по ходу ликворных путей (III желудочек, сильвиев водопровод, IV желудочек), постепенно развивается вторичная окклюзионная водянка и как следствие ее появляются изменения со стороны свода и основания черепа. На ряде рентгенограмм, произведенных у одного и того же больного на протяжении нескольких недель или месяцев, наблюдается постепенно развивающееся истончение костей свода черепа (общий остеопороз), уплощение его основания, сглаженность базального угла, а также укорочение и истончение спинки турецкого седла, вплоть до полного ее разрушения. Дно турецкого седла углубляется, иногда наблюдается его разрушение. Пазуха основной кости сдавливается. Наряду с этими изменениями выявляется остеопороз, а иногда и деструкция передних и задних клиновидных отростков.

При медленно развивающемся повышении внутричерепного давления определяется большей частью симметричное расширение нормально преформированных отверстий основания черепа, а именно зрительных нервов, круглых, овальных и рваных отверстий, внутренних слуховых проходов. Нередко наблюдается также истончение края большого затылочного отверстия. В далеко зашедшей стадии болезни, особенно при субтенториальных опухолях, отмечается остеопороз вершин обеих пирамид. Развитие остеопороза вершины только одной пирамиды на стороне опухоли наблюдается при расположении ее у основания височной доли мозга.

При выраженных явлениях повышения внутричерепного давления у молодых людей и особенно у детей выявляется также расхождение черепных швов; они растянуты и зияют. Как следствие усиленного давления мозговых извилин на свод черепа рисунок пальцевых вдавлений и гребней усиливается. Эти изменения большей частью обнаруживаются при субтенториальных опухолях. При больших супратенториальных опухолях, расположенных по средней линии, нередко также наблюдаются резко выраженные общие признаки повышения внутричерепного давления со стороны костей свода с явлениями значительного расхождения черепных швов.

В результате вызванных опухолью нарушений в мозговом кровообращении в черепе нередко отмечается диффузное расширение каналов вен диплое. Оно иногда бывает равномерно выражено в обеих половинах черепа. Широкие каналы диплоических вен на рентгенограммах выявляются в виде малоизвитых, коротких, направляющихся к одному центру борозд. Ямки пахионовых грануляций и венозные выпускники при затруднении кровообращения также изменяют свой вид. Они значительно расширяются и углубляются.

Выявляемые на снимках общие изменения костей черепа при подозрении на опухоль головного мозга подтверждают ее наличие, но не дают указаний на локализацию.

Для топической диагностики важное значение имеет выявление на рентгенограммах местных изменений, вызванных соприкосновением опухоли непосредственно с костями черепа либо отложением в ней известковых включений.

Местные изменения костей свода и основания черепа при опухолях мозга на рентгенограммах выявляются в виде локальных гиперостозов, узур, очагов патологического обызвествления внутри опухоли или по периферии ее и усиленного развития борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли.

Локальные изменения в костях черепа (гиперостозы, очаги деструкции) наиболее часто наблюдаются при арахноидэндотелиомах. Выявление этих изменений в костях черепа имеет значение не только для определения точной локализации опухоли; у некоторых больных эти изменения дают возможность судить о вероятной ее гистологической структуре.

Б. Г. Егоров из 508 больных с арахноидэндотелиомами у 50,2% из них выявил различные местные изменения в костях свода и основания черепа. К. Г. Тэриан при арахноидэндотелиомах обнаружил наличие гиперостозов непосредственно у места соприкосновения этих опухолей с костями черепа у 44% больных. И. Я. Раздольский наблюдал локальные изменения в костях черепа у 46% больных с арахноидэндотелиомами. Наши данные показывают, что при тщательном рентгенологическом исследовании черепа местные изменения в его костях определяются у 70-75% больных с арахноидэндотелиомами, особенно при локализации их на основании черепа.

Гиперостозы костей черепа (эндостозы, экзостозы) на рентгенограммах выявляются в виде различной формы и величины ограниченных уплотнений. Они нередко определяются в малых крыльях основной кости, в области которых часто локализуются арахноидэндотелиомы. Иногда гиперостозы обнаруживаются также в области бугорка турецкого седла и ольфакторной ямки. Выраженные гиперостозы в форме игольчатого периостита выявляются главным образом при арахноидэндотелиомах свода черепа и могут распространяться на довольно обширные участки кости.

При наличии гиперостозов и узур в дифференциальной диагностике следует иметь в виду не только арахноидэндотелиомы, но и заболевания самих костей черепа, как, например, доброкачественные и злокачественные опухоли, локализованную фиброзную дисплазию, сифилис и туберкулез.

Местные изменения костей не обнаруживаются на краниограммах при расположении арахноидэндотелиом вдали от свода и основания черепа. Местные деструктивные изменения в костях черепа наиболее часто обнаруживаются при опухолях мозгового придатка. Они наблюдались нами у 97,3% из 355 больных с опухолями гипофиза. При внутриседельных опухолях эти изменения выражаются в чашеобразном расширении турецкого седла, разрушении его дна, выпрямлении спинки, ее деструкции, приподнятости и подрытости передних клиновидных отростков. Наличие двуконтурности дна турецкого седла обычно указывает на неравномерность роста опухоли.

Выявляемое на прицельных снимках и томограммах турецкого седла большее сужение одной из половин основной пазухи указывает на преимущественное направление роста опухоли в эту сторону.

Детальное изучение некоторых особенностей патологических изменений костного остова турецкого седла дает возможность предположительно высказаться в пользу той или иной гистологической структуры внутриседельной опухоли.

При эозинофильных аденомах, сопровождающихся большей частью акромегалическим синдромом, турецкое седло обычно чашеобразно расширено, углублено и увеличено в переднезаднем размере. Спинка его резко выпрямлена, отклонена кзади и резко разрежена. Наряду с этим отмечается также значительное увеличение размеров воздухоносных пазух черепа и повышенная их пневматизация. Такого рода изменения турецкого седла и придаточных полостей носа наблюдались нами у 82% больных с эозинофильными аденомами гипофиза. При хромофобных и базофильных аденомах определяются только выраженные в различной степени деструктивные изменения турецкого седла.

Дифференциальная диагностика между этими двумя группами опухолей не может быть проведена без анализа клинической картины заболевания и изучения глазного дна, поля и остроты зрения исследуемого больного.

По характеру разрушений турецкого седла можно также предположительно судит о надседельной, околоседельной, позадиседельной и впередиседельной локализации опухоли.

При надседельной опухоли спинка турецкого седла наклонена кпереди, разрушена и укорочена. Передние клиновидные отростки отклонены книзу и разрушены. Дно турецкого седла сдавлено, просвет пазухи основной кости уменьшен.

При околоседельной опухоли (опухоль височной доли, опухоль оболочек) наблюдается преимущественно одностроннее разрушение турецкого седла на той стороне, где эта опухоль располагается. В этих случаях на краниограммах часто определяется деструкция части спинки турецкого седла, которая иногда сочетается с односторонним разрушением переднего клиновидного отростка.

При позадиседельной опухоли спинка турецкого седла отдавлена кпереди. Задние клиновидные отростки укорочены и разрушены. Иногда наблюдается деструкция блюменбахова ската. При дальнейшем росте опухоли в результате сдавления сильвиева водопровода и развития гидроцефалии появляются вторичные изменения турецкого седла, характерные для хронического повышения внутричерепного давления.

Впередиседельные опухоли вызывают разрушение передних клиновидных отростков и деструкцию турецкого седла того или иного вида. Эти опухоли обнаруживаются на рентгенограммах благодаря наличию гиперостозов в области ольфакторной ямки или области малых крыльев основной кости.

В некоторых случаях опухоли развиваются в пазухе основной кости и прорастают в турецкое седло снизу. При этой локализации опухолей полость турецкого седла резко суживается, дно его либо выгибается кверху, либо разрушается. Просвет пазухи основной кости не дифференцируется. Наиболее часто в этой области развиваются краниофарингиомы - опухоли, исходящие из кармана Ратке, и злокачественные опухоли основания черепа. Характерным для краниофарингиом является отложение извести в оболочке опухоли или внутри ее кистозного содержимого.

Отложение извести является одним из наиболее важных локальных рентгенологических признаков опухолей головного мозга. Наличие этого признака дает возможность не только установить локализацию опухоли, но иногда правильно определить гистологическую ее природу. Известно, что такие нормально преформированные образования, как шишковидная железа, сосудистые сплетения боковых желудочков, большой серповидный отросток, твердая мозговая оболочка, пахионовые грануляции, у некоторых людей обызвествляются и в физиологических условиях. Особенно часто, не менее чем у 50-80% здоровых людей, наблюдается обызвествление шишковидной железы. Смещение ее опухолью мозга имеет большое диагностическое значение. Под влиянием роста опухоли обызвествленная шишковидная железа, как правило, смещается от средней линии в противоположную от опухоли сторону.

Различные физиологические обызвествления необходимо дифференцировать от отложений извести в опухолях мозга. Внутриопухолевые отложения извести могут иметь гомогенный характер. Иногда они выявляются в виде линейных теней, отдельных аморфных глыбок или мелкоточечных вкраплений. В некоторых опухолях, например в арахноидэндотелиомах, известь откладывается только в их оболочке, что дает известное представление о размерах этих новообразований. Иногда при длительном наблюдении за больным удается увидеть на рентгенограммах нарастающее обызвествление опухоли.

Наиболее часто известь откладывается в арахноидэндотелиомах. Она определяется в них в виде линейных обызвествлений, окаймляющих их периферию, а иногда в виде точечных вкраплений, расположенных внутри опухоли. Гораздо реже известковые включения определяются во внутримозговых опухолях нейроэктодермального происхождения. Чаще всего мы обнаруживали их в олигодендроглиомах. Известь в этих опухолях встречается в виде линейных, местами сливающихся между собой образований. Такой же формы обызвествления изредка наблюдаются при астроцитомах. Поэтому отличить их по характеру обызвествления от олигодендроглиом обычно не представляется возможным.

Характерное отложение извести наблюдается в краниофарингиомах . По периферии этих опухолей известь откладывается в виде линеиных или пластинчатых образований, а в толще опухоли - в виде различной величины аморфных глыб. Наличие такого рода обызвествлений при учете их локализации позволило нам у 28 из 32 больных с краниофарингиомами установить правильный диагноз. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что аналогичного характера обызвествления могут также наблюдаться при холестеатомах.

Следует иметь в виду, что отложение извести определяется не только в опухолях, но и в патологических процессах неопухолевой природы, например цистицерках мозга, мозговых рубцах и длительно существующих воспалительных очагах. Дифференциальная диагностика в этих случаях между опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями мозга на основании данных краниографии затруднена.

Отложение извести, как правило, наблюдается также при болезни Штурге-Вебера. Характерный рисунок тонких двойных полосок извести, расположенных по поверхности мозга, в его коре, позволяет легко отличать эти обызвествления от тех, которые наблюдаются при различных опухолях мозга.

Усиление сосудистого рисунка костей черепа в некоторых случаях является патогномоничным признаком опухолей мозга. При арахноидэндотелиомах на краннограммах нередко обнаруживается характерный для этих опухолей своеобразный рисунок борозд ветвей оболочечных артерий, участвующих в их питании. В этих случаях на ограниченном участке свода черепа выявляются неравномерно расширенные, короткие, переплетающиеся между собой сосудистые борозды. На технически хорошо выполненных рентгенограммах в этих случаях иногда удается проследить вступающую в этот клубок борозду питающего опухоль артериального ствола.

При внутримозговых опухолях преимущественно на стороне опухоли иногда наблюдается диффузное расширение диплоических вен костей черепа, возникающее в результате венозного застоя.

При опухолях задней черепной ямки (субтенториальных) важными рентгенологическими признаками, способствующими их распознаванию, служит расширение внутреннего слухового прохода, остеопороз, деструкция вершины пирамиды, а также выявление внутриопухолевых обызвествлений. Равномерное расширение внутреннего слухового прохода чаще всего наблюдается при невриноме слухового нерва. При оценке этого симптома следует учитывать, что расширение слухового прохода наблюдается также при неопухолевых процессах, например при внутренней водянке и ограниченном арахноидите.

Наиболее характерным краниографическим признаком опухоли области мосто-мозжечкового угла является деструкция вершины пирамиды. Ее разрушение наблюдается как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях этой области. При злокачественных новообразованиях разрушение вершины пирамиды происходит более быстро и выражено резче, чем при доброкачественных опухолях.

Ценным краниографическим признаком опухолей мозжечка служит истончение края большого затылочного отверстия на стороне опухоли.

Топической диагностике субтенториальных опухолей способствуют иногда выявляемые в них на рентгенограммах обызвествления. Очаги извести чаще всего определяются в холестеатомах и глиомах мозжечка.

У тех больных, у которых данные клинического обследования и данные краниографии оказываются недостаточными для диагноза опухоли головного мозга и ее локализации, прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию ликворных пространств головного мозга и его сосудов.

Рентген черепа - один из доступных и информативных методов диагностики. С его помощью можно проверить состояние внутренних структур и костных элементов. Ценность исследования - возможность диагностировать состояние пациента после обнаружить опухолевый процесс, наличие патологических жидкостей.

Рентген головы что показывает?

Краниография позволяет врачу обнаружить следующие моменты:

• наличие переломов костей черепа, их характер, развитие осложнений;
• патологии врожденного характера и родовой травматизм;
• первичная опухоль и наличие метастазов;
• воспалительные процессы придаточных пазух;
• наличие кистозных образований;
• искривление носовой перегородки;
• вторичные изменения костей черепа;
• наличие патологической жидкости в определенных областях.

Рентген головы позволяет получить данные поля диагностики на пленке, экране монитора. При необходимости они сохраняются в памяти рентген-аппарата.

Обзорное и прицельное сканирование

Во время обзорной рентгенографии оценивают состояние головного мозга в целом. Прицельная краниография позволяет убедиться в состоянии определенной части головы, уточнить ее функциональность в динамике посредством нескольких снимков, сделанных подряд.

Прицельный рентген головы проводят, чтоб обнаружить переломы в таких костных элементах:

• нижняя челюсть;
• костная пирамида носа;
• клиновидная кость;
• глазницы;
• височно-нижнечелюстные суставы;
• височных костей.

Прицельные снимки позволяют увидеть:

• наличие кальцификатов, которые стали причиной развития патологии черепных костей;
• наличие обызвествления частей опухоли;
• кровоизлияния и гематомы;
• последствия повышенного внутричерепного давления;
• патологическую жидкость в придаточных пазухах носа;
• последствия акромегалии (увеличение или расширение костных элементов);
• остеодистрофию с деформацией;
• наличие инородных тел и воспалительных процессов.

Когда назначается

Рентген черепа делается на основании жалоб пациента или тех изменений в состоянии больного, которые были замечены самым врачом во время осмотра. Нужно быть готовым, если специалист отправит на краниографию в случае жалоб на дрожь в конечностях, цефалгию, темноту или пелену перед глазами, носовые кровотечения, болезненность во время жевания, снижение уровня зрения или слуха.

Показаниями также могут быть механические повреждения головы, асимметрия костей лица, обморочные состояния, подозрение на злокачественные опухоли, патологии эндокринного аппарата и аномалии врожденного характера.

Беременным и женщинам в период лактации рентген костей черепа не проводят. На процедуру могут отправить следующие специалисты:

• травматолог;
• невролог;
• окулист;
• хирург;
• эндокринолог;
• онколог.

Техника проведения

Особой подготовки этот метод обследования не требует. Никакого ограничения (в питье, еде, медикаментах) перед процедурой нет. Прежде чем обследуемый занимает место в установке для рентген-диагностики, ему необходимо снять металлические вещи, зубные протезы (по возможности), очки. Далее в зависимости от исследуемой области больной ложится на кушетку, садится или стоит.

На обследуемого надевают свинцовый фартук, чтоб тело ниже головы не получило лишнего излучения. Голову крепят при помощи специальных фиксаторов, чтоб область обследования оставалась неподвижность на весь период диагностики. Иногда используют крепежи или повязки, иногда обычные мешочки с песком.

При необходимости рентгенолог может сделать не один, а несколько снимков. Кроме того, положение тела могут менять, чтоб выполнить рентген черепа в нескольких проекциях.

Расшифровка результатов

Скорость получения результатов и четкость изображения на них зависит от современности используемого рентгенологического аппарата. В исключительных случаях ответ может быть выдан обследуемому моментально после проведения процедуры, но в большинстве случаев требуется подождать до получаса. В государственных лечебно-профилактических учреждениях расшифровка результатов может длиться до нескольких дней.

Расшифровка снимка содержит данные о форме черепных костей, их состоянии, размерах, правильности анатомии, содержимом околоносовых пазух, состоянии черепных швов, костей пирамиды носа.

Рентген черепа в 2-х проекциях что показывает? Для более информативных результатов рентгенолог проводит исследование в нескольких проекциях (чаще в передней и боковой). Это позволяет более точно определить размеры патологических образований, их локализацию, состояние костей, наличие смещения.

Насколько опасно исследование?

Рентген черепа сопровождается невысоким облучением тела пациента (примерно 0,12 мЗв). Этот показатель является менее 5 % от той дозы, которая позволена для получения человеком в год. Для сравнения можно сказать, что такое же количество излучения человек получает во время отдыха под солнцем на пляже за один час времени.

Однако проводить рентген головы (что показывает этот метод, описано выше) не рекомендуется более 7 раз в год.

Рентгеновская диагностика проводится исключительно по показаниям и ее целью является определение наличия смертельной болезни. Именно поэтому существуют случаи большего излучения пациента, чем указано в медицинской литературе. Например, перелом черепа считается При его подозрении диагностику проводят даже в период беременности. Женщинам тщательно укрывают просвинцованным фартуком грудь и живот.

Особенности детской краниографии

Рентген черепа ребенка - процедура, требующая более тщательного подхода. В большинстве случаев специалист отдает предпочтение УЗИ. Рентген-диагностика используется при крайних мерах, поскольку костные элементы головного мозга находятся еще в стадии своего роста и формирования, а лишнее облучение может привести к негативным последствиям.

Частыми показаниями являются травма головы, в том числе родовая, и Проведение процедуры аналогично обследованию взрослых. Единственная проблема - необходимость находиться в одной позе при манипуляции, что очень тяжело для детей. Может потребоваться присутствие родителей или прием успокоительных, снотворных препаратов перед диагностикой.

Травма головы

Одно из показаний для проведения краниографии. Травмы могут иметь скальпированный, рваный, резаный, рубленый, тупой характер в зависимости от способа их возникновения. Основными причинами считаются:

• аварии, катастрофы, повреждения бытового характера;
• падение;
• применение физического насилия.

Если произошло повреждение только мягких тканей, такое состояние называют ушибом головы. При нарушении функциональности внутренних структур говориться о черепно-мозговой травме.

Пострадавший чувствует боль в месте травмы и больше никаких проявлений нет - такое состояние не требует помощи врачей. На место повреждения прикладывают холод. Если появляется кровотечение, тошнота и рвота, боль в шее, головокружение, необходима госпитализация и помощь специалистов.

Неотложное состояние, требующее срочной помощи и вызова медицинской бригады на место травмы, может сопровождаться следующими проявлениями:

• кровь или прозрачная жидкость, вытекающая из носа или ушей;
• гипертермия;
• судорожные припадки;
• нарушение сознания;
• невозможность фиксации взгляда на определенном предмете;
• отсутствие возможности самостоятельно двигаться;
• нарушение речи;
• деформация зрачков, разница в их диаметре;
• потеря сознания;
• ощущение нехватки воздуха.

Помощь и лечение

Осведомленность о том, что надо предпринять при травме головы, может спасти жизнь не только кому-то из посторонних людей, но и близким, родственникам. В первую очередь необходимо обеспечить пострадавшему покой до приезда бригады скорой помощи. Человека следует уложить на кровать со слегка приподнятым головным концом, по возможности в темной комнате. Обязательно рядом должен кто-то находиться.

Если присутствует рвота, не разрешать вставать больному, а повернуть его голову на бок и подставить емкость для рвотных масс. В случае судорожных приступов человека поворачивают на бок всем телом, засовывают твердый, но не металлический предмет между зубами, чтоб не произошло

На рану следует наложить повязку, придавить рукой, если есть кровотечение. При подозрении на перелом давить на череп не нужно. Параллельно нужно следить за наличием пульса и дыхания. Если признаки жизни отсутствуют, начинают проведение сердечно-легочной реанимации.

Никакие медикаменты, даже обезболивающие, давать пострадавшему до приезда скорой помощи не нужно, поскольку это может скрыть истинную картину состояния. Необходимо уточнить состояние памяти человека, задав ему несколько вопросов о его имени, родственниках, месте, где он находится на данный момент. На ушиб приложить холод.

Даже имея хорошие познания в возможности оказания первой помощи, нужно быть спокойным и рассудительным, чтоб оставить панику в стороне и трезво оценивать ситуацию. А лучшим вариантом, по возможности, является предотвращение травмы, чем потом восстановление здоровья пострадавшего.

20.01.2017

Борозда средней оболочечной артерии рентгенологически может выявляться уже к концу 1-го и в нача-ле 2-го года жизни

Возрастные особенности. Борозда средней оболочечной артерии рентгенологически может выявляться уже к концу 1-го и в начале 2-го года жизни.

Незначительное увеличение ее поперечника с возрастом трудно учесть.

Однако у лиц пожилого и старческого возраста поперечник борозды может достигать 3 мм, в то время как у детей и взрослых он не превышает 1 - 2 мм.

Кроме того, с возрастом появляется и усиливается извилистость борозды передней ветви средней оболочечной артерии у выхода ее на крышу черепа, что, по-видимому, обусловлено атеросклеротическими изменениями.

Скобкообразная тень переднего отдела борозды внутренней сонной артерии рентгенологически выявляется после 20 лет. Возрастные ее особенности не изучены.

Венозные борозды в рентгеновском изображении, проецируясь ортоградно в краеобразующий отдел крыши черепаобразуют четкое скобкообразное давлевливание на внутренней пластинке.

Иногда края борозд слегка приподняты.

В центральных и переходных отделах черепа венозные борозды дают нерезкое лентовидное,равномерное просветление, не имеющее разветвлений.

Рис. 19.Схематическое изображение венозных синусов и вне-выпускников.

1 - внутренняя яремная вена. Синусы: 2 - Венозные борозды в рентгеновском изображении, проецируясь ортоград- сигмовидный; 3 - поперечный; 4 - сток си­нусов; 5 - верхний сагитталь ный; 6 - ниж-но в краеобразующий отдел крыши черепа, образуют четкое скобкообразний сагиттальный; 7 - клиновидно-теменной;S - прямой; 9 - пещеристый; 10 - основное ное вдавление на внутренней пластинке. Иногда края борозды слегка присплетение. Вены-выпускники: 11 - сосцевид-наб; 12 - затылочная; 13 - теменная; 14 - лобная

Борозда сагиттального синуса располагается в срединной плоскости и выявляется на рентгенограммах в прямой передней и задней, носо­лобной, носо-подбородочной и задней полуаксиальной (затылочной) проекциях. В краеобразующем отделе она дает скобкообразное вдавление на внутренней пластинке, изредка продолжающееся книзу в виде лентообразного просветления с доволь но четким контуром, ширина которого достигает 6 -10 мм. На рентгенограмме черепа в боковой проекции борозда не дифференцируется, однако ее края и дно могут обусло­вит многоконтурность внутренней пластинки.

Борозда поперечного синуса выявляется на рентгенограмме в задней полуаксиал ной (затылочной) проекции в виде отчетливого одно- или двустороннего лентовидного просветления.

Одностороннее просветление борозды поперечного синуса обусловлено его боль шей глубиной справа, что связано с более значительным кровотоком через правую яремную вену.

Ширина борозды поперечного синуса достигает 8-12 мм. Борозда поперечного синуса и сток синусов могут выявляться на рентгенограмме в боковой проекции в виде скобкообразного вдавления на внутреннем затылочном выступе, обычно продолжающемся в линейное горизонтально расположенное просветление

Рис. 21. Фрагмент рент­генограммы черепа в боковая проекция

Видно лентовидное просветление, обусловленное бороздой попереч­ного (одиночная стрелка) и сигмо­видного (двойные стрелки) сину­сов. В краеобразующем отделе тройной стрелкой обозначено вдавление, отображающее сток синусов.

Борозда сигмовидного синуса является непосредственным продолжением борозды попереч­ного синуса. Наиболее отчетливо она определяется на рентгенограмме черепа в задней полуаксиальной (заты­лочной) и в боковой проекциях в виде лентовидного S-образно изогнутого просветления, расположенного позади каменистой части височной кости. Борозда сигмовидного синуса имеет более четкий передний и ме­нее четкий задний контуры, ширина ее составляет 8-12 мм. Кроме того, борозда сигмовидного синуса может быт изучена на прицел ной рентгенограмме височной кости в косой проекции. Расположение борозды по отношению к каменистой части височной кости будет рассмотрено при изложении рентгеноанатомии последней, так как это имеет особое значение в отоларингологической практике.

Борозда клиновидно - теменного синуса менее постоянна, она может быть одно- или двусторонней и выявляется на рентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях. Располагается эта бо­розда непосредственно позади венечного шва, параллель но ему или несколько отклоняясь кзади. В нижнем отделе крыши черепа на ограниченном участке протяженность ю до 1-2 см она может совпадать с бороздой передней ветви средней оболочечной артерии. В отличие от артериальной, борозда клиновидно-теменного синуса представляет собой довольно равномерное лентовидное просветление. Ширина его по направлению к краеобразующему отделу крыши не толь ко не уменьшается, но даже может увеличиваться.

Таким образом, распознавание венозных борозд и дифференциация их от других анатомических образова-

ний и травматических повреждений не представляет трудностей.

Возможность рентгенологического выявления изменений венозных борозд при патологических внутриче-
репных процессах весьма ограничена; отмечено углубление венозных борозд при краниостенозе.

Возрастные особенности. Венозные борозды могут выявлять ся рентгенологически, начиная со
2-го года жизни. С возрастом медленно нарастают их ширина и глубина, достигая у взрослых соответственно
6-12 и 1-2 мм.

Диплоические каналы. Каналы вен диплоэ лучше всего выявляются на обзорных рентгенограммах черепа
в прямой и боковой проекциях. Они наиболее вариабельны среди всех сосудистых образований черепа и в
норме отличаются асимметрией. Различают линейные и ветвящиеся каналы. Последние наиболее часто локализуются в области теменных бугров.

Длина линейных каналов варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. А. Е. Рубашева
предложила линейные каналы до 2 см именовать короткими, а длиной более 2 см - длинными. Ветвящиеся
каналы диплоэ называются еще звездчатыми. Ширина их также значительно варьирует от 0,5 до 5 мм

Характерными особенностями каналов диплоэ в рентгеновском изображении являются неровность их конту-
ров и бухтообразные расширения просвета. Из-за расположения в губчатом веществе и отсутствия плотнойстенки они дают нерезкое довольно однородное просветление. Бухтообразност и неровность контуров выражены тем отчетливее, чем шире канал. Это дало повод к неправильному названию этих каналов варикоз-
ными. Однако они представляют собой вариант нормы. Исчезновение бухтообразности в широких каналах и появление четкого, интенсивного контура наблюдаются при внутричерепных патологических процессах и | обусловлены нарушением венозного кровотока. Важная особенность широких каналов диплоэ - наличие по их ходу костных островков,которые приводят к раздвоению основного ствола. Эта особенность каналов диплоэ требует дифференциации их с симптомом раздвоения при линейных переломах. Диплоические каналы отличаются от линии перелома меньшей прозрачностью и однородностью просветле- ния, нерезкостыо и бухтообразностью контуров, а при раздвоении канала - значительной шириной просвета (3-5 мм).

Возрастные особенности. Каналы вен диплоэ формируются после рождения и рентгенологически выявляются не ранее 2-3-го года жизни. Формирование их продолжается до конца 2-3-го десятилетия. С возрастом ширина просвета каналов диплоэ увеличивается, а бухтообразност их контуров нарастает.

Каналы вен-выпускников рентгенологически выявляются в виде лентовидных просветлений довольно рав-
номерной ширины с четкими, интенсивными контурами, обусловленными наличием плотной стенки. Одно-
временно с каналом вены-выпускника может определятся его внутреннее или наружное отверстие в виде
овального или круглого просветления, окруженного интенсивным ободком. В некоторых выпускниках опре-
деляется толь ко одно из отверстий, а канал не дифференцируется. Характерной особенностью кана-
лов вен-выпускников является их строгое анатомическое расположение. Рентгенологически могут быть изу-
чены каналы лобной, теменной, затылочной и сосцевидной вен-выпускников.

Канал лобной вены - выпускника наиболее отчетливо выявляется на рентгенограммах в
прямой передней или носо-лобной проекциях. Начинаясь от борозды сагиттального синуса, ее канал
образует дугообразный изгиб кнаружи и заканчивается отверстием в области надглазничного края.

В норме обнаруживается преимущественно односторонний канал лобной вены-выпускника. Длина его
достигает 30-70 мм, ширина колеблется от 0,5 до 2 мм. Частота выявления канала неболь шая и составляет
у взрослых около 1%.

Канал теменной вены - выпускника рентгенологически редко выявляется из-за неблагоприятных проекционных условий.

Наиболее оптимальные для его обнаружения - прямая передняя и задняя, а также носо-подбородочная
проекции. Короткий канал, отвесно прободающий теменную кость, обычно не дает изображения и
поэтому на рентгенограммах видно только одно из его отверстий. Парное или непарное отверстие канала те-
менной вены-выпускника имеет вид овального, четко очерченного просветления диаметром 0,5-2 мм, расположенного на расстоянии до 1 см от стреловидного шва на уровне теменных бугров.

Канал затылочной вены - выпускника определяется преимущественно на рентгенограмах.

Частота рентгенологического выявления канала теменной вены-выпускника составляет около 8%.

Канал затылочной вены - выпускника определяется преимущественно на рентгенограм- стока синусов, или наружным, находящимся у наружного затылочного гребня. Контур выявляемого отверстия четкий, интенсивный, диаметр его варьирует в пределах 0,5-2 мм. Частота выявления составляет 22%.

Канал сосцевидной вены - выпускника отчетливо дифференцируется на рентгено­граммах в боковой и задней полуаксиальной (затылочной) проекциях, а также на прицельной рентгенограм­ме каменистой части височной кости в косой проекции, рентгенологическая трактовка которой приведена ниже.

На указанных рентгенограммах определяется канал сосцевидной вены-выпускника, имеющий четкие, ин­тенсивные контуры. В ряде случаев удается различить его внутреннее отверстие, открывающееся на дне бо­розды сигмовидного синуса, реже - на месте перехода борозды поперечного в борозду сигмовидного сину­са. Определяется также его наружное сосцевидное отверстие, которое открывается у основания сосцевидного от­ростка или в области теменно-сосцевидного шва.

Ширина канала сосцевидной вены-выпускника наиболее вариабель на и составляет от 0,5 до 5,0 мм, длина колеблется в пределах 10-40 мм. Частота выявления наиболее высокая по сравнению с другими венами- выпускниками и на рентгенограмме в боковой проекции составляет около 30%.

Частота выявления каналов вен-выпускников и их ширина увеличиваются при внутричерепных патологи­ческих процессах. Ширина канала лобной, затылочной и теменной вен-выпускников, превышающая 2 мм, является признаком нарушения внутричерепного кровотока. Кроме того, при внутричерепной патологии ста­новятся видимыми дополнительные каналы лобной и каналы, а иногда множественные отверстия затылочной вены-выпускника.

Возрастные особенности. Каналы вен-выпускников могут быть рентгенологически выявле­ны уже в первые годы жизни (теменной и лобной - на 2-м, затылочной - на 5-м году), а канал сосцевидной вены-выпускника - в первые месяцы жизни.

Отчетливого увеличения ширины их просвета с возрастом не отмечено.

Частота рентгенологического выявления каналов вен-выпускников несколько выше в первом десятилетии жизни, чем в старшем возрасте, что можно объяснить лучшими условиями изображения в связи с меньшей толщиной костей черепа в детском возрасте.

Грануляционные (зернистые) ямочки и боковые лакуны. Грануляционные ямочки располагаются в крыше и в основании черепа. Они окружены острым или тупым краем, стенки их соответственно могут быть пологими или острыми, отвесными. При острых краях контуры ямочек четкие, при пологих - нечеткие. Дно ямочек чаще неровное из-за дополнительных вдавлений. Такие же вдавления могут располагаться по краю ямочек, что придает им фестончатый вид.

При проецировании в централ ном отделе грануляционные ямочки, не имеющие дополнител ных вдавле- ний, дают в рентгеновском изображении однородное просветление округлой формы с ровным контуром. При наличии дополнитель ных вдавлений дна и стенок ямочки на рентгенограммах определяется ячеистое про­светление с фестончатыми контурами.

Костная структура вокруг глубоких грануляционных ямочек более мелкопетлистая, чем на осталь ном про­тяжении черепа. Некоторые ямочки, расположенные в лобной чешуе, окружены интенсивным ободком плот­ной кости шириной от 0,5 до 5 мм.

К грануляционным ямочкам крыши черепа обычно подходят диплоические каналы. Венозные отверстия, которыми они открываются на дне или в стенках ямочек, дают точечные просветления, что усиливает неодно- родност просветления, обусловленного грануляционными ямочками.

При расположении грануляционных ямочек в крыше черепа они образуют просветление, окаймленное по одному из контуров интенсивной линейной тень ю скобкообразной формы.

При изображении грануляционной ямочки в краеобразующем отделе крыши черепа она дает нишеподобное вдавление внутренней пластинки с истончением диплоического вещества на этом уровне. Наружная пластинка над ней не изменена.

Грануляционные ямочки крыши черепа располагаются асимметрично, преимущественно парасагиттал но в лобной и теменных костях. На рентгенограммах черепа в прямой передней и носо-лобной проекциях они определяются в центральном и переходном отделах крыши на расстоянии до 3 см от срединной линии че­репа

Размеры грануляционных ямочек этой локализации - от 3 до 10 мм. Количество ямочек, выявляемых рент­генологически, в лобной кости не превышает 6, а в теменной - 4. На рентгенограмме черепа в боковой проек­ции грануляционные ямочки лобной и теменных костей проецируются в переходном отделе, изредка выходят в краеобразующий отдел и поэтому их рентгеноанатомический анализ затруднен.

Грануляционные ямочки изредка определяются и в затылочной чешуе на границе крыши и основания че­репа по ходу борозды поперечного синуса. Они дают просветления округлой или полицикличной формы раз­мерами от 3 до 6 мм, количество их в норме не превышает 2-3. Оптимальная проекция для их выявления - задняя полуаксиальная (затылочная).

Грануляционные ямочки основания черепа расположены в боль ших крыльях клиновидной кости и приле­жащих к ним отделах чешуйчатой части височной кости (рис. 256). Рентгенологически они выявляются редко. Оптимальной для их изучения является носо-подбородочная проекция. Грануляционные ямочки боль шого крыла клиновидной кости проецируются в наружном отделе глазницы, а ямочки чешуйчатой части височной кости - кнаружи от глазницы.

Рис. 22. Графическое изображение нарастания количества грануляционных ямочек с возрастом при учете полового димор­физма.

В отличие от грануляционных ямочек крыши черепа не видны диплоические каналы, подходящие к грануляционным ямочкам основания черепа.

При внутричерепной гипертензии число и размеры грануляционных ямочек увеличиваются, расширяется зона их локализации в лобной кости (с 3 до 5-6 см по обе стороны от срединной линии), а у детей на­блюдаются более ранние сроки их рентгенологического выявления (ранее 3-5 лет в лобной кости и ранее 20 лет - в основании черепа). Крупные грануляционные ямочки на рентгенограмме могут симули­ровать очаги деструкции.

От очагов деструкции и других анатомических образований (пальцевидных вдавлений, отверстий каналов вен-выпускников) грануляционные ямочки крыши и основания черепа отличаются закономерной локализацией, неправильной округлой формой, наличием полицикличного, довольно четкого контура и неоднородным ячеистым просветлением. Боковые лакуны отчетливо определяются на рентгенограммах в прямой передней, носо-лобной и боковой проекциях. Количество боковых лакун невелико - до 6.

Боковые лакуны располагаются в крыше черепа преимущественно в области брегмы. Нередко они симмет-
ричны. Чаще лакуны залегают толь ко в теменных костях, реже - в лобной и теменных. При наличии борозды клиновидно-теменного синуса определяется его впадение в боковые лакуны одним стволом или нескольки-
ми, распадающимися наподобие рукавов дельты реки.

Размеры боковых лакун превышают размеры грануляционных ямочек. Их длинник ориентирован в сагит-
таль ном направлении и на рентгенограмме в боковой проекции достигает 1,5-3,0 см.

На рентгенограммах в передней и носо-лобной проекциях боковые лакуны проецируются парасагиттал но
друг над другом в виде просветлений, окаймленных сверху четким, интенсивным скобкообразным контуром.
На рентгенограмме в боковой проекции боковые лакуны расположены под краеобразующим отделом крыши черепа. При неполном проекционном совпадении боковых лакун правой и левой стороны на рентгенограммах
в боковой проекции они также, как и в прямой передней проекции, могут располагаться друг под другом. Скоб-
кообразный контур является отображением дна, плавно переходящего в боковые отделы лакун.
Просветление, обусловленное боковыми лакунами, не всегда отличается однородной прозрачность ю, так как надне ее могут располагаться дополнительные вдавления грануляционных ямочек. Они придают ее контуру
фестончатость, а просветлению - ячеистую структуру

Редким вариантом боковых лакун является их приподнятость в виде часового стекла над общим
уровнем наружного контура крыши, обусловленная резким истончением и выпячиванием
наружной пластинки черепа

Типичная форма и локализация позволяют отличать лакуны от очагов деструкции.

Прободение крыши черепа в области грануляционных ямочек или боковых лакун не является вариантом нор­мы (как отмечено в литературе), а свидетел ствует о внутричерепной гипертензии.

Возрастные особенности. Грануляционные ямочки формируются после рождения. Рентгенологически они выявляются в лобной чешуе начиная с 4-6 лет, в затылочной чешуе - с 15, а в основании черепа - с 20 лет.

С возрастом наблюдается незначитель ное увеличение числа и размеров грануляционных ямочек крыши и основания черепа. Более отчетливо выявляются возрастные изменения их рель ефа и формы, кото­рые сводятся к нарастанию фестончатости и четкости контура, а также к появлению ячеистости просвет­ления.

У взрослых лучше, чем у детей, определяются точечные просветления на фоне неоднородной ячеистой структуры, которые обусловлены венозными отверстиями подходящих к ямочкам диплоических каналов.

Боковые лакуны рентгенологически дифференцируются в области брегмы с 1 -2-го года жизни. В после­дующем они распространяются кзади. С возрастом по их контурам и на дне возникают дополнител ные уг­лубления, обусловленные грануляционными ямочками, что придает их контуру фестончатость, а дну - ячеи­стое строение.

Пальцевидные вдавления и окружающие их мозговые возвышения располагаются в крыше и в основании черепа и выявляются на рентгенограммах в прямой, носо-подбородочной и боковой проекциях.

Пальцевидные вдавления, проецирующиеся на рентгенограммах в централ ном отделе, выглядят как неж­ные, нечетко очерченные просветления, а расположенные между ними тени мозговых возвышений имеют не- правильную угловатую форму. В краеобразующем отделе пальцевидные вдавления и мозговые возвышения придают едва заметную волнистость внутренней поверхности крыши и основания черепа

Отмечены углубление и увеличение числа пал цевидных вдавлений при внутричерепной гипертензии. Од­нако не установлены объективные критерии, позволяющие путем подсчета отличить увеличенное количество пал цевидных вдавлений при гипертензии от наблюдаемого в норме.

Углубление пал цевидных вдавлений улавливается в краеобразующем отделе крыши черепа по резкому различию ее толщины на уровне пал цевидных вдавлений и мозговых возвышений. Углубление пал цевидных вдавлений более чем на 2-3 мм следует рассматриват как проявление внутричерепной гипертензии.

Наиболее значительное углубление пальцевидных вдавлений наблюдается преимущественно у детей при раннем краниостенозе, менее отчетливое - при внутричерепных опухолях.

Выявление у взрослых даже неглубоких пальцевидных вдавлений на значительном протяжении лобной и затылочной чешуи, а также в теменных костях следует рассматривать как признак повышения внутричереп

ного давления.

Наличие асимметрии расположения и глубины пальцевидных вдавлений также нужно считать признаком патологии.

Возрастные особенности. Паль цевидные вдавления формируются после рождения. Рентгенологически они выявляются в теменно-затылочной области уже к концу 1-го года жизни, а в лобной чешуе и глазничной части лобной кости - к концу 2-го года. Наибольшей выраженности пальцевидные вдавления достигают в возрасте от 4-5 до 10-14 лет. Умень шение их числа и глубины начинается с 15-18 лет. У взрослых в костях крыши черепа они сохраняются до 20-25 лет, а в основании на внутренней поверхности глазничной части лобной кос­ти - на протяжении всей жизни.

Как индивидуаль ная особенность пальцевидные вдавления могут сохранять ся до 50-60 лет в нижнем отде­ле лобной чешуи, в чешуйчатой части височных костей и в прилежащих к ним отделах теменных костей.

Теги: борозды, канал лобной вены, канал теменной вены, снимки, изменения
Начало активности (дата): 20.01.2017 10:23:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: борозды, канал лобной вены, канал теменной вены, снимки Исследований, посвященных изучению рентгенологических особенностей черепа у детей с натальными травмами спинного мозга, ни в отечественной, ни в доступной иностранной литературе мы не обнаружили. Обычно рентгенологическое исследование черепа проводится лишь в единичных случаях при родовых травмах новорожденных в случае подозрения на перелом костей свода черепа. Так, Е. Д. Фастыковская (1970) детально разработала вопросы искусственного контрастирования сосудов и синусов головного мозга при родовых внутричерепных травмах новорожденных. Интерпретация рентгенограмм черепа у детей представляет большие трудности. Интересное исследование в этом направлении было выполнено М. Х. Файзуллиным (1971) и его учениками.

Смысл нашего исследования в этом направлении заключается в том, что наличие натальной травмы спинного мозга у ребенка не исключает возможности одновременного, пусть менее грубого натального повреждения головного мозга. В этих условиях церебральный очаг легко может оказаться просмотренным. Вот почему у тех наших пациентов, где наряду со спинальной симптоматикой выявлялись какие-то признаки черепно-мозговой неполноценности, мы считали обязательным краниографическое исследование.

Всего рентгенологически череп исследован у 230 наших больных с родовыми повреждениями спинного мозга. Рентгенография проводилась по общепринятой методике с учетом мер противолучевой защиты обследуемых. Исследование назначалось строго по клиническим показаниям, делали минимальное количество снимков, как правило, два снимка в боковой и прямой проекциях (рис. 70, 71). Особенностью снимков, производимых в прямой проекции у новорожденных и детей первых лет жизни, является то, что рентгенографировать приходилось не в лобно-носовом положении, как у более старших детей, а в затылочном положении. Специальные укладки назначались только после изучения двух рентгенограмм и лишь в том случае, если они не разрешали диагностические задачи. На обычной боковой рентгенограмме больного (рис. 72, 73) можно только предположить перелом костей черепа по суперпозиции отломков («плюс» тень) в лобной кисти. Это послужило показанием для назначения рентгенографии черепа с касательным ходом луча, и тогда стал совершенно очевиден значительных размеров вдавленный перелом лобной кости, связанный с наложением акушерских щипцов.

Рис. 70. Рентгенограмма черепа в боковой проекции больной Ш., 9 мес.

Рис 71. Рентгенограмма черепа в прямой проекции (затылочное положение) той же больной Ш., 9 мес. В затылочной кости поперечный шов, «инковые кости».

Рис. 72. Рентгенограмма черепа в боковой проекции новорожденного И., 13 дней. В лобной кости линейное затенение («плюс» тень), захождение теменной кости на затылочную, мелкие тени на уровне лямбды.

Рис. 73. Специальная рентгенограмма черепа того же больного, произведенная «касательным» ходом рентгеновского луча. Вдавленный перелом чешуи лобной кости.

При оценке рентгенограмм черепа у наших пациентов мы обращали особое внимание на следующие детали: конфигурация черепа, наличие пальцевых вдавлений, состояние швов, родничков, существование вставочных костей, диплоические каналы, борозды венозных синусов, строение основания черепа, участки перестройки костной структуры. Конечно, результаты рентгенологических исследований тщательно сопоставлялись с клиническими данными. Те или иные патологические находки на рентгенограммах обнаружены у 25% больных.

Анализ акушерского анамнеза и истории родов у наших пациентов с выявленными на краниограммах изменениями обнаруживает большую частоту родов в тазовом предлежании, а также в лицевом и поперечном. Все исследователи отмечают неблагоприятное течение родов в тазовых предлежаниях, большой процент родовых травм у этих детей, причем типично сочетание травм спинальных и церебральных. Заслуживает внимания также частота родоразрешающих операций. Так, ручное пособие оказывалось в 15 из 56 родов, вакуум-экстракция - в 10, выходные щипцы накладывались в трех родах, двое родов закончились кесаревым сечением. В двух родах были двойни, затяжные роды отмечены у четырех рожениц, стремительные - у пяти, узкий таз был у одной женщины.

За последнее время во всех странах мира растет удельный вес родов крупным плодом, таящих в себе угрозу осложнений, связанных с несоответствием размеров плода и таза матери. Среди наших больных с выраженными изменениями на краниограммах роды крупным плодом (свыше 4500 г) отмечены в 20 из 56 наблюдений. Все это показывает, что и для возникновения черепных осложнений у данной группы новорожденных было много оснований.

Наибольшее затруднение при оценке краниограмм у наших пациентов вызывала выраженность пальцевых вдавлений, так как усиление рисунка пальцевых вдавлений может быть как признаком патологии, например, при повышении внутричерепного давления, так и отражением нормального анатомо-физиологического состояния у детей и подростков. Рисунок пальцевых вдавлений как признак патологии нами расценивался только в сопоставлении с другими признаками повышения внутричерепного давления (расхождение швов, увеличение размеров черепа, истончение диплоэ, напряжение родничков, деталей седла, уплощение основания черепа, усиление рисунка сосудистых борозд).

Естественно, оценку рентгенологических данных мы всегда проводили в сопоставлении с результатами клинических исследований. С учетом всего сказанного у 34 больных рентгенологические изменения в черепе были расценены как признаки повышения внутричерепного давления. При этом мы не ориентировались только на усиление рисунка пальцевых вдавлений по той причине, что рисунок костей черепа может плохо прослеживаться («смазанный» рисунок) при наружной или смешанной водянке, когда жидкость в наружных отделах головного мозга задерживает рентгеновские лучи и создает ложное впечатление об отсутствии признаков внутричерепного давления (рис. 74).

Рис. 74. Рентгенограмма черепа больного К., 3-х лет. Мозговой череп преобладает над лицевым, большой родничок несросшийся, продолжается по ходу метопического шва. Кости черепа истончены, имеются вставочные кости в лямбдовидном шве, большом родничке. Основание черепа, включая турецкое седло, уплощено.

Кроме того, пальцевые вдавления были выраженными еще у 7 больных без других признаков повышения внутричерепного давления, что позволило трактовать их как признак возрастной нормы. Возникновение рисунка пальцевых вдавлений зависит от периодов интенсивного роста головного мозга и, по данным И. Р. Хабибуллина и А. М. Файзуллина, может быть выражено в возрасте от 4 до 13 лет (причем у детей от 4 до 7 лет - преимущественно в теменно-височной области, а у детей от 7 до 13 лет - во всех отделах). Мы вполне согласны с мнением указанных авторов, что в процессе роста мозга и черепа пальцевые вдавления могут иметь различную локализацию и интенсивность.

При прохождении головки плода через родовые пути череп временно деформируется вследствие смещения отдельных костей в отношении друг друга. Рентгенологически при этом отмечается захождение теменных костей на затылочную, лобную или выступание теменных костей. Эти изменения в большинстве случаев подвергаются обратному развитию, без последствий для плода. По мнению Е. Д. Фастыковской, «более настораживающим является смещение теменных костей по отношению друг друга», поскольку такая конфигурация головки плода может сопровождаться повреждением оболочечных сосудов, вплоть до верхнего продольного синуса. На нашем материале захождение теменных костей на лобную или затылочную отмечалось у 6 больных и только в первые 2 - 3 месяца жизни (рис. 75).

Рис. 75. Фрагмент рентгенограммы черепа В., 2 мес. Захождение теменных костей на затылочную в области лямбды.

Одним из косвенных признаков родовой травмы центральной нервной системы может быть выявленная кефалогематома. Обычно кефалогематома сохраняется до 2 - 3 недель после родов, а затем претерпевает обратное развитие. При осложненном течении обратное развитие в обычные сроки не наступает. По данным Е. Д. Фастыковской (1970), в таких случаях у основания кефалогематомы выявляется дополнительный склеротический ободок за счет отложения солей кальция в капсулу гематомы. Может возникнуть и уплощение подлежащей кости. Мы наблюдали длительное сохранение кефалогематомы у 5 больных (рис. 76). У некоторых детей течение кефалогематомы осложнилось трофическими нарушениями из-за отслойки надкостницы и возможного ее разрыва (во всех этих случаях в родах были применены выходные щипцы). Рентгенографически при этом отмечено неравномерное истончение костей черепа в виде маленьких островков остеопороза на месте кефалогематомы (рис. 77).

Рис. 76. Рентгенограмма черепа больного Н., 25 дней. Нерассосавшаяся кефалогематома в теменной области.

Рис. 77. Фрагмент рентгенограммы черепа больного К., 5 мес. В задне-верхнем квадрате теменной кости мелкие участки просветления - «трофический остеолиз».

Этиология и патогенез образования дефектов в костях черепа у детей после травмы до сих пор не изучены. В литературе имеются единичные сообщения (Зедгенидзе О. А., 1954; Полянкер 3. Н., 1967). По мнению О. А. Зедгенидзе, остеолиз костной ткани и перестройка костной структуры носят трофический характер и возникают в результате перелома с повреждением твердой мозговой оболочки. 3. Н. Полянкер считает, что особенности реакции костей наиболее рельефно обнаруживаются в отдаленные периоды черепно-мозговой травмы. Возникновение трофических изменений в костях черепа у детей связывают со своеобразным строением костей свода. При кефалогематомах после применения щипцов и вакуум-экстрактора имеется большая возможность повреждения и отслойки надкостницы, что и приводит к трофическим изменениям.

Перестройка костной структуры в виде истончения и рассасывания костных элементов выявлена нами у шести больных. Кроме истончения костей, еще в пяти других случаях, наоборот, выявлены ограниченные участки утолщения отдельных костей черепа, чаще теменных. При изучении истории этих 11 родов оказалось, что в трех случаях накладывались выходные щипцы, в остальных восьми была вакуум-экстракция плода с последующим развитием кефалогематомы. Взаимосвязь этих акушерских манипуляций и обнаруженных на краниограммах изменений не вызывает сомнений.

Асимметрия черепа была отмечена нами на краниограммах у девяти новорожденных. Учитывая характер травмы, примененные акушерские вмешательства, типичную рентгенологическую картину, эти изменения нами расценены как посттравматические.

Следует вспомнить, что клинические проявления асимметрии черепа у травмированных в родах детей встречаются еще чаще. В то же время только у одного ребенка отмечена линейная трещина (рис. 78).

Рис. 78. Фрагмент рентгенограммы черепа больной М., 7 мес. Линейная трещина теменной кости с переходом на противоположную сторону.

Возможны и более грубые повреждения костей черепа в родах. Так, в одном из наших наблюдений, ребенок рожден от срочных родов, в ягодичном предлежании с пособием по Цовьянову. Состояние было очень тяжелым, ручки висели вдоль туловища. Тут же было произведено рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника и черепа, выявившее отрывной перелом затылочной кости (рис. 79). Как одну из возрастных особенностей костей черепа у детей, иногда симулирующую нарушение целости костей, следует отметить наличие непостоянных швов - метопического и шва мудрости (Sutura mendosa). Метопический шов у взрослых встречается в 1% случаев (М. Х., Файзуллин), а при исследовании детей А. М. Файзуллин нашел этот шов в 7,6% случаев. Обычно метопический шов срастается к концу 2-го года жизни ребенка, но может сохраняться и до 5 - 7 лет. Мы обнаружили метопический шов у 7 пациентов, и все они были старше 2,5 лет. Отличительной особенностью метопического шва от трещины является типичная локализация, зубчатость, склероз, отсутствие других симптомов линейных переломов (симптомов «молнии» и раздвоения).

Рис. 79. Рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника новорожденной Г., 7 дней. Отрывной перелом затылочной кости (объяснение в тексте).

Поперечный шов делит чешую затылочной кости на уровне затылочных выступов. К моменту рождения сохраняются только латеральные отделы, получившие название шва мудрости (sutura mendosa). По данным Г. Ю. Коваль (1975), этот шов синостозирует в возрасте 1 - 4 лет. Остатки поперечного шва нами обнаружены у двух больных, а еще у двух он сохранился на всем протяжении чешуи затылочной кости (рис. 80), что видно и по наличию больших межтеменных костей (кость «инков»). Редкий вариант теменной кости, когда она формируется из двух самостоятельных источников окостенения, у наших больных выявлен только в одном случае.

Рис. 80. Фрагмент рентгенограммы черепа больного К., 3-х лет 8 мес. Сохранившийся поперечный шов затылочной кости - шов «мудрости».

Травматические повреждения черепа могут быть симулированы вставочными костями в родничках и швах - мы обнаружили их у 13 больных. Некоторые исследователи связывают возникновение и сохранение вставочных костей с перенесенной родовой травмой, с применением щипцов. Так, по данным А. М. Файзуллина, у 17 из 39 детей с обнаруженными вставочными костями при родах были применены щипцы. Среди 13 наших больных вакуум-экстракция была применена к семи, акушерские щипцы - в одном случае.

У детей на рентгенограммах черепа по краям швов может наблюдаться склеротическое окаймление. Склероз вокруг венечного шва мы выявили у 6 детей старше 7 лет. По мнению М. Б. Копылова (1968), это может быть одним из признаков стабилизации краниальной гипертензии. По нашим данным, в трех случаях склероз вокруг венечного шва сопровождался умеренными признаками внутричерепной гипертензии.

При изучении сосудистого рисунка черепа мы обращали внимание на диплоические каналы, венозные борозды, лакуны, эмиссарии, ямки пахионовых грануляций. Диплоические каналы выявлены у 20 больных из 56. Сфенопариетальные и поперечные синусы нередко обнаруживаются и у здоровых детей. Мы выявили эти синусы у четырех больных. Усиление рисунка диплоических сосудов и расширение (продавленность) венозных синусов, по нашему мнению, в отрыве от других симптомов нельзя рассматривать как признак интракраниальной гипертензии. Они приобретают значение только в сочетании с другими признаками.

При изучении форм и размеров турецкого седла, измерении базального угла у наших пациентов с натальными травмами спинного мозга патологии выявлено не было.

Резюмируя данные о рентгенологических особенностях черепа у детей с натальными травмами спинного мозга, можно отметить, что изменения выявлены у четверти всех обследованных и проявлялись они чаще всего внутричерепной гипертензией, рентгеновскими симптомами бывшей кефалогематомы, изменениями конфигурации черепа. Нередки симптомы патологической перестройки костной структуры на месте кефалогематомы, после применения щипцов и вакуум-экстрактора. Еще раз подчеркиваем, что краниографически обследовались только дети с подозрением на церебральную патологию. Переломы черепа обнаружились в единичных случаях. В группе больных с сочетанным повреждением головного и спинного мозга краниографические находки встречались чаще. Анализ акушерского анамнеза и историй родов показал, что роды во всех этих случаях проходили с осложнениями, с применением акушерских пособий. Обращает внимание частота родов в тазовом предлежании у матерей наших пациентов, причем более половины новорожденных родились с весом более 4,5 кг.

Таким образом, рентгеновское исследование черепа у детей с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга при малейшем подозрении на сочетанную травму черепа следует считать обязательным. В сочетании с неврологическими данными оно позволяет судить о вовлечении в процесс черепа, заподозрить поражение церебральных структур и составить более четкое и более полное представление о больном ребенке.

Рентгенологические признаки внутричерепных опухолей могут быть двоякого рода: 1) общие, обусловленные повышением внутричерепного давления, и 2) местные. Общие признаки, подобно застойным соскам, указывают только на наличие внутричерепного процесса, но не на его локализацию. Местные же симптомы приобретают значение не только для определения местоположения, но нередко и для выяснения природы опухоли.

Под влиянием повышенного внутричерепного давления начинают более отчетливо выделяться пальцевые вдавлепия (impressiones digitatae) и juga cerebralia. Пальцевые вдавлепия представляют собой отпечатки мозговых извилин в костях свода черепа и наблюдаются уже при физиологических условиях, особенно в детском и юношеском возрасте. При медленном и постепенно нарастающем повышении внутричерепного давления они углубляются и дают характерные просветления в костях свода черепа, не всегда равномерно распределенные. Не следует делать вывода о величине опухоли по степени развития пальцевых вдавлений.

Иногда и небольшая опухоль может привести к разобщению коммуникаций между желудочками и субарахноидальным пространством и вызвать значительное повышение внутричерепного давления с соответствующими изменениями в костях свода и основания черепа. При резком и быстром повышении внутричерепного давления пальцевые вдавления могут отсутствовать.
Особенно осторожно надо делать выводы при обнаружении пальцевых вдавлений в костях свода черепа у молодых субъектов.

При длительном и сильном может наблюдаться и обратное явление, когда внутренняя поверхность костей свода черепа начинает сглаживаться и бывшие до того пальцевые вдавления совершенно исчезают. Обусловлено это, как указывает М. Б. Копылов, тем, что в результате резкого увеличения желудочков наступает истончение мозговой ткани, расширение мозговых извилин и сглаживание поверхности мозговой коры. Наряду с этим, отмечается и значительное увеличение размеров черепной коробки.

При повышении внутричерепного давления особое внимание должно быть обращено на состояние . Наблюдаемые при этом изменения более всего выражены в детском возрасте, что вполне понятно, так как в этом возрасте еще не наступило окостенение швов, вследствие чего они значительно легче поддаются воздействию повышенного внутричерепного давления. Обычно наступает более или менее сильно выраженное расхождение швов, особенно венечных.

В ряде случаев в гидроцефальном черепе наблюдается не расхождение, а уплотнение швов. Это указывает, по мнению Копылова и других авторов, на стабилизацию или ликвидацию процесса. Уплотнение швов обусловлено гиперпродукцией кости по шву.

Усиление рисунка сосудистых бороздок является также одним из признаков повышенного внутричерепного давления. При обнаружении на рентгенограммах расширенных каналов вен диплоэ вывод нужно делать осторожно, так как они и в норме, согласно данным А. Е. Рубашевой, весьма разнообразны. Определенное диагностическое значение имеет расширение сфено-париетального синуса, особенно одностороннее.

При повышенном внутричерепном давлении могут наступить изменения в костных стенках глазницы в виде порозности большого и малого крыла основной кости, а в некоторых случаях и расширение верхней глазничной щели. Нам пришлось наблюдать подобное явление только в одном случае.

Исключительно большое значение приобретают изменения в области турецкого седла при повышенном внутричерепном давлении. Эти изменения иногда бывают настолько характерны, что на основании анализа их можно установить и местоположение опухоли. К этому вопросу мы еще вернемся в других статьях на нашем сайте.