Клинические проявления внутричерепной опухоли. Внутричерепная опухоль Опухоль в черепной ямке – симптомы

При внутричерепных опухолях применяются как обычные методы рентгенологического исследования черепа (краниография), так и методы искусственного контрастирования (энце-фало-вентрикулография и ангиография). Методы контрастирования, несмотря на их значительную ценность, не нашли себе еще широкого применения. Объясняется это тем, что они довольно сложны, требуют обязательной совместной работы нейрохирурга и рентгенолога и проведения всего исследования в соответствующей клинической обстановке. Кроме того, они не всегда безопасны и дают определенный процент смертности.

В противоположность этому краниография является сравнительно простым методом исследования, который может быть проведен в любом рентгеновском кабинете. По данным ряда авторов, с помощью краниографии почти в 40% случаев удается установить не только наличие опухолевого процесса в мозгу, но и местоположение, а также природу опухоли. Разумеется, что рентгенолог должен быть хорошо знаком с топографической и рентгеновской анатомией черепа, а также уметь сопоставлять полученные при рентгенографии данные со всей клинической картиной. Техника самого исследования должна быть совершенна, ибо правильное суждение о характере патологических процессов в полости черепа в значительной степени зависит от качества рентгенограмм. В дальнейшем мы не будем касаться методов контрастирования, а остановимся исключительно на данных краниографии.

Ввиду того что правильное сопоставление клинической картины с данными краниографии имеет исключительно большое значение для диагноза внутричерепной опухоли и определения ее местоположения, мы считаем целесообразным остановиться на некоторых офталмологических симптомах этих опухолей.

Одним из наиболее важных симптомов является застойный сосок. Застойные соски наблюдаются более чем в 75% внутричерепных опухолей. Однако они указывают только на наличие повышенного внутричерепного давления, но отнюдь не на при роду самого процесса и его локализацию. Зрение при застойных сосках может быть в течение долгого времени сохранено, что, между прочим, должно быть принято во внимание при диференциальной диагностике с невритом зрительных нервов. В редких случаях больные при этом отмечают быстро преходящее затуманивание, иногда довольно частое (до 50-100 раз в сутки). Это заставляет больных обращаться к глазному врачу, который обнаруживает застойные соски и первый, таким образом, определяет наличие повышенного внутричерепного давления.

Для диагноза внутричерепных процессов важное значение имеет тщательное исследование поля зрения. Изучение дефектов ноля зрения позволяет в ряде случаев довольно точно установить и местоположение процесса. Так, при полном выпадении поля зрения на одном глазу (односторонний амав-роз) процесс расположен на участке между каналом зрительного нерва и хиазмой при условии, конечно, что процесс не находится в глазнице. Если процесс захватывает зрительный нерв и половину хиазмы, то отмечается полное выпадение поля зрения на одном глазу и выпадение височной половины на другом. При локализации процесса в области средней части хиазмы отмечается выпадение наружных половин поля зрения обоих глаз (битемпоральная гемианопсия).

При наличии двух симметричных очагов в боковых углах хиазмы наблюдается биназальная гемианопсия. Такое выпадение внутренних половин поля зрения наблюдается исключительно редко. Не исключена, однако, возможность, что при направлении роста опухоли гипофиза в стороны хиазма может оказаться сдавленной в боковых углах, в результате чего и развивается биназальная гемианопсия. При локализации процесса за хиазмой от зрительного тракта до зрительных центров в коре затылочной доли отмечается одноименная (гомонимная) гемианопсия. Но и здесь по некоторым признакам можно определить, где находится процесс, вызвавший перерыв проводимости в зрительном пути.

Мы здесь привели только схему возможных изменений поля зрения при внутричерепных процессах, но знакомство рентгенолога даже с такой упрощенной схемой может оказаться ценным для понимания изменений, обнаруживаемых на рентгенограммах черепа.

Из офталмологических признаков имеет также значение и состояние зрачковых реакций. Так, например, гемианопическая реакция зрачков указывает на то, что процесс локализуется в области хиазмы или зрительного тракта до отхода зрачковых волокон к ядрам глазодвигательного нерва. Наоборот, реакция зрачков может сохраниться, когда процесс расположен за ядрами глазодвигательного нерва.

Нарушение иннервации глазных мышц имеет также известное диагностическое значение. Однако необходимо иметь в виду, что параличи могут быть обусловлены как процессом в глазнице, так и внутричерепным. В последнем случае, при так называемых базальных параличах, нередко одновременно наблюдаются параличи и других черепных нервов.

Не следует также упускать из виду , что и экзофталм может быть обусловлен не только ретробульбарным процессом в , но и внутричерепной опухолью. Односторонний экзофталм может наблюдаться при прорастании опухоли из передней и средней черепной ямки в глазницу. Резко выраженный односторонний экзофталм нередко обусловлен гиперостозом крыльев основной кости при развитии менингиомы в этой области. Некоторые авторы считают, что сдавливание кавернозного синуса близлежащей опухолью может также вызвать односторонний экзофталм. При повышенном внутричерепном давлении наблюдается иногда двусторонний экзофталм, особенно в детском возрасте, что, вероятно, обусловлено отдавливанием стенок глазниц вперед.

Двусторонний экзофталм может наступить и при тромбозе кавернозного синуса, но при этом отмечается и ряд других характерных признаков, вследствие чего диференциальная диагностика с внутричерепной опухолью не представляет особых затруднений.

Внутричерепные опухоли развиваются из ткани мозга, его оболочек и костей черепа. Опухоли подразделяют на первичные, исходящие из мозговых тканей, и вторичные, метастатические.

Из первичных опухолей чаще встречаются глиомы, развивающиеся из мозгового вещества. Они обладают инфильтрирующим ростом, лишены четких границ, могут возникать во всех отделах мозга. Из мозговых оболочек исходят опухоли, которые называют менингиомами (эндотелиомы). Опухоли имеют доброкачественное течение, медленный рост, иногда достигают значительных размеров.

Вторичные опухоли являются в большинстве случаев метастазами рака молочной железы или легкого.

Внутричерепная опухоль вызывает сдавливание местных тканей, а также влияет на кровоснабжение мозга, сдавливая желудочки мозга, нарушая отток ликвора из полостей черепа.

Клиническая картина внутричерепной опухоли

Клиническая картина внутричерепной опухоли определяется местной и общей симптоматикой. К общим симптомам относятся головная боль, тошнота, рвота, головокружение, застойный сосок.

Головная боль часто является начальным симптомом. Боль охватывает всю голову или локализуется в месте расположения опухоли, иногда достигая чрезвычайной интенсивности. Рвота не связана с приемом пищи, возникает по утрам, натощак, при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Вначале зрение не страдает, но затем вследствие атрофии зрительного нерва может наступить полная слепота.

При опухолях лобных долей один из первых симптомов - нарушение психики в форме дурашливости, эйфории, наклонности к плоским остротам и неуместным шуткам. При локализации опухоли на нижней поверхности лобной доли сдавливается обонятельная луковица и поэтому ослабляется или теряется обоняние.

Наиболее четко симптомы выражены при локализации опухоли в передней центральной извилине. Утрачиваются активные движения в нижней, верхней конечностях, шеи, лицевых и других мышц - в зависимости от локализации опухоли. Первоначально наблюдаются парезы, а затем параличи на стороне, противоположной опухоли. Паралич может захватить всю половину тела (гемиплегия).

При поражении опухолью височных долей отмечаются слуховые галлюцинации. Опухоли затылочной области обусловливают выпадение полей зрения обоих глаз и зрительные галлюцинации. Для опухолей мозжечка характерны потеря способности производить целесообразные сокращения мышц при движении и нарушения равновесия при ходьбе.

Диагноз внутричерепной опухоли

Диагноз внутричерепной опухоли может быть поставлен на основании анамнеза и тщательного неврологического обследования больного.

В течение длительного времени считалось, что метастазы составляют около 20% опухолей центральной нервной системы (ЦНС), а заболеваемость ими - примерно 2 на 100 тысяч населения.

С появлением современных методов обследования и увеличением продолжительности жизни онкологических больных стало ясно, что в настоящее время заболеваемость метастатическими (вторичными) опухолями ЦНС составляет около 14 на 100 тысяч населения в год, т.е. превосходит заболеваемость первичными опухолями ЦНС.

Однако до сих пор число больных с внутричерепными метастазами в нейрохирургических клиниках не превышает 20-25%. Это связано с тем, что онкологические больные в IV стадии заболевания, даже при наличии соответствующей симптоматики, к нейрохирургам обычно не направляются.

Тем не менее, даже в этих случаях внутричерепные метастазы могут являться наиболее существенной причиной тяжести состояния и, в конечном, счете, смерти больного, а современное нейрохирургическое лечение позволяет улучшить качество и увеличить продолжительности жизни.

У взрослых чаще всего (в 40% случаев) встречаются метастазы рака легкого (обычно мелкоклеточного), рака молочной железы (10%), почечно-клеточного рака (7%), рака желудочно-кишечного тракта (6%) и меланомы (от 3 до 15% в разных странах). Число метастазов в ЦНС всех остальных опухолей не превышает 15%.

У детей чаще всего наблюдаются метастазы нейробластомы, рабдомиосаркомы и опухоли Вилмса (нефробластомы).

В 50% случаев метастазы в головной мозг бывают единичными, в 50% - множественными. Они могут располагаться в различных анатомических образованиях мозга: в мозговом веществе, в твердой или в мягкой мозговой оболочке, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга и распространяться по ликворным путям и околососудистым пространствам.

Карциномы и саркомы чаще метастазируют в вещество головного мозга, метастазы при лейкозах преимущественно поражают мягкие мозговые оболочки, карциномы молочной железы имеют тенденцию к метастазированию в твердую мозговую оболочку с распространением в ткань мозга. Карциномы предстательной железы чаще всего метастазируют в кости черепа и позвоночник, реже - в головной и спинной мозг.

Большинство метастазов поражает полушария головного мозга, обычно белое вещество. Метастазы в ствол мозга и спинной мозг редки. Метастазы рака легких могут сопровождаться нагноением.

Внутримозговые метастазы имеют чаще округлую форму и обычно отграничены от мозгового вещества. Во многих случаях отмечается отек тканей вокруг опухолевого узла. Иногда отек может быть очень выраженным даже при небольших метастазах.

Внутримозговые метастазы часто имеют низкую степень дифференцировки и не полностью обладают морфологическими признаками первичной опухоли. Это затрудняет диагностику, особенно при метастазах из не выявленного первичного очага.

Цитологическое исследование спинномозговой жидкости может оказаться целесообразным только в случае распространения опухоли по ликворным пространствам, поэтому в остальных случаях спинномозговая пункция до операции обычно не производится.

Клиническая картина

Основанием для подозрения на метастатическое поражение головного мозга у онкологического больного может служить появление неврологической симптоматики, хотя примерно в 30% случаев метастазы в ЦНС могут не проявляться. При появлении симптомов они постепенно нарастают.

Диагностика

Наличие метастазов в ЦНС подтверждается с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием специальным препаратом. Обычно метастазы выглядят как зоны повышенного сигнала.

Наличие одиночного очага, выявленного при МРТ или компьютерной томографии (КТ) у больных распространенным раком, не является однозначным признаком метастатического поражения головного мозга.

При обнаружении очага кольцевидной формы следует дифференцировать с абсцессом (нагноением), гематомой (кровоизлиянием) в стадии рассасывания, злокачественной глиомой, гранулемой, лучевым некрозом.

В сомнительных случаях проводится стереотаксическая биопсия очага с целью уточнения гистологического диагноза.

В 15% случаев внутричерепные метастазы являются первым проявлением онкологического заболевания. Поэтому при неизвестном первичном очаге поражения, учитывая наиболее вероятные источники метастазирования в ЦНС, необходимо проведение детального обследования для выявления первичной опухоли.

Всем больным показано обследование у онколога, включающее рентгенографию и (при негативных результатах рентгенографии) КТ органов грудной полости, маммографию (у женщин), радиоизотопное сканирование костей, анализ кала на скрытую кровь. Иногда выявить источник метастазирования помогает гистологическое исследование удаленной опухоли в головном мозге.

Лечение

Хирургическое вмешательство является эффективным методом при многих видах метастазов и особенно показано при лечении опухолей, нечувствительных к облучению.

Для принятия решения о показаниях к операции оценивается общее состояние больного, техническая возможность удаления метастазов и перспективы комбинированного лечения при наличии метастатического поражения других органов и систем.

Современные технические возможности позволяют диагностировать и оперировать метастазы на ранней стадии и небольших размеров.

Использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет точно локализовать опухоль, определить направление доступа и избежать повреждения функционально значимых зон головного мозга.

Удаление метастатических опухолей, особенно больших размеров и расположенных в функционально важных зонах, производится обычно по тем же принципам, что и остальных опухолей ЦНС, т.е. фрагментированием.

Увеличить вероятность полного уничтожения опухоли после операции можно за счет облучения ложа опухоли лучом лазера. Ведутся экспериментальные работы по использованию фотодинамической терапии во время операции.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При метастатических опухолях ЦНС в большинстве случаев необходимо облучение всего головного мозга. Для этого используются боковые противоположные поля.

Они должны охватывать пространство от свода до основания черепа и от верхнего края глазницы до сосцевидного отростка. Если опухоль находится в нижнем отделе лобной или височной доли, поле облучения должно охватывать нижний край орбиты и наружный слуховой проход. В этом случае устанавливаются блоки на хрусталик и основание черепа.

Обычная доза - 20 Гр за 4-5 фракций или 30 Гр за 10-12 фракций.

Учитывая отдаленные побочные эффекты (слабоумие) при дозе 30 Гр за 10 фракций, в последнее время рекомендуют проводить облучение фракциями по 1,8-2 Гр, но эффективность лечения в этом случае уменьшается.

При лечении единичных метастазов добавляется местное облучение очага до суммарной дозы 50 Гр. При наличии глубинно расположенных и (или) множественных метастазов небольших размеров показан радиохирургический метод лечения.

Профилактическое облучение головного мозга после удаления мелкоклеточного рака легкого уменьшает число внутричерепных метастазов, но не влияет на показатели выживаемости.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Выбор схемы химиотерапии зависит от характера первичного источника метастазирования.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения больных с единичными или множественными метастазами на первых стадиях - стабилизация острой неврологической симптоматики, вызванной повышением внутричерепного давления или судорожным синдромом. Противоотечный эффект стероидных препаратов (дексаметазона в дозе не менее 8 мг в сутки) способствует обратному развитию гипертензионной и неврологической симптоматики.

Генерализованные или парциальные (частичные) припадки наблюдаются у больных с метастазами в ЦНС в 20% случаев, чаще при расположении узла вблизи коры головного мозга. Назначение противосудорожных препаратов (обычно барбитуратов или карбамазепина, в зависимости от особенностей приступов) ведет к уменьшению выраженности симптоматики.

Таким образом, можно рекомендовать следующее лечение больным с метастазами в ЦНС. При выявлении одиночного метастаза в головной или спинной мозг показано его удаление с последующей лучевой и (при необходимости) химиотерапией. Наличие метастазов в другие органы не является абсолютным противопоказанием для операции. В принятии решения учитываются тяжесть состояния больного и наличие возможности дальнейшего лечения. Альтернативным методом терапии может служить радиохирургия (чаще применяется гамма-нож или линейный ускоритель).

Патологическая анатомия и патологическая физиология. Опухоли головного мозга подразделяются на первичные, берущие начало из мозговой ткани, сосудов или оболочек мозга и прилежащих к мозгу нервных волокон периферических черепных первой; и вторичные, метастатические.

Из первичных опухолей чаще других встречаются глиомы, которые наблюдаются во всех отделах мозга и начинаются из мозгового вещества. Глиомы обычно обладают инфильтрирующим ростом и поэтому лишены четких границ. Иногда глиома мягка, быстро растет и склонна к кровоизлияниям в ткань опухоли, иногда она растет более медленно, склонна к распаду и образованию кист. Гистологически глиомы подразделяются на астроцитомы, состоящие из звездчатых клеток и имеющие относительно доброкачественное течение, олигодендроцитомы, глиобластомы, состоящие из полиморфных клеток, и быстро растущие медуллобластомы, состоящие из мелких круглых клеток, и другие, более редкие формы.

Второй по частоте вид мозговых опухолей представляют менингиомы (эндотелиомы), исходящие из мозговых оболочек. Большинство менингиом доброкачественные, обычно одиночные, медленно растущие опухоли, состоящие из клеток эндотелия и значительного количества соединительной ткани. Нередко менингиомы достигают значительней величины и глубоко вдавливаются в мозг, раздвигая его извилины (рис. 20). В менингиомах иногда отлагаются известковые соли, и тогда они получают наименование псаммом. Менингиомы длительно могут не давать никаких клинических симптомов. Далее следуют аденомы, берущие начало из придатка мозга.

Из других более редких опухолей встречаются эпендимомы, начинающиеся из эпендимы желудочков, папилломы, исходящие из сосудистого сплетения, невриномы, ангиомы, дермоиды.

Вторичные опухоли мозга представляют метастазы из других областей тела, обычно рака грудной железы или рака легких. Метастазы опухолей в мозг большей частью множественны. Описаны случаи удачного удаления одиночных метастазов.

Опухоли, исходящие из костей черепа и растущие в черепную полость, представляют остеомы решетчато-лобной области и остеосаркомы свода. Нередко встречающиеся метастатические опухоли костей черепа не дают симптомов сдавления мозга.

Клиническую картину мозговой опухоли могут давать также ограниченные скопления жидкости, расположенные между твердой и паутинной мозговой оболочкой и представляющие последствия перенесенного менингита - а рахноидальные кисты.

По расположению различают экстрадуральные (внетвердооболочечные) и интрадуральные (внутритвердооболочечные) опухоли, которые в свою очередь подразделяются на экстрацеребральные (внемозговые) и интрацеребральные (внутримозговые). Интрацеребральные опухоли подразделяются на корковые и подкорковые.

Внутричерепная опухоль влияет на содержимое черепа трояко: местно, путем непосредственного давления на прилежащий участок мозга, на отдельный участок мозга и на весь мозг (сдавление кровеносных сосудов и нарушение циркуляции спинномозговой жидкости).

Сдавление опухолью кровеносных сосудов отражается прежде всего на податливых венах, что имеет следствием отек снабжаемого отдела мозга, причем отдел этот может быть весьма значительным. Сдавление артерии вызывает ишемию. Расстройство кровообращения сопровождается нарушением функции отекших или анемизированных областей мозга, что служит причиной появления добавочных, затрудняющих распознавание мозговых симптомов.

Нарушение нормальной циркуляции спинномозговой жидкости имеет еще более важные последствия. Опухоль, смещая желудочек, часто нарушает нормальный ток спинномозговой жидкости из боковых желудочков мозга через третий и четвертый желудочки в отверстия Мажанди и Люшка, а оттуда в большую цистерну мозга и далее.

Опухоль большого полушария мозга может сдавить боковой желудочек, закрыть отверстие Монро и вызвать частичную задержку жидкости (рис. 21). Опухоль, расположенная в гипофизарной области или в области третьего желудочка, может сдавить третий желудочек и явиться причиной гидроцефалии, распространяющейся на оба желудочка. Опухоли задней черепной ямки, независимо от их расположения, вызывают задержку и скопление спинномозговой жидкости в сильвиевом водопроводе и в трех первых желудочках мозга. Для сдавления сильвиева водопровода достаточно прилежащей опухоли величиной с вишню. Скопление спинномозговой жидкости (гидроцефалия), вследствие задержки оттока, играет в происхождении повышения внутричерепного давления более существенную роль, чем сама опухоль.

Клиническая картина. Симптомы, сопровождающие внутричерепные опухоли, могут быть подразделены на общие, зависящие от повышения внутричерепного давления, и местные, зависящие от непосредственного воздействия опухоли на отдельный участок мозга.

К общим симптомам относится головная боль, рвота, головокружение, застойный сосок и др.

Головная боль часто является начальным симптомом. Боль распространяется на всю голову или может быть локализована. В последнем случае она изредка соответствует расположению опухоли. Боль отличается интенсивностью, иногда достигает чрезвычайной силы и часто заканчивается рвотой.

Рвота мозгового происхождения не связана с приемом пищи, происходит натощак, по утрам, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, наступает сразу и совершается без усилия.

При внутричерепных опухолях изменяется психика, появляется раздражительность, забывчивость, внимание сосредоточивается на проявлениях болезни. К концу болезни нередко наступает спячка. Лицо становится безучастным, маскообразным.

Чрезвычайно частым (до 80%) и важным симптомом служит застойный сосок. Застойный сосок может существовать несколько недель или месяцев без ослабления зрения, затем наступает атрофия зрительного нерва и полная слепота. Застойный сосок является следствием отека мозга, распространяющегося на зрительный нерв, или следствием затруднения оттока крови по венам глаза. При опухолях головного мозга, особенно при опухолях большого мозга, застойный сосок может отсутствовать.

Отмечается замедление, реже учащение пульса, головокружение (которое при участии вестибулярного аппарата может быть и местным симптомом); эпилептические припадки, протекающие нередко в форме джексоновской эпилепсии; прогрессивное увеличение объема черепа, определяемое систематическим измерением, расхождение черепных швов, особенно у детей; диффузное истончение черепных костей; местное истончение костей свода вследствие усиленного давления пахионовых грануляций, выражающееся на рентгенограмме пятнистостью; уплощение турецкого седла

Местные, или очаговые, симптомы зависят от расположения опухоли.

При опухолях лобных долей в качестве начального симптома нередко наблюдается нарушение психики в форме умственной притупленности, ослабления памяти или в форме эйфории, дурашливости, наклонности к остротам и веселым шуткам. При расположении опухоли в области третьей (левой) лобной извилины, где помещается корковая часть речевой системы, наступает двигательная афазия, т. е. неспособность произносить слова при сохранении двигательной способности соответствующих мышц При опухоли, расположенной на нижней поверхности лобной доли, сдавливается обонятельная луковица, вследствие чего ослабляется или теряется обоняние на той же стороне. Наблюдается также расстройство равновесия.

При опухолях в области передней центральной извилины очаговые симптомы выражены особенно четко. Здесь в верхнем отделе центральной извилины расположены двигательные волевые центры. Здесь происходит высший анализ и синтез двигательных актов. Сдавление или прорастание опухолью верхнего отдела извилины ведет к утрате волевых движений нижней конечности, сдавление или прорастание среднего отдела - к утрате движений верхней конечности, нижнего - движений шейных, лицевых, жевательных, глоточных мышц и мышц языка.

Начальная стадия развития опухоли сопровождается явлениями раздражения, а именно, приступами судорог, обычно в форме джексоновской эпилепсии. Явления раздражения в дальнейшем сменяются явлениями угнетения, первоначально в форме парезов, а затем параличей на противоположной стороне парезу или параличу подвергаются отдельные конечности (моноплегия) или половина тела (гемиплогия).

При давлении опухоли на заднюю центральную извилину, в коре которой расположена часть чувствительной системы лица и конечностей, в периоде раздражения возникают неприятные, отчасти болевые ощущения (парестезии), в периоде угнетения теряется чувствительность (анестезия) на лице, на отдельных конечностях или на всей половине тела (гемианестезия).

Опухоли задних отделов теменной области сопровождаются картиной астереогнозии (неспособность определять осязанием форму предмета), апраксии (потеря способности производить целесообразные движения) и алексии (потеря способности читать при сохранении зрения) и пр.

Энцефалография и вентрикулография при опухолях в области центральных извилин и теменной доли дает картину спадения полости расположенного на стороне опухоли бокового желудочка и смещения в противоположную сторону другого бокового и третьего желудочка (рис. 21).

В височных долях совершается корковое управление слуховой системой. Так как кора правой и левой долей имеет связь со слуховыми воспринимающими аппаратами обеих сторон, то при поражении одной стороны ослабления слуха не происходит. Иногда наблюдаются слуховые галлюцинации.

При опухолях, расположенных в левой височной доле, у правшей наблюдается сензорная афазия (неспособность понимать значение слов при сохранении слуха).

Опухоли в затылочной области, в коре которой происходит анализ и синтез зрительных восприятий, вызывают одноименную гемианопсию - выпадение (например, правых) половин полей зрения обоих глаз. В начальной стадии наблюдаются зрительные галлюцинации.

Опухоли задней черепной ямки располагаются в полушариях мозжечка, в червячке, в четвертом мозговом желудочке или в мостомозжечковсм углу.

Для опухолей мозжечка характерны асинергия и атаксия. Асинергией называется потеря способности производить согласованные целесообразные сокращения мышц туловища, конечностей и головы, например, во время ходьбы при выбрасывании ноги вперед происходит отклонение туловища назад вместо обычного наклона вперед. Атаксия выражается в неустойчивости туловища, склонности падать вперед или назад, в шаткой походке, напоминающей походку пьяного. Кроме того, симптомами мозжечковых опухолей являются: гипотония мышц; нистагм, появляющийся при повороте головы в сторону и зависящий от нарушения функции вестибулярного аппарата; застойный сосок; головокружение и рвота при поворотах головы, особенно при запрокидывании ее; сосредоточенная в затылочной области головная боль, реже симптомы поражения некоторых черепных нервов (особенно часто V, VI, VII и VIII пары) на стороне опухоли и иногда симптомы со стороны пирамидных путей. В начальном периоде развития мозжечковые опухоли могут проявляться только симптомами повышенного внутричерепного давления.

Опухоли мосто-мозжечкового угла (угла между варолиевым мостом и мозжечком) клинически проявляются симптомами со стороны слухового нерва (из которого часто берет начало опухоль, представляя развившуюся из волокон этого нерва невриному - tumor acusticus ), первоначально шумом в ухе, головокружением, затем понижением и, наконец, потерей слуха на одно ухо. Постепенно присоединяются симптомы раздражения и сдавления соседних черепных нервов - слухового, тройничного, лицевого и, наконец, мозжечковые симптомы, описанные выше, и симптомы со стороны пирамидных путей.

Опухоли гипофиза (hypophysis cerebri ) проявляются головной болью, ощущаемой в глубине орбит, двусторонней височной гемианопсией вследствие давления опухоли на перекрест (хиазму) зрительных нервов, расширением и углублением турецкого седла (что видно на рентгенограмме), симптомами сдавления третьего желудочка (несахарным или сахарным диабетом). Другие симптомы вариируют в зависимости от характера опухоли.

Хромофобные аденомы гипофиза, кроме того, сопровождаются симптомами гипофизарной недостаточности, т. е. инфантилизмом, если болезнь началась в детском возрасте, ослаблением половых функций в виде прекращения регул у женщин и половой слабости у мужчин, если болезнь началась после достижения половой зрелости у взрослых, кроме того, ожирением или, наоборот, исхуданием и понижением основного обмена.

Хромофильные аденомы характеризуются гигантизмом, если болезнь получила начало в детском возрасте, и акромегалией, предгтавляющей увеличение дистальных частей конечностей, носа, подбородка. У взрослых опухоль проявляется ослаблением половой функции и общей слабостью. Реже наблюдаются симптомы со стороны зрительного нерва, появляющиеся в поздней стадии болезни.

Опухоли гипофизарного хода , встречающиеся преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляются симптомами повышенного внутричерепного давления, застойными сосками, гипо- и гипертермией, полиурией, гипофизарной недостаточностью, явлениями сдавления хиазмы. Рентгенологически имеется уплощение турецкого седла, разрушение задних клиновидных отростков, отложения известковых солей над седлом.

Опухоли мозгового ствола при расположении в ножке мозга сопровождаются параличом III и IV пары черепных нервов, при расположении опухоли в варолиевом мосту - параличом V, VI и VII пары. Эти нервы парализуются на стороне опухоли. Одновременно наступает паралич конечностей на противоположной стороне (paralysis alternans ).

Расположение опухоли в области продолговатого мозга вызывает паралич IX, X и XII пары черепных нервов на той же стороне. При локализации опухоли в области четвертого желудочка наблюдается сильное головокружение и рвота как следствие повышения внутричерепного давления (гидроцефалия вследствие переполнения системы мозговых желудочков).

Опухоли шишковидной железы (gl. pinealis ) у детей трех-и четырехлетнего возраста сопровождаются наступлением преждевременной половой зрелости.

Течение внутричерепных опухолей различно и зависит от гистологического строения опухоли и ее расположения. Менингиомы, аденомы гипофиза, невриномы (tumor acusticus ) и опухоли больших полушарий мозга протекают значительно медленнее, чем, например, глиобластомы и опухоли задней черепной ямки. Прогрессивное обычно течение внутричерепных опухолей иногда заканчивается неожиданной смертью при явлениях остановки дыхания, вследствие давления на дыхательный центр продолговатого мозга, особенно при опухолях задней черепной ямки.

Для постановки диагноза внутричерепной опухоли, кроме неврологического обследования, необходим ряд дополнительных исследований, большинство которых обязательно.

Рентгенография дает возможность распознать опухоли, исходящие из черепных костей, видеть известковые отложения в псаммомах, истончение костей в области пальцевых вдавлений (impressiones digitatae ) в черепе (что выражается пятнистостью рисунка), расширение вен diploe вследствие застоя, расхождение черепных швов, что в резкой форме наблюдается у детей. Три последних признака представляют косвенное доказательство повышенного внутричерепного давления.

Офталмоскопия обязательна для определения наличия застойных сосков и атрофии зрительного нерва.

Поясничный прокол дает возможность определить внутричерепное давление и получить спинномозговую жидкость для исследования. При свободном сообщении черепного подпаутинного пространства и системы желудочков со спинномозговым подпаутинным пространством давление в последнем при горизонтальном положении больного равно давлению в первом. При внутричерепных опухолях давление в спинномозговом подпаутинном пространстве обычно повышено, иногда весьма значительно В части случаев оно остается нормальным; иногда понижено. Понижение давления наблюдается тогда, когда опухолью прервано или затруднено сообщение между системой мозговых желудочков и черепным подпаутинным пространством, с одной стороны, и спинномозговым подпаутинным пространством - с другой Частой причиной перерыва сообщения служит вдавление мозга в большое затылочное отверстие при опухолях задней черепной ямки. В этих условиях спинномозговая жидкость подвергается значительным изменениям. Характерно повышенное содержание белка при незначительном количестве форменных элементов и желтоватая окраска жидкости (ксантохромия). Эти изменения выражены тем больше, чем больше затруднено сообщение между черепным и спинномозговым пространством.

Поясничный прокол противопоказан при опухолях задней черепной ямки и при опухолях неопределенного расположения. Выведение жидкости из спинномозгового подпаутинного пространства, понижая в нем давление, усиливает обычное при опухолях задней черепной ямки внедрение мозга в большое затылочное отверстие, что может послужить причиной смерти.

При внутричерепных опухолях поясничный прокол делают в лежачем положении больного. Жидкость выводят медленно, в небольшом количестве.

Энцефалография и вентрикулография чрезвычайно облегчают определение расположения опухоли. Руководствуясь двусторонностью или односторонностью наполнения боковых желудочков воздухом, изменением формы и смещением под влиянием опухоли, нередко можно сделать безошибочное заключение о стороне и месте поражения. Например, при опухоли, расположенной в правом большом полушарии мозга, сдавленный правый боковой желудочек смещен влево, тогда как левый заполнен воздухом (рис. 21).

Энцефалография противопоказана при опухолях задней черепной ямки и мозговых опухолях неопределенного расположения. Вентрикулография противопоказана на стороне опухоли большого полушария и при смещении желудочка опухолью.

При постановке диагноза опухоль мозга диференцируется от ряда заболеваний: гуммы, хронического абсцесса мозга, поздней послетравматической гематомы, склероза мозговых артерий, менингита.

Лечение. Основным методом лечения больных с мозговыми опухолями является оперативный. При известных условиях применяют и лучевой метод. Каждый из этих методов имеет свои показания. Ввиду неуклонно прогрессирующего течения болезни и угрозы потери зрения, операция должна производиться возможно раньше, как только будет поставлен диагноз. Для производства операции необходимо знать локализацию Опухоли, возможность доступа к ней (глубина, положение), возможность удаления (величина, распространение). Кроме того, требуется удовлетворительное общее состояние больного. Понижение зрения или наступившую уже слепоту операция не устраняет.

По мере развития диагностических методов и усовершенствования оперативной техникой стали доступными новые, глубоко расположенные отделы мозга, как третий или четвертый желудочек, четверохолмие, шишковидная железа.

Операция удаления опухоли мозга весьма серьезна. Для производства ее требуется высокая техника, строгая асептика и особый инструментарий.

Для определения проекции на поверхность черепа тех или других отделов мозговой коры устанавливается расположение двух важнейших мозговых борозд: роландовой и сильвиевой. Положение этих борозд определяет и положение отдельных центров мозговой коры. Обычно пользуются схемой Кренлейна (рис. 22).

Для доступа к опухолям больших полушарий мозга образуют достаточно обширный откидной костно-кожный лоскут. Отверстие в черепной коробке должно быть большим как для того, чтобы избежать повреждения мозга при отдавливании его, так и для удобства обследования смежных областей. Закрывают отверстие остеопластически.

При опухолях задней черепной ямки часть затылочной кости, прилежащую к большой затылочной дыре и прикрывающую мозжечок, удаляют полностью (рис. 23).

К опухолям гипофиза путь пролагают либо со стороны носовой полости, либо со стороны свода черепа, вскрывая черепную коробку и приподнимая лобную долю мозга, что открывает достаточный доступ к перекресту зрительных нервов и опухоли. Теперь предпочитают второй метод, так как первый часто осложняется менингитом.

Операцию производят под местной анестезией, что позволяет хирургу работать не спеша, пунктуально выполняя все, технические требования.

Необходимы строгая асептика и тщательная остановка кровотечения. Для остановки кровотечения из диплоэ употребляют воск. Из мозговых сосудов - кровоостанавливающие москитные зажимы, электрокоагуляцию. Большое значение имеет бережное обращение с мозговой массой и особенно с мозговыми центрами. При значительной кровопотере переливают кровь. В послеоперационном периоде опасно кровотечение с образованием гематомы и отек мозга, вызывающие повышение внутричерепного давления. Гематому опорожняют, а для понижения внутричерепного давления вводят внутривенно гипертонический раствор хлористого натрия. Наблюдающаяся иногда в первые двое суток гипертермия (до 40-42°) при отсутствии инфекции зависит от раздражения регулирующих температуру нервных центров.

Послеоперационная смертность колеблется от 10 до 25% и зависит от расположения опухоли. Она меньше при опухолях больших полушарий мозга и больше при опухолях задней черепной ямки и опухолях гипофиза.

Что касается отдаленных результатов, то часть оперированных выздоравливает полностью или с частичными дефектами (зрение), у значительной части наблюдаются рецидивы. Наилучшие отдаленные результаты дают операции при менингиомах, доступных полному удалению. Как правило, рецидивируют глиомы, не имеющие четких границ.

При неоперабельных мозговых опухолях для понижения повышенного внутричерепного давления, причиняющего больному большие страдания, производят паллиативную операцию - декомпрессивную трепанацию. При опухолях большого мозга для декомпрессии удаляют либо большой кусок кости свода черепа соответственно расположению опухоли, либо образуют небольшое отверстие в височной кости, вскрывая при этом твердую мозговую оболочку. Понижение внутричерепного давления достигается также проколом бокового желудочка. При опухолях задней черепной ямки для освобождения от давления продолговатого мозга удаляют заднюю дугу атланта.

Рентгенотерапию применяют при недоступных для хирургического вмешательства опухолях мозгового ствола, как дополнительный метод лечения после операции при неудалимых глиомах и особенно при опухолях придатка мозга. Наиболее эффективно влияние рентгенотерапии (лучше в сочетании с радийтерапией) на хромофильные аденомы гипофиза.

Опухоль головного мозга - внутричерепное твердое новообразование, опухоль, образуемая в результате аномального роста клеток в головном мозге или в центральном спинномозговом канале.

Опухоли головного мозга включают в себя все опухоли внутри черепа или в центральном спинномозговом канале. Они образуются в результате ненормального и неконтролируемого деления клеток, как правило, не только в самом головном мозге, но и в лимфатических тканях, в кровеносных сосудах, в черепных нервах, в мозговых оболочках, костях черепа, гипофизе и шишковидной железе (эпифизе). Клетки , участвующие в образовании опухоли - нейроны и глиальные клетки, включающие астроциты, олигодендроциты и эпендимные клетки. Опухоли головного мозга могут также передаваться от раковой опухоли, расположенной в другом органе (метастатические опухоли).

Первичные (истинные) опухоли головного мозга, как правило, располагаются в задней черепной ямке у детей и в двух передних третях полушарий головного мозга у взрослых, хотя они могут поражать любую часть мозга.