Лечение гиперандрогения. Особенности течения гиперандрогении у женщин

Наиболее заметный симптом гиперандрогении - гирсутизм, однако нужно помнить, что он далеко не всегда обусловлен гиперандрогенемией (например, может быть конституциональным). И наоборот, избыток андрогенов не обязательно сопровождается выраженным гирсутизмом - как, например, у азиаток с синдромом поликистозных яичников.

Синтез андрогенов у женщин

Андрогены - это С19-стероиды, которые секретируются из холестерина в сетчатой зоне коры надпочечников, а также в текоцитах и строме яичников. Кроме того, в этих органах и в периферических тканях андрогены могут превращаться в более активные производные (например, тестостерон - в дигидротестостерон), в эстрогены (под действием ароматазы) или инактивироваться путем конъюгации с глюкуроновой кислотой либо сульфатирования и в дальнейшем выводиться из организма.

Андрогены действуют как системно (классическая эндокринная регуляция), так и местно (паракринная или аутокринная регуляция, например, в кожных волосяных фолликулах). Они связываются с внутриклеточными андрогеновыми рецепторами, расположенными в цитоплазме. Затем комплекс гормон-рецептор перемещается в ядро, где в ходе сложного взаимодействия с другими факторами транскрипции и с белками - коактиваторами регулирует транскрипцию генов-мишеней. Кроме того, андрогены могут действовать и опосредованно, через метаболиты (например, через электрогены).

В плазме андрогены циркулируют в комплексе с рядом белков, в первую очередь - с ГСПГ. В сравнении с последним альбумин обладает гораздо большей емкостью связывания благодаря более высокой концентрации и большему общему количеству. Однако сродство андрогенов к альбумину намного ниже, поэтому основная часть тестостерона плазмы циркулирует в комплексе с ГСПГ. В таком комплексе андрогены биологически менее доступны для клеток-мишеней, чем в комплексе с альбумином. ГСПГ вырабатывается печенью. Эстрогены, в том числе принимаемые внутрь, стимулируют выработку этого белка, а андрогены, и, что особенно важно, инсулин - тормозят. Поэтому у женщин с гиперандрогенией и у мужчин уровни ГСПГ ниже. Андрогены метаболизируются в печени и в других периферических тканях, причем их метаболизм сильно зависит от уровня свободных гормонов в плазме.

Выработка андрогенов зависит от возраста и наличия ожирения. С возрастом уровень надпочечниковых андрогенов, особенно дегидроэпиандростерона, его метаболита (дегидроэпиандростерона сульфата) и андростендиона, постепенно снижается; такое снижение начинается еще до наступления менопаузы. На уровень тестостерона возраст влияет в меньшей степени; яичники продолжают вырабатывать этот гормон в довольно большом количестве и в постменопаузе.

Симптомы и признаки гиперандрогении

Клинические проявления гиперандрогении разнообразны; они обусловлены воздействием андрогенов на волосяные фолликулы и сальные железы (гирсутизм, обыкновенные угри, андрогенетическая алопеция) и на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему (нарушения овуляции и менструального цикла). При тяжелой гиперандрогении развиваются и другие признаки вирилизации.

Клинические проявления гиперандрогении

Волосяные фолликулы и сальные железы

Гирсутизм
Обыкновенные угри А
ндрогенетическая алопеция

Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система

Нарушения овуляции
Олигоменорея
Дисфункциональные маточные кровотечения
Бесплодие, вызванное ановуляцией

Жировая ткань

Ожирение по мужскому типу

Вирилизация

Выраженный гирсутизм
Андрогенетическая алопеция
Низкий голос
Гипертрофия клитора
Ожирение по мужскому типу
Увеличение мышечной массы
Уменьшение молочных желез

Воздействие на волосяные фолликулы и сальные железы

В андрогензависимых зонах вместо тонких, бесцветных пушковых волос начинают расти грубые, толстые, пигментированные терминальные волосы. Воздействие андрогенов на периферические ткани зависит в основном от активности 17р-гидроксистеро-иддегидрогеназы (превращает андростендион в тестостерон) и 5α-редуктазы и от количества андрогеновых рецепторов. До начала полового созревания на туловище растут главным образом тонкие, короткие, бесцветные пушковые волосы (велюс). В пубертатном периоде повышение уровня андрогенов приводит к тому, что часть этих волос заменяется более грубыми, длинными, пигментированными терминальными волосами. Следует отметить, что терминальные волосы бровей, ресниц, затылочной и височных частей головы от андрогенов зависят мало.

Обыкновенные угри

Андрогены стимулируют выработку кожного сала и ороговение стенок фолликула, что способствует развитию себореи, фолликулита и угрей в период полового созревания и при гиперандрогении. У больных с обыкновенными угрями бывают повышены уровни андрогенов в плазме и активность 5а-редуктазы, превращающей тестостерон в дигидротестостерон. Поэтому при назначении антиандрогенов, КОК или глюкокортикоидов часто наступает улучшение.

Андрогенетическая алопеция

Избыток андрогенов, стимулирующий рост волос на лице и туловище, на волосяные фолликулы волосистой части головы, напротив, действует противоположно: волосяные фолликулы уменьшаются в размерах, вместо терминальных волос начинают расти волосы, похожие на пушковые. Андрогенетическая алопеция встречается как у мужчин, так и у женщин. У женщин протекать она может двояко. При тяжелой гиперандрогении и симптомах вирилизации наблюдается выпадение волос на теменной части головы, изменение переднего края роста волос с формированием залысин. Но чаще облысение сводится к поредению волос, преимущественно в теменной области. Примерно у 40% женщин с андрогенной алопецией находят гиперандрогению, но если принимать в расчет случаи изолированной алопеции без гирсутизма, этот показатель уменьшится до 20%.

Влияние на функцию яичников

Гиперандрогения часто сопровождается нарушениями овуляции либо вследствие нарушения секреции гонадотропных гормонов, либо в результате непосредственного действия андрогенов на яичники. На гипоталамогипофизарную систему и секрецию гонадотропных гормонов у женщин андрогены влияют опосредованно (после превращения в эстрогены) или напрямую. В эксперименте дигидротестостерон нарушал способность прогестерона контролировать частоту импульсов гонадолиберина, что приводило к повышению секреции ЛГ. Кроме того, избыток андрогенов может подавлять созревание яичниковых фолликулов, в результате чего в корковом веществе появляются множественные небольшие кисты (так называемые поликистозные яичники). Клиническим выражением расстройств функции яичников при гиперандрогении становятся нарушения менструального цикла, которые могут рассматриваться как симптом избытка андрогенов даже в отсутствие анрогензависимых поражений кожи.

Влияние на надпочечники

У 25-50% женщин с гиперандрогенией повышен уровень надпочечниковых андрогенов (например, дегидроэпиандростерона и его сульфата). Однако усиление стероидогенеза в надпочечниках и рост уровня надпочечниковых андрогенов могут быть обусловлены, по крайней мере, отчасти, вненадпочечниковыми (например, яичниковыми) андрогенами. Повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата у женщин с синдромом поликистозных яичников снижается на 20-25% после назначения аналогов гонадолиберина длительного действия, хотя нормализация уровня надпочечниковых андрогенов на фоне такого лечения наблюдается редко. Секреция надпочечниковых андрогенов, особенно дегидроэпиандростерона сульфата, может усиливаться при избытке вненадпочечниковых андрогенов, что еще больше усугубляет гиперандрогению.

Ожирение

Ожирение и гиперандрогения тесно взаимосвязаны, особенно при синдроме поликистозных яичников. Неизвестно, какое из этих состояний развивается в первую очередь. При синдроме поликистозных яичников количество андрогенов, которое может превращаться в эстрогены в периферических тканях, увеличивается, в результате чего повышается уровень эстрадиола. В ходе проспективного исследования десяти молодым людям с нормальным весом, перенесшим операцию по смене пола с женского на мужской, проводили МРТ: перед назначением тестостерона, после года приема препарата и после трех лет приема. В ходе лечения вес менялся незначительно, зато существенно изменилось распределение подкожной жировой клетчатки. После года лечения ее толщина в области живота, таза и бедер существенно уменьшилась по сравнению с исходными показателями, но после трех лет лечения эти различия уже не были статистически значимыми. Масса жировой клетчатки внутренних органов, напротив, в первый год лечения практически не изменилась, хотя и выросла у тех, кто за этот период прибавил в весе. Однако после трех лет приема тестостерона этот показатель вырос на 47% по сравнению с исходным, причем, как и прежде, сильнее всего у тех, кто прибавил в весе.

Все эти данные подтверждают, что избыток андрогенов или образующихся из них эстрогенов способствует развитию ожирения по мужскому типу, что ведет к усилению инсулинорезистентности и дальнейшему росту уровня андрогенов у больных с гиперандрогенией. Не исключено опосредованное влияние андрогенов на прибавку в весе через ЦНС. Роль андрогенов в развитии ожирения не вполне ясна, но в пользу их влияния свидетельствует тот факт, что среди мужчин распространенность избыточного веса выше, чем среди женщин.

Анаболическое действие андрогенов и вирилизация

При тяжелой и длительной гиперандрогении может наблюдаться вирилизация - появление залысин в теменной части головы и надо лбом, гипертрофия клитора и тяжелый гирсутизм. В дальнейшем, особенно если гиперандрогения развилась до начала полового созревания, может измениться телосложение (атрофия молочных желез, нарастание мышечной массы) и понизиться тембр голоса. У женщин детородного возраста вирилизация почти всегда сопровождается аменореей. Чаще всего вирилизация указывает на андрогенсекретирующую опухоль. Умеренная вирилизация встречается также у девочек с тяжелой инсулинорезистентностью (например, с синдромом HAIR-AN).

Редкие причины гиперандрогении

Клиническая картина гиперандрогении наблюдается также при АКТГ-секретирующих опухолях - аденоме гипофиза (болезнь Кушинга) или эктопической опухоли. Однако синдром Кушинга встречается крайне редко (1:1 000 000), а методы его выявления не обладают стопроцентной чувствительностью и специфичностью, поэтому обследовать на синдром Кушинга всех женщин с гиперандрогенией нет необходимости. Изредка гиперандрогения может быть также следствием приема андрогенов внутрь. При беременности тяжелый гирсутизм или даже вирилизация могут иметь доброкачественную яичниковую причину, например текалютеиновые кисты, лютеомы беременности или крайне редко встречающуюся недостаточность ароматазы, при которой плацента не способна синтезировать эстрогены из андрогенов, что приводит к гиперандрогении.

Обследование при гиперандрогении

Для установления причины гиперандрогении важны в первую очередь анамнез и физикальное исследование, лабораторные же исследования необходимы в основном для того, чтобы подтвердить или опровергнуть различные диагнозы, возникающие в ходе обследования.

Обследование при подозрении на гиперандрогению

Анамнез

Прием лекарственных средств или других андрогенсодержащих препаратов
Воздействие на кожу раздражающих веществ
Сведения о менструальном цикле, беременностях и родах
Время появления и прогрессирование гирсутизма, угрей и алопеции
Увеличение размеров конечностей или головы, изменение контуров лица, прибавка в весе
Сведения, касающиеся образа жизни (курение, употребление спиртных напитков)

Физикальное исследование

Оценка гирсутизма, например по модифицированной шкале Ферримана-Голлуэя
Андрогенетическая алопеция
Черный акантоз и мягкие фибромы
Признаки синдрома Кушинга
Ожирение и его тип
Гипертрофия клитора
Другие признаки вирилизации

Лабораторные исследования

ТТГ (измеряемый высокочувствительным методом)
17-гидроксипрогестерон в фолликулярную фазу менструального цикла
Пролактин
Общий и свободный тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат (обычно в тех случаях, когда симптомы гиперандрогении незначительны или вызывают сомнения)
Уровень инсулина натощак и после приема пищи

Анамнез

Собирают подробный анамнез: прием лекарственных средств и других препаратов, содержащих андрогены: воздействие на кожу раздражающих веществ; данные о менструальном цикле, беременностях и родах; время появления и прогрессирование гирсутизма; увеличение размера конечностей или головы, изменение формы лица, прибавка в весе; наличие залысин, выпадения волос и угрей; выясняют также, имеются ли сходные заболевания у ближайших родственников. Диабет у ближайших родственников - важный прогностический фактор дисфункции β-клеток у больного. Анамнез должен включать также сведения, касающиеся образа жизни (курение, употребление спиртных напитков).

Физикальное исследование

Обращают внимание на признаки синдрома Кушинга, наличие черного акантоза, залысин, угрей, на характер и распределение волос на теле. Широко применяется шкала для оценки степени гирсутизма, являющаяся видоизменением шкалы, предложенной в 1961 г. Ферриманом и Голлуэем. Ищут признаки вирилизации и маскулинизации (как правило, они хорошо заметны). О гипертрофии клитора обычно говорят, если произведение продольного и поперечного диаметров головки клитора превышает 35 мм 2 (в норме оба диаметра составляют примерно 5 мм). Обращают внимание на признаки инсулинорезистентности: ожирение, особенно по мужскому типу, наличие черного акантоза и мягких фибром. У женщин при ожирении по мужскому типу отмечаются дислипопротеидемия, повышенная по сравнению с ожирением по женскому типу инсулинорезистентность, более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и более высокая общая смертность. Тип ожирения легче всего оценить по окружности талии, измеренной в наиболее узкой части живота, обычно чуть выше пупка. Окружность талии у женщин более 80 см свидетельствует о наличии избытка висцерального жира и считается отклонением от нормы, хотя заболеваемость и смертность заметно возрастают при показателе 88 см и более.

Лабораторные исследования

Целью является исключение определенных заболеваний со сходными проявлениями и, при необходимости, подтверждение гиперандрогении. Кроме того, выявляют наличие метаболических нарушений. Заболевания, которые следует исключить при подозрении на гиперандрогению, - патология щитовидной железы, гиперпролактинемия, синдром HAIR-AN и андрогенсекретирующие опухоли. Патологию щитовидной железы исключают, определив уровень ТТГ при помощи высокочувствительного метода.

Как уже говорилось, даже если больная с гирсутизмом утверждает, что менструальный цикл у нее регулярный, нужно удостовериться, что нарушений овуляции нет; обычно составляют график базальной температуры. При нарушениях овуляции возможен синдром поликистозных яичников. Нужно определить также уровень пролактина, чтобы исключить гиперпролактинемию, и уровень инсулина и глюкозы натощак, чтобы исключить синдром HAIR-AN.

Выявление метаболических нарушений

Метаболические нарушения часто встречаются при синдроме поликистозных яичников, а при синдроме HAIR-AN - всегда. При синдроме HAIR-AN наличие инсулинорезистентности очевидно, но при синдроме поликистозных яичников это не всегда так. К сожалению, точных, недорогих и воспроизводимых методов анализа для оценки чувствительности к инсулину в обычной практике не существует. В научно-исследовательских учреждениях обычно применяют стимуляционные и супрессивные пробы, например эугликемическую пробу, и внутривенный тест на толерантность к глюкозе с частым отбором образцов крови, но в повседневных условиях при обследовании больных с гиперандрогенией они применяются редко.

Лучевая диагностика

УЗИ малого таза при гиперандрогении позволяет уточнить наличие ановуляторных нарушений и поликистозных изменений яичников. При этом надо помнить, что поликистозные яичники можно обнаружить при многих заболеваниях, вызывающих гиперандрогению, а не только при синдроме поликистозных яичников. Ценность УЗИ с использованием влагалищного датчика повышается при ожирении, поскольку выявить патологические образования в яичниках у таких женщин при осмотре затруднительно.

При подозрении на андрогенсекретирующую опухоль для исключения опухоли надпочечников размером более 5 мм и для выявления двусторонней гиперплазии коры надпочечников в случае АКТГ-секретируюшей опухоли показана КТ или МРТ надпочечников. Однако, поскольку у 2% населения имеются бессимптомные аденомы надпочечников (выявляются случайно), обнаружение опухоли не всегда означает именно андрогенсекретирующую опухоль и может спровоцировать инвазивные и при этом ненужные процедуры. Поэтому КТ и МРТ надпочечников проводят лишь тогда, когда симптомы четко указывают на надпочечниковую причину. В редких случаях для того, чтобы установить локализацию андрогенсекретирующей опухоли, проводят селективную катетеризацию надпочечниковых вен или сцинтиграфию с,3β-холестерином.

Лечение гиперандрогении

Лечение гиперандрогении в основном симптоматическое.

Оно преследует четыре основные цели:

нормализация менструального цикла;
устранение кожных проявлений;
устранение и профилактика сопутствующих метаболических нарушений;
лечение бесплодия, вызванного ановуляцией.

Методы лечения направлены на подавление синтеза андрогенов, блокаду их периферического действия, коррекцию инсулинорезистентности и дислипопротеидемии (если они есть), устранение кожных проявлений заболевания с помощью местных, механических или косметических средств. В большинстве случаев используется несколько методов. Способы нормализации менструального цикла и устранения кожных проявлений, в первую очередь гирсутизма, обсуждаются ниже.

Основные цели при лечении гиперандрогении

Регуляция менструального цикла

Глюкокортикоиды
Изменения в образе жизни

Устранение кожных проявлений (гирсутизма, угрей, алопеции)

Снижение уровня андрогенов
Аналоги гонадолиберина длительного действия
Блокаторы андрогеновых рецепторов
Спиронолактон
Флутамид
Ципротерон
Ингибиторы 5α-редуктазы
Финастерид
Подавление роста волос местными средствами
Ингибиторы орнитиндекарбоксилазы
Механические и косметические способы удаления волос
Электроэпиляция
Удаление волос лазером
Косметические процедуры (бритье, химическая эпиляция, обесцвечивание)

Устранение и профилактика сопутствующих метаболических нарушений

Препараты, повышающие чувствительность к инсулину
Изменения в образе жизни

Лечение бесплодия, вызванного ановуляцией

Кломифен
Препараты гонадотропных гормонов
Аналоги гонадолиберина в импульсном режиме
Хирургическое вмешательство (коагуляция яичников)
Изменения в образе жизни

Нормализация менструального цикла

Нормализация менструального цикла снижает риск дисфункциональных маточных кровотечений и вызванной этими нарушениями анемии. Как правило, назначают КОК, прогестагены в циклическом или постоянном режиме.

Комбинированные оральные контрацептивы

КОК снижают уровень гонадотропных гормонов и, следовательно, выработку яичниковых андрогенов. Содержащиеся в КОК эстрогены симулируют синтез ГСПГ и, как следствие - снижают уровень свободного тестостерона. Прогестагены в составе КОК могут ингибировать 5α-редуктазу и блокировать связывание андрогенов с рецепторами. И наконец, КОК способны подавлять синтез надпочечниковых андрогенов, хотя механизм подобного действия пока не ясен. КОК нормализуют менструальный цикл и снижают риск гиперплазии эндометрия и рака тела матки при гиперандрогении любого происхождения. Лучше всего (хотя и не обязательно) выбирать КОК, содержащий прогестаген с антиандрогенным действием: ципротерон, хлор-мадинон (Белара), диеногест, дроспиренон. При использовании КОК женщинами с синдромом поликистозных яичников активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может негативно отразиться на метаболизме, и в этой связи определенные преимущества имеют препараты, например Мидиана и Димиа, в состав которых входит дроспиренон, обладающий, помимо антиандрогенной, антиминералокортикоидной активностью. Эндогенному прогестерону, дефицит которого при ановуляторных состояниях неизбежен, присущи небольшой антиандрогенный и антиминерало-кортикоидный эффекты.

Хотя это не изучалось специально, замечено, что КОК, содержащие 30-35 мкг этинилэстрадиола, обычно реже приводят к прорывным кровотечениям. Это утверждение не относится к подросткам, у которых чувствительность к половым стероидам выше, чем у взрослых женщин. Микродозы этинилэстрадиола лучше переносятся, но пропуск таблетки такого КОК с большей вероятностью может привести к неэффективной контрацепции.

Циклический или постоянный прием прогестагенов

Нормализовать менструальный цикл при гиперандрогении, особенно в случае аменореи, можно также путем назначения прогестагенов в циклическом режиме. Поскольку иногда прогестагены могут стимулировать овуляцию и поскольку не у всех больных овуляция полностью нарушена, женщинам, ведущим половую жизнь, лучше назначать внутрь микронизированный прогестерон (100-200 мкг дважды в сутки) или дидрогестерон (10 мг дважды в сутки), а не синтетические прогестагены, производные нортестостерона.

Препараты, повышающие чувствительность периферических тканей к инсулину

Разработанные изначально для лечения сахарного диабета типа 2, сейчас эти препараты применяются также при синдроме поликистозных яичников. Сюда относятся метформин и производные тиазолидиндиона. Обнадеживающие результаты получены также в отношении ряда других препаратов (например, акарбозы).

Метформин

Метформин, относящийся к бигуанидам, подавляет глюконеогенез в печени. Побочные эффекты диарея, тошнота и рвота, вздутие живота, метеоризм, потеря аппетита - они наблюдаются в 30% случаев. В редких случаях возможно развитие лактацидоза; у предрасположенных лиц его может спровоцировать в/в введение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, хотя в основном это случается при декомпенсированном сахарном диабете или нарушенной функции почек. При синдроме поликистозных яичников метформин нормализует менструальный цикл, приводя к регулярным менструациям, по разным данным, в 40 или даже в 100% случаев. Существует несколько объяснений положительного влияния метформина на стероидогенез: снижение активности CYP17, подавление продукции андростендиона за счет непосредственного действия на текоциты, снижение стимулированной ФСГ активности Зβ-гидроксистероиддегидрогеназы, уровня белка StAR, активности CYP11A1 в гранулезных клетках. Молекулярные механизмы действия метформина на яичник до конца не ясны, но в недавних исследованиях было показано, что метформин повышает экспрессию АМФ-активируемой протеинкиназы в гранулезных клетках. Применение метформина ведет к уменьшению уровня андрогенов и, при продолжительности терапии не менее 6 мес, антимюллерова гормона. Интересно, что достоверное снижение уровня антимюллерова гормона наблюдается у женщин, у которых на фоне терапии метформином восстановился регулярный менструальный цикл, в то время как неэффективность метформина была сопряжена со сохранением повышенной концентрации антимюллерова гормона. При синдроме поликистозных яичников метформин принимают в дозе 1500-2000 мг/сут, хотя в 15-30% случаев при этом могут развиться осложнения со стороны ЖКТ. Первоначальное назначение метформина в более низкой дозе и затем ее постепенное увеличение до полной в течение 2-4 нед, а также применение в виде препаратов длительного действия может снизить частоту побочных эффектов.

Производные тиазолидиндиона

Производные тиазолидиндиона являются агонистами рецепторов PPAR-γ (ядерных рецепторов у, активируемых индукторами пероксисом).

Тиазолидиндионы (пиоглитазон) и метформин сравнивались в рандомизированных контролируемых исследованиях. Действие этих препаратов на уровень глюкозы в плазме натощак, уровень тестостерона, оценку по шкале Ферримана-Голлуэя достоверно значимо не различалось, однако прием метформина, в отличие от пиоглитазона, сопровождался снижением веса.

Снижение веса

По предварительным данным, тип диеты (например, содержание углеводов 15-25% вместо 45%) менее важен по сравнению с общим содержанием калорий. Однако диета с низким (25%) содержанием углеводов лучше нормализует уровень инсулина в крови натощак, соотношение глюкозы и инсулина и содержание триглицеридов: по-видимому, при инсулинорезистентности такая диета предпочтительнее. Четкие рекомендации в отношении диетических предпочтений при синдроме поликистозных яичников можно будет выработать лишь после проспективных исследований.

Хирургическое вмешательство

Овуляторная функция может нормализоваться после клиновидной резекции или лапароскопической коагуляции яичников и сохраняться в течение 10-20 лет.Но если женщина не стремится к рождению ребенка, при синдроме поликистозных яичников лапароскопическая коагуляция не имеет особых преимуществ перед приемом КОК ив настоящее время как метод нормализации менструального цикла не используется.

Синдром гиперандрогении у женщин является частым нарушением, которое затрагивает эндокринную систему. Заболевание сопровождается увеличением количества мужских половых гормонов. Это негативно влияет как на организм в целом, так и на работу репродуктивной системы. Данное состояние встречается у 5% женщин, что является достаточно высоким показателем. Противоположная ситуация называется гипоандрогения - это когда у мужчин наблюдается нехватка половых мужских гормонов.

Гиперандрогенический синдром – состояние, которое сопровождается повышенной выработкой организмом андрогенов (мужских половых гормонов). Иногда наблюдается их нормальная концентрация, которая все равно может иметь негативное воздействие на организм. Избыток андрогенов у женской части населения проявляется появлением мужских черт. Также у больного наблюдаются проблемы с репродуктивной функцией. Данный синдром также встречается у мужчин. У них он проявляется (увеличением молочных желез как у женщин). Также такие мужчины часто страдают импотенцией и другими проблемами.

Андрогены – это группа , вырабатываемых человеческим организмом. Они продуцируются яичками у мужчин или яичниками у женщин. Также данные гормоны вырабатываются корой надпочечников. К их перечню относят:

и другие.

Синтез андрогенов контролируется веществами, которые продуцируются гипофизом. К таким относят и аденокортикотропный гормон. Образование андрогенов начинается с превращения холестерина в прегненолон. Данный процесс наблюдается во всех тканях, которые относятся к стероидопродуцирующим. В последующем синтез продолжается в совершенно других органах. Чаще всего они не имеют никакого отношения к стероидогенезу.

На выходе образуются разные гормоны в зависимости от органа, который включается в процесс. Яичниками продуцируется тестостерон, эстрон, . Надпочечники вырабатывают , . Также данный орган вырабатывает тестостерон. В процессе продуцирования андрогенов берут участие не только органы, а и ткани периферии, например, подкожная жировая клетчатка.

Симптомы гиперандрогении у женщин

Признаками гиперандрогении у женщин считаются:

. Характеризуется повышенным оволосением по мужскому типу. В таком случае наблюдается нехарактерный для женщин волосяной покров. Он может локализоваться на животе, спине, лице, груди. При наличии повышенного оволосения следует отличать диагноз гиперандрогении от . Последнее состояние имеет те же признаки, но не появляется вследствие повышенных андрогенов. Повышенное оволосение может развиваться из-за особенностей организма женщины, что является нормой. Ярким примером являются представительницы из среднеазиатских стран;

акне. Характеризуется образованием угревой сыпи на коже (чаще всего на лице). Сопровождается поражением волосяных фолликулов и сальных желез, закупоркой выводящих протоков. Данная проблема часто беспокоит подростков, что не указывает на наличие данного синдрома. После 20 лет у большей половины женщин, которых выявлены угревые высыпания, диагностирован избыток мужских половых гормонов;
себорея. Характеризуется повышенной секрецией сальных желез. Такой процесс наблюдается на голове, лице, шее и других частях тела. Часто себорея становится причиной развития акне или других кожных проблем у женщин;
алопеция. Волосяные фолликулы очень чувствительны к повышению уровня андрогенов в крови. Боле всего такое явление наблюдается в лобной, височной и теменной области. Под влиянием мужских гормонов на этих участках волосы видоизменяются, стают гораздо тоньше, а со временем вовсе выпадают. В результате образуются залысины. Андрогенная алопеция часто наблюдается у женщин, у которых значительно повышен уровень мужских гормонов;

вирилизация. Характеризуется появлением выраженных мужских черт у женщин. Этот симптом присутствует у больных с серьезными патологиями, у которых андрогены вырабатываются в огромном количестве;
нарушение менструального цикла. Женщинам ставят разные диагнозы в зависимости от характера нарушения. Часто встречается опсоолигоменорея (наличие слишком большого или короткого промежутка между месячными), аменорея (полное отсутствие менструации на протяжении длительного периода);
. Может наблюдаться при наличии патологий надпочечников или яичников;
атрофия мышц;

снижение иммунитета в результате ;
нарушение толерантности к глюкозе;
наличие половых органов промежуточного типа. У такой женщины может наблюдаться сращение половых губ, гипертрофия клитора и другие дефекты. Данные проблемы носят врожденный характер и появляются вследствие гиперплазии коры надпочечников. Такого человека могут называть андрогин, что обозначает соединение мужчины и женщины в одном теле;
хроническое депрессивное состояние, сонливость, упадок сил и другие признаки гиперандрогении.

Причины развития проблемы

Развитие синдрома гиперандрогении наблюдается вследствие таких причин:

наследственные факторы. Андрогения у женщин может передаваться от матери к дочери. Если в семье выявлена данная проблема, существует большая вероятность того, что она передастся по наследству;
нарушение нормальной работы мозга, в частности, или . Данные отделы учувствуют в процессе образования гормонов половой сферы;

дисфункция коры надпочечников. Является врожденной патологией, которая характеризуется увеличением выработки одних гормонов и угнетением других. В 95% случаев наблюдается уменьшение концентрации альдостерона, что приводит к неправильному формированию внешних половых органов женщины;
образование опухолей яичников или надпочечников, которые нарушают нормальный процесс выработки гормонов. Их еще называют андрогенсекретирующими. При локализации на яичниках повышается выработка тестостерона, на надпочечниках – ;
синдром поликистозных яичников. Это заболевание, которое характеризуется отсутствием опухолей, но влияющее на увеличение выработки мужских гормонов у женщин. В яичниках образуются множественные кисты, что вызывает . Повышенный уровень андрогенов, который наблюдается при СПКЯ, приводит к бесплодию, ожирению, повышенному оволосению. Во время диагностики больной женщины выявляется хроническое отсутствие овуляции;

адреногенитальный синдром. Характеризуется избыточным образованием мужских половых гормонов надпочечниками;
. Сопровождается повышением гормонов, вырабатываемых корой надпочечников – глюкокортикоидов. У больной женщины наблюдается , где жир преимущественно откладывается на лице, шее, туловище. Другие симптомы заболевание – нарушение менструального цикла, бесплодие, атрофия мышц (в основном на конечностях), остеопороз, отсутствие толерантности к глюкозе, остеопороз, хроническое депрессивное состояние. У мужчин наблюдается увеличение молочных желез, импотенция;
пролактинома. Опухоль, локализующаяся в гипофизе. Данное образование влияет на выработку , который отвечает за рост груди, образование молока;

гипертекоз яичников и стромальная гиперплазия. Наблюдается неестественное разрастание их тканей. Чаще всего встречается в зрелом возрасте после 60 лет. При исследовании больных определяется увеличение уровня эстрадиола и эстрона. Нарушение сопровождается ожирением, развитием артериальной гипертензии, нарушением толерантности к глюкозе, раком матки;
высокая активность 5-альфа-редуктазы, которая принимает участие в продуцировании стероидных гормонов;
длительный и не контролированный прием разного типа (в том числе оральных контрацептивов);
нарушение работы щитовидной железы;
хронические заболевания печени.

Увеличение выработки андрогенов у беременных

Избыток андрогенов у женщин, которые вынашивают плод, является опасным состоянием. У 20-40% от всех случаев беременность заканчивается самопроизвольным абортом на раннем сроке. Это случается из-за неразвивающегося плода или анэмбрионии (отсутствием эмбриона в плодовом яйце).

Такая проблема может носить хронический характер. Каждая последующая беременность заканчивается выкидышем, что приводит к такому состоянию, как привычное невынашивание. Развивается вторичное бесплодие, а гормональные нарушения становятся более выраженными.

Самыми критическими моментами, которые испытывает женщина, считаются периоды, когда плод начинает дополнительно продуцировать мужские половые гормоны. Это происходит естественным образом и наблюдается:

с 12 по 13 неделю беременности;
с 23 по 24;
с 27 по 28.

Если до беременности был выявлен высокий уровень андрогенов у женщин, лечение происходит на всех этапах – как до, так и во время вынашивания плода. Врач определяет риск для женщины и ребенка и назначает прием соответствующих препаратов для нормализации гормонального фона.

Диагностика заболевания

Симптомы и лечение данной проблемы зависят от причин ее возникновения. Чтобы определить их, проводится анализ состояния больного. Лечащий врач учитывает, когда проявились характерные симптомы гиперандрогении – в детском, подростковом или зрелом возрасте. Такой анализ позволит определить направление дальнейшей диагностики. Она должна быть направлена на повышенное исследование определенных органов – яичников, надпочечников и т. д.

Диагностика гиперандрогении включает:

анализ крови и мочи. Проводится исследование, позволяющее определить уровень андрогенов и продуктов их метаболизма;
УЗИ малого таза. Часто назначается как обычное, так и трансвагинальное;
УЗИ надпочечников;
томография.

Лечение

Если был выявлен высокий уровень андрогенов у женщин, лечение такого состояния происходит с применением разных методик. Все зависит от причины, которая должна быть в обязательном порядке определена. В основном назначается:

прием глюкокортикостероидов;
прием антиандрогенов. Они подавляют выработку мужских половых гормонов;
прием эстроген-гестагенных препаратов. Они содержат в составе женские половые гормоны;
использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Препараты данного типа воздействуют на гипофиз, что позволяет нормализовать гормональный фон;
хирургическое лечение при выявлении опухолей;
нормализация веса, соблюдение принципов здорового питания, физическая активность.

Профилактика

Усиленный рост андрогенов у женщин лечится с соблюдением определенных правил, которые позволяют предупредить дальнейшее развитие заболевания. К таким относят:

рациональное питание. Важно употреблять здоровую пищу, отказаться от жирного, соленного, копченного, жареного, ограничить употребление сладкого;
нормализация веса. Лишний вес напрямую влияет на увеличение выработки мужских половых гормонов;
умеренная физическая активность. Можно записаться в бассейн или спортзал. Физическая активность должна быть ежедневной, но чрезмерной нагрузки следует избегать;
профилактика стрессов. Повышенная психоэмоциональная нагрузка также сказывается негативно на гормональном фоне женщины;
отказ от вредных привычек – курения, злоупотребления алкоголем;
регулярное посещение гинеколога;
необходимо своевременно лечить заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и других органов.

Осложнения

Если лечение гиперандрогении у женщин отсутствовало или не дало положительного результата, развиваются следующие осложнения:

сахарный диабет;
привычное невынашивание беременности;
бесплодие;

Также больные женщины жалуются на косметические дефекты – жирную и проблемную кожу, повышенное оволосение и другие.

Список литературы

Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных. 2008 г., издание 2-ое, исправленное и дополненное, Москва, «Триада-Х».
Савичева A.M., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Под ред. Э.К. Айламазяна - Н.Новгород.: Издательство НГМА, 1998. -182 с.
Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство и гинекология. - К.: Здоров’я, 1996.-240 с.
Новая мед. технология (Методически рекомендации) «Ведение недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек»; Макаров О.В, Козлов П.В. (Под редакцией Володина Н.Н.) - РАСПМ; Москва; ЦКМС ГОУ ВПО РГМУ- 2006.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В.Н. Прилеп-

Окончила Кировскую государственную медицинскую академию в 2006 г. В 2007 году работала в Тихвинской центральной районной больнице на базе терапевтического отделения. С 2007 по 2008 год - сотрудник госпиталя горнодобывающей компании в Республике Гвинея (Западная Африка). С 2009 года и по настоящее время работает в области информационного маркетинга медицинских услуг. Работаем с многими популярными порталами, такие как Sterilno.net, Med.ru, сайт

Патологическое проявление у человека выраженных характерных признаков, присущих противоположному полу, часто провоцирует надпочечниковая гиперандрогения (адреногенитальный синдром). При развитии данного синдрома в организме наблюдается повышенное содержание андрогенов (стероидных мужских половых гормонов), приводящее к вирилизации.

Общие сведения

Вирилизация (маскулинизация) надпочечникового генеза обуславливается чрезмерным продуцированием надпочечниками гормонов андрогенного типа и приводит к внешним и внутренним изменениям, атипичным для пола пациента. Андрогены необходимы в организме взрослой женщины, поскольку отвечают за важные преобразования организма в процессе полового созревания. В частности, они производят синтез эстрогена, а также способствуют укреплению костной ткани, росту мышц, участвуют в регуляции работы печени и почек и формировании репродуктивной системы. Производятся андрогены в основном надпочечниками и в женском организме яичниками, а в мужском, соответственно, яичками. Существенное превышение нормы содержания этих гормонов у женщин способно значительно расстроить репродуктивную систему и даже спровоцировать бесплодие.

Причины возникновения надпочечниковой гиперандрогении

Гормональный дисбаланс может спровоцировать болезнь.

Основной причиной накапливания в организме андрогенов является врожденный дефект синтеза ферментов, препятствующий преобразованию стероидов. Чаще всего в роли такого дефекта выступает дефицит С21-гидроксилазы, синтезирующей глюкокортикоиды. Кроме того, гормональный дисбаланс бывает последствием влияния гиперплазии коркового слоя надпочечников или опухолевидных образований (некоторые виды опухолей надпочечников способны продуцировать гормоны). Наиболее часто диагностируется наличие надпочечниковой гиперандрогении врожденного типа. Однако иногда встречаются и случаи развития гиперандрогении вследствие опухолей надпочечников, секретирующих андрогены (болезнь Иценко-Кушинга).

Патогенез

Дефицит С21-гидроксилазы способен некоторое время успешно компенсироваться надпочечниками и переходит в декомпенсированную фазу при стрессовых колебаниях гормонального фона, которые создаются эмоциональными потрясениями и изменениями в репродуктивной системе (начало половых отношений, беременность). Когда дефект синтеза ферментов становится выраженным, преобразование андрогенов в глюкокортикоиды прекращается и происходит избыточное накопление их в организме.

Особенности развития адреногенитального синдрома у женщин

Адреногенитальный синдром у женщин приводит к серьезным изменениям в функционировании яичников и нарушениям в репродуктивной системе. Согласно статистическим исследованиям, каждая пятая женщина в той или иной степени страдает гиперандрогенией с различными проявлениями. Причем возраст в данном случае не имеет значения, заболевание проявляется на любом этапе жизненного цикла, начиная с младенчества.

Воздействие гиперандрогении на функцию яичников вызывает следующие проявления:

угнетение роста и развития фолликулов в ранней фазе фолликулогенеза проявляется аменореей (отсутствием менструаций в течение нескольких циклов);
замедление роста и развития фолликула и яйцеклетки, не способной к овуляции, способно проявиться ановуляцией (отсутствием овуляции) и олигоменореей (увеличением интервала между менструациями);
овуляция с дефектным желтым телом, выражается в недостаточности лютеиновой фазы цикла, даже при регулярных менструациях.

Симптомы надпочечниковой гиперандрогении

Волосяной покров на лице у женщин увеличивается при надпочечниковой гиперандрогении.

Адреногенитальный синдром имеет первостепенные и второстепенные проявления, в зависимости от фазы развития заболевания и факторов его возникновения. Косвенными признаками наличия надпочечниковой гиперандрогении у женщины бывают частые простудные заболевания, склонность к депрессии, повышенная утомляемость.

Основные симптомы надпочечниковой гиперандрогении:

повышенный рост волосяного покрова (конечности, живот, молочные железы), вплоть до гирсутизма (рост волос на щеках);
облысение с формированием залысин (алопеция);
изъяны кожного покрова (угри, прыщи, шелушение и прочие воспаления);
атрофия мышц, остеопороз.

Второстепенными симптомами адреногенитального синдрома выступают следующие проявления:

артериальная гипертензия, проявляющаяся в форме приступов;
повышенный уровень содержания глюкозы в крови (диабет по второму типу);
быстрый набор избыточного веса, вплоть до ожирения, нуждающегося в терапии;
промежуточный тип формирования женских половых органов;
отсутствие менструации или значительные интервалы между менструациями;
бесплодие или выкидыш (для благополучного протекания беременности необходимо определенное количество женских гормонов в организме, продуцирование которых практически прекращается в случае возникновения гиперандрогении).

Гиперандрогения – это патологическое состояние эндокринной системы женского организма, развивающееся в результате избыточного синтеза половых гормонов мужского типа яичниками или корой надпочечников. Синдром гиперандрогении относится к наиболее распространенной эндокринной патологии, наблюдающейся исключительно среди представительниц женского пола в различном возрастном периоде наравне с частотой встречаемости патологии щитовидной железы.

При определении тактики наблюдения и лечения пациенток, у которых наблюдаются признаки гиперандрогении, следует учитывать, что данная патология не отождествляется с повышением уровня андрогенных гомронов в сыворотке крови. У многих женщин могут наблюдаться клинические критерии гиперандрогенного синдрома и отсутствовать лабораторные признаки повышения содержания андрогенов в циркулирующей крови.

Причины гиперандрогении

Патогенетические механизмы развития гиперандрогении заключаются либо в избыточном синтезе мужских половых гормонов корой надпочечников и яичников, либо в повышенном образовании андрогенных гормонов из предшественников. В некоторых ситуациях развитие клинических признаков гиперандрогении, например , имеет место при повышении чувствительности тканей-мишеней к даже нормальному количеству андрогенных гормонов в крови. В то же время , как клинический симптом гиперандрогении, практически в 90% случаев обуславливается повышением уровня андрогенных гормонов в сыворотке крови.

Редким этиопатогенетическим механизмом развития гиперандрогении является значительно сниженный уровень глобулинов, ответственных за связывание половых гормонов. Действие данного глобулина направлено на предотвращение проникновения андрогенных гормонов в клетку, тем самым нарушая взаимодействие андрогенных гормонов со специфическими рецепторами. На продукцию андрогенных гормонов оказывает опосредованное влияние состояние гормонсинтезирующей функции щитовидной железы, поэтому различные патологические изменения в этом эндокринном органе неизбежно провоцируют гиперандрогенный синдром.

Существует целый ряд заболеваний, сопровождающихся различной степенью интенсивности гиперандрогенией. Например, при синдроме Штейна-Левенталя или , развиваются яичниковая гиперандрогения, проявлениями которой чаще всего становится дисменорея, повышенное оволосение, а также невозможность зачатия и вынашивания плода. В постменопаузальном периоде причиной развития яичниковой формы гиперандрогении может стать гипертекоз, при котором пациенток беспокоит ожирение, склонность к , а при инструментальном исследовании порой обнаруживаются признаки матки и снижения толерантности к глюкозе.

Надпочечниковая гиперандрогения в классическом варианте развивается при врожденной гиперплазии коры надпочечника, которая относится к категории наследственных генетических заболеваний. Для этой патологии характерно врожденное наличие и последующее прогрессирование следующих клинических признаков: артериальной гипертензии, вирилизации, аномалии развития наружных половых органов и ретинопатии. К счастью, данная патология встречается довольно редко, однако существует другой патологический синдром, провоцирующий гиперандрогению под названием «синдром Кушинга». К развитию данного синдрома, сопровождающегося появлением всех клинических признаков гиперандрогении, чаще всего приводит опухолевое поражение надпочечников, но в некоторых ситуациях синдром Кушинга развивается при экзогенном воздействии повышенных доз глюкокортикостероидных препаратов, которые применяются при широком спектре патологических состояний организма человека.

Отдельную категорию пациентов с признаками гиперандрогении составляют больные опухолевым поражением яичников и надпочечников, так как в последнее время отмечается значительный прирост заболеваемости андрогенсекретирующими формами онкологических патологий.

Симптомы гиперандрогении

Гиперандрогения у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте сопровождается широким спектром клинических проявлений, каждый симптом которых можно отнести к одному из трех основных синдромов: гинекологический, дисметаболический и косметический.

В дебюте данной патологии у женщины наблюдаются различные формы нарушения менструального цикла, проявляющееся в его нерегулярности, вплоть до развития , что напрямую зависит от уровня содержания андрогенных гормонов в циркулирующей крови. У большого количества женщин, страдающих гиперандрогенией, отмечается тенденция к развитию ановуляторного менструального цикла, спровоцированного недостаточным содержанием прогестерона в крови и напротив увеличением уровня эстрогенов. Помимо нарушения овуляции, данный гормональный дисбаланс в течение краткого периода провоцирует развитие гиперпластических процессов в эндометрии вплоть до пролиферации неопластических процессов. В связи с этим, гиперандрогения относится к провоцирующим факторам вторичного бесплодия.

В ситуации, когда гиперандрогения у девочек носит врожденный характер, формируются аномалии наружных половых органов в виде гипертрофии клитора, частичного сращения больших половых губ, мочеполового синуса.

Симптомокомплекс косметического дефекта включает в себя гирсутизм и различные формы поражения кожных покровов. Гирсутизм или повышенное оволосение является самым распространенным и патогномоничным клиническим критерием гиперандрогении и заключается в усилении роста волос в проекции срединной линии живота, лица, боковых поверхностей шеи и груди с одновременным выпадением волос на голове. Женщины, страдающие гиперандрогенией больше других склонны к развитию распространенных кожных высыпаний по типу акне и выраженной сухости кожных покровов с участками избыточного шелушения.

Признаками дисметоболических нарушений, имеющих место при любой форме гиперандрогении, является появление избыточного веса, атрофии мышечных волокон и формирования нарушенной толерантности к глюкозе, которая является провокатором развития , дисметаболической и ожирения.

Довольно специфическим проявлением гиперандрогении является барифония, которая подразумевает огрубение голоса, не имеющего ничего общего с органической патологией голосовых связок. В ситуации, когда признаки гиперандрогении развиваются в молодом возрасте, отмечается повышенное развитие мышечного массива туловища с максимальным перераспределением в верхней половине груди, плечевого пояса.

Гиперандрогения при беременности

Среди всех возможных причин развития самопроизвольного аборта у беременной женщины в первом триместре, гиперандрогения занимает лидирующую позицию. К сожалению, во время обнаружения признаков гиперандрогении у женщины в период уже имеющейся беременности крайне затруднительно определить, врожденный или приобретенный характер имеет данная патология. В этом периоде определение генеза заболевания не имеет столь большого значения, так как первоочередно необходимо осуществлять все мероприятия по сохранению беременности.

Фенотипические признаки гиперандрогении у беременной женщины ничем не отличаются от проявлений данного патологического состояния у любой другой представительницы женского пола, с той лишь разницей, что в некоторых ситуациях гиперандрогения проявляется в виде прерывания беременности на раннем сроке, что не всегда расценивается женщиной как выкидыш. Развитие самопроизвольного выкидыша на раннем сроке обусловлено недостаточным прикреплением плодного яйца к стенке матки и отторжением его даже при малейшем травматическом влиянии. Ярким клиническим проявлением данного состояния является обнаружение влагалищного кровотечения, которое кстати, может быть не столь интенсивным, тянущей боли в надлобковой области и нивелирование признаков раннего токсикоза.

После 14 недели беременности создаются физиологические условия для предотвращения факта прерывания беременности, так как в этом периоде отмечается повышение активности женских половых гормонов, секретируемых плацентой в большом количестве.

Еще одним критическим периодом возникновения угрозы прерывания беременности у женщины, страдающей гиперандрогенией, является , когда происходит активный выброс дегидроэпиандростерона надпочечниками плода, что неизбежно провоцирует усиление андрогенизации беременной женщины. Осложнением данных патологических изменений является развитие признаков истмико-цервикальной недостаточности, которая может провоцировать наступление преждевременного родоразрешения. В третьем триместре беременности гиперандрогения является провокатором раннего излития околоплодных вод, вследствие чего женщина может родить раньше положенного срока.

Для определения гиперандрогении у беременной женщины целесообразно применять лишь лабораторные методы диагностики, принципиально отличающиеся от обследования остальной категории пациенток. С целью определения концентрации мужских половых гормонов необходимо исследовать мочу беременной женщины с определением «суммы 17- кетостероидов».

Следует учитывать, что не все случаи выявления признаков гиперандрогении у беременной женщины должны подвергаться медикаментозной коррекции, даже при условии подтверждения диагноза лабораторными методиками. Медикаментозные методы терапии применяются только в случае имеющейся угрозы вынашиванию плода. Препаратом выбора для лечения гиперандрогении при беременности является Дексаметазон, начальная суточная доза которого составляет ¼ таблетки, действие которого направлено на ингибирование функции гипофиза, оказывающего опосредованное влияние на продукцию мужских половых гормонов. Применение данного препарата оправдано полным отсутствием негативного влияния на развитие плода с одновременным положительным эффектом в отношении нивелирования признаков гиперандрогении.

В , женщины, страдающие гиперандрогенией, обязательно должны находиться под наблюдением не только гинеколога, но и эндокринолога, так как данное патологическое состояние склонно прогрессировать и провоцировать серьезные осложнения.

Диагностика гиперандрогении

Основополагающим звеном среди всех возможных диагностических манипуляций при гиперандрогении является лабораторная оценка уровня содержания стероидных гормонов. Помимо определения стероидных гормонов целесообразно осуществлять контроль над содержанием гормонов, участвующих в регуляции продукции стероидов.

В связи с тем, что гиперандрогения является следствием целого ряда заболеваний, отличающихся механизмами развития и клиническими проявлениями, диагностические критерии при каждой из этих патологий будут отличаться.

Так, при синдроме поликистозных яичников отмечается уравновешивание показателей лютеинизирующего гормона и тестостерона, снижение показателя фолликулостимулирующего гормона, а в некоторых случаях – повышение содержания пролактина в крови. Неспецифическим лабораторным признаком гиперандрогении при поликистозе яичников является повышенная концентрация глюкозы в крови. Ультразвуковое сканирование методом трансвагинального доступа позволяет практически в 100% случаев визуализировать кистозное изменение структуры паренхимы яичника, сопровождающееся увеличением общих параметров яичников.

Синдром Кушинга сопровождается не только изменением гормонального статуса, но и неспецифическими лабораторными признаками в виде , лимфопении и эозинопении. Дисбаланс гормонального статуса заключается в обнаружении избыточного содержания гормонов, продуцируемых надпочечниками, в сыворотке крови. Лучевые методы визуализации в этой ситуации используются в качестве диагностики первичного опухолевого процесса, локализованного в надпочечниках, однако наибольшей информативностью в плане обнаружения опухолей небольших размеров обладает магнитно-резонансная томография. В связи с тем, что синдром Кушинга с сопутствующей гиперандрогенией может развиваться как следствие патологических изменений гипофиза, в комплекс скринингового обследования больных этой категории обязательно входит краниография с рентгенометрией турецкого седла.

Диагностику врожденной гиперплазии коры надпочечников следует проводить еще во внутриутробном периоде жизни плода методом исследования околоплодных вод на предмет показателя уровня андростендиона и прогестерона. Патогномоничным признаком данной патологии является увеличение сывороточного 17-гидроксипрогестерона более 800нг%.

При подозрении на наличие у пациента адреносекретирующей опухоли яичников или надпочечников следует особое внимание уделить оценке показателей тестостерона и дегидроэпиандростерона, уровень которых значительно повышен при данных патологиях. В качестве дополнительных диагностических мероприятий, проведение которых необходимо для оценки возможно оперативного лечения опухолевого процесса, применяются лучевые методы визуализации, а также магнитно-резонансная томография.

Лечение гиперандрогении

Выбор лечения гиперандрогении во многом зависит от фонового заболевания, которое явилось причиной развития этого патологического состояния, а также от тяжести течения заболевания и выраженности лабораторных признаков гиперандрогении. В связи с этим, ведение пациентов и определение тактики лечения должно быть преимущественно индивидуальным, с учетом всех особенностей каждой конкретной пациентки. Во многих ситуациях лечение гиперандрогении подразумевает проведение целого комплекса лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного направления.

Синдром поликистоза яичников, являющийся самой распространенной причиной яичниковой гиперандрогении, во многих случаях хорошо поддается консервативному лечению с применением целого спектра гормональных препаратов. Имеющиеся у пациентки признаки гирсутизма являются основанием для применения Медроксипрогестерона в дозе 150 мг парентерально 1 раз в три месяца до нивелирования клинического дефекта или длительного приема Спиронолактона в суточной дозе 200 мг, который также оказывает благотворное влияние на нормализацию менструального цикла. С целью устранения маточных кровотечений и их профилактики, лечения акне и уменьшения проявлений гирсутизма применяются пероральные контрацептивы комбинированного действия (Норгестимат в среднесуточной дозе 250 мг перорально). Однако следует учитывать, что все представители этой группы лекарственных средств не лишены побочных эффектов, поэтому существует целый ряд состояний, являющихся абсолютным противопоказанием к их применению ( любой локализации, тяжелое поражение печеночной паренхимы, опухолевый процесс любой локализации, наличие эндометриоидных очагов). Для подавления стероидогенеза рекомендуется использовать Кетоназол в суточной 200 мг. Оперативное лечение при поликистозе яичников, как правило, применяется только при условии полного отсутствия эффекта от проводимой медикаментозной коррекции, а также при диффузном распространенном кистозном изменении яичниковой паренхимы. В настоящее время наиболее рациональным и щадящим оперативным пособием при поликистозе яичников считается электрокоагуляция яичников лапароскопическим доступом.

При синдроме Кушинга с признаками гиперандрогении у пациенток, страдающих онкологическими патологиями надпочечников, единственным эффективным методом лечения является хирургический. Подготовительный этап перед проведением оперативного лечения заключается в применении препаратов, действие которых направлено на подавление стероидогенеза (Кетоконазол в суточной дозе 600 мг). Эффективность оперативного лечения напрямую зависит от размеров опухоли, так при размерах, не превышающих 10 мм положительный результат достигается в 80% случаев. В послеоперационном периоде целесообразно применять профилактическое лечение Метотаном в суточной дозировке 10 г с целью предупреждения рецидива роста опухолевого субстрата.

Лечение врожденной гиперплазии надпочечников следует начинать еще в стадии внутриутробного развития ребенка, так как данная патология приводит к развитию тяжелой степени гиперандрогении. С этой целью беременной женщине назначается Дексаметазон в расчетной суточной дозе 20 мкг/кг до момента определения пола будущего ребенка. В ситуации, когда женщина вынашивает мальчика, лечение следует прекратить. Наибольшее влияние на эффективность лечения врожденной гиперплазии надпочечников оказывает ранняя диагностика и своевременное назначение гормонального лечения.

В ситуации, когда гиперандрогения у пациентки является симптомом андрогенсекретирующей опухоли яичника, единственным действенным вариантом лечения является сочетание оперативной, лучевой и химиопрофилактической терапии.

Лечение женщин, страдающих гиперандрогенией в постменопаузальном периоде, заключается в назначении Климена по общепринятой схеме, обладающего выраженным антиандрогенным эффектом.

Косметологические манипуляции по устранению косметических дефектов, которые беспокоят большинство женщин с гиперандрогенией, должны иметь второстепенное значение, и выполнение их рекомендовано только при условии комбинации с основными методами медикаментозного лечения.

Синдром гиперандрогении – это целая группа патологий, которые объединяет повышение количества или активности андрогенов в организме женщин. Наблюдается, в основном, в подростковом и детородном возрасте, возникает по разным причинам. Наиболее распространенная – поликистоз яичников, также встречается надпочечниковая гиперандрогения, врожденная, идиопатическая, связанная с опухолями гипофиза или яичников. Проявляется гирсутизмом (излишним ростом волос по мужскому типу), гиперфункцией сальных желез, абдоминальным ожирением, андрогенным облысением, в тяжелых случаях атрофией молочных желез, матки, яичников. Лечение синдрома гиперандрогении зависит от эго этиологии, степени проявлений, может быть консервативным или оперативным.

Гиперандрогения у женщин - причины

Гиперадрогения у женщин, симптомы ее, могут быть проявлениями следующих заболеваний:

Синдром поликистоза яичников
Гирсутизм идиопатичесий
Надпочечниковая гиперандрогения врожденная
Текоматоз стромы яичников
Опухоли с гиперпродукцией андрогенов
Другие причины

Самой частой причиной синдрома гиперандрогении является СПКЯ (синдром поликистозных яичников). Он бывает первичным (синдром Штейна-Левенталя), или вторичным, который развивается на фоне гипоталамического синдрома, гиперпролактинемии, первичного гипотериоза. При этом у женщин повышается в крови уровень цитохрома Р, который стимулирует продукцию андрогенов в надпочечниках. Параллельно увеличивается резистентность тканей к инсулину, повышается его продукция в поджелудочной железе и уровень в крови. Это ведет к нарушению обмена глюкозы, жиров, пуринов. Повышение синтеза андрогенов характерно для опухолей яичников, гипоталамуса, гипофиза.

Кроме вышеперечисленных механизмов в возникновении при гиперандрогении симптомов имеет значение изменение активности андрогенов. Оно может быть связано с недостаточным связыванием тестостерона с белками плазмы или же снижением количества этих белков. Такое состояние характерно для гипотиреоза и недостатка андрогенов. При идиопатическом гирсутизме возрастает скорость их превращения в тестостерон и дегидротестостерон, некоторые ткани становятся более чувствительными к их воздействию. Потому при гиперандрогении лечение необходимо даже тогда, когда уровень тестостерона в крови не повышен.

Признаки гиперандрогении

В первую очередь андрогены воздействуют на сальные железы, волосяные фолликулы, что приводит к возникновению себореи, гирсутизма, облысения. Также мишенями их становятся половые органы. Влияют андрогены и на жировой обмен, рост мышечной ткани, систему крови. Они стимулируют эритропоэз, повышают свертываемость крови, увеличивают риск образования тромбов, в том числе и в коронарных сосудах. Когда возникает гиперандрогения у женщин: причины ее могут быть разными, но клинические проявления всегда схожи.

Гиперандрогения у женщин симптомы имеет трех типов:

Первое – это дерматологические проявления, которые могут долгое время оставаться единственным клиническим признаком гормональных нарушений.
Вторая группа – изменения вторичных половых признаков.
К третьей группе относятся симптомы, связанные с третичными половыми признаками, изменениями в органах и системах, не связанных напрямую с половой сферой.

Наиболее чувствительными к воздействию андрогенов являются сальные железы, которые начинают под влиянием гормонов выделять повышенное количество кожного сала. Потому гиперандрогения симптомы имеет такие, как себорея, угри, жирный блеск кожи. Грибковое поражение кожных покровов головы ведет к возникновению перхоти. Закупорка сальных желез на лице – главная причина акне, а вследствие их воспаления появляются прыщи.

Воздействие андрогенов на волосяные фолилкулы является причиной гирсутизма и андрогенного облысения. Более всего чувствительны к гормональным влияниям волосы в лобковой части, на внутренней стороне бедер, на животе и лице. Под воздействием тестостерона и дегидротестостерона они превращаются из пушковых в жесткие, потому что период покоя волосяных фолликулов резко сокращается. На голове (в височной и теменной части) наоборот, тестостерон вызывает удлинение периода покоя. Из-за чего происходит истончение волосков, замедление их роста и усиленное выпадения. Часто гиперандрогения у женщин симптомы имеет исключительно со стороны кожи, при этом уровень андрогенов в крови нормальный. Связано это с высокой активностью 5α-редуктазы, которая превращает тестостерон в дегидротестостерон.

Гиперандрогения симптомы может иметь и со стороны половых органов. В основном они связаны с абсолютным повышением в крови андрогенов. Проявляются инволюцией молочных желез, уменьшением размеров матки и яичников, увеличением размера клитора, огрубением голоса. Часто сопровождается снижением полового влечения, признаками депрессии. В дальнейшем у женщин начинает развиваться ожирение по мужскому типу, с акцентом на живот и верхнюю половину тела, гипертрофия мышц. Может повышаться свертываемость крови, количество в ней эритроцитов. Все эти симптомы сочетаются с кожными проявлениями. Чаще всего такие общие признаки гиперандрогении являются клиническими проявлениями синдрома поликистозных яичников либо опухолей.

Надпочечниковая гиперандрогения имеет врожденный наследственный характер. Связана она с дефицитом фермента С21-гидроксилазы в коре надпочечников. Он отвечает за синтез стероидов, при его снижении увеличивается выработка андрогенов. Заболевание может проявляются в разном возрасте. В тяжелых случаях уже при рождении у девочек наблюдается атрофия женских половых органов, что часто затрудняет определение пола. При среднем снижении уровня фермента болезнь начинает прогрессировать в подростковом возрасте. Месячные начинаются поздно, в 15-16 лет, они нерегулярны. Грудные железы развиты слабо, наблюдается гирсутизм, строение фигуры по мужскому типу, с узкими бедрами и широкими плечами. Рост у девочек небольшой, иногда у них формируются мужские черты лица. Легкая степень надпочечниковой гиперандрогении проявляется в молодом возрасте незначительным гирсутизмом, нерегулярными месячными. Часто она становится причиной бесплодия.

Гиперандорогения у женщин при беременности

Синдром гиперандрогении часто становится причиной бесплодия у женщин. Оно может проявляться как невозможностью зачать ребенка, так и привычным невынашиванием беременности. Яичниковая гиперандрогения может возникать при СПКЯ, это наиболее частая причина повышенной продукции гормонов. В такой ситуации не только наблюдается гормональный дисбаланс, но и ановуляторные циклы у женщин. Фолликул развивается не до конца, и клетка из него не выходит, а значит зачатие невозможно. Надпочечниковая гиперандрогения, лечение которой довольно сложное, может проявляться как отсутствием овуляции, так и выкидышами на разных сроках.

Гиперандрогения у женщин при беременности, если зачатие состоялось, может привести к выкидышу в конце первого триместра и к преждевременным родам в средине второго. Под воздействием мужских гормонов плохо развивается желтое тело или происходит его инволюция. Это ведет к снижению уровня прогестерона, недостаточной пролиферации эндометрия. В результате, эмбрион не может закрепиться в стенке матки и беременность прерывается приблизительно в 10-12 недель.

Когда функцию синтеза гормонов берет на себя плацента, на 18-20 неделе, риск выкидыша уменьшается. Но гиперандрогения при беременности мальчиком может обостриться, так как в это же время надпочечники плода начинают вырабатывать собственные андрогены. Проявлением может стать истмико-цервикальная недостаточность, преждевременное старение плаценты. Если все опасные периоды были пройдены благополучно, особых рисков для будущего ребенка нет. Иногда гиперандрогения при беременности мальчиком может проявиться увеличением мошонки и полового члена после рождения, а у девочек – отеком внешних половых органов. Но явление это временное и быстро проходит.

Синдром гиперандрогении - диагностика

Гиперандрогения у женщин симптомы имеет довольно выраженные, особенно со стороны кожных покровов. Потому первым диагностическим мероприятием будет детальный осмотр. Степень гирсутизма оценивают с помощью индекса Ферримана-Голлвея. Он показывает интенсивность роста волос в области лица, плеч, живота, бедер, спины и ягодиц. В норме должен быть меньше 8, максимальное значение – 36. Признаки гиперандрогении выявляют также при стандартном гинекологическом осмотре, проверяют размеры молочных желез, наличие молозива (характеризирует гиперпролактинемию), оценивают строение тела и тип отложения жира.

Яичниковая гиперандрогения

Характерными симптомами этой формы гиперандрогении являются:

бесплодие
нерегулярные менструации вплоть до аменореи;
гирсутизм (избыточный рост жестких и длинных волос по мужскому типу).

Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением, что подтверждает повышенный индекс массы тела (ИМТ) - 26,3±0,8. У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.

Методами диагностики яичниковой гиперандрогении являются:

Гормональное обследование

Результаты гормонального обследования при яичниковой гиперандрогении обнаруживают:

высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ),
высокую концентрацию тестостерона (Т),
повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

УЗИ-диагностика при яичниковой гиперандрогении выявляет:

увеличение объема яичников,
гиперплазию стромы,
более 10 атретичных фолликулов размером 5-10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Надпочечниковая гиперандрогения

Гиперандрогения надпочечникого генеза является ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Причиной гиперандрогении в этом случае чаще всего выступаетадреногенитальный синдром, который проявляется в виде недостатка или отсутствия ферментов-глюкокортикоидов для гормонального синтеза в коре надпочечников. В связи с этим возможно развитие заболевания уже в детском возрасте.

Для диагностики надпочечниковой гиперандрогении в первую очередь производят обследование, которое направлено на определение возможных отклонений от нормы уровня отдельно взятых видов гормонов и гормонального фона в целом. Обязательно применение УЗИ и других специальных методов. В том случае, если пациентка диагностировалась во время беременности, и была выявлена гиперандрогения, то для лечения потребуется назначение лекарственных средств, которые будут способствовать понижению в крови андрогена. Наиболее подходящий и оптимальный способ подбирается в каждом конкретном случае индивидуально. Если схема лечения будет подобрана своевременно и грамотно, зачатие ребенка и роды станут вскоре допустимыми.

Гипперандрогения - лечение

Можно ли вылечить гиперандрогению? Все зависит от ее причины, тяжести симптомов. Правильно выбранная тактика терапии во многих случаях позволяет нивелировать симптомы заболевания, а также решить проблему бесплодия. Надпочечниковая гиперандрогения лечение предусматривает стероидными препаратами. Они подавляют избыточную продукцию в надпочечниках андрогенов. При беременности у женщин с таким синдромом терапию продолжают, как минимум, до окончания первого триместра.

Идиопатическая гиперандрогения у женщин лечение имеет направленное на снижение периферических влияний тестостерона. Она блокирует действие гормона на уровне сальных желез и волосяных фолликулов. Используют блокаторы андрогеновых рецепторов, например, флутамид. Хороший эффект оказывает финастреид, ингибитор фермента 5α-редуктазы. Спиронолактон является не только антагонистом альдостерона, но и отчасти андрогенов. Он уменьшает отеки и снижает активность мужских гормонов. Также гиперандрогении лечение проводят прогестагенами.

Яичниковая гиперандрогения, связанная с поликистозом, лечится путем подавления синтеза андрогенов в этих органах. Используют комбинированные контрацептивы, например, Диане 35. При неэффективности применяют препараты, подавляющие синтез гонадотропных гормонов в гипофизе и гипоталамусе. Если вызвана опухолью гиперандрогения у женщин, лечение проводится хирургическое.

Начните свой путь к счастью - прямо сейчас!

КАТЕГОРИИ