Причины и последствия ювенильных маточных кровотечений. Обильные менструации в пубертатном периоде Аномальные маточные кровотечения пубертатного

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМКПП)

0 RUB

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМКПП)

Маточное кровотечение может возникнуть у девочки-подростка, начиная с первой менструации. В мире частота данного заболевания варьирует от 8 до 30% среди девушек-подростков разных стран, в России аномальные маточные кровотечения составляют почти 50% среди всех гинекологических заболеваний подростков.

Маточное кровотечение может быть чрезмерно обильным по объему теряемой крови, а может проявляться в виде длительных умеренных или судных кровяных выделений из половых путей. Опасность маточного кровотечения заключается в развитии таких грозных осложнений, как шоковое состояние с потерей сознания вследствие потери большого объема крови. Продолжение кровотечения до 2 и более недель вызывает развитие воспаления матки и развитие анемии средней или тяжелой степени, сопровождающейся выраженной слабостью, апатией, отсутствием аппетита и интереса к жизни. Опасна и несвоевременная диагностика тяжелых заболеваний, являющихся причиной возникновения маточного кровотечения.

Причины возникновения

Полип эндометрия/шейки матки
Аденомиоз
Миома матки
Новообразования влагалища, шейки матки, матки
Заболевания крови
Нарушения процесса овуляции: функциональные кисты яичников, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, резкое изменение массы тела, чрезмерные физические/умственные нагрузки, стресс
Эндометрит
Мальформации сосудов
Прием лекарственных препаратов (эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, нейролептиков и т.п.)

Клинические проявления

обильные кровяные выделения из половых путей (пропитывание средства гигиены впитывающей способности «нормал» менее чем за 2 часа)
наличие в обильных кровяных выделениях из половых путей сгустков крови размером более 3 см
длительные кровяные выделения из половых путей (больше 8 дней)
частые кровяные выделения из половых путей (чаще, чем через 21 день)
межменструальные кровяные выделения из половых путей длительностью более 2 дней

Диагностика

оценка меноциклограммы, обильности кровяных выделений
гинекологический осмотр с вагиноскопией
группа крови, резус-фактор
клинический анализ крови с определением СОЭ
биохимический анализ крови + С-реактивный белок
определение содержания железа в сыворотке крови + ферритина + трансферрина
гемостазиограмма
определение концентрации гормонов крови (ЛГ, ФСГ, Эстрадиол, Пролактин + гормоны щитовидной железы (по показаниям) + андрогенные фракции гормонов крови (по показаниям))
УЗИ органов малого таза (при первичном обращении и в динамике на фоне проводимого лечения)
Микроскопическое исследование содержимого влагалища
ПЦР-исследование содержимого влагалища
УЗИ молочных желез (при наличии показаний)
УЗИ щитовидной железы (при наличии показаний)
Микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибактериальным средствам (по показаниям)
Диагностическая жидкостная гистероскопия без наркоза (по показаниям)
Консультация педиатром (по показаниям)
Консультация гематологом (по показаниям)
Консультация эндокринологом (по показаниям)
Консультация медицинским психологом (по показаниям)

Описание метода инвазивной диагностики

Рецидивирующие (повторяющиеся) маточные кровотечения в большинстве случаев являются следствием воспалительного процесса в матке (эндометрита). Причиной маточного кровотечения может быть аденомиоз - заболевание, при котором клетки, подобные по строению клеткам внутренней оболочки матки, выявляют в нетипичных для их расположения тканях. Иногда причиной длительных кровяных выделений из половых путей является полип тела или шейки матки.

Для того чтобы более точно определить все возможные причины возникновения заболевания, при наличии показаний, в нашем отделении девочкам проводится исследование стенок и содержимого полости матки - жидкостная диагностическая гистероскопия. Это исследование высокоинформативно, проводится в условиях местного обезболивания специальным гелем, и легко переносится подростками. Полученные при таком комплексном обследовании данные позволяют провести лечение пациентки с максимально высокой эффективностью.

Методы лечения

Проводится комплексное лечение с учетом выявленных при обследовании причин возникновения маточного кровотечения. Лечение включает в себя:

Гемостатическую (кровоостанавливающую) терапию
Инфузионную терапию
Антианемическую терапию (железо-содержащими препаратами)
Противовоспалительную терапию, в том числе физиолечение
Применение препаратов, содержащих факторы свертывания
При необходимости индивидуально подбирается гормональная гемостатическая терапия.

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – согласно современным представлениям - это всеобъемлющий термин, подразумевающий любое маточное кровотечение (т.е. кровотечения из тела и шейки матки), не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.

Параметры нормальной менструации (менструального цикла). Так, по современным взглядам, его продолжительность составляет от 24 до 38 дней. Длительность фазы менструации в норме – 4,5 - 8 дней. Объективное исследование кровопотери во время менструации показало, что нормальным следует считать объем 30 - 40 мл. Верхней допустимой его границей считается показатель 80 мл (что эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Именно такая геморрагия может приводить к снижению уровня гемоглобина, а также к появлению других признаков железодефицитной анемии.

Частота АМК увеличивается с возрастом. Так, в общей структуре гинекологических заболеваний ювенильные маточные кровотечения составляют 10%, AМК в активном репродуктивном периоде – 25 - 30%, в позднем репродуктивном возрасте – 35 - 55%, а в климактерии – до 55 - 60%. Особую клиническую значимость АМК определяет то, что они могут быть симптомом не только доброкачественных заболеваний, но также предрака и рака эндометрия.

Причины АМК:

не связанные с патологией матки: заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное по ловое созревание), АМК на фоне гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы, прогестины, заместительная гормональная терапия), ановуляторные кровотечения (менархе, перименопауза, поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения);

системная патология: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы;

ятрогенные факторы: кровотечение после резекции, электро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов;

АМК невыясненной этиологии.

АМК могут манифестировать регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 - 8 дней) менструациями - обильные менструальные кровотечения (этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии). Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции. АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия. АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009). Хроническое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 месяцев и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства. Oстpoe кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК.

При постановке диагноза АМК первым этапом диагностического поиска является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения. Следует отметить, что у 40 - 70% женщин, жалующихся на обильные менструации, при объективной оценке не всегда определяется объем кровопотери, превышающий норму. В таких случаях пациентки нуждаются, скорее, в психологической помощи и проведении разъяснительных мероприятий. И наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои менструации обильными. Следовательно, очень трудно дать качественную оценку данного клинического симптома, основываясь лишь на жалобах пациентки. В связи с этим для объективизации клинической картины целесообразно использовать метод оценки кровопотерь, разработанный Янсенем (2001). Женщинам предлагается заполнять специальную визуальную таблицу с подсчетом количества использованных прокладок или тампонов в разные дни менструации с балльной оценкой степени их промокания (максимальный балл для прокладок - 20, для тампонов - 10). Следует отметить, что подсчет соответствует стандартному санитарному материалу («normal», «regular»). Однако очень часто пациентки с меноррагией используют «maxi» или «super» тампоны или прокладки, а иногда даже их двойное количество, в связи с чем реальные кровопотери могут превышать объемы, подсчитанные с помощью унифицированной таблицы. Количество баллов 185 и выше расценивается как критерий метроррагии.

Второй этап диагностики – установление собственно диагноза АМК после исключения системных заболеваний, коагулопатий и органической патологии органов малого таза, которые могут быть причиной кровотечений. На этом этапе, учитывая трудности диагностики, в работе врача не может быть мелочей. Так, при опросе пациентки необходимо собрать «менструальный анамнез»:

прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;

наличие ВМС в полости матки;

наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, гипертензия, заболевания печени, гипотиреоз;

перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание;

сочетающиеся с метроррагиями клинические факторы, подлежащие целенаправленному выявлению (дифференциальная диагностика с системной патологией): носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков и гематом, кровотечение после родов или операций, семейный анамнезу.

Помимо сбора анамнеза и гинекологического осмотра, значимыми для диагностики АМК считаются определение концентрации гемоглобина, тромбоцитов, фактора Виллебранда, времени свертывания, функции тромбоцитов, тиреотропного гормона, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ (не обладает 100% чувствительностью) и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений.

MPT не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1-й линии при АМК (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры). МРТ целесообразно проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией. перед эмболизацией маточных артерий, перед абляцией эндометрия, при подозрении на аденомиоз, в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии - диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия, которая проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Это исследование рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (при чрезмерном воздействии эстрогенов - СПКЯ , ожирение) и у всех пациенток с АМК после 45 лет. Для диагностики причин AMK отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии, как менее травматичным процедурам. Биопсия эндометрия информативна при диффузных поражениях и адекватном заборе материала.

Основными целями терапии АМК являются:

профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции; восполнение дефицита половых стероидных гормонов.

На сегодняшний день осуществление гемостаза возможно как посредством консервативных мероприятий, так и оперативным путем. Медикаментозный гемостаз целесообразно проводить преимущественно женщинам раннего и активного репродуктивного возраста, которые не относятся к группе риска относительно развития гиперпролиферативных процессов эндометрия, а также пациенткам, у которых диагностическое выскабливание проводилось не более 3 месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений в эндометрии.

Среди медикаментозных методов гемостаза при АМК с доказанной эффективностью следует отметить антифибринолитические препараты (транексамовая кислота) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако до сих пор наиболее эффективным среди консервативных методов купирования кровотечения является гормональный гемостаз монофазными пероральными контрацептивами, содержащими 0,03 мг этинилэстрадиола и гестагены группы норстероидов и обладающими выраженным супрессивным эффектом на эндометрий. Значительно реже в клинической практике используется гестагенный гемостаз, который является патогенетически оправданным при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях.

Хирургический гемостаз обеспечивается прежде всего фракционным выскабливанием полости матки и цервикального канала под гистероскопическим контролем. Данная операция преследует как диагностическую (для исключения органической патологии полости матки), так и лечебную цель, и является методом выбора у женщин позднего репродуктивного и климактерического периода, учитывая рост частоты атипической трансформации эндометрия в этих возрастных группах. В случае пубертатных кровотечений проведение указанной операции возможно лишь по жизненным показаниям.

Профилактика рецидивов. Общие принципы противорецидивного лечения АМК: 1. Проведение общеукрепляющих мероприятий – регуляция режима сна, труда и отдыха, рациональное питание, соблюдение правил психологической гигиены. 2. Лечение анемии (препараты железа, поливитаминные и минеральные средства, в тяжелых случаях – кровезаменители и препараты крови). 3. Ингибиторы синтеза простагландинов в первые 1 - 3 дня менструации. 4. Антифибринолитики в первые 1 - 3 дня менструации (транексамовая кислота). 5. Витаминотерапия – комплексные препараты, содержащие цинк. 6. Препараты, стабилизирующие функцию ЦНС. Препараты негормонального действия рекомендуются как при овуляторных, так и при ановуляторных кровотечениях. 7. Гормональная терапия назначается дифференцированно в зависимости от патогенетического варианта АМК: в ювенильном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в репродуктивном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в климактерическом периоде – необходимо выключение функции яичников (гестагены в непрерывном режиме – 6 мес.).

Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:

его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).

Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.

Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.

Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.

Классификация PALM–COEIN

В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).

Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как , метроррагия, полименорея и их особенности.

Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.

Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.

Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.

Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.

Краткая характеристика

Полип

Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.

Аденомиоз

Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.

Лейомиома

Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).

Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.

Малигнизация и гиперплазия

Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.

Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.

Коагулопатия

Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.

Нарушения функции эндометрия

В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.

Ятрогенные кровотечения

Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:

антикоагулянты и дезагреганты;
оральные контрацептивы;
отдельные виды антибиотиков;
глюкокортикостероиды.

Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.

Принципы диагностики

Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.

Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:

солевая инфузионная соногистерография;
магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
биопсия эндометрия.

План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:

общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
онкомаркеры;
тест на беременность.

Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.

Лечение аномальных маточных кровотечений

Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.

Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.

К наиболее распространенным и тяжелым формам нарушения работы половой системы в период полового созревания у девочек относятся ювенильные маточные кровотечения. Таким термином называют дисфункциональные кровотечения в возрасте 10-18 лет от начала первых месячных и до совершеннолетия.

Данная гинекологическая патология встречается примерно у 10-20 % всех девочек этой возрастной категории. Обильные и частые кровотечения могут вызывать значительное понижение уровня гемоглобина в крови, усугублять гормональные нарушения, а в будущем стать причиной бесплодия. К тому же, маточные кровотечения у подростков негативным образом сказываются на психологическом состоянии детей, вызывая замкнутость, неуверенность в себе, опасение за свое здоровье и даже жизнь.

Причины нарушений

Главная причина – это нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональный сбой провоцирует однофазный яичниковый цикл с задержкой месячных и дальнейшим кровотечением. Чаще дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода встречаются в течение первых двух лет после .

Нет прямой связи между данной патологией и развитием других вторичных половых признаков. В целом половое созревание девочки проходит без нарушений. У более трети пациенток болезнь может осложняться появлением угревой сыпи и жирной себореи.

Появление маточных кровотечений у девочек старшего возраста отмечают при раннем менархе (7-12 лет). Его диагностируют у более чем 60 % пациенток. При позднем появлении первых месячных (после 15-16 лет) такая патология возникает редко – не более 2 % случаев.

Основные причины патологического состояния у подростков:

патологии системы свертываемости крови;
образование опухолей яичников гормонального происхождения;
острые и хронические инфекционные заболевания (ОРВИ, пневмония, хронический тонзиллит, ветряная оспа, краснуха);
заболевания органов эндокринной системы (поджелудочная железа, надпочечники);
туберкулез половых органов;
злокачественные новообразования тела и шейки матки;
проживание в неблагоприятных условиях, чрезмерные физические и психологические нагрузки;
плохое питание, не обеспечивающее организм необходимыми витаминами и микроэлементами.

Самым существенным провоцирующим фактором признан хронический тонзиллит с регулярными периодами обострения. Существует определенная связь между заболеванием у девочек и тем, как протекала беременность у ее матери. Провоцирующими факторами могли стать поздний токсикоз, хроническая внутриутробная , преждевременное старение или отслоение плаценты, асфиксия ребенка при рождении.

Симптомы заболевания

У многих девочек регулярный месячный цикл восстанавливается не сразу после менархе, а только на протяжении полугода – двух лет. Менструации могут проходить с задержкой в два-три месяца, а иногда и полгода. Маточные кровотечения чаще возникают после задержки менструации до 2 недель или полутора месяцев.

В ряде случаев может возникнуть спустя неделю или две после менархе или произойти в межменструальный период. К главным симптомам патологии относятся:

обильные (более 100 мл в сутки) и длительные (свыше 7 дней) кровянистые выделения;
выделения, возникающие спустя 2-3 дня после окончания менструации;
месячные, которые повторяются с интервалом меньше 21 дня;
головокружение, сонливость, тошнота как следствие анемии;
бледность кожных покровов, сухость во рту;
патологическое желание употреблять в пищу несъедобные продукты (например, мел);
угнетенное состояние, раздражительность, быстрая физическая утомляемость.

Очень часто девочка и даже ее более опытная мама не могут определить нарушение и расценивают его как обычные месячные. Девочка может продолжать вести привычный ей образ жизни, тем самым откладывая лечение, которое должно начинаться незамедлительно, и усугубляя проблему. Следует запомнить, что любые обильные выделения, да еще со сгустками, требуют пристального внимания. Обильными считаются месячные, когда прокладку или тампон приходится менять не реже, чем каждый час.

Поскольку патология может быть вызвана различными причинами, помимо обязательного осмотра детским гинекологом, необходима консультация эндокринолога, невропатолога, онколога.

Диагностика

Для диагностики используют общие и специальные методы исследования нарушения. К общим относятся гинекологический и общий осмотр пациентки, исследование состояния внутренних органов, анализ телосложения и соотношения роста и веса, наличие вторичных половых признаков. Из беседы гинеколог узнает о дате начала первых месячных, регулярности менструального цикла, перенесенных ранее заболеваний и общем состоянии здоровья.

Пациентки назначают ряд лабораторных исследований: общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, анализ на сахар и гормональный скрининг для определения гормонального уровня. Для уточнения диагноза проводят и органов малого таза.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода следует дифференцировать от других патологических состояний, которые могут сопровождаться кровотечением, а именно:

заболеваний кровяной системы;
гормонопродуцирующих опухолей яичников, эндометриоза, рака шейки матки;
воспалительных заболеваний половых органов;
травм влагалища и наружных органов половой сферы;
начинающегося аборта при беременности;
синдрома поликистозных яичников.

При заболеваниях кровяной системы у пациентов часто наблюдаются кровотечения из носа, появление гематом на теле. В отличие от воспалительных заболеваний половых органов дисфункциональные маточные кровотечения редко сопровождаются схваткообразными болями внизу живота. При подозрении на опухоли различного характера, их наличие будет установлено после проведения УЗИ и других специфических диагностических методов.

Лечение

При обильных кровотечениях и плохом самочувствии девочки необходимо вызвать скорую помощь. До ее приезда ребенка укладывают в постель, обеспечивают полный покой и прикладывают пакет со льдом к животу. Пациентке надо давать много сладкого питья, желательно чая. Даже если кровотечение удалось остановить самостоятельно, это не должно стать поводом для самоуспокоения, поскольку такие патологии склонны к рецидивам.

Главная задача терапии – это полное прекращение выделений и нормализация менструального цикла в дальнейшем. При выборе методов и препаратов для лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень тяжести анемии, данные лабораторных анализов, общее физическое и половое развитие пациентки.

Для лечения и остановки выделений у подростков проводятся в исключительных случаях. Они показаны только тогда, когда патология угрожает жизни пациентки. В других случах ограничиваются лекарственной терапией.

Препараты применяемые при маточных кровотечениях у подростков

При общем удовлетворительном состоянии девочки и отсутствии признаков тяжелой анемии лечение может проводиться в домашних условиях с применением кровоостанавливающих, седативных препаратов и витаминов.

Если состояние пациентки тяжелое и имеются все признаки анемии (низкий гемоглобин, головокружение, бледность кожных покровов) необходима госпитализация.

Для остановки кровотечения и нормализации менструального цикла назначают следующие препараты:

сокращающие матку средства – Окситоцин, Эрготал, экстракт водяного перца;
кровоостанавливающие препараты – Викасол, Транексам, Аскорутин, Дицинон, Аминокапроновая кислота;
комбинированные – Ругулон, Нон-овлон, Жанин;
седативные средства – препараты брома или валерианы, настойка пустырника, Седуксен, Тазепам;
препараты для регулировки менструального цикла – Утрожестан, Дюфастон, которые принимают с 16-го по 25-й день цикла;
витамины – группы В, в том числе фолиевую кислоту, С, Е, К.

При повышенном уровне девочкам назначают Туринал, Норколут в течение трех циклов с трехмесячным перерывом с дальнейшим повторением схемы приема препаратов. При пониженном уровне назначают половые гормоны в циклическом режиме. Гормональная терапия не является основным методом профилактики новых кровотечений.

Как вспомогательные методы лечения используют физиотерапию – электрофорез с новокаином или витамином В1 и иглорефлексотерапию. Вторую процедуру назначают при кровопотерях без угрозы развития анемии, при отсутствии выраженного гормонального дисбаланса.

Если кровотечение спровоцировано заболеваниями органов эндокринной системы, назначают соответствующее специфическое лечение и препараты йода.

С целью седативного эффекта и нормализации процессов возбуждения и торможения центральных структур мозга могут быть назначены Ноотропил, Верошпирон, Аспаркам, Глицин. Комплексное лечение и меры по восстановлению менструального цикла включают выполнение упражнений лечебной физкультуры и психокорректирующие занятия с психологом.

Клинические рекомендации при маточных кровотечениях пубертатного периода включают соблюдение постельного режима во время лечения, прикладывание холода к нижней части живота, обильное питье для восполнения потери жидкости организмом. Запрещено прикладывать теплую грелку, принимать горячую ванну, проводить спринцевания или принимать кровоостанавливающие средства без консультации врача.

Большое значение имеет устранение симптомов железодефицитной анемии, которая чаще всего является осложнением при маточных кровотечениях. Для лечения назначают такие препараты железа как Феррум Лек, Мальтофер, Гематоген, Тотема, Сорбифер Дурулес. Препараты принимают в форме таблеток, более эффективным будет введение инъекций. В дальнейшем девочка должна соблюдать диету, которая включает продукты богатые железом: красное мясо, печень, мясо птицы, морепродукты, шпинат, фасоль, гранаты, коричневый рис, сухофрукты, арахисовое масло.

После выписки из стационара девушка должна находиться на учете у детского гинеколога.

Лечение народными средствами

Народной медицине известны многие травы, настои и отвары из которых обладают кровоостанавливающим действием. Однако, ими нельзя полностью заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои из трав могут применяться в качестве дополнительного метода лечения.

Среди наиболее эффективных растений следует выделить:

горец почечуйный – содержит уксусную и яблочную кислоты, танин, витамины К и С, укрепляет стенки сосудов, увеличивает вязкость крови;
водяной перец – танин, органические кислоты, витамин К в составе стабилизируют деятельность гладких мышц матки, увеличивают свертываемость крови;
пастушья сумка – содержит алкалоиды, органические кислоты, витамин С, танин, рибофлавин, которые способствуют уменьшению выделений крови;
крапива – наиболее известное растение для остановки кровотечений, регулирует менструальный цикл, насыщает организм витаминами К, С, А, В.

Для приготовления отваров траву растений измельчают, заливают кипятком и выдерживают на водяной бане 15-20 минут. После процеживания принимают несколько раз в день. Длительность приема и дозировку следует уточнить у врача.

Профилактика кровотечений

Поскольку ювенильные кровотечения возникают главным образом при гормональных нарушениях, специфических мер по профилактике не существует. Однако, соблюдение определенных рекомендаций поможет снизить риск их появления:

Своевременное лечение инфекционных и вирусных заболеваний, особенно тех, которые принимают хронический характер (тонзиллит, бронхит, ОРВИ).
Регулярное наблюдение беременных женщин у акушера-гинеколога, начиная с ранних сроков гестации с целью выявления и коррекции раннего и позднего , отеков беременных, внутриутробных нарушений развития плода, преждевременных родов, гипоксии плода.
Соблюдение девочкой-подростком принципов правильного питания – употребление в пищу продуктов богатых витаминами, исключение фаст-фуда, недопущение «диет», предполагающих длительное голодание.
Ведение менструального календаря, который поможет обратить внимание на отклонения при первом их появлении.
Прием седативных лекарственных средств с целью укрепления сосудов и нервной системы (по предписанию врача).
Отказ от вредных привычек, соблюдение режима дня, полноценный сон, регулярные физические нагрузки, занятия спортом.
Уведомление девочки о вреде ранних половых отношений.

Отдельно следует сказать о необходимости посещения детского гинеколога. Многие мамы считают это лишним до тех пор, пока девушка не станет жить половой жизнью. Посещение детского гинеколога с профилактической целью, особенно после появления менструации, должно стать такой же нормой, как и посещение других врачей.

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - функциональные нарушения, возникающие в течение первых трёх лет после менархе, обусловленные отклонениями согласованной деятельности функциональных систем, поддерживающих гомеостаз, проявляющиеся в нарушении корреляционных связей между ними при воздействии комплекса факторов.

СИНОНИМЫ

Маточные кровотечения в пубертатном периоде, дисфункциональные маточные кровотечения, ювенильные маточные кровотечения.

КОД ПО МКБ-10
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения с началом менструации, пубертатные циклические кровотечения - меноррагии, пубертатные ациклические кровотечения - метроррагии).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,3%.
МКПП - частая причина обращений девочекподростков к гинекологу. Они также составляют 95% всех маточных кровотечений пубертатного периода. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочекподростков в течение первых трёх лет после менархе.

СКРИНИНГ

Целесообразно проведение скрининга заболевания при помощи психологического тестирования среди здоровых пациенток, особенно отличниц и учащихся заведений с высоким образовательным уровнем (гимназии, лицеи, профессиональные классы, институты, университеты). В группу риска по развитию МКПП должны быть включены девочки- подростки с отклонениями физического и полового развития, ранним менархе, обильными менструациями с менархе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Официально принятой международной классификации МКПП не существует.

В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют:

овуляторные маточные кровотечения;
ановуляторные маточные кровотечения.

В пубертатном периоде наиболее часто встречаются ановуляторные ациклические кровотечения, обусловленные атрезией или, реже, персистенцией фолликулов.

В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют следующие типы.

Меноррагии (гиперменорея) - маточные кровотечения у больных с сохранённым ритмом менструаций, при продолжительности кровяных выделений более 7 дней и кровопотере выше 80 мл. У таких больных обычно наблюдают небольшое количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и признаков железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.
Полименорея - маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).
Метроррагия и менометроррагия - маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

В зависимости от уровня концентрации эстрадиола в плазме крови МКПП разделяют на следующие типы:

гипоэстрогенные;
нормоэстрогенные.

В зависимости от клиниколабораторных особенностей МКПП различают типичные и атипичные формы.

ЭТИОЛОГИЯ

МКПП - многофакторное заболевание; его развитие зависит от взаимодействия комплекса случайных факторов и индивидуальной реактивности организма. Последнюю определяют как генотип, так и фенотип, формирующийся в процессе онтогенеза каждого человека. В качестве факторов риска возникновения МКПП чаще всего называют такие состояния, как острые психогении или длительные психологические напряжения, неблагоприятные экологические условия в месте проживания, гиповитаминозы. Триггерными факторами МКПП могут также служить алиментарная недостаточность, ожирение, дефицит массы тела. Данные неблагоприятные факторы правильнее расценивать не как причинные, а как провоцирующие явления. Ведущая и наиболее вероятная роль в возникновении кровотечений принадлежит различного рода психологическим перегрузкам и острым психологическим травмам (до 70%).

ПАТОГЕНЕЗ

Дисбаланс гомеостаза у подростков связан с развитием неспецифических реакций на воздействие стресса, т.е. какихто обстоятельств (инфекция, физические или химические факторы, социальнопсихологические проблемы), приводящих к напряжённости адаптационных ресурсов организма. В качестве механизма реализации общего адаптационного синдрома происходит активизация основной оси гормональной регуляции - «гипоталамус–гипофиз–надпочечники». Для нормального адаптационного ответа на изменение внешней или внутренней среды организма характерно сбалансированное мультипараметрическое взаимодействие регулирующих (центральных и периферических) и эффекторных компонентов функциональных систем. Гормональное взаимодействие отдельных систем обеспечивают корреляционные связи между ними. При воздействии комплекса факторов, по своей интенсивности или продолжительности превосходящих обычные условия адаптации, эти связи могут нарушаться. Как следствие такого процесса каждая из систем, обеспечивающих гомеостаз, начинает работать в той или иной степени изолированно и афферентно поступающая информация об их деятельности искажается. Это в свою очередь приводит к нарушению управляющих связей и ухудшению эффекторных механизмов саморегуляции. И, наконец, длительно существующее низкое качество механизмов саморегуляции системы, наиболее уязвимой в силу какихлибо причин, приводит к её морфофункциональным изменениям.

Механизм дисфункции яичников заключается в неадекватной стимуляции гипофиза гонадолиберином и может быть непосредственно связан как с понижением концентрации в крови ЛГ и ФСГ, так и стойким повышением уровня ЛГ или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина МКПП весьма неоднородна. Проявления зависят от того, на каком уровне (центральном или периферическом) произошли нарушения саморегуляции.
При невозможности определить тип МКПП (гипо, нормо или гиперэстрогенный) или отсутствии корреляции между клиническими и лабораторными данными можно говорить о наличии атипичной формы.

При типичном течении МКПП клиническая картина зависит от уровня гормонов в крови.

Гиперэстрогенный тип: внешне такие больные выглядят физически развитыми, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках. К отличительным признакам типичной формы относят значительное увеличение размеров матки и концентрации ЛГ в плазме крови относительно возрастной нормы, а также ассиметричное увеличение яичников. Наибольшая вероятность развития гиперэстрогенного типа МКПП в начале (11–12 лет) и конце (17– 18 лет) пубертатного периода. Атипичные формы могут встречаться до 17 лет.
Нормоэстрогенный тип ассоциируется с гармоничным развитием внешних признаков по данным антропометрии и степени развития вторичных половых признаков. Размеры матки меньше возрастной нормы, поэтому чаще при таких параметрах больных относят к гипоэстрогенному типу. Чаще данный тип МКПП развивается у пациенток в возрасте от 13 до 16 лет.
Гипоэстрогенный тип чаще остальных встречается у девушекподростков. Обычно такие пациентки хрупкого телосложения со значительным отставанием от возрастной нормы степени развития вторичных половых признаков, но довольно высоким уровнем психического развития. Матка значительно отстаёт в объёме от возрастной нормы во всех возрастных группах, эндометрий тонкий, яичники симметричные и в объёме немного превышают нормальные показатели.

Уровень кортизола в плазме крови значительно превосходит нормативные значения. При гипоэстрогенном типе МКПП почти всегда протекают в типичной форме.

ДИАГНОСТИКА

Критерии постановки диагноза МКПП:

продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21– 24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла;
кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
наличие межменструальных или поскоитальных кровяных выделений;
отсутствие структурной патологии эндометрия;
подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21–25й дни менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).

Во время беседы с родственниками (желательно, с матерью) необходимо выяснять детали семейного анамнеза пациентки.
Оценивают особенности репродуктивной функции матери, течение беременности и родов, течение периода новорождённости, психомоторное развитие и темпы роста, выясняют условия жизни, особенности питания, перенесённые заболевания и операции, отмечают данные о физических и психологических нагрузках, эмоциональных стрессах.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести общий осмотр, измерение роста и массы тела, определение распределения подкожножировой клетчатки, отметить признаки наследственных синдромов. Определяют соответствие индивидуального развития пациентки возрастным нормам, в том числе полового развития по Таннеру (с учётом развития молочных желёз и роста волос).
У большинства больных с МКПП можно наблюдать явное опережение (акселерация) по росту и массе тела, но по индексу массы тела (кг/м2) отмечают относительную недостаточность массы тела (за исключением больных в возрасте 11–18 лет).

Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах.

При осмотре можно обнаружить симптомы острой или хронической анемии (бледность кожных покровов и видимых слизистых).

Гирсутизм, галакторея, увеличение щитовидной железы - признаки эндокринной патологии. Наличие существенных отклонений в функционировании эндокринной системы, а также в иммунном статусе больных с МКПП могут свидетельствовать об общем нарушении гомеостаза.

Важно проанализировать менструальный календарь (меноциклограмму) девочки. По его данным можно судить о становлении менструальной функции, характере менструального цикла до первого кровотечения, интенсивности и продолжительности кровотечения.

Дебют заболевания с менархе чаще отмечают в младшей возрастной группе (до 10 лет), у девочек 11–12 лет после менархе до кровотечения чаще наблюдаются нерегулярные менструации, а у девочек старше 13 лет - регулярные менструальные циклы. Раннее менархе увеличивает вероятность возникновения МКПП.

Очень характерно развитие клинической картины МКПП при атрезии и персистенции фолликулов. При персистенции фолликулов менструальноподобные или более обильные, чем менструации, кровяные выделения возникают после задержки очередной менструации на 1–3 нед, тогда как при атрезии фолликулов задержка составляет от 2 до 6 мес и проявляется скудными и продолжительными кровотечениями. В то же время различные гинекологические заболевания могут иметь идентичные по характеру кровотечения и однотипные нарушения менструального цикла. Мажущие кровяные выделения из половых путей незадолго до менструации и сразу после неё могут быть симптомом эндометриоза, полипа эндометрия, хронического эндометрита, ГПЭ.

Необходимо уточнить психологическое состояние пациентки с помощью психологического тестирования и консультации психотерапевта. Доказано, что в клинической картине типичных форм МКПП важную роль играют признаки депрессивных расстройств и социальной дисфункции. Наличие взаимосвязи стресса с гормональным обменом пациентов предполагает возможность первичности нарушений нервнопсихической сферы.

Также важную информацию даёт гинекологическое исследование. При осмотре наружных половых органов оценивают линии роста волос на лобке, форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, наружное отверстие уретры, особенности девственной плевы, окраску слизистых преддверия влагалища, характер выделений из половых путей.

Вагиноскопия позволяет оценить состояние слизистой влагалища, эстрогенную насыщенность и исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразований влагалища и шейки матки.

Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой влагалища, сочный гимен, шейка матки цилиндрической формы, симптом «зрачка» положительный, обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.

Признаки гипоэстрогенемии: слизистая влагалища бледнорозового цвета, складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больным с подозрением на МКПП проводят следующие исследования.

Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, ретикулоцитов. Гемостазиограмма (АЧТВ, протромбиновый индекс, активированное время рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свёртывающей системы крови.
Определение в сыворотке крови βХГЧ у сексуально активных девушек.
Микроскопия мазка (окраска по Граму), бактериологическое исследование и ПЦРдиагностика хламидиоза, гонореи, микоплазмоза, уреаплазмоза в соскобе стенок влагалища.
Биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, белка, билирубина, холестерина, креатинина, мочевины, сывороточного железа, трасферрина, кальция, калия, магния) активности ЩФ, АСТ, АЛТ.
Тест толерантности к углеводам при синдроме поликистоза яичников и избыточной массе тела (индекс массы тела 25 и выше).
Определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, свободного Т4, АТ к тиреоидной пероксидазе) для уточнения функции щитовидной железы; эстрадиола, тестостерона, ДГЭАС, ЛГ, ФСГ, инсулина, Спептида для исключения СПКЯ; 17-ОП, тестостерона, ДГЭАС, суточного ритма кортизола для исключения ВГКН; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день цикла (при менструальном цикле 28 дней) или на 25-й день (при менструальном цикле 32 дня) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.

На первом этапе заболевания в раннем пубертате активация гипоталамогипофизарной системы приводит к периодическому выбросу ЛГ (в первую очередь) и ФСГ, их концентрация в плазме крови превышает нормальные уровни. В позднем пубертате, и особенно при рецидивах маточного кровотечения, секреция гонадотропинов снижается.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иногда проводят рентгенографию левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста.
У большинства пациенток с МКПП диагностируют опережение биологического возраста по сравнению с хронологическим, особенно в младших возрастных группах. Биологический возраст - фундаментальный и многосторонний показатель темпов развития, отражающий уровень морфофункционального состояния организма на фоне популяционного стандарта.

Рентгенография черепа - информативный метод диагностики опухолей гипоталамогипофизарной области, деформирующих турецкое седло, оценки ликвородинамики, внутричерепной гемодинамики, нарушений остеосинтеза в силу гормонального дисбаланса, перенесённых внутричерепных воспалительных процессов.

Эхография органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и эндометрия для исключения беременности, размеры, структуру и объём яичников, пороки матки (двурогая, седловидная матка), патологию тела матки и эндометрия (аденомиоз, ММ, полипы или гиперплпзия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объём яичников, исключить функциональные кисты и объёмные образования в придатках матки.

Диагностическая гистероскопия и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении эхографических признаков полипов эндометрия или цервикального канала.

УЗИ щитовидной железы и внутренних органов проводят по показаниям у больных с хроническими заболеваниями и эндокринными заболеваниями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода считают уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие МКПП.

Дифференциальный диагноз следует проводить с целым рядом состояний и заболеваний.

Осложнение беременности у сексуально активных подростков. Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 35 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, есть указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают нагрубание молочных желёз, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Результаты тестов на беременность положительные (определение βХГЧ сыворотке крови больной).
Дефекты свёртывающей системы крови (болезнь Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа, тромбоастения Гланцмана, Бернара–Сулье, Гоше). В целях исключения дефектов свёртывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлинённое время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, развившиеся на фоне болезней системы гемостаза, как правило, имеют характер меноррагий с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтёки, петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свёртывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза.
Другие заболевания крови: лейкемия, апластическая анемия, железодефицитная анемия.
Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании нередко диагностируют ГПЭ (толщина эндометрия на фоне кровотечения равна 10–15 мм), с гиперэхогенными образованиями различных размеров. Диагноз подтверждают с помощью данных гистероскопии и последующего гистологического исследования удалённого образования эндометрия.
Аденомиоз. Для МКПП на фоне аденомиоза характерны выраженная дисменорея, длительные мажущие кровяные выделения с коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждают с помощью данных эхографии в 1ю и 2ю фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта медикаментозной терапии).
ВЗОМТ. Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищённых половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей, выделений. Больные жалуются на боли внизу живота, дизурию, гипертермию, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируются увеличенная в размерах размягчённая матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков по Граму, ПЦР диагностика отделяемого из влагалища на наличие ИППП, бактериологический посев из заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагноза.
Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище. Для диагностики необходимо обязательное выяснение анамнестических данных и проведение вульвовагиноскопии.
СПКЯ. При МКПП у девочек с СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, простые угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бёдрах есть указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
Гормонопродуцирующие образования. МКПП может быть первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Верификация диагноза возможна после определения уровня эстрогенов в венозной крови и УЗИ половых органов с уточнением объёма и структуры яичников.
Нарушение функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с МКПП на фоне гипотиреоза жалуются на зябкость, отёчность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объёма и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить её увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субэктеричной кожи, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного Т4 в венозной крови.
Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии, как причины МКПП, необходим осмотр и пальпация молочных желёз с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, показано рентгенографическое исследование костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга.
Другие эндокринные заболевания (болезнь Аддисона, болезнь Кушинга, постпубертатная форма ВГКН, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера).
Системные заболевания (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм).
Ятрогенные причины (ошибки приёма препаратов, содержащих женские половые гормоны и глюкокортикоиды, длительное применение высоких доз НПВС, антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных препаратов, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия).

Следует различать МКПП и синдром маточного кровотечения у подростков. Синдром маточного кровотечения может сопровождаться практически теми же клиническими и параметрическими атрибутами, что и при МКПП. Однако для синдрома маточного кровотечения характерны патофизиологические и клинические специфические признаки, что необходимо учитывать при назначении лечебнопрофилактических мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация эндокринолога необходима при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

Консультация гематолога - при дебюте МКПП с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения.

Консультация фтизиатра - при МКПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных результатах туберкулиновой пробы.

Консультация терапевта - при МКПП на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, лёгких, сердечнососудистой системы и пр.

Консультация с психотерапевтом или психиатром показана всем больным с МКПП для коррекции состояния с учётом особенностей психотравмирующей ситуации, клинической типологии, реакции личности на болезнь.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения с менархе или пубертатные меноррагии
или пубертатные метроррагии).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Общими целями лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются:

остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;
антианемическая терапия;
коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больных госпитализируют при следующих состояниях:

обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией;
угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70–80 г/л) и гематокрита (ниже 20%);
необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовой кислоты или аминокапроновой кислоты). Препараты уменьшают интенсивность кровотечения за счёт уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1 ч, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При приёме больших доз увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свёртывания, а при одновременном применении эстрогенов возникает высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1го по 4й день менструации, что уменьшает объём кровопотери на 50%.

Достоверно доказано, что при применении НПВС, монофазных КОК и даназола кровопотеря у больных с меноррагиями существенно уменьшается. Даназол у девочек с МКПП используют очень редко изза выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма). НПВС (ибупрофен, нимесулид) за счёт подавления активности ЦОГ1 и ЦОГ2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию ПГ и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объём кровопотери во время менструации на 30–38%.

Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза - 1200–3200 мг) в дни меноррагий. Нимесулид назначается по 50 мг 3 раза в день. Увеличение суточной дозировки может вызвать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития.

Эффективность НПВС сопоставима с таковой у аминокапроновой кислоты и КОК.

В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно одновременное назначение НПВС и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Метилэргометрин можно назначать в сочетании с этамзилатом, но при наличии или при подозрении на полип эндометрия либо ММ от назначения метилэргометрина лучше воздержаться изза возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

В качестве альтернативных методов могут быть использованы физиопроцедуры: аутомаммонизация, вибромассаж околососковой зоны, электрофорез хлористым кальцием, гальванизация области верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляция шейки матки импульсными токами низкой частоты, локальная или лазерная терапия, иглорефлексотерапия.

В ряде случаев применяют гормональную терапию. Показания к гормональному гемостазу:

отсутствие эффекта от симптоматической терапии;
анемия средней или тяжёлой степени на фоне длительного кровотечения;
рецидивирующие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки.

Низкодозированные КОК, содержащие прогестагены 3го поколения (дезогестрел или гестоден) - наиболее часто используемые препараты у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Наиболее популярна следующая: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, потом 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приёма, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьёзных побочных эффектов: повышение АД, тромбофлебиты, тошнота, рвота, аллергия.

Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (Марвелон ©, Регулон ©, Ригевидон ©, Жанин ©) по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Назначение по такой схеме основано на доказательствах того, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3–4 ч после перорального приёма препарата и существенно уменьшается в последующие 2–3 ч. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что меньше традиционно используемой дозы. В последующие дни проводят снижение суточной дозы препарата по 1/2 таблетки в день. Как правило, продолжительность первого цикла приёма КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. Первые 5–7 дней приёма КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.

В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточных кровотечений препарат назначают по стандартной схеме приёма КОК (курсы по 21 день с перерывами в 7 дней между ними). У всех больных, принимавших препарат по описанной схеме, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются конъюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения, если она происходит в течение первых суток. Возможно использование таблетированной формы конъюгированных эстрогенов по 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 дней до 1 таблетки (0,675 мг) в сутки или препаратов, содержащих натуральные эстрогены (эстрадиол), по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг в сутки. После остановки кровотечения назначаются прогестагены.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначают по 1 таблетке 0,675 мг в сутки в течение 21 дня с обязательным добавлением гестагенов в течение 12–14 дней во вторую фазу моделированного цикла.

В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов.

У больных с обильным кровотечением эффективен приём высоких доз прогестагенов (медроксипрогестерона по 5–10 мг, микронизированного прогестерона по 100 мг или дидрогестерона по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в течение суток до прекращения кровотечения. При меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен по 5–20 мг в сутки во вторую фазу (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5го по 25й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий).

У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во вторую фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами. С целью последующей регуляции менструального цикла гестагены (натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в сутки, дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки) назначают во вторую фазу цикла в течение 10 дней. Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза - показание для проведения гистероскопии с целью уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с МКПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения железа сульфата в комбинации с аскорбиновой кислотой, обеспечивающая поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки (Сорбифер Дурулес©).

Суточную дозу сульфата железа подбирают с учётом уровня гемоглобина в сыворотке крови. В качестве критери правильного подбора и адекватности ферротерапии при железодефицитных анемиях наличие ретикулоцитарного криза, т.е. 3 и более кратное повышение количества ретикулоцитов на 7–10й день приёма железосодержащего препарата.

Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ. Кроме этого вариантом выбора могут быть Фенюльс ©, Тардиферон ©, Ферроплекс ©, ФерроФольгамма ©.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению могут быть:

острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

В случаях необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты жёлтого тела, персистирующей более трёх месяцев) или уточнения диагноза у больных с объёмным образованием в области придатков матки показана лечебнодиагностическая лапароскопия.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При неосложнённом течении заболевание не вызывает стойкой нетрудоспособности. Возможные срокинетрудоспособности от 10 до 30 дней могут быть обусловлены выраженностью клинических проявлений железодефицитной анемии на фоне длительного или обильного кровотечения, а также необходимостью госпитализации для проведения хирургического или гормонального гемостаза.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в мес до стабилизации менструального цикла, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раза в 3–6 мес. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 мес.

Электроэнцефалография через 3–6 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволит оценить эффективность проводимой терапии. Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при
дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Для профилактики возникновения и успешной терапии маточных кровотечений пубертатного периода необходимы:

нормализация режима труда и отдыха;
полноценное питание (с обязательным включением в рацион мяса, особенно телятины);
закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание, танцы, йога).

ПРОГНОЗ

Большинство девочек -подростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или при системных хронических заболеваниях, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МКПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей / Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко - НГМА. - М., 2000. - 305 c.
Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момонт. - М.:Ньюдиамед, 2001.- 286 с.
Богданова Е.А. Воспалительные процессы в придатках матки: Руководство по гинекологии детей и подростков /Е.А. Богданова; под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. - М., ТриадаХ, 2005. - 336 с.
Гайваронская Е.Б. Психотерапия в комплексном лечении ювенильных маточных кровотечений: автореферат работы на соискание степени кандидата медицинских наук / Е.Б. Гайваронская. - СПб., 2001.
Гаркави Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов-наДону: РГУ, 1990.- 224 с.
Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей / Ю.А. Гуркин. - СПб., 2000. - 573 с.
Дворейкий Л.И. Железодефицитная анемия в практике врачей различных специальностей / Л.И. Дворейкий // Вестник практического врача. - 2003. - № 1. - С. 13–18.
Жуковец И.В. Роль сосудистотромбоцитарного звена гемостаза и маточной гемодинамики в выборе метода лечения и профилактики рецидивов ювенильных кровотечений: автореферат работы на соискание степени кандидата медицинских наук / И.В. Жуковец. - М., 2004.
Захарова Л.В. Клиникоэхографические особенности эндометрия в период становления репродуктивной системы /Л.В. Захарова // Клинический журнал компании MEDISON по вопросам ультрасонографии. - 1998. - №3. - С. 44–47.
Йен С.С. Репродуктивная эндокринология / С.С. Йен, Р.В. Джаффе. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.
Долженко И.С. Особенности оценки репродуктивного здоровья девочек / И.С. Долженко // Гинекология, журнал для практических врачей. - 2000. - Т №2. - С. 13–15.
Калинина О.В. Ранняя диагностика и прогнозирование функциональных и органических нарушений репродуктивной системы девочек: диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук / О.В. Калинина. - М., 2003.
Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология / В.Ф. Коколина. - М.: Медпрактика, 2005. - 340 с.
Кротин П.Н. Коррекция менструальной функции у девочек негормональными методами / П.Н. Кротин, И.Н. Гоготадзе,
Н.Ю. Соломкина // Проблемы эндокринологии. - 1992. - №4. - С. 56–59.
Кузнецова И.В. Патогенез, диагностика и принципы лечения эндокринных гинекологических заболеваний у женщин с патологическим становлением менструальной функции: диссертация на соискание степени доктора медицинских наук /И.В. Кузнецова - М., 1999.
Кузнецова М.Н. Ювенильные маточные кровотечения / М.Н. Кузнецова; под ред. Е.М. Вихляевой // Руководство по эндокринной гинекологии. - М.: МИА. - 2002. - С. 274–292.
Кузнецова М.Н. Роль средовых и генетических факторов в формировании патологии становления репродуктивной функции у девочек / М.Н. Кузнецова, Е.А. Богданова // Акуш. и гинекол. - 1989. - № 2. - С. 34–38.
Кулаков В.И. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / В.И. Кулаков, Е.В. Уварова. - М.: ТриадаХ, 2004. - С. 42–43, 68.
Кутушева Г.Ф. Пути дифференцированного подхода к ведению подростков с нарушениями менструальной функции. Состояние репрод. функции женщин в различные возрастные периоды / Г.Ф. Кутушева, Н.Л.Вольф. - СПб., 1992. - С. 14–17.
Микиртумов Б.Е. Нервнопсихические нарушения при функциональных расстройствах менструального цикла в пубертатном периоде: автореферат диссертации на соискание степени доктора медидцинских наук / Б.Е. Микиртумов. -Л., 1987.
Миронова В.А. Особенности репродуктивной системы женщин детородного возраста с ювенильными маточными кровотечениями в анамнезе: автореферат диссертации на соискание степени канидата медицинских наук /В.А. Миронова. - М., 1996.
Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е.М. Вихляевой. - 3е изд., стер. - М.: МИА, 2002. - С. 251–274.

КАТЕГОРИИ