Особенности течения гиперандрогении у женщин. Рецепты народной медицины

Гиперандрогения у женщин – это повышенное содержание мужских половых гормонов (тестостерона). Он является предшественником . Превращение идет под влиянием фермента ароматазы. Вырабатывается тестостерон у слабого пола в надпочечниках, яичниках и жировой ткани. «Поломка» на любом из этих уровней может привести к разным видам гиперандрогении у женщин.

Основные типы гиперандрогении у женщин

На сегодняшний момент в зависимости от причин происхождения гиперандрогении выделяют ее две основные формы. Это истинная и другие. К истинной относятся яичниковая и надпочечниковая гиперандрогения. По происхождению они могут быть функциональными и опухолевыми.

Функциональные истинные гиперандрогении у женщин и причины их вызывающие:

Яичниковая гиперандрогения. Связана с дефицитом фермента ароматазы, который обеспечивает превращение тестостерона в эстрогены. Как правило, это врожденный дефект. Часто встречается слабовыраженная гиперандрогения яичникового генеза – стертые формы (уровень тестостерона может быть в норме, могут отсутствовать УЗИ-признаки склерокистозных яичников).
Надпочечниковая гиперандрогения. Связана с недостатком фермента, превращающего предшественников тестостерона. Симптомы гиперандрогении надпочечникового генеза: характеризуются значительными повышенными уровнями тестостерона и как проявление этого – гирсутизм;

К другим формам относятся:

Транспортная. Ассоциируется с дефицитом глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Этот глобулин связывает и препятствует его попаданию в клетку органа-мишени. Вырабатывается ГСПГ в печени, его уровни зависят от работы щитовидной железы и количества эстрогенов.
Метаболическая гиперандрогения. Связана с нарушением углеводного и жирового обмена. В основе лежит инсулинорезистенстность;
Гиперандрогения смешанного генеза. Сочетание различных форм и причин, вызывающих синдром гиперандрогении у женщин;
Ятрогенная. Возникает в результате действия различных медикаментов.

Основные симптомы гиперандрогении

Органы-мишени для действия тестостерона: яичники, кожные покровы, сальные и потовые, а также молочные железы, волосы. Ведущими симптомами гиперандрогении у женщин являются следующие проявления:

(созревание и выхода яйцеклетки), которое может провоцировать бесплодие и приводить к гиперэстрогении. Длительно существующая гиперэстрогения является риском в гормон зависимых органах (матка, яичники);
Инсулинорезистентность (нечувствительность тканей к инсулину, вследствие чего клетка не усваивает глюкозу и остается «голодной»). Приводит к развитию сахарного диабета второго типа;
Гирсутизм. Признаки гиперандрогении в данном случае: рост волос в андрогенных зонах (на бороде, груди, передней брюшной стенке, руках, ногах, спине);
Кожные проявления (акне, себорея, андрогензависимая алопеция)
Склерокистозные яичники: увеличены в объеме, с плотной белочной оболочкой, но множеством созревающих фолликулов, расположенных по периферии. Создается симптом «ожерелья».

Диагноз гиперандрогении ставится на основании не менее двух из вышеперечисленных симптомов.

Диагностика гиперандрогении у женщин

Лечение гиперандрогении у женщин зависит от правильной диагностики причины и вида этого синдрома. Диагностика складывается из следующих этапов:

Жалоб на повышенный рост волос в атипичных для женщин местах, появление акне, бесплодие, нарушение менструального цикла, часто, ожирения;
Анамнеза: проявления синдромов гиперандрогении совпадает с периодом полового созревания и репродуктивного возраста;
Данных осмотра: ожирение, гирсутизм, вышеописанные кожные проявления;
Данных гормонального обследования: повышенный уровень свободного тестостерона, адренокортикотропного гормона, дегидроэпистендинона, пролактина;
Данных УЗИ: склерокистозные яичники, увеличение объёма яичников или их опухоли, опухоли надпочечников;
Снижения уровня глобулина, связывающего половые гормоны;
Повышения уровня инсулина и нарушения толерантности глюкозы.

Лечение гиперандрогении у женщин

Можно ли вылечить гиперандрогению? Истинная функциональная гиперандрогения не вылечивается поскольку связана с врожденными дефектами ферментов. Лечения проводят для устранения тех или иных симптомов гиперандрогении у женщин. После прекращения лечения симптомы гиперандрогении могут возобновляться.

Лечение гиперандрогении у женщин яичникового генеза заключается в применении антиандрогенных препаратов стероидного (Диана 35, Ципротерон, Левоноргестрел) и нестероидного (Флутамин)типов.

При лечении гиперандрогении надпочечникового генеза используется Дексаметазон.

Лечение гиперандрогении, связанного с метаболическими нарушениями состоит в , повышенной физической нагрузки и снижающих средств, например, Метформина.

Синдром гиперандрогении у женщин, связанный с повышением уровня пролактина требует назначения пролактин снижающих препаратов (Алактин, Бромкриптин).

Лечение гиперандрогении опухолевого генеза заключается в оперативном удалении этих образований на яичниках, надпочечниках, гипофизе.

Гиперандрогения у девочек в раннем возрасте, как правило, связана с надпочечниковым верильным синдромом опухолевого генеза, требующего оперативного лечения. Функциональная гиперандрогения у детей появляется в периоде полового созревания.

Гиперандрогения при беременности

Бесплодие не всегда является следствием гиперандрогении. Однако она вызывает нарушение продукции гормонов эстрогенов и . При синдроме гиперандрогении этот гормон снижен. с данным синдромом показана назначение препаратов естественного прогестерона, особенно в первом триместре, когда идет «становление» плаценты. Гиперандрогения при беременности является фактором риска по невынашиванию и недонашиванию, развитию метаболического синдрома у детей.

Гиперандрогенией называют эндокринную патологию, при которой нарушается баланс половых гормонов женщины. Выявление этого недуга у девочек не является новостью. По статистике этих случаев насчитывается всего 4%.

На самом деле синдром гиперандрогении у девочек выявить сразу невозможно. Явные признаки наблюдаются в период полового созревания, когда мужские гормоны вырабатываются в большом количестве.

Из-за чего у девочек появляется гиперандрогения?

Сразу стоит сказать, что заболевание может носить врождённый или приобретенный характер. В первом случае дело касается генной мутации, которая происходит в процессе внутриутробного развития.

Патология может развиться по причине:

нарушений функции яичников;
увеличения в размерах коры надпочечников;

Наряду с этим заболеванием у девочек часто обнаруживают такие сопутствующие заболевания:

патологии определенных органов эндокринной системы;
образование опухоли половых желез или щитовидки;
тимомы, а также панкреатопатии;
опухолевые образования на коре надпочечников;
адреногенитальный синдром.

При синдроме гиперандрогении у девочек становятся уязвимыми яичники, кожа, потовые и сальные железы.

Как может проявляться патология?

Если гиперандрогения носит врожденный характер, то после рождения малыша тяжело будет сразу определить его пол. Часто у таких детей наблюдаются гипертрофированные половые губы, сросшиеся между собой. Визуально их можно перепутать с мошонкой. Увеличенный клитор может быть похож на половой член.

Не всегда признаки патологии заметы сразу, они могут появиться в период полового созревания девочки, когда волосы на теле будут расти по мужскому типу. Они могут появляться на лице, груди и вдоль белой линии живота. Иногда оволосение происходит раньше, чем половое созревание, что объясняется увеличением объёма яичников в 6-8 лет.

Методы диагностики патологии

Поставить точный диагноз врач сможет после получения результатов с определенного ряда обследований. Итак, обычно назначают:

обследование органов малого таза;
сдачу крови на общий анализ;
анализ крови на выявление уровня билирубина, холестерина, сахара и прочих компонентов;
анализа крови на определение уровня гормонов.

Если врач получает недостаточный объём информации, он может назначить дополнительные методы обследования.

Для девушки-подростка проблема гиперандрогении нередко является настоящей психологической катастрофой. Это обусловлено не только значительным изменением внешности, потерей женственности, но и проблемами с менструальной функцией, деторождением. Задачи врача-эндокринолога - правильная диагностика проявлений данного синдрома, а также определение его причин; это, в свою очередь, способствует назначению адекватного лечения (как правило, долговременного), что помогает справиться с косметическими проявлениями СГА, восстановить регулярные месячные, преодолеть нарушения фертильности, психологический дискомфорт, значительно улучшить качество жизни пациентки.

Физиология синтеза андрогенов в организме женщины и их биологические эффекты . Андрогены принадлежат к семейству так называемых С19-стероидов, соединений, содержащих в молекуле 19 атомов углерода.

В физиологических условиях вся ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, как известно, работает в циркадном ритме с активацией с 5-6 ч до 10ч утра и значительным уменьшением секреции гормонов в вечернее время. В таком ритме синтезируются в норме и надпочечниковые андрогены. Известно, что клетки сетчатой зоны коры надпочечников также имеют рецепторы к пролактину, ЛГ, которые также могут стимулировать синтез надпочечниковых.

В яичниках синтез андрогенов стимулирует лютеинизирующий гормон (ЛГ), продуцирующийся в передней доле гипофиза. Ритм секреции ЛГ повторяет пульсирующий характер секреции гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ). При этом в фолликулиновой фазе пульсовые выбросы происходят чаще, что стимулирует выброс фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а в лютеиновую фазу пульсовой ритм урежается, преобладает секреция ЛГ. В лютеиновой фазе секреция ЛГ несколько снижается. Ось гипоталамус-гипофиз-яичники в организме женщины функционирует в циклическом режиме, что определяет циклические процессы в эндометрии и длительность менструального цикла.

Большую роль играет периферическая конверсия стероидов с незначительной андрогенной активностью (дегидроэпиандростерон, андро-стендион) в активные андрогены, которые влияют на органы и ткани-мишени. Это происходит в печени, мышцах, подкожно-жировой клетчатке, клетки которой содержат целый ряд ферментов, способных трансформировать андрогены.

Транспорт андрогенов осуществляется в связанном состоянии, посредством ГСПГ. Этот белок синтезируется в печени. Концентрация ГСПГ повышается под действием эстрогенов, а сами андрогены его продукцию снижают. Повышают продукцию ГСПГ тиреоидные гормоны, тогда как их недостаток снижает выработку ГСПГ. Относительное повышение доли свободного тестостерона над связанным из-за снижения продукции ГСПГ может быть одной из причин развития СГА.

При повышении продукции андрогенов в надпочечниках или яичниках, активизации их периферической конверсии, нарушениях процессов транспорта андрогенов в организме женщины возникают изменения, обусловленные специфическим действием андрогенов на различные органы и ткани, некоторые виды обмена веществ. Этот симптомокомплекс называется синдромом гиперандрогении .

На этапе сбора анамнеза, физикального обследования врач должен правильно оценить проявления синдрома гиперандрогении у женщины, их выраженность и длительность.

Проявлениями синдрома гиперандрогении у женщины могут быть следующие симптомы:

гиперандрогенная дермопатия;
гирсутизм;
жирная себорея;
вульгарные угри;
андроидная алопеция;
андроидный морфотип (маскулинизация телосложения);
гипоплазия (недоразвитие) молочных желез;
нарушения менструального цикла;
нарушения фертильности (бесплодие);
гипоплазия матки;
поликистоз яичников;
барифония (снижение тембра голоса);
вирилизация наружных гениталий.

Гирсутизмом называют рост терминальных (концевых) волос в андроген-зависимых областях на теле женщины. Степень гирсутизма традиционно оценивают по шкале Ferriman & Gallway. Согласно этой шкале на теле женщины выделяют 9 областей, рост волос на которых стимулируется андрогенами, а также две индифферентные зоны (предплечья и голени), на которых рост волос определяется различными другими факторами (конституциональными, наследственными), в меньшей степени андрогенами.

На каждой из областей рост волос оценивается по 5-балльной шкале: от 0 баллов, когда волос на данной зоне нет, до 4 баллов, когда рост волос в данной зоне максимально выражен. Необходимо подчеркнуть, что проводится оценка степени выраженности только терминальных (концевых) волос, которые отличаются от пушковых пигментированностью, завитостью, большей толщиной.

Сумма баллов, полученная при сложении со всех 11 областей, называется общим гирсутным числом, максимальное значение которого может составлять 44 балла. Из этого числа необходимо вычесть сумму баллов, полученных при сложении баллов оволосения предплечий и голеней (индифферентное число). Остаток составляет истинное гирсутное число (максимум 36 баллов). Значение общего гирсутного числа до 7 баллов является вариантом нормы (пограничное оволосение), 8-12 баллов расценивается как легкий гирсутизм (1-й степени), 13-25 баллов - гирсутизм средней степени выраженности (2-й степени), 26 баллов и более характеризуют тяжелый (3-й степени) гирсутизм. Величина индифферентного числа позволяет ориентировочно оценить роль негормональных факторов в развитии гирсутизма у данной пациентки.

Жирная себорея и вульгарные угри (акне) - изменения кожи, связанные со стимуляцией андрогенами функции сальных желез с последующим присоединением инфекции и нагноением. Волосяной покров кожи головы у пациенток с синдромом гиперандрогении может выглядеть «сальным», на коже головы могут быть жирные желтоватые корочки (перхоть), пациентка жалуется на необходимость часто мыть волосы.

Акне локализуются обычно в тех областях, где локализуется большое количество сальных желез - лоб, нос, подбородок (Т-зона лица), грудь, плечи, верхняя часть спины.

Андроидная алопеция - поражение волосяных фолликулов кожи головы вследствие специфического действия андрогенов. Показано, что в коже головы андрогены (прежде всего дигидротестостерон) вызывают спазм сосудов, ухудшение трофики волосяных луковиц, что со временем приводит к выпадению волос.

Для андроидной алопеции характерно диффузное прорежение волос в определенной последовательности: сначала прорежаются волосы в лобной, затем в теменной области. Стадии андроидной алопеции оцениваются по классификации Е. Ludwig. При длительной тяжелой гиперандрогении у пациентки может сформироваться характерная «плешь».

Андроидный морфотип - появление в чертах фигуры женщины или девушки пропорций, характерных для лиц мужского пола, с сужением таза и расширением плечевого пояса. Андрогены оказывают анаболическое действие на развитие мускулатуры, а с другой стороны, специфически действуют на кости таза, способствуя формированию узкого таза. Эти изменения появляются при выраженной и длительной гиперандрогении, дебют которой приходится на пубертатный период, когда формируется скелет.

Недоразвитие молочных желез и гипоплазия матки - симптомы, связанные с угнетающим воздействием андрогенов на ткань молочных желез и миометрий. Если первый симптом врач может оценить визуально как недостаточное для женщины развитие молочной железы, то для констатации второго необходимо провести ультразвуковое исследование с измерением ширины, длины и толщины матки.

Нарушение менструального цикла - увеличение продолжительности менструального цикла более 42 дней (опсоменорея), скудные непродолжительные менструации (олигоменорея). В некоторых случаях нарушения могут усугубляться вплоть до развития вторичной аменореи, когда спонтанные менструации отсутствуют у женщины репродуктивного возраста более 6 мес.

Андрогены оказывают многосторонние неблагоприятные эффекты на гормональную функцию системы гипоталамус-гипофиз-яичники: торможение секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), увеличение и потеря циклической секреции ЛГ. Со временем изменяется морфологическая структура яичников: утолщается белочная оболочка и строма яичника под действием постоянных стимулирующих влияний ЛГ, за счет чего яичники увеличиваются в размере, сами становясь дополнительным источником синтеза андрогенов. Формируется поликистоз, который является следствием атрезии неовулировавших фолликулов и усугубляет гиперандрогению.

Хроническая ановуляция приводит к бесплодию . Различают первичное бесплодие, когда у женщины не наступает беременность после года. Вторичное бесплодие - бесплодие у женщины, ранее имевшей беременность. Нарушения менструальной и репродуктивной функций являются значительными факторами психологического неблагополучия для большинства женщин.

Симптомом тяжелой гиперандрогении является барифония - снижение тембра голоса вследствие специфического воздействия андрогенов на хрящи гортани, их увеличения (ларингомегалии) и изменения конфигурации.

Оценка степени вирилизации гениталий проводится по классификации Прадера.

Для I степени характерна только гипертрофия клитора. Эта степень вирилизации может возникнуть у взрослых девушек и женщин, например при андроген-продуцирующих опухолях. Для II степени характерно помимо гипертрофии клитора отсутствие малых половых губ, наличие воронкообразного отверстия на промежности, куда открываются уретра и влагалище (урогенитальный синус). При вирилизации III степени большие половые губы напоминают мошонку (складчатые, пигментированные), клитор пенисообразный, имеется общее отверстие влагалища и уретры в виде урогенитального синуса. IV и Vстепени вирилизации наружных гениталий характеризуются еще большей маскулинизацией: клитор практически неотличим от пениса, большие половые губы неотличимы от мошонки (однако отсутствуют яички), единое отверстие урогенитального синуса у основания или на дорсальной поверхности пенисообразного клитора, визуально напоминающее гипоспадию.

При вирилизации наружных гениталий III-Vстепеней новорожденную девочку зачастую принимают за мальчика. И поэтому обнаружение у новорожденного двустороннего крипторхизма, гипоспадии является показанием к определению кариотипа и исключению наиболее частой патологии, приводящей к врожденной дисфункции коры надпочечников.

Степень выраженности проявлений гиперандрогении определяется сроком дебюта, длительностью, выраженностью избытка андрогенов, что определяется нозологией заболевания. Клиническая оценка должна сопровождаться лабораторной диагностикой и дифференциальной диагностикой заболеваний, сопровождающихся повышением продукции или метаболизма андрогенов. С учетом основного механизма патогенеза, который играет роль в возникновении синдрома гиперандрогении, выделяют следующие формы.

Для СГА, обусловленного андроген-продуцирующими опухолями, характерно агрессивное течение с быстрым развитием почти всех проявлений гиперандрогении в их крайней степени - выраженного гирсутизма, угревой сыпи, жирной себореи, аменореи, гипертрофии клитора, барифонии, уменьшения молочных желез, формирования андроидного морфотипа. Визуализирующие методы (УЗИ, КТ, МРТ) в большинстве случаев позволяют выявить опухоль в надпочечниках ил и в яичниках. Следует отметить, что яичниковые опухоли иногда имеют смешанную секрецию андрогенов и эстрогенов, в этом случае на фоне симптомов вирилизации могут быть нарушения менструального цикла по типу метрорагий, возникает не уменьшение, а увеличение размеров матки в связи с развитием миомы. В целом различий в клиническом течении СГА при опухолях надпочечников и яичников не отмечается.

Наконец, существуют определенные УЗ-критерии СПКЯ, которые также были согласованы в рамках Консенсуса в 2003 году. Дополнительными критериями являются субкапсулярное расположение кист (в виде ожерелья), увеличение эхогенности стромы. Обследование должно проводиться на «чистом» фоне (исключить прием комбинированных контрацептивных препаратов в течение как минимум 2 мес), предпочтительно трансвагинальным доступом, на 3-5-й день менструального цикла (можно стимулированного). Для вторичного поликистоза при ВГКН более характерен диффузный тип поликистоза, нормальный объем яичников (или асимметричное увеличение), иногда возможно обнаружение признаков овуляции. Однако эти различия также нельзя считать определяющими, они дают лишь ориентировочное представление.

Существование стромаяьного текоматоза как самостоятельной нозологической единицы поддерживается не всеми авторами. Морфологически заболевание характеризуется появлением в строме яичников скоплений эпителиоподобных клеток, не связанных с фолликулами и обладающих высокой функциональной активностью ферментов, участвующих в стероидогенезе. Клиническая картина во многом идентична СПКЯ, но характеризуется более выраженными проявлениями СГА и метаболического синдрома (ожирение, черный акантоз, дислипидемия), нормальным соотношением ЛГ/ФСГ, резистентностью к стимуляции овуляции кломифеном (Кпостилбегитом) в процессе лечения.

Транспортная гиперандрогения обусловлена снижением продукции ГСПГ (например, при первичном гипотиреозе, гиперинсулинемии, гиперкортизолизме различной этиологии, повышении продукции гормона роста) и относительным преобладанием свободной фракции тестостерона над связанной. Наиболее частым и классическим вариантом транспортной гиперандрогении является первичный гипотиреоз. И поэтому исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) является обязательным в дифференциальной диагностике причины СГА.

Ятрогенная гиперандрогения развивается при приеме женщиной препаратов, оказывающих андрогенное действие. К ним относятся анаболические стероиды и препараты андрогенов, которые могут назначаться под «маркой» спортивных биодобавок. Андрогенным свойством обладают некоторые гестагены - производные С19-стероидов: норэтистерон, линестренол, а также антигонадотропный препарат даназол. Некоторые препараты способны усиливать рост волос и называются трихогенами. При длительном лечении этими препаратами может наблюдаться усиление роста волос, в том числе в андроген-зависимых зонах. Основные группы трихогенов следующие:

противотуберкулезные препараты (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол);
глюкокортикоидные препараты (особенно принимаемые длительно в больших дозах);
транквилизаторы;
седативные препараты;
противосудорожные препараты (Финлепсин);
антибиотики циклоспорины;
интерферон.

Гиперандрогения при системных заболеваниях системы гипоталамус-гипофиз обусловлена активацией андроген-продуцирующих желез в результате усиления продукции тропных гормонов гипофиза.

При гипоталамическом синдроме (нейроэндокринной форме) нарушается пульсовая секреция ЛГ, возникает его гиперпродукция, что стимулирует стероидогенез в клетках теки и стромы яичников. При гипрепролактинемии наблюдается повышение уровня ДЭА и ДЭА-сульфата и развитие симптомов гиперандрогении. При акромегалии уровень андрогенов может повышаться за счет гонадотропной дисфункции с относительным преобладанием ЛГ, а также увеличения уровня ИФР-1 и инсулина, развития инсулинорезистентности, уменьшения продукции ГСПГ. Помимо перечисленных заболеваний, синдром гиперандрогении может развиваться при нервной анорексии, шизофрении, некоторых генетических синдромах с инсулинорезистентностью. Таким образом, данная группа заболеваний, приводящих к гиперандрогении, достаточно разнородна.

Патогенетические механизмы развития гиперандрогении необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Гиперандрогения – общее обозначение ряда эндокринных патологий разной этиологии, характеризующихся чрезмерной продукцией мужских гормонов – андрогенов в организме женщины или повышенной восприимчивостью к стероидам со стороны тканей-мишеней. Чаще всего гиперандрогения у женщин впервые диагностируется в репродуктивном возрасте – от 25 до 45 лет; реже – у девочек в подростковом периоде.

Источник: klinika-bioss.ru

Для предотвращения гиперандрогенных состояний женщинам и девушкам-подросткам рекомендуются профилактические осмотры гинеколога и скрининговые тесты для контроля андрогенного статуса.

Причины

Гиперандрогения – проявление широкого спектра синдромов. Специалисты называют три наиболее вероятные причины гиперандрогении:

повышение уровня андрогенов в сыворотке крови;
превращение андрогенов в метаболически активные формы;
активная утилизация андрогенов в тканях-мишенях вследствие аномальной чувствительности андрогенных рецепторов.

Чрезмерный синтез мужских половых гормонов, как правило, связан с нарушением функции яичников. Чаще всего встречается синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – образование множественных мелких кист на фоне комплекса эндокринных расстройств, включая патологии щитовидной и поджелудочной железы, гипофиза, гипоталамуса и надпочечников. Заболеваемость СПКЯ среди женщин фертильного возраста достигает 5–10%.

Гиперсекреция андрогенов также наблюдается при следующих эндокринопатиях:

адреногенитальный синдром;
врожденная гиперплазия надпочечников;
синдром галактореи-аменореи;
стромальный текоматоз и гипертекоз;
вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников, продуцирующие мужские гормоны.

Гиперандрогения на почве трансформации половых стероидов в метаболически активные формы часто вызывается разнообразными нарушениями липидно-углеводного обмена, сопровождающихся инсулинорезистентностью и ожирением. Чаще всего наблюдается трансформация продуцируемого яичниками тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) – стероидный гормон, стимулирующий выработку кожного сала и рост стержневых волос на теле, а в редких случаях – потерю волос на голове .

Компенсаторная гиперпродукция инсулина стимулирует выработку клеток яичников, продуцирующих андрогены. Транспортная гиперандрогения наблюдается при нехватке глобулина, связывающего свободную фракцию тестостерона, что характерно для синдрома Иценко – Кушинга , дислипопротеидемии и гипотиреоза . При высокой плотности андрогенных рецепторов клеток тканей яичников, кожи, волосяных фолликулов, сальных и потовых желез симптомы гиперандрогении могут наблюдаться при нормальном уровне половых стероидов в крови.

Степень выраженности симптомов зависит от причины и формы эндокринопатии, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей.

Вероятность манифестации патологических состояний, ассоциированных с симптомокомплексом гиперандрогении, зависит от ряда факторов:

наследственная и конституциональная предрасположенность;
хронические воспалительные заболевания яичников и придатков;
выкидыши и аборты, особенно в ранней молодости;
нарушения обмена веществ;
избыточная масса тела;
вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками ;
дистресс;
длительный прием лекарств, содержащих стероидные гормоны.

Идиопатическая гиперандрогения является врожденной или возникает в детстве либо в пубертатном периоде без видимых причин.

Виды

В гинекологической практике выделяют несколько типов гиперандрогенных состояний, которые отличаются друг от друга по этиологии, течению и симптоматике. Эндокринная патология может быть как врожденной, так и приобретенной. Первичная гиперандрогения, не связанная с другими заболеваниями и функциональными расстройствами, обусловлена нарушениями гипофизарной регуляции; вторичная выступает следствием сопутствующих патологий.

Исходя из специфики манифестации, различают абсолютную и относительную разновидности гиперандрогении. Абсолютная форма характеризуется повышением уровня мужских гормонов в сыворотке крови женщины и, в зависимости от источника гиперсекреции андрогенов, подразделяются на три категории:

овариальная, или яичниковая;
адреналовая, или надпочечниковая;
смешанная – одновременно присутствуют признаки яичниковой и надпочечниковой форм.

Относительная гиперандрогения протекает на фоне нормального содержания мужских гормонов при избыточной чувствительности тканей-мишеней к половым стероидам или усиленной трансформации последних в метаболически активные формы. В отдельную категорию выделяют ятрогенные гиперандрогенные состояния, развившиеся в результате продолжительного приема гормональных препаратов.

Быстрое развитие признаков вирилизации у взрослой женщины дает основание заподозрить андроген-продуцирующую опухоль яичника или надпочечника.

Симптомы гиперандрогении

Клиническая картина гиперандрогенных состояний характеризуется большим многообразием проявлений, которые укладываются в стандартный комплекс симптомов:

расстройства менструальной функции;
нарушения обмена веществ;
андрогенная дермопатия;
бесплодие и невынашивание беременности.

Степень выраженности симптомов зависит от причины и формы эндокринопатии, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей. К примеру, дисменорея проявляется особенно ярко при гиперандрогении овариального генеза, которая сопровождается аномалиями развития фолликулов, гиперплазией и неравномерным отслоением эндометрия, кистозными изменениями в яичниках . Пациентки жалуются на скудные и болезненные менструации, нерегулярные или ановуляторные циклы, маточные кровотечения и предменструальный синдром . При синдроме галактореи-аменореи отмечается дефицит прогестерона .

Выраженные метаболические расстройства – дислипопротеидемия, инсулинорезистентность и гипотиреоз характерны для первичной гипофизарной и надпочечниковой форм гиперандрогении. Примерно в 40% случаях у пациенток обнаруживают абдоминальное ожирение по мужскому типу или с равномерным распределением жировой ткани. При адреногенитальном синдроме наблюдается промежуточное строение гениталий, а в самых тяжелых случаях – псевдогермафродитизм. Вторичные половые признаки выражены слабо: у взрослых женщин отмечается недоразвитие груди, понижение тембра голоса, увеличение мышечной массы и оволосение тела; для девочек характерно позднее менархе. Быстрое развитие признаков вирилизации у взрослой женщины дает основание заподозрить андроген-продуцирующую опухоль яичника или надпочечника.

Андрогенная дермопатия обычно связана с повышенной активностью дигидротестостерона. Воздействие гормона, стимулирующего секреторную активность кожных желез, изменяет физико-химические свойства кожного сала, провоцируя закупорку выводных протоков и воспаление сальных желез. В результате у 70–85% пациенток с гиперандрогенией присутствуют признаки акне – угревая сыпь, расширение кожных пор и комедоны .

Гиперандрогенные состояния – одна из самых распространенных причин женского бесплодия и невынашивания беременности.

Реже встречаются другие проявления андрогенной дерматопатии – себорея и гирсутизм . В отличие от гипертрихоза , при котором наблюдается избыточный рост волос по всему телу, гирсутизм характеризуется превращением пушковых волос в жесткие терминальные волосы в андрогеночувствительных зонах – над верхней губой, на шее и подбородке, на спине и груди вокруг соска, на предплечьях, голенях и внутренней стороне бедра. У женщин в период постменопаузы изредка отмечается битемпоральная и париетальная алопеция – выпадение волос на висках и в области темени соответственно.

Источник: woman-mag.ru

Особенности протекания гиперандрогении у детей

В допубертатном периоде у девочек могут проявиться врожденные формы гиперандрогении, обусловленные генетическими аномалиями или воздействием андрогенов на плод во время беременности. Гипофизарную гиперандрогению и врожденную гиперплазию надпочечников распознают по выраженной вирилизации девочки и аномалиями строения гениталий. При адреногенитальном синдроме могут присутствовать признаки ложного гермафродитизма: гипертрофия клитора, сращение больших половых губ и вагинального отверстия, смещение уретры к клитору и уретрогенитальный синус. Одновременно отмечаются:

раннее зарастание родничков и эпифизарных щелей в младенчестве;
преждевременное оволосение тела;
быстрый соматический рост;
замедленное половое созревание;
позднее менархе или отсутствие менструаций.

Врожденная гиперплазия надпочечников сопровождается нарушениями водно-солевого баланса, гиперпигментацией кожи, гипотонией и вегетативными расстройствами. Начиная со второй недели жизни, при врожденной гиперплазии надпочечников и тяжелом течении адреногенитальном синдрома возможно развитие адреналового криза – острой надпочечниковой недостаточности, сопряженной с угрозой для жизни. Родителей должны насторожить резкое падение артериального давления до критической отметки, рвота, диарея и тахикардия у ребенка. В подростковом возрасте адреналовый криз могут спровоцировать нервные потрясения.

Умеренную гиперандрогению в подростковом возрасте, ассоциированную с резким ростовым скачком, следует дифференцировать с врожденным поликистозом яичников. Дебют СПКЯ зачастую происходит на этапе становления менструальной функции.

Врожденная гиперандрогения надпочечникового генеза у детей и девочек-подростков может внезапно осложниться адреналовым кризом.

Диагностика

Заподозрить гиперандрогению у женщины можно по характерным изменениям внешности и на основании данных анамнеза. Для подтверждения диагноза, определения формы и выявления причины гиперандрогенного состояния проводится анализ крови на андрогены – общий, свободный и биологически доступный тестостерон, дигидротестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-сульфат), а также глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ).

При гиперандрогенных состояниях адреналовой, гипофизарной и транспортной этиологии женщину направляют на МРТ или КТ гипофиза и надпочечников. По показаниям выполняют анализы крови на 17-оксипрогестерон и мочи на кортизол и 17-кетостероиды. Для диагностики обменных патологий применяются лабораторные исследования:

пробы с дексаметазоном и хорионическим гонадотропином человека ;
определение уровня холестерина и липопротеидов;
анализы крови на сахар и гликированный гликоген, тест на толерантность к глюкозе;
пробы с адренокортикотропным гормоном.

Для улучшения визуализации железистой ткани при подозрении на новообразование показана МРТ или КТ с применением контрастных веществ.

Лечение гиперандрогении

Коррекция гиперандрогении дает стойкий результат только в рамках терапии основных заболеваний, таких как СПКЯ или синдром Иценко – Кушинга, и сопутствующих патологий – гипотиреоза, инсулинорезистентности , гиперпролактинемии и др.

Гиперандрогенные состояния яичникового генеза корректируют при помощи эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, подавляющих секрецию овариальных гормонов и блокирующих андрогеновые рецепторы. При сильной андрогенной дермопатии выполняют периферическую блокаду рецепторов кожи, сальных желез и волосяных фолликулов.

В случае надпочечниковой гиперандрогении применяют кортикостероиды; при развитии метаболического синдрома дополнительно назначают инсулиновые синтетайзеры в сочетании с низкокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками. Андроген-секретирующие новообразования, как правило, имеют доброкачественную природу и не рецидивируют после удаления хирургическим путем.

Для женщин, планирующих беременность, лечение гиперандрогении служит обязательным условием восстановления репродуктивной функции.

Профилактика

Для предотвращения гиперандрогенных состояний женщинам и девушкам-подросткам рекомендуются профилактические осмотры гинеколога и скрининговые тесты для контроля андрогенного статуса. Раннее выявление и лечение гинекологических заболеваний, своевременная коррекция гормонального фона и грамотный подбор контрацептивов успешно профилактируют гиперандрогению и способствуют поддержанию репродуктивной функции.

При склонности к гиперандрогении и врожденных адренопатиях важно придерживаться здорового образа жизни и щадящего режима труда и отдыха, отказаться от вредных привычек, ограничить влияние стресса, вести упорядоченную половую жизнь, избегать абортов и средств экстренной контрацепции; категорически запрещен бесконтрольный прием гормональных препаратов и анаболических препаратов. Немаловажное значение имеет контроль массы тела; предпочтительна умеренная двигательная активность без тяжелых физических нагрузок.

Чаще всего гиперандрогения у женщин впервые диагностируется в репродуктивном возрасте – от 25 до 45 лет; реже – у девочек в подростковом периоде.

Последствия и осложнения

Гиперандрогенные состояния – одна из самых распространенных причин женского бесплодия и невынашивания беременности. Длительное течение гиперандрогении повышает риск развития метаболического синдрома и сахарного диабета II типа , атеросклероза , артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца . По некоторым данным, высокая активность андрогенов коррелирует с заболеваемостью некоторыми формами рака груди и раком шейки матки у женщин, инфицированных онкогенными папилломавирусами . Кроме того, эстетический дискомфорт при андрогенной дермопатии оказывает на пациенток сильное психотравмирующее воздействие.

Врожденная гиперандрогения надпочечникового генеза у детей и девочек-подростков может внезапно осложниться адреналовым кризом. В силу возможности летального исхода при первых признаках острой надпочечниковой недостаточности следует немедленно доставить ребенка в больницу.

Видео с YouTube по теме статьи:

Особенности клинического течения синдрома гиперандрогении и принципы его терапии у девочек-подростков

А.В.Телунц

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

URL

Одной из важнейших проблем современной гинекологической эндокринологии является раннее выявление нарушений становления репродуктивной функции у девочек-подростков. Наиболее частой причиной патологии репродуктивной системы является синдром гиперандрогении. Постоянно нарастающий интерес к изучению этой патологии сдерживается определенными трудностями. К числу этих трудностей относятся полиэтиологичность, гетерогенность, полиморфизм самого заболевания, в силу которых возникают существенные различия в интерпретации клинических проявлений и особенностей течения процесса, диагностических подходах, трактовке результатов обследования и определении лечебной тактики . Терминологическая путаница затрудняет понимание отдельных элементов симптомокомплекса гиперандрогении, их соотношения и взаимосвязи. Допускается достаточно вольное употребление и толкование распространенных в современной литературе терминов: гиперандрогения, вирилизация, гирсутизм, дефеминизация. В последнее время наибольшее распространение для определения патологического процесса, ассоциированного с избыточными эффектами андрогенов в женском организме, получил термин "синдром гиперандрогении" (СГА).
СГА - это симптомокомплекс, включающий изменения внешнего облика и фигуры женщины, голоса, кожи, костно-мышечной системы, молочных желез и внутренных половых органов. Эти симптомы могут сочетаться с некоторыми признаками вирилизации наружных половых органов, например - клиторомегалия, что отражает выраженность и тяжесть патологии . Обсудим некоторые, часто встречающиеся клинические маркеры СГА у девушек. Особенностью клинических проявления СГА в детском и подростковом возрасте является отчетливая последовательность и стадийность проявления основного признака СГА - гирсутизма . Термин "гирсутизм" применим к случаям избыточного роста терминальных волос в андроген-зависимых областях кожного покрова. Гирсутизм появляется после менархе, в связи с пубертатным усилением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В литературе даже применяется описательный термин "перименархиальный дебют" . Патологическое оволосение на лице, нижних и верхних конечностях обычно появляется спустя некоторое время после обнаружения нарушений менструального цикла и постепенно прогрессирует. Даже при гипоталамическом синдроме периода полового созревания, характеризующимся бурными темпами полового созревания, первые признаки гирсутизма наблюдаются у девушек не ранее 14 лет. Однако для женщин фертильного возраста имеются четкие критерии, позволяющее дифференцировать патологический и физиологический гирсутизм. Девять гирсутных зон известны как гормональное число шкалы Ферримана–Галвея. Если речь идет о детском возрасте, то существование особых, дополнительных признаков гиперандрогении (таких как ускорение темпов физического развития, опережение костного возраста по отношению к паспортному и преждевременное закрытие зон роста) следует несомненно учитывать в пользу понятия "гиперандрогения". Проведенный анализ имеющихся в литературе сообщений позволяет утверждать, что на начальных стадиях формирования этого синдрома, гирсутизм минимален, или совсем отсутствует, в то время как кожные проявления гиперандрогении (акне вульгарис, жирная себорея) регистрируются у большинства больных .
Доминирующим клиническим симптомом, возникающим на разных этапах полового развития (с менархе или после относительного небольшого периода регулярного менструирования), является нарушение менструального цикла. Оно проявляется в основном олиго- и опсоменореей, реже - аменореей и ациклическими маточными кровотечениями. Первичная аменорея для СГА нехарактерна. У части больных отмечается период регулярных менструаций, а иногда и сохраненный менструальный ритм с преобладанием в клинической картине гирсутизма. Существует так называемый период становления месячных, где нарушения менструального цикла при отсутствии кожных проявлений СГА могут быть и не расценены, как патологический признак. Более того, так как формирование овуляторного цикла у девочек происходит лишь спустя определенное время после менархе, термин "хроническая ановуляция" у девушек употребляется редко.
Методы лечения девочек-подростков с гиперандрогенией

Дисфункция коры надпочечников	Гетерозиготное носительство мутации 21-ОН Гиперфункция надпочечников	Глюкокортикоиды (преднизолон в дозе от 2,5 до 10 мг в день в течение 3-6 мес) Терапия, направленная на нормализацию гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы (дифенин 100-200 мг в день, редергин 4,5 мг в день, перитол 0,008 мг в день, ноотропная и липотропная терапия в течение 3-6 мес)
Гиперандрогенная дисфункция яичников	Синдром поликистозных яичников	Монофазные оральные контрацептивы (марвелон, мерсилон - с 5-го дня менструального цикла, антиандрогены - Диане-35, верошпирон 50 мг в день в течение 3-6 мес, стимуляция овуляции)
	Вторичный поликистоз яичников	Снижение массы тела, регуляция нейромедиаторного обмена, глюкокортикоиды, антиандрогены и/или монофазные оральные контрацептивы, кломифен(50-100 мг с 5-го по 9-й день цикла в течение 2-3 мес)
Конституциональная форма гиперандрогении	Гиперактивность фермента 5 a -редуктазы	Ингибиторы фермента 5 a -редуктазы (пермиксон 80 мг 2 раза в день в течение месяца, верошпирон 50 мг в день в течение 3-6 мес)

Таким образом, ни один из клинических симптомов, характерных для женщин фертильного возраста, не может быть четким диагностическим критерием в детском и подростковом возрасте. Это приводит к тому, что в начальной стадии формирования СГА ведущее место в диагностическом поиске занимает этап лабораторной и инструментальной верификации клинического диагноза.
Очевидно, что своеобразие клинических проявлений СГА у детей, заключающееся в отсутствии их в допубертате и минимальной выраженности в начальном пубертатном периоде, обусловлено именно возрастными особенностями репродуктивной системы. Основными онтогенетическими особенностями созревания репродуктивной системы является постепенное усиление функции гипоталамо-гипофизарной системы. В препубертатном периоде происходит резкий подъем секреции гонадотропинов . В возникновении патологических симптомов, связанных с функциональной гиперандрогенией в пубертате, играет роль не абсолютное количество ЛГ и ФСГ, а их соотношение, отражающее функциональное состояние высших регулирующих центров. Они претерпевают возрастные физиологические изменения, что проявляется в первоначально низком его значении (так как нарастание уровня ФСГ происходит задолго до повышения уровня ЛГ и эстрогенов). Физиологическая роль ФСГ проявляется в первой половине пубертатного периода и заключается в подготовке ткани яичника: повышении чувствительности к действию ЛГ. Соотношение ЛГ/ФСГ в норме в доменархиальном периоде равно 1, более года после менархе – колеблется от 1 до 1,5, более 2 лет – от 1,5 до 2. Для СГА диагностическое значение имеет индекс ЛГ/ФСГ. В диагностике гиперандрогенной патологии доминирует принцип уточнения источника избыточной продукции мужских половых гормонов. Несомненно этот принцип оправдан при органической гиперандрогении вследствие неопластических и гиперпластических процессов в яичниках или коре надпочечников. Во всех иных случаях, на долю которых приходится до 98% в структуре СГА, патология обычно имеет комбинированный характер. Поэтому достоверно судить об основном и тем более единственном источнике функциональной гиперандрогении не представляется возможным. Последние 5 лет многие специалисты высказывают мнение, что при функциональном СГА для клинициста важнее установить прогностические критерии выбора лечебной тактики. По-видимому, такая концепция на уровне современных представлений имеет право на существование, так как более чем в 50% случаев патология носит сочетанный характер и успешно лечится антиандрогенами или комбинированными эстроген-гестагенными препаратами независимо от типа и патогенеза СГА .
В настоящее время основное внимание в определении сущности СГА уделяется патологии центральных механизмов регуляции функции яичников и надпочечников. Уточняется роль гиперпролактинемии, допамин и опиатергических систем гипоталамо-гипофизарного комплекса, ожирения. Выясняется значение инсулина и ростовых факторов в гиперсекреции андрогенов овариальными структурами.
В настоящее время различают:
1. Гиперандрогению надпочечникового генеза, которая является результатом генетического дефицита активности ферментных систем, участвующих в секреции стероидогенеза гормонов.
2. Гиперандрогению яичникового генеза. В последнее время применяется более оправданный с патогенетической точки зрения термин – синдром гиперандрогенной дисфункции яичников (ГДЯ). В настоящее время выделяются три основные формы ГДЯ. Это так называемый истинный поликистоз яичников, обусловленный рецепторно-гормональной внутрияичниковой патологией с нарушениями регуляторной функции гонадотропинов. Вторая форма является как бы вторичной, возникающей на фоне длительно протекающего диэнцефального синдрома с нарушениями гипоталамо-гипофизарной регуляции (так называемая центральная форма). Третья – гиперандрогенная дисфункция яичников, сформировавшаяся на фоне нарушенного стероидогенеза, обусловленного неклассической врожденной дисфункцией коры надпочечников (мягкая, стертая, постпубертатная форма АГС), или возникающая на фоне синдрома Иценко-Кушинга.
3. Конституциональную гиперандрогению. Считается, что предпосылкой развития этой формы является активация фермента 5 a -редуктазы. В результате увеличения 5 a -редуктазной активности происходит образование дегидротестостерона и андрогенизация организма.
4. Некоторые авторы предлагают ввести в классификацию еще и синдром развивающихся поликистозных яичников (мелкокистозная дегенерация яичников) .
Все перечисленные формы требуют различных подходов в диагностике и подборе отличных друг от друга методов лечения.
Основными принципами применения методов лечения при различных формах являются:
а) регулирующая и корригирующая терапия, применяемая при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы. Это назначение препаратов нейромедиаторного действия (дофаминергических - дифенин, антисеротониновый - перитол, редергин – агонист центральных дофаминергических и серотонинергических рецепторов).
б) терапия антиандрогенами (ципротерон ацетат) показана при всех видах андрогенизации. Назначается Диане-35 в контрацептивном режиме, при необходимости – в комбинации с Андрокуром – 10 с 1 по 15 день или Андрокуром 50 с 1-ого по 10-й день от начала применения Диане-35.
Диане-35 увеличивает синтез в печени глобулина, связывающего половые стероиды, тормозит секрецию ЛГ гипофизом и снижает выработку тестостерона в надпочечниках, в результате чего снижается свободная фракция андрогенов сыворотки. Кроме того, входящий в состав Диане-35 ципротерон ацетат конкурентно ингибирует тканевые рецепторы андрогенов, уменьшая тем самым проявления андрогенизации (акне, себорея, гирсутизм). На фоне терапии Диане-35 отмечается стабилизация менструального цикла.
При недостаточности 21-гидроксилазы также целесообразно назначение Диане-35 в дополнение к основной терапии глюкокортикостероидами.
в) подавление патологической гиперактивности фермента 5 a -редуктазы – при идиопатическом гирсутизме: – пермиксон, верошпирон, при гиперпролактинемии – препараты бромокриптина.
Полагаем, что представленное разграничение форм патологии и методов лечения поможет более эффективному и быстрому достижению основной цели – восстановлению менструальной и репродуктивной функции у данного контингента больных.
В заключение хотелось бы привести некоторые схемы лечения отдельных форм гиперандрогении.
а) Дисфункция коры надпочечников. Гетерозиготное носительство мутации 21-гидроксилазы (врожденная гиперплазия коры надпочечников).
Глюкокортикоиды (преднизолон в дозе от 2,5 до 10 мг в день в течение 3-6 мес). КОК с антиандрогенным эффектом (Диане-35).
б) Гиперфункция надпочечников.
Терапия, направленная на нормализацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (дифенин 100-200 мг в день, редергин – 4,5 мг в день, перитол – 0,008 г в день, ноотропная и липотропная терапия в течение 3 -6 мес).
в) Гиперандрогенная дисфункция яичников (синдром поликистозных яичников).
Монофазные оральные контрацептивы, предпочтительно – с антиандрогенным эффектом (Диане-35) – с 1-го по 25-й дни меструального цикла, верошпирон 50 мг в день в течение 3-6 мес. При ожирении рекомендуется снижение массы тела.
г) Конституциональная форма гиперандрогении (гиперактивность фермента 5 a -редуктазы).
Ингибиторы фермента 5 a -редуктазы (пермиксон 80 мг 2 раза в день в течение месяца, верошпирон 50 мг в день в течение 3–6 мес). КОК с антиандрогенным эффектом (Диане-35) с 5-го по 25-й день цила.
Литература
1. Комаров Е.К. Нарушений регуляции функции надпочечников и яичников у женщин с гиперандрогенией (патогенез, диагностика, лечение). Автореф. дис…. д-ра мед. наук; СПб, 1993 .
2. Шилин Д.Е. Синдром гиперандрогении у женщин с различными формами нарушений репродуктивной системы: Автореф. дис….канд. мед. наук; М. 1990.
3. Шилин Д.Е. Ретроспективная оценка течения пубертата при синдроме гиперандрогении//Пробл. эндокринол. 1996; 42 (1): 20-5.
4. Малявская С.И. Физиологические механизмы развития гиперандрогенных состояний в процессе полового созревания, ранняя диагностика и прогнозирование возникновения. Автореф. дис….канд. мед. наук; Архангельск, 199 5 .
5. Шилин Д.Е. Синдром изолированного пубархе у девочек: Новый взгляд на старую проблему. Материалы республиканского совещания – семинара главных детских эндокринологов субъектов РФ. Смоленск, 1999.
6. Долян Г.Г. Гирсутный синдром у женщин детородного возраста (некоторые вопросы патогенеза, клиники и диагностики). Автореф. дис….канд. мед. наук; Ереван, 1981.
7. Яровая И.С. Синдром гиперандрогенной дисфункции яичников у девочек –подростков (патогенез, клиника, лечение, прогноз). Автореф. дис….канд . мед. наук; М. 1998.
8. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М., 2000.
9. Ткаченко Н.М., Тумилович Л.Г. Богданова Е.А. О роли андрогенных гормонов в формировании гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы девочек на разных этапах онтогенеза//Акуш. и гин. 1973; 7: 61-4.
10. Levrier M., Dergelle H., Bestaux Y., Bourry –Moreno M., Brun J. P. and Sally F. Rev frans Gynec Obstet 1988; 83: 573-6.
11. Nappi C., Farace M. J., Minutolo M., Tomasseli A. P. and Muntemagno U. Eur J Obs t et Gynec Reprod Biol 1987; 25: 209-19.
12. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза (обзор литературы)//Пробл. репродукции 1999; 3: 6-15.

КАТЕГОРИИ