Осложнения после нераспознанных повреждений мочевой системы в акушерской и гинекологической практике. Передняя кольпорафия или передняя пластика

Что такое сужение мочеточника? По каким причинам возникает стриктура мочеточника? Что такое пластика мочеточника? Существуют разные типы операций на мочеточнике: пересадка мочеточника, кишечная пластика мочеточника, даже пластика мочеточника слизистой щеки. Что нужно знать пациенту об этих методах лечения мочеточника? Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в лечении стриктуры мочеточника?

—Что такое и как проявляется сужение мочеточника?

Сужение мочеточника или ее стриктура… С одной стороны - все просто: по тем или иным причинам просвет мочеточника сужается или вовсе закрывается и моча из почки не может попасть в мочевой пузырь. Для пациента - это сущий кошмар. Угроза гибели почки, часто - боль и воспаление, почти всегда - нефростома - трубка, выведенная из почки и постоянно подсоединенная к мешку - мочесборнику… Для врача - это тяжелейший выбор: удалять почку из-за постоянных приступов гнойного пиелонефрита или попытаться выполнить рискованное вмешательство по восстановлению проходимости мочеточника.

—А каковы причины возникновения стриктуры мочеточника?

К сожалению, их много. Из доброкачественных заболеваний - наиболее частая причина - это мочекаменная болезнь. Прохождение камня по мочеточнику приводит к травме и рубцеванию слизистой. Существует самостоятельное заболевание - т.н. болезнь Ормонда, приводящий к тотальному сужению мочеточника. По сути, любая травма мочеточника может привести к стриктуре или сужению мочеточника. Такие травмы могут быть во время онкологических операций, например, когда хирург обнаруживает прорастание рака кишки или рака матки в мочеточник и вынужден удалить часть мочеточника.

Ну, давайте представим ситуацию, когда у пациента сужение мочеточника. В сущности, мочеточник - это тонкая трубка, которая, периодически сокращаясь, выталкивает мочу из почки в мочевой пузырь. Аналогию можно привести с обычным резиновым шлангом. Пока он цел - все хорошо. Но попробуй погрей этот шланг над костром - и все, пожалуйста, готова стриктура. В бытовых ситуациях нам всегда проще полностью заменить практически любую трубку - ремонтировать ее дорого и малонадежно. Пластика мочеточника - это, в широком смысле - восстановление проходимости мочеточника за счет какой-либо другой ткани. Наиболее частый вариант - операция Боари - выполняется, когда мочевой пузырь здоров, а мочеточник пострадал в нижней трети (иногда и в средней). Мы берем лоскут из мочевого пузыря и моделируем мочеточник (рис.1). Для восстановления правого мочеточника можно взять аппендикс - червеобразный отросток. (рис.2). Хуже, когда поражен весь мочеточник, т.е. имеется тотальная стриктура мочеточника. Тогда мы вынуждены взять изолированный участок подвздошной кишки (рис. 3) и этим участком заместить мочеточник. В последнее время в мире набирает популярность пластика мочеточника слизистой щеки. Мочеточник в месте сужение рассекается продольно и туда в качестве заместительного материала сшивается лоскут из слизистой щеки. Таким образом, пластика мочеточника - это его частичное или полное замещение, либо восстановление его проходимости за счет различных тканей.

—Что нужно знать пациенту о методах лечения сужения мочеточника?

Необходимо знать и понимать одно. Хирургия мочеточника, как и вся реконструктивно-пластическая хирургия, это, пожалуй, самая сложная часть нашей работы. Удалить любой орган всегда гораздо проще, чем что-либо восстановить. Важная особенность: реконструктивно-пластической урологией занимается не более 4% урологов, как правило - в специализированных центрах. Сам по себе выбор методики восстановления мочеточника - крайне ответственный момент - необходимо учесть массу факторов - перенесенную травму или облучение, необходимость дальнейшего химиолучевого лечения.

—Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в лечении стриктуры мочеточника?

Пожалуй, не ошибусь, если скажу, что мы организовали специализированный центр с междисциплинарной командой опытных хирургов. Это позволяет нам оказать людям высококачественную помощь в сложнейших ситуациях. Если причина болезни мочеточника онкологическая, то мы обязательно организовываем консилиум для решения вопроса дальнейшего лечения, чтобы наша операция не подействовала отрицательно на качество жизни больного. Со всем этим, гораздо более важным нашим достижением я считаю наше отношение к пациенту. Мы просто умеем быть рядом.

На мочеточниках производят при камнях, рубцовых сужениях, травматических повреждениях.

Положение больного для обнажения верхних двух третей мочеточника, как при операциях на почке; если обнажают нижний и, в частности, внутритазовый отдел, - положение на спине.

Обнажение верхнего и среднего отделов для операции на мочеточнике производят косым внебрюшиниым поясничным разрезом по Федорову или Бергману-Израэлю, проводя его до уровня ости подвздошной кости. По рассече­нии мышечно-фасциальных слоев и поперечной фасции живота широко от­слаивают в медиальную сторону пристеночную брюшину и на задней ее по­верхности, на уровне внутреннего края поясничной мышцы, находят мочеточник.

Для операций на мочеточнике в нижней трети и внутритазовой его части при­меняют разрез брюшной стенки по Пирогову. Разрез начинают от уровня ости подвздошной кости и ведут на четыре сантиметра выше паховой связки, па­раллельно к ней, через косые мышцы и поперечную мышцу вплоть до прямой мышцы. После рассечения поперечной фасции живота в медиальном участке раз­реза находят нижние надчревные сосуды и пересекают их между лигатурами. Брюшину широко отслаивают и отодвигают вверх и кнутри. На уровне задней трети безымянной линии таза находят мочеточник, который обычно отходит с брюшиной, сели операция производится на внутритазовом отделе у мужчин, брюшину отслаивают от стенок малого таза до основания пузыря, а у женщин вместе с брюшиной отодвигают широкую связку с придатками. Мочеточник об­нажают до места впадения его в мочевой пузырь.

Для операции на мочеточнике в тазовом отделе применяют также доступ по Кэйю. Мочевой пузырь опорожняют. Разрез проводят как при высоком сече­нии. На больной стороне обнажают от клетчатки боковую поверхность пузыря и оттесняют его в противоположную сторону; брюшину на этой стороне отслаивают назад до нахождения места перегиба мочеточника че­рез linea terminalis и выделяют его до места впадения его в мочевой пузырь.

Удаление камня из мочеточника

Для операции на мочеточнике по удалению камня, ло­кализующегося в юкставезикальном (околопузырном) участке, описанным выше доступом по Пирогову обнажают мочеточник и подводят под него рези­новый жгутик, который служит в качестве держалки. Продольным разрезом рассекают стенку над местом расположения камня и извлекают его. На края разреза накладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на а травматической игле. Швами захватывают только адцентицию и мышечную оболочку, не про­никая через слизистую оболочку. После зашивания органа подводят к месту операции резиновый дре­наж. Послойно ушивают брюш­ную стенку, выведя внебрюшинно через задний угол раны.

После извлечения камня продольный разрез стенки моче­точника можно оставить незашитым, в него вводят кате­тер и к месту операции подводят дренаж. В дальнейшем происхо­дит регенеративное восстановле­ние целости стенки.

Резекция и шов мочеточника

Резекция мочеточника с после­дующим сшиванием концов пока­зана при рубцовом его сужении. Шов накладывают при его ранениях, в том числе слу­чайных в ходе операций (экстир­пация матки). После иссече­ния рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец. Для облегчения этой операции на мочеточнике предварительно вводят мочеточниковый катетер.

Концы пересеченного органа сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими кетгутовыми швами через адвентицию, мышечную оболочку. При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала.

В некоторых случаях рассечение мочеточника выгодно производить не строго поперечно, а косо. Операцию на мочеточнике заканчивают, как при удалении камня.

При экстирпациях мочевого пузыря мочеточники имплантируют в сигмо­видную кишку по методу С. Р. Миротворцева или Коффи.

Пластика мочеточника

Одной из важных, неразрешенных до настоящего времени задач пластической хирургии являются операции на мочеточниках по восстановлению его дефектов.

Первая пластическая операция на мочеточнике - замещение его отрезком тон­кой кишки - была произведена в 1900 г. Урсо и де Фаби. В дальнейшем, что­бы заменить недостающий отрезок, стали использовать отрезки кровеносных сосудов, фаллопиеву трубу, лоскут из стенки мочевого пузыря, сшиваемый в виде трубки (Боари), и, наконец, в последнее время - пластиче­ские материалы (тефлон, плексиглас, дакрон). Однако все перечисленные ме­тоды, а также опыты гомопластической пересадки лиофилизированных транс­плантатов не дают удовлетворительных результатов. Трудности в том, что на месте швов часто образуются свищи, возникает гид­ронефроз вследствие стеноза в области швов, пиелонефрит в результате восхо­дящей инфекции. В последнее время экспериментально разработан принципиально новый метод - перенесение са­мой почки в таз (fossa iliaca); оставшийся целым участок имплан­тируют в мочевой пузырь, а почечные сосуды соединяют сосудосшивающим аппаратом с ближайшими магистралями - наружными подвздошными сосу­дами. Полученные результаты позволяют надеяться на возможность примене­ния метода в

Осложнение оперативных вмешательств на брюшной полости и органах малого таза травмой мочеточника достаточно неприятное явление.

Большинство опытных акушеров-гинекологов на практике сталкивались с повреждением мочеточника той или иной степени, причем в большинстве случаев последнее диагностировалось в послеоперационном периоде. Наибольший риск имеется при радикальных, расширенных операциях по поводу злокачественных заболеваний шейки матки. По данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению матки по поводу новообразований и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% случаев, соответственно.

Кроме больших онкогинекологических операций, риск повреждения имеется в следующих случаях:

• Наложение акушерских щипцов.
• Краниотомия.
• Кесарево сечение при рассечении шейки матки в нижнем сегменте в поперечном направлении, и при экстирпации матки по поводу профузного кровотечения после кесарева сечения.
• Во время прерывания беременности.
• Операции на влагалище и матке, особенно при радикальных операциях по поводу рака шейки матки.
• Удаление интралигаментарных опухолей.
• При гистерэктомии влагалищным доступом.
• Описаны случаи спонтанного некроза дистального отдела мочеточника вследствие очень плотного прилегания головки плода к костям таза.

Способствуют повреждениям нарушение топографоанатомических взаимоотношений мочевых и половых органов при их выпадении, изменение топографических соотношений, обусловленных опухолевыми и воспалительными процессами, при которых широкие связки матки инфильтрируются, укорачиваются и в процесс вовлекаются мочеточники. Поэтому оперирующий хирург обязан досконально знать не только анатомию, но и изменения мочевых путей при различных патологических процессах, без чего нельзя рассчитывать на уменьшение числа вышеуказанных осложнений.
Общность эмбриогенеза обуславливает тесные анатомические связи между мочевыми и женскими половыми органами, что приводит к высокой вероятности повреждения мочевого пузыря и мочеточников во время акушерских и гинекологических операций. Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, а затем направляются вдоль тазовой стенки к мочевому пузырю. В этих местах мочеточники расположены у оснований широких связок матки, позади яичников и маточных труб, затем проходят под сосудами матки и отстоят от шейки матки на 1,5-2 см. Вначале они располагаются параллельно маточным артериям, затем пересекают их и направляются кпереди и кверху между листками широких связок. На небольшом протяжении мочеточники лежат на передней стенке влагалища. На всем протяжении тазовый отдел мочеточников окружен фасциальным футляром и клетчаткой.

Мочеточники относительно более фиксированы в полости малого таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. В тазовом отделе мочеточники могут смещаться латерально (фибромиома матки), или медиально. В акушерской практике повреждается преимущественно юкставезикальный и интрамуральный отделы, в гинекологической – тазовый отдел мочеточника. И если повреждение мочевого пузыря, как правило, распознается интраоперационно, относительно легко корригируется и не требует повторных реконструктивных операций, то повреждения мочеточников далеко не всегда своевременно диагностируются, в связи с чем восстановление здоровья женщины затягивается на длительное время, требует повторных оперативных вмешательств и в ряде случаев может привести к потере почки. У этих больных велика вероятность развития уросепсиса. Каждый гинеколог знает об этой опасности, но не всегда перед акушерской или гинекологической операцией врач оценивает состояние мочевой системы.

Около 30% повреждений мочеточников диагностируются интраоперационно, что позволяет сразу провести хирургическую коррекцию. В данном случае несколько удлиняется послеоперационный период, что вызвано необходимостью контроля урологом восстановления проходимости мочеточника, но повторных операций, как правило, не требуется.

Интраоперационными признаками повреждения являются:

1. Заполнение раны мочой. В сомнительных случаях выполняется индигокарминовая проба (введение 5 мл 4% раствора индигокармина). Появление синего красителя в ране подтверждает факт повреждения и помогает установить его локализацию.
2. Интраоперационное расширение мочеточника выше места операции. В данном случае требуется ревизия и визуализация мочеточника до мочевого пузыря с целью определения причины обструкции.

Основная задача врача при острой травме мочеточника сохранить почку. Обнаружение повреждения во время операции диктует необходимость следующих вариантов интраоперационной реконструкции: При полном пересечении мочеточника — наложение уретеро-уретеро или уретеронеоцистоанастомоза. Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте перекреста с подвздошными сосудами. Это несложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Основные моменты этой операции следующие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анастомоза и уменьшает возможность последующего образования стриктуры. Их сближение производят без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком катетере, который оставляют на 7–8 сут. Катетер способствует формированию анастомоза и обеспечивает отток мочи из — почки. Через 2-3 недели после пластической операции восстанавливаются нормальные сокращения мочеточника. При соединении концов мочеточников следует предпочесть атравматические иглы с хромированным кетгутом № 3/0 или № 4/0 и швы, не захватывающие слизистую оболочку. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.

Независимо, каким доступом выполняют операцию, основное условие – это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем. Для этой цели свободный конец мочеточника должен сохранять хорошее кровоснабжение, а имплантировать его следует в основание мочевого пузыря. Такая возможность представляется после частичной экстраперитонизации мочевого пузыря. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две провизорные лигатуры и между ними рассекают стенку лучше в поперечном направлении. Затем с помощью тонкого инструмента непосредственно над треугольником Льето делают подслизистый туннель, куда втягивают почечный конец мочеточника. Предложено несколько десятков различных методов соединения мочеточника с мочевым пузырем. Наиболее удачные способы предложили Фритч (1916), Н.А. Лопаткин (1968) и др. Более эффективные результаты получают, когда мочеточники проводят в мочевой пузырь через подслизистый туннель. Уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем.

Операция Боари (Демеля, Грегуара) . При поражениях тазового отдела мочеточника, когда невозможно осуществить прямую реимплантацию в мочевой пузырь, а равно и уретеро-уретероанастомоз, тогда применяют операцию Боари. Предложили ее в конце XIX столетия Van Hook (1893) и Boari (1894). Однако долгие годы она не находила клинического применения. В литературе имеются только несколько сообщений о применении этой операции при острой травме мочеточника, но зато в плановой хирургии ее применяют довольно часто.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструктивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени. Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2-2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь облегчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку. При проколе мочеточника иглой к поврежденному отделу подводят мягкую резиновую трубку. Противоположный ее конец через кожную контрапертуру выводят наружу. Ее удаляют через 3-4 дня после прекращения выделения по ней мочи.

При неполном рассечении стенки мочеточника, на нее накладывают несколько тонких кетгутовых нитей и подводят резиновую трубку, которая не должна соприкасаться со швами. Ее выводят через кожную контрапертуру наружу и удаляют после восстановления пассажа мочи естественным путем. Оставление операционной раны без дренирования может привести к развитию мочевых затеков с последующим образованием мочеточниковой фистулы или мочевого перитонита . Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструктивных операций. Достаточно ушить дефект мочеточника тонким кетгутом, но обязательно надо дренировать забрюшинное пространство, чтобы предупредить развитие мочевого перитонита или флегмоны.

При обнаружении перевязки мочеточника или сдавления зажимом – снятие лигатуры и при необходимости – катетеризация. При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осторожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4-5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4-5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с последующим соединением разъединенных концов.

Можно решиться на нефрэктомию, когда мочеточнику нанесена непоправимая травма, а соматическое состояние больных или другая какая-нибудь причина не позволяет в последующем произвести пластическую операцию. Однако в таких случаях хирург должен быть уверен, что оставшаяся почка обеспечит возложенную на нее функцию. Для решения этого вопроса непосредственно после повреждения мочеточника может быть проведена индигокарминовая проба по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим и вводят внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3-6 мин краски по катетеру из мочевого пузыря свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Более достоверную информацию о последней дает экскреторная урография, если есть возможность выполнить ее на операционном столе. Эти исследования также позволяют исключить врожденно единственную или единственно функционирующую почку, когда и речи не может быть об органоуносящей операции.

Клинические проявления повреждений мочеточников, не распознанных во время операции зависят от характера повреждения (перевязан или пересечен) и могут появляются уже на первые сутки после операции. К сожалению, но часто бывает так, что признаки повреждения есть, но врач поначалу не придает им значения или не может правильно интерпретировать. Имеются случаи, когда травма мочеточника распознавалась через месяц и более после возникновения. В связи с этим у ряда больных на первый план выходят осложнения, связанные с обструкцией мочеточника и инфекцией (острый пиелонефрит) или с мочевыми затеками. И в том, и в другом случае вопрос о реконструкции уходит на второй план.

При перевязке мочеточников наиболее частыми признаками являются анурия, почечная колика, боли в пояснице, боли в пояснице в сочетании с гипертермией. Появление высокой лихорадки, боли в нижней части живота, пояснице, слабо выраженных симптомов раздражения брюшины должны насторожить врача.

При пересечении мочеточников клинические проявления, как правило, следующие: образование мочевых инфильтратов с последующим их дренированием через влагалище, образование мочеточниково-влагалищного свища , возникновение перитонита, появление анурии в сочетании с перитонитом, появление гематурии.

Появление вышеуказанных признаков требует уточнения диагноза с применением ультразвукового исследования почек и забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии. При УЗИ почек как правило определяются ретенционные изменения различной степени вараженности, что зависит от характера травмы. При перевязке мочеточника они очевидны, при пересечении – минимальны, в связи с чем не всегда правильно оцениваются врачом.

На экскреторной урограмме определяются ретенционные изменения лоханки в сочетании с экстравазация мочи или без последней, на восходящей уретеропиелографии – экстравазация мочи или обструкция. По вопросу тактики лечения этого контингента больных в литературе существуют различные точки зрения. Есть сторонники двухэтапного оперативного лечения с предварительной нефростомией, но в большинстве случаев интраоперационных травм мочеточника, выявленных в ближайшем послеоперационном периоде, целесообразны одноэтапные, или первичные, восстановительные операции. Это позволяет в значительной мере сократить продолжительность лечения и реабилитационный период. К сожалению, у нас лечение чаще проводится двухэтапно, что связано не только с поздним распознаванием травмы, но и в ряде случаев с недостаточной квалификацией оказывающего помощь уролога.

При обнаружении травмы более чем через 5 суток, при присоединении инфекции в первую очередь устраняется поступления мочи в брюшную полость и забрюшинное пространство. Это достигается наложением нефростомы (открытой) или пункционной, если есть уверенность, что нет необходимости в дренировании забрюшинного пространства, так как при окклюзии мочеточника моча посредством рефлюксов может через ворота почки проникать в околопочечную клетчатку, приводить к развитию абсцессов и сепсиса. При простой перевязке мочеточника этого бывает достаточно, так как при рассасывании кетгутовых нитей в ряде случаев восстанавливается пассаж мочи. Одновременно широко дренируется клетчатка таза. После улучшения состояния больного создаются условия для проведения пластических операций на мочевых путях.

При пересечении мочеточника мочевые затеки распространяются на паравезикальное, параутеральное и даже околопочечное пространство или вниз в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Диагностика мочевой инфильтрации не вызывает затруднений, но чем больше времени проходит до момента прорыва мочи через абдоминальную рану или влагалище, или до дренирования затеков, тем большая вероятность возникновения дистрофических и гнойно-воспалительных процессов в мочевой системе и окружающих тканях и хуже условия для последующей пластической операции.

В области инфильтрата необходимо рассечение тканей и дренирование клетчатки таза через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Для этого со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нисходящей ветви лобковой кости. При этом клюв корцанга выпячивает наружу на внутренней поверхности бедра. Над ним проводят разрез кожи и через него втягивают трубку в полость малого таза. Эффективно дренирование и через седалищно-прямокишечную ямку. При травме мочеточника моча может изливаться в околомочеточниковое пространство и инкапсулироваться с образованием уриномы. Клинически уринома проявляется недомоганием, макрогематурией, болями в животе. Рентгенологически при этом видны ретенционные изменения в почке, при УЗИ исследовании видна уринома. Уринома должна быть опорожнена во время люмботомии.

При повреждении мочеточников может возникнуть мочевой перитонит. Ранними симптомами перитонита является тахикардия, высокая температура тела, напряжение брюшной стенки. На фоне перитонита может возникнуть острая почечная недостаточность. При УЗИ исследовании будут определяться ретенционные изменения, при рентгенологическом – признаки экстравазации мочи.

Успех обеспечивает ранняя диагностика и своевременно выполненная операция. Операция заключается в закрытии дефекта мочевых органов. Пристеночный дефект может быть ушит на шине, которую выводят в мочевой пузырь. При полном пересечении мочеточника или резекции может быть выполнена уретерокутанеостомия. Если перитонит не выражен, может быть наложен уретеро-уретероанастамоза. Брюшную стенку ушивают с оставлением дренажей. После ликвидации угрозы жизни больной в последующем могут быть выполнены следующие реконструктивные операции:

• уретеро-уретероанастомоз;
• уретероцистоанастомоз;
• операция Боари, Демеля, Грегуара;
• кишечная пластика мочеточника;
• пересадка мочеточника в кишку;
• повторная операция и снятие лигатур.

Для профилактики повреждений мочеточника в ходе операции необходимы следующие мероприятия:

1. катетеризация мочеточников до операции;
2. широкий хирургический доступ, обеспечивающий возможность свободных манипуляций в ране;
3. отделение мочевого пузыря от шейки матки и влагалища продольным рассечением брюшины вдоль круглой связки;
4. оценка мочеточника от места перекрестка с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки;
5. идентификация тазовых отделов мочеточников во время операции с ориентацией на подвздошные сосуды;
6. отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки;
7. тщательное отсечение крестцово-маточных связок при экстирпации матки;
8. перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины;
9. следует взять за правило осмотр мочеточников в случаях, когда во время операции имелся повод к их ранению. Это позволяет своевременно распознать травму и провести корригирующие операции, которые могут избавить многих больных от тяжелых последствий.

Для восстановления полной функциональности и проводимости мочевыводящих путей назначается пластика мочеточника. Существует несколько вариантов проведения оперативного вмешательства, которое назначается с учетом локализации патологии, степени повреждения мочеточника, а также исходя из индивидуальных особенностей организма пациента.

Пластика мочеточника – это современные методики устранения дефектов и восстановления нормальной проходимости каналов.

Показания

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента назначается при патологиях мочевыводящих путей, когда консервативное лечение не может восстановить функциональную деятельность мочеточников. Лоханочно-мочеточниковая область оперируется при локальном осмотре пораженного участка. Чаще процедуру назначают при гидронефрозе (повышение давления в почке). К другим причинам назначения пластики относят:

• повреждения мочевыводящих путей при оперативном вмешательстве;
• обструкции (препятствие оттока) мочеточника;
• обструкции после осложнений при родах;
• ранее проведенные процедуры по удалению миом или иных новообразований в мочеполовой системе;
• гидроуретеронефроз, причиной которого является стриктура.

Противопоказания

Для определения возможных осложнений во время проведения лечения, а также вида проводимой хирургической процедуры, следует обратиться за консультацией к лечащему врачу. Диагностические процедуры и симптоматика помогут исключить ряд возможных причин, по которым такая процедура не может быть назначена. Помимо того, что вмешательство не назначается при беременности и сахарном диабете, ее также нельзя проводить, если у пациента наблюдается:

• нарушения в свертываемости крови;
• хронические заболевания и острые формы инфекционные болезни;
• патологии сердечно-сосудистой системы.

Перед пластикой мочеточника пациент проходит обследование и сдаёт анализы.

Перед проведением операции назначают полное диагностическое обследование. Это позволит выявить не только характер и уровень , но и оценить индивидуальную непереносимость пациентом ряда применяемых препаратов и исключить наличие сопутствующих патологических процессов. Отсутствие факторов, препятствующих проведению хирургического вмешательства, позволяет лечащему врачу назначить дату проведения пластики.

Виды операций

Вмешательство проводится под общим наркозом после определения дозы анестезии (в процессе проведения диагностических процедур). Устанавливается катетер, способствующий оттоку мочи во время проведения пластики в период реабилитации. Лечение проводится посредством:

• сегментарной замены мочеточника тканями мочевого пузыря или кишечника (кишечная пластика);
• при помощи сшивания мочевыводящих путей с удалением пораженного сегмента (возможно при оперировании малого сегмента) - уретероуретероанастомоз;

Кишечная пластика

Частичное и полное замещение мочеточников подразумевает замену тканей органа тканями кишечника. Участок кишки (изолированный) формируется при помощи катетера и сшивается с почечной чашкой для образования нового участка мочеточника. При сегментарной пластике происходит сшивание со здоровым сегментом мочевыводящих путей с выводом катетера наружу. Это послужит мочеточником до полного возобновления функций восстановленного сегмента. Частичная пластика применяется при устранении опухолей и больших участков поражения.

Операция по Боари

Проведение процедуры характерно формированием трубки мочеточника из ткани мочевого пузыря. Из стенок пузыря иссекается участок больший, чем пораженная область (во избежание сжатий в мочеточнике), при введенной пластиковой трубке. Операция по Боари назначается при обнаружении нарушений мочеточников с двух сторон. При этом формируют трубки из тканей мочевика, оперируемый участок которого зашивается во время проведения процедуры. В мочевике на месте иссеченного участка устанавливают дренаж.

Эндопластика устья мочеточника

Процедура может быть назначена при обнаружении у больного пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении операции наблюдается меньшее нарушение органов при пониженном риске развития патологий и осложнений после процедуры. Пластика проводится посредством введения через иглу объемо-образующего геля под слизистую. Это расширяет устье мочеточника, после чего вводится катетер на 12 часов во время послеоперационного периода.

Оперативное вмешательство давно стало эффективной методикой для восстановления целостности и функциональности внутренних органов. Пластика мочеточника - это одна из тех операций, когда можно вернуть правильное функционирование мочевыделительной системы. Какие методики вмешательства бывают, как подготовиться и как пройти курс реабилитации?

Показания и противопоказания

На сегодняшний день операция по пластике имеет несколько важных показаний:

• пластика проводится в случае наличия обструкции (препятствий) для оттока мочи из почки;
• повреждения мочеточников в ходе оперативных вмешательств;
• повреждения после онкологических заболеваний мочеполовой системы и их лечения.

Повреждения чаще всего наблюдается у женщин в ходе нарушений родовой деятельности, удаления миомы матки. Также врачи считают абсолютным показателем для проведения пластики гидронефроз и гидроуретеронефроз. При гидронефрозе увеличивается давление внутри почки. Проводится пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. Если оперируется лоханочно-мочеточниковый сегмент, то вмешательство предполагает осмотр всего участка и дробление камней.

Гидроуретеронефроз является показанием к проведению пластики.

Гидроуретеронефроз характеризуется препятствием для оттока мочи в области чашечно-лоханочной системы и в самом мочеточнике. Патология (стриктура) возникает при закупорке мочеточника. Еще одним показанием к проведению пластики являются свищи. Они возникают при травмировании мочеточников в ходе проведения полостных вмешательств.

Противопоказаниями к проведению любого вмешательства являются следующие патологии и заболевания:

• нарушение свертываемости крови;
• не вылеченные инфекции;
• беременность;
• сахарный диабет;
• заболевания сердечно-сосудистой системы.

Кроме перечисленных противопоказаний, процедура может быть отклонена и по другим показателям. Поэтому важно пройти обследование и правильно подготовиться к ней. В этот период врач учитывает все факторы, принимает во внимание результаты исследований и принимает решение. Если решение положительное, то начинается период подготовки.

Хирургическое вмешательство

Процедура представляет собой замену части выводящей трубки аутотрансплантантом. Она проводится только при серьезном , когда другие методики лечения не принесли ожидаемых результатов. Выбор метода проведения вмешательства подбирается в соответствии с индивидуальными показателями больного, которые выявляются в ходе подготовки.

Подготовка к пластике

Расшифровка анализа на свертываемость крови необходима для диагностики болезни и проведения пластики мочеточника.

Операция на мочеточниках требует от врача провести тщательное обследование состояния здоровья пациента. В том числе выявляются инфекции мочеполовой системы. При их обнаружении врач назначает соответствующее лечение. Кроме того, пациент должен сдать анализ крови на свертываемость и другие показатели. Важным этапом обследования является выявление аллергических реакций на те или иные препараты, которые могут использоваться в ходе вмешательства и в период реабилитации. Еще один этап - это бактериологическое исследование. Если анализы и обследования пройдены успешно, инфекции вылечены, врач назначает дату оперативного вмешательства.

Операция и методы ее проведения

Вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому анестезиолог осматривает больного и подбирает дозу наркоза, проверяет реакцию больного на те или иные препараты. Также врачи устанавливают катетер, который будет способствовать выведению мочи во время вмешательства и несколько дней после нее. И только после этого врач приступает к работе с мочеточником.

Сегодня вмешательство производится несколькими способами:

• мочеточник заменяется тканями кишечника;
• ткани для замены берутся с мочевого пузыря;

Также возможна методика сшивания мочевыводящего пути после удаления пораженной части. Этот метод возможен только при удалении небольшой части поврежденного пути вывода мочи. Если повреждение находится в нижней части, то врач производит соединение здоровой ткани мочеточника к мочевому пузырю.

Кишечная пластика (частичное и полное замещение) мочеточника

Хирургическое вмешательство показано при необходимости полной замены поврежденного участка.

Кишечная пластика представляет собой фронт работ по формированию части мочевыводящего пути из изолированного сегмента кишечника, в частности, используется тонкий кишечник. В ходе работы хирург с помощью катетера формирует из сегмента кишки мочеточник нужного размера и сшивает его с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем. Данная методика используется при необходимости полной замены поврежденного участка.

При частичной пластике используется все тот же отрезок изолированной кишки и сшивается с оставшимися здоровыми частями мочеточника. При этом катетер, используемый в ходе процедуры, выводится наружу. Он будет служить временным мочеточником, пока не наступит полное заживление всех тканей. Частичная пластика позволяет устранить опухоли или спаечные процессы на небольших участках. Также данное вмешательство используют и для устранения больших по площади повреждений мочеточника. Операция по Боари заключается в реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря.

Данная методика вмешательства применяется для восстановления целостности мочеточников. Суть вмешательства состоит в том, что трубка мочеточника формируется из ткани из стебля мочевого пузыря. В мочеточник вводят пластиковую трубку и фиксируют ее. После этого из стенки мочевого пузыря иссекается часть ткани с шириной 2−2,5 мм. Длина этого отрезка должна быть больше, чем длина пораженного участка мочеточника. Это нужно для того, чтобы избежать последующего сжатия мочеточника.

Операция по Боари предполагает возможность пластики обоих мочеточников при двухстороннем поражении. Для этого выкраивают сразу 2 отрезка или 1 широкий. Из них врач формирует трубки и вшивает вместо пораженных участков. Участок мочевого пузыря, где были взяты ткани, ушивается хирургом наглухо. Катетер или трубка выводится по мочеиспускательному каналу наружу. В ходе вмешательства хирург дополнительно ставит дренаж в мочевой пузырь.