Этапы наркоза. Эфирный наркоз

Средства, влияющие на ЦНС

Средства для наркоза.

Относятся вещества, вызывающие хирургический наркоз. Наркоз – обратимое угнетение функций ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, утратой чувствительности, снижением рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса.

Средства для наркоза угнетают передачу нервных импульсов в синапсах ЦНС. Синапсы ЦНС обладают неодинаковой чувствительностью к наркотическим веществам. Этим объясняется наличие стадий в действии средств для наркоза.

Стадии наркоза:

1. стадия анальгезии (оглушения)

2. стадия возбуждения

3. стадия хирургического наркоза

1-й уровень – поверхностный наркоз

2-й уровень легкий наркоз

3-й уровень глубокий наркоз

4-й уровень сверхглубокий наркоз

4. стадия пробуждения или агональная.

В зависимости от путей введения различают: ингаляционные и неингаляционные наркотические средства.

Ингаляционные наркотические вещества.

Вводят через дыхательные пути.

К ним относятся:

Летучие жидкости – эфир для наркоза, фторотан (галотан), хлорэтил, энфлуран, изофлуран, севофлуран.

Газообразные вещества – закись азота, циклопропан, этилен.

Это легкоуправляемый наркоз.

Летучие жидкости.

Эфир для наркоза – бесцветная, прозрачная, летучая жидкость, взрывоопасная. Высокоактивная. Раздражает слизистую верхних дыхательных путей, угнетает дыхание.

Стадии наркоза.

1 стадия – оглушения (анальгезии). Угнетаются синапсы ретикулярной формации. Главный признак – спутанность сознания, снижение болевой чувствительности, нарушение условных рефлексов, безусловные сохранены, дыхание, пульс, АД почти не изменены. На этой стадии можно проводить кратковременные операции (вскрытие абсцесса, флегмоны и т.д.).

2 стадия – возбуждение. Угнетаются синапсы коры головного мозга. Включаются тормозные влияния коры на подкорковые центры, преобладают процессы возбуждения (растормаживается подкорка). «Бунт подкорки».Сознание утрачено, двигательное и речевое возбуждение (поют, ругаются), повышается мышечный тонус (больных привязывают).Усиливаются безусловные рефлексы – кашель, рвота. Дыхание и пульс учащены, АД повышено.

Осложнения: рефлекторная остановка дыхания, вторичная остановка дыхания: спазм голосовой щели, западение языка, аспирация рвотными массами. Эта стадия у эфира очень выражена. Оперировать на этой стадии нельзя.

3 стадия – хирургического наркоза. Угнетение синапсов спинного мозга. Угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус.

Операцию начинают на 2 уровне, а проводят на 3 уровне. Зрачки будут слегка расширены, почти не реагируют на свет, тонус скелетных мышц резко снижен, АД снижается, пульс чаще, дыхание меньше, редкое и глубокое.

При неправильной дозировке наркотического вещества может наступить передозирование. И тогда развивается 4 уровень - сверхглубокий наркоз. Угнетаются синапсы центров продолговатого мозга – дыхательного и сосудодвигательного. Зрачки широкие, на свет не реагирует, дыхание поверхностное, пульс частый, АД низкое.

При остановке дыхания сердце может еще работать некоторое время. Начинается реанимация, т.к. наблюдается резкое угнетение дыхания и кровообращения. Поэтому наркоз надо поддерживать на 3 стадии 3 уровня, не доводить до 4 уровня. В противном случае развивается агональная стадия. При правильной дозировке наркотических веществ и прекращения их введения развивается 4 стадия – пробуждения. Восстановление функций идет в обратном порядке.

При эфирном наркозе пробуждение наступает через 20-40 мин. Пробуждение сменяется длительным посленаркозным сном.

Во время наркоза у больного снижается температура тела, угнетается обмен веществ. Снижается выработка тепла. После эфирного наркоза могут возникнуть осложнения: пневмония, бронхит (эфир раздражает дыхательные пути), перерождение паренхиматозных органов (печень, почки), рефлекторная остановка дыхания, сердечные аритмии, поражение проводящей системы сердца.

Фторотан – (галотан) – бесцветная, прозрачная, летучая жидкость. Негорючая. Сильнее эфира. Слизистые не раздражает. Стадия возбуждения короче, пробуждение быстрее, сон короче. Побочное действие – расширяет сосуды, снижает АД, вызывает брадикардию (для ее предупреждения вводят атропин).

Хлорэтил – сильнее эфира, вызывает легко управляемый наркоз. Быстро наступает и быстро проходит. Недостаток – малая широта наркотического действия. Оказывает токсическое действие на сердце и печень. Используют для рауш-наркоза (непродолжительный наркоз при вскрытии флегмон, абсцессов). Широко используют для местной анестезии, наносят на кожу. Кипит при температуре тела. Охлаждает ткани, снижает болевую чувствительность. Применяют для поверхностного обезболивания при хирургических операциях, при миозитах, невралгии, растяжении связок, мышц. Нельзя переохлаждать ткани, т.к. может быть некроз.

При введении в организм наркотических веществ установлена закономерная стадийность, которая наиболее чётко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиологии в качестве стандарта .

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела .

Первая стадия - стадия анальгезии

Продолжается обычно 3-8 минут. Характерно постепенное угнетение, а потом и потеря сознания . Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена. Это позволяет выполнять на этой стадии кратковременные хирургические операции (рауш наркоз).

В стадии анальгезии разделяют 3 фазы :

• первая фаза - начало усыпления, кода ещё нет полной анальгезии и амнезии;
• вторая фаза - фаза полной анальгезии и частичной амнезии;
• третья фаза - фаза полной анальгезии и амнезии.

Вторая стадия - стадия возбуждения

Начинается сразу после потери сознания, продолжается 1-5 минут. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания . Её наличие связано с активацией подкорковых структур.

Третья стадия - хирургическая (стадия наркозного сна)

Наступает через 12-20 минут после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубления торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах . Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным урежением пульса и гипотонией.

В хирургической стадии выделяют 4 уровня :

• первый уровень хирургической стадии - (III 1) - уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняется мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление на исходном уровне;
• второй уровень хирургической стадии (III 2) - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное;
• третий уровень хирургической стадии (III 3) - уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает его раекция на све. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Рёберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в минуту;
• четвёртый уровень хирургической стадии (III 4) уровень диафрагмального дыхания - не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода. Зрачки резко расширены, реакции на свет нет, пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического вещества, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III 1 - III 2 стадии наркоза, и завершая токсичной дозой, получил название анестезиологический коридор, чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.

В течении операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III 1 - III 2 , и лишь на короткое время допустимо её углубление до III 3 .

Четвёртая стадия - стадия пробуждения

Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии . Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной анальгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III 1 - III 2), а кратковременные вмешательства возможно проводить и в первой стадии - анальгезии.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан)

Сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение . Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты.

Отрицательным моментом является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной способности миокарда, гипотония).

Метоксифлуран (пентран, ингалан)

Галогенсодержащий анестетик, обладающий мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм . При высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки. Возможно применение для аутоанальгезии: пациент при сохранённом сознании вдыхает пары метоксифлюрана из специального испарителя для достижения анальгезии, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем анальгезия повторяется вновь.

Этран (энфлюран) - фторированный эфир

Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, функции печени и почек, оказывает выраженное миорелаксирующее действие . Этран увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, поэтому с осторожностью применяется у нейрохирургических пациентов. Масочный наркоз этраном применяется при небольших кратковременных операциях.

Изофлуран (форан)

Изофлуран применяют для моноанестезии и при комбинированной анестезии. Показан для вводной анестезии у детей и для моноанестезии.

Фторотан, этран, изофлуран наиболее часто используют при комбинированной общей анестезии, обычно для усиления закиси азота.

См. общее обезболивание

Саенко И. А.

Источники:

1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия "Среднее профессиональное образование".- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
3. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.

Регулирование глубины и длительности общей анастезии возможно, но для этого необходимо определить, в какой стадии анестезии в данный момент находится пациент.

Стадии анестезии у животных и человека всегда развиваются закономерно, и они специфичны для каждого препарата или их комбинаций. Действие всех анестетиков принципиально одинаковое.

Классическое понятие «клиника наркоза» (проявления признаков анестезии, приводимые ранее в литературе) претерпело существенные изменения значения в связи с применением в практике одновременно нескольких препаратов разнонаправленного действия, дополняющих друг друга. Это затрудняет оценку глубины анестезии и ее адекватности хирургической травме. Подробно клиническая картина описана на примере ингаляционной анестезии эфиром. Различают четыре основные клинические стадии наркоза. Рассмотрим I и III стадии.

В I стадии - стадии анальгезии (опьянения, stadium incipiens, гипнотическая фаза - по В. С. Галкину) анестезируемый пациент теряет ориентацию в окружающей обстановке. Он постепенно впадает в дремотное состояние, из которого его можно легко вывести громким звуком. В конце этой стадии выключается сознание и наступает анальгезия.

I стадия анестезии характеризуется постепенным затемнением сознания, которое полностью, однако, не выключается. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохраняются, болевая чувствительность резко ослаблена (отсюда название стадии). Зрачки такие же, как до начала анестезии или несколько увеличены, реагируют на свет. Пульс и дыхание несколько учащены. В стадии анальгезии проводят кратковременные хирургические операции и вмешательства (разрез, вскрытие, вправление вывиха). Она соответствует понятию «оглушение» (рауш-наркоз). При эфирной анастезии в комбинации с релаксантами и другими препаратами на этой стадии можно выполнять большие операции, в том числе внутригрудные.

При продолжении анестезии наступает II стадия - возбуждение (stadium excitationis), когда все физиологические процессы активируются: заметно возбуждение, шумное дыхание, учащенный пульс, усиливаются все виды рефлекторной деятельности. На этой стадии развивается торможение в коре больших полушарий головного мозга, в результате возникает торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание подкорковых центров.

Поведение пациента напоминает сильную степень алкогольного опьянения: подсознание выключено, резко выражено двигательное возбуждение, сопровождающееся усилением тонуса мышц. Вены шеи наполнены, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расширены, пульс учащенный и напряженный, артериальное давление повышено, кашлевой и рвотный рефлексы усилены, дыхание учащено, возможны кратковременная остановка дыхания (апноэ) и непроизвольное мочеиспускание.

III стадия - стадия сна , или толерантная (stadium tolerans, хирургическая, стадия выносливости) - начинается вследствие развития торможения в коре и подкорке. Возбуждение прекращается, физиологические функции стабилизируются. На практике все анестетики подбирают так, чтобы эта стадия была самая продолжительная.

Деятельность центров продолговатого мозга сохраняется. Болевая чувствительность исчезает вначале на спине, затем на конечностях, груди, животе. Очень важно в этом периоде состояние зрачка: если зрачок узкий и не реагирует на свет, это свидетельствует о правильном течение анестезии. Расширение зрачка и появление реакции на свет предшествует пробуждению пациента; расширение зрачка при отсутствии реакции на свет служит первым важным сигналом угрожающей остановки дыхания.

Важные показатели глубины анестезии наряду со зрачковым рефлексом - изменение дыхания, кровообращения, тонуса скелетных мышц, состояния слизистых оболочек и кожных покровов. Большую роль здесь играют результаты специальных исследований (если возможно их провести): энцефалографии, оксигемометрии, электрокардиографии и др. В III стадии разные авторы различают 3…4 уровня.

Поверхностный уровень III стадии (III-1 - уровень движения глазных яблок ) характеризуется тем, что движение глазных яблок сохранено, зрачки сужены, реагируют на свет. Отсутствуют только поверхностные рефлексы. Дыхание ровное, учащенное, пульс не сколько учащен, артериальное давление в норме, кожные покровы розовые. Пациент находится в состоянии спокойного ровного сна, роговичные, глоточно-гортанные рефлексы сохранены и мышечный тонус несколько снижен. Можно выполнять кратковременные и малотравматичные операции.

Средний уровень III стадии (III-2 - уровень роговичного рефлекса ) характеризуется тем, что движение глазных яблок отсутствует, зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Дыхание замедленное. Давление и пульс в норме. Иногда после выдоха возникает небольшая пауза. Рефлекторная активность и мышечный тонус исчезают, гемодинамика и дыхание удовлетворительны. Можно выполнять операции на органах брюшной полости без использования миорелаксантов.

На глубоком (3-м) уровне III стадии (III-3 - уровень расширения зрачка ) проявляется токсическое действие эфира - зрачки постепенно расширяются, их реакция на свет угасает, конъюнктива влажная. Нарушается ритмичность и глубина дыхания, реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное. Усиливается тахикардия, пульс несколько учащен, незначительно снижается артериальное давление. Тонус мышц резко снижен (атония), сохранен только тонус сфинктеров. Кожные покровы бледные. Этот уровень допустим на короткое время при обязательном вспомогательном дыхании.

На 4-м уровне III стадии (III-4 - уровень диафрагмального дыхания ) проявляется предельное угнетение физиологических функций; зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, роговица сухая. Прогрессирует паралич межреберных мышц, реберное дыхание отсутствует, уменьшается сократимости диафрагмы, диафрагмальное дыхание учащено, поверхностное. Артериальное давление снижается (гипотензия), кожные покровы бледные или цианотичные. Наступает паралич сфинктеров.

При углублении анестезии наступает IV агональная стадия (stadium agonalis). Возникает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров: дыхание поверхностное, прерывистое с продолжительными периодами апноэ, вплоть до полной остановки; последовательно наблюдаются аритмия, фибрилляция и остановка сердца; пульс вначале нитевидный, затем исчезает; артериальное давление стремительно понижается и наступает смерть.

При действии других анестетиков эти же стадии выражены несколько иначе. Например, при внутривенном введении барбитуратов в I стадии пациент быстро спокойно засыпает, дыхание незначительно угнетено, гортанные и глоточные рефлексы повышены, гемодинамика стабильна. Во II стадии отличают некоторое расширение зрачков, рефлекторная активность сохранена, появляется дыхательная аритмия иногда до кратковременного апноэ, могут быть двигательные реакции на боль. В III стадии реакция на боль полностью исчезает, наблюдается умеренная миорелаксация, дыхание становится поверхностным, функция миокарда несколько угнетена, в результате появляется гипотензия. При дальнейшем усилении анестезии барбитуратами наблюдаются апноэ и асистолия. Это бывает и при быстром введении этих препаратов в высоких концентрациях.

Описать клиническое проявление анестезии для всех препаратов и их сочетаний невозможно и не нужно. Клиническая картина ингаляционной анестезии эфиром наиболее полно отражает все стадии, и на ее основании можно проследить и оценить реакцию организма на другие препараты в каждом конкретном случае.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Сегодня ни одна хирургическая операция не проводится без адекватного обезболивания. В ряде случаев возникает необходимость в устранении не только чувствительности в месте вмешательства, но и в выключении сознания пациента, а также расслаблении мышц. На помощь хирургам в такой ситуации приходит общий наркоз, который имеет несколько разновидностей и обеспечивается широким перечнем медикаментов и дополнительной аппаратурой, в том числе - для контроля жизненных функций оперируемого.

Анестезиологическое обеспечение любой операции - важнейшая ее составляющая, без которой невозможно достичь положительного результата лечения. Во многом современная оперативная хирургия обязана именно развитию знаний в области анестезиологии, которые сделали возможными масштабные полостные операции, применяемые в абдоминальной хирургии, онкологии, урологии и т. д.

Прочно вошедшее в обиход обывателя словосочетание «общий наркоз» не используется анестезиологами, так как не отражает сути самой процедуры обезболивания и вообще не несет под собой какого-либо смысла. Правильным считается другое название этого типа анестезиологического обеспечения - общая анестезия. Общая - потому что препараты действуют, прежде всего, на центральную нервную систему, за счет чего достигается не только глубокое обезболивание, но и кратковременное отсутствие сознания и памяти на произошедшее в операционной.

Общая анестезия - это не только устранение болевой чувствительности. В процессе ее проведения пациент на какое-то время лишается сознания, мышцы могут быть расслаблены, и тогда процедура анестезии потребует еще и искусственной вентиляции легких - многокомпонентная анестезия. В зависимости от пути введения медикаментов, различают ингаляционную анестезию, когда лекарства подаются через органы дыхания, и неингаляционную - препараты вводят в вену.

Общий наркоз (анестезия) сопутствует самым разным по длительности и объему вмешательствам на органах брюшной полости, малого таза, опорно-двигательном аппарате. Пластическая хирургия часто требует именно такого способа анестезии ввиду травматичности проводимых вмешательств.

Правильное проведение общей анестезии представляет сложную задачу, требующую от специалиста-анестезиолога глубоких знаний патогенетических механизмов развития самой разной патологии, дозировок и особенностей применения множества лекарственных средств, а также быстроты принятия решений в случае непредвиденных реакций или внезапно развившихся осложнений.

Многих пациентов необходимость общего наркоза страшит даже больше, нежели само вмешательство, ведь предугадать, как отреагирует организм на введение токсичных анестетиков довольно сложно, а в случае экстренных операций и вовсе невозможно.

Вне зависимости от способа введения препаратов, общая анестезия предполагает тщательную подготовку пациента и его всестороннее обследование, поскольку недостаточная оценка противопоказаний, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, пожилой или детский возраст могут негативно отразиться на последствиях оперативного лечения.

Не секрет, что не только погрешности в проведении анестезии, но и индивидуальные особенности организма пациента могут привести к трагедии, когда небольшая по объему и кратковременная операция заканчивается гибелью коры мозга, тяжелым некупирующимся анафилактическим шоком и смертью больного.

Однако даже вероятные риски анестезиологического пособия и нередкие осложнения не дают возможности отказаться от анестезии, ведь это будет равносильно отказу от хирургического лечения в принципе. Чтобы операция прошла безболезненно и без последствий от действия анестетиков, проводить наркоз должен грамотный, опытный специалист, учитывающий все возможные факторы риска и индивидуальные особенности организма больного.

Анестезиолог - тот специалист, которого пациент видит всего несколько раз до и после операции, но без него не может обойтись ни один хирург. От него зависит, как будет чувствовать себя больной во время и после вмешательства, поэтому анестезиологу важно сообщить абсолютно всю известную пациенту информацию о принимаемых лекарствах, реакциях на наркоз в прошлом, наличии аллергии, хронических заболеваний внутренних органов.

Показания и противопоказания к общей анестезии

Показания к проведению общего наркоза ограничиваются необходимостью оперативного вмешательства. Глубина анестезии зависит от планируемой операции и ее травматичности, предполагаемой продолжительности, степени миорелаксации, налаживания искусственной вентиляции легких и других особенностей хирургического лечения.

Основная цель общей анестезии - адекватный уровень обезболивания и отсутствие сознания, что исключает эффект присутствия на операции как в случае спинномозговой либо местной анестезии. Наркоз должен быть достаточно глубоким для комфортного проведения операции, и, в то же время, не должен быть глубже приемлемого и безопасного уровня.

Противопоказания к общему наркозу бывают абсолютными только в случае плановых операций, когда есть возможность либо скорректировать состояние пациента, либо выбрать другой способ анестезии. При экстренных операциях, когда речь идет о спасении жизни больного, общий наркоз проводится в любом случае.

Препятствием к проведению общей анестезии в плановом порядке считаются:

• Заболевания внутренних органов и эндокринной системы в стадии декомпенсации;
• Аритмии вне зависимости от причинного фактора;
• Тяжелое течение бронхиальной астмы;
• Перенесенный инфаркт миокарда либо инсульт в ближайшие полгода;
• Острая алкогольная, наркотическая интоксикация;
• Полный желудок - относительное противопоказание.

В педиатрической практике к необходимости наркоза относятся очень осторожно. Если операция может быть перенесена на более поздний срок, то от нее временно откажутся. Безопаснее проводить наркоз детям, достигшим четырехлетия. В экстренных случаях выбора не остается, и малышам вводят анестетики даже в период новорожденности, тщательно рассчитывая безопасную дозировку.

Стадии общей анестезии

Препараты, используемые для проведения наркоза, имеют сложный механизм действия, способны вызывать своеобразные изменения в органах, укладывающиеся в несколько фаз, соответствующих степени насыщения тканей анестетиками. Применение комбинаций анестетиков позволяет не только снизить их токсический эффект за счет более низкой дозы, но и сделать ввод и выход из анестезии комфортнее для пациента.

По глубине анестезии, различают несколько стадий наркоза:

1. Стадия анальгезии.
2. Возбуждение.
3. Хирургический наркоз.
4. Пробуждение.

В первую стадию блокируется болевая чувствительность в нервных центрах мозга. Пациент все еще в сознании, но как бы оглушен, может быть заторможен, реже - проявляет беспокойство. В стадию анальгезии отмечается учащение пульса, возможно повышение тонуса мышц, исчезает болевая чувствительность. Дальнейшее введение анестетиков приведет к углублению наркоза. Стадии анальгезии достаточно для проведения кратковременных манипуляций - дренирование абсцессов, некоторые инвазивные методы обследования и т. д. Продолжительность первой стадии общего наркоза - всего несколько минут.

По мере дальнейшего введения препаратов сознание пациента исчезает, однако двигательные реакции усиливаются, что связано с возбуждением подкорковых мозговых центров. На фоне отсутствующего сознания отмечаются двигательное возбуждение, увеличение тонуса мускулатуры, беспорядочные движения конечностями и даже попытки самостоятельно встать и покинуть операционную.

В стадии возбуждения дыхание и пульс учащаются, характерно увеличение артериального давления, покраснение кожи, расширение зрачков, усиление продукции слизи бронхиальными железами, потливость, слюно- и слезотечение. В эту фазу возможна рвота с риском аспирации содержимого желудка, рефлекторная остановка дыхания, тяжелая аритмия и смерть.

В отличие от первой стадии, позволяющей провести небольшие вмешательства без дополнительного углубления наркоза, вторая стадия действия анестетиков не подходит ни для каких манипуляций и требует продолжения насыщения тканей препаратами. Продолжительность ее в среднем составляет 7-15 минут.

Третья фаза общего наркоза - хирургическая , которая имеет несколько уровней в зависимости от концентрации анестетиков и глубины анестезии. На этом этапе пациент успокаивается, восстанавливается правильный ритм и частота дыхания и сердцебиений, давление близко к нормальным цифрам. Полная потеря чувствительности и отключение сознания позволяют в стадию хирургической анестезии проводить самые разные операции.

Хирургический наркоз имеет 4 уровня:

Операции проводят в I или II стадии хирургического наркоза, а после их окончания пациента постепенно выводят из этого состояния - стадия пробуждения. Анестезиолог прекращает вводить медикаменты, фазы наркоза проходят в обратном порядке.

Подготовка к общей анестезии

На этапе подготовки к лечению под общим наркозом главную роль играет анестезиолог, который выясняет максимум информации касательно всех заболеваний, которые могут так или иначе сказаться на ходе анестезии. Важно расспросить, когда были последние обострения хронической патологии, чем пациент лечится постоянно, есть ли аллергии, были ли в прошлом операции, требующие анестезии, и какова была реакция пациента на нее.

При плановом лечении в распоряжении врача есть время для коррекции имеющихся расстройств, приведения патологии в состояние компенсации. Особое внимание уделяется полости рта, поскольку кариес может расцениваться как возможный источник инфицирования.

Важно оценить психический статус пациента, так как многие анестетики могут усугубить течение хронических психических заболеваний. При шизофрении противопоказаны анестетики, вызывающие галлюцинации. В случае психоза операция под наркозом невозможна в принципе.

Выясняя аллергологический анамнез, анестезиолог обязательно расспросит, нет ли аллергии не только на лекарства, но и на продукты питания, средства бытовой химии, растения. В случае аллергии на что бы то ни было, повышается риск анафилактических реакций на анестетики, поэтому для их профилактики применяются антигистаминные средства в высоких дозах (супрастин, димедрол).

Для анестезиолога имеют также значение анатомические особенности строения лица и грудной клетки, длина шеи, перенесенные в прошлом травмы или заболевания, деформировавшие шейный и грудной отделы позвоночника, степень развития подкожного жира. Некоторые особенности могут изменить характер предполагаемой анестезии и перечень вводимых лекарств, сделать невозможной интубацию трахеи, ограничить глубину наркоза первой его стадией.

Одним из основных правил подготовительного этапа считается санация и очищение пищеварительного тракта. Пациенту промывают желудок зондом (по показаниям), всем накануне операции отменяется еда и питье за 10-12 часов, назначается очистительная клизма.

Предварительная медикаментозная подготовка проводится с вечера перед операцией. Она направлена на нормализацию психоэмоционального состояния, подавления тонуса блуждающего нерва. На ночь в мышцу вводят феназепам, при сильном волнении эмоционально лабильным субъектам показаны успокоительные.

За 40 минут до назначенного вмешательства в мышцу или подкожно вводят наркотические анальгетики. Уменьшить слюноотделение и подавить рвотный рефлекс помогает атропин. После премедикации анестезиолог ревизирует ротовую полость, съемные стоматологические конструкции извлекаются.

Особенности разных видов наркоза

После подготовительного этапа непосредственно перед операцией анестезиолог начинает введение оперируемого в наркоз, тщательно контролируя пульс, давление, дыхание. Только с разрешения анестезиолога хирург сможет приступить к разрезам тканей и манипуляциям в очагах патологии, полостях тела, на внутренних органах.

Общий наркоз может быть:

1. Внутривенным - препараты вводят в вену;
2. Ингаляционным - анестетики вдыхаются.

Внутривенный наркоз подобен кратковременному сну с потерей болевой чувствительности. Плюсом его считается быстрота достижения анестезии, отсутствие возбуждения, когда пациент просто быстро засыпает. Недостаток внутривенной анестезии - кратковременность, поэтому для продолжительных операций нужны комбинации препаратов и постоянное поддержание необходимой их концентрации, что ограничивает проведение внутривенного наркоза при длительных вмешательствах.

Препараты, которые наиболее часто применяют для общей внутривенной анестезии, – это тиопентал-натрий и гексенал. Эти средства способствуют быстрому засыпанию без фазы возбуждения, а затем - быстрому выходу из наркотического сна. Растворы анестетиков вводят в вену медленно, контролируя реакцию на них пациента.

Однократное применение указанных препаратов обеспечивает анестезию в течение примерно четверти часа. По необходимости вводят анестетики до максимально возможной дозировки, постоянно измеряя давление и пульс оперируемого. Врач следит за зрачками и рефлексами.

На фоне введения тиопентала-натрия возможна остановка дыхания, поэтому наличие в операционной аппарата искусственной легочной вентиляции - обязательное условие общей анестезии.

Общий внутривенный наркоз, когда вводится только один препарат, возможен при кратковременных вмешательствах, продолжительность которых не более 15-20 минут (вправление вывихов, выскабливание матки, вскрытие гнойников, наложение швов после родов и т. д.).

В качестве средства для общей анестезии применяется кетамин, вводимый в мышцу или вену. Этот препарат может запомниться пациентам своим галлюциногенным эффектом, который проявляется в конце наркоза или при выходе из него. Кетамин способствует тахикардии и повышению давления, поэтому противопоказан при гипертонии, но вводится при шоках.

Ингаляционный наркоз подразумевает вдыхание анестетиков, которые легко испаряются или газообразны - фторотан, хлороформ, закись азота. Попадая в дыхательные оперируемого сквозь трубку, анестетики поддерживают состояние сна.

Плюсом ингаляционного наркоза считается меньшая, по сравнению с внутривенным, доза наркотического средства, отсутствие риска попадания содержимого желудка, крови в трахею, проходимость которой обеспечивается интубационной трубкой.

Эта разновидность наркоза успешно используется при вмешательствах на голове и шее, составляет один из этапов комбинированного наркоза при травматичных полостных операциях. Комбинация внутривенных и ингаляционных препаратов позволяет применять меньшие дозы лекарств, что снижает их токсическое действие. Анальгезирующий эффект и отключение сознания достигаются сочетанием наркотических средств, при необходимости расслабления мышц делают миорелаксанты.

Общий наркоз проводят трехэтапно:

На всем протяжении общего наркоза анестезиолог тщательно следит за состоянием кровообращения, регулярно определяет артериальное давление, пульс. При патологии сердца и сосудов, операциях на органах грудной клетки необходим постоянный мониторинг деятельности сердца.

Обеспечение пациента кислородом и характер метаболических процессов на фоне введения токсичных анестетиков показывают исследования рН крови, степени насыщения ее кислородом, уровня углекислоты и т. д., которые проводят на протяжении всей операции. Все показатели фиксирует медсестра в специальной карте, куда также вписываются наименования и дозировки вводимых препаратов, реакция на них, возникшие осложнения.

Видео: общая анестезия – трансляция из операционной

Осложнения и последствия от общей анестезии

Страхи пациентов относительно наркоза небезосновательны. Это мероприятие несет в себе риск довольно серьезных осложнений, самым опасным из которых считается смерть пациента. В наши дни осложнения редки, хотя исключить их полностью, особенно, у больных с рядом сопутствующих осложнений невозможно.

Наркоз опасен на любом этапе анестезии из-за действия препаратов или нарушения техники его проведения. Самым частым следствием его считается рвота, которая чревата попаданием содержимого желудка в дыхательные пути, что может спровоцировать спазм бронхов и гортани.

Пассивное попадание пищевых масс возможно при глубокой общей анестезии без интубации или после введения мышечных релаксантов перед введением интубационной трубки. Возникающие впоследствии пневмонии могут послужить причиной смерти.

Для профилактики вышеописанных осложнений проводится опорожнение желудка, а в некоторых случаях зонд оставляется на весь период наркоза. Рвота возможна также при пробуждении, поэтому пациенту поворачивают на бок голову и тщательно следят за его состоянием.

Последствия со стороны органов дыхания связаны с:

1. Затруднением проходимости дыхательных путей;
2. Неисправностью аппаратуры искусственной вентиляции;
3. Западением языка, закрывающего гортань, патологией зубо-челюстного аппарата.

При введении ларингоскопа возможны травмы зубов, структур гортани. Нарушение техники интубации способно повлечь установку трубки в пищевод, бронх, в редких случаях она выходит из трахеи, перегибается. Эти осложнения вызваны техническими погрешностями в действиях анестезиолога.

Последствия провоцируются также негативным влиянием наркоза на систему кровообращения:

• Гипотония вплоть до коллапса;
• Расстройства ритма сердца - тахикардия, экстрасистолия, смертельно опасная фибрилляция желудочков;
• Гипертензия;
• Инфаркт миокарда;
• Отек легких.

Наиболее опасное осложнение - асистолия , которая возникает при недостаточно тщательном контроле за пациентом, технических ошибках, неправильном расчете дозировок анестетиков, наличии тяжелой сопутствующей патологии. Это состояние требует срочной реанимации.

Нервная система также испытывает на себе действие анестетиков. Так, у пациента может несколько снизиться температура, а после применения фторотана появляется озноб. Тяжелым следствием считается отек мозга при глубоком и длительном наркозе.

Серьезным осложнением может стать аллергия на вводимые препараты в виде анафилактического шока , который сопровождается резкой гипотонией, отеком слизистых дыхательных путей, бронхоспазмом и требует неотложных лечебных мероприятий.

Последствия для организма после проведения любого вида анестезии бывают разными. Если обезболивание было адекватным, осложнений не возникло, то пациент быстро восстанавливается и не испытывает никаких сложностей в связи с перенесенным наркозом. Редко проблемы возникают из-за необходимости применения высоких доз препаратов, технических погрешностей, осложнений.

Очень редко пациенты просыпаются до конца операции, причем, это осложнение анестезиолог может не заметить. Если введены релаксанты, то подать хоть какой-то сигнал больной не сможет. В лучшем случае он не ощущает боль, в худшем - ее чувствует, слышит все, что происходит в операционной.

Болевой шок может привести к смерти, а если оперируемый справится с ощущениями во время вмешательства, то после операции практически неизбежны проблемы психологического характера - тяжелые неврозы, депрессия, бороться с которыми придется длительно и при участии психотерапевта.

Некоторые пациенты отмечают ухудшение памяти, забывчивость, сложности при выполнении привычных интеллектуальных задач. Эти случаи обычно связаны с частыми наркозами, чрезмерно глубокой анестезией, индивидуальной реакцией на препараты. Понятно, что любая анестезия потенциально опасна, но принято считать, что общий наркоз можно делать столько раз, сколько того требует заболевание. Если анестезиолог достаточно квалифицирован, пациент обследован, возможные риски учтены, то даже многократный наркоз может проходить благополучно и без последствий.

После общей анестезии пациенты отходят по-разному. Это зависит от индивидуальных особенностей нервной системы, применяемых препаратов, длительности анестезии. Некоторые лекарства (кетамин, например) способны вызывать красочные галлюцинации и возбуждение в период выхода из наркоза, после других пациенты могут отмечать чувство разбитости, тяжесть в голове, сонливость, ощущение, сходное с алкогольным опьянением. Эти симптомы обычно исчезают в ближайшие часы после выхода из наркоза, полностью пропадая к вечеру дня вмешательства.

Восстановление после наркоза включает раннюю активизацию, борьбу с болевым синдромом в первые дни после операции, профилактику тромбоэмблических осложнений. Чем раньше пациент покинет клинику, тем быстрее закончится реабилитационный период и тем раньше он забудет о том, что вообще проводилась анестезия. Если же последствия были тяжелыми, то назначается соответствующее медикаментозное лечение осложнений, проводятся консультации психотерапевта, при необходимости назначаются антидепрессанты.

Одним из самых распространенных мифов касательно наркоза считается распространенное среди обывателей мнение, что наркоз отнимает годы жизни и нарушает интеллект. С этим вряд ли можно согласиться. Анестезия не укорачивает жизнь и не нарушает мозговую деятельность, а вот сильная боль или отказ от операции вполне могут стоить жизни.

Чтобы наркоз прошел благополучно, а обычно это так и происходит, важно, чтобы его осуществлял грамотный анестезиолог, тщательно следящий за состоянием больного, имеющий достаточно сведений о его заболеваниях и строго подбирающий наименования и дозировки препаратов. Считается, что любой наркоз переносится хорошо, если правильно проведен квалифицированным врачом. Не стоит паниковать, если предстоит общее обезболивание. Это необходимый и обязательный компонент большинства операций, поэтому отказываться от лечения из страха бессмысленно.

Видео: врач о видах наркоза, применяемых при проведении операций

Видео: ребенок под общим наркозом

Способы наркотизации

При осуществлении ингаляционной анестезии необходимо обязательное соблюдение трех основных условий:

а) правильное дозирование анестетика;

б) поддержание достаточной концентрации О 2 во вдыхаемой смеси;

в) адекватное выведение из организма углекислоты.

Анестетик может быть подведен к дыхательным путям через маску, воздуховод (назофарингеальный метод), ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку.

При этом может быть использован один из четырех контуров дыхания:

1) открытый, при котором анестетик поступает в легкие вместе с воздухом, вдыхаемым из атмосферы, и выводится при выдохе в атмосферу;

2) полуоткрытый контур, когда больной вдыхает анестетик в смеси с О 2 , поступающим из баллона, выдох же происходит в атмосферу;

3) полузакрытый контур, при котором часть выдыхаемого воздуха уходит в атмосферу, а часть вместе с содержащимся в ней анестетиком, пройдя через поглотитель СО 2 , возвращается в систему циркуляции и, следовательно, при очередном вдохе поступает больному;

4) закрытый контур, характеризующийся тем, что газонаркотическая смесь рециркулирует в аппарате ингаляционного наркоза с включенным поглотителем СО 2 в полной изоляции от атмосферы.

Поддержание анестезии при любом способе подведения ингаляционных анестетиков к дыхательным путям животного в настоящее время очень редко осуществляется только ингаляционными средствами. Чаще их комбинируют с неингаляционными. Несмотря на совершенство современных дозирующих узлов ингаляционных аппаратов, в ходе анестезии необходим постоянный контроль за ее уровнем ее с тем, чтобы своевременно его корригировать. При использовании только ингаляционных анестетиков, в отличие от неингаляционных средств, остаточное посленаркозное угнетение бывает кратковременным. Это облегчает наблюдение и уход за животным в ближайшем послеоперационном периоде.

При наркотизации животных с применением как ингаляционных так и неингаляционных средств для наркоза угнетение центральной нервной системы происходит неравномерно, вследствие чего различают 4 стадии:

I СТАДИЯ – стадия анальгезии. После всасывания ингаляционного средства для наркоза в кровь развивается угнетение ретикулярной формации ствола го­ловного мозга и коры головного мозга, сопровождающе­еся снижением болевой чувствительности. У животного постепенно угнетается сознание (животное в этот период еще контак­тно, может реагировать на внешние раздражители), безусловные рефлексы в этот период сохранены, а условные рефлексы могут быть заторможенными. Дыхание, пульс и артериальное давление почти не изменены. К концу стадии анальгезии у животных болевая чувствительность полностью утрачивается, в связи, с чем на этой стадии наркоза можно проводить некоторые хирургические манипу­ляции (например, вскрытие абсцессов, флегмон).

II СТАДИЯ – стадия возбуждения . Развивается при дальнейшем углублении действия препарата на кору головного мозга. У животных в эту стадию наркоза резко повышается тонус мышц, развивается бесконтрольное двигательное возбуждение, при этом они могут выть. Кроме того, в этот период наркоза у животных усиливаются кашлевой и рвотный рефлексы, в связи, с чем нередко возникает рвота. Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. По И.П. Павлову, причиной возбуждения в этой стадии является выключение тормозных влияний коры головного мозга на подкорковые центры. При этом, по образ­ному выражению И. П. Павлова, возникает «бунт подкорки».

III СТАДИЯ – стадия хирургического наркоза. Угнетающее действие эфира на го­ловной мозг еще более углубляется и распространяется на спинной мозг. Явления возбуждения проходят. Угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус. В этой стадии различают 4 периода (рисунок 1):

1 период III стадии наркоза – наркоз становится глубоким, дыха­ние равномерное, рефлексы хотя еще сохранены, но значительно ос­лаблены, секреция желез и мышечный тонус начинают уменьшаться.

2 период III стадии наркоза – мышечный тонус резко ослабевает, рефлексы на­чинают исчезать, кроме глазных, зрачок сужен до предела, глазное яблоко повернуто вниз.

3 период III стадии наркоза – наступает полный, лишен­ный рефлексов наркоз (кроме роговицы) с ровным, но неглубоким дыханием, которое становится все более поверхностным и может быть отрегулировано только ингаляцией углекислоты. Зрачок не­сколько расширен, роговичный рефлекс начинает ослабевать, резко ограничивается секреция желез, она еще несколько остается только у жвачных. Мышечный тонус исчезает, язык западает.

4 период III стадии наркоза – наиболее опасный период наркотизации – дыхание становится поверхностным и толчкообразным, наступает цианоз слизистых оболочек, кровяное давление падает. Ротация глазного яблока исчезает, и оно занимает обычное положение, роговица сухая, зрачок расширен. Наступают явления, опасные для жизни.

Рисунок 1. Схема течения стадий эфирного наркоза

IV СТАДИЯ – стадия восстановления наступает при прекращении введения препарата. Функции центральной нервной системы восстанавливаются. Восстановление происходит в порядке, обратном последовательности их угнетения.

В случае передозировки наркотических веществ IV стадию наркоза обозначают как стадию паралича. Она развивается в результате действия препарата на все отделы центральной нервной системы, в том числе дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, в связи с чем наступает резкое угнетение дыхания и кровообращения. Дыхание становится редким и поверхностным. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давле­ние резко снижено. Наблюдается цианоз кожи и слизистых оболочек. Зрачки максимально расширены. Смерть при отравлении наркотическими веществами наступает при явлениях остановки дыхания и сердечной недостаточности.

Таблица 1 Характеристика стадий наркоза

Состояние функциональных систем	Стадия оглушения	Стадия возбуждения	Наркоз	Токсическая стадия (передозировка)
Сознание	Угнетено (спутано)	Выключено	Выключено	Выключено
Болевая чувствительность	Притуплена	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Тонус скелетных мышц	Сохранен	Повышен	Понижен	Резко снижен
Артериальное давление	Нормальное	Повышено	Понижено	Резко снижено
Пульс	Нормальный	Частый	Ритмичный, хорошего наполнения	Частый, слабого наполнения
Дыхание	Нормальное	Неритмичное	Ритмичное, глубокое, уреженное	Неритмичное, поверхностное (вплоть до остановки)
Зрачки	Сужены	Расширены	Сужены	Расширены
Реакции зрачков на свет	Есть	Есть	Есть	Нет
Роговичный рефлекс	Есть	Есть	Нет	Нет

Таблица 2 Преимущества и недостатки средств