Бупивакаин: инструкция по применению. Применение и дозировка
Лекарственная форма: раствор для инъекций Состав:Активное вещество : бупивакаина гидрохлорид - 5,0 мг;
Вспомогательные вещества:
натрия хлорид - 8,0 мг, динатрия эдетата дигидрат (соль динатриевая этилендиамин-N ,N ,N ′,N ′-тетрауксусной кислоты 2-водная (трилон Б)) - 0,1 мг, 1 М раствор натрия гидроксида - до pH 4,0-6,5, вода для инъекций - до 1 мл. Описание: Прозрачный, бесцветный раствор. Фармакотерапевтическая группа: Местноанестезирующее средство АТХ:N.01.B.B.01 Бупивакаин
Фармакодинамика:Местный анестетик длительного действия амидного типа, в 4 раза сильнее лидокаина. Являясь слабым липофильным основанием, проникает через липидную оболочку нерва внутрь и, переходя в катионную форму (из-за более низкого pH), ингибирует натриевые каналы, тем самым обратимо блокирует проведение импульса по нервному волокну. Оказывает гипотензивное действие, замедляет частоту сердечных сокращений.
Послеоперационная анальгезия поддерживается в течение 7-14 ч при межреберной блокаде.
После однократного эпидурального введения в концентрации 5 мг/мл длительность эффекта составляет от 2 до 5 ч, и до 12 ч - при периферической блокаде нерва.
Бупивакаин представляет собой слабый гипербарический раствор (по сравнению с цереброспинальной жидкостью) при температуре 20 °С и обладает свойствами слабого гипобарического раствора при температуре 37 °С. В целом раствор препарата можно рассматривать как изобарический, поскольку на его распространение в субарахноидальном пространстве влияет сила тяжести.
Использование растворов в концентрации 2,5 мг/мл оказывает меньший эффект на двигательные нервы.
Фармакокинетика:Бупивакаин имеет показатель рКа - 8,2, коэффициент разделения 346 (при 25 °С в среде н-октанол/фосфатный буферный раствор pH 7,4).
Бупивакаин полностью абсорбируется в кровь из эпидурального пространства, медленно и в малых количествах абсорбируется из субарахноидального пространства; абсорбция носит двухфазный характер, период полувыведения для двух фаз составляет соответственно 7 минут и 6 часов. Медленная элиминация бупивакаина определяется наличием медленной фазы абсорбции эпидурального пространства, что объясняет более длительный период полувыведения (Т 1/2) после эпидурального введения по сравнению с внутривенным введением.
Общий плазменный клиренс бупивакина составляет 0,58 л/мин, объём распределения в равновесном состоянии - 73 л, конечный период полувыведения - около 2,7 ч, промежуточный показатель печеночной экстракции - около 0,38 после внутривенного введения. , главным образом, связывается с альфа1-кислыми гликопротеинами плазмы (связывание с белками плазмы - 96%). Клиренс бупивакаина практически полностью обусловлен метаболизмом препарата в печени и больше зависит от активности ферментных систем печени, чем от перфузии печени. Метаболиты обладают меньшей фармакологической активностью, чем .
Плазменная концентрация бупивакаина зависит от дозировки препарата, метода введения препарата, васкуляризации в области введения.
У детей в возрасте от 1 года до 7 лет фармакокинетика бупивакаина сходна с показателями у взрослых.
Проникает через плаценту. Связь с белками плазмы в организме плода ниже, чем в организме матери, концентрация несвязанной фракции в организме плода и матери одинакова. Секретируется с молоком матери.
Бупивакаин подвергается метаболизму в печени, главным образом, путем ароматического гидроксилирования до 4-гидрокси-бупивакаина и N -деалкилирования до 2,6- пипеколоксилидина (РРК). Обе реакции происходят с участием изофермента цитохрома CYP 3A 4. Около 1% бупивакаина выводится почками в неизменённом виде в течение суток после введения, и приблизительно 5% в виде РРК. Концентрация РРК и 4-гидрокси-бупивакаина в плазме во время и после продлённого введения бупивакаина низкая по отношению к введённой дозе препарата.
У пациентов с заболеваниями печени, особенно у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени, более высокий риск возникновения токсических реакций после применения местных анестетиков амидного типа.
У пожилых пациентов максимальный обезболивающий и анестезирующий эффект наступает быстрее чем у более молодых пациентов. Также у пожилых пациентов наблюдается более высокая максимальная концентрация бупивакаина в плазме крови. Общий плазменный клиренс у этих пациентов понижен.
Показания:Хирургическая анестезия у взрослых и детей старше 12 лет.
Острые боли у взрослых и детей старше 1 года.
Инфильтрационная анестезия, когда требуется достижение длительного анестезирующего эффекта, например, при послеоперационной боли.
Проводниковая анестезия с продолжительным эффектом или эпидуральная анестезия в тех случаях, когда добавление эпинефрина противопоказано и нежелательно значительное расслабление мышц.
Анестезия в акушерстве.
Спинальная анестезия при хирургических операциях на нижних конечностях, в том числе операциях на тазобедренном суставе, длящихся 3-4 ч и не требующих выраженного моторного блока.
Противопоказания:Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата (в т.ч. к др. амидным местноанестезирующим лекарственным средствам).
Заболевания центральной нервной системы (как и при эпидуральном введении других местных анестетиков);
Выраженная артериальная гипотензия (кардиогенный или гиповолемический шок);
Парацервикальная блокада в акушерстве;
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии (Коагулопатия. Антикоагулянтная терапия. Инфекции кожи в области пункции. Внутричерепная гипертензия. Гиповолемия. Неврологические заболевания, такие как, например, рассеянный склероз, менингит, опухоли, полиомиелит, туберкулез. Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз, полная AV -блокада и т.п.). Анатомические аномалии позвоночника. Профилактическое назначение низких доз гепарина);
Детский возраст до 1 года.
Препарат не используется при проведении внутривенной регионарной анестезии (блокада по Биру) (случайное проникновение бупивакаина в кровеносное русло может вызвать развитие острых системных токсических реакций).
С осторожностью:Сердечно-сосудистая недостаточность (возможно прогрессирование), блокады сердца, воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции (для инфильтрационной анестезии), дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, пожилой возраст (старше 65 лет), беременность III триместр, общее тяжёлое состояние, снижение печёночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени), одновременный прием антиаритмических средств (включая бета-адреноблокаторы), детский возраст с 1-12 лет.
Одновременное назначение с местными анестетиками или препаратами, структурно сходными с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты (например, ).
Беременность и лактация:Применение препарата возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Бупивакаин использовался у большого числа беременных женщин и женщин детородного возраста, однако до настоящего времени не отмечалось специфических изменений репродуктивной функции у женщин детородного возраста и повышения частоты дефектов развития у плода.
Добавление эпинефрина к бупивакаину может уменьшать кровоток в матке и её сократимость, особенно при случайном введении раствора анестетика в сосуды матери. При парацервикальной блокаде возможны тяжелые нарушения у плода со стороны сердечно-сосудистой системы (анестетик достигает плода в высокой концентрации).
Так же, как и другие анестетики, может проникать в грудное молоко в незначительных количествах, не представляющих опасность для ребёнка. Несмотря на это, во время применения препарата грудное вскармливание следует отменить.
Способ применения и дозы:Применять могут только врачи, обладающие опытом проведения местной анестезии или под их наблюдением. Для достижения требуемой степени анестезии необходимо вводить минимально возможную дозу.
Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать случайного внутрисосудистого введения препарата. До и во время введения препарата рекомендуется осуществлять аспирационную пробу. Препарат необходимо вводить медленно, со скоростью 25-50 мг/мин или дробно, поддерживая непрерывный вербальный контакт с пациентом и контролируя частоту сердечных сокращений. Во время эпидурального введения предварительно вводят дозу 3-5 мл бупивакаина с эпинефрином. При случайном внутрисосудистом введении возникает кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, при случайном интратекальном введении возникает спинальный блок. При возникновении токсических признаков введение немедленно прекращают.
Ниже приведены ориентировочные дозы, которые необходимо подвергать коррекции в зависимости от глубины анестезии и состояния пациента.
Инфильтрационная анестезия:
5-60 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (12,5-150 мг бупивакаина) или 5-30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (25-150 мг бупивакаина).
Диагностическая и терапевтическая блокада:
1-40 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (2,5-100 мг бупивакаина), например, блокада тройничного нерва 1-5 мл препарата (2,5-12,5 мг бупивакаина) и шейно-грудного узла симпатического ствола 10-20 мл препарата (25-50 мг бупивакаина).
Межреберная блокада:
2-3 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (10-15 мг бупивакаина), на один нерв, не превышая общее количество - 10 нервов.
Крупные блокады (например, эпидуральная блокада, блокада крестцового или плечевого сплетения):
15-30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина).
Анестезия в акушерстве (например, эпидуральная и каудальная анестезия при естественных родах):
6-10 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (15-25 мг бупивакаина) или 6-10 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (30-50 мг бупивакаина).
Через каждые 2-3 часа допускается повторное введение препарата в начальной дозе.
Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении:
15-30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина).
Эпидуральная анальгезия в виде прерывистого болюсного введения:
первоначально вводят 20 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (50 мг бупивакаина), затем через каждые 4-6 часов в зависимости от количества поврежденных сегментов и возраста пациента 6-16 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (15-40 мг бупивакаина).
Эпидуральная анальгезия в виде непрерывной инфузии (например, послеоперационные боли):
| Тип блокады | Концентрация | Объем | |
| Эпидуральное введение (на поясничном уровне) | |||
| 12,5-18,75мг** |
|||
| Эпидуральное введение (на грудном уровне) | |||
| Эпидуральное введение (естественные роды) | |||
*Если в течение предыдущего часа препарат не вводился болюсно.
В ходе хирургического вмешательства возможно дополнительное введение препарата.
При одновременном применении наркотических анальгетиков дозу бупивакаина необходимо снизить.
При длительном введении препарата у пациента необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и другие признаки потенциальной токсичности. При появлении токсических эффектов введение препарата необходимо немедленно прекратить. Максимальные рекомендуемые дозы Максимальная рекомендуемая однократная доза, рассчитанная из расчета 2 мг/кг массы тела, составляет для взрослых 150 мг в течение четырех часов. Это эквивалентно 60 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (150 мг бупивакаина) и 30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (150 мг бупивакаина).
Дети в возрасте 1-12 лет
Дозы у детей, приведенные в таблице, являются ориентировочными. Возможна вариабельность. У детей с высокой массой тела, как правило, необходимо снизить дозу, основываясь на идеальной массе тела. При определении методов анестезии и учета индивидуальных особенностей пациентов следует пользоваться общепринятыми руководствами по анестезии.
Следует вводить минимальную дозу, необходимую для достижения достаточной анестезии.
| Концентрация, мг/мл | Объем, мл/кг | Доза, мг/кг | Начало действия, мин | Про должительность действия, час |
|
| Острая боль | |||||
| Каудальная эпидуральная анестезия | |||||
| Люмбальная эпидуральная анестезия | 2-6 |
||||
| Торакальная эпидуральная анестезия b | 2-6 |
||||
| Регионарная блокада (например, блокада и инфильтрация малых нервов) | |||||
| Блокада периферических нервов (например, блокада подвздошно- пахового/ подвздошно-подчревного нервов) | |||||
a) - начало и продолжительность блокады периферических нервов зависит от характера блокады и дозы
b) - при торакальной эпидуральной анестезии препарат вводят во все возрастающих дозах до достижения желаемого уровня обезболивания.
Доза у детей рассчитывается исходя из 2 мг на кг массы тела.
В целях предотвращения попадания препарата в сосудистое русло перед началом и в ходе введения основной дозы следует проводить аспирационный тест. Препарат следует вводить медленно, разделяя общую дозу на несколько введений, особенно при люмбальной и торакальной эпидуральной анестезии, непрерывно наблюдая за показателями жизненно важных органов.
Перитонзиллярная инфильтрационная анестезия у детей с 2 лет: в дозе 7,5 мг и 12,5 мг на миндалину при концентрации бупивакаина 2,5 мг/мл.
Блокада подвздошно-пахового/подвздошно-подчревного нервов у детей с 1 года
: 0,1-0,5 мл/кг массы тела при концентрации бупивакаина 2,5 мг/мл, что эквивалентно 0,25-1,25 мг/кг массы тела.Детям в возрасте 5 лет и старше препарат допускается вводить в концентрации бупивакаина 5 мг/мл, что эквивалентно 1,25-2 мг/кг.
Блокада пениса : 0,2-0,5 мл/кг при концентрации бупивакаина 5 мг/мл, что эквивалентно 1,0-2,5 мг/кг.
Данные об эпидуральной анестезии у детей (болюсное или непрерывное введение) ограничены.
Способ приготовления
При необходимости получения раствора с концентрацией 2,5 мг/мл возможно разведение препарата с концентрацией 5 мг/мл только совместимыми растворителями, такими как раствор натрия хлорида 0,9% для инъекций, так как после разведения могут измениться свойства препарата, что может привести к преципитации. Разведение должно проводиться только квалифицированным персоналом с обязательным визуальным контролем перед применением. Возможно использование только прозрачных растворов без видимых частиц.
Раствор препарата предназначен только для одноразового применения.
При интратекальном введении
Применять могут только врачи, обладающие опытом проведения местной анестезии или под их наблюдением. Для достижения требуемой степени анестезии необходимо вводить минимально возможную дозу. Приведенные ниже дозы являются взрослыми. Подбор дозы проводят индивидуально.
Пожилым пациентам и пациенткам на поздних сроках беременности дозу следует снизить.
| Показания к применению | Доза, мл | Доза, мг | Начало действия | Продолжительность действия |
| Хирургические операции на нижних конечностях, в том числе операциях на тазобедренном суставе |
Клинический опыт применения дозы, превышающий 20 мг, отсутствует.
До введения препарата необходимо обеспечить внутривенный доступ. Введение осуществляют лишь после подтверждения попадания в субарахноидальное пространство (истечение из иглы прозрачной спинномозговой жидкости или при аспирации). При неудачной попытке следует предпринять лишь одну дополнительную попытку введения на другом уровне и в меньшем объеме. Одной из причин отсутствия эффекта может быть плохое распределение препарата в субарахноидальном пространстве, что можно исправить изменением положения пациента.
Дети при массе тела менее 40 кг
Бупивакаин раствор для инъекций 5 мг/мл допускается применять у детей. Основное отличие между взрослыми и детьми заключается в том, что у новорожденных и младенцев объем спинномозговой жидкости больше, что для достижения той же степени блокады требует относительно высокой дозы из расчета на килограмм массы тела по сравнению со взрослыми.
Регионарную анестезию должен выполнять врач, имеющий опыт работы с детьми и владеющий соответствующей техникой введения.
Дозы у детей, приведенные в таблице, являются ориентировочными. Возможна вариабельность. При определении методов анестезии и учете индивидуальных особенностей пациентов следует пользоваться общепринятыми руководствами по анестезии. Следует вводить минимальную дозу, необходимую для достижения достаточной анестезии.
| Масса тела, кг | Доза, мг/кг |
| 0,4-0,5 |
|
| 5-15 | 0,3-0,4 |
| 15-40 | 0,25-0,3 |
Побочные реакции, вызванные препаратом, трудно отличить от физиологических проявлений блокады нервов (например, артериальная гипотензия, брадикардия, временная задержка мочи), реакций, вызванных непосредственно (например, спинальная гематома) или косвенно (например, менингит, эпидуральный абсцесс) введением иглы, или реакций, вызванных с утечкой спиномозговой жидкости (например, постпункционная головная боль).
Указанные ниже нежелательные эффекты даются в соответствии со следующими градациями частоты их возникновения:
Очень частые - 1/10 назначений (≥ 10%);
Частые - 1/100 назначений (≥ 1% и < 10%);
Нечастые - 1/1000 назначений (≥ 0,1% и < 1%);
Редкие - 1/10000 назначений (≥ 0,01% и < 0,1%);
Со стороны центральной и периферической нервной системы: часто - парастезия, головокружение; нечасто - судороги, парестезия вокруг рта, онемение языка, гиперакузия, лёгкое головокружение, зрительные нарушения, потеря сознания, тремор, шум и звон в ушах, дизартрия; редко - непреднамеренный тотальный спинальный блок, повреждение периферических нервов, параплегия, паралич, нейропатия, арахноидит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - гипотензия; часто - брадикардия, повышение артериального давления; редко - остановка сердца, аритмия.
Со стороны пищеварительной системы:
очень часто - тошнота; часто - рвота.Со стороны мочевыделительной системы: часто - задержка мочи, недержание мочи.
Со стороны дыхательной системы: редко - угнетение дыхания.
Со стороны органов чувств: редко - диплопия.
Общие: редко - аллергические реакции, в наиболее тяжёлых случаях - анафилактический шок.
Передозировка:Острая системная интоксикация
При случайном внутрисосудистом введении токсическая реакция проявляется в течение 1-3 мин, в то время как при передозировке максимальные концентрации бупивакаина в плазме крови могут достигаться в течение 20-30 мин в зависимости от места инъекции, при этом признаки интоксикации проявляются медленно. Токсические реакции проявляются главным образом со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы.
Со стороны центральной нервной системы
интоксикация проявляется постепенно в виде признаков нарушения функций центральной нервной системы с наростающей степенью тяжести. Первые симптомы, как правило, проявляются в виде парестезии вокруг рта, незначительного головокружения, онемения языка, патологически повышенного восприятия звуков и шума в ушах. Нарушение функции зрения и тремор являются наиболее серьезными признаками и предшествуют развитию генерализованных судорог. Эти симптомы не следует расценивать как невротическое поведение. Вслед за ними возможна потеря сознания и развитие больших судорожных припадков длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния вследствие повышенной мышечной активности и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях может развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсический эффект местных анестетиков. Данные явления проходят за счет перераспределения местного анестетика из центральной нервной системы и метаболизма препарата. Купирование токсических явлений может наступать быстро, за исключением случаев, когда было введено очень большое количество препарата.Со стороны сердечно-сосудистой системы
Токсическое действие на сердечно-сосудистую систему наблюдается в тяжелых случаях. Ему, как правило, предшествуют проявления токсического действия на центральную нервную систему. У пациентов, находящихся в состоянии глубокой седации или общей анестезии, продромальные неврологические симптомы могут отсутствовать. На фоне высоких системных концентраций бупивакаина в плазме могут развиться гипотензия, нарушение проводимости миокарда, уменьшение минутного объёма сердца, AV -блокада, брадикардия, желудочковая аритмия (вплоть до остановки сердца). В ряде редких случаев остановка сердца происходит без продромальных неврологических явлений.
У детей при выполнении блокады под общей анестезией трудно заметить ранние признаки токсического действия анестетика.
Лечение острой интоксикации
При появлении признаков общей интоксикации необходимо немедленно прекратить введение препарата. Терапия должна быть направлена на поддержание вентиляции лёгких, купирование судорог и поддержание кровообращения. Следует использовать и при необходимости наладить искусственную вентиляцию лёгких (при помощи маски и мешка).
Если судороги не прекращаются самостоятельно в течение 15-20 сек, следует внутривенно ввести противосудорожные препараты. Внутривенное введение 100-150 мг тиопентала натрия быстро купирует судороги, вместо него молено ввести внутривенно 5-10 мг диазепама, хотя он действует более медленно. Суксаметоний быстро купирует мышечные судороги, однако, при его использовании требуется интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких, поэтому этот препарат следует использовать только тем, кто владеет данными методами.
При явном угнетении функции сердечно-сосудистой системы (снижение артериального давления, брадикардия) вводят внутривенно 5-10 мг эфедрина, при необходимости через 2-3 мин введение повторяют. При остановке сердца немедленно приступают к сердечно-лёгочной реанимации. Жизненно важными являются оптимизация оксигенации и вентиляции и поддержание циркуляции вместе с коррекцией ацидоза, так как гипоксия и ацидоз будут усиливать системные токсические эффекты местного анестетика. Как можно быстрее следует ввести (0,1-0,2 мг внутривенно или внутрисердечно), при необходимости введение следует повторить.
При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия. Взаимодействие:Местные анестетики или препараты сходные по структуре с местными анестетиками амидного типа, такие как антиаритмические препараты Ib класса ( , ) повышают риск развития аддитивного токсического эффекта.
Совместное применение бупивакаина с антиаритмическими препаратами III-го класса (например, амиодароном) отдельно не изучалось, однако рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении этих препаратов (см. раздел "Особые указания").
Ингибиторы моноаминоксидазы или трициклические антидепрессанты повышают риск развития выраженного повышения артериального давления.
Препараты, содержащие или эрготамин, способствуют развитию устойчивого повышения артериального давления с возможными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и цереброваскулярной системы.
Сочетание с общей ингаляционной анестезией галотаном увеличивает риск развития аритмии.
При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжёлые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отёка.
Препараты структурно сходные с местными анестетиками, например, токаинид, повышают риск развития аддитивного токсического эффекта.
Местные анестетики усиливают угнетение центральной нервной системы, вызванное лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему.
Растворимость бупивакаина уменьшается при рН>6,5, это должно учитываться, если добавляются щелочные растворы, т.к. может образовываться преципитат.
Особые указания:Имеются сообщения об остановке сердца или смерти во время использования бупивакаина для эпидуральной анестезии или периферической блокады. В некоторых случаях реанимация была затруднена или невозможна, несмотря на несомненно хорошую подготовку и проведение анестезии.
Подобно другим местным анестетикам, может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, если его использование для местной анестезии приводит к высокой концентрации препарата в крови. Наиболее часто это проявляется в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или при высокой васкуляризации места введения.
На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме были зафиксированы случаи возникновения желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного сердечно-сосудистого коллапса и смерти.
Регионарная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующем образом оборудованном помещении при доступности готовых к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения кардиомониторинга и реанимационных мероприятий. При выполнении больших блокад перед введением местного анестетика рекомендуется установить внутривенный катетер. Персонал должен пройти соответствующее обучение технике выполнения анестезии и должен быть знаком с диагностикой и лечением побочных эффектов препарата, системных токсических реакций и других осложнений (см. раздел "Передозировка").
Проведение периферической нервной блокады связано с введением большего объёма местного анестетика в область высокой сосудистой васкуляризации, часто близко к крупным сосудам, где увеличивается риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика или системной абсорбции большой дозы препарата, что в свою очередь может привести к повышению плазменной концентрации.
При проведении регионарной анестезии следует быть особенно внимательными к следующим группам пациентов:
Пациенты, получающие антиаритмические препараты III -го класса (например, ), должны находиться под тщательным наблюдением, из-за возможного риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Пациенты пожилого возраста и ослабленные пациенты.
Пациенты с частичной или полной сердечной блокадой, так как местные анестетики могут ухудшать проводимость миокарда.
Пациенты с прогрессирующим заболеванием печени или с тяжёлым нарушением функции почек.
Пациентки на поздних сроках беременности.
Определенные виды блокад, независимо от применяемого местного анестетика, могут быть связаны с серьёзными неблагоприятными реакциями, например:
Центральные блокады, особенно на фоне гиповолемии, могут привести к угнетению деятельности сердечно-сосудистой системы.
Большие периферические блокады могут потребовать применения большого количества местного анестетика в областях высокой васкуляризации, часто вблизи больших сосудов, где увеличивается риск внутрисосудистого введения и/или системного всасывания, что может привести к высокой концентрации препарата в плазме.
При ретробульбарной инъекции препарат может случайно попасть в краниальное субарахноидальное пространство, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги, коллапс и другие побочные эффекты. Развившиеся осложнения должны быть своевременно диагностированы и купированы.
При ретробульбарном и перибульбарном введении местных анестетиков существует небольшой риск возникновения стойкого нарушения функции глазных мышц. Основными причинами являются травма и/или местное токсическое действие на мышцы и/или нервы. Тяжесть подобных тканевых реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и длительности экспозиции ткани местным анестетиком. Поэтому, как и в случае применения других местных анестетиков, следует использовать наименьшую эффективную концентрацию и дозу препарата. Вазоконстрикторы могут усиливать тканевые реакции и должны использования только по показаниям.
При инъекциях в области шеи или головы препарат может случайно попасть в артерию и в этих случаях даже при применении низких доз возможно развитие серьёзных неблагоприятных реакций.
При проведении эпидуральной анестезии могут возникнуть гипотензия и брадикардия. Снизить вероятность этих осложнений можно путём предварительного введения кристаллоидных и коллоидных растворов. При развитии гипотензии следует сразу ввести внутривенно симпатомиметики; при необходимости их введение следует повторять. У детей используемые дозы должны соответствовать возрасту и весу.
В случае соблюдения бессолевой диеты с ограниченным её потреблением, следует учитывать натрий препарата, поскольку препарат содержит ионы натрия.
Раствор не содержит консервантов и должен использоваться немедленно после вскрытия флакона или ампулы. Остатки раствора должны быть утилизированы.
Сведения о применении препарата у детей :
Безопасность и эффективность бупивакаина у детей младше 1 года не изучались, имеются лишь ограниченные данные.
Данные о проведении внутрисуставной блокады бупивакаином у детей 1-12 лет отсутствуют.
Данные о проведении блокады бупивакаином крупных нервов у детей 1-12 лет отсутствуют.
При эпидуральной анестезии препарат следует вводить медленно, руководствуясь возрастом и массой тела, поскольку особенно при эпидуральной анестезии на уровне груди может возникать тяжелая гипотензия и нарушение дыхания.
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Форма выпуска/дозировка:Раствор для инъекций, 5 мг/мл.
Упаковка:По 4, 10, 20 мл в ампулы бесцветного стекла.
По 5 ампул помещают в контурные ячейковые упаковки из плёнки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной или без фольги.
1, 2 контурные ячейковые упаковки помещают в пачки из картона.
В каждую пачку или коробку вкладывают инструкцию по применению, скарификатор ампульный. Скарификатор ампульный не вкладывают при использовании ампул с кольцом излома или с надрезом и точкой.
По 20 мл во флаконы бесцветного стекла.
По 5 флаконов помещают в коробки из картона.
По 5 флаконов помещают в контурные ячейковые упаковки из плёнки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной или без фольги.
1 контурную ячейковую упаковку помещают в пачку из картона.
В каждую пачку или коробку вкладывают инструкцию по применению.
Условия хранения:При температуре не выше 25 °С. Не замораживать.
Хранить в местах, недоступных для детей.
Срок годности:Не применять по истечении срока годности.
Условия отпуска из аптек: По рецепту Регистрационный номер: ЛП-002824 Дата регистрации: 15.01.2015 / 15.08.2016 Дата окончания действия: 15.01.2020 Владелец Регистрационного удостоверения: ВЕЛФАРМ, ООО Республика Сан-Марино Производитель: Представительство: СИНТЕЗ ОАО акционерное курганское общество медицинских препаратов и изделий Россия Дата обновления информации: 20.04.2017 Иллюстрированные инструкцииСинтетический амидный местный анестетик длительного действия. Обратимо снижает проницаемость клеточной мембраны нейрона для ионов натрия, тем самым блокируя проводимость действенного потенциала. Анестетическое действие проявляется в разное время после применения лекарства, в зависимости от типа анестезии и применяемого препарата (одновременное применение вазопрессоров, например, эпинефрина с бупивакаином, сокращает время ожидания анестетического действия, а также уменьшает абсорбцию с места инъекции). Препарат больше воздействует сенсорные волокна, чем на двигательные. Очерёдность анестетического эффекта следующая: боль, температура, прикосновение, глубокое ощущение. Cmax зависит от места введения бупивакаина и суммарной введенной дозы. Cmax достигает максимальных значений после анестезии межреберных нервов, а наименьшее после субарахноидальной анестезии. Использование бустерных доз вызывает медленное накопление бупивакаина в организме. Бупивакаин примерно на 95% связывается с белками плазмы. Препарат хорошо проникает через плацентарный барьер. у взрослых t1/2 составляет около 3,5 часов, у новорождённых – около 8 часов. Препарат метаболизируется в печени, только 6% выводится из организма с мочой в неизмененном виде. В случае дисфункции печени происходят замедление обмен веществ и увеличение концентрации бупивакаина в плазме. Гипербарический раствор характеризуется быстрым началом действия (5-8 мин после введения в субарахноидальное пространство), анестезия длится около 120-180 минут. Эффекта, расслабляющего мышцы живота хватает для проведения краткосрочных (около 45–60 минут) операций набрюшной полости и более длительных (около 2–3 часов) операций на нижних конечностях. В связи с тем, что удельный вес препарата выше, чем спинномозговой жидкости, диапазон анестезии зависит от влияния силы тяжести, а также от позиции пациента во время введения препарата. Введение препарата на уровне L3–L4 в сидячей позиции является причиной блокировки сегментов, находящихся ниже Th7–Th10, введение в положении лёжа на боку с последующим переворотом на спину – ниже Th4–Th7, тем не менее, диапазон анестезии является индивидуальным. Из субарахноидального пространства бупивакаин полностью поглощается в два этапа: t1/2 составляет 50 и 408 минут. Медленная фаза определяет скорость выведения бупивакаина.
Бупивакаин: инструкция по применению
Применение бупивакаина с добавлением эпинефрина или без него: анестезия для длительных операций в акушерстве, хирургии, офтальмологии и стоматологии (инфильтрационная анестезия, анестезия периферических нервов, проводниковая и эпидуральная анестезия); лечение боли (например, во время родов, послеоперационная анальгезия). Гипербарический бупивакаин, предназначенный для спинальной анестезии: для урологических операций и операций на нижних конечностях, длящихся 2–3 часа, а также для операций на брюшной полости, длящихся 45–60 минут (в том числе для кесарева сечения).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата или к амидным местным анестетикам. Не применять для сегментарной внутривенной анестезии. В случае использования эпидуральной или спинномозговой анестезии следует рассматривать общие противопоказания для этого типа анестезии: активные заболевания ЦНС (в том числе артрит, туберкулез, опухоли спинного или головного мозга, кровотечения, дегенерация спинного мозга в процессе злокачественной анемии), недавние травмы (например, перелом) позвоночника, инфекции кожи в месте инъекции; шок (кардиогенный или гиповолемический), нарушения свертываемости крови, применение антикоагулянтов. Соблюдать предельную осторожность при выполнении спинальной анестезии у пациентов пожилого возраста, находящихся в тяжёлом состоянии, с расширением проводящей системы сердца, с сердечной недостаточностью, гиповолемией, заболеваниями печени, с пониженной печёночной циркуляцией, с тяжёлой почечной недостаточностью. Соблюдать осторожность при выполнении анестезии с применением высоких доз бупивакаина (анестезия периферических нервов, эпидуральная анестезия) или в хорошо перфузируемой области (региональная анестезия в области головы и шеи, в том числе стоматологическая) в связи с повышенным риском внутриартериального введения бупивакаина или абсорбции большого количества препарата в системный кровоток, в результате чего могут возникнуть симптомы системной токсичности. В случае возникновения симптомов токсичности или общей анестезии следует немедленно прекратить введение препарата. Во время выполнения ретробульбарной анестезии зарегистрированы случаи остановки дыхания. Парацервикальная бупивакаина является угрозой для ребенка (брадикардия и смерть). Следует соблюдать осторожность при выполнении эпидуральной или спинальной анестезии у пациентов с плевритом (анестезия может усугубить нарушения дыхания) или с сепсисом (риск интраспинального абсцесса). Не использовать препараты бупивакаина с эпинефрином у больных с гипертиреозом, тяжелыми болезнями сердца, особенно если одним из симптомов является тахикардия, а также для анестезии зон с плохим кровообращением или снабжаемых конечными артериями (анестезия пальцев, носа, внешнего уха и полового члена). Эти препараты должны использоваться с осторожностью у больных с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной недостаточностью или диабетом. Не использовать гипербарических растворов бупивакаина в дозах, превышающих 4 мл (нет соответствующих исследований). Соблюдать особую осторожность во время спинальной анестезии у пациентов с неврологическими расстройствами (рассеянный склероз, гемиплегия, параплегия, нервно-мышечные расстройства).
Взаимодействие с другими препаратами
Следует соблюдать предельную осторожность у пациентов, получающих антиаритмические препараты с действием, подобным местным анестетикам (например, антиаритмические препараты класса IB - лидокаин). Использование галотана или препаратов с аналогичной структурой, как у местных обезболивающих средств, содержащих эпинефрин, может вызвать опасную для жизни аритмию. Лактоацидоз и гипоксия могут усилить токсическое воздействие местных анестетиков. Соблюдать осторожность во время анестезии с бупивакаином с эпинефрином у пациентов, принимающих ингибиторы МАО, трициклические или тетрациклические антидепрессанты, фенотиазины и т.д.
Бупивакаин: побочные эффекты
Если не произойдёт случайного попадания в кровеносные сосуды, передозировка или быстрая абсорбция препарата в системный кровоток (смотреть: передозировка), то побочные реакции происходят очень редко. Большинство из них связаны с физиологическими реакциями, возникающими во время блокировки, и общего состояния пациента. К ним относятся: снижение артериального давления, обмороки, брадикардия, а в тяжелых случаях- остановка сердца. В случае случайного введения в субарахноидальное пространство - высокая спинальная анестезия (апноэ, значительная гипотензия). Повреждения во время анестезии в ЦНС (повреждения спинных или нервных корешков, синдром передней спинномозговой артерии, инъекции раздражающего или нестерильного фактора): сенсорные расстройства или отсутствие чувствительности в поврежденной области, нарушение моторной функции, дисфункция сфинктера, параплегия. Эти нарушения могут остаться постоянными. Существуют единичные случаи возникновения аллергических реакций, в том числе анафилактического шока. В случае спинальной анестезии с применением гипербарического раствора, побочные эффекты часто являются результатом физиологической реакции на анестезию, повреждения, непосредственно связанного с инъекцией (например, гематома), повреждения, посредственно связанного с инъекцией (например, заражение) или вытекания цереброспинальной жидкости после инъекции. Очень часто возникают: артериальная гипотензия, снижение частоты сердечных сокращений, тошнота. Часто: головная боль, рвота, нарушение мочеиспускания, недержание мочи. Нечасто: парестезии, частичный паралич, мышечная слабость, боли в спине. Редко: остановка сердца, аллергические реакции, анафилактический шок, непреднамеренная общая спинальная анестезия, паралич конечностей, невропатия, арахноидит, расстройства дыхания. Передозировка: непреднамеренная внутрисосудистая инъекция местных анестетиков (обычно после эпидуральной анестезии или блокады плечевого сплетения) может немедленно вызвать судороги и другие симптомы токсического отравления. В других случаях (использование большой дозы бупивакаина или быстрый рост его концентрации в крови) токсические симптомы могут появиться через 1-2 часа, в зависимости от места введения. Эти эффекты относятся к ЦНС и сердечно-сосудистой системе и исчезают после уменьшения концентрации бупивакаина в результате перераспределения лекарственного средства из ЦНС, а также его метаболизма и экскреции. Симптомы со стороны ЦНС: изначально онемение языка, ограничение контакта, головокружение, помутнение зрения, тремор. Далее наступает сонливость, судороги, потеря сознания и остановка дыхания. От сердечно-сосудистой системы: снижение сердечного выброса, нарушения проводимости, артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), остановка сердца (может быть устойчивой к СЛР и дефибрилляции). Симптоматическое лечение: обеспечение проходимости дыхательных путей, вспомогательная или контролируемая вентиляция, применение противосудорожных (тиопентал, или сукцинилхолин, при условии интубации трахеи и осуществления полного лечения с применением миорелаксантов) и повышающих артериальное давление (10-15 мг внутривенно или быстрое вливание многоэлектролитных растворов или коллоидов). В фазе стимуляции следует использовать барбитураты ультракороткого действия с применением повторных доз, до момента исчезновения симптомов. В случае остановки сердца применить сердечно-лёгочную реанимацию.
Беременность и лактация
Kaтегория C. Не следует применять на ранних сроках беременности, разве что преимущества перевешивают риски, связанные с его использованием. В терапевтических дозах проникает в грудное молоко, но в так малых дозах, что не представляет опасности для ребёнка.
Бупивакаин: дозировка
Доза препарата зависит от части тела, на которую будет применена анестезия, его васкуляризацию, техники наркоза, индивидуальной переносимости препарата, а также используемого препарата. Изобарный бупивакаин (с эпинефрином или без него). Максимальная доза составляет 150 мг, дополнительные дозы по 50 мг можно вводить каждые 2 ч. основную дозу вводить медленно (25–50 мг/мин). В случае более длительной анестезии (например, эпидуральной непрерывной) должна контролироваться ЦНС, сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Нижеперечисленные дозы относятся к пациентам со средним телосложением. Женщинам на последних сроках беременности, детям, тяжёлым больным и пожилым пациентам следует уменьшить дозу. Инфильтрационная анестезия- 60 мл бупивакаина в концентрации 0,25%. Поясничная эпидуральная анестезия для хирургических операций - 10-20 мл 0,5% раствора бупивакаина, во время родов – 6–12 мл 0,25–0,5% раствора. Эпидуральная анестезия в крестцовой области: взрослые для хирургической операции 15–30 мл 0,5% раствора, во время родов 10–20 мл 0,25–0,5% раствора; дети младше 10 лет для хирургической операции: уровень анестезии до TH10 - 0,3-0,4 мл / кг массы тела 0,25% раствора бупивакаина, уровень анестезии до Th6 – 0,4–0,6 мл / кг массы тела 0,25% раствора бупивакаина. Если рассчитанный объём превышает 20 мл, следует ввести рассчитанный объём, но в концентрации 0,2%. Блокада периферических нервов. В случае применения 0,5% раствора применять не более 30 мл, для 0,25% раствора – не более 60 мл. Симпатическая блокада. 20–50 мл 0,25% раствора. Гипербарический бупивакаин. Спинномозговая анестезия. Операции на нижних конечностях, тазобедренных суставах и набрюшной полости (в том числе кесарево сечение) – 2–4 мл 0,5% раствора; урологические операции – 1,5–3 мл 0,5% раствора.
Примечания
В зависимости от дозы местные анестетики могут оказывать незначительное влияние на психические и моторные функции, a также на координацию движений – соблюдать осторожность во время вождения автомобиля и обслуживания механического оборудования. Региональная или спинномозговая анестезия должна выполняться специально обученным персоналом, с оборудованием и лекарствами для мониторинга и реанимации пациента. Перед началом анестезии следует обеспечить доступ к венам и выровнять гиповолемию. Во время применения местных анестетиков всегда должны быть сначала введена пробная доза. При выполнении эпидуральной анестезии пробная доза (3-5 мл бупивакаина с эпинефрином) должна предотвратить введение больших доз в субарахноидальное пространство или в кровеносный сосуд. После введения пробной дозы следует контролировать больного в течение 5 минут (поддержание вербального контакта, мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Добавление к бупивакаину щелочных веществ (например, бикарбоната), может индуцировать осаждение препарата, в случае препаратов, содержащих эпинефрин - быстрый распад эпинефрина. Препарат не следует замораживать.
Препараты на рынке, содержащие бупивакаин
Блоккос 5 мг/мл (ампулы 4 мл)
Маркаин спинал 5 мг/мл (ампулы 4 мл)
Бупивакаин гриндекс спинал 5 мг/мл (ампулы 4 мл)
N01BB01 (Bupivacaine)
N01BB51 (Бупивакаин в комбинации с другими препаратами)
Перед использованием препарата БУПИВАКАИН вы должны проконсультироваться с врачом. Данная инструкция по применению предназначена исключительно для ознакомления. Для получения более полной информации просим обращаться к аннотации производителя.
Клинико-фармакологические группы
21.008 (Местный анестетик для спинномозговой анестезии)
21.006 (Местный анестетик с сосудосуживающим компонентом)
21.005 (Местный анестетик)
Фармакологическое действие
Местный анестетик амидного типа. Анестезирующий эффект наступает быстро (в течение 5-10 мин). Механизм действия обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса. Анальгетическое действие продолжается и после прекращения анестезии, что уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании. При спинномозговой анестезии бупивакаин вызывает умеренное расслабление мышц нижних конечностей длительностью 2-2.5 ч. При межреберной блокаде действие бупивакаина продолжается 7-14 ч; при эпидуральной блокаде - 3-4 ч; при блокаде мышц живота - 45-60 мин. В состав некоторых лекарственных форм бупивакаина входит .
Фармакокинетика
Связывание с белками плазмы составляет 95%.
Метаболизируется в печени.
T1/2 у взрослых составляет 1.5-5.5 ч, у новорожденных - около 8 ч.
Выводится с мочой главным образом в виде метаболитов и 5-6% - в неизмененном виде.
Бупивакаин проникает в спинномозговую жидкость.
БУПИВАКАИН: ДОЗИРОВКА
Доза зависит от вида обезболивания. Для обезболивания в хирургии (диагностические и лечебные манипуляции) применяют 2.5-100 мг. Для проведения блокады тройничного нерва - 2.5-12.5 мг; звездчатого узла - 25-50 мг; крестцового, плечевого сплетения - 75-150 мг; межреберной блокады - 10-25 мг; блокады периферических нервов - 25-150 мг. Для проведения длительной эпидуральной спинномозговой анестезии начальная доза - 50 мг, поддерживающая - 15-25-40 мг каждые 4-6 ч. При проведении эпидуральной и каудальной анестезии в акушерской практике доза составляет 15-50 мг. Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении - 75-150 мг. При блокаде срамного нерва - 12.5-25 мг с каждой стороны.
Максимальная доза составляет 2 мг/кг.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с антиаритмическими препаратами, обладающими местноанестезирующей активностью, повышается риск аддитивного токсического действия.
При одновременном применении с барбитуратами возможно уменьшение концентрации бупивакаина в крови.
Беременность и лактация
Применение при беременности и в период лактации возможно в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.
Проникает через плацентарный барьер, но соотношение концентраций в крови плода и матери очень низкое.
Выделяется с грудным молоком в незначительных количествах. Считается, что риск неблагоприятного воздействия на грудного ребенка практически отсутствует.
БУПИВАКАИН: ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: онемение языка, головокружение, нечеткость зрения, мышечный тремор, сонливость, судороги, потеря сознания. В области анестезии возможны парестезии, ослабление тонуса сфинктеров.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: уменьшение сердечного выброса, блокады сердца, артериальная гипотензия, брадикардия, желудочковые аритмии, остановка сердца.
Со стороны дыхательной системы: апноэ.
Аллергические реакции: кожные проявления, в тяжелых случаях - анафилактический шок.
Побочные эффекты наблюдаются редко, вероятность их развития повышается при применении неадекватной дозы и нарушении техники введения бупивакаина.
Показания
Спинномозговая анестезия в хирургии (для оперативных вмешательств в урологии или нижнеторакальной хирургии длительностью до 3-5 ч; в абдоминальной хирургии - длительностью 45-60 мин). Блокады тройничного нерва, крестцового, плечевого сплетений, срамного нерва, межреберная, каудальная анестезия и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении. Анестезия при вправлении вывихов суставов верхних и нижних конечностей.
Противопоказания
Менингит, опухоли, полиомиелит, внутричерепное кровотечение, остеохондроз, спондилиты, туберкулез, метастатические поражения позвоночника, пернициозная анемия с неврологической симптоматикой, сердечная недостаточность в фазе декомпенсации, массивный плевральный выпот, значительно повышенное внутрибрюшное давление, выраженный асцит, опухоли брюшной полости, выраженная артериальная гипотензия (кардиогенный или гиповолемический шок), септицемия, нарушение свертывания крови или терапия антикоагулянтами, в/в регионарная анестезия по Биеру, парацервикальная блокада в акушерстве, в форме 0.75% раствора для эпидуральной блокады в акушерстве, гнойничковые поражения кожи в месте инъекции, повышенная чувствительность к местноанестезирующим средствам амидного типа.
Особые указания
Спинальную анестезию следует проводить только под наблюдением опытного анестезиолога.
При проведении спинальной анестезии у пациентов с гиповолемией повышен риск развития внезапной и тяжелой артериальной гипотензии.
С осторожностью применяют у пациентов, которые получают антиаритмические препараты с местноанестезирующей активностью.
Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы бупивакаина показаниям к применению.
Бупивакаин – местный анестетик, очень популярный в клинике из-за длительного(не менее 4-6 часов).Эффект развивается медленнее, чем после применения лидокаина. Особенностью бупивакаина является кардиотоксичность (снижение сократимости миокарда, желудочковая аритмия)
Фармакодинамика
Бупивакаин широко используются местным анестетиком. Бупивакаин часто вводят в виде спинальной инъекции до тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Кроме того, обычно вводят в хирургические участки раны, чтобы уменьшить боль в течение 20 часов после операции. По сравнению с другими местными анестетиками он имеет большую продолжительность действия. Он также наиболее токсичных для сердца при введении в больших дозах. Эта проблема привела к использованию других длительно действующих местных анестетиков: ропивакаина и левобупивакаина. Левобупивакаин является производным, в частности, энантиомером бупивакаина. Системная абсорбция местных анестетиков производит эффект на сердечно-сосудистую систему и ЦНС. При терапевтических дозах влияние на ССС минимальное. Тем не менее, токсичные концентрации в крови угнетают сердечную проводимость и возбудимость, что может привести к атриовентрикулярной блокаде, желудочковой аритмии и остановке сердца, что иногда приводит к гибели людей.
Механизм действия:
Местные анестетики, такие как бупивакаин блокируют генерацию и проведение нервного импульса, предположительно за счет увеличения порога для электрического возбуждения в нервах, путем замедления распространения нервного импульса, и за счет снижения скорости нарастания потенциала действия. Бупивакаин связывается с внутриклеточной частью натриевых каналов и блокирует приток натрия в нервные клетки, предотвращая деполяризацию.
Период полувыведения:
2,7 часа у взрослых и 8,1 часа у новорожденных. Только 6% бупивакаина выводится в неизмененном виде с мочой.
Побочное действие:
Беспокойство, нарушение зрения и слуха, тремор, судороги, паралич дыхательных мышц, гипотония, брадикардия,остановка сердца.
Формы выпуска
Растворы во флаконах (0,25 и 0,5%- 20 мл); растворы для субарохноидального введения в ампулах (0,5%- 4 мл).
Фармакокинетика
Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии на участке введения. Межрёберные блокады приводят к самым высоким концентрациям в плазме (4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как подкожные инъекции в область живота приводят к самым низким концентрациям в плазме. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме наблюдаются в случаях каудальной блокады (примерно 1,0-1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг).
Бупивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства, период полувыведения составляет приблизительно 7 мин и 6 час в быстрой и медленной фазах абсорбции соответственно. Медленная абсорбция ограничивает скорость выведения бупивакаина и объясняет, почему период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после внутривенного введения.
Объем распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет около 73 л, коэффициент печёночной экстракции – примерно 0,4, общий плазмовый клиренс составляет 0,58 л/мин, а период полувыведения – 2,7 ч.
Период полувыведения у новорожденных до 8 ч дольше, чем у взрослых. У детей старше 3 месяцев период полувыведения такой же, как у взрослых.
Связывание с белками плазмы составляет приблизительно 96 %, связывание преимущественно происходит с α1-гликопротеином. После значительного хирургического вмешательства уровень этого белка может повыситься и дать большую общую плазменную концентрацию бупивакаина. Однако концентрация несвязанного бупивакаина остается неизменной. Это объясняет хорошую переносимость плазменных концентраций, превышающих токсические уровни.
Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и
N-деалкилирования до РРХ, причем оба эти пути являются опосредованными цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печёночной перфузии и активности метаболизирующего фермента.
Бупивакаин проходит через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина у матери и плода одинакова. Однако общая плазменная концентрация ниже у плода, который имеет более низкую степень связывания с белками.
Фармакодинамика
Бупивакаин – местный анестетик длительного действия амидного типа. Он обратимо блокирует проводимость импульсов нервными волокнами, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты могут также наблюдаться на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.
Наиболее значимым свойством бупивакаина является значительная продолжительность его эффекта. Разница между продолжительностью эффекта бупивакаина в сочетании с адреналином и без него относительно небольшая. Бупивакаин особенно пригоден для проведения длительной эпидуральной блокады. Низкие концентрации меньше влияют на волокна двигательных нервов и имеют меньшую продолжительность эффекта, а также могут быть пригодными для длительного обезболивания, например, во время родов или в послеоперационном периоде.
Показания к применению
Инфильтрационная анестезия в случаях, когда необходима значительная продолжительность эффекта, например, для устранения послеоперационной боли.
Длительная проводниковая анестезия или эпидуральная анестезия в случаях, когда противопоказано добавление адреналина и нежелательно применение сильнодействующих миорелаксантов. Анестезия в акушерстве.
Способ применения и дозы
Бупивакаин применяют только врачи с опытом проведения регионарной анестезии, в наименьших дозах (минимально эффективная), позволяющих достичь достаточной степени анестезии.
Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Рекомендуется проводить аспирационную пробу перед введением общей дозы, а также во время введения общей дозы.
При эпидуральной анестезии высоких доз вводят тестовую дозу 3-5 мл бупивакаина с адреналином, потому что случайная внутрисосудистая инъекция адреналина может привести к временному увеличению частоты сердцебиения, а случайная интратекальная инъекция может вызвать спинальную блокаду. В течение 5 мин после введения тестовой дозы поддерживают вербальный контакт с пациентом и проводят периодические проверки частоты сердцебиения. Кроме того, перед введением общей дозы необходимо провести аспирацию. Общую дозу вводят медленно, со скоростью 25-50 мг/мин, поэтапно, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата немедленно прекращают.
Для инфильтрационной анестезии вводят 5-30 мл Бупивакаина по 5 мг/мл
(25-150 мг бупивакаина гидрохлорида).
Для межрёберной блокады вводят 2-3 мл Бупивакаина по 5 мг/мл (10-15 мг бупивакаина гидрохлорида) на один нерв до общего количества 10 нервов.
Для блокад больших нервов (например, эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого сплетения) вводят 15-30 мл Бупивакаина по 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида).
Для акушерской анестезии (например, эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при влагалищных родах или вакуум-экстракции) вводят 6-10 мл Бупивакаина по 5 мг/мл (30-50 мг бупивакаина гидрохлорида). Приведенные начальные дозы при необходимости повторяют каждые 2-3 часа.
Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) вводят 15-30 мл Бупивакаина по 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида).
В случае применения комбинации с опиоидными средствами дозу бупивакаина следует снизить.
В течение периода введения препарата следует регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердцебиения и наблюдать за состоянием пациента в отношении возможных симптомов интоксикации. При наличии признаков токсического эффекта инфузию немедленно прекращают.
Максимальную рекомендуемую дозу, применяемую в течение одного и того же случая, рассчитывают по норме 2 мг/кг массы тела; для взрослых максимальная доза составляет 30 мл (150 мг бупивакаина гидрохлорида) в течение 4 часов.
Порядок работы с ампулой.
1. Отделить одну ампулу от блока и встряхнуть её, удерживая за горлышко.
2. Сжать ампулу рукой (при этом не должно происходить вытекание препарата) и вращательными движениями свернуть и отделить головку.
3. Через образовавшееся отверстие немедленно соединить шприц с ампулой.
4. Перевернуть ампулу и медленно втянуть в шприц её содержимое.
5. Надеть иглу на шприц.
Побочные действия
Нежелательные эффекты, вызванные самим препаратом, может быть сложно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (такие как снижение артериального давления, брадикардия), явлений, вызванных непосредственно иголочной пункцией (например, повреждение нервов), явлений, косвенной причиной которых стала игольная пункция (в частности эпидуральный абсцесс).
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, в самых тяжёлых случаях – анафилактический шок;
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, брадикардия, артериальная гипертензия, остановка сердца, нарушения сердечного ритма (сердечная аритмия);
Со стороны центральной нервной системы: парестезия, головокружение, судороги, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, потеря сознания, тремор, дизартрия, парезы, параплегии, невропатия, повреждение периферических нервов, арахноидит;
Со стороны органов зрения: нарушение зрения, двоение в глазах;
Со стороны органов слуха: звон в ушах;
Со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, тошнота;
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: угнетение дыхания;
Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи.
Противопоказания
Гиперчувствительность к местным анестетикам амидного типа или к другим составляющим препарата.
Бупивакаин не применяют для внутривенной регионарной анестезии (блокада Биера). Бупивакаин не применяют для эпидуральной анестезии пациентам с выраженной артериальной гипотензией, например, в случае кардиогенного или гиповолемического шока. Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика, который применяется, имеет свои противопоказания, которые включают:
Заболевания нервной системы в активной стадии, такие как: менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухолей головного и спинного мозга;
Туберкулёз позвоночника;
Гнойную инфекцию кожи в месте или рядом с участком проведения люмбарной пункции;
Нарушение свёртывания крови или текущее лечение антикоагулянтами;
Детский возраст до 18 лет.
Лекарственные взаимодействия" type="checkbox">
Лекарственные взаимодействия
Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина вместе с лекарственными средствами, по структуре сходными с местными анестетиками, такими как антиаритмические средства класса ІВ, поскольку их токсические эффекты аддитивны.
Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводились, однако в случае их одновременного применения рекомендуется соблюдать осторожность.
Несовместимость.
Алкализация может вызвать осадок, поскольку бупивакаин мало растворим при рН выше 6,5.
Особые указания
Регионарная и местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующем образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения мониторинга сердечной деятельности и реанимационных мероприятий. Персонал, выполняющий анестезию, должен быть квалифицированным и обучен технике выполнения анестезии, должен быть знаком с диагностикой и лечением системных токсических реакций, нежелательных явлений и реакций, и других осложнений.
Перед началом лечения проводят пробу на индивидуальную чувствительность.
Процедуры с применением регионарных или местных анестетиков, за исключением простейших, всегда проводят при наличии оборудования, необходимого для проведения реанимационных мероприятий. При проведении больших блокад внутривенные катетеры устанавливают ещё до начала введения местного анестетика.
Сообщалось об остановке сердца и смерти при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. В некоторых случаях реанимация была затруднена или невозможна, несмотря на адекватную терапию.
Большие блокады периферических нервов могут нуждаться в применении больших объемов местного анестетика в области сильно васкуляризированных участков, зачастую вблизи крупных сосудов. В таких случаях существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, которые могут привести к высоким концентрациям в плазме.
Как и все местные анестетики, при применении высоких доз бупивакаин может вызвать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Особенно это касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированные участки.
Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжёлыми побочными реакциями:
Эпидуральная анестезия может вызвать угнетение сердечно-сосудистой функции, особенно в случаях сопутствующей гиповолемии. Следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с нарушением сердечно-сосудистой функции;
В единичных случаях ретробульбарные инъекции могут достигать черепного субарахноидального пространства и вызвать временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги. Эти симптомы следует немедленно лечить;
Ретро- и околобульбарные инъекции местных анестетиков могут представлять определенный риск развития устойчивой дисфункции глазных мышц;
В пострегистрационном периоде сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. В большинстве случаев хондролиз поражал плечевой сустав. Ввиду множественных этиологических факторов и противоречивости информации в научной литературе относительно механизма действия причинно-следственная связь не установлена. Длительные внутрисуставные инфузии не являются одобренным показанием для бупивакаина.
Основными причинами являются травматические поражения нервов и/или местные токсические эффекты введенного местного анестетика на мышцы и нервы. Степень таких осложнений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и длительности его экспозиции. По этой причине выбирают самую низкую эффективную дозу.
Случайные интраваскулярные введения в область шеи и головы могут вызвать церебральные симптомы даже в низких дозах.
Следует соблюдать осторожность при наличии у пациентов AV-блокады
II или III степени, поскольку местные анестетики могут снизить проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжёлыми заболеваниями печени и тяжёлыми нарушениями функции почек или пациенты в плохом общем состоянии также требуют особого внимания.
Пациенты, которых лечат антиаритмическими лекарственными средствами
III класса (например, амиодароном), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость
ЭКГ-мониторинга у таких пациентов, поскольку кардиологические эффекты бупивакаина и антиаритмических лекарственных средств III класса могут быть аддитивными.
Эпидуральная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск можно уменьшить путем внутривенного введения кристаллоидного или коллоидного раствора. Снижение артериального давления корректируют немедленно, например, путем внутривенного введения эфедрина 5-10 мг, которое при необходимости повторяют. Эпидуральная анестезия может вызвать паралич межрёберных мышц и ухудшение дыхания у пациентов с плевральным выпотом. У больных с септицемией увеличивается риск развития интраспинальных абсцессов, особенно в послеоперационном периоде.
Парацервикальная блокада может иногда вызывать брадикардию/тахикардию плода, поэтому следует тщательно следить за сердечным ритмом плода.
Беременность и период лактации.
Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности у человека нет, но бупивакаин не следует применять при беременности, кроме случаев, когда считается, что польза будет превышать риски.
При применении в терапевтических дозах Бупивакаин проникает в грудное молоко, но в таком небольшом количестве, что риск воздействия на ребёнка отсутствует.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами.
В зависимости от дозы и способа применения бупивакаин может оказывать временный эффект на движения и координацию.
Передозировка
Симптомы
Системные токсические реакции касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови, которая обусловлена случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или необычно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных тканей.
Симптомы со стороны ЦНС сходны для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как сердечные симптомы отличаются для разных препаратов как количественно, так и качественно.
Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15-60 минут после инъекции) из-за медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.
Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как лёгкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Осложнение артикуляции, судорожные движения мышц или тремор – более серьёзные симптомы, которые предшествуют генерализованным судорогам. Эти признаки не следует трактовать как невротическое поведение. После этого могут наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический припадок, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Из-за повышенной мышечной активности и недостаточного газообмена в лёгких во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния (повышенное содержание СО2 в крови). В тяжёлых случаях также может развиться апноэ, остановка дыхания. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков.
Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распространения за пределы центральной нервной системы и происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены очень большие количества препарата.
Сердечно-сосудистые эффекты обычно представляют более серьёзную угрозу. Этим эффектам часто предшествуют признаки токсичности со стороны центральной нервной системы. Эффекты токсичности могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, которая достигается с помощью бензодиазепинов или барбитуратов. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться снижение артериального давления, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистые токсические эффекты часто связаны с угнетением системы проводимости сердца и миокарда, которое приводит к уменьшению сердечного выброса, артериальной гипотензии, AV-блокаде, брадикардии и иногда – вентрикулярной аритмии, включая вентрикулярную тахикардию, вентрикулярную фибрилляцию и остановку сердца. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжёлой токсичности со стороны ЦНС, например судороги, однако в редких случаях остановка сердца наступала без предварительных эффектов со стороны ЦНС. После очень быстрой внутривенной болюсной инъекции в коронарных сосудах может достигаться такая высокая концентрация бупивакаина в крови, что влияние на систему кровообращения наступает самостоятельно или до возникновения эффектов со стороны ЦНС. Исходя из этого, угнетение миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.
При полной спинальной блокаде необходимо обеспечить достаточную вентиляции (проходимость дыхательных путей, обеспечение кислородом, при необходимости – интубация и искусственная вентиляция легких). В случае артериальной гипотензии/брадикардии вводят вазопрессорный препарат с инотропным эффектом.
При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков немедленно прекращают. Лечение направляют на поддержание надлежащей вентиляции лёгких, оксигенации и кровообращения. Всегда дают кислород и при необходимости проводят искусственную вентиляцию лёгких. Если судороги не прекращаются спонтанно через
15-20 секунд, пациенту вводят внутривенно 1-3 мг/кг тиопентала натрия, чтобы улучшить вентиляцию лёгких, или вводят внутривенно 0,1 мг/кг диазепама (это средство действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксантов (например, суксаметония 1 мг/кг) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции лёгких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и искусственной вентиляции лёгких. В случае брадикардии вводят атропин.
При угнетении кровообращения проводят внутривенные вливания, вводят добутамин и, если необходимо, норадреналин (сначала 5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличивая на 0,05 мг/кг/мин каждые 10 мин) с мониторингом гемодинамики в более сложных случаях. Также возможно пробное введение эфедрина.
В случае остановки кровообращения немедленно начинают пневмокардиальные реанимационные мероприятия. Одновременно с коррекцией ацидоза важно поддерживать надлежащую оксигенацию дыхания и кровообращения.
При остановке сердца проводят длительные реанимационные мероприятия.
Форма выпуска и упаковка
По 10 мл препарата в ампулы полиэтиленовые.
По 10 ампул вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона для потребительской тары.
