Анестезия детей до 4 х лет. Наркоз для детей: последствия и противопоказания
Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков
19.1. Особенности анестезии у детей
Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.
Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.
Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.
У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.
Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.
Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.
Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.
Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.
Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.
Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.
В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.
Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.
Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).
Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.
В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.
Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.
Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).
Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.
Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.
Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.
Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.
Оперативное вмешательства у детей и проведение анестезии имеет свой особенности. Это объясняется АФО ребенка, а так же несовершенством иммунной системы ребенка.
Сердечно-сосудистая система ребенка устойчива к воздействиям, которые возникают при операции, но не совершенна регуляция тонуса сосудов, что приводит к развитию коллапса.
Объем крови ребенка при рождении составляет 85 мл/кг (у взрослых: М – 70 мл/кг, Ж – 65 мл/кг). В случаях кровопотери у ребенка необходимо проводить гемотрансфузионную терапию – «капля за каплю», так как 50 мл крови ребенка соответствует 1 л крови взрослого.
Пульс у детей частый, тахикардия. АД низкое и определяется по формуле Молчанова:
АД = 80 + возраст × 2.
Диастолическое давление составляет 1/3 или 1/2 систолического.
Скорость кровотока у детей в 2 раза быстрее, чем у взрослых, поэтому склонность к отеку слизистых, кожи, мозга значительно быстрее.
Сердечная мышца у ребенка в основном кровоснабжается от левой коронарной артерии, обладает теми же свойствами, что и у взрослых (возбудимость, проводимость, сократимость, автоматизм). Водителем ритма является синусовый узел. Для детей физиологической особенностью является синусовая тахиаритмия. На выдохе пульс учащается, а на вдохе урежается, возникает дыхательная аритмия. Все остальные нарушения ритма патологичны.
АД на периферии поддерживается за счет ЧСС, а не за счет ударного объема как у взрослых. Объем несокращающейся мышечной массы сердца у ребенка составляет 60% (до 14 лет), у взрослого – 15-20%.
Брадикардия для детей не характерна. Учитывая это факт в премедикацию вместо атропина вводят метацин, который не учащает ЧСС.
Дыхательная система крайне неустойчива по сравнению с сердечно-сосудистой системой.
Большая голова
Короткая шея
Большой язык
Узкие носовые ходы
Высокое переднее расположение гортани
«У» - образная форма надгортанника
Малая голосовая щель – все это делает интубацию у детей затруднительной, поэтому при выборе анестезии у детей исходят из объема оперативного вмешательства. 1-ое место занимает неингаляционный наркоз, 2-ое – масочный, 3-е в крайнем случае – эндотрахеальный.
Ларингоскоп в педиатрии используется с прямым клинком, а интубационная трубка без манжетки, лучше трубка Коула. Длина трахеи ребенка 4 см. [диаметр такой же]
Диафрагма стоит высоко. Дыхательный объем резко ограничен из-за горизонтально расположенных ребер и относительно большого живота. Поэтому наркозно-дыхательная аппаратура должна быть подобрана индивидуально и проводиться только специальной детской, где должно быть наименьшее сопротивление на вдохе, а маленьким детям должна использоваться маятниковая система.
Потребление кислорода у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. На 1 кг составляет 6 мл/мин, а у взрослых 3 мл/мин. В следствии узости хоан, наличия аденоидов, гипертрофированных миндалин, обилия слизи, гиперсекреции желез ротовой полости и трахеобронхиального дерева каждую интубацию продумывают до мелочей. Длина интубационной трубки рассчитывается по формуле: от мочки уха до крыла носа × 2. Интубационная трубка смазывается только гормональной мазью.
Бифуркация трахеи на уровне 2-ого ребра. Продолжение трахеи – правый бронх, а левый находится под углом. Дыхательный центр расположен в продолговатом мозге, но он более чувствителен к наркотическим анальгетикам. Тип дыхания смешанный.
Нервная система у ребенка незрелая и очень чувствительная к внешним раздражителям. Дети склонны к генерализованным реакциям, даже на прикосновение ребенок реагирует бурно. С ребенком трудно установить психологический контакт, поэтому целесообразно проводить детям общую анестезию, а не использовать местную или регионарную. Детям чаще проводят базис-наркоз и он должен быть щадящим и исключать болезненные манипуляции.
Незрелость нервной системы проявляется апноэ. Анестетики легко угнетают дыхательный центр и изменяют его восприимчивость к углекислоте. Поэтому у детей быстрее развивается гипоксия и гиперкапния по сравнению со взрослыми. Дети более чувствительны к миорелаксантам, особенно к недеполяризующим миорелаксантам, но при необходимости применяют те и другие.
Ребенок чувствует боль с 1-ой минуты жизни и реагирует плачем и движениями, поэтому если необходимы в постоперационном периоде какие-либо дополнительные манипуляции, то с пробуждением не спешат.
Терморегуляция у ребенка неустойчива. Температура тела зависит от температуры окружающей среды. Это объясняется:
1) Малой жировой прослойкой
2) Недостаточно развитой мышечной массой
3) Незрелостью нервной системы
Необходимо помнить, что поверхность головы ребенка составляет значительную часть общей площади поверхности тела. Если охладить голову ребенка, то это приведет к общему охлаждению, то есть снизится температура тела ребенка. Обычно доношенные дети сами справляются с незначительными изменениями внешней среды, а недоношенные и ослабленные нет. Поэтому дети должны находится в кувезах, температура в которых ~ 28 0 С. Перегревание ребенка так же опасно, как и охлаждение. Перегревание возможно из-за:
1) Недоразвития потовых желез
2) Незрелости нервной системы
Очень важно постоянство температуры и влажности во вдыхаемой воздушно-газовой или газо-наркотической смеси. Для детей раннего возраста применяют операционные столы с подогревом, а постоянство температуры и влажности газо-наркотической смеси достигают с помощью электрического вентилометра, который устанавливают на линию вдоха.
Повышение или понижение температуры на 1 0 С приводит у ребенка к развитию ацидоза.
У детей до 14 лет имеет место синдром вилочковой железы (синдром иммунодефицита) – неадекватная реакция организма на раздражитель. Поэтому у детей до 14 лет в премедикацию вводят преднизолон. Аллергические реакции у детей всегда бурные и применение преднизолона (25 мг) всегда оправдано.
Большое значение в предоперационной подготовке детей играет полнота обследования с обязательным смотром оториноларинголога.
Медикаментозная подготовка до 14 лет накануне не проводится, а премедикацию стараются провести безболезненным путем (накожная аппликация, жевательные конфеты). В премедикации всегда МЕТОЦИН, а промедол используют редко, заменяя его димедролом.
Венепункцию проводят либо после местного обезболивания аппликационным способом, либо при проведении масочного наркоза.
Гипнотики выбирают наименее токсичные, а чаще пользуются ингаляционным способом.
Основной наркоз N 2 O + O 2 + следы фторотана или азеотропной смеси.
Затем подключается в/в система.
Вводятся релаксанты коротко действия (дитилин).
Интубация. Детей интубируют через нижний носовой ход. Времени на интубацию тратят в 2 раза меньше (~ 7 сек). Должны быть щипцы Мегилла или корнцанг.
Анестетик должен быть мягким и не раздражать ВДП.
ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции, а если маятниковая система, то двойной объем.
Наркозно-дыхательная аппаратура, используемая в педиатрии должна отвечать определенным требованиям:
ü Иметь минимальное сопротивление на вдохе
ü Иметь минимальное мертвое пространство
ü Газонаркотическая смесь должна поступать постоянной температуры и влажности
ü Операционный стол должен быть с подогревом
ü Кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 60%, а контур полуоткрытый или маятниковый
Гипоксия и гиперкапния, которая может развиться в течении анестезии очень быстро приводит (особенно у маленьких детей) к отеку мозга. Поэтому все наркозы в детской практике проводятся только в присутствии врача и тщательным мониторингом согласно Гарвардскому стандарту мониторинга.
Инфузионная терапия рассчитывается у детей с учетом исходного состояния ребенка, предоперационной подготовки, интраоперационных потерь и постоперационных потребностей. При кровопотери инфузионная терапия «капля за каплю». Детям до года инфузионная терапия включает растворы коллоидов с минимальным содержанием солей, так как у детей функциональная недостаточность почечной паренхимы. За 1 минуту должен быть 1 мл мочи. Общая анестезия влияет на почки прямопропорционально, то есть чем глубже наркоз, тем больше угнетается функциональное состояние почек.
В постоперационном периоде, особенно у детей до 5 лет, если позволяет объем операционного вмешательства, через 3 часа ребенка переводят на ентеральное питание, так как дети склонны к гипогликемии, и у них быстро снижается сахар крови до 5-6 часов.
Суточная потребность жидкости у ребенка до 10 кг – 100 мл/кг
10-20 кг – 150 мл/кг
расчет идет с учетом заболевания, возраста и физиологических потерь.
Потребность в электролитах (Na + , K +) – 3 ммоль/кг в сутки
P.S.: У ослабленных детей доза релаксантов снижается от должной на половину. Наркоз ведут на III стадии: 1и 2-ом уровнях. Чем меньше лет ребенку, тем быстрее идет переход из 1-ого уровня во 2-й. Дыхательный мешок предназначен для контроля за дыханием. После любого наркоза ребенка транспортируют в палату только с врачом и мешком Амбу.
При введении и выведении из наркоза в детской практике более пристальное внимание. Спешить с пробуждением не стоит.
Вентиляционные возможности легких ребенка могут быть значительно снижены за счет рук хирурга или инструментов (просто придавить грудную клетку).
Особенности использования вазоконстрикторов
при анестезии у детей
У детей до 5 лет в обезболивающий раствор вазоконстриктор не добавляется, т.к. в этом возрасте преобладает тонус симпатической нервной системы, в результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно резкое сужение сосудов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий холодный пот, обморочное состояние. Детям старше 5 лет раствор адреналина добавляют в разведении 1:100000 (1 капля на 10 мл анестезирующего раствора, но не более 5 капель на все количество раствора, если его вводят одномоментно). Дозирование следует осуществлять с учетом массы тела и возраста ребенка.
Вместе с тем, сами вазоконстрикторы могут послужить причиной развития токсической реакции, характерными признаками которой являются чувство беспокойства, тахикардия, гипертензия, тремор, головная боль. Неблагоприятные реакции, возникающие в ответ на введение сосудосуживающих средств, в стоматологической практике чаще всего связаны с техническими погрешностями, превышением концентрации вводимого раствора, повторном введением вазоконстриктора с местным анестетиком в сосудистое русло. В связи с этим основной профилактической мерой является применение стандартных ампулированных растворов, в которых концентрация сосудосуживающих средств находится в строгом соответствии со стандартом.
1. Во время инъекции ребенка следует отвлекать.
2. Необходима поверхностная анестезия на область слизистой оболочки.
3. Следует объяснить ребенку, что боль от инъекции возникает вследствие давления анестезирующего раствора на ткани полости рта.
4. Во время проведения инъекционной анестезии врач обязательно должен поддерживать контакт с ребенком, следить за окраской кожных покровов, пульсом и дыханием.
5. Общая доза анестетика у детей всегда должна быть меньшей, чем у взрослых.
6. Лучшее время для лечения детей - утро, так как переутомленные дети плохо поддаются уговорам и не идут на контакт с врачом.
У детей раннего возраста имеется лишь очень небольшое количество рыхлой клетчатки в желобке между альвеолярным и небным отростком верхней челюсти вдоль небного сосудисто-нервного пучка. В переднем отделе неба от уровня резцового отверстия клетчатки нет, поэтому практически невозможно ввести анестетик под слизистую, за исключением зоны резцового сосочка, который является наиболее рефлексогенной зоной.
Проводниковую анестезию на верхней челюсти у детей для удаления зубов практически не применяют, т.к. кортикальная пластинка на верхней челюсти в детском возрасте очень тонкая, благодаря чему анестетик легко диффундирует через нее, чем обеспечивается хороший анестезирующий эффект. Наиболее часто проводниковую анестезию в детском возрасте при удалении зубов используют для обезболивания удаления моляров (временных и постоянных) и премоляров на нижней челюсти.
Особенностью постановки проводниковой анестезии у ребенка является то, что не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, из которого выходит сосудисто-нервный пучок, т.к. обилие клетчатки в крыловидно-нижнечелюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам.
Расположение нижнечелюстного отверстия у детей меняется в зависимости от возраста:
1. От 9 мес. до 1,5 лет - на 5 мм ниже вершины альвеолярного отростка.
2. В 3,5–4 года - на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов.
3. В 6–9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов.
4. К 12 годам в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка нижнечелюстное отверстие «спускается» к 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия увеличивается от 3,3 мм до 4,5 мм.
Обобщая изложенное, можно заключить, что у детей до 5 лет зона инъекции находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет ― на 3–5 мм выше жевательной поверхности зубов.
Подбородочное отверстие у детей раннего возраста располагается в области временных клыков, а в 4–6 лет оно расположено вблизи верхушек корней вторых временных моляров.
Большое небное отверстие у детей располагается на уровне дистальной поверхности коронки V êV , а в последующем оно как бы смещается кзади и располагается последовательно на уровне дистальной поверхности сначала первого постоянного, затем второго постоянного моляра
У резцового отверстия , учитывая рефлексогенность зоны, делают вкол не в центр резцового сосочка, а сбоку у его основания с последующим переводом шприца в серединное положение. Продвижение шприца вглубь резцового канала больше, чем на 5 мм недопустимо из-за возможного проникновения иглы в полость носа.
Подглазничное отверстие располагается под верхушками корней первых временных моляров.
Особенности проведения обезболивания
в пожилом возрасте
У пожилых лиц проведение местной анестезии имеет ряд особенностей в связи с возрастными изменениями в организме. У больных пожилого и старческого возраста препараты всасываются медленнее, чем у молодых пациентов. Поэтому рекомендуется сначала вводить около половины дозы, а затем постепенно ее увеличивать, руководствуясь правилом: легче и безопаснее при необходимости ввести добавочную дозу, чем справиться с передозировкой препарата.
Пожилые люди более чувствительны к местной анестезии, нередко у них возникают интоксикации, коллапс, снижение АД, гипертонический криз. Поэтому доза анестезирующего вещества должна быть меньше обычной (целесообразнее использовать амидные анестетики), а вводить обезболивающее вещество следует очень медленно.
Выбор способа обезболивания должен быть основан на глубоком анализе общего состояния больного с учетом объема вмешательства. Геронтостоматологические больные остро реагируют на любую травму, поэтому целесообразно произвести аппликационную анестезию места вкола.
Инфильтрационное обезболивание выполняется по общепринятой методике. Анестезирующий раствор следует вводить медленнее, чтобы не повредить склерозированные стенки сосудов. В возрасте старше 70 лет поражение сосудов резко выражено (утолщение стенок, склероз, резкое сужение просвета сосудов вплоть до полной облитерации). Параллельно с этим усиленно развиваются артериовенозные анастомозы по типу замыкающих артерий. Вследствие наступающего затруднения движения крови по венам последние для облегчения венозного кровообращения увеличиваются в размерах, возрастает их число. Иногда на месте нескольких вен образуются целые сплетения и появляются анатомические предпосылки для возникновения гематом при травме сосудов инъекционной иглой.
Поскольку у людей пожилого и старческого возраста наружные кортикальные пластинки челюстей более плотные, костные канальцы сужены, кость склерозирована, то проникновение обезболивающего средства к нервным окончаниям затруднено. В связи с этим инфильтрационное обезболивание у данного контингента бывает недостаточно эффективно и предпочтительнее использовать проводниковую анестезию.
Одной из трудностей проведения анестезии у больных пожилого и старческого возраста является уменьшение или полное отсутствие ориентиров на челюстях с резко выраженной атрофией. В этих случаях следует обращать внимание на ширину ветви нижней челюсти, степень ее атрофии. В некоторых случаях по рентгенограмме определяют толщину стенок. У больных, не имеющих зубов, рекомендуется проводить анестезию внеротовыми способами.
При туберальной анестезии проводимой внутри- и внеротовым способом при беззубой верхней челюсти, главным ориентиром служит скулоалъвеолярный гребень. В его заднюю поверхность нужно произвести укол и продвинуть иглу строго по кости на 2–2,5 см кзади, кверху и внутрь от места вкола. Перед введением следует выпускать анестезирующий раствор. Преимущество внеротовой анестезии перед внутриротовой состоит в том, что при данном методе иглу можно направить почти перпендикулярно сагиттальной плоскости, что позволяет избежать ранения сосудов и образования гематом.
Поскольку у пациентов старческого возраста вследствие выраженных атрофических процессов и слабо развитого жирового комка щеки при внеротовом способе скулоальвеолярный гребень легко прощупывается, выполнить внеротовую анестезию несложно. И все же из-за близости к бугру верх ней челюсти крыловидного венозного сплетения возникает опасность его повреждения, особенно у стариков. Ранение сопровождается кровоизлиянием с образованием гематом, которые могут инфицироваться и нагнаиваться. Это особенно опасно из-за наличия тесной связи с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки.
Для обезболивания области у подглазничного отверстия анестезию лучше выполнять внеротовым путем, т. к. внутриротовые ориентиры (зубы) на челюстях отсутствуют. Непопадание иглы в отверстие можно объяснить нетипичным направлением канала и аномалиями числа отверстий.
У пожилых людей, пользующихся съемными протезами, вследствие влияния пластмасс и давления протеза цвет слизистой оболочки твердого неба также темно-красный. В таких случаях при определении границы твердого и мягкого неба ориентиром служит линия А.
При атрофии резцового сосочка при проведении у резцовой анестезии вкол производят на 0,5 см дистальнее альвеолярного возвышения по средней линии, которую можно определить по срединному шву неба.
Трудности проведения мандибулярной анестезии у лиц, не имеющих зубов, связаны с атрофией альвеолярного отростка, крыловидночелюстных складок, ретромолярной ямки, переднего края внутренней косой линии и гипертрофией языка. Lingula, sulcus mylohyoideus и f. mandibulae составляют функционально единое целое. Эффект достигается при проникновении раствора выше lingula и латеральнее ligamentum shenomandibulare. При широко раскрытом рте ориентиром может служить крыловидно-нижнечелюстная складка. Если ее мысленно разделить пополам и сделать вкол посередине, то, направив шприц с противоположной стороны (уровень 5-го зуба), можно попасть иглой в кость выше f. mandibulae на 1см (шприц должен находится в горизонтальном положении). Однако, иногда даже при безупречно выполненной мандибулярной анестезии полного обезболивания не наступает. Чтобы достичь его, следует не только выпускать анестезирующий раствор по ходу продвижения иглы, но и продвинуть ее на достаточное расстояние (4–5 см) и пройти через межкрыловидную фасцию. Тогда обезболивающий раствор в одинаковой мере будет омывать нижнеальвеолярный и язычный нервы.
При проведении мандибулярной анестезии по Берше-Дубову необходимо учитывать толщину подкожной основы и погружать иглу на глубину до 2–2,5 см. Этот вид анестезии применяют для снятия тризма жевательных мышц, устранения вывиха височно-нижнечелюстного сустава, обезболивания нижнечелюстного нерва. Необходимо помнить, что у стариков из-за отсутствия зубов или из-за их патологического стирания снижен прикус, вследствие чего при закрытом рте отсутствует щель между нижним краем скуловой дуги и вырезкой ветви нижней челюсти. В этом случае иглой нельзя пройти через вырезку ветви, т. к. она упирается в ветвь нижней челюсти. Поэтому необходимо попросить больного приоткрыть рот и только после этого сделать укол. Если же укол сделан и. игла уперлась в кость, то следует извлечь ее до подкожной основы, попросить больного приоткрыть рот, а затем продолжить продвижение иглы.
Проведение подбородочной анестезии сложностей не представляет, однако нужно помнить, что вследствие атрофии альвеолярного отростка подбородочное отверстие как бы перемещается к лунке.
Применение анестетиков с вазоконстрикторами в пожилом возрасте ограничено, что связано с высокой распространенностью общесоматических заболеваний особенно сердечно-сосудистой системы.
Детская анестезиология занимается до-, интра- и послеоперационным ведением детей от рождения и до подросткового возраста. И хотя многие препараты и техники применяются как в детской, так и во взрослой анестезиологии, существует множество различий в деталях их использования. Дети анатомически и физиологически отличаются от взрослых, разнится и спектр заболеваний, которому они более подвержены. Другой особенностью является взаимодействие с родителями, т. к. зачастую установление контакта с матерью или отцом ребенка проходит гораздо сложнее, чем со взрослым пациентом.
а) Предоперационная подготовка . Из-за неполного развития иммунной системы, дети гораздо чаще подвержены таким заболеваниям, как инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, конъюнктивит, средний отит. Зачастую это является показанием для оперативного вмешательства (например, при тонзиллэктомии или шунтировании барабанной полости).
Инфекции верхних дыхательных путей , даже разрешившиеся за 2-4 недели до операции, могут увеличивать секрецию слизистых желез, вызывать гипоксемию и гиперреактивность дыхательных путей, повышать риск возникновения лариного- и бронхоспазма. Следует всегда оценивать длительность и продолжительность симптомов инфекции верхних дыхательных путей, т.к. от них зачастую зависит, следует ли отложить операцию, или все-таки провести ее.
Также для планирования анестезиологического пособия крайне важно уточнить метод родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение, включая причины для последнего), срок, на котором произошли роды, вес при рождении, госпитализации в первые месяцы жизни (включая отделение реанимации новорожденных), сведения о любых генетических нарушениях, пороках развития сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Также необходимо узнать, как пациент в прошлом переносил наркоз, уточнить отягощенность семейного анамнеза в отношении наркоза (особенно любые признаки, указывающие на злокачественную гипертермию).
б) Анатомия дыхательных путей, анестезиологические препараты и их метаболизм . Форма дыхательных путей у детей отличается от таковой у взрослых. У взрослых форма более цилиндрическая, в то время как у детей - коническая, расположены они более кпереди и выше. Хрящи гортани и надгортанник тоньше, более подвержены спадению. До пяти лет наиболее узким местом дыхательных путей у детей является область перстневидного хряща (у взрослых им является уровень голосовой щели).
У детей достаточно крупный язык (относительно полости рта) и большой затылок, что может доставлять определенные трудности при придании ребенку правильной позы для проведения вентиляционной поддержки. Также у младенцев снижено количество альвеол, понижена податливость легких и повышена ригидность грудной клетки, что приводит к уменьшению остаточной функциональной емкости легких и снижению резервов кислорода, из-за чего в периоды апноэ повышается риск гипоксемии и ателектаза.
Воздухообмен в альвеолах у новорожденных и младенцев происходит более интенсивно, чем у взрослых; кровоток в богатых кровью органах, сердце и головном мозге, повышен. Эти два факта приводят к тому, что при использовании ингаляционных препаратов дети как быстрее погружаются в наркоз, так и быстрее выходят из него. Минимальная альвеолярная концентрация достигает максимальных значений в младенческом возрасте, постепенно снижаясь с возрастом.
Минутный сердечный выброс у новорожденных и младенцев в первую очередь зависит от частоты сердечных сокращений, а не от систолического объема. У детей левый желудочек относительно ригиден и неразвит, он не способен значительно повышать сердечный выброс. Частота сердечных сокращений является более важным показателем, чем среднее артериальное давление. ЧСС максимальна у новорожденных, норма составляет 120-160 ударов в минуту. Затем ЧСС постепенно снижается, составляя 100-120 у младенцев и 80-100 у детей в возрасте 3-5 лет.
Терморегуляция у детей также имеет свои особенности. У новорожденных повышено отношение площади поверхности тела к весу, также у них понижено количество жировой ткани. Эти два фактора в сочетании с низкой температурой операционной и ингаляционных препаратов повышают риск развития гипотермии. Важно контролировать показатели температуры тела, использовать специальные обогревающие приспособления, например, операционные одеяла Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN), повышать температуру воздуха в операционной перед операциями у детей. Гипотермия приводит к угнетению дыхания, увеличению времени выхода из наркоза, повышению легочной резистентности.
Анестезиологу следует также помнить и о вероятности развития гипертермии, резкого повышения температуры тела пациента. Высокая температура тела является одним из признаков злокачественной гипертермии (но развивается он обычно достаточно поздно).
Тревога из-за расставания с родителями и страх перед операционной комнатой встречаются достаточно часто. Поэтому во многих больницах и амбулаторных центрах разрешено присутствие родителей на время введения в наркоз. Родители должны успокоить ребенка, обеспечив ему больший психологический комфорт перед входом в наркоз. В некоторых случаях в предоперационном периоде могут использоваться седативные препараты (мидазолам 0,5 мг/кг внутрь за 30 минут до операции). Обычно такая премедикация выполняется очень беспокойным детям или детям с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, врожденными пороками сердца). Также беспокойным пациентам возможно внутримышечное введение кетамина.
в) Ведение анестезии у ребенка во время операции . Используется стандартное оборудование для анестезиологического мониторинга: пульсоксиметр, 3-х или 5-ти канальный электрокардиограф, тонометр, капнограф, монитор температуры. Введение в наркоз осуществляется с помощью смеси кислорода, оксида азота и ингаляционного препарата. Чаще всего используется севофлуран, он обеспечивает наиболее мягкое введение в наркоз, т.к. не раздражает дыхательные пути и не вызывает кашель. После того, как ребенок погрузился в сон, устанавливается внутривенный катетер и начинается введение других необходимых препаратов (атропин, анальгетики, пропофол) перед интубацией.
Важно использовать интубационную трубку правильного размера,т.к. слишком большая трубка раздражает дыхательные пути, вызывает их отек и повышение сопротивления после экстубации. Поэтому у детей чаще всего используются трубки без манжеты. Объем утечки должен составлять 18-25 см 2 водн. ст. Размер трубки определяется по общей формуле (4+возраст)/4 или по длине дистальной фаланги мизинца пациента. После установки трубки ее необходимо закрепить. После этого глаза пациента укрываются, проводится декомпрессия желудка, под ребенка подкладывается мягкое белье, дабы избежать сдавления мягких тканей во время долгого нахождения в лежачем положении.
Один из наиболее распространенных миорелаксантов , сукцинилхолин, у детей используется редко. И хотя он является надежным деполяризующим миорелаксантом, который способен в короткие сроки купировать ларингоспазм, у детей при его использовании резко возрастает риск гиперкалиемии, рабдомиолиза, спазма скелетной и жевательной мускулатуры, нарушений ритма (включая брадикардию вплоть до остановки сердца). Также его использование может спровоцировать злокачественную гипертермию.
Во время поддержания наркоза осуществляется внутривенное введение жидкостей и фармакологических препаратов (антибиотики, кортикостероиды, противорвотные, наркотические анальгетики), подача ингаляционных наркозных препаратов. При внутривенном введении жидкостей следует быть крайне внимательным, т.к. допустимый предел ошибки крайне мал. Объем вводимой жидкости зависит от веса пациента. В большинстве случаев используется правило 4-2-1:4 мл/кг/ час на первые 10 кг веса + 2 мл/кг/час для следующих 10 кг + 1 мл/кг/час при весе выше 20 кг.
У новорожденных при гиповолемии развивается гипотензия, но не тахикардия. Также новорожденным требуется введение раствора глюкозы, в то время как у более старших детей можно ограничиться раствором Рингера или физиологическим раствором. Избыток свободной жидкости, накапливающейся при бесконтрольном введении гипотонических растворов, может привести к гипонатриемии, судорогам, коме и смерти, особенно в случае потери богатых электролитами жидкостей (например, при продолжительной рвоте).
По мере приближения операции к завершению начинаются приготовления к выходу из наркоза и экстубации. Титруются дозы наркотических анальгетиков, пациент отключается от аппарата и переводится на спонтанное дыхание, при необходимости используются антагонисты миорелаксантов. Для снижения риска ларингоспазма крайне важно проводить интубацию или пока пациент еще находится под анестезией, или уже после восстановления сознания (спазм мышц гортани может привести к полной обструкции дыхательных путей). Наиболее опасна экстубация в так называемую «вторую стадию», когда дыхательные пути наиболее чувствительны, а пациент еще не полностью вышел из наркоза. Также снизить риск ларингоспазма помогает внутривенное введение лидокаина (1 мг/кг).
При развитии ларингоспазма к его быстрому купированию обычно приводит вентиляция дыхательной маской. При неэффективности вводится сукцинилхолин. После восстановления проходимости дыхательных путей, когда пациент начинает самостоятельно дышать, его переводят в палату пробуждения продолжая контролировать сатурацию кислорода. В палате пробуждения пациенту дается поддерживающий кислород, контролируются показатели жизненно важных органов.
В настоящее время все чаще детям оказывается амбулаторная помощь , хотя еще совсем недавно госпитализация проводилась почти во всех случаях. Критерии для выписки домой следующие: отсутствие выраженного болевого синдрома, отсутствие тошноты и рвоты, способность передвигаться, способность принимать пищу и жидкости. Особого внимания заслуживают недоношенные дети и новорожденные. Недоношенные дети возрастом меньше 46 недель с момента зачатия имеют повышенный риск развития центрального апноэ из-за незрелости центральной нервной системы. Им требуется мониторинг функции дыхания в течение 12 часов после выхода из наркоза. При возрасте ребенка в 46-60 недель необходимое время контроля составляет минимум шесть часов, при наличии сопутствующих заболеваний со стороны нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы его следует увеличить до 12 часов.
г) Обезболивание у детей . Многие препараты, используемые для купирования болевого синдрома у взрослых, также могут использоваться и у детей. К ним относятся фентанил, морфин, кодеин, оксикодон. Для перорального приема в послеоперационном периоде успешно используется оксикодон. Ацетаминофен может использоваться в виде ректальных свечей (30-40 мг/кг) при введении в наркоз, он снижает послеоперационную потребность в наркотических анальгетиках. Кодеин может применяться как внутрь (возможно сочетание с ацетаминофеном), так и ректально, в дозировке 1 мг/кг каждые 6 часов (по потребности). Примерно у 10% популяции отсутствует фермент, отвечающий за превращение кодеина в морфин, поэтому его эффективность не универсальна.
Об этом стоит помнить, если достигнуть адекватного обезболивания с использованием кодеина не удается. Напротив, у 1-7% людей присутствует мутация в ДНК, кодирующей цитрохром-450 2d6. У данной группы пациентов отмечается более высокая концентрация морфина в плазме крови, что требует коррекции дозировки в сторону снижения, особенно перед проведением аденотонзиллэктомии по поводу нарушения дыхания.
д) Прием пищи перед операцией . Рекомендации по режиму питания (nil per os, «ничего через рот») у взрослых и детей имеют отличия. Как правило, для уменьшения риска аспирации и осложнений со стороны легких прием пищи перед операцией запрещается. Новорожденные и дети до трех лет из-за особенностей физиологии тяжелее переносят дегидратацию, поэтому режим «ничего через рот» соблюдается меньшее количество времени во избежание риска дегидратации. Младенцам за два часа до операции можно дать попить чистой питьевой воды, педиалит (Abbott Laboratories, Columbus, ОН) или яблочный сок, это ускоряет опорожнение желудка, снижает остаточный объем желудка и уменьшает риск аспирации.
Человеческое грудное молоко также быстро эвакуируется из желудка в кишечник, им можно кормить за четыре часа до операции. У детей до 36 месяцев молоко животных и детские смеси можно принимать не позднее шести часов до операции. Детям в возрасте 36 месяцев и старше запрещается принимать любую пищу и жирные жидкости (например, молоко) минимум восемь часов, в небольших количествах можно употреблять чистую воду не позднее двух часов до операции.
е) Осложнения анестезии у ребенка . Большая часть осложнений в педиатрической практике развивается со стороны органов дыхания, наиболее часто встречается ларингоспазм. Состояниями, развивающимися в периоперационный период, являются бронхоспазм, постинтубационный круп и послеоперационный отек легких. Бронхоспазм развивается в результате констрикции мускулатуры бронхов и бронхиол. Наибольшему риску подвержены пациенты с легко раздражимыми, гиперчувствительными дыхательными путями, бронхиальной астмой, а также дети, перенесшие инфекцию верхних дыхательных путей незадолго до операции. Клинически бронхоспазм проявляется хрипами, гипоксемией и невозможностью адекватно провентилировать больного, несмотря на свободный дыхательный тракт (т. к. обструкция возникает на уровне бронхов и крупных бронхиол).
Для купирования используются ингаляционные бронходилататоры и подкожное введение тербуталина, β 2 -агониста. Если купировать бронхоспазм не удается, может использоваться изопротеренол; также необходимо продолжать введение ингаляционных наркозных препаратов с потенциальным бронхолитическим действием.
«Постинтубационный круп » поражает в основном детей от одного года до четырех лет, он проявляется инспираторным стридором и тяжелым кашлем, которые развиваются после оперативного вмешательства, сопровождавшегося интубацией трахеи. Причиной являются раздражение и отек, вызванные интубационной трубкой, чаще всего на уровне подскладочного пространства. В большинстве случаев состояние разрешается самостоятельно. Положительный эффект также достигается после внутривенного введения кортикостероидов или ингаляций с рацемическим адреналином. Риск постинтубационного крупа возрастает при использовании трубки слишком большого диаметра, при многократных попытках интубации с травмой слизистых оболочек, повторных манипуляциях с интубационной трубкой, при длительных операциях, а также при некоторых заболеваниях головы и шеи.
Послеоперационный отек легких (отек легких, вызванный отрицательным давлением) представляет собой угрожающее жизни состояние, вызванное обструкцией дыхательных путей. Обычно он развивается во время введения или во время выхода из наркоза у пациентов, зачастую не имеющих какой-либо патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем. У лиц, перенесших в прошлом эпизод обструкции дыхательных путей, потребовавший медицинского вмешательства, риск послеоперационного отека возрастает до 10-15%.
Факторами риска являются: наличие заболеваний дыхательных путей, сложности при интубации, а также операции, проводимые на полости носа, и гортани. Отек легких развивается в результате создания высокого отрицательного давления в грудной клетке при наличии обструкции дыхательных путей (чаще всего на уровне голосовой щели при ларингосиазме). В результате создания резко отрицательного давления в грудной клетке происходит транссудация межклеточной жидкости в альвеолы.
Состояние проявляется падением сатурации кислорода , гипоксемией, втяжением межреберных промежутков. Первым признаком отека является появление в просвете дыхательной трубки мокроты и розового пенящегося секрета. Из-за наличия жидкости в легких при аускультации выслушиваются хрипы и свистящее дыхание. Также возможно развитие тахи- или брадикардии, гипертензии, профузного потоотделения. На рентгенограмме грудной клетки определяются интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, а также «белая пелена» над легочной тканью. Для лечения используется добавочный кислород, вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха у интубированных пациентов, режим спонтанной вентиляции с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях у экстубированных.
Не было получено доказательств эффективности рутинного использования диуретиков при купировании постоперационного отека легких, но они могут помочь в компенсации гиперволемии. Основной целью лечения является купирование гипоксемии и снижение количества жидкости в легких. Состояние обычно разрешается достаточно быстро после установления правильного диагноза, обычно в течение 24 часов. Для предотвращения развития поздних осложнений необходимы ранняя постановка диагноза и правильное лечение.
ж) Анестезиологическое пособие при различных оперативных вмешательствах у детей . Тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Несмотря на распространенность данной операции, все дети, которым проводится аденотонзиллэктомия, подвергаются риску развития осложнений со стороны дыхательных путей. Операцию следует проводить после разрешения всех симптомов вирусных инфекций, при острой инфекции или инфекции верхних дыхательных путей операцию лучше отложить. Серьезными осложнениями аденотонзиллэктомии являются послеоперационное кровотечение, ларингоспазм и послеоперационный отек легких. Кровотечение из миндаликовых ниш требует незамедлительного оказания медицинской помощи и остановки кровотечения, в большинстве случаев в условиях операционной.
Всегда следует считать, что у пациентов с кровотечением из ротоглотки желудок заполнен кровью, поэтому для снижения риска операции требуется максимально быстрый вводный наркоз. Затем, после интубации и защиты дыхательных путей, с целью снижения риска аспирации во время экстубации из желудка следует убрать все содержимое.
Шунтирование барабанной полости (установка тим-паностомических трубок): для введения в наркоз обычно используются ингаляционные препараты, поддержание наркоза также обеспечивается введением ингаляционных препаратов через дыхательную маску. В зависимости от сопутствующей патологии и удобства вентиляции ребенка через маску, принимается решение об установке внутривенного катетера, через который в дальнейшем можно вводить лекарственные препараты.
Делирий пробуждения : достаточно часто встречается в детском возрасте, является побочным эффектом севофлурана. Исследованиями показано, что внутривенное введение пропофола после прекращения подачи севофлурана снижает риск развития делирия пробуждения.
з) Ключевые моменты детской анестезии
:
Нормальная частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 120-160 уд./мин.,у младенцев 100-120 уд./мин.,у детей 3-5 лет 80-100 уд/мин.
Выбор размера интубационной трубки проводится по формуле (4+возраст)/4.
Стандартный режим внутривенного введения жидкостей у детей с режимом питания «ничего через рот» высчитывается по следующей схеме: 4 мл/кг/час на первые 10 кг веса + 2 мл/кг/час для следующих 10 кг + 1 мл/кг/час при весе выше 20 кг.
Недоношенные дети возрастом меньше 46 недель с момента зачатия имеют повышенный риск развития центрального апноэ из-за незрелости центральной нервной системы. Им требуется мониторинг функции дыхания в течение 12 часов после выхода из наркоза. При возрасте ребенка в 46-60 недель необходимое время контроля составляет минимум 6 часов, при наличии сопутствующих заболеваний со стороны нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы его следует увеличить до 12 часов.
При развитии бронхоспазма применяются ингаляционные бронходилататоры и тербуталин подкожно. При их неэффективности используется изопротеренол внутривенно.
