Неотложная помощь при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Осложнения пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальный вид тахикардии относится к одному из видов аритмического состояния, для которого характерно сокращение сердца с частотой от 140 ударов в минуту. Возникают пароксизмы на фоне импульсов эктопического характера, в результате чего нарушается нормальный синусовый ритм.

Общая характеристика, классификация

По этиологическим и патогенетическим показателям пароксизмальная тахикардия имеет сходство с экстрасистолией, в результате чего экстрасистолы, следующие друг за другом, можно расценить в качестве непродолжительного пароксизма тахикардии. Если причина патологии относится к кардиозаболеваниям, то болезнь сопровождается недостаточностью кровообращения, что приводит к неэкономичности работы сердца. В одной трети всех случаев после ЭКГ-мониторинга обнаруживается именно пароксизмальная тахикардия.

Особенностью патологии является внезапное начало и конец приступа. Места локализации импульсов: предсердия, желудочки или атриовентрикулярное соединение.

Основой механизма возникновения патологии считается повторное вхождение импульсов, круговое циркулирование возбуждения. Иногда можно встретить пароксизмальную тахикардию, которая возникает из-за эктопических очагов с аномальным автоматизмом или с триггерной активностью постдеполяризационнного характера.

Классификация пароксизмальной тахикардии, исходя из течения болезни:

острый вид (пароксизмальный);
хронический вид (часто возвратный);
рецидивирующий вид (непрерывный), который длится много лет.

Формы пароксизмальной тахикардии в зависимости от механизма развития:

реципрокная (развивается в синусовом узле);
очаговая (эктопическая);
многоочаговая (многофокусная).

Виды болезни на основании места локализации:

Предсердная. Считается наиболее распространенной, локализуется в предсердии слева или справа, выполняет функцию синусового узла. Имеет самую высокую частоту сокращений, но ритм импульсов одинаков. Импульсы направляются в желудочки.
Узловая (предсердно-желудочковая). Место локализации: атриовентрикулярный реципрокный узел. Количество ударов в минуту составляет от 150 до 200. Импульсы направляются в желудочки, после чего возвращаются в предсердия.
Желудочковая – наиболее редко встречающаяся форма. Нет строгой ритмичности в сокращениях, но синусовые импульсы влияют на предсердия, в результате чего последние имеют частоту в 2 раза меньше, чем в желудочках, а в желудочках сокращения составляют 200 ударов. Чаще всего эта форма развивается на фоне атеросклероза, ишемии, миокардита дифтерийной этиологии, после приема некоторых групп медикаментов. Считается опасной, так как такое состояние относится к диссоциации работы между желудочками и предсердиями.

Предсердная и узловая пароксизмальная тахикардия относятся к группе с суправентрикулярными и наджелудочковыми нарушениями, потому что локализуются выше, чем уровень желудочков, где проходят проводящие пути.

Причины

Основные факторы развития пароксизмальной тахикардии:

Врожденная форма патологий, при которых образуются новые пути для проведения импульса. Проявляется в любой возрастной категории. Это синдром Клерка-Леви-Кристеско и Вольфа-Паркинсона-Уайта. В этом случае электрический сигнал сбрасывается гораздо раньше, что приводит к преждевременному возбуждению желудочковых отделов. Чаще всего электроимпульс возвращается назад, проходит между главным пучком и дополнительным. Если говорить кратко, то это синдром предвозбуждения в сердечных желудочках.
Прием медикаментов из группы сердечных гликозидов и некоторых антиаритмических средств. В основном патология возникает на фоне передозировки. Это может случиться после употребления таких препаратов, как «Дигоксин», «Строфантин», «Коргликон», «Хинидин», «Пропаферон» и пр.
Неврастения и . Основная причина – неврогенные нарушения.
Гипертиреоз, при котором щитовидная железа создает чрезмерное количество гормона трийодтиронина.
Феохромоцитома (новообразованные наросты в надпочечниках), при которой вырабатывается огромное количество норадреналина и адреналина.
Язвенные поражения органов ЖКТ.
Гастрит и холецистит.
Недостаточность почечная.
Недостаточность печеночная.

Причины желудочковой тахикардии пароксизмального проявления:

ишемия сердца и инфаркт миокарда, после которого развивается кардиогенный склероз;
с кардиосклерозом;
порок сердца врожденного характера;
кардиомиопатия, миокардиодистрофия, при которых нарушается метаболизм в сердечных мышцах;
клинико-электрокардиографический синдром (Бругада).

Если говорить о синдроме Бругада, то он является угрожающим для жизни, так как нарушение сердечного ритма возникает внезапно, что приводит к летальному исходу (остановке сердца). Происходит так потому, что при этом заболевании отмечается мутация белков, которые отвечают за распределение натрия внутри клеток миокарда.

Провоцирующие факторы:

табакокурение и злоупотребление алкогольными напитками;
частые стрессы и эмоциональные всплески;
чрезмерные физические нагрузки;
развитие .

Главный признак заключается в нарушенном ритме сердечных сокращений. Особенности этого симптома:

приступ возникает неожиданно и резко, заканчивается таким же образом;
самый первый знак – это толчок в области сердца, после которого учащается ритм;
ритмичность учащенного сердцебиения;
количество ударов может быть от 100 до 250;
непосредственно перед концовкой пароксизмального приступа больной отмечает, что сердце на мгновение замирает, именно после этого сердечный ритм восстанавливается.

В дополнение к основному признаку могут наблюдаться:

нарушения в нервной системе, которые проявляются возбудимостью, беспокойством, страхом;
сильное головокружение, вплоть до потемнения в глазах, при этом начинают дрожать руки;
неврологические признаки: высокий уровень потоотделения, тошнота и рвота, метеоризм, усиление перистальтики;
кожный покров становится бледным, сквозь него становятся очень заметны яремные сосуды;
больной постоянно ощущает потребность в мочеиспускании, это длится максимум полтора-два часа, а если обратить внимание на оттенок мочи, то можно заметить насыщенность цвета;
больной чувствует себя ослабленным, если измерить артериальное давление, то оно будет сниженным, поэтому возможно падение в обморок.

Если пароксизмальная тахикардия возникает на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, то приступ переносится гораздо тяжелее.

Диагностика

Чтобы диагностировать пароксизмальную тахикардию, применяется комплексное обследование:

Врач собирает анамнез: опрашивает больного о проявляющихся симптомах, частоте приступов, изучает историю всех болезней, которые перенес и имеет больной.
Пациент направляется на электрокардиограмму, которая фиксирует сердечные сокращения. Дополнительно применяется холтеровский мониторинг. На область груди прикрепляют датчики, которые фиксируют показатели на протяжении 1-2 суток.
Обязательно назначается эхокардиография, при помощи которой рассматривается предсердие и клапан сердца.
Чтобы оценить нарушения в кровеносной системе, проводится УЗИ.
Кардиолог осуществит аускультацию сердца (прослушивание колебаний посредством стетофонендоскопов и стетоскопов).
В редких случаях может быть назначена магнитно-резонансная томография.

Лечение пароксизмальной тахикардии

Терапевтические мероприятия направлены на нормализацию сердечного ритма, устранение симптомов и предупреждение развития осложнений. Больного направляют в стационар.

Первая помощь при приступе

Если приступ сильный, человеку нужно правильно оказать первую домедицинскую помощь. Изначально вызывается скорая помощь. Далее нужно придать удобное положение больному. Желательно измерить артериальное давление. Если оно значительно понижено, то ноги надо расположить выше уровня головы. Если человек сидит, тогда голова опускается вниз, чтобы нормализовалось кровообращение в головном мозге. Если давление повышенное – голова должна находиться сверху. Сам пострадавший должен сделать глубокое вдыхание воздуха с закрытым ртом. Грудь рекомендовано растирать холодной и мокрой тканью. Для нормализации давления нужно вызвать рвоту.

Как быстро снять приступ пароксизмальной тахикардии, расскажет в нашем видео врач:

Терапия традиционными методами

Если больной попал в больницу в период приступа, врач вводит внутривенным способом препарат «Варфарин». Далее назначается медикаментозное лечение, состоящее из таких препаратов:

для нормализации сердечного ритма и стабилизации давления назначается «Кордарон», «Новокаинамид», «Дигоксин»;
антагонисты кальциевых каналов («Верапамил»);
бета-адреноблокаторы: « », «Карведилол»;
антиаритмические средства: «Аллапинин», «Изотроин», «Аймалин», «Кордарон»;
мочегонные средства и препараты, стабилизирующие функциональность кровеносной системы (препарат подбирается, исходя из патологических изменений).

Электроимпульсное лечение

Воздействие электроимпульсами назначается в том случае, когда медикаментозная терапия не дает положительного результата. Методика основана на перезапуске работы сердца посредством электрического разряда. Для проведения такой процедуры пациенту вводят наркоз, а на сердце и правую ключицу накладывают два прибора. Дальше выставляется режим синхронизации и величина подачи тока. В самом конце осуществляется разряд. Процедура считается высокоэффективной.

Хирургическое вмешательство

Хирургия применяется только при частых рецидивах. Чаще всего используется радиочастотная абляция, в ходе которой осуществляется прижигание очагов лазером. Операция безопасная.

Больному обязательно нужно поддерживать работу сердца и кровеносной системы . Для этого существуют специальные лечебные комплексы упражнений.

В первую очередь, это дыхательная гимнастика, которая значительно ускоряет кровообращение, предупреждая образование тромбов. Когда человек вдыхает и выдыхает правильно, мышцы его сердца подвергаются тренировке, что способствует ускорению газообмена, насыщению кислородом и стабилизации пульсации. Самое простое упражнение –длинные и глубокие вдохи, продолжительностью 8-10 минут.

Физические упражнения подбираются на индивидуальном уровне исключительно медиками. На начальных этапах заниматься следует под присмотром врача, далее продолжить лечебный комплекс можно дома.

Питание

Пациенту назначается диета №10. Она основана на дробном питании, исключении из рациона жирного, острого, соленого и копченого. Ограничивается потребление жидкости до 1 литра в сутки. Желательно потреблять легкие супы на основе грибов и овощей. Можно приготовить отварное мясо нежирного сорта. Полезными будут зерновые каши. От сладостей и сдобной выпечки придется воздержаться. Хлеб можно есть ржаной и цельнозерновой. Кисломолочные продукты – обезжиренные.

Народные средства

Народная медицина предлагает универсальные средства:

Заваривайте травяные чаи из мелиссы, мяты, тысячелистника, пустырника и валерианы. Отвар можно делать из отдельных трав или сочетать их между собой.
Возьмите 4 лимона, вымойте их и удалите косточки. Вместе с цедрой пропустите через мясорубку. Добавьте грецкие и миндальные орехи, мёд. Настаивайте 2-3 дня. Принимайте ежедневно 3 раза по 1 столовой ложке.
Отварите плоды шиповника или обычным способом. Пейте в качестве компота.

Прогноз, профилактика

Если своевременно не обратиться за медицинской помощью, могут развиться такие осложнения:

желудочковое мерцание;
сердечная недостаточность;
ишемия и инфаркт;
отёчность легких;
летальный исход.

В таких случаях прогноз считается неблагоприятным. Если же помощь оказана своевременно и проводилась адекватная терапия, прогноз на выздоровление положительный.

Профилактические мероприятия:

ведите здоровый образ жизни: не употребляйте алкоголь, бросьте курить и пить в больших количествах кофе;
займитесь спортом, но физические нагрузки не должны быть сильными;
лечите хронические и прочие заболевания;
питайтесь правильно;
оградите себя от стрессов;
принимайте препараты с магнием и калием;
обращайтесь к специалисту при первых же проявлениях пароксизмальной тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия является заболеванием, которое может привести впоследствии к смерти человека. Важно следовать рекомендациям по предупреждению развития данного заболевания и следить за сердечным ритмом – тогда вы сможете своевременно обнаружить нарушения.

Суправентрикулярная тахикардия — это регулярный, быстрый ритм, возникновение которого обусловлено либо механизмом реентри, либо эктопическим пейсмекером в областях, расположенных выше бифуркации пучка Гиса. В клинике наиболее часто наблюдаются варианты реентри. У таких больных часто отмечаются острые симптоматические эпизоды, называемые пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (ПСВТ).

Эктопическая СВТ обычно возникает в предсердии при частоте сокращений от 100 до 250 уд/мин (чаще всего 140-200). Регулярные зубцы Р могут быть приняты за трепетание предсердий или (при блокаде АВ-проведения 2:1) за синусовый ритм.

Подавляющее большинство больных с СВТ имеют вариант реентри: почти у 2/3 из них реентри локализуется в АВ-узле, а остальных - в добавочных обходных путях. Лишь у небольшого числа больных реентри локализуется в других местах. При здоровом сердце реентрантная СВТ с частотой сокращений от 160 до 200 уд/мин нередко переносится больными в течение нескольких часов или дней. Однако при этом всегда снижен сердечный выброс независимо от кровяного давления, а большая частота сердечных сокращений может привести к сердечной недостаточности.

Реентрантная СВТ возникает в АВ-узле тогда, когда эктопический предсердный импульс приходит I узел во время его частичного рефрактерного период». При этом в АВ-узле имеются два функционально различных параллельных проводящих сегмента, которые соединяются вверху у предсердного конца и внизу - у вентрикулярного конца узла. При соответствующей стимуляции этот контур способен поддерживать реентри. При АВ-узловом реентри зубцы Р обычно перекрываются комплексами QRS и поэтому не видны; при этом наблюдаются проведение 1:1 и нормальные комплексы QRS.

У больных с дополнительными обходными трактами две параллельные цепи реентри, соответственно находящиеся в АВ-узле и в обходном тракте, соединяются между собой на предсердном и желудочковом концах миокардиальными клетками. При механизме реентри импульсы могут устремляться как в том, так и в другом направлении, но обычно они проходят вниз по АВ-узлу и вверх - по обходному тракту, что вызывает появление узких комплексов QRS. При синдроме Вольфа -Паркинсона - Уайта (ВПУ) примерно 85 % реентрантных СВТ имеют узкие комплексы QRS.

Клиническое значение

Эктопическая СВТ может наблюдаться у больных с острым инфарктом миокарда, хроническим заболеванием легких, пневмонией, алкогольной интоксикацией и с дигиталисной интоксикацией (в последнем случае она часто сочетается с атриовентрикулярной блокадой и называется пароксизмальной предсердной тахикардией с блокадой). Часто полагают, что высокий процент СВТ с блоком (примерно 75 %) обусловлен дигиталисной интоксикацией. Однако это обнаруживается не во всех исследованиях. Наиболее часто встречающиеся аритмии, связанные с дигиталисной интоксикацией, перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Часто встречающиеся аритмии при дигиталисной интоксикации (приблизительная частота)

Реентрантная СВТ может иметь место в нормальном сердце или же в сочетании с ревматическим заболеванием сердца, острым перикардитом, инфарктом миокарда, пролапсом митрального клапана или с одним из предшествующих синдромов. СВТ часто вызывает ощущение пальпитации и "легкости" в голове. У больных с ИБС могут возникать ангинозные боли в груди и одышка, что связано с большой частотой сердечных сокращений. У больных с нарушенной функцией левого желудочка могут наблюдаться явная сердечная недостаточность и отек легких. Больные с левожелудочковой недостаточностью обычно плохо переносят выпадение предсердных сокращений в связи с уменьшением сердечного выброса.

Эктопические СВТ, обусловленные дигиталисной интоксикацией, лечатся следующим образом.

Прекращается прием препаратов наперстянки.
Если нет атриовентрикулярной блокады высокой степени, то производится коррекция любой имеющейся гипокалиемии с целью доведения концентрации калия в сыворотке до верхней границы нормы, что способствует уменьшению предсердной эктопии.
Предсердную эктопию можно уменьшить с помощью внутривенного введения фенитоина, лидокаина или магнезии. На основании опубликованных сообщений довольно трудно определить степень эффективности, риска и благоприятного действия каждого из названных препаратов, так что выбор здесь зависит от личного предпочтения (врача). Исторически наиболее часто используемым препаратом является фенитоин, однако процент его положительного эффекта нельзя назвать впечатляющим; к тому же при использовании полной ударной дозы (15-18 мг/кг в/в) нередко наблюдаются токсические побочные эффекты. Применение лидокаина при этой аритмии не считалось полезным, однако последние данные говорят о некоторой его эффективности. Как показали недавние исследования, в/в введение 1 г сульфата магния существенно снижает предсердную эктопию, вызванную дигиталисной интоксикацией, так что, возможно, этот препарат более эффективен, чем фенитоин или лидокаин.
Кардиоверсия при данной аритмии неэффективна и рискованна.

Эктопические СВТ, не связанные с дигиталисной интоксикацией, лечатся следующим образом.

Назначается дигоксин или верапамил для замедления частоты желудочковых сокращений.
Проводится антиаритмическая терапия хинидином, прокаинамидом или сульфатом магния.

СВТ, возникшая по механизму реентри, может быть конвертирована задержкой проведения по одному из сегментов замкнутого контура; при этом самоподдержание реентри становится невозможным и оно затухает, а синусовый ритм возобновляет желудочковую стимуляцию.

Используются приемы, повышающие тонус блуждающего нерва, что замедляет проведение и увеличивает рефрактерный период в АВ-узле. Эти приемы могут выполняться как самостоятельно, так и после введения антиаритмических препаратов.

При массаже каротидного синуса массируют синус и его барорецепторы в области поперечного отростка. Массаж производится однократно в течение 10 с, прежде всего на стороне недоминирующего полушария; его никогда не следует осуществлять одновременно с двух сторон. У лиц с патологически измененным АВ-узлом или у больных, получающих дигиталис, во время такого массажа может возникнуть продолжительная АВ-блокада. При чрезмерно сильном массаже каротидного синуса у больных со стенозом сонной артерии может развиться церебральная ишемия или инфаркт.
Иногда помогает погружение лица с зажатыми ноздрями в холодную воду на 6-7 с. Этот прием особенно эффективен у младенцев.
Вызывание рвотного рефлекса.
Использование пневматической антишоковой одежды повышает АД, стимулируя тем самым каротидный синус. Опубликованные сообщения относительно эффективности такой одежды при СВТ довольно противоречивы.

Препаратом выбора является верапамил, вводимый внутривенно в дозе 0,075-0,15 мг/кг (3-10 мг) в течение 15-60 с; при необходимости дозу повторяют через 30 мин. Как показывают наблюдения, более 90 % взрослых с реентрантной СВТ положительно отвечают на введение препарата уже через 1-2 мин. Внутривенное введение верапамила почти всегда сопровождается падением АД даже после удачной конверсии СВТ. Снижение систолического и среднего артериального давления составляет примерно 20 и 10 мм рт.ст. соответственно.

Было документирование показано, что падение АД, обусловленное верапамилом, можно предупредить (или устранить) внутривенным введением кальция без снижения антиаритмического действия верапамила; наиболее часто использовался хлорид кальция в дозе 1 г (в/в введение в течение нескольких минут); сообщалось и об эффективности такой небольшой дозы глюконата кальция, как 90 мг. Во всяком случае при внутривенном введении верапамила кальций должен быть наготове.

Тонус блуждающего нерва может быть повышен с помощью эдрофониума: сначала вводят в/в тест-дозу в 1 мг и ждут 3- 5 мин, после чего вводят 5-10 мг (в/в) в течение 60 с. Частота ответа на эдрофониум, к сожалению, не достигает тех 90 %, которые отмечаются при лечении верапамилом.

Тонус блуждающего нерва может быть повышен посредством фармакологического увеличения кровяного давления чисто периферическим вазоконстриктором; при этом не следует использовать препараты с бета-адренергической активностью. Данный метод комбинируется с массажем каротидного синуса. При этом часто измеряется АД; диастолическое давление не должно превышать 130 мм рт.ст. Метод не следует использовать у больных с гипертензией.

Метараминол (200 мг в 500 мл DSW) или норэпинефрин (4 мг в 500 мл D5W) может вводиться со скоростью 1- 2 мл/мин и титроваться, пока не произойдет конверсия ритма.
Метоксамин или фенилэфрин (0,5-1,0 мг в/в) вводится в течение 2-3 мин; при необходимости дозы повторяют.

Пропранолол в дозе 0,5-1,0 мг вводится в/в в течение 60 с; повторять каждые 5 мин, пока сердечный ритм не конвертируется или общая доза не достигнет 0,1 мг/кг. По данным литературы, пропранолол успешно конвертирует реентрантпум СВТ примерно у 50 % больных.

Дигоксин - 0,5 мг в/в с повторными дозами 0,25 мг через 30-60 мин вводится до получения положительного эффекта или достижения общей дозы в 0,02 мг/кг. Отрицательным моментом в использовании дигоксина являются медленное начало действия и потенциальный риск у больных с добавочными обходными трактами.

У всех нестабильных больных с гипотензией, легочным отеком или тяжелой загрудинной болью осуществляются синхронизированная кардиоверсия. Требуемая для этого сила разряда обычно невелика (менее 50 Дж).

Пароксизмальной тахикардией называют припадок резчайшей тахикардии (до 200—300 сокращений в 1 мин), связанный с сокращениями сердца под влиянием гетеротопных импульсов, исходящих из предсердий, атриовентрикулярного узла или из желудочков. Причинами могут быть: инфаркт миокарда (часто), ревматический и инфекционно-аллергический миокардит, тиреотоксикоз, различные эмоции, нервно-психические факторы, физическое перенапряжение.

Симптомы

Начало приступа отмечается при хорошем состоянии больного, иногда ночью, или после предвестников в виде головокружений, стеснений в груди, неприятных ощущений в надчревной области.

Лицо и слизистые оболочки во время приступа бледные. Возможны цианоз, набухание вен, застойные явления в малом и большом круге кровообращения.

Пульс частый (нередко число пульсовых волн невозможно сосчитать), пониженного наполнения; может быть нитевидным, иногда — альтернирующим. Артериальное давление снижается. Пульсовое давление понижено.

При аускультации сердца — очень большая частота сердечных сокращений (до 200—300 в 1 мин); возникает эмбриокардия.

ЭКГ: большая частота желудочковых комплексов. При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии форма желудочковых комплексов С?/?5 не изменена, частота их превышает 160 в 1 мин, ритмичность сокращений сохранена. Локализация зубцов Р отражает источник гетеротопного импульса.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии комплексы деформированы (идиовентрикулярный ритм), выявить зубцы Р удается не всегда.

После окончания приступа появляются общая слабость, сонливость, обильное отхождение мочи.

Неотложная помощь при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Арсенал противоаритмических средств представлен выше. Мероприятия по неотложной помощи должны проводиться последовательно. Прекращение пароксизма тахикардии служит сигналом к прекращению экстренных процедур и переходу к поддерживающей терапии.

1. Полный покой. Немедленное радикальное оказание помощи для прерывания приступа. Одновременно начать лечение основного заболевания.

2. При предсердной форме пароксизмальной тахикардии у относительно молодых можно применить различные способы повышения тонуса блуждающего нерва: давление на глазные яблоки; давление на область внутренней сонной артерии, у рожков подъязычной кости; холод на область сердца; опыт Вальсальвы с натуживанием; быстрая перемена положения больного из лежачего в сидячее; глубокие вдохи с задержкой дыхания; насильственное вызывание рвоты (противопоказано при инфаркте миокарда!)

3. Строфантин — 0,3—0,5 мл 0,05 % раствора внутривенно, медленно в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если пароксизм тахикардии развился на фоне предшествовавшего приема препаратов наперстянки, то внутривенное введение сердечных гликозидов противопоказано.

4. Хлорид калия внутривенно, капельно, в составе поляризующей смеси (100—150 мл 1 % стерильного раствора хлорида калия смешать со 100—150 мл 10 % стерильного раствора глюкозы и добавить 6—8 ЕД инсулина) При отсутствии хлорида калия ввести внутривенно 30—40 мл панангина в 150 мл 5 % раствора глюкозы.

5. Новокаинамид — 10 мл 10% раствора внутривенно в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если при введении новокаинамида появятся симптомы коллапса, то ввести 0,75—1 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно или 0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно, медленно!

6. Изоптин (финоптин) — 4—5 мл 0,25 % раствора в 15—20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы внутривенно, медленно.

7. Этмозин — 3—4 мл 2,5 % раствора внутримышечно или внутривенно в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

8. Аймалин — 2 мл 2,5% раствора в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно.

9. Анаприлин (индерал, обзидан) —5 мл 0,1 % раствора в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно. При гипотензии введение в-адреноблокаторов категорически противопоказано. Фоновое введение 0,5 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно предупреждает развитие гипотензии и коллапса.

10. Электрическая дефибрилляция сердца при длительном и стойком приступе пароксизмальной тахикардии (не проводится, если она возникла на фоне интоксикации препаратами наперстянки) Высокочастотная стимуляция, программированная стимуляция. Трансвенозная эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.

Неотложная помощь при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии

Последовательно используются лекарственные средства из арсенала противоаритмических препаратов

1. Полный покой. Попытки применить механические приемы повышения тонуса блуждающего нерва при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии неэффективны и в ряде случаев опасны (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), особенно у пожилых пациентов. Катетеризировать локтевую или подключичную вену

2. Снять болевой синдром путем ингаляции смеси закиси азота с кислородом. Нейролептаналгезия: 1 мл 0,005 % раствора фентанила вместе с 2—3 мл 0,25 % раствора дроперидола в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы вводят внутривенно, медленно.

Седуксен — 0,5 % раствор 2 мл внутримышечно или внутривенно (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия)

3. Лидокаин — 4 мл 2 % раствора внутривенно без разведения, затем 6 мл в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия капельно, внутривенно. Через 15— 20 мин введение лидокаина можно повторить.

4. Новокаинамид — 10 мл 10 % раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы внутривенно, капельно. Затем ввести 5 мл 10 % раствора новокаинамида внутримышечно. В качестве протектора коллапса ввести подкожно 1 мл 1 % раствора мезатона.

5. Аймалин — 2 мл 2,5 % раствора в 15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно.

6. Калия хлорид — 150 мл 1 % раствора с глюкозой (150 мл 10 % раствора) внутривенно, капельно, в смеси с 6 ЕД инсулина. При отсутствии хлорида калия внутривенно капельно ввести 30—40 мл ампулированного панангина в 100 мл 5 % раствора глюкозы. Сульфат магния— 10—15 мл 25 % раствора внутримышечно.

7. Изоптин — до 5 мл 0,25 % раствора внутривенно в 15—20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.

8. Кордарон — 6 мл ампулированного раствора (300 мг) в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия в смеси с 150 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, медленно (в течение 20 мин)

9. Коргликон — 1 мл 0,06 % раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, очень медленно, при развитии острой недостаточности кровообращения.

10. Электрическая дефибрилляция сердца при длительном и стойком приступе пароксизмальной тахикардии. Программированная стимуляция сердца. Трансвенозная эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.

11. Срочная госпитализация в палату интенсивной терапии кардиологического отделения.

В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский

Очень частое сердцебиение характерно для аритмии под названием пароксизмальная тахикардия. Приступы неожиданно начинаются и также резко заканчиваются. Ее сопровождают одышка, слабость, страх, болевые ощущения в груди, понижение давления. Эта болезнь поражает как молодых людей, так и стариков. Диагностируют недуг и у маленьких детей.

Разновидности пароксизмальной тахикардии

Классификация пароксизмальной тахикардии:

В зависимости от места сосредоточения неестественных импульсов различают:
- желудочковую;
- наджелудочковую (включает в себя предсердную и предсердно-желудочковую);
В зависимости от характера течения бывает:
- острая (пароксизмальная) форма;
- хроническая (регулярно возвращается);
- постоянно рецидивирующая (длится годами и вызывает аритмогенную кардиомиопатию);
В зависимости от развития развивается:
- реципрокная (повторно возвращается в один и тот же узел);
- эктопическая (очаговая);
- многофокусная (многоочаговая).

Причины возникновения

Стрессы считаются одними из главных провокаторов появления пароксизмальной тахикардии. Таким способом организм реагирует на всплеск адреналина в стрессовых ситуациях. Заболеваний желчного пузыря, желудочного тракта, проблемы с почками и диафрагмой способны послужить толчком для развития тахикардии.

Не так часто такое раздражение связано с заболеваниями поджелудочной, легких, позвоночника и других органов. Желудочковая тахикардия характерна для больных с тяжелыми сердечными поражениями. Такая аритмия развивается в результате разных сердечных пороков, болезней, связанных с давлением, сложных инфекций и перенесенного инфаркта. Одним из ведущих факторов возникновения этой болезни считается употребление лекарств. Лекарственные средства наперстянки провоцируют тяжелую пароксизмальную тахикардию с большой вероятностью летального исхода. К еще одним опасным лекарствам относятся «Хинидин» и «Новокаинамид»

Приступы пароксизмальной тахикардии у детей возникают из-за эмоциональной или физической нагрузки.

Пароксизмальная тахикардия - наиболее часто встречающаяся форма аритмии у детей. Возникновение заболевания обуславливается перенапряжениями психоэмоционального характера и разнообразными поражениями сердечной мышцы. Часто патология развивается как результат панической атаки или повышенной нагрузки умственного или физического характера.

Симптомы патологии

Пароксизм неожиданно появляется и неожиданно исчезает, а длительность измеряется несколькими минутами, и максимально длиться несколько дней. Он начинается толчком в грудной клетке, переходя в учащенный сердечный ритм. Может ощущаться головокружение, шум в голове, давящая боль в сердце. Такого рода аритмию могут сопровождать вздутие, тошнота, повышенное потоотделение. Ее длительная продолжительность способна спровоцировать потерю сознания, упадок сил, гипотонию и повышение температуры.

Оказание помощи

Проба Ашнера применяется для самостоятельного устранения симптомов тахикардии.

Первая неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии заключается в несложных манипуляциях, которые помогут улучшить самочувствие больного. В первую очередь нужно обеспечить покой и избавиться от тесной одежды, что обеспечит возможность свободно дышать. Нужно предложить пострадавшему сделать легкую дыхательную гимнастику - медленный вдох и выдох. Как механический способ остановки приступа можно использовать пробу Ашнера. Его суть заключается в том, что нужно кончиками больших пальцев несильно надавливать под верхними глазными дугами при закрытом положении глаз. Больной при этом должен лежать. Продолжительность надавливания не должна превышать 30 секунд. Однако его нельзя использовать людям с офтальмологическими проблемами и детям. Существуют и другие нелекарственные методы при пароксизме, хотя они менее действенные. К ним относятся:

надавливание на верх живота;
специально вызванная рвота;
сгибание ног в коленях и прижимание их к груди.

Неотложная помощь медиков при пароксизмальной тахикардии

Когда все механические методы не дали результатов, пострадавшему вводят «Верапамил» внутривенно. Если приступ не прошел через 5 минут, укол повторяют. Перед тем как вводить это лекарство необходимо исключить прием адреноблокаторов на протяжении суток, иначе это приведет к остановке кровообращения. Как скорая медицинская помощь используется ряд антиаритметиков, которые эффективны при любой форме пароксизма. К ним относятся «Кордарон», «Аймалин», «Изоптин», «Этмозин», «Хинидин», «Ритмодан». Если положительный эффект от медикаментов не наступает, при длительных приступах используют электроимпульсную терапию. Дефибрилляция более безопасный и действенный метод остановки приступа желудочковой и наджелудочковой тахикардии. Он эффективен в 90% случаев. Именно поэтому при тяжелых приступах пароксизма следует применять именно его и не тратить время на медикаментозные препараты.

Диагностика и методы лечение

С помощью электрокардиографа врач определяет заключительный диагноз и назначает лечение пациента.

Во время первого приступа тахикардии в жизни больного необходимо срочно госпитализировать и провести обширное обследование. В него входят: УЗИ сердца, компьютерная томография и радионуклидное сканирование. Дополнительно больного на сутки подключают к портативному электрокардиографу, который отслеживает ритм сердца в период покоя и во время нагрузок.

Лечение тахикардии назначается после сдачи всех анализов, полного проведения обследования и определения вида заболевания. Если диагностирована предсердная форма и установлена связь с нервно-психическими факторами, то назначается схема лечения в виде приема лекарств и смены образа жизни. Хороший эффект отмечается при комбинировании противоаритмических и седативных медикаментов.

Для лечения желудочковой формы пароксизмальной тахикардии изначально применяют консервативные методы, и только при отсутствии результата прибегают к методу абляции. Лечение состоит в ликвидации очага возбуждения при помощи лазера, криогенным, химическим или электрическим методами. Существует и безоперационный метод абляции - популярная радиочастотная абляция. Этот метод исключает госпитализацию. Необходим лишь постоянный осмотр врача кардиолога и прием медикаментов. Эффективность метода почти 100%, а пациенты забывают о своей болезни навсегда.

В зависимости от расположения эктопического очага автоматизма различают наджелудочковую (предсердная, предсердно-желудочковая) и желудочковую форму.

Симптомы

При наджелудочковой тахикардии: начало внезапное, «неожиданное» для больного. Отмечается сердцебиение, перебои в работе сердца. Сознание сохранено. Тоны сердца частые, ритмичные. АД не изменено либо отмечается наклонность к его снижению. Пульс частый до 160 уд./мин, ослабленного наполнения. На ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии.

При желудочковой тахикардии: субъективные ощущения те же. Может возникнуть боль в загрудинной области, одышка, помрачение сознания вплоть до его полной утраты. Артериальная гипотензия. Пульс слабого наполнения, чаще ритмичный. Кожные покровы бледные, влажные. На ЭКГ признаки желудочковой тахикардии.

Первая медицинская помощь

Доврачебная помощь

Предложить больному произвести глубокий вдох, а затем с закрытым ртом и зажатым носом сильно натужиться. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь феназепам 0,0005 г (1 табл.).

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Повторить пробу с натуживанием на высоте глубокого вдоха. Массаж правого каротидного синуса в положении больного лежа на спине (под контролем ЭКГ). Внутрь 4—6 г хлористого калия в 100-200 мл воды. При наджелудочковой тахикардии внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии), 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы. При желудочковой тахикардии или в случае предшествующей неэффективной терапии наджелудочковой тахикардии - внутривенно медленно 5-10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД, при необходимости через 15-20 мин повторное введение 5-10 мл 10% раствора новокаинамида в сочетании с 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона для профилактики артериальной гипотензии. Для купирования страха внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама.

После восстановления нормального синусового ритма или достигнутого урежения частоты сердечных сокращений, стабилизации АД эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.

Омедб, госпиталь

При наджелудочковой тахикардии повторение мероприятий предыдущего этапа, которые могут быть дополнены по выбору внутривенным струйным введением 3-6 мл 5% раствора кордарона, 1-2 мл 1% раствора АТФ, 5-10 мл 1% раствора дизопирамида (ритмилена) или 2-4 мл 2,5% раствора аймалина. При отсутствии эффекта - электроимпульсная терапия (кардиоверсия), чреспищеводная кардиостимуляция. Для купирования желудочковой тахикардии - внутривенно струйно 4-8 мл 2% раствора лидокаина (80-160 мг), затем внутривенно капельно 5-10 мл 2% раствора лидокаина в 200-400 мл 5% раствора глюкозы. При отсутствии лидокаина могут быть применены этмозин - 2-6 мл 2% раствора (50-150 мг) или этацизин - 2-4 мг 2,5% раствора (50-100 мг) внутривенно медленно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При неэффективности медикаментозной терапии - электроимпульсная терапия.

КАТЕГОРИИ