Оценка исходного состояния больного. Анестезия

Перед нейрохирургической операцией необходимо провести оценку состояния пациента. Некоторые параметры оценки состояния общие для всех пациентов, которым предстоит хирургическая операция или другие хирургические вмешательства, но отдельным группам пациентов требуется особое или более детальное обследование. В данной главе будут рассматриваться не общие принципы предоперационной подготовки пациентов, а лишь особенности, характерные для нейрохирургических пациентов. Эта статья посвящена плановым нейрохирургическим операциям. Те же принципы относятся и к экстренным операциям, хотя ограниченность во времени обусловливает определенные изменения. Особенности подготовки пациентов при некоторых специфических видах вмешательства будут рассмотрены в следующих статьях на сайте МедУнивер.

Задачи предоперационной оценки состояния пациента

Предоперацнонный осмотр выполняет пять частично совпадающих функций:
Определение срочности хирургического лечения.
Своевременная оценка состояния пациента и дооперационной медикаментозной терапии, которая может повлиять на технику анестезии и операции.
Выявление пациентов, чье состояние можно улучшить терапией сопутствующих заболеваний перед началом операции.
Выявление пациентов, нуждающихся в особом послеоперационном уходе
Информирование пациентов о преимуществах и рисках выбранной анестезиологической техники, обезболивания и послеоперационного ухода. Несмотря на то, что эти принципы больше относятся к организации плановых операций, они применяются и при ургентных и экстренных операциях.

Особенности организации предоперационного осмотра зависят от многих факторов, специфических для каждой клиники. Тем не менее, существуют общие принципы:
Своевременность предоперационной оценки состояния пациента . Между предоперационным осмотром и датой запланированной операции должно быть достаточно времени для завершения исследований и оценки результатов, так чтобы все вопросы могли быть решены вовремя. Но в то же время, при слишком большом промежутке времени между осмотром и операцией может прогрессировать неврологическая симптоматика.

Мультилисциплинарный подход в предоперационной оценке состояния пациента . Предоперационная подготовка включает не только медицинские аспекты, но и тс вопросы, которые обычно решает средний медицинский персонал, такие как социальная адаптация, страхи и беспокойство но поводу болезни и предстоящей операции. У хирурга и анестезиолога могут быть разные требования к организации процесса, поэтому они должны участвовать в подготовке.
Некоторые клиники могут привлекать к специально обученных медсестер, выполняющих обязанности как сестры, так и хирурга и анестезиолога, однако, более часто, обязанности анестезиолога в некоторой степени выполняют врачи-ординаторы.

Документация в предоперационной оценке состояния пациента . Медицинские записи должны быть понятными и недвусмысленными. Система должна функционировать так, чтобы всегда можно было рано выявить пациентов со значительными перепесенными заболеваниями или выявленными при исследовании нарушениями. Должны быть приняты согласованные рекомендации по профилактике тромбоэмболии, использованию соответствующих методов исследования и продолжению (или прекращению) назначения определенных препаратов (аспирина, клопидогрелл, НПВПС, варфарина).

Анамнез и осмотр . Независимо от того, кем проводится предоперационный осмотр, необходимо выделить ключевые параметры, особенно важные в нейроанестезиологической практике.
Дыхательные пути пациента . Несомненно, важно отметить наличие в анамнезе трудностей при интубации. У пациентов с дегенеративными заболеваниями нижних отделов позвоночника также может иметься заболевание в шейном отделе позвоночника, что может быть причиной ограничения движений или быть связанным с миелопати-ческими симптомами при движении. Перенесенная операция на шейном отделе позвоночника может привести к фиксации шейного отдела в положении, исключающем прямую ларингоскопию.
У большого количества пациентов с травмой головного мозга имеется сопутствующее повреждение шейного отдела позвоночника.

У многих пациентов с акромегалией отмечается обструктивное сонное апноэ (ОСА), некоторые также могут иметь сонное апноэ центрального происхождения. Лечение акромегалии необязательно ведет к обратному развитию анатомических изменений, предрасполагающих к ОСА.

Дыхательная система пациента . Пациенты с миелопатией верхних шейных сегментов, связанной с внутренней или наружной компрессией спинного мозга могут иметь значительные затруднения дыхания. Их бывает трудно распознать из-за ограничений физической активности, вызванной неврологическим дефицитом.

У пациентов с поражением бульбарных структур , связанных с их неврологическим заболеванием (опухолями мостомозжечкового угла, рассеянным склерозом, сирингомиелией/сирингобульбией) или с угнетением сознания существует риск аспирации, который часто можно предотвратить при внимательном осмотре и тщательном сборе анамнеза.

Сердечно-сосулистая система пациента . У нейрохирургических пациентов довольно часто наблюдается гипертензия. Чаще всего это эссенциальная артериальная гипертензия, но иногда она связана с собственно нейрохирургическим заболеванием или с его терапией, например при остром повышении ВЧД, акромегалии, гипо- или гипертиреозе; назначении кортикостероидной терапии.

Развитие артериальной гипертензии в периоперационном периоде является фактором риска для возникновения кровотечений после краниотомии, поэтому, если позволяет время, необходимо скорректировать артериальное давление. Неотложные нейрохирургические состояния, такие как внутричерепная гематома, ЧМТ, САК и повреждение спинного мозга могут приводить к серьезным сердечно-сосудистым нарушениям. Эти вопросы будут отдельно обсуждаться в следующих главах.

Нервная система пациента . Перед анестезией должна быть проведена тщательная оценка неврологического статуса пациента, что необходимо в основном для послеоперационного периода. Необходимо оценивать также психическое состояние пациента. Если у пациента отмечается нарушение сознания, следует уточнить детали его анамнеза у родственников, друзей или лечащего врача.

Симптомы повышения внутричерепного давления включают головную боль при изменении положения тела (постуральная головная боль) с ухудшением утром, при кашле или чихании, сопровождающуюся рвотой. Другие симптомы включают отек диска зрительного нерва, односторонний или двусторонний мидриаз, парез III или IV черепного нерва, отсутствие стволовых рефлексов (или при тяжелых формах, системную гипертензию, брадикардию и нарушение дыхания-триада Кушинга). Также нужно провести оценку по шкале комы Глазго.
Частота и тип судорожных припадков должны быть описаны вместе с другими известными провоцирующими факторами.

Эндокринная система пациента . Многие пациенты страдают сахарным диабетом второго типа. Необходимо контролировать гликемию, особенно у пациентов, которым недавно назначили кортикостероиды.
Система крови пациента . Необходимо выяснить наличие у пациента или в семье случаев возникновения гематом при незначительных повреждениях, длительных кровотечений и других характерных признаков нарушений свертывания. Заболевания печени следует рассматривать как фактор риска коагулопатий. Также следует выявить факторы риска венозной тромбоэмболии и попытаться их устранить.

Если операция не сопровождалась тяжелыми осложнениями и тактика анестезиолога была правильной, больной должен проснуться сразу после завершения ее, как только выключается наркотик.

Если операция была продолжительной и наркоз проводился эфиром, то подачу уменьшают еще во второй половине с таким расчетом, чтобы к концу ее наркоз ослабился до уровня, близкого к пробуждению. С момента, когда хирург приступает к зашиванию полости раны, подача наркотического вещества прекращается полностью. Не отключая аппарата, подачу кислорода увеличивают до 5-6 литров в минуту с одновременным открытием выдыхательного клапана. Начало пробуждения больного определяется анестезиологом в зависимости от хода оперативного вмешательства и особенностей течения наркоза. Навык и опыт анестезиолога подсказывают ему, в какой момент необходимо выключение, аппарата.

Правильное ведение больного в посленаркозном периоде имеет не меньшее значение, чем сам наркоз и операция. Особенно ответственным является переход от искусственного поддержания важнейших функций организма, которое осуществляется анестезиологом, к естественной деятельности организма после наркоза. При правильном течении операции и наркоза, а также при правильно проведенном выведении из него к концу операции у больного полностью восстанавливается активное самостоятельное дыхание. Больной реагирует на раздражение трахеи трубкой, сознание восстанавливается, он выполняет просьбу анестезиолога открыть глаза, высунуть язык и т. д. В этот период больного разрешается экстубировать. Если наркоз проводился через трубку, проведенную через рот, то до наступления экстубации необходимо предупредить прикусывание трубки зубами. Для этого применяют роторасширители и зубные распорки. Экстубация чаще всего производится в определенный момент, когда отчетливо восстанавливается тонус мимических мышц, глоточный и гортанный рефлексы и больной начинает просыпаться и реагировать на трубку как на инородное тело.

Прежде чем удалить трубку из трахеи, как уже упоминалось, следует тщательно отсосать слизь и мокроту из полости рта, интубационной трубки и трахеи.

Принятие решения о переводе больного из операционной в палату определяется его состоянием.

Анестезиолог должен убедиться в достаточности дыхания и отсутствии нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Недостаточность дыхания наиболее часто возникает в результате остаточного действия мышечных релаксантов. Другой причиной острой дыхательной недостаточности является скопление слизи в трахее. Угнетение акта дыхания иногда зависит от кислородного голодания (гипоксии) мозга при низком кровяном давлении и ряда других причин.

Если по окончании операции артериальное давление, пульс и дыхание больного удовлетворительны, когда есть полная уверенность, что осложнений не последует, его можно перемещать в послеоперационную палату. При низком артериальном давлении, недостаточно глубоком дыхании с признаками гипоксии больных следует задержать в операционной, так как борьба с осложнениями в палате всегда представляет значительные трудности. Перемещение больного в палату в условиях расстройства дыхания и кровообращения может привести к тяжелым последствиям.

Перед доставкой оперированного в палату его следует осмотреть. Если больной влажен от пота или загрязнен во время операции, необходимо тщательно обтереть его, сменить белье и осторожно переложить на каталку.

Перекладывание больного с операционного стола должно производиться умелыми санитарами под руководством сестры или врача. В перекладывании больного участвуют два или (при перекладывании очень тяжелых, грузных больных) три лица: один из них охватывает плечевой пояс, второй подкладывает обе руки под таз и третий под разогнутые коленные суставы. Важно проинструктировать неопытных санитаров в том, что при переноске все они должны стоять с одной стороны больного.

При транспортировке из операционной в палату надо обязательно укрыть больного, чтобы не произошло охлаждения (особенно это касается лиц пожилого возраста). При перекладывании больного на каталку или носилки, а затем на койку положение больного меняется. Поэтому нужно очень внимательно следить, чтобы верхнюю часть тела, и в особенности голову, не слишком приподнимали, так как при низком кровяном давлении может произойти анемия головного мозга, расстройство дыхания.

Сестра-анестезист и врач, наблюдавшие за больным во время операции и обезболивания, должны войти за больным в палату, пронаблюдать, как его перекладывают с каталки на кровать, и помочь правильно уложить. Палатная сестра обязана знать о характере оперативного вмешательства и должна также следить за правильным и удобным положением больного. После общего обезболивания больной укладывается совершенно плоско на спине, без подушки, а иногда с опущенной вниз головой во избежание затекания рвотных масс в дыхательные пути.

Если в палате холодно, то нужно обложить больного грелками, тепло укрыть. При этом нельзя допускать перегревания, так как в результате усиленного потоотделения наступает обезвоживание организма.

Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы у больного, обложенного грелками, не появился ожог. Она на ощупь проверяет температуру грелки, избегая прикладывать ее непосредственно к телу.

В палате больному устанавливается постоянная подача увлажненного кислорода. Подушки, наполненные кислородом, всегда должны находиться под рукой медицинской сестры. В некоторых хирургических отделениях и клиниках организованы специальные кислородные палаты, в которые помещаются больные после торокальной операции. Баллон с кислородом находится в палате или на нижнем этаже, где имеется пульт управления, оттуда кислород по трубам направляется в палаты и подводится к каждой кровати. Через тонкую резиновую трубку, введенную в носовые ходы, больной получает дозируемое количество кислорода. Для увлажнения кислород пропускается через жидкость.

Кислород после операции необходим в связи с тем, что при переходе больного от дыхания смесью наркотиков с кислородом на дыхание окружающим воздухом может развиться острое кислородное голодание с явлением цианоза и учащением сердцебиения. Вдыхание больным кислорода значительно улучшает газообмен и предотвращает возникновение гипоксии.

Большинство больных переводят в послеоперационную палату с капельным вливанием жидкости или крови. При перекладывании больного со стола на каталку необходимо максимально опустить подставку, на которой находились сосуды с вливаемой кровью или растворами, чтобы резиновая трубка по возможности менее натягивалась, иначе при неосторожном движении игла может быть вытянута из вены и придется снова производить венепункцию или венесекцию на другой конечности. Внутривенная капельница чаще оставляется до утра следующего дня. Она нужна для введения необходимых лекарственных средств, а также для вливания 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Необходимо строго учитывать количество вводимой жидкости, которая не должна превышать 1,5-2 литров в сутки.

Если наркоз проводился по интубационному методу и больной по разным причинам не вышел из состояния наркоза, в этих случаях трубка оставляется в трахее до полного пробуждения больного. Больной переводится из операционной палаты в палату с неизвлеченной эндотрахеальной трубкой. Сразу же после доставки его в палату к трубке подключается тонкая трубочка от кислородной системы. Нужно, чтобы она ни в коем случае не закрывала весь просвет интубационной трубки. За больным в этот период должно быть установлено самое тщательное наблюдение так как возможны серьезные осложнения из-за закусывания трубки, выдергивания ее при раздутой манжетке или тампонированной полости рта.

Тем больным, которым необходимо продолжать подачу кислорода и после операции, рекомендуется заменять ротовую трубку трубкой, введенной через нос. Наличие трубки позволяет удалять накапливающуюся в трахее мокроту путем отсасывания ее через тонкую трубочку. Если же не следить за накапливанием мокроты и не принимать мер,к ее удалению, то наличие трубки может только вредить больному, так как она лишает его возможности освобождаться от мокроты посредством кашля.

Сестра-анестезист, участвовавшая в проведении наркоза, должна оставаться у постели больного до того времени, пока не наступит полное пробуждение и не минует опасность, связанная с применением наркоза. Затем она оставляет больного палатной сестре, передает ей нужные сведения и назначения.

Для послеоперационного больного всегда нужно создавать благоприятные условия. Известно, что когда в палате находится медицинская сестра, то уже сам факт, что она рядом, приносит облегчение больному. Сестра неотступно следит за состоянием дыхания, кровяного давления, за пульсом и в случае изменений немедленно сообщает анестезиологу и хирургу. В этом периоде ни на одну минуту нельзя оставлять больного без присмотра в виду того, что могут возникнуть неприятные осложнения, связанные как с производством самой операции, так и с проведением наркоза.

В посленаркозном периоде у больных в состоянии посленаркозного сна при положении на спине возможно западение языка. Правильное удержание челюсти при этом - одна из ответственных задач сестры-анестезиста. Для предупреждения западения языка, а вместе с тем и затруднения дыхания средние пальцы обеих рук заводятся за угол нижней челюсти и легким надавливанием выдвигают ее вперед и вверх. Если до этого дыхание больного было хрипящим, то теперь сразу становится ровным и глубоким, цианоз исчезает.

Другая опасность, о которой должна помнить сестра, - это рвота. Большую опасность представляет для больного попадание рвотных масс в дыхательные пути. После длительной операции и наркоза больной должен находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала. В момент рвоты необходимо поддерживать голову больного, повернуть ее набок, подставить своевременно бочкообразный тазик или приготовленное полотенце, а затем привести оперируемого в порядок. У сестры должны быть щипцы с марлевыми шариками для протирания рта или если такового нет, то в случае появления рвоты нужно надеть конец полотенца на указательный палец и протереть им защечное пространство, освободив его от слизи. При тошноте и рвоте следует предупредить больного в течение некоторого времени воздержаться от питья.

Следует помнить, что все медикаментозные средства предупреждения рвоты после наркоза малоэффективны, поэтому наиболее верными помощниками в этом являются покой, чистый воздух и воздержание от питья.

Одним из частых спутников раннего послеоперационного периода является боль. Боль, ожидаемая в связи с производством операции, особенно в сочетании с эмоцией страха, осталась позади. Казалось бы, нервная система больного после законченной операции должна находиться в состоянии полного покоя. Однако такое состояние в послеоперационном периоде наступает далеко не всегда, и здесь с особой силой начинает действовать фактор боли, связанный с произведенной операцией.

Болевые раздражения, идущие прежде всего из операционной раны, особенно беспокоят больных в первые дни после операции. Боль оказывает неблагоприятное влияние на все физиологические функции организма. Для борьбы с местными болями оперируемый стремится сохранить неподвижное положение, что вызывает у него мучительное напряжение. При операциях на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости боль ограничивает движение мышц, участвующих в процессе дыхания. Кроме того, боль препятствует восстановлению кашлевого рефлекса и отхаркиванию мокроты иногда в течение многих часов и суток. Это приводит к скоплению слизи, закупоривающей мелкие бронхи, в результате.чего создаются условия для развития пневмонии в послеоперационном периоде, а в ближайшие часы после наркоза и операции может возникать острая дыхательная недостаточность различной степени. Если боль длится долго, то болевые раздражения истощают больного, расстраивают сон и деятельность различных органов. Поэтому устранение болей в раннем послеоперационном периоде является важнейшим лечебным фактором.

Для устранения местных болей в связи с операцией существует много самых разнообразных приемов и средств. С целью уменьшения болевого синдрома в ближайшие часы после операции перед закрытием грудной клетки производится паравертебральная блокада со стороны париетальной плевры 2-3 межреберных нервов выше и ниже операционной раны. Такая блокада осуществляется 1% раствором новокаина. Для профилактики болей в области операционных разрезов грудной и брюшной стенок еще на операционном столе делается межреберная блокада нервных проводников 0,5-1% раствором новокаина.

В первые дни после операции оперируемые в основном из-за болевых ощущений в ране, а отчасти из-за неуверенности в прочности наложенных швов или других каких-либо осложнений очень осторожны, боязливы и не решаются изменить приданное им положение.

С первого же дня после операции больные должны активно дышать и откашливать мокроту для того, чтобы предупредить легочные осложнения. Откашливание способствует расправлению легких и подготавливает больных к двигательному режиму.

Для устранения послеоперационных болей широко применяются различные наркотические и успокаивающие средства - морфин, промедол, скополоминовые смеси, а в последнее время - нейроплегики. После малотравматичных оперативных вмешательств болевые ощущения значительно уменьшаются от применения этих веществ. Однако в большинстве случаев (особенно после очень травматичных операций) действие наркотиков бывает малоэффективно, а частое применение и передозировка их приводят к угнетению дыхания, кровообращения. Длительное же использование морфина ведет к привыканию, к наркомании.

Эффективным методом борьбы с послеоперационными болями явилось применение лечебного наркоза, предложенного профессорами Б. В. Петровским и С. Н. Ефуни. Лечебный наркоз или самонаркоз по методу этих авторов проводится в послеоперационном периоде закисью азота с кислородом в таких соотношениях, которые являются практически совершенно безвредными. Эта смесь, даже при очень высокой концентрации закиси азота (80%), совершенно не токсична. Метод основан на следующих принципах:

1. использование наркотика, который не оказывает угнетающего действия на жизненные функции больного;
2. обеспечение достаточного обезболивания в послеоперационном периоде;
3. нормализация дыхательной функции и гемодинамичеоких показателей;
4. использование закиси азота с кислородом, которая не возбуждает рвотного и кашлевого центров, не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей и не повышает секреции слизи.

Методика самонаркоза коротко сводится к следующему. После установления на дозиметрах закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 или 2:1 больному предлагается взять в руки маску от наркозного аппарата и вдыхать газовую смесь. Спустя 3-4 минуты исчезает болевая чувствительность (при сохранении тактильной), сознание затуманивается, маска выпадает из рук. С возвращением сознания, если боль опять возникает, больной сам тянется за маской.

Если операция производилась под эндотрахеальным наркозом, то часто небольшие боли ощущаются при глотании и разговоре. Это объясняется наличием инфильтрации слизистой оболочки гортани (от интубационной трубки), глотки (от тампона). При наличии подобных явлений речь больного следует ограничить, применять различные ингаляции и полоскание горла антисептическим раствором.

Уход за больным в послеоперационном периоде имеет исключительно важное значение, недаром существует выражение «больного выходили». В организации ухода и в практическом его выполнении медицинская сестра принимает самое непосредственное участие. При этом очень важное значение имеет точное, своевременное и качественное выполнение всех назначений врача.

Пребывание больных в послеоперационной палате в первые дни требует особенно тщательного наблюдения и со стороны врачей. В последние годы наряду с хирургом в ведении ближайшего послеоперационного периода принимает непосредственное участие и анестезиолог, потому что ему в ряде случаев значительно легче, чем хирургу, выяснить причины тех или иных осложнений, также он начиная с предоперационного периода тщательно следит за динамикой функционального состояния больного. Наряду с этим анестезиолог хорошо знаком с мерами профилактики и терапии наиболее часто встречающихся у больных расстройств дыхания и сердечно-сосудистой системы.

С учетом возможности острой дыхательной недостаточности анестезиолог в первые послеоперационные часы должен иметь у постели больного все необходимое для интубации трахеи и осуществления искусственной вентиляции легких.

Если дыхательная недостаточность приобретает затяжной характер, больной не может хорошо откашливать мокроту - возникает необходимость провести трахеотомию. Эта небольшая операция обычно намного улучшает условия газообмена. Она не только позволяет уменьшить вредное пространство дыхательных путей, но и создает условия для отсасывания мокроты из бронхов. Через трахеотомическую канюлю в любой момент можно предпринять управляемое или вспомогательное дыхание.

Закупорка трахеотомической трубки секретом происходит при наличии у больного обильной мокроты. Учитывая, что после трахеотомии больной не может эффективно откашливать мокроту, ее необходимо очень осторожно периодически аспирировать.

Глава 1. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяже­лобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значи­тельной степени уменьшает риск анестезии и операции. В этот период необходимо: 1) оценить состояние больного: 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непо­средственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.

Оценка состояния больного

Если больной находится в критическом состоянии или имеется риск его развития, анестезиолог должен осмотреть его как можно раньше. Основные источники получения информации, позволяющей

составить представление о состоянии больного - это история болезни. беседа с больным или его близкими родственниками, данные физи-кального. функционального, лабораторного и специального исследо­ваний.

Наряду с формированием общего представления о заболевании. причинах его возникновения и динамике, анестезиолог должен выяс­нить следующие сведения, которые имеют большое значение при под­готовке к анестезии и ее проведении:

1) возраст, массу тела, рост, группу крови больного:

2) сопутствующие заболевания, степень функциональных рас­стройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра:

3) состап применявшейся в последнее орсмя мсдпкпмсптозмой тс-рапИИ, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, анти­биотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, р-стимуляторов или (3-блокаторов, снотворных, анальге-тиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти меха­низм их действия;

4) аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были. то каков их характер);

5) как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции;

6) время последнего приема жидкости и пищи;

7) у женщин - дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспуска­нии;

8) наличие профессиональных вредностей и вредных привычек;

9) характерологические и поведенческие особенности, психиче­ское состояние и уровень интеллекта, переносимость боли: особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот. замкнутые, "ушедшие в себя".

При (ризикалыюм обследовании обращают внимание на:

1) наличие бледности, цианотичности, желтущности, дефицита или избытка массы тела, отеков, одышки, признаков дегидратации и других специфических признаков патологического процесса;

2) степень нарушения сознания (адекватность оценки ситуации и окружающей обстановки, ориентация во времени и пр.); при бессозна­тельном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - по­чечная, уремическая, диабетическая гипогликемическая или гнперос-молярная кома);

3) неврологический статус (полнота движений в конечное! ях. па­тологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет. устойчивость в позе Ромберга, пальце-носовая проба и т.п.);

4) анатомические особенности верхних дыхательных путей с re\i. чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией.

5) заболевания дыхательной системы, проявляющиеся непра­вильной формой грудной клетки, нарушением функции дыхательных мышц, смещением трахеи, изменением характера и частоты дыхания. аускультативной картины и перкуторного звука над легкими:

6) заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно сопро­вождающиеся сердечной недостаточностью по лево- (низкое артери­альное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и прдвоже-лудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, оюки р об­ласти лодыжек и голени);

7) размеры печени (увеличение или сморщивание при злоупо7 реблении алкоголем или вследствие других причин), селезенки (малярия, заболевания крови) и в целом живо i а (увеличение его можег быть вызвано ожирением, большой опухолью, раздутым кишечником. асцитом);

8) степень выраженности подкожных вен конечностей для опре­деления места и способа доступа к венозной системе (пункция, катете­ризация)

На основании изучения анамнеза и данных физикально! о обсле­дования больного анестезиолог определяет необходимость в дополни­тельных исследованиях с использованием методов функциональной ii лабораторной диагностики, включая специальные методы

Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследова­ний не может заменить анализа данных, получаемых при выяснении анамнеза заболевания и оценке объективного статуса Однако, при подготовке к анестезии необходимо стремиться к максимально полно­му обследованию больного,

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и

не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем

обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы п рентгеноскопией (i ра­фией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество эритроцигов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейко­цитов, лейкограмма) крови, свертывающей сисгемы крови про­стейшими методами (например, по Дуке). общим анализом мочи Применение у таких больных обшей анестезии с интубацией грахеп

дополнительно требует определения гематокрита. оценки функции пе­чени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в

плазме крови

У больных с легкими системными расстройствами, которые в не­большой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополни­тельно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, ка-тий. хлор), азотистых продуктов (мочевина, креашнин). трансампназ (ACT, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови

При умеренных и тяжелых сисгемных расстройсгвах, ко^рые затрудняют нормальную жизнедеягельность организма, необходимо предусмагривать исследования, позволяющие более полноценно опре­делить состояние основных сисгем жизнеобеспечения, дыхания, кро­вообращения, выделения, осморегуляции. В частное ги, у таких боль­ных необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, маг­ния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДП, ЛДП, ЛДГ-;

и др.), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемо-сгаза.

Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случа­ях - Рсо2, Ро2, S02. Более глубоко следует разобраться с состоянием центральной гемодинамики.

В настоящее время оценку центральной гемодинампки осуществ­ляют прежде всего на основании изучения ударного объема сердца ii минутного объема кровообращения Считается, что измерение этих показателей с приемлемой точностью возможно не только с помощью инвазивных, но и неинвазивных методов (реографни и эхокардиогра-фии). Исследования показали, что для оценки и сравнения главных ге-модинамических показателей необходимо пользоваться не абсолют­ными величинами, а приведенными к площади поверхности тела В этом случае ударный объем сердца и минутный объем кровообраще­ния получили название ударного индекса (У И) и сердечного индекса (СИ) соотвегственно Средние значения этих показателей следующие (х + и):

Обе величины содержат стандартную ошибку, которая и служит критерием, позволяющим оценивать значимость расхождений резуль­татов конкретных измерений. При этом отклонение показателя от средней величины на одну сигму рассматривается как случайное, от одной до двух - умеренное, от двух до трех - выраженное и более трех -критическое.

Как производить оценку разовой производительноеги сердца в этом случае представлено в табл 1. I.

Следует помнить, что величина ударного индекса и критерии его оценки позволяют характеризовать только работу сердца как насоса. без оценки его эффективности. Поэтому на основании оценки УИ еле дует говорить только о снижении разовой производительносги сердца. а не о сердечной недостаточности

TtioJiima I !

Оценка разовой производительности сердца

Эти стандарты относятся ко всем видам анестезиологической помощи, хотя в неотложных ситуациях предпочтение отдается соответствующим мерам по поддержанию жизни. Эти стандарты могут дополняться в любое время по решению ответственного анестезиолога. Они направлены на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, тем не менее их соблюдение не может служить гарантией благоприятного результата лечения. Время от времени эти стандарты являются объектом для пересмотра, что обусловлено развитием технологии и практики. Они применимы ко всем видам общей, регионарной анестезии и контролируемого анестезиологического пособия. В определенных редких или необычных обстоятельствах 1) некоторые из этих методов мониторинга могут быть клинически невыполнимы и 2) соответствующее использование описанных методов мониторинга не может предупредить неблагоприятное развитие клинической ситуации. Могут быть неизбежны короткие перерывы в постоянном мониторинге (обратите внимание, что «постоянный» определяется как «регулярно и часто повторяемый в постоянной быстрой последовательности», в то время как «непрерывный» означает «продолжительный, без каких-либо перерывов во времени»).При вынужденных обстоятельствах ответственный анестезиолог может отказаться от требований, помеченных звездочкой (*); в том случае, если принимается такое решение, запись об этом (включая обоснование) должна быть сделана в медицинской карте. Эти стандарты не предназначены для применения при ведении беременных женщин во время родов или при обезболивании.

СТАНДАРТ I

Квалифицированный анестезиологический персонал должен присутствовать в операционном зале в течение всего времени проведения всех видов общей, регионарной анестезии и контролируемого анестезиологического пособия.

Цель:
В связи с быстрым изменением состояния пациента во время анестезии квалифицированный анестезиологический персонал должен постоянно присутствовать в операционном зале, чтобы проводить мониторинг состояния больного и обеспечивать анестезиологическую помощь.

В тех случаях, когда персонал может подвергаться прямому известному вредному воздействию, например, воздействию рентгеновского облучения, может потребоваться периодическое наблюдение за пациентом на расстоянии. Во время мониторинга должны предприниматься определенные меры предосторожности. Если какая-либо новая экстренная ситуация требует временного отсутствия анестезиолога, ответственного за проведение анестезии, он должен решить, насколько важна эта экстренная ситуация в сравнении с состоянием больного, находящегося под анестезией, и назначить специалиста, который будет отвечать за проведение анестезии во время его отсутствия.

СТАНДАРТ II

При проведении всех видов анестезии необходимо постоянно оценивать оксигенацию, вентиляцию, кровообращение и температуру пациента.

Оксигенация

Цель:
Обеспечение адекватной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси и крови при всех видах анестезии.

Методы:
1. Вдыхаемая газовая смесь: при любом проведении общей анестезии с использованием дыхательного аппарата необходимо определять концентрацию кислорода в дыхательном контуре анализатором кислорода, подающим сигнал тревоги при низкой концентрации кислорода.*
2. Оксигенация крови: при проведении всех видов анестезии должны применяться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия.* Для лучшей оценки цвета кожи необходимы соответствующие освещение и расположение пациента.*

Вентиляция

Цель:
Обеспечение адекватной вентиляции пациента при проведении всех видов анестезии.

Методы:
1. У каждого пациента при проведении общей анестезии следует обеспечить адекватную вентиляцию, которую необходимо постоянно оценивать. Хотя для такой оценки имеют значение качественные клинические признаки, такие как экскурсия грудной клетки, наблюдение за дыхательным мешком и аускультация легких, тем не менее обязательно проведение количественного мониторинга содержания СО₂ и/или объема выдыхаемого газа.
2. После интубации трахеи необходимо убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки в трахее по клинической оценке и определению СО₂ в выдыхаемой газовой смеси. Постоянное определение СО₂ в конце выдоха должно проводиться с момента интубации до экстубации или перевода в послеоперационную палату с помощью количественных методов, таких как капнография, капнометрия или масс-спектрометрия.
3. Когда вентиляция обеспечивается дыхательным аппаратом, требуется непрерывное применение монитора, определяющего разгерметизацию дыхательного контура. Он должен подавать звуковой сигнал тревоги.
4. При проведении регионарной и мониторируемой анестезии необходимо оценивать адекватность вентиляции, по крайней мере, с помощью постоянного наблюдения за клиническими признаками.

Кровообращение

Цель:
Обеспечение адекватного кровообращения у пациента при проведении всех видов анестезии.

Методы:
1. У каждого пациента при проведении анестезии должен проводиться постоянный мониторинг ЭКГ от начала проведения анестезии до момента перевода пациента из операционной.*
2. У каждого пациента при проведении анестезии необходимо определять и оценивать АД и ЧСС, по крайней мере, каждые пять минут.*
3. У каждого пациента при проведении анестезии необходимо, в дополнение к вышесказанному, постоянно оценивать функцию кровообращения с помощью, по крайней мере, одного из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердца, мониторинг кривой внутриартериального давления, ультразвуковой мониторинг периферического пульса, плетизмография или оксиметрия.

Температура тела

Цель:
Поддержание соответствующей температуры тела при проведении всех видов анестезии.

Методы:
Приборы для мониторинга температуры тела пациента должны быть легко доступны и готовы к работе. Температуру следует измерять в том случае, если предполагается или подозревается ее изменение.

СТАНДАРТЫ ПО ПРОВЕДЕНИЮ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АКУШЕРСТВЕ

Эти стандарты относятся к проведению регионарной анестезии или аналгезии, когда местные анестетики вводятся женщине во время схваток или родоразрешения. Они направлены на обеспечение квалифицированной помощи, но не могут служить гарантией благоприятного исхода. Поскольку применяемые при проведении анестезии медикаменты и аппаратура могут меняться, в каждом учреждении эти стандарты нуждаются в своей интерпретации. Время от времени они являются объектом для пересмотра в связи с развитием технологии и практики.

СТАНДАРТ I

Регионарная анестезия должна начинаться и проводиться только в том помещении, где имеются и готовы к применению соответствующие реанимационное оборудование и лекарственные препараты, которые могут потребоваться для устранения проблем, связанных с проведением анестезии.

Перечень реанимационного оборудования должен включать: источник кислорода и отсос, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей и проведения интубации трахеи, устройства для обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарственные средства и оборудование для сердечно-легочной реанимации. В зависимости от местных возможностей перечень может быть расширен.

СТАНДАРТ II

Регионарная анестезия должна выполняться врачом, имеющим на это специальное разрешение, и проводиться им же или под его наблюдением.

Врач должен получить разрешение на выполнение и дальнейшее руководство проведением анестезии в акушерстве, а также на устранение осложнений, связанных с анестезией.

СТАНДАРТ III

Регионарная анестезия не должна проводиться до: 1) обследования пациентки квалицированным специалистом; и 2) оценки состояния матери, плода и частоты схваток врачом-акушером, который готов руководить ведением родов и устранять любые осложнения, связанные с ними.

При некоторых обстоятельствах, определенных протоколом отделения, квалифицированный персонал может провести начальное тазовое обследование женщины. Врач, ответственный за оказание помощи беременной женщине, должен быть информирован о ее состоянии для того, чтобы он мог принять решение о дальнейших действиях с учетом имеющегося риска.

СТАНДАРТ IV

Внутривенная инфузия должна начинаться до начала регионарной анестезии и поддерживаться в течение всего времени ее проведения.

СТАНДАРТ V

При проведении регионарной анестезии во время схваток или родоразрешения через естественные родовые пути необходимо, чтобы квалифицированный специалист контролировал жизненные показатели роженицы и ЧСС плода, а также регистрировал их в медицинской документации. Дополнительный мониторинг, соответствующий клиническому состоянию роженицы и плода, проводится по показаниям. Если при осложненном родоразрешении через естественные родовые пути проводится обширная регионарная блокада, должны применяться стандарты основного анестезиологического мониторинга.

СТАНДАРТ VI

Проведение регионарной анестезии при кесаревом сечении требует применения стандартов основного анестезиологического мониторинга и возможности немедленно пригласить врача, специализирующегося в акушерстве.

СТАНДАРТ VII

Кроме анестезиолога, наблюдающего за матерью, необходимо иметь квалифицированный персонал, который возьмет на себя ответственность за реанимационные мероприятия у новорожденного.

Главной обязанностью анестезиолога является обеспечение ухода за матерью. Если требуется, чтобы этот анестезиолог на короткое время был привлечен к оказанию помощи новорожденному, необходимо сопоставить пользу, которую эти действия могут принести ребенку, и риск для матери.

СТАНДАРТ VIII

При проведении регионарной анестезии необходимо иметь возможность привлечь квалифицированного специалиста, который займется медицинское лечением осложнений, связанных с анестезией, до того момента, когда состояние после анестезии не станет удовлетворительным и стабильным.

СТАНДАРТ IX

Всем пациенткам во время восстановительного периода после регионарной анестезии должно быть обеспечено соответствующее анестезиологическое обеспечение. После кесарева сечения и/или обширной регионарной блокады должны применяться стандарты ведения после анестезии.

1. Отделение посленаркозного наблюдения (ОПНН) должно быть подготовлено к приему пациенток. Его планировка, оборудование и персонал должны отвечать всем нормативным требованиям.
2. если используется не ОПНН, а другое отделение, женщине должна быть оказана эквивалентная помощь.

СТАНДАРТ X

Должна быть обеспечена связь с врачом, способным лечить осложнения и провести сердечно-легочную реанимацию у пациентки в посленаркозном периоде.

СТАНДАРТЫ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ

(Одобрены 12 октября 1988 г., последние поправки внесены 19 октября 1994 г.)

Эти стандарты относятся к обеспечению помощи после анестезии во всех отделениях. Они могут быть дополнены по решению ответственного анестезиолога. Стандарты направлены на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, но не могут гарантировать благоприятного результата лечения. Время от времени эти стандарты пересматриваются, что обусловлено развитием технологии и практики. При вынужденных обстоятельствах ответственный анестезиолог может отказаться от требований, помеченных звездочкой (*); в случае, если принимается такое решение, в медицинской карте об этом должна быть сделана запись (включая обоснование).

СТАНДАРТ I

Всем пациентам после общей, регионарной или мониторируемой анестезии должен быть обеспечен соответствующий уход.

1. Пациенты после анестезии должны поступать в отделение посленаркозного наблюдения (ОПНН) или в другое отделение, способное оказать такую же квалифицированную помощь. Все пациенты после анестезии должны поступать в ОПНН или его эквивалент, за исключением особых случаев, обусловленных распоряжением ответственного анестезиолога.
2. Медицинские аспекты оказания помощи в ОПНН должны регулироваться правилами, которые рассматриваются и утверждаются Отделением Анестезиологии.
3. Планировка, оборудование и персонал ОПНН должны отвечать всем нормативным требованиям.

СТАНДАРТ II

Пациент, который который транспортируется в ОПНН, должен сопровождаться одним из членов анестезиологической бригады, который знает о его состоянии. Во время транспортировки следует осуществлять постоянный контроль и проводить необходимое медицинское лечение пациента, соответствующее его состоянию.

СТАНДАРТ III

После доставки пациента в ОПНН необходимо повторно провести оценку его состояния, а сопровождающий его член анестезиологической бригады должен устно сообщить ответственной сестре ОПНН информацию, касающуюся больного.

1. Состояние больного при поступлении в ОПНН должно быть отражено в медицинской документации.
2. Медсестре ОПНН должна быть передана информация о предоперационном состоянии больного и характере оказания хирургической/анестезиологической помощи.
3. Член анестезиологической бригады должен оставаться в ОПНН, пока медсестра этого отделения не возьмет на себя обязанности по оказанию помощи пациенту.

СТАНДАРТ IV

В ОПНН должна постоянно проводиться оценка состояния пациента.

1. За пациентом необходимо наблюдать и проводить мониторинг методами, соответствующими его состоянию. Особое внимание следует обратить на мониториг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела. При восстановлении после всех видов анестезии в начальном периоде должны использоваться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия.* Нет необходимости применять этот метод у рожениц при восстановлении после регионарной анестезии для обезболивания родовой деятельности и родоразрешения через естественные родовые пути.
2. Течение посленаркозного периода должно быть точно отражено в медицинской документации. Желательно использовать соответствующую систему баллов оценки состояния каждого пациента при поступлении, через определенный промежуток времени (до выписки) и при выписке.
3. Общее медицинское руководство и координация оказания помощи пациенту в ОПНН являются обязанностью анестезиолога.
4. Пациентам ОПНН необходимо обеспечить постоянную возможность оказания помощи специалистом в области лечения осложнений и проведения сердечно-легочной реанимации.

СТАНДАРТ V

Врач отвечает за перевод пациента из отделения посленаркозного наблюдения.

1. Используемые критерии выписки должны быть одобрены медицинским персоналом отделения анестезиологии. Они могут быть разными в зависимости от того, переводится ли больной в одно из отделений стационара, в отделение интенсивной терапии, в отделение короткого пребывания или выписывается домой.
2. В отсутствие врача, отвечающего за выписку, медсестра ОПНН должна решить, отвечает ли состояние пациента критериям выписки. Имя врача, берущего на себя ответственность за выписку пациента, должно быть внесено в медицинскую документацию.

При подготовке к местной анестезии следует уделить внимание пациенту, объяснить ему о преимуществе местной анестезии. В беседе с пациентом необходимо убедить его, что операция будет проведена безболезненно, если пациент вовремя сообщит о появлении боли, которую можно прекратить, добавляя анестетик. Пациента надо тщательно осмотреть, особенно кожные покровы, где будет проводиться местная анестезия, так как при гнойничковых заболеваниях и раздражениях кожи проводить этот вид обезболивания нельзя. У пациента необходимо выяснить аллергические заболевания, особенно аллергию на анестетики. Перед анестезией измерить артериальное давление, температуру тела, подсчитать пульс. Перед премедикацией пациенту предложить опорожнить мочевой пузырь. За20--30 минут до операции провести премедикацию: ввести 0,1% раствор атропина, 1% раствор промедола и 1% раствор димедрола по 1 мл внутримышечно в одном шприце. Цель премедикации -- снижение эмоционального возбуждения пациента, нейровегетативная стабилизация, профилактика аллергических реакций, уменьшение секреции желез, снижение реакции на внешние раздражители Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии. - Ростов-на-Дону “Феникс” , 2013 г.-С.98.. После проведенной премедикации нужно строго соблюдать постельный режим до окончания местной анестезии.

После местной анестезии необходимо уложить пациента в том положении, которого требует характер операции. Если есть на рушения общего состояния (тошнота, рвота, бледность кожных покровов, снижение артериального давления, головная боль, головокружение), то уложить пациента без подушки.

После любого вида обезболивания за пациентом надо наблюдать в течение двух часов: измерить артериальное давление и температуру тела, подсчитать пульс, осмотреть послеоперационную повязку. При осложнениях необходимо оказать медицинскую помощь и срочно вызвать врача.

При падении артериального давления необходимо пациента уложить горизонтально, ввести внутримышечно 1-- мл кордиамина, подготовить до прихода врача 1% раствор мезатона, 0,2% раствор норадреналина, 5% раствор глюкозы, 0,05% ра створ строфантина или 0,06% раствор коргликона, преднизолон или гидрокортизон.

Медицинская сестра должна четко и правильно осуществлять сестринский процесс по этапам:

1. Сестринское обследование и оценка ситуации пациента.

Так как местная анестезия все-таки имеет небольшой процент осложнений, медицинской сестре необходимо выяснить, нет ли противопоказаний к проведению этого вида обезболивания.

В беседе с пациентом она объясняет цель и преимущества местной анестезии, получая согласие на ее проведение. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна провести анализ, заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.

2. Диагностирование или определение проблем пациента.

При проведении местной анестезии могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

I снижение двигательной активности, связанное с введением местноанестезирующих растворов;

I тошнота, рвота связанные с появившимся осложнением.

I боль, связанная с восстановлением чувствительности после операции;

I страх возможных осложнений.

После формирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии. - Ростов-на-Дону “Феникс” , 2013 г.-С.100..

3. Планирование необходимой помощи пациенту и реализация плана сестринских вмешательств.