Шенлейна-геноха болезнь.

Болезнь Шенлейн - Геноха

Геморрагический васкулит - одно из самых распространенных геморрагических заболеваний, в основе которого лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов. Болезнь нередко встречается в детском возрасте и среди детей моложе 14 лет отмечается с частотой 23-25 на 10 000.

В настоящее время доказана принадлежность геморрагического васкулита к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубоким повреждением стенок, тромбированием и образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Патогенез

Причиной развития данной патологии является образование в кровотоке циркулирующих иммунных комплексов. Данные вещества оседают на внутренней поверхности кровеносных сосудов, вызывая тем самым их повреждение.

Классификация

В данном справочнике приводится классификация геморрагического васкулита Г. А. Лыскиной (2000 г.).

Форма (эволюция) болезни:

начальный период;
улучшение;
обострение.

Клинические формы:

смешанная.

Клинические синдромы:

суставной;
абдоминальный;
почечный.

Степень тяжести.

общее состояние - удовлетворительное;

необильные высыпания;

возможны артралгии.

Средне тяжелая:

общее состояние - средней тяжести;

обильные высыпания;

артралгии, артрит;

периодические боли в животе;

микрогематурия;

небольшая протеинурия (следы белка в моче).

общее состояние - тяжелое;

высыпания обильные сливные с элементами некроза;

хронические ангионевротические отеки;

упорные боли в животе;

желудочно-кишечное кровотечение;

макрогематурия;

нефротический синдром;

острая почечная недостаточность.

Характер течения:

острое (до 2 месяцев);

затяжное (до 6 месяцев);

хроническое.

Клиника

При геморрагическом васкулите могут поражаться сосуды любой области, в том числе легких, мозга и его оболочек.

Кожный синдром встречается наиболее часто. При нем симметрично поражаются конечности, ягодицы, реже - туловище. Возникает папулезно-геморрагическая сыпь, иногда с волдырями. Высыпания однотипные, сначала имеют отчетливую воспалительную основу, в тяжелых случаях осложняются центральными некрозами и покрываются корочками, надолго оставляют пигментацию. При надавливании элементы сыпи не исчезают.

Суставной синдром возникает часто вместе с кожным или спустя несколько часов или дней после него в виде болей разной интенсивности в крупных суставах (коленных, локтевых, тазобедренных). Через несколько дней боль проходит, но при новой волне высыпаний может возникнуть опять. В ряде случаев суставное поражение бывает стойким и упорным, напоминает ревматоидный полиартрит.

Абдоминальный синдром чаще наблюдается в детском возрасте (у 54-72% больных), приблизительно у 1/3 он преобладает в клинической картине, в ряде случаев предшествует кожным изменениям, что очень затрудняет диагностику. Основной признак - сильные боли в животе, постоянные или схваткообразные, иногда настолько интенсивные, что больные не находят себе места в постели и в течение многих часов кричат. Боль обусловлена кровоизлияниями в стенку кишки. Эти кровоизлияния могут сочетаться с пропитыванием кровью кишечной стенки и слизистой оболочки, кровотечениями из нее и из участков некроза, кровавой рвотой, меленой (примесью крови в кале) или свежей кровью в кале, а также ложными позывами с частым стулом или, наоборот, с его задержкой. С самого начала определяются лихорадка, более или менее выраженный лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови). При обильных кровотечениях развиваются коллапс (обморочное состояние) и острая постгеморрагическая анемия. В некоторых случаях частая рвота приводит к большой потере жидкости и хлоридов. В коагулограмме определяются гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция.

У значительной части больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит самостоятельно за 2-3 дня. Периоды сильной боли могут чередоваться с безболевыми промежутками, продолжающимися около 1-3 ч. Это помогает отличить абдоминальный синдром от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Особенно трудна такая дифференцировка у больных без кожно-суставных проявлений и с симптомами раздражения брюшины. Чаще абдоминальный синдром имитирует острую кишечную непроходимость (инвагинацию), аппендицит, перекруты и кисты яичника, прободение язвы кишечника.

Сравнительная диагностика может вызывать для врача определенные сложности - это связано с тем, что сам геморрагический васкулит может стать причиной всех перечисленных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Так, например, описано немало случаев инвагинации (внедрения одного участка кишки в другой) и непроходимости кишки в связи со сдавливанием или закрытием ее просвета гематомой (особенно у детей моложе 2 лет), некроза кишки и ее перфорации (образование сквозного дефекта), острого аппендицита и других осложнений, требовавших хирургического вмешательства. Трудности дифференциальной диагностики в подобной ситуации приводят к тому, что часть больных геморрагическим васкулитом подвергается необоснованным хирургическим вмешательствам.

У взрослых больных абдоминальный синдром наблюдается реже и в большинстве случаев не служит основанием для диагностической лапаротомии, редко осложняется кишечной непроходимостью и перитонитом (воспалением брюшины). В пожилом

возрасте иногда наблюдается абдоминальный вариант болезни с неопределенными и не всегда выраженными болями в животе и упорным кишечным кровотечением, источник которого не удается определить. В поисках злокачественного новообразования, скрытой язвы кишки или кровоточащего полипа в подобных случаях нередко идут на пробную лапаротомию и широкий осмотр органов брюшной полости. В пожилом возрасте при геморрагическом васкулите такая операция, не дающая никаких ощутимых результатов, заканчивается, как правило, атонией (полным отсутствием тонуса) кишечника и динамической кишечной непроходимостью, резким усилением общей интоксикации, присоединением сердечно-сосудистой недостаточности и смертью больного. Между тем правильное распознавание в подобных случаях болезни Шенлейна - Геноха или даже проведение пробного курса лечения этой болезни в диагностически неясных случаях позволяет быстро купировать все симптомы и избежать непоказанного и опасного хирургического вмешательства.

Почечный синдром обнаруживается у 1/8-1/2 части больных и чаще развивается по типу острого или хронического гломерулонефрита - с микро– или макрогематурией (кровь в моче), протеинурией (от 0,33 до 30% белка в моче). Артериальная гипертония при этой форме патологии почек редка. Возможен нефротический синдром. Поражение почек часто возникает не сразу, а через 1–4 недели после начала заболевания. Признаки нефрита могут сохраняться лишь несколько недель или месяцев, но бывает и затяжное или хроническое течение заболевания, что резко ухудшает прогноз. У части больных быстро прогрессирует поражение почек с исходом в уремию в первые 2 года заболевания. В целом поражение почек - потенциально опасное проявление геморрагического васкулита, в связи с чем лечащий врач должен очень внимательно следить за составом мочи и функцией почек на всем протяжении заболевания.

Значительно реже выявляется сосудистое поражение легких, приводящее иногда к развитию смертельного легочного кровотечения. Также в довольно редких случаях развивается церебральная форма болезни, протекающая с головными болями, менингеальными симптомами (кровоизлияния в оболочки мозга), эпилептиформными припадками (напоминающими припадки при эпилепсии).

Часто отмечаются повышение температуры (вначале до 38-39°С, затем субфебриальная, т. е. ниже 38°С), небольшой и непостоянный начальный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания глобулинов в сыворотке, гиперфибриногенемия (увеличенное содержание фибриногена в плазме крови). Вследствие кровопотери развивается анемия.

Диагностика

Диагноз геморрагического васкулита ставят на основании клинических данных, и он не требует дополнительных исследований для подтверждения. В анализе периферической крови обнаруживают разной степени выраженности лейкоцитоз, увеличенное ускорение СОЭ, нейтрофилез (увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов), эозинофилию (увеличение количества эозинофилов), тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов). Учитывая частое поражение почек, всем больным необходимо систематически делать анализы мочи. При наличии изменений в моче производят исследования для оценки функционального состояния почек. В связи с тем что у 1/3 больных может быть ДВС-синдром, целесообразно регулярно подсчитывать количество тромбоцитов, а в период разгара болезни изучить состояние гемостаза больного (время свертывания венозной крови, устойчивость к гепарину, уровень фибриногена и фибрина в крови).

Большие затруднения вызывает своевременная диагностика осложнений абдоминального синдрома - аппендицита, инвагинации, перфорации кишечника и перитонита. Такие дети нуждаются в совместном наблюдении педиатра и детского хирурга в динамике.

Обязательным условием терапии является госпитализация и соблюдение постельного режима не менее 3 недель, затем его постепенно расширяют, так как возможны обострения пурпуры, объясняемые как ортостатическая пурпура.

Следует всячески избегать охлаждения и дополнительной аллергизации больных пищевыми продуктами и лекарственными препаратами. Из рациона исключают какао, кофе, шоколад, цитрусовые, свежие ягоды (земляника, клубника) и блюда из них, а также индивидуально непереносимые виды пищи.

Следует избегать применения антибиотиков, сульфаниламидов и других аллергизирующих препаратов (в том числе всех витаминов), способных поддерживать геморрагический васкулит или способствовать его обострению. Малоаллергизирующие антибиотики (цепорин, рифампицин) назначают лишь при фоновых или сопутствующих острых инфекционных заболеваниях (например, крупозной пневмонии). Суставной синдром, увеличение температуры тела, лейкоцитоз и повышение СОЭ не являются показанием для назначения антибиотиков и других антибактериальных препаратов, поскольку они характеризуются иммунным асептическим воспалением.

Всем больным с геморрагическим васкулитом рекомендуется назначение энтеросорбентов, например активированного угля, холестирамина или полифепана внутрь. Кроме того, назначаются желудочные капли, противоаллергические препараты (антигистаминные), пантотенат кальция, рутин, средние дозы аскорбиновой кислоты, применяется и фитотерапия. При всем этом эффективность вышеперечисленных препаратов в лечении данной патологии остается весьма сомнительной.

У больных появляются боли в животе, которые не проходят на фоне приема желудочных капель, прибегают к использованию препаратов с обезболивающим действием, таких как но-шпа, баралгин.

Оправданным считается применение дезагрегантов, таких как курантил, пентоксифиллин (трентал). Продолжительность лечения составляет 3 месяца. При среднетяжелом течении геморрагического васкулита рекомендуют применять 2 дезагреганта, а при хроническом течении рассматриваемой патологии - добавлять к терапии плаквинил (делагил). Длительность такой терапии может продолжаться до 1 года. Также рекомендуется назначение препаратов с мембраностабилизирующим действием (витамины А, Е, димефосфон).

Высокая активность процесса с выраженным абдоминальным, кожным и суставным синдромом является показанием к назначению сочетания следующих препаратов: преднизолон и гепарин. Изолированное назначение преднизолона опасно, так как он способствует повышению свертываемости крови, а склонность к развитию ДВС-синдрома при этом заболевании имеется всегда (даже если нет четких признаков его наличия). Преднизолон обычно назначают в дозе 1 мг/кг, а гепарин - 200-300 ЕД/кг в сутки, разделенных на 4-6 введений, под кожу живота. Если на фоне гепаринотерапии время свертывания венозной крови продолжает оставаться укороченным (менее 8 мин), то дозу можно увеличить в 1,5 раза. Гепарин нельзя вводить 2 или 3 раза в день, так как это провоцирует развитие внутрисосудистых тромбов. Отмена гепарина должна быть постепенной, но за счет снижения дозы, а не уменьшения числа инъекций. Иногда при бурной клинической картине приходится прибегать к инфузионной терапии, и в этом случае можно достичь оптимального введения гепарина – внутривенно капельно с равномерным его поступлением в организм в течение суток.

При тяжелом течении, кроме гепаринотерапии и глюкокортикоидов, назначают 5-8 сеансов плазмафереза. Первые три сеанса плазмафереза проводят ежедневно, последующие – 1 раз в 3 дня. В качестве замещающих препаратов применяют свежезамороженную плазму, растворы альбумина, глюкозы.

Возможно сочетание пульс-терапии преднизолоном (15-20 мг/кг/сут в течение 3 дней) и плазмафереза.

У больных с подострым нефритом или с бурным течением гломерулонефрита прибегают к сочетанному назначению иммунодепрессантов (азатиоприн или циклофосфамид) с глюкокортикоидами и гепарином, антиагрегантами (курантил). Цитостатики не следует назначать только в связи с затяжным или волнообразным течением болезни. Таким больным рекомендуется пройти обследование на наличие гельминтов, очагов инфекции, т. е. искать причину.

При правильном лечении быстрее всего обычно устраняется абдоминальный синдром, интенсивность которого часто уменьшается уже через несколько часов после внутривенного введения гепарина. Наиболее упорно протекают простые (кожно-суставные) варианты васкулита. Периодическое появление небольшого количества элементов сыпи на голенях и стопах без другой симптоматики вообще часто не подлежит терапии. Иногда их лечат локальными аппликациями. Эти высыпания безопасны и через некоторое время проходят самопроизвольно.

Имеются данные о неоднократном возникновении обострения геморрагического васкулита в связи с психоэмоциональными нагрузками, истерическим фоном, стрессовыми ситуациями. Больному обеспечивают психологический покой, при необходимости рекомендуют седативные средства и транквилизаторы, что повышает эффективность комплексной терапии.

Прогноз

Считается, что 60% больных геморрагическим васкулитом выздоравливают в течение месяца, а 95% - в течение года.

Хронический нефрит развивается у 1-2% больных, страдающих данной патологией. Летальность при геморрагическом васкулите - около 3% и даже менее за счет форм с органными осложнениями и случаев хронического нефрита.

Диспансерное наблюдение

Если поражение почек отсутствует, дети находятся на диспансерном учете у участкового педиатра в течение 5 лет. Каждые полгода ребенка показывают стоматологу, оториноларингологу для своевременной диагностики и лечения наиболее распространенных очагов инфекции. Также регулярно исследуют кал на яйца гельминтов. Не реже чем раз в квартал и после каждого перенесенного ОРЗ делают анализы мочи. Медицинское освобождение от прививок дают на 2 года. Плановая терапия не показана

Профилактика

В профилактике обострений болезни важную роль играет предупреждение обострений хронической инфекции, отказ от приема антибиотиков и других препаратов без веских показаний (особенно нежелателен прием тетрациклинов, левомицетина), исключение контакта с аллергенами. Больным противопоказаны прививки и пробы с бактериальными антигенами (например, туберкулиновые), поскольку они нередко вызывают тяжелые рецидивы болезни. Рецидивы могут провоцировать также охлаждение, физические нагрузки, нарушения питания, алкоголь.

На сегодняшний день болезнь Шенлейна-Геноха (БШГ) рассматривается специалистами, как заболевание поражающее микроциркуляторное русло суставов, кожи, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек. Данная болезнь определена в рамках васкулита системного характера. Другие названия её это геморрагический васкулит, аллергическая пурпура, капилляротоксикоз.

История вопроса

В первой половине 19 века произошло открытие данного патологического состояния и началось его изучение. Собственно заболевание, которое проявлялось геморрагическими высыпаниями на ногах, болями, отёчностью суставов, было описано в 1837 году J.L. Schnlein. Врач назвал его ревматической пурпурой. Спустя некоторое время болезнь была отмечена русским учёным Войтом, а в 1868 году E.H. Henoch сообщил миру о 4 случаях заболевания у детей. Эти дети страдали не только высыпаниями геморрагического характера на коже, но и сильными болями в животе, желудочно-кишечным кровотечением. Врач предположил связь между всеми этими симптомами и назвал болезнь абдоминальной пурпурой. Чуть позже он же описал болезнь с дополнительным симптомом - поражение почек. Через некоторое время в т 1887 году от патологии умерло несколько человек. Данный вариант получил название «purpura fulminans».

К 1890 году были обобщены полученные данные и оказалось, что все они являются проявлением одной и той же болезни. Таким образом, патология получила название болезнь Шенлейна Геноха .

Активное изучение проблемы началось с 1914 года. Многие учёные пытались определить патогенетические механизмы болезни, что привело к появлению многочисленных вариантов названия патологии, которые были представлены выше.

Эпидемиологические аспекты

БШГ относится к первичным системным васкулитам и является одним из самых распространённых состояний подобного типа. Диагностика васкулита проводится и из 100 тысяч детей находят 20-25 человек с этой патологией. Обычно болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста, то есть дети от 4 до 8 лет. Мальчики болеют намного чаще девочек.

Если заболевание возникает в более старшем возрасте, преобладания по полу не прослеживается.

Этиологические факторы

Окончательное выяснение причин всё ещё остаётся открытым вопросом. Начинаться болезнь может после обычных вирусных или бактериальных инфекций респираторного тракта. Нередко при взятии лабораторных анализов выявляется инфицирование микобактериями туберкулёза, вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусами гепатита В и С.

Провоцирующие факторы:

избыточная инсоляция;
переохлаждение;
лекарственная и пищевая аллергия;
профилактические прививки;
обострение хронической инфекции;
укусы насекомых.

Только очень часто не получается установить ни один из выше приведенных этиологических и провоцирующих факторов.

Болезнь Шенлейна Геноха : патогенез

Это заболевание иммунокомплексное, то есть образующиеся в организме иммунные комплексы антиген-антитело повреждают сосудистую стенку. Нарушается работа системы комплемента, происходит нарушение реологических свойств крови, агрегация эритроцитов и тромбоцитов значительно усиливается. Формируется гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.При этом в плазме крови при тяжёлых случаях происходит снижение антитромбина III, что способствует тромбофилитическому состоянию и гепаринорезистентности.

Стенка сосудистой стенки воспаляется без участия микроорганизмов, то есть развивается асептическое воспаление. Капилляры повреждаются, разрываются и возникает геморрагический синдром.

У каждого пациента в острую фазу заболевания развивается эндотоксемия, которая вызвана попаданием в кровь токсинов из преимущественно ЖКТ.

Симптоматика БШГ

Сперва возникает недомогание и повышение температуры. Эти симптомы появляются быстро и внезапно. Температура тела обычно достигает субфебрильных цифр, после чего развивается один из патогномоничных синдромов такой патологии, как болезнь Шенлейна Геноха , а это суставной, абдоминальный, кожный или почечный.

Кожный синдром

Данные проявления возникают у всех пациентов без исключения. Чаще всего это первые симптомы болезни. На коже проявляются пятнисто-папулёзные элементы, которые располагаются симметрично и хорошо пальпируются. Спустя некоторое время она приобретает вид мелкопятнистой и пропальпировать её уже не представляется возможным.

От эритемы геморрагии отличает то, что они не исчезают при надавливании. В основном экзантема располагается на разгибательных поверхностях нижних конечностей, вокруг суставов, на коже ягодиц и задней поверхности бёдер. Сыпь как правило рецидивирует. После её исчезновения остаются пятна пигментации.

Суставной синдром

Этот синдром занимает по частоте проявления второе место и возникает у 71% всех пациентов. При этом возникают боли в суставах, артриты, отёчность суставов. Поражение захватывает крупные суставы.

Абдоминальный синдром

Практически у 50% всех пациентов развивается данный синдром. Вызвано это тем, что в кишечнике происходят микроциркуляторные проблемы. При этом могут случаться и функциональные расстройства. Боли обычно бывают тупыми или ноющими. Они способны значительно снизить качество жизни пациента. Живот при проявлении абдоминального синдрома вздут, но перитонеальные симптомы отсутствуют. Часто болевой синдром меняет характер и становится приступообразным. Несомненно, то что дети раздражительны, напуганы, мечутся по кровати, не могут найти нужное положение, но, в конце концов, находят на боку с прижатыми к животу ногами.

Нельзя сбрасывать со счетов возможность развития желудочно-кишечного кровотечения.

При абдоминальном синдроме могут развиться осложнения:

перфорация кишечника;
инвагинация.

Этот факт делает необходимой ведение такого ребёнка педиатром и хирургом.

Почечный синдром

Появление синдрома поражения почек является неблагоприятным фактором в течении БШГ. У 60% детей с БШГ наблюдается поражение почек. При этом развивается гломерулонефрит, который сопровождается микрогематурией, протеинурией, нарушением функции почек. Когда купируются другие симптомы БШГ, тогда начинает затихать и гломерулонефрит.

Болезнь Шенлейна Геноха : классификация

На сегодняшний день нет единой утверждённой классификации. Для систематизирования заболевания используются следующие критерии:

Клинические формы: простая, смешанная с абдоминальным синдромом и поражением суставов, почек или же различное сочетание данных синдромов;
Характер течения: острое (до 1 мес.), затяжное (до 3 мес.), рецидивирующее;
Клинические синдромы: суставной, кожный почечный, абдоминальный;
Степень тяжести: лёгкая, средняя и тяжёлая;
Фазы заболевания: активная фаза и фаза стихания процесса.

Критерии степени тяжести

Лёгкая степень – состояние удовлетворительное, на коже появляются необильные высыпания, могут развиваться артралгии;
Средней тяжести – высыпания достаточно обильные, артриты и артралгии, микромакрогематурия, боли в животе, протеинурия;
Тяжёлая – обильная геморрагическая сыпь, элементы некроза кожи, отёки ангионевротического характера, нарушение функции почек, нефротический синдром, почечная недостаточность.

Диагностика

Обычно определение диагноза проводится по появившимся элементам геморрагической сыпи. Наиболее трудно диагностировать заболевание при первичном появлении суставного синдрома, а не геморрагического кожного.

Дифференциальная диагностика

Следует помнить, что БШГ необходимо дифференцировать с:

менингококкцемией, которую диагностируют при наличии изменения сознания, характера геморрагической сыпи (в виде звёзд), высокой гипертермии, менингеальных симптомов;
инфекционным эндокардитом, который характеризует фебрильное повышение температуры тела, некротические и язвенные изменения клапанного аппарата сердца;
злокачественными новообразованиями, лимфопролиферативными заболеваниями, которые могут протекать с явлениями геморрагического синдрома;
болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, которые могут проявляться артралгиями и артритами.
хроническим гепатитом, при котором может быть гепатомегалия, повышен уровень аминотрансфераз в крови, билирубинемия, изменения содержания в плазме крови белков.

Для уточнения диагноза необходимо проводить полноценное комплексное обследование.

Лабораторная диагностика

Для БШГ не существует специфических лабораторных показателей. В общем анализе крове будет повышено количество лейкоцитов и ускорена СОЭ. В биохимическом анализе крови нередко наблюдается диспротеинемия, гиперкалиемия, повышение азотистых оснований, трансаминаз. В коагулограмме фибринолитические изменения.

Геморрагический васкулит, или болезнь (пурпура) Шенлейна-Геноха - системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (IgA). Клинически данное заболевание проявляется прежде всего кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, ЖКТ и почек.

Клиническая картина пурпуры Шенлейна–Геноха складывается из четырёх типичных проявлений: кожной геморрагической сыпи, поражения суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Заболевание может иметь острое начало и сопровождаться общими, конституциональными симптомами - слабостью, недомоганием, лихорадкой. В большинстве случаев болезнь развивается исподволь, постепенно и существенно не нарушает общее состояние. Как правило, такой вариант начала болезни наблюдается при изолированном поражении кожи. Количество органных проявлений пурпуры Шенлейна–Геноха варьирует от 1–2 до комбинации всех 4 классических признаков, которые могут развиваться в любой последовательности в течение нескольких дней или недель болезни. Однако в большинстве случаев болезнь начинается с кожной геморрагической сыпи. Редко в процесс могут быть вовлечены и другие органы, в частности, центральная нервная система и лёгкие. В среднем, частота основных клинических проявлений пурпуры Шенлейна–Геноха такова:

· кожная геморрагическая сыпь - 100%;

· суставной синдром - 75%;

· абдоминальный синдром - 65%;

· поражение почек - 40%.

Поражение кожи в различные периоды болезни наблюдается у всех больных пурпурой Шенлейна–Геноха и является обязательным (sine qua none) критерием диагностики. В большинстве случаев кожная геморрагическая сыпь становится первым клиническим проявлением болезни, к которому в дальнейшем присоединяется поражение других органов и систем.

Изменения со стороны кожи чаще всего манифестируют в виде двусторонней симметричной геморрагической сыпи (пурпуры) с размером высыпаний от 3 до 10 мм. В самом начале своего развития кожные элементы геморрагической сыпи представляют собой папулы, возвышающиеся над поверхностью кожи, вследствие чего их можно легко ощутить при пальпации. Такая особенность геморрагической сыпи при пурпуре Шенлейна–Геноха связана с ее воспалительным происхождением и обозначается термином «пальпируемая пурпура». В течение нескольких часов инфильтрированность кожной сыпи исчезает, геморрагические папулы трансформируются в геморрагические пятна и пурпура перестает быть пальпируемой.

Также возможно развитие петехий - точечных кровоизлияний размером до 3 мм.

Значительно реже отмечаются экхимозы - крупные кожные геморрагии неправильной формы диаметром свыше 10 мм. Наиболее типичной локализацией экхимозов линейной формы являются места, подвергающиеся повышенной механической компрессии (кожные складки, резинка носков, тугой ремень, манжетка тонометра). Этот феномен при пурпуре Шенлейна–Геноха является аналогом симптома Кончаловского–Румпеля–Лееде или симптома жгута.

Кожные геморрагии не бледнеют при надавливании, что позволяет отличить их от эритемы. Наиболее типичной локализацией кожных высыпаний - нижние конечности - голени и стопы. Нередко пурпура распространяется на бедра, ягодицы, туловище, верхние конечности и исключительно редко на лицо. В процессе эволюции высыпания постепенно бледнеют, трансформируются в коричневые пигментные пятна и затем исчезают. При длительном рецидивирующем течении кожа на месте бывших высыпаний может пигментироваться вследствие развития гемосидероза. Характерная особенность кожного васкулита при пурпуре Шенлейна–Геноха - склонность к рецидивированию после длительного пребывания больного в вертикальном состоянии. При тяжёлом поражении кожи может наблюдаться слияние геморрагических высыпаний с их последующей буллезной трансформацией, изъязвлением и образованием длительно заживающих эрозий и язв. Наряду с геморрагической сыпью поражение кожи может быть представлено эритематозно-макулярными и уртикарными элементами. В отдельных случаях кожные высыпания могут сопровождаться зудом и локальной отёчностью тканей.

Как правило, поражение суставов развивается параллельно с поражением кожи. В четверти случаев суставной синдром предшествует появлению кожных высыпаний. Поражение суставов при пурпуре Шенлейна–Геноха обычно имеет характер мигрирующих полиартралгий, реже - артритов. Излюбленная локализация воспалительных изменений - коленные и голеностопные суставы, реже поражаются локтевые, лучезапястные и другие суставы. Эти проявления болезни всегда преходящи и доброкачественны, никогда не приводят к развитию стойких изменений в суставах. Длительность суставного синдрома редко превышает 1 нед.

Поражение желудочно-кишечного тракта отмечается у 60–80% больных детского возраста и нередко носит драматический характер с развитием тяжёлых хирургических осложнений, таких как инвагинация или перфорация кишечника. У взрослых больных абдоминальный синдром развивается несколько реже (40–65% случаев) и его течение более благоприятное. Наиболее постоянный симптом поражения желудочно-кишечного тракта при пурпуре Шенлейна–Геноха - боли в животе. В большинстве случаев абдоминалгии возникают одновременно или спустя несколько дней после появления кожных высыпаний и/или суставного синдрома. В то же время у 14–36% больных боли в животе опережают развитие кожной пурпуры в среднем на 2 нед.

Как правило, боли в животе возникают внезапно и носят схваткообразный характер, протекая по типу кишечных колик. Интенсивность их может быть столь велика, что заставляет больного громко кричать или принимать вынужденное положение с прижатыми к животу ногами. В некоторых случаях приём пищи усиливает боли, создавая типичную картину «брюшной жабы». Реже боли носят тупой или ноющий характер и существенно не нарушают общего состояния больного. Указанные проявления часто сопровождаются различными диспепсическими симптомами вследствие нарушения моторики кишечника (тошнота, рвота, диарея, реже - запор). У 70% больных отмечается анорексия. Наиболее типичная локализация болей - мезогастрий, эпигастрий или правая подвздошная область. Несколько реже боли возникают в правом подреберье или носят диффузный характер. Наибольшие сложности для диагностики представляют случаи, протекающие с болями в правой подвздошной области и требующие дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Позднее развитие системных признаков болезни (главным образом кожной пурпуры) часто становится причиной «необоснованного» проведения таким больным аппендэктомии.

Возможно появление клинических признаков раздражения брюшины, что у больных пурпурой Шенлейна–Геноха чаще может быть связано с асептическим перитонитом вследствие васкулита мелких сосудов брюшины. В таких ситуациях необходимо тщательное обследование, включающее лапароскопию, для исключения гнойного перитонита в результате возможной перфорации кишечной стенки.

Частым осложнением абдоминального поражения при пурпуре Шенлейна–Геноха является кишечное кровотечение, протекающее клинически ярко (мелена, гематемезис, гематохезия), или латентно (положительные гваяковая и/или бензидиновая пробы). По данным некоторых авторов частота кровотечения при абдоминальном синдроме достигает 35%. Как правило, признаки кишечного кровотечения сочетаются с болями в животе, хотя в ряде случаев они обнаруживаются и при отсутствии каких-либо субъективных признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Выраженность кровотечения может достигать значительной степени и приводить к развитию геморрагического шока, требующего массивных гемотрансфузий.

К относительно редким осложнениям абдоминального синдрома относят:

· тонкокишечную непроходимость (как правило, связана с кишечной инвагинацией);

· паралитический илеус;

· панкреатит;

· аппендицит;

· холецистит;

· поздние стриктуры подвздошной кишки;

· синдром мальабсорбции вследствие экссудативной энтеропатии.

Следует отметить, что в отличие от идиопатической инвагинации, имеющей в основном илеоцекальную локализацию, инвагинация при пурпуре Шенлейна–Геноха в 70% случаев выявляется в тонкой кишке.

В последние годы установлено, что у большинства больных пурпурой Шенлейна–Геноха наблюдается субклиническое поражение кишечника, проявляющееся нарушением барьерной функции тонкой кишки для различных макромолекул. Показано, что в основе этой барьерной дисфункции лежит хронический неспецифический воспалительный процесс в слизистой оболочке тонкой кишки, выраженность которого коррелирует с кишечной проницаемостью и клинической активностью кожного васкулита.

Поражение почек у взрослых развивается почти в 2 раза чаще, чем у детей. В детском возрасте клинические признаки поражения почек обычно обнаруживают в течение первого месяца болезни. У 80% взрослых больных вовлечение в процесс почек отмечается в первые 3 месяца болезни, тем не менее, при хроническом рецидивирующем течении кожного васкулита возможно отсроченное возникновении признаков нефрита - спустя несколько месяцев или даже лет после дебюта болезни. Возможными предвестниками вовлечения в процесс почек у детей являются: мужской пол, возраст старше 5 лет, абдоминальный синдром, персистирующая кожная пурпура и снижение уровня фактора XIII в плазме крови. У взрослых больных к факторам риска поражения почек относят эпизоды инфекций в дебюте болезни, наличие лихорадки, распространение кожной сыпи на туловище, выраженные абдоминальные проявления болезни и наличие лабораторных признаков воспалительной активности. Тяжесть почечной патологии, как правило, не соответствует выраженности кожных проявлений болезни: поражение почек может развиться у больных с единичным эпизодом кожных геморрагических высыпаний и, в то же время, отсутствовать при непрерывно рецидивирующем эрозивно-язвенном поражении кожи. Следует отметить, как у детей, так и у взрослых отмечена достоверная положительная корреляция между частотой поражения почек и развитием абдоминального синдрома. У детей в половине случаев поражение почек имеет благоприятное течение с полным клинико-лабораторным выздоровлением, в то время как у большинства взрослых больных наблюдается тенденция к хроническому персистирующему течению нефрита.

Поражение почек при пурпуре Шенлейна–Геноха представлено гломерулонефритом и у половины больных характеризуется незначительно или умеренно выраженным мочевым синдромом (микрогематурия и протеинурия). У трети больных наблюдается макрогематурия, которая чаще всего развивается в дебюте нефрита, но может возникать и на более поздних этапах почечного поражения, нередко на фоне респираторных инфекций, напоминая течение синфарингитной нефропатии. Возможны и более тяжёлые проявления болезни, в том числе нефротический и остронефритический синдром, быстропрогрессирующий нефрит и острая почечная недостаточность. У 14–20% больных обнаруживается синдром артериальной гипертензии.

Наблюдается отчётливая (хотя и не обязательная) связь между степенью тяжести клинических проявлений гломерулонефрита и характером гистологических изменений в клубочках, выявляемых при биопсии почки. Так, у больных с бессимптомной гематурией обычно определяется лишь в большей или меньшей степени выраженная мезангиальная пролиферация. Появление протеинурии сопровождается усилением клеточной пролиферации и, если протеинурия достигает нефротического уровня, - нередким формированием эпителиальных «полулуний». У больных с рецидивами кожной пурпуры и повторными эпизодами макрогематурии тяжесть гистологических изменений в клубочках может нарастать. Наиболее важным прогностическим фактором считают долю почечных клубочков с «полулуниями» от общего числа клубочков. Так, по данным французских авторов, основывающих свои выводы на 151 наблюдении с оценкой состояния больных на протяжении от 1 года до 18 лет, среди пациентов с более чем 50% «полулуний» у 37% развилась терминальная почечная недостаточность, а ещё у 18% гломерулонефрит имел хроническое прогрессирующее течение. С другой стороны, у 85% пациентов, достигших терминальной почечной недостаточности, «полулуния» имелись более чем в половине почечных клубочков. У 70% больных с полным выздоровлением или персистированием минимальных изменений в моче «полулуний» в клубочках не было найдено.

Описаны единичные наблюдения поражения лёгких в виде альвеолярного кровотечения. Клинико-рентгенологические проявления легочного васкулита при пурпуре Шенлейна–Геноха неспецифичны и мало чем отличаются от таковых при других системных васкулитах. У большинства больных с альвеолярным кровотечением прогноз болезни крайне неблагоприятный.

В редких случаях отмечается развитие поражения сердца: перикардита с развитием тампонады сердца, коронарита с развитием инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности.

Возможно вовлечение центральной и периферической нервной системы. К клиническим проявлениям, позволяющим заподозрить церебровакулит в рамках пурпуры Шенлейна–Геноха, относятся упорные головные боли, различные поведенческие нарушения, локальные или генерализованные судорожные припадки. В основе подобных нарушений могут лежать субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния, субдуральные гематомы и инфаркты мозга, которые можно выявить с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. Сдавление структур головного мозга гематомой может стать причиной развития очаговой неврологической симптоматики, которая может также наблюдаться при поражении мелких сосудов периферических или внутричерепных нервов.

Диагностика пурпуры Шенлейна–Геноха основывается на выявлении типичных клинических признаков заболевания, в первую очередь двусторонних кожных геморрагических высыпаний. Наличие характерной пальпируемой пурпуры на нижних конечностях при отсутствии других системных проявлений, вполне достаточное основание для установления диагноза пурпуры Шенлейна–Геноха при условии исключения вторичного характера геморрагической сыпи.

Лабораторные исследования

Специфических лабораторных тестов при пурпуре Шенлейна–Геноха не существует.

Стандартное обследование включает клинический анализ крови с обязательной оценкой количества тромбоцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; электрофорез белков сыворотки крови; коагулограмму с оценкой функции тромбоцитов.

Изменения в клиническом анализе крови могут отражать воспалительную активность болезни (СОЭ), а также выраженность осложнений (анемия при кишечном кровотечении). Наличие тромбоцитопении - критерий исключения пурпуры Шенлейна–Геноха.

При неосложнённых формах пурпуры Шенлейна–Геноха биохимические тесты малоинформативны, однако могут помогать в дифференциальной диагностике кожного лейкоцитокластического васкулита (синдром цитолиза при васкулите, ассоциированном с вирусами гепатита; гиперпротеинемия при миеломной болезни и болезни Шегрена). Выраженное повышение СОЭ и значительная диспротеинемия не характерны для пурпуры Шенлейна–Геноха.

Активность болезни отражают уровень фактора Виллебранда и тромбомодулина в плазме крови. Важно учитывать, что обнаружение высокого уровня продуктов деградации фибрина/фибриногена в плазме при активных формах болезни не является признаком развития ДВС-синдрома, а лишь отражает высокую воспалительную активность заболевания.

Иммунологическое исследование должно включать исследование антистрептолизина О (АСЛ-О), С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ), антинуклеарного фактора (АНФ), антитела к нативной (двухспиральной) ДНК, комплемента, криоглобулинов, криофибриногена, антинейтрофильных цитоплазматичнских антител (АНЦА), анти-Ro(SS-A), антитела к кардиолипину. Большая часть указанных показателей необходима для исключения других заболеваний, протекающих с кожной пурпурой.

Вирусологическое исследование (направленное на обнаружение вирусов гепатита В и С) показано всем больным с кожными геморрагическими высыпаниями для исключения кожного васкулита, ассоциированного с хроническими вирусными заболеваниями печени.

Анализ кала на дисбактриоз.

Инструментальные исследования

Ключевую роль в подтверждении клинического диагноза играет биопсия кожи и/или почек, реже других органов, с обязательным проведением иммуногистохимического исследования.

Типичной находкой в биоптате кожи при световой микроскопии является картина лейкоцитокластического васкулита: фибриноидный некроз сосудистой стенки и периваскулярная инфильтрация нейтрофилами с их распадом и образованием лейкоцитарного детрита. Следует подчеркнуть, что подобная морфологическая картина обнаруживается при всех васкулитах, протекающих с поражением мелких сосудов. Характерный, но не абсолютный признак пурпуры Шенлейна–Геноха - фиксация в сосудистой стенке IgA-содержащих иммунных комплексов, обнаруживаемых при иммуногистохимическом исследовании. Кроме пурпуры Шенлейна–Геноха, IgA-депозиты могут быть выявлены при поражении кожи в рамках хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), хронических диффузных заболеваний печени алкогольной этиологии, целиакии, герпетиформного дерматита Дюринга.

Гистологическое исследование почечных клубочков показано для уточнения отдалённого прогноза гломерулонефрита. Морфологическая картина поражения почек при пурпуре Шенлейна–Геноха идентична таковой при болезни Берже (первичной IgA нефропатии). Наиболее частый морфологический вариант поражения почек - мезангиопролиферативный гломерулонефритнефрит, характеризующийся фокальной или диффузной пролиферацией мезангиоцитов. Иммуногистохимическое исследование выявляет гранулярные депозиты IgA, реже IgG, а также С3 фракции комплемента, фибрина. В более тяжёлых случаях отмечается формирование эпителиальных «полулуний».

Тяжёлый абдоминальный синдром может потребовать проведения эндоскопических исследований, в том числе лапароскопии, для исключения перфорации стенки тонкой или толстой кишки. Наиболее типично для абдоминальной формы пурпуры Шенлейна–Геноха развитие эрозивно-геморрагического дуоденита с преимущественным вовлечением нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Поражение толстой кишки встречается значительно реже и может манифестировать афтозными язвами и петехиальными высыпаниями, чаще локализующимися в нисходящей толстой и сигмовидной кишках.

В последние годы все шире используется ультразвуковое исследование брюшной полости, позволяющее обнаружить отёк кишечной стенки, гематому, дилятацию различных отделов кишечника, а также оценить протяженность указанных изменений. При повторных исследованиях можно проследить эволюцию кишечного поражения в виде уменьшения или нарастания отёка кишки, спонтанного разрешения или рецидива инвагинации, уменьшения дилятации кишечника и изменения количества свободной жидкости.

Информативным методом диагностики абдоминального поражения является контрастная рентгенография, выявляющая в различных отделах преимущественно тонкой кишки утолщение складок слизистой оболочки, моторную дисфункцию в виде дилятации или спазма, а также дефекты наполнения. Последние получили название «пальцевых вдавлений» вследствие чёткообразной деформации внутреннего контура кишки, возникающей на фоне резкого отёка и кровоизлияний в кишечную стенку.

Цели лечения

· Увеличение продолжительности и качества жизни.

· Достижение ремиссии.

· Снижение риска обострений.

· Предотвращение необратимого повреждения жизненно важных органов.

· Показания к госпитализации

· Впервые выявленная пурпура Шенлейна–Геноха для уточнения диагноза и подбора лечения.

· Обострение болезни.

· Развитие осложнений.

Немедикаментозное лечение

Применяется редко, главным образом, как дополнение медикаментозной терапии: при альвеолярном кровотечении, быстропрогрессирующем нефрите и острой почечной недостаточности показано проведение обменного переливания плазмы (плазмаферез) с эксфузией 30–60 мл/кг за сеанс и замещением донорской плазмой или 5% раствором альбумина. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.

Медикаментозное лечение

При поражении кожи могут быть эффективны такие лекарственные средства, как колхицин, дапсон, дисулон, димоцифон, сульфасалазин, комбинация дапсона с пентоксифиллином. Механизм действия сульфасалазина, по-видимому, связан с подавлением кишечного воспаления и нормализацией проницаемости слизистой оболочки. Глюкокортикоиды эффективны у подавляющего числа больных, особенно в высоких дозах, однако их длительное применение у больных пурпурой Шенлейна–Геноха без вовлечения внутренних органов является ошибкой, поскольку тяжесть побочных эффектов в такой ситуации может превосходить тяжесть самой болезни.

Схемы назначение препаратов:

· колхицин внутрь 1– 2 мг 1 раз в сутки, длительно;

· димоцифон внутрь 100 мг 1 раз в сутки, длительно;

· дапсон внутрь 100 мг 1 раз в сутки, длительно;

· дисулон внутрь 100 мг 1 раз в сутки, длительно (препарат не зарегистрирован в России, что затрудняет его получение);

· пентоксифиллин внутрь по 400 мг 3 раза в сутки, длительно;

· сульфасалазин внутрь по 500–1000 мг 2 раза в сутки, длительно.

Поражение желудочно-кишечного тракта с интенсивными абдоминалгиями - абсолютное показание к назначению глюкокортикоидов:

преднизолон внутривенно капельно 300–500 мг/сут в течение 3 дней подряд с последующим переходом на приём внутрь 0,5 мг/кг 1раз в сутки в течение 2–3 нед, затем быстрое снижение дозы по 5 мг каждые 3 суток до полной отмены.

Важно, что желудочно-кишечное кровотечение (в том случае, если оно обусловлено васкулитом, а не иными причинами) не является противопоказанием к назначению глюкокортикодов внутрь, а, напротив, служит одним из основных показаний к такому лечению. Отказ от использования глюкокортикоидов при тяжёлом абдоминальном синдроме («мотивируемый», например, наличием признаков желудочно-кишечного кровотечения) глубоко ошибочен, поскольку альтернативные методы лечения абдоминальных поражений при пурпуре Шенлейна–Геноха значительно уступают глюкокортикоидам по своей эффективности. Противопоказанием к назначению глюкокортикоидов внутрь при абдоминальном синдроме может быть только перфорация стенки кишки, которая в настоящее время крайне редко осложняет течение пурпуры Шенлейна–Геноха.

Наибольшие проблемы чаще всего связаны с выбором средств лечения хронического гломерулонефрита: недооценка тяжести поражения почек и отказ от своевременного проведения активной иммуносупрессивной терапии могут привести к развитию резистентного к лечению гломерулонефрита, в том числе быстропрогрессирующего; с другой стороны, необоснованное назначение высокотоксичных цитостатических препаратов при доброкачественных формах поражения почек также недопустимо. Уменьшить степень неопределённости в таких ситуациях позволяет проведение биопсии почки. Большинство авторов считают оправданным применение сверхвысоких доз глюкокортикоидов, цитостатиков и/или сеансов плазмафереза в случае тяжёлого гломерулонефрита (более 50% клубочков с эпителиальными «полулуниями»).

В этом случае используется следующая схема:

преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4–6 нед, затем снижение дозы по 2,5 мг/нед до полной отмены или до приёма поддерживающей дозы 5–10 мг/сут или преднизолон внутривенно 15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 сут (всего 6–20 трёхдневных «пульсов» с интервалом в 3 нед)

циклофосфамид внутривенно 15 мг/кг 1 раз в 3 нед, под контролем уровня лейкоцитов периферической крови (всего 6–20 «пульсов»)

плазмаферез с объёмом эксфузии 30–60 мл/кг, 10–14 сеансов.

В отношении менее тяжелых форм гломерулонефрита единства мнений нет. При IgA-нефропатии (но не при пурпуре Шенлейна–Геноха) в 3 рандомизированных испытаниях с контрольной группой больных была продемонстрирована эффективность циклофосфамида (в сочетании c дипиридамолом и варфарином), заключавшаяся в снижении протеинурии, стабилизации функции почек и торможении развития гломерулосклероза. Однако возможность широкого применения этого препарата ограничивается его высокой токсичностью.

Кроме того, для лечения больных с нефротическим и быстропрогрессирующим гломерулонефритом предлагается использовать внутривенные иммуноглобулины:

иммуноглобулин человеческий нормальный внутивенно по 400–1000 мг в течение 1–5 сут, повторные курсы 1 раз в месяц в течение 6 мес.

В неконтролируемых испытаниях, проводимых французскими авторами, применение иммуноглобулина было сопряжено с отчётливым улучшением состояния большинства больных. Механизм действия иммуноглобулина, применяемого в высоких дозах для внутривенного введения или в средних дозах для внутримышечного введения, остается не вполне ясен; авторы склонны объяснять положительный эффект препарата растворением иммунных комплексов. К сожалению, возможности практического использования такой терапии ограничиваются высокой стоимостью лечения.

Коррекция нарушений гемостаза, ранее считавшаяся первоочередной задачей в лечении пурпуры Шенлейна–Геноха, в настоящее время рассматривается лишь в качестве вспомогательного метода терапии, перспективы которого оцениваются скептически. В практическом плане представляют интерес два недавних сообщения японских исследователей: об успешном лечении тяжелого абдоминального синдрома при пурпуре Шенлейна–Геноха инфузиями фактора свертывания крови XIII (фибринстабилизирующего) и о благоприятном долгосрочном клиническом и патоморфологическом эффекте фибринолитической терапии урокиназой на течение гломерулонефрита при пурпуре Шенлейна–Геноха. В то же время использование XIII фактора при «абдоминальной пурпуре» в связи с высокой стоимостью препарата, по-видимому, может быть реальной альтернативой глюкокортикоидам лишь в редких случаях их неэффективности (или противопоказаний к их применению):

фактор свертывания XIII внутривенно 15000–25000 МЕ в течение 3–7 сут

урокиназа внутривенно медленно 5000 МЕ/кг 3 раза в неделю в течение 3–12 нед.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится больным с тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта и развитием хирургических осложнений (инвагинация или перфорация кишки).

М. С. Игнатова
го калибра. Частота геморрагического васкулита и почечное вовлечение в процесс при этом заболевании превосходят все вышеперечисленные системные васкулиты в несколько раз, поэтому ГВ описывается отдельно и достаточно
подробио.
Терминология, эпидемиология. Нефрит, развивающийся при геморрагическом васкулите (болезни Шенлейна-Геноха), - иммунная нефропатия, относящаяся к системным заболеваниям сосудов, проявляющаяся гематурией, протеину рией и/или НС], нередко связанная со стрептококковой инфекцией, примерно с равной частотой имеющая циклическое или прогрессирующее течение.
Среди системных вазопатий ГВ относится к наиболее распространенным у детей. Частота ГВ, поданным А.А. Ильина (1984), составляет 23-26 на 100 ООО детской популяции. Данные монгольских исследователей говорят о значительно большем распространении ГВ в детской популяции, что связывают с частым инфицированием детей р-гемолитичееким стрептококком. Но ие только повышенное распространение стрептококковой инфекции имеет значение. На это указывают данные, полученные в Прибайкалье. Достоверно чаще среди жителей Прибайкалья развивался ГВ с почечным вовлечением у представителей бурятской этнической группы, чем среди русских и представителей других национальностей [Егорова Т.В., Орлова Г.М., 2006]. Можно предполагать генетические особенности лиц, заболевающих ГВ. В этом отношении важны результаты исследователей из Китая, которые проанализировали характер аллелей ТФР-|3-509 у заболевших. Оказалось, что достоверно чаще у больных с геморрагическим вас.кулитом выявлялся по сравнению с контролем ТТ фенотип ТФР-р-509. Причем у этих пациентов отмечалось и более тяжелое в прогно
стическом отношении течение почечного синдрома, чем при наличии аллелей ТС + СС [Уащ* V. е1 ак. 2004]. Привлекает к себе внимание ГВ прежде всего возможностью развития при нем нефрита, включающего как гломерулярный, так и тубулоинтерстициальньш компоненты.
Патогенез. ГВ - это системная вазопатия, обусловленная тромбоваскули- том иммупокомплексного генеза. В иммунных комплексах присутствует 1§А, причем, в отличие от здоровых, у которых 1&А - в 98% случаев мономерный, у больных ГВ 1§А - полимерный. Именно полимерность 1§А. но мнению К. КаиЯшапп и соавт. (1981), определяет образование повреждающих сосудистую стенку иммунных комплексов. Отложение иммунных комплексов может быть обнаружено в различных органах и тканях, но наиболее типично их присутствие в коже и сосудах почек, причем кроме клубочков они обнаруживаются и в других сосудах, обеспечивающих кровоснабжение почечной ткани. В процессе изучения патогенеза заболевания обращается внимание на проявления оксидативного стресса. Именно неуравновешенность между океидативными и антиоксидантными системами лежит в основе развития ГВ [Есе А,. Ка1екс1 5.. Некипо§]и А. е* ак, 2007]. Поражение почек определяет обычно прогноз заболевания. Важно иметь в виду, что при нефрите, развивающемся при ГВ, имеют место как гломерулярное, так и тубулоинтерстициальное поражения. Необходимо помнить и возможность вовлечения в патологический процесс ЦНС. что нередко определяет прогноз заболевания [СЬап§ \У. еГ а1., 2005].
Клиническая характеристика, диагностика. Клинически для ГВ характерны: кожно-геморрагический, суставной, абдоминальный и почечный синдромы. До сравнительно недавнего времени считалось, что при ГВ может отсутствовать любой из перечисленных выше синдромов, кроме кожно-геморрагического. Именно наличие этого синдрома с типичной, симметрично расположенной, преимущественно па конечностях, в области суставов, геморрагически-аллергиче- ской сыпью определяло установление диагноза. Однако появились достаточно убедительные данные, говорящие о том, что 1§А-нефропатия (болезнь Берже) - моносиндром ГВ [Соп1еуш е1 а1, 1980]. В пользу этой точки зрения говорят иммунологические исследования, обнаруживающие наличие типичных 1#А- комплексов в мелких сосудах различных органов при ГВ даже без клинически выраженного почечного синдрома, что обнаруживается и при болезни Берже Цклшз е(а!., 1990]. Эта точка зрения не всеми разделяется. В частности, работа %). 2Ьои и соавт. (2003), основанная па клинико-анатомических особенностях нефропатий при ГВ и болезни Берже, подчеркивает различия этих заболевании, хотя имеют они близкий иммуногенез. Отличает эти заболевания прежде всего то, что ГВ, как правило, начинается остро и может иметь циклическое течение, болезнь Берже - это, по своей сущности, хроническое прогрессирующее за-болевание, В последние годы при описании болезни Берже ее связь с ГВ, как правило, не обсуждается [Сорро Я, Ка#у 2002].
При анализе 23 серий исследований, включающих более 2000 случаев ГВ, определено, что частота почечного синдрома у наблюдавшихся больных колеблется от 12 до 92% [Наусоск С., 1997]. По данным А,А. Ильина (1984), у четверти больных почечное поражение носит прогрессирующее течение.
В 1972 г. 5. Меас1о\\; и соавт. была предложена классификация ГВ в зависимости от степени вовлечения в процесс почек. Выделены группы: А - у детей, у которых нс было клинических проявлений нефрита; В и С, когда имелись симптомы нефрита, в основном в виде гематурии с нарастающей степенью протеинурии соответственно и нормальной функцией почек; О - когда у больных отмечались признаки почечной недостаточности. Морфологически при почечной биопсии могут выявляться различные изменения со стороны гломерул - от минимальных до МзПГН. Типичным является фокальный и сегментарный процесс мезангиопролиферативного характера. По данным В. СиагЫег (1993), приблизительно у 30% детей с нефритом при ГВ имеет место при гистологиче-ском исследовании иефробиоптатов наличие полулуний в гломерулах. Характер и стенеиь выраженности морфологических изменений классифицируется на 4 степени [Международное изучение заболеваний почек у детей. Т5КПС, 1977]. По нашим данным [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989], у детей с нефритом., связанным с ГВ, как правило, выявлялись признаки дизэмбриогенеза. У всех детей было не менее 5 МАР. У 64% больных выявлялись различные сосудистые аномалии, определяемые при урографическом исследовании. Остаточные явления врожденной дольчатости почек были определены у 46% пациентов. При морфобиоптическом обследовании детей с нефритом, связанным с ГВ, от-мечались аномалии сосудов почек на гистологическом уровне, что, но-види- мому, объясняет, почему у этих больных почки оказались органом-мишенью поражения.
Диагноз нефрита при ГВ устанавливается при наличии типичных проявлений болезни с кожно-геморрагической симметрично расположенной сыпью, наличием суставного и/или абдоминального синдромов. Как правило, почечный синдром развивается через 2-3 нед. от начата заболевания и имеет вначале гематуричсскттй характер. Очень редко почечный синдром развивается с первых дней болезни или предшествует появлению кожных, суставных или абдоминальных явлений. Развитие НС при ГВ - относительная редкость, он обычно проявляется после кожных, суставных и абдоминальных проявлений болезни. Дифференциальный диагноз должен проводиться с другими системными заболеваниями соединительной ткани и сосудов на основании иммунологических исследований. Важно исключить наличие СКВ и АНЦА-положнтельных вазопатий. Типичное начало нефрита при ГВ позволяет дифференцировать его от первичного ГН как самостоятельного заболевания.
Под «маской» ГВ с нефритом могут протекать и другие тяжелые заболевания.
Иод нашим наблюдением на протяжении нескольких лет находилась семья 3. В возрасте 8 лет у девочки В., родившейся первой из двух монозиготных близнецов, после инсоляции появилась симметричная геморрагическая сыпь и абдоминальны?! синдром. Через 2 нед. выявлена гематурия и небольшая про- теипурия. В местном стационаре поставлен диагноз: «геморрагический васкулит, нефрит». Проводилось лечение ГКС. гепарином, индометашшом - без эффекта. Через год от начала заболевания девочка поступила в I т ефр о л о гич с с к у ю клинику МНИИ П и ДХ, где сразу было обращено внимание на.значителъ- нос увеличение селезенки и склонность к лейкопении. Отмечалась гематурия и протеинурия. В крови повышено содержание циркулирующих иммунных комплексов. Проведено лечение азатиоприном и преднилолоном без эффекта. Повторное поступление девочки в клинику в возрасте 10 лет. В течение прошедшего времени произошло увеличение гепатолиенальпого синдрома, причем селезенка выступала из-под края реберной дуги па 9 см. Сохранялась гематурия, повышение циркулирующих иммунных комплексов в кропи, нарастала лейкопения, появилась тромбоцитопения. Повышено содержание в крови гаммаглобулинов до 18 г/л. Функциональные печеночные пробы бел отклонения от нормы. Антинуклеарпый фактор и ГБ-клетки не обнаружены. Нарастание гепатоепленомегалии, цитопении, гипергаммаглобулинемня требовали диагностического поиска, тем более что у сестры иробанда также обнаружена нерезкая генатоспленомегалия и лейкопения. Были исключены гемобласто- зы, лимфопролиферативные заболевания, липоидозы. Эхолокация селезенки позволила исключить кисты, лимфо- и гемангиомы. При спленонортографии отмечено повышение внутри портального давления. При лапароскопии печень плотная, при гистологическом исследовании печеночной ткани - картина хронического активного гепатита. Неоднократные исследования 11Вя-А$ выявляли его присутствие в высоком титре. Кроме того, в крови обнаружена ДНК вируса гепатита В. Инфицирование вирусом гепатита В было выявлено также у сестры иробанда и у их матери. У обеих при биопсии печени - персистирующий хронический гепатит. Таким образом, под маской геморрагического васкулита с почечным синдромом скрывался хронический активный гепатит. Заражение вирусом гепатита В всей семьи произошло, очевидно, в период новорождешю- сти детей, которые получали материнское молоко, а матери в связи с тяжелым кровотечением повторно переливалась кровь.
Лечение геморрагического васкулита и связанного с ним нефрита. Выделение клинических и морфологических вариантов поражения почек может способствовать целенаправленной терапевтической тактике, так как клинико- морфологическис корреляции тяжести почечного поражения отмечаются более чем у 70% больных. Важно отметить, что своевременная и активная терапия ГВ с самого начала болезненного процесса может предотвратить или уменьшить вовлечение в патологический процесс почек. Проводя лечение больного с ГВ. целесообразно рекомендовать в активной фазе заболевания соблюдать постельный режим, так как при подвижном образе жизни возможно усиление абдоминального и других синдромов болезни. Необходимо назначение щелочного питья, антигистаминпых препаратов, витаминов С и Р. Как правило, заболевание развивается у ребенка, имеющего признаки стрептококковой инфекции, поэтому рекомендуется использование антибактериальных средств. Длительность антибиотической терапии, н основном пенициллинового ряда (следует использовать защищенные пенициллины), определяется активностью инфекци-онного очага и самого ГВ. Обычно это не менее месяца от начала клинических проявлений болезни. Если стоит вопрос о тонзиллэктомии. то она может быть проведена при исчезновении экстраренальных симптомов болезни не ранее чем через 1,5-2 мес. от начала заболевания и должна осуществляться на фоне антибиотикотерапии и приема аптигистаминных средств. До проведения топ- зиллэктомии возможно консервативное лечение тонзиллита с использованием:т
бициллина. При яркой выраженности основных клинических синдромов болезни назначаются внутривенно реонолиглюкин из расчета 15 мл/кг/сут 3-5 дней подряд в сочетании с трепталом. При наличии болевого синдрома используется глюкозо-новокаиповая смесь (5% глюкоза и 0,25% раствор новокаина 1:4).
Желательно раннее назначение гепарина из расчета 200-300 ЕД/кг/сут. В последние годы чаще используют фрагмин, введение которого оказывается менее травматичным для ребенка. Введение гепарина должно быть либо внутривенное, либо подкожное (оптимально в жировую клетчатку абдоминального пресса) 4 раза в сутки. Длительность использования гепарина определяется состоянием гиперкоагуляции у больного, но должно быть не менее 4 нед. Отменять гепарин следует осторожно, постепенно, так как при его отмене возможны обострения тромбоваскулита и ДВС-синдрома. В конце курса использования гепарина может быть применен продектии на 5-10 дней в дозе до 750 мг/сут параллельно с антиагрегантами. В качестве последних используют курантил в дозе 5 мг/кг/сут. Применение курантила при нефрите, обусловленном геморрагическим васкулитом, может быть длительным, а в некоторых случаях пожизненным при прогрессировании заболевания. Целесообразно использование и АПФ.
Современные взгляды на роль гиперкоагуляции и развитии ГВ изменили представление об обязательности преднизолона в терапии заболевания. Оправдано назначение преднизолона в терапевтической дозе 2 мг/кг/сут в начальный период заболевания при бурном течении процесса, именно в тот период, когда наиболее значимы иммунопатологические сдвиги. Имеются данные, что использование преднизолона в начальный, очень активный период болезни может предотвратить развитие почечного синдрома [СиаНпег В., 1993]. Показан прсд- низолон в рапиие стадии ГВ при раннем развитии почечного поражения с признаками НС [Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997]. По мнению 5. Сатегоп (1995), в этих случаях возникает необходимость в применении не только преднизолона, но и раннее использование ИСП - сначала ЦФ, затем азатиоприна.
Лечение больного с нефритом, развившимся при ГВ, требует индивидуальности. При проведении всех вышеуказанных лечебных мероприятий, если исчезает кожно-геморрагический, абдоминальный и суставной синдромы, но сохраняется гематурия, в прежние годы считалось целесообразным использовать препараты 4-аминохинолинового ряда в дозе 5-10 мг/кг/сут на протяжении не менее 6 мес. В настоящее время точка зрения изменяется, так как эффективность препаратов 4-аминохинолииоиого ряда ставится иод сомнение. Рандомизированных исследований по этому поводу не проводилось. Если патологические изменения в моче сохраняются по крайней мере не менее 6 мес., то необходимо повторно провести обследование для выявления скрытой стрептококковой инфекции, которая может поддерживать болезненный процесс в почках. При се обнаружении следует хирургическим путем провести санацию очага инфекции. Чаще выявляется наличие аденоидита и тонзиллита с активным высевом стрептококка из зева и повышением титра антистрептолизина О, что требует аденотонзиллэктомии. Если и после подобного вмешательства не на
ступает улучшение, то рекомендуется проведение иефробиопсии и определение морфологического варианта патологии. 11ри МбГН (4-я степень по данным 15КБС) предметом выбора оказывается использование высоких доз преднизолона. Рекомендуется применение пульсов МП внутривенно до 30 мг/кг/сут повторно, вводимых сначала ежедневно, затем через день, дважды в неделю и 1 раз в неделю в общей сложности до 10 раз. Возможна комбинация МП с ЦФ в дозе
мг/кг/сут рег 05 на протяжении 8-10 нед. Другой вариант, которым в настоящее время пользуются, - это применение как основы терапии ЦФ внутривенно капельно в дозе 12-17 мг/кг 1 раз в 2-3 нед., затем 1 раз в месяц, после л ого
раз в 2-3 мес. на протяжении пе менее года (кумулятивная доза ЦФ не должна превышать 250 мг/кг). Лечение первые месяцы осуществляется при использовании преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут. При получении ремиссии доза пред- низолона постепенно уменьшается и отменяется одновременно с цитостагиком. Третий вариант терапии - использование ПА. Этот вид лечения применяют в нефрологичеекой клинике ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Рос- медтсхиологий», как правило, при различных по тяжести вариантах нефрита, связанного с ГВ. Имеется опыт использования ПА при гематурической форме нефрита, но чаще ПА проводится при НС ["Игнатова М.С., 2003].
ПА в медицине пришел на смену кровопусканиям, которые использовались довольно широко со времен Средневековья. Живой организм генетически подготовлен к кровопотере, поэтому любая потеря крови ведет к стимуляции защитных сил организма. В то же время ПА выгодно отличается от кровопотери тем, что в процессе его проведения удаляются компоненты плазмы, способствующие прогрессированию болезни. При ГВ - это иммунные комплексы, фибриноген, провоспалительные цитокинът. ПА па определенный период времени дает возможность поврежденным тканям «освободиться» от перегрузки ИК и другими повреждающими субстанциями. При этом форменные элементы крови возвра-щаются в организм больного одновременно с вводимым альбумином и другими плазмазаменителями.
Впервые для лечения больных с ГВ использовал плазмаферез С. Ьосклуоос! и соавт. (1977). Причем применение ПА оказалось значительно более эффективным, чем использование ИСТ. На основании имеющегося опыта можно рекомендовать курсы НА, состоящие из 3 сеансов, которые проводятся через день с удалением плазмы в объеме 40-45 мл/кг с замещением 10% альбумином и ре- ополиглюкином. Подобные курсы ПА могут повторяться через 2-4 нед. после первого. После 2-го и 3-го сеансов 11А обязательно внутривенно вводится ЦФ или МП, редко то и другое в один день. Существует миение, основанное па клиническом опыте, о возможности лечения детей с нефритом, ассоциированном с ГВ, только ПА в течение в сеансов через день [ЗЬепоу М. е*: аГ. 2007]. Причем катамнестичеекое наблюдение показало, что только у одного из 16 пациентов развилась ХПП, остальные никакого другого лечения не требовали, ремиссия сохранялась у них до 7 лет. По нашим данным, по окончании сеансов ПА должно продолжаться лечение ЦФ с постепенным урежением введения цитостатика от 2 раз в месяц до одного в 1-2 мес. При подобной терапии удается получить ремиссии при упорном точении нефрита, связанного с ГВ. Этот вид лечения оказывается и более щадящим по сравнению с длительным лечением МИ. Тем полое что при ГВ использование терапевтических доз МГГ может осложняться тяжелыми церебральными нарушениями [СЬеп С. е!; а1., 2000]. В случаях возникновения подобных осложнении также рекомендуется использование НА, дающего хоротттт-тй клинический эффект.
Под нашим наблюдением находился мальчик Р., у которого в возрасте 5 лет была выраженная типичная картина геморрагического васкулита с кож- но-геморрашческой сыпью, суставным и абдоминальным синдромами. В активную фазу болезни развился почечный синдром, который в первые месяцы носил гематурический характер. Мальчик поступил и нсфрологическую кли- пику МНИИ П и ДХ через 3 сода от начала заболевания. Длительно повторно лечился предпнзолоном в дозе 2 мг/кг/сут. При поступлении: анасарка, АГ, множественные стигмы дизэмбриогенеза, синдром экзогенного гиперкорти- цизма. Потеря белка с мочой > 50 мг/кг/сут, макрогематурия. Выражена гипо- нротеинсмия (42 г/л) с гипоальбуминурией (Таким образом, у пациента с тяжелым течением нефрита, связанного с ГВ. при котором преднизолон не оказывал положительного влияния, терапия ПФ после ПА дала разительный клиники-лабораторный эффект, нрослсжениый п последующем на протяжении более года.
Прогноз. Прогноз нефрита при ГВ, к сожалению, далеко не всегда благоприятен. Наиболее часто постепенное исчезновение патологических изменений в моче и удовлетворительное состояние почечных функций отмечается у больных с гематурическим вариантом нефрита без склеротических изменений в гломерулах, по данным нефробиопсии [ЗсЬагег К. ег а1., 1999]. В случаях же НС, который протекает при наличии гематурии и гипертензии, даже активная терапия может не привести к полной ремиссии, В этих случаях у больных чаще постепенно нарастает АГ и снижаются гомеостатические параметры. Возникает необходимость заместительной терапии ХПН. ГВ может рецидивировать с яв-лениями почечного поражения при почечной трансплантации.
Таким образом, ГВ относится к заболеваниям нередким у детей, причем более чем у трети развивается почечное поражение. К счастью, чаще заболевание имеет форму гематуричсского нефрита с нетяжелой мезапгиальной пролиферацией в гломерулах. В этих случаях при своевременном использовании анти- агрегаитов и антикоагулянтов наряду с антибактериальной и антигистаминной терапией у большинства удастся вызвать ремиссию заболевания. В тех случаях когда у больного имеется хронический очаг стрептококковой инфекции, опс- ративпое лечение хронического тонзиллита оказывается эффективным в плане предупреждения прогрессирования почечного процесса. При тяжелом НС с АГ и гематурией, что характеризуется морфологически либо выраженным МзПГН с сегментарным склерозом или гиалинозом гломерул, либо М6ГН в клубочках почек, показана агрессивная терапия с использованием ПА и ЦФ.

Пурпура Шенлейна-Геноха - васкулит с IgA-иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы).

Типичны изменения со стороны кожи, кишечника и почек в сочетании с артрал-гиями или артритом .

Пурпура Шенлейна-Геноха является одним из наиболее часто встречающихся системных васкулитов [В.А.Насонова, 1959; I.Szer, 1994].

Болезнь может начинаться в любом возрасте, однако преимущественно ею болеют дети до 16 лет. Частота встречаемости геморрагического васкулита у них составляет 13,5 на 100 тыс. детей . В раннем детском возрасте отмечается незначительное преобладание заболевших мальчиков над девочками (соотношение 2:1), которое нивелируется у подростков (1:1).

Этиологические факторы

Имеется определенная связь между развитием васкулита и инфекцией верхних дыхательных путей, которая предшествуют началу заболевания у 66-80% больных [Н.П.Шилкина и соавт.,1990; I.Szer, 1994].

В этиологии геморрагического васкулита обсуждается роль различных микроорганизмов, включая стрептококки, микоплазму, иерсинии, легионеллу, вирусы Эпштейна-Барра и гепатита В, аденовирус, цитомегаловирус и парвовирус В19 . Описана манифестация заболевания после вакцинации против тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки.

Другими потенциальными «триггерными» агентами являются лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин и др.), пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение. Имеются сообщения о развитии геморрагического васкулита на фоне приема эналаприла , лизиноприла и аминазина . Иногда болезнь осложняет течение беременности, периодической болезни, злокачественных новообразований , цирроза печени и диабетической нефропатии .

Иммунные нарушения

Высокий уровень IgA в сыворотке крови - характерный признак геморрагического васкулита. Полагают, что в его основе лежит увеличение числа IgA-секретирующих клеток, несущих ген секреторной а-цепи молекулы IgA .

В качестве важного компонента патогенеза заболевания и IgA-нефропатии рассматривается образование полимерных форм IgA и мономерных IgA-содержащих циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) . Повышение концентрации последних в сыворотке крови очень характерно для этих заболеваний .

При геморрагическом васкулите имеет место увеличение уровня IgA 1-го субкласса, обладающего активностью РФ, который содержит главным образом к-легкие цепи . Кроме того, в сыворотках больных IgA-нефропатией и болезнью Шенлейна-Геноха обнаруживаются комплексы, состоящие из IgA и фибронектина .

О роли ИК-опосредованной активации комплемента в иммунопатогенезе геморрагического васкулита свидетельствуют данные обнаружения мембраноатакующего комплекса (Cob-С9) в пораженных участках сосудов кожи и почек. В плазме больных выявлен высокий уровень анафилотоксинов (С4а и СЗа) и C5b-9 , коррелирующий с воспалительной активностью болезни.

Имеются данные о взаимосвязи между развитием гломерулонефрита при геморрагическом васкулите и дефицитом С4b компонента системы комплемента, который играет важную роль в солюбилизации и клиренсе иммунных комплексов из кровяного русла .

Результаты, касающиеся изучения антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при геморрагическом васкулите Шенлейна-Геноха, противоречивы. Одни авторы обнаружили IgA АНЦА при этом заболевании и IgA-нефропатии, другие - нет .

По нашим данным, п-АНЦА встречаются у 21,4% больных и их присутствие в сыворотке крови коррелирует с клинической активностью васкулита, поражением легких, почек и желудочно-кишечного тракта [А.А.Баранов, 1998].

Особенности геморрагического васкулита у детей и взрослых

По данным R.Blanco и соавт. (1997), наблюдавших в период с 1975 по 1994 год 116 больных геморрагическим васкулитом, имеются определенные различия в клинической картине заболевания у детей и взрослых (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Сравнительная характеристика (%) между детьми (

Признак	J.Mills et al.(1990)		R.BIanco et al. (1997)
Признак	Дети	Взрослые	Дети	Взрослые
Прием лекарств в начале болезни	7	46*	15	15
Боли в животе	61*	29	64	57
Мелена	6	33*	4	24*
Креатинин >1,5 мг/%	0	21*	0	13*
Гематурия	47	74*	22	78*
Пальпируемая пурпура	85	96	98	93
Олигоартрит	39	39	18	24
Лейкоцитоз			34,5	21,7
Анемия			6,0	4,3
Увеличение СОЭ			40,5	76,1*
Увеличение IgA			7,7	50*
Антинуклеарный фактор (АНФ)			0	6,8
Криоглобулины			35,7	17,9
Снижение СЗ и/или С4			4,2	9,3

Примечание. * - р

У детей началу заболевания чаще предшествует инфекция верхних дыхательных путей. У взрослых реже наблюдается абдоминальный синдром и лихорадка, но чаще встречается поражение суставов и почек, а также ускоренная СОЭ. Им чаще приходится назначать агрессивную терапию глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками.

Лабораторные признаки

Лабораторные нарушения при геморрагическом васкулите неспецифичны. У детей в 30% случаев наблюдается увеличение титров АСЛО. Важным признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является увеличение концентрации IgA в сыворотке крови .

У 30-40% больных обнаруживается ревматоидный фактор (РФ) . Ускоренная СОЭ, высокий уровень СРБ и ФВ:Аг в сыворотке крови коррелируют с индексом клинической активности васкулита. Характерно также повышение спонтанной агрегации тромбоцитов.

Диагноз

До последнего времени геморрагический васкулит рассматривался как подтип васкулита гиперчувствительности . Однако в 1990 году субкомитет АКР классифицировал его и васкулит гиперчувствительности как два разных заболевания . Классификационные критерии геморрагического васкулита суммированы в таблицах 11.2 и 11.3.

Таблица 11.2. Классификационные критерии геморрагического васкулита (J.Mills et al.,1990)

Примечание. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%.

Таблица 11.3. Классификационные критерии геморрагического васкулита (Н.П.Шилкина и соавт.,1994)

Примечание . Достоверный геморрагический васкулит - 7 баллов и более; вероятный - 5 - 6 баллов при наличии пурпуры.

B.Michel и соавт. (1992) предложили критерии дифференциальной диагностики васкулита гиперчувствительности и геморрагического васкулита (табл. 11.4).

Таблица 11.4. Критерии дифференциальной диагностики геморрагического васкулита и васкулита гиперчувствительности (B.Michel et al., 1992)

Критерий	Определение
1. Пальпируемая пурпура	Слегка возвышающиеся геморрагические кожные высыпания, не связанные с тромбоцитопенией
2. Боли в животе	Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника
3. Желудочно-кишечное кровотечение	ЖКТ кровотечение, включая мелену, кровь в кале или положительный тест при исследовании кала на скрытую кровь
4. Гематурия	Макро- или микрогематурия (> 1 эритроцита в поле зрения)
5. Начало заболевания в возрасте	Развитие первых симптомов в возрасте
6. Отсутствие лечения	Отсутствие приема лекарственных препаратов, которые могли бы вызывать развитие васкулита

Примечание. Наличие у больного трех и более критериев в 87,1% случаев позволяет корректно поставить диагноз геморрагического васкулита. Наличие двух критериев позволяет поставить диагноз васкулита гиперчувствительности в 74,2% случаев.

По мнению S.Helander и соавт. (1995), обнаружение кожных депозитов IgA позволяет улучшить диагностику этого заболевания.

Лечение

При наличии признаков инфекции показано проведение антибактериальной терапии [Е.Н.Семенкова и О.Г.Кривошеев, 1995]. Поражение кожи и суставов обычно хорошо поддается лечению НПВП. Развитие тяжелых проявлений заболевания (абдоминальный синдром, кровохарканье и др.) диктует необходимость назначения ГК.

По данным проспективного, но неконтролируемого исследования, прием преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки в течение двух недель позволяет предотвратить последующее развитие поражения почек . Однако другие авторы не смогли подтвердить эти результаты .

Подходы к лечению нефрита при геморрагическом васкулите противоречивы. До сих пор не проведено контролируемых испытаний различных методов лечения этого синдрома. При определении тактики ведения больных с нефритом необходимо иметь в виду, что у многих из них развивается спонтанная ремиссия заболевания .

Имеются сообщения об определенной эффективности применения ГК-терапии (в том числе пульс-терапии), циклофосфан а (ЦФ) , плазмафереза, антикоагулянтов, дезагрегантов, циклоспорин А (ЦсА) и азатиоприна [Е.Н.Семенкова и О.Г.Кривошеев, 1995; А.В.Мазурин и соавт., 1996].

Прогноз

Несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. Пятилетняя выживаемость больных составляет почти 100%. По данным R.Blanco и соавт. (1997), в течение первых двух лет болезни полное выздоровление наблюдается у 93,9% детей и 89,2% взрослых.

Полагают, что наличие в анамнезе у больных геморрагическим васкулитом «триггерных» факторов (инфекция верхних дыхательных путей или прием лекарственных препаратов) ассоциируется с более благоприятным течением заболевания и низкой частотой поражения почек .

Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз болезни, является персистирующее поражение почек, которое наблюдается у 2-5% больных. Артериальная гипертензия и значительное нарушение функции почек имеют место у 44% больных с нефритическим или нефротическим вариантом нефрита.

Эти синдромы встречаются только у 18% больных с изолированной или сочетанной гематурией . Среди всех причин, приводящих к хроническому гемодиализу в педиатрической практике, на долю гломерулонефрита при геморрагическом васкулите приходится 3-15% .

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

КАТЕГОРИИ