Yenidoğan enteropatileri, belirtileri, tedavisi. Bozulmuş hücresel bağışıklığın neden olduğu bağışıklık yetmezlikleri
Soyut
Bu hastalık, kendini otoimmün çoklu sistem yetmezliği olarak ifade eden ve sıklıkla yaşamın ilk yılında klinik olarak ortaya çıkan primer immün yetmezliğin başlangıcı ile karakterize edilir; Şu anda dünyada açıklanan yalnızca 150 kadar vaka var. IPEX sendromuna, sorumlu düzenleyici T hücrelerinin aktivitesini etkileyen bir transkripsiyon faktörü olan FOXP3 gen defekti neden olur. için Aytotoleransın sürdürülmesi. Bu gende şu ana kadar açıklanan 70 civarında patojenik mutasyon var. IPEX sendromlu hastaların çoğunda hastalığın klinik belirtileri erken neonatal dönemde veya yaşamın ilk 3-4 ayında görülür. Bu hastalık için aşağıdaki klinik belirtiler tipiktir: Otoimmün enteropati (%100), diyabet (%70), cilt lezyonları (%65), sendrom yapısında olduğu gibi ciddi gelişimsel gecikme (%50), tiroid hastalığı ( %30), tekrarlayan enfeksiyonlar (%20), nadir otoimmün sitopeni (Coombs pozitif hemolitik anemi), pnömoni, nefrit, hepatit, artrit, miyozit, alopesi. Bununla birlikte, hastaların hastalığın ciddi formları için tipik olan tüm klinik ve laboratuvar semptomlarını göstermediği bazı geç belirtiler vakaları (1 yaşın üzerindeki hastalarda) tanımlanmıştır. Bu hasta grubunda hastalığın ciddiyeti ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle erken teşhis edilmesi ve tedaviye zamanında başlanması çok önemlidir. Makale IPEX sendromu yapısında kalıcı bir neonatal diyabetes Mellitus vakasını tanımlamaktadır.
IPEX sendromu (İmmun yetmezlik, Poliendokrinopati, Enteropati, X'e bağlı Sendrom). Eşanlamlılar: XLAAD (X'e bağlı Otoimmünite-Alerjik Düzensizlik Sendromu) - nadir hastalık; Dünyada 150'ye yakın vaka tanımlanmış durumda. Bazı yabancı kaynaklara göre kalıcı neonatal diyabetli hastalarda IPEX sendromunun görülme sıklığı %4 civarındadır. Bu sendrom, kendisini otoimmün çoklu organ hasarı olarak gösteren ve çoğunlukla klinik olarak yaşamın ilk yılında ortaya çıkan primer immün yetmezliğin ortaya çıkmasıyla karakterize edilir. 1982'de Powel ve ark. ilk olarak 19 erkekte, insüline bağımlı diyabet de dahil olmak üzere ishal ve poliendokrinopati ile kendini gösteren X'e bağlı bir hastalığın olduğu bir aileyi tanımladı. Daha sonra 2000 yılında Catila ve ark. ikisinde C-terminal DNA bağlanma alanını (FKN) kodlayan gende bir mutasyon tanımladı çeşitli hastalar benzer olan erkek klinik tablo. 2000-2001'de Bennett ve ark. ve Wildin ve diğerleri. IPEX sendromunun FOXP3 genindeki mutasyonlara dayandığı bağımsız olarak doğrulandı. Şu anda bu genin yaklaşık 70 patojenik mutasyonu tanımlanmıştır. FOXP3 geni, kendi kendine toleransın sürdürülmesinden sorumlu düzenleyici T hücrelerinin aktivitesini etkileyen bir transkripsiyon faktörüdür. Barzaghi ve ark. 2012 yılında IPEX sendromunda otoimmün organ hasarının ana mekanizmasının, düzenleyici T hücrelerinin işlev bozukluğu olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle IPEX sendromu, septik komplikasyonlara ve sıklıkla ölüme yol açabilen ciddi immün yetmezlik gelişimi ile karakterize edilir. Şu anda gelişmeye yol açan yaklaşık 300 gen bilinmektedir. birincil immün yetmezlikler(PID). Daha önce bu hastalıkların çok nadir olduğuna inanılıyordu, ancak son araştırmalar bunların önemli bir yaygınlığa sahip olduğunu gösteriyor. Özellikle çocuklarda otoimmün hastalıklarla birlikte ciddi enfeksiyonların olduğu durumlarda, çocuk doktorlarının olası PID varlığına karşı dikkatli olmaları son derece önemlidir. IPEX sendromlu hastaların çoğunda hastalığın klinik belirtileri erken neonatal dönemde veya yaşamın ilk 3-4 ayında başlar. Bu patoloji için tipik bir klinik belirti üçlüsü tipiktir: otoimmün enteropati (%100), diyabet (%70), cilt lezyonları (%65), sendromun yapısı aynı zamanda ciddi gelişimsel gecikmeyi (%50) de içerir, tiroid bezi (%30), tekrarlayan enfeksiyonlar (%20), otoimmün sitopeni (Coombs-pozitif hemolitik anemi), zatürre, nefrit, hepatit, artrit, miyozit, alopesi daha az görülür. Bununla birlikte, hastaların hastalığın ciddi formlarının karakteristik tüm klinik ve laboratuvar belirtilerine sahip olmadığı bir yaşın üzerinde tezahür vakaları tanımlanmıştır. IPEX sendromunun ana bileşenlerinden biri, otoimmün diyabetin gelişmesiyle ortaya çıkan poliendokrinopatidir. otoimmün tiroidit. Endokrinopatilerin immünolojik belirteçleri arasında insüline karşı antikorlar (IAA), pankreas adacık hücreleri (ICA), glutamat dehidrojenaz (GAD), tirozin fosfataz (IA-2), çinko taşıyıcıya karşı antikorlar (ZNT8), tiroid peroksidaz ve tiroglobuline karşı antikorlar bulunur. Diğer otoantikorlar da tespit edilir - nötrofillere, eritrositlere ve trombositlere, antinükleer, antimitokondriyal, keratine, kollajene vb. karşı antikorlar. Ayrıca, bu hastalığın immünolojik belirteçleri enterositlere karşı antikorlar (villin VAA ve harmonin HAA) olan malabsorbsiyon sendromunun gelişmesiyle birlikte klinik olarak bol sulu ishal ile kendini gösteren otoimmün enteropatinin gelişimi ile karakterizedir. Artan IgE seviyeleri ve eozinofil sayısındaki artış, hastalığın klasik şiddetli formuna sahip hastaların karakteristik özelliğidir. Bu hasta grubunda hastalığın ciddiyeti ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle son derece önemlidir. erken tanı ve tedavinin zamanında başlatılması. Bugüne kadar en etkili tedavi yöntemi nakildir. kemik iliği veya allojeneik hematopoietik kök hücre nakli. İmmün yetmezliği düzeltmek için, immünsüpresif monoterapi (siklosporin A, takrolimus) veya kombine tedavi (bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların steroidlerle kombinasyonu) kullanmak mümkündür. Sirolimusun (rapamisin) etkili olduğu gösterildi ve birçok hastada hastalığın sürekli olarak gerilediği görüldü. İmmünsüpresif tedaviye ek olarak, replasman tedavisi endokrin bozuklukları, yeterli beslenme desteği, semptomatik tedavi. Klinik vaka Hasta K., 19 Nisan 2016 tarihinde miadında, 2840 gr ağırlığında, 51 cm boyunda doğmuş olup, artan intrauterin fetal hipoksi nedeniyle acil sezaryen ile doğum gerçekleştirildi. Apgar 7/7 puan aldı. Anamnezden bunun dördüncü hamilelik olduğu, kronik genital enfeksiyon, plasental yetmezlik arka planında meydana geldiği bilinmektedir. Kronik gastrit, az kilo alımı, istmik-servikal yetmezlik, 30. haftada kesinti tehlikesi. Önceki gebelikler spontan düşükle sonuçlandı erken aşamalar. Düşük nedenleri bilinmiyor, kadın muayene edilmedi. Doğumdan itibaren solunum bozuklukları ve merkezi sinir sistemi (CNS) depresyonu belirtileri nedeniyle çocuğun durumu ağırdı. Mekanik ventilasyon yapıldı; Spontan solunumu düzelince ekstübe edildi. Yaşamın ilk gününden itibaren kan şekerinin 10,4 mmol/l'ye, dinamiklerin ise 29,0 mmol/l'ye yükseldiği tespit edildi; CBS verilerine göre metabolik asidoz belirtileri kaydedildi. Glisemi seviyelerindeki artışa glukozüri (idrarda 2000 mg/dl'ye kadar şeker) ve ketonüri eşlik etti. Biyokimyasal kan testinde hiperenzimemi belirtileri görüldü (ALT 87,8 U/L, AST 150 U/L). Yaşamın 2. gününde inatçı hiperglisemi (maksimum kan şekeri 33,6 mmol/l) nedeniyle kan şekerine bağlı olarak 0,03-0,1 U/kg/saat hızında intravenöz basit insülin uygulamasına başlandı. Uyarlanmış karışımlarla enteral beslenme, bir tüp aracılığıyla fraksiyonlar halinde alındı. İnsülin tedavisi sırasında kan şekeri düzeylerinin günlük izlenmesi sırasında, gün içinde gliseminin 1,7 ila 22,0 mmol/l arasında önemli değişkenliği kaydedildi. Yaşamın 8. gününde, sağlık durumunda bir bozulma kaydedildi (merkezi sinir sistemi depresyonu belirtileri, artan solunum yetmezliği, karbonhidrat metabolizmasının dekompansasyonuyla ilişkili metabolik bozukluklar, 37,9 °C'ye kadar inatçı düşük ateş, şişkinlik, tekrarlanan kusma) , ishal, kuruluk ve geniş plak soyulması şeklinde trofik cilt bozuklukları). Bu semptomlar nekrotizan enterokolitin (NEC 2a) bir belirtisi olarak kabul edildi. Daha ileri inceleme ve tedavi için hasta, Petrozavodsk Çocuk Hastanesi Devlet Bütçe Sağlık Kurumunun Rusya Araştırma Merkezine nakledildi. Rusya Devlet Bütçe Sağlık Kurumu Çocuk Hastanesi Araştırma Merkezi'nde yapılan bir inceleme sırasında, bir dizi klinik kan testi, hemoglobin seviyesinin 150 g/l'den 110 g/l'ye düştüğünü, lökositozun 8,9'dan 22,4 bine düştüğünü, eozinofillerin, monositlerin ve kan trombositlerinin sayısının% 5'ten% 31'e yükselmesi nedeniyle lökosit formülü. Biyokimyasal kan testinin sonuçlarına göre, hipoproteinemi 36,4 g/l'ye (N 49-69) kadar kaydedildi; hiponatremiye eğilim ise 135 mmol/l (N 135-155) idi. normal göstergeler potasyum 4,7 mmol/l (N 4,5-6,5), hiperenzimemi AlAT-87 U/l (N0-40) ve AST 150 U/l (N0-40), CRP titresini 24,7 mg/m'ye yükseltti. Kan kültüründe mikroflora üremedi, idrar kültüründe enterokok üremesi olmadı. Kalıcı hiperglisemi nedeniyle C-peptid seviyesinin azaldığı belirlendi (0,1 nmol/l; N0,1-1,22 nmol/l). Şu tarihte: ultrason muayenesi Bağırsak duvarlarında pnömatozis ve pankreas boyutunda bir artış tespit edildi (baş - 9,0 mm, gövde - 9,0 mm, kuyruk - 10,0 mm) ve zamanla boyutlarda ilerleme gözlendi. Parenteral beslenme, elektrolit bozukluklarını gidermeye yönelik infüzyon tedavisi, antibakteriyel tedavi ve intravenöz insülin uygulandı. Tedavi sırasında elektrolit bozuklukları ortadan kalktı, ancak glikoz seviyelerinin stabilizasyonu mümkün olmadı ve ciddi dispeptik bozukluklar da devam etti. Enteral beslenmeyi yeniden sağlamaya çalışırken karın şişkinliği, kusma ve ishal ortaya çıktı. Yaşamının 19'uncu gününde çocuk, durumu son derece ağır bir şekilde yoğun bakım ünitesine kaldırıldı. perinatal merkez St. Petersburg Devlet Pediatrik Tıp Üniversitesi Klinikleri. Başvuru üzerine çocuğun yavaş, duygusuz bir ağlaması vardı, spontane bir şekilde. fiziksel aktivite ve kas tonusu azaldı, yenidoğanın refleksleri zayıftı. Ateş (vücut sıcaklığı 38,1 °C). Büyük fontanel 1,0 × 1,0 cm, batık. Cilt soluk, kuru, turgoru azalmış, geniş tabaka soyuluyor. Oskültasyonda solunumun sert olduğu ve akciğerlerin her yerinde eşit şekilde gerçekleştiği görüldü; Solunum hızı dakikada 46. Kalp sesleri ritmik ve hafif boğuktu; kalp atış hızı - dakikada 156. Karında gözle görülür şişkinlik ve karaciğerde orta derecede genişleme. Diürez hızı 7-8 ml/kg/saattir (devam eden infüzyon tedavisinin arka planına karşı). Günde 7-9 kez sulu dışkılama. Kilo almanın dinamikleri negatifti (doğum ağırlığı - 2840 g, St. Petersburg Devlet Pediatrik Tıp Üniversitesi kliniğine kabul edildiğinde - 2668 g). Yoğun bakım ünitesinde elektrolit bozukluklarının giderilmesine yönelik infüzyon tedavisine devam edildi. Hiponatreminin düzeltilmesi zordu telafi edici mekanizma 7-8 ml/kg/saat'e kadar poliüri ve idrarda sodyum kaybının yanı sıra şiddetli enteropatinin (günde 6-10 kez dışkı, bol, 350'ye kadar sıvı) eşlik ettiği hiperglisemiye yanıt olarak kan ozmolaritesinin dengesi ml/gün). İnsülin kan şekeri düzeyine bağlı olarak 0,01-0,04 U/kg/saat hızında intravenöz olarak uygulandı. Kısmi enteral beslenme, durumun stabilizasyonunun arka planına karşı tüple beslemeden bağımsız fraksiyonel beslemeye kademeli geçişle pastörize edilmiş hidrolize bir karışımla gerçekleştirildi. Yaşamının 28'inci gününde yenidoğan ve bebek patoloji bölümüne devredilen hastanın muayene ve tedavisine devam edildi. Muayene sırasında hemogramda anemi (hemoglobin - 93 g/l, eritrositler - 2,91 ∙ 1012/l) görüldü; lökositoz (28,7 ∙ 109/l'ye kadar), şiddetli eozinofili (%61'e kadar); biyokimyasal kan testinde hipoproteinemi (toplam protein - 38,4 g/l) mevcuttu. Kandaki hormon düzeylerinin incelenmesi sırasında yeniden tanımlandı düşük seviye C-peptid - 0,5 ng/ml (N 0,1-1,22 nmol/1); tiroid hormonları normaldi (serbest T4 - 14,8 pmol/l (N 10,0-23,2); TSH - 6,28 µU/ml (N 0,23-10,0). Yenidoğan diyabeti, diyabet, enteropati, spesifik kombinasyonu cilt belirtileri ve kronik tekrarlayan enfeksiyon belirtileri (ateşli ateş, ilaç kesildiğinde lökositozda artış) antibakteriyel tedavi) yapısı immün yetmezlik içeren hastada IPEX sendromundan şüphelenmeyi mümkün kıldı. Poliendokrinopatinin doğasını açıklığa kavuşturmak için immünolojik belirteçleri araştırmayı amaçlayan bir çalışma yapılmıştır. Sonuç olarak, tiroid peroksidaza karşı yüksek titrede antikorlar (243,9 IU/ml; N 0-30) ve pozitif titrede Langerhans adacıklarına karşı antikorlar (GAD1,29 U/ml'ye karşı antikorlar; N 0-1,0), insüline karşı antikor titresi 5,5 U/ml (N 0,0-10,0) idi. Steroid üreten adrenal hücrelere karşı antikorlar tespit edilmedi. Böylece diyabetin otoimmün doğası kanıtlandı ve otoimmün tiroidit tanısı konuldu. Klinik ve laboratuvar immün yetmezlik belirtilerinin varlığı dikkate alınarak derinlemesine bir immünolojik inceleme yapıldı ve yüksek düzeyde IgE tespit edildi (573,6 IU/ml, norm 0-15). FOXP3 geninde bir mutasyon ortaya çıkaran ve çocukta IPEX sendromunun varlığını doğrulayan bir moleküler genetik çalışma (multigen hedefli sıralama) gerçekleştirildi. Yüksek sepsis riski ve tehdit nedeniyle iki ay dört günlükken ölümcül sonuççocuk Federal Devlet Bütçe Kurumu'na "FNKTs DGOI adını verdi" transfer edildi. Dmitry Rogachev", bağışıklık baskılayıcı tedavi ve kemik iliği nakli için Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan. Sunulan klinik vakada, neonatal diyabet, primer immün yetmezlik ve şiddetli enteropatisi olan bir çocukta FOXP3 geni c.1190G > T'nin (p.Arg397Leu) daha önce tanımlanmamış bir mutasyonu tanımlandı. Hastanın annesinin DNA analizinde aynı hasarın heterozigot durumda olduğu ortaya çıktı. Tespit edilen varyant, DNA bağlayıcı C terminali çatal başı bölgesinde lokalizedir ve ana öngörücü programlar (Polyphen2, SIFT, Mutation Taster) tarafından patojenik olarak kabul edilir. Tanımlanan varyantın patojenitesi lehine önemli bir dolaylı argüman, mutasyonların c. 1189C > T ve s. Aynı kodon 397'yi etkileyen 1190G>A daha önce IPEX sendromlu hastalarda bulunmuştu. IPEX sendromlu hastaların annelerinin, erkek fetüs taşırken birden fazla spontan düşük atakları ile karakterize olduğu bilinmektedir. Tanımlanan vakada, hastanın annesinin (mutasyonun taşıyıcısı) tıbbi geçmişi de erken gebelik kaybı nedeniyle kötüleşmişti. Bu ayrıca keşfettiğimiz yeni mutasyonun FOXP3'ün işlevi üzerinde ciddi bir etkiye sahip olduğunu ve embriyonik ölümcüllüğün artmasına neden olduğunu doğruluyor. Yenidoğan diyabetinin genetik olarak doğrulanması son derece faydalıdır çünkü hastalığın doğasını açıklığa kavuşturmaya ve en uygun tedavi taktiklerini seçmeye olanak sağlar. Bu özellikle sendromik formları olan hastalar için geçerlidir. şiddetli seyir. Hasta bir çocukta mutasyonun tespiti, ailenin tıbbi genetik danışmanlığı açısından çok önemlidir, çünkü daha sonraki gebeliklerde doğum öncesi DNA teşhisi yapılmasını mümkün kılar. klinik vakaçeşitli uzmanlık alanlarındaki doktorların (neonatologlar, endokrinologlar, gastroenterologlar, immünologlar, genetikçiler) etkileşiminin, nadir hastalıkları olan hastalarda doğru tanının daha etkin bir şekilde kurulmasına katkıda bulunduğunu belirtir.
Maria E Turkunova
St Petersburg Devlet Pediatrik Tıp Üniversitesi, Rusya Federasyonu Sağlık BakanlığıHarmonin ve Villin'e Karşı Otoantikorlar IPEX Sendromlu Çocuklarda Tanısal Belirteçlerdir
Kaynak: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3826762/
Tasarlanan ve tasarlanan deneyler: V.L. Bosi R.B. Deneyleri gerçekleştirdi: CL E. Bazzigaluppi CB. Analiz edilen veriler: VL LP FB RB E. Bosi. Kullanılan reaktifler/materyaller/analiz araçları: LP FB. Makaleyi yazdı: E. Bosi. Taslağın yazılmasına/düzenlenmesine katkıda bulunanlar: VL LP FB RB.
Konjonktival enterosit antijenlerine (75 kDa USH1C proteini) ve villöze (95 kDa aktin bağlayıcı protein) karşı otoantikorlar, immün düzensizlik, poliendokrinopati, enteropati, X'e bağlı (IPEX) sendromu ile ilişkilidir. Bu çalışmada IPEX ve IPEX benzeri sendromlarda harmonik ve villöz otoantikorların tanısal değerini değerlendirdik. Harmonin ve villin otoantikorları, tümü FOXP3 gen dizilimi ile teşhis edilen IPEX, IPEX benzeri sendrom, enteropatili primer immün yetmezlik (PID) ve tip 1 diyabet (T1D) hastalarında yeni bir kantitatif lüminesans immünopresipitasyon sistemi (LIPS) tahlili ile ölçüldü. çölyak hastalığı ve sağlıklı kan bağışçıları kontrol grubu olarak kullanıldı. 13 IPEX hastasının sırasıyla 12'sinde (%92) ve 6'sında (%46) harmonin ve villin otoantikorları saptandı; IPEX, PID, T1D ve çölyak hastalığı hastalarının hiçbirinde sırasıyla saptanmadı. Geç ve atipik klinik sunumu olan bir vaka da dahil olmak üzere tüm IPEX hastalarında ya harmonik ve/veya villöz otoantikorlar vardı ya da dolaylı immünofloresan ile anti-enterosit antikorları için pozitif test edildi. İmmünsüpresif tedavi veya hematopoietik kök hücre nakli sonrasında remisyondaki IPEX hastalarında ölçüldüğünde, harmonik ve villöz otoantikorlar tüm vakalarda tespit edilemez hale geldi veya düşük titrelerde kalıcı hale geldi, ancak harmonik otoantikorların kalıcı olarak yüksek kaldığı bir vakada. Bir hastada harmonik antikorların zirvesi enteropatinin nüks fazına paraleldi. Çalışmamız, LIPS ile ölçülen harmonik ve villöz otoantikorların IPEX'in duyarlı ve spesifik belirteçleri olduğunu, atipik vakalar da dahil olmak üzere IPEX'i diğer erken çocukluk enteropatisi ile ilişkili bozukluklardan ayırdığını ve etkilenen çocukların taranması ve klinik izlenmesi için yararlı olduğunu göstermektedir.
İmmün düzensizlik, poliendokrinopati, enteropati, X'e bağlı sendrom (IPEX), şiddetli enteropati, tip 1 diyabet (T1D) ve egzama ile karakterize monogenik bir otoimmün hastalıktır. Sendromun nedeni FOXP3 genindeki mutasyonlardır. ciddi ihlal düzenleyici T (Treg) hücreleri. Kesin tanı için genetik analiz tercih edilen yöntem olmakla birlikte, net bir genotip-fenotip korelasyonu yoktur ve hastalığın seyri hastalar arasında farklılık göstermektedir. Ek olarak, IPEX'in bir immün yetmezlik bozukluğu olarak sınıflandırılmasına rağmen, hastalığın ciddiyetini veya tedaviye yanıtı öngören net immünolojik parametreler yoktur. Ek olarak, IPEX benzeri sendromlar adı verilen benzer klinik fenotipe sahip bozukluklar, FOXP3 mutasyonlarının yokluğunda da mevcut olabilir ve bu durum, klinik yönetimi ve terapötik ajanların seçimi - . Bu nedenle, özellikle IPEX immün fonksiyon bozukluğu ile ilişkili belirteçlerin tanımlanması, teşhis amaçlı olarak son derece yararlı olacaktır. Dolaylı immünfloresan ile tespit edilen dolaşımdaki enterosit otoantikorlarının, daha sonra IFEX sendromu olarak tanımlananlar da dahil olmak üzere çeşitli enteropatilerle ilişkili olduğu geçmişte tanımlanmıştı, ancak moleküler hedefler Bu serolojik belirteçler uzun zamandır bilinmiyordu. IPEX hasta serumları tarafından tanınan farklı bir enterosit otoantijeni daha sonra 75 kDa AIE-75 proteini olarak tanımlandı ve ayrıca supramoleküler protein ağlarının bir parçası olduğu bildirilen bir protein olan harmonik olarak da bilinen Usher Senkrome proteini (USH1C) olarak karakterize edildi. transmembran proteinlerinin fotoreseptör hücrelerde ve saç hücrelerinde hücre iskeletine bağlanması İç kulak. İmmünoblotlama ve radyoligand ile tespit edilen harmonin otoantikorları (HAA), IPEX'li hastalarda ve kolon kanserli hastaların küçük bir kısmında rapor edilmiştir. Daha yakın zamanlarda, aktin 95 kDa olarak adlandırılan ve epitelyal hücrelerin fırça sınırındaki aktin hücre iskeletinin organizasyonunda yer alan aktin bağlayıcı bir protein, IPEX'li hastaların bir alt grubunda otoantikorların ek bir hedefi olarak tanımlanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla, IPEX benzeri sendromlarda, enteropatili primer immün yetmezliklerde (PID) veya T1D ve otoimmün enteropatiler gibi sıklıkla IPEX ile ilişkili bozukluklarda HAA veya villöz otoantikorlar (VAA) hakkında hiçbir bilgi bildirilmemiştir. çeşitli türler kökenli.
Bu çalışmanın amacı, yeni geliştirilen Lüminesan İmmüno Yağış Sistemine (LIPS) dayanarak HAA ve VAA'yı ölçmek için kantitatif analizler geliştirmek, bunların IPEX, IPEX benzeri ve PID sendromlarında tanısal doğruluğunu belirlemek, bunları test edilen enterosit antikorlarına göre değerlendirmektir. immünfloresansı araştırın ve IPEX hastalarının klinik takibindeki değerlerini değerlendirin.
IPEX'li 13 hasta ve IPEX benzeri sendromlu 14 hasta, HAA'lar ve VAA'ların varlığı açısından LIPS'te test edildi. Kontroller olarak, çeşitli kökenlerden PID'li 5 hastayı [ikisi CD25 eksikliği, ikisi Wiskott Aldrich sendromu (WAS)] ve biri adenozin deaminaz eksikliği-şiddetli kombine immün yetmezlik bozukluğu (ADA-SCID) olan, tüm koşullar erken başlangıçlı olarak karakterize edilen 5 hastayı inceledik. enteropati], 123'ü T1D'li, 70'i çölyak hastalığı ve 123 sağlıklı kan donörü. IPEX tanısı, İtalyan Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Derneği (AIEOP, www.AIEOP.org) tarafından belirlenen kriterlere göre klinik ve moleküler bulgulara dayanıyordu. IPEX ve IPEX hastalarının mutasyonları ve klinik verileri sırasıyla Tablo S1 ve S2'de özetlenmiştir. Pt19, Pt21, Pt22 ve Pt24 dışındaki tüm IPEX hastaları önceki yayınlarda açıklanmıştır. PT24, geç başlangıçlı, enteropati belirtileri olmayan, ancak villöz atrofi ile ilişkili inflamatuar mukozal sızıntıların varlığında şiddetli gastrit ile karakterize edilen hastalığın atipik bir şeklidir. Genel seviyeİncelenen 13 IPEX hastasının 10'unda IgG mevcuttu: bunlardan 8'i Normal alan yaşa göre (sadece bir hasta intravenöz (IV) Ig tedavisi görüyordu), oysa iki vakada bunlar hafifçe arttı. IPEX benzeri sendrom tanısı alan hastalarda IPEX'in klinik belirtileri vardı ancak FOXP3 genindeki mutasyonlar açısından yapılan testler negatifti. IPEX gibi hastalar ana belirtilerden en az birini sundu klinik özellikler Aşağıdaki otoimmün veya immün aracılı hastalıkların bir veya daha fazlasıyla ilişkili IPEX (otoimmün enteropati ve/veya T1D): dermatit, tiroidit, hemolitik anemi, trombositopeni, nefropati, hepatit, alopesi, eozinofili ile birlikte veya eozinofili olmadan hiper IgE. Klinik ve laboratuvar parametreleri WAS, Omenn sendromu, hiper IgE sendromu ve otoimmün lenfoproliferatif sendrom gibi diğer monogenik hastalıkları dışladı. Teşhis sırasında IPEX ve IPEX benzeri sendromları olan hastalardan alınan en az bir serum örneği otoantikor testi için mevcuttu. Altı IPEX hastasından, klinik takip sırasında birden fazla serum örneği alındı ve klinik sonuçla korelasyonu incelemek için ek otoantikor ölçümleri için kullanıldı (doğumdan 8 yaşa kadar Pt12:8 örnekleri, 6 aydan 13 yaşına kadar Pt14:7 örnekleri, örnekler Pt17-3, 4 aydan 3,5 yıla kadar, örnekler Pt19:44 4 aydan 2 yıla kadar, örnekler Pt22:3 0 ila 5 ay arası; Pt 23:44 4 ila 10 yıl arası). PID'li tüm hastalara moleküler testlere dayanarak tanı konuldu. Tip 1 diyabetli hastaların tümü, Amerikan Diyabet Derneği kriterlerine göre tanı almış yeni vakalardı; çölyak hastalığı olan hastalar tanı anında jejunal biyokimyaya dayanarak incelenmiştir.
Helsinki bildirisine göre, bu çalışmaya katılan reşit olmayanlar/çocuklar adına her hastaya ve yakın akrabalarına, vasilerine veya vasilerine yazılı bilgilendirilmiş onam verilmiştir. Çalışma, San Raffaele'deki yerel araştırma etik kurulu tarafından onaylandı.
IPEX veya IPEX benzeri sendrom olarak sınıflandırılan tüm hastalar FOXP3 mutasyonları için girildi. Genomik DNA, üreticinin talimatları izlenerek fenol-kloroform yöntemi veya QIAamp DNA Kan Mini Kiti (Qiagen) kullanılarak periferik kandan izole edildi. Tüm intron-ekson sınırları da dahil olmak üzere on bir ekzon, spesifik yan intronik primer çiftleri ile PCR ile genomik DNA'dan çoğaltıldı. Amplifiye edilmiş gen fragmanları, bir ABI PRISM 3130xl otomatik genetik analiz cihazı ve bir ABIPRISM 3730 genetik analiz cihazı (Applied Biosystems) üzerinde BigDye Terminator bisiklet kiti (Applied Biosystems) kullanılarak sekanslandı.
Renilla lusiferaz kodlama dizisi, pTnT-Rluc vektörünü oluşturmak için pTnT plazmitine (Promega, Milan, İtalya) klonlandı. Tam uzunluktaki harmonik ve villus DNA kodlama dizileri daha sonra RT-PCR ile büyütüldü ve ayrı ayrı pTnT-Rluc'a aşağı yönde ve Renilla lumiferaz ile çerçeve içinde klonlandı. Rekombinant kimerik Rluc-Harmonin ve Rluc-Villin, pTnT-hızlı SPM tavşan retikülosit lizatsız hücre sistemi (Promega) kullanılarak in vitro eşleştirilmiş transkripsiyon ve translasyon yoluyla eksprese edildi. HAA'ların veya VAA'ların varlığını test etmek için, PBS pH 7,4-Tween %0,1'de her hastanın serumunun 1 ul'si ile 4 x 106 ışık ünitesi eşdeğerinin inkübe edilmesiyle LIPS'de (17) antijen olarak Rluc-Harmonin ve Rluc-Villin kullanıldı (17). PBST) oda sıcaklığında 2 saat süreyle bekletildikten sonra IgG bağışıklık kompleksleri, protein A-Sepharose (GE Healthcare, Milan, İtalya) eklenerek izole edildi, ardından 4°C'de 1 saat süreyle inkübasyon yapıldı ve Costar 96'da filtrasyon yoluyla bağlanmamış Ag'nin PBST'si ile yıkandı. -kuyu filtre plakaları 3504 (Corning Life Sciences, Tewksbury, ABD). Daha sonra immünopresipitasyona tabi tutulan antijenler, Renilla lumiferaz substratının (Promega) eklenmesinden sonra geri kazanılan lusiferaz aktivitesinin ölçülmesi ve bir Centro XS3 luminometrede (Berthold Technologies GmbH & Co. KG, Bad Wildbad, Almanya) 2 saniye boyunca ışık emisyonunun ölçülmesiyle ölçüldü. Sonuçlar, (cps kontrol serumu-cps-negatif serum) / (cps-pozitif serum-cps-negatif serum) x100 formülüne göre pozitif ve negatif serumlar kullanılarak antikor indeksinden (BAA) türetilen keyfi birimler halinde veya pozitif başlangıç serumunun seri seyreltmelerinden oluşan standart bir eğri (HAA). Pozitiflik sınırı, duyarlılığı ve özgüllüğü analiz eden T1D'ye duyarlı otoantikor atölyelerinde yaygın olarak uygulandığı gibi, sağlıklı kan donörlerinde gözlemlenen değerlerin 99. yüzdelik dilimine ayarlandı.
Enterosit otoantikorları, IPEX ve IPEX benzeri hasta gruplarında, daha önce açıklandığı gibi normal insan veya maymun jejunumunun kriyostat kesitleri üzerinde dolaylı immünofloresan yoluyla belirlendi.
Glutamik asit dekarboksilaz antikorları (GADA), insülinoma ile ilişkili protein 2, insülin, çinko taşıyıcı 8 ve transglutaminaz-C dahil olmak üzere T1D ve çölyak hastalığı otoantikorlarının belirteçleri tüm IPEX, IPEX benzeri, PID, T1D, çölyak, ve sağlıklı kontroller, daha önce tarif edildiği gibi LIPS veya radyolensler kullanılarak immünopresipitasyon yoluyla donör kontrol grupları. Tüm sonuçlar, pozitif stok serumların seri seyreltilmesiyle elde edilen standart eğrilerden türetilen isteğe bağlı birimler halinde ifade edildi.
Bu çalışmada yalnızca tanımlayıcı istatistikler kullanılmıştır. Eşik seçimi için kan donörlerindeki rastgele birimlerin 99. yüzdelik diliminin hesaplanması Stata (StataCorp LP, ABD) kullanılarak yapıldı. IPEX hastalık durumunun ve ilgili durumun varlığına veya yokluğuna bağlı olarak bir HAA veya VAA için pozitif (duyarlılık) veya negatif (özgüllük) test edilmesinin koşullu olasılığı güvenilirlik aralığı%95'i istatistiksel hesaplama için Vassar Stats web sitesi (http://vassarstats.net/clin1.html) kullanılarak hesaplandı. HAA ve VAA titreleri arasındaki korelasyon Spearman'ın sıralama korelasyon testlerine dayanıyordu ve Graphpad Prism 5 yazılımı kullanılarak hesaplandı.
IPEX'li 13 hastanın 12'sinde (%92) yüksek dolaşımdaki HAA konsantrasyonları bulunurken IPEX, PID, T1D ve çölyak hastalığı olan hastalarda negatifti (Şekil 1A). HAA'ları olmayan bir hasta da dahil olmak üzere 6 (%46) IPEX hastasında (Pt19, Pt14, Pt12, Pt17, Pt3, Pt21, son dördünün titreleri 98 VAA AU'ya eşit veya daha yüksek) dolaşımdaki VAA'ların yüksek konsantrasyonları bulundu ( Pt17), ardından IPEX benzeri ve diğer hastalık kontrol gruplarında VAA'ların nasıl negatif olduğu (Şekil 1B). IPEX'li tüm hastalar HAA veya VAA açısından pozitifti; bu da HAA ve VAA kombinasyonuna %100'lük bir test duyarlılığı (%95 CI: %71,6 ila %100) ve %97,6'lık bir test özgüllüğü (%95 CI: %92,5 ila 99,4) verdi. ) IPEX sendromunu teşhis etmek için. IPEX'li hastalarda her iki otoantikorun varlığı ile ilişkili hiçbir klinik veya fenotipik özellik yoktur. IPEX hastalarında AAA ile VAA otoantikor titanları arasında anlamlı bir korelasyon gözlenmedi (Spearman r = -0,3 p = ns). En yaygın T1D otoantikorları olan GADA, IPEX (13/13'te 9, T1D'li 5), IPEX tipi sendrom (14/4, T1D'li 2) ve PID (5/3, T1D'li 1) hastalarda bulunmuştur ( Şekil 1C). 5 IPEX, 4 IPEX benzeri ve 2 PID'de insülin otoantikorları ve bir IPEX hastasında Çinko Taşıyıcı 8 otoantikorları dahil olmak üzere diğer T1D otoantikorları daha düşük oranlarda tespit edildi. GADA ile HAA veya VAA titreleri arasında korelasyon yoktu (sırasıyla Spearman r = -0,017 p = ns ve r = 0,34 p = ns). IPEX, IPEX benzeri sendrom veya PID'li hastaların hiçbirinde çölyak hastalığıyla ilişkili doku transglutaminaz-C otoantikorları IgA veya IgG yoktu (veriler gösterilmemiştir).
IPEX (n = 13), IPEX benzeri (n = 14), PID (n = 5), T1D () cinsinden keyfi birimler halinde ifade edilen HAA (panel A), VAA (panel B) ve GADA (panel C) serum IgG titreleri ( VAA ve GADA n = 123, VAA n = 46), çölyak hastalığı olan hastalar (HAA n = 70, VAA n = 46, GADA n = 44) ve kontroller (HAA ve VAA n = 123, GADA n = 67). Noktalı çizgi pozitifliğin sınırını gösterir.
Biri (Pt 22), 10 IPEX benzeri ve 3 PID serumu hariç tüm IPEX serumları, bağırsak kriyostat kesitlerinde immünofloresan yoluyla enterosit antikorları açısından test edildi. Test edilen tüm IPEX hastalarında enterosit antikorları pozitifti. HAA pozitif serumlar, bağırsak enterositlerine ve sitozole karşı, fırçanın sınırında en büyük yoğunlukla güçlü reaktivite gösterdi (Şekil 2A). İzole edilmiş yüksek titreli VAA, sınırı temizlemek için güçlü boyama gösterdi ancak sitozol göstermedi (Şekil 2B). IPEX hasta grubu dışında, CD25 gen mutasyonlu ve HAA ve VAA (Pt L1) negatif olan PID enfeksiyonu olan bir hastadan alınan yalnızca bir serum, el sınırıyla sınırlı enterositlerde pozitif boyanma gösterdi (Şekil 2C).
IPEX Pt 19'dan gelen HAA, fırça kenarını ve enterosit sitozolünü (panel A) bağlarken IPEX Pt 17'den gelen VAA, yalnızca fırça kenarını (panel B) bağlar. PID Pt L1'den gelen IgG, enterosit fırça kenarını (panel C) bağlar. IPEX benzeri Pt L30'da (panel D) bağlanma eksikliği.
6 IPEX hastası için (Pt12, Pt14, Pt17, Pt19, Pt22 ve Pt23) HAA ve VAA ölçümleri için ardışık numuneler mevcuttu: bunların tümü hematopoietik kök hücre nakli (HSCT) geçirmişti. terapötik terapi 4 vakanın öncesinde değişken bir sistemik immünsüpresyon periyodu vardı. Bu raporun yayınlandığı tarihte (Nisan 2013), nakledilen iki hasta dışında tümü hayattaydı, enteropatileri klinik olarak remisyondaydı ve immünsüpresif tedavi görmüyordu (Tablo S1). Transplantasyondan sonra toplanan periferik kanın genetik analizi, 4 vakada (Pt12, Pt14, Pt19 ve Pt22) %100 donör kimerizmi ve diğer hastalarda karışık donör/alıcı kimerizmi gösterdi. Enteropati başlangıcında, üç hastada hem HAA hem de VAA (Pt12, Pt14 ve Pt19), birinde yalnızca VAA (Pt17) ve iki hastada yalnızca HAA (Pt22 ve Pt23) vardı (Şekil 3). Beş vakada (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 ve Pt23), immünsüpresyon veya HSCT sonrasında klinik remisyon veya belirgin iyileşmeye, hem HAA hem de/veya VAA titrelerinde bir azalma eşlik etti; bu azalma, dört olguda saptanamaz hale geldi veya çok düşük titrelerde devam etti. en uzun gözleme sahip vakalar. Bir vakada (Pt19), HSCT'den sonra VAA saptanamaz hale gelirken, HAA klinik remisyona rağmen yüksek titrelerde devam etti (Şekil 3D). En az bir vakada (Pt14), HAA'nın enteropatinin hassas bir belirteci olduğu bulundu: HAA, IPEX tanısı anında şiddetli enteropati ile ilişkili olarak yüksek titrelerde tespit edildi ve ardından immünsüpresif tedavi sonrasında klinik ve histolojik remisyon sırasında azaldı. klinik nüksetme sırasında zirveye ulaştı ve başarılı HSCT ve klinik remisyondan sonra kalıcı olarak tespit edilemez hale geldi (Şekil 3B). Daha az yaygın olmasına rağmen VAA, HAA'ya benzer bir model gösterdi. HSCT'den sonra otoantikorlarda gözlenen düşüş, koşullanmaya ikincil B hücresi ve IgG eksikliğinden kaynaklandı. Gerçekten de, postoperatif kısa bir transplantasyon geçiren Pt22 haricinde, HSCT sonrasında HAA veya VAA titreleri azalmış olan tüm hastalar (Pt12, 17 ve 23) zaten aşılanmıştı ve IVIg tedavisi, HSCT sonrası ilk dönemde bağımsızdı. .
Dikey eksen, HAA (elmaslar) ve VAA'yı (üçgenler), yatay eksen boyunca ay cinsinden isteğe bağlı birimlerle ifade edilen otoantikor titrelerini belirtir. Dikey noktalı çizgi HSCT tarihini, yatay noktalı ve noktalı çizgiler sırasıyla HAA ve VAA pozitifliği için sınırı gösterir.
Bu çalışmada, yeni LIPS analizleriyle kolayca ölçülen ve kombinasyon halinde kullanılan HAA ve VAA'nın IPEX sendromunun oldukça duyarlı ve spesifik belirteçleri olduğunu ve klinik sonucunu tahmin edebildiğini gösterdik. Aslında, tanısı genetik testlerle doğrulanan tüm IPEX hastalarında yüksek HAA veya VAA konsantrasyonları vardı. Buna karşılık, FOXP3 mutasyonları olmayan enteropati hastalarının (örn. IPEX benzeri veya PID), T1D hastalarının veya çölyak hastalığı hastalarının hiçbiri HAA veya VAA açısından pozitif değildi. İki belirteç arasında HAA, 13 IPEX hastasının 12'sinde bulunan en yüksek duyarlılığa sahipken, VAA bunların yalnızca altısında tespit edildi. Özellikle, HAA ve VAA'nın, enteropatinin klinik sunumun bir parçası olmadığı, bunun yerine şiddetli gastritin baskın olduğu, IPEX'ten şüphelenilen ve daha sonra FOXP3 gen dizilimi ile doğrulanan Pt24 gibi atipik vakalarda da IPEX sendromunun değerli belirteçleri olduğu kanıtlanmıştır. yalnızca yüksek HAA tespit edildikten sonra. Gelecekte, yeni LIPS testi heterojen hastalığı olan hastalarda HAA ve VAA'nın daha sistematik taranmasına olanak tanıyacak. klinik sendromlar tanımlama yeteneği ile Daha klinik olarak atipik IPEX sendromu vakaları.
GADA'lar IPEX hastalarında HAA'lardan sonra en sık görülen ikinci otoantikor reaksiyonuydu. GADA'lar T1D otoantikorlarının en yaygın belirteci olmasına rağmen geniş aralık Klinik başlangıç sırasındaki titreler her zaman diyabetle ilişkili değildir. Aslında bunlar, Stiff Person Sendromu ve Otoimmün Poliendokrinopati (APS) dahil olmak üzere diğer otoimmün hastalıklarda da bulunabilir. İlginç bir şekilde, AFP'li hastalarda GADA, diyabetten ziyade gastrointestinal semptomların gelişimi ile daha fazla ilişkilidir. İlginç bir şekilde, IPEX hastalarımızda da GADA'lar, T1D ile tutarlı bir şekilde ilişkilendirilmeden büyük ölçüde yaygındı.
HAA ve VAA, IPEX sendromunun doğru belirteçleri olmasının yanı sıra, özellikle ilişkili enteropati açısından potansiyel prognostik değere sahip olabilir. Tespit sonrası numuneleri mevcut olan altı hastada, tanı anında veya gastrointestinal semptomların başlangıcında ve tedaviden önce hem HAA hem de VAA'nın yüksek titreleri vardı. Daha sonra, immünosupresif tedavi ve/veya HSCT sonrasında beş vakada (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 ve Pt23), HAA ve VAA titreleri saptanamaz hale gelecek şekilde azaldı veya tespit eşiği civarında düşük titrelerde kaldı; bu, hastalığın klinik ve histolojik remisyonunu yansıtır. ilişkili enteropati. Bunlardan birinde (Pt14), immünsüpresif tedavi sırasında ortaya çıkan geçici enteropati nüksüne, HAA'da bir zirve ve ardından klinik remisyondan sonra bir düşüş eşlik etti. Ne yazık ki bu hastada seri numunelerin olmayışı, enteropatinin nüksetmesinden önceki otoantikor artışlarının zamanlamasını belgelememizi engelledi. Bir vakada (Pt19), klinik remisyona VAA'da bir azalma eşlik etti, ancak HAA değil, HSCT'den sonra 15 aya kadar yüksek titrelerde devam etti. Hastaların çoğunda olmasa da çoğunda HSCT sonrası azalmış HAA ve VAA titrelerinin bulunması son derece ilgi çekicidir ve muhtemelen bu otoantikorların kalıcı üretiminden sorumlu olan rezidüel konakçı lenfositlerin veya plazma hücrelerinin hayatta kalmasıyla ilişkilidir.
Bu otoantikor belirteçlerinin tanıtılması klinik uygulama Yakın zamanda geliştirilen LIPS'i kullanarak ölçüm yapma kolaylığı göz önüne alındığında nispeten basit olacaktır. Son zamanlarda bu teknoloji, radyoaktif antikor ve immünopresipitasyon protein-A'yı in vitro olarak kopyalanmış ve çevrilmiş 35S-metiyonin etiketli rekombinant insan antijenlerinin altın standardına dönüştürmek için yeni bir radyoaktif olmayan prosedür olarak önerilmiştir; hem T1D hem de T1D'de yerleşik otoantikor standardizasyon programları aracılığıyla doğrulanmıştır. Çölyak hastalığı. Son raporlarda LIPS, radyolink analizleriyle karşılaştırılabilir ve daha önce mevcut olan ELISA'dan daha yüksek performans göstermiştir. Bu çalışmada LIPS, antijenler olarak rekombinant kimerik Renilla lumiferaz (Rluc)-Harmonin ve Rluc-Villin kullanılarak geliştirildi; bu, düşük arka plan gürültüsüne ve ayırt edebilen doğrusal kantitatif otoantikor ölçümlerine sahip bir testle sonuçlandı. pozitif sonuçlar Negatif serum örneklerinden. Özetle, HAA ve VAA'nın LIPS kullanılarak ölçülmesinin klinik kullanıma kolaylıkla uygulanabilen hızlı, basit ve tekrarlanabilir bir test olduğu kanıtlanmıştır.
İlginç bir şekilde, kombine HAA'lar ve VAA'ların aynı teşhis performansı, geleneksel dolaylı immünofloresan ile tespit edilen enterosit otoantikorlarında da gözlendi. Ayrıca IPEX ile ilişkili otoantikorlar tarafından enterositlerde tanınan tek antijenlerin harmonikler ve villuslar olup olmadığı veya IPEX ile ilişkili antikorların diğer enterosit otoantijen hedeflerinin henüz tanımlanıp tanımlanmadığı da belirsizliğini koruyor ancak gelecekte test edilmeye değer.
Şimdiye kadar IPEX bir T hücresi olarak kabul ediliyordu; bağışıklık hastalığı Humoral immün yanıttaki ilişkili kusurlara sınırlı dikkat ile Treg hücre fonksiyon bozukluğu: Sonuçlarımız, majör FOXP3 gen mutasyonlarının sağlam ve ölçülebilir bir antijene özgü otoantikor ile ilişkisini vurgulamaktadır. Bununla birlikte, B hücreleri FOXP3'ü eksprese etmediğinden, FOXP3 mutasyonlarının B hücresi gelişimi ve/veya antikor üretimi üzerinde doğrudan bir etkiye sahip olması muhtemel değildir. Bununla birlikte, son araştırmalar B hücrelerinin Treg hücresi aracılı baskılayıcı fonksiyonun hem doğrudan hem de dolaylı hedefleri olabileceğini ve Treg hücrelerindeki değişikliğin hem fare modellerinde hem de insanlarda otoantikor titrelerini etkilediğini göstermektedir. Ayrıca foxp3 mutant farelerden elde edilen doğrudan kanıtlar, Treg hücrelerinin sayısı anormal B hücresi gelişimi, alerjik B hücrelerinin kaybı ve uzun ömürlü plazma hücrelerinin gelişimi ile ilişkilidir. Ek olarak yakın zamanda insanlarda FOXP3 eksikliğinin olgun saf B hücresi bölmesinde otoreaktif klonların birikmesiyle sonuçlandığı gösterilmiştir; bu, periferik B hücresi perspektifinden bakıldığında Treg hücrelerinin kontrol noktası kontrolünde önemli bir rol oynadığını ortaya koymaktadır.
IPEX'te hormon ve villöz otoimmünizasyondan sorumlu mekanizmalar ve bu otoantijenlerin IPEX sendromunun patolojik belirtilerindeki rolü bilinmemektedir. Harmonin çeşitli dokularda eksprese edilir. ince bağırsak, kolon, böbrek, göz, iç kulak girişi ve zayıf olarak pankreas. Bağırsakta, harmonizatör ekspresyonu ağırlıklı olarak luminal yüzey epitel hücrelerinde ve bağırsak kriptalarının üst yarısında bulunur ve muhtemelen el mikrovilluslarında lokalizedir; villi için de benzer lokalizasyon gösterilmiştir. IPEX enteropatisinin ana histopatolojik özelliğinin, orta ila şiddetli inflamasyon ile birlikte bağırsak epitel hücrelerinin apoptotik hücre ölümü ile villöz atrofi olduğu göz önüne alındığında, bu bağlamda armonika ve villöz dokunun patojenik otoimmünitenin ilgili moleküler hedefleri olarak hareket etmesi muhtemeldir.
Bu çalışma, LIPS ile ölçülen HAA ve VAA'nın IPEX sendromunun doğru tanısal belirteçleri olduğunu ve atipik vakalar da dahil olmak üzere IPEX'i diğer çocukluk enteropatisi ile ilişkili bozukluklardan ayıran FOXP3 gen mutasyonlarının %100 uyumuyla gösterdi. Genel olarak, bu veriler HAA ve VAA'nın teşhis akışına dahil edilmesi gerektiğini ve klinik gözlem HAA ve VAA titrelerinde tekrarlayan enteropatiyi düşündüren değişikliklerin olduğu IPEX sendromlu hastaların izlenmesi, klinisyenlerin hızlı terapötik kararlar almasına yardımcı olabilir.
IPEX hastalarının klinik özellikleri.
IPEX benzeri hastaların klinik özellikleri.
Daha fazla bilgi için buraya tıklayın.
Yazarlar serum örnekleri sağlayan meslektaşlarına minnettardır ve klinik bilgi IPEX ve IPEX hastaları hakkında: E. S. Kang ve Y. H. Choe, Seul, Kore Cumhuriyeti; G. Zuin, Milano, İtalya; A. Staiano, R. Troncone ve V. Discepolo, Napoli, İtalya; J. Schmidtko, Bern, İsviçre; A. İkincicioğullarıZ. SedaUyan, M. Aydoğan, E.O. Tzu, Ankara, Türkiye; G.R. Corazza ve R. Ciccocioppo, Pavia, İtalya; S. Vignola, Cenova, İtalya; A. Bilbao ve S. Sanchez-Ramon, Madrid, İspanya; J. Reichenbachand M. Hoernes, Zürih, İsviçre; M. Abinun ve M. Slatter, Newcastle upon Tyne, İngiltere; M. Cipolli, Verona, İtalya; F. Güracan, Ankara, Türkiye; F. Locatelli ve B. Lucarelli, Roma, İtalya; C. Cancrini ve S. Corrente, Roma, İtalya; A. Tommasini, Trieste, İtalya; L. Guidi, Roma, İtalya; E. Richmond Padilla ve O. Porras, San Jose, Kosta Rika; S. Martino ve D. Montin, Torino, İtalya; M. Hauschild, Almanya; K. Nadeau ve M. Butte, Stanford, CA; A. Aiuti, G. Barera, F. Meschi ve R. Bonfanti, Milano, İtalya. Yazarlar ayrıca şu kişilere teşekkür eder: FOXP3 genotiplemesi için M. Cecconi ve D. Coviello; ve İtalyan IPEX araştırma grubu üyelerine (www.ipexconsortium.org) R. Badolato, M. Cecconi, G. Colarusso, D. Coviello, E. Gambinera ve A. Tommasini'ye destek ve teşvikleri için teşekkür ederim. Yazarlar, çalışmalarımıza duydukları güven ve katılım için hastalara ve ailelerine teşekkür eder.
IPEX Sendromu, X'e bağlı resesif kalıtım tipine (İmmünodisregiilasyon, Poliendokrinopati ve Enteropati, X'e Bağlı) sahip bir bağışıklık düzensizliği, poliendokrinopati ve enteropati sendromudur.
Semptomlar: Poliendokrinopati (endokrin bezi sisteminde bir bozukluk), tip 1 diyabet gelişimi ile kendini gösterir. Bu tip diyabette bağışıklık hücreleri, vücuttaki glikoz (şeker) metabolizmasında rol oynayan bir hormon olan insülin üreten pankreas hücrelerine saldırır ve onları yok eder. IPEX'li hastalarda insülin üretilmez ve hiperglisemi durumu gelişir - yüksek içerik kan şekeri. Otoimmün tiroiditin de gelişmesi mümkündür - kişinin kendi bağışıklık sistemine yapılan bir saldırının neden olduğu tiroid bezinin iltihabı; tiroid bezi artık işlevlerini düzgün bir şekilde yerine getiremez (örneğin, vücuttaki kalsiyum metabolizması bozulur). Enteropati (gastrointestinal sistemde hasar), gıda tüketimi öncesinde veya sırasında başlayan kalıcı ishal ile kendini gösterir; muhtemelen bağırsak kanaması. Hemolitik anemi - kırmızı kan hücrelerinin hemolizi (yıkımı) ve hemoglobin miktarında azalma. Deri döküntüleri egzamanın türüne göre (kaşıntı ve soyulmanın eşlik ettiği deri döküntüsü). Artrit (eklem iltihabı), lenfadenopati (genişleme ve ağrı) Lenf düğümleri), böbrek hasarı. Kaşeksi ( aşırı derece bitkinlik). Bağışıklık düzensizliği (bağışıklık sistemi hücrelerinin birbirleriyle ve diğer hücrelerle bozulmuş etkileşimi) ve/veya nötropeni (bağışıklık sistemi hücreleri olan nötrofillerin sayısında azalma, ana işlevi bağışıklık sistemi hücreleridir) nedeniyle enfeksiyonlara karşı artan duyarlılık enfeksiyonlara karşı koruma): zatürre (akciğer iltihabı), peritonit ( cerahatli iltihaplanma periton), sepsis (kan zehirlenmesi), septik artrit(eklemlerin cerahatli iltihabı).
IPEX sendromu FOXP3 genindeki mutasyonlarla ilişkilidir
Araştırma yöntemi: FOXP3 gen dizilimi
hücre iskeletinin işleyişinde önemli bir rol oynayan sendrom proteini). Aktin polimerizasyonunu düzenler. Bu proteinin normal işlevi, tam hücre hareketliliği, polarizasyonu, kemotaksis sırasında filopodia oluşumu, hücre yapışması ve bağışıklık sistemi hücrelerinin etkileşimi sırasında bağışıklık sinapsının oluşumu için gereklidir.
Mutasyonların konumuna ve bunlardan etkilenen gen bölgesinin boyutuna bağlı olarak hastalığın üç klinik varyantı gelişir: tam gelişmiş Wiskott-Aldrich sendromu (delesyonların bir sonucu) ve izole trombositopeni veya nötropeni belirtileri olan varyantlar. Wiskott-Aldrich sendromunun klasik sunumu, küçük trombositlerle birlikte trombositopeni, egzama ve tekrarlayan enfeksiyonlarla karakterizedir.
Wiskott-Aldrich sendromu, ağırlıklı olarak doğuştan gelen bağışıklık hücrelerinin fagositik ve sitolitik aktivitesini etkileyen, bağışıklık sistemindeki çoklu bozukluklarla karakterize edilir; Hücre hareketine ve hücre iskeletinin aktif katılımına en çok bağımlı olan işlevler. T lenfositleri ve APC'ler arasındaki immün sinaps oluşumunun bozulması, edinsel bağışıklığın tüm belirtilerini etkiler.
Ataksi-telanjiektazi (Louis-Bar sendromu)
ATM genindeki bir kusurun neden olduğu kalıtsal bir hastalık (mutasyona uğramış Ataksi telanjiektazi). Kromozomal bozulma sendromuna dayanan hastalıkları ifade eder. Hastalık, ATM geninin herhangi bir yerinde meydana gelen mutasyonlar sonucu gelişir. Mutasyonların sonucu, ATM protein sentezinin tamamen yokluğu veya zayıflaması ve ayrıca işlevsel olarak kusurlu bir proteinin sentezi olabilir.
ATM proteini bir serin treonin protein kinazdır. Ana işlevi, hem fizyolojik koşullar altında (mayoz sırasında, antijen tanıma reseptörlerinin V genlerinin yeniden düzenlenmesi vb. sırasında) hem de dış faktörler(örneğin iyonlaştırıcı radyasyon). DNA kırılmaları meydana geldiğinde ATM kinaz otofosforile olur ve dimerik formdan monomerik forma dönüşür. ATM kinaz, MRN kompleksi proteinlerinin ve doğrudan DNA onarımını gerçekleştiren ilgili faktörlerin fosforilasyonunu sağlar. Az sayıda kopma durumunda bu işlevi başarıyla yerine getirirler. Başarılı onarım mümkün değilse, p53 faktörünün tetiklediği apoptoz gelişir. Tam DNA onarımının olmaması, genomun dengesizliğine neden olur, bu da hücrelerin radyosensitivitesinde ve gelişim sıklığında artışa neden olur. malign tümörlerözellikle lenfomalar ve lösemiler.
Ataksi-telanjiyektazinin en karakteristik klinik belirtisi, yürüyüşteki değişikliklerle kendini gösteren artan ataksidir. Serebellar atrofi ile birlikte nörodejenerasyondan kaynaklanır. Nörodejeneratif süreçlerin gelişimi, beyin nöronlarının olgunlaşması sırasında çift kırılmaların eşlik ettiği DNA rekombinasyon süreçlerinin meydana gelmesiyle ilişkilidir. Hastalığa adını veren diğer bir semptom olan telenjiektazi, göz ve yüz kan damarlarının kalıcı olarak genişlemesidir.
T ve B lenfositlerinin olgunlaşması sırasında meydana gelen DNA kırılmalarının onarımındaki bozulma, ataksi-telanjiektazide gözlenen immün yetmezliğin de temelini oluşturur. İmmün yetmezlik, genellikle hastanın ölümüne neden olan bronkopulmoner aparatın kronik tekrarlayan bakteriyel ve viral bulaşıcı hastalıklarında kendini gösterir.
Nijmegen sendromu
Nijmegen, sendromun ilk kez Hollanda'da tanımlandığı şehirdir. Bu kalıtsal hastalık, genom dengesizliğinin oluşumunun eşlik ettiği bir kromozomal bozulma sendromu olarak sınıflandırılır. Bu hastalığın gelişimi, ATM protein kinaz tarafından fosforilasyon için bir substrat olan, MRN kompleksinin bir parçası olarak DNA onarımında rol oynayan nibrin ürünü olan NBS1 genindeki bir mutasyonla ilişkilidir. Bu bağlamda, Nijmegen sendromunun hem patogenezi hem de klinik belirtileri pratik olarak ataksi-telanjiektazi ile örtüşmektedir. Her iki durumda da nörodejeneratif değişiklikler gelişir, ancak Nijmegen sendromunda mikrosefali fenomeni baskındır, çünkü DNA rekombinasyon süreçleri beyin nöronlarının olgunlaşması sırasında da meydana gelir.
Otoimmün lenfoproliferatif sendrom
Hastalık, bozulmuş apoptoz ve ilişkili malign olmayan lenfoproliferasyon, hiperimmünoglobulinemi, otoimmün süreçler ve kandaki CD3+ CD4-CD8- hücrelerinin içeriğinde artış ile karakterize edilir. Sendromun altında yatan mutasyonlar çoğunlukla Fas reseptörünü (CD95) kodlayan TFRRSF6 geninde lokalizedir. Yalnızca CD95 molekülünün hücre içi bölgesinde değişikliklere neden olan mutasyonlar klinik bulgulara yol açar. Daha az sıklıkla mutasyonlar Fas ligandını ve kaspaz 8 ve 10 genlerini etkiler (bkz. bölüm 3.4.1.5). Mutasyonlar, karşılık gelen gen tarafından kodlanan moleküllerin ekspresyonunun zayıflaması ve zayıflaması veya zayıflaması ile kendini gösterir. tam yokluk apoptotik sinyal iletimi.
X'e bağlı lenfoproliferatif sendrom
Sapkın bir antiviral, antitümör ve bağışıklık tepkisi ile karakterize edilen nadir bir bağışıklık yetersizliği. X'e bağlı lenfoproliferatif sendromun etken maddesi Epstein-Barr virüsüdür. Virüs, viral zarfın gp150 molekülünün hücre zarı üzerindeki CD21 reseptörü ile etkileşimi yoluyla B hücrelerine girer. X'e bağlı lenfoproliferatif sendromlu hastalarda B hücrelerinin poliklonal aktivasyonu meydana gelir ve engelsiz viral replikasyon meydana gelir.
X'e bağlı lenfoproliferatif sendromda Epstein-Barr virüsü enfeksiyonu, SAP adaptör proteinini kodlayan SH2D1A genindeki bir mutasyonun sonucudur. Sinyal veren lenfositik aktivasyon molekülü (SLAM) - ilişkili protein] SAP proteininin SH2 alanı, SLAM'ın sitoplazmik kısmındaki bir tirozin motifini ve bir dizi başka molekülü tanır. SLAM reseptörünün aracılık ettiği aktivasyon üzerine bağışıklık sistemi hücrelerinde gelişen süreçler, antiviral bağışıklıkta öncü bir rol oynar. SLAM reseptörü timositlerde, T-, B-dendritik hücrelerde ve makrofajlarda eksprese edilir. Hücreler aktive edildiğinde ekspresyon artar. SAP proteininin düzenleyici etkisi, tirozin fosfatazların aktivitesinin baskılanmasıyla ilişkilidir.
4.7. İmmün yetmezlikler | |
SLAM'le ilgili. SAP yokluğunda SH-2 fosfataz, SLAM reseptörüne serbestçe bağlanır, onu defosforile eder ve sinyal iletimini inhibe eder. Antiviral savunmanın ana efektörleri olan T ve NK hücreleri aktive edilmez ve bu da Epstein-Barr virüsünün kontrolsüz çoğalmasına yol açar. Ek olarak SAP, Fyn tirozin kinazın SLAM reseptörü ile etkileşimini kolaylaştırır, bu da aktivasyon sinyalinin iletimini destekler.
X'e bağlı lenfoproliferatif sendromun çeşitli klinik belirtileri arasında en tutarlı olanı fulminandır. Enfeksiyöz mononükleoz, iyi huylu ve kötü huylu lenfoproliferatif bozuklukların yanı sıra disgammaglobulinemi veya hipogammaglobulinemi. Lokal lezyonlar arasında, Epstein-Barr virüsü ile enfekte olmuş B hücrelerinin ve aktive edilmiş T hücrelerinin infiltrasyonunun neden olduğu, karaciğer dokusunun nekrozuna yol açan karaciğer hasarı baskındır. Karaciğer yetmezliği X'e bağlı lenfoproliferatif sendromu olan hastalarda ana ölüm nedenlerinden biridir.
IPEX sendromu
X'e bağlı immün düzensizlik sendromu, poliendokrinopati ve enteropati ( Bağışıklık düzensizliği, poliendokrinopati, enteropati X'e bağlı sendrom), X kromozomunda bulunan FOXP3 genindeki mutasyonların bir sonucu olarak gelişir. FOXP3, CD4+ CD25+ fenotipinin düzenleyici T hücrelerinin gelişiminden sorumlu bir "ana gendir". Bu hücreler, periferdeki otospesifik T-lenfosit klonlarının aktivitesinin kısıtlanmasında merkezi bir rol oynar. FOXP3 genindeki bir kusur, bu hücrelerin yokluğu veya eksikliği ve çeşitli otoimmün ve alerjik süreçlerin disinhibisyonu ile ilişkilidir.
IPEX sendromu, endokrin organların çoklu otoimmün lezyonlarının gelişmesiyle kendini gösterir. sindirim kanalı ve üreme sistemi. Bu hastalık erken yaşta başlar ve bir dizi endokrin organın (tip I diyabet, tiroidit) hasar görmesi ile karakterize edilir. yüksek seviye otoantikorlar, şiddetli enteropati, kaşeksi, kısa boy, alerjik belirtiler(egzama, gıda alerjileri, eozinofili, artan IgE seviyeleri) ve ayrıca hematolojik değişiklikler (hemolitik anemi, trombositopeni). Hasta çocuklar (erkek çocuklar) yaşamlarının ilk yılında tekrarlanan ciddi bulaşıcı hastalıklardan ölürler.
APECED sendromu
Otoimmün poliendokrinopati, kandidiyaz, ektodermal distrofi ( Otoimmün poliendokrinopati, kandidiyaz, ektodermal distrofi) timositlerin negatif seçiminde bir kusurun neden olduğu bir otoimmün sendromdur. Bunun nedeni, timus medullasının epitelyal ve dendritik hücrelerinde organa özgü proteinlerin ektopik ekspresyonundan sorumlu olan ve negatif seçimden sorumlu olan AIRE genindeki mutasyonlardır (bkz. bölüm 3.2.3.4). Otoimmün süreç öncelikle paratiroid bezlerini ve adrenal bezlerin yanı sıra pankreas adacıklarını (tip I diyabet gelişir), tiroid bezini ve cinsel organları etkiler.
Genellikle kandidiyazın gelişimi eşlik eder. Ektoderm türevlerinin morfogenezindeki kusurlar da ortaya çıkar.
Primer immün yetmezliklerin spektrumu göz önüne alındığında, NK hücrelerinin patolojisi ile ilişkili nozolojik birimlerin bulunmamasına dikkat çekilmektedir. Bugüne kadar bireylerde bu hücrelerin fonksiyonunu etkileyen bir düzineden fazla mutasyon tanımlanmış olup, NK hücrelerini seçici olarak etkileyen immün yetmezliklerin son derece nadir olduğunu düşündürmektedir.
4.7.2. HIV enfeksiyonu ve edinilmiş immün yetmezlik sendromu
Primer immün yetmezliklerin yanı sıra, bağışıklık sistemindeki hasarın patogenezin temelini oluşturduğu ve semptomlarını belirlediği tek hastalık, edinilmiş immün yetmezlik sendromudur (AIDS; Edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromu- AIDS). Sadece bağımsız bir edinilmiş immün yetmezlik hastalığı olarak tanınabilir.
AIDS'in keşfinin tarihi, Hastalık Kontrol Merkezi'nin (ABD, Atlanta) New York ve Los Angeles'tan bir grup doktor tarafından eşcinsel erkeklerde görülen olağandışı bir hastalık hakkında bir rapor yayınladığı 1981 yılına kadar uzanıyor. Fırsatçı bir mantar olan Pneumocystis carinii'nin neden olduğu ciddi bir zatürre formuyla karakterize edildi. Daha sonraki raporlar, hasta grubunun genişlemesine ilişkin veriler sağladı ve bunlarda, dolaşımdaki CD4+ T-lenfosit içeriğinde keskin bir azalma ile ilişkili olarak bağışıklık yetersizliğinin varlığına ilişkin veriler sağladı ve buna eşlik edebilecek enfeksiyöz süreçlerin gelişmesi de sağlandı. pnömokistise ek olarak diğer fakültatif patojenlerin neden olduğu. Bazı hastalarda alışılmadık derecede agresif bir seyirle karakterize edilen Kaposi sarkomu gelişti. Bu materyaller yayınlandığında tespit edilen hastaların %40'ı ölmüştü. Daha sonra hastalık salgınının, hastalığın esas olarak heteroseksüel cinsel temas yoluyla yayıldığı ekvatoral Afrika'yı zaten yakaladığı ortaya çıktı. Uluslararası tıp topluluğu yalnızca yeni bir nozolojik formun varlığını kabul etmekle kalmadı - “edinilmiş immün yetmezlik sendromu” ( Edinilmiş İmmün Yetmezlik Sendromu), Ancak
Ve bu hastalık salgınının başladığını duyurdu. AIDS'in bu kadar dramatik bir şekilde ortaya çıkışı, profesyonel ortamın çok ötesine geçerek evrensel ilgiyi üzerine çekti. Tıp biliminde, özellikle immünolojide, AIDS sorunu, bilimsel araştırmaların geliştirilmesinde çaba ve finansmanın dağılımını önemli ölçüde etkilemiştir. Bağışıklık sisteminin baskın bir lezyonuyla ilişkili bir hastalığın bilimsel ve sosyal açıdan bu kadar önemli olduğu ilk kez ortaya çıktı.
İLE 2007 başı tarihi HIV ile enfekte olan 43 milyon kişi vardı ve bunların 25 milyonu öldü, bu sayının yıllık artışı 5 milyon, yıllık ölüm oranı ise 3 milyon. Enfekte olanların %60'ı Sahra altı Afrika'da yaşıyor.
1983'te neredeyse aynı anda Fransa'da [L. Montagnier (L. Montagnier)]
Ve Amerika Birleşik Devletleri [R.S. Gallo ( R.C. Gallo)] belirlendi
4.7. İmmün yetmezlikler | |
AIDS'in viral doğası ve etken maddesi HIV (insan bağışıklık yetersizliği virüsü, İnsan bağışıklık eksikliği virüsü - HIV). Retrovirüslere aittir, yani. RNA'nın kalıtsal bilginin taşıyıcısı olarak görev yaptığı virüsler ve ters transkriptazın katılımıyla okunur. Bu virüs, lentivirüslerin (yavaş etkili virüsler) alt ailesine aittir. hastalıklara neden olmak uzunca kuluçka süresi. HIV cinsi, etken olan HIV-1 türünü içerir. tipik şekil AIDS ve HIV-2, yapısı ve patojenik etkisi açısından HIV-1'den farklı olsa da genel olarak ona benzer. HIV-2, çoğunlukla Afrika'da bulunan, hastalığın daha hafif bir versiyonuna neden oluyor. Aşağıdaki bilgiler öncelikle HIV-1 için geçerlidir (aksi belirtilmediği sürece). 34 alt tipe ayrılmış 3 grup HIV - M, O ve N vardır.
Şu anda kabul edilen görüş, HIV-1'in 1930'larda Batı Afrika'da (büyük ihtimalle HIV'in endemik olduğu Kamerun'da) ortaya çıkan bir şempanze virüsünden kaynaklandığı yönündedir. HIV-2, maymun virüsü SIVsm'den kaynaklanmıştır. HIV-1 varyantları dünya çapında eşit olmayan bir şekilde dağılmıştır. Gelişmiş Batı ülkelerinde, B alt tipi, Orta Avrupa ve Rusya'da A, B alt tipleri ve bunların rekombinantları hakimdir. Diğer varyantlar Afrika ve Asya'da hakimdir ve bilinen tüm HIV alt tipleri Kamerun'da mevcuttur.
İnsan bağışıklık yetersizliği virüsünün morfolojisi, genleri ve proteinleri
HIV'in yapısı Şekil 2'de gösterilmektedir. 4.46. Virüsün çapı yaklaşık 100 nm'dir. Mantar şeklinde bir kabukla çevrilidir.
Kabuk
Nükleokapsid proteinleri ve enzimleri
Nükleokapsid
Pirinç. 4.46. İnsan immün yetmezlik virüsü 1'in (HIV-1) yapısının şeması
4. Bölüm. Vücudu koruma ve zarar vermede bağışıklık... |
||||||||||||||||||||
Pirinç. 4.47. İnsan immün yetmezlik virüsü 1'in (HIV-1) genom yapısı. Genlerin virüsün iki RNA molekülü üzerindeki konumu belirtilmiştir
Dikenlerin dış kısmı gp120 zarf proteini tarafından, zara bitişik ve zar ötesi kısımları ise gp41 proteini tarafından oluşturulur. Sivri uçlar bu moleküllerin trimerlerini temsil eder. Bu proteinler, virüs ile konakçı hücre arasındaki etkileşimde rol oynar ve ikincisinin bağışıklık tepkisi esas olarak onlara karşı yönlendirilir. Daha derinde çerçeve görevi gören matris katmanı bulunur. Virüsün orta kısmı, genomik RNA içeren koni şeklinde bir kapsidden oluşur. Nükleoproteinler ve enzimler de burada lokalizedir: ters transkriptaz (p66/p51), integraz (p31–32), proteaz (p10) ve RNaz (p15).
HIV'in genetik yapısı ve genlerinin kodladığı proteinler Şekil 1'de sunulmaktadır. 4.47. Toplam uzunluğu 9,2 kb olan iki tek sarmallı RNA molekülünde, 15 HIV proteinini kodlayan 9 gen lokalizedir. Virüs yapılarını kodlayan diziler, düzenleyici işlevleri yerine getiren uzun terminal tekrarları (LTR - Uzun terminal tekrarları) ile 5' ve 3' uçlarında sınırlıdır. Yapısal ve düzenleyici genler kısmen örtüşmektedir. Ana yapısal genler 3 - gag, pol ve env'dir. Gag geni, çekirdek - nükleoid ve matrisin gruba özgü antijenlerinin oluşumunu belirler. Pol geni, DNA polimerazı (ters transkriptaz) ve diğer nükleotid proteinlerini kodlar. Env geni yukarıda bahsedilen zarf proteinlerinin oluşumunu kodlar. Her durumda birincil gen ürünü işlenir; daha küçük proteinlere parçalanır. Düzenleyici genler pol ve env genleri (vif, vpr, vpu, vpx, rev, tat genleri) arasında yer alır ve ayrıca genomun 3'-terminal kısmını (tat ve rev genlerinin parçaları, nef geni) işgal eder. ). Düzenleyici genlerin kodladığı proteinler virionun oluşumu ve hücre ile ilişkisi açısından önemlidir. Bunlardan en önemli proteinler, bir transkripsiyon işlem aktivatörü olan tat ve onun negatif düzenleyicisi olan nef'tir (27 kDa). Arızalı nef proteini, hastalık ilerlemesi yaşamayan, HIV ile enfekte "uzun karaciğerlerde" tespit edilir.
HIV enfeksiyonunun immünolojisi, tanısı ve AIDS immünoterapisine yönelik yaklaşımların geliştirilmesi açısından en önemlileri gp120 ve gp41 zarf proteinleridir. env geni son derece yüksek HIV değişkenliğiyle ilişkilidir. Gen 5 sabit (C) ve beş değişken (V) bölge içerir; ikincisinde amino asit dizisi bir virüs izolatından diğerine %30-90 oranında değişir. V3 değişken döngüsü özellikle immünojenisite açısından önemlidir. Env genindeki mutasyonların sıklığı, döngü başına genom başına 10-4-10-5 olaydır; Gen mutasyonlarının normal sıklığından 2-3 kat daha yüksek. Molekülün önemli bir kısmı karbonhidrat kalıntıları tarafından işgal edilir.
4.7. İmmün yetmezlikler | |
Hücrelerin insan immün yetmezlik virüsü ile enfeksiyonu
İnsan hücrelerinin HIV ile enfeksiyon süreci ve daha sonraki replikasyonu birkaç aşamayı içerir. Erken aşamada yaşam döngüsü Aşağıdaki aşamalar ayırt edilebilir:
– HIV'in hücre yüzeyine bağlanması (alım);
– virüsün ve hücrenin zarlarının füzyonu ve virüsün hücreye nüfuz etmesi (füzyon ve “soyunma”);
– ters transkripsiyonun başlangıcı; bir ön entegrasyon kompleksinin oluşumu;
– ön entegrasyon kompleksinin nükleoplazmaya taşınması;
– provirüsün hücre genomuna entegrasyonu.
İLE HIV yaşam döngüsünün geç evresinin aşamaları şunları içerir:
– entegre proviral DNA matrisi üzerinde viral RNA'nın transkripsiyonu;
– viral RNA'nın sitozole ihracatı;
– viral RNA'nın çevirisi, protein işleme;
– bir viral partikülün bir hücre zarı üzerinde toplanması;
– yeni oluşan virionun salınması.
Enfeksiyonun ana giriş noktaları genitoüriner ve sindirim sisteminin mukozalarıdır. Mukoza zarında hasar olması durumunda virüsün vücuda nüfuz etmesi büyük ölçüde kolaylaştırılır, ancak bunların yokluğunda bile enfeksiyon mümkündür. Bu durumda virüs, organın lümenine nüfuz eden dendritik hücrelerin işlemleri tarafından yakalanır. Her durumda, HIV ile ilk etkileşime giren hücreler dendritik hücrelerdir. Virüsü, antijenlerin sunumu sırasında dendritik hücrelerin T lenfositlerle etkileşimi yoluyla CD4+ T hücrelerini enfekte ettiği bölgesel lenf düğümüne taşırlar.
HIV'in alınması, virüs gp120 proteininin trimerinin ve konakçı hücrenin membran glikoproteini CD4'ün karşılıklı tanınmasından kaynaklanmaktadır. Etkileşimlerinden sorumlu bölgeler her iki molekülde de lokalizedir. GP120 molekülünde, belirtilen bölge C-terminal kısmında bulunur (420-469 artıkları), ayrıca CD4 ile etkileşim bölgesinin oluşumu için önemli olan 3 bölge ve bir bölge (254-274) daha vardır. CD4 zarına bağlandıktan sonra virüsün hücreye girmesinden sorumludur. CD4 molekülünde, gp120'nin bağlanma bölgesi N-terminal V alanında (D1) bulunur ve 31-57 ve 81-94. kalıntıların dizilerini içerir.
CD4 molekülü HIV için reseptör görevi gördüğünden, bu virüsün hedef hücrelerinin aralığı ekspresyonuna göre belirlenir (Tablo 4.20). Doğal olarak ana hedefleri CD4+ T lenfositlerinin yanı sıra her iki koruyucu reseptörü (CD4 ve CD8) ifade eden olgunlaşmamış timositlerdir. Membran üzerinde CD4'ü zayıf bir şekilde eksprese eden dendritik hücreler ve makrofajlar da virüsle etkili bir şekilde enfekte olur ve onun aktif üreticileri olarak görev yapar (dendritik hücrelerde HIV replikasyonu, T lenfositlerden bile daha yüksektir). HIV'in hedefleri ayrıca yüzeyinde en azından küçük miktarlarda CD4 içeren diğer hücreleri de içerir: eozinofiller, megakaryositler, endotel hücreleri, bazı epitel hücreleri (timik epitel, bağırsak M hücreleri) ve sinir hücreleri(nöronlar, mikroglial hücreler, astrositler, oligodendrositler), spermatozoa, korioallantois hücreleri, çizgili kaslar.
680 Bölüm 4. Vücudu koruma ve zarar vermede bağışıklık...
Tablo 4.20. Edinilmiş immün yetmezlik sendromunda immünolojik parametrelerin durumu
Dizin | Klinik öncesi | Klinik aşama |
tezahürler |
||
Lenfosit sayısı | ||
Normal veya azaltılmış | başına 200'den az hücre |
|
1 µl kan |
||
Normal veya artmış | Normal veya azaltılmış |
|
(yüzde olabilir |
||
CD4+ /CD8+ oranı | ||
Th1/Th2 oranı | Normal veya azaltılmış | |
Sitotoksisite aktivitesi | Tanıtıldı | |
ikal T hücreleri | ||
T hücresi yanıtı | Normal veya azaltılmış | Keskin bir şekilde depresif |
mitojenlere | ||
Normal veya azaltılmış | ||
Antijenemi | Şu tarihte görünür: | Mevcut olmayan |
2–8 hafta | ||
Dolaşımdaki antikorlar | Genellikle sonra görünür | Sunmak |
Çözünür faktörler | α-zinciri IL-2R, CD8, TNFR'nin çözünür formları, |
|
dolaşım | β2-mikroglobulin, neopterin |
|
İşlev azaltıldı |
||
Lenfoid dokular, asso- | İçeriğin erken azalması | Güçlü bastırma |
mukusla kaplı | CD4+ T hücresi azalması | T hücreleri, özellikle alt kümeler |
kalın kabuklar | CD4+ popülasyonları |
|
Doğuştan bağışıklık | Normal veya depresif | Bunalımlı |
HIV'in hücrelere nüfuz etmesi için gerekli olan ek moleküller, koreseptörleridir - 2 kemokin reseptörü: CXCR4 (CXCL12 kemokin reseptörü) ve CCR5 (CCL4 ve CCL5 kemokin reseptörü). Daha az bir ölçüde, koreseptör rolü bir düzineden fazla kemokin reseptörünün doğasında vardır. CXCR4, kültürlenen HIV-1 suşları için bir koreseptör görevi görür. T hücre hatları ve CCR5, makrofaj hatlarında kültürlenen suşlar içindir (makrofajlarda, dendritik hücrelerde ve ayrıca CD4+ T hücrelerinde bulunur). Bu reseptörlerin her ikisi de rodopsin benzeri olarak sınıflandırılır ve kendileriyle ilişkili G-proteini yoluyla hücreye bir sinyal iletir (bkz. bölüm 4.1.1.2). Her iki kemoreseptör etkileşime girer
İle gp120 proteini; bu reseptörlerin bağlanma bölgesi CD4 ile etkileşim sonrasında gp120 molekülünde açılır (Şekil 4.48). Farklı HIV izolatlarının belirli koreseptörlere yönelik seçicilikleri farklılık gösterir. Resepsiyonda destekleyici rol HIV-2, özellikle LFA-1 olmak üzere yapışma molekülleri tarafından oynanır. Dendritik hücreler etkileşim halinde enfekte olduğunda
İle HIV lektin reseptörü dahil DC-SIGN.
4.7. İmmün yetmezlikler | |
GP120'nin hiperdeğişken bölgeleri
Pirinç. 4.48. Enfeksiyon sırasında virüs ile hedef hücre arasındaki etkileşim şeması. Resimde, T hücresi reseptör molekülleri ile HIV-1 moleküllerinin etkileşimi için virüsün hücreye nüfuz etmesini sağlayan seçeneklerden biridir.
Koreseptörler viral zarfın hücre zarı ile füzyonunda önemli bir rol oynar. Viral tarafta gp41 proteini füzyonda önemli bir rol oynar. Virüsün füzyon (füzyon) ve “soyulma” aşamalarından sonra, çift sarmallı proviral DNA oluşumu ile ters transkripsiyon sağlayan bir ters kompleks oluşur.
Viral enzim integrazının yardımıyla cDNA, hücrenin DNA'sına entegre edilerek bir provirüs oluşturur. HIV genlerinin hücresel genoma entegrasyonunun özelliği, hücre bölünmesini gerektirmemesidir. Entegrasyonun bir sonucu olarak, genellikle enfeksiyon rezervi olarak görev yapan "uykuda" makrofajlar olan hafıza T hücrelerini içeren gizli bir enfeksiyon oluşur.
HIV replikasyonu öncelikle veya yalnızca aktifleştirilmiş hücrelerde meydana gelir. CD4+ T hücreleri aktive edildiğinde, hem hücresel hem de viral DNA'nın promotörlerine bağlanan transkripsiyon faktörü NF-KB uyarılır. Hücresel RNA polimeraz viral RNA'yı kopyalar. Tat ve rev genleri, ürünleri viral replikasyonda yer alan diğerlerinden daha önce kopyalanır Tat, viral transkripsiyon oranını keskin bir şekilde artıran uzun terminal dizileri (LTR) ile etkileşime giren bir proteindir. Rev, hem eklenmiş hem de eklenmemiş viral mRNA transkriptlerinin çekirdekten çıkışını destekleyen bir proteindir. Çekirdekten salınan viral mRNA, yapısal ve düzenleyici proteinlerin sentezi için bir şablon görevi görür. Yapısal proteinler gag, env, pol, hücreden tomurcuklanan viral bir parçacık oluşturur.
Lenfositlerin mitojenlerle uyarılması HIV replikasyonunu ve sitopatojenik etkisini arttırır. Bu, aktive edilmiş lenfositler ve makrofajlarda indüklenen hücre aktivasyonuna eşlik eden endojen faktörler tarafından kolaylaştırılabilir (NF-κB'den daha önce bahsedilmişti). Sitokinler, özellikle TNFa ve IL-6 da bu tür faktörler olabilir. Birincisi HIV genlerinin transkripsiyonunu aktive eder, ikincisi ise konakçı hücrelerde HIV ekspresyonunu uyarır. Koloni uyarıcı faktörler GM-CSF ve G-CSF benzer etkiye sahiptir. IL-1, IL-2, IL-3 ve IFNγ, HIV aktivasyonu için kofaktör görevi görebilir. Adrenal bezlerin glukokortikoid hormonları, HIV'in genetik programının uygulanmasına katkıda bulunur. IL-4, IL-7 ve IFNa'nın zıt etkileri vardır.
HIV antijenlerine karşı bağışıklık tepkisi
Akut viral enfeksiyon, IFNy sentezleyen antijene spesifik CD4+ ve CD8+ T hücrelerinin nispeten hızlı oluşumuyla karakterize edilir. Bu, kandaki virüs içeriğinde hızlı bir düşüşe yol açar, ancak kaybolmasına neden olmaz. HIV enfeksiyonuna hücresel yanıt, antijene spesifik CD4+ T yardımcı hücrelerin ve CD8+ T öldürücü hücrelerin oluşumundan oluşur. Sitotoksik CD8+ T hücreleri, geç aşamalar hariç, AIDS'in tüm seyri boyunca tespit edilirken virüse özgü CD4+ T hücreleri, hastalığın yalnızca erken aşamalarında tespit edilir. CD8+ öldürücü T hücreleri, virüs hücreyi terk etmeden önce enfekte olmuş hücreleri öldürür, böylece viral replikasyonu kesintiye uğratır. Kan plazmasındaki virüsün titresi ile spesifik CD8+ T öldürücü hücrelerin sayısı arasında açık bir ters ilişki vardır. CD4+ ve CD8+ antijenine spesifik T hücrelerinin artan proliferatif aktivitesi, hastalığın daha yavaş ilerlemesi ile ilişkilidir. Çok sayıda CD8+ öldürücü T hücresi içeren hastalar, hastalığın yavaş ilerlemesi ile karakterize edilir. CD4+ T hücreleri aynı zamanda viral temizlemede de önemli bir rol oynar: CD4+ T hücrelerinin HIV antijenlerine proliferatif tepkisi ile plazma virüs seviyeleri arasında bir ilişki vardır. Viremi şiddetinin IL-2 üretimi ile IFNy'ye göre daha yakından ters ilişkili olduğu kaydedildi. Kronik viral enfeksiyon sırasında efektör T hücreleri niceliksel olarak korunur, ancak işlevsel olarak değişirler. CD4+ T hücrelerinin IL-2'yi sentezleme yeteneği azalır; CD8+ T hücreleri tarafından sitotoksik moleküllerin oluşumu zayıflar. CD8+ T hücrelerinin proliferatif aktivitesi azalır; bunun, CD4+ yardımcı hücreleri tarafından IL-2 üretiminin azalmasının bir sonucu olduğuna inanılır. Antiviral korumanın zayıflaması, CD4+ T hücrelerinin Th2 tipi yardımcılara farklılaşmasıyla kolaylaştırılır. CD8+ sitotoksik T lenfositleri tarafından sentezlenen sitokinlerin spektrumu bile Th2 sitokinlerin baskınlığı ile karakterize edilir.
İstilacı bir virüse yanıt olarak zayıflamış bir biçimde de olsa gelişen bağışıklık süreçlerinin en azından başarılı olmasını beklemek doğal olacaktır. küçük derece vücudu enfeksiyondan korur. Aslında bu gerçekleşirse, yalnızca başlangıç dönemi hastalıklar. Daha sonra antijene spesifik CD4+ ve CD8+ T hücrelerinin varlığına rağmen virüsün yoğun replikasyonu meydana gelir. Bu, tanınan epitoplarda değişiklik olan virüslerin seçiminin bir sonucudur.
Bozulmuş hücresel immünitenin (T hücresi defekti) neden olduğu durumlar, ciddi kombine immün yetmezlik sendromlarıdır. Bazı hastalarda, bu tür bağışıklık yetersizliği formları son derece tehlikeli hastalıkların (hatta yaşamı tehdit eden) gelişmesine neden olurken, diğerlerinde yalnızca küçük sağlık sorunlarına neden olabilir. Hücresel bağışıklık bozulduğunda gelişen hastalıklar üzerinde daha detaylı duralım.
Deri ve mukoza zarının kronik kandidiyazı
Kandidiyaz (pamukçuk), cilt ve mukoza zarlarının mantar enfeksiyonu nedeniyle hasar görmesi durumunda gelişir. Nadir durumlarda enfeksiyon iç organlara yayılabilir.Kandidiyaz gelişimine yatkınlık, seçici T hücresi eksikliği ile ortaya çıkar. Kandidiyazın tedavisi özel kullanılmasını gerektirir mantar önleyici ilaçlar(bazı hastaların ömür boyu bakım tedavisi görmesi gerekir).
Metafiz kondrodisplazisi
Bu hastalık otozomal resesif geçişli bir immün yetmezlik bozukluğudur. Akraba evliliklerinde sık görülür. Metafizeal kondrodisplaziden muzdarip hastaların ince, kırılgan saçları vardır ve viral enfeksiyonlara karşı oldukça hassastırlar. Bazı durumlarda hastalık kemik iliği nakli ile tedavi edilebilmektedir.X'e bağlı lenfoproliferatif sendrom
X'e bağlı lenfoproliferatif sendrom, Epstein-Barr virüsüne karşı artan hassasiyet ile karakterizedir. Epstein Barr Virüsü tehlikeli hastalıkların (bulaşıcı mononükleoz, aplastik anemi, lenf düğümleri kanseri, su çiçeği, vaskülit, herpes) gelişmesine neden olabilir.Bu hastalığın sadece erkekler tarafından miras alındığını belirtmekte fayda var.
