Tipuri de operație cezariană. Avantajele operației cezariane

Conform Organizația Mondială asistență medicală, în Rusia 13% dintre copii se nasc prin cezariană, iar această cifră crește în fiecare an. În zilele noastre, nașterea cu intervenție chirurgicală se efectuează nu numai din motive medicale - unele femei aleg ele însele această metodă de naștere. Ce se întâmplă cu corpul în timpul unei operații cezariane? Va doare? Care sunt indicatiile pentru interventie chirurgicala? Cum să te pregătești pentru o operație cezariană? Care este avantajul aceasta metoda naștere înainte de nașterea naturală? Care sunt dezavantajele operației de cezariană? Cât durează reabilitarea după o astfel de naștere?

În ce cazuri este necesară intervenția chirurgicală?

Operația cezariană se efectuează fie planificată, fie de urgență. Planificat cezariana prescris dupa indicatii sau la cererea gravidei. Cu toate acestea, fără indicatii medicale centre perinatale iar maternitățile refuză să facă operații cezariane, așa că multe rusoaice merg să se opereze în Belarus.

Decizia de a efectua un CS urgent se ia deja in timpul nasterii daca o femeie nu poate sa nasca singura sau apar complicatii care necesita interventie chirurgicala (hipoxie fetala, desprindere de placenta). Nu există nicio pregătire pentru o operație cezariană dacă este o urgență.

Motivele operației sunt absolute și relative. Specialiștii absoluti includ:

• Bazinul îngust al unei femei în travaliu. Dacă oasele pelvine nu sunt suficient de largi, capul bebelușului nu va putea trece. canal de nastere.
• Patologii în structură oasele pelvine.
• Tumora ovariană.
• Fibroame uterine.
• Gestoză acută.
• Muncă slabă.
• Desprinderea precoce a placentei.
• Cicatrici și suturi pe uter. În timpul nașterii, rănile care nu s-au vindecat încă se pot rupe, ceea ce va duce la ruperea țesutului organului muscular.

Dacă există indicii relative, femeia în travaliu are însă posibilitatea să nască singură nașterea naturală poate dăuna sănătății ei. În acest caz, medicii trebuie să ia în considerare toate riscurile înainte de a prescrie o operație cezariană planificată. Indicațiile relative pentru operația cezariană sunt următoarele:

• Probleme de vedere la o femeie însărcinată. Când o femeie împinge, tensiunea asupra ochilor ei crește. Din acelasi motiv, nu este recomandat sa nasti pe cont propriu daca femeia in travaliu a suferit o interventie chirurgicala la ochi cu mai putin de un an inainte de data scadentei.
• Boli de rinichi.
• Disfunctii sistemele nervoase s.
• Oncologie.
• Boli ale sistemului cardiovascular.
• Infecții cu transmitere sexuală la mamă.
• Nașteri repetate, cu condiția ca prima să aibă complicații.

Există contraindicații?

Nu există contraindicații conform cărora operația cezariană nu poate fi efectuată sub nicio formă. Dacă viața unei femei este în pericol, o operație cezariană este prescrisă în orice caz. Toate contraindicațiile sunt asociate în principal cu riscul declanșării unui proces purulent-septic după naștere. O operație cezariană poate fi refuzată dacă pacienta a avut boli inflamatorii organele pelvine și secțiunea inferioară organele genitale și există o probabilitate mare de infectare a fătului.

Factorii care pot determina dezvoltarea complicațiilor asociate cu proces inflamator, raporta:

• travaliu care durează mai mult de o zi;
• forma acuta boli cronice- ARVI, gripă, pielonefrită etc.;
• perioadă lungă de la efuziune lichid amnioticînainte de nașterea copilului (mai mult de 12 ore);
• mai mult de 5 examinări vaginale în timpul nașterii;
• naștere înainte de a 33-a săptămână de sarcină;
• moartea fătului în interiorul uterului.

Tehnică

La o naștere chirurgicală, chirurgul tăie partea anterioară perete abdominal deasupra pubisului, apoi peretele uterului. Unde și cum se face incizia depinde de priceperea medicului și de tipul operației. Există trei tehnici: clasică, istmicocorporală și Pfannenstiel.

Tehnica operației de cezariană corporală (clasică).

Operația cezariană corporală este prescrisă numai dacă sunt prezente următoarele indicații:

• boala adezivă;
• varice;
• îndepărtarea uterului după încheierea nașterii;
• cicatrici subțiate sau modificate pe uter;
• prematuritate fetală (până la 33 de săptămâni);
• Gemeni siamezi;
• există o amenințare pentru viața femeii atunci când este posibil să salvați fătul;
• pozitia fatului la un unghi de 90 de grade fata de axa verticala corpuri.

De metoda clasica accesul la copil se obține cu ajutorul unei laparotomii mediane inferioare. Se face o incizie de-a lungul uterului, exact la mijloc. Cavitatea uterină este tăiată foarte repede - dacă tăiați încet, femeia în travaliu poate pierde mult sânge. Sacul amniotic deschis cu un bisturiu sau manual, apoi se scoate fatul din acesta si se prinde cordonul ombilical. Pentru a accelera procesul, femeii i se administrează oxitocină intravenos sau intramuscular. Pentru a preveni procesele purulent-inflamatorii, se administrează o injecție cu antibiotice.

O operație cezariană inferioară este un tip de secțiune corporală. La acest tip de operație cezariană, accesul la făt este asigurat prin fundul uterului.

Suturile sunt plasate la o distanta de 1 cm de marginea inciziei.Fiecare strat al uterului este cusut separat. Imediat după suturare, organele sunt reexaminate cavitate abdominalăși cusă-ți stomacul.

Un tip de KKS - secțiune istmico-corporeală

O operație cezariană istmico-corporală diferă de una clasică prin faptul că obstetricianul taie pliul peritoneului și mișcă vezica urinară în jos. După cezariană istmicocorporală pe piele puțin mai sus Vezica urinara rămâne o cicatrice lungă de 12 cm.În caz contrar, procedura este complet asemănătoare cu o cezariană corporală.

Operațiunea Pfannenstiel

Conform tehnicii Pfannenstiel, peretele abdominal este tăiat de-a lungul liniei suprapubiene la 3 cm deasupra simfizei pubisului (joncțiunea oaselor pelvine de deasupra intrării în vagin). Această metodă este folosită mai des decât cea clasică, deoarece provoacă mai puține complicații și o perioadă de recuperare mai scurtă. Cusătura cu această abordare este mai puțin vizibilă decât cu cea clasică.

Pregătirea unei femei în travaliu în maternitate

Inainte de o operatie cezariana, daca era planificata, femeia trece examen completîn maternitate. Femeile în travaliu sunt examinate de un terapeut și un otolaringolog. De asemenea, femeilor însărcinate li se cere să facă electrocardiogramă și ecografie. Bolile care au devenit indicații pentru SC trebuie vindecate dacă este posibil. Aceasta include și condițiile care însoțesc indicațiile, de exemplu, anemie. Deficitul de fier în timpul sarcinii este adesea însoțit de o lipsă de proteine, astfel încât anemia este tratată cu medicamente care conțin compuși proteici. Asigurați-vă că verificați coagularea sângelui.

În ajunul zilei nașterii, medicul anestezist examinează femeia însărcinată și selectează cea mai sigură metodă de ameliorare a durerii pentru ea. Mulțumită pregătire prealabilă riscurile cu un CS planificat sunt mult mai mici decât cu unul de urgență.

Tipuri de anestezie

Metoda avută în vedere de naștere implică intervenție chirurgicală, prin urmare, livrarea nu poate avea loc fără ameliorarea durerii. Tipurile de anestezie utilizate pentru operația cezariană diferă în funcție de mecanismul de acțiune și locul de injectare - analgezicul poate fi injectat într-o venă (anestezie generală) sau în măduva spinării(anestezie epidurală și rahidiană).

Anestezie epidurala

Înainte de operație cezariană, este introdus un cateter regiunea lombară coloana vertebrală, unde se află nervi spinali. Ca urmare senzații dureroaseîn zona pelviană devin plictisitoare, deși femeia în travaliu rămâne conștientă, ceea ce înseamnă că poate monitoriza evoluția operației. Această metodă de ameliorare a durerii este potrivită pentru femeile cu astm bronsic si probleme cardiace. Anestezia epidurala este contraindicata in cazurile de tulburari de sangerare, alergii la anestezice si curbura coloanei vertebrale.

Rahianestezie

Rahianestezia este un tip de epidurală în care medicamentul este injectat în mucoasa coloanei vertebrale. Un ac, mai subțire decât pentru anestezia epidurală, se introduce între a 2-a și a 3-a sau a 3-a și a 4-a vertebre pentru a nu deteriora Măduvă osoasă. Pentru rahianestezie Este necesar mai puțin anestezic, iar probabilitatea de complicații este scăzută datorită introducerii precise a acului, iar efectul apare rapid. Cu toate acestea, anestezia nu durează mult - nu mai mult de două ore din momentul administrării.

Anestezie generala

Anestezie generala operaţia cezariană este utilizată în prezent rar din cauza consecinte posibile sub formă de patologii ale sistemului nervos central la nou-născut și riscul de hipoxie. Femeii i se administrează anestezicul intravenos, după care aceasta adoarme, iar în trahee i se introduce un tub de oxigen. Anestezia generală este indicată pentru obezitate, prezentare fetală, SC de urgență sau dacă femeia în travaliu a suferit o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale.

Secvenţă

Operația se desfășoară în etape. Procedura este următoarea:

1. Peretele peritoneal al pacientului este tăiat. Această procedură se numește laparotomie. Tipuri diferite Se așteaptă operație cezariană abordări diferite la laparotomie. Cu o laparotomie inferomediană, incizia se face la 4 cm sub buric de-a lungul liniei alba a abdomenului și se termină puțin deasupra pubisului. Incizia Pfannenstiel se face de-a lungul suprapubianului pliul pielii, lungimea sa este de aproximativ 15 cm.Cum se face laparotomia folosind metoda Joel-Cohen? În primul rând, se face o incizie transversală superficială la 2,5-3 cm sub punct inalt oasele pelvine. Apoi incizia este adâncită până la grăsimea subcutanată, disecată linie alba abdomen și răspândește mușchii abdominali în lateral. Ultima metoda pierderi de sânge mai rapide, mai puține decât în ​​cazul laparotomiei Pfannenstiel, dar cicatricea de la incizie arată mai puțin plăcută din punct de vedere estetic.
2. Uterul femeii este tăiat pentru a permite accesul la făt. De tehnica clasica se face o incizie de-a lungul liniei mediane a peretelui anterior al uterului, de la un unghi uterin la altul, sau la fundul uterului (fundus KS). Uneori, fundul uterului este tăiat - joncțiunea corpului organ de reproducereîn gât.
3. Fructul este îndepărtat. Dacă copilul stă întins cu capul sus, el este scos de picior sau pliul inghinal; dacă peste – în spatele tibiei. Cordonul ombilical este apoi prins și placenta este îndepărtată manual.
4. Chirurgii coase uterul. Pe incizie sunt plasate unul (musculo-scheletic) sau două (musculo-scheletice și mucomusculare) rânduri de suturi.
5. În cele din urmă, peretele abdominal este suturat în două etape. Aponevroza este suturată cu o sutură continuă. Pielea este suturată cusătură cosmetică sau plăci metalice.

Mai jos puteți urmări un videoclip cu operația.

Perioada de recuperare

În primele 24 de ore după un CS, o femeie zace în secția de terapie intensivă sub picături IV. În a doua zi, femeia în travaliu este transferată în secție. Din acest moment, i se permite să se ridice, să se miște, să gătească și să mănânce singură. În a 3-a zi, o femeie se poate așeza.

În ziua după operație, femeia în travaliu poate bea doar apă. Din a doua zi, poți introduce în alimentație alimente care nu provoacă constipație. Puteți cere medicului dumneavoastră o listă cu astfel de produse.

Ciclul menstrual la femei durează mai mult pentru a se recupera. Daca mama nu alapteaza, menstruatia va reveni in aproximativ 3 luni. În caz contrar, poate dura aproximativ șase luni pentru a restabili ciclul. În primele 1,5-2 luni, pot fi eliberate lohii - un amestec de resturi ale placentei, icor, părți ale membranei mucoase și sânge.

Cusătura trebuie tratată cu antiseptice, iar bandajul trebuie schimbat în mod regulat. Trebuie să vă spălați pentru a nu umezi zona cicatricei de pe piele. Este mai bine să vă pregătiți pentru asta în avans și să exersați acasă. Nu poți merge la piscină, cu atât mai puțin să înoți în corpuri de apă - poți să faci o infecție. În timp ce cusătura este strânsă (acest lucru durează 3-4 săptămâni), stomacul vă poate doare.

Consecințe posibile pentru mamă și copil

KS - chirurgie abdominală, după care sunt posibile complicații. Femeile care urmează să aibă o naștere chirurgicală ar trebui să fie pregătite pentru următoarele:

• În cazul anesteziei epidurale, există riscul de deteriorare a măduvei spinării, ceea ce este periculos din cauza leziunilor și durerii în zona sacră, dureri de cap, probleme cu urinarea, greață și vărsături după operație.
• Dacă nu a fost efectuat un test reactie alergica, o femeie în travaliu poate prezenta o reacție toxică la medicamentele pentru durere.
• Dacă incizia a fost făcută de-a lungul părții inferioare a cavității uterine, poate rămâne o cicatrice.
• Posibila pierdere cantitate mare sânge, care poate provoca anemie.
• O perioadă lungă de recuperare în timpul căreia nu poți să faci exerciții sau să ridici greutăți. Din cauza acestora din urmă, va fi mai dificil să îngrijești copilul.
• Între țesuturi se formează aderențe - cicatrici pe uter sau pe organele pelvine. Aceste formațiuni pot provoca durere. Dacă s-au format aderențe pe intestine, sunt probabile probleme digestive. Cicatricele pe uter pot împiedica o femeie să rămână din nou însărcinată.
• Următoarea sarcină este posibilă nu mai devreme de 2 ani de la data nașterii.
• În cele mai multe cazuri, nașterea naturală este exclusă în viitor: cu probabilitate mare Dacă sarcina apare după operație, femeii i se va oferi o operație cezariană repetată.

Nici pentru un nou-născut intervenția chirurgicală nu este lipsită de consecințe. Anestezia poate provoca tulburări în funcționarea inimii, a sistemului respirator și a sistemului nervos. Ca urmare, copilul poate refuza să ia sânul. Din cauza patologiilor sistemului nervos central, copilul poate fi mai dificil să se adapteze.

Operația cezariană este o operație, cu care chirurgical Uterul gravid este deschis și fătul cu toate formațiunile sale embrionare este îndepărtat din el. Această operațiune este cunoscută din cele mai vechi timpuri. În Imperiul Roman (sfârșitul secolului al VII-lea î.Hr.), înmormântarea femeilor însărcinate fără îndepărtarea prealabilă a copilului prin cezariană era interzisă.

Primul fapt de încredere din punct de vedere istoric al operației cezariane la o femeie în viață a fost efectuat la 21 aprilie 1610 de chirurgul Trautmann din Wittenburg. În Rusia, prima operație cezariană cu rezultat favorabil pentru mamă și făt a fost realizată de G. F. Erasmus în 1756.

În 1780, Daniil Samoilovici și-a susținut prima disertație despre operația cezariană.

Introducerea regulilor de asepsie și antisepsie nu a îmbunătățit consecințele operației din motivul că mortalitatea s-a datorat sângerării sau complicatii infectioase asociată cu faptul că operația cezariană a fost finalizată fără suturarea plăgii uterine.

În 1876, G.E. Rein și, în mod independent, E. Porro au propus o metodă de îndepărtare a unui copil urmată de amputarea uterului.

Din 1881, după ce F. Kehrer a cusut incizia uterină cu o sutură cu trei straturi, noua etapa dezvoltarea operației cezariane. A început să fie efectuat nu numai conform indicațiilor absolute, ci și conform indicațiilor relative. A început căutarea unei tehnici chirurgicale raționale, care a dus la tehnica cezariană retrovezicală intraperitoneală, care este metoda principală în prezent.

Tipuri de operație cezariană

Există operații de cezariană abdominală (sectio caesarea abdominalis) și operații de cezariană vaginală (sectio caesarea vaginalis). Ultimul în conditii moderne aproape niciodată făcută. Există, de asemenea, o cezariană minoră, care se efectuează în timpul sarcinii până la 28 de săptămâni.

Operația cezariană abdominală poate fi efectuată folosind două metode:

intraperitoneala si extra-abdominala.
Metoda intra-abdominală de operație cezariană este împărțită în:

1. Operație cezariană în segmentul inferior:
a) secțiune transversală;
b) secţiune longitudinală (cezariană istmico-corporeală).

2. Cezariană clasică (corporală) cu o incizie a corpului uterin.

3. Operatie cezariana urmata de amputare a uterului (operatie Reyno-Porro).

Indicații pentru operația cezariană

Indicațiile pentru operația cezariană sunt împărțite în absolute, relative, combinate și cele rare. Indicații absolute sunt considerate a fi acele complicații ale sarcinii și nașterii în care utilizarea altor metode de naștere reprezintă o amenințare pentru viața femeii. Operația cezariană în astfel de condiții se efectuează fără a lua în considerare toate conditiile necesare si contraindicatii.

La situatie clinica când nu este exclusă posibilitatea nașterii prin canalul natural de naștere, dar este asociată cu Risc ridicat mortalitatea perinatală, vorbiți despre indicații relative pentru intervenție chirurgicală.

Lecturile concatenate combină o colecție de mai multe stări patologice, dintre care fiecare separat nu este un motiv pentru a intervenție chirurgicală. Astfel de indicații, care sunt foarte rare, includ operația cezariană la o femeie pe moarte. În plus, indicațiile pentru operație cezariană sunt identificate cu documente de la mamă și făt.

I. Indicatii de la mama:

— Din punct de vedere anatomic bazin îngust Gradul III și IV de sunet (p. vera<7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
— Pelvis clinic îngust;
— placenta previa centrala;
— Placenta previa parțială cu sângerare severă și lipsa condițiilor pentru livrarea urgentă per vias naturalis;
— Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal și absența condițiilor pentru livrarea urgentă per vias naturalis;
- Ruptură uterină, care este plină sau a început;
- Două sau mai multe cicatrici pe uter;
— Incoerența cicatricii uterine;
— Cicatrice pe uter după cezariană corporală;
— Modificări cicatriciale la nivelul colului uterin și vaginului;
— Anomalii ale travaliului care nu pot fi corectate medical
— Vene varicoase severe ale colului uterin, vaginului și vulvei;
— Malformații ale uterului și vaginului;
— Starea după o ruptură perineală de gradul III și intervenție chirurgicală plastică pe perineu;
— Afecțiuni după tratamentul chirurgical al fistulelor genito-urinale și intestinale;
— Tumori ale organelor pelvine care interferează cu nașterea unui copil;
- Cancer cervical;
— Lipsa de efect a tratamentului formelor severe de gestoză și imposibilitatea nașterii urgente;
— Leziuni traumatice ale pelvisului și coloanei vertebrale;
— Patologia extragenitală dacă există o notă a unui specialist corespunzător despre necesitatea excluderii celei de-a doua etape a travaliului conform recomandărilor metodologice;

II. Indicații de la făt:

— Hipoxia fetală se confirmă prin metode obiective de cercetare în absenţa condiţiilor pt
livrare urgentă per vias naturalis;
— Prezentare podalică a fătului cu o greutate corporală mai mare de 3700 g în combinație cu alte patologii obstetricale și un grad ridicat de risc perinatal;
– Pierderea anselor pulsate ale cordonului ombilical
— Poziția incorectă a fătului după ruperea lichidului amniotic;
— Poziția dreaptă înaltă a cusăturii măturate;
— Inserția extensoare a capului fetal (vedere frontală, anterioară a feței)
— Infertilitate tratată cu risc crescut de patologie perinatală;
— Fertilizarea „in vitro”;
— Stare de agonie sau moarte clinică a mamei cu făt viu;
— Sarcina multiplă cu prezentare podală și făt.

Contraindicații la nașterea prin cezariană:

— Infecții extragenitale și genitale;
— Durata travaliului este mai mare de 12 ore;
— Durata perioadei fără apă este mai mare de 6 ore;
— examinări vaginale (mai mult de 3);
- Moartea fetală intrauterină.

Conditii de operare:

- Fructe vii;
- Fără infecție;
- Consimțământul mamei la operație.

Pregătirea pentru operație depinde dacă se efectuează conform planificării înainte de începerea travaliului sau în timpul nașterii. Trebuie remarcat faptul că în timpul nașterii segmentul inferior al uterului este bine definit, ceea ce facilitează operația.

Dacă operația se desfășoară conform planului, atunci trebuie mai întâi să pregătiți tot ceea ce este necesar pentru transfuzia de sânge a femeii și pentru resuscitarea copilului, care se poate naște în. În ajunul operației, se oferă un prânz ușor (supă subțire, bulion cu pâine albă, terci), și ceai dulce seara. O clismă de curățare se face seara și dimineața în ziua intervenției chirurgicale (cu 2 ore înainte de operație). Amniotomia se efectuează cu 1,5-2 ore înainte de operație. În ajunul operației, se administrează un somnifer noaptea (luminal, fenobarbital (0,65), pipolfen sau difenhidramină 0,03-0,05 g).

În cazul unei operații de cezariană de urgență, înainte de operația cu stomacul plin, se golește printr-un tub și se administrează o clismă (în lipsa contraindicațiilor: sângerare, eclampsie, ruptură a corpului uterin etc.). aceste cazuri, anestezistii ar trebui să-și amintească întotdeauna posibilitatea de regurgitare acidă conținutul stomacului în tractul respirator (sindrom Mendelssohn). Urina este îndepărtată cu un cateter pe masa de operație.

O metodă adecvată de ameliorare a durerii este anestezia endotrahială cu protoxid de azot în combinație cu medicamente neuroleptice și analgezice.

În obstetrica modernă, operația cezariană este adesea folosită cu o incizie transversală în segmentul inferior al uterului, deoarece această metodă oferă cel mai mic număr de complicații. Când efectuați o operație cezariană folosind această metodă, există mai puține pierderi de sânge și este mai ușor să introduceți marginile plăgii și să le cusați. Dar acest lucru nu este întotdeauna justificat, mai ales în prezența unui făt mare, când este dificil să-l îndepărtați, iar marginile inciziei devin adiacente coastelor uterului și vătămarea arterelor uterine.

Tehnica de intervenție chirurgicală în segmentul inferior cu o secțiune transversală.

O incizie în peretele abdominal anterior poate fi făcută prin laparotomie mediană inferioară sau mediană superioară sau prin Pfannenstiel. Primele două autopsii sunt recomandate în cazuri urgente. În timpul unei operații cezariane planificate, este posibilă o abordare Pfannenstiel.

Uterul gravid este scos în rana chirurgicală. În cavitatea abdominală sunt introduse mai multe șervețele sterile, al căror capăt exterior este atașat cu cleme de la lenjeria exterioară. Pliul uterovezical este incizat la 2 cm deasupra fundului vezicii urinare și separat în sus și în jos. Se face o incizie longitudinală de 1-2 cm lungime pe peretele anterior al uterului cu un bisturiu, apoi se continuă totuși sau cu ajutorul foarfecelor până la 12 cm. Membranele amniotice sunt rupte prin rană, iar fătul este îndepărtat cu o mână ținută în spatele polului inferior al capului. Cordonul ombilical este tăiat între două cleme. Copilul este predat moașei. Dacă placenta nu se separă singură, efectuați separarea manuală și îndepărtarea placentei. După aceasta, se efectuează o inspecție de control a cavității uterine cu o chiuretă și se aplică suturi, începând de la marginile rănii în straturi:

1) suturi musculo-musculare în număr de 10-12 la o distanță de 0,5-0,6 cm una de alta;
2) muscular-seroase cu suturile primului rând imersate în ele;
3) o sutură seros-seroasă asemănătoare catgutului care leagă ambele margini ale peritoneului.

Toate instrumentele și șervețelele sunt luate din cavitatea abdominală, după care peretele este suturat în straturi
burtă.

Etapele principale ale operațiunii:
1. Deschiderea peretelui abdominal anterior și a peritoneului.
2. Deschiderea segmentului inferior al uterului la 2 cm sub pliul vezicouterin.
3. Îndepărtarea fătului din cavitatea uterină.
4. Îndepărtarea excrementelor cu mâna și inspecția cavității uterine cu o chiuretă.
5. Sutura uterului.
6. Peritonizare prin pliul vezicouterin.
7. Revizuirea cavitatii abdominale.
8. Suturarea peretelui abdominal anterior.

Tehnica operației de cezariană clasică (corporală).

În caz de sarcină prematură, pentru îndepărtarea cu grijă a fătului prematur, se recomandă operația de cezariană istmico-corporală, în care, după disecția transversală, separarea vizuală și îndepărtarea cu ajutorul oglinzilor pliului vezico-uterin, uterul este extins în segmentul inferior cu o incizie longitudinală, care apoi continuă până la 10-12 cm. Acțiunile ulterioare ale chirurgului și metoda de sutură a plăgii uterine sunt similare cu operația anterioară.

Incizia cezariana corporala este folosita mai rar in obstetrica moderna. Se efectuează în lipsa accesului la segmentul inferior, sau când segmentul inferior nu a fost încă format, în cazul unor varice pronunțate în zona segmentului inferior, în caz de prezentare, atașare scăzută sau detașare completă. a unei placente situate în mod normal, precum și în prezența unei cicatrici pe uter după cezariană corporală efectuată anterior.

Peretele abdominal anterior este disecat de-a lungul liniei alba în straturi. Incizia începe deasupra pubisului, ducând la buric. Suprafața anterioară a uterului este îngrădită de cavitatea abdominală cu șervețele pentru a împiedica pătrunderea lichidului amniotic în ea. Pe peretele anterior al uterului se face o incizie longitudinala de aproximativ 12 cm si prin aceasta se scoate fatul de tulpina sau cap, care este apucat cu mana.

Cordonul ombilical este tăiat între două cleme. Copilul este predat moașei. După aceasta, excrementele sunt îndepărtate, cavitatea uterină este verificată cu o mână sau cu o chiuretă, iar peretele uterin este suturat în straturi (suturi musculo-musculare, seromusculare și seros-seroase). Toate instrumentele și șervețelele sunt îndepărtate și peretele abdominal este suturat în straturi.

În caz de ruptură a lichidului amniotic (mai mult de 10-12 ore), după numeroase examinări vaginale și dacă există amenințarea de infecție sau manifestările sale existente, se recomandă efectuarea unei cezariane extraperitoneale conform metodei Morozov sau a unei cezariane. sectiune cu restrângere temporara a cavitatii abdominale dupa Smith.

Tehnica chirurgicală a lui Smith.

Se deschide peretele abdominal anterior prin tehnica Pfannenstiel (incizie transversală) sau se efectuează o laparatomie mediană inferioară. Peritoneul se extinde cu 2 cm deasupra fundului vezicii urinare. Pliul vezicouterin este incizat la 1-2 cm deasupra vezicii urinare, frunzele sale sunt separate în jos și în sus, astfel încât segmentul inferior al uterului să fie îndepărtat (la o înălțime de 5-6 cm). Marginile pliului vezicouterin sunt suturate la peritoneul parietal de sus și de jos, iar vezica urinară, împreună cu un pliu fix al peritoneului, este trasă în jos. O incizie semilunară este utilizată pentru a deschide cavitatea uterină. Operația este apoi efectuată ca o cezariană obișnuită.
Tehnica cezariană posturală.

Laparatomie folosind tehnica Pfanenstiel cu o incizie de 14-15 cm. În continuare, mușchii drepti abdominali sunt separați, iar mușchii piramidali sunt tăiați cu foarfece. Mușchii (în special aductul) depărtează partea și o separă de țesutul anterior, expunând un triunghi: din exterior - partea dreaptă a uterului, din interior - pliul vezical lateral, de sus - pliul uterului. peritoneul parietal. Apoi, țesutul din zona triunghiului este decojit, vezica urinară este separată și mutată spre dreapta până când segmentul inferior al uterului este expus. Se face o incizie transversală de 3-4 cm lungime în segmentul inferior și se extinde direct la dimensiunea capului. Fătul este îndepărtat de cap sau picioare într-o prezentare podală. Se izolează excrementele, se verifică integritatea vezicii urinare și a ureterelor, se suturează pereții uterului, iar rana peretelui abdominal anterior se suturează în straturi.

Operatia Reynaud-Porro este o operatie cezariana cu amputatie supravaginala a uterului. În 1876, G.E. Rein a fundamentat experimental, iar E. Porro a efectuat, o operație cezariană în combinație cu îndepărtarea uterului (operația era menită să prevină dezvoltarea unei boli infecțioase postpartum). În prezent, această operație este efectuată foarte rar.

Indicațiile pentru implementarea sa sunt:

- infecția cavității uterine;
— Atrezie completă a aparatului genital (imposibilitatea drenajului lohiilor)
— Cazuri de cancer uterin;
- Sângerare atonică care nu poate fi oprită prin metode convenționale;
— Adevărata placenta accreta;
- Fibroame uterine.

Management postoperator:

După terminarea operației, se aplică imediat rece și greutate pe abdomenul inferior timp de 2 ore;

Pentru a preveni sângerarea hipotonică în perioada postoperatorie precoce, este indicată administrarea intravenoasă a 1 ml (5 unități) de oxitocină sau 0,02% - 1 ml de metilergometrină la 400 ml de soluție de glucoză 5%, timp de 30-40 de minute;

în perioada postoperatorie, monitorizați cu atenție funcția vezicii urinare și a intestinelor (cateterizare la fiecare 6 ore, normalizarea nivelului de potasiu, proserina)

pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice este indicată bandajarea extremităților inferioare și utilizarea anticoagulantelor conform indicațiilor;

Pacientul are voie să se ridice la sfârșitul primei zile și să meargă în a doua zi; alăptarea în absența contraindicațiilor după câteva ore; externarea din maternitate se efectuează în zilele 11-12 după intervenție chirurgicală;

după externarea din spital, toate femeile cu o cicatrice uterină trebuie înregistrate la clinica antenatală;

În primul an după operație, contracepția este obligatorie:în cazul desfășurării necomplicate a operației și a perioadei postoperatorii și în condițiile unui ciclu menstrual normal, este indicată utilizarea contraceptivelor intrauterine, în alte cazuri, se preferă progestativele sintetice;

timpul sarcinii ulterioare se decide ținând cont de evaluarea cicatricii uterine postoperatorii, dar nu mai devreme de 2 ani de la data intervenției chirurgicale;

În cursul normal al sarcinii ulterioare, ecografiile trebuie efectuate de cel puțin 3 ori (la înregistrare, la 24-28 săptămâni de sarcină și la 34-37 săptămâni);

spitalizarea planificată pentru pregătirea nașterii este indicată la 36-37 săptămâni; Este indicat să se efectueze nașterea femeilor cu uter operat la 38-39 de săptămâni de sarcină;

Chiar și cu cea mai puternică intenție a unei femei însărcinate de a naște singură, uneori circumstanțele se dezvoltă în așa fel încât doar o cezariană de urgență poate ajuta la naștere.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală apar adesea atunci când travaliul a început, chiar dacă sarcina a decurs bine și nu erau de așteptat complicații.

Ce este o operație cezariană?

Deși conceptul de cezariană pare să fie familiar tuturor, nu toate femeile experimentează această metodă de naștere și nu știu ce este o operație de cezariană de urgență.

- aceasta este cea mai folosită intervenție chirurgicală abdominală în rândul femeilor, ajutând la nașterea unui copil atunci când procesul normal este perturbat din cauza bolilor și a caracteristicilor patologice ale mamei și copilului.

Cezariană de urgență se distinge prin spontaneitatea operației, care se efectuează pentru indicații vitale.

Motive pentru creșterea numărului de operațiuni

O operație cezariană vă permite să evitați nu numai problemele de sănătate, sarcina sa principală este de a păstra viața femeii în travaliu și a fătului.

Recent, s-a înregistrat o creștere a acestor operațiuni. În Europa, o treime din nașteri au loc prin operație cezariană.

Obstetricienii atribuie această creștere din motive complet obiective:

1. Vârsta primiparelor - femeile care nasc pentru prima dată îmbătrânesc rapid. Din ce în ce mai mult, prima naștere are loc la vârsta de 30 de ani. Astfel de femei în travaliu dobândesc multe boli ginecologice și somatice. Acest lucru complică cursul sarcinii și al nașterii. Sarcinile sunt adesea întrerupte și sunt însoțite de dezvoltarea copilului și hipoxia acestuia. În timpul nașterii, apare membrana fetală, observată în cursul natural al travaliului, travaliul slab, imaturitatea și alte patologii.
2. Incidența bolilor precum bolile de inimă, obezitatea și patologiile crește în fiecare an. Bolile cronice nu contribuie la nașterea sănătoasă, cursul sarcinii și agravează dezvoltarea fătului.
3. Motive fiziologice - femei în travaliu, prezentare anormală a fătului și prolaps al cordonului ombilical înainte de nașterea copilului.
4. Atribuirea la indicii absolute a celor care au fost clasificate anterior drept relative.

Tipuri de operație cezariană

Tipurile de livrare chirurgicală sunt clasificate în funcție de locația inciziei, tehnică și urgență.

În funcție de tehnica de execuție, există diferite tipuri de cezariană:

1. Abdominal - folosit mai des decât altele. Operația se efectuează sub anestezie generală și durează 10-15 minute. Incizia se face transversal deasupra pubisului sau longitudinal de la buric la pubis. După aceasta, uterul este disecat în segmentul inferior. Sacul amniotic este rupt, copilul și placenta sunt îndepărtate, iar incizia este suturată.
2. Vederea vaginală este folosită pentru avort în al doilea trimestru de sarcină. Se efectuează extrem de rar - în caz de cicatrizare pe colul uterin, boli grave ale gravidei. Efectuați două metode. Prima, mai blândă, constă în disecția uterului de-a lungul peretelui anterior. În acest caz, colul uterin și organele interne nu sunt afectate. se întâmplă în scurt timp. În a doua metodă, se face o incizie de-a lungul pereților vaginului și uterului. Operația este foarte traumatizantă, perioada de recuperare este lungă și este însoțită de complicații postoperatorii.

În ceea ce privește peritoneul, există următoarele tipuri de operație cezariană:

• corporală - incizia se face de-a lungul liniei mediane cu o disecție a corpului uterin;
• istmico-corporal - cavitatea abdominală este disecată de la buric până la pubis, uterul este disecat de-a lungul liniei mediane în segmentul inferior și de-a lungul corpului;
• incizia se face in segmentul inferior al uterului cu sau fara dezlipire de vezica urinara.

După date:

• planificat conform indicațiilor;
• de urgență, care se efectuează pentru a salva viața femeii în travaliu și a copilului.

Indicații pentru intervenția chirurgicală electivă

Cezariana se efectueaza dupa indicatii relative si absolute. Nu există o împărțire exactă, totul depinde de femeie și de starea ei de sănătate.

Lista indicațiilor pentru intervenția chirurgicală electivă identificate în timpul sarcinii:

• canale de naștere care împiedică trecerea copilului prin ele - un pelvis îngust, fracturi sau patologii congenitale ale oaselor pelvine, neoplasme tumorale ale organelor interne situate în pelvis;
• transplant de rinichi;
• placenta previa completa;
• cicatrici pe uter, col uterin, îngustari cicatrici;
• prezentarea podală a fătului;
• operatii plastice efectuate pe organele genitale, rupturi perineale;
• decesul unui copil într-o naștere anterioară sau leziune la naștere care duce la invaliditate;
• sarcina multiplă cu prezentarea podală a primului făt;
• gestoză și eclampsie în formă severă;
• întârzierea creșterii fetale.

Indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență

Intervenția chirurgicală se efectuează în cazul unor complicații ale nașterii sau sarcinii apărute în ultimul moment.

Indicații pentru operația de cezariană de urgență:

• placenta previa;
• sângerare deschisă;
• desprinderea precoce a placentei cu localizarea sa normală;
• ruptura uterină de-a lungul cicatricei, amenințarea acesteia;
• lipsa acută de oxigen a fătului;
• starea aproape de moarte sau moartea unei femei în travaliu;
• boli non-ginecologice care au dus la o deteriorare bruscă a stării de sănătate a gravidei;
• slăbiciunea muncii;
• prezentarea piciorului bebelușului;
• ruptura uterină;
• prolapsul cordonului ombilical în timpul nașterii.

Etapele operației cezariane

Operația se realizează în mai multe etape:

• deschiderea peritoneului;
• disecție uterină;
• nașterea unui copil;
• nașterea placentei;
• sutura uterului;
• control și toaletă;
• suturarea inciziei abdominale;
• tratament cu antiseptice, aplicarea unui autocolant antiseptic pe cusături.

În timpul unei operații cezariane, lichidul amniotic este aspirat de către chirurg înainte de a îndepărta copilul sau se scurge singur.

Complicațiile operației cezariane

Femeile care persistă în dorința lor de a naște singure nu cunosc pericolele unei operații de cezariană de urgență.

Pericolul constă în urgența operațiunii. Atunci când planifică o operație cezariană, medicii și femeia au timp să se pregătească - medicul ginecolog examinează femeia însărcinată și fătul pentru posibile complicații.

Consecințele unei operații cezariane de urgență sunt mai severe decât în ​​cazul unei operații planificate - alegerea anesteziei este mai dificilă, perioada postoperatorie este mai dificilă, pareza intestinală este mai des diagnosticată, iar riscul de aderență crește.

Intraoperator

Complicații care apar în timpul operației:

• sângerare bruscă;
• complicații de la anestezie - reacție alergică bruscă;
• dificultate la îndepărtarea copilului;
• leziuni ale organelor interne.

Postoperator

• deteriorarea măduvei spinării atunci când este efectuată incorect;
• , provocată de pierderea de sânge;
• dezvoltarea complicațiilor purulent-septice;
• durere a suturilor;
• dezvoltarea proceselor adezive;
• dificultăți asociate cu alăptarea, producția de lapte afectată;
• sarcinile ulterioare trebuie planificate; nu puteți rămâne însărcinată în termen de doi ani de la cezariană;
• exista o mare probabilitate ca urmatoarea nastere sa fie efectuata prin cezariana;
• interzicerea activității fizice intense timp de 6 luni.

Video: indicații de cezariană de urgență

Peste tot în lume există o tendință clară către nașterea blândă, care ajută la păstrarea sănătății atât a mamei, cât și a copilului. Instrumentul care ajută la realizarea acestui lucru este operația cezariană (CS). O realizare semnificativă a fost utilizarea pe scară largă a tehnicilor moderne de management al durerii.

Principalul dezavantaj al acestei intervenții este considerat a fi o creștere a frecvenței complicațiilor infecțioase postpartum de 5-20 de ori. Cu toate acestea, terapia antibacteriană adecvată reduce semnificativ probabilitatea apariției lor. Cu toate acestea, există încă dezbateri în ce cazuri se efectuează o operație cezariană și când este acceptabilă nașterea fiziologică.

Când este indicată nașterea chirurgicală?

O operație cezariană este o procedură chirurgicală majoră care crește riscul de complicații în comparație cu o naștere vaginală normală. Se efectuează numai după indicații stricte. La solicitarea pacientului se poate face un CS într-o clinică privată, dar nu toți obstetricienii-ginecologi vor întreprinde o astfel de operație decât dacă este necesar.

Operația se efectuează în următoarele situații:

1. Placenta previa completă este o afecțiune în care placenta este situată în partea inferioară a uterului și închide orificiul intern, împiedicând nașterea copilului. Prezentarea incompletă este o indicație pentru intervenție chirurgicală atunci când apare sângerare. Placenta este alimentată din abundență cu vase de sânge și chiar și o deteriorare ușoară a acesteia poate provoca pierderi de sânge, lipsă de oxigen și moartea fătului.

2. A apărut prematur din peretele uterin - o afecțiune care amenință viața femeii și a copilului. Placenta desprinsă din uter este o sursă de pierderi de sânge pentru mamă. Fătul nu mai primește oxigen și poate muri.

3. Intervenții chirurgicale anterioare asupra uterului și anume:

• cel puțin două operații cezariane;
• combinație de o operație CS și cel puțin una dintre indicațiile relative;
• îndepărtarea intermusculară sau pe o bază solidă;
• corectarea unui defect în structura uterului.

4. Poziția transversală și oblică a copilului în cavitatea uterină, prezentare podală („în jos”) în combinație cu o greutate fetală estimată de peste 3,6 kg sau cu orice indicație relativă pentru naștere chirurgicală: o situație în care copilul este situat la orificiul intern în regiunea non-parietală, dar fruntea (frontal) sau fața (prezentarea facială) și alte caracteristici de localizare care contribuie la trauma la naștere la copil.

Sarcina poate apărea chiar și în primele săptămâni ale perioadei postpartum. Metoda calendaristică de contracepție nu este aplicabilă în condițiile unui ciclu neregulat. Cele mai utilizate prezervative, mini-pastile (contraceptive gestagenice care nu afectează copilul în timpul hrănirii) sau cele obișnuite (în absența lactației). Utilizarea trebuie exclusă.

Una dintre cele mai populare metode este. Instalarea unui DIU după o operație cezariană poate fi efectuată în primele două zile după aceasta, cu toate acestea, acest lucru crește riscul de infecție și este, de asemenea, destul de dureros. Cel mai adesea, DIU se instalează după aproximativ o lună și jumătate, imediat după începerea menstruației sau în orice zi convenabilă femeii.

Daca o femeie are peste 35 de ani si are cel putin doi copii, la cererea ei, in timpul operatiei, chirurgul poate efectua sterilizarea chirurgicala, cu alte cuvinte, ligatura trompelor. Aceasta este o metodă ireversibilă, după care concepția nu apare aproape niciodată.

Sarcina ulterioară

Nașterea naturală după cezariană este permisă dacă țesutul conjunctiv format pe uter este puternic, adică puternic, neted și capabil să reziste la tensiunea musculară în timpul nașterii. Această problemă ar trebui discutată cu medicul curant în timpul următoarei sarcini.

Probabilitatea unei nașteri ulterioare crește în mod normal în următoarele cazuri:

• femeia a născut cel puțin un copil pe cale vaginală;
• dacă CS a fost efectuată din cauza poziţiei fetale incorecte.

Pe de altă parte, dacă pacienta are peste 35 de ani la momentul nașterilor ulterioare, are exces de greutate, boli concomitente și dimensiuni fetale și pelvine inadecvate, este probabil să fie operată din nou.

De câte ori poți face o operație cezariană?

Numărul de astfel de intervenții este teoretic nelimitat, dar pentru menținerea sănătății se recomandă să nu le faci mai mult de două ori.

De obicei, tacticile pentru sarcini repetate sunt următoarele: femeia este observată în mod regulat de un medic obstetrician-ginecolog, iar la sfârșitul perioadei de gestație se face o alegere - intervenție chirurgicală sau naștere naturală. În timpul unei nașteri normale, medicii sunt gata să efectueze o intervenție chirurgicală de urgență în orice moment.

Sarcina după operația cezariană este cel mai bine planificată la intervale de trei ani sau mai mult. În acest caz, riscul eșecului suturii pe uter este redus, sarcina și nașterea continuă fără complicații.

Cât timp după operație pot da naștere?

Acest lucru depinde de starea cicatricei, de vârsta femeii și de bolile concomitente. Avortul după CS are un impact negativ asupra sănătății reproducerii. Prin urmare, dacă o femeie rămâne însărcinată aproape imediat după un CS, atunci cu un curs normal de sarcină și supraveghere medicală constantă, ea poate purta un copil, dar cel mai probabil nașterea va fi operativă.

Principalul pericol al sarcinii timpurii după un CS este eșecul suturii. Se manifestă prin creșterea durerii intense la nivelul abdomenului, apariția secrețiilor sângeroase din vagin, apoi pot apărea semne de sângerare internă: amețeli, paloare, scădere a tensiunii arteriale, pierderea cunoștinței. În acest caz, este necesar să apelați urgent o ambulanță.

Ce este important de știut atunci când faci o a doua operație cezariană?

Chirurgia electivă este de obicei efectuată la 37-39 săptămâni. Incizia se face de-a lungul vechii cicatrici, ceea ce prelungește oarecum timpul de operație și necesită o anestezie mai puternică. Recuperarea după un CS poate fi, de asemenea, mai lentă, deoarece țesutul cicatricial și aderențele abdominale împiedică uterul să se contracte bine. Cu toate acestea, cu o atitudine pozitivă a femeii și a familiei sale și cu ajutorul rudelor, aceste dificultăți temporare sunt complet depășite.

Cezariana (CS) este o operație de naștere în care fătul și placenta sunt îndepărtate printr-o incizie făcută în uter.

Operația cezariană este una dintre cele mai frecvente operații în practica obstetrică, care este o procedură de urgență pe care fiecare obstetrician-ginecolog trebuie să o cunoască, iar uneori o operație cezariană trebuie efectuată de un medic de orice specialitate care este expert în tehnici chirurgicale.

În obstetrica modernă, operația cezariană este de mare importanță, deoarece în cazul sarcinii și nașterii complicate permite păstrarea sănătății și vieții mamei și copilului. Cu toate acestea, fiecare intervenție chirurgicală poate avea consecințe adverse grave atât în ​​perioada imediat postoperatorie [sângerare, infecție, embolie pulmonară (EP), embolie OM, peritonită] cât și în timpul sarcinii ulterioare (modificări cicatrici în zona inciziei uterine, placenta). previa, placenta adevarata accreta). În structura indicațiilor pentru operație cezariană, primul loc este ocupat în prezent de o cicatrice pe uter după o operație anterioară de cezariană. În ciuda utilizării unor metode îmbunătățite de operație cezariană în practica obstetrică și a utilizării materialului de sutură de înaltă calitate, complicațiile operației la mamă continuă să fie înregistrate. Operația cezariană poate avea un impact asupra funcției reproductive ulterioare a femeilor (posibila dezvoltare a infertilității, avort spontan recurent, nereguli menstruale). În plus, în timpul unei operații cezariane, nu este întotdeauna posibil să se păstreze sănătatea copilului, mai ales în cazurile de avort spontan sever, postmaturitate, boli infecțioase ale fătului sau hipoxie severă.

Un medic de orice specialitate trebuie să cunoască indicațiile operației de cezariană, să poată evalua în mod obiectiv beneficiile operației de cezariană pentru mamă și copil, ținând cont de posibilele efecte adverse ale operației asupra sănătății organismului feminin și dacă există este o indicație de urgență din partea mamei, efectuați o operație cezariană.

În ciuda posibilelor complicații ale operației cezariane, frecvența acestei operații în întreaga lume crește constant, ceea ce provoacă îngrijorare rezonabilă pentru obstetricienii din toate țările. În Rusia, frecvența operațiilor cezariane în 1995 a fost de 10,2%, în 2005 - 17,9%, iar la Moscova aceste cifre au fost de 15,4%, respectiv 19,2% (cu fluctuații de la 11,3 la 28,6%). În SUA în 2003 au fost efectuate 27,6% din operațiuni (în 2004 - 29,1%), în Canada în 2003 - 24%, în Italia - 32,9%, în Franța - 18%.

Creșterea frecvenței operațiilor cezariane în Rusia și Moscova este combinată cu o scădere a mortalității perinatale (PM): în Rusia în 2001 a fost de 1,28%, iar în 2005 - 1,02% (la Moscova această cifră pentru aceeași perioadă a scăzut de la 1,08 până la 0,79%). Desigur, indicatorul PS depinde nu numai de frecvența nașterii chirurgicale, ci și de optimizarea managementului sarcinii complicate, nașterii, resuscitării și alăptării prematurilor și copiilor cu greutate corporală extrem de mică, precum și de tratamentul copiii născuți cu boli intrauterine.

Creșterea frecvenței operațiilor cezariane în obstetrica modernă se datorează unor motive obiective.

· Creșterea numărului de primigravide peste 35 de ani.
· Implementarea intensivă a FIV (deseori repetată).
· Istoric crescut de operație cezariană.
· Incidenta crescuta a modificarilor cicatriciale in uter dupa miomectomia efectuata prin acces laparoscopic.
· Extinderea indicațiilor pentru operație cezariană în interesul fătului.

Într-o anumită măsură, operațiile cezariane mai frecvente sunt facilitate de utilizarea unor metode obiective de obținere a informațiilor despre starea fătului, în care este posibil un supradiagnostic (monitorizare cardiacă fetală, ecografie, pelviometrie cu raze X).

CLASIFICAREA OPERAȚIUNILOR DE CEZARIAN

Accesul chirurgical pentru operație cezariană, de regulă, este laparotomic (abdominal, perete abdominal, eventual retroperitoneal) și vaginal. Pentru extragerea unui fat viabil se face doar laparotomie, iar pentru un fat neviabil (de la 17 la 22 saptamani de gestatie) este posibil atat accesul abdominal cat si vaginal. Operația cezariană vaginală nu este practic efectuată în prezent din cauza dificultăților tehnice și a complicațiilor frecvente. Indiferent de acces, o operație cezariană efectuată înainte de 17-22 săptămâni se numește cezariană minoră. O cezariană minoră este efectuată în scopul întreruperii timpurii a sarcinii din motive medicale și, de regulă, accesul abdominal este acum mai des folosit în practica obstetrică.

În funcție de locația inciziei pe uter, se disting în prezent următoarele tipuri de operație cezariană.

· Cezariană corporală cu o incizie a corpului uterin pe linia mediană.
· Istmicocorporeal cu o incizie a uterului de-a lungul liniei mediane, parțial în segmentul inferior și parțial în corpul uterului.
· In segmentul inferior al uterului se face o incizie transversala cu desprindere de vezica urinara.
· În segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală fără desprindere a vezicii urinare.

Pe lângă metodele CS descrise mai sus, s-a propus ca, în cazul unui uter infectat, să-l diseceți în segmentul inferior cu izolarea temporară a cavității abdominale (peritoneul parietal după disecția sa transversală este suturat la foaia superioară a pliul vezicouterin) sau se efectuează CS extraperitoneal (expunerea segmentului inferior al uterului prin detașarea peritoneului parietal și a pliului veziculerin după abducția mușchiului drept al abdomenului drept spre dreapta). În prezent, datorită calității înalte a medicamentelor antibacteriene și a materialului de sutură, nu este nevoie de aceste metode.

INDICAȚII PENTRU OPERAȚIA DE CEZARIAN

Indicațiile pentru operația cezariană sunt împărțite în absolute și relative. Listele de indicații absolute diferă de la un autor la altul și sunt în continuă schimbare, deoarece multe indicații care erau considerate relative în trecut sunt acum considerate absolute.

Pentru a standardiza indicațiile pentru operația cezariană, este recomandabil să le împărțim în 3 grupuri principale (lista include indicații asociate cu un risc ridicat pentru sănătatea și viața mamei și a copilului).

· Indicații pentru operația de cezariană electivă în timpul sarcinii.
- Placenta previa completa.
- Eșecul cicatricii uterine (după cezariană, miomectomie, perforație uterină, îndepărtarea unui corn rudimentar, excizia unghiului uterului în timpul sarcinii tubare).
- Două sau mai multe cicatrici pe uter.
- Obstrucție de la canalul de naștere până la nașterea unui copil (bazin îngust anatomic de grad II sau mai mare de îngustare, deformare a oaselor pelviene, tumori ale uterului, ovarelor, organelor pelvine).
- simfizită severă.
- Fat probabil mare (greutatea corpului fetal mai mare de 4500 g).
- Îngustarea cicatricială severă a colului uterin și a vaginului.
- Un istoric de chirurgie plastică pe colul uterin, vagin, suturarea fistulelor genito-urinale și enterogenitale, ruptură perineală de gradul III.
- Prezentare podalică, cu o greutate corporală fetală mai mare de 3600–3800 g (în funcție de dimensiunea pelvisului pacientului) sau mai mică de 2000 g, extensie a capului de gradul III conform ecografiei, prezentare podală mixtă.
- În sarcini multiple: prezentarea podală a primului făt cu gemeni la mamele primate, tripleți (sau mai mulți fetuși), gemeni uniți.
- Gemeni monocorionici, monoamniotici.
- Neoplasm malign.
- Fibroame uterine multiple cu prezenta ganglionilor mari, mai ales in segmentul inferior al uterului, malnutritie a ganglionilor.
- Poziția transversală stabilă a fătului.
- Forme severe de gestoză, eclampsie cu terapie ineficientă.
- FGR grad III, dacă tratamentul acestuia este eficient.
- Miopie mare cu modificări ale fundului de ochi.
- Herpes genital acut (erupții în zona genitală externă).
- Istoricul transplantului de rinichi.
- Decesul sau handicapul unui copil în timpul unei nașteri anterioare.
- FIV, mai ales repetată, în prezența unor complicații suplimentare.

· Indicatii pentru operatia cezariana de urgenta in timpul sarcinii.
- Orice variantă de placenta previa, sângerare.
- PONRP.
- Ruptura uterină amenințătoare, începută, realizată de-a lungul cicatricei.
- Hipoxie fetală acută.
- Boli extragenitale, deteriorarea stării gravidei.
- O stare de agonie sau moarte subită a unei femei în prezența unui făt viu.

· Indicațiile pentru operația de cezariană de urgență în timpul nașterii sunt aceleași ca și în timpul sarcinii. În plus, o operație cezariană poate fi necesară pentru următoarele complicații ale nașterii.
- Tulburări necorectabile ale activității contractile a uterului (slăbiciune, necoordonare).
- Pelvis clinic îngust.
- Prolapsul cordonului ombilical sau al unor părți mici ale fătului cu prezentare cefalică a fătului.
- Ruptură uterină amenințată, începută sau finalizată.
- Prezentarea piciorului fătului.

Dacă există indicații pentru operația cezariană, medicul poate decide să efectueze o naștere vaginală, dar în același timp poartă responsabilitatea morală și uneori legală în cazul unui rezultat nefavorabil pentru mamă și făt.

Dacă în timpul sarcinii sunt identificate indicații pentru o operație cezariană, este de preferat să se efectueze operația conform planului, deoarece s-a dovedit că frecvența complicațiilor pentru mamă și copil este semnificativ mai mică decât în ​​cazul intervenției de urgență. Cu toate acestea, indiferent de momentul operației, nu este întotdeauna posibilă prevenirea problemelor de sănătate la făt, deoarece starea acestuia se poate schimba înainte de operație. Combinația dintre prematuritate sau postmaturitate cu hipoxia fetală este deosebit de nefavorabilă. O incizie insuficientă pe uter poate provoca, de asemenea, leziuni atât fătului prematur, cât și post-term (leziuni ale măduvei spinării și creierului).

Cezariana se face si pentru indicatii combinate, i.e. în prezența unei combinații de mai multe complicații ale sarcinii și nașterii, fiecare dintre acestea individual nu este considerată un motiv pentru o operație cezariană, dar împreună sunt considerate ca o amenințare reală pentru viața fătului în cazul nașterii vaginale ( sarcină post-term, nașteri la mame primare cu vârsta peste 30 de ani, antecedente de naștere morta sau avort spontan, infertilitate anterioară de lungă durată, făt mare, prezentare podală etc.).

Când o femeie în travaliu se confruntă cu aceste complicații, se efectuează o operație cezariană pentru a preveni bolile la nou-născuți și decesul acestora.

Din acest motiv, în rapoartele instituțiilor obstetrice, printre indicațiile pentru operație cezariană, a fost introdusă coloana „istoric obstetrical complicat” (rezultat nefavorabil pentru făt sau nou-născut în timpul unei nașteri anterioare, antecedente de infertilitate, FIV, vârsta primului mame de 35 de ani și mai mult, avort spontan recurent etc.).

Atunci când se evaluează performanța unui spital obstetrical sau a unui medic care a efectuat o operație cezariană, este mai indicat să se țină cont de combinația tuturor factorilor care complică sarcina și nașterea, evidențiind-o pe cea principală.

CONTRAINDICAȚII LA OPERAȚIA DE CEZARIAN

Un rol special în rezultatul operației cezariane pentru mamă și făt îl joacă determinarea contraindicațiilor și condițiilor pentru nașterea chirurgicală. Atunci când se efectuează o operație cezariană, trebuie luate în considerare următoarele contraindicații.
· Moartea intrauterina a fatului sau anomalia acestuia incompatibila cu viata.
· Hipoxia fetală în absența indicațiilor urgente pentru operație cezariană din partea mamei și încrederea în nașterea unui copil viu (singure bătăi ale inimii) și viabil.

Dacă există indicații vitale pentru operația cezariană din partea mamei, contraindicațiile nu trebuie luate în considerare.

CONDIȚII DE OPERAȚIE

· Făt viu și viabil. În caz de pericol care amenință viața unei femei (sângerare cu placenta previa completă, PONRP, ruptură uterină, poziția transversală neglijată a fătului și alte tulburări), se efectuează și operație cezariană în cazul unui făt mort și neviabil. .
· Femeia trebuie să dea consimțământ informat pentru operație.

PREGĂTIREA PENTRU OPERAȚIA DE CEZARIAN

În timpul unei operații planificate, cu o zi înainte, o femeie ar trebui să ia un prânz „ușor” (supă subțire, bulion cu pâine albă, terci), iar seara - ceai dulce cu biscuiți. O clismă de curățare este prescrisă cu seara înainte și în dimineața operației (cu 2 ore înainte de începere).

În caz de intervenție chirurgicală de urgență când stomacul este plin, se golește printr-un tub și se prescrie o clismă (în absența contraindicațiilor, cum ar fi sângerare, ruptură uterină etc.). Pacientului i se administrează 30 ml dintr-o soluție de 0,3 molar de citrat de sodiu pentru a preveni regurgitarea conținutului stomacului în tractul respirator (sindrom Mendelssohn). Înainte de anestezie, se efectuează premedicație. Un cateter este introdus în vezică. Pe masa de operație, este necesar să ascultați bătăile inimii fetale.

Atunci când efectuați o operație cezariană, este necesar să vă amintiți precauțiile echipei operator (riscul de a contracta sifilis, SIDA, hepatită B și C și alte infecții virale). Pentru prevenirea bolilor de mai sus se recomanda purtarea mastii de protectie din plastic si/sau ochelari de protectie, manusi duble datorita pericolului de a le perfora cu ac in timpul interventiei chirurgicale. Puteți folosi, de asemenea, mănuși speciale de tip „lanț”.

METODE DE CALIFICARE A DURILOR

Ameliorarea durerii depinde de calificările medicului anestezist.

· Anestezia regională este considerată metoda de elecție pentru intervenția chirurgicală electivă. Dacă este necesară livrarea rapidă, se efectuează fie rahianestezie, fie rahianestezie combinată și epidurală.

· Dacă este imposibilă efectuarea anesteziei regionale, atunci se utilizează anestezia generală combinată (anestezia endotraheală). Înainte de a începe anestezia generală combinată, este necesară prevenirea aspirației conținutului gastric: 30 ml soluție 0,3 molară de citrat de sodiu pe cale orală, ranitidină 50 mg și metoclopramidă 10 mg intravenos. După oxigenare, se efectuează inducerea anesteziei (tiopental de sodiu în doză de 4-6 mg/kg greutate corporală). În scopul relaxării musculare, clorură de suxametoniu se administrează intravenos în doză de 1,5 mg/kg greutate corporală și apoi se efectuează intubarea traheală. Ventilația mecanică se efectuează în modul de ventilație normală cu oxid de dinazot și oxigen în cantități egale, iar după îndepărtarea fătului, oxidul de dinazot ar trebui să fie de 2 ori mai mult oxigen. După restabilirea tonusului muscular adecvat, a respirației și a conștiinței, se efectuează extubarea.

· Anestezia locală cu infiltrare este extrem de rar utilizată ca anestezie pentru operația cezariană.
În timpul intervenției chirurgicale, este necesar să se monitorizeze cu atenție pierderile de sânge, înlocuind-o în mod adecvat cu introducerea de soluții cristaloide. În cazul pierderii masive de sânge, transfuzia de componente sanguine sub formă de plasmă proaspătă congelată și mai rar de celule roșii din sânge este prescrisă sub controlul concentrațiilor de Hb și Ht.

Este indicat să se preleveze sânge înainte de operație cezariană. În timpul plasmaferezei, globulele roșii sunt returnate în fluxul sanguin, iar plasma este stocată și, dacă este necesar, transfuzată în timpul intervenției chirurgicale (pacienta primește propria ei plasmă proaspătă congelată). În prezent, în cazul unei pierderi mari de sânge așteptate (cu placenta previa, rotație adevărată a placentei), este indicat să folosiți un dispozitiv de reinfuzie intraoperatorie a sângelui autolog, cu ajutorul căruia puteți colecta sângele pierdut în timpul intervenției chirurgicale, spălați globulele roșii și introduceți-le în fluxul sanguin. O operație cezariană într-un spital obstetric se efectuează într-o sală de operație de către un specialist care cunoaște tehnica secționării abdominale. Doar din motive de sănătate și imposibilitatea transportării unei gravide sau a unei femei în travaliu poate fi efectuată operația într-o cameră necorespunzătoare, dar cu respectarea regulilor de asepsie și antiseptice.

În timpul operației, este indicat să aveți un medic neonatolog care să știe să efectueze resuscitarea, mai ales în cazurile de leziuni intrauterine fetale sau de prematuritate.

ANESTEZIE PENTRU CEZARIAN

În ciuda scăderii generale a nivelului sindromului metabolic, mortalitatea, a cărei cauză este anestezia, rămâne aproape la același nivel. În practica obstetrică, dintre intervențiile chirurgicale efectuate cu anestezie, majoritatea deceselor au loc în timpul operației cezariane. Dintre aceștia, în 73% din cazuri, decesul pacienților se produce din cauza dificultăților asociate cu intubarea, aspirarea conținutului gastric în arborele traheobronșic și dezvoltarea pulmonitei de aspirație. Riscul de deces cu anestezie generală este de câteva ori mai mare decât cel cu anestezie regională.

Anestezia poate contribui la deces din alte motive (patologie cardiacă, preeclampsie și eclampsie, sângerare și coagulopatie etc.).

Atunci când alegeți o metodă de anestezie, trebuie să luați în considerare:
· prezența factorilor de risc (vârsta maternă, istorice obstetricale și anestezice complicate, naștere prematură, placenta previa sau PONRP, sindrom de compresie aortocavă, preeclampsie, diabet gestațional, patologie extragenitală concomitentă, obezitate, complicații ale sarcinilor anterioare sau actuale);
· severitatea modificărilor în corpul mamei asociate cu sarcina;
· starea fătului;
· natura operațiunii viitoare (în funcție de urgență, acestea sunt împărțite în planificate și urgență, acestea din urmă sunt urgente sau urgente);
· pregătirea profesională și experiența medicului anestezist, disponibilitatea echipamentului adecvat pentru anestezie și monitorizarea stării mamei și a fătului;
· dorintele pacientului.

Pentru a lua decizia corectă și pentru a prefera una sau alta metodă de anestezie, trebuie să cunoașteți avantajele și dezavantajele fiecăreia dintre ele. Pentru intervențiile chirurgicale planificate sau urgente CS, anestezia regională (epidurală sau spinală) este mai sigură.

TEHNICA OPERAȚIONALĂ

În ciuda aparentei simplități tehnice a operației de cezariană, această operație este clasificată ca intervenții chirurgicale complexe (în special cezariană repetă).

Cea mai rațională metodă de operație cezariană este în prezent considerată o operație în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală. Cu toate acestea, este posibil (extrem de rar) să se facă o incizie longitudinală în uter de-a lungul liniei mediane.

În timpul unei operații cezariane, se folosesc 3 tipuri de acces prin peretele abdominal anterior (vezi Fig. 141).

Fig.14-1. Metode de disecție a peretelui abdominal anterior după Pfannenstiel.

· Incizie mediană inferioară.
· incizie Pfannenstiel.
· Incizie Joel-Cohen.

Decizia privind alegerea metodei de laparotomie pentru operația cezariană trebuie luată strict individual în fiecare caz, ghidată de cantitatea de acces la uter, urgența operației, starea peretelui abdominal (prezența sau absența unei cicatrici). pe peretele abdominal anterior în abdomenul inferior) și competențe profesionale. În timpul unei operații cezariane, este indicat să folosiți fire sintetice absorbabile: vicryl, dexon, monocryl sau catgut cromat.

Opțiunea de disecție a peretelui abdominal anterior nu depinde de incizia de pe uter. Cu o incizie inferomediană a peretelui abdominal anterior, peretele uterin poate fi disecat în orice mod, iar cu o incizie Pfannenstiel se poate efectua o cezariană istmicocorporeală sau corporală. Totuși, cu o operație cezariană corporală se face mai des o incizie inferomediană, cu o incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu deschidere a pliului vezicouterin - disecția Pfannenstiel, cu o incizie transversală în segmentul inferior fără deschiderea pliului vezicouterin. - abordarea Joel-Cohen.

În absența unei experiențe chirurgicale suficiente, cea mai simplă metodă de deschidere a peretelui abdominal este considerată a fi o incizie inferomediană.

Cezariană corporală

Este indicat să se efectueze o operație de cezariană corporală numai după indicații stricte.

· Aderențe pronunțate și lipsa accesului la segmentul inferior al uterului.
· Vene varicoase severe în segmentul inferior al uterului.
· Eșecul cicatricii longitudinale pe uter după o operație anterioară de cezariană corporală.
· Necesitatea îndepărtarii ulterioare a uterului.
· Fat prematur si segmentul inferior neexpandat al uterului.
· Gemeni siamezi.
· Poziția transversală avansată a fătului.
· Prezența unui făt viu la o femeie pe moarte.
· Medicul nu are priceperea de a efectua o operație cezariană în segmentul inferior al uterului.

Cezariană corporală se efectuează de obicei cu o deschidere a peretelui abdominal anterior printr-o incizie inferomediană. Cu o incizie inferomediană, chirurgul folosește un bisturiu pentru a diseca pielea și țesutul subcutanat până la aponevroză de-a lungul liniei mediane a abdomenului de la pubis la buric. În continuare, se face o mică incizie longitudinală în aponevroză cu bisturiu, iar apoi se prelungește cu foarfecele spre pubis și buric (Fig. 141, a).

Deschiderea peritoneului trebuie făcută cu mai multă precauție, începând incizia mai aproape de buric, deoarece în timpul sarcinii vârful vezicii urinare poate fi situat sus. Apoi, sub control vizual, incizia peritoneală este extinsă în jos, neatingând vezica urinară.

O atenție deosebită trebuie acordată deschiderii peritoneului în timpul secțiilor repetate, în caz de boală adezivă din cauza riscului de leziuni ale intestinelor, vezicii urinare și epiploonului. După deschiderea peritoneului, plaga chirurgicală este delimitată de cavitatea abdominală cu scutece sterile.

În timpul unei operații cezariane corporale, corpul uterului trebuie disecat strict de-a lungul liniei mediane, pentru care uterul trebuie rotit oarecum în jurul axei sale, astfel încât linia de tăiere să fie la aceeași distanță de ambele ligamente rotunde (de obicei, uterul este ușor rotit spre stânga până la sfârșitul sarcinii). Se face o incizie în uter cu lungimea de cel puțin 12 cm în direcția de la pliul vezicouterin până la fund. O incizie mai scurtă duce la dificultăți în îndepărtarea capului fetal. Puteți să o adânciți mai întâi de-a lungul liniei de disecție a uterului până la membranele fetale, la o distanță de 3-4 cm, apoi, folosind foarfece sub controlul degetelor introduse, măriți lungimea disecției. O incizie în corpul uterului este întotdeauna însoțită de sângerare abundentă, așa că această parte a operației trebuie efectuată cât mai repede posibil. În continuare, sacul amniotic este deschis fie cu degetele arătător, fie cu un bisturiu. Cu o mână introdusă în cavitatea uterină, partea de prezentare este îndepărtată și apoi întregul făt. Cordonul ombilical este tăiat între cleme și copilul este predat moașei. Pentru a spori activitatea contractilă a uterului și pentru a accelera separarea placentei, 5 unități de oxitocină sunt injectate mai des intravenos sau mai rar în mușchiul uterin. Pentru a preveni bolile infecțioase postpartum, un medicament antibacterian cu spectru larg este prescris intravenos.

Clemele Mikulich sunt aplicate pe marginile sângerânde ale plăgii. Placenta este îndepărtată prin tragerea cordonului ombilical și se efectuează o examinare manuală a uterului.

Dacă există vreo îndoială că placenta a fost îndepărtată complet, utilizați o chiuretă tocită pentru a verifica pereții interiori ai uterului.

În timpul unei operații cezariane planificate, înainte de debutul travaliului, este indicat să treceți orificiul intern al colului uterin cu degetul arătător (după aceasta este necesară schimbarea mănușii).

Incizia de pe uter este suturată cu suturi separate pe două rânduri (vicryl, monocryl, catgut cromat, polisorb și alte materiale sintetice). Tehnica de sutură a uterului și materialul de sutură sunt de mare importanță.

Compararea corectă a marginilor rănii este una dintre condițiile pentru prevenirea complicațiilor infecțioase ale operației, puterea cicatricei, care este importantă pentru prevenirea rupturii uterine în timpul sarcinilor și nașterii ulterioare.

Pornind de la 1 cm de colțurile superioare și inferioare ale plăgii, pentru comoditatea suturii inciziei uterine, se plasează o sutură vicryl cu noduri prin toate straturile, folosindu-le ca „prize”. Când aceste suturi sunt trase, rana de pe uter devine clar vizibilă. În continuare, se pune o sutură pe membrana mucoasă și pe stratul muscular, captând o parte a mușchilor, iar pe stratul superior seromuscular se pune o sutură, care poate fi continuă. Există păreri despre necesitatea unui al 3-lea strat [serosos (peritonizare)], dar, de regulă, nu se aplică în prezent. La suturarea marginilor unei plăgi uterine, este importantă compararea lor bună (Fig. 142).

Orez. 14-2. Schema cezariană corporală. Aplicarea unei suturi continue pe 2 rânduri pe uter în timpul CS corporal.

După finalizarea operației, trebuie examinate anexele uterine, apendicele și organele abdominale din apropiere.

După ce au făcut toaletă cavitatea abdominală și au evaluat starea uterului, care ar trebui să fie dens și contractat, încep să aplice suturi pe peretele abdominal.

Suturarea inciziei peretelui abdominal anterior cu o incizie mediană inferioară se efectuează strat cu strat: mai întâi, se aplică o sutură subțire continuă (Vicryl nr. 2/0) pe peritoneu cu un fir sintetic (Vicryl nr. 2/0). ) în direcția longitudinală (de jos în sus), apoi se aplică suturi separate la mușchii drepti abdominali. La efectuarea unei incizii longitudinale în peretele abdominal, aponevroza se suturează cu fire sintetice (Vicryl No. 0, Nuralon) sau de mătase, folosind fie suturi separate la fiecare 1–1,5 cm, fie o sutură continuă Reverden. Dacă nu sunt disponibile fire sintetice, trebuie folosită mătase. Pe țesutul subcutanat se pun suturi sintetice subțiri separate (3/0), iar pe incizia pielii se pun capse sau suturi separate de mătase.

Cezariană istmico-corporeală

În timpul unei operații cezariane istmico-corporale, pliul vezicouterin este mai întâi deschis în direcția transversală, iar vezica urinară este mișcată în jos. Uterul este deschis de-a lungul liniei mediane atât în ​​segmentul inferior (la 1 cm distanță de vezică), cât și în corpul uterului. Lungimea totală a inciziei este de 10–12 cm.Etapele rămase ale operației nu diferă de cele pentru o cezariană corporală.

Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală cu desprindere a vezicii urinare

În această operație, peretele abdominal anterior este adesea deschis cu o incizie suprapubiană transversală conform lui Pfannenstiel. Cu această incizie, herniile postoperatorii se dezvoltă rar, are un efect cosmetic favorabil, iar după operație, pacienții se trezesc mai devreme, ceea ce ajută la prevenirea tromboflebitei și a altor complicații.

De-a lungul pliului suprapubian se face o incizie transversală arcuită de 15–16 cm lungime (Fig. 141, b). Pielea și țesutul subcutanat sunt disecate. Aponevroza expusă este disecată cu o incizie arcuată la 3–4 cm deasupra inciziei cutanate (Fig. 143, vezi insertul color, 144).

Orez. 14-3. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara. a - disecţia aponevrozei;

Orez. 14-3. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara. b, c - dezlipirea aponevrozei.

Orez. 14-4. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara: a - disectia aponevrozei;

Orez. 14-4. Cezariană în segmentul inferior al uterului cu desprindere a vezicii urinare: b

Orez. 14-4. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara: c - dezlipire de aponevroza.

Aponevroza disecată este desprinsă de la mușchii drept și oblici abdominali până la pubis și până la inelul ombilical.

Aponevroza separată este retrasă spre pubis și buric. Mușchii drepti abdominali sunt separați cu degetele în direcția longitudinală. Având în vedere că marginea superioară a vezicii urinare (chiar goală) la sfârșitul sarcinii (și mai ales în timpul nașterii) se află la 5-6 cm deasupra pubisului, trebuie avută grijă la deschiderea peritoneului parietal, mai ales la reintrarea în cavitatea abdominală. . Peritoneul se deschide longitudinal cu un bisturiu timp de 1–2 cm, iar apoi cu foarfecele se taie pana la nivelul buricului si in jos fara a ajunge la vezica urinara 1–2 cm.In continuare, uterul este expus, iar cu foarfeca in pe linia mediană, pliul veziciuterin se deschide cu 2–3 cm deasupra atașării la vezică și se disecă în direcție transversală, neatingând ambele ligamente rotunde ale uterului cu 1 cm. Apexul vezicii urinare este despărțit direct (Fig. 145, 146, vezi insertul color), deplasat în jos și ținut cu o oglindă.

Orez. 14-5. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara. Desprinderea vezicii urinare.

Orez. 14-6. Cezariana cu incizie transversala in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara. Desprinderea vezicii urinare.

Orez. 14-7. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara. Disecția segmentului inferior al uterului și lărgirea plăgii cu ajutorul degetelor.

La nivelul segmentului mare al capului, cu grijă (pentru a nu răni capul), se face o mică incizie transversală în segmentul inferior al uterului. Incizia este extinsă cu degetele arătător ale ambelor mâini (conform lui Gusakov) (Fig. 147, 148, vezi insertul color) până la punctele extreme ale periferiei capului, care corespunde cu diametrul său cel mai mare (10–12 cm) .

Orez. 14-8. Cezariana cu incizie transversala in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara.

Disecția segmentului inferior al uterului și lărgirea plăgii cu ajutorul degetelor.

Uneori, dacă este dificil să îndepărtați capul (locația scăzută, dimensiunea sa mare), este posibil să extindeți rana de pe uter până la ligamentele rotunde, dar aceasta este plină de sângerare semnificativă. Pentru a preveni o astfel de situație, se recomandă ca, în loc să răspândiți marginile plăgii în mod tocit (cu degetele), să faceți o incizie arcuată cu foarfece curbate cu vârful tocit în direcție ușor în sus (incizia Derfler).

Dacă vezica fetală nu este deschisă în timpul disecției uterului, atunci este deschisă cu un bisturiu, iar membranele sunt separate cu degetele.

Apoi mâna stângă este introdusă în cavitatea uterină, capul fetal este apucat, îndoit cu grijă, iar partea din spate a capului este transformată în rană (Fig. 149, 1410, vezi insertul color).

Orez. 14-9. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara. Îndepărtarea capului fetal.

Fig.Fig. 14-10. Cezariana cu incizie transversala in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara. Îndepărtarea capului fetal.

Asistentul apasă ușor pe fundul uterului. Prin tragerea ușoară cu ambele mâini, unul și apoi celălalt umăr este scos secvențial de cap, după care degetele sunt introduse în axile și fătul este îndepărtat. Dacă este dificil să îndepărtați capul fetal, în loc să folosiți mâna, puteți pune o lingură de pense sub polul inferior al capului și, apăsând ușor pe fundul uterului, îndepărtați capul din uter. Într-o prezentare podală, fătul este îndepărtat de pliul inghinal sau de pedicul. În cazul unei poziții transversale a fătului, acesta este îndepărtat de picior, iar apoi capul este îndepărtat din cavitatea uterină folosind o tehnică identică cu tehnica Morisot-Levre.

Dacă o încercare de îndepărtare a capului nu reușește, este indicat să măriți accesul la uter, disecându-l cu 2–3 cm în jos [incizia seamănă cu o litera T inversată (incizie de ancorare)].

Cordonul ombilical este tăiat între cleme și copilul este dat moașei. După traversarea cordonului ombilical, un medicament antibacterian cu spectru larg este administrat intravenos mamei în scop profilactic. Pentru a reduce pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale, 5 unități de oxitocină sunt injectate intravenos, mai rar în mușchiul uterin. Postnașterea este îndepărtată prin tragerea cordonului ombilical. Este necesar să prindeți marginile rănii, în special în zona colțurilor, cu cleme Mikulicz. În continuare, se arată că o inspecție manuală a pereților uterini exclude prezența resturilor placentei și ale membranelor fetale, fibroame uterine submucoase, sept în uter și alte afecțiuni patologice.

Dacă nu sunteți sigur de permeabilitatea canalului cervical, ar trebui să treceți prin el cu degetul și apoi să schimbați mănușa.

Majoritatea obstetricienilor consideră că este de preferat aplicarea unei suturi Reverden cu un singur rând pe incizia uterină (Fig. 14-11, vezi insertul color), dar se pot folosi suturi separate la o distanță de cel mult 1 cm.

Orez. 14-11. Cezariana cu incizie transversala in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara. Aplicarea unei suturi continue pe un singur rând conform Reverden.

Peritonizarea se realizează cu ajutorul pliului vezicouterin. La sfârșitul peritonizării, se efectuează o inspecție a cavității abdominale, în timpul căreia este necesar să se acorde atenție stării apendicelor uterine, a peretelui posterior al uterului, a apendicelui și a altor organe abdominale.

La sutura abordului Pfannenstiel, se pune o sutură continuă pe incizia peritoneală de sus în jos, pe mușchii drepti abdominali - o sutură continuă (Vicryl No. 3/0), pe aponevroza deschisă transversal - suturi separate sau o sutură continuă conform Reverden (Vicryl Nr. 0), pe țesutul subcutanat - suturi subțiri separate, pentru incizia pielii - fie capse, fie o sutură cosmetică internă.

Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală fără detașare a vezicii urinare

În ultimii ani, o variantă a CS, denumită metoda Stark, a câștigat popularitate în Europa și în țara noastră.

Această metodă este folosită și în spitalul american MisgavLadach, care a creat o schemă („Partitura”) pentru munca chirurgului și a asistenților în timpul unei operații cezariane înainte de etapa de sutură a plăgii chirurgicale (Tabelul 142) și după nașterea plăgii chirurgicale. placenta (Tabelul 143).

Tabelul 14-2. Schema de lucru a chirurgului și a asistenților în timpul CS folosind metoda Stark (înainte de etapa de sutură a plăgii chirurgicale)

Etapa de operare	Acțiunile participanților la operațiune
	Chirurg	Asistenți
Laparotomia conform lui Joel-Cohen	Incizie transversală pe piele de 15 cm lungime
	Disecția transversală a fibrei și aponevroza (4–5 cm)
	Îndepărtarea țesutului adipos subcutanat cu degetele și foarfecele
	Deschiderea peritoneului cu un deget și răspândirea acestuia cu degetele în direcție transversală
		Introducerea oglinzii late
Autopsia uterului	Eliminarea posibilei rotații a corpului uterin
	O incizie pe uter de 3-4 cm lungime în partea mijlocie-superioară a segmentului inferior și lărgirea plăgii conform lui Gusakov	Menținerea uterului pe linia mediană
Nașterea fătului	Introducerea palmei în cavitatea uterină și plasarea acesteia la baza osului occipital al capului fetal
		Scoaterea unei oglinzi
	Îndepărtarea capului fetal cu occiputul anterior în incizia de pe uter cu flexie maximă a capului
	Apăsând mâna prin abdomen pe fundul uterului într-o direcție care coincide cu axa fătului
	Îndepărtarea corpului fetal cu presiune continuă din palma suprauterului
	Folosind degetele arătătoare introduse în axile, corpul fetal este îndepărtat	Aplicarea clemelor și tăierea cordonului ombilical
	Predarea nou-născutului moaşei
Nașterea placentei	Tragând încet de cordonul ombilical, el favorizează nașterea placentei, iar dacă există dificultăți, separă manual placenta și eliberează placenta.	Tragând de cordonul ombilical

Tabelul 14-3. Schema de lucru a chirurgului și a asistenților în timpul CS folosind metoda Stark (după nașterea placentei)

Etapa de operare	Acțiunile participanților la operațiune
	Chirurg	eu asistent	II asistent
Cuserea inciziei cu o folie		Introducerea oglinzii
	Pentru a aplica o sutură pe incizia uterului, aceasta poate fi îndepărtată din cavitatea abdominală sau lăsată în ea	Separă marginile plăgii, astfel încât chirurgul să poată examina unghiul plăgii	Uscă colțul rănii de pe uter prin injectarea unui ac
	Cu ajutorul unui fir de vicryl lung, se suturează unghiul contralateral al plăgii, captând endometrul și întreaga grosime a miometrului.
		Leagă firul în 4 noduri
			Taie capătul scurt al firului
	Continuă sutura cu o sutură continuă Reverden	Conduce firul	Uscă marginile inciziei înainte de injectare
	Ultima injecție și puncție în zona colțului ipsilateral al rănii de pe uter
		Leagă firul în 4 noduri	Taie capetele firului
Inspecție toaletă		Îndepărtează o oglindă
	Repoziționează corpul uterului în cavitatea abdominală
	Efectuează o inspecție a uterului, a anexelor uterine și a toaletei abdominale folosind tufe pe pense
	Primește un suport pentru ac cu un ac încărcat și o pensetă de la asistenta operatorie	Uscă colțul plăgii pe aponevroza opusă chirurgului	Dilatatoarele Farabefar deschid unghiul plagii pe aponevroza opus celui al chirurgului
	Folosind un fir de vicryl lung, se suturează unghiul contralateral al aponevrozei	Leagă firul în 4 noduri	Taie capătul scurt al firului
	Continuă sutura aponevrozei cu o sutură continuă conform Reverden	Conduce firul	Uscă marginea inciziei înainte de a face injecții, deschide rana, arată marginile aponevrozei împreună cu următoarea injecție cu ac
Suturarea peretelui abdominal anterior	Ultima injecție și puncție în zona unghiului ipsilateral al aponevrozei plăgii		Dezvăluie unghiul plăgii din partea chirurgului
		Leagă firul în 4 noduri
	Pe țesutul subcutanat sunt plasate mai multe suturi subțiri separate		Taie capetele firului
	Pielea este suturată conform uneia dintre următoarele opțiuni:
	Sutura cosmetică subcutanată continuă	Conduce firul
	Paranteze metalice
	Aplicarea a 4 suturi separate neresorbabile pe piele si tesut conform lui Donati	Legă noduri
Sfârșitul operațiunii	Aplicați un autocolant aseptic pe o rană a pielii cusută
	Efectuează o examinare vaginală a vaginului folosind tufere	Desparte picioarele îndoite ale pacientului

La efectuarea unei operații cezariane folosind metoda Stark (în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală fără desprindere a vezicii urinare), se face o incizie în peretele abdominal anterior folosind metoda Joel-Cohen. Această versiune a CS are o serie de avantaje.

· Extracția fetală rapidă.
· Reducere semnificativă a timpului de operare.
· Pierderi de sânge reduse.
· Nevoia redusă de analgezice postoperatorii.
· Reducerea incidenței parezei intestinale, a frecvenței și severității altor complicații postoperatorii.

În această modificare a operației cezariane, laparotomia se efectuează printr-o incizie liniară transversală superficială a pielii la 2–3 cm sub linia care leagă spinele iliace anterioare superioare (Fig. 141, c; 1412, vezi insertul color).

Folosind un bisturiu, incizia este adâncită de-a lungul liniei mediane în țesutul subcutanat și în același timp este incizată aponevroza. Apoi aponevroza este disecată în părțile laterale sub grăsimea subcutanată cu capetele ușor deschise ale foarfecelor drepte. Chirurgul și asistentul mută mușchii dreptului abdominal în lateral prin tracțiune de-a lungul liniei de incizie a pielii. Peritoneul se deschide cu degetul arătător. În acest caz, nu există nicio amenințare de vătămare a vezicii urinare. O incizie pe uter de până la 12 cm lungime se face de-a lungul pliului vezicouterin fără a o deschide mai întâi. Îndepărtarea părții de prezentare și a placentei se efectuează în același mod ca și cu orice altă metodă de disecție a uterului.

Orez. 14-12. Metode de disecție a peretelui abdominal anterior: după Joel-Cohen.

Rana uterină se suturează cu o sutură vicryl continuă pe un singur rând. Intervalele dintre injecții sunt de 1-1,5 cm.

Pentru a preveni slăbirea tensiunii firului, se folosește suprapunerea Reverden. Nu se efectuează peritonizarea suturii pe uter. Peritoneul și mușchii peretelui abdominal anterior nu trebuie suturați. Se pune o sutură continuă pe aponevroză cu vicryl conform Reverden (vicryl nr. 0), iar pe țesutul subcutanat sunt plasate suturi subțiri separate (vicryl nr. 3). Pielea se închide fie cu o sutură cosmetică subcutanată, fie se aplică capse. O opțiune este posibilă atunci când se pun suturi separate pe incizia pielii cu mătase (3-4 suturi per incizie), folosind coaptarea marginilor plăgii conform lui Donati.

Se efectuează o operație cezariană repetată pe vechea cicatrice cu excizia acesteia.
Imediat după operație, pe masa de operație, trebuie efectuată o examinare vaginală, cheagurile de sânge trebuie îndepărtate din vagin și, dacă este posibil, din părțile inferioare ale uterului, iar vaginul trebuie să fie toaletat, ceea ce contribuie la o mai fină. cursul perioadei postpartum.

COMPLICAȚIILE OPERAȚIEI DE CEZARIAN

Complicațiile sunt posibile în toate etapele operației.

· În timpul disecției transversale a pielii, țesutului subcutanat și aponevrozei conform Pfannenstiel, una dintre cele mai frecvente complicații este sângerarea din vasele peretelui abdominal anterior, care în perioada postoperatorie poate duce la formarea unui hematom subaponevrotic.

· Una dintre complicațiile în timpul unei operații cezariane, în special una repetată, este leziunea organelor învecinate: vezica urinară, ureterul și intestinele.

· Cea mai frecventă complicație a operației cezariane este sângerarea.
- Poate apărea în timpul disecției uterului dacă incizia este extinsă pe partea laterală și fasciculul vascular este lezat. O complicație foarte gravă este sângerarea cauzată de hipotensiunea sau atonia uterului, o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui.
- Pentru a preveni pierderile mari de sânge după o operație cezariană, este necesar să se monitorizeze cu atenție starea femeii postpartum (culoarea pielii, puls, tensiunea arterială) în timpul zilei și mai ales să se monitorizeze starea uterului și scurgerile de sânge din tractul genital .
- În cazul sângerării în perioada postoperatorie timpurie, trebuie să încercați să opriți sângerarea folosind mijloace conservatoare: masaj extern al uterului, evacuare instrumentală a uterului, administrare intravenoasă de agenți uterotonici, terapie perfuzională-transfuzie cu plasmă proaspătă congelată. Dacă nu există efect, este indicată relaparotomia. Se recomanda inceperea operatiei cu ligatura bilaterala a arterei iliace interne. Lipsa efectului este considerată o indicație pentru histerectomie. Rezultate bune în oprirea sângerării uterine au fost obținute cu embolizarea arterelor uterine. Atunci când se efectuează terapie prin transfuzie-perfuzie pentru a restabili pierderea de sânge și a preveni (și trata) sindromul DIC, utilizarea plasmei proaspete congelate și, conform indicațiilor, a masei de celule roșii din sânge este eficientă.

· O consecință nefavorabilă a nașterii abdominale sunt complicațiile purulent-septice, care pot provoca mortalitate maternă după intervenție chirurgicală. În prezent, decesul din cauza infecției ar trebui luat în considerare ca urmare a stării de fond a femeii (infecție), a erorilor în timpul operației și a calificărilor chirurgicale insuficiente ale medicului. Complicațiile infecțioase postoperatorii se pot manifesta sub formă de endometrită, tromboflebită și supurație a plăgii. Peritonita este cea mai severă și care pune viața în pericol pentru o femeie.

Atunci când se efectuează o operație cezariană pe o bază planificată, frecvența complicațiilor postoperatorii este de 2-3 ori mai mică decât în ​​timpul unei operații de urgență, prin urmare, este necesar să se străduiască, dacă există indicații, pentru efectuarea în timp util a operațiilor de cezariană planificate.

CARACTERISTICI ALE MANAGEMENTULUI POSTOPERATORIU

Dacă operația este efectuată cu anestezie regională, atunci copilul este plasat pe pieptul mamei timp de 5-10 minute imediat după tratamentul inițial. Contraindicațiile pentru aceasta sunt prematuritatea extremă și nașterea cu asfixie. Dupa terminarea operatiei se prescrie imediat frigul la nivelul abdomenului inferior timp de 2 ore.In perioada postoperatorie precoce este indicata administrarea intravenoasa a 5 unitati de oxitocina sau dinoprost, mai ales femeilor cu risc crescut de sangerare.

În prima zi după operație, se efectuează terapia prin perfuzie și transfuzie. Se administrează soluții care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui, dând preferință soluțiilor cristaloide. Cantitatea totală de lichid administrată este determinată în funcție de datele inițiale, de volumul pierderilor de sânge și de diureză. Se folosesc medicamente uterotonice și, dacă este indicat, analgezice, anticoagulante (nu mai devreme de 8-12 ore după operație) și medicamente antibacteriene.

Funcțiile vezicii urinare și ale intestinului trebuie monitorizate îndeaproape. Pentru a preveni pareza intestinală după terapia cu perfuzie, se utilizează metoclopramidă și sulfatul de metil neostigmină la 1-2 zile după intervenție chirurgicală, iar apoi se prescrie o clismă de curățare.

Dacă nu există contraindicații din partea mamei și a copilului, atunci alăptarea poate fi permisă în a 1-a-2-a zi după operație.

Plaga postoperatorie se curăță zilnic cu o soluție de alcool etilic 95% și se aplică un autocolant aseptic. Pentru a determina starea plăgii și posibilele modificări inflamatorii și alte modificări ale uterului în perioada postoperatorie, se prescrie o ecografie în a 5-a zi. Suturile sau capsele de pe peretele abdominal anterior sunt îndepărtate la 6-7 zile după operație, iar la 7-8 zile după operație femeia postpartum poate fi externată acasă sub supravegherea unui medic de la clinica antenatală.