Cechy instalacji i usuwania stentu moczowodu. Instrumentalna diagnostyka uszkodzenia moczowodu

Chirurgiczny dostęp do moczowodu

Wszystkie dostępy chirurgiczne do moczowodu można podzielić na trzy grupy: pozaotrzewnowe, przezbrzuszne i kombinowane. Wybór dostęp operacyjny do moczowodu zależy od lokalizacji procesu patologicznego i zakresu proponowanej interwencji chirurgicznej (ryc. 12-333). W przypadku interwencji chirurgicznej na odcinku lędźwiowym i biodrowym moczowodu zwykle stosuje się nacięcia Fiodorow I Izrael, oraz odsłonięcie dolnej części moczowodu – poprzez nacięcia Pirogowa, Tsulukidze I Klucz.

Dostęp Fiodorow zaczyna się pod żebrem XII,

najpierw zbliża się do krawędzi mięśnia biodrowo-żebrowego (t. iliocostalis), a następnie na poziomie linii pachowej przedniej przechodzi do przedniej ściany brzucha równolegle do pachwiny (pupart) garść. Następnie wycina się poprzecznie zewnętrzną jedną trzecią mięśnia prostego brzucha i wykonuje się nacięcie wzdłuż niego, aż do kość łonowa. Nacięcie to zapewnia szeroki dostęp do odcinka lędźwiowego, biodrowego i miedniczego moczowodu (ryc. 12-333, 1).

Nacięcie Pirogow zacznij od poziomu przedniego

kolce biodrowe górne i odprowadzenie 4 cm powyżej fałd pachwinowy równolegle do niego przez mięśnie skośne i poprzeczne na zewnątrz

Ryż. 12-333. Nacięcia w celu odsłonięcia moczowodów. 1 -

nacięcie Fedorowa, 2 - sekcja Izrael, 3 - sekcja Pirogowa, 4 - cięcie Tsulukidze, 5 - sekcja Klucz.(Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacji układu moczowo-płciowego. - M., 1972.)

brak krawędzi mięśnia prostego. Następnie wycina się powięź poprzeczną jamy brzusznej, wypycha otrzewną do góry i do wewnątrz oraz odsłania moczowód. Dzięki temu dostępowi moczowód można zmobilizować aż do wejścia do pęcherza moczowego (ryc. 12-333, 3).

Nacięcie Tsulukidze zacznij od dwóch poprzecznych

palec poniżej poziomu pępka od punktu położonego jeden poprzeczny palec na zewnątrz od bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. W dół nacięcie stopniowo zbliża się do mięśnia prostego i wzdłuż bocznej krawędzi tego ostatniego dociera do guzka łonowego odpowiedniej strony. Górna część nacięcia jest wypukła do wewnątrz, a dolna część jest wypukła na zewnątrz. Po przecięciu skóry tkanką podskórną rozcięto rozcięgno wraz z mięśniami skośnymi zewnętrznymi, skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha i penetrowano tkankę zaotrzewnową. Zewnętrzna krawędź nacięcia wraz z szerokie mięśnie wyciągany na zewnątrz za pomocą tępych haczyków. W sposób tępy złuszcza się warstwę ciemieniową otrzewnej do wewnątrz, po czym wnika ona do dołu biodrowego, a następnie do podotrzewnowej części miednicy małej (ryc. 12-333, 4).

Nacięcie Klucz Długość 10-12 cm przeprowadza się wzdłuż linii środkowej powyżej spojenia. Po wypreparowaniu skóry, tkanki podskórnej i rozcięgna, mięśnie proste brzucha oddziela się tępymi haczykami i wycina się powięź poprzeczną. Otrzewną złuszcza się na tępo ku górze, aż do rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej, gdzie znajduje się i mobilizuje moczowód (ryc. 12-333, 5).

Jeżeli podczas operacji planowane jest wykonanie rewizji nerki, Derewienko zaleca wykonanie nacięcia wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha od łuku żebrowego do guzka łonowego (ryc. 12-334).

Aby odsłonić moczowód miednicy

ka szerokie zastosowanie uzyskał dostęp Hovnatanyan, podobny do dostępu przez Pfannenstiela(dostęp przez Hovnatanyan przeprowadza się 1 cm nad kością łonową, a dostęp wzdłuż Pfannenstiela - wzdłuż naturalnego poprzeczki fałd skórny 3-4 cm nad łonem). Skórę i tkankę podskórną wykonuje się za pomocą łukowatego nacięcia o długości 15–18 cm powyżej spojenia łonowego. W wyniku nacięcia skóry rozcina się rozcięgno i odrywa się jego górny płat od mięśni prostych. Następnie mięśnie proste i piramidalne są tępo podzielone. Otrzewna jest oderwana -

Ryż. 12-334. Nacięcia w celu odsłonięcia moczowodów miednicy. 1 - z rewizją nerki Derewiańko, 2 - dostęp Hovnatanyan.(Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

rozciągają się w górę i w kierunku linii środkowej (ryc. 12-335). Zaletami tego nacięcia są niski uraz i możliwość manipulowania obydwoma moczowodami. W Ostatnio Aby dotrzeć do górnej i dolnej części moczowodu, zaczęto stosować mniej traumatyczne, ukośne, zmienne nacięcia, nie krzyżujące się z mięśniami.

RESECJA I Szew moczowodu

Technika. Najpierw do odpowiedniego moczowodu wprowadza się cewnik moczowodowy. Jeden z opisanych powyżej dostępów ujawnia

jest przestrzeń zaotrzewnowa. Za pomocą cewnika można łatwo zlokalizować moczowód i odizolować jego zwężony odcinek od otaczających tkanek. Jeśli zwężony obszar jest mały, wycina się go wzdłuż przedniej ściany w kierunku wzdłużnym i zszywa w kierunku poprzecznym (patrz ryc. 12-335).

W przypadkach, gdy w miejscu zwężenia moczowodu występuje zmiany blizn, dotknięty obszar zostaje usunięty. Najpierw sprawdź, czy dalszy i bliższy koniec moczowodu dają się połączyć bez napięcia. Na proksymalny koniec moczowodu zakłada się miękki zacisk i wycina się zwężony obszar w obrębie zdrowej tkanki. Następnie zaczynają zszywać moczowód. Przed zszyciem, do bliższego końca moczowodu wprowadza się cewnik moczowodowy, wprowadzony wcześniej endoskopowo. Moczowód umieszcza się na miejscu, jego końce zbliża się do siebie i zszywa koniec do końca przez przydankę i warstwę mięśniową (ryc. 12-336, a). W obszarze takiego szwu, przy normalnym świetle moczowodu, może później rozwinąć się zwężenie, dlatego aby zszyć końce moczowodu od końca do końca, moczowód można rozciąć nie poprzecznie, ale w kierunku ukośnym (ryc. 12-336, b).

Można założyć szew, aby wprowadzić bliższy koniec moczowodu do dalszego. W takich przypadkach koniec dalszego odcinka moczowodu wzdłuż jego przedniej ściany rozcina się o 1 cm w kierunku podłużnym. Przednie i tylne ściany bliższego odcinka moczowodu, odchodzące od krawędzi o 1-1,2 cm, zszywa się szwami w kształcie litery U. Ich wolne końce przechodzą przez boczne ściany dystalnego odcinka moczowodu (ryc. 12-337, a).

Ryż. 12-335. Poszerzenie zwężonego odcinka moczowodu, a - rozwarstwienie zwężenia w kierunku podłużnym, b - zszycie wypreparowanego obszaru w kierunku poprzecznym. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacji narządów układ moczowo-płciowy. - M., 1972.)

Ryż. 12-336. Poszerzenie zwężonego odcinka moczowodu, a - zszycie odcinków moczowodu od końca do końca, b - w celu zwiększenia światła moczowód wycina się w kierunku ukośnym. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacji układu moczowo-płciowego. - M., 1972.)

Zaciąga się szwy, wprowadzając środkowy koniec moczowodu do obwodowego. Na zespolenie zakłada się dodatkowe szwy przerywane.

Aby zszyć moczowód koniec do boku, należy podwiązać koniec dolnego odcinka moczowodu i przeciąć jego przednią ścianę wzdłużnie. Koniec górnego odcinka zszywa się szwami w kształcie litery U, których wolne końce zszywają przez nacięcie ściany odcinka dalszego moczowodu (ryc. 12-337, b). Nici zostają zaciśnięte i zawiązane, zanurzając środkowy odcinek moczowodu w dalszym. Krawędzie nacięcia przyszywa się do ściany odcinka wgłobnionego.

W przypadku zespolenia bocznego podwiązuje się końce obu odcinków moczowodu, ich boczne ściany przycina się wzdłużnie o 1 cm, za pomocą szwów przerywanych przyszywa się krawędzie bliższego odcinka moczowodu do krawędzi moczowodu rana dystalna (ryc. 12-337, c).

Wybór metody szycia odcinków moczowodu związany jest z lokalizacją uszkodzenia, jego rozległością, stanem nerek i warunkami przeprowadzenia operacji. Operację kończy się umieszczeniem rurki drenażowej w miejscu szwu i zszyciem rany. Wielu autorów zaleca odprowadzanie moczu przez odmiedniczówkę do czasu zagojenia się rany moczowodu.

uchwyty nad i pod kamieniem. Po bokach planowanego nacięcia zakłada się dwa szwy tymczasowe i pomiędzy nimi przecina się ścianę moczowodu. Ponieważ kamieniom moczowodu prawie zawsze towarzyszy zapalenie okołomoczowodowe, nacięcie wykonuje się nie nad kamieniem, ale nad nim lub pod nim (ryc. 12-338). Po usunięciu kamienia sprawdza się drożność moczowodu. Po upewnieniu się, że jest ono drożne, na brzegach nacięcia zakłada się szwy przerwane. bez wychwytywania błony śluzowej. Po zszyciu moczowód zostaje umieszczony na miejscu. W miejscu zabiegu zakłada się rurkę drenażową i ranę zaszywa się. Aby uniknąć odleżyn i perforacji naczyń biodrowych, rurkę drenażową izoluje się od nich wylotem z gazy.

W przypadku słabej drożności końcowego moczowodu wykonuje się ureterotomię intubacyjną dolną.

Technika. Przed operacją, jeśli to możliwe, należy cewnikować moczowód. Po ureterolitotomii koniec cewnika wprowadza się do nacięcia ureterotomii i przed nim wprowadza się rurkę polietylenową. Bliższy koniec rurki wprowadza się przez moczowód powyżej miejsca jego nacięcia, dalszy koniec usuwa się przez zewnętrzny otwór cewki moczowej i pozostawia na 5-6 dni.

URETEROTOMIA

Technika. Stosując jeden z opisanych powyżej podejść, otwiera się przestrzeń zaotrzewnową. Znajdują moczowód, izolują go od tkanki i nakładają gazę lub gumę

Ryż. 12-337. Szew moczowodu, a - szew moczowodu z wprowadzeniem odcinka bliższego do odcinka dalszego jak rurka drenażowa, b - zespolenie moczowodu koniec do boku; c - zespolenie moczowodu bok do boku. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacji układu moczowo-płciowego. - M., 1972.)

Ryż. 12-338. Ureterotomia. Moczowód umieszcza się na podporach i otwiera wzdłużnie. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacji układu moczowo-płciowego. - M., 1972.)

Metoda URETOROSTOMIJNA Matizena

Technika. Przez cięcie Fiodorow Otwiera się przestrzeń zaotrzewnową i izoluje się górną część moczowodu. Następnie nacina się ścianę moczowodu, a brzegi rany przyszywa się do mięśni odcinka lędźwiowego i skóry (ryc. 12-339). Przez ranę moczowodu wprowadza się cewnik do miednicy i ranę zaszywa się. W przypadku założenia tymczasowej przetoki moczowodowej brzegi rany nie są przyszyte do skóry.

OPERACJA PRZEszczepienia moczowodu

Przeszczep moczowodu (ureterocystoneostomia) można wykonać w skórze, pęcherzu i jelitach. Wzruszające różne metody ureterocystoneostomia, należy wskazać, że podczas zszywania moczowodu błoną śluzową Pęcherz moczowy Często tworzą się ograniczenia. Aby uniknąć tego powikłania, konieczne jest, aby dalszy koniec moczowodu znajdował się 1,5–2 cm w jamie pęcherza lub został przecięty ukośnie lub rozcięty jak u ryby.

Istota operacji Matizena jest wyciąć prostokątny kształt klapka ze ściany pęcherza, która jest składana do jamy pęcherza i umieszcza się w niej moczowód. Środkowy koniec moczowodu wzdłuż jego przedniej ściany jest nacięty i przymocowany rzadkimi szwami do utworzonego płata. Ubytek pęcherza zostaje zszyty, tworząc ujście moczowodu w postaci brodawki (ryc. 12-340). Mocz jest odprowadzany przez przetokę nadłonową.

Sposób Hilla

Wzgórze zmodyfikował sprzęt Matizena.

Po przejściu moczowodu do jego środkowego końca wprowadza się cewnik moczowodowy (ryc. 12-341. a), wycina się przydankę i mięśnie na odcinku 1-2 cm (ryc. 12-341, b). Pozostała błona śluzowa jest wywinięta, tworząc sutek (ryc. 12-341, c). Sutek wprowadza się przez wykonany w pęcherzu otwór do pęcherza i przyszywa do wewnętrznej powierzchni jego ścianki (ryc. 12-341, d). W celu drenażu moczu do pęcherza moczowego wprowadza się stały cewnik lub wykonuje się cystostomię.

Sposób Dzik

Technika. Po uruchomieniu odpowiedniej połowy pęcherza moczowego i moczowodu miednicy, ten ostatni zostaje przecięty w obrębie zdrowej tkanki. Jego dalszy koniec jest zabandażowany. Do środkowego końca wkładana jest cienka rurka drenażowa, która

Ryż. 12-340. Ureterocystoneostomia wg Matizena. 1 -

linia do wycięcia płata z pęcherza moczowego, 2 - koniec środkowego odcinka moczowodu umieszcza się w klapie pęcherza i mocuje, 3 - uformowany sutek w jamie pęcherza. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacji układu moczowo-płciowego. - M., 1972.)

Ryż. 12-341. Ureterocystonostmia wg Wzgórze(wyjaśnienie w tekście).

przymocowany do moczowodu szwami przerywanymi na samym jego brzegu (ryc. 12-342,a). Następnie wzdłuż przednio-bocznej powierzchni odpowiedniej połowy pęcherza 2,5-3 cm w kierunku poprzecznym wycina się klapę, której szypułka leży na tylno-bocznej ścianie pęcherza. Odwraca się płatek do góry, reguluje się jego długość i zakłada i mocuje moczowód na jego brzegu. Następnie klapkę zwija się w rurkę i zszywa przerywanymi szwami katgutowymi (ryc. 12-342, b). Ubytek pęcherza zszywa się szwami katgutowymi przerywanymi w kierunku podłużnym, przechodząc przez wszystkie warstwy ściany pęcherza. Rurkę drenażową pozostawia się w moczowodzie na 10-12 dni. U kobiet jego dalszy koniec usuwa się przez cewkę moczową, u mężczyzn – poprzez dodatkowe nacięcie na przedniej ścianie pęcherza.

Z chirurgią plastyczną Dzik za pomocą klapy pęcherza można wymienić do 6-7 patrz końcowy moczowód. Wadą tej operacji jest to, że po wszyciu moczowodu do płata pęcherza dochodzi do kontaktu ze sobą różnych tkanek: błony śluzowej pęcherza i przydanki moczowodu. Na tej podstawie wielu autorów (Frum-kin, Kahn itp.) zaleca się usunięcie błony śluzowej wolnego końca płatka na głębokość 1-1,5 cm, moczowód układa się na dnie pozbawionym śluzu i przyszywa jego brzeg do błony śluzowej pęcherza moczowego tak, aby błona śluzowa moczowód pokrywa się z błoną śluzową pęcherza moczowego.

Operacja Demelya

Technika. Odcinek miednicy odpowiedniego moczowodu jest odsłonięty i przecięty w obrębie zdrowej tkanki. Następnie, stosując jedną z opisanych poniżej metod, pęcherz usuwa się przez otrzewną i rozcina w kierunku poprzecznym (ryc. 12-343, a). Koniec centralnego odcinka moczowodu zostaje rozcięty i wszczepiony Górna część pęcherz moczowy. Nacięcie pęcherza zaszywa się wzdłużnie (ryc. 12-343, b). Mocz odprowadzany jest z pęcherza przez dodatkowy otwór znajdujący się w przedniej ścianie pęcherza. Ubytek ściany przedniej zamyka się w zwykły sposób.

Operacja już dawno skuteczna technika w celu przywrócenia integralności i funkcjonalności narządy wewnętrzne. Ureteroplastyka to jedna z tych operacji, dzięki której można przywrócić prawidłowe funkcjonowanie układu moczowego. Jakie są metody interwencji, jak się przygotować i jak przejść kurs rehabilitacyjny?

Wskazania i przeciwwskazania

Dziś chirurgia plastyczna ma kilka ważnych wskazań:

• operację plastyczną wykonuje się w przypadku niedrożności (przeszkód) odpływu moczu z nerki;
• uszkodzenie moczowodów podczas zabiegów chirurgicznych;
• szkody po choroby onkologiczne układu moczowo-płciowego i ich leczenie.

Uszkodzenia najczęściej obserwuje się u kobiet w trakcie zaburzeń aktywność zawodowa, usunięcie mięśniaków macicy. Lekarze uważają również wodonercze i wodonercze za bezwzględny wskaźnik chirurgii plastycznej. W przypadku wodonercza wzrasta ciśnienie wewnątrz nerek. Wykonuje się operację plastyczną odcinka moczowodowo-miedniczkowego. Jeśli operowany jest odcinek moczowodu, interwencja polega na zbadaniu całego obszaru i zmiażdżeniu kamieni.

Wodonercze jest wskazaniem do operacji plastycznej.

Wodonercze charakteryzuje się utrudnieniem odpływu moczu w obszarze układu zbiorczego i samego moczowodu. Patologia (zwężenie) występuje, gdy moczowód jest zablokowany. Kolejnym wskazaniem do operacji plastycznej są przetoki. Występują, gdy moczowody ulegają uszkodzeniu podczas zabiegów brzusznych.

Przeciwwskazaniami do jakiejkolwiek interwencji są następujące patologie i choroby:

• zaburzenia krzepnięcia krwi;
• nieleczone infekcje;
• ciąża;
• cukrzyca;
• choroby układu sercowo-naczyniowego.

Oprócz wymienionych przeciwwskazań zabieg może zostać odrzucony z innych powodów. Dlatego ważne jest, aby przejść badanie i odpowiednio się do niego przygotować. W tym okresie lekarz bierze pod uwagę wszystkie czynniki, bierze pod uwagę wyniki badań i podejmuje decyzję. Jeśli decyzja będzie pozytywna, rozpoczyna się okres przygotowawczy.

Interwencja chirurgiczna

Zabieg polega na zastąpieniu części rurki odpływowej autoprzeszczepem. Wykonuje się go jedynie w poważnych przypadkach, gdy inne metody leczenia nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Wybór metody interwencji dobierany jest w oparciu o indywidualne cechy pacjenta, identyfikowane w trakcie przygotowania.

Przygotowanie do operacji plastycznej

Rozszyfrowanie testu krzepnięcia krwi jest konieczne do zdiagnozowania choroby i wykonania ureteroplastyki.

Operacja moczowodów wymaga wykonania przez lekarza dokładne zbadanie stan zdrowia pacjenta. Obejmuje to identyfikację infekcji układu moczowo-płciowego. W przypadku ich wykrycia lekarz przepisuje odpowiednie leczenie. Ponadto pacjent musi przejść badanie krwi pod kątem krzepnięcia i innych wskaźników. Ważny etap Badanie ma na celu wykrycie reakcji alergicznych na określone leki, które można zastosować w trakcie interwencji i okresu rehabilitacji. Kolejnym etapem jest badanie bakteriologiczne. Jeżeli testy i badania wypadną pomyślnie, infekcja zostanie wyleczona, lekarz wyznacza termin operacji.

Działanie i metody jego realizacji

Interwencja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym, dlatego anestezjolog bada pacjenta i dobiera dawkę znieczulenia, sprawdza reakcję pacjenta na określone leki. Lekarze instalują także cewnik, który ułatwi usuwanie moczu w trakcie zabiegu i przez kilka dni po nim. I dopiero potem lekarz zaczyna pracować z moczowodem.

Obecnie interwencja odbywa się na kilka sposobów:

• moczowód zostaje zastąpiony tkanką jelitową;
• tkanka zastępcza jest pobierana z pęcherza;

Możliwa jest również technika szycia dróg moczowych po usunięciu dotkniętej części. Metoda ta jest możliwa jedynie poprzez usunięcie niewielkiej części uszkodzonego układu moczowego. Jeśli uszkodzenie znajduje się w dolnej części, lekarz łączy zdrową tkankę moczowodu z pęcherzem.

Jelitowa chirurgia plastyczna (częściowa i całkowita wymiana) moczowodu

Operacja jest wskazana, jeśli konieczna jest całkowita wymiana uszkodzonego obszaru.

Chirurgia plastyczna jelit jest pogranicza prac nad utworzeniem części dróg moczowych z izolowanego odcinka jelita, w szczególności jest stosowana jelito cienkie. Podczas pracy chirurg za pomocą cewnika formuje moczowód z odcinka jelita Odpowiedni rozmiar i zszywa go układ miedniczo-kalikularny nerki i pęcherz moczowy. Ta technika stosowany, gdy konieczna jest całkowita wymiana uszkodzonego obszaru.

W przypadku częściowej chirurgii plastycznej wykorzystuje się ten sam fragment izolowanego jelita, który przyszywa się do pozostałych zdrowych części moczowodu. W takim przypadku cewnik używany podczas zabiegu jest usuwany. Będzie służyć jako tymczasowy moczowód do czasu całkowitego wygojenia wszystkich tkanek. Częściowa chirurgia plastyczna pozwala wyeliminować guzy lub zrosty na małych obszarach. Ta interwencja jest również stosowana w celu wyeliminowania wielkopowierzchniowego uszkodzenia moczowodu. Operacja Boari polega na rekonstrukcji moczowodu wraz z płatem pęcherza.

Ta technika interwencji służy do przywrócenia integralności moczowodów. Istotą interwencji jest to, że rurka moczowodowa jest utworzona z tkanki z trzonu pęcherza. Do moczowodu wprowadza się plastikową rurkę i mocuje. Następnie ze ściany pęcherza wycina się kawałek tkanki o szerokości 2-2,5 mm. Długość tego odcinka powinna być większa niż długość dotkniętego obszaru moczowodu. Jest to konieczne, aby uniknąć późniejszego ucisku moczowodu.

Operacja Boari sugeruje możliwość operacji plastycznej obu moczowodów ze zmianami obustronnymi. Aby to zrobić, wytnij jednocześnie 2 segmenty lub 1 szeroki. Lekarz formuje z nich rurki i szyje je w miejscu dotkniętych obszarów. Chirurg szczelnie zszywa obszar pęcherza, z którego pobrano tkankę. Cewnik lub rurkę wprowadza się przez cewkę moczową na zewnątrz. Podczas zabiegu chirurg dodatkowo zakłada drenaż do pęcherza moczowego.

Preferowane jest naciągnięcie pęcherza do mięśnia lędźwiowego, zamiast rekonstrukcji moczowodu za pomocą płata pęcherza. Tylko w w rzadkich przypadkach Wada moczowodu okazuje się na tyle duża, że ​​zaciśnięcie pęcherza nie wystarczy do powstania moczowoducystoanastomozy. Alternatywnymi interwencjami w takich przypadkach są moczowody i zespolenia moczowodów, redukcja nerek i autotransplantacja nerek. Względne przeciwwskazanie do rekonstrukcji moczowodu z płatem pęcherza moczowego – jego mała objętość, zwłaszcza przy dysfunkcji neurogennej.

Jeżeli zajęte są oba moczowody, przezureteroureterostomię łączy się z zaciśnięciem pęcherza i umocowaniem go do mięśnia lędźwiowego lub z rekonstrukcją moczowodu płatem pęcherza. Brak długości moczowodu można skompensować wyrostek robaczkowy. Wymiana odcinka moczowodu talerz rzadko używane.

Ryc.1. Cewnik cewki moczowej zakłada się i łączy z pojemnikiem zawierającym płyn i owiniętym w sterylną pieluchę.

A. Pozycja pacjenta – na plecach. Cewnik do cewki moczowej zakłada się i łączy z pojemnikiem zawierającym płyn i owiniętym w sterylną pieluchę.

Nacięcie wykonuje się biorąc pod uwagę lokalizację blizn po wcześniejszych operacjach na drogach moczowych. Częściej uciekają się do nacięcia pośrodkowego lub poprzecznego w podbrzuszu.

B. Otrzewna zostaje przemieszczona wraz z przewód nasienny lub więzadło obłe macicy przyśrodkowej, odsłaniając niezmieniony moczowód powyżej ubytku, zwykle na poziomie rozwidlenia wspólnego tętnica biodrowa lub wyżej. Moczowód umieszcza się na gumowym uchwycie i izoluje w kierunku pęcherza na wymaganej długości.

Podczas powtarzanych operacji, gdy moczowód jest otoczony tkanką bliznowatą i istnieje duże ryzyko jego uszkodzenia żyła biodrowa podczas cofania otrzewnej preferuje się dostęp do moczowodu poprzez dostęp przezotrzewnowy poprzez nacięcie w dolnej linii środkowej. Niewidomy lub esowata okrężnica są cofnięte do środka, tylna warstwa otrzewnej zostaje otwarta wzdłuż kanału bocznego, a moczowód zostaje odsłonięty nad naczyniami biodrowymi w kierunku dystalnym do pęcherza.

Przy wycinaniu płata pęcherza warto zastosować hydropreparację, która ułatwi oddzielenie otrzewnej od tylno-bocznych ścian pęcherza. Pozostałości urachusa są izolowane i przecinane.

Ryc.2. Jeśli to konieczne, wytnij dotkniętą część moczowodu

Jeśli to konieczne, wycina się dotkniętą część moczowodu, a na bliższym, niezmienionym końcu zakłada się szew podtrzymujący. Dalszy koniec jest zabandażowany.

Pęcherz zostaje całkowicie zmobilizowany, po stronie przeciwnej do wycinanego płata podwiązuje się górne i w razie potrzeby dolne pęczki nerwowo-naczyniowe. Nieotwarty pęcherz w postaci rurki przesuwa się ku górze, aby ocenić możliwość jego podciągnięcia i przyszycia do mięśnia lędźwiowego. Jeżeli nie ma możliwości dociśnięcia pęcherza do niezmienionego moczowodu, należy przystąpić do wycięcia płata ze ściany pęcherza. Pęcherz wypełnia się płynem i za pomocą miarki określa się długość płata niezbędną do skompensowania ubytku moczowodu – odległość od Tylna ściana pęcherza moczowego do bliższego końca przeciętego moczowodu.

Szerokość końcówki płatka powinna wynosić 2 cm lub 3-krotność średnicy moczowodu, aby uniknąć ucisku moczowodu w rurce utworzonej z płatka. Szerokość klapy u podstawy wynosi co najmniej 4 cm, a stosunek szerokości i długości klapy powinien wynosić 2:3. Klapa jest umieszczona poprzecznie; jeśli konieczne jest skompensowanie znacznej długości moczowodu, wykonuje się ukośne lub w kształcie litery S nacięcie ściany pęcherza moczowego. Kontury proponowanej klapy zaznaczamy specjalnym markerem.

U docelowej podstawy płata zakłada się 2 szwy podtrzymujące w odległości 4 cm od siebie. Im dłuższa klapa, tym szersza powinna być jej podstawa. Klapa nie powinna zawierać tkanka bliznowataściany pęcherza. Na zamierzonym końcu płata, mierzonym za pomocą miarki, zakłada się jeszcze 2 szwy podtrzymujące. Następnie za pomocą noża elektrycznego zaznacza się kontury płata, co umożliwia koagulację naczyń powierzchniowych ściany pęcherza moczowego. Płyn z pęcherza zostaje usunięty.

Za pomocą noża elektrycznego przecina się ścianę pęcherza wzdłuż dystalnego konturu płata do wewnątrz od szwów podtrzymujących. W rogach płata zakłada się 2 dodatkowe szwy podtrzymujące i przycina ścianę pęcherza do podstawy płata. Małe krwawiące naczynia ulegają koagulacji, duże zawiązuje się cienką nitką katgutu. Obszary o wątpliwym ukrwieniu są odcięte. Do moczowodu po stronie przeciwnej wprowadza się cienką rurkę z chlorku winylu. Na ścianie pęcherza moczowego dystalnie od podstawy płata zakłada się szwy za pomocą wchłanialnego syntetycznego szwu 3-0, ciągnąc pęcherz w kierunku ścięgna lędźwiowego.

Ryc.3. Aby utworzyć kanał podśluzówkowy o odpowiedniej długości, konieczne jest, aby płat pęcherza i moczowód zachodziły na siebie co najmniej 3 cm

Aby utworzyć kanał podśluzówkowy o odpowiedniej długości, konieczne jest, aby płat pęcherza i moczowód zachodziły na siebie co najmniej 3 cm, a jeśli nie jest to możliwe, dodatkowo mobilizuje się moczowód, zachowując jego przydankę, przez którą przechodzą naczynia krwionośne z miedniczka nerkowa. Jeżeli długość moczowodu jest niewystarczająca, nie tworzy się tunelu i koniec moczowodu przyszywa się do krawędzi płata pęcherza moczowego. Jeżeli długość moczowodu nie jest do tego wystarczająca, nerkę uruchamia się w powięzi Geroty i przesuwa w dół o 4-5 cm. We wszystkich przypadkach należy unikać napięcia moczowodu.

Za pomocą nożyczek Laheya formuje się tunel podśluzówkowy o długości 3 cm, następnie końcówką nożyczek perforuje się błonę śluzową. Naciek błony podśluzowej roztwór soli ułatwia tworzenie tuneli. Umieść szeroki koniec cienkiej rurki z chlorkiem winylu 8F na końcu nożyczek i przeprowadź ją przez tunel.

Ryc.4. Końce szwu podtrzymującego umieszczone na moczowodzie przywiązuje się do rurki i moczowód wprowadza się przez tunel

Końce szwu podtrzymującego umieszczone na moczowodzie przywiązuje się do rurki i moczowód wprowadza się przez tunel. Koniec moczowodu odcina się ukośnie i rozcina wzdłużnie.

Ryc.5. Koniec płata mocowany jest do mięśnia lędźwiowego mniejszego i jego ścięgna za pomocą syntetycznej wchłanialnej nici

A. Koniec płata mocuje się do mięśnia lędźwiowego mniejszego i jego ścięgna syntetycznym szwem wchłanialnym 3-0, tak aby nie uchwycić w szwie nerwów biodrowo-pachwinowego i płciowo-udowego.
B. Koniec moczowodu mocuje się do ściany pęcherza za pomocą wchłanialnego szwu syntetycznego 4-0, chwytającego błonę podśluzową i warstwa mięśniowaściany pęcherza. Zespolenie wykonuje się poprzez założenie dodatkowych 3-4 szwów przerywanych na błonę śluzową.

Ryc.6. Cienką rurkę z chlorku winylu wprowadza się wzdłuż moczowodu do miedniczki nerkowej

Cienką rurkę z chlorku winylu wprowadza się wzdłuż moczowodu do miedniczki nerkowej, którą mocuje się nitką katgutową 3-0 do błony śluzowej płata dystalnie od zespolenia. Wolny koniec rurki wyprowadza się przez przeciw-otwór w ścianie pęcherza i z przodu ściana jamy brzusznej, mocowany do skóry za pomocą jedwabnej nici 2-0. Przez dodatkowy przeciwotwor w ścianie jamy brzusznej i ścianie pęcherza moczowego wprowadza się nadłonowy cewnik Maleko lub Foleya, który przyszywa się do skóry.

Płat zszywa się w formie rurki szwem ciągłym nitką katgutową 4-0, bez angażowania błony śluzowej, w ten sam sposób zszywa się ubytek ściany pęcherza moczowego. Drugi rząd szwów przerywanych przy użyciu syntetycznej wchłanialnej nici 4-0 służy do zszycia przydanki i warstwy mięśniowej ściany pęcherza moczowego. Kilka dodatkowych szwów łączy koniec płata pęcherza z przydanką moczowodu. Należy upewnić się, że pęcherz u podstawy rurki jest mocno połączony ze ścięgnem mięśnia lędźwiowego. Rurę drenażową wprowadza się do przestrzeni zaotrzewnowej poprzez dodatkowy przeciwotwor. Jeśli zastosowano dostęp laparotomii, otrzewną zszywa się, ale rurki drenażowe usuwa się pozaotrzewnowo. Stent moczowodowy usuwa się w 8. dobie po zabiegu, a po kolejnych 2 dniach, w przypadku braku wydzieliny z rany, usuwa się cewnik nadłonowy.

POKLIKANIA POOPERACYJNE

Uszkodzenie przeciwległego moczowodu można podejrzewać, gdy występuje ból i niska gorączka. Aby wyjaśnić diagnozę, wykonaj urografia wydalnicza i USG.

Po usunięciu stentu moczowodowego może rozwinąć się infekcja dróg moczowych Z wysoka temperatura. W takich przypadkach przepisywane są antybiotyki. Jeżeli infekcja nie ustępuje, co wskazuje na niedrożność zespolenia, wykonuje się badanie ultrasonograficzne i nefrostomię przezskórną. Wyciek moczu zwykle wynika z nieszczelnej rany pęcherza, a nie z zespolenia. W takim przypadku cewnika nadłonowego nie usuwa się do czasu ustania wycieku. Jeśli nadal się utrzymuje, wykonuje się cystografię i urografię wydalniczą w celu ustalenia miejsca wycieku i jego przyczyny. W przypadku niepowodzenia szwów zespolenia moczowód intubuje się pod kontrolą cystoskopu; Stent moczowodowy pozostawia się na miejscu przez 5–10 dni. W niektórych przypadkach może być wymagana nefrektomia. Ze względu na proces bliznowacenia możliwe jest późne zwężenie, w którym wskazana jest rewizja chirurgiczna, a w przypadku opóźnienia rozpoznania wskazana jest nefrektomia.

Dostęp operacyjny do nerek. Dostęp operacyjny do narządów przestrzeni zaotrzewnowej (nerki, moczowody) dzieli się na przezotrzewnowy i pozaotrzewnowy.

Dostęp przezotrzewnowy obejmuje laparotomię pośrodkową i okołoodbytniczą.

Wszystkie dostępy pozaotrzewnowe dzielą się na pionowe (nacięcie Simona), poziome (nacięcie Peana) i ukośne (nacięcie Fedorowa, Bergmanna-Israela itp.). Nacięcia pionowe i poziome są rzadko stosowane, gdyż nie zapewniają szerokiego dostępu (ryc. 25).

W przypadku ran postrzałowych i zamkniętych urazów nerek można zastosować nacięcie grzbietowo-lędźwiowe Nagamatsu, nacięcie piersiowo-brzuszne i nacięcie Frumkina.

Ryż. 25. Dostęp operacyjny do nerki i moczowodu.

1 – sekcja Szymona; 2 – sekcja Peana; 3 – odcinek Bergmann – Izrael; 4 – Sekcja Fiodorowa.

Cięcie Simona wykonuje się wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa, od żebra XII do skrzydła kości biodrowej.Nacięcie Peana wykonuje się w kierunku poprzecznym do przodu, od zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha do zewnętrznej krawędzi kości biodrowej mięsień prostownik kręgosłupa.

Odcinek Bergmann – Izrael zaczynać się nieco powyżej kąta przyśrodkowego utworzonego przez zewnętrzną krawędź mięśnia prostownika kręgosłupa i żebro XII i prowadzić wzdłuż dwusiecznej tego kąta ukośnie w dół i do przodu, przechodząc 3–4 cm nad kolcem biodrowym przednio-górnym, docierając do środka lub nawet przyśrodkowa trzecia część więzadła pachwinowego. Dostęp umożliwia dostęp do moczowodu na całej jego długości oraz do tętnicy biodrowej wspólnej.

Sekcja według Fiodorowa łączy w sobie możliwości dostępu dootrzewnowego i pozaotrzewnowego. Rozpoczyna się na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa, na poziomie żebra XII i prowadzona jest ukośnie w kierunku poprzecznym do przedniej ściany brzucha do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego, kończąc na poziomie pępka lub nad nim. Dostęp jest wskazany w przypadku guzów nerek, rozległych uszkodzeń nerek i połączonych urazów narządów jamy brzusznej.

Dostęp wzdłuż Nagamatsu Jest to nacięcie poprzeczne, przebiegające niemal pod kątem prostym przykręgowo do poziomu żebra X. Przy takim podejściu wykonuje się częściową resekcję (do 3 cm) żeber X, XI, XII bliżej miejsca ich przyczepu (ryc. 26). Otwiera to szerokie możliwości zbliżenia się do wysoko położonego górnego bieguna nerki, ale niebezpieczeństwo uszkodzenia opłucnej jest wysokie.

Ryż. 26. Dostęp do nerki według Nagamatsu.

Po wykonaniu nacięcia w skórze, tkance podskórnej i powięzi, wycina się trzy warstwy mięśni. Pierwsza warstwa składa się z dwóch mięśni: u góry znajduje się mięsień najszerszy grzbietu, u dołu mięsień skośny zewnętrzny brzucha. Drugą warstwę stanowią mięśnie zębate tylne dolne i wewnętrzne skośne brzucha. Trzecia warstwa składa się z jednego mięśnia - mięśnia poprzecznego brzucha. Po wypreparowaniu mięśni i powięzi (powięź piersiowo-lędźwiowa, mięsień czworoboczny lędźwi) usuwa się na tępo od strony przyśrodkowej i przedniej otrzewną ścienną wraz z tkanką tłuszczową przestrzeni zaotrzewnowej. Następnie widoczna staje się błyszcząca powięź zaotrzewnowa. Przez to nerka jest dotykana, otoczona tkanką tłuszczową i torebką. Nacina się powięź zaotrzewnową. Nerka jest izolowana aż do bramy i przemieszczana do rany.

Dostęp operacyjny do moczowodu. Wszystkie dostępy chirurgiczne do moczowodu można podzielić na trzy grupy: pozaotrzewnowe, przezbrzuszne i kombinowane. Wybór dostępu chirurgicznego do moczowodu zależy od lokalizacji procesu patologicznego i zakresu proponowanej interwencji chirurgicznej. Do interwencji chirurgicznej na odcinku lędźwiowym i biodrowym moczowodu zwykle stosuje się nacięcia Fiodorowa i Izraela, a do odsłonięcia dolnej części moczowodu stosuje się nacięcia Pirogowa, Tsulukidze i Keyi (ryc. 27).

Ryż. 27. Nacięcia w celu odsłonięcia moczowodów.

1 – sekcja Fiodorowa; 2 – sekcja Izrael; 3 – odcinek Pirogowa; 4 – odcinek Tsulukidze; 5 – Sekcja Keya.

Podejście Fiodorowa rozpoczyna się pod żebrem XII, najpierw zbliża się do krawędzi mięśnia biodrowo-żebrowego, a następnie na poziomie linii pachowej przedniej przechodzi do przedniej ściany brzucha równolegle do więzadła pachwinowego (pupart). Następnie zewnętrzną jedną trzecią mięśnia prostego brzucha nacina się poprzecznie i wykonuje się nacięcie wzdłuż niego, aż do kości łonowej. Nacięcie to umożliwia szeroki dostęp do moczowodów lędźwiowych, biodrowych i miedniczych.

Nacięcie Pirogowa zaczyna się od poziomu kolca biodrowego przedniego górnego i biegnie 4 cm powyżej fałdu pachwinowego równolegle do niego, przez mięśnie skośne i poprzeczne, aż do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Następnie wycina się powięź poprzeczną jamy brzusznej, wypycha otrzewną do góry i do wewnątrz oraz odsłania moczowód. Dzięki takiemu podejściu moczowód można zmobilizować aż do miejsca, w którym wchodzi do pęcherza.

Nacięcie Tsulukidze rozpoczyna się dwoma poprzecznymi palcami poniżej poziomu pępka, od punktu położonego jednym poprzecznym palcem na zewnątrz od bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. W dół nacięcie stopniowo zbliża się do mięśnia prostego i wzdłuż bocznej krawędzi tego ostatniego dociera do guzka łonowego odpowiedniej strony. Górna część nacięcia jest wypukła do wewnątrz, a dolna część jest wypukła na zewnątrz. Po przecięciu skóry tkanką podskórną rozcięto rozcięgno wraz z mięśniami skośnymi zewnętrznymi, skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha i penetrowano tkankę zaotrzewnową. Zewnętrzną krawędź nacięcia wraz z szerokimi mięśniami wyciąga się na zewnątrz za pomocą tępych haczyków. W sposób tępy złuszcza się warstwę ciemieniową otrzewnej do wewnątrz, po czym wnika ona do dołu biodrowego, a następnie do podotrzewnowej części miednicy małej.

Nacięcie klucza o długości 10–12 cm wykonuje się wzdłuż linii pośrodkowej nad spojeniem. Po wypreparowaniu skóry, tkanki podskórnej i rozcięgna, mięśnie proste brzucha oddziela się tępymi haczykami i wycina się powięź poprzeczną. Otrzewną złuszcza się ku górze, na tępo, aż do rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej, gdzie znajduje się i uruchamia moczowód.

Jeśli podczas operacji planowana jest rewizja nerki, Derevianko zaleca wykonanie nacięcia wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha od łuku żebrowego do guzka łonowego.

Do odsłonięcia moczowodu miednicy upowszechnił się dostęp Hovnatanyana, podobny do dostępu Pfannenstiela (dostęp Hovnatanyana wykonywany jest 1 cm nad łonem, a dostęp Pfannenstiela wzdłuż naturalnego, poprzecznego fałdu skórnego 3–4 cm powyżej łono). Łukowate nacięcie o długości 15–18 cm powyżej spojenia łonowego służy do przecięcia skóry i Tkanka podskórna. W wyniku nacięcia skóry rozcina się rozcięgno i odrywa się jego górny płat od mięśni prostych. Następnie mięśnie proste i piramidalne są tępo podzielone. Otrzewna jest obrana w górę i w kierunku linii środkowej. Zaletami tego nacięcia są niski uraz i możliwość manipulowania obydwoma moczowodami. Ostatnio w celu dotarcia do górnej i dolnej części moczowodu stosuje się mniej traumatyczne, skośne, zmienne nacięcia, nie krzyżujące się z mięśniami (ryc. 28).

Ryż. 28. Nacięcia w celu odsłonięcia moczowodu miednicy.

1 – z rewizją nerki wg Derevianki; 2 – Dojście do Hovtanyana.

Nefrektomia. Wskazania: zmiażdżona nerka, nowotwory, ciężkie roponercze.

Pozycja pacjenta: po stronie zdrowej z poduszką umieszczoną pod dolną częścią pleców, ramię ułożone za głową, noga po stronie zdrowej zgięta, po stronie bolesnej unieruchomiona w pozycji wyprostowanej.

Ulga w bólu: znieczulenie.

Należy wybrać takie podejście, które najlepiej zapewnia dostęp do nerki lub moczowodu, przy mniejszym uszkodzeniu mięśni, naczyń i nerwów. Pod tym względem najlepszym dostępem są nacięcia ukośne według Pirogova – Bergmanna – Izrael. Jeśli konieczne jest odsłonięcie moczowodu, nacięcie kontynuuje się do środkowej lub nawet środkowej trzeciej części więzadła pachwinowego (L. Izrael) lub zapewnia się dostęp do dolnej części moczowodu (N.I. Pirogov). W tym przypadku nacięcie kontynuuje się 4 cm powyżej więzadła pachwinowego i równolegle do niego, przez mięśnie skośne i poprzeczne brzucha, aż do mięśnia prostego.

Odbiór operacyjny. Elementy wnęki nerki (moczowód, tętnica i żyła) wyróżnia się osobno.

Moczowód jest odizolowany jak najniżej od miedniczki nerkowej. Pod każdym z naczyń nerkowych zakłada się po dwie ligatury za pomocą igły Deschampsa lub zakrzywionego zacisku typu Fedorowa. Najpierw podwiązuje się tętnicę, a następnie żyłę. W pierwszej kolejności zawiązuje się ligatury znajdujące się najbliżej kręgosłupa. Następnie w odległości 1 cm od pierwszych podwiązek zawiązuje się drugie podwiązki (zapewniając niezawodność) na obu naczyniach. Zacisk Fiodorowa nakłada się w odległości 1 cm od drugiej ligatury. Naczynia krzyżują się pomiędzy zaciskiem Fiodorowa a wnęką nerkową. Otwierając zacisk Fedorowa, sprawdź, czy nie pojawiło się krwawienie. Jeśli nie ma krwawienia, usuwa się zacisk i rozpoczyna się leczenie moczowodu. Zacisk zakłada się 2–3 cm dystalnie od ujścia moczowodu. Poniżej zacisku podwiązuje się moczowód. Pod zaciskiem między nim a podwiązaniem nerka zostaje odcięta i usunięta. Kikut moczowodu traktuje się alkoholowym roztworem jodu, podwiązkę odcina się i zanurza w tkance miękkiej.

Przeprowadza się staranną hemostazę w obszarze łożyska nerkowego, zakłada się drenaż rurkowy i tampon. Ranę zaszywa się warstwami aż do drenażu.

Nefrotomia. Wskazania: ciała obce, kamienie.

Pozycja pacjenta: jak przy nefrektomii.

Dostęp do nerki. Stosowane jest nacięcie typu Bergmanna.

Odbiór operacyjny. Po odsłonięciu nerki 1 cm do tyłu od środka jej wypukłej krawędzi wykonuje się małe nacięcie (strefa słabo unaczyniona) wzdłuż jej długiej osi, koncentrując się na położeniu ciało obce. Przez nacięcie wprowadza się wąskie kleszcze i usuwa ciało obce (ryc. 29). Po zakończeniu zabiegu zakładane są hemostatyczne szwy zamykające wykonane z nici wchłanialnych. Na torebce powięziowej zakładane są szwy. Wytworzyć hemostazę. Rana po lumbotomii jest zszywana warstwowo.

Ryż. 29. Nefrotomia z usunięciem kamienia z panewki nerkowej.

Operacje uszkodzenia nerek. Wskazania: rany i pęknięcia nerek.

Dostęp on-line. W przypadku izolowanego uszkodzenia nerek optymalnym dostępem jest skośne nacięcie lędźwiowe według Bergmanna-Israela, w przypadku łącznego uszkodzenia narządów jamy brzusznej stosuje się laparotomię pośrodkową.

Odbiór operacyjny. W przypadku powierzchownych pęknięć nerki zakłada się szwy przerywane, nitki przeprowadza się przez miąższ tak, aby nie przecięły. W przypadku pęknięcia nerki w pobliżu miednicy zakłada się szwy w najgłębszym miejscu rany i na znacznej części miąższu, chwytając obszar po stronie narządu przeciwnej do pęknięcia.

W przypadku uszkodzenia miednicy i panewki zakłada się nefrostomię za pomocą cewnika Foleya. W tym celu należy wykonać osobne nacięcie przez miskę środkową i dolną poza obszarem szwów miąższowych i wprowadzić do miednicy zakrzywiony zacisk lub dysektor. Miąższ perforuje się, odsłaniając „nos” instrumentu pod torebką włóknistą nerki, a nad nim rozcina się torebkę. Cewnik przeciąga się, a jego końcówkę umieszcza się pośrodku miedniczki nerkowej. Cewnik mocuje się do torebki nerki za pomocą dwóch szwów kapciuchowych. Nacięcie miednicy jest hermetycznie zszyte.

Jeżeli biegun nerki zostanie zmiażdżony bez uszkodzenia jej wnęki, wykonuje się resekcję bieguna nerki. W tym przypadku na szypułkę nerki zakłada się gumową opaskę uciskową lub miękki zacisk naczyniowy. Powyżej linii resekcji torebkę nerkową rozcina się i przesuwa w dół (ryc. 30). Miąższ nerek wycina się klinowo. Przez tymczasowe rozluźnienie opaski uciskowej można wykryć i podwiązać obficie krwawiące naczynia. Uszczelnienie układu jam nerki następuje poprzez założenie przerwanych szwów na jej miąższ w pobliżu otwartej miseczki, tak aby nici nie przedostawały się do światła układ wnękowy. Ranę miąższu nerki zszywa się szwami przerywanymi w kształcie litery U, ściśle przylegającymi do siebie. Przemieszczoną torebkę włóknistą przesuwa się do nowo powstałego bieguna nerki, a jej brzegi zszywa się szwami przerywanymi (ryc. 30, c).

Ryż. 30. Resekcja nerki.

Kiedy pęknięcie nerki sięga do wnęki lub kiedy całkowite zniszczenie nerki wykonują nefrektomię. Wrota nerek są odsłonięte. Klamrę typu Fiodorowa przykłada się do naczyń nerkowych jak najbliżej miąższu nerki. Tętnicę nerkową i żyłę nerkową dzieli się 0,5 cm dystalnie od zacisku. Dodatkowy zacisk zakłada się dystalnie do tętnicy nerkowej i zacisk do żyły nerkowej. Zabandażowane osobno tętnica nerkowa i żyły, usunąć zaciski dystalne. Całą szypułkę nerki ponownie zabandażowano i usunięto zacisk Fedorowa. Podciągając nerkę, izolowana jest cała długość moczowodu. Moczowód podwiązuje się i odcina w miejscu wejścia do pęcherza moczowego. Nerka zostaje usunięta.

Zakończenie operacji. Nacięcie lumbotomii jest ściśle zszyte.

Podczas operacji oszczędzających narządy drenuje się przestrzeń okołonerkową, a cewnik nefrostomiczny usuwa się poprzez osobne nacięcie.

Błędy i zagrożenia:

1) masywna utrata krwi podczas resekcji bieguna nerki (aby temu zapobiec, najpierw zakłada się opaskę uciskową na szypułkę nerki);

2) pęknięcie cewki moczowej (cewnikowanie w tym przypadku jest niebezpieczne ze względu na pogłębienie się uszkodzenia i zakażenie tkanki przycewkowej; pęcherz opróżnia się poprzez nakłucie nadłonowe lub stosuje się epicystostomię).

Operacje zapalenia paranerkowego. Ropowica zaotrzewnowa w okolicy nerek nazywa się zapaleniem paranerkowym. Ropa może gromadzić się bezpośrednio w tkance tłuszczowej wokół nerek. Może być zlokalizowany zarówno przed nerką, jak i za nią. Względną przeszkodą w jego rozprzestrzenianiu się mogą być odpowiednie warstwy powięzi okołonerkowej. Wrzody w tkance podotrzewnowej mogą być zlokalizowane wzdłuż odcinka lędźwiowego i mięsień biodrowy oraz w obszarze jelita grubego.

Aby zapewnić niezawodny drenaż jamy ropnia, przeprowadza się interwencję chirurgiczną. W celu diagnozy i tymczasowego drenażu można przeprowadzić operację endovideo. Do jamy ropnia wprowadza się port, przez który z kolei wprowadza się rurkę w celu czasowego lub stałego drenażu według odpowiednich wskazań, w celu wyeliminowania ostrych zjawisk zapalnych.

Interwencja chirurgiczna. Pozycja pacjenta: po zdrowej stronie z dużą poduszką w odcinku lędźwiowym.

Ulga w bólu: znieczulenie.

Dostęp: Nacięcie Bergmanna-Israela rozpoczynające się od końca XII żebra, 4-5 cm od linii wyrostków kolczystych.

Jeśli ropnie są zlokalizowane wzdłuż moczowodu lub wzdłuż mięśnia lędźwiowo-biodrowego, nacięcie kontynuuje się w dół, podobnie jak w przypadku dostępu według N.I. Pirogow. W procesie rozwarstwiania i oddzielania mięśni zbliżają się one do źródła stanu zapalnego. Ropień otwiera się (bezpieczniej - tępym końcem narzędzia) i uwalnia ropę. Nacięcie poszerza się w dół, ubytek jest oczyszczany i badany tak, aby nie pozostawić niewypełnionych kieszonek lub nieszczelności. ( Uwaga! Mostki w jamie nie są rozerwane, ponieważ może wystąpić silne krwawienie). Ubytek drenuje się jedną lub dwiema grubymi rurkami i luźno gazikami. Dreny gumowe mocuje się do rany skóry za pomocą mocnych nici. Brzegi rany są w niektórych miejscach zwężone kilkoma szwami. Załóż bandaż.

Resekcja i szycie moczowodu. Technika. Najpierw do odpowiedniego moczowodu wprowadza się cewnik moczowodowy. Stosując jedną z opisanych powyżej metod odsłonięto przestrzeń zaotrzewnową. Za pomocą cewnika można łatwo zlokalizować moczowód i odizolować jego zwężony odcinek od otaczających tkanek. Jeśli zwężony obszar jest mały, wycina się go wzdłuż przedniej ściany w kierunku wzdłużnym i zszywa w kierunku poprzecznym (ryc. 31).

Ryż. 31. Etapy szycia w celu zwężenia moczowodu.

W przypadku, gdy w miejscu zwężenia moczowodu występują zmiany bliznowate, zajęty obszar poddaje się resekcji. Najpierw sprawdź, czy dalszy i bliższy koniec moczowodu dają się połączyć bez napięcia. Na proksymalny koniec moczowodu zakłada się miękki zacisk i wycina się zwężony obszar w obrębie zdrowej tkanki. Następnie zaczynają zszywać moczowód. Przed zszyciem, do bliższego końca moczowodu wprowadza się uprzednio wprowadzony endoskopowo cewnik moczowodu. Umieszcza się moczowód, jego końce zbliża się do siebie i zszywa od końca do końca przez przydankę i warstwę mięśniową. W obszarze takiego szwu, przy normalnym świetle moczowodu, w przyszłości może powstać zwężenie, dlatego aby zszyć końce moczowodu od końca do końca, moczowód można rozciąć nie poprzecznie, ale w sposób kierunek ukośny.

Można założyć szew, aby wprowadzić bliższy koniec moczowodu do dalszego. W takich przypadkach koniec dalszego odcinka moczowodu wzdłuż jego przedniej ściany rozcina się o 1 cm w kierunku podłużnym. Przednie i tylne ściany bliższego odcinka moczowodu, odchodzące od krawędzi o 1-1,2 cm, zszywa się szwami w kształcie litery U. Ich wolne końce przechodzą przez boczne ściany dystalnego odcinka moczowodu (ryc. 32).

Operacje stulejki i parafimozy. Stulejka – niemożność przemieszczenia napletek przez głowę penisa.

Pozycja pacjenta: na plecach.

Znieczulenie: miejscowe znieczulenie nasiękowe wzdłuż linii środkowej grzbietowej powierzchni prącia.

Technika operacji. Rowkowaną sondę wprowadza się pod napletek wzdłuż tylnej części prącia. Przez sondę przecina się obie warstwy napletka, wychodząc poza główkę prącia. W górnej części nacięcia wycina się trójkątny płat według Rosera i wszywa w górny róg rany skórnej (ryc. 32). Krawędzie obu liści wypreparowanego napletka zszywa się szwami przerywanymi. Załóż bandaż.

Ryż. 32. Operacja róża na stulejkę.

Parafimoza– zwężenie żołędzi prącia, jest często powikłaniem stulejki, wynikającym z wymuszonego przemieszczenia zwężonego napletka za żołądź prącia.

Podejmowana jest próba zmniejszenia głowy w znieczuleniu i na tle rozluźnienia mięśni. Jeśli metody nieoperacyjne nie przyniosą skutku, konieczna jest pilna operacja.

Rozcina się pierścień szczypiący z tyłu prącia (ryc. 33) i zmienia położenie jego główki. Po ustąpieniu procesu zapalnego wykonuje się obrzezanie okrężne napletka.

Ryż. 33. Operacja Gaeka-Roshala z powodu parafimozy.

Operacje wodniaka jądra. Wskazania: wzmożenie wodniaka jąder.

Znieczulenie: miejscowe lub ogólne.

Technika chirurgiczna Winkelmanna. Dostęp. Wzdłuż zewnętrznego brzegu moszny, powyżej miejsca gromadzenia się płynu, wykonuje się nacięcie skóry o długości 6–8 cm. Nacięcie rozpoczyna się od krawędzi moszny. Powrózek nasienny jest odsłaniany warstwa po warstwie, a pociągając za powrózek, jądro zostaje przemieszczone do rany chirurgicznej.

Wszystkie membrany są cięte wzdłużnie powyżej wypukłości aż do ich własnej. W tym ostatnim wykonuje się nacięcie, chwyta krawędzie zaciskami i uwalnia płyn. Membrana jest cięta wzdłużnie (ryc. 34). Nadmiar części skorupy jest usuwany. Pozostałą jej część odwraca się powierzchnią surowiczą na zewnątrz, a przeciwległe krawędzie błony zszywa się za powrózkiem nasiennym.

Jądro umieszcza się z powrotem w mosznie. Wywołaj dokładną hemostazę. Rana jest szczelnie zszyta warstwami.

Aby zapobiec obrzękowi moszny, zaleca się noszenie wieszacza przez kilka dni.

Zwężenia moczowodu (moczowodu) są patologicznym zwężeniem jego światła, w takim czy innym stopniu niszczący odpływ moczu z miednicy. To zwężenie może być wrodzone lub nabyte.

Zwężenie moczowodu może przebiegać bezobjawowo i prowadzić do ciężkiego zaburzenia czynności nerek. Najczęściej zwężenie moczowodu jest powikłane wtórną infekcją (nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie miedniczek itp.) i tworzeniem się kamieni.

W przypadku małych zwężeń możliwe jest umieszczenie stentu w moczowodzie, rozszerzenie balonem i endoureterotomia. Rozważmy bardziej szczegółowo przyczyny zwężeń moczowodu i rodzaje operacji stosowanych w leczeniu tej patologii.

• Pokaż wszystko

  1. Klasyfikacja zwężeń

  Kryterium klasyfikacji	Rodzaje zwężeń	Opis
  Do czasu wystąpienia	Wrodzony
  	Zakupione
  Z powodu przeszkody	Zewnętrzny
  	Domowy
  Przez naturę	Łagodny
  	Złośliwy
  Według etiologii	Jatrogenny	Ureteroskopia. Naświetlanie. Przeszczep nerki.
  	Nieniatrogenny
  W zależności od lokalizacji	Bliższy
  	Przeciętny
  	Dystalny

  Tabela 1 – Klasyfikacja zwężeń moczowodu

  2. Epidemiologia

  Szerokie zastosowanie badania endoskopowe górna część moczowodu doprowadziło do wzrostu liczby jatrogennych zwężeń.

  Możliwość niedrożności moczowodu po leczenie endoskopowe w odniesieniu do kamieni wynosi 3-11%. Według najnowsze badania W przypadku stosowania endoskopów światłowodowych o mniejszej średnicy, litotrypsji laserowej i mniejszych narzędzi w leczeniu kamicy moczowej częstość występowania zwężeń moczowodów zmniejsza się i wynosi mniej niż 1%.

  Czynnikami ryzyka powstania zwężeń jest także czas zaklinowania się kamienia w ścianie moczowodu oraz perforacja moczowodu podczas leczenia endoskopowego.

  Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo zwężenia moczowodu po ureteroskopii:

  1. 1 Endoskop światłowodowy o dużej średnicy.
  2. 2 Długotrwałe utrzymywanie się kamienia w świetle moczowodu.
  3. 3 Klinowanie kamienia.
  4. 4 Duży rozmiar kamienia.
  5. 5 Bliższa lokalizacja kamienia.
  6. 6 Perforacja moczowodu podczas ureteroskopii.
  7. 7 Zastosowanie litotrypsji wewnątrzustrojowej.

  Zwężenie może być powikłaniem zewnętrznego i wewnętrznego drenażu moczowodu. Częstość występowania zwężenia zespolenia moczowodowo-jelitowego wynosi 3-5%.

  Uszkodzenie moczowodu może wystąpić w każdym przypadku interwencja chirurgiczna na narządach miednicy lub przestrzeni zaotrzewnowej. Za akcję operacje ginekologiczne stanowi 75% jatrogennych uszkodzeń moczowodu.

  3.

  Moczowód (moczowód) to rurka mięśniowa, wyłożona od wewnątrz nabłonkiem przejściowym, łącząca miedniczkę nerkową z pęcherzem. Na całej swojej długości moczowód znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej.

  Jego długość wynosi 20-30 cm i często zależy od wzrostu osoby. Średnica światła prawidłowego moczowodu wynosi 4-10 mm i jest zmienna (zwężenie fizjologiczne).

  Dwa najważniejsze zwężenia moczowodu to moczowodowo-miedniczkowe i moczowodowo-pęcherzowe. Najwęższa część moczowodu znajduje się w miejscu jego przejścia do miednicy małej (połączenia moczowodowo-miednicznego): w tym miejscu moczowód jest przerzucony nad rozwidleniem tętnicy biodrowej wspólnej.

  U mężczyzn i kobiet moczowód przebiega za naczyniami gonadalnymi i przed m. iliopsoas, przecina naczynia biodrowe wspólne (tętnicę i żyłę), a poniżej przechodzi do jamy miednicy.

  U mężczyzn nasieniowody okrążają moczowód z przodu, zanim dostaną się do pęcherza. U kobiet moczowód znajduje się za naczyniami macicy, w pobliżu szyjki macicy i przechodzi niżej do odcinka śródściennego w ścianie pęcherza.

  

  Rycina 1 - Anatomia moczowodu. Źródło ilustracji -

  Dopływ krwi do moczowodu zapewniany jest z kilku źródeł. W górnej jednej trzeciej moczowód jest zaopatrywany w krew przez gałęzie wychodzące z tętnic nerkowych i gonadalnych. W środkowy trzeci Dopływ krwi zapewniają małe gałęzie od aorty. W obszarze miednicy ściana moczowodu jest zaopatrywana przez gałęzie tętnic biodrowych, pęcherzowych, macicznych i hemoroidalnych.

  4. Patofizjologia

  Proces powstawania zwężeń najczęściej zachodzi na tle niedokrwienia, co skutkuje proliferacją tkanka łączna w ścianie moczowodu.

  Rozwalać się tkanka włóknista może wystąpić w odpowiedzi na uraz (np. przejście kamieni) lub przewlekłe zapalenie(przewlekła gruźlica, miejscowa reakcja zapalna na materiale szwów).

  Analiza patohistologiczna zwężeń moczowodów wskazuje na zaburzenia odkładania się włókien kolagenowych, zwłóknienie oraz różne stadia stanu zapalnego (w zależności od czynnika etiologicznego i czasu od wystąpienia reakcji zapalnej).

  Powstała niedrożność moczowodu może być łagodna, z postępem bezobjawowym, poszerzeniem bliższego odcinka moczowodu i wodonerczem, lub może być ciężka, powodując całkowitą niedrożność z utratą funkcji jednej z nerek.

  5. Obraz kliniczny patologii

  U niektórych pacjentów zwężeniom nie towarzyszą żadne objawy. Często klinika pojawia się dopiero w momencie oddawania moczu lub gdy pojawia się kolka nerkowa.

  Nasilenie objawów nie koreluje dobrze ze stopniem niedrożności światła moczowodu. Czasami nawet najcięższej niedrożności nie towarzyszą objawy kliniczne.

  Gdy zwężenia są zlokalizowane po obu stronach (ze zwłóknieniem zaotrzewnowym, limfadenopatią zaotrzewnową), przewlekłe niewydolność nerek, azotemia. Możliwość przywrócenia funkcji nerek zależy od czasu, jaki upłynął od niedrożności i jej stopnia.

  Najbardziej charakterystyczne objawy:

  • Ból w dolnej części pleców (ból może być tępy, dokuczliwy, przy kolce ból jest napadowy, ostry, promieniujący wzdłuż moczowodu do pachwiny).
  • Gorączka.
  • Zwiększone/zmniejszone oddawanie moczu.
  • Krew w moczu.

  6. Badanie pacjenta

  6.1. Badania laboratoryjne

  1. 2 z określeniem wrażliwości czynnika zakaźnego.
  2. 3 Biochemiczne badanie krwi (ocena czynności nerek na podstawie poziomu elektrolitów, mocznika, kreatyniny).

  6.2. Studia instrumentalne

  • USG. Często pierwszym badaniem jest USG badanie instrumentalne, co pozwala zidentyfikować zmiany w świetle moczowodu, oznaki wodonercza.

  Badanie jest nieinwazyjne, nie ma przeciwwskazań i nie wymaga podawania środków kontrastowych. Głównym ograniczeniem ultrasonografii jest słaba wizualizacja moczowodu na jego długości, szczególnie u pacjentów otyłych.

  Ponadto badanie ultrasonograficzne pozwala jedynie ocenić stan anatomiczny moczowodu i nie daje opinii o stanie czynnościowym nerek ani stopniu ich niedrożności.

  • Tomografia komputerowa. CT można stosować u pacjentów z ostry ból w okolicy lędźwiowej i jest często stosowany u pacjentów z kamicą moczową w wywiadzie.

  Wyniki tomografii komputerowej mają wysoka czułość i swoistość w ustalaniu wodonercza i miejsca poszerzenia moczowodu, ocena grubości ściany moczowodu.

  Na podstawie danych z tomografii komputerowej można ocenić obecność zatrzymanych, zaklinowanych kamieni i podejrzewać wynaczynienie moczu.

  Zastosowanie kontrastu dożylnego pozwala ocenić stopień niedrożności i uzyskać informację o powiązaniu sąsiadujących struktur anatomicznych.

  Stosowanie kontrastu należy rozważyć pod kątem jego nefrotoksyczności. Tomografia komputerowa z podaniem kontrastu jest najlepsza metoda oceny przyczyny zewnętrzne zwężenie, proces onkologiczny i jego przerzuty.

  • Dożylna pielografia. Do niedawna metodą z wyboru w ocenie stopnia niedrożności była pielografia dożylna. Od czasu powszechnego wprowadzenia tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym pielografia dożylna stała się rzadkością.

  

  Rycina 2 – Poważne zwężenie dalszego prawego moczowodu. Dożylna pielografia wykonana u pacjentki 4 tygodnie po histerektomii z powodu endometriozy. Uszkodzenie moczowodu zostało zidentyfikowane podczas operacji i naprawione. Źródło ilustracji -

  

  Rycina 3 – Dożylna pielografia u tego samego pacjenta. Stan po połączonej przed- i wstecznej endureterotomii laserowej zwężenia, a następnie poszerzeniu cewnikiem balonowym i stentowaniu. U pacjenta wystąpiło ustąpienie objawów i ustąpienie objawów niedrożności po 3 miesiącach od endoureterotomii i wszczepienia stentu. Źródło ilustracji -

  • Pielografia wsteczna. Badanie ma dużą wartość, gdyż pozwala na ocenę stanu moczowodu bez ogólnoustrojowego podawania kontrastu nefrotoksycznego. Pielografia wsteczna pozwala na podjęcie decyzji o wyborze metody leczenia.

  

  Rycina 4 – Pielografia wsteczna. Po prawej stronie, w środkowej części moczowodu, stwierdza się zwężenie. Pacjentka jest po leczeniu operacyjnym (3 lata temu) – operacji pomostowania aortalno-dwuudowego w celu zarostu miażdżycy. W trakcie badania stwierdzono u pacjenta podwyższone stężenie mocznika w badaniu biochemicznym krwi oraz w badaniu USG obustronne wodonercze. Źródło ilustracji -

  • Ultrasonografia wewnątrz światła. Do głównych zalet tej metody należy możliwość oceny stopnia niedrożności moczowodu oraz stanu sąsiadujących struktur. Główną wadą jest inwazyjność badania, a także brak możliwości oceny w przypadku całkowitej niedrożności światła moczowodu.
  • Scyntygrafia. Metoda pozwala na ocenę stanu czynnościowego nerek, pomiar klirensu radiofarmaceutycznego oraz obliczenie przepływu krwi przez nerki.

  6.3. Charakterystyka histologiczna

  Jeżeli istnieją wątpliwości co do charakteru zwężenia, przed leczeniem operacyjnym wykonuje się ureteroskopię z biopsją z miejsca zwężenia.

  • Histologia łagodnych zwężeń jest niespecyficzna: powstawanie blizny z odkładaniem się włókien kolagenowych, otaczające zwężenie naciekiem zapalnym.
  • Zwężenia powstałe podczas radioterapii są różne niska zawartość elementy komórkowe w miejscu zwężenia, przerostu naczyń krwionośnych z macierzą bezkomórkową.
  • Złośliwe zwężenia zawierają elementy komórkowe charakterystyczne dla nowotworów (utrata/zmniejszenie różnicowania komórek, atypia jądrowa, inwazja nowotworu do warstw leżących poniżej). Rak przejściowokomórkowy najczęściej stwierdza się w moczowodzie.

  7. Leczenie chirurgiczne

  Obecnie nie ma specjalistów opinia ogólna dotyczące wyboru głównej metody leczenia chorych ze zwężeniem moczowodu. Interwencje chirurgiczne w przypadku zwężenia obejmują:

  1. 1 Rozszerzenie balonu.
  2. 2 Endoureterotomia.
  3. 3 Stentowanie (stent wewnątrz światła moczowodu).
  4. 4 Otwórz operacje.
  5. 5 Małoinwazyjne operacje laparoskopowe i robotyczne (zastąpienie metody otwarte leczenie).

  

  Rycina 5 – Możliwości endoskopowej korekcji zwężeń moczowodu. Źródło ilustracji - www.nature.com

  7.1. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia operacyjnego

  Wskazaniami do interwencji u pacjentów ze zwężeniem mogą być:

  1. 1 Zespół bólowy.
  2. 2 Przewlekłe nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek.
  3. 3 Ciężka niedrożność moczowodu, która może prowadzić do nieodwracalne szkody funkcje nerek.
  4. 4 Krwiomocz.
  5. 5 Tworzenie się kamienia w pobliżu miejsca przeszkody.

  Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego:

  1. 1 Głównym przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego (zarówno otwartego, jak i endoskopowego) jest faza aktywna proces zakaźny.
  2. 2 Ciężkie zaburzenia układu krzepnięcia, których nie można skorygować.

  Planując leczenie chirurgiczne, bierze się pod uwagę wiele czynników. W końcowym etapie onkologii dekompensacja choroby przewlekłe u pacjentów w podeszłym wieku występuje znaczne ryzyko powikłań leczenia chirurgicznego.

  W takiej sytuacji należy rozważyć umieszczenie stentu w moczowodzie na dłuższy czas. Według Chunga w 41% przypadków po wszczepieniu stentu objawy niedrożności powracają w ciągu roku.

  U 30% pacjentów w ciągu 40 dni od założenia stentu moczowodowego wymagana była rurka nefrostomiczna zewnętrzna. Czynniki predykcyjne złego wyniku stentowania: zwężenia spowodowane procesem onkologicznym, poziom kreatyniny powyżej 13 mg/l.

  Oszczędzając mniej niż 25%. normalna funkcja Jest bardzo prawdopodobne, że poszerzenie balonu nerkowego i endoureterotomia nie przyniosą pożądanego efektu terapeutycznego.

  W takim przypadku wymagana będzie operacja otwarta (aż do nefrektomii). Stan funkcjonalny nerek może znacznie się poprawić po usunięciu niedrożności (im mniej czasu minęło od niedrożności, tym większy efekt operacji).

  Jeżeli pozostaje mniej niż 10% normalnej pojemności funkcjonalnej nerki, rozważa się opcję nefrektomii, ponieważ pełne wyzdrowienie Nie należy spodziewać się czynności nerek po stronie niedrożności.

  7.2. Przed operacją

  1. 1 Ocena cechy anatomiczne zwężenia wg CT z kontrastem, pielografia wsteczna.
  2. 2 Ocena stopnia niedrożności i czynności nerek (scyntygrafia służy do oceny stanu czynnościowego nerek).
  3. 3 U pacjentów z złośliwa patologia historii, przed operacją konieczne jest wykonanie biopsji z miejsca zwężenia.
  4. 4 Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia pooperacyjnego, przed operacją pacjent powinien mieć przy sobie jałowe próbki moczu.
  5. 5 Planując interpozycję jelitową, na dzień przed zabiegiem pacjent zostaje poddany mechanicznemu i antybakteryjnemu przygotowaniu jelit.
  6. 6 Profilaktyka antybakteryjna (podanie cefalosporyny II generacji 1,0 - 1,5 g na 1-2 godziny przed zabiegiem).
  7. 7 Znieczulenie: w większości przypadków wybierane jest znieczulenie dotchawicze.

  8. Rozszerzenie balonu

  Zazwyczaj pierwszym krokiem w celu usunięcia niedrożności jest rozszerzenie balonem, po którym następuje umieszczenie tymczasowego stentu moczowodowego w obszarze zwężenia na 4 do 6 tygodni.

  Prawdopodobieństwo końcowego sukcesu tej kombinacji wynosi 55%. Najlepsze wyniki z poszerzenia balonu można uzyskać w przypadku krótkotrwałej niedrożności innej niż niedokrwienna.

  Na rokowanie wpływają następujące czynniki: czas trwania zwężenia (optymalnie do 3 miesięcy), niewielki stopień zwężenia.

  Powikłaniami poszerzenia balonu są:

  • 1 Infekcja.
  • Brak efektu interwencji.

  9. Endoureterotomia

  Operację przeprowadza się zwykle w przypadku łagodnych zwężeń i daje ona lepsze wyniki leczenia w porównaniu z rozszerzeniem balonem.

  Pożądany efekt operacji można uzyskać u 78-82% pacjentów ze zwężeniem moczowodu. Słaby efekt operacji może wystąpić, jeśli zmniejszona jest wydolność czynnościowa nerek (poniżej 25% normy), długość zwężenia jest większa niż 1 cm lub występuje wyraźne zwężenie światła moczowodu (mniej średnicy większej niż 1 mm).

  Istnieją dwie opcje operacji:

  1. 1 Endoureterotomia wstępna.
  2. 2 Endoureterotomia wsteczna.

  Endoureterotomia wsteczna nie wymaga nacięcia skóry i jest mniej inwazyjna w porównaniu z endoureterotomią wstępną.

  Do wycięcia zwężenia wykorzystuje się technikę zimnego noża, elektrokoagulację lub laser.

  Nacięcie wykonuje się w miejscu zwężenia na całą głębokość ściany, instrument dociera do tkanki otaczającej moczowód. Nacięcie powinno rozpoczynać się 1-2 cm dystalnie i kończyć się proksymalnie od miejsca zwężenia.

  Rozcięcie ściany przeprowadza się pod kontrolą endoskopu wprowadzanego do moczowodu przez cewkę moczową i pęcherz moczowy. Po zabiegu zakłada się tymczasowy stent o średnicy 7F-14F na 4-6 tygodni.

  Możliwe powikłania:

  1. 1 Infekcja.
  2. 2 Uszkodzenie sąsiadujących struktur (naczyń, jelit).

  10. Umieszczenie stentu w moczowodzie

  Stenty wewnątrz światła są coraz częściej stosowane w leczeniu zwężeń złośliwych, u pacjentów niepoddawanych otwartemu/małoinwazyjnemu leczeniu chirurgicznemu (z ciężkimi współistniejąca patologia, dekompensacja przewlekłej patologii).

  Usunięcie stentu z moczowodu może być trudne. Czasami dochodzi do spontanicznej migracji stentu.

  Według Liatsikosa drożność moczowodu została przywrócona w 66% przypadków. Po roku drożność światła stwierdzono u 37,8% chorych, po 4 latach u 22,7% chorych. Stenty można wymieniać co 6-12 miesięcy.

  11. Otwarte operacje

  Operacje otwarte wykonywane w celu przywrócenia światła moczowodu:

  1. 1 zaczep Psoas.
  2. 2 Klapa Boari.
  3. 3 Ureteroneocystostomia – wycięcie zwężenia i reimplantacja bliższej części moczowodu do pęcherza moczowego.
  4. 4 Ureteroureterostomia – utworzenie zespolenia pomiędzy niezmienionymi odcinkami moczowodu (operacja jest możliwa, jeśli zwężenie jest małe, a moczowód mobilny).
  5. 5 Ureteropyelostomia - zespolenie niezmienionej części moczowodu z miedniczką nerkową (operacja możliwa jest w przypadku krótkich zwężeń proksymalnych). W przypadku bliznowatych deformacji miednicy można wykonać ureterokalikostomię (zespolenie moczowodu z miseczką nerkową).
  6. 6 Interpozycja jelitowa.

  Prawdopodobieństwo trwałego ustąpienia niedrożności podczas operacji otwartej wynosi 90%.

  Możliwe powikłania:

  1. 1 Dynamiczna niedrożność jelit.
  2. 2 Tworzenie się urinoma (torbiel rzekoma cewki moczowej okołonerkowej).
  3. 3 Wyciek moczu z miejsca zespolenia.
  4. 4 Jatrogenne uszkodzenie ściany jelita.
  5. 5 Zaburzony stan funkcjonalny pęcherza (z zaczepem psoas, techniką płata Boari).

  O wyborze opcji chirurgicznej decyduje lokalizacja i rozległość zwężenia. Zwężenie końcowego moczowodu można wyeliminować poprzez ureterocystostomię, zaczep lędźwiowy.

  Przy proksymalnej lokalizacji zwężenia można zastosować technikę Boari, która pozwala na protetykę dystalnego odcinka moczowodu o długości 10-15 cm.

  W przypadku krótkotrwałych zwężeń środkowomoczowodowych można wykonać ureteroureterostomię. Aby operacja zakończyła się sukcesem, ważne jest utworzenie zespolenia przy minimalnym napięciu, co wymaga odpowiedniej mobilizacji moczowodu na całej jego długości.

  

  Rycina 6 – Tworzenie zespolenia moczowodowo-moczowodowego. Źródło ilustracji – Medscape.com

  Zwężenia proksymalne można wyeliminować poprzez wykonanie ureteropyelostomii (jeśli pozwala na to długość moczowodu). Aby zmniejszyć napięcie w obszarze zespolenia, operację można uzupełnić mobilizacją nerki.

  W przypadku bliznowatej deformacji miednicy możliwe jest utworzenie zespolenia z kikutem moczowodu i kielichem nerkowym (ureterokalikostomia). Operacje zwężeń bliższego odcinka moczowodu można wykonać różnymi metodami (laparotomia, lumbotomia).

  11.1. Zaczep Psoas

  Metodę tę stosuje się w leczeniu zwężeń dalszego odcinka moczowodu (ostatnie 3-4 cm moczowodu).

  

  Rysunek 7 – Schemat działania zaczepu psoas. Źródło ilustracji - http://cursoenarm.net

  Etapy operacji:

  1. 1 Nacięcie skóry (nacięcie poprzeczne Pfannenstiela lub nacięcie pionowe dolno-przyśrodkowe).
  2. 2 Mobilizacja pęcherza
  3. 3 Umocowanie pęcherza do mięśnia lędźwiowego za pomocą niewchłanialnych szwów.
  4. 4 Wycięcie zwężenia i replantacja moczowodu do kopuły pęcherza.
  5. 6 Umieszczenie cystostomii poza kopułą pęcherza (na rysunku przedstawiono cystostomię zaszytą).

  11.2. Klapa Boari

  Wskazania:

  1. 1 Rozszerzone zwężenie moczowodu.
  2. 2 Niemożność uruchomienia moczowodu w stopniu umożliwiającym utworzenie beznapięciowego zespolenia moczowodowo-pęcherzowego.

  

  Rysunek 8 – Schemat działania klapy Boari. Źródło ilustracji - www.researchgate.net

  Etapy operacji:

  1. 1 Dostęp (laparotomia środkowa).
  2. 2 Wycięcie zwężonego odcinka moczowodu.
  3. 3 Wycięcie klapy ze ściany pęcherza moczowego.
  4. 4 Odcięty płat należy przyłożyć do kikuta moczowodu w celu utworzenia zespolenia.
  5. 5 Metoda ta pozwala na utworzenie płata o długości 12-15 cm i założenie zespolenia moczowodowo-pęcherzowego bez napięcia.
  6. 5 Założenie tymczasowego stentu na czas gojenia zespolenia (10-21 dni).
  7. 7 Założenie drenażu w obszarze zespolenia.

  Przeciwwskazania do wykonania zaczepu psoas i klapy Boari:

  1. 1 Pomarszczony pęcherz o zmniejszonej rozciągliwości.
  2. 2 Ograniczona ruchliwość pęcherza.
  3. 3 Zwężenia moczowodu zlokalizowane powyżej wejścia do miednicy.

  11.3. Interpozycja jelitowa

  Zasada operacji polega na zastąpieniu uszkodzonego moczowodu pętlą jelita cienkiego.

  Operację wykonuje się, gdy:

  1. 1 Rozszerzone zwężenie moczowodu.
  2. 2 Proksymalna lokalizacja zwężenia.
  3. 3 Niemożność wystarczającej mobilizacji moczowodu i pęcherza.

  Przeciwwskazania:

  1. 1 Przewlekła niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w osoczu powyżej 20 mg/l).
  2. 2 Przeszkoda na drodze odpływu moczu z pęcherza.
  3. 3 Przewlekłe choroby zapalne jelita ( wrzodziejące zapalenie okrężnicy, Choroba Crohna).
  4. 4 Zapalenie jelit spowodowane ekspozycją na promieniowanie.

  

  Rycina 9 – Schemat interpozycji jelitowej. Źródło ilustracji - www.icurology.org

  Etapy operacji:

  1. 1 Dostęp (laparotomia środkowa, dolna środkowa).
  2. 2 Resekcja moczowodu ze zwężeniem.
  3. 3 Mobilizacja pętli jelita cienkiego (podczas mobilizacji niezwykle ważne jest utrzymanie odpowiedniego dopływu krwi do pętli) i jej odcięcie dwoma zszywaczami liniowymi.
  4. 4 Interpozycja pętli zmobilizowanej (pętla jelitowa służy jako przewodnik moczu od bliższego kikuta moczowodu do pęcherza moczowego): tworzenie zespoleń moczowodowo-jelitowych i pęcherzowo-jelitowych.
  5. 7 Założenie drenażu w obszarze zespolenia.

  11.4. Laparoskopia i operacje robotyczne

  Coraz częściej w leczeniu zwężeń stosuje się techniki małoinwazyjne. Operacje otwarte zastępuje się laparoskopią.

  Główne zalety laparoskopii i operacji robotycznych (system Da Vinci):

  • Minimalnie inwazyjne.
  • Lepsza wizualizacja pola operacyjnego dzięki wielokrotnemu powiększeniu.
  • Mniejsze ryzyko powikłań pooperacyjnych.
  • Wczesna mobilizacja pacjenta po operacji.
  • Krótszy okres hospitalizacji i więcej krótkoterminowe rehabilitacja.

  12. Okres pooperacyjny

  1. 1 Terapię antybakteryjną kontynuujemy do czasu usunięcia drenów pooperacyjnych.
  2. 2 Dreny usuwa się w przypadku niewielkiej ilości wydzieliny (poniżej 30 ml/dobę), w przypadku braku wydalania moczu przez dren (ocena poziomu kreatyniny w wydzielinie; w przypadku wydalania moczu poziom kreatyniny będzie być kilkukrotnie wyższa normalny poziom kreatynina w osoczu krwi).
  3. 3 U pacjentów poddawanych endoureterotomii stenty pozostawia się na miejscu przez 4–6 tygodni.
  4. 4 U pacjentów z nowo utworzonymi zespoleniami stenty pozostawia się na miejscu przez 2-3 tygodnie.
  5. 5 W zależności od metody leczenia okres rehabilitacji może być różny. W operacjach otwartych i niepowikłanych okresach pooperacyjnych pacjent pozostaje w szpitalu przez 4-10 dni. Przy interwencjach małoinwazyjnych (laparoskopia, endoureterotomia) czas pobytu w szpitalu skraca się do kilku dni.

  Najważniejsze informacje