Υπερπαραθυρεοειδισμός - συμπτώματα, θεραπεία, αιτίες, συστάσεις. Σύγχρονες προσεγγίσεις στη διάγνωση και θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός (HPT) είναι ένα κλινικό σύνδρομο με χαρακτηριστικά συμπτώματακαι σημεία λόγω αυξημένης παραγωγής παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH) από τους παραθυρεοειδείς αδένες (PTG), οστικής απορρόφησης που προκαλείται από PTH και μειωμένου μεταβολισμού ασβεστίου και φωσφόρου.

Ο επιπολασμός της HPT είναι 1:1000, η ​​αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 2-3: 1. Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία, οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες υποφέρουν από HPT 5 φορές πιο συχνά από τους άνδρες.

Γενική ταξινόμηση HPT σύμφωνα με την αιτιοπαθογενετική αρχή:

- Πρωτεύον HPT.

- δευτερεύον GPT

- τριτοβάθμιο HPT.

- ψευδουπερπαραθυρεοειδισμός.

Ταξινόμηση του HPT ανάλογα με τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων:

- έκδηλη μορφή.

- ολιγοσυμπτωματική (ήπια) μορφή.

- ασυμπτωματική μορφή.

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Επιδημιολογία

Η συχνότητα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (PHPT) είναι, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, από 0,0022 έως 0,52%. Μια σημαντική διαφορά στα ποσοστά επίπτωσης οφείλεται σε δυσκολίες στη διάγνωση πρώιμες μορφές PHPT, η παρουσία νορμο- και υποασβεστιαιμικών μορφών, το επίπεδο διάγνωσης της PHPT, η παρουσία ή η απουσία ελέγχου στον πληθυσμό για την παρουσία υπερασβεστιαιμίας. Οι μέσες τιμές είναι 25-28 ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως, η μέγιστη επίπτωση εμφανίζεται στην ηλικία των 40-50 ετών. Ταυτόχρονα, η PHPT είναι 2 φορές πιο συχνή στις γυναίκες, σε ηλικιακή ομάδαάνω των 60, η αναλογία φτάνει το 1:3 (περίπου 190 γυναίκες άνω των 60 ετών ανά 100.000 ετησίως υποφέρουν).

Αιτιολογία

Η PHPT αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα αδενώματος, υπερπλασίας ή καρκίνου PTG. Έχει διαπιστωθεί ότι η πιο κοινή αιτία της PHPT είναι το αδένωμα PTG (80-85% των περιπτώσεων), η υπερπλασία εμφανίζεται στο 15-20%, η συχνότητα του καρκίνου PTG, σύμφωνα με διάφορες πηγές, είναι 1-5%.

Παθογένεση

Στην PHPT, ο μηχανισμός καταστολής της έκκρισης PTH ως απόκριση στην υπερασβεστιαιμία είναι εξασθενημένος. Η υπερβολική παραγωγή PTH προκαλεί μείωση του νεφρικού ουδού για επαναρρόφηση φωσφορικών, η οποία προκαλεί την ανάπτυξη υποφωσφαταιμίας και υπερφωσφατουρίας. Η περίσσεια PTH και η υπερφωσφατουρία διεγείρουν τη σύνθεση της καλσιτριόλης l,25(OH) 2 D 3 στα νεφρικά σωληνάρια, η οποία ενισχύει σημαντικά την απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο.

Εκτός από την οδό που περιγράφεται παραπάνω, η περίσσεια PTH επιταχύνει την οστική απορρόφηση και τον σχηματισμό οστού μέσω της ενεργοποίησης των οστεοβλαστών και της επαγωγής οστεοκλαστών με τη μεσολάβηση κυτοκίνης. Πιστεύεται επίσης ότι τα αυξημένα επίπεδα ΡΤΗ προκαλούν αυξημένο πολλαπλασιασμό των πρόδρομων κυττάρων οστεοκλαστών (που φέρουν υποδοχείς για την ΡΤΗ). Ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης έκθεσης στην PTH, οι διεργασίες οστικής απορρόφησης υπερισχύουν των διαδικασιών σχηματισμού οστού, γεγονός που οδηγεί σε οστεοπενία, γενικευμένη οστεοπόρωση, ινοκυστική δυσπλασία, σχηματισμό καφέ όγκων, οστεομαλακία και οστεοδυστροφία.

Ο σχηματισμός πολυάριθμων βλαβών οργάνων στην PHPT βασίζεται σε υπερασβεστιαιμίαπροκαλώντας την ανάπτυξη νεφρολιθίασης και νεφροασβεστίωσης. Στην ανάπτυξη γαστρεντερικών βλαβών, εκτός από την υπερασβεστιαιμία, που συνοδεύεται από αθηροσκλήρωση και αγγειακή ασβέστωση, σημαντική είναι η αύξηση του επιπέδου της PTH, η αυξημένη έκκριση υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης.

Μαζί με υπερασβεστιαιμία, περίσσεια ποσότητα της PTHεπηρεάζει την ανάπτυξη των ακόλουθων παθολογικών καταστάσεων του καρδιαγγειακού συστήματος: αρτηριακή υπέρταση (AH), υπερτροφία αριστερής κοιλίας (LV), βαλβιδικές, μυοκαρδιακές, στεφανιαίες ασβεστώσεις, αυξημένη συσταλτικότητα του καρδιακού μυός, αρρυθμίες. Με μακροχρόνια υπερασβεστιαιμία, παρατηρείται ασβεστοποίηση στα νεφρά, στους μύες, στο μυοκάρδιο, στα τοιχώματα των μεγάλων αρτηριών, επιφανειακά στρώματακερατοειδούς και πρόσθιο όριο του ματιού.

Αρχική περίοδος:

- γενική αδυναμία

- αδιαθεσία

- απώλεια όρεξης

- δυσπεπτικά φαινόμενα.

- πολυδιψία;

- πολυουρία, υποϊσοστενουρία.

- αδυναμία;

- Πόνος στους μύες και τα οστά.

- ψυχικές διαταραχές;

- εξασθένηση της μνήμης.

Οστική μορφή PHPT:

α) οστεοπορωτική:

- προοδευτική μείωση της οστικής μάζας.

- παραβίαση της μικροαρχιτεκτονικής του οστικού ιστού.

β) ινοκυστική οστείτιδα.

γ) σελιδοειδής.

Σπλαχνική μορφή PHPT:

α) γαστρεντερικά συμπτώματα:

- ανορεξία;

- δυσκοιλιότητα;

- ναυτία?

- μετεωρισμός

- απώλεια βάρους;

- πεπτικά έλκη στομάχου ή/και δωδεκαδάκτυλο;

- παγκρεατίτιδα?

- παγκρεατική πέτρα;

- παγκρεασβεστίωση;

β) βλάβη στο καρδιαγγειακό σύστημα:

- αρτηριακή υπέρταση

- αρρυθμίες?

- υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.

- ασβεστοποίηση του μυοκαρδίου, των καρδιακών βαλβίδων και στεφανιαίες αρτηρίες;

γ) νεφρική βλάβη:

- νεφρολιθίαση;

- νεφροασβεστίωση;

- προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια.

Μικτή μορφή PHPT

Υπερασβεστιαιμική κρίση(αναπτύσσεται ξαφνικά):

- ναυτία?

- αδάμαστος έμετος

- οξύς πόνος στην κοιλιά.

- πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις.

- υψηλός πυρετός;

- σπασμοί?

α) επιθεώρηση:

- σε σοβαρές περιπτώσεις - παραμόρφωση του σκελετού.

- βάδισμα "πάπιας"

- παθολογικά κατάγματα οστών.

- χαλάρωση και απώλεια δοντιών.

- παραμόρφωση των οστών του θώρακα, της σπονδυλικής στήλης.

- ριζικές διαταραχές (συμπτώματα έντασης, παράλυση των μυών της πυελικής ζώνης, κάτω άκρα, παρααισθησία).

β) εργαστηριακή διάγνωση:

- προσδιορισμός του επιπέδου ολικού και ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα.

– προσδιορισμός του επιπέδου του φωσφόρου και της δραστικότητας του συνόλου αλκαλική φωσφατάση(AP) στο αίμα (υποφωσφαταιμία και αύξηση της δραστηριότητας ALP κατά 1,5-6 φορές).

- προσδιορισμός της PTH στο αίμα.

- ανάλυση ούρων: υπερ- και φυσιολογική ασβεστιουρία, υπερφωσφατουρία, αυξημένη απέκκριση υδροξυπρολίνης και αυξημένα επίπεδα cAMP.

- προσδιορισμός του επιπέδου οστεοκαλσίνης, Ν- και C-τελοπεπτιδίων, πυριδινολίνης, δεοξυπυριδινολίνης.

γ) ενόργανες μέθοδοι:

- ακτινογραφία διαφόρων περιοχών του σκελετού.

— Οστεοπυκνοδομετρία ακτίνων Χ.

δ) Προεγχειρητική τοπική διάγνωση:

– μη επεμβατικές μέθοδοι: υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία.

- επεμβατικές μέθοδοι: παρακέντηση PTG υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, εκλεκτική αγγειογραφία, φλεβογραφία, λεμφογραφία, επιλεκτική και μη εκλεκτική αιμοληψία κατά τη διάρκεια αγγειογραφίας με προσδιορισμό του επιπέδου της PTH.

- διεγχειρητικές μέθοδοι: εισαγωγή χρωστικών, προσδιορισμός της πυκνότητας του αφαιρεθέντος ιστού.

- κακοήθη νεοπλάσματα.

— δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια HPT.

α) μέθοδος επιλογής: χειρουργική αφαίρεσηπαθολογικά αλλοιωμένο PTG.

β) συντηρητική καταστροφή του PTG:

- την εισαγωγή μιας ακτινοσκιερής ουσίας στην αρτηρία που τροφοδοτεί το PTG.

- έγχυση ακτινοσκιερής ουσίας στο παρέγχυμα PTG.

- διαδερμική αφαίρεση με αιθανόλη.

γ) φαρμακευτική θεραπεία:

- φωσφορικά άλατα.

- οιστρογόνα (μονοθεραπεία / σε συνδυασμό με γεσταγόνα) σε γυναίκες με «ήπια» μορφή PHPT στην πρώιμη μετεμμηνόπαυση.

- διφωσφονικά·

- ασβεστιομιμητικά.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα

Οι κλινικές εκδηλώσεις της PHPT είναι αρκετά πολυμορφικές: από σχεδόν ασυμπτωματική μεταφορά (σύμφωνα με μελέτες που έγιναν σε χώρες με ανεπτυγμένο σύστημα προληπτικών μελετών) έως σοβαρές βλάβες των οστών, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, κατάθλιψη και φαινόμενα υπερασβεστιαιμικής κρίσης.

Αυτή τη στιγμή υπάρχουν τα εξής κλινικές μορφές PHPT:

ένα κόκκαλο:

- οστεοπορωτικό;

- ινοκυστική οστείτιδα.

- pagetoid;

β) σπλαχνικό:

- νεφρική;

- γαστρεντερικό?

- νευροψυχιατρική;

Επί του παρόντος, η διάγνωση της PHPT σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων καθιερώνεται σε περίπτωση υπερασβεστιαιμίας που ανιχνεύτηκε τυχαία. Τα συμπτώματα της PHPT αποτελούνται κυρίως από τα ακόλουθα σύνδρομα:

- οστό?

- νεφρική;

- νευρομυϊκή;

- γαστρεντερικό?

- άποιος διαβήτης.

Στην αρχική περίοδο της νόσου, με άτυπη ή ασυμπτωματική πορεία, τα παράπονα των ασθενών είναι μη ειδικά και πολύ διαφορετικά, γεγονός που δεν μας επιτρέπει να υποθέσουμε τη διάγνωση της PHPT μόνο σε αυτή τη βάση. Κατά κανόνα, οι ασθενείς που πάσχουν από PHPT παρουσιάζουν τα ακόλουθα παράπονα:

- επί γενική αδυναμία;

- αδιαθεσία

- απώλεια όρεξης

- δυσπεπτικά φαινόμενα.

- πολυδιψία;

- πολυουρία (συχνά συνοδεύεται από υποϊσοστενουρία).

- αδυναμία;

- ασαφής πόνος στους μύες και τα οστά.

- ψυχικές διαταραχές, έως καταθλιπτικές καταστάσειςκαι απόπειρες αυτοκτονίας

- εξασθένηση της μνήμης.

Εξαρτάται από κλινική μορφήΘα επικρατήσουν παράπονα από το μυοσκελετικό σύστημα (μυϊκή αδυναμία, πόνος στα οστά, διαταραχές βάδισης), γαστρεντερολογικά (οξύς πόνος στο επιγάστριο, απώλεια όρεξης, ναυτία, μερικές φορές εικόνα οξείας κοιλίας) ή ουρολογική φύση.

Στην ασυμπτωματική ή ολιγοσυμπτωματική PHPT, τα κλινικά και εργαστηριακά σημεία της PHPT δεν είναι επιρρεπή σε εξέλιξη και έχουν ασήμαντη δυναμική με την πάροδο του χρόνου.

Νεφρικά συμπτώματαείναι η πιο κοινή εκδήλωση της PHPT (εμφανίζεται στο 40-50% των περιπτώσεων), χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη νεφρολιθίασης, πολύ λιγότερο συχνά - νεφροασβεστίωση (η τελευταία συνήθως οδηγεί σε προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια).

Σημαντικές αλλαγές στα οστά όπως η ινοκυστική οστείτιδα, οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι, οι κύστεις και οι επουλίδες εντοπίζονται στο 5-10% των περιπτώσεων. Στο πλαίσιο της οστικής μορφής διακρίνονται η οστεοπορωτική παραλλαγή, η ινοκυστική οστείτιδα και η πηγετοειδής παραλλαγή. Η οστεοπορωτική παραλλαγή χαρακτηρίζεται από προοδευτική μείωση της οστικής μάζας ανά μονάδα όγκου οστού σε σχέση με τη φυσιολογική τιμή σε άτομα του αντίστοιχου φύλου και ηλικίας, παραβίαση της μικροαρχιτεκτονικής του οστικού ιστού, που οδηγεί σε αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων τους από ελάχιστο τραύμα και ακόμη και χωρίς αυτό.

Γαστρεντερικά συμπτώματα ανιχνεύονται στους μισούς ασθενείς με PHPT. Οι ασθενείς παραπονούνται για ανορεξία, δυσκοιλιότητα, ναυτία, μετεωρισμό, απώλεια βάρους. Τα πεπτικά έλκη του στομάχου ή/και του δωδεκαδακτύλου εμφανίζονται στο 10-15% των περιπτώσεων, η παγκρεατίτιδα - σε 7-12%, λιγότερο συχνά - η παγκρεατιέρα και η παγκρεασβεστίωση. Η πορεία του πεπτικού έλκους στην PHPT χαρακτηρίζεται από μια πιο έντονη κλινική εικόνα, που συνοδεύεται από συχνές παροξύνσεις, σύνδρομο έντονου πόνου.

Πρόσφατα, πολλοί συγγραφείς έχουν δώσει ιδιαίτερη προσοχή στη βλάβη στο καρδιαγγειακό σύστημα στην PHPT. Αλλαγές όπως υπέρταση, αρρυθμίες, υπερτροφία LV και, σε μικρότερο βαθμό, ασβεστοποίηση του μυοκαρδίου, των καρδιακών βαλβίδων και των στεφανιαίων αρτηριών παρατηρούνται ακόμη και σε άτομα με ελάχιστη ή ασυμπτωματική PHPT.

Υπερασβεστιαιμική κρίσηείναι μια σοβαρή επιπλοκή της PHPT που εμφανίζεται σε φόντο καταγμάτων, μολυσματικών ασθενειών, εγκυμοσύνης, ακινητοποίησης, λήψης απορροφήσιμων αντιόξινων (για παράδειγμα, ανθρακικό ασβέστιο). Αναπτύσσεται ξαφνικά, με τα εξής:

- ναυτία?

- αδάμαστος έμετος

- οξύς πόνος στην κοιλιά.

- πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις.

- υψηλός πυρετός;

- σπασμοί?

- σύγχυση, λήθαργος, κώμα.

Η θνησιμότητα σε υπερασβεστιαιμική κρίση αγγίζει το 60%.

Ορισμένοι συγγραφείς έδωσαν ιδιαίτερη προσοχή στα χαρακτηριστικά της πορείας της PHPT σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η σοβαρότητα της οστεοπόρωσης είναι σημαντικά υψηλότερη σε γυναίκες με PHPT στην πρώιμη μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο σε σύγκριση με την ίδια ομάδα χωρίς PHPT.

Η διάγνωση της PHPT ξεκινά κυρίως με τον προσδιορισμό του επιπέδου του ασβεστίου στο αίμα. Κανονικά, η περιεκτικότητα σε ολικό ασβέστιο κυμαίνεται από 2,5-2,85 mmol / l. Κατά τον προσδιορισμό του συνολικού ασβεστίου, δεν πρέπει να ξεχνάμε την εξάρτηση αυτού του δείκτη από τη συγκέντρωση της ολικής πρωτεΐνης και της λευκωματίνης. Ο λόγος για την ανίχνευση της φυσιολογικής ασβεστιαιμίας σε PHPT μπορεί επίσης να είναι η έλλειψη ευαισθησίας των μεθόδων για εργαστηριακό προσδιορισμό του ασβεστίου στο αίμα, ειδικά στην περίπτωση σχετικά μικρής μάζας αδενώματος PTG, νεφρική ανεπάρκεια, απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο, βιταμίνη Ανεπάρκεια D, πρώιμο στάδιο PHPT.

Σε αντίθεση με το ολικό ασβέστιο το ΙΟΝΙΣΜΕΝΟ επιπεδο του ΑΣΒΕΣΤΙΟΥλιγότερο επηρεασμένος από τη σεξουαλική και παράγοντες ηλικίας. Με φυσιολογική ασβεστιαιμία λόγω υποπρωτεϊναιμίας, μια αύξηση στο επίπεδο του ιονισμένου ασβεστίου θα υποδεικνύει αξιόπιστα PHPT.

Από τις διαθέσιμες στο κοινό και ενημερωτικές εργαστηριακές εξετάσεις, είναι απαραίτητο να σημειωθεί ο προσδιορισμός του επιπέδου φώσφορο και δραστηριότητα της ολικής αλκαλικής φωσφατάσηςστο αίμα. Για την PHPT, χαρακτηριστική είναι η υποφωσφαταιμία και η αύξηση της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης κατά 1,5-6 φορές.

Άμεσοι δείκτες υπερλειτουργίας PTG περιλαμβάνουν προσδιορισμός της PTHστο αίμα. Η PTH προσδιορίζεται στο πλάσμα του αίματος με τη μορφή πολλών κλασμάτων: τα περισσότερα - περίπου 80% - αντιπροσωπεύονται από ένα βιολογικά αδρανές ανοσογονικό C-τερματικό θραύσμα, 10-15% - από άθικτη PTH, 5% - από το Ν-τερματικό θραύσμα . Αξιόπιστα σημαντική διαγνωστική αξία είναι, πρώτα απ 'όλα, η ανίχνευση ενός άθικτου μορίου PTH, η ευαισθησία των μεθόδων για τον προσδιορισμό της οποίας σε ασθενείς με αδένωμα PTG προσεγγίζει το 100%. Η υψηλότερη διαγνωστική ευαισθησία είναι χαρακτηριστική των ανοσοραδιομετρικών ή ενζυμική ανοσοδοκιμασίαΟι εκτιμήσεις PTH ήταν 95,9 και 97%, αντίστοιχα. Προτείνεται επίσης η χρήση μιας υψηλής ευαισθησίας (πάνω από 90%) ανοσοχημειοφωταινομετρικής μεθόδου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ταυτόχρονος προσδιορισμός της PTH και του ιονισμένου ασβεστίου είναι επαρκής για τη διάγνωση της PHPT.

Η ανάλυση ούρων σε PHPT συνήθως αποκαλύπτει υπερ- ή φυσιολογική ασβεστιουρία, υπερφωσφατουρία, αυξημένη απέκκριση υδροξυπρολίνης και αυξημένα επίπεδα cAMP. Ωστόσο, τέτοιες αλλαγές δεν παρατηρούνται σε όλες τις περιπτώσεις.

Σημαντικά αυξημένα επίπεδα οστεοκαλσίνης, Ν- και C-τελοπεπτιδίων, πυριδινολίνης και δεοξυπυριδινολίνης σε εμφανείς μορφές PHPT, υποδεικνύοντας υψηλή ταχύτηταανταλλαγή οστών.

Για την ανίχνευση οστικών διαταραχών στην PHPT, οι κύριες μέθοδοι είναι η ακτινογραφία διαφόρων περιοχών του σκελετού και η ακτινογραφία οστεοπυκνοδομετρίας, η οποία είναι απαραίτητη για την ποσοτική διάγνωση της πρώιμης οστικής απώλειας και την παρακολούθηση της οστικής πυκνότητας (BMD) κατά τη θεραπεία και αποκατάσταση ασθενείς με PHPT.

Οι έντονες διαφορές στην πυκνότητα του φλοιώδους και σπογγώδους οστικού ιστού, που υπερβαίνουν το 20%, είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της PHPT και δεν εμφανίζονται σε οστεοπόρωση άλλης γένεσης. Η BMD στην PHPT είναι συνήθως μειωμένη στην άπω ακτίνα, εγγύς μηριαίο οστό. Η σημαντικά μικρότερη μείωση του παρατηρείται στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Το PHPT χαρακτηρίζεται από ορισμένες σημειώσεις ακτίνων Χ. Απώλεια οστού σε περιφερειακό τμήματου σκελετού ανιχνεύονται για πρώτη φορά στα τελικά τμήματα των σωληνοειδών οστών λόγω της κυριαρχίας του σπογγώδους οστού εδώ. Η ενδοστική απορρόφηση παίζει καθοριστικό ρόλο στην PHPT. Αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι η επέκταση του μυελικού πόρου με τη λέπτυνση της φλοιώδους στιβάδας. Το πιο κοινό ακτινολογικό σημάδι είναι η διάχυτη οστεοπενία, πιο συχνή στα σωληνοειδή οστά - στο 65-70% των περιπτώσεων και πολύ σπανιότερα στα οστά της σπονδυλικής στήλης - στο 10-20%. Σε σοβαρή PHPT, μπορεί να ανιχνευθεί υποπεριοστική απορρόφηση, ιδιαίτερα χαρακτηριστική για τις φάλαγγες των δακτύλων, και ακροστεόλυση των τερματικών φαλαγγών (ιδιαίτερα των μεσαίων και τερματικών). Αλλα εγγύησημπορεί να υπάρχει μια εμφάνιση στα μακριά οστά περιοχών φώτισης, που ονομάζονται λυτικά πεδία ή κύστεις. Οι κύστεις στα οστά της πυέλου, που συγχωνεύονται, μπορούν να σχηματίσουν ένα μοτίβο αφρού σαπουνιού με μεγάλες φυσαλίδες (κατά κανόνα, στα εκφρασμένα όψιμα στάδια της HPT).

Σε σοβαρές περιπτώσεις αναπτύσσεται σκελετική παραμόρφωση, βάδισμα πάπιας, παθολογικά κατάγματα οστών. Υπάρχει χαλάρωση και απώλεια δοντιών, παραμόρφωση των οστών του θώρακα, της σπονδυλικής στήλης, εμφανίζονται ριζικές διαταραχές, που οδηγούν σε συμπτώματα έντασης, παράλυση των μυών της πυελικής ζώνης, των κάτω άκρων, παραισθησία.

Για προεγχειρητική τοπικά διαγνωστικάΑσθένειες PTG, χρησιμοποιούνται πολλές σύγχρονες μέθοδοι, οι οποίες μπορούν να χωριστούν υπό όρους σε μη επεμβατικές και επεμβατικές. Οι μη επεμβατικές μέθοδοι περιλαμβάνουν υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία. Όλες αυτές οι μέθοδοι έχουν τόσο τα πλεονεκτήματα όσο και τα μειονεκτήματά τους. Η χρήση αυτής ή εκείνης της μεθόδου εξαρτάται από την κατάσταση: τη φύση της παθολογικής διαδικασίας (αδένωμα, πολλαπλό αδένωμα, υπερπλασία PTG), χαρακτηριστικά εντοπισμού της αλλοιωμένης PTG, πρωτογενή χειρουργική επέμβαση ή υποτροπή της PHPT.

Η ευαισθησία του υπερήχου είναι από 34 έως 95%, η ειδικότητα φτάνει το 99%. Τα αποτελέσματα της μελέτης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του ειδικού διαγνωστικά με υπερήχους, μάζα PTG (με μάζα αδένα μικρότερη από 500 mg, η ευαισθησία μειώνεται σημαντικά - έως και 30%). Η μέθοδος δεν είναι πληροφοριακή σε περίπτωση άτυπου εντοπισμού PTG - πίσω από το στέρνο, στον οπισθοοισοφαγικό χώρο.

Το σπινθηρογράφημα πραγματοποιείται συνήθως με θάλλιο 201 Τ1 ή υπερτεχνητικό τεχνήτιο 99m Tc, που συσσωρεύονται τόσο στον θυρεοειδή αδένα όσο και σε διευρυμένα PTG. Ενας από πιο πρόσφατες μεθόδουςείναι το σπινθηρογράφημα χρησιμοποιώντας τεχνετρίλιο-99m Tc (99m Tc-sestamibi-σπινθηρογράφημα) - ένα σύμπλεγμα 99m Tc και μεθοξυϊσοβουτυλισονιτρίλιο. Σε σύγκριση με το T1-201, το σπινθηρογράφημα με τεχνετρίλιο-99m Tc χαρακτηρίζεται από σημαντικά χαμηλότερη έκθεση σε ακτινοβολία και μεγαλύτερη προσβασιμότητα, η ευαισθησία της μεθόδου φτάνει το 91%. Μέχρι σήμερα το σπινθηρογράφημα με τεχνετρίλιο-99m Tc είναι αποτελεσματική μέθοδοςπροεγχειρητική εντόπιση αδενωμάτων βάρους άνω του 1 g, εντοπισμένα σε τυπικά και άτυπα σημεία.

Η ευαισθησία της μεθόδου CT είναι από 34 έως 87% (ανάλογα με το μέγεθος και τον εντοπισμό του PTG). Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι το φορτίο με τη μορφή ιονίζουσας ακτινοβολίας, η χρήση υλικών αντίθεσης, χειρουργικοί σφιγκτήρες και άλλα τεχνουργήματα που μιμούνται το PTG.

Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι η μαγνητική τομογραφία είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές μεθόδους απεικόνισης PTG. Αλλά λόγω του υψηλού κόστους και του χρόνου που χρειάζεται για να αποκτήσει μια εικόνα, δεν χρησιμοποιείται ευρέως. Υπάρχει η άποψη ότι τα PTG που βρίσκονται στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα είναι πολύ πιο δύσκολο να διαφοροποιηθούν με μαγνητική τομογραφία παρά με υπερηχογράφημα, αλλά με βάση πρόσφατα δεδομένα, μπορούμε να πούμε ότι η μαγνητική τομογραφία είναι μια αρκετά ευαίσθητη μέθοδος (50-90%).

Οι επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι περιλαμβάνουν παρακέντηση PTG υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, εκλεκτική αγγειογραφία, φλεβογραφία, λεμφογραφία, επιλεκτική και μη επιλεκτική αιμοληψία κατά την αγγειογραφία με προσδιορισμό του επιπέδου της PTH, καθώς και διάφορες διεγχειρητικές μεθόδους: εισαγωγή χρωστικών, προσδιορισμός της πυκνότητας ο αφαιρεθείς ιστός. Επεμβατικές μέθοδοιχρησιμοποιούνται σε περίπτωση υποτροπής της PHPT ή μετά από ανεπιτυχή αναθεώρηση της PTG διατηρώντας τα σημάδια της PHPT.

Διαφορική Διάγνωση

Λόγω του γεγονότος ότι η κύρια εκδήλωση της PHPT είναι η υπερασβεστιαιμία, η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με άλλες καταστάσεις που συνοδεύονται από υπερασβεστιαιμία (Πίνακας 1). Οι πιο συχνές αιτίες υπερασβεστιαιμίας είναι η PHPT και η κακοήθεια. Η υπερασβεστιαιμία σε κακοήθεια μπορεί να οφείλεται στην παραγωγή όγκου μιας ορμόνης που μοιάζει με PTH που ονομάζεται PTH-όπως (ή σχετικό) πεπτίδιο (PTHrP). Η διαφορική διάγνωση της PHPT με δευτερογενή και τριτογενή HPT παρουσιάζεται στον Πίνακα. 2. Ο αλγόριθμος για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση παθήσεων των οστών σε PHPT φαίνεται στο σχ. 1.

Θεραπεία

Επί του παρόντος, υπάρχουν χειρουργικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία της PHPT. Η μέθοδος εκλογής είναι η χειρουργική αφαίρεση του παθολογικά αλλοιωμένου PTG. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι 95-98%.

Ως εναλλακτική στη χειρουργική θεραπεία, προτάθηκε η συντηρητική καταστροφή του PTG. παρακάτω μεθόδους: η εισαγωγή μιας ακτινοσκιερής ουσίας στην αρτηρία που παρέχει αίμα στο PTG, μέσω αγγειογραφικού καθετήρα ή υπό υπερηχογραφικό έλεγχο απευθείας στο παρέγχυμα PTG. διαδερμική αφαίρεση με αιθανόλη. Αυτές οι μέθοδοι δεν ελήφθησαν. διαδεδομένηλόγω της υψηλής συχνότητας των επιπλοκών, ιδίως λόγω της αδυναμίας ακριβούς δοσολογίας αιθανόλης και της απελευθέρωσής της στους περιβάλλοντες ιστούς με σχηματισμό παράλυσης φωνητικών χορδών, ίνωση γύρω από το PTG και σχετικά χαμηλή απόδοση σε σύγκριση με τις συμβατικές μεθόδους ( 66-86%).

Το ερώτημα εάν όλοι οι ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με PHPT χρειάζονται χειρουργική επέμβαση είναι ακόμα υπό συζήτηση. Οι ενδείξεις για την αφαίρεση του PTG παραμένουν αμφιλεγόμενες.

Στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, αναπτύχθηκε αυστηρές ενδείξειςΓια χειρουργική θεραπεία PHPT, καθώς περίπου το 50-60% των ασθενών με PHPT στις ανεπτυγμένες χώρες έχουν ήπια πορεία αυτής της νόσου. Η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται σε ασθενείς που πληρούν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια:

- το επίπεδο του συνολικού ασβεστίου στο αίμα είναι περισσότερο από 3 mmol / l.

- απέκκριση ασβεστίου στα ούρα ημερησίως άνω των 400 mg.

- παρουσία νεφρολιθίασης, ινώδους οστείτιδας, υποτροπιάζοντος γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού έλκους και άλλων σπλαχνικών εκδηλώσεων PHPT.

- μείωση της BMD των οστών του φλοιού κατά περισσότερο από 2 SD σύμφωνα με το κριτήριο Z.

- μείωση της κάθαρσης κρεατινίνης απουσία άλλων αιτιών, εκτός από την PHPT.

- ηλικία κάτω των 50 ετών.

Παρά την απόλυτη κυριαρχία (95-98%) των μονομερών βλαβών PTG και ορισμένα πλεονεκτήματα της μονόπλευρης πρόσβασης (μείωση της συχνότητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών, σχετική μείωση του χρόνου επέμβασης), οι περισσότεροι ερευνητές τείνουν να απαιτούν υποχρεωτική αμφοτερόπλευρη αναθεώρηση του PTG , δεδομένου ότι υπάρχει κίνδυνος έλλειψης αμφοτερόπλευρων ή πολλαπλών αδενωμάτων, υπερπλασίας και συνεπώς η υποβολή του ασθενή σε επανεγχείρηση για επίμονη ή υποτροπιάζουσα PHPT.

Εάν η PHPT διαγνωστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η παραθυρεοειδεκτομή είναι αποδεκτή στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Στα πιο συνηθισμένα μετεγχειρητικές επιπλοκέςσχετίζομαι:

- ζημιά στην επιστροφή λαρυγγικό νεύρο;

- παροδική ή επίμονη υπασβεστιαιμία.

- υπομαγνησιαιμία (πολύ σπάνια).

- «σύνδρομο πεινασμένων οστών» (μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς που υπέφεραν από σοβαρή υπερασβεστιαιμία πριν από τη χειρουργική επέμβαση).

Συντηρητική θεραπεία

Η θεραπεία με φάρμακα, κατά κανόνα, συνταγογραφείται μετά από μια ανεπιτυχή επέμβαση, με αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση. Μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς άνω των 50 ετών με μέτρια υπερασβεστιαιμία, φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη οστική μάζα και ελαφρά μειωμένη νεφρική λειτουργία, επιπλέον, σε περίπτωση αποφασιστικής άρνησης του ασθενούς από το χειρουργείο.

Τα φωσφορικά άλατα χρησιμοποιούνται στην ιατρική θεραπεία, η οποία μπορεί να εξαλείψει την υπερασβεστιαιμία και να αποτρέψει το σχηματισμό λίθων στα νεφρά από το οξαλικό ασβέστιο και τον υδροξυαπατίτη. Αυτή η θεραπεία αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια, συγκέντρωση ολικού ασβεστίου στον ορό μεγαλύτερη από 3 mmol/l, αφυδάτωση. Η χρήση φωσφορικών αλάτων συχνά αυξάνει τα επίπεδα PTH και μπορεί να συμβάλει στον σχηματισμό λίθων φωσφορικού ασβεστίου. Στην Ουκρανία, τα φωσφορικά άλατα δεν χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Τα οιστρογόνα σε συνδυασμό με γεσταγόνα ή ως μονοθεραπεία χρησιμοποιούνται σε γυναίκες με ήπια PHPT στην πρώιμη μετεμμηνόπαυση.

Διφωσφονικάαναστέλλουν την οστική απορρόφηση. Έτσι, μια εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση παμιδρονικού οξέος μπορεί να ομαλοποιήσει τα επίπεδα ασβεστίου για έως και αρκετές εβδομάδες στο 80-100% των ασθενών. Τα διφωσφονικά (αλενδρονικό οξύ μέσα με άδειο στομάχι 10 mg 1 r / ημέρα ή 70 mg 1 r / εβδομάδα ή παμιδρονικό οξύ 60 mg 1 φορά σε 4-6 εβδομάδες) χρησιμοποιούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα, για 2-5 χρόνια, κάτω από έλεγχος BMD 1 μία φορά το χρόνο, βιοχημικοί δείκτες (ασβέστιο, φώσφορος, δραστηριότητα αλκαλικής φωσφατάσης, κρεατινίνη) 1 φορά σε 3 μήνες. Τα διφωσφονικά δεν μειώνουν τα επίπεδα της PTH, αλλά εμποδίζουν την εξέλιξη της οστεοπόρωσης και την εμφάνιση νέων καταγμάτων των οστών.

Σχετικά πρόσφατα στο σχήμα φαρμακευτική θεραπείαΤο GPT εισήχθη μια νέα κατηγορία φάρμακα- τα λεγόμενα ασβεστιομιμητικά, τα οποία καταστέλλουν σημαντικά το επίπεδο της PTH σε άτομα με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή HPT. Οι ευαίσθητοι στο ασβέστιο υποδοχείς βρίσκονται στην επιφάνεια των κύριων κυττάρων PTG, τα οποία είναι ο κύριος ρυθμιστής της έκκρισης PTH. Τα μιμητικά ασβεστίου καταστέλλουν άμεσα τα επίπεδα της PTH αυξάνοντας την ευαισθησία του αισθητηρίου υποδοχέα ασβεστίου στο εξωκυτταρικό ασβέστιο. Πραγματοποιήθηκαν ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες του cinacalcet σε δόση 30 έως 180 mg ημερησίως σε 1000 ασθενείς με δευτερογενή HPT που έλαβαν θεραπεία αιμοκάθαρσης και σε 10 ασθενείς με καρκίνωμα PTG έδειξαν σημαντική μείωση στα επίπεδα της PTH και του ασβεστίου στο αίμα. Αυτή η κατηγορία φαρμάκων δεν έχει ακόμη εγγραφεί στην Ουκρανία για κλινική χρήση.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

Μετά από χειρουργική θεραπεία. Η εξαφάνιση ή μείωση του οστικού πόνου εντός 3-6 μηνών, η αύξηση της BMD μετά από 6-12 μήνες κατά 3-20% του αρχικού επιπέδου, η απουσία υποτροπής πεπτικού έλκους και νεφρολιθίασης. Η ομαλοποίηση των επιπέδων ασβεστίου και PTH συμβαίνει αμέσως μετά τη χειρουργική θεραπεία, η ομαλοποίηση της περιεκτικότητας σε φώσφορο και της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης συμβαίνει εντός 6 μηνών μετά την επέμβαση. Στο 70% των ασθενών με έκδηλες μορφές PHPT, μετά την αφαίρεση των παρααδενωμάτων, παρατηρείται υπασβεστιαιμία που απαιτεί πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, γεγονός που υποδηλώνει έμμεσα τη ριζική φύση της επέμβασης.

Στο πλαίσιο της συντηρητικής θεραπείας των ήπιων μορφών PHPT σε μεσήλικες και ηλικιωμένους. Σταθεροποίηση των επιπέδων ασβεστίου έως 3 mmol/l, δραστηριότητα ALP έως 300 U/l (με ρυθμό 0-270), σταθεροποίηση της BMD (μείωση κατά 3-4% σε διάφορα μέρη του σκελετού κατά τη διάρκεια του έτους επιτρέπεται η παρατήρηση), η απουσία νέων μη τραυματικών καταγμάτων των οστών.

Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν βλάβη στο υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο, παροδική ή επίμονη υπασβεστιαιμία. Μετεγχειρητική αιμορραγία εμφανίζεται σπάνια.

Τα κύρια σφάλματα στη διάγνωση της PHPT σχετίζονται με την ποικιλομορφία της κλινικής εικόνας και την έλλειψη διαθεσιμότητας μεθόδων για τον προσδιορισμό του επιπέδου ιονισμένου ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα σε υποτροπιάζον πεπτικό έλκος. ουρολιθίαση, σύνδρομο άποιου διαβήτη. Αρκετά συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς, η PHPT δεν διαγιγνώσκεται παρουσία διάχυτης οστεοπόρωσης, οι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα για την τελευταία, λαμβάνοντας αδικαιολόγητα συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D. υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία.

Πρόβλεψη

Τα περισσότερα από τα κλινικά συμπτώματα της PHPT μετά από επιτυχή χειρουργική επέμβαση υφίστανται ύφεση. Μετά από χειρουργική θεραπεία της PHPT, δηλ. μετά την εξάλειψη της υπερπαραγωγής PTH, υπάρχει μια αρκετά γρήγορη αντίστροφη ανάπτυξη κλινικών συμπτωμάτων και βιοχημικών παραμέτρων. Έτσι, το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά από λίγες ώρες (μέγιστο μετά από μερικές ημέρες) μετά την επέμβαση. Μετά από επαρκώς εκτελεσθείσα χειρουργική θεραπεία, στις περισσότερες περιπτώσεις, εμφανίζεται υπασβεστιαιμία για 6-12 μήνες (ή περισσότερο), που απαιτεί τη χρήση βιταμίνης D ή των ενεργών μεταβολιτών της και παρασκευασμάτων ασβεστίου. Η υποφωσφαταιμία και η υψηλή δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης ομαλοποιούνται εντός 6-8 μηνών. Στο 90% των ασθενών με νεφρολιθίαση, ο σχηματισμός λίθων σταματά. Σημαντική βελτίωσηπαρατηρείται από το σκελετικό σύστημα. Μέσα σε ένα χρόνο μετά την εξάλειψη της PHPT, παρατηρείται σημαντική αύξηση της BMD (κατά 14-25%), στο ένα τρίτο των ασθενών αυτοί οι δείκτες ομαλοποιούνται και οι υπόλοιποι ασθενείς από την κατηγορία ασθενών με οστεοπόρωση μετακινούνται στο κατηγορία ατόμων με οστεοπενία. Η ικανότητα εργασίας αποκαθίσταται εάν πριν από τη θεραπεία δεν υπήρχαν έντονες σκελετικές παραμορφώσεις ή σοβαρή νεφρική βλάβη που οδήγησε σε CRF.

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Επιδημιολογία

Αιτιολογία

Το SHPT χαρακτηρίζεται από υπερβολική έκκριση PTH ως απόκριση σε υπασβεστιαιμία, υπερφωσφαταιμία και χαμηλό επίπεδοκαλσιτριόλη. Όλα αυτά συμβαίνουν στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, που είναι η συχνότερη αιτία SHPT. Άλλα, περισσότερα σπάνιες αιτίες SHPT - δυσαπορρόφηση διαιτητικό ασβέστιομε παθολογία του γαστρεντερικού σωλήνα, ανεπάρκεια βιταμίνης D ή μειωμένο μεταβολισμό, υψηλή απέκκριση ασβεστίου από τα νεφρά.

Παθογένεση

Η μείωση της μάζας των ενεργών νεφρώνων στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οδηγεί σε υπερφωσφαταιμία, που συνοδεύεται από μείωση των ιόντων ασβεστίου στο αίμα. Η υπασβεστιαιμία και η υπερφωσφαταιμία διεγείρουν τη σύνθεση της PTH PTG. Το ασβέστιο επηρεάζει τις διαδικασίες σύνθεσης της PTH μέσω των υποδοχέων ασβεστίου που υπάρχουν στο PTG, ο αριθμός και η ευαισθησία των οποίων μειώνεται. Με την αύξηση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, εμφανίζεται ανεπάρκεια της καλσιτριόλης που συντίθεται στους νεφρούς και ο αριθμός των υποδοχέων για την καλσιτριόλη στο PTG μειώνεται. Ως αποτέλεσμα, η κατασταλτική δράση της καλσιτριόλης στη σύνθεση και έκκριση της PTH εξασθενεί και εμφανίζεται σκελετική αντίσταση στην ασβεστιαιμική δράση, η οποία συνοδεύεται επίσης από υπερέκκριση PTH. Η ανεπάρκεια της καλσιτριόλης μειώνει την απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο, οδηγώντας σε υπασβεστιαιμία και ανάπτυξη οστεομαλακίας. Η υπασβεστιαιμία διεγείρει επιπλέον την παραγωγή PTH, η οποία συμβάλλει στην αυξημένη οστική απορρόφηση και την οστική καταστροφή. Η παρατεταμένη διέγερση της PTH οδηγεί σε υπερπλασία PTG.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Μορφές νεφρικής οστεοδυστροφίας που σχετίζονται με την ανάπτυξη SHPT:

α) Ινώδης οστείτιδα:

- ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα.

- πόνος στα οστά.

- φαγούρα στο δέρμα

- μυοπάθεια

- διάχυτη ασβεστοποίηση.

- ασβεστοφυλαξία

- αναιμία;

- κατάγματα οστών.

- παραμορφώσεις των οστών.

— Επίπεδο PTH> 500 ng/ml.

- υψηλή δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης.

- υπερφωσφαταιμία

β) Οστεομαλακία (με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αιμοκάθαρση):

- παραβιάσεις της ανοργανοποίησης ·

απότομη επιβράδυνση της αναδιαμόρφωσης του οστικού ιστού.

- Έντονη οσσαλγία

- Συχνά παθολογικά κατάγματα.

- βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα (μέχρι άνοια αιμοκάθαρσης και καταστολή της αιμοποίησης).

Τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός:

- προχωρά ως έντονη μορφή SHPT.

Προσδιορισμός του επιπέδου φωσφόρου, ιονισμένου ασβεστίου, αλκαλικής φωσφατάσης, PTH στο αίμα:

α) Προσδιορισμός δεικτών οστικού μεταβολισμού:

— δείκτες σχηματισμού οστών: οστεοκαλσίνη, αλκαλική φωσφατάση.

- δείκτες οστικής απορρόφησης.

β) Μέθοδοι ανίχνευσης οστικών διαταραχών:

- οστεοπυκνομετρία (απορροφητομετρία ακτίνων Χ με μέτρηση BMD στο εγγύς μηριαίο οστό και στα οστά του αντιβραχίου).

- Ακτινογραφία.

γ) Οπτικοποίηση PTG:

— μέθοδοι ραδιονουκλεϊδίων.

δ) Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της νεφρικής οστεοδυστροφίας:

- βιοψία οστού με μορφομετρία, δοκιμή τετρακυκλίνης και χρώση για αλουμίνιο.

ε) Μετάβαση του SGPT σε TGPT:

- αυθόρμητη αλλαγή της υπονορμοασβεστιαιμίας σε υπερασβεστιαιμία.

Διαφορική διάγνωση:

- Πρωτεύον HPT.

- δευτερεύον GPT

- περιορισμός της πρόσληψης φωσφόρου με τα τρόφιμα.

- παρασκευάσματα ασβεστίου.

- αντιόξινα που δεσμεύουν τα φωσφορικά.

- ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D.

- ασβεστιομιμητικά;

- φάρμακα που δεσμεύουν φωσφορικά άλατα.

Με αναποτελεσματικότητα συντηρητική θεραπεία:

— χειρουργικό PTE.

— μη χειρουργική PTE (διαδερμικές ενέσεις καλσιτριόλης/αιθανόλης σε υπερπλαστικό PTG υπό υπερηχογραφικό έλεγχο).

Τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός:

- χειρουργική PTE.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα

Οι κύριες μορφές νεφρικής οστεοδυστροφίας που σχετίζονται με την ανάπτυξη του SHPT είναι η ινώδης οστείτιδα και η οστεομαλακία.

Ινώδης οστείτιδα.Ασθένεια πολύς καιρόςείναι ασυμπτωματική. Με την εξέλιξη της νόσου, μπορεί να εμφανιστεί πόνος στα οστά, κνησμός, μυοπάθεια, διάχυτη ασβεστοποίηση, ασβεστοποίηση, σε σοβαρό υπερπαραθυρεοειδισμό, επιδεινώνεται η αναιμία λόγω ίνωσης του μυελού των οστών, εμφανίζονται κατάγματα και παραμορφώσεις των οστών. Χαρακτηρίζεται από υψηλό επίπεδο PTH (πάνω από 500 ng / ml), υψηλή δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης, υπερφωσφαταιμία.

Οστεομαλακίαπου χαρακτηρίζεται κυρίως από μειωμένη ανοργανοποίηση, οι διαδικασίες αναδιαμόρφωσης του οστικού ιστού επιβραδύνονται απότομα. Η SHPT φτάνει στη μέγιστη βαρύτητα της σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ τα πρώτα σημάδια οστεομαλακίας εμφανίζονται ήδη σε αρχικά στάδια HPN. Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, μια πρόσθετη αρνητική επίδραση στον σκελετό ασκείται από τη συσσώρευση αλουμινίου στο σώμα, το οποίο φτάνει εκεί κατά τη λήψη πηκτωμάτων που περιέχουν αλουμίνιο, ορισμένων διαλυμάτων και με μη χωρίς αλουμίνιο νερό βρύσηςχρησιμοποιείται για αιμοκάθαρση. Η γένεση αλουμινίου της οστεομαλακίας είναι πλέον σπάνια. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από έντονη οσαλγία, συχνά παθολογικά κατάγματα σε συνδυασμό με βλάβες του ΚΝΣ - από ασυμπτωματικές αλλαγές στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα έως άνοια αιμοκάθαρσης και καταστολή της αιμοποίησης.

Προσδιορισμός επιπέδων φωσφόρου στο αίμα, ολικού και ιονισμένου ασβεστίου, αλκαλικής φωσφατάσης, PTH.Οι μελέτες επιτρέπουν την αξιολόγηση της σοβαρότητας των διαταραχών του μεταβολισμού ασβεστίου-φωσφόρου, ο προσανατολισμός τους, είναι υποχρεωτικές για την επιλογή της θεραπευτικής τακτικής και τον έλεγχο της θεραπείας. Στο SHPT, υπάρχει ήπια υπασβεστιαιμία ή φυσιολογικά επίπεδα ολικού ασβεστίου. Δεδομένης της πιθανότητας υποπρωτεϊναιμίας, διαταραχών οξεοβασικής ισορροπίας σε ασθένειες που οδηγούν σε SHPT (CRF, σύνδρομο δυσαπορρόφησης κ.λπ.), συνιστάται η μελέτη του επιπέδου του ιονισμένου ασβεστίου. Η περιεκτικότητα σε φώσφορο στο αίμα με SHPT που προκαλείται από CRF είναι συχνά αυξημένη. Με SHPT που προκαλείται από γαστρεντερική παθολογία, το επίπεδο του φωσφόρου στο αίμα είναι φυσιολογικό ή χαμηλό.

Ένας σημαντικός δείκτης της αντιστάθμισης του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου και της πρόγνωσης του SHPT είναι το προϊόν συγκέντρωσης ασβεστίου και συγκέντρωσης φωσφόρου, που κανονικά θα πρέπει να είναι κάτω από 4,5 mmol/l.

Το πιο κατατοπιστικό για την πρόβλεψη της σοβαρότητας της SHPT είναι ο προσδιορισμός της PTH και της αλκαλικής φωσφατάσης, καθώς και του προϊόντος της συγκέντρωσης ασβεστίου και της συγκέντρωσης φωσφόρου στο αίμα.

Προσδιορισμός δεικτών οστικού μεταβολισμού:

— δείκτες σχηματισμού οστού(οστεοκαλσίνη, αλκαλική φωσφατάση και το ισοένζυμο των οστών της, προπεπτίδιο κολλαγόνου τύπου Ι) είναι πάντα αυξημένα στην τελική χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ο πιο κατατοπιστικός δείκτης κατάλληλος για την αξιολόγηση της δυναμικής των αλλαγών των οστών είναι η οστική ALP.

— δείκτες οστικής απορρόφησης, που προσδιορίζονται στο αίμα - η ανθεκτική στο τρυγικό οξύ φωσφατάση, τα καρβοξυ- και αμινοτελικά τελοπεπτίδια κολλαγόνου τύπου Ι - προσδιορίζονται σε σημαντικά αυξημένες συγκεντρώσεις σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Μέχρι στιγμής η μελέτη τους έχει μόνο θεωρητική αξία.

Μέθοδοι που ανιχνεύουν διαταραχές των οστών:

—οστεοπυκνοδομετρίααποκαλύπτει μείωση οστική πυκνότηταμε απώλεια οστικής μάζας 3-5%, αποτελεί πρώιμη διαγνωστική εξέταση. Η πιο κατατοπιστική είναι η απορρόφηση ακτίνων Χ διπλής ενέργειας με μέτρηση BMD στο εγγύς μηριαίο και στα οστά του αντιβραχίου, δηλ. σε περιοχές του σκελετού με κυριαρχία του φλοιώδους οστικού ιστού.

— εξέταση με ακτίνες Χ- ακτινογραφία χεριών, πυελικών οστών, σπονδύλων, σωληνοειδών οστών - σας επιτρέπει να εντοπίσετε σημεία HPT, οστεοπόρωσης ή οστεομαλακίας και έτσι βοηθά στη διαφορική διάγνωση της νεφρικής οστεοδυστροφίας στο στάδιο των κλινικών εκδηλώσεων.

Οπτικοποίηση PTGεάν υπάρχει υποψία υπερπλασίας ή τριτογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού τους, γίνεται με μεθόδους υπερήχων, αξονικής τομογραφίας, μαγνητικής τομογραφίας, ραδιονουκλεϊδίων.

Δεδομένου ότι η εφαρμογή μιας επεμβατικής μελέτης είναι δύσκολη, στη διάγνωση διαταραχών του μεταβολισμού των οστών με τη ραδιοάνοση μέθοδο, οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης. Με την τιμή του > 27 U/l, η προγνωστική αξία μιας αύξησης της PTH άνω των 260 pg/ml στη διάγνωση της οστικής παθολογίας υψηλής αναστροφής (χαρακτηριστικό του SHPT) αυξάνεται από 84 σε 94%.

Σκοπός θεραπείας:

— πρόληψη ή επιβράδυνση της ανάπτυξης οστικών επιπλοκών του SHPT.

- πρόληψη ή επιβράδυνση της ανάπτυξης αγγειακές επιπλοκές VGPT;

- επίτευξη φυσιολογικού (σε περίπτωση γαστρεντερικής παθολογίας) ή βέλτιστου (σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) επιπέδου PTH.

- ομαλοποίηση της περιεκτικότητας σε ασβέστιο και φώσφορο στο αίμα, το προϊόν συγκεντρώσεων ασβεστίου και φωσφόρου έως 4,5.

Θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Ενας από σημαντικά καθήκονταείναι η πρόληψη και θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας.

Περιορισμός της διατροφικής πρόσληψης φωσφόρου.Για προϊόντα που περιέχουν ένας μεγάλος αριθμός απόφώσφορο, περιλαμβάνουν γάλα και τα παράγωγά του, φασόλια, σόγια, φασόλια, προϊόντα σόγιας, ξερά μπιζέλια, φακές, μείγματα λαχανικών, προϊόντα πρωτεΐνης, αυγά, συκώτι, συκώτι, ψάρι σολομού, σαρδέλες, τόνος, ψωμί και προϊόντα δημητριακών (ψωμί καλαμποκιού, κριθάρι, πίτουρο, βάφλες, πίτουρο ψωμί), μερικά ποτά (μπύρα, κόλα, καφές), σοκολάτα, ξηροί καρποί.

Επιπλέον, η πρόσληψη ανθρακικού ασβεστίου συμβάλλει στη μείωση του επιπέδου του φωσφόρου στο αίμα: μέσα κατά τη διάρκεια ή μετά από ένα γεύμα, πίνοντας 200 ml νερού, 500-1000 mg 3 r / ημέρα, στη συνέχεια 1250-2500 mg 3 r / ημέρα , για πολύ καιρό. Η δόση μπορεί να αυξάνεται κάθε 2-4 εβδομάδες υπό τον έλεγχο των επιπέδων φωσφόρου στη βέλτιστη δόση - 4 g / ημέρα (μέγιστη δόση - 6 g / ημέρα). Το κιτρικό ασβέστιο και άλλα φάρμακα που περιέχουν κιτρικό δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται, καθώς προάγουν την απορρόφηση του αλουμινίου στο έντερο.

Ένα νέο φάρμακο που δεσμεύει τα φωσφορικά είναι η σεβελαμέρη. Ο μηχανισμός δράσης του είναι να δεσμεύει φωσφορικά άλατα στο γαστρεντερικό σωλήνα. Εξαιτίας αυτού, η περιεκτικότητα σε φώσφορο στο αίμα ασθενών με CRF που βρίσκονται σε θεραπεία αιμοκάθαρσης μειώνεται. Επιπλέον, η σεβελαμέρη μειώνει το επίπεδο της ολικής χοληστερόλης και της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης χοληστερόλης. Μέχρι σήμερα, το sevelamer δεν έχει καταχωρηθεί στην Ουκρανία.

Μπορούν να συνταγογραφηθούν φωσφορικά συνδετικά αντιόξινα(επί του παρόντος χρησιμοποιείται σπάνια) με σοβαρή υπερφωσφαταιμία και την αναποτελεσματικότητα άλλων φαρμάκων για περίοδο 1 μήνα.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η ανάπτυξη υποφωσφαταιμίας θα πρέπει να αποφεύγεται.

Οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D παρουσιάζονται:

- με υπασβεστιαιμία.

- οστεομαλακία

- CRF σε παιδιά.

- CRF και αντισπασμωδική θεραπεία.

- εγγύς μυοπάθεια.

Οι δόσεις των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της SHPT, την εμφάνιση παρενεργειών και επιλέγονται μεμονωμένα. Χρησιμοποιούνται τόσο η αλφακαλσιδόλη όσο και η καλσιτριόλη. Υπάρχουν οι ακόλουθοι τρόποι χορήγησης: ημερήσια (μόνιμη), διαλείπουσα, παλμική θεραπεία - εβδομαδιαία δόση του φαρμάκου χορηγείται 1-2 r / εβδομάδα. Η θεραπεία παλμών μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας τόσο από του στόματος μορφές όσο και φάρμακα για ενδοφλέβια χορήγηση. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, τα συνεχή και διακοπτόμενα θεραπευτικά σχήματα είναι εξίσου αποτελεσματικά στη μείωση των επιπέδων της PTH. Η ενδοφλέβια θεραπεία παλμών είναι πιο αποτελεσματική για σοβαρές μορφέςΕπίπεδα SHPT και PTH πάνω από 600 ng/ml.

Οι αποτελεσματικές εβδομαδιαίες δόσεις για την επίτευξη του βέλτιστου επιπέδου PTH εξαρτώνται από το αρχικό επίπεδο της PTH και ανέρχονται σε 1,5 mcg αλφακαλσιδόλης με PTH από 260 έως 400 pg / ml, με PTH από 400 έως 800 pg / ml - 2,5 mcg / εβδομάδα, με αύξηση της PTH περισσότερο από 800 pg / ml - έως και 4 mcg / εβδομάδα.

Στην αρχή της θεραπείας με αλφακαλσιδόλη ή καλσιτριόλη και κατά την επιλογή μιας δόσης, είναι απαραίτητο να ελέγχεται το επίπεδο του ολικού και ιονισμένου ασβεστίου και φωσφόρου στο πλάσμα κάθε 2 εβδομάδες, PTH - 1 φορά σε 3 μήνες. Η τιτλοποίηση της δόσης συνήθως διαρκεί 4-8 εβδομάδες, κατά τη διάρκεια των οποίων παρατηρείται μια τάση αύξησης των επιπέδων ασβεστίου στο πλάσμα.

Εάν εμφανιστεί μέτρια υπερασβεστιαιμία, η δόση των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D θα πρέπει να μειωθεί κατά 2 φορές, με σοβαρή υπερασβεστιαιμία - να διακόπτεται προσωρινά. Κατά τη διαδικασία της θεραπείας, η παρακολούθηση του επιπέδου ασβεστίου, φωσφόρου, αλκαλικής φωσφατάσης στο πλάσμα πραγματοποιείται μία φορά το μήνα, PTH - μία φορά κάθε 6 μήνες.

Νέα παρασκευάσματα βιταμίνης D - 22-υδροξυκαλσιτριόλη, παρικάκαλσιτριόλη, 1α-υδροξυβιταμίνη D 2 - δεν είναι καταχωρημένα στην Ουκρανία.

Ασβεστιομιμητικά- ρυθμιστές των ευαίσθητων στο ασβέστιο υποδοχέων - μειώνουν αποτελεσματικά το επίπεδο της PTH με μικρές αλλαγές στο επίπεδο του ασβεστίου και του φωσφόρου. Σε πειράματα σε ζώα, έχει αποδειχθεί ότι τα ασβεστιομιμητικά μέσω των υποδοχέων ασβεστίου στα οστικά κύτταρα προκαλούν την υποχώρηση της ινώδους οστείτιδας. Οι ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες του cinacalcet σε δόση 30 έως 180 mg ημερησίως σε 1000 ασθενείς με SHPT που υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση έδειξαν σημαντική μείωση στα επίπεδα της PTH και του ασβεστίου στο αίμα. Αυτή η κατηγορία φαρμάκων δεν είναι εγγεγραμμένη στην Ουκρανία για κλινική χρήση.

Χειρουργική επέμβαση

Εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει, το SHPT χρησιμοποιείται ως χειρουργικός, και μη χειρουργική παραθυρεοειδεκτομή(PTE). Το μη χειρουργικό PTE περιλαμβάνει διαδερμικές ενέσεις καλσιτριόλης ή αιθανόλης σε υπερπλαστικά PTG υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση.

Σε SHTP με ακτινογραφικές οστικές εκδηλώσεις και υπερπλασία PTG χειρουργική επέμβασηφαίνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

- ένα συνεχώς αυξημένο επίπεδο ασβεστίου στο αίμα (η μετάβαση του δευτερογενούς HPT σε τριτογενή).

- αύξηση του προϊόντος συγκέντρωσης ασβεστίου και συγκέντρωσης φωσφόρου ορού σε 6-6,9 mmol / l ή υψηλότερη, σε συνδυασμό με προοδευτική ασβεστοποίηση μαλακών ιστών, παρά τον σοβαρό περιορισμό της πρόσληψης φωσφορικών αλάτων.

- προοδευτική σκελετική βλάβη που προκαλείται από SHPT.

- συνεχής, επώδυνος, μη επιδεκτικός σε συμβατικές μεθόδους θεραπείας του κνησμού.

- ασβεστοφυλαξία.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

- το βέλτιστο επίπεδο PTH, ανάλογα με το στάδιο της CRF:

α) με μείωση του GFR από 50 σε 20 ml / λεπτό - αυξάνεται 1-1,5 φορές από άνω όριοκανόνες?

β) με μείωση του GFR< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

γ) κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης ή της περιτοναϊκής κάθαρσης - αυξάνεται κατά 2-3 φορές.

- ομαλοποίηση των επιπέδων ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα και του προϊόντος συγκέντρωσης ασβεστίου με συγκέντρωση φωσφόρου εντός 4-5.

- εξάλειψη του κνησμού, μείωση μυϊκή αδυναμία;

— σταθεροποίηση της BMD σύμφωνα με δεδομένα πυκνομετρίας και απουσία νέων παθολογικών καταγμάτων των οστών.

Επιπλοκές και παρενέργειες της θεραπείας

Παρενέργειες της θεραπείας με αλάτι ασβεστίου:δυσκοιλιότητα, επιδείνωση της ουρολιθίασης, σπάνια - υπερασβεστιαιμία.

Παρενέργειες της θεραπείας με βιταμίνη D:υπερασβεστιαιμία, αυξημένα επίπεδα ουρίας ή κρεατινίνης, διαταραχές κοπράνων, ναυτία, υπνηλία.

Παρενέργειες από τη χρήση σεβελαμέρης:φούσκωμα, δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος, ναυτία, αλλεργικές αντιδράσεις.

Λάθη και παράλογα ραντεβού

Η SHPT μπορεί να ξεκινήσει σε αρκετά πρώιμα, προ της αιμοκάθαρσης στάδια ανάπτυξης ΧΝΝ, ήδη με μείωση της κάθαρσης κρεατινίνης (ταχύτητα σπειραματική διήθηση) κάτω από 60 ml/min. αυτό υποτιμάται από πολλούς παθολόγους και επομένως δεν διορίζεται εγκαίρως προληπτική θεραπείαενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D.

Η ανίχνευση μόνο υπερπλασίας PTG με μέτρια αυξημένες τιμές PTH, η οποία μπορεί να ρυθμιστεί με θεραπεία με ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D, δεν αποτελεί ένδειξη για PTE.

Μη έγκυρη ανάθεση ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D(αλφακαλσιδόλη και καλσιτριόλη) για υπερφωσφαταιμία και υπερασβεστιαιμία. Το προϊόν ασβεστίου και φωσφόρου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 6 mmol / l, διαφορετικά ο κίνδυνος μεταστατικής ασβεστοποίησης αυξάνεται απότομα.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση της SHPT εξαρτάται από την πορεία, τη διάρκεια και την επάρκεια της θεραπείας για την υποκείμενη νόσο. Η έγκαιρη και επαρκής θεραπεία του SHPT με καλά οργανωμένη παρακολούθηση μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών και να αποτρέψει την ανάπτυξη καταγμάτων των οστών.

Η πρόγνωση μετά από PTE είναι ευνοϊκή: ο πόνος στα οστά, ο κνησμός εξαφανίζονται, ο τροφισμός του δέρματος βελτιώνεται σε σημεία ισχαιμικής νέκρωσης λόγω ασβεστοποίησης. Επιπλοκές: υπασβεστιαιμία που απαιτεί συνεχή χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου, αλφακαλσιδόλης ή καλσιτριόλης. σπάνια - μετεγχειρητική αιμορραγία, βλάβη στο υποτροπιάζον νεύρο, μόλυνση. Το ποσοστό υποτροπής του SHPT μετά από PTE κυμαίνεται από 15 έως 40%. η εγχείρηση δεν εξαλείφει την κύρια αιτία της νόσου και εάν έχει μείνει έστω και μικρή ποσότητα παραθυρεοειδούς ιστού, είναι δυνατή η εκ νέου ανάπτυξη της υπερπλασίας PTG.

Τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός

Αιτιολογία και παθογένεια

Αυθόρμητη αλλαγή χαμηλής ή κανονικό επίπεδοασβέστιο σε υπερασβεστιαιμία σε SHPT υποδηλώνει τη μετάβαση της δευτερογενούς HRPT σε τριτογενή. Με τριτογενή HPT (THPT), η περιεκτικότητα σε PTH στο αίμα υπερβαίνει τη φυσιολογική τιμή κατά 10-20 φορές.

Σπάνια, οι ασθενείς με SHPT που είχαν υπασβεστιαιμία στο υπόβαθρο της ΧΝΝ εμφανίζουν υπερασβεστιαιμία που εμφανίζεται μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Ένας νέος νεφρός που λειτουργεί καλά ομαλοποιεί τη συγκέντρωση του φωσφόρου, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων ασβεστίου. Επιπλέον, ως απόκριση σε αύξηση των επιπέδων PTH από το εναπομένον υπερπλαστικό PTG και μείωση των επιπέδων φωσφόρου, ο νέος νεφρός παράγει ενεργά καλσιτριόλη. Με την πάροδο του χρόνου, κατά κανόνα, υπάρχει μια περιέλιξη του υπερπλαστικού PTG. Αυτή η διαδικασία μπορεί να διαρκέσει μήνες ή μερικές φορές χρόνια.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα

Κλινικά, το SHPT προχωρά ως έντονη μορφή SHPT.

Εάν τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου και PTH δεν ομαλοποιηθούν, τα κλινικά σημάδια της SHPT εξελίσσονται και η SHPT αναπτύσσεται στο πλαίσιο της ΧΝΝ, της περιτοναϊκής κάθαρσης ή της αιμοκάθαρσης, η PTE είναι η μόνη θεραπεία.

Επιπλοκές και παρενέργειες της θεραπείας

Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν βλάβη στο υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο, παροδικό ή επίμονο ασβέστιο. Μετεγχειρητική αιμορραγία εμφανίζεται σπάνια.

Λάθη και παράλογα ραντεβού

Η έλλειψη ενδελεχούς αναζήτησης κλινικών και εργαστηριακών σημείων SHPT αδενώματος ή υπερπλασίας PTG δεν επιτρέπει την έγκαιρη και επαρκή διεξαγωγή της PTE που είναι απαραίτητη για αυτήν την κατάσταση.

Συνέχιση της θεραπείας με ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D με επίμονη τάση για υπερασβεστιαιμία και υπερφωσφαταιμία (δεν παρακολουθείται η μετάβαση του SHPT σε SHPT).

Πρόβλεψη

Ευνοϊκή με έγκαιρη PTE.

Βιβλιογραφία

1. Ενδοκρινολογία / Εκδ. Π.Ν. Bodnar. - Vinnitsa: Νέο βιβλίο, 2007. - 344 σελ.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Ενδοκρινολογία: Σχολικό βιβλίο. - 2η έκδ. — Μ.: ΜΜΕ, 2009. — 432 σελ.

3. Ορθολογική φαρμακοθεραπεία ασθενειών ενδοκρινικό σύστημακαι μεταβολικές διαταραχές / Εκδ. Ι.Ι. Ντέντοβα, Γ.Α. Μελνιτσένκο. — M.: Litterra, 2006. — S. 406-428.

4. Cherenko S.M. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: βασικά στοιχεία παθογένεσης, διάγνωσης και χειρουργικής θεραπείας. - Κ., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. αυτο μεσα. Κλινική ενδοκρινολογία σε σχήματα και πίνακες. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 p.

6. AACE/AAES Task Force για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Δήλωση θέσης της Αμερικανικής Ένωσης Κλινικών Ενδοκρινολόγων και της Αμερικανικής Ένωσης Ενδοκρινών Χειρουργών σχετικά με τη διάγνωση και τη διαχείριση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού // Endocr Pract. - 2005. - Τόμ. 11. - Σελ. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Ορμόνες και διαταραχές του μεταβολισμού των ορυκτών / Εκδ. από Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Williams Textbook of Endocrinology. — 12η έκδ. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: κεφ. 28.

8. Eastell R. Διάγνωση ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού: πρακτικά του τρίτου διεθνούς εργαστηρίου / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Τόμ. 94(2). - Σ. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. ενδοκρινολογία. Μια ολοκληρωμένη προσέγγιση. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 σελ.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Οι παραθυρεοειδείς αδένες, η υπερασβεστιαιμία και η υπασβεστιαιμία / Εκδ. από Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. — 24η έκδ. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: κεφ. 253.

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (PHPT) είναι μια ασθένεια, η ανάπτυξη της οποίας σχετίζεται με υπερβολική έκκριση παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH) και, ως εκ τούτου, με αύξηση του ασβεστίου του ορού. Η PHPT είναι μια από τις αιτίες της υπερασβεστιαιμίας, μιας μεταβολικής διαταραχής που εκδηλώνεται με αύξηση του επιπέδου του ασβεστίου στον ορό του αίματος και συνοδεύεται από ποικίλο βαθμό κλινικής εκδήλωσης. Εκτός από την PHPT, η υπερασβεστιαιμία συνοδεύεται από κακοήθη νεοπλάσματα (οστεολυτικές μεταστάσεις κακοήθων όγκων στα οστά). ψευδουπερπαραθυρεοειδισμός; Οικογενής μεμονωμένος υπερπαραθυρεοειδισμός; τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός; θυρεοτοξίκωση; χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια? φαιοχρωμοκύτωμα; VIPoma; ασθένειες του συστήματος αίματος (λευχαιμία, λέμφωμα, μυέλωμα, λεμφοκοκκιωμάτωση). υπερασβεστιαιμία που προκαλείται από φάρμακα. κατάγματα οστών? παρατεταμένη ακινησία; οξεία νεφρική ανεπάρκεια και οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία.

Επιδημιολογία PHPT

Η PHPT είναι η πιο κοινή αιτία υπερασβεστιαιμίας. Η επίπτωση της PHPT είναι περίπου 25-28 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Ο επιπολασμός της PHPT είναι 0,05-0,1%, ενώ στις γυναίκες εμφανίζεται 4 φορές συχνότερα από ότι στους άνδρες. Περίπου οι μισές από όλες τις περιπτώσεις της νόσου εμφανίζονται στην ηλικιακή ομάδα από 40 έως 60 ετών, η μέγιστη επίπτωση είναι στα 60-70 έτη. Έτσι, στην ομάδα των γυναικών άνω των 50 ετών, ο επιπολασμός του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι 1-2%. Τα τελευταία 50 χρόνια, η κλινική εικόνα αυτής της νόσου έχει υποστεί σημαντικές αλλαγές. Σε χώρες Δυτική ΕυρώπηΚαι Βόρεια ΑμερικήΜέχρι το 1965 επικρατούσαν εμφανείς μορφές PHPT: 60% - παθολογία των νεφρών, 25% - του σκελετικού συστήματος και μόνο 2% - ασυμπτωματική μορφή PHPT. Μέχρι το 1975, περίπου το 50% βρέθηκε ότι ήταν νεφρικό, το 15% των οστών και το 20% ασυμπτωματικό ή ολιγοσυμπτωματικό. Μέχρι το 1990, η παθολογία των νεφρών αντιπροσώπευε το 18%, οι εκδηλώσεις των οστών μειώθηκαν στο 2%, και το ποσοστό των ασυμπτωματικών και ήπιων μορφών PHPT αυξήθηκε στο 80%. Στη Ρωσία, μέχρι το 2000, ασυμπτωματικές και ήπιες μορφές PHPT πρακτικά δεν ανιχνεύονταν και δεν αντιμετωπίστηκαν, ενώ εμφανείς, συχνά σοβαρές μορφές PHPT διαγνώστηκαν στο 85-90% των περιπτώσεων. Σύμφωνα με προκαταρκτικά δεδομένα που ελήφθησαν στο Τμήμα Νευροενδοκρινολογίας και Οστεοπαθειών του Ομοσπονδιακού Κρατικού Ιδρύματος ERC Rosmedtekhnologii, μεταξύ 340 ασθενών που παρατηρήθηκαν για PHPT, το ποσοστό των εκδηλώσεων είναι συγκρίσιμο με το ποσοστό των ασυμπτωματικών. Έτσι, υπάρχει μια τάση για αύξηση του ποσοστού των ήπιων και ασυμπτωματικών μορφών PHPT στη Ρωσία.

Αιτιολογία και παθογένεια της PHPT

Η PHPT προκαλείται από αδένωμα ή υπερπλασία και, λιγότερο συχνά, από καρκίνωμα παραθυρεοειδούς αδένα (PTG). Στις περισσότερες περιπτώσεις, ανιχνεύεται μοναχικός παραθυρεοειδισμός (80-89%), λιγότερο συχνά - πολλαπλά αδενώματα (2-3%), υπερπλασία (2-6%) και καρκίνος PTG (0,5-3%). Ο υπερπαραθυρεοειδισμός που συνοδεύεται από υπερπλασία PTG ή πολλαπλά αδενώματα, κατά κανόνα, συνδυάζεται με κληρονομικά σύνδρομα: πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 (MEN-1), σύνδρομο υπερπαραθυρεοειδισμού με όγκο της κάτω γνάθου, σύνδρομο οικογενούς μεμονωμένου υπερπαραθυρεοειδισμού και οικογενής υπερασβεστιουρία. Όσον αφορά τις σποραδικές μορφές, εκτός από την ηλικία και το φύλο, σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η έκθεση της περιοχής του λαιμού για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς.

Τα αδενώματα PTG είναι συνήθως καλοήθη. Σύμφωνα με τα τρέχοντα δεδομένα, η ανάπτυξη αδενώματος PTG σχετίζεται με δύο τύπους μεταλλάξεων: τύπου Ι - μια μετάλλαξη στον μιτωτικό έλεγχο και τύπος II - μια μετάλλαξη στον μηχανισμό του τελικού ελέγχου της έκκρισης PTH από το ασβέστιο. Οι μονοκλωνικοί όγκοι PTG περιλαμβάνουν επίσης αδενώματα που παρατηρούνται σε MEN-1, σποραδική (μη οικογενή) υπερπλασία και δευτερογενή ή τριτογενή υπερπλασία PTG σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (CRF) και ουραιμία.

Σε άλλες περιπτώσεις, υπό την επίδραση διαφόρων παραγόντων (χαμηλά επίπεδα ασβεστίου ή καλσιτριόλης), δημιουργείται ένας πληθυσμός ταχέως πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων PTG, που μπορεί να προκαλέσει υπερπλασία ή υπερπλαστικό αδένωμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, αναπτύσσεται ένα πολυκλωνικό αδένωμα.

Ένας ειδικός ρόλος στη μετάλλαξη του γονιδίου που κωδικοποιεί την PTH ανήκει στο συγκεκριμένο γονίδιο PRAD1, το οποίο ανήκει σε πρωτο-ογκογονίδια και εντοπίζεται στο σκέλος του χρωμοσώματος 11q13, στο οποίο εντοπίζεται και το γονίδιο που κωδικοποιεί την PTH, 11p15. Στη συνέχεια, αποδείχθηκε ότι το ογκογονίδιο PRAD1 ανήκει σε κυκλίνες - ρυθμιστές κυτταρικού κύκλου. Η κυκλίνη Α εμπλέκεται στη ρύθμιση της φάσης S και η κυκλίνη Β εμπλέκεται στη ρύθμιση της φάσης C2-M του κυτταρικού κύκλου. Το γονίδιο της πρωτεΐνης PRAD1, ή η κυκλίνη D1, υπερεκφράζεται σε αδενώματα PTG.

ΣΕ τα τελευταία χρόνιαΔιαπιστώθηκε ότι, εκτός από τους παραπάνω παράγοντες για το σχηματισμό όγκων PTG, σε αυτό συμβάλλει και η μικροδορυφορική αστάθεια. Οι μικροδορυφόροι είναι σύντομες διαδοχικές επαναλήψεις σε πολυμορφικές περιοχές DNA (συνήθως επαναλήψεις CA). Οι παραλλαγές στον αριθμό των διαδοχικών επαναλαμβανόμενων νουκλεοτιδίων σε όγκους αλλά όχι σε φυσιολογικό ιστό αναφέρονται ως μικροδορυφορική αστάθεια. Η μικροδορυφορική αστάθεια αναγνωρίστηκε από τον L. A. Loeb ως δείκτης του μεταλλαξιογόνου φαινοτύπου στον καρκίνο. Αυτή η ιδέα υποστηρίζεται από μια μελέτη των M. Sarquis et al., η οποία έδειξε για πρώτη φορά ότι ένα σποραδικό μεγάλο αδένωμα PTG, που αφαιρέθηκε από ένα κορίτσι ηλικίας 8,5 ετών, περιείχε αστάθεια 4 δινουκλεοτιδικών δεικτών σε τρεις διαφορετικούς τόπους 1η, 10η και 11ο χρωμοσώματα.

Προτείνεται ότι η παραβίαση της φυσιολογικής δράσης της βιταμίνης D είναι ένας από τους παράγοντες που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη αδενώματος PTG. Αυτή η υπόθεση επιβεβαιώθηκε από μια μελέτη από τους T. Carling et al., οι οποίοι πιστεύουν ότι το επίπεδο του mRNA του υποδοχέα βιταμίνης D μειώθηκε σημαντικά στα αδενώματα ή στην υπερπλασία PTG (42 ± 2,8 και 44,0 ± 4,0%, αντίστοιχα) σε σύγκριση με την περιεκτικότητά του σε κανονικό PTG. Η μειωμένη έκφραση του γονιδίου του υποδοχέα της βιταμίνης D πιθανώς βλάπτει τον έλεγχο των λειτουργιών του παραθυρεοειδούς με τη μεσολάβηση 1,25(OH)2D3 και αυτό είναι σημαντικό στην παθογένεση όχι μόνο του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στη ΧΝΝ, αλλά και στην PHPT.

Κλινική εικόνα της PHPT

Κλινικά, η PHPT μπορεί να εκδηλωθεί ως ασυμπτωματική μορφή, ήπια μορφή, κλινικά έκδηλη μορφή χωρίς επιπλοκές και κλινικά έκδηλη μορφή με την ανάπτυξη επιπλοκών.

Η ανάπτυξη κλινικών εκδηλώσεων της PHPT οφείλεται στην υπερασβεστιαιμία, η οποία είναι συνέπεια της υπερέκκρισης PTH. Στην ασυμπτωματική μορφή, η υπερασβεστιαιμία είναι συνήθως ήπια και οι κλινικές εκδηλώσεις είναι μη ειδικές.

Η υπερασβεστιαιμία εκδηλώνεται με πολυάριθμα συμπτώματα και σημεία της νόσου, τα οποία μπορούν να αντιπροσωπεύονται από τις ακόλουθες ομάδες:

1) εκδηλώσεις συστηματικής φύσης (γενική αδυναμία, αφυδάτωση, ασβεστοποίηση του κερατοειδούς, μαλακών και άλλων ιστών).
2) διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος (μειωμένη συγκέντρωση, κατάθλιψη, ψύχωση, αλλαγές στη συνείδηση ​​- από τη συνείδηση ​​του λυκόφωτος έως το κώμα).
3) παθολογία του μυοσκελετικού συστήματος (οστεοπόρωση, υπερπαραθυρεοειδική οστεοδυστροφία, κατάγματα, εγγύς μυοπάθεια).
4) διαταραχές της λειτουργίας του γαστρεντερικού σωλήνα (ναυτία, έμετος, ανορεξία, δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος στην παγκρεατίτιδα και πεπτικό έλκος)
5) μειωμένη νεφρική λειτουργία (πολυουρία, πολυδιψία, ισοσθενουρία, μειωμένη σπειραματική διήθηση, νεφρολιθίαση, νεφροασβεστίωση).
6) δυσλειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος (υπέρταση, μείωση του διαστήματος QT, αυξημένη ευαισθησία στα σκευάσματα δακτυλίτιδας).

Υπάρχουν διάφορες κλινικές (προφανείς) μορφές PHPT:

• οστό - οστεοπορωτική, ινοκυστική οστείτιδα, υποτζετοειδής;
• σπλαχνικό - με πρωτογενή βλάβη των νεφρών, του γαστρεντερικού σωλήνα, του καρδιαγγειακού συστήματος.
• μικτός.

Η βλάβη στο σκελετικό σύστημα είναι ένα από τα σταθερά συμπτώματα του υπερπαραθυρεοειδισμού. Η οστική απώλεια στον περιφερικό σκελετό ανιχνεύεται για πρώτη φορά στα ακραία τμήματα των σωληνοειδών οστών λόγω της επικράτησης του σπογγώδους οστού εδώ. Η ενδοστική απορρόφηση παίζει κυρίαρχο ρόλο στην PHPT. Αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι η επέκταση του μυελικού πόρου με τη λέπτυνση της φλοιώδους στιβάδας. Παλαιότερα πίστευαν ότι μια από τις πιο συχνές βλάβες του σκελετικού συστήματος στον υπερπαραθυρεοειδισμό είναι η γενικευμένη ινοκυστική οστείτιδα, η οποία παρατηρήθηκε σε περισσότερο από το 50% των ασθενών. Τα τελευταία χρόνια, λόγω πρώιμης διάγνωσης της νόσου, οι βλάβες αυτές του οστικού ιστού εντοπίζονται λιγότερο συχνά (10-15%). Οι κύστεις και οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι εντοπίζονται, κατά κανόνα, σε μακρά σωληνοειδή οστά και ανιχνεύονται με ακτινογραφία. Οι κύστεις βρίσκονται επίσης στα οστά του καρπού, των πλευρών και των οστών της λεκάνης. Γιγαντοκυτταρικοί όγκοι σε ακτινογραφίες δομή πλέγματοςκαι η χαρακτηριστική εμφάνιση μιας κηρήθρας. Η ιστολογική εξέταση των οστικών βλαβών αποκαλύπτει μείωση του αριθμού των δοκίδων, αύξηση των πολυπύρηνων οστεοκλαστών και αντικατάσταση των κυτταρικών στοιχείων και των στοιχείων του μυελού των οστών με ινοαγγειακό ιστό. Η οστεοπορωτική παραλλαγή χαρακτηρίζεται από προοδευτική μείωση της οστικής μάζας ανά μονάδα όγκου οστού σε σχέση με τη φυσιολογική τιμή σε άτομα του αντίστοιχου φύλου και ηλικίας, παραβίαση της μικροαρχιτεκτονικής του οστικού ιστού, που οδηγεί σε αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και αυξημένο κίνδυνο τα κατάγματα τους από ελάχιστο τραύμα και μάλιστα χωρίς αυτό. Στην PHPT, συχνά καταγράφεται μια διάχυτη μείωση της οστικής πυκνότητας (BMD), η οποία μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθεί από την οστεοπόρωση που σχετίζεται με την ηλικία ή την μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση. Πιστεύεται ότι η συχνότερη ανίχνευση της οστεοπόρωσης σχετίζεται με μια πρώιμη διάγνωση υπερπαραθυρεοειδισμού, όταν οι διαδικασίες που χαρακτηρίζουν την ινοκυστική οστείτιδα δεν έχουν ακόμη πλήρως διαμορφωθεί. Αυτά τα δεδομένα αντικατοπτρίζουν την επίδραση των χαμηλών συγκεντρώσεων PTH που προκαλούν διάχυτη οστεόλυση και όχι εντοπισμένο οστεοκλαστικό πολλαπλασιασμό. Μαζί με αυτό, σε ορισμένους ασθενείς, ανιχνεύεται χαρακτηριστική υποπεριοστική απορρόφηση του οστικού ιστού, που εντοπίζεται συχνότερα στις φάλαγγες των δακτύλων. Ταυτόχρονα, η απορρόφηση υπερισχύει της οστεογένεσης, η οποία αντανακλάται σε αλλαγές στα επίπεδα των δεικτών οστικής απορρόφησης.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με PHPT εμφανίζουν αλλαγές στα οστά της σπονδυλικής στήλης, που χαρακτηρίζονται από ποικίλους βαθμούς οστεοπόρωσης από ελαφρά παραμόρφωση των σπονδύλων σε χαρακτηριστικό «σπόνδυλο ψαριού», μερικές φορές με κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς υποδεικνύουν μείωση της ανάπτυξης κατά τη διάρκεια της νόσου. Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στην πλάτη που επιδεινώνεται μετά σωματική δραστηριότητα, με μεγάλη παραμονή σε μία θέση (όρθια ή καθιστή). Συχνά με PHPT, παρατηρείται βλάβη στις αρθρώσεις - χονδροασβεστίωση (απόθεση κρυστάλλων ένυδρου φωσφορικού ασβεστίου).

Η σπλαχνική μορφή με κυρίαρχη βλάβη των νεφρών εμφανίζεται σε περισσότερο από το 60% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς έκδηλου υπερπαραθυρεοειδισμού, μερικές φορές η νεφρική βλάβη μπορεί να είναι η μόνη της εκδήλωση και συχνότερα εμφανίζεται με τη μορφή ουρολιθίασης. Στο 13-15% των περιπτώσεων ανιχνεύονται μονόλιθοι, στο 25-30% - πολλαπλοί και στο 30-32% των περιπτώσεων - λίθοι και στους δύο νεφρούς. Σε περιπτώσεις σπλαχνικών εκδηλώσεων υπερπαραθυρεοειδισμού, για παράδειγμα, με τη μορφή ουρολιθίασης, η χειρουργική αφαίρεση του λίθου δεν οδηγεί σε ανάρρωση, μπορεί να σχηματιστούν πέτρες και σε άλλο νεφρό και συχνά στον χειρουργημένο. Ωστόσο, η πρόγνωση της ουρολιθίασης μετά την αφαίρεση του αδενώματος PTG είναι ευνοϊκή εάν δεν έχει αναπτυχθεί CRF. Οι πέτρες στα νεφρά στον υπερπαραθυρεοειδισμό αποτελούνται από οξαλικό ασβέστιο ή φωσφορικό ασβέστιο.

Στο σπλαχνική μορφήμε κυρίαρχη βλάβη του καρδιαγγειακού συστήματος, η PHPT συνοδεύεται από υπέρταση, ασβεστοποίηση των στεφανιαίων αρτηριών και των καρδιακών βαλβίδων, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στον καρδιακό μυ κ.λπ. Η εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στον καρδιακό μυ μπορεί να προκαλέσει νέκρωση του μυοκαρδίου με κλινική εικόνα οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε μια προοπτική μελέτη των T. Stefenelli et al. διαπίστωσε ότι η PTH αυτή καθεαυτή παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της υπερτροφίας του μυοκαρδίου. Μετά από παραθυρεοειδεκτομή και ομαλοποίηση των επιπέδων ασβεστίου στον ορό για 41 μήνες, οι συγγραφείς παρατήρησαν υποχώρηση της υπερτροφίας του διαφράγματος, πίσω τοίχοκαι της αριστερής κοιλίας κατά 6-21%.

Γαστρεντερικά συμπτώματα ανιχνεύονται στους μισούς ασθενείς με PHPT. Οι ασθενείς παραπονούνται για ανορεξία, δυσκοιλιότητα, ναυτία, μετεωρισμό, απώλεια βάρους. Τα πεπτικά έλκη του στομάχου και/ή του δωδεκαδακτύλου εμφανίζονται στο 10-15% των περιπτώσεων, παγκρεατίτιδα - σε 7-12%, σπάνια παγκρεατιάσεις και παγκρεασβεστίωση. Η ανάπτυξη έλκους στομάχου στην υπερασβεστιαιμία σχετίζεται με αύξηση της έκκρισης γαστρίνης και υδροχλωρικού οξέος υπό την επίδραση του υπερπαραθυρεοειδισμού, η οποία επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά την αφαίρεση του αδενώματος PTG. Η πορεία ενός γαστρικού έλκους στην PHPT χαρακτηρίζεται από μια πιο έντονη κλινική εικόνα (συχνές παροξύνσεις με έντονο πόνο, είναι δυνατή η διάτρηση) από ότι στο γαστρικό έλκος που προκαλείται από άλλους παράγοντες.

Εκτός από τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω, παρατηρείται PHPT, σε σπάνιες περιπτώσεις, νέκρωση του δέρματος λόγω εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου, ασβεστοποίηση των αυτιών, χείλος κερατίτιδας (γραμμική κερατοπάθεια), η οποία αναπτύσσεται λόγω της εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου στην κάψουλα. του κερατοειδούς χιτώνα του ματιού.

Μία από τις σοβαρές επιπλοκές της PHPT είναι η υπερασβεστιαιμική κρίση. Η αύξηση της περιεκτικότητας σε ασβέστιο πάνω από 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) οδηγεί στην ανάπτυξη σημείων δηλητηρίασης χαρακτηριστικών της υπερασβεστιαιμίας.

Η υπερασβεστιαιμική κρίση είναι μια σοβαρή επιπλοκή της PHPT που εμφανίζεται σε φόντο καταγμάτων, λοιμωδών νοσημάτων, εγκυμοσύνης, ακινητοποίησης, λήψης απορροφήσιμων αντιόξινων (ανθρακικό ασβέστιο). Αναπτύσσεται ξαφνικά, με ναυτία, αδάμαστο έμετο, δίψα, οξύ κοιλιακό άλγος, πόνους στους μύες και τις αρθρώσεις, υψηλό πυρετό, σπασμούς, σύγχυση, λήθαργο, κώμα. Η θνησιμότητα σε υπερασβεστιαιμική κρίση αγγίζει το 60%. Στο φόντο της ανουρίας εμφανίζεται καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Εάν η υπερασβεστιαιμία αυξηθεί στα 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), τότε η δραστηριότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος αναστέλλεται με αναστολή της λειτουργίας των αναπνευστικών και αγγειοκινητικών κέντρων και αναπτύσσεται μη αναστρέψιμο σοκ.

Διάγνωση και διαφορική PHPT

Η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού βασίζεται στο ιστορικό, τα παράπονα των ασθενών, την κλινική εικόνα (πεπτικό έλκος στομάχου, ουρολιθίαση, παγκρεατίτιδα, χονδροασβεστίωση, οστικές αλλαγές - οστεοπόρωση, οστικές κύστεις) και τα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων.

Εργαστηριακή έρευνα

Κατά τη διάρκεια μιας εργαστηριακής μελέτης, το βασικό σημείο σε περίπτωση υποψίας PHPT είναι η αύξηση του επιπέδου της PTH, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδεύεται από υπερασβεστιαιμία. Ένα σταθερό σημάδι υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η υπερασβεστιαιμία. Η υποφωσφαταιμία είναι λιγότερο σταθερή από την αύξηση του ασβεστίου του ορού. Η περιεκτικότητα σε αλκαλική φωσφατάση στον ορό του αίματος είναι αυξημένη. Λιγότερο συχνή είναι η υπομαγνησιαιμία. Μαζί με αυτό, αυξημένη απέκκριση ασβεστίου, φωσφόρου στα ούρα.

Σε ορισμένους ασθενείς με αυξημένα επίπεδα PTH, τα επίπεδα ολικού ασβεστίου στον ορό είναι φυσιολογικά. Αυτή η κατάσταση αναφέρεται συνήθως ως η νορμοασβεστιαιμική παραλλαγή της PHPT.

Αιτίες της νορμοασβεστιαιμικής παραλλαγής της PHPT:

• νεφρική ανεπάρκεια (μειωμένη σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου).
• εξασθενημένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο.
• αβιταμίνωση Δ.

Για να γίνει διάκριση του υπερπαραθυρεοειδισμού με ανεπάρκεια βιταμίνης D από μεμονωμένη ανεπάρκεια βιταμίνης D, πραγματοποιείται δοκιμαστική θεραπεία με βιταμίνη D. Η υπερασβεστιαιμία εμφανίζεται σε ασθενείς με υποκατάσταση βιταμίνης D και η φυσιολογική ασβεστιαιμία αποκαθίσταται σε ασθενείς με μεμονωμένη ανεπάρκεια βιταμίνης D. Παροδική νορμοασβεστιαιμία μπορεί να εμφανιστεί νωρίς στην ανάπτυξη της PHPT. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα ουρολιθίαση και νορμοασβεστιαιμία, γίνεται προκλητικό τεστ με θειαζιδικά διουρητικά.

Τα οστά και οι μικτές μορφές της PHPT χαρακτηρίζονται από σημαντική αύξηση του μεταβολισμού των οστών με αύξηση της συχνότητας των ενεργοποιήσεων και την κυριαρχία των διεργασιών απορρόφησης. Με έκδηλη μορφή PHPT μέσο επίπεδοΗ οστεοκαλσίνη υπερέβη τις κανονιστικές τιμές κατά 2,6-20 φορές και βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης και της PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Η επίδραση της PTH στην παραγωγή της οστεοπρωτογερίνης (OPG) και του συνδετήρα ενεργοποιητή υποδοχέα NF-kappaB (RANKL) στους ανθρώπους δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί. Η PTH έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την παραγωγή OPG και αυξάνει την παραγωγή RANKL. Πριν από τη χειρουργική θεραπεία του υπερπαραθυρεοειδισμού, το RANKL και η οστεοπρωτογερίνη παρατηρήθηκε ότι συσχετίζονται με την οστεοκαλσίνη ορού. Η αναλογία RANKL/οστεοπρωτογερίνης μειώθηκε μετά από χειρουργική θεραπεία, γεγονός που υποδηλώνει τη δυνατότητα χρήσης τους ως δείκτες της κατάστασης του οστικού ιστού στην PHPT.

Μιλώντας για το ρόλο του Ν-τερματικού τελοπεπτιδίου, θα πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με τους ερευνητές, ένα υψηλό επίπεδο αυτού του δείκτη είναι ένας παράγοντας που δείχνει τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας.

Η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού επιβεβαιώνεται με τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε PTH στον ορό του αίματος. Αναπτύχθηκε ευαίσθητες μέθοδοι για τον προσδιορισμό της PTH στο αίμα: ανοσοραδιομετρική (IRMA) και ανοσοχημειοφωταύγεια (ICMA). Έτσι, η βάση για τη διάγνωση της PHPT είναι η επίμονη υπερασβεστιαιμία και η αύξηση των επιπέδων της PTH στον ορό.

Ενόργανη Έρευνα

Για την ανίχνευση οστικών αλλαγών, πραγματοποιείται ακτινογραφία σωληνοειδών οστών, πυελικών οστών, θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, οστεοπυκνομετρία οσφυϊκών σπονδύλων, εγγύς μηριαίου οστού και ακτίνας.

Η αποσαφήνιση της φύσης της υπερασβεστιαιμίας και η καθιέρωση της διάγνωσης του υπερπαραθυρεοειδισμού θα πρέπει να διεξαχθούν διεξοδικά, συμπεριλαμβανομένων μελετών για τον προσδιορισμό του εντοπισμού του αδενώματος ή της υπερπλασίας του PTG: υπερηχογράφημα (υπερηχογράφημα), αρτηριογραφία, σπινθηρογράφημα, εκλεκτικός φλεβικός καθετηριασμός και προσδιορισμός του περιεκτικότητα σε PTH στο αίμα που ρέει από τον αδένα, αξονική τομογραφία (CT), μαγνητική τομογραφία (MRI) .

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς αδένα. Η ευαισθησία της μεθόδου κυμαίνεται από 34% έως 95%, η ειδικότητα φτάνει έως και 99%. Τα αποτελέσματα της μελέτης εξαρτώνται από την εμπειρία ενός ειδικού στη διάγνωση υπερήχων, μάζα PTG (με μάζα αδένα μικρότερη από 500 mg, η ευαισθησία μειώνεται σημαντικά στο 30%). Η μέθοδος δεν είναι κατατοπιστική για άτυπη εντόπιση του PTG - πίσω από το στέρνο, στον οπισθοοισοφαγικό χώρο.

Σπινθηρογράφημα. Κατά κανόνα γίνεται με θάλλιο 201Tl, τεχνήτιο υπερτεχνικό 99 mTc, που συσσωρεύονται στον θυρεοειδή αδένα και σε αυξημένη PTG. Μία από τις πιο πρόσφατες μεθόδους είναι το σπινθηρογράφημα με τη χρήση Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - ένα σύμπλεγμα τεχνητίου 99m και μεθοξυϊσοβουτυλνιτριλίου. Σε σύγκριση με το 201Tl, το σπινθηρογράφημα με Technetril-99Tc χαρακτηρίζεται από σημαντικά χαμηλότερη έκθεση σε ακτινοβολία και μεγαλύτερη διαθεσιμότητα, η ευαισθησία της μεθόδου φτάνει το 91%. Πρέπει να σημειωθεί ότι παρουσία γιγαντοκυτταρικών όγκων στα οστά, που εμφανίζονται σε σοβαρές μορφές PHPT και ανιχνεύονται ακτινογραφικά, η συσσώρευση 99mTc στις βλάβες αυτών των οστών μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς θετικάτοπική διάγνωση, η οποία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την αξιολόγηση των δεδομένων σπινθηρογραφήματος PTG, τα οποία θα πρέπει να συγκριθούν με τα αποτελέσματα μιας ακτινογραφίας της αντίστοιχης σκελετικής περιοχής.

Η αξονική τομογραφία καθιστά δυνατή την ανίχνευση αδενωμάτων PTG με μέγεθος 0,2-0,3 εκ. Η ευαισθησία της μεθόδου κυμαίνεται από 34% έως 87%. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι το φορτίο με τη μορφή ιονίζουσας ακτινοβολίας.

Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι η μαγνητική τομογραφία είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές μεθόδους απεικόνισης PTG, αλλά λόγω του υψηλού κόστους και του χρόνου που απαιτείται για τη λήψη μιας εικόνας, δεν χρησιμοποιείται ευρέως. Υπάρχει η άποψη ότι η PTG που βρίσκεται στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα είναι πολύ πιο δύσκολο να διαφοροποιηθεί με μαγνητική τομογραφία παρά με υπερηχογράφημα, αλλά, εστιάζοντας στα πρόσφατα δεδομένα, μπορούμε να υποθέσουμε ότι η μαγνητική τομογραφία είναι μια αρκετά ευαίσθητη μέθοδος (50-90%).

Οι επεμβατικές μέθοδοι έρευνας περιλαμβάνουν παρακέντηση PTG υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, εκλεκτική αρτηριογραφία, καθετηριασμό φλέβας και λήψη αίματος που ρέει από τον αδένα για τον προσδιορισμό της PTH σε αυτόν. Οι επεμβατικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται σε περίπτωση υποτροπής της PHPT ή μετά από ανεπιτυχή αναθεώρηση της PTG διατηρώντας τα σημάδια της PHPT.

Ωστόσο, μερικές φορές, παρά τη χρήση όλων των ερευνητικών μεθόδων, δεν είναι δυνατό να επιβεβαιωθεί η παρουσία αδενώματος και η πορεία της νόσου δεν επιτρέπει τη συνέχιση της συντηρητικής θεραπείας. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται επέμβαση, κατά την οποία διενεργείται έλεγχος όλων των PTG. Πιο συχνά (60-75%), το αδένωμα εντοπίζεται στο κατώτερο PTG και η ανίχνευση όγκου σε ένα από αυτά, κατά κανόνα, αποκλείει ένα αδένωμα στο υπόλοιπο PTG. Ωστόσο, απαιτείται αναθεώρηση των υπολοίπων αδένων.

Θεραπεία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Επιλογή θεραπείας

Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας εξαρτάται από την παρουσία ή απουσία αδενώματος PTG, από τη βαρύτητα της υπερασβεστιαιμίας και την παρουσία επιπλοκών όπως νεφροασβεστίωση, γαστρικό έλκος κ.λπ. Σε παρουσία επιβεβαιωμένου όγκου, υπερασβεστιαιμίας και επιπλοκών, συνιστάται χειρουργική επέμβαση. Σύμφωνα με τη συναίνεση για τη διάγνωση και τη διαχείριση ασθενών με PHPT, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1) η συγκέντρωση ολικού ασβεστίου στον ορό του αίματος κατά 0,25 mmol / l (1 mg%) υπερβαίνει τον κανόνα που καθορίζεται σε αυτό το εργαστήριο για αυτήν την ηλικιακή ομάδα.
2) μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης κατά περισσότερο από 30% σε σύγκριση με τον κανόνα που καθορίζεται σε αυτό το εργαστήριο για αυτήν την ηλικιακή ομάδα.
3) Σπλαχνικές εκδηλώσεις της PHPT.
4) ημερήσια απέκκριση ασβεστίου άνω των 400 mg.
5) μείωση της BMD των οστών του φλοιού κατά περισσότερο από 2,5 SD σύμφωνα με το κριτήριο Τ.
6) ηλικία κάτω των 50 ετών.

Χειρουργικές θεραπείες

Κατά κανόνα, κατά τις επεμβάσεις στο PTG για PHPT, αναθεωρούνται και τα τέσσερα PTG, καθώς η προεγχειρητική τοπική διάγνωση δεν αποκαλύπτει πάντα πολλαπλά αδενώματα και υπερπλασία, αδενώματα των βοηθητικών αδένων.

Σύμφωνα με τον J. N. Attie, από τους 1196 ασθενείς που χειρουργήθηκαν για υπερπαραθυρεοειδισμό, βρέθηκε μοναχικό αδένωμα σε 1079 ασθενείς κατά τη διάρκεια της επέμβασης (συμπεριλαμβανομένου ενός ασθενούς με σύνδρομο MEN-2). 41 ασθενείς είχαν δύο αδενώματα. 4 — τρία αδενώματα. 23 είχαν πρωτοπαθή υπερπλασία. 30 έχουν δευτεροπαθή υπερπλασία. σε 6 - τριτογενής υπερπλασία. 12 ασθενείς είχαν καρκίνο PTG και 1 ασθενής είχε καρκίνο PTG στον έναν και αδένωμα στον δεύτερο. Είναι ενδιαφέρον ότι από 1158 ασθενείς που χειρουργήθηκαν από τον υποδεικνυόμενο συγγραφέα για PHPT, 274 (23,7%) διαγνώστηκαν ταυτόχρονα με παθήσεις του θυρεοειδούς: σε 236 ασθενείς, οι αλλαγές στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα ήταν καλοήθεις και σε 38 ασθενείς, θηλώδεις ή ωοθυλακιώδεις ανιχνεύθηκε καρκίνος του θυρεοειδούς.αδένες. Από 38 ασθενείς με κακοήθεις όγκους του θυρεοειδούς αδένα, οι όγκοι ψηλαφήθηκαν σε 26 πριν από την επέμβαση. Σε 2 ασθενείς εντοπίστηκαν με υπερηχογράφημα και σε 10 εντοπίστηκαν τυχαία κατά την επέμβαση αφαίρεσης αδενώματος PTG.

Εάν η PHPT διαγνωστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η παραθυρεοειδεκτομή είναι αποδεκτή στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Ορισμένα χαρακτηριστικά χαρακτηρίζουν τις επιχειρησιακές τακτικές σε σχέση με τον καρκίνο PTG. Ο καρκίνος PTG είναι συνήθως βραδείας ανάπτυξης και σπάνια δίνει μεταστάσεις. Με πλήρη αφαίρεση του αδένα χωρίς να καταστραφεί η κάψουλα, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο καρκίνος PTG είναι πιο επιθετικός και ήδη στην πρώτη επέμβαση εντοπίζονται μεταστάσεις στους πνεύμονες, το ήπαρ και τα οστά. Δεν είναι πάντα δυνατό να προσδιοριστεί αμέσως ότι ο πρωτοπαθής όγκος είναι καρκίνος. Η ιστολογική εξέταση ενός μη διηθητικού όγκου μπορεί να ανιχνεύσει αύξηση του αριθμού των μιτωτικών μορφών και ίνωση του στρώματος του αδένα. Ο καρκίνος PTG συχνά διαγιγνώσκεται αναδρομικά. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός λόγω καρκίνου PTG συχνά δεν διακρίνεται από άλλες μορφές PHPT. Ταυτόχρονα, είναι γνωστό ότι ο καρκίνος του PTG συχνά συνοδεύεται από σοβαρή υπερασβεστιαιμία. Επομένως, όταν το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα είναι μεγαλύτερο από 3,5-3,7 mmol / l, ο χειρουργός πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός ώστε να μην καταστρέψει την κάψουλα κατά την αφαίρεση του προσβεβλημένου αδένα.

Το ποσοστό επιπλοκών και η θνησιμότητα στη χειρουργική θεραπεία της PHPT δεν είναι υψηλά και η ανάρρωση εμφανίζεται σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων. Με επιτυχή παρέμβαση, η μετεγχειρητική περίοδος προχωρά, κατά κανόνα, χωρίς επιπλοκές. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε ασβέστιο στο αίμα 2 φορές την ημέρα. με την ταχεία μείωση του, συνιστάται η λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου. Πραγματοποιήστε συνεχή παρακολούθηση του ΗΚΓ.

Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν: βλάβη του υποτροπιάζοντος λαρυγγικού νεύρου, παροδική ή επίμονη υπασβεστιαιμία, πολύ σπάνια υπομαγνησιαιμία, ασθενείς που υπέφεραν από σοβαρή υπερασβεστιαιμία πριν από την επέμβαση μπορεί να αναπτύξουν «σύνδρομο πεινασμένων οστών».

Θεραπεία της μετεγχειρητικής υπασβεστιαιμίας («σύνδρομο πεινασμένων οστών»)

Τα περισσότερα από τα κλινικά συμπτώματα της PHPT είναι αναστρέψιμα μετά από επιτυχή χειρουργική επέμβαση. Μετά τη χειρουργική θεραπεία της PHPT, δηλαδή μετά την εξάλειψη της υπερπαραγωγής PTH, παρατηρείται μια μάλλον ταχεία υποχώρηση των κλινικών συμπτωμάτων και των βιοχημικών παραμέτρων. Μετά από επαρκώς εκτελεσθείσα χειρουργική θεραπεία, σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζεται υπασβεστιαιμία, που απαιτεί τη χρήση βιταμίνης D ή των ενεργών μεταβολιτών της και παρασκευασμάτων ασβεστίου. Για την εξάλειψη του συνδρόμου των "πεινασμένων οστών" στην οστική μορφή του υπερπαραθυρεοειδισμού στην μετεγχειρητική περίοδο, συνταγογραφούνται σκευάσματα ασβεστίου σε δόση 1500-3000 mg (σύμφωνα με το στοιχείο ασβεστίου) σε συνδυασμό με αλφακαλσιδόλη (Etalfa, Alpha D3-Teva ) σε 1,5-3,0 mcg την ημέρα και/ή διυδροταϊστερόλη (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 σταγόνες την ημέρα. Με επίμονη νορμοασβεστιαιμία, οι δόσεις μειώνονται σταδιακά σε δόσεις συντήρησης: 1000 mg ασβεστίου και 1-1,5 μg αλφακαλσιδόλης για 0,5-2 χρόνια. Στην πρακτική μας, το Calcium-D3 Nycomed Forte (σε 1 μασώμενο δισκίο 500 mg ασβεστίου και 400 IU βιταμίνης D3) συνταγογραφείται συχνά σε συνδυασμό με αλφακαλσιδόλη. Αυτά τα φάρμακα είναι καλά ανεκτά, βολικά στη χρήση και ασφαλή.

Θεραπεία ασθενών με ήπιες μορφές PHPT

Ασθενείς άνω των 50 ετών με ήπια υπερασβεστιαιμία, φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη οστική μάζα και φυσιολογική ή ήπια διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται:

• Αυξήστε την πρόσληψη υγρών.
• περιορίστε την πρόσληψη νατρίου, πρωτεΐνης και ασβεστίου.
• πάρτε διουρητικά?
• πάρτε φάρμακα που μειώνουν τον ρυθμό οστικής απορρόφησης.

Με βάση μια 10ετή προοπτική μελέτη 120 ασθενών με PHPT που υποβλήθηκαν ή δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στις βιοχημικές παραμέτρους και την οστική πυκνότητα σε μη χειρουργημένους ασθενείς με ασυμπτωματικό και ασυμπτωματικό υπερπαραθυρεοειδισμό. Ωστόσο, εντοπίστηκε ένας αριθμός ασθενών που κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης είχαν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία (έναρξη ή εξέλιξη της ουρολιθίασης, αρνητική δυναμική οστικής πυκνότητας, χαμηλά τραυματικά κατάγματα). Ταυτόχρονα, εάν δεν υπάρχει επιδείνωση των σημείων της νόσου σε ασθενείς με PHPT, είναι δυνατή η αποχή από τη χειρουργική θεραπεία.

Σε ήπιες μορφές PHPT με μέτρια μείωση της BMD στις γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση, συνιστάται η χορήγηση οιστρογόνων ή διφωσφονικών σκευασμάτων για την πρόληψη της εξέλιξης της οστεοπόρωσης. Τα τελευταία χρόνια, τα διφωσφονικά συνταγογραφούνται πιο συχνά. Ο στόχος των μακροχρόνιων διφωσφονικών είναι η διόρθωση της οστεοπόρωσης, όχι η μείωση των επιπέδων της PTH, αλλά είναι δυνατή η μείωση της υπερασβεστιαιμίας. Το παμιδρονικό οξύ (Pamidronate medac), η ρισεδρονάτη και η αλενδρονάτη χρησιμοποιούνται στη θεραπεία με διφωσφονικά. S. A. Reasner et al. χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με οστεοπόρωση και PHPT ρισεδρονάτη, η οποία εντός 7 ημερών ομαλοποίησε το επίπεδο ασβεστίου στον ορό του αίματος, ενώ μείωσε όχι μόνο την περιεκτικότητα σε αλκαλική φωσφατάση στο αίμα, αλλά και την απέκκριση της υδροξυπρολίνης, καθώς και αύξηση σε νεφρική σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου. Καλά αποτελέσματα έχουν επίσης σημειωθεί με την αλενδρονάτη.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η αποτελεσματικότητα αυτών των μεθόδων θεραπείας ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την παθογενετική ποικιλία της υπερασβεστιαιμίας και την ατομική ευαισθησία του ασθενούς σε ένα ή άλλο φάρμακο. Στη θεραπευτική τακτική πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η δυναμική των εργαστηριακών παραμέτρων και η πιθανότητα μείωσης της υπερασβεστιαιμίας.

συμπέρασμα

Έτσι, αυτή η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την αιτιολογία, την παθογένεια, τη διάγνωση και τη θεραπεία της PHPT υποδεικνύει τόσο σημαντικά επιτεύγματα όσο και έναν αριθμό ανεπίλυτων προβλημάτων σε αυτόν τον τομέα. Λόγω των δυσκολιών στο έγκαιρη διάγνωση PHPT, νορμοασβεστιαιμικές παραλλαγές της PHPT σε σχέση με την ανεπάρκεια βιταμίνης D, την απουσία ευρέως διαδεδομένου προσδιορισμού του ασβεστίου στο αίμα και τα ούρα στη συνήθη κλινική πρακτική, ασθενείς με ήπιες ή ασυμπτωματικές μορφές ανιχνεύονται ελάχιστα. Το θέμα των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία και συντηρητική θεραπεία ασθενών με ήπια PHPT συνεχίζει να συζητείται. Όλα αυτά απαιτούν περαιτέρω μελέτη των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου και βελτίωση μεθόδων διαφορικής διάγνωσης και βελτιστοποίησης της θεραπείας ασθενών με PHPT.

Για πληροφορίες σχετικά με τη βιβλιογραφία, επικοινωνήστε με τον εκδότη.

L. Ya. Rozhinskaya, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών
ENTS Rosmedtechnologii, Μόσχα

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια ασθένεια που προσβάλλει τις γυναίκες περισσότερο από τους άνδρες και είναι 2-3 φορές πιο συχνός. Αυτή η ασθένεια αναφέρεται σε διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος και προκαλείται από την υπερβολική παραγωγή της παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH) από τους παραθυρεοειδείς αδένες. Αυτή η ορμόνη οδηγεί στη συσσώρευση ασβεστίου στο αίμα, το οποίο επηρεάζει τα οστά, καθώς και τα νεφρά. Όταν διαγνωστεί με υπερπαραθυρεοειδισμό, τα συμπτώματα και η θεραπεία στις γυναίκες είναι πληροφορίες που είναι απαραίτητες για όποιον έχει διαταραχές του θυρεοειδούς, ειδικά εάν το κορίτσι διατρέχει κίνδυνο - μεταξύ 25 και 50 ετών.

Αιτίες

Ένας υγιής θυρεοειδής αδένας παράγει μια φυσιολογική ποσότητα παραθυρεοειδούς ορμόνης, αλλά όταν εμφανίζονται ανωμαλίες σε αυτόν, η ποσότητα μπορεί είτε να μειωθεί είτε να αυξηθεί σημαντικά. Η εργασία του αδένα επηρεάζεται από:

1. Όγκοιπου εμφανίστηκαν στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα ή στους λεμφαδένες του λαιμού. Σε αυτή την περίπτωση, οι παραβιάσεις προκαλούν τόσο κακοήθη όσο και καλοήθη νεοπλάσματα.
2. νεφρική ανεπάρκειαπέρασε στο χρόνιο στάδιο.
3. Κληρονομικό αυτοσωμικό επικρατές σύνδρομο, που προκαλεί όγκους σε έναν ή περισσότερους ενδοκρινείς αδένες. Μερικές φορές οι ασθένειες προκαλούν υπερπλασία αντί για όγκο.
4. Ασθένειες που σχετίζονται με γαστρεντερικός σωλήνας.
5. Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμόςστο πλαίσιο της ανεπάρκειας βιταμίνης D - μία από τις σπάνιες περιπτώσεις της νόσου, συνήθως έχει μια χρόνια μορφή, η οποία οδηγεί σε αλλαγές στους ιστούς των εσωτερικών οργάνων. Τις περισσότερες φορές, η παραβίαση του θυρεοειδούς αδένα δεν είναι το μόνο σύμπτωμα.
6. Διατροφικός υπερπαραθυρεοειδισμός- ασθένεια που προκαλείται από κακή διατροφή. Μπορεί να υπάρχει ακόμη και με μια ποικίλη και ισορροπημένη διατροφή, εάν ο οργανισμός δεν απορροφά κάποια από τα θρεπτικά συστατικά.

Ανάλογα με τα αίτια που προκάλεσαν την ασθένεια, υπάρχουν:

1. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός προκαλείται από διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα. Τις περισσότερες φορές πρόκειται για κληρονομικές διαταραχές που διαγιγνώσκονται σε νεαρή ηλικία.
2. Δευτερογενής - εμφανίζεται ως η απάντηση του οργανισμού σε μακροχρόνια έλλειψη ασβεστίου που προκαλείται από έλλειψη τροφής ή έλλειψη βιταμίνης D. Μια άλλη αιτία δευτερογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι ασθένειες του οστικού ιστού ή των πεπτικών οργάνων, καθώς και όταν τα νεφρά αφαιρούν το ασβέστιο από το σώμα πολύ γρήγορα.
3. Τριτογενής - εμφανίζεται μόνο με μακρά πορεία δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, ο οποίος, χωρίς κατάλληλη θεραπεία, προκαλεί την εμφάνιση παραθυρεοειδείς αδένεςαχ αδενώματα.

Εκτός από την πραγματική ασθένεια που προκαλείται από διαταραχές στον θυρεοειδή αδένα, υπάρχει ψευδουπερπαραθυρεοειδισμός που προκαλείται από την παραγωγή μιας ουσίας παρόμοιας σε λειτουργία με την παραθυρεοειδική ορμόνη. Μια τέτοια ασθένεια εμφανίζεται λόγω κακοήθων όγκων που παράγουν αυτή την ουσία. Στην περίπτωση αυτή, τα νεοπλάσματα επηρεάζουν άλλους αδένες του σώματος, και δεν επηρεάζουν άμεσα την έκκριση της παραθυρεοειδούς ορμόνης.

Συμπτώματα

Υπερπαραθυρεοειδισμός, τα συμπτώματα του οποίου δεν είναι συγκεκριμένα στα αρχικά στάδια και σε ορισμένες περιπτώσεις η νόσος υποχωρεί χωρίς σημαντικές εκδηλώσεις. Επομένως, η παραβίαση σπάνια διαγιγνώσκεται σε ήπια μορφή, εάν δεν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα.

Στα αρχικά στάδια εμφανίζονται:

• Πονοκέφαλος και γνωστική εξασθένηση.
• Αυξημένη κόπωση.
• Μειωμένος μυϊκός τόνος, που οδηγεί σε δυσκολίες στην κίνηση, είναι ιδιαίτερα δύσκολο για τον ασθενή να ανέβει σκάλες, ακόμη και σε μικρό ύψος.
• Επιδείνωση σε συναισθηματική σφαίρα, η εμφάνιση σημείων νευρασθένειας, και μερικές φορές κατάθλιψης. Άτομα με μειωμένη ανοσία, καθώς και παιδιά και ηλικιωμένοι, μπορεί να αναπτύξουν ψυχικές διαταραχές που δεν μπορούν να εξηγηθούν από γενετική προδιάθεση ή εξωτερικές επιρροές.
• Αλλαγές στο χρώμα του δέρματος σε χλωμό, και με παρατεταμένη παραβίαση, αποκτά γήινη απόχρωση.
• Μια αλλαγή στο βάδισμα που μετατρέπεται σε βηματισμό λόγω μείωσης του τόνου των μυών της πυέλου ή μιας αλλαγής στη δομή των οστών των ισχίων.

Σε μεταγενέστερο στάδιο, εμφανίζονται διαταραχές στον οστικό ιστό:

1. οστεοπορωτικό- ανάπτυξη μείωσης της οστικής μάζας, καθώς και παραβιάσεις της δομής της.
2. Ινοκυστική οστείτιδα- φλεγμονή στα οστά, που οδηγεί στην εμφάνιση κυστικών όγκων.

Λόγω παραβίασης της δομής των οστών, κατάγματα συμβαίνουν συχνά σε ασθενείς με φυσιολογικές κινήσεις που δεν είναι τραυματικές. Έτσι, ένα άτομο μπορεί να σπάσει ένα χέρι ή ένα πόδι ενώ βρίσκεται στο κρεβάτι. Σε αυτό το στάδιο της νόσου, ο πόνος εμφανίζεται χωρίς σαφή εντοπισμό και τις περισσότερες φορές χαρακτηρίζεται ως «πόνος στα οστά». Τα κατάγματα που εμφανίζονται σε αυτό το στάδιο προκαλούν λιγότερο πόνο από ότι σε ένα υγιές άτομο, αλλά επουλώνονται χειρότερα και συνοδεύονται συχνότερα από επιπλοκές. Τα σπασμένα οστά συχνά αναπτύσσονται εσφαλμένα, γεγονός που προκαλεί παραμόρφωση των άκρων.

Τα προβλήματα με τη δομή των οστών προκαλούν όχι μόνο κατάγματα, αλλά και αλλαγές στη σπονδυλική στήλη, λόγω των οποίων ένα άτομο μπορεί να γίνει πιο κοντό ή η στάση του θα επιδεινωθεί δραματικά. Μια συχνή περίπτωση είναι η παραβίαση της ακεραιότητας των δοντιών, κατά την οποία αρχίζουν να κλονίζονται, λόγω παραβιάσεων φατνιακό οστόκαι ουλικό ιστό. Συχνά σε τέτοιες περιπτώσεις, ακόμη και υγιείς γομφίοι αρχίζουν να πέφτουν έξω.

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός, τα συμπτώματα του οποίου είναι μη ειδικά, ονομάζεται σπλαχνοπαθητικός. Είναι πολύ σπάνιο. Αυτή η περίπτωση της νόσου εξελίσσεται σταδιακά, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διάγνωση. Αρχικά, ένα άτομο έχει σημάδια μέθης, συχνά επαναλαμβανόμενους εμετούς ή διάρροια, φούσκωμακαθώς και μειωμένη όρεξη και γρήγορη απώλεια βάρους.

Στο γαστρεντερικό μπορεί να εμφανιστούν έλκη, τα οποία συνοδεύονται από αιμορραγία, ενώ η θεραπεία του βλεννογόνου είναι αναποτελεσματική, γεγονός που προκαλεί συχνές παροξύνσεις και υποτροπές. Πιθανή βλάβη στο πάγκρεας, στο συκώτι ή Χοληδόχος κύστις. Και επίσης συχνά η αύξηση της ποσότητας των ούρων που εκκρίνονται είναι μεγαλύτερη από τον ημερήσιο κανόνα, γι 'αυτό οι ασθενείς έχουν μια συνεχή δίψα που δεν μπορεί να σβήσει. Με την ανάπτυξη της νόσου, άλατα ασβεστίου εναποτίθενται στους ιστούς των νεφρών, γεγονός που προκαλεί την αλλαγή τους, και τελικά τη νεφρική ανεπάρκεια.

Διαγνωστικά

Αρχικά, η ασθένεια δεν έχει συγκεκριμένα συμπτώματα, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διάγνωση. Υπάρχουν όμως ένας αριθμός γενικές αναλύσεις, που μπορεί να δείξει αύξηση του ασβεστίου στο σώμα:

1. Γενική ανάλυση των ούρων - το υγρό γίνεται πιο αλκαλικό, ενώ σε αυτό βρίσκονται άλατα ασβεστίου και αυξάνεται επίσης η ποσότητα του φωσφόρου. Μερικές φορές η πρωτεΐνη βρίσκεται στα ούρα, γεγονός που υποδηλώνει φλεγμονή στα νεφρά. Ταυτόχρονα, η πυκνότητα των εκκρίσεων μειώνεται, αλλά ο αριθμός τους αυξάνεται.
2. Βιοχημική ανάλυση αίματος - σας επιτρέπει να μάθετε τη σύνθεση του αίματος, να προσδιορίσετε με ακρίβεια την παραβίαση των αναλογιών. Στον υπερπαραθυρεοειδισμό, η ποσότητα του ολικού και ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα αυξάνεται και ο φώσφορος μειώνεται.

Ειδικές αναλύσεις:

1. Ανοσοδοκιμασία χημειοφωταύγειας- φράκτης φλεβικό αίμαγια τον προσδιορισμό της ποσότητας της παραθυρεοειδούς ορμόνης.
2. Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς- σας επιτρέπει να προσδιορίσετε αλλαγές στους ιστούς, καθώς και να εντοπίσετε παραβιάσεις στους λεμφαδένες.
3. Ακτινογραφία, αξονική ή μαγνητική τομογραφία- διενεργείται τόσο στον αυχένα όσο και στα άκρα εάν ο ασθενής παραπονιέται για πόνο, απροσδόκητα κατάγματα ή αλλαγές στην κινητικότητα.
4. σπινθηρογράφημα αδένων- καθιστά δυνατό να προσδιοριστεί πόσο φυσιολογικά βρίσκονται οι παραθυρεοειδείς αδένες, καθώς και ποιοι ιστοί περιλαμβάνονται στη σύνθεσή τους, εάν υπάρχουν παθολογικές αλλαγές και πώς λειτουργεί το όργανο.

Εκτός από γενικές και ειδικές εξετάσεις, ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει πρόσθετη έρευναγια τον εντοπισμό της αιτίας της νόσου. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό εάν η ασθένεια είναι δευτερογενής.

Θεραπεία

Εάν εντοπιστεί υπερπαραθυρεοειδισμός, η θεραπεία πρέπει να είναι ολοκληρωμένη, θα εξαρτηθεί από την υποκείμενη αιτία της νόσου. Λόγω του γεγονότος ότι υπάρχουν συχνά όγκοι ή άλλες δομικές ανωμαλίες του θυρεοειδούς αδένα, ο συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης και φαρμακευτικής θεραπείας θεωρείται ο βέλτιστος.

Στην αρχική διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού, κλινικές οδηγίεςοι γιατροί συνήθως περιέχουν την αφαίρεση όγκου ή δυσπλασίας των παραθυρεοειδών αδένων. Εάν το μέγεθος των αλλοιωμένων ιστών είναι μικρό, τότε χρησιμοποιείται ειδικός ενδοσκοπικός εξοπλισμός, ο οποίος μειώνει την παρέμβαση στον οργανισμό, η οποία έχει ευεργετική επίδραση στην ταχύτητα ανάρρωσης.

Επιπλέον, οι γιατροί συνταγογραφούν διάφορα μέτρα που βοηθούν στη μείωση του ασβεστίου στο αίμα. Για αυτό, ένα διάλυμα χλωριούχου νατρίου μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως, καθώς και φουροσεμίδη, χλωριούχο κάλιο και διάλυμα γλυκόζης 5%. Αλλά τέτοια μέτρα είναι απαραίτητα μόνο όταν επίσης υψηλή περιεκτικότηταασβέστιο, που μπορεί να προκαλέσει κρίση. Αυτό αυξάνει το φορτίο στα νεφρά, επομένως όλα τα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται μόνο υπό την επίβλεψη γιατρού, προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα παθολογικών αλλαγών.

Εάν η ασθένεια προκαλείται από κακοήθεις όγκους, τότε μετά την αφαίρεσή τους, πραγματοποιείται μια πορεία ακτινοβολίας ή χημειοθεραπείας, που επιλέγεται μεμονωμένα, ανάλογα με την πορεία της νόσου.

Εάν η ασθένεια διαγνωστεί στα αρχικά στάδια, και δεν υπάρχουν σοβαρά χρόνιες ασθένειεςη πρόγνωση της θεραπείας είναι αρκετά ευνοϊκή. Όταν η ασθένεια άρχισε να επηρεάζει τον οστικό ιστό, αλλά δεν πήγε πολύ μακριά, η θεραπεία διαρκεί από 4 έως 24 μήνες. Μια πιο σοβαρή περίπτωση είναι η νεφρική βλάβη, λόγω παθολογικών αλλαγών στα όργανα.

Στη νόσο του υπερπαραθυρεοειδισμού, τα συμπτώματα και η θεραπεία στις γυναίκες δεν διαφέρουν από τα χαρακτηριστικά των ανδρών, αλλά λόγω του ασταθούς ορμονικού υποβάθρου, οι ενδοκρινείς αδένες είναι πιο επιρρεπείς σε αλλαγές. Επομένως, είναι σημαντικό για τις ώριμες γυναίκες να παρακολουθούν την υγεία του θυρεοειδούς αδένα και να ελέγχουν τακτικά την ποσότητα ασβεστίου στο αίμα.

Ο όρος «υπερπαραθυρεοειδισμός» αναφέρεται σε ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αυξημένης δραστηριότητας των παραθυρεοειδών αδένων - την παραγωγή υπερβολικής ποσότητας παραθυρεοειδούς ορμόνης. Υπάρχουν 3 μορφές αυτής της παθολογίας, αλλά οποιαδήποτε από αυτές επηρεάζει κυρίως γυναίκες (σε αναλογία 2-3: 1 προς άνδρες) ώριμης - 25-50 ετών - ηλικίας. Θα μάθετε για τους τύπους του υπερπαραθυρεοειδισμού, τις αιτίες και τον μηχανισμό ανάπτυξής του, τις κλινικές εκδηλώσεις, τις αρχές διάγνωσης και τακτικής θεραπείας αυτής της πάθησης διαβάζοντας το κείμενο του άρθρου μας. Αλλά πρώτα απ 'όλα, θα μιλήσουμε για το τι είδους ορμόνη είναι - η παραθυρεοειδική ορμόνη και ποιες λειτουργίες εκτελεί στο ανθρώπινο σώμα.

Παραθυρεοειδική ορμόνη: βασικά στοιχεία της φυσιολογίας

Η παραθυρεοειδική ορμόνη παράγεται από κύτταρα των παραθυρεοειδών (αλλιώς - παραθυρεοειδών) αδένων με μείωση του επιπέδου του ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα κάτω από κανονικές τιμές. Αυτά τα κύτταρα έχουν ειδικούς υποδοχείς που καθορίζουν πόσο ασβέστιο περιέχεται στο αίμα και με βάση αυτά τα δεδομένα παράγουν περισσότερο ή λιγότερο παραθυρεοειδική ορμόνη.

Επομένως, η κύρια λειτουργία αυτής της ορμόνης στο ανθρώπινο σώμα είναι να αυξήσει τη συγκέντρωση του ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα. Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται με τρεις τρόπους:

1. Κέρδος
   ενεργοποίηση στα νεφρά της βιταμίνης D. Αυτό διεγείρει το σχηματισμό μιας ειδικής ουσίας από τη βιταμίνη - καλσιτριόλη, η οποία, με τη σειρά της, επιταχύνει την απορρόφηση του ασβεστίου στα έντερα, πράγμα που σημαίνει ότι περισσότερο από αυτό το μακροθρεπτικό συστατικό προέρχεται από τα τρόφιμα στο αίμα. Αυτή η διαδρομή είναι δυνατή μόνο εάν η περιεκτικότητα σε βιταμίνη D στο σώμα είναι εντός του φυσιολογικού εύρους και όχι μειωμένη.
2. Ενεργοποίηση της διαδικασίας επαναρρόφησης (επαναπορρόφησης) του ασβεστίου από τα ούρα στα νεφρικά σωληνάρια πίσω στην κυκλοφορία του αίματος.
3. Διέγερση της κυτταρικής δραστηριότητας, η κύρια λειτουργία της οποίας είναι η καταστροφή του οστικού ιστού. Ονομάζονται οστεοκλάστες. Έτσι, υπό την επίδραση της παραθυρεοειδούς ορμόνης, αυτά τα κύτταρα καταστρέφουν το οστό και το ασβέστιο, το οποίο σχηματίζεται σε αυτή την περίπτωση, αποστέλλεται στην κυκλοφορία του αίματος. Το αποτέλεσμα τέτοιων διαδικασιών είναι εύθραυστο, επιρρεπές σε κατάγματα, οστά και υψηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η αρνητική επίδραση της παραθυρεοειδούς ορμόνης στον οστικό ιστό συμβαίνει μόνο με μια σταθερή, παρατεταμένη αύξηση της συγκέντρωσής της στο αίμα. Εάν το επίπεδο της ορμόνης υπερβαίνει τον κανόνα μόνο περιοδικά και για μικρό χρονικό διάστημα, αντίθετα, διεγείρει τη δραστηριότητα των οστεοβλαστών - των κυττάρων που είναι υπεύθυνα για το σχηματισμό οστών, δηλαδή ενισχύει τα οστά. Υπάρχει ακόμη και ένα συνθετικό ανάλογο της παραθυρεοειδούς ορμόνης - τεριπαρατίδη, το οποίο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Τύποι, αιτίες, μηχανισμός ανάπτυξης υπερπαραθυρεοειδισμού

Ανάλογα με την αιτία αυτού του συνδρόμου, διακρίνονται 3 από τις μορφές του. Ας εξετάσουμε το καθένα από αυτά με περισσότερες λεπτομέρειες.

1. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (σύνδρομο Albright, νόσος Recklinghausen, οστεοδυστροφία παραθυρεοειδούς). Η αιτία της είναι, κατά κανόνα, η υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων ή ο σχηματισμός όγκου στην περιοχή αυτών των οργάνων. Αυτά μπορεί να είναι απλά ή πολλαπλά αδενώματα, καρκίνωμα, σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής ανεπάρκειας (μία από τις εκδηλώσεις τους είναι η υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων). Σε οποιαδήποτε από αυτές τις ασθένειες, η λειτουργία των υποδοχέων που είναι ευαίσθητοι στο επίπεδο του ασβεστίου διαταράσσεται - το όριο της ευαισθησίας τους είτε μειώνεται σημαντικά είτε απουσιάζει εντελώς. Ως αποτέλεσμα, τα κύτταρα των παραθυρεοειδών αδένων παράγουν μεγάλη ποσότητα παραθυρεοειδούς ορμόνης - εμφανίζεται υπερπαραθυρεοειδισμός.
2. Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός. Θεωρείται ως μια αντισταθμιστική αντίδραση του σώματος ως απόκριση σε μείωση της συγκέντρωσης ασβεστίου στο αίμα. Εμφανίζεται στις ακόλουθες παθολογίες:

• ασθένειες του πεπτικού σωλήνα (παθολογία του ήπατος, σύνδρομο δυσαπορρόφησης και άλλα), που συνοδεύονται από υποβιταμίνωση D και μείωση της απορρόφησης ασβεστίου από το έντερο στο αίμα.
• (η μείωση του επιπέδου του ασβεστίου στο αίμα αναπτύσσεται λόγω της μείωσης του αριθμού των λειτουργικών νεφρώνων ( δομική μονάδα, νεφρικά κύτταρα) και μειωμένη νεφρική παραγωγή καλσιτριόλης).
• υποβιταμίνωση D οποιασδήποτε φύσης.
• ασθένειες του οστικού ιστού (ιδίως, οστεομαλακία).

Όλες οι παραπάνω ασθένειες οδηγούν (εξαιτίας των οποίων μειώνεται ο αριθμός των υποδοχέων των κυττάρων του παραθυρεοειδούς αδένα που είναι ευαίσθητοι στο ασβέστιο και ο βαθμός ευαισθησίας των επιζώντων υποδοχέων), μείωση του επιπέδου της καλσιτριόλης (αυτό βοηθά επίσης στη μείωση ο αριθμός των ευαίσθητων στο ασβέστιο υποδοχέων), μείωση της απορρόφησης ασβεστίου από τα τρόφιμα στο αίμα. Οι παραθυρεοειδείς αδένες αντιδρούν σε αυτό αυξάνοντας την παραγωγή της παραθυρεοειδούς ορμόνης, η οποία προκαλεί την ενεργοποίηση των διαδικασιών καταστροφής των οστών προκειμένου να αυξηθεί η συγκέντρωση ιόντων ασβεστίου στο αίμα, και εάν παρόμοιες παραβιάσειςδιαρκούν πολύ, τότε αναπτύσσεται υπερπλασία αυτών των αδένων.

3. Τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός. Μετατρέπεται από δευτερογενή, όταν αναπτύσσεται αδένωμα με φόντο υπερπλαστικούς παραθυρεοειδείς αδένες. Αυτό βέβαια συνοδεύεται από αυξημένη παραγωγή παραθυρεοειδούς ορμόνης.

Υπάρχει μια άλλη ταξινόμηση του υπερπαραθυρεοειδισμού, με βάση τη σοβαρότητα και τη φύση των συμπτωμάτων αυτής της παθολογίας. Υπάρχουν τέτοιες μορφές:

• εκδηλώνεται (σπλαχνική, οστική, μικτές μορφές και υπερασβεστιαιμική κρίση). χαρακτηρίζεται από φωτεινή κλινική εικόνα.
• ασυμπτωματική (απουσιάζουν κλινικές εκδηλώσεις, ανιχνεύεται τυχαία αύξηση του επιπέδου της παραθυρεοειδούς ορμόνης. Η επακόλουθη στοχευμένη εξέταση αποκαλύπτει όγκο ή υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων, καθώς και ελαφρά μείωση της οστικής πυκνότητας).
• ασυμπτωματική (αποτελεί το 30 έως 40% των περιπτώσεων αυτής της παθολογίας, τα συμπτώματα είναι μέτρια, τα επίπεδα ασβεστίου και παραθυρεοειδούς ορμόνης είναι ελαφρώς αυξημένα, η οστική πυκνότητα είναι μέτρια μειωμένη, δεν υπάρχουν παθολογικά κατάγματα, αλλά υπάρχουν κάποιες υποτονικές διαταραχές των εσωτερικών οργάνων ).

Συμπτώματα

Η κλινική εικόνα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι συνήθως φωτεινή. Τα συμπτώματα είναι ιδιαίτερα έντονα στη σοβαρή πορεία της, η οποία χαρακτηρίζεται επίσης από την εμφάνιση μιας σειράς σημείων υπερασβεστιαιμίας. Οι κύριες εκδηλώσεις είναι διαταραχές των οστών και των νεφρών, αλλά υπάρχουν και σημάδια παθολογίας από άλλα όργανα και συστήματα.

1. Συμπτώματα από το μυοσκελετικό σύστημα:

• παραμορφώσεις των οστών, πόνος σε αυτά, συχνά κατάγματα, ουρική αρθρίτιδα και ψευδοουρική αρθρίτιδα.
• αδυναμία στους μύες, ατροφία τους.
• κύστεις στα οστά?
• σε σοβαρές μορφές - αίσθημα σέρνοντας, κάψιμο, μούδιασμα ορισμένων τμημάτων του σώματος (σημεία ριζοπάθειας), παράλυση των πυελικών μυών.
• εάν αναπτυχθεί υπερπαραθυρεοειδισμός σε νεαρή ηλικία- καρίνα στήθους, μικρό μήκος των σωληνοειδών οστών, παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης και των πλευρών, χαλάρωση των δοντιών.

2. Από την πλευρά των νεφρών παρατηρείται παραβίαση της λειτουργίας τους, υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση (), ασβεστοποίηση νεφρώνα.

3. Από την πλευρά του πεπτικού συστήματος, μπορεί να εμφανιστούν τέτοιες διαταραχές:

• συμπτώματα, συχνές υποτροπέςδικα τους;
• ασβεστοποίηση των παγκρεατικών κυττάρων.
• ο σχηματισμός λίθων στους πόρους του παγκρέατος.
• συμπτώματα δυσπεψίας (ναυτία, έμετος, μειωμένη όρεξη, διαταραχές κοπράνων (δυσκοιλιότητα)), καθώς και απώλεια βάρους.

4. Βλάβη στα αγγεία (ασβεστώσεις στην περιοχή των καρδιακών βαλβίδων, στεφανιαία αγγεία, αγγεία των ματιών και του εγκεφάλου).

5. Από την πλευρά της ψυχής: καταθλιπτικές διαταραχές, ευερεθιστότητα, υπνηλία, εξασθένηση της μνήμης.

6. Έντονη δίψα, απέκκριση μεγάλου όγκου ούρων, συχνή νυχτερινή ούρηση.

8. Από την πλευρά των αρθρώσεων – σημάδια, εναπόθεση ασβεστίου στον αρθρικό χόνδρο.

Οι εκδηλώσεις του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ποικίλλουν ανάλογα με το ποια ασθένεια προκαλούνται. Ο τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός αντιστοιχεί ως προς τις κλινικές εκδηλώσεις στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό που προηγείται - μια σοβαρή μορφή αυτής της παθολογίας. Η διαφορά είναι ότι η συγκέντρωση της παραθυρεοειδούς ορμόνης στο αίμα ταυτόχρονα υπερβαίνει κατά πολύ τις φυσιολογικές τιμές - τις υπερβαίνει κατά 10 ή και 20 φορές.

Επιπλοκές

Η πιο τρομερή επιπλοκή του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η υπερασβεστιαιμική κρίση. Συμβάλετε στην ανάπτυξή του για μεγάλο χρονικό διάστημα ξεκούραση στο κρεβάτιασθενής, ανεπαρκής πρόσληψη φαρμάκων που περιέχουν ασβέστιο, βιταμίνης D και θειαζιδικών διουρητικών.

Μια κρίση εμφανίζεται ξαφνικά με αύξηση του επιπέδου του ασβεστίου στο αίμα στα 3,5-5 mmol / l (ο κανόνας είναι 2,15-2,5 mmol / l). Οι εκδηλώσεις του είναι έξαρση όλων των συμπτωμάτων υπερπαραθυρεοειδισμού, υψηλή θερμοκρασία σώματος, οξύς πόνος στο στομάχι, υπνηλία, έμετος, διαταραχή της συνείδησης μέχρι κώμα. Μυϊκή ατροφία. Μπορεί να αναπτυχθούν επικίνδυνες καταστάσεις όπως πνευμονικό οίδημα, αιμορραγία, θρόμβωση και διάτρηση ελκών του πεπτικού συστήματος.

Διαγνωστικές αρχές

Η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση αυξημένου επιπέδου παραθυρεοειδούς ορμόνης στο αίμα του ασθενούς και περαιτέρω διευκρίνιση των αιτιών αυτής της κατάστασης.

Η συγκέντρωση της παραθυρεοειδούς ορμόνης πρέπει να προσδιορίζεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• εάν εντοπιστούν παραβιάσεις των μεταβολικών διεργασιών στον οστικό ιστό.
• μετά την ανίχνευση αύξησης ή μείωσης στον ορό του αίματος ιόντων φωσφόρου και νατρίου.
• εάν ο ασθενής παρατηρήσει συχνά κατάγματα των οστών που δεν σχετίζονται με τραυματισμούς.
• εάν ο ασθενής πάσχει από υποτροπιάζουσα ουρολιθίαση.
• εάν ο ασθενής πάσχει από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οποιουδήποτε σταδίου.
• εάν υπάρχουν συχνές υποτροπές γαστρικού έλκους και δωδεκαδακτυλικού έλκους.
• εάν ο ασθενής πάσχει από καρδιακές αρρυθμίες, χρόνια διάρροια ή μακροχρόνιες νευροψυχιατρικές διαταραχές.

Αλγόριθμος για τη διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να υποψιαστεί σε οποιοδήποτε στάδιο της διάγνωσης. Ας εξετάσουμε το καθένα με περισσότερες λεπτομέρειες.

Συλλογή αναμνήσεων

Εάν ο γιατρός, λαμβάνοντας ιστορικό, διαπιστώσει ότι ο ασθενής πάσχει από ουρολιθίαση, που συχνά υποτροπιάζει, ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, θα πρέπει αμέσως να σκεφτεί ότι ο ασθενής έχει και υπερπαραθυρεοειδισμό. Το ίδιο ισχύει για καταστάσεις όπου ο ασθενής περιγράφει συχνά κατάγματα οστών που φαίνονται σαν μόνα τους, των οποίων δεν προηγείται τραύμα.

Αντικειμενική εξέταση

Τα άτομα με υπερπαραθυρεοειδισμό μπορεί να έχουν:

• μυϊκή αδυναμία;
• πάπια βόλτα?
• παραμορφώσεις στην περιοχή κρανίο προσώπου, σωληνοειδή οστά και μεγάλες αρθρώσεις.
• λήθαργος;
• ωχρότητα, συχνά μια γκρίζα απόχρωση του δέρματος (σημειώνεται σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια).
• άλλα σημάδια ασθενειών που οδήγησαν σε υπερπαραθυρεοειδισμό.

Εργαστηριακή διάγνωση

Το κύριο σύμπτωμα του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η αυξημένη συγκέντρωση παραθυρεοειδούς ορμόνης στο αίμα.

Για τον προσδιορισμό της αιτίας αυτής της αύξησης, πραγματοποιούνται οι ακόλουθες μελέτες:

• γενική ανάλυση αίματος?
• ανάλυση ούρων σύμφωνα με τον Zimnitsky, προσδιορισμός της διούρησης.
• προσδιορισμός του επιπέδου κρεατινίνης και ουρίας στο αίμα, καθώς και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης.
• μια μελέτη στο αίμα και τα ούρα του επιπέδου ιονισμένου ασβεστίου και φωσφόρου.
• μελέτη του επιπέδου της αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα.
• προσδιορισμός της συγκέντρωσης στο αίμα της υδροξυπρολίνης, της οστεοκαλσίνης.

Ενόργανη διάγνωση

Ο ασθενής μπορεί να συνταγογραφηθεί:

• Υπερηχογράφημα των παραθυρεοειδών αδένων;
• υπολογιστή ή μαγνητική τομογραφία δικές τους·
• σπινθηρογράφημα αυτών των οργάνων με θάλλιο-τεχνήτιο, οκτρεοτίδιο ή άλλες ουσίες.
• Ακτινογραφία των προσβεβλημένων οστών.
• βιοψία οστού ιστού με προσδιορισμό της μορφολογικής δομής του οστού, χρώση για αλουμίνιο και δοκιμή τετρακυκλίνης.
• Υπερηχογράφημα νεφρών;
• γαστροσκόπηση και άλλες μελέτες.

Διαφορική Διάγνωση

Ορισμένες ασθένειες προχωρούν παρόμοια με τον υπερπαραθυρεοειδισμό, επομένως η προσεκτική διαφορική διάγνωση είναι πολύ σημαντική εδώ. Πραγματοποιείται με:

• κακοήθεις όγκοι και οι μεταστάσεις τους.
• νόσο του Paget.

Αρχές θεραπείας

Οι στόχοι της θεραπείας είναι:

• ομαλοποίηση του επιπέδου ασβεστίου και ιδανικά - της παραθυρεοειδούς ορμόνης στο αίμα.
• εξαλείψτε τα συμπτώματα του υπερπαραθυρεοειδισμού.
• πρόληψη περαιτέρω επιδείνωσης των διαταραχών των οστών και άλλων εσωτερικών οργάνων.

Στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, ένας από τους στόχους της θεραπείας είναι επίσης η εξάλειψη της υπερφωσφαταιμίας, με άλλα λόγια, η ομαλοποίηση των προηγουμένως αυξημένων επιπέδων φωσφόρου στο αίμα. Για το σκοπό αυτό, συνιστάται στους ασθενείς να ακολουθούν μια δίαιτα: περιορίστε τη χρήση τροφών που περιέχουν φώσφορο (αυτά είναι γάλα και προϊόντα από αυτό, σόγια, όσπρια, αυγά, συκώτι, σαρδέλες, σολομός, τόνος, τρόφιμα που περιέχουν πολλές πρωτεΐνες, σοκολάτα , καφέ, μπύρα, ξηρούς καρπούς και άλλα).

Ιατρική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Οι ασυμπτωματικές και ήπιες μορφές παθολογίας σε ηλικιωμένους ασθενείς υπόκεινται σε συντηρητικές τακτικές διαχείρισης. Μέσα σε 1-2 χρόνια, ο ασθενής βρίσκεται υπό παρακολούθηση, υποβάλλεται περιοδικά σε εξέταση. Με βάση τα αποτελέσματά του, ο γιατρός καθορίζει εάν η διαδικασία προχωρά, εάν ο ασθενής χρειάζεται θεραπεία.

Εάν δεν μπορείτε να κάνετε χωρίς να πάρετε φάρμακα, ο ασθενής συνταγογραφείται:

• φάρμακα της ομάδας (αλενδρονικό, ιβανδρονικό ή παμιδρονικό οξύ).
• καλσιτονίνη;
• φάρμακα οιστρογόνων-γεσταγόνων (σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες).
• ασβεστιομιμητικά (cinacalcet).

Εάν η αιτία του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι ο καρκίνος, και χειρουργική θεραπείαείναι αδύνατο, οι ασθενείς συνταγογραφούνται διφωσφονικά σε συνδυασμό με ασβεστιομιμητικά, οργανώνεται αναγκαστική διούρηση και πραγματοποιείται επίσης χημειοθεραπεία.

Ιατρική αντιμετώπιση του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Ανάλογα με την παθολογία που οδήγησε σε υπερπαραθυρεοειδισμό, τα ακόλουθα φάρμακα μπορούν να συνταγογραφηθούν στον ασθενή:

• ανθρακικό ασβέστιο (δεσμεύει τον φώσφορο, μειώνοντας το επίπεδό του στο αίμα).
• σεβελαμέρη (δεσμεύει τον φώσφορο στο πεπτικό κανάλι, ομαλοποιεί τον μεταβολισμό των λιπιδίων).
• μεταβολίτες της βιταμίνης D - καλσιτριόλη, παρικαλσιτόλη ή αλφακαλσιδιόλη (συμβάλλουν στην αύξηση της συγκέντρωσης του ασβεστίου στο αίμα και, κατά συνέπεια, στη μείωση του επιπέδου της παραθυρεοειδούς ορμόνης σε αυτό).
• ασβεστιομιμητικά (cinacalcet); ομαλοποίηση των επιπέδων παραθυρεοειδούς ορμόνης και ασβεστίου στο αίμα.

Χειρουργική επέμβαση

Ενδείκνυται για τριτογενή υπερπαραθυρεοειδισμό, που αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της τελικής χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, με την εξέλιξη των συμπτωμάτων της. Χρησιμοποιείται επίσης στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό εάν υπάρχουν σημεία βλάβης του οργάνου-στόχου. Μια άλλη ένδειξη: η έλλειψη επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας της δευτερογενούς μορφής παθολογίας.

Υπάρχουν 2 επιλογές για παρέμβαση: χειρουργική και μη χειρουργική παραθυρεοειδεκτομή.

Η ουσία της μη χειρουργικής είναι η εισαγωγή στην περιοχή των παραθυρεοειδών αδένων με ένεση καλσιτριόλης ή εθυλική αλκοόλη. Η διαδικασία πραγματοποιείται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Ως αποτέλεσμα, τα κύτταρα του αδένα σκληραίνουν και η λειτουργία του, κατά συνέπεια, επηρεάζεται. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται σε υποτροπιάζοντα δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό ως εναλλακτική της χειρουργικής επέμβασης, ενώ στην πρωτοπαθή μορφή της παθολογίας είναι αναποτελεσματική.

Η χειρουργική θεραπεία του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού μπορεί να πραγματοποιηθεί σε διαφορετικό όγκο:

• αφαίρεση τριών αδένων και σχεδόν πλήρης αφαίρεση του τέταρτου αδένα, του μικρότερου σε μέγεθος (μόνο περίπου 50 mg του ιστού του έχουν απομείνει).
• πλήρης αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων με μεταμόσχευση ενός από αυτούς (αυτός που είναι ο πιο υγιής) στο αντιβράχιο.
• πλήρης αφαίρεση όλων των παραθυρεοειδών αδένων.

Ως αποτέλεσμα μιας τέτοιας θεραπείας, οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της παθολογίας, κατά κανόνα, υποχωρούν. Στο μέλλον, ο ασθενής βρίσκεται υπό ιατρείο (υποβάλλεται περιοδικά σε εξέταση) και λαμβάνει συντηρητική θεραπεία (για υπασβεστιαιμία - σκευάσματα ασβεστίου και βιταμίνης D, καθώς και γλυκονικό ασβέστιο).

ένα CJ 1^ ® Μεταπτυχιακή εκπαίδευση

/Μεταπτυχιακή Εκπαίδευση/

Διεθνές Περιοδικό Ενδοκρινολογίας

ΣΥΜΠΟΣΙΟ «ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΩΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ»

Διεύθυνση: Εθνικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο του Ντονέτσκ. Μ. Γκόρκι. Προτείνεται για: ενδοκρινολόγους, θεραπευτές, οικογενειακούς γιατρούς.

PANKIV V.I.

Ουκρανικό Επιστημονικό και Πρακτικό Κέντρο Ενδοκρινικής Χειρουργικής, Μεταμόσχευσης Ενδοκρινών Οργάνων και Ιστών του Υπουργείου Υγείας της Ουκρανίας

ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΟΙΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ, ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός (HPT) είναι ένα κλινικό σύνδρομο με χαρακτηριστικά συμπτώματα και σημεία που προκαλούνται από αύξηση της παραγωγής παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH) από τους παραθυρεοειδείς αδένες (PTG), οστική απορρόφηση που προκαλείται από PTH και μειωμένο μεταβολισμό ασβεστίου και φωσφόρου.

Ο επιπολασμός της HPT είναι 1:1000, η ​​αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 2-3: 1. Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία, οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες υποφέρουν από HPT 5 φορές πιο συχνά από τους άνδρες.

Γενική ταξινόμηση του HPT σύμφωνα με την αιτιοπαθογενετική αρχή:

Πρωτεύον HPT;

Δευτεροβάθμια HPT;

Τριτογενής HPT;

Ψευδουπερπαραθυρεοειδισμός.

Ταξινόμηση του HPT ανάλογα με τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων:

έκδηλη μορφή?

Ασυμπτωματική (ήπια) μορφή.

Ασυμπτωματική μορφή.

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Επιδημιολογία

Η συχνότητα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (PHPT) είναι, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, από

0,0022 έως 0,52%. Μια σημαντική διαφορά στα ποσοστά επίπτωσης οφείλεται στις δυσκολίες στη διάγνωση πρώιμων μορφών PHPT, στην παρουσία φυσιολογικών και υπασβεστιαιμικών μορφών, στο επίπεδο διάγνωσης της PHPT, στην παρουσία ή απουσία ελέγχου στον πληθυσμό για την παρουσία υπερασβεστιαιμίας. Οι μέσες τιμές είναι 25-28 ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως, η μέγιστη επίπτωση εμφανίζεται στην ηλικία των 40-50 ετών. Ταυτόχρονα, το PHPT είναι 2 φορές

πιο συχνή στις γυναίκες, στην ηλικιακή ομάδα άνω των 60 ετών η αναλογία φτάνει το 1: 3 (περίπου 190 γυναίκες άνω των 60 ανά 100.000 ετησίως υποφέρουν).

Αιτιολογία

Η PHPT αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα αδενώματος, υπερπλασίας ή καρκίνου PTG. Έχει διαπιστωθεί ότι η πιο κοινή αιτία της PHPT είναι το αδένωμα PTG (80-85% των περιπτώσεων), η υπερπλασία εμφανίζεται στο 15-20%, η συχνότητα του καρκίνου PTG, σύμφωνα με διάφορες πηγές, είναι 1-5%.

Παθογένεση

Στην PHPT, ο μηχανισμός καταστολής της έκκρισης PTH ως απόκριση στην υπερασβεστιαιμία είναι εξασθενημένος. Η υπερβολική παραγωγή PTH προκαλεί μείωση του νεφρικού ουδού για επαναρρόφηση φωσφορικών, η οποία προκαλεί την ανάπτυξη υποφωσφαταιμίας και υπερφωσφατουρίας. Η περίσσεια PTH και η υπερφωσφατουρία διεγείρουν τη σύνθεση της καλσιτριόλης 1,25(0H)^03 στα νεφρικά σωληνάρια, η οποία ενισχύει σημαντικά την απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο.

Εκτός από την οδό που περιγράφεται παραπάνω, η περίσσεια PTH επιταχύνει την οστική απορρόφηση και τον σχηματισμό οστού μέσω της ενεργοποίησης των οστεοβλαστών και της επαγωγής οστεοκλαστών με τη μεσολάβηση κυτοκίνης. Πιστεύεται επίσης ότι τα αυξημένα επίπεδα PTH προκαλούν αυξημένο πολλαπλασιασμό των πρόδρομων κυττάρων οστεοκλαστών (που φέρουν υποδοχείς PTH). Ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης έκθεσης στην PTH, οι διαδικασίες οστικής απορρόφησης υπερισχύουν των διαδικασιών σχηματισμού οστού, που οδηγεί σε οστεοπενία, γενικευμένη οστεοπόρωση, ινοκυστική δυσπλασία, σχηματισμό καφέ όγκων, οστεομαλακία και οστεοδυστροφία.

©Pankiv V.I., 2013

© "International Journal of Endocrinology", 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Ο σχηματισμός πολυάριθμων βλαβών οργάνων στην PHPT βασίζεται στην υπερασβεστιαιμία, η οποία προκαλεί την ανάπτυξη νεφρολιθίασης και νεφροασβεστίωσης. Στην ανάπτυξη γαστρεντερικών βλαβών, εκτός από την υπερασβεστιαιμία, που συνοδεύεται από αθηροσκλήρωση και αγγειακή ασβέστωση, σημαντική είναι η αύξηση του επιπέδου της PTH, η αυξημένη έκκριση υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης.

Μαζί με την υπερασβεστιαιμία, μια υπερβολική ποσότητα PTH επηρεάζει την ανάπτυξη των ακόλουθων παθολογικών καταστάσεων του καρδιαγγειακού συστήματος: αρτηριακή υπέρταση (AH), υπερτροφία αριστερής κοιλίας (LV), βαλβιδικές, μυοκαρδιακές, στεφανιαίες ασβεστώσεις, αυξημένη συσταλτικότητα του καρδιακού μυός, αρρυθμίες . Με μακροχρόνια υπερασβεστιαιμία, παρατηρείται ασβεστοποίηση στους νεφρούς, στους μύες, στο μυοκάρδιο, στα τοιχώματα των μεγάλων αρτηριών, στα επιφανειακά στρώματα του κερατοειδούς και στην πρόσθια οριακή πλάκα του ματιού.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα

Αρχική περίοδος:

Γενική αδυναμία;

Δυσφορία;

Απώλεια όρεξης;

Δυσπεπτικά φαινόμενα;

πολυδιψία?

Πολυουρία, υποϊσοστενουρία;

Αδυναμία;

Πόνος στους μύες και τα οστά.

Ψυχικές διαταραχές;

Επιδείνωση της μνήμης.

Οστική μορφή PHPT:

α) οστεοπορωτική:

Προοδευτική μείωση της οστικής μάζας.

Παραβίαση της μικροαρχιτεκτονικής του οστικού ιστού.

β) ινοκυστική οστείτιδα.

γ) σελιδοειδής.

Σπλαχνική μορφή PHPT:

α) γαστρεντερικά συμπτώματα:

Ανορεξία;

Ναυτία;

Φούσκωμα;

απώλεια βάρους;

Πεπτικά έλκη του στομάχου και/ή του δωδεκαδακτύλου.

παγκρεατίτιδα?

Παγκρεατική πέτρα;

Παγκρεασβεστίωση;

β) βλάβη στο καρδιαγγειακό σύστημα:

Αρτηριακή υπέρταση;

αρρυθμίες?

Υπερτροφία αριστερής κοιλίας;

Ασβεστοποίηση του μυοκαρδίου, των καρδιακών βαλβίδων και των στεφανιαίων αρτηριών.

γ) νεφρική βλάβη:

Νεφρολιθίαση;

Νεφροασβεστίωση;

Προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια.

Μικτή μορφή PHPT

Υπερασβεστιαιμική κρίση (αναπτύσσεται ξαφνικά):

Ναυτία;

αδάμαστο έμετο?

Οξύς πόνος στην κοιλιά.

Πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις.

υψηλός πυρετός;

σπασμοί?

α) επιθεώρηση:

Σε σοβαρές περιπτώσεις - παραμόρφωση του σκελετού.

- βάδισμα "πάπιας"

Παθολογικά κατάγματα οστών;

Χαλάρωση και απώλεια δοντιών.

Παραμόρφωση των οστών του θώρακα, της σπονδυλικής στήλης.

Ριζικές διαταραχές (συμπτώματα έντασης, παράλυση των μυών της πυελικής ζώνης, κάτω άκρα, παρααισθησία).

β) εργαστηριακή διάγνωση:

Προσδιορισμός του επιπέδου ολικού και ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα.

Προσδιορισμός του επιπέδου του φωσφόρου και της δραστικότητας της ολικής αλκαλικής φωσφατάσης (ΑΡ) στο αίμα (υποφωσφαταιμία και αύξηση της δραστηριότητας του ΑΡ κατά 1,5-6 φορές).

Προσδιορισμός της PTH στο αίμα.

Ανάλυση ούρων: υπερ- και φυσιολογική ασβεστιουρία, υπερφωσφατουρία, αυξημένη απέκκριση υδροξυπρολίνης και αυξημένα επίπεδα cAMP.

Προσδιορισμός του επιπέδου οστεοκαλσίνης, πεπτιδίων Ν- και C-σωματικού, πυριδινολίνης, δεοξυπυριδινολίνης.

γ) ενόργανες μέθοδοι:

Ακτινογραφία διαφόρων περιοχών του σκελετού.

Οστεοπυκνοδομετρία ακτίνων Χ;

δ) Προεγχειρητική τοπική διάγνωση:

Μη επεμβατικές μέθοδοι: υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία.

Επεμβατικές μέθοδοι: Παρακέντηση PTG υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, εκλεκτική αγγειογραφία, φλεβογραφία, λεμφογραφία, επιλεκτική και μη εκλεκτική αιμοληψία κατά τη διάρκεια αγγειογραφίας με προσδιορισμό του επιπέδου της PTH.

Διεγχειρητικές μέθοδοι: έγχυση βαφών, προσδιορισμός της πυκνότητας του αφαιρεθέντος ιστού.

Διαφορική διάγνωση:

Κακοήθη νεοπλάσματα;

Δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια HPT.

α) μέθοδος επιλογής: χειρουργική αφαίρεση του παθολογικά αλλοιωμένου PTG.

β) συντηρητική καταστροφή του PTG:

Η εισαγωγή μιας ακτινοσκιερής ουσίας στην αρτηρία που τροφοδοτεί το PTG.

Εισαγωγή μιας ακτινοσκιερής ουσίας στο παρέγχυμα PTG.

Διαδερμική αφαίρεση με αιθανόλη.

γ) φαρμακευτική θεραπεία:

Φωσφορικά άλατα;

Οιστρογόνα (μονοθεραπεία / σε συνδυασμό με γεσταγόνα) σε γυναίκες με «ήπια» μορφή PHPT στην πρώιμη μετεμμηνόπαυση.

Διφωσφονικά;

Ασβεστιομιμητικά.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα

Οι κλινικές εκδηλώσεις της PHPT είναι αρκετά πολυμορφικές: από σχεδόν ασυμπτωματική μεταφορά (σύμφωνα με μελέτες που έγιναν σε χώρες με ανεπτυγμένο σύστημα προληπτικών μελετών) έως σοβαρές βλάβες των οστών, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, κατάθλιψη και φαινόμενα υπερασβεστιαιμικής κρίσης.

Επί του παρόντος, διακρίνονται οι ακόλουθες κλινικές μορφές PHPT:

ένα κόκκαλο:

οστεοπορωτικό?

Ινοκυστική οστείτιδα;

Pagetoid;

β) σπλαχνικό:

Νεφρών;

Γαστρεντερικό;

Νευροψυχική;

γ) ανάμεικτα.

Ορισμένοι συγγραφείς επιμένουν να ξεχωρίζουν το σπανιότερο κλινικές επιλογές: αρθρικές, καρδιαγγειακές, μυαλγικές, δερματοαλλεργικές, ρευματικές μορφές. Η υπερασβεστιαιμική κρίση εξετάζεται χωριστά.

Επί του παρόντος, η διάγνωση της PHPT σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων καθιερώνεται σε περίπτωση υπερασβεστιαιμίας που ανιχνεύτηκε τυχαία. Τα συμπτώματα της PHPT αποτελούνται κυρίως από τα ακόλουθα σύνδρομα:

Οστό;

Νεφρών;

Νευρομυϊκή;

Γαστρεντερικό;

Άποιος διαβήτης.

Στην αρχική περίοδο της νόσου, με άτυπη ή ασυμπτωματική πορεία, τα παράπονα των ασθενών είναι μη ειδικά και πολύ διαφορετικά, γεγονός που δεν μας επιτρέπει να υποθέσουμε τη διάγνωση της PHPT μόνο σε αυτή τη βάση. Κατά κανόνα, οι ασθενείς που πάσχουν από PHPT παρουσιάζουν τα ακόλουθα παράπονα:

Για γενική αδυναμία?

Δυσφορία;

απώλεια της όρεξης?

Δυσπεπτικά φαινόμενα;

πολυδιψία?

Πολυουρία (συχνά συνοδεύεται από υποϊσοστενουρία).

Αδυναμία;

Αβέβαιοι πόνοι στους μύες και τα οστά.

Ψυχικές διαταραχές, έως καταθλιπτικές καταστάσεις και απόπειρες αυτοκτονίας.

Επιδείνωση της μνήμης.

Ανάλογα με την κλινική μορφή, θα επικρατήσουν παράπονα από το μυοσκελετικό σύστημα (μυϊκή αδυναμία, πόνος στα οστά, διαταραχές βάδισης), γαστρεντερολογικά (οξύς επιγαστρικός πόνος, απώλεια όρεξης, ναυτία, μερικές φορές εικόνα οξείας κοιλίας) ή ουρολογική φύση.

Στην ασυμπτωματική ή ολιγοσυμπτωματική PHPT, τα κλινικά και εργαστηριακά σημεία της PHPT δεν είναι επιρρεπή σε εξέλιξη και έχουν ασήμαντη δυναμική με την πάροδο του χρόνου.

Τα νεφρικά συμπτώματα είναι η πιο κοινή εκδήλωση της PHPT (εμφανίζεται στο 40-50% των περιπτώσεων), που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη νεφρολιθίασης, πολύ λιγότερο συχνά - νεφροασβεστίωση (η τελευταία συνήθως οδηγεί σε προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια).

Σημαντικές αλλαγές στα οστά όπως η ινοκυστική οστείτιδα, οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι, οι κύστεις και οι επουλίδες εντοπίζονται στο 5-10% των περιπτώσεων. Στο πλαίσιο της οστικής μορφής διακρίνονται η οστεοπορωτική παραλλαγή, η ινοκυστική οστείτιδα και η πηγετοειδής παραλλαγή. Η οστεοπορωτική παραλλαγή χαρακτηρίζεται από προοδευτική μείωση της οστικής μάζας ανά μονάδα όγκου οστού σε σχέση με τη φυσιολογική τιμή σε άτομα του αντίστοιχου φύλου και ηλικίας, παραβίαση της μικροαρχιτεκτονικής του οστικού ιστού, που οδηγεί σε αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων τους από ελάχιστο τραύμα και ακόμη και χωρίς αυτό.

Γαστρεντερικά συμπτώματα ανιχνεύονται στους μισούς ασθενείς με PHPT. Οι ασθενείς παραπονούνται για ανορεξία, δυσκοιλιότητα, ναυτία, μετεωρισμό, απώλεια βάρους. Τα πεπτικά έλκη του στομάχου ή/και του δωδεκαδακτύλου εμφανίζονται στο 10-15% των περιπτώσεων, η παγκρεατίτιδα - σε 7-12%, λιγότερο συχνά - η παγκρεατιέρα και η παγκρεασβεστίωση. Η πορεία του πεπτικού έλκους στην PHPT χαρακτηρίζεται από μια πιο έντονη κλινική εικόνα, που συνοδεύεται από συχνές παροξύνσεις, σύνδρομο έντονου πόνου.

Πρόσφατα, πολλοί συγγραφείς έχουν δώσει ιδιαίτερη προσοχή στη βλάβη στο καρδιαγγειακό σύστημα στην PHPT. Αλλαγές όπως υπέρταση, αρρυθμίες, υπερτροφία LV και, σε μικρότερο βαθμό, ασβεστοποίηση του μυοκαρδίου, των καρδιακών βαλβίδων και των στεφανιαίων αρτηριών παρατηρούνται ακόμη και σε άτομα με ελάχιστη ή ασυμπτωματική PHPT.

Η υπερασβεστιαιμική κρίση είναι μια σοβαρή επιπλοκή της PHPT που εμφανίζεται σε φόντο καταγμάτων, μολυσματικών ασθενειών, εγκυμοσύνης, ακινητοποίησης, λήψη απορροφήσιμων αντιόξινων (για παράδειγμα, ανθρακικό ασβέστιο). Αναπτύσσεται ξαφνικά, με τα εξής:

Ναυτία;

αδάμαστο έμετο?

Οξύς πόνος στην κοιλιά.

Πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις.

υψηλός πυρετός;

σπασμοί?

Σύγχυση συνείδησης, λήθαργος, κώμα.

Η θνησιμότητα σε υπερασβεστιαιμική κρίση αγγίζει το 60%.

Ορισμένοι συγγραφείς έδωσαν ιδιαίτερη προσοχή στα χαρακτηριστικά της πορείας της PHPT σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η σοβαρότητα της οστεοπόρωσης είναι σημαντικά υψηλότερη σε γυναίκες με PHPT στην πρώιμη μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο σε σύγκριση με την ίδια ομάδα χωρίς PHPT.

Η διάγνωση της PHPT ξεκινά κυρίως με τον προσδιορισμό του επιπέδου του ασβεστίου στο αίμα. Κανονικά, η περιεκτικότητα σε ολικό ασβέστιο κυμαίνεται από 2,5-2,85 mmol / l. Κατά τον προσδιορισμό του συνολικού ασβεστίου, δεν πρέπει να ξεχνάμε την εξάρτηση αυτού του δείκτη από τη συγκέντρωση της ολικής πρωτεΐνης και της λευκωματίνης. Ο λόγος για την ανίχνευση της φυσιολογικής ασβεστιαιμίας σε PHPT μπορεί επίσης να είναι η έλλειψη ευαισθησίας των μεθόδων για εργαστηριακό προσδιορισμό του ασβεστίου στο αίμα, ειδικά στην περίπτωση σχετικά μικρής μάζας αδενώματος PTG, νεφρική ανεπάρκεια, απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο, βιταμίνη Ανεπάρκεια D, πρώιμο στάδιο PHPT.

Σε αντίθεση με το ολικό ασβέστιο, το επίπεδο του ιονισμένου ασβεστίου επηρεάζεται λιγότερο από παράγοντες φύλου και ηλικίας. Με φυσιολογική ασβεστιαιμία λόγω υποπρωτεϊναιμίας, μια αύξηση στο επίπεδο του ιονισμένου ασβεστίου θα υποδεικνύει αξιόπιστα PHPT.

Από τις διαθέσιμες στο κοινό και ενημερωτικές εργαστηριακές εξετάσεις, είναι απαραίτητο να σημειωθεί ο προσδιορισμός του επιπέδου του φωσφόρου και η δραστηριότητα της ολικής αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα. Για την PHPT, χαρακτηριστική είναι η υποφωσφαταιμία και η αύξηση της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης κατά 1,5-6 φορές.

Άμεσοι δείκτες της υπερλειτουργίας της PTG περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό της PTH στο αίμα. Η PTH προσδιορίζεται στο πλάσμα του αίματος με τη μορφή πολλών κλασμάτων: το μεγαλύτερο μέρος - περίπου 80% - αντιπροσωπεύεται από ένα βιολογικά αδρανές ανοσογονικό C-τερματικό θραύσμα, 10-15% - από άθικτη PTH, 5% - από ένα Κ-τελικό θραύσμα. Αξιόπιστα σημαντική διαγνωστική αξία είναι, πρώτα απ 'όλα, η ανίχνευση ενός άθικτου μορίου PTH, η ευαισθησία των μεθόδων για τον προσδιορισμό της οποίας σε ασθενείς με αδένωμα PTG προσεγγίζει το 100%. Η υψηλότερη διαγνωστική ευαισθησία είναι χαρακτηριστική για τη μέθοδο ανοσοραδιομετρικής ή ενζυμικής ανοσοδοκιμασίας για την εκτίμηση της PTH - 95,9 και 97%, αντίστοιχα. Προτείνεται επίσης η χρήση μιας υψηλής ευαισθησίας (πάνω από 90%) ανοσοχημειοφωταινομετρικής μεθόδου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ταυτόχρονος προσδιορισμός της PTH και του ιονισμένου ασβεστίου είναι επαρκής για τη διάγνωση της PHPT.

Η ανάλυση ούρων σε PHPT συνήθως αποκαλύπτει υπερ- ή φυσιολογική ασβεστιουρία, υπερφωσφατουρία, αυξημένη απέκκριση υδροξυπρολίνης και αυξημένα επίπεδα cAMP. Ωστόσο, τέτοιες αλλαγές δεν παρατηρούνται σε όλες τις περιπτώσεις.

Τα επίπεδα της οστεοκαλσίνης, των Κ- και C-τελοπεπτιδίων, της πυριδινολίνης και της δεοξυπυριδινολίνης είναι σημαντικά αυξημένα σε εμφανείς μορφές PHPT, υποδεικνύοντας υψηλό ρυθμό μεταβολισμού των οστών.

Για την ανίχνευση οστικών διαταραχών στην PHPT, οι κύριες μέθοδοι είναι η ακτινογραφία διαφόρων περιοχών του σκελετού και η ακτινογραφία οστεοπυκνοδομετρίας, η οποία είναι απαραίτητη για την ποσοτική διάγνωση της πρώιμης οστικής απώλειας και την παρακολούθηση της οστικής πυκνότητας (BMD) κατά τη θεραπεία και αποκατάσταση ασθενείς με PHPT.

Οι έντονες διαφορές στην πυκνότητα του φλοιώδους και σπογγώδους οστικού ιστού, που υπερβαίνουν το 20%, είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της PHPT και δεν εμφανίζονται σε οστεοπόρωση άλλης γένεσης. Η BMD στο PHPT είναι συνήθως μειωμένη στην άπω ακτίνα, στο εγγύς μηριαίο οστό. Η σημαντικά μικρότερη μείωση του παρατηρείται στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Το PHPT χαρακτηρίζεται από ορισμένες σημειώσεις ακτίνων Χ. Απώλειες οστικής μάζας στο περιφερικό τμήμα του σκελετού ανιχνεύονται πρώτα στα ακραία τμήματα των σωληνοειδών οστών λόγω της κυριαρχίας εδώ του σπογγώδους οστού. Η ενδοστική απορρόφηση παίζει καθοριστικό ρόλο στην PHPT. Αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι η επέκταση του μυελικού πόρου με τη λέπτυνση της φλοιώδους στιβάδας.

Το πιο κοινό ακτινολογικό σημάδι είναι η διάχυτη οστεοπενία, πιο συχνή στα σωληνοειδή οστά - στο 65-70% των περιπτώσεων και πολύ σπανιότερα στα οστά της σπονδυλικής στήλης - στο 10-20%. Σε σοβαρή PHPT, μπορεί να ανιχνευθεί υποπεριοστική απορρόφηση, ιδιαίτερα χαρακτηριστική για τις φάλαγγες των δακτύλων, και ακροστεόλυση των τερματικών φαλαγγών (ιδιαίτερα των μεσαίων και τερματικών). Ένα άλλο χαρακτηριστικό γνώρισμα μπορεί να είναι η εμφάνιση στα μακριά οστά περιοχών φώτισης, που ονομάζονται λυτικά πεδία ή κύστεις. Οι κύστεις στα οστά της πυέλου, που συγχωνεύονται, μπορούν να σχηματίσουν ένα μοτίβο αφρού σαπουνιού με μεγάλες φυσαλίδες (κατά κανόνα, στα εκφρασμένα όψιμα στάδια της HPT).

Σε σοβαρές περιπτώσεις αναπτύσσεται σκελετική παραμόρφωση, βάδισμα πάπιας, παθολογικά κατάγματα οστών. Υπάρχει χαλάρωση και απώλεια δοντιών, παραμόρφωση των οστών του θώρακα, της σπονδυλικής στήλης, εμφανίζονται ριζικές διαταραχές, που οδηγούν σε συμπτώματα έντασης, παράλυση των μυών της πυελικής ζώνης, των κάτω άκρων, παραισθησία.

Για την προεγχειρητική τοπική διάγνωση των παθήσεων PTG, χρησιμοποιούνται πολλές σύγχρονες μέθοδοι, οι οποίες μπορούν να χωριστούν υπό όρους σε μη επεμβατικές και επεμβατικές. Οι μη επεμβατικές μέθοδοι περιλαμβάνουν υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία. Όλες αυτές οι μέθοδοι έχουν τόσο τα πλεονεκτήματα όσο και τα μειονεκτήματά τους. Η χρήση αυτής ή εκείνης της μεθόδου εξαρτάται από την κατάσταση: τη φύση της παθολογικής διαδικασίας (αδένωμα, πολλαπλό αδένωμα, υπερπλασία PTG), χαρακτηριστικά εντοπισμού της αλλοιωμένης PTG, πρωτογενή χειρουργική επέμβαση ή υποτροπή της PHPT.

Η ευαισθησία του υπερήχου είναι από 34 έως 95%, η ειδικότητα φτάνει το 99%. Τα αποτελέσματα της μελέτης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία ενός ειδικού στη διάγνωση υπερήχων, μάζα PTG (με μάζα αδένα μικρότερη από 500 mg, η ευαισθησία μειώνεται σημαντικά - έως και 30%). Η μέθοδος δεν είναι ενημερωτική για τον άτυπο εντοπισμό PTG - πίσω από το στέρνο, στον οπισθοοισοφαγικό χώρο.

Το σπινθηρογράφημα πραγματοποιείται συνήθως με θάλλιο 201Τ1 ή υπερτεχνητικό τεχνήτιο 99mTc, τα οποία συσσωρεύονται τόσο στον θυρεοειδή όσο και στα διευρυμένα PTG. Μία από τις πιο πρόσφατες μεθόδους είναι το σπινθηρογράφημα χρησιμοποιώντας τεχνετρίλιο-99mTc (99mTc-8eS1at1b1-8s1n^harby), ένα σύμπλεγμα 99mTc και μεθοξυισοβουτυλισονιτρίλιο. Σε σύγκριση με το T1-201, το σπινθηρογράφημα με τεχνετρίλιο-99mTc χαρακτηρίζεται από σημαντικά χαμηλότερη έκθεση σε ακτινοβολία και μεγαλύτερη προσβασιμότητα, η ευαισθησία της μεθόδου φτάνει το 91%. Μέχρι σήμερα, το σπινθηρογράφημα με τεχνετρίλιο-99mTc είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για τον προεγχειρητικό εντοπισμό αδενωμάτων βάρους άνω του 1 g, εντοπισμένων σε τυπικές και άτυπες θέσεις.

Η ευαισθησία της μεθόδου CT είναι από 34 έως 87% (ανάλογα με το μέγεθος και τον εντοπισμό του PTG). Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι το φορτίο με τη μορφή ιονίζουσας ακτινοβολίας, η χρήση υλικών αντίθεσης, χειρουργικοί σφιγκτήρες και άλλα τεχνουργήματα που μιμούνται το PTG.

εφαρμόζεται αρκετά ευρέως. Υπάρχει η άποψη ότι τα PTG που βρίσκονται στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα είναι πολύ πιο δύσκολο να διαφοροποιηθούν με μαγνητική τομογραφία παρά με υπερηχογράφημα, αλλά με βάση πρόσφατα δεδομένα, μπορούμε να πούμε ότι η μαγνητική τομογραφία είναι μια αρκετά ευαίσθητη μέθοδος (50-90%).

Οι επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι περιλαμβάνουν παρακέντηση PTG υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, εκλεκτική αγγειογραφία, φλεβογραφία, λεμφογραφία, επιλεκτική και μη επιλεκτική αιμοληψία κατά την αγγειογραφία με προσδιορισμό του επιπέδου της PTH, καθώς και διάφορες διεγχειρητικές μεθόδους: εισαγωγή χρωστικών, προσδιορισμός της πυκνότητας ο αφαιρεθείς ιστός. Οι επεμβατικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται σε περίπτωση υποτροπής της PHPT ή μετά από ανεπιτυχή αναθεώρηση της PTG διατηρώντας τα σημάδια της PHPT.

Διαφορική Διάγνωση

Λόγω του γεγονότος ότι η κύρια εκδήλωση της PHPT είναι η υπερασβεστιαιμία, η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με άλλες καταστάσεις που συνοδεύονται από υπερασβεστιαιμία (Πίνακας 1). Οι πιο συχνές αιτίες υπερασβεστιαιμίας είναι η PHPT και η κακοήθεια. Η υπερασβεστιαιμία σε κακοήθεια μπορεί να οφείλεται στην παραγωγή όγκου μιας ορμόνης που μοιάζει με PTH που ονομάζεται PTH-όπως (ή σχετικό) πεπτίδιο (PTHrP). Η διαφορική διάγνωση της PHPT με δευτερογενή και τριτογενή HPT παρουσιάζεται στον Πίνακα. 2. Ο αλγόριθμος για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση παθήσεων των οστών σε PHPT φαίνεται στο σχ. 1.

Τραπέζι 1. Παθολογικές καταστάσειςπου χαρακτηρίζεται από υπερασβεστιαιμία

Καταστάσεις που συνοδεύονται από ανάπτυξη υπερασβεστιαιμίας Αιτίες καταστάσεων που συνοδεύονται από ανάπτυξη υπερασβεστιαιμίας

Πρωτοπαθής συμμετοχή των παραθυρεοειδών αδένων Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (αδένωμα, καρκίνος ή υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων) Υπερπαραθυρεοειδισμός ως μέρος του συνδρόμου της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας

Κακοήθη νεοπλάσματα Οστεολυτικές μεταστάσεις κακοήθων όγκων στα οστά Ψευδουπερπαραθυρεοειδισμός με έκτοπη έκκριση PTH από όγκο Αιματολογικές κακοήθεις διεργασίες (πολλαπλό μυέλωμα, λέμφωμα, λευχαιμία, λεμφοκοκκιωμάτωση)

Νεφρική ανεπάρκεια Αδυναμική νόσος των οστών Τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός

Παθήσεις του ενδοκρινικού συστήματος Θυρεοτοξίκωση Ακρομεγαλία Φαιοχρωμοκύτωμα Χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία

Προκαλούμενη από φάρμακα υπερασβεστιαιμία Υπερδοσολογία βιταμινών D και A Παρασκευάσματα λιθίου Θειαζιδικά διουρητικά Σύνδρομο γάλακτος-αλκαλίου

Κατάγματα ακινητοποίησης Σωματικές παθήσειςαλυσοδένοντας τον ασθενή στο κρεβάτι για μεγάλο χρονικό διάστημα

Επί του παρόντος, υπάρχουν χειρουργικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία της PHPT. Η μέθοδος εκλογής είναι η χειρουργική αφαίρεση του παθολογικά αλλοιωμένου PTG. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι 95-98%.

Ως εναλλακτική στη χειρουργική θεραπεία, προτάθηκε η συντηρητική καταστροφή του PTG με τις ακόλουθες μεθόδους: έγχυση μιας ακτινοσκιερής ουσίας στην αρτηρία που τροφοδοτεί το PTG με αίμα μέσω αγγειογραφικού καθετήρα ή υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση απευθείας στο παρέγχυμα PTG. διαδερμική αφαίρεση με αιθανόλη. Αυτές οι τεχνικές δεν χρησιμοποιούνται ευρέως λόγω της υψηλής συχνότητας επιπλοκών, ιδίως λόγω της αδυναμίας ακριβούς

δόση αιθανόλης και απελευθέρωσή της στους περιβάλλοντες ιστούς με σχηματισμό παράλυσης φωνητικών χορδών, ίνωση γύρω από τον παραθυρεοειδή αδένα και σχετικά χαμηλή απόδοση σε σύγκριση με τις συμβατικές μεθόδους (66-86%).

Το ερώτημα εάν όλοι οι ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με PHPT χρειάζονται χειρουργική επέμβαση είναι ακόμα υπό συζήτηση. Οι ενδείξεις για την αφαίρεση του PTG παραμένουν αμφιλεγόμενες.

Στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ έχουν αναπτυχθεί αυστηρές ενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία της PHPT, αφού περίπου το 50-60% των ασθενών με PHPT στις ανεπτυγμένες χώρες έχουν ήπια πορεία αυτής της νόσου. Η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται σε ασθενείς που πληρούν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια:

Πίνακας 2. Η συγκέντρωση της PTH, του ασβεστίου και του φωσφόρου στο αίμα σε διάφορες μορφές υπερπαραθυρεοειδισμού

Υπερπαραθυρεοειδισμός PTH Ασβέστιο Φώσφορος

Πρωτογενές tH t i

Δευτεροβάθμια tt IN tHi

Τριτογενές ttt t th

Σημειώσεις: ^ - μειωμένη συγκέντρωση. Το H είναι ένας φυσιολογικός δείκτης. T - αυξημένο περιεχόμενο; TT - σημαντική αύξηση. TTT - απότομη αύξηση (10-20 φορές).

Γάτα; PN; ΡΘ 4-Ν

Πόνος στα οστά, παθολογικά κατάγματα

Αγραφία στάσεις της λεκάνης, κύστεις< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Μυελωμα

Οστικές μεταστάσεις ■ g

R-χαρακτηριστικά

διαχέω

οστεοπόρωση

C03t; Κλίση; PN; M-gradient (αίμα); Πρωτεΐνη Bence-Jones στα ούρα

Υπερπαραθυρεοειδική οστεοδυστροφία

Cant 11; PN; AP N; CaMtN; ΠΘ Ν

Osteoden-

σιτομετρία

Οστεομαλακία

Γάτα; Πι; SHFG; CaMt; mTt

1 Do-g 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Παρατήρηση Πρόληψη Ε.Π. Θεραπεία Ε.Π

cai; PtN; SHF; PTH t; έχουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Λειτουργία

Επίκαιρο Επίκαιρο

Cal]PtN; SHF; Σάμη; PTH t CatN; PN; I4®t; CaMNt; ΠΘ Ν

Θεραπεία με βιταμίνη D + Ca

διφωσφονικά,

καλσιτονίνη

Λειτουργία

Συντηρητικός Ενεργός

θεραπεία με μεταβολίτες

σύμφωνα με τη βιταμίνη Ο

Εικόνα 1. Σχήμα του αλγορίθμου για τη διάγνωση και διαφορική διάγνωση της οστικής μορφής του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού με άλλες οστεοπαθήσεις

Το επίπεδο του ολικού ασβεστίου στο αίμα είναι περισσότερο από 3 mmol / l.

Απέκκριση ασβεστίου στα ούρα ημερησίως άνω των 400 mg.

Η παρουσία νεφρολιθίασης, ινώδους οστείτιδας, επαναλαμβανόμενων γαστρικών ή δωδεκαδακτυλικών ελκών και άλλων σπλαχνικών εκδηλώσεων PHPT.

Μείωση της BMD των οστών του φλοιού κατά περισσότερο από 2 SD σύμφωνα με /-κριτήριο.

Μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης απουσία αιτιών εκτός της PHPT.

Ηλικία κάτω των 50 ετών.

Παρά την απόλυτη κυριαρχία (95-98%) των μονομερών βλαβών PTG και ορισμένα πλεονεκτήματα της μονόπλευρης πρόσβασης (μείωση της συχνότητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών, σχετική μείωση του χρόνου επέμβασης), οι περισσότεροι ερευνητές τείνουν να απαιτούν υποχρεωτική αμφοτερόπλευρη αναθεώρηση του PTG , δεδομένου ότι υπάρχει κίνδυνος έλλειψης αμφοτερόπλευρων ή πολλαπλών αδενωμάτων, υπερπλασίας και συνεπώς η υποβολή του ασθενή σε επανεγχείρηση για επίμονη ή υποτροπιάζουσα PHPT.

Εάν η PHPT διαγνωστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η παραθυρεοειδεκτομή είναι αποδεκτή στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν:

Βλάβη στο υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο.

Παροδική ή επίμονη υπασβεστιαιμία.

Υπομαγνησιαιμία (πολύ σπάνια);

- «σύνδρομο πεινασμένων οστών» (μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς που υπέφεραν από σοβαρή υπερασβεστιαιμία πριν από τη χειρουργική επέμβαση).

Συντηρητική θεραπεία

Η θεραπεία με φάρμακα, κατά κανόνα, συνταγογραφείται μετά από μια ανεπιτυχή επέμβαση, με αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση. Μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς άνω των 50 ετών με μέτρια υπερασβεστιαιμία, φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη οστική μάζα και ελαφρά μειωμένη νεφρική λειτουργία, επιπλέον, σε περίπτωση αποφασιστικής άρνησης του ασθενούς από το χειρουργείο.

Τα φωσφορικά άλατα χρησιμοποιούνται στην ιατρική θεραπεία, η οποία μπορεί να εξαλείψει την υπερασβεστιαιμία και να αποτρέψει το σχηματισμό λίθων στα νεφρά από το οξαλικό ασβέστιο και τον υδροξυαπατίτη. Αυτή η θεραπεία αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια, συγκέντρωση ολικού ασβεστίου στον ορό μεγαλύτερη από 3 mmol/l, αφυδάτωση. Η χρήση φωσφορικών αλάτων συχνά αυξάνει τα επίπεδα PTH και μπορεί να συμβάλει στον σχηματισμό λίθων φωσφορικού ασβεστίου. Στην Ουκρανία, τα φωσφορικά άλατα δεν χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Τα οιστρογόνα σε συνδυασμό με γεσταγόνα ή ως μονοθεραπεία χρησιμοποιούνται σε γυναίκες με ήπια PHPT στην πρώιμη μετεμμηνόπαυση.

Τα διφωσφονικά αναστέλλουν την οστική απορρόφηση. Έτσι, μια εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση παμιδρονικού οξέος μπορεί να ομαλοποιήσει τα επίπεδα ασβεστίου για έως και αρκετές εβδομάδες στο 80-100% των ασθενών.

Τα διφωσφονικά (αλενδρονικό οξύ μέσα με άδειο στομάχι 10 mg 1 r / ημέρα ή 70 mg 1 r / εβδομάδα ή παμιδρονικό οξύ 60 mg 1 φορά σε 4-6 εβδομάδες) χρησιμοποιούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα, για 2-5 χρόνια, κάτω από έλεγχος BMD 1 μία φορά το χρόνο, βιοχημικοί δείκτες (ασβέστιο, φώσφορος, δραστηριότητα αλκαλικής φωσφατάσης, κρεατινίνη) 1 φορά σε 3 μήνες. Τα διφωσφονικά δεν μειώνουν τα επίπεδα της PTH, αλλά εμποδίζουν την εξέλιξη της οστεοπόρωσης και την εμφάνιση νέων καταγμάτων των οστών.

Σχετικά πρόσφατα, μια νέα κατηγορία φαρμάκων, τα λεγόμενα ασβεστιομιμητικά, έχουν εισαχθεί στο σχήμα της φαρμακευτικής θεραπείας της HPT, τα οποία καταστέλλουν σημαντικά το επίπεδο της PTH σε άτομα με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή HPT. Οι ευαίσθητοι στο ασβέστιο υποδοχείς βρίσκονται στην επιφάνεια των κύριων κυττάρων PTG, τα οποία είναι ο κύριος ρυθμιστής της έκκρισης PTH. Τα μιμητικά ασβεστίου καταστέλλουν άμεσα τα επίπεδα της PTH αυξάνοντας την ευαισθησία του αισθητηρίου υποδοχέα ασβεστίου στο εξωκυτταρικό ασβέστιο. Πραγματοποιήθηκαν ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες του cinacalcet σε δόση 30 έως 180 mg ημερησίως σε 1000 ασθενείς με δευτερογενή HPT που έλαβαν θεραπεία αιμοκάθαρσης και σε 10 ασθενείς με καρκίνωμα PTG έδειξαν σημαντική μείωση στα επίπεδα της PTH και του ασβεστίου στο αίμα. Αυτή η κατηγορία φαρμάκων δεν έχει ακόμη εγγραφεί στην Ουκρανία για κλινική χρήση.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

Μετά από χειρουργική θεραπεία. Εξαφάνιση ή μείωση του οστικού πόνου εντός 3-6 μηνών, αύξηση της BMD μετά από 6-12 μήνες κατά 3-20% του αρχικού επιπέδου, καμία υποτροπή πεπτικού έλκους και νεφρολιθίασης. Ομαλοποίηση των επιπέδων ασβεστίου, PTH εμφανίζεται αμέσως μετά τη χειρουργική θεραπεία, ομαλοποίηση της περιεκτικότητας σε φώσφορο και της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης - εντός 6 μηνών μετά την επέμβαση. Στο 70% των ασθενών με έκδηλες μορφές PHPT, μετά την αφαίρεση των παρααδενωμάτων, παρατηρείται υπασβεστιαιμία που απαιτεί πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, γεγονός που υποδηλώνει έμμεσα τη ριζική φύση της επέμβασης.

Στο πλαίσιο της συντηρητικής θεραπείας των ήπιων μορφών PHPT σε μεσήλικες και ηλικιωμένους. Σταθεροποίηση των επιπέδων ασβεστίου έως 3 mmol/l, δραστηριότητα ALP έως 300 U/l (με ρυθμό 0-270), σταθεροποίηση της BMD (μείωση κατά 3-4% σε διάφορα μέρη του σκελετού κατά τη διάρκεια του έτους επιτρέπεται η παρατήρηση), η απουσία νέων μη τραυματικών καταγμάτων των οστών.

Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν βλάβη στο υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο, παροδική ή επίμονη υπασβεστιαιμία. Μετεγχειρητική αιμορραγία εμφανίζεται σπάνια.

Τα κύρια σφάλματα στη διάγνωση της PHPT σχετίζονται με την ποικιλομορφία της κλινικής εικόνας και την έλλειψη διαθεσιμότητας μεθόδων για τον προσδιορισμό του επιπέδου ιοντισμού.

ασβέστιο και φώσφορο μπάνιου στο αίμα με υποτροπιάζον πεπτικό έλκος, ουρολιθίαση, σύνδρομο άποιου διαβήτη. Αρκετά συχνά, σε ηλικιωμένους ασθενείς, η PHPT δεν διαγιγνώσκεται παρουσία διάχυτης οστεοπόρωσης, οι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα για την τελευταία, λαμβάνοντας αδικαιολόγητα συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D.

Τα περισσότερα από τα κλινικά συμπτώματα της PHPT μετά από επιτυχή χειρουργική επέμβαση υφίστανται ύφεση. Μετά από χειρουργική θεραπεία της PHPT, δηλ. μετά την εξάλειψη της υπερπαραγωγής PTH, υπάρχει μια αρκετά γρήγορη αντίστροφη ανάπτυξη κλινικών συμπτωμάτων και βιοχημικών παραμέτρων. Έτσι, το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά από λίγες ώρες (μέγιστο μετά από μερικές ημέρες) μετά την επέμβαση. Μετά από επαρκώς εκτελεσθείσα χειρουργική θεραπεία, στις περισσότερες περιπτώσεις, εμφανίζεται υπασβεστιαιμία για 6-12 μήνες (ή περισσότερο), που απαιτεί τη χρήση βιταμίνης D ή των ενεργών μεταβολιτών της και παρασκευασμάτων ασβεστίου. Η υποφωσφαταιμία και η υψηλή δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης ομαλοποιούνται εντός 6-8 μηνών. Στο 90% των ασθενών που είχαν νεφρολιθίαση, ο σχηματισμός λίθων σταματά. Σημαντική βελτίωση παρατηρείται από την πλευρά του σκελετικού συστήματος. Μέσα σε ένα χρόνο μετά την εξάλειψη της PHPT, παρατηρείται σημαντική αύξηση της BMD (κατά 14-25%), στο ένα τρίτο των ασθενών αυτοί οι δείκτες ομαλοποιούνται και οι υπόλοιποι ασθενείς από την κατηγορία ασθενών με οστεοπόρωση μετακινούνται στο κατηγορία ατόμων με οστεοπενία. Η ικανότητα εργασίας αποκαθίσταται εάν πριν από τη θεραπεία δεν υπήρχαν έντονες σκελετικές παραμορφώσεις ή σοβαρή νεφρική βλάβη που οδήγησε σε CRF.

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Αιτιολογία

Το SHPT χαρακτηρίζεται από υπερβολική έκκριση PTH ως απόκριση σε υπασβεστιαιμία, υπερφωσφαταιμία και χαμηλά επίπεδα καλσιτριόλης. Όλα αυτά συμβαίνουν στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, που είναι η συχνότερη αιτία SHPT. Άλλες, πιο σπάνιες αιτίες της SHPT είναι η δυσαπορρόφηση του διατροφικού ασβεστίου στη γαστρεντερική παθολογία, η ανεπάρκεια βιταμίνης D ή ο διαταραγμένος μεταβολισμός και η υψηλή απέκκριση ασβεστίου από τα νεφρά.

Παθογένεση

Η μείωση της μάζας των ενεργών νεφρώνων στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οδηγεί σε υπερφωσφαταιμία, που συνοδεύεται από μείωση των ιόντων ασβεστίου στο αίμα. Υπασβέστιο

η αναιμία και η υπερφωσφαταιμία διεγείρουν τη σύνθεση της PTH PTG. Το ασβέστιο επηρεάζει τις διαδικασίες σύνθεσης της PTH μέσω των υποδοχέων ασβεστίου που υπάρχουν στο PTG, ο αριθμός και η ευαισθησία των οποίων μειώνεται. Με την αύξηση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, εμφανίζεται ανεπάρκεια της καλσιτριόλης που συντίθεται στους νεφρούς και ο αριθμός των υποδοχέων για την καλσιτριόλη στο PTG μειώνεται. Ως αποτέλεσμα, η κατασταλτική δράση της καλσιτριόλης στη σύνθεση και έκκριση της PTH εξασθενεί και εμφανίζεται σκελετική αντίσταση στην ασβεστιαιμική δράση, η οποία συνοδεύεται επίσης από υπερέκκριση PTH. Η ανεπάρκεια της καλσιτριόλης μειώνει την απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο, οδηγώντας σε υπασβεστιαιμία και ανάπτυξη οστεομαλακίας. Η υπασβεστιαιμία διεγείρει επιπλέον την παραγωγή PTH, η οποία συμβάλλει στην αυξημένη οστική απορρόφηση και την οστική καταστροφή. Η παρατεταμένη διέγερση της PTH οδηγεί σε υπερπλασία PTG.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Μορφές νεφρικής οστεοδυστροφίας που σχετίζονται με την ανάπτυξη SHPT:

α) Ινώδης οστείτιδα:

Μακροχρόνια ασυμπτωματική?

Πόνος στα οστά?

Δερματικός κνησμός;

μυοπάθεια?

Διάχυτη ασβεστοποίηση;

Καλσιφυλαξία;

κατάγματα οστών?

Παραμορφώσεις οστών;

Επίπεδο PTH > 500 ng/ml;

Υψηλή δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης.

Υπερφωσφαταιμία

β) Οστεομαλακία (με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αιμοκάθαρση):

Διαταραχές μεταλλοποίησης;

Επιβράδυνε δραματικά την αναδιαμόρφωση του οστικού ιστού.

Έντονη οσσαλγία;

Συχνά παθολογικά κατάγματα;

Βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα (μέχρι άνοια αιμοκάθαρσης και καταστολή της αιμοποίησης).

Τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός:

Προχωρά ως έντονη μορφή SHPT.

Προσδιορισμός του επιπέδου φωσφόρου, ιονισμένου ασβεστίου, αλκαλικής φωσφατάσης, PTH στο αίμα:

α) Προσδιορισμός δεικτών οστικού μεταβολισμού:

Δείκτες σχηματισμού οστού: οστεοκαλσίνη, αλκαλική φωσφατάση.

Δείκτες οστικής απορρόφησης.

β) Μέθοδοι ανίχνευσης οστικών διαταραχών:

Οστεοδενσιτομετρία (απορροφητομετρία ακτίνων Χ με μέτρηση BMD στο εγγύς μηριαίο οστό και στα οστά του αντιβραχίου).

εξέταση με ακτίνες Χ.

γ) Οπτικοποίηση PTG:

ραδιονουκλεϊδικές μεθόδους.

δ) Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της νεφρικής οστεοδυστροφίας:

Βιοψία οστών με μορφομετρία, τεστ τετρακυκλίνης και χρώση αλουμινίου.

ε) Μετάβαση του SGPT σε TGPT:

Αυθόρμητη αλλαγή της υποορμοασβεστιαιμίας σε υπερασβεστιαιμία.

Διαφορική διάγνωση:

Πρωτεύον HPT;

Δευτεροβάθμια HPT;

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός:

Περιορισμός της διατροφικής πρόσληψης φωσφόρου.

Παρασκευάσματα ασβεστίου;

Αντιόξινα που δεσμεύουν τα φωσφορικά;

Ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D;

Ασβεστιομιμητικά;

Φάρμακα που δεσμεύουν φωσφορικά.

Με την αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας:

Χειρουργική PTE;

Μη χειρουργική PTE (διαδερμικές ενέσεις καλσιτριόλης/αιθανόλης σε υπερπλαστικά PTG υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση).

Τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός:

Χειρουργικό PTE.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα

Οι κύριες μορφές νεφρικής οστεοδυστροφίας που σχετίζονται με την ανάπτυξη του SHPT είναι η ινώδης οστείτιδα και η οστεομαλακία.

Ινώδης οστείτιδα. Η ασθένεια είναι ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα. Με την εξέλιξη της νόσου, μπορεί να εμφανιστεί πόνος στα οστά, κνησμός, μυοπάθεια, διάχυτη ασβεστοποίηση, ασβεστοποίηση, σε σοβαρό υπερπαραθυρεοειδισμό, επιδεινώνεται η αναιμία λόγω ίνωσης του μυελού των οστών, εμφανίζονται κατάγματα και παραμορφώσεις των οστών. Χαρακτηρίζεται από υψηλό επίπεδο PTH (πάνω από 500 ng / ml), υψηλή δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης, υπερφωσφαταιμία.

Η οστεομαλακία χαρακτηρίζεται κυρίως από μειωμένη ανοργανοποίηση, οι διαδικασίες αναδιαμόρφωσης του οστικού ιστού επιβραδύνονται απότομα. Η SHPT φτάνει στη μέγιστη βαρύτητα της σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ τα πρώτα σημάδια οστεομαλακίας εμφανίζονται ήδη στα αρχικά στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, μια πρόσθετη αρνητική επίδραση στον σκελετό ασκείται από τη συσσώρευση αλουμινίου στο σώμα, το οποίο φτάνει εκεί κατά τη λήψη πηκτωμάτων που περιέχουν αλουμίνιο, ορισμένων διαλυμάτων και με μη χωρίς αλουμίνιο

νερό της βρύσης που χρησιμοποιείται για αιμοκάθαρση. Η γένεση αλουμινίου της οστεομαλακίας είναι πλέον σπάνια. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από έντονη οσαλγία, συχνά παθολογικά κατάγματα σε συνδυασμό με βλάβες του ΚΝΣ - από ασυμπτωματικές αλλαγές στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα έως άνοια αιμοκάθαρσης και καταστολή της αιμοποίησης.

Προσδιορισμός επιπέδων φωσφόρου στο αίμα, ολικού και ιονισμένου ασβεστίου, αλκαλικής φωσφατάσης, PTH. Οι μελέτες επιτρέπουν την αξιολόγηση της σοβαρότητας των διαταραχών του μεταβολισμού ασβεστίου-φωσφόρου, ο προσανατολισμός τους, είναι υποχρεωτικές για την επιλογή της θεραπευτικής τακτικής και τον έλεγχο της θεραπείας. Στο SHPT, υπάρχει ήπια υπασβεστιαιμία ή φυσιολογικά επίπεδα ολικού ασβεστίου. Δεδομένης της πιθανότητας υποπρωτεϊναιμίας, διαταραχών οξεοβασικής ισορροπίας σε ασθένειες που οδηγούν σε SHPT (CRF, σύνδρομο δυσαπορρόφησης κ.λπ.), συνιστάται η μελέτη του επιπέδου του ιονισμένου ασβεστίου. Η περιεκτικότητα σε φώσφορο στο αίμα με SHPT που προκαλείται από CRF είναι συχνά αυξημένη. Με SHPT που προκαλείται από γαστρεντερική παθολογία, το επίπεδο του φωσφόρου στο αίμα είναι φυσιολογικό ή χαμηλό.

Ένας σημαντικός δείκτης της αντιστάθμισης του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου και της πρόγνωσης του SHPT είναι το προϊόν συγκέντρωσης ασβεστίου και συγκέντρωσης φωσφόρου, που κανονικά θα πρέπει να είναι κάτω από 4,5 mmol/l.

Το πιο κατατοπιστικό για την πρόβλεψη της σοβαρότητας της SHPT είναι ο προσδιορισμός της PTH και της αλκαλικής φωσφατάσης, καθώς και του προϊόντος της συγκέντρωσης ασβεστίου και της συγκέντρωσης φωσφόρου στο αίμα.

Προσδιορισμός δεικτών οστικού μεταβολισμού:

Οι δείκτες σχηματισμού οστού (οστεοκαλσίνη, αλκαλική φωσφατάση και το ισοένζυμο των οστών της, προπεπτίδιο κολλαγόνου τύπου Ι) είναι πάντα αυξημένοι στο τελικό CRF. Ο πιο κατατοπιστικός δείκτης κατάλληλος για την αξιολόγηση της δυναμικής των αλλαγών των οστών είναι η οστική ALP.

Οι δείκτες οστικής απορρόφησης, που προσδιορίζονται στο αίμα - ανθεκτική στο τρυγικό οξύ φωσφατάση, καρβοξυ- και αμινοτελικά τελοπεπτίδια κολλαγόνου τύπου Ι - προσδιορίζονται σε σημαντικά αυξημένες συγκεντρώσεις σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Μέχρι στιγμής η μελέτη τους έχει μόνο θεωρητική αξία.

Μέθοδοι που ανιχνεύουν διαταραχές των οστών:

Η οστεοδασκομετρία αποκαλύπτει μείωση της οστικής πυκνότητας με απώλεια οστικής μάζας 3-5%, είναι μια πρώιμη διαγνωστική εξέταση. Η πιο κατατοπιστική είναι η απορρόφηση ακτίνων Χ διπλής ενέργειας με μέτρηση BMD στο εγγύς μηριαίο και στα οστά του αντιβραχίου, δηλ. σε περιοχές του σκελετού με κυριαρχία του φλοιώδους οστικού ιστού.

Ακτινογραφία - ακτινογραφία χεριών, πυελικών οστών, σπονδύλων, σωληνοειδών οστών

stey - σας επιτρέπει να αναγνωρίσετε σημεία HPT, οστεοπόρωσης ή οστεομαλακίας και έτσι βοηθά στη διαφορική διάγνωση της νεφρικής οστεοδυστροφίας στο στάδιο των κλινικών εκδηλώσεων.

Η απεικόνιση των PTG με υποψία υπερπλασίας ή τριτογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού γίνεται με μεθόδους υπερήχων, CT, MRI, ραδιονουκλεϊδίων.

Δεδομένου ότι είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί μια επεμβατική μελέτη, το οστικό κλάσμα της ALP προσδιορίζεται στη διάγνωση διαταραχών του μεταβολισμού των οστών με τη ραδιοάνοση μέθοδο. Με την τιμή του > 27 U/l, η προγνωστική αξία μιας αύξησης της PTH άνω των 260 pg/ml στη διάγνωση της οστικής παθολογίας υψηλής αναστροφής (χαρακτηριστικό του SHPT) αυξάνεται από 84 σε 94%.

Σκοπός θεραπείας:

Πρόληψη ή επιβράδυνση της ανάπτυξης οστικών επιπλοκών του SHPT.

Πρόληψη ή επιβράδυνση της ανάπτυξης αγγειακών επιπλοκών του SHPT.

Επίτευξη φυσιολογικών (με γαστρεντερική παθολογία) ή βέλτιστων (με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) επιπέδων PTH.

Ομαλοποίηση της περιεκτικότητας σε ασβέστιο και φώσφορο στο αίμα, το προϊόν συγκεντρώσεων ασβεστίου και φωσφόρου έως 4,5.

Θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Ένα από τα σημαντικά καθήκοντα είναι η πρόληψη και η θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας.

Περιορισμός της διατροφικής πρόσληψης φωσφόρου. Τροφές πλούσιες σε φώσφορο περιλαμβάνουν το γάλα και τα παράγωγά του, φασόλια, σόγια, φασόλια, προϊόντα σόγιας, ξερά μπιζέλια, φακές, μείγματα λαχανικών, προϊόντα πρωτεΐνης, αυγά, συκώτι, συκώτι, ψάρι σολομού, σαρδέλες, τόνος, ψωμί και προϊόντα δημητριακών (ψωμί καλαμποκιού, κριθάρι, πίτουρο, βάφλες, πίτουρο ψωμί), μερικά ποτά (μπύρα, κόλα, καφές), σοκολάτα, ξηροί καρποί.

Επιπλέον, η πρόσληψη ανθρακικού ασβεστίου συμβάλλει στη μείωση του επιπέδου του φωσφόρου στο αίμα: μέσα κατά τη διάρκεια ή μετά από ένα γεύμα, πίνοντας 200 ml νερού, 500-1000 mg 3 r / ημέρα, στη συνέχεια 1250-2500 mg 3 r / ημέρα , για πολύ καιρό. Η δόση μπορεί να αυξάνεται κάθε 2-4 εβδομάδες υπό τον έλεγχο των επιπέδων φωσφόρου στη βέλτιστη δόση - 4 g / ημέρα (μέγιστη δόση - 6 g / ημέρα). Το κιτρικό ασβέστιο και άλλα φάρμακα που περιέχουν κιτρικό δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται, καθώς προάγουν την απορρόφηση του αλουμινίου στο έντερο.

Ένα νέο φάρμακο που δεσμεύει τα φωσφορικά είναι η σεβελαμέρη. Ο μηχανισμός δράσης του είναι να δεσμεύει φωσφορικά άλατα στο γαστρεντερικό σωλήνα. Εξαιτίας αυτού, η περιεκτικότητα σε φώσφορο στο αίμα ασθενών με CRF που βρίσκονται σε θεραπεία αιμοκάθαρσης μειώνεται. Επιπλέον, η σεβελαμέρη μειώνει το επίπεδο της ολικής χοληστερόλης και της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης χοληστερόλης. Μέχρι σήμερα, το sevelamer δεν έχει καταχωρηθεί στην Ουκρανία.

Είναι δυνατόν να συνταγογραφηθούν αντιόξινα που δεσμεύουν τα φωσφορικά (σήμερα σπάνια χρησιμοποιούνται) με σοβαρή υπερφωσφαταιμία και την αναποτελεσματικότητα άλλων φαρμάκων για περίοδο 1 μήνα.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η ανάπτυξη υποφωσφαταιμίας θα πρέπει να αποφεύγεται.

Οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D παρουσιάζονται:

Με υπασβεστιαιμία?

οστεομαλακία;

χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε παιδιά?

χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αντισπασμωδική θεραπεία.

εγγύς μυοπάθεια.

Οι δόσεις των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της SHPT, την εμφάνιση παρενεργειών και επιλέγονται μεμονωμένα. Χρησιμοποιούνται τόσο η αλφακαλσιδόλη όσο και η καλσιτριόλη. Διακρίνονται οι ακόλουθοι τρόποι χορήγησης: ημερήσια (μόνιμη), διαλείπουσα, παλμική θεραπεία - χορηγείται εβδομαδιαία δόση του φαρμάκου 1-2 r / εβδομάδα. Η θεραπεία παλμών μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας τόσο από του στόματος μορφές όσο και φάρμακα για ενδοφλέβια χορήγηση. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, τα συνεχή και διακοπτόμενα θεραπευτικά σχήματα είναι εξίσου αποτελεσματικά στη μείωση των επιπέδων της PTH. Η ενδοφλέβια παλμική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική σε σοβαρές μορφές επιπέδων SHPT και PTH άνω των 600 ng/mL.

Οι αποτελεσματικές εβδομαδιαίες δόσεις για την επίτευξη του βέλτιστου επιπέδου PTH εξαρτώνται από το αρχικό επίπεδο της PTH και ανέρχονται σε 1,5 mcg αλφακαλσιδόλης με PTH από 260 έως 400 pg / ml, με PTH από 400 έως 800 pg / ml - 2,5 mcg / εβδομάδα, με αύξηση της PTH περισσότερο από 800 pg / ml - έως και 4 mcg / εβδομάδα.

Στην αρχή της θεραπείας με αλφακαλσιδόλη ή καλσιτριόλη και κατά την επιλογή μιας δόσης, είναι απαραίτητο να ελέγχεται το επίπεδο του ολικού και ιονισμένου ασβεστίου και φωσφόρου στο πλάσμα κάθε 2 εβδομάδες, PTH - 1 φορά σε 3 μήνες. Η τιτλοποίηση της δόσης συνήθως διαρκεί 4-8 εβδομάδες, κατά τη διάρκεια των οποίων παρατηρείται μια τάση αύξησης των επιπέδων ασβεστίου στο πλάσμα.

Εάν εμφανιστεί μέτρια υπερασβεστιαιμία, η δόση των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D θα πρέπει να μειωθεί κατά 2 φορές, με σοβαρή υπερασβεστιαιμία - να διακόπτεται προσωρινά. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η παρακολούθηση του επιπέδου ασβεστίου, φωσφόρου, αλκαλικής φωσφατάσης στο πλάσμα πραγματοποιείται μία φορά το μήνα, PTH - μία φορά κάθε 6 μήνες.

Τα νέα σκευάσματα βιταμίνης D - 22-υδροξυκαλσιτριόλη, παρικάκαλσιτριόλη, 1α-υδροξυβιταμίνη D2 - δεν είναι καταχωρημένα στην Ουκρανία.

Τα ασβεστιομιμητικά - ρυθμιστές των υποδοχέων που ανιχνεύουν το ασβέστιο - μειώνουν αποτελεσματικά το επίπεδο της PTH με μικρές αλλαγές στο επίπεδο του ασβεστίου και του φωσφόρου. Σε πειράματα σε ζώα, έχει αποδειχθεί ότι τα ασβεστιομιμητικά μέσω των υποδοχέων ασβεστίου στα οστικά κύτταρα προκαλούν την υποχώρηση της ινώδους οστείτιδας. Διεξήγαγε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες του cinacalcet σε δόση 30 έως 180 mg ημερησίως για

1000 ασθενείς με SHPT που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση εμφάνισαν σημαντική μείωση στα επίπεδα της PTH και του ασβεστίου στο αίμα. Αυτή η κατηγορία φαρμάκων δεν είναι εγγεγραμμένη στην Ουκρανία για κλινική χρήση.

Χειρουργική επέμβαση

Όταν η συντηρητική θεραπεία της SHPT είναι αναποτελεσματική, χρησιμοποιείται τόσο η χειρουργική όσο και η μη χειρουργική παραθυρεοειδεκτομή (PTE). Το μη χειρουργικό PTE περιλαμβάνει διαδερμικές ενέσεις καλσιτριόλης ή αιθανόλης σε υπερπλαστικά PTG υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση.

Σε περίπτωση VGTP με ακτινογραφικές οστικές εκδηλώσεις και υπερπλασία PTG, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Συνεχώς αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα (μετάβαση του δευτερογενούς HPT σε τριτογενή).

Αύξηση του προϊόντος συγκέντρωσης ασβεστίου και συγκέντρωσης φωσφόρου ορού σε 6-6,9 mmol / l ή υψηλότερη, σε συνδυασμό με προοδευτική ασβεστοποίηση μαλακών ιστών, παρά τον σοβαρό περιορισμό της πρόσληψης φωσφορικών αλάτων.

Προοδευτική σκελετική βλάβη που προκαλείται από SHPT.

Συνεχής, επώδυνος, μη επιδεκτικός σε συμβατικές μεθόδους θεραπείας κνησμός.

Καλσιφυλαξία.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

Το βέλτιστο επίπεδο PTH, ανάλογα με το στάδιο της CRF:

α) με μείωση του GFR από 50 σε 20 ml / λεπτό - αυξάνεται κατά 1-1,5 φορές από το ανώτερο όριο του κανόνα.

β) με μείωση του GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

γ) κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης ή της περιτοναϊκής κάθαρσης - αυξάνεται κατά 2-3 φορές.

Κανονικοποίηση των επιπέδων ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα και του προϊόντος συγκέντρωσης ασβεστίου με συγκέντρωση φωσφόρου εντός 4-5.

Εξάλειψη του κνησμού, μείωση της μυϊκής αδυναμίας.

Σταθεροποίηση της BMD σύμφωνα με την πυκνομετρία και απουσία νέων παθολογικών καταγμάτων των οστών.

Επιπλοκές και παρενέργειες της θεραπείας

Παρενέργειες της θεραπείας με αλάτι ασβεστίου:

δυσκοιλιότητα, επιδείνωση της ουρολιθίασης, σπάνια - υπερασβεστιαιμία.

Παρενέργειες της θεραπείας με σκευάσματα βιταμίνης D: υπερασβεστιαιμία, αυξημένα επίπεδα ουρίας ή κρεατινίνης, διαταραχές κοπράνων, ναυτία, υπνηλία.

Παρενέργειες της σεβελαμέρης: φούσκωμα, δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος, ναυτία, αλλεργικές αντιδράσεις.

Λάθη και παράλογα ραντεβού

Το SHPT μπορεί να ξεκινήσει σε αρκετά πρώιμα στάδια ανάπτυξης ΧΝΝ πριν από την αιμοκάθαρση, ήδη με μείωση της κάθαρσης κρεατινίνης (ρυθμός σπειραματικής διήθησης) κάτω από 60 ml/min. αυτό υποτιμάται από πολλούς παθολόγους και επομένως η προφυλακτική θεραπεία με ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D δεν συνταγογραφείται έγκαιρα.

Η ανίχνευση μόνο υπερπλασίας PTG με μέτρια αυξημένες τιμές PTH, η οποία μπορεί να ρυθμιστεί με θεραπεία με ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D, δεν αποτελεί ένδειξη για PTE.

Είναι απαράδεκτο να συνταγογραφούνται ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D (αλφακαλσιδόλη και καλσιτριόλη) με υπερφωσφαταιμία και υπερασβεστιαιμία. Το προϊόν ασβεστίου και φωσφόρου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 6 mmol / l, διαφορετικά ο κίνδυνος μεταστατικής ασβεστοποίησης αυξάνεται απότομα.

Η πρόγνωση της SHPT εξαρτάται από την πορεία, τη διάρκεια και την επάρκεια της θεραπείας για την υποκείμενη νόσο. Η έγκαιρη και επαρκής θεραπεία του SHPT με καλά οργανωμένη παρακολούθηση μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών και να αποτρέψει την ανάπτυξη καταγμάτων των οστών.

Η πρόγνωση μετά από PTE είναι ευνοϊκή: οι πόνοι στα οστά, ο κνησμός εξαφανίζονται, ο τροφισμός του δέρματος βελτιώνεται σε σημεία ισχαιμικής νέκρωσης λόγω ασβεστοποίησης. Επιπλοκές: υπασβεστιαιμία που απαιτεί συνεχή χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου, al-facalcidol ή calcitriol. σπάνια - μετεγχειρητική αιμορραγία, βλάβη στο υποτροπιάζον νεύρο, μόλυνση. Το ποσοστό υποτροπής του SHPT μετά από PTE κυμαίνεται από 15 έως 40%. Η χειρουργική επέμβαση δεν εξαλείφει την κύρια αιτία της νόσου και εάν έχει μείνει έστω και μικρή ποσότητα παραθυρεοειδούς ιστού, μπορεί να αναπτυχθεί εκ νέου η υπερπλασία PTG.

Τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός

Αιτιολογία και παθογένεια

Η αυθόρμητη αλλαγή από χαμηλά ή φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου σε υπερασβεστιαιμία στο SHPT υποδηλώνει μετάβαση από δευτεροπαθή HRPT σε τριτογενή. Με τριτογενή HPT (THPT), η περιεκτικότητα σε PTH στο αίμα υπερβαίνει τη φυσιολογική τιμή κατά 10-20 φορές.

Σπάνια, σε ασθενείς με SHPT που είχαν υπασβεστιαιμία στο υπόβαθρο του CRF, υπερασβεστιαιμία εμφανίζεται μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Ένας νέος νεφρός που λειτουργεί καλά ομαλοποιεί τη συγκέντρωση του φωσφόρου, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων ασβεστίου. Επιπλέον, ως απόκριση σε αύξηση των επιπέδων PTH από το εναπομένον υπερπλαστικό PTG και μείωση των επιπέδων φωσφόρου, ο νέος νεφρός παράγει ενεργά καλσιτριόλη. Με την πάροδο του χρόνου, κατά κανόνα, υπάρχει μια περιέλιξη του υπερπλαστικού PTG. Αυτή η διαδικασία μπορεί να διαρκέσει μήνες ή μερικές φορές χρόνια.

Κλινικά σημεία και συμπτώματα

Κλινικά, το SHPT προχωρά ως έντονη μορφή SHPT.

Εάν τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου και PTH δεν ομαλοποιηθούν, τα κλινικά σημάδια της SHPT εξελίσσονται και η SHPT αναπτύσσεται στο πλαίσιο της ΧΝΝ, της περιτοναϊκής κάθαρσης ή της αιμοκάθαρσης, η PTE είναι η μόνη θεραπεία.

Επιπλοκές και παρενέργειες της θεραπείας

Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν βλάβη στο υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο, παροδική ή επίμονη ασβεστιαιμία. Μετεγχειρητική αιμορραγία εμφανίζεται σπάνια.

Λάθη και παράλογα ραντεβού

Η έλλειψη ενδελεχούς αναζήτησης κλινικών και εργαστηριακών σημείων SHPT αδενώματος ή υπερπλασίας PTG δεν επιτρέπει την έγκαιρη και επαρκή διεξαγωγή της PTE που είναι απαραίτητη για αυτήν την κατάσταση.

Συνέχιση της θεραπείας με ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D με επίμονη τάση για υπερασβεστιαιμία και υπερφωσφαταιμία (η μετάβαση του SHPT σε SHPT δεν παρακολουθείται).

Ευνοϊκή με έγκαιρη PTE.

Βιβλιογραφία

1. Ενδοκρινολογία / Εκδ. Π.Ν. Bodnar. - Vinnitsa: Νέο βιβλίο, 2007. - 344 σελ.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Ενδοκρινολογία: Σχολικό βιβλίο. - 2η έκδ. - Μ.: ΜΜΕ, 2009. - 432 σελ.

3. Ορθολογική φαρμακοθεραπεία παθήσεων του ενδοκρινικού συστήματος και μεταβολικών διαταραχών / Εκδ. Ι.Ι. Ντέντοβα, Γ.Α. Μελνιτσένκο. - Μ.: Literra, 2006. - S. 406-428.

4. Cherenko S.M. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: βασικά στοιχεία παθογένεσης, διάγνωσης και χειρουργικής θεραπείας. - Κ., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. αυτο μεσα. Κλινική ενδοκρινολογία σε σχήματα και πίνακες. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 p.

6. AACE/AAES Task Force για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Δήλωση θέσης της Αμερικανικής Ένωσης Κλινικών Ενδοκρινολόγων και της Αμερικανικής Ένωσης Ενδοκρινών Χειρουργών σχετικά με τη διάγνωση και τη διαχείριση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού // Endocr Pract. - 2005. - Τόμ. 11. - Σελ. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Ορμόνες και διαταραχές του μεταβολισμού των μετάλλων/Εκδ. από Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR //Williams Textbook of Endocrinology. - 12h ed. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: κεφ. 28.

8. Eastell R. Διάγνωση ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού: πρακτικά του τρίτου διεθνούς εργαστηρίου / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Τόμ. 94(2). - Σ. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. ενδοκρινολογία. Μια ολοκληρωμένη προσέγγιση. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358σ.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Οι παραθυρεοειδείς αδένες, η υπερασβεστιαιμία και η υπασβεστιαιμία / Εκδ. από Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24η έκδ. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: κεφ. 253. Π

Αγαπητοί συνάδελφοι!

Μπορείτε να απαντήσετε σε δοκιμαστικές εργασίες για το συμπόσιο μόνο ηλεκτρονικά στη διεύθυνση www.mif-ua.com έως τις 31.12.2013 και να λάβετε πιστοποιητικά συμμετεχόντων.

Ερωτήσεις για το Συμπόσιο Νο. 83 Υπερπαραθυρεοειδισμός: διάγνωση, κλινικά σημεία και συμπτώματα, σύγχρονες προσεγγίσεις στη θεραπεία

ΤΕΣΤ

1. Η ανεπάρκεια παραθυρεοειδούς ορμόνης χαρακτηρίζεται από την παρουσία:

□ α) τονωτικοί σπασμοί.

□ β) αυξημένη θερμοκρασία;

□ γ) διάρροια.

□ δ) δίψα.

□ ε) αυξημένη σπασμωδική δραστηριότητα του εγκεφάλου.

2. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από:

□ α) μείωση του ασβεστίου στον ορό του αίματος.

□ β) αυξημένο ασβέστιο στον ορό του αίματος.

□ γ) αυξημένο φώσφορο στον ορό του αίματος.

□ δ) μείωση του φωσφόρου που απεκκρίνεται από τα νεφρά.

□ ε) μειωμένη δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης.

3. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αναπτύσσεται:

□ α) παρουσία αδενώματος παραθυρεοειδούς.

□ β) απλασία των παραθυρεοειδών αδένων.

□ γ) μεταστάσεις όγκου στον παραθυρεοειδή αδένα.

□ δ) παραθυρεοειδική αμυλοείδωση.

□ ε) αιμορραγίες στον παραθυρεοειδή αδένα.

4. Στα οστά με υπερπαραθυρεοειδισμό σημειώνονται όλες οι ακόλουθες αλλαγές, εκτός από:

□ α) κύστεις.

□ β) οστεοπόρωση;

□ γ) λέπτυνση της φλοιώδους στιβάδας του οστού.

□ δ) στένωση του μυελικού πόρου.

□ ε) κατάγματα.

5. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός εμφανίζεται σε όλες τις ακόλουθες καταστάσεις, εκτός από:

□ α) σύνδρομο εντερικής δυσαπορρόφησης.

□ β) χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

□ γ) γαλουχία.

□ δ) Νόσος Itsenko-Cushing.

□ ε) έλκος δωδεκαδακτύλου.

6. Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, όλα τα αναφερόμενα συστήματα και όργανα προσβάλλονται συχνότερα, εκτός από:

□ α) σκελετικό σύστημα.

□ β) νεφροί.

□ γ) πάγκρεας;

□ δ) στομάχι;

□ ε) συκώτι.

7. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός εμφανίζεται συχνότερα στην ηλικία:

□ α) έως 20 έτη.

□ β) από 20 έως 50 ετών.

□ γ) 60 έως 65 ετών.

□ δ) 70 έως 75 ετών.

□ ε) 80 έως 85 ετών

8. Στο μέγιστο πρώιμα συμπτώματαΟ υπερπαραθυρεοειδισμός περιλαμβάνει όλα τα ακόλουθα, εκτός από:

□ α) γενική μυϊκή αδυναμία.

□ β) ταχεία κόπωση.

□ γ) μείωση της νευρομυϊκής διεγερσιμότητας και ανάπτυξη υπότασης σε ξεχωριστές ομάδες

□ δ) την εμφάνιση πόνου στα πόδια.

□ ε) κατάγματα οστών.

9. Ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης υπερπαραθυρεοειδισμού, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν όλα τα ακόλουθα, εκτός από:

□ α) εξάντληση.

□ β) τραχύ, ξηρό, τραχύ δέρμα.

□ γ) καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης.

□ δ) στήθος σε σχήμα καμπάνας.

□ ε) διευρυμένη κοιλιά λόγω συσσώρευσης υγρού σε αυτήν.

10. Η οστική βλάβη σε ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό μπορεί να ανιχνευθεί με ακτινογραφία μόνο εάν η οστική απώλεια δεν είναι μικρότερη από:

11. Η νεφρική μορφή του υπερπαραθυρεοειδισμού χαρακτηρίζεται από όλα τα ακόλουθα, εκτός από:

□ α) διμερής σχηματισμός λίθων.

□ β) επαναλαμβανόμενος σχηματισμός λίθων.

□ γ) απέκκριση λίθων.

□ δ) κλινικές εκδηλώσεις υπερασβεστιαιμίας.

□ ε) απουσία υπερασβεστιαιμικών κρίσεων.

12. Το κύριο σύμπτωμα στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι:

□ α) υπερασβεστιαιμία.

□ β) υπερφωσφαταιμία.

□ γ) υπερκαλιαιμία;

□ δ) υπερνατριαιμία.

□ ε) υπερχλωραιμία.

13. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις ακόλουθες ασθένειες, εκτός από:

□ α) ραχίτιδα.

□ β) πολλαπλό μυέλωμα.

□ γ) σαρκοείδωση των οστών και καρκινικές μεταστάσεις στα οστά.

□ δ) οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

□ ε) διάχυτη τοξική βρογχοκήλη.

14. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού μπορεί να αποδειχθεί από:

□ α) η εξαφάνιση της δίψας.

□ β) διακοπή της ναυτίας και του εμέτου.

□ γ) ομαλοποίηση του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου.

□ δ) εξαφάνιση του οστικού πόνου.

□ ε) αύξηση βάρους.

15. Η βλάβη στο σκελετικό σύστημα στον υπερπαραθυρεοειδισμό εκδηλώνεται από όλα τα συμπτώματα που αναφέρονται, εκτός από:

□ α) πόνος στα οστά.

□ β) παρατεταμένη επούλωση καταγμάτων.

□ γ) επώδυνα κατάγματα.

□ δ) οστικές παραμορφώσεις λόγω ανομοιόμορφης ένωσης του κατάγματος.

□ ε) πολλαπλά εξαρθρήματα οστών.

16. Στον υπερπαραθυρεοειδισμό, όλα τα ακόλουθα νεφρικά συμπτώματα παρατηρούνται συχνότερα, εκτός από:

□ α) μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών.

□ β) οξαλατουρία;

□ γ) δίψα και πολυουρία.

□ δ) ουρατουρία;

□ ε) φωσφατουρία.

17. Οι ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό μπορεί να παρουσιάσουν όλα τα ακόλουθα παράπονα από το γαστρεντερικό σωλήνα, εκτός από:

□ α) ναυτία.

□ β) έμετος.

□ γ) μειωμένη όρεξη.

□ δ) δυσκοιλιότητα.

□ ε) γαστρεντερική αιμορραγία.

18. Η εξωτερική εξέταση ασθενών με υπερπαραθυρεοειδισμό μπορεί να αποκαλύψει όλα τα ακόλουθα, εκτός από:

□ α) κατάγματα ή παραμορφώσεις των άκρων και της σπονδυλικής στήλης.

□ β) η παρουσία εστιών αιμορραγίας στους μαλακούς ιστούς του λαιμού.

□ γ) επουλίδια της άνω και κάτω γνάθου.

□ δ) γκρι-γήινο χρώμα δέρμα;

□ ε) μη συμμόρφωση του βάρους του ασθενούς με τα πρότυπα ύψους και βάρους.

19. Σε ασθενή με υπερπαραθυρεοειδισμό, οι ακτινογραφίες του σκελετικού συστήματος δείχνουν όλες τις ακόλουθες αλλαγές, εκτός από:

□ α) διαθεσιμότητα συστηματική οστεοπόρωση;

□ β) η παρουσία κοιλοτήτων των τελικών φαλαγγών των δακτύλων, υποπεριοστική απορρόφηση της κύριας και

μεσαίες φάλαγγες των δακτύλων.

□ γ) η παρουσία μιας δομής του κρανίου με λεπτές λακκούβες.

□ δ) λέπτυνση της φλοιώδους στιβάδας των μακρών σωληναριακών οστών, κατάγματα τους, παρουσία κύστεων και

καφέ όγκοι?

□ ε) σκληρωτικές αλλαγές στα οστά με μείωση του μεγέθους τους.

20. Οι πιο πολύτιμες εξετάσεις για τη διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι όλες οι ακόλουθες, με εξαίρεση τη διαπίστωση:

□ α) υπερασβεστιαιμία σε συνδυασμό με υπερφωσφαταιμία.

□ β) υπερασβεστιουρία, υποϊσοστενουρία στο πλαίσιο της πολυουρίας.

□ γ) υψηλά επίπεδα 17-KS και 17-OKS.

□ δ) αυξημένη δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης.

□ ε) χαρακτηριστική ακτινογραφία του σκελετικού συστήματος.