Повышение ад при феохромоцитоме. Феохромоцитома надпочечника: причины, признаки, удаление, терапия
Феохромоцитома — это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины (адреналин и норадреналин). Хромаффинные клетки находятся в мозговом слое надпочечников и во вненадпочечниковой хромаффинной ткани (параганглиома). В 90 % случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников, чаще справа.
Феохромоцитома, как правило, доброкачественная опухоль. Параганглиома может находиться в воротах почек, мочевом пузыре, по ходу аорты (грудного и брюшного отделов).
Повышение давления — типичный признак феохромоцитомы
Типичным признаком феохромоцитомы является артериальная гипертензия. Патогенез артериальной гипертензии при феохромоцитоме обусловлен выбросом значительного количества катехоламинов, что приводит к повышению периферического сопротивления. В ряде случаев артериальная гипертензия при феохромоцитоме носит пароксизмальный характер.
Полагают, что включение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует развитию при феохромоцитоме постоянной формы артериальной гипертензии.
В сочетании с повышенной продукцией катехоламинов включение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует тяжелому течению артериальной гипертензии.
Три формы клинического течения феохромоцитомы
Выделяются три формы клинического течения феохромоцитомы:
- латентная, с редкими подъемами артериального давления (однако больной может погибнуть во время гипертонического криза);
- с кризовыми повышениями артериального давления на фоне его нормального уровня вне кризового состояния;
- с нетяжелыми гипертоническими кризами на фоне стабильной артериальной гипертензии.
Первая из указанных форм феохромоцитомы часто обнаруживается случайно при судебно-медицинских вскрытиях.
Третья форма по течению напоминает гипертоническую болезнь.
В период кризовых состояний при феохромоцитоме артериальное давление повышается внезапно, в течение нескольких секунд достигает очень высокого уровня (250-300/150-130 мм рт. ст.), появляются резко выраженная тахикардия, бледность лица, холодный пот, нарушается зрение. Возникают сильная жажда, позывы к мочеиспусканию, повышается уровень сахара в крови. В крови — лейкоцитоз.
На ЭКГ появляются признаки разнообразных нарушений сердечного ритма.
Криз может осложниться мозговыми и кардиальными катастрофами (нарушением мозгового кровообращения, нарушением кровообращения в сетчатке глаз, коронарных сосудах, сосудах почек).
Катехоламиновая "буря", стимулируя b-адренорецепторы, усиливает минутный объем, значительно повышая его, а норадреналин, воздействуя на а-адренорецепторы, повышает общее периферическое сопротивление.
Методы диагностики: пробы, анализы, КТ, УЗИ
Кризы могут провоцироваться холодовой пробой, глубокой пальпацией живота, приведением нижних конечностей к животу, приемом допегита, резерпина, клофелина. Последний может использоваться для проведения дифференциальной диагностики. При приеме 0,3 мг клофелина у лиц, без феохромоцитомы уровень катехоламинов в крови (через 2-3 ч) и моче (при приеме препарата в 21 ч мочу собирают в интервале от 21 до 7 ч) резко снижается. У больных с опухолью содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется.
Предположение о наличии феохромоцитомы подтверждается определением повышенной экскреции катехоламинов и их метаболитов в суточной моче: адреналина (более 50 мкг), норадреналина (более 100-150 мкг), ванилил-миндальной кислоты (более 6 мкг), в том числе в течение 3 ч после очередного криза.
Верифицируется диагноз с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования. Все более широкое применение находит сцинтиграфия с меченым 131I — аналогом гуанетидина, который избирательно захватывается опухолью.
Реже в настоящее время в целях диагностики феохромоцитомы используется рентгенотомография в условиях ретропневмоперитонеума.
Высокое диастолическое давление, слабость в ногах при аденоме коры надпочечников
Первичный альдостеронизм (синдром Кона) проявляется клинически стабильной артериальной гипертензией, чаще диастолического типа, вследствие увеличения синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников. В основе, указанной патологии в большинстве случаев лежит солитарная аденома коры надпочечников (альдостерома). Заболевание чаще встречается у женщин.
В результате повышенной секреции альдостерона отмечаются усиленная задержка натрия (его ионов) в почечных канальцах и накопление интерстициальной жидкости — возникает полиурия. Одновременно происходит повышенное выведение ионов калия как в почечных канальцах, так и в кишечнике, слюнных и потовых железах. Возникает внеклеточный алкалоз, подавляется секреция ренина. Развивается низкоренинная объем (натрий)зависимая высокая артериальная гипертензия, особенно при двустороннем поражении надпочечников.
Диагностические признаки аденомы коры надпочечников
Высокое диастолическое давление сочетается с такими важными диагностическими признаками, как мышечная слабость, особенно в мышцах ног.
Иногда имеют место приступообразные параличи мышц ног, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней, спазмы и контрактуры в мышцах ног, парестезии, онемения.
В диагностике первичного альдостеронизма и его дифференциальной диагностике следует учитывать уровень калия (гипокалиемия) и натрия в сыворотке крови, состояние кислотно-основного равновесия, суточный диурез, который может составлять от 2 до 7 л в сутки, плотность мочи, обычно значительно сниженную, никтурию, изостенурию, щелочную реакцию мочи. Сниженная или нулевая активность ренина плазмы и увеличение экскреции с мочой альдостерона являются характерными признаками первичного альдостеронизма. Гипокалиемия может подтверждаться пробой с гипотиазидом.
Из фармакологических проб для подтверждения диагноза может также использоваться прием антагонистов альдостерона (верошпирон по 100 мг/сут в течение 4-5 нед.), приводящий к снижению диастолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст.
Диагностический поиск при аденоме коры надпочечников завершается использованием компьютерной томографии или сцинтиграфии с 131I -19-холестерином.
Синдром Конна (первичный альдостеронизм) проявляется высокой артериальной гипертензией, гипокалиемией, выраженной мышечной слабостью, преходящими парезами. Иногда наблюдается тетания, ликвидируемая введением хлорида калия.
Для топической диагностики синдрома Конна применяются ретропневмоперитонеум с томографией, аортография или компьютерная томография.
Нередко наблюдаются сочетания различных нозологических форм, являющихся причиной высокой артериальной гипертензии. В частности, возможно сочетание первичного альдостеронизма с хроническим гломерулонефритом или пиелонефритом. Это может приводить к стойкой и более тяжело протекающей артериальной гипертензии.
Проф. H.A. Maнaк
«Повышение давления типичный признак феохромоцитомы, опухоли надпочечников » — статья из раздела Кардиология
Дополнительная информация.
1. Опухоли вырабатывают разные биогенные амины. Некоторые надпочечниковые феохромоцитомы секретируют адреналин , который, взаимодействуя с р-адренорецепторами, расширяет сосуды и снижает артериальное давление.
С другой стороны, большинство надпочечниковых и все вненадпочечниковые феохромоцитомы секретируют норадреналин , который преимущественно взаимодействует с р-адренорецепторами и суживает сосуды, приводя к повышению артериального давления.
2. Концентрация катехоламинов в плазме в некоторой степени зависит от размеров опухоли. Для крупных опухолей (> 50 г) характерно замедление кругооборота катехоламинов и секреция продуктов их распада, тогда как для мелких (< 50 г) - ускорение кругооборота и продукции активных катехоламинов.
3. Чувствительность тканей к катехоламииам меняется. Длительное воздействие высоких концентраций катехоламинов сопровождается снижающей регуляцией ai-адренорецепторов и ослаблением катехоламиновых эффектов. Поэтому уровень катехоламинов в плазме не коррелирует со средним артериальным давлением.
13. Как диагностируют феохромоцитому?
О наличии феохромоцитомы свидетельствует повышенный уровень катехоламинов в плазме или моче или продуктов их распада в моче. Лучшим диагностическим показателем является повышенное содержание свободных метанефринов в плазме. Определения следует проводить при лежачем положении больного через 15 минут после пробуждения (натощак). Ацетаминофен и лабеталол могут изменять результаты определения метанефринов, и поэтому перед исследованием отменяются.
14. Как различают артериальную гипертонию при феохромоцитоме и гипертонической болезни?
Повышение уровня свободных метанефринов в плазме подтверждают определением метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной кислоты (ВМК) и свободных катехоламинов в суточной моче. Надежность этих показателей для дифференциальной диагностики феохромоцитомы различна. Чувствительность такого признака, как повышенный уровень ВМК, колеблется в пределах 28-56%, а его специфичность составляет 98%; для повышенных уровней метанефрина и норметанефрина чувствительность составляет 67-91% и специфичность - 100%, а для свободных катехоламинов - соответственно 100% и 98%. Многие основывают дифференциальный диагноз именно на содержании метанефринов в суточной моче. Их определение в моче после характерного приступа увеличивает надежность дифференциальной диагностики.
15. Какие состояния могут изменять результаты перечисленных диагностических исследований?
Результаты определения ВМК старыми методами зависели от содержания ванилина и фенолов в пище, что требовало ограничения потребления некоторых продуктов. Использование метода высокоэффективной жидкостной хроматографии позволяет исключить влияние и большинства медикаментозных средств, меняющих метаболизм катехоламинов.
16. Какие вещества изменяют метаболизм катехоламинов?
Концентрацию катехоламинов в плазме и моче снижают агонисты осг-адрено-рецепторов, антагонисты (при длительном применении), ингибиторы АПФ, бромокриптин.
- Уровень ВМК снижают, а содержание катехоламинов и метанефринов повышают метилдофа и ингибиторы моноаминоксидазы.
- Уровень катехоламинов в плазме или моче повышают ai- адреноблокаторы , р-адреноблокаторы, лабеталол.
По-разному изменяют результаты определений катехоламинов и их метаболитов фенотиазины, трициклические антидепрессанть1, леводопа.
Глава 8
Некоторые формы симптоматических артериальных гипертензий
Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензий составляют около 10 % общего числа лиц с повышенным уровнем артериального давления. Гипертензия может быть признаком конкретной болезни или являться лишь одним из ее проявлений. Практически важно, что часть больных с различными формами симптоматических артериальных гипертензий при своевременной их диагностике может быть излечена хирургическим путем.
Среди почти 70 вариантов вторичной артериальной гипертензий наибольший интерес для сосудистых
Феохромоцитома
Под феохромоцитомой понимают опухоль хромаффинной ткани, секретирующую избыточное количество катехоламинов.
Название "феохромоцитома" происходит от греч. phaios - темный, коричневый и chroma - окраска - вследствие аффинитета хромаффин-ных клеток к солям хрома. Они окрашиваются в коричневый цвет бихро-матом калия ввиду наличия в них ка-техоламинов (адреналин и норадре-налин), являющихся производными катехола (пирокатехина-3,4-диокси-фенола), откуда и произошло название всей группы гормонов, содержа-
хирургов представляют вазореналь-ная гипертензия и гипертензий, вызванные гиперфункцией надпочечников (феохромоцитома, первичный альдостеронизм, синдром Иценко- Кушинга), врожденные или приобретенные супраренальные стенозирую-щие поражения аорты. Несмотря на относительную редкость хирургических форм симптоматических артериальных гипертензий, их клиническое значение велико прежде всего вследствие возможности полного излечения оперированных больных при обычной в таких случаях неэффективности консервативного лечения.
щих это соединение. Помимо надпочечников, хромаффинные клетки имеются в симпатических ганглиях и параганглиях, органе Цуккеркандля (симпатический ганглий у устья нижней брыжеечной артерии), в воротах почек, парааортальной клетчатке, переднем и заднем средостении, брюшной и плевральной полости, головном мозге и мочевом пузыре, где также возможен опухолевый рост, по всем признакам напоминающий феохромоцитому. Эти эктопические скопления хромаффинных клеток имеют общее эмбриологическое происхождение из стволовых клеток эк-тодермального нервного гребня и от-
носятся к параганглиомам или APUD-системе. Родственными фео-хромоцитомам и параганглиомам по общему эмбриологическому источнику являются нейробластомы и ганглионейромы, которые также могут секретировать катехоламины и в ряде случаев вызывать подъемы артериального давления. Следует согласиться с мнением В.Н.Чернышева (1998), что с практической точки зрения нецелесообразно вводить разные термины для одной по своей природе гормонально-активной опухоли. Более оправданно использовать единый термин "феохромоцитома", но с указанием ее локализации.
В 80-95 % случаев опухоль исходит из мозгового слоя надпочечника, причем одинаково часто справа и слева. У 12 % больных наблюдаются двусторонние феохромоцитомы надпочечников. Вненадпочечниковая локализация опухоли отмечается у 5-20 % больных, причем наиболее часто она располагается вблизи надпочечников и почек. Внутригрудная локализация феохромоцитомы наблюдается менее чем у 1 % больных.
Практически важно, что почти 99 % от общего числа феохромоци-том располагается в забрюшинном пространстве и брюшной полости. В большинстве случаев феохромоцитомы имеют доброкачественный рост, однако 3-11 % из них бывают злокачественными, причем наиболее часто - при вненадпочечниковой локализации. Характерно, что при двусторонних или множественных фео-хромоцитомах злокачественный рост опухоли достигает 30 %. Типичные места метастазирования - печень, легкие, кости и лимфатические узлы.
Следует помнить, что феохромоцитома может являться одним из компонентов синдрома множественного эндокринного аденоматоза (МЭА), описанного в виде трех вариантов.
При синдроме МЭА-I наблюдается сочетание опухолей гипофиза, па-ращитовидных желез и поджелудочной железы без вовлечения надпо-
чечников. Синдром имеет характерную клиническую картину: гиперпа-ратиреоз, акромегалия, симптомы опухоли поджелудочной железы.
Синдром МЭА-II (синдром Сип-пла) включает медуллярную карциному щитовидной железы, гиперплазию или множественный аденоматоз паращитовидных желез и феохромо-цитому, которая у половины больных бывает двусторонней.
При синдроме МЭА-III имеется сочетание злокачественной опухоли щитовидной железы, феохромоцитомы и множественных нейром слизистых оболочек (чаще губ, языка, слизистой полости рта).
У 6-10 % больных с феохромоци-томой имеются указания на наличие данного заболевания у родственников (семейная феохромоцитома). В тех случаях, когда в надпочечнике не обнаруживается опухолевого роста, а имеется лишь гиперплазия мозгового вещества, геморрагические кисты или кровоизлияния в сочетании с гиперплазией медуллярного слоя, говорят о псевдофеохромоцитомах. Эти изменения также проявляются повышением катехоламиновой активности надпочечника и требуют хирургического лечения.
Частота. Сведения о частоте феохромоцитомы противоречивы. По мнению М.С.Кушаковского (1983), в общей популяции людей феохромоцитомы (всех разновидностей и локализаций) встречаются в соотношении 1:10 000 населения. На основании прозекторских данных, представленных О.В.Николаевым (1965), можно предполагать 1 случай на 3000 в общей популяции. В.А.Алмазов (1997) указывает, что частота обнаружения феохромоцитом не превышает 2 случая на 1 млн населения в год.
Важно, что среди лиц с артериальной гипертензией частота обнаружения феохромоцитом значительно увеличивается. Так, по данным Н.Т.Старковой (1996), феохромоцитома имеется у 1 % больных со стойкой артериальной гипертензией. М.С.Ку-
таковский (1983) приводит данные о том, что на долю феохромоцитом приходится 0,6 % всех случаев артериальной гипертензии. В этом отношении практически важен вывод, сделанный В.Н.Чернышевым (1998): "Феохромоцитома не является настолько редкой опухолью, как это представлялось ранее; частота обнаружения феохромоцитомы напрямую связана с совершенством методов ее диагностики и контингентом больных, у которых целенаправленно ведутся поиски этой опухоли".
Феохромоцитомы обнаруживаются у лиц всех возрастных групп, однако наиболее часто в возрасте 30- 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Имеются описания этой опухоли у новорожденных и престарелых. Среди всех больных с опухолями хромаффинной ткани 12 % приходится на детей, чаще всего в возрасте 12-14 лет.
Этиология и патогенез. Причина возникновения опухолей хромаффинной ткани до сих пор не выяснена. Высказывается предположение о наследственном генезе заболевания.
Все проявления феохромоцитомы связаны с гиперпродукцией и фармакологическим действием катехолами-нов, синтезируемых хромаффинными клетками из тирозина (тирозин - до-фа - дофамин - норадреналин - адреналин). Характерно, что хро-маффинные клетки надпочечников в отличие от таковых клеток другой локализации могут синтезировать адреналин из норадреналина. В опухолях вненадпочечниковой локализации синтез обычно заканчивается на стадии норадреналина. Это является причиной некоторых отличий клинических проявлений феохромоцитом различной локализации. Отмечено, что при злокачественных опухолях хромаффинные клетки, как правило, постоянно выделяют кате-холамины в кровь. В случаях доброкачественных опухолей возможна как постоянная, так и периодическая секреция катехоламинов. Причина
этой периодичности не вполне ясна, однако часто в ее основе лежат провоцирующие факторы: физическое и эмоциональное напряжение, курение, прием медикаментов и алкоголя, менструация, мочеиспускание и дефекация, пальпация живота, оперативные вмешательства и пр. При выбросе в кровь катехоламинов их концентрация столь велика, что теоретически это несовместимо с жизнью. Тем не менее большинство больных многократно переносят подобные катехоламиновые "бури". Это объясняется снижением чувствительности адренорецепторов по мере увеличения уровня катехоламинов и ослаблением ответных реакций. Гиперсекреция катехоламинов оказывает мощное воздействие на сердечно-сосудистую систему, обменные процессы, функцию различных органов. При избытке адреналина в крови вследствие стимуляции b-адренерги-ческих рецепторов сердца усиливаются частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, происходит повышение преимущественно систолического артериального давления, уменьшается кровоснабжение миокарда, возрастает его возбудимость и склонность к аритмиям. Адреналин увеличивает печеночный и мышечный кровоток, что ведет к усилению гликогенолиза, возникновению гипергликемии и глюкозурии. Избыток адреналина возбуждает центральную нервную систему, вызывая беспокойство, чувство страха и т.д. Расслабляется гладкая мускулатура кишечника, бронхов, расширяется зрачок, увеличивается потребление кислорода. Норадреналин через альфа-адренорецепторы оказывает мощное сосудосуживающее действие, повышая как систолическое, так и диасто-лическое давление, но не влияет на частоту пульса, иногда даже вызывая брадикардию. За счет сосудосуживающего эффекта избытка катехоламинов развивается относительная гипо-волемия со снижением ОЦК на 15- 30 %.
Клиническая картина при феохро-моцитоме обусловлена нарушениями гормонального баланса организма вследствие выработки клетками опухоли огромного количества катехола-минов. Спастическое действие адреналина и норадреналина проявляется множеством фармакологических эффектов, приводящих к большой вариабельности клинической картины, что дало основание считать феохромо-цитому "хамелеоном" или "великим имитатором" среди болезней. Справедливость этого подтверждает многообразие клинических симптомов при феохромоцитоме. Они объединены в несколько основных синдромов, характерных для гиперадренализма:
Гипертензионный;
Нервно-психический;
Желудочно-кишечный;
Нейровегетативный;
Эндокринно-обменный;
Болевой;
Кардиальный;
Аллергический (частая непереносимость лекарственных препаратов вследствие сенсибилизации адреналином действия других лекарственных препаратов).
Основной и ведущий признак феохромоцитомы - артериальная
гипертензия. Течение гипертензии в основном определяется характером секреции гормонов опухолью надпочечника (периодическая или постоянная), а также соотношением отдельных катехоламинов. При преимущественной гиперпродукции норадреналина течение гипертензии обычно постоянное.
В зависимости от клинических проявлений и особенностей течения гипертензионного синдрома выделяют несколько вариантов феохромоцитомы [Кушаковский М.С., 1983].
"Классический", или пароксизмаль-ный, вариант характеризуется гипертоническими кризами на фоне нормального уровня артериального давления (24-27,3 % больных). Обычно приступы начинаются внезапно или под действием провоцирующих факторов. Некоторые больные отмечают наличие продромальных признаков наступающего криза: недомогание, бледность, "ползанье мурашек" на коже и мелкие судороги конечностей. В других случаях они приобретают висцеральный характер, выражаясь болью в области сердца ангиозного типа, иррадиирующей в левую руку (рис. 8.1). Во время криза практически мгновенно систолическое артери-
Рис. 8.1. Клиническая симптоматика при феохромоцитомном кризе.
альное давление повышается до 280-300 и более мм рт.ст., диастоли-ческое - до 180-200 мм рт.ст. Одновременно появляются головная боль, тяжесть в затылке, головокружение, расстройства зрения. Больные испытывают чувство немотивированного страха, боязнь смерти; появляются бледность, потливость, "гусиная кожа". Возникают тошнота, рвота, слюнотечение, тахикардия, одышка, учащенное мочеиспускание. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации. К этим ощущениям присоединяется боль в животе, за грудиной, под левой лопаткой с иррадиацией в плечо. Число сердечных сокращений возрастает до 120-160 в 1 мин, в 20 % случаев возникают нарушения сердечного ритма, вплоть до фибрилляции желудочков. В период криза появляются гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение температуры тела.
Продолжительность приступов различна: от нескольких секунд до нескольких дней, обычно менее часа. Частота кризов также различна. У большинства больных приступы возникают один или несколько раз в неделю, значительно реже - от 5 до 10 и более приступов в сутки.
Пароксизмы артериальной гипер-тензии заканчиваются внезапно или постепенно, причем симптомы исчезают один за другим по мере активного разрушения циркулирующих катехоламинов. Артериальное давление обычно снижается быстро, часто с постуральной гипотензией. Прекращается тахикардия, бледность лица сменяется покраснением, потоотделением, ощущением теплоты в теле, исчезает чувство тревоги и скованности, появляется обильное выделение мочи. После приступа длительно сохраняются общая слабость, разбитость. Нередко кризы заканчиваются летальным исходом вследствие геморрагического инсульта, разрыва аорты, фибрилляции сердца, отека легких или тяжелейшего коллапса.
Для второго клинического варианта феохромоцитомы (16,4 % больных) характерна постоянная артериальная гипертензия, на фоне которой возникают кризы, но менее выраженные, чем при "классическом" варианте. Обычно на фоне цифр 170- 180/110-120 мм рт.ст. артериальное давление периодически возрастает на несколько десятков миллиметров ртутного столба.
При третьем варианте, наблюдающемся у 30,9 % больных, гипертензия постоянная, в среднем на уровне 220/110 мм рт.ст. без типичных кри-зовых подъемов. Типичные клинические проявления - это приступы мигрени, профузного потоотделения, стеснение в груди, боли в правом подреберье, рвота, симптомокомп-лекс Рейно.
У пациентов с четвертым вариантом феохромоцитомы цифры артериального давления нормальные, кризов не бывает, несмотря на высокую секрецию катехоламинов (в основном норадреналина). Данный вариант наблюдается при семейной форме феохромоцитомы. Отсутствие гипер-тензии, видимо, связано со сниженной чувствительностью сосудистых адренорецепторов к циркулирующим катехоламинам. Другая возможная причина - это некроз опухоли вследствие тромбоза центральной вены надпочечника.
Пятый вариант назван М.С.Куша-ковским "судебно-медицинским". На фоне "здоровья" больные внезапно погибают от шока, которому предшествует мгновенный подъем артериального давления с последующим резким его снижением. Больные погибают от коллапса, отека легких, внутреннего кровотечения с необратимым шоком.
В целом более чем у половины больных феохромоцитома протекает с постоянной гипертензией и по клинической симптоматике подобна гипертонической болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику. Пожалуй, единственным при-
знаком, позволяющим заподозрить феохромоцитому у таких больных, является обнаружение при пальпации опухоли в области почек (8-15 % больных). Пальпация опухоли может привести к развитию феохромоци-томного криза, что также является диагностическим признаком.
Перманентная гипертензия сопровождается метаболическими и углеводными нарушениями. Поэтому сочетание повышения уровня сахара в крови и моче, особенно у молодых больных со стойкой артериальной гипертензией, должно насторожить в отношении имеющейся феохромо-цитомы.
Избыточная секреция адреналина стимулирует продукцию тиреотроп-ного гормона гипофизом, что вызывает явления гипертиреоидизма и повышение основного обмена. Гиперметаболизм является причиной прогрессирующей потери массы тела у большинства больных (в среднем на 10 %). Внешний облик больных приобретает весьма характерный вид: худые, бледные, часто жалующиеся на тахикардию, беспричинное беспокойство и потливость. Потение имеет определенное дифференциально-диагностическое значение, так как отсутствует при гипертонической болезни.
Нарушения углеводного обмена отмечаются у 40 % больных, из которых 10 % страдают сахарным диабетом.
Течение феохромоцитомы обычно медленно прогрессирующее, в течение 8-10 лет. В начале заболевания гипертонические кризы бывают короткими и легкими, но через 2-3 года становятся тяжелыми и продолжительными. В дальнейшем развивается постоянная злокачественная гипертензия с ее осложнениями. Для тяжелой перманентной гипертензии характерны значительные изменения глазного дна: сужение сосудов, экссудаты и геморрагии в сетчатке, отек соска зрительного нерва. У детей часто наступает слепота.
Тяжесть заболевания обычно не
зависит от размера опухоли, масса которой может доходить до нескольких килограммов. Чаще всего фео-хромоцитома имеет массу 50-150 г, диаметр - 5-7 см (рис. 8.2). Практически важно, что неудаленная опухоль всегда приводит к гибели больного.
Диагноз. Распознавание заболевания основывается на знании вариантов клинического течения феохромоцитомы и установлении повышения уровня катехоламинов в крови и их метаболитов в моче. При последующем инструментальном исследовании устанавливается локализация опухоли. Современная схема обсле-
дования больных при подозрении на опухоль хромаффинной ткани предложена В.Н.Чернышевым (1998): гипертоник -> КТ надпочечников и других "зон интереса", при обнаружении опухоли -» комплекс исследований, подтверждающих наличие гормонально-активной опухоли. При ее отсутствии исследование продолжают по пути поиска других форм симптоматических артериальных гипер-тензий.
У больных с подозрением на фео-хромоцитому принципиально важно с момента госпитализации начать превентивную терапию, направленную на предупреждение развития феохромоцитомных кризов, прежде всего с помощью а-адреноблокато-ров (фентоламин до 200 мг в день).
Обследование больных начинают с установления топического диагноза. УЗИ надпочечников не дает стопроцентной информации о наличии и характере патологических изменений и служит методом предварительной диагностики. Наибольшей информативностью обладают компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография. Однако первостепенное значение в диагностике патологии надпочечников имеет компьютерная томография, позволяющая практически с абсолютной точностью определить локализацию, размеры, структуру опухоли и ее взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Данное исследование целесообразно проводить в условиях рентгеноконтрастного усиления со срезами 2-4 мм. В ряде случаев КТ используется в сочетании с экскреторной урографией, что позволяет уточнить взаимоотношения опухоли с почкой и оценить ее функцию. В сомнительных ситуациях дополнительная информация может быть получена с помощью лапароскопии.
Вспомогательными методами являются также супраренальная сцин-тиграфия с введением 131 1-тирозина
(предшественника катехол аминов, обладающего тропизмом к хромаффинной ткани), а также сканирование надпочечников с 131 I-метайод-бензилгуанидином, который избирательно захватывается опухолью.
Для определения гормональной активности феохромоцитомы используются различные лабораторные методы. Следует отметить, что определение уровня адреналина и норадреналина в плазме крови является малоинформативным методом, так как их содержание в крови подвержено значительным и многозависимым суточным колебаниям. Уровень экскреции с мочой свободных катехоламинов также зависит от многих факторов, однако при феохромоцитомах эта величина превышает 100 мкг. Большое диагностическое значение имеет исследование продуктов метаболизма катехоламинов, основным из которых является ванилилминдальная кислота (ВМК). В норме за сутки с мочой выделяется не более 10 мг ванилил-миндальной кислоты (табл. 8.1).
Диагностические фармакологические пробы. Назначение фармакологических проб при феохромоцитоме состоит в провокации катехоламино-вых гипертонических кризов с помощью различных медикаментозных препаратов. У больных без феохромоцитомы артериальное давление в ответ на введение провоцирующих криз лекарственных препаратов не
Таблица 8.1. Нормальное содержание катехоламинов и их метаболитов в крови и моче
подвергается существенному изменению. Провокационные пробы применяются в основном при пароксиз-мальной форме гипертензии. Следует помнить, что эти пробы необходимо проводить лишь при нормальных цифрах артериального давления, в крайнем случае не превышающих 160 мм рт.ст. (систолическое).
Для проведения провокационных проб используют гистамин, тирамин, глюкагон и пр. Необходимо подчеркнуть, что тесты на провокацию ка-техоламиновых кризов сопряжены со значительным риском для больного из-за возможного резкого повышения артериального давления и развития осложнений, поэтому они должны проводиться по строгим показаниям, в основном у больных с отрицательными результатами лабораторных и гормональных исследований.
Проба с гистамином. В горизонтальном положении больного после измерения артериального давления вводят внутривенно 0,05 мг гистами-на в 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия и измеряют давление каждую минуту в течение 15 мин. В первые 30 с после введения гиста-мина АД может снизиться, а затем оно увеличивается. Повышение давления на 60/40 мм рт.ст. в сравнении с исходными цифрами указывает на наличие феохромоцитомы. При отсутствии опухоли значительного изменения уровня артериального давления не происходит.
При чрезмерном в момент пробы повышении артериального давления больному немедленно вводят а-адре-ноблокаторы (фентоламин, реджи-тин, тропафен).
Пробы с тирамином (1 мг внутривенно) и глюкагоном (0,5-1 мг внутривенно) проводят при тех же условиях. Их результаты такие же, как и при введении гистамина.
Достаточно информативной является проба с клофелином (клониди-ном). Ее используют при наличии пограничного уровня катехоламинов
в крови и моче для подтверждения наличия феохромоцитомы. После определения базального уровня катехоламинов в крови и моче больной принимает 0,3 мг клофелина. У лиц без феохромоцитомы уровень катехоламинов в крови (через 2 и 3 ч) и в моче (в интервале до 10 ч) резко снижается. При наличии опухоли содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется.
Достаточно широко используется проба с адренолитическими препаратами, в частности с фентоламином (реджитином). Проба проводится у больных со стабильной гипертензией выше 160 мм рт.ст. После внутривенного введения 5 мг фентоламина при наличии феохромоцитомы происходит быстрое снижение АД как минимум на 35 мм рт.ст. При других формах симптоматических артериальных гипертензии введение фентоламина у большинства больных не приводит к столь отчетливому снижению уровня артериального давления.
Как отмечает В.Н.Чернышев (1998), комбинированное использование гис-таминовой и фентоламиновой пробы позволяет снизить риск ее проведения и повысить диагностическую точность.
Лечение. Единственным методом лечения феохромоцитомы является хирургический. Выздоровление больных возможно только после полного удаления опухоли. Медикаментозное лечение используется лишь в качестве предоперационной подготовки, имеющей целью предотвратить гипертонические кризы, снизить уровень артериальной гипертензии и улучшить общее состояние больных.
Тщательности предоперационной подготовки должно быть уделено особое внимание. Ее назначение также состоит в смягчении последствий резкой дилатации сосудов тотчас после удаления опухоли и устранении исходной относительной гипо-волемии.
Основные принципы предоперационной подготовки больных с фео-
хромоцитомой изложены В.Н.Чернышевым (1998). Ее основу составляет применение а- и b-адреноблокато-ров. ос-Адреноблокаторы назначают за 10-14 дней до операции. Обычно используют фентоламин - внутрь по 25-50 мг 3-4 раза в день, фенокси-бензамин - по 40 мг/сут. Нередко назначают пратисол, празозин, док-сазосин в среднетерапевтической дозировке. При выраженной симпати-котонии за 2-3 дня до операции применяют b-блокаторы, обычно пропанолол от 40 и более мг/сут. Целесообразно назначение седативных препаратов. Коррекция гиповолемии безопасна лишь при невысоком уровне артериального давления и хорошей эффективности адреноблокаторов. С этой целью за 1-2 дня до операции вводят плазмозамещающие растворы.
При двусторонних феохромоцито-мах, когда планируется одномоментное удаление опухолей, необходимо введение глюкокортикоидов за 1-2 дня до операции. Используют гидрокортизон по 100 мг внутривенно 2- 3 раза с переходом на заместительную гормональную терапию в послеоперационном периоде.
Для купирования гипертонических кризов и стабилизации гемодинамики внутривенно вводят a-адре-ноблокатор фентоламин под контролем уровня артериального давления (не более 5 мг каждые 5 мин).
У некоторых больных (около 3 %) до операции не удается надежно стабилизировать гемодинамику. Неку-пирующийся катехоламиновый криз приводит к развитию синдрома "неуправляемой гемодинамики", что характеризуется стойким сохранением критической гипертензии или скачкообразной сменой гипер- и гипотонии. Подобное состояние практически неизбежно приводит к смерти от острой сердечной недостаточности. Следует помнить, что если криз не купируется в течение 2-3 ч, необходимо экстренное хирургическое вмешательство для удаления феохро-моцитомы.
Обезболивание. Из особенностей анестезии при операциях у больных с феохромоцитомой следует отметить необходимость исключения из пре-медикации атропина и назначение мощных седативных препаратов. Методом выбора является многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Для вводного наркоза предпочтительны барбитураты. Необходимо исключить наркотические препараты, обладающие аритмогенными свойствами и усиливающие секрецию катехола-минов (фторотан, эфир, циклопропан). При выборе миорелаксантов предпочтение отдают препаратам, не приводящим к выбросу гистамина. Во время операции и в послеоперационном периоде необходим мониторинг артериального и венозного давления.
До начала наркоза и операции начинают внутривенное введение альфа-адреноблокаторов. Доза и скорость введения - в зависимости от уровня артериального давления. Для периферической вазодилатации может быть использован нитропруссид натрия. При развитии аритмий применяют бета-адреноблокаторы (пропанолол в дозе 0,5-2 мг).
Основная задача после экстирпации опухоли - поддержание стабильной гемодинамики, недопущение критического снижения уровня артериального давления. Для этого тотчас после удаления феохромоци-томы прекращают введение адрено-литических препаратов и быстро вводят плазмозаменители для устранения гиповолемии (обычно 1500- 2000 мл растворов), аутокровь, при необходимости - глюкокортикоиды и вазопрессоры.
Техника операции. Оптимальным доступом для удаления феохромоци-томы является торакофренолюмбото-мия по десятому межреберью. В отличие от люмботомии, внеполостных доступов с резекцией XI или XII ребра торакофренолюмботомия обеспечивает быстроту и свободу манипуляций в ране, хороший обзор и контроль
зон контакта опухоли со смежными органами.
При выполнении торакофрено-люмботомии положение больного на операционном столе и собственно сам разрез аналогичны таковым при операциях на почечных артериях и аорте. Однако для удаления опухоли надпочечника нет необходимости в широком рассечении диафрагмы. Достаточным является разрез, не доходящий до наружной ее ножки на 5-6 см. Все манипуляции по выявлению, мобилизации и удалению опухоли должны производиться быстро и атравматично, что является профилактикой выброса в кровь больших количеств катехоламинов и развития тяжелого гипертонического криза. Необходимо попасть в слой между капсулой опухоли и окружающей клетчаткой. В этом случае фео-хромоцитому обычно без особых трудностей выделяют пальцем, попутно лигируя значимые и коагулируя мелкие сосуды. Следует помнить о склонности тканей надпочечника к разрывам, особенно при кистозных его изменениях.
Наиболее важный и ответственный момент операции - выделение и перевязка центральной вены надпочечника, которую осторожно пересекают между лигатурами, удаляют опухоль и лишь затем производят окончательный гемостаз. Слева вена впадает в почечную вену и достаточно длинна, что упрощает ее перевязку. Справа центральная вена надпочечника впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и перевязка ее может быть затруднительной.
При удалении злокачественных феохромоцитом, которые обычно тесно спаяны с почкой, поджелудочной железой, селезенкой, печенью, двенадцатиперстной кишкой, возможно повреждение этих органов, что подчеркивает необходимость осторожных, под контролем зрения, манипуляций при мобилизации опухоли. Операционную рану зашивают только после тщательного и окончатель-
ного гемостаза, оставляя активные дренажи в забрюшинном пространстве и плевральной полости.
Использование лапаротомного доступа целесообразно лишь при двусторонней локализации феохромоцитом и внутрибрюшном расположении опухоли. Предпочтительнее поперечная супраумбиликальная лапарото-мия, обеспечивающая лучшие условия манипуляций на обоих надпочечниках. Одним из лучших подобных доступов является тораколапаротом-ный разрез, предложенный H.Scott в 1965 г. При этом доступе вначале выполняют поперечную лапаротомию, затем разрез продлевают к реберной дуге на стороне опухоли. Реберную дугу пересекают и вскрывают плевральную полость. При обнажении левого надпочечника рассекают задний листок брюшины вдоль хвоста поджелудочной железы и селезенки, которые затем смещают вправо. Хорошим ориентиром при поисках левого надпочечника является аорта, к левой боковой стенке которой он прилежит. Желудок отводят вверх и вправо, а толстую кишку - книзу. После отведения нижней полой вены обнажается надпочечник, который обычно заметно отличается от жировой клетчатки и имеет характерный лимонно-оранжевый цвет. В остальном техника операции не отличается от изложенной выше.
Послеоперационный период. Необходимо помнить, что после операции артериальное давление в любой момент может резко снизиться из-за устранения действия избытка катехоламинов. Поэтому необходим постоянный мониторинг уровня артериального, центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, гемостатических показателей, электролитов.
Для профилактики гипотензии полностью восполняют кровопотерю (аутокровь, эритроцитарная масса, кровезаменители) и устраняют гипо-волемию вследствие неизбежной после удаления феохромоцитомы ва-
зоплегии. ОЦК необходимо поддерживать в границах превышения расчетного уровня на 15-20 % путем переливания плазмы и плазмозаме-щающих растворов. В случае отсутствия или недостаточной эффективности этих мероприятий необходимо осторожное назначение вазопрес-сорных препаратов, чаще - допамин в дозе от 5 до 20 мкг/(кг мин), а также глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон).
Результы хирургического лечения. После радикального удаления фео-хромоцитомы наблюдается достаточно быстрая регрессия всей имевшейся ранее симптоматики с окончательной и стойкой нормализацией уровня артериального давления. Сохранение гипертензии после операции может быть связано с неполным
удалением опухоли, метастазами злокачественной феохромоцитомы или являться результатом эссенциальной гипертензии, которая у 14-20 % больных имелась до развития феохромоцитомы. Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо провести пробу с фентола-мином или клофелином.
По литературным данным, послеоперационная летальность при фео-хромоцитоме составляет 0-5 %. Основной причиной смерти, как правило, является нарушение принципов предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения больных, а также вынужденное выполнение операций на фоне "неуправляемой гемодинамики" и развившихся осложнений.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1204 | Нарушение авторских прав
1 | | | | | | | | | | | | |
Что такое феохромоцитома и насколько она опасна для человека? Чем лечить данное образование? Феохромоцитома надпочечника или хромаффинома – это гормон- продуцирующая опухоль, которая локализуется в мозговом веществе денного органа. Это образование сформировано из хромаффинных клеток, которые вырабатывают большое количество катехоламинов – , дофамина и . Данное заболевание характеризуется как опухолевое и может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Достаточно часто это образование надпочечников сопровождается синдромом множественной эндокринной неоплазии.
Феохромоцитома, что подтверждают последние исследования, чаще всего локализуется в мозговом веществе надпочечников (в 90% от всех случаев). Только у 8% больных наблюдается размещение опухоли в зоне аортального поясничного параганглия. Также зафиксированы единичные случаи развития данного образования в грудной, брюшной полости, малом тазу, голове, шее (менее 2%).
Данная опухоль надпочечников может встретиться в любом возрасте, но чаще всего диагностируется у людей 25-50 лет. Больше всего эта проблема распространена среди взрослых женщин. В детском возрасте данная опухоль намного чаще выявляется у мальчиков. В любом случае эта патология относится к тем, которые отличаются незначительной распространенностью среди населения. В некоторых случаях (около 10%) эта опухоль приобретает семейный характер и выявляется как у одного из родителей, так и у детей. Также нужно понимать, что в 10% данное образование становится злокачественным. В то же время метастазы от опухоли надпочечников встречаются очень редко. Если они развиваются, тогда их выявляют в легких, печени, лимфоузлах, мышцах, костной ткани.
При выявлении феохромоцитомы можно увидеть образование диаметром 1-14 см, вес которого составляет 1-60 г. Также встречаются опухоли надпочечников намного больших размеров. Обычно данное образование имеет внешнюю капсулу. Опухоль надпочечников хорошо кровоснабжается. Ее гормональная активность зависит от размеров.
Причины образования опухоли надпочечников
Образование феохромоцитомы, причины возникновения которой имеют разную природу, происходит при наличии следующих факторов:
- наследственный фактор. Возникновение опухоли надпочечников может быть связано с мутацией определенных генов, что провоцирует негативные изменения в надпочечниках;
- развитие множественной эндокринной неоплазии 2А или 2В типа. На фоне данного заболевания происходят патологические изменения в надпочечниках.
Симптомы опухоли надпочечников
При наличии феохромоцитомы, симптомы которой проявляются достаточно остро, можно наблюдать множество негативных процессов в организме человека.
Этот признак является самым характерным при наличии опухоли надпочечников. Наблюдается повышение как систолического, так и диастолического показателя. Данный симптом может проявляться по-разному. У некоторых больных происходит стойкое повышение давления, но при этом другие признаки заболевания проявляются мало. У других наблюдаются скачки давления до 300 мм рт. ст. (пароксизмальная форма). Такой гипертонический криз сопровождается другими симптомами данного заболевания (бледностью кожных покровов, обильным потоотделением, интенсивным мочеиспусканием) и достаточно быстро исчезает. Уже через несколько минут или часов человек может себя чувствовать хорошо.
Повышение давления происходит из-за воздействия катехоламинов, вырабатываемые опухолью в большом количестве. Данное вещество провоцирует сокращение гладких мышц, из которых состоят стенки сосудов. Из-за этого просвет артерий и вен значительно уменьшается, что ведет к повышению давления.
Нарушение сердечного ритма при опухоли надпочечников
Вырабатываемые опухолью гормоны воздействуют на адренорецепторы сердца. В результате значительно увеличивается частота и сила его сокращений. В последующем наблюдается противоположный эффект. При возбуждении центра блуждающих нервов происходит снижение числа сердечных сокращений. Это и приводит к аритмии, которая сопровождается следующими симптомами:
- больной описывает свои ощущения как некоторое чувство трепетания в груди и шее;
- наблюдается ускорение пульса с последующим замедлением;
- наблюдается чувство, которое описывают как «провал» в работе сердца;
- болевые ощущения, локализующиеся за грудиной;
- мышечная слабость;
- быстрая утомляемость;
- одышка.
Возбуждение нервной системы при опухоли надпочечников
Катехоламины действуют возбуждающе на процессы, протекающие в спинном и головном мозге. Также повышается передача сигналов от центральной нервной системы к органам и тканям организма человека. Это проявляется следующими симптомами:
- беспричинное появление чувства беспокойства и страха;
- озноб и дрожь по всему телу;
- снижение работоспособности, быстрая утомляемость;
- частые перепады настроения;
- головная боль (имеет пульсирующий характер).
Нарушение работы пищеварительной системы при опухоли надпочечников
Адреналин, выделяемый гормон продуцирующей опухолью, стимулирует адренорецепторы, находящиеся в кишечнике. Такое воздействие замедляет передвижение пищи по пищеварительной системе и вызывает сокращение сфинктера. Если у больного человека первоначально наблюдался сниженный тонус кишечника, тогда адреналин, наоборот, стимулирует его перистальтику. Такое негативное воздействие провоцирует следующие симптомы:
- тошнота;
- боли в животе, которые сопровождаются спазмами кишечника;
- частые запоры или, наоборот, поносы.
Другие симптомы при опухоли надпочечников
Чем еще характеризуется данное заболевание? При наличии такой опухоли также наблюдают следующие симптомы:
- происходит активация работы желез внешней секреции. Данное явление сопровождается слезотечением, выделением вязкой слюны, усилением потоотделения;
- наблюдается бледность кожных покровов, что объясняется сужением сосудов. Кожа на ощупь прохладная. При гипертоническом кризе происходит противоположное по симптомам явление – кожа становится горячей и краснеет;
- происходит ухудшение зрение. Часто больные жалуются на появление темных пятен перед глазами;
- повышенное давление провоцирует негативные изменения в сетчатке, повышается риск кровоизлияний. Если пройти обследование у окулиста, в большинстве случаев обнаруживается изменение глазного дна;
- развитие гифемы. Это красное образование на белковой части глаза;
- резкое похудение на 6-10 кг без изменения привычек питания. Это явление провоцируется ускорением обмена веществ в организме.
Диагностика опухоли надпочечников
Если обратиться к квалифицированному специалисту для определения состояния организма при наличии характерных симптомов, он сможет поставить такой диагноз только после сдачи комплекса анализов и прохождения определенных процедур. В их число входят:
- проведение беседы с больным. Лечащий врач должен спросить, чем болел человек до этого, какие симптомы его беспокоят. Большинство пациентов указывают на признаки, которые характерны при наличии такой опухоли надпочечников;
- каждый больной с подозрением на опухоль в надпочечниках должен проходить диагностический визуальный осмотр, благодаря которому можно наблюдать бледность кожных покровов. При пальпации образования в брюшной области может наступить катехоламиновый криз;
- стимулирующие пробы. Проводят для больных, у которых наблюдается стойкое высокое давление. Для этого внутривенно вводят препараты, содержащие адреноблокаторы (фентоламин, тропафен). В результате этого через 5 минут давление снижается на несколько единиц (верхнее на 40, нижнее на 25), тогда можно предполагать наличие опухоли надпочечников;
- общий анализ крови. При данном заболевании изменяется ее состав. Во многих случаях повышаются лейкоциты, лимфоциты, эозинофилы. Это происходит из-за сокращения гладких мышц селезенки. В то же время уровень глюкозы также повышается;
- анализ на определение концентрации катехоламинов в крови. При феохромоцитоме диагностика данного негативного состояния может вызывать трудности, поскольку высокое содержание гормонов (адреналина, дофамина, норадреналина, метанефрина и норметанефрина) определяется только на протяжении нескольких часов после гипертонического криза. В последующем делать этот анализ не имеет смысла.
- исследование мочи больного опухолью надпочечников. Лабораторная диагностика происходит на основании выделений, которые собираются на протяжении суток или 3-х часов после гипертонического приступа. При наличии заболевания анализ показывает повышенный уровень катехоламинов, белка, глюкозы в моче, наличие цилиндров. Особенностью данного исследования является то, что его следует проводить во время приступа. В другое время результат анализа будет в норме;
- определение уровня метанефринов в крови и моче. На протяжении суток после криза концентрация данных веществ будет высокой;
- УЗИ внутренних органов. Пройти данное исследование необходимо для всех больных. Оно позволяет определить, где размещается образование, какой его характер;
- компьютерная томография надпочечников. Проводится при помощи контрастного вещества, которое вводят внутривенно, и рентгеновского излучения. Специальное оборудование делает серию снимков, после чего сопоставляет их. При применении компьютерной томографии очень легко выявить все негативные изменения в организме, определить местонахождение, размер и характер опухоли;
- МРТ органов, размещающихся в забрюшинном пространстве. Современный метод диагностики, при котором не применяется рентгеновское излучение. Он позволяет визуализировать нужные органы, в том числе надпочечники. При помощи МРТ можно выявить опухоли разной локализации, размер которых составляет 2 мм;
- . Подразумевает внутривенное введение веществ, которые способны накапливать ткани надпочечников (йодхолестерина, сцинтадрена). После этого присутствие этих препаратов регистрируется при помощи специального сканера. Сцинтиграфия помогает выявить размещение опухоли (не только в самых надпочечниках, а и в окружающих тканях), наличие метастаз при онкологическом процессе;
- . Проводится под контролем УЗИ или КТ. Предварительно обезболив необходимый участок тела, при помощи специальной тонкой иглы отбирают материал из опухоли. Его исследуют под микроскопом для определения характеристик клеток, диагностики наличия злокачественных процессов.
Консервативное лечение опухоли надпочечников
При наличии феохромоцитомы лечение должно проходить под наблюдением опытных специалистов. Медикаментозная терапия направлена исключительно на устранение основных симптомов заболевания. Полностью устранить опухоль надпочечников возможно исключительно хирургическим путем.
Операция может проводиться только после стабилизации состояния человека. Высокое давление во время хирургического вмешательства повышает риск появления опасных для жизни пациента состояний – синдрома неуправляемой гемодинамики, сердечной аритмии, инсульта. Поэтому перед операцией в обязательном порядке прибегают к медикаментозному лечению, которое направлено на нормализацию показателей давления.
В зависимости от состояния больного, показано употребление следующих препаратов:
- альфа-адреноблокаторы. К препаратам данной группы относят Тропафен, Фентоламин. Данные медикаментозные средства блокируют адренорецепторы. В результате они становятся нечувствительными к высокому содержанию адреналина в крови человека. При применении данных препаратов уменьшается негативное воздействие гормонов на организм человека, снижается давление, нормализуется работа сердца;
- бета-адреноблокаторы (Пропранолол). Данный препарат снижает чувствительность организма к адреналину. При его употреблении нормализуется деятельность сердца, снижаются показатели давления;
- ингибиторы синтеза катехоламинов (Метирозин). Препараты из данной группы угнетают выработку адреналина и норадреналина в организме человека. При их приеме уменьшаются проявления (на 80%) всех симптомов, наблюдающихся во время заболевания;
- блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин). Препараты из данной группы блокируют поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры в организме человека. В результате этого устраняется спазм сосудов, что позволяет уменьшить давление, число сердечных сокращений.
Оперативное лечение опухоли надпочечников
После стабилизации состояния человека, которая длится, как минимум, на протяжении 5 дней, и полной диагностики приступают к оперативному лечению опухоли надпочечников. Существует несколько вариантов хирургического вмешательства, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Традиционная или открытая операция при опухоли надпочечников
Данный тип оперативного вмешательства используется многими хирургами для удаления опухоли надпочечников. Оно предполагает проведение разреза кожи длиной 20-30 см. При этом осуществляется рассечение мышц передней брюшной стенки, грудной клетки и диафрагмы. Процесс разделения тканей на пути к надпочечникам может занять даже у самого опытного хирурга от 30 до 40 минут. После открытия доступа к опухоли надпочечников происходит ее удаление, которое длится не дольше 10 минут. После этого хирург осуществляет все действия в обратном порядке, зашивая при этом все ткани. Данный процесс может занимать до получаса. Такое оперативное вмешательство показано в случае, когда не удается точно определить размещение опухоли надпочечников. Оно имеет много недостатков:
- длительность операции может достигать 2,5 часа;
- большая травматизация тканей, что приводит к длительному периоду восстановления;
- наличие значительных болевых ощущений после операции;
- больному показано длительное пребывание в стационаре в послеоперационном периоде.
Лапароскопический метод операции по удалению опухоли надпочечников
Чем лапароскопическая операция отличается от традиционного хирургического вмешательства? Во время этой процедуры человек размещается на кушетке на боку, подложив под поясницу валик. На необходимом участке делается небольшой разрез, длина которого составляет около 1 см. Через него в тело человека вводится специальный инструмент – эндоскоп с видеокамерой на конце. Под контролем аппаратуры хирург находит надпочечник и удаляет опухоль, которая обычно хорошо видна. Данная операция имеет множество преимуществ. Она намного менее травматична, после ее проведения остается шов небольшого размера, а сама процедура длится недолго. Несмотря на такие достоинства, лапароскопия имеет много недостатков:
- процедуру тяжело проводить для пациентов, у которых раньше происходили оперативные вмешательства на органах, размещающихся в брюшной полости (при наличии спаечного процесса);
- лапароскопия достаточно трудна в отношении людей, имеющих значительный объем подкожной жировой клетчатки;
- для проведения операции в брюшную полость вводится углекислый газ, который позволяет сформировать рабочее пространство для хирурга. Вследствие этого повышается давление на диафрагму, отчего уменьшается объем легких. Такое состояние может быть опасным для людей пожилого возраста или с наличием сопутствующих заболеваний.
Ретроперитонеоскопическая операция для удаления опухоли надпочечников
Происходит через поясничную зону, где формируется 3 разреза размером 1-1,5 см. Данная операция имеет множество преимуществ и считается лучшим способом удаления опухоли надпочечников. Она менее травматична, отличается небольшим количеством осложнений и минимальным сроком восстановления. Выписка пациента происходит через 3 дня после операции.
Радикальное удаление опухоли надпочечников имеет положительный прогноз. Выживаемость пациентов при доброкачественном образовании составляет 95%, а при злокачественном – 44%. Частота рецидивов – 12,5%.
⚕️Мелихова Ольга Александровна - врач эндокринолог, стаж 2 года.
Занимается вопросами профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов эндокринной системы: щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников, гипофиза, половых желез, паращитовидных желез, вилочковой железы и т.д.
Причины заболевания
Феохромоцитома - это классический представитель опухолей, происходящих из клеток диффузной нейроэндокринной системы (АРUD-системы), основной отличительной чертой которых является способность захвата и декарбоксилирование аминов, что позволяет объяснить сложные клинико-морфологические феномены этого заболевания.
Опухоль развивается из специфических хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы, эмбриогенетически родственных клеткам симпатической нервной системы и дает положительную хромаффинную реакцию, т.е. способность окрашиваться солями хрома в желто-коричневый цвет.
Причины заболевания неизвестны. Феохромоцитома встречается спорадически, но в 10% наблюдений не исключается генетическая природа заболевания, ассоциированная с некоторыми семейными синдромами. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности.
Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)
Патогенез заболевания обусловлен избыточным поступлением в кровь адреналина и норадреналина. В большинстве случаев феохромоцитома секретирует оба вида катехоламинов. Некоторые опухоли продуцируют только один из этих моноаминов, очень редко преобладает дофамин. Кроме катехоламинов, феохромоцитома может продуцировать серотонин, адренокортикотропный гормон, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, опиоидные пептиды, α-меланоцистостимулирующий гормон, кальцитонин, ПТГ-подобные пептиды и нейропептид Y (мощный вазоконстриктор).
Соответствий между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большое количество катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их часть.
Еще одно образное название феохромоцитомы - «десятипроцентная опухоль» - связано с тем, что в 10% наблюдений она бывает злокачественной, в 10% - локализуется вне надпочечников, у 10% - встречается двустороннее поражение, у 10% - сочетается с наследственной патологией и у 10% - оказывается у детей.
В 90% случаев феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников.
Гораздо реже опухоли локализуются вне надпочечников: в 8% - в аортальном поясничном параганглии (органе Цукеркандля), менее чем в 2% случаев - в брюшной и грудной полостях (параганглиях, мочевом пузыре, воротах печени и почек) и менее чем в 0,1% случаев - в области шеи (бифуркация сонной артерии).
Описаны интраперикардиальные и миокардиальные феохромоцитомы, которые обычно располагаются в области левого предсердия.
Спорадические одиночные феохромоцитомы чаще локализуются в правом надпочечнике, в то время как семейные формы являются двусторонними мультицентричными.
При двусторонних опухолях надпочечников увеличивается вероятность наследственных синдромов.
Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)
Клиническая картина обусловлена чрезмерной секрецией катехоламинов. Основными симптомами болезни являются артериальная гипертензия, гиперметаболизм и гипергликемия.
Клинические проявления заболевания весьма разнообразны, феохромоцитома - заболевание-"хамелеон".
1) пароксизмальная (кризовая) форма - в период кризиса происходит резкое повышение артериального давления с его нормализацией в период между приступами;
2) постоянная форма (безкризовая, стабильная) - протекает без кризов со стабильно высокой артериальной гипертензией;
3) смешанная форма (стабильная с кризами) - характеризуется постоянным повышением артериального давления, на фоне которого развиваются кризы;
4) "немые" опухоли (обнаруживаются при вскрытии у больных, умерших по другой причине, не имевших гипертонии, или при выполнении оперативного вмешательства).
I. Пароксизмальная форма феохромоцитомы
1. Артериальная гипертония. АД повышается в течение нескольких секунд, достигая уровня 200 мм и более, до 300-350 мм. рт. ст. Типовое очень резкое повышение и систолического, и диастолического АД, нередко на несколько минут. Очень редко криз развивается на фоне сниженного АД или нормального. Характерны резкая головная боль, уже во время первого нападения возможно развитие инсульта.
Вероятные признаки феохромоцитомы: молодой возраст больного, длительность гипертензии до 2-х лет, парадоксальная реакция артериального давления на применение ганлиоблокаторов.
2. Кардиальный синдром. Часто имеют место боли в области сердца, тахикардия (редко брадикардия), одышка. Гиперкатехоламинемия, гипертония приводят к тяжелым изменениям в миокарде - на ЭКГ тахикардия, нарушения ритма, ишемически-метаболические изменения вплоть до некоронарогенных некрозов. Нередко симптоматика напоминает инфаркт миокарда - снижение сегмента SТ, снижен или отрицательный Т, или высокий коронарный Т. Чаще на ЭКГ определяется посттахикардиальный синдром (коронарные Т в левых грудных отведениях). Нарушения ритма проявляются при суточном мониторировании - синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, миграция водителя ритма. Возможен феномен Рейно - на коже тыльной поверхности кистей и стоп, голеней и предплечий, в области локтевых и коленных суставов наблюдается фиолетово-пятнистый, багрово-красная окраска кожи, конечности холодные.
3. Абдоминальный синдром является вариантом клинического проявления катехоламинового криза. Развивается симптоматика "острого живота" - боли в брюшной полости без четкой локализации, не связанные с характером и временем еды, тошнота, рвота. Возможно снижение аппетита, легкая диспепсия, запоры. Частый вариант - боли в эпигастрии.
4. Нейровегетативный синдром. Типичная выраженная вегетативная реакция - профузное потоотделение, чувство страха, выраженное внутреннее беспокойство, тремор, тошнота, внезапная бледность кожи. Кризы, обусловленные преимущественным выделением норадреналина, отличаются постепенным, но длительным подъемом АД с менее выраженными вегетативными симптомами. В момент криза в периферической крови наблюдается гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз.
5. Симптомы гиперметаболизма и нарушения углеводного обмена обусловлены избытком секреции адреналина, который активирует гликогенолиз в печени и мышцах, тормозит гипогликемическое действие инсулина, стимулирует липолиз в жировой ткани.
У больных феохромоцитомой часто выявляются нарушения толерантности к углеводам. В 10% случаев развивается сахарный диабет, у половины из них - инсулинозависимый (катехоламины в целом подавляют секрецию инсулина).
Часто наблюдается похудение на 6-10кг, а иногда до 15% и более от идеальной массы тела.
Проявления гиперметаболизма (повышенный основной обмен, тахикардия, потливость, диарея, похудание) не связаны с нарушением функции щитовидной железы.
Катехоламиновые кризы при феохромоцитоме возникает внезапно, симптоматика разворачивается очень быстро. Кризы чаще развиваются спонтанно, возможны провоцирующие факторы: резкое изменение положения тела, физическое или эмоциональное перенапряжение, пальпация брюшной полости, инвазивные исследования, роды (очень опасные), экстракция зуба, операция, травма, прием алкоголя или лекарств (гистамин или некоторые анастетики).
Пальпация брюшной полости под контролем АД как диагностический тест не практикуется - могут возникнуть тяжелый криз.
Проявляется головной болью, нарушением зрения, потливостью, беспокойством, чувством страха, раздражительностью, тремором, сердцебиением, одышкой, тошнотой, рвотой, болью в животе, груди, побледнением или покраснением лица. Криз может быть причиной смерти, которая наступает вследствие кровоизлияния в мозг, фибрилляции желудочков или острой сердечной недостаточности с отеком легких.
Приступ прекращается так же внезапно и быстро, как и начинается. Артериальное давление возвращается к исходным величинам или даже становится ниже их. Бледность кожных покровов сменяется покраснением, иногда наблюдаются профузное потоотделение и избыточная секрецию слюнных желез. Выделяется до 5л светлой мочи с низкой относительной плотностью. После приступа больные отмечают сонливость, "прилив теплой волны" к конечностям, потепление и покраснение кожи, длительное время сохраняется общая слабость, разбитость.
Катехоламиновые кризы сопровождаются гипергликемией. В период криза наблюдается лейкоцитоз 1,0-3,0 х10 6 с эозинофилией и лимфоцитозом.
Катехоламиновый шок - наиболее тяжелое осложнение феохромоцитомы, развивается у 10% больных, обусловленный внезапным изменением чувствительности адернорецепторив и нарушением механизмов инактивации катехоламинов. Кроме основных симптомов катехоламинового криза, выраженного в наиболее острой форме, развивается качественно новое состояние - синдром "неуправляемой гемодинамики": частое и беспорядочное изменение эпизодов гипер-и гипотонии, которые плохо или вообще не подлежат терапевтической коррекции. Тенденция к гипотензии - предвестник летального исхода, не устраняется прессорными аминами, стероидами, сердечными гликозидами, другими противошоковыми мерами. Изредка наблюдаются самостоятельные (спонтанные) благоприятные результаты.
Лечение: консервативное (альфа-адреноблокаторы) и хирургическое по жизненным показаниям, при неэффективности медикаментозной терапии в течение 3-4 часов.
II. Постоянная форма феохромоцитомы
Клинические проявления полиморфны, часто не отличаются от артериальной гипертонии другого генеза. Стойкая гипертензия без кризов - очень редкое явление.
1. Сердечно-сосудистый синдром. Боли в области сердца, аритмия. Приглушенность сердечных тонов, акцент II-го тона над аортой. Изменения ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, гипоксия, диффузные дистрофические изменения. Быстро развиваются изменения глазного дна, кардиомегалия, коронарная недостаточность.
2. Нейровегетативный синдром. Головная боль, головокружение, парестезии. Выраженная эмоциональная лабильность, чувство страха смерти. Впоследствии развивается раздражительность, быстрая утомляемость, снижение памяти. Богатая вегетативная симптоматика - тремор рук, потливость, периодические судороги. Но нередко вегетативные проявления отсутствуют.
3. Абдоминальный синдром. Боль в эпигастрии, тошнота, периодическая рвота, слюнотечение или сухость во рту, понос или запор. Пониженная толерантность к углеводам или явный сахарный диабет. Нередко наблюдается похудание. Отсутствие типичных кризов затрудняет диагностику феохромоцитомы.
III. Смешанная форма феохромоцитомы .
На фоне постоянной гипертензии периодически возникают характерные кризы.
Диагностика заболевания
1. Изменение гормонального фона.
Повышение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов - метадреналина и метнорадреналина. В норме за сутки выделяется с мочой до 100 мкг катехоламинов (15-17 мкг приходится на адреналин, 65-68 мкг - на норадреналин). В период приступа экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за 24 ч. Особенно показательно сравнение содержания катехоламинов в порции мочи, собранной до приступа, и их уровень в порции мочи, собранной после приступа. Уровень катехоламинов и их метаболитов повышается в несколько десятков раз. При постоянной или постоянно-кризисной форме суточная экскреция катехоламинов повышенна постоянно.
Использование высокоэффективной хроматографии для определения общих катехоламинов и их фракций в моче является чувствительным и специфическим тестом для диагностики феохромоцитомы. При использовании этого метода в 95% случаев заболевания выявляются повышенную экскрецию катехоламинов - в 2 раза и более. При пароксизмальной форме наиболее информативное исследование экскреции катехоламинов в 3-х часовой порции мочи, собранной после криза.
В амбулаторных условиях больной собирает мочу самостоятельно.
Увеличивается экскреция с мочой основного метаболита адреналина и норадреналина - ванилилмигдальной кислоты, выделение которой за сутки в норме составляет около 7 мг. Больные за 48 ч до обследования не должны употреблять шоколад, кофе, чай, мороженое, цитрусовые, морковь и бананы, содержащие ванильную кислоту. Ложноположительные результаты могут быть получены при лечении резерпином, раунатин, депресином, допегитом, а-метилдофа, хлорпромазином и бензодиазепинами, поэтому за 7-10 дней перед исследованием их отменяют.
Катехоламиновые кризы часто сопровождаются гипергликемией и нейтрофильным лейкоцитозом периферической крови.
Хромогранин высвобождается из мозгового слоя надпочечников и симпатических нейрональных гранул вместе с катехоламинами. Хромогранин-А является также маркером пептидообразующих нейроэндокринных опухолей. Одновременное определение катехоламинов и хромогранина-А в сыворотке крови повышает специфичность метода до 95%, точность - до 88% и положительный прогноз диагноза - до 91%. Уровень хромогранина-А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой, тогда как у больных эссенциальной гипертонией он может немного превышать его содержание у практически здоровых лиц.
2. Функциональные пробы.
Правильной диагностике заболевания помогает проведение специальных проб.
А. Провокационные пробы
применяются при пароксизмальной форме гипертензии, при начальном АД не выше 160мм. Провокационные пробы не имеют высокой специфичности. Могут вызывать тяжелые кризы с тяжелыми осложнениями - фибрилляцией желудочков, кровоизлиянием в мозг, отек легких, инфарктом миокарда, поэтому их проводят в условиях стационара, при наличии средств оказания неотложной помощи: при возникновении тяжелого криза вводят тропафен.
Проба с гистамином. Больному, который находится в горизонтальном положении, измеряют артериальное давление, затем вводят внутривенно капельно или струей 0,1 мл 1% раствора гистамина в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Измеряют артериальное давление каждую минуту в течение 15 мин. В первые 30 сек после введения гистамина артериальное давление может снизиться, но в дальнейшем наблюдается его увеличение. Повышение цифр на 60/40 мм рт. ст. относительно начальных цифр течение первых 4 мин после введения гистамина указывает на наличие феохромоцитомы. Независимо от колебаний АД в течение 3 часов после начала пробы собирается моча для определения уровня катехоламинов.
В случае чрезмерного повышения артериального давления больному необходимо ввести а-адреноблокаторы фентоламин или тропафен (гистаминно-тропафеновая проба).
Проба с тирамином . Проводится в тех же условиях, что и проба с гистамином. Вводят 1 мг тирамина внутривенно, и повышение в течение 2 мин систолического давления на 20мм рт. ст. и более позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы.
Проба с глюкагоном. Проводится натощак и в тех же условиях: 0,5 или 1 мг глюкагона вводят внутривенно, артериальное давление измеряют каждые 30 сек в течение 10 мин. Результаты пробы такие же, как при введении гистамина и тирамина.
Б. Лечебные пробы проводятся при постоянной гипертензии и артериальном давлении не ниже 160/110 мм рт. ст.
Проба с клофелином (клонидином) . Больному, находящемуся в лежачем положении в отдельной комнате, в вену вводят катетер и через 30 мин берут кровь для определения количества норадреналина и катехоламинов в плазме. Затем больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина и через 3 ч. снова проводят забор крови для определения содержания указанных гормонов. У больных феохромоцитомой содержание гормонов в плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больных эссенциальной гипертензией уровень норадреналина снижается до нормы и даже ниже.
Клофелин-глюкагоновая проба. До и через 3 ч после приема клофелина (клонидина) из расчета 0,3 мг / кг берут кровь для определения содержания в плазме адреналина, норадреналина, дофамина, дофа, дигидроксифенилгликола и 3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты. После этого вводится 1 мг глюкагона и через 2 минуты снова берут кровь для определения уровня катехоламинов в плазме. Клонидин снижает концентрацию норадреналина, тогда как глюкагон повышает содержание норадреналина в плазме крови.
Проба с а-адренорецепторов фентоламином (режитином) или тропафеном. Проводят в тех же условиях, что и пробу с гистамином. Вводят 5-10 мг фентоламина (1 мл 1% раствора) или тропафена.
Критерий положительной пробы - быстрое снижение АД в течение 1-2 мин не менее чем на 70/40 мм по сравнению с первоначальным, что позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы. Следует учитывать, что после применения а-адреноблокаторов возможно развитие ортостатической коллапса, поэтому после проведения пробы больные в течение 1,5-2г должны лежать.
3. Топическая диагностика - установление локализации опухоли
А. визуализации надпочечников.
Компьютерная томография - метод выбора в диагностике всех опухолей надпочечников. Точность диагностики - 90-100%. Устанавливаются размеры опухоли, ее плотность, структура, соотношение с соседними органами, сосудами.
Метод магнитно-ядерного резонанса имеет схожие характеристики.
Экскреторная урография позволяет выявить только косвенные признаки большой опухоли - значительное смещение почки, отклонение мочеточника.
Супраренография в условиях оксиретроперитониума информативна в 60-80% случаев.
Томография забрюшинного пространства в условиях пневморетроперитониума: парасакрально в забрюшинную клетчатку вводят 1500-3000 см 3 кислорода или закиси азота. Через 45 мин выполняют томографию области надпочечников. Метод позволяет визуализировать опухоли более 2см в диаметре, информативность 80%.
Аортография позволяет выявить опухоли больших размеров 3-4см с хорошим кровоснабжением. Изображение опухоли на ангиограммах выходит в 70% случаев.
Венокаваграфия, особенно селективная венография надпочечников вен, имеет большую чувствительность. Катетеризация вен надпочечников дополняется селективным забором крови для количественного определения содержания гормонов. Возможны ложноотрицательные результаты.
Селективная ангиография надпочечных артерий дополняется селективным забором крови из обоих надпочечников на разных уровнях сосудистого русла. Исследование может осложниться развитием криза.
Ультразвуковое сканирование (эхография) - метод скринингового обследования, неинвазивный. Чувствительность исследования не очень высока. Трудности возникают при выраженном ожирении, малых размерах опухоли.
Сцинтиграфия надпочечников с I-131-тирозином, йодхолестерином дает высокий процент определения стороны поражения (85%). Ложноотрицательные результаты возможны при маленьких опухолях. Более информативна гаммаграфия с метилбензилгуанидином.
Б. Поиск вненадпочечниковых опухолей представляет наибольшие трудности для диагностики. Программа обследования включает цистоскопию, рентгенографию органов грудной полости.
Аортография, селективная артериография артерий надпочечников малоинформативне вследствие низкой васкуляризации большинстве опухолей.
Катетеризация вен с селективным забором крови на разных путях оттока крови по ходу полых вен с определением уровня катехоламинов проводится для определения приблизительной локализации функционирующего новообразования.
Ретроградная венография опасна - возможен тяжелый криз.
Радиоизотопное сканирование с метилбензилгуанидином, тропные к хромафинной ткани, позволяет обнаруживать все варианты параганглиев и отдаленные метастазы.
Термография имеет вспомогательное значение.
Компьютерная томография высокоинформативная, но возможны ложноотрицательных результатов при опухолях, не попадают в томографический "срез".
Эхография НЕ инвазивная, но опухоли размером до 2см и метастазы не выявляются.