Кистозно солидное образование яичника. Доброкачественные опухоли яичников

Опухоли яичника могут возникнуть у женщин в любом возрасте, чаще в 40-50 лет, и редко у девочек. Опухоли яичника разделяют на 4 группы: эпителиальные, соединительнотканные, гормональноактивные и тератомы. В каждой из этих групп различают опухоли доброкачественные и злокачественные, но четкой границы между ними нет, так как при гистологически доброкачественной структуре опухоли яичника течение заболевания может быть злокачественным (быстрый опухоли, имплантации ее по брюшине, метастазирование).

Из доброкачественных опухолей яичника наиболее часто наблюдаются эпителиальные опухоли - кистомы серозные и псевдомуцинозные. Кистомы с папиллярными разрастаниями на поверхности относятся к потенциально злокачественным в силу их частой малигнизации. Злокачественная форма эпителиальных опухолей - , развивается преимущественно из предсуществующих доброкачественных опухолей. Соединительнотканные опухоли: доброкачественные - , злокачественные - .

Гормональноактивные опухоли яичника делятся на две группы: 1) «оженствляющие» - гранулезоклеточные (синоним фолликулома) и текомы (синоним текаклеточная опухоль); 2) «омужествляющие» - арренобластомы. Особой формой дисгормональных опухолей яичника является дисгерминома, возникающая преимущественно у девочек в период полового созревания. В яичнике наблюдаются также тератомы (см.) и дермоиды (см.). Разновидность тератобластом - (см.), характерным признаком которой является появление хорионического гонадотропина в моче.

Опухоли яичника могут возникнуть у женщин любого возраста, чаще от 40 до 50 лет, но иногда и у девочек. По частоте они занимают второе место среди опухолей женских половых органов. Превалируют доброкачественные формы. Источники происхождения опухолей яичника весьма многообразны. М. Ф. Глазунов выделяет три группы их: 1) нормальные компоненты яичника (основные и рудиментарные); 2) эмбриональные остатки и дистопии; 3) постнатальные разрастания, гетеротопии, метаплазии и параплазии эпителия. Особенностью опухолей яичника является стертость границ между доброкачественными и злокачественными формами и иногда сугубо злокачественное течение заболевания при относительно доброкачественном морфологическом строении опухоли или при слабых чертах возможной злокачественности (полиморфизм, атипии, митозы) без видимого инфильтративного роста.

Самая большая группа опухолей яичника - опухоли эпителиального происхождения. В соответствии с характером содержимого кистозных полостей этих опухолей их делят на серозные и псевдомуцинозные, а по особенностям выстилающего их эпителия к первым добавлено наименование «цилиоэпителиальные», а ко вторым - «железистые». Серозные цилиоэпителиальные опухоли - кистомы (cystoma cilioepitheliale, blastoma cilioepitheliale, cystoma serosum simplex, водянка яичника) - составляют основную массу доброкачественных опухолей яичника: они являются истинно доброкачественными опухолями, имеют округлую или овоидную форму, чаще однокамерные, односторонние. Опухоли могут достигать гигантских размеров. Содержимое полостей жидкое, прозрачное, различной окраски. При достижении значительной величины в результате внутриполостного давления выстилающий их эпителий уплощается и теряет реснички, а местами полностью атрофируется.

Пролиферирующие цилиоэпителиальные кистомы (папиллярные; синоним: папиллярная цистоаденома, или кистоаденома, папиллярная киста, пролиферирующая папиллярная киста, эндосальпингеома и др.) имеют на стенках сосочковые разрастания в виде одиночных или множественных выростов, постепенно выполняющих полости опухоли. По преимуществу это двусторонние многокамерные образования, неподвижные из-за сращений с окружающими тканями, иногда ложно, реже истинно интралигаментарные. Сопутствующий спаечный процесс объясняется перифокальной реакцией и предшествующим воспалением придатков. Сосочковые разрастания могут располагаться и на наружной поверхности кистом и переходить на брюшину. Эти опухоли относятся к потенциально злокачественным в силу их частой явной малигнизации. Возраст больных - чаще от 30 до 50 лет; около 1/5 заболевших моложе 30 лет. Особенность анамнеза - недостаточная детородная функция.

Малигнизированные цилиоэпителиальные опухоли включают в группу раковых опухолей яичника.

Псевдомуцинозные (железистые) кистомы встречаются реже цилиоэпителиальных. Как правило, это многокамерные опухоли (на разрезе напоминающие пчелиные соты), бугристые, изредка однокамерные, округлой или овоидной, не вполне правильной формы. Камеры опухоли различной величины, с более или менее плотными перегородками. Содержимое полостей слизеобразное, густое, различной окраски - псевдомуцин (не осаждающийся в противоположность муцину уксусной кислотой). Капсула опухоли состоит из плотной соединительной ткани, но по мере роста опухоли может местами истончаться, что сопровождается разрывом отдельных полостей. Содержимое при этом изливается в брюшную полость. В силу тяжести опухоли ножка ее склонна вытягиваться, и именно при этих опухолях часто происходит ее перекрут. Сецернирующие псевдомуцинозные кистомы могут достигать гигантских размеров.

Имеется разновидность сецернирующей псевдомуцинозной кистомы яичника, именуемая псевдомиксомой яичника.

Это однокамерные образования с тонкими, легко разрывающимися стенками. Густое содержимое кистом при разрыве изливается в брюшную полость и служит источником возникновения псевдомиксомы брюшины. При этом брюшная полость постепенно заполняется желеобразными массами, поступающими из опухоли яичника и из очагов, возникших на разных участках брюшины. Разрыв псевдомиксом яичника происходит самопроизвольно по мере достижения ими более или менее значительной величины, или при гинекологическом исследовании, или при операции. При доброкачественной гистологической структуре эти опухоли являются клинически злокачественными, ибо склонны прогрессировать и рецидивировать. Возможно и их морфологическое озлокачествление.

Пролиферирующие псевдомуцинозные кистомы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия с экзофитным или погружным ростом, т. е. с образованием сосочков или дивертикулообразных углублений. Макроскопически это выражается видимыми сосочковыми разрастаниями или очаговым утолщением стенки. Эти опухоли также многокамерны, но с преобладанием мелких камер. Иногда у больных возникает асцит. В некоторых случаях встречается малигнизация псевдомуцинозных кистом. В разных участках одной и той же опухоли могут оказаться разные морфологические структуры: от сецернирующей до малигнизированной.

Рак. Для унификации и возможного сравнения различных наблюдений по раку яичника раковый комитет Международной федерации гинекологов и акушеров предложил пользоваться следующей классификацией по стадиям заболевания, определяемым клиническим обследованием и данными пробной лапаротомии.

Стадия I. Опухоль ограничена яичниками. Стадия Iа. Опухоль ограничена одним яичником. Стадия I6. Опухоль ограничена обоими яичниками. Стадия II. Опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза. Стадия IIа. Первичные и вторичные поражения хирургически удалимы. Стадия II6. Первичные и (или) вторичные поражения хирургически не удалимы. Стадия III. Опухоль поражает один или оба яичника, имеются распространенные метастазы, но возможно частичное удаление. Стадия IIIа. Наличие абдоминального распространения и (или) метастазов. Стадия IIIб. Отдаленные метастазы вне брюшной полости (за пределами брюшины). Стадия IV. Опухоль, поражающая один или оба яичника, полностью неоперабельна. Стадия IVa. Случаи, при которых производится операция. Стадия IV6. Сомнительные случаи, которые, вероятно, являются карциномой яичника. Примечание: наличие асцита не влияет на определение стадии.

В соответствии с инструкцией МЗ СССР пользуются следующей классификацией рака яичника. I стадия. Опухоль в пределах одного яичника без метастазов. II стадия. Опухоль вышла за пределы яичника, поразив второй яичник, матку, одну или обе трубы. III стадия. Опухоль распространилась на париетальную тазовую брюшину. Метастазы в регионарные лимфатические узлы, сальник. IV стадия. Опухоль яичника прорастает соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку, петли кишок с диссеминацией по брюшине малого таза или с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и внутренние органы. Асцит.

Принято также делить рак яичника на первичный, возникающий в них при отсутствии предсуществующих доброкачественных опухолей, вторичный, развивающийся на предсуществующих доброкачественных опухолях, и метастатический.

Первичный рак яичника особенно злокачествен, ибо может даже при малых размерах опухоли давать обширную диссеминацию. Обычно это двусторонние, реже односторонние образования, плотной или неравномерной консистенции, с бугристой, реже гладкой поверхностью. Микроскопическое строение этих опухолей солидное или железисто-солидное. Вторичный рак возникает преимущественно на почве папиллярных цилиоэпителиальных, реже псевдомуцинозных кистом и макроскопически при отсутствии диссеминации сходен с картиной пролиферирующих кистом. В одной и той же опухоли можно встретить на разных участках при гистологическом исследовании рак папиллярного и железистого строения.

Метастатический рак яичника возникает лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. Наиболее частой первичной локализацией рака при этом являются желудочно-кишечный тракт, особенно желудок, молочная железа, тело матки. Однако любая опухоль любого органа (в том числе и гипернефрома) может дать метастазы в яичнике и даже в предсуществующую кисту его (М. Ф. Глазунов). Морфологическое строение метастатических опухолей яичника обычно соответствует таковому первичной опухоли. Особую форму метастатических опухолей яичника представляют опухоли Крукенберга. Будучи метастазами рака желудка или кишечника, эти опухоли характерны перстневидными клетками, наполненными слизью, с оттесненным к периферии ядром, разбросанными отдельно или кучками в рыхловолокнистой, отечной строме.

Метастатические опухоли яичника чаще встречаются у женщин молодого возраста, склонны к быстрому росту, часто двусторонние. Нередко они обнаруживаются уже при значительных их размерах, хотя могут иногда выявляться лишь при микроскопическом исследовании. Форма опухолей овальная, круглая, почковидная или неправильная (при инфильтративном росте). Консистенция различна и связана с гистологическим строением. Крукенберговские опухоли за счет отека стромы обычно имеют эластическую консистенцию. В большинстве случаев метастатических опухолей яичника им сопутствует асцит.

Соединительнотканные опухоли яичника бывают доброкачественными (фибромы) или злокачественными (саркомы). Фиброма яичника - плотное, одностороннее, обычно подвижное образование с диффузным или узловатым ростом. Фиброме яичника иногда сопутствует асцит (без плеврита). Среди всех опухолей яичника фиброма составляет от 1,7 до 7,5% [Е. Н. Петрова и В. С. Фриновский, Барзилай (G. Barzilay)].

К саркомам яичника ранее относили многие опухоли, которые на протяжении последующих лет были выделены в особые группы гормональноактивных опухолей (текомы, дисгерминомы, гранулезоклеточные опухоли, арренобластомы и др.) и в современных статистиках саркомы яичника встречаются редко. К саркомам яичника в настоящее время относят только гормонально «немые» опухоли, имеющие саркоматозную структуру, но по морфологии которых не удается судить об их гистогенезе. Саркомы яичника отличаются быстрым ростом, мягкой консистенцией, склонностью к распаду и кровоизлияниям, с гладкой или бугристой поверхностью, обычно односторонние. Как и рак яичника, они могут возникать в результате метастазирования (лимфосаркомы, меланосаркомы). Особое место в ряду других опухолей яичника занимает опухоль Бреннера. Она состоит из соединительнотканных компонентов (типа фибромы) и эпителиальных (в виде тяжей, островков из клеток со светлой, хорошо очерченной цитоплазмой, иногда с образованием кист). Эта опухоль обычно не включается в разряд гормональноактивных, хотя нередко сопровождается явлениями гиперэстрогенизации или маскулинизации. По форме, величине и консистенции опухоль Бреннера сходна с фибромой. Обычно она доброкачественная, но встречаются и злокачественные формы. Опухоль редкая, и точный диагноз обычно ставится только после гистологического исследования.

К гормональноактивным опухолям яичника (дисгормональным) принято относить две группы опухолей: 1) гранулезоклеточные и текомы («оженствляющие»); 2) арренобластомы, лютеомы и опухоли из хилусных клеток («омужествляющие»). Гранулезоклеточная опухоль (синоним: фолликулома, гранулезоэпителиома, фолликулярная аденома, опухоль Кальдена, цилиндрома, эндотелиома, пфлюгерома, базальный рак, фолликулоидный рак) происходит из клеток гранулезной оболочки фолликулов яичника. Опухоли почти всегда односторонние, овоидной формы, гладкие или бугристые, желтоватого оттенка, часто неравномерной консистенции (мягкой, плотной, эластической), что обусловлено наличием кистозных полостей. Типичной структурой для гранулезоклеточной опухоли следует считать комплексы из гранулезных клеток, четко отграниченные от стромы. Клетки мелкие, с темным ядром и узким ободком цитоплазмы. Встречаются кисты («фолликулы»), выстланные пластами из гранулезных клеток. Клетки внутреннего слоя таких кист светлые, вакуолизированные. Возможны многочисленные структурные варианты гранулезоклеточных опухолей. Они встречаются в любом возрасте женщин, начиная с раннего детского возраста, чаще в 40-50 лет. Злокачественный характер гранулезоклеточных опухолей яичника наблюдается почти в 40% случаев (И. Д. Нечаева). По определению М. Ф. Глазунова, структурно и функционально злокачественные формы могут не отличаться от доброкачественных. Злокачественные формы дают обширное метастазирование, иногда после более или менее длительной ремиссии.

Текома (синоним: текаклеточная опухоль, fibroma thecacellulare xantomatodes) происходит из веретенообразных клеток коркового слоя яичника, встречается реже и преимущественно в более пожилом возрасте женщин. Это односторонние, округлой или овоидной формы опухоли, с гладкой поверхностью, плотной или плотноэластической консистенции. В отличие от фибром, на разрезе диффузно-желтого или пятнисто-желтого вида. Обычно подвижны, если нет сращений. Симптомы гиперэстрогенизации при текомах выражены ярче, и чаще наблюдается сосуществование с раком тела матки. В строении теком (см.) находят участки неактивные, сходные с фибромой, образованные тяжами веретенообразных клеток, расположенные в различных направлениях, и участки функционирующие. В последних много капилляров, клеточные элементы образуют четко очерченные группы клеток с нежнопенистой цитоплазмой и светлыми ядрами. Клетки эти содержат липиды и выделяют жидкость белкового характера, за счет чего в текомах встречаются полости, содержащие эту жидкость. Злокачественное течение при текомах встречается реже; злокачественные текомы иногда ошибочно описывают как саркомы.

Омужествляющие опухоли яичника редки, в основном это арренобластома. Обычно односторонняя опухоль, но описывают одновременное или последовательное возникновение арренобластом в обоих яичников. Форма опухолей круглая или овальная, с гладкой или бугристой поверхностью, серой, желтой или смешанной окраски, иногда с очагами кровоизлияний и с полостями, содержащими серозного вида жидкость. Возможны различные варианты структуры арренобластом (см.).

Особой формой дисгормональных опухолей яичника является дисгерминома, которую иногда относят к группе тератоидных опухолей. Возникает она чаще у девочек в периоде полового созревания и у женщин молодого возраста (см. Дисгерминома).

Тератомы (зрелая тератома), или герминогенные опухоли, могут быть доброкачественными - дермоидная киста (дермоид), струма, и злокачественными - тератобластома (незрелая эмбриональная тератома). Зрелая тератома (см.) - однокамерное (редко многокамерное) образование, с гладкой, тонкой стенкой, в котором заключены зрелые дифференцированные ткани, чаще всего волосы, сало, зубы, хрящи, иногда ткань щитовидной железы. Возникают эти опухоли в любом возрасте женщины, но чаще от 20 до 40 лет. Опухоли в громадном большинстве случаев односторонние и склонны располагаться впереди матки, подвижны, мягкой консистенции. На обзорном рентгеновском снимке таза обнаруживаются костные элементы содержимого кисты.

Тератобластома состоит из разнообразных клеток, которые в основном могут быть отнесены к эпителиальным или к мезенхимоподобным (М. Ф. Глазунов). Опухоли солидного или кистозно-солидного строения, овоидной или округлой формы, белесоватого оттенка, неоднородной консистенции, с бугристой или гладкой поверхностью. Их особенность (как и у дисгермином) - быстрый рост, раннее метастазирование и преимущественное возникновение в раннем периоде жизни женщины (первые три декады). Нередко они двусторонние, сугубо злокачественные. Частый спутник - асцит.

Разновидность тератобластом - хорионэпителиома (см.) отличается наличием гонадотропинов в моче.

Симптомы и течение . В начальном периоде, при возникновении опухоли яичника, как правило, симптомов заболевания нет. Иногда возникают болевые ощущения внизу живота.

По мере роста опухоли (чаще злокачественной) появляется выпот в брюшной полости, увеличивается живот, нарушается функция кишечника и мочеиспускание. Больные жалуются на вздутие живота, ухудшение самочувствия, слабость. При гормональноактивных опухолях появляются признаки соответственно с характером опухоли: при «оженствляющих» - раннее у девочек, а у женщин в периоде возобновление менструального цикла или его подобие и т. д.; при «омужествляющих» - рост волос на лице и др. При обследовании выявляется увеличение одного или обоих яичников, уплотнение их или неравномерная консистенция, иногда метастазы опухоли в малом тазу или уже за его пределами.

Лечение доброкачественных опухолей яичника всегда хирургическое, злокачественных - комбинированное (хирургическое, химиотерапия и лучевая терапия). При неоперабельных уже опухолях и при противопоказаниях к операции применяется только химиотерапия или ее сочетают с лучевой терапией. Больных с подозрением на опухоль яичника необходимо срочно направлять к врачу.

Заболевания Новообразования

Из всех случаев, когда пациентке диагностируют кистозно-солидное образование яичника, 90% носят доброкачественный характер. Осложнения могут возникнуть только в том случае, если пациентка отказывается от предлагаемого лечения и не следует рекомендациям доктора. К сожалению, оставшиеся 10% сразу становятся носителями злокачественной раковой опухоли.

Солидные новообразования яичника наблюдаются намного реже, чем миома матки . В большинстве случаев они представлены тремя видами:

Очень часто при звуковой диагностике солидные образования могут путь с растущими эпителиальными опухолями.

Виды

При осуществлении ультразвукового исследования врач может диагностировать наличие солидного новообразования в яичнике при следующих особенностях:

из-за неполного переворота придатка происходит отек ткани;
возможно диагностирование фибромы, как солидной опухоли из-за сниженной звукопроходимости, которую можно объяснить измененным объемом соединительной ткани;
диагностирование цистаденофибромы, которая характеризуется присутствием участков с кальцинозом;

Чаще всего кистозно-солидное образование яичника представляет собой опухоль Бреннера. Данный вид опухоли характеризуется неоднородной структурой, в разрезе имеет множество камер, которые наполнены жидким, в некоторых случаях слизистым экссудатом.

Доброкачественные новообразования:

цистаденома – однокамерное образование, которое имеет истонченные стенки и диаметр от 5 до 20 см. Внутри данного образования локализуется скопление экссудата желтого цвета;
кистозная тератома – новообразование, которое заполняется частицами других тканей организма, размер может достигать 10 см.

Чаще всего образование доброкачественных солидных включений происходит в период климакса, они имеют плотную, неровную структуру, подвижны.

Злокачественные новообразования:

цистаденокарцинома муцинозная или серозная, имеет четкие солидные участки, которые видны на томограмме;
сосочковые разрастания – симптомы развития онкологического процесса. Однако, при отсутствии других признаков рака снятие диагноза возможно после проведения гистологического исследования.

В большинстве случаев данные образования не проявляют себя. Самым первым признаком становится увеличенный живот, что объясняется развитием асцита . В некоторых случаях из-за того что изменяется размер маточных придатков, у женщины начинаются проблемы с циклом . Также появляется ощущение давления в тазовой области. Объяснить эти симптомы можно тем, что увеличивается давление на мочевой пузырь и прямую кишку.

Доброкачественные солидные образования не способны рассасываться самостоятельно.

Диагностика

На данный момент можно выделить несколько методик, которые могут диагностировать наличие данной патологии:

Ультразвуковое исследование – позволяет определить структуру, форму и размер образования. Минусом данной методики является невозможность дифференцировать опухоль на доброкачественную или злокачественную.
Биопсия – лучший способ, чтобы узнать, к какому типу относится новообразование.
Сдача анализов на гормоны.
Томография – основной метод диагностики, который помогает получить точные характеристики опухоли.

Исходя из полученных результатов, врач подбирает индивидуальное лечение. Оно может носить не только оперативный характер, но и традиционный. На методику лечения влияет не только размер опухоли, но и возможные осложнения, которые могут быть с ней связаны.

Киста яичника представляет собой образование в виде мешочка, заполненного жидкостью, образовавшееся на тканях одного или обеих яичников.

Все подобные образования подразделяются на функциональные и органические. Первые являются следствием кратковременного сбоя в работе органа, когда фолликул в нужное время не разрывается и не выпускает яйцеклетку. Кисты этого типа или через месяц проходят самостоятельно, или легко лечатся при помощи гормональных препаратов. Органические кисты лечатся сложнее и могут потребовать хирургического вмешательства. Кроме того, кистозные опухоли могут быть как доброкачественными (муцинозная и серозная цистаденомы, дермоидная киста, цистеденофиброма и склерозирующая стромальная опухоль) и злокачественными (серозная и муцинозная цистаденокарциномы, кистозная опухоль Бреннера, эндометриоидный рак, кистозный метастаз и незрелая терома).

Считается, что кисты яичников могут стать следствием:

Раннего начала менструаций;
Гормональных нарушений в работе щитовидной железы;
Абортов и других способов прерывания беременности;
Различных заболеваний половой системы;

Виды кист яичников у женщин

Выделяют основные виды яичниковых кистозных образований:

Физиологические кисты — норма

Фолликул
Желтое тело

Функциональные кисты

Фолликулярная киста
Киста желтого тела
Текалютеиновые кисты
Осложненные функциональные кисты: геморрагическая киста, разрыв, перекрут

Доброкачественные кистозные опухоли (кистомы)

Дермоидная киста (зрелая тератома)
Цистаденома серозная
Цистаденома муцинозная
Цистеденофиброма
Склерозирующая стромальная опухоль

Злокачественные кистозные опухоли (кистомы)

Цистаденокарцинома серозная
Цистаденокарцинома муцинозная
Эндометриоидный рак
Кистозная опухоль Бреннера
Незрелая тератома
Кистозный метастаз

Другие кисты

Эндометриома (шоколадная киста)
Поликистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя)
Постменопаузальная киста
Синдром гиперстимуляции яичников

Нормальная анатомия и физиология яичников в репродуктивном возрасте

Прежде чем рассматривать патологические изменения, осветим нормальную анатомию яичника. Яичник женщины на момент рождения содержит свыше двух миллионов первичных ооцитов, около десяти из которых созревают в течение каждого менструального цикла. Несмотря на то, что зрелости достигают около десятка Граафовых фолликулов, только один из них становится доминирующим и достигает размера 18–20 мм к середине цикла, после чего разрывается, освобождая ооцит. Оставшиеся фолликулы уменьшаются в размерах и замещаются фиброзной тканью. После выхода ооцита доминантный фолликул спадается, в его внутренней выстилке начинается разрастание грануляционной ткани в сочетании с отеком, вследствие чего формируется желтое тело менструации. После 14 дней желтое тело претерпевает дегенеративные изменения, затем на его месте остается мелкий рубчик – белое тело.

Граафовы фолликулы: небольшие кистозные образования, обнаруживаемые в структуре яичника в норме у всех женщин репродуктивного возраста (в предменопаузальном периоде). Размеры фолликулов варьируют в зависимости от дня менструального цикла: самый крупный (доминирующий) обычно не превышает 20 мм в диаметре к моменту овуляции (14-й день от начала менструации), остальные не превышают 10 мм.

УЗИ яичника в норме. На сонограммах визуализируются яичники, содержащие несколько анэхогенных простых кист (Граафовых фолликулов). Фолликулы не нужно путать с патологическими кистами.

Как выглядят яичники на МРТ? На Т2-взвешенных МР-томограммах Граафовы фолликулы выглядят как гиперинтенсивные (т.е. яркие по сигналу) кисты с тонкими стенками, окруженные стромой яичника, дающей не столь интенсивный сигнал.

В норме у некоторых женщин (в зависимости от фазы менструального цикла) яичники могут интенсивно накапливать радиофармпрепарат (РФП) при ПЭТ. Чтобы отличить данные изменения от опухолевого процесса в яичниках, важно соотносить их с анамнестическими данными пациентки, а также с фазой менструального цикла (яичники интенсивно накапливают радиофармпрепарат в его середине). Исходя из этого, женщинам до наступления менопаузы лучше назначать ПЭТ в первую неделю цикла. После менопаузы яичники практически не захватывают РФП, и любое увеличение его накопления подозрительно на опухолевый процесс.

ПЭТ-КТ яичников: повышенное накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в яичниках у женщины в предменструальном периоде (вариант нормы).

Яичники после менопаузы

Вступлением в постменопаузальный период считается отсутствие менструаций в течение одного года и больше. В странах Запада средний возраст вступления в менопаузу составляет 51–53 года. В постменопаузе яичники постепенно уменьшаются в размерах, в них прекращают формироваться Граафовы фолликулы; тем не менее, фолликулярные кисты могут сохраняться несколько лет после наступления менопаузы.

На Т2 взвешенной МР-томограмме (слева) у женщины в постменопаузе яичники выглядят в виде темных «глыбок», расположенных вблизи проксимального конца круглой связки. Справа на томограмме также визуализируется гипоинтенсивный левый яичник, лишенный фолликулов. Несмотря на то, что он несколько больше, чем принято ожидать, в целом яичник выглядит абсолютно нормальным. И, только если удается обнаружить увеличение размеров яичников по сравнению с первичным исследованием, дифференциально-диагностический ряд в первую очередь должен включать доброкачественное новообразование, например, фиброму или фибротекому.

Функциональные кисты яичников

Намного чаще встречаются доброкачественные функциональные кисты яичников, представляющие собой Граафов фолликул или желтое тело, достигшие значительных размеров, но в остальном остающиеся доброкачественными. В раннем постменопаузальном периоде (1–5 лет после последней менструации) могут возникать овуляторные циклы, также могут обнаруживаться кисты яичников. И даже в поздней менопаузе (более чем через пять лет после завершения менструального периода), когда овуляция уже не происходит, мелкие простые кисты могут обнаруживаться у 20% женщин.

Что такое функциональная киста яичника? Если не произошла овуляция и стенка фолликула не порвалась, он не претерпевает обратного развития и превращается в фолликулярную кисту. Другой вариант функциональной кисты — увеличение желтого тела с формированием кисты желтого тела. Оба образования являются доброкачественными и не требуют решительных мер. Отличить их от злокачественных вариантов помогает экспертное второе мнение .

Фолликулярные кисты

В некоторых случаях не происходит овуляции и доминантный Граафов фолликул не претерпевает обратного развития. При достижении размера больше 3 см его называют фолликулярной кистой. Такие кисты обычно имеют размер 3–8 см, но могут быть и гораздо больше. На УЗИ фолликулярные кисты выглядят простыми, унилокулярными, анэхогенными кистозными образованиями с тонкой и ровной стенкой. При этом не должны обнаруживаться ни лимфоузлы, накапливающие контраст, ни какой-либо мягкотканный компонент кисты, ни перегородки, усиливающиеся при контрастировании, ни жидкость в брюшной полости (за исключением небольшого физиологического количества). При контрольных исследованиях фолликулярные кисты могут самостоятельно разрешаться.

Киста желтого тела

Желтое тело может облитерироваться и заполняться жидкостью, в т. ч. кровью, в результате чего формируется киста желтого тела.

УЗИ: киста желтого тела. Видны мелкие комплексные кисты яичников с кровотоком в стенке, который обнаруживается при допплерографии. Типичный круговой кровоток при допплеровском исследовании получил название «огненного кольца». Обратите внимание на хорошую проницаемость кисты для ультразвука и отсутствие внутреннего кровотока, что соотносится с изменениями, характерными для частично инволютивно измененной кисты желтого тела

Нужно отметить, что у женщин, принимающих гормональные пероральные контрацептивы, подавляющие овуляцию, обычно не формируется желтое тело. И, наоборот, использование препаратов, индуцирующих овуляцию, увеличивает шанс развития кист желтого тела.

УЗИ малого таза: киста желтого тела. Слева на сонограмме определяются изменения («огненное кольцо»), типичные для кисты желтого тела. Справа на фото препарата яичника отчетливо видна геморрагическая киста со спавшимися стенками.

Киста желтого тела на МРТ. На аксиальной Т2-взвешенной томограмме определяется киста инволютивно измененного желтого тела (стрелка), что является нормальной находкой. Правый яичник не изменен.

Геморрагические кисты яичника

Комплексная геморрагическая киста яичника формируется при кровотечении из Граафова фолликула либо фолликулярной кисты. На УЗИ геморрагические кисты выглядят как однокамерные тонкостенные кистозные структуры с наличием тяжей фибрина или гипоэхогенных включений, с хорошей проницаемостью для ультразвука. На МРТ геморрагические кисты характеризуются высокой интенсивностью сигнала на Т1 FS сканах, при этом на Т2 ВИ дают гипоинтенсивный сигнал. При допплерографии внутренний кровоток отсутствует, компонент, накапливающий контраст, внутри кисты на КТ или МРТ не определяется. Стенка геморрагической кисты имеет вариабельную толщину, часто с наличием сосудов, расположенных циркулярно. Несмотря на то, что геморрагические кисты обычно проявляются острой болевой симптоматикой, они могут быть случайной находкой у пациентки, не предъявляющей никаких жалоб.

На сонограммах определяется геморрагическая киста со сгустком крови, имитирующим новообразование. Тем не менее, при допплерографии внутреннего кровотока в кисте не выявлено, а проницаемость ее для ультразвука не снижена.

МР-картина геморрагической кисты яичника: в режиме Т1 ВИ без жироподавления определяется комплексная киста, характеризующаяся гиперинтенсивным сигналом, который может быть обусловлен как жировым компонентом, так и кровью. На Т1 ВИ с жироподавлением сигнал остается гиперинтенсивным, что позволяет подтвердить наличие крови. После введения контраста на основе препаратов гадолиния не наблюдается контрастного усиления, что позволяет подтвердить геморрагический характер кисты яичника. Кроме того, в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать эндометриому.

На УЗИ в обоих яичниках определяется мягкотканный (солидный) компонент. Тем не менее, проницаемость для ультразвука с обеих сторон не нарушена, что позволяет предположить наличие геморрагических кист. При допплерографии (не представлена) кровоток в образованиях отсутствует.

Как отличить геморрагическую кисту на МРТ? В режиме Т1 в обоих образованиях определяется компонент с высокими сигнальными характеристиками (жир, кровь или жидкость, богатая белком). При жироподавлении интенсивность сигнала не уменьшается, что в целом позволяет исключить тератому, содержащую жировую ткань, и подтвердить наличие геморрагической жидкости.

Эндометриоидная киста яичника (эндометриома)

Кистозный эндометриоз (эндометриома) является разновидностью кисты, сформированной тканью эндометрия, прорастающей в яичник. Эндометриомы обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста, могут обуславливать длительно беспокоящую боль в области таза, связанную с менструацией. Приблизительно у 75% пациенток, страдающих эндометриозом, происходит поражение яичников. На УЗИ признаки эндометриомы могут разниться, однако в большинстве случаев (95%) эндометриома выглядит «классическим» однородным, гипоэхогенным кистозным образованием с наличием диффузных низкоуровневых эхогенных участков. Редко эндометриома бывает анэхогенной, напоминая функциональную кисту яичника. Кроме того, эндометриомы могут быть многокамерными, в них могут обнаруживаться перегородки различной толщины. Приблизительно у трети пациенток при тщательном исследовании обнаруживаются мелкие эхогенные очаги, прилежащие к стенке, которые, возможно, обусловлены наличием скоплений холестерина, однако также могут представлять собой сгустки крови или дебрис. Важно отличить эти очаги от истинных узловых образований стенки; при их наличии диагноз эндометриомы становится крайне вероятным.

На трансвагинальной сонограмме визуализируется типичная эндометриома с гиперэхогенными очагами в стенке. На допплерограмме (не показана) в этих очагах не удалось обнаружить кровеносные сосуды.

Эндометриоидная киста яичника: МРТ (справа) и КТ (слева). Компьютерная томография используется преимущественно с целью подтверждения кистозного характера образования. МРТ обычно может применяться с целью лучшей визуализации кист, плохо дифференцируемых при УЗИ.

На МРТ геморрагическое содержимое внутри эндометриомы приводит к повышению интенсивности сигнала на Т1 ВИ. На Т1 ВИ с жироподавлением эндометриома остается гиперинтенсивной в отличие от тератом, которые также гиперинтенсивны на Т1 ВИ, но гипоинтенсивны на Т1 FS. Эта последовательность (Т1 FS) всегда должна дополнять МР-исследование, поскольку позволяет обнаружить мелкие очаги, гиперинтенсивные на Т1.

Cиндром поликистозных яичников

Методы лучевой диагностики позволяют как предположить синдром поликистозных яичников (СПКЯ), также называемый синдромом Штейна-Левенталя, либо используются для подтверждения диагноза.

Лучевые критерии СПКЯ:

Наличие 10 (и больше) простых периферических кист
Характерный вид «нитки жемчуга»
Увеличение яичников (в то же время у 30% пациенток они не изменены в размерах)

Клинические признаки синдрома поликистозных яичников:

Гирсутизм (повышенное оволосение)
Ожирение
Нарушение фертильности
Рост волос (облысение) по мужскому типу
Или повышение уровня андрогенов

Как выглядит поликстоз яичников? Слева на МР-томограмме определяется типичная картина в виде «нитки жемчуга». Справа у пациентки с повышенным содержанием андрогенов в крови визуализируется увеличенный яичник, а также множественные мелкие простые кисты, расположенные по периферии. Очевидным является сопутствующее ожирение. У этой пациентки МРТ позволяет подтвердить диагноз СПКЯ.

Cиндом гиперстимуляции яичников: тека-лютеиновые кисты

Синдром гиперстимуляции яичников является относительно редко встречающимся состоянием, обусловленным чрезмерной гормональной стимуляцией ХГЧ (хорионическим гонадотропином человека) и проявляющимся обычно двухсторонним поражением яичников. Избыточная гормональная стимуляция может иметь место при гестационной трофобластической болезни, СПКЯ, а также на фоне лечения гормонами или при беременности (редко при нормально протекающей беременности единственным плодом) с самостоятельным разрешением после рождения ребенка (по результатам исследований). Избыточная гормональная стимуляция чаще возникает при гестационной трофобластической болезни, фетальном эритробластозе или при многоплодной беременности. При лучевых методах исследования обычно обнаруживается двухстороннее увеличение яичников с наличием множественных кист, которые могут полностью замещать яичник. Основным дифференциальным критерием синдрома гиперстимуляции яичников являются характерные клинико-анамнестические данные.

На сонограмме, выполненной молодой беременной женщине, определяются множественные кисты в обоих яичниках. Справа определяется инвазивное образование в матке, сопоставимое с гестационной трофобластической болезнью. Заключение о данном заболевании сделано на основании характерных клинико-анамнестических данных (факта беременности у молодой женщины) и сонограммы, на которой выявлены признаки инвазивной формы гестационной трофобластической болезни.

Воспаление придатков (сальпингоофорит) и тубо-овариальный абсцесс

Тубо-овариальный абсцесс возникает обычно как осложнение восходящей (из влагалища в шейку матки и маточные трубы) хламидийной или гонорейной инфекции. На КТ, МРТ при этом обнаруживается комплексное кистозное образование яичника с толстой стенкой и отсутствием васкуляризации. Утолщение эндометрия или гидросальпинкс делают диагноз тубо-овариального абсцесса более вероятным.

На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется комплексное кистозное образование слева, напоминающее абсцесс, с толстой стенкой, накапливающей контраст, и включениями газа внутри.

На КТ в сагиттальной плоскости (слева) можно заметить, что к образованию подходит яичниковая вена, подтверждая его природу (стрелка). На корональной томограмме (справа) можно оценить анатомические соотношения образования и матки. В полости матки визуализируется пузырек газа, что позволяет предположить инфекционное начало именно здесь, с последующим распространением инфекции по маточной трубе в яичник.

Зрелая тератома (дермоидная киста) яичника

Зрелая кистозная тератома, именуемая также дермоидной кистой, является крайне распространенным образованием яичника, которое может иметь кистозный характер. «Зрелая» в данном контексте означает доброкачественное образование в противоположность «незрелой», злокачественной тератоме. Доброкачественные кистозные тератомы обычно возникают у молодых женщин детородного возраста. На КТ, МРТ и УЗИ они выглядят однокамерными во (вплоть до) 90% случаев, однако могут быть и многокамерными, и двухсторонними приблизительно в 15% случаев. До 60% тератом могут содержать в своей структуре включения кальция. Кистозный компонент представлен жидкостью жирового характера, продуцируемой сальными железами, находящимися в ткани, выстилающей кисту. Наличие жира является диагностическим признаком тератомы. На УЗИ она имеет характерный вид кистозного образования с наличием гиперэхогенного солидного узла в стенке, называемого узлом Рокитанского или дермоидной пробкой.

На УЗИ визуализируется узел Рокитанского или дермоидная пробка (стрелка).

Могут также обнаруживаться уровни «жидкость-жир», обусловленные разницей плотностей (жир, как более легкая и менее плотная субстанция, плавает на поверхности воды). Также можно визуализировать тонкие эхогенные линии («полоски»), наличие которых обусловлено «волосами» в полости кисты. Зрелые кистозные тератомы, даже доброкачественного характера, чаще всего удаляются оперативным путем, поскольку обуславливают повышенный риск перекрута яичника.

Осложнения дермоидной кисты яичника:

Перекрут яичника
Инфицирование
Разрыв (спонтанный или в результате травмы)
Гемолитическая анемия (редкое осложнение, разрешающееся после резекции)
Злокачественная трансформация (редко)

Как выглядит дермоидная киста яичника на МРТ? Видно кистозное образование с гиперинтенсивным сигналом, внутри которого имеются перегородки (обнаруживаемые приблизительно в 10% подобных кист). В режиме жироподавления определяется подавление интенсивности сигнала, что позволяет подтвердить наличие жирового компонента и сделать заключение о тератоме.

Цистаденома и цистаденофиброма яичника

Данные образования также являются распространенными кистозными опухолями яичников (кистомами), которые могут быть как серозными, так и муцинозными (слизистыми). На УЗИ муцинозная цистаденома чаще представляет собой анэхогенное однокамерное образование, которое может напоминать простую кисту. Муцинозные цистаденомы чаще состоят из нескольких камер, в которых может обнаруживаться комплексная жидкость с включениями белкового дебриса или крови. «Сосочковые» выпячивания на стенках позволяют предположить возможное злокачественное образование (цистаденокарциному).

Кистома яичника на УЗИ. При трансвагинальном исследовании (вверху слева) определяется киста левого яичника размером 5,1х5,2 см (анэхогенная и без перегородок). Тем не менее, на задней стенке кисты обнаруживается узел без признаков внутреннего кровотока при допплерографическом исследовании (вверху справа); дифференциально-диагностический ряд при этом включает фолликулярную кисту, скопление дебриса, кистозное новообразование. На МРТ (внизу) в образовании определяются тонкие перегородки, накапливающие контраст. Опухолевых узлов, лимфаденопатии, метастазов в брюшину не выявлено. Определяется минимальное количество асцитической жидкости. Образование было верифицировано как цистаденома при биопсии.

Кистома яичника: МРТ. На МР-томограммах, выполненных той же пациентке пять лет спустя, образование выросло. На Т2 ВИ визуализируется комплексная киста в левом яичнике с солидным узлом со стороны задней стенки. После введения контраста на Т1 FS определяется легкое усиление интенсивности сигнала от тонких перегородок и узла в стенке. Данные МРТ не позволили дифференцировать доброкачественное (напр., цистаденому) и злокачественное новообразование яичника. При гистологическом исследовании резектата подтвердилась цистаденофиброма.

Злокачественные кистозные опухоли яичников

Лучевые методы диагностики, такие как УЗИ или МРТ, не предназначены для определения гистологического типа опухоли. Однако с их помощью можно с той или иной степенью достоверности дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента. Обнаружение лучевых признаков злокачественного опухолевого роста должно нацелить лечащего врача (гинеколога, онколога) на дальнейшее активное выяснение характера кисты (оперативное вмешательство с биопсией, лапароскопия). В неясных и противоречивых случаях полезна повторная расшифровка МРТ малого таза , результате которой можно получить второе независимое мнение опытного лучевого диагноста.

Серозная цистаденокарцинома

На УЗИ определяется комплексное кистозно-солидное образование в левом яичнике, и другое комплексное образование большого размера, содержащее как солидный, так и кистозный компонент, в правой половине таза

На КТ у этой же пациентки определяется комплексное кистозно-солидное образование с утолщенными перегородками, накапливающими контраст, в правом яичнике, крайне подозрительное на злокачественную опухоль. Также имеет место двухсторонняя тазовая лимфаденопатия (стрелки). При гистопатологическом исследовании подтвердилась серозная цистаденокарцинома яичника (наиболее часто встречающийся вариант)

КТ и фотография макропрепарата серозной цистаденокарциномы яичника.

На УЗИ (слева) видно большое многокамерное кистозное образование в правом параметрии; некоторые из камер анэхогенны, в других визуализируются равномерные низкоуровневые эхогенные включения, обусловленные белковым содержимым (в данном случае муцином, однако аналогично могут выглядеть и кровоизлияния). Перегородки в образовании в основном тонкие. Кровотока в перегородках не выявлено, солидный компонент также отсутствует, признаков асцита не определяется. Несмотря на отсутствие кровотока при допплерографии и солидного компонента, размер и многокамерная структура этого образования позволяют заподозрить кистозную опухоль и порекомендовать другие, более точные методы диагностики. На КТ с контрастным усилением (справа) определяются схожие изменения. Камеры образования имеют различную плотность, соотносящуюся с разным содержанием белка. При гистопатологическом исследовании подтвердилась муцинозная цистаденокарцинома с низким потенциалом злокачественности.

Эндометриоидный рак яичника

Двухсторонние кистозно-солидные образования яичников подозрительны на опухоль и требуют дальнейшей оценки. Значение лучевых методов исследования заключается в том, чтобы подтвердить факта наличия образования; тем не менее, невозможно сделать вывод, что оно абсолютно достоверно является доброкачественным или злокачественным. Пациенткам, у которых обнаруживаются эпителиальные опухоли (гораздо более часто встречающаяся группа новообразований яичников), даже после хирургического лечения, определение точного гистологического варианта опухоли не так влияет на прогноз, как стадия FIGO (международной федерации акушеров и гинекологов), степень дифференцировки, а также полнота резекции опухоли.

На сонограмме (слева) определяется увеличение обоих яичников, внутри которых имеется как кистозный, так и мягкотканный (солидный) компонент. На КТ у этой же пациентки определяется крупное кистозно-солидное образование, распространяющееся из таза в живот. Роль КТ в данном случае заключается в стадировании образования, однако на основе КТ (МРТ) нельзя определить гистологическую структуру опухоли.

Кистозные метастазы в яичники

Чаще всего метастазы в яичники, например, метастазы Крукенберга — отсевы рака желудка или толстого кишечника, представляют собой мягкотканные образования, но нередко они могут иметь и кистозный характер.

На КТ определяются кистозные образования в обоих яичниках. Также можно заметить сужение просвета прямой кишки, обусловленное раковой опухолью (синяя стрелка). Отчетливо видны кистозные метастазы рака прямой кишки в углублении брюшины (красная стрелка), в целом не являющиеся типичной находкой.

Лечение рака яичника

Лечение пациенток, страдающих раком яичника, традиционно включает в себя первичное стадирование, затем агрессивное циторедуктивное вмешательство в комбинации с внутрибрюшинным введением цисплатина. На ранних стадиях (1 и 2) применяется тотальная гистерэктомия и двухсторонняя сальпингооофорэктомия (либо односторонняя, если женщина детородного возраста желает сохранить свою фертильность, хотя такой подход и является спорным).

Пациенткам с запущенными опухолями (3 и 4 стадии) рекомендуется циторедуктивное вмешательство, которое подразумевает частичное удаление объема очагов опухоли; эта операция направлена не только на улучшение качества жизни пациенток, но также и на снижение вероятности обструкции кишечника и устранение метаболических эффектов опухоли. Оптимальное циторедуктивное вмешательство предполагает устранение всех опухолевых имплантов, имеющих размер более 2 см; при субоптимальном поперечный размер оставшихся опухолевых узлов превышает 2 см. Успешная циторедуктивная операция увеличивает эффективность химиотерапии и приводит к увеличению выживаемости.

Пациенткам с опухолью яичников на стадии 1a или 1b может потребоваться лишь избирательное оперативное вмешательство без последующей химиотерапии, в то время как в более запущенных стадиях требуется послеоперационная химиотерапия цисплатином (наиболее эффективный препарат при раке яичника). Несмотря на то, что положительный ответ на терапию препаратами платины достигает 60-80%, около 80-90% женщин с третьей стадией заболевания и около 97% с четвертой стадией погибают в течение 5 лет.

Пациенткам, получающим лечение по поводу рака яичника наиболее эффективным методом контроля является измерение сывороточного уровня СА-125 и физикальное исследование. Повторная лапоротомия остается наиболее точным методом оценки эффективности химиотерапии, однако дает множество ложноотрицательных результатов и не приводит к увеличению выживаемости. КТ используется с целью поиска макроскопического очага и позволяет избежать повторной биопсии. Если при помощи методов диагностики обнаруживается остаточная ткань опухоли, пациентке может быть назначено дополнительное лечение; тем не менее, лучевые методы показывают большое количество ложноотрицательных результатов.

Методы диагностики заболевания

На сегодняшний день кисты яичников довольно хорошо диагностируются с помощью целого ряда инструментов:

Осмотр гинеколога, в ходе которого выясняются жалобы пациентки, а также определяется, увеличены ли придатки и имеются ли болезненные ощущения в нижней части живота.
Тест на беременность. Он необходим не только для того, чтобы исключить внематочную беременность, но и чтобы определить возможность проведения компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование, позволяющее быстро и с высокой точностью определить наличие кисты и проконтролировать динамику ее развития.
Лапароскопическое исследование. Его достоинство состоит в том, что оно дает абсолютно точные результаты и при необходимости во время процедуры можно провести точное и малоинвазивное хирургическое вмешательство.
Компьютерная и магниторезонансная томография.

КТ при кисте яичника

КТ и МРТ являются довольно точными методами, позволяющими определить наличие кисты, предположить, доброкачественная она или злокачественная, уточнить ее размер и точное местоположение и т.д. Кроме того, в случае злокачественности кисты диагностика с использованием контраста дает возможность установить, дала ли опухоль метастазы в другие органы и точно определить их местоположение.

КТ проводится с помощью рентгеновского излучения, которое дает возможность получить срезы органа с шагом примерно в 2 мм. Собранные и обработанные компьютером срезы собираются в точное объемное изображение. Процедура абсолютно безболезненная, не требует сложной подготовки (все, что нужно, лишь придерживаться определенной диеты пару дней перед процедурой и, в случае запоров, принять слабительное) и длится не более 20 минут.

Учитывая, что шаг среза составляет 2 мм, КТ может определять образования от 2 мм в поперечном сечении и более. Это довольно небольшие кисты и опухоли, находящиеся на ранней стадии развития. Такая точность КТ-диагностики позволяет начать своевременное лечение и избежать более серьезных последствий.

Противопоказаниями метода является беременность (из-за облучения организма рентгеновским излучением) и аллергические реакции на контрастное вещество (в случае КТ с контрастом). Такие аллергические реакции встречаются не очень часто.

Второе мнение – это очень просто

Особенностью практически любого современного метода диагностики, будь то УЗИ, МРТ или КТ является возможность получения ошибочного результата по объективным либо субъективным причинам. К объективным причинам относятся погрешности и недостатки диагностического оборудования, к субъективным – врачебные ошибки. Последние могут быть вызваны как недостатком опыта врача, так и банальной усталостью. Риск получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов может доставить массу неприятностей и даже привести к тому, что заболевание перейдет в более тяжелую стадию.

Очень хорошим способом снижения риска ошибки диагностики является получение второго мнения. В этом нет ничего плохого, это не недоверие лечащему врачу, это всего лишь получение альтернативного взгляда на результаты томографии.

Сегодня получить второе мнение очень просто. Для этого вам достаточно загрузить результаты КТ в систему Национальной телерадиологической сети (НТРС), и не более чем через сутки вы получите заключение лучших специалистов ведущих институтов страны. Неважно, где вы находитесь, вы можете получить лучшую возможную в стране консультацию везде, где есть доступ к сети интернет.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Яичники (женские гонады) - парные органы, расположенные с обеих сторон от матки. Наиболее полная морфологическая классификация опухолей яичников (то есть отражающая их микроскопическое строение) разработана экспертами Всемирной организации здравоохранения. В нее включены доброкачественные, пограничные (низкой степени злокачественности) и злокачественные новообразования. Доброкачественные опухоли, в отличие от злокачественных, не выходят за пределы яичников, поэтому хирургическое лечение в большинстве случаев обеспечивает выздоровление.

В настоящей статье речь пойдет только о доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников. Согласно вышеназванной классификации к ним относятся:

I. Эпителиальные опухоли:

1) серозные

2) муцинозные

3) эндометриоидные

4) светлоклеточные (мезонефроидные)

5) доброкачественная опухоль Бреннера

6) смешанные эпителиальные

II. Опухоли стромы полового тяжа (текома, фиброма, андробластома)

III. Герминогенные опухоли (дермоидные кисты, струма яичника)

IV. Опухолевидные процессы

1) единичная фолликулярная киста и киста желтого тела

2) множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники)

3) множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела (текалютеиновые кисты)

4) эндометриоз

5) поверхностные эпителиальные кисты включения (герминальные кисты включения)

6) простые кисты

7) воспалительные процессы

8) параовариальные кисты

9) лютеома беременности

10) гиперплазия стромы яичника и гипертекоз

11) массивный отек яичника

Истинные опухоли (группы I, II, III) имеют сходство с опухолевидными процессами (группа IV) лишь по внешнему виду, но существенно различаются по происхождению и строению (морфологии). В отличие от опухолей других органов новообразования яичников характеризуются значительным разнообразием. Возможно, это обусловлено сложным процессом эмбрионального (внутриутробного) развития яичников: они формируются из производных всех трех зародышевых листков, из которых закладываются и образуются все органы и ткани человеческого организма. Эпителиальные опухоли развиваются из клеток эпителия, которые покрывает яичники снаружи. Опухоли стромы полового тяжа и герминогенные опухоли имеют более сложное происхождение из клеток других тканей, эмбриональных остатков в женской гонаде; их развитие происходит на фоне нарушения обмена гормонов.

Опухоли яичников встречаются часто. В гинекологических стационарах до 12% всех брюшнополостных операций приходится на их долю и связанные с ними осложнения. Если рассматривать все новообразования женских половых органов, то опухоли яичников занимают около 10-12%, из них 75-80% составляют доброкачественные. Из числа последних наиболее часто встречаются серозная и муцинозная цистаденомы и дермоидная киста (см. ниже).

Характеристика некоторых доброкачественных опухолей яичников

Серозная цистаденома (син. цилиоэпителиальная кистома), однокамерная (состоит из одной полости) или многокамерная (в ее состав входит нескольких полостей), выглядит в виде кисты, чаще одного яичника, диаметром до 20 см, с гладкой наружной и внутренней поверхностью, но может иметь разрастания по типу сосочков. Эпителиальные клетки, образующие эту опухоль, вырабатывают серозную жидкость, прозрачную или желтоватую, заполняющую ее полость (или полости). К другим серозным доброкачественным опухолям яичников относятся папиллярная цистаденома (характерны сосочковые разрастания), поверхностная папиллома (на поверхности яичников располагаются бородавчатые разрастания), а также аденофиброма и цистаденофиброма (толстостенная киста или очень плотная опухоль без полости, по типу фибромы, иногда продуцирует женские половые гормоны эстрогены, что ведет к гиперэстрогении).

Муцинозная цистаденома (син. псевдомуцинозная кистома) обычно многокамерная, односторонняя (в 10% случаев двусторонняя), имеет гладкую капсулу; может достигать очень больших размеров, до 30 кг и более; содержимое - слизистая жидкость густой консистенции. Муцинозные адено- и цистаденофиброма, в отличие от предыдущей опухоли, напоминают фиброму - плотный узел, внутри которого мелкие или крупные кисты; изредка их рост сопровождается гиперэстрогенией. Серозные и муцинозные доброкачественные опухоли яичников развиваются в возрасте от 20 до 60 лет с пиком заболеваемости в 45-60 лет.

Смешанные эпителиальные опухоли состоят из полостей серозного и муцинозного типа, поэтому их часто называют диморфными.

Эндометриоидные аденома и цистаденома часто двусторонние опухоли размерами до 10-20 см с дегтеобразным содержимым. Обычно наблюдаются у женщин 30-50 лет.

Эндометриоидные аденофиброма и цистаденофиброма встречаются редко, напоминают по внешнему виду фиброму с мелкими кистами.

На ранних стадиях все названные опухоли обычно протекают без каких-либо проявлений. При серозных опухолях симптомы появляются раньше, чем при муцинозных. По мере роста опухоли беспокоят боли в низу живота, увеличение его в объеме, нарушения мочеиспускания и дефекации. Последние два симптома наблюдаются при больших размерах опухолей за счет сдавления соседних органов - мочевого пузыря и прямой кишки. Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) наблюдается редко; этот симптом более характерен для злокачественных опухолей. В пре- и постменопаузе маточные кровотечения могут быть первым симптомом, особенно при наличии гиперэстрогении. Опухоль Бреннера протекает бессимптомно, встречается после 45 лет, обычно поражает один яичник (чаще левый), превращая его в плотный узел с кистами различного диаметра; бывают кровянистые выделения из половых путей. Эта опухоль по внешнему виду неотличима от фибромы, точный диагноз ставится только на основании гистологического исследования. При фиброме яичника часто наблюдается синдром Мейгса: асцит (см. выше) и гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости), анемия. Текома - односторонняя опухоль от микроскопических размеров до 20-30 см в диаметре, плотной консистенции, на разрезе желтого цвета. Девять из 10 больных с текомой - в постменопаузе, одна - в возрасте до 30 лет. В половине случаев текомы продуцируют эстрогены в избыточном количестве, что служит причиной развития сопутствующего рака эндометрия или миомы матки. Доброкачественные андробластомы чаще наблюдаются в возрасте 20-30 лет в виде односторонних плотных опухолей, диаметром от 1 до 15 см. Название опухоли (андробластома) подчеркивает ее способность синтезировать мужские половые гормоны. Действительно, маскулинизирующая андробластома вызывает дефеминизацию (утрату или ослабление женских вторичных половых признаков), а затем вирильный синдром (появление в организме женщины мужских, андрогензависимых признаков, то есть зависимых от мужских половых гормонов). Однако встречается также феминизирующая андробластома, продуцирующая женские половые гормоны эстрогены, что ведет к гиперэстрогении, проявляющейся гиперплазией желез эндометрия, маточными кровотечениями, нарушением менструального цикла, ростом миомы матки и другими патологическими состояниями. Дермоидная киста (син. зрелая тератома) - самая частая из герминогенных опухолей - обычно односторонняя (только в 10% случаев поражаются оба яичника). Величина может быть различной, но обычно не превышает 15 см; содержит зрелые ткани, не относящиеся к половым органам, - кости, хрящи, кожу, зубы, волосы, сало. Высокое содержания жиров обеспечивает этой опухоли большую подвижность и, как следствие, высокий риск перекрута ее ножки (см. ниже). Дермоидная киста формируется еще в периоде эмбрионального развития; дальнейший рост происходит под влиянием возрастных изменений и других неизвестных факторов.

В отличие от функциональных кист (см. ниже) все перечисленные выше опухоли никогда самостоятельно не подвергаются обратному развитию (то есть не исчезают без лечения) или на фоне приема пероральных контрацептивов. Основным методом их лечения остается хирургический. Объем операции зависит от возраста больной, ее желания сохранить репродуктивную функцию, характера опухоли. В молодом возрасте при доброкачественных опухолях яичников стараются выполнить органосохраняющую операцию - удаление опухоли с сохранением здоровой ткани яичника. Если это не удается, выполняют овариэктомию (удаление всего яичника). Следует помнить, что удаление яичника вместе с кистой повышает риск бесплодия. До операции необходимо проверить состояние матки (УЗИ, диагностическое выскабливание), чтобы исключить ее патологию. В пре- и постменопаузе предпочтительна экстирпация матки с придатками, особенно при наличии сопутствующей миомы матки.

Осложнения истинных доброкачественных опухолей яичников:

1) Злокачественное перерождение опухоли , или возникновение в ней рака, или малигнизация. Этот процесс не зависит от размера опухоли. Выше отмечалось, что хирургическое лечение гарантирует выздоровление при доброкачественных опухолях яичников. Однако, в целом, несвоевременное оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях яичников служит причиной возникновения злокачественного процесса в яичниках примерно у 30-50% больных. Частота малигнизации неодинаковая при различных доброкачественных опухолях яичников. Например, она выше при серозных опухолях по сравнению с муцинозными. Злокачественные новообразования прорастают в соседние органы, их клетки способны распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам, что заканчивается формированием метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах. Поэтому к хирургическому лечению злокачественных опухолей яичников добавляют химиотерапию, реже облучение таза или брюшной полости, гормоно- и иммунотерапию. Процесс перерождения доброкачественных опухолей яичников в злокачественные часто происходит бессимптомно или сопровождается незначительным ухудшением общего состояния. И только поздние стадии рака яичников сопровождаются снижением аппетита, увеличением живота в объеме, неприятными ощущениями в животе, метеоризмом, чувством быстрого насыщения после еды, диспепсией, недомоганием, учащенным мочеиспусканием, затрудненной дефекацией, увеличением или потерей массы тела. Следовательно, ранняя диагностика доброкачественных опухолей яичников чрезвычайно важна!

2) Разрыв капсулы . Доброкачественные опухоли яичников (чаще всего дермоидные кисты, цистаденомы и эндометриоидные опухоли) могут подвергаться разрыву или микроперфорации и вызвать острые боли, кровотечение, шок, асептический перитонит (то есть воспаление брюшины, вызванное контактом с содержимым опухоли, которое не содержит микробов). В таких случаях показана срочная операция. Асептический перитонит, особенно при эндометриоидных и дермоидных кистах, - частая причина образования спаек, которые повышают риск бесплодия. Кроме того, при разрыве цистаденом с сосочками может произойти имплантация (приживление) элементов опухоли по брюшине и дальнейший их рост.

3) Перекрут ножки опухоли (кисты, кистомы). Ножка опухоли образована растянутыми (за счет объемного образования) связками яичника (воронко-тазовой и собственной), а также его брыжейкой (участком заднего листка широкой связки матки, к которой он прикреплен). В ножке опухоли проходят сосуды, питающие опухоль и нервы. Перекрут ножки опухоли происходит внезапно или постепенно, обычно после смены положения тела, физической нагрузки, бывает полным и частичным. В результате перекрута, особенно полного, нарушается питание опухоли, что проявляется клиникой острого живота. Появляются сильные боли, мышцы передней брюшной стенки напряжены; может быть тошнота и рвота, задержка стула и газов. На фоне бледных кожных покровов повышается температура, учащается пульс, снижается артериальное давление. Требуется срочная операция. Задержка операции ведет к некрозу (омертвению) новообразования, присоединению вторичной инфекции (через кровеносные и лимфатические сосуды), которая вызывает нагноение опухоли. Развивается перитонит, опухоль спаивается с соседними органами.

К факторам риска доброкачественных опухолей яичников относятся: генетическая предрасположенность, раннее или позднее наступление менархе (первой менструации), нарушение менструальной функции, бесплодие, ранняя (до 45 лет) или поздняя (после 50 лет) менопауза, миома матки, эндометриоз, воспаление придатков матки. Риск появления эпителиальных опухолей яичников повышается с возрастом. У женщин с муцинозными опухолями чаще встречаются такие сопутствующие заболевания, как ожирение, сахарный диабет и нарушение функции щитовидной железы.

Опухолеподобные поражения яичников

Фолликулярные кисты, кисты желтого тела и текалютеиновые кисты называют функциональными потому, что эти опухолеподобные образования появляются на фоне нормального функционирования яичников (чаще в подростковом и детородном возрасте) и обычно протекают бессимптомно, могут оказаться случайной находкой при гинекологическом осмотре. Реже проявляются нарушением менструального цикла или внезапной болью, обусловленной перекрутом ножки или разрывом образования, о чем свидетельствуют картина острого живота (см. выше). Наиболее часто встречаются фолликулярные кисты, диаметр их не более 8 см. С меньшей частотой встречаются кисты желтого тела. Этот диагноз правомочен в том случае, если диаметр желтого тела превышает 3 см. При меньших размерах образование считают вариантом истинного (менструального) желтого тела. При разрыве кисты желтого тела - апоплексии яичника - возникает внутрибрюшное кровотечение (чаще разрываются кисты правого яичника, обычно на 20-26-й день менструального цикла). При неэффективности консервативных методов, применяемых для остановки кровотечения, может потребоваться операция. Фолликулярные кисты и кисты желтого тела обычно исчезают без лечения или на фоне приема пероральных контрацептивов. Больную или родителей девочки предупреждают о возможности перекрута ножки кисты. Если диагноз не вызывает сомнений (исключается злокачественный процесс в яичниках) и киста не подверглась обратному развитию (не исчезла самостоятельно), производят ее чрескожную (под контролем УЗИ) или лапароскопическую пункцию. Частота рецидивов после такого лечения равна 50%. Текалютеиновые кисты наиболее редкие среди функциональных кист яичников. Встречаются у 25% больных пузырным заносом, 10% больных хориокарциномой, во время беременности, особенно многоплодной, при сахарном диабете, несовместимости матери и плода по антигенам системы резус, индукции (стимуляции) овуляции гормональными препаратами (кломифеном, хорионическим гонадотропином), а также у женщин, получающих аналоги гонадолиберина. Текалютеиновые кисты чаще двусторонние, многокамерные, могут достигать больших размеров; обычно исчезают самостоятельно после устранения причины или заболевания, вызвавших их образование. Часто яичники поражаются при эндометриозе с образованием эндометриоидных кист, которые называют «шоколадными», так как они содержат коричневую жидкость. Эти кисты достигают до 10 см в диаметре. Они отличаются по происхождению от эндометриоидных опухолей (см. выше), хотя внешне их сложно отличить.

Эндометриоз (см. статью на нашем сайте) у подростков и молодых женщин - одна из основных причин хронической боли в низу живота, усиливающейся во время менструации. Эндометриоидные кисты никогда не рассасываются самостоятельно и подлежат хирургическому лечению с последующей гормональной терапией с целью профилактики рецидива. Если женщина планирует иметь детей, выполняют резекцию яичника, а оставшуюся эндометриоидную ткань подвергают лазерному воздействию (вапоризации) или электрокоагуляции.

Стромальная гиперплазия яичников - это неопухолевое разрастание ткани яичников за счет размножения клеток, находящихся в строме. Строма - это остов, или основа того или иного органа, состоящая из клеток соединительной ткани с расположенными в ней сосудами и волокнистыми структурами, обеспечивающими ее опорное значение. Встречается стромальная гиперплазия яичников в возрасте 60-80 лет, характеризуется избыточным уровнем мужских половых гормонов (гиперандрогенией), может сопровождаться ожирением, артериальной гипертонией, сахарным диабетом и раком тела матки.

Гипертекоз возникает в результате приобретения клетками стромы признаков, характерных для клеток желтого тела. Гипертекоз часто наблюдается у пожилых женщин. В детородном возрасте сопровождается вирилизацией (вследствие повышенного синтеза яичниками мужских половых гормонов), ожирением, артериальной гипертонией, сахарным диабетом. Реже гипертекоз может сопровождаться явлениями феминизации по причине повышенной продукции яичниками женских половых гормонов. Лютеома беременности - увеличение одного или двух яичников до 15 см и более в последние 3 мес. беременности. Воспалительные процессы в яичниках вызывают их увеличение и образование спаек. Маточные трубы втягиваются в этот процесс; в таких случаях говорят о воспалительном аднекс-туморе (воспалительной опухоли придатков). Антибактеральная терапия способствует выздоровлению. Параовариальная киста возникает из придатка яичника, расположенного выше самого яичника. Поэтому эта киста расположена между яичником и маточной трубой, обычно с одной стороны, достигает до 20 см в диаметре. Лечение хирургическое.

Диагностика доброкачественных опухолей яичников

Несмотря на морфологическое разнообразие доброкачественных опухолей яичников и опухолевидных образований, в клинической картине их объединяет характерная черта - скудная симптоматика или ее полное отсутствие на начальных этапах развития. В это время гинекологическое исследование может оказаться неинформативным. Поэтому основной метод диагностики объемных образований яичников - УЗИ органов малого таза. Благодаря этому методу, который последнее время становится обязательным при обследовании гинекологических больных, можно определить размеры объемного образования яичников, его строение (однокамерное или многокамерное, кистозно-солидное или солидное, то есть плотное, без полости). Влагалищное УЗИ дает более точную информацию по сравнению с обычным УЗИ малого таза. Разработана специальная шкала для оценки ультразвуковой картины, с помощью которой можно отличить доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. Объемное образование, обнаруженное до менархе или в постменопаузе, чаще оказывается истинной опухолью, что требует дополнительных диагностических вмешательств или операции. Диагностировать опухоль яичника позволяет лапароскопия, удалить ее во время этой операции можно при условии, что она доброкачественная. В случае малигнизации опухоли переходят к выполнению операции обычным (открытым, или лапаротомным) доступом и после проведения тщательной ревизии органов таза и брюшной полости выполняют операцию в объеме в соответствии со стадией злокачественного процесса. Определить характер опухоли, доброкачественный или злокачественный, помогает определение концентрации опухолеассоциированного антигена CA 125 и секреторного белка HE4. Однако эти маркеры могут быть повышены при некоторых доброкачественных процессах.

В настоящее время не существует профилактики доброкачественных опухолей яичников. Поэтому только регулярные гинекологические исследования в сочетании с УЗИ могут своевременно выявить объемные образования в яичниках. Необходимо быть внимательной к своему здоровью и обращать внимание на изменения менструального цикла и появление тех или иных симптомов, которых раньше не было.

Несмотря на то что до установления точного диагноза каждое новообразование яичников следует рассматривать как потенциально малигнизированное, среди всех опухолей этой локализации только 20 % злокачественные. Данные анамнеза и физикального исследования редко позволяют различить доброкачественные и злокачественные опухоли.

В большинстве случаев диагноз устанавливают после макро- и микроскопического исследования удаленного новообразования . Ткань яичника происходит из нескольких источников: целомического эпителия, половых клеток и мезенхимы. По внешнему виду опухоли яичников делят на солидные и кистозные.

Самые распространенные доброкачественные кистозные опухоли - серозные и муцинозные цистаденомы, а также кистозные тератомы (дермоидные кисты). Доброкачественные цистаденомы - овоидные однокамерные тонкостенные образования диаметром 5-20 см, заполненные желтоватым жидким или вязким содержимым. Размер доброкачественных кистозных тератом обычно не более 10 см, после разреза внутри обнаруживают жировую ткань, зубы или волосы.

К злокачественным кистозным опухолям относят серозную и муцинозную цистаденокарциному. На томограмме от доброкачественных опухолей их отличает только наличие четких солидных участков. Наружные и внутренние сосочковые разрастания и участки некроза - признаки злокачественности. При отсутствии явных опухолевых имплантатов в пределах брюшной полости точный диагноз помогает установить гистологическое исследование операционного материала.

Источником доброкачественных солидных опухолей яичников (фибромы, текомы или опухоли Бреннера), как правило, служит соединительная ткань. Их размер может быть разным - от маленьких узелков на поверхности яичника до крупных образований массой несколько килограммов. При физикальном исследовании они определяются как плотные, слегка неровные и подвижные образования. Эти опухоли часто возникают в постменопаузе.

Синдром Мейгса - сочетание доброкачественной фибромы яичника с асцитом и гидротораксом - встречается редко.

Злокачественные солидные опухоли яичников чаще всего представлены первичными и метастатическими аденокарциномами. Плотные опухолевидные образования, выявляемые при гинекологическом исследовании, часто оказываются недифференцированными аденокарциномами. Прогноз для жизни плохой. Необходимо помнить, что воспалительные инфильтраты (при хронических воспалительных заболеваниях органов таза) могут быть весьма плотными. Некоторые солидные опухоли яичников, секретирующие эстрогены и андрогены (андробластома, гинандробластома и опухоль из гилусных клеток), доброкачественные или низкой степени злокачественности.

При отсутствии разрыва или перекрута большинство опухолей яичников протекает бессимптомно. Обширная диссеминация (РЯ) по брюшине часто никак не проявляется вплоть до увеличения живота вследствие асцита. С другой стороны, любое увеличение придатков матки может вызвать нарушение менструального цикла и чувство давления в тазу из-за деформации мочевого пузыря и прямой кишки.

Истинные доброкачественные опухоли яичников , например серозные и муцинозные цистаденомы и доброкачественные кистозные тератомы, не исчезают спонтанно. Вопрос о том, могут ли доброкачественные опухоли быть предшественниками злокачественных, пока остается без ответа. Получены данные о возникновении интраэпителиальной неоплазии в доброкачественных серозных цистаденомах.

Кроме того, некоторые авторы описали переходные изменения нормального эпителия в интраэпителиальную неоплазию на начальных этапах инвазивного рака яичников (РЯ ), а затем - в инвазивный рак. Из этого следует, что если инвазивный рак возникает из доброкачественных эпителиальных аденом, то хирургическое удаление этих образований должно привести к снижению заболеваемости РЯ. Однако, по данным последних 20 лет, этого не произошло.

Эндометриоз - заболевание, при котором железы и стромальные элементы, присущие нормальному эндометрию, обнаруживают за пределами их нормальной локализации. Самые распространенные места очагов эндометриоза - яичники, поддерживающие связки матки, брюшина прямокишечно-маточного углубления и мочевой пузырь.

Заболевание возникает в основном у нерожавших женщин европеоидной расы в возрасте 35-45 лет. При поражении яичника образуется киста, заполненная темной, «шоколадной» жидкостью, диаметр которой редко превышает 12 см; часто ее невозможно отличить от опухоли. Для эндометриоза характерны узелковые уплотнения крестцово-маточных связок и других структур позадиматочного пространства.

Боль в области таза - самый распространенный симптом. Физическая активность и половой акт обычно усиливают дискомфорт, но корреляция между распространенностью эндометриоза и клинической симптоматикой отсутствует. В некоторых случаях небольшие очаги на брюшине бывают причиной боли, вызывающей потерю трудоспособности.

КАТЕГОРИИ