Истончение сосудов головного мозга. Лечение и профилактика аневризмы головного мозга

Аневризма головного мозга, симптомы которой будут описаны ниже, может проявляться в любом возрасте. Однако больше патология характерна для взрослых, нежели для детей. Далее узнаем, что такое аневризма, как она проявляется и какие методы сегодня используются для ее выявления и устранения.

Общие сведения

Что такое аневризма? Это небольшое образование внутри черепа. Появляется оно на кровеносном сосуде мозга. Образование достаточно быстро увеличивается. Выпуклая его часть может давить на окружающие ткани либо на нерв. Наибольшую опасность для жизни представляет разрыв аневризмы головного мозга. В этом случае в окружающие ткани проникает кровь. Такое состояние называют кровоизлиянием. К осложнениям не приводят образования небольших размеров. Аневризма может появиться в любой области мозга. Однако, как показывает практика, чаще всего она располагается на участке отхождения ветвей артерии. Это место находится между черепным основанием и нижней областью мозга. Что касается строения, то в аневризме присутствует шейка. В ней сохраняется трехслойная структура артерии, что делает ее самой прочной частью образования. В аневризме есть тело. Эластическая мембрана в нем нарушена; мышечный слой также отсутствует. Самым тонким местом является купол. Он состоит только из сосудистой интимы. Именно в этом месте происходит разрыв.

Причины патологии

Появление образования могут спровоцировать различные болезни сосудов головного мозга. Причиной патологии может стать генетическое нарушение. В частности, это может быть поликистоз почек или поражения соединительной ткани. Способствуют появлению образования и болезни сосудов головного мозга, связанные с нарушениями кровообращения. Это, в частности, врожденный артериовенозный порок. К провоцирующим факторам следует относить также ранения и прочие травмы головы, инфекции, крови, опухоль. Причиной аневризмы может стать атеросклероз - сосудистая патология, осложненная отложением на стенках холестерина. Усугубляют положение вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркотики. По мнению некоторых исследователей, при приеме оральных контрацептивов увеличивается риск появления аневризмы. Образования, появляющиеся вследствие инфекции, носят название микотических. Аневризмы, которые сопровождают раковые патологии, зачастую связывают с метастатическими или первичными опухолями шеи и головы. При употреблении наркотических средств нарушается кровообращение. В частности, при частом приеме кокаина развиваются сосудистые поражения, вследствие которых может возникнуть аневризма.

Классификация

Лечение осуществляется в соответствии с типом патологии и тяжестью ее течения. Что касается рассматриваемых образований, то всего выделяют три их разновидности. К первому типу относят мешотчатую аневризму. Она имеет вид округлого мешочка с кровью. Он прикреплен шейкой или основанием к участку ответвления сосудов или к артерии непосредственно. Мешотчатый тип считается наиболее распространенным видом патологии. Его также называют "ягодным" из-за сходства со свисающей со стебля ягодой. Как правило, такая аневризма появляется в артериях в основании мозга. Мешотчатый тип образования выявляется чаще всего у взрослых. Вторым видом считается боковая аневризма. Она подобна опухоли на одной из стенок. К третьей категории относят веретенообразное образование. Оно формируется вследствие расширения сосудистой стенки на одном из участков. Существует также классификация образований по размерам. К небольшим относят те, диаметр которых менее 11 мм. К среднего размера аневризмам относят образования 11-25 мм, к гигантским - более 25-ти мм.

Группы риска

Абсолютно при всех видах аневризм существует вероятность их разрыва и кровоизлияния. В группе повышенного риска находятся люди с некоторыми врожденными патологиями. Установлено, что у женщин аневризма выявляется несколько чаще, чем у мужчин. На каждые 10 тыс. человек ежегодно регистрируется около 10 разрывов аневризм.

В чем опасность патологии?

Как выше было сказано, разрыв аневризмы влечет за собой кровоизлияние в мозг. Это, в свою очередь, вызывает достаточно серьезные, опасные для жизни осложнения. В частности, повреждение ЦНС, геморрагический инсульт или смерть. За первым разрывом может последовать второй. При этом повторно произойдет кровоизлияние. Кроме того, могут образоваться новые аневризмы. Как правило, при разрыве кровь попадает в полость между мозгом и черепной костью. В данном случае говорят о субарахноидальном кровоизлиянии. Его достаточно опасным последствием становится гидроцефалия. Это состояние характеризуется повышенным скоплением ликвора в мозговых желудочках, которые расширяются и давят на ткани мозга. Может возникнуть еще одно, не менее опасное осложнение - вазоспазм. В данном случае речь идет о сужении кровеносных сосудов, вследствие которого к важнейшим областям головного мозга ограничивается приток крови. Недостаток кровоснабжения приводит к повреждению тканей или инсульту.

Аневризма головного мозга: симптомы

Очень часто патология никак себя не проявляет. Признаки аневризмы головного мозга начинают проявляться, когда она достигает большого размера или лопается, что, в свою очередь, может случиться на фоне совершенного благополучия, всего лишь после физической или эмоциональной нагрузки. Небольшие, не увеличивающиеся образования могут не сопровождаться никакими проявлениями в течение всей жизни человека. При этом постоянно растущая аневризма головного мозга, симптомы которой достаточно легко спутать с другими патологиями, оказывает постоянное давление на ткани и нервы. Средний возраст пациентов, у которых выявляется патология, - 30-50 лет. Многие живут достаточно продолжительное время при том, что у них присутствует аневризма головного мозга. Симптомы патологии следующие: боли в районе глаз, паралич, онемение либо слабость мыщц одной стороны лица. Также отмечается помутнение зрения, расширенные зрачки.

Признаки аневризмы в задней артерии - искажение очертания предметов, выпадение либо сужение полей зрения. При поражении в передней части отмечается преходящая слабость нижних конечностей. Аневризма сосудов в задней части сопровождается периферическим парезом лицевого нерва, снижением слуха (односторонним). Также появляется сильный дующий шум в ухе. Когда лопается аневризма аорты головного мозга, человек чувствует внезапную и очень сильную боль. Также начинается рвота или тошнота, возникает ригидность мышц затылка. Вероятна даже потеря сознания. Как говорят сами пациенты, описывая это состояние, это самая ужасная головная боль, которая может случиться в жизни. Состояние характеризуется интенсивностью и остротой. В некоторых случаях перед разрывом аневризмы у человека появляются предупреждающие боли в голове. Они могут длиться несколько дней или даже недель после того, как произойдет приступ. К прочим симптомам патологии следует отнести опущенное веко, изменения психического состояния, повышение тревожности, появление чувствительности к свету. В редких случаях пациент может впасть в кому. При локализации болей в лобно-орбитальном участке вероятно поражение в передне-соединительной и передне-мозговой, в виске и затылке - задней, в половине черепа - базиллярной артерии. Если появляются периодические приступообразные боли, сочетающиеся с прочими, указанными выше симптомами, необходимо незамедлительно посетить врача.

Диагностика сосудов головного мозга: общие сведения

В некоторых случаях патология выявляется совершенно случайно, во время обследований, связанных с прочими состояниями. Дифференциальная диагностика проводится с опухолевыми болезнями мозга. Достаточно высок риск кровоизлияния из обнаруженного образования. Вероятность тем выше, чем больше размер поражения. Также риск будет зависеть от соматического статуса (общего), расположения аневризмы. Последующие кровоизлияния повышают вероятность летального исхода и протекают намного тяжелее предыдущих. Чаще всего аневризма головного мозга, лечение которой должно осуществляться исключительно в специализированном отделении, обнаруживается в процессе разрыва. Пациент может потерять сознание, у него отмечаются судороги, вероятен эпилептический припадок, анизокория, повышение температуры. Необходимо помнить, что лечение сосудов головного мозга должен осуществлять только врач. При появлении указанных проявлений пациента необходимо срочно госпитализировать. При аневризме вероятен спазм сосудов с увеличением области ишемии, прорыв крови в систему желудочков, появление внутримозговой гематомы.

Методы исследования

Диагностика сосудов головного мозга позволяет получить необходимую информацию о поражении. И затем, на основании нее, назначить адекватную терапию. Как правило, исследования осуществляются после субарахноидального кровоизлияния. Существуют следующие методы диагностики:

Терапевтические мероприятия: общие сведения

Необходимо сказать, что лопается образование далеко не всегда. Как выше было сказано, человек может всю жизнь прожить с аневризмой, которая никаким образом не проявит себя. Таким пациентам необходим постоянный контроль над динамикой развития образования. Следует постоянно контролировать уровень АД, пройти соответствующую терапию при повышенном уровне холестерина, а также лечить (в случае наличия) последствия черепно-мозговых травм и инфекционных заболеваний. Необходимо также отмечать новые проявления, которыми может сопровождаться аневризма головного мозга. Лечение в таком случае будет назначено в самые кратчайшие сроки. Результаты исследований и наблюдений позволяют выбрать наиболее эффективную тактику. Следует отметить, что каждое поражение уникально по-своему. Лечение сосудов головного мозга должно осуществляться с учетом местоположения, типа и размера повреждения. Немаловажное значение имеет возраст больного, наследственность, история болезни, общее состояние здоровья. Учитывается и риск разрыва аневризмы.

Хирургическое вмешательство

Лечение сосудов головного мозга в данном случае может проводиться двумя способами. Первым методом является так называемое клипирование. Любая операция на головном мозге сопряжена с рисками. Указанные вмешательства представляют наибольшую опасность для пациентов. Операция аневризмы сосудов головного мозга методом клипирования представляет собой "выключение" поврежденного участка и сохранение кровообращения по основному каналу. На образование надевается клипса, устраняется излившаяся кровь. Существует альтернативный метод, при помощи которого убирается аневризма. Операция по эндоваскулярной эмболизации может проводиться несколько раз в течение жизни пациента. В ходе вмешательства по вводятся специальные агенты. Ими наполняется аневризма головного мозга. Операция проводится с использованием новейших препаратов или микроспиралями, склеивающими повреждение. Данная методика в настоящее время считается наиболее прогрессивной.

Можно ли предупредить развитие патологии?

В настоящее время еще не разработаны меры, при помощи которых можно предотвратить появление и увеличение размера образования. Пациентам, находящимся в группе риска, необходимо тщательно следить за своим здоровьем, соблюдать режим дня, контролировать давление, не курить и не принимать наркотики (кокаин и прочие). Кроме того, необходимо проконсультироваться с врачом по поводу приема таких средств, как "Аспирин" и прочих препаратов, способствующих разжижению крови. Женщинам следует посоветоваться со специалистом по вопросу применения оральных контрацептивов. Это основные мероприятия для людей, у которых есть предрасположенность или уже присутствует аневризма головного мозга. Операция считается необходимой при интенсивном росте образования и повышении риска для жизни пациента.

Последствия и прогноз

Неразорвавшаяся аневризма в головном мозге может оставаться необнаруженной на протяжении длительного периода, а в ряде случаев и всей жизни. В других ситуациях лопнувшее образование может стать причиной смерти, геморрагического инсульта либо вазоспазма. Последнее осложнение является основным фактором, провоцирующим инвалидность либо летальный исход вследствие разрыва аневризмы. Лопнувшее образование может спровоцировать кому, гидроцефалию. Также вероятны необратимые либо временные повреждения мозга. Прогноз после кровоизлияния будет зависеть от возраста пациента, особенностей его организма, прочих сопутствующих неврологических условий. Значение имеет расположение образования, его размер, степень кровотечения, а также то, повторно оно либо первично. При оценке последствий следует учесть также и период между оказанием помощи и непосредственно кровоизлиянием.

Пациентам, которые прошли лечение неразорвавшегося образования, требуется меньше времени на восстановление, чем больным, у которых лопнула аневризма. Восстановительный период в последнем случае может составить несколько недель или месяцев. Реабилитация после проведения той или иной операции должна проходить под наблюдением врача. В качестве поддерживающей терапии могут быть использованы лекарственные травы.

Общие профилактические мероприятия

Многие сосудистые патологии вполне можно предупредить. В первую очередь следует со вниманием отнестись к образу своей жизни. В условиях достаточно высокого ритма современной жизни необходимо находить время на правильный отдых. В данном случае речь идет об активных видах спорта, желательно на открытом воздухе. Специалисты рекомендуют всеми возможными методами бороться с гиподинамией. Также большое значение имеет и эмоциональный фон человека. По возможности необходимо устранить стрессовые ситуации, психические перенапряжения. Все это крайне негативно сказывается на состоянии сосудов. Все препараты, которые назначает врач, следует принимать исключительно в соответствии со схемой применения, не превышать дозировки. Специалисты настоятельно рекомендуют прислушиваться к своему организму, не игнорировать сигналы, которые он подает. При возникновении регулярных головных болей необходимо посетить врача и пройти обследование. Ни в коем случае не рекомендуется самостоятельно назначать себе какие-либо препараты. При патологиях сосудов мозга самолечение может привести к тяжелым последствиям, опасным для жизни. Чем раньше состоится визит к доктору, тем проще выявить причину того или иного состояния, назначить адекватную терапию или хирургическое вмешательство. Необходимо помнить, что в организме все системы взаимосвязаны друг с другом. Сосудистые патологии не являются изолированными от прочих состояний, которые выступают в качестве следствия либо причины возникновения нарушений в кровоснабжении и питании головного мозга. Своевременное обращение к врачу во многих случаях позволяет избежать инвалидизации либо смерти.

Аневризма сосудов головного мозга – небольшое по размерам образование, которое можно сравнить с бомбой замедленного действия. При её разрыве каждый 10-й погибает ещё до оказания первой помощи, а в процессе лечения – ещё каждый 2-й. Вы можете не знать о существовании аневризмы в глубинах мозга и благополучно прожить отпущенный вам век, ведь по патологоанатомическим данным (т. е. вскрытию) – 50 % из них не разрываются.

Если же вы узнали, что аневризма есть у вас или у ваших близких, то встанете перед нелёгким выбором.

Аневризма сосудов головного мозга (церебральная, внутричерепная или интракраниальная аневризма) – образование на артерии в результате выпячивания её стенки в месте недостаточной плотности. Разрыв аневризмы даже при своевременной диагностике и грамотной хирургической помощи может привести к летальному исходу (50 %) или к повреждению тканей головного мозга с неврологическими проявлениями, с большой вероятностью инвалидизации выживших.

Самое большое количество подобных пациентов в возрасте 40-60 лет, выживаемость мужчин с разрывом аневризмы выше, чем у женщин.

Первые операции были проведены в 1927 году – церебральная ангиография, в 1936 году – операция по исключению аневризмы из кровотока с помощью серебряной клипсы.

Причины патологии

В норме кровеносные сосуды – в частности, артерии, трёхслойные.

Внутренний слой (интима) – эластические мембраны, контактирующие с кровью, препятствующие образованию тромбов и получающие кислород непосредственно из кровотока, идущего медленно и прямолинейно.
Средний – с мышечными клетками и эластическими упругими волокнами, отвечающий за сужение и расширение, изменение скорости кровотока посредством регуляции давления.
Внешний – соединительная ткань.

В месте патологии стенок артерий, где происходит истончение до одной ткани, обычно это рыхлая соединительная, сосуд растягивается и выпячивается, наполняясь кровью. В теле новообразования возникают зоны вихревого кровотока, застоя, повышенного давления, и там с большой вероятностью может произойти разрыв.

Что такое аневризма головного мозга, изучено, но причины образования аневризмы рассматриваются как сочетание множества факторов. Их наличие можно назвать предрасполагающим, они не являются признаками наличия аневризмы, но увеличивают вероятность её образования. Факторы, последствие которых — разрушение стенок артерий — таковы.

Врождённые причины – генетически обусловленное аномальное развитие тканей сосудов (дефицит коллагена), пороки анатомического строения (гипоплазия, сужения), ослабляющие стенки сосудов.
Закрытые черепно-мозговые травмы, образуются во внешних корковых отделах в местах травматического воздействия с твёрдой мозговой оболочкой. При повреждении структуры в ткани сосуда образуется полость, сужающая просвет артерии, дающая рост расслаивающей аневризме. Кроме опасности, свойственной истинной аневризме, несёт угрозу образования тромбов.
Инфекционные заболевания, изменяющие свойства сосудов головного мозга (менингит, бактериальный эндокардит, грибковые инфекции). Аневризмы инфекционной природы располагаются в районах, отдалённых от магистральных сосудов, велика опасность кровотечения.
Приём гормональной контрацепции.
Наркомания.
Атеросклероз.

Факторы, непосредственно образующие выпячивание и его разрыв: повышение артериального давления в местах смены ламинарного (прямолинейного) тока крови на турбулентный (вихревой), происходящее в местах сужений, разветвлений и изгибов сосудов и непосредственно в аневризме головного мозга.

При диагностике указывают характеристики аневризмы: форму, локацию, размер и количество камер.

По форме

Обычная форма аневризмы – шейка, с высокой плотностью тканей, состоящая из 3 слоёв, тело и купол. Наиболее подверженный разрыву — 1 слой соединительной ткани. По форме тела можно различить:

мешотчатые (ягодные) — наиболее частая форма, мешочек прикреплён шейкой к сосуду. Встречается в магистральных артериях основания головного мозга в местах с наибольшей нагрузкой. Может быть многокамерной при образовании более чем одной камеры;
веретенообразные (фузиформные) – расширение просвета кровеносного сосуда с раздуванием его стенок во все стороны (как бусины на нитке). Образование этой формы свойственно людям с патологическим уплотнением сосудов (атеросклероз).

По локализации

Чаще аневризмы образуются на сосудах виллизиева круга кровообращения, образованного внутренними сонными и позвоночными артериями. Он располагается у основания мозга. В местах повышенной турбулентности крови, где от него отходят сосуды, питающие мозг, — частое нахождения аневризм.

В районе нахождения комплекса передних артерий: мозговой и соединительной, находится максимум патологий — 45 %. При разрыве наблюдаются психическая нестабильность, снижение мыслительных функций, парез — чаще в ноге.
На задней сонной артерии – около 25 %: боли в области лба и глаз; парез части тела, противоположной поражению; нарушение иннервации глаз и челюстей.
На средней мозговой артерии (25 %): судорожные припадки, моторная/сенсорная афазия; мышечная слабость (парез или парализация, чаще в руке), выпадение полей зрения. Страдает сторона, противоположная поражённому полушарию.
На сосудах вертебро-базилярной системы — 5 %:
- на базилярной (основной): парез мышц глаз, нистагм (быстрые непроизвольные движения глазных яблок). Возможны нарушение чувствительности конечностей, парезы на стороне очага, выпадение полей зрения, противоположных поражённому полушарию, при кровопотере – кома, нарушение дыхания;
- аневризма позвоночной артерии крайне редка: расстройство глотания, речи, атрофия половины языка, связанные с расстройством иннервации; нарушения или утраты вибрационной чувствительности, нарушение чувствительности к боли, вибрации, изменениям температуры, особенно в ногах. При обширной кровопотере кома с нарушением дыхания.
При образовании на двух и более артериях (15 %).

По размеру

Аневризма измеряется в диаметре, иногда оценка её размеров происходит в нескольких проекциях:

милиарные (до 0,3 см);
обычные (0,4-1,5 см);
большие (1,6-2,5 см);
гигантские (более 2,5 см).

Милиарные аневризмы обычно находятся под контролем врача, в зависимости от расположения, далёкие от главных артерий обычно не лечат хирургическим путём.

Заболевание может никак не беспокоить пациента и выявиться случайно во время обследования. Увеличиваясь в размерах, давит на нервы и ближайшие мозговые ткани, что может спровоцировать признаки, требующие срочного обращения к неврологу для увеличения своих шансов на нормальную жизнь.

Неспецифические признаки могут проявляться и при точечных подтёках из аневризмы, предваряя разрыв. Симптомы таковы:

нарушение зрения, с возможным двоением, расширение зрачка, с болью в глазах;
изменение чувствительности лица и конечностей, возможно одностороннее;
ухудшение двигательных функций;
транзисторные ишемические атаки (называемые микроинсультами), сопровождаются признаками инсультов, длятся от нескольких минут до суток, с восстановлением прежних функций организма;
головные боли.

Разрыв аневризмы

Симптомы аневризмы головного мозга, наблюдаемые у 75 % пациентов с разрывом: происходит спонтанно, напоминает сильный удар по голове, с дальнейшим ощущением жжения и распирания. Это может происходить в момент психического и физического возбуждения и/или подъёма артериального давления.

Больной ощущает резкую боль, тошноту с рвотой, может наблюдаться нарушение сознания: от спутанности до его потери. Наблюдаются симптомы менингита: ригидность затылочных мышц, звуко- и светобоязнь и некоторые специфические реакции.

У 25 % пациентов наблюдаются симптомы, ведущие к неверной диагностике: психозы, мигрень, острое отравление, гипертонический криз, радикулит. Это приводит к потере времени, необходимого для оказания медицинской помощи.

В 90 % случаев при разрыве аневризмы происходит субарахноидальное кровотечение (встречается мозговое и внутрижелудочковое) — одно из наиболее острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов).

Кровь заполняет субарахноидальное пространство – между мягкими и паутинными оболочками мозга, проходя по ликворным путям, соединяясь со спинномозговой жидкостью и увеличивая внутричерепное давление. Далее, сворачиваясь в сгустки, она препятствует циркуляции ликвора, что сопровождается асептическим воспалением с менингиальными проявлениями.

Диагностика

Диагностика проводится комплексно, для изучения образования, дополнительных патологий и состояния больного для подготовки к хирургическому вмешательству.

Основные диагностические мероприятия:

беседа для сбора анамнеза с больным и/или родственниками;
осмотр – ощупывание, простукивание, прослушивание, проверка артериального давления, наличия неврологических рефлексов, дыхательные показатели;
анализы биохимический и общий крови;
ЭКГ – электрокардиограмма;
для визуализации аневризмы головного мозга применяется компьютерная томография, с использованием внутривенно контрастных веществ — ангиография, позволяющая определить расположение аневризмы, форму и размер.
при недостаточности информации проводятся любмальная пункция и анализ спинномозговой жидкости для уточнения субарахноидального кровоизлияния.

В случае разрыва – для оценки состояния мозга и оболочек (наличие, характер, объём и расположение кровоизлияния, мозговой гематомы, гидроцефалии и ишемии).

Методы терапии зависят от анатомических особенностей выпирания и соотношений риска операции и её отсутствия, с учётом вероятности повторного разрыва и характеристик состояния здоровья пациента.

Наиболее эффективно хирургическое вмешательство в течение 2 часов после кровоизлияния.

В случае непроведения по разным причинам сохраняется возможность операции ещё в течение двух недель. В этот период необходимо выполнение нехирургического стационарного лечения, направленного на стабилизацию больного.

Безоперационное лечение

При разрыве аневризмы консервативная терапия используется в случае невозможности или неэффективности оперативного вмешательства или как подготовка к нему.

Консервативная терапия сочетает комбинации препаратов.

Анальгетики.
Противосудорожные.
Препараты для стабилизации кровяного давления.
Противорвотные.
Атногонисты кальция и прочие.

Операционное

Лечение аневризмы радикальное – хирургическое. Учитывая частоту летальных исходов в результате операции, надо понимать, эта цифра ниже в 3 раза, чем риск при разрыве аневризмы без хирургического вмешательства в течение патологии.

Цель вмешательства – остановить поступление крови в области мозга. Для этого исключают поражённую часть сосуда из кровообращения, изолируя её. Существует два метода.

Клипирование – вскрытие черепной коробки и наложение на аневризмы специальной клипсы в месте наибольшей плотности — шейки, с сохранением целостности и проходимости сосуда. В дальнейшем происходит отмирание тканей полости с развитием соединительной ткани в месте фиксации. Метод имеет свои недостатки – вынужденное травмирование тканей при отсутствии доступа к отдалённым областям мозга.
Эндоваскулярная окклюзия – внутрисосудистое проникновение, малоинвазивный способ при доступе в глубоко расположенные сосуды, является наиболее эффективным. Вход катетера осуществляется через русло кровеносного сосуда (часто бедренного), с рентгеновским контролем. В аневризму катетер доставляет спираль, блокирующая её, с дальнейшим некрозом полости. Подобная процедура может применяться при уже разорвавшейся аневризме.

Иногда эндоваскулярное хирургическое вмешательство осуществляется в процессе визуализации – при ангиографии сосудов мозга.

Профилактика

Профилактика базируется на регулярном обследовании людей с отягощенной наследственностью и соблюдении .

При обнаружении аневризмы единственной профилактикой является лечение хирургическим путём.

Отказ от продуктов с высоким содержанием животных жиров, холестерина, от алкоголя и курения.
Отказ от экстремальных видов спорта.
Здоровый образ жизни, основанный на достаточной активности.
Антистрессовый режим.
Постоянный приём медикаментозных препаратов, прописанных врачом, в том числе для уровня АД.
Наблюдение у врача с контролем развития новообразования — регулярный медицинский осмотр.
Отсутствие самолечения, опасность развития осложнения заболевания от приёма многих лекарственных средств, в том числе БАДов и нетрадиционной медицины.

Несмотря на то что ранняя диагностика аневризмы — наиболее эффективная для лечения с самыми благоприятными прогнозами, в случае проведения операции на мозге риски очень велики.

Часто пациенту приходится принимать решение о данной процедуре, оценив риски при помощи специалистов.

Заключение

Необходимость хирургического вмешательства при визуализации аневризмы в результате случайных обследований зависит от её характеристик и состояния здоровья пациента.

Хирургическое вмешательство остаётся единственным методом лечения такого состояние, как аневризма сосудов головного мозга. С развитием нейрохирургии – более эффективных эндоваскулярных способов – показатель безопасности оперативной процедуры по поводу аневризмы растёт.

Хроническое заболевание, поражающее сосуды головного мозга и характеризующееся локальным расширением их стенок, называется аневризмой. Патология распространена среди лиц старше 45-50 лет и является частым осложнением сосудистых и системных болезней.

Сущность аневризмы выражается в нарушении мозгового кровообращения и высоком риске ишемических осложнений. Рассмотрим, как проявляется аневризма сосудов головного мозга и чем она опасна.

Аневризма сосудов головного мозга – расширение диаметра церебрального сосуда на ограниченном участке. Представляет собой округлое или равномерное выпячивание, связанное с пораженной артерией. Распространенность – 26-34 случая на 100 000 населения.

Коды по МКБ-10: I67.0, I67.1.

Какие аневризмы чаще встречаются в сосудах головы:

По размерам преобладают малые (70-78%) и милиарные (15-20%) разновидности.
По форме наиболее часто встречаются (их соотношение к другим формам равно 50:1).
По анатомическому виду преобладают артериальные (98-99%).

О классификации данного поражения сосудов мозга мы писали .

Причины возникновения

От чего возникает аневризма сосудов головного мозга? Основные причины появления:

Генетические синдромы (Шегрена, Марфана, Дауна, Тернера);
Дислипидемия и ;
Артериальная гипертензия;
Опухоли мозга;
Врожденная извитость артерий.

Группы риска:

Женщины;
Курящие;
Лица старше 40 лет;
Беременные;
Страдающие сахарным диабетом, алкоголизмом;
Перенесшие операции на головном мозге, энцефалит, менингит.

Передается ли предрасположенность по наследству?

Предрасположенность к заболеванию не передается по наследству, поскольку оно является следствием первичных заболеваний. Однако вероятность развития причинных болезней при наличии таковых у ближайших родственников составляет 29-47%.

Механизм развития: как быстро растет и от чего это зависит?

Для аневризм внутримозговых сосудов характерно развитие в местах разветвления артериальных стволов, где происходят постоянные гемодинамические удары пульсовых волн. Под действием причинного заболевания стенка артерии подвергается дистрофическим и дегенеративным процессам (истончению, кальцинозу, фиброзу).

Высокая скорость кровотока приводит к растяжению пораженного участка и его выпячиванию.

Средняя скорость роста составляет 8-10 недель . Аневризмы растут быстрее при тяжелом течении и быстром прогрессировании системных заболеваний. При минимально выраженной сопутствующей патологии рост замедляется, аневризма может оставаться не выявленной в течение долгих лет.

Где может быть расположена?

Аневризмой поражаются следующие артерии головного мозга и :

Базилярные — в 1-3% случаев . Характерны слепота, бульбарный паралич, атрофия зрительного нерва. Течение быстро прогрессирующее (в пределах полугода). В лечении предпочтительна открытая операция;
Позвоночные (1-3%) . Клиника – позвоночный синдром, корешковые прострелы, остеохондроз, обмороки. Течение многолетнее, стертое. Лечение – открытое удаление, ;
Передние, средние, задние церебральные (до 60%) . Клиника разнообразна – мигренеподобные головные боли, нарушения зрения и слуха, эпизоды потери сознания, . Течение неуклонно прогрессирующее. Лечение – открытое удаление, сочетанное с формированием сосудистого шунта;
Сонные (25-30%) . В клинике преобладают односторонние лицевые параличи, снижение зрения, бульбарный паралич, снижение памяти. Течение стертое, медленно прогрессирующее. Лечение — открытое удаление. Подробнее об аневризме сонной артерии читайте ;
Передние соединительные (1%) . Клиника – нарушения памяти и внимания, концентрации, ориентации в пространстве, парализация половины тела. Течение может быть скрытым, первым проявлением часто становится инсульт. Лечение – создание сосудистого шунта, резекция пораженного участка;
Брахиоцефальный ствол (до 5%) . Поражение данной локализации проявляется обмороками, тиреоидитом, вялостью, головокружением. Течение длительное. Лечение – удаление аневризмы, протезирование брахиоцефального ствола.

Какие бывают симптомы?

Основные клинические проявления:

Боль;
Ишемия мозга (склонность к обморокам, головокружение, сонливость, вялость);
Чувство распирания (при присоединении гидроцефалии);
Снижение интеллектуальных способностей, памяти, внимания;
Расстройства зрения, слуха;
Бессонница.

Прогрессирование приводит к усилению интенсивности и продолжительности болей, двигательным нарушениям (парализации языка, мимических мышц, конечностей), судорогам.

В ряде случаев первым проявлением становится инсульт:

Внезапное расстройство сознания (отсутствие реакции на раздражители, сопор, потеря сознания);
Парализация половины тела;
Повышение, а затем снижение давления;
Отсутствие реакции зрачков на свет.

Отличия в клинике у мужчин, женщин, детей

Клинических различий по полу нет. Для детей характерны постоянные разлитые боли, отказ от еды, похудение, выбухание родничков, частое сердцебиение. Ввиду несовершенства нервной системы часто присоединяется лихорадка.

Характер головных болей

Боли носят мигренеподобный, опоясывающий или локализованный характер, приступообразны. При прогрессировании становятся постоянными, распирающими. Боли усиливаются при присоединении водянки мозга.

Первые признаки, на которые стоит обратить внимание и обратиться к врачу

Первые симптомы патологии:

Повторные головные боли, локализованные в одном участке;
Потеря сознания;
«Мушки» перед глазами;
Кратковременные эпизоды снижения зрения или слуха;
Подергивание мимических мышц;
Шум в ушах.

Как ставят диагноз?

Диагностический алгоритм включает сбор жалоб, осмотр, объективное и лабораторно-инструментальное обследование:

Опрос . При опросе больные указывают на наличие сосудистых заболеваний. Осмотр позволяет определить покраснение лица, паралич языка, глазных яблок, отсутствие зрачкового рефлекса;
Объективное обследование — выявление гипертензии, тахикардии, остеохондроза, сопутствующих заболеваний;
Лабораторное исследование – повышение уровня холестерина, глюкозы в крови. В ликворе – эритроциты;
УЗИ (транскраниальная допплерография) – эффективна при поражении бассейна среднемозговой артерии;
– скопление контраста, выпячивание сосудистой стенки;
КТ (МРТ) – ишемия мозговой ткани, тип и размер выпячивания, зона кровоизлияния, скопления ликвора и отека мозга;
ЭЭГ – нарушение физиологической электрической активности мозга.

Все подробности о том, как диагностируют аневризму сосудов головного мозга, вы можете узнать .

Выбор тактики лечения

Зависит от жалоб, клиники, прогрессирования патологии. При отсутствии проявлений и стационарном течении показано наблюдение у нейрохирурга с проведением КТ два раза в год. Выполняется терапия сопутствующих заболеваний.

Показания к открытой операции:

Жалобы на снижение зрения, слуха;
Нарушения чувствительных и двигательных функций;
Мигрень;
Обмороки;
Угроза или наличие осложнений;
Прогрессирование более 5 мм в год;
Нарушение оттока ликвора.

Эндоваскулярное вмешательство проводится не всем больным , поскольку открытая операция позволяет более достоверно оценить очаг поражения. Показания:

Возраст старше 75 лет (открытая операция сопряжена с риском анестезиологических осложнений);
Поражение позвоночной артерии (труднодоступная локализация для открытого вмешательства).

Осложнения и последствия болезни

Возможные осложнения:

Кровотечение;
Инсульт;
Снижение зрения, слуха, памяти;
Парализация;
Изменения личности.

Риск осложнений выше среди больных пожилого и старческого возраста и составляет 76-80%. У лиц среднего возраста осложнения возникают в 30-43% случаев.

Без лечения заболевание приводит к стойким нарушениям двигательных и чувствительных функций . Кровотечение из крупной аневризмы является причиной у половины больных.

Последствия после лечения:

Остаточные явления (головная боль, нарушения памяти);
Двигательные расстройства;
Миопия;
Потеря обоняния, слуха;
Операционные осложнения (несостоятельность шунта, кровотечение, ранение желудочков мозга, тромбоз).

Представляет собой потенциально летальное осложнение заболевания и характеризуется нарушением целостности и обильным кровотечением из патологического выпячивания. Скорость кровоизлияния в мозговую ткань достигает 50-100 мл/минуту, что приводит к появлению обширной зоны ишемии и некроза — очагу инсульта. Летальный исход наступает у 12-25% пациентов.

Аневризма головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) это сосудистое заболевание и представляет собой выпячивание стенки артерии. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (более 50%), при котором кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга.Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одной из самых тяжелых и частых форм острого нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации частота встречаемости САК составляет около 13:100 000 населения в год. Чаще аневризмы головного мозга наблюдаются у женщин. Так, на 100 000 населения у женщин выявляют 12,2, а у мужчин - 7,6. Таким образом, соотношение женщин и мужчин равняется 1,6:1 - 1,7:1. САК вследствие разрыва аневризм наблюдается у лиц в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 58 лет). Доказанными факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.

Примерно 10 - 15% больных умирают от кровоизлияния после разрыва аневризмы до оказания медицинской помощи. Летальность в течение первых 2 - 3 недель после разрыва аневризмы составляет 20 - 30%, в течение 1 месяца достигает 46%, инвалидами становятся около 20-30% пациентов. Повторный разрыв является основной причиной высокой летальности и инвалидности. Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недель достигает 20%, в течение 1 месяца - 33% а в течение первых 6 месяцев - 50%. Летальность от повторного разрыва аневризм головного мозга составляет до 70%.

Впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции итальянцем J.B. Morgagni в 1725 году. Первая церебральная ангиография при нетравматическом САК выполнена в 1927 году португальцем E.Moniz, а в 1937 году американец W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.

1. Строение аневризмы

Для аневризм характерно отсутствие нормального, трехслойного строения сосудистой стенки. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Мышечный слой присутствует только в области шейки аневризмы. В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рис. 1).

2. Классификация аневризм

По форме:

· мешотчатые

· веретенообразные

·фузиформные.

По величине:

·миллиарные (диаметром до 3 мм)

· обычного размера (4-15 мм)

· большие (16-25мм)

· гигантские (более 25 мм).

По количеству камер в аневризме:

·однокамерные

· многокамерные.

По локализации:

· на передней мозговой - передней соединительной артериях (45%)

· на внутренней сонной артерии (26%)

· на средней мозговой артерии (25%)

· на артериях вертебро-базилярной системы (4%)

· множественные аневризмы - на двух и более артериях (15%).

Причины возникновения церебральных аневризм

В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют так называемые предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим относятся те факторы, в результате которых происходит изменение нормальной сосудистой стенки:

наследственный фактор - врожденные дефекты в мышечном слое церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), чаще наблюдаемые в местах изгибов артерий, их бифуркации или отхождения от артерии крупных ветвей(рис. 2). Вследствие этого церебральные аневризмы часто сочетаются с другой патологией развития: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др.
травма артерии
бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
воздействие радиации
атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.

Производящими называют факторы, в результате которых происходит непосредственно формирование и разрыв аневризмы. Основным производящим фактором является гемодинамический - повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный. Его действие наиболее выражено в местах бифуркации артерий, когда на уже измененную сосудистую стенку происходит постоянное или периодическое воздействие нарушенного кровотока. Это ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.

Клиническая картина разрыва аневризм

Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы кровоизлияния, локализации аневризмы, наличия осложнений внутричерепного кровоизлияния.Типичная клиническая картина разрыва аневризм развивается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей.Заболевание чаще всего начинается внезапно с сильной головной боли по типу “удара”, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, часто на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления. Возникающая головная боль носит “жгучий”, “распирающий” характер, как будто «в голове разлился кипяток». Может возникать кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности от умеренного оглушения до атонической комы. В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.

Однако, почти у каждого третьего больного с САК наблюдается иная клиника. Выделяют следующие атипичные варианты САК, характерными для которых являются один из ведущих синдромов: мигренеподобный, ложновоспалительный, ложногипертонический, ложнорадикулярный, ложнопсихотический, ложнотоксический. При этом общим для них является стушеванность проявлений внезапной мозговой катастрофы, отсутствие четких указаний на сочетание утраты сознания и острой цефалгии, невыраженная в первые дни заболевания менингеальная симптоматика, а на первый план выступают симптомы других болезней, в том числе хронических.

Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях САК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др.

При САК кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам большого мозга (хиазмы, сонных артерий, конечной пластинки, межножковую, опоясывающую, четверохолмия), проникает в борозды конвекситальной поверхности мозга, межполушарную и сильвиевы щели. Кровь попадает также в цистерны задней черепной ямки (препонтинную, большую затылочную цистерну, мосто - мозжечкового угла) и далее поступает в позвоночный канал. Источник и интенсивность кровоизлияния определяют характер распространения крови по субарахноидальным пространствам - оно может быть локальным, а может заполнять все субарахноидальные пространства головного мозга с образованием сгустков крови в цистернах. При разрушении мозговой ткани в области кровоизлияния возникают участки паренхиматозного кровоизлияния в виде пропитывания мозгового вещества кровью или формирования гематомы в веществе мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние). При значительном поступлении крови в субарахноидальное пространство может возникнуть рефлюкс крови в желудочковую систему через вывороты IV желудочка (отверстия Мажанди и Люшка) и далее - через водопровод мозга в III и боковые желудочки. Возможно и прямое проникновение крови в желудочки мозга через поврежденную конечную пластику, что чаще бывает при разрывах аневризмы передней соединительной артерии (субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние). При значительном паренхиматозном кровоизлиянии на фоне САК возможен прорыв гематомы в желудочки мозга (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние).

Каждая из анатомических форм кровоизлияния может сопровождаться окклюзией ликворопроводящих путей и дислокацией мозга и, как следствие этого, развитием гипертензионно-дислокационного синдрома.

Кроме описанных вариантов течения заболевания, клиника САК может определяться и локализацией аневризм.

Аневризма внутренней сонной артерии. В случае расположения аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной области на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения и/или выпадения полей зрения. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается парез глазодвигательного нерва, возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза. При расположении аневризмы у устья передней хориоидальной артерии также часто наблюдается парез глазодвигательного нерва, а при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия. При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии головная боль также чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области, может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия.

Аневризма передней соединительной артерии. Клиника разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус. Характерными являются психические изменения, которые включают в себя эмоциональную лабильность, изменения личности, психомоторное и интеллектуальное снижение, нарушение памяти, расстройства концентрации внимания, акинетический мутизм. Часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова. При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет.

Аневризма средней мозговой артерии.При разрыве аневризмы средней мозговой артерии наиболее часто развиваются гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия, гемигипестезия, моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария, гомонимная гемианопсия.

Аневризмы базилярной артерии. Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии. Симптомами аневризм верхнего сегмента основной артерии являются одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. При разрыве аневризмы базилярной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты. Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами. Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы базилярной артерии является развитие комы, нарушение дыхания, отсутствие реакции на раздражение, широкие без фотореакции зрачки.

Аневризма позвоночной артерии. Основными признаками разрыва аневризм этой локализации являются дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение или утрата вибрационной чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в ногах. При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.

Инструментальная диагностика

Для выявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм, определения прогноза заболевания, вероятности развития осложнений, выработки тактики лечения используют ряд методов инструментальной диагностики.

Поясничная пункция- в первые часы и сутки цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) интенсивно и равномерно окрашена кровью, обычно вытекает под повышенным давлением. Однако, поясничная пункция противопоказана при клинической картине внутричерепного объемного процесса (гематома, очаг ишемии с зоной перифокального отека и явлениями масс-эффекта) и признаках дислокационного синдрома (на уровне большого серповидного отростка, тенториума и большого затылочного отверстия). В таких случаях при поясничной пункции выведение даже небольшого количества ЦСЖ может привести к изменению градиента внутричерепного давления и развитию острой дислокации мозга.Для того чтобы этого избежать больным с клиническими проявлениями внутричерепного объемного процесса перед поясничной пункцией следует выполнить эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию головного мозга.

Компьютерная томография (КТ)головного мозга-в настоящее время является ведущим методом в диагностике САК, особенно в первые часы и сутки кровоизлияния. С помощью КТ определяют не только интенсивность базального кровоизлияния и его распространенность по цистернам, но и наличие и объем паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияния, выраженность гидроцефалии, наличие и распространенность очагов ишемии мозга, выраженность и характер дислокационного синдрома. Частота выявления САК в первые 12 часов после кровоизлияния достигает 95,2%, в течение 48 часов - 80-87%, на 3 - 5 сутки - 75% и на 6-21 сутки - всего 29%. Степень выявляемости сгустков крови при САК зависит не только от интенсивности самого кровоизлияния, но и от соотношения сгустков крови и плоскости срезов на КТ (рис. 3).

Кроме того, с помощью КТ головного мозга (КТ-ангиографии) часто удается установить истинную причину кровоизлияния, топографо-анатомические взаимоотношения, особенно если исследование дополняется контрастным усилением, 3D реконструкцией.

Наиболее распространенной КТ-классификацией кровоизлияния является классификация, предложенная C.M. Fisher и соавт. в 1980г.:

1) на КТ признаков кровоизлияния не определяется - 1 тип изменений;

2) выявляется диффузное базальное кровоизлияние с толщиной сгустков крови менее 1 мм - 2 тип изменений;

3) выявляются сгустки крови толщиной более 1 мм - 3 тип кровоизлияния;

4) на КТ определяются внутримозговая гематома или кровоизлияние в желудочки без или в сочетании с диффузным САК - 4 тип кровоизлияния.

Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) хорошо коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания - выраженное базальное САК является прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных сопровождается развитием выраженного и распространенного артериального спазма.

Дигитальная субтракционная церебральная ангиография является “золотым стандартом” для наиболее точного выявления причины кровоизлияния. Обязательным является исследование двух каротидных и двух вертебральных бассейнов в прямой, боковой и косой проекциях.При церебральной ангиографии можно не только выявить аневризму (рис. 4А, 4Б), но и сосудистый спазм.

Магниторезонансная томография (МРТ) - этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Если КТ головного мозга обладает прекрасной выявляемостью САК, аневризм в остром периоде кровоизлиянии, то МРТ незаменимо при выявлении кровоизлияний в подостром и хроническом периодах. Верификация аневризм при магниторезонансной ангиографии (МР-АГ) достигает 80-100%, что позволяет в ряде случаях отказаться от традиционной инвазивной церебральной ангиографии (ЦАГ), когда по каким-либо причинам она противопоказана (например, при индивидуальной непереносимости препаратов йода) (рис. 5). Кроме того, при сравнении с традиционной ангиографией, КТ-АГ превосходит ее в диагностике аневризм малого размера (менее 3 мм), что свидетельствует о значительной разрешающей возможности метода.

Осложнения нетравматического субарахноидального кровоизлияния

К наиболее часто встречающимся осложнениям субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы относят следующие:церебральный ангиоспазм, ишемия головного мозга вследствие ангиоспазма, повторное кровотечение из аневризмы и развитие гидроцефалии.

Одним из наиболее тяжелых и частых осложнений САК являются сосудистый спазм и ишемия мозга. Под «сосудистым спазмом» следует понимать сложные и последовательные изменения всех слоев артериальной стенки, приводящие к сужению просвета. Эти изменения возникают в ответ на возникшее кровоизлияние в цистерны основания головного мозга. Непосредственной причиной сужения артерий являются кровь и продукты ее распада.Ангиоспазм развивается у 23-96% пациентов с массивным базальным САК (тип III по Fisher) и может приводить к выраженным ишемическим поражениям мозга (рис. 5).

Диагностировать ангиоспазм можно во время церебральной ангиографии (рис. 6) или при транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов мозга (рис. 7), а контролируют динамику его развития с помощью ТКДГ, которую можно выполнять сколь угодно часто. Линейную скорость кровотока (ЛСК) определяют во всех крупных артериях мозга (передней, средней, задней мозговых, внутренней сонной и базилярной артериях).Ангиоспазм развивается не сразу после кровоизлияния, а на 3-7 сутки, когда в ликворе накапливаются продукты распада крови, и может продолжаться до 2-3 недель.

Повторное кровотечение из аневризмы является вторым по частоте встречаемости осложнением, наблюдаемым после разрыва аневризмы. Повторные кровотечения развиваются у 17 - 26% больных. Повторные кровотечения обычно обусловлены лизисом сгустка крови, прикрывающим место разрыва аневризмы. Повторные кровотечения чаще возникают в течение первых суток (в 4%), а на протяжении последующих 4 недель частота их остается стабильной, составляя 1-2% в день. Повторные кровотечения протекают очень тяжело и до 80% являются причиной летального исхода вследствие массивного внутрижелудочкового или паренхиматозного кровоизлияния.

Эффективных методов профилактики повторных кровотечений нет. Ни постельный режим, ни гипотензивная терапия не снижают частоты повторных кровотечений. Единственным методом профилактики повторного кровотечения является ранее выключение аневризмы из кровотока.

Довольно частым осложнением САК является гидроцефалия , наблюдаемая у 25-27% больных. В раннем периоде заболевания развитие гидроцефалии при САК обусловлено блокадой сгустками крови базальных цистерн, сильвиева водопровода, выворотов IV желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей.В отдаленном периоде развитие гидроцефалии обусловлено нарушением резорбции ликвора. При развитии дизрезорбтивной нормотензивной гидроцефалии в отдаленном периоде САК ведущим является синдром Хакима-Адамса (апатико-абулический синдром, апраксия ходьбы и нарушения функции тазовых органов).

Оценка тяжести состояния больного

При всем многообразии клинической картины течения и осложнения субарахноидального кровоизлияния в практике используют лишь несколько классификаций тяжести состояния больных (табл. 1 и 2).

Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (рекомендуется для возраста 4 лет и более).

Баллы (3-15)	Открывание глаз	Речевой контакт	Двигательная активность
			Выполнение команд
		Ориентированность	Локализация боли (целенаправленная)
	Спонтанное	Спутанность	Отдергивание конечности (нецеленаправленная)
	На обращение	Неадекватный (непонятные слова)	Сгибание конечности (декортикация)
		Неприемлемый (нечленораздельные звуки)	Разгибание конечности (децеребрация)

* при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз)
# при отсутствии двигательной реакции необходимо исключить повреждение спинного мозга.

Оценка тяжести состояния пациентов по шкале W.Hunt - R.Hess, 1968.

	Описание
	Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка.
	Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного).
	Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит.
	Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность.
	Кома различной глубины, децеребрационная ригидность.

при наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень
в оригинальной работе не учитывались возраст пациентов, локализация аневризм, время с момента кровоизлияния; степень тяжести пациентов оценивали при поступлении и перед операцией.

Создание подобных шкал оценки тяжести состояния обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и хирургического лечения больных с нетравматическим САК, прогноза исхода заболевания.

Лечение аневризм головного мозга

При выявлении аневризмы больному показано хирургическое лечение. Основной целью открытой операции является выключение аневризмы из кровотока для предотвращения повторных кровотечений и устранение сгустков крови из базальных цистерн для предотвращения сосудистого спазма и ишемии мозга. А также, целью ранних операций является профилактика повторного разрыва аневризмы, так как риск повторного кровоизлияния в первые две недели от разрыва аневризмы составляет до 25%.При тяжелом состоянии пациента, со снижением бодрствования до комы, проведение операции также нецелесообразно, поскольку послеоперационная летальность у больных в крайне тяжелом состоянии превышает 80%.

Выбор лечебной тактики определяется локализацией аневризмы, наличием или отсутствием факта ее разрыва, сроками с момента кровоизлияния, клиническим состоянием больного, наличием осложнений.

Для больных с неразорвавшимися аневризмами сроки операции, как правило, не имеют большого значения, так как вероятность разрыва аневризмы составляет 1-2 % в год.Благодаря современной доступности методов исследования головного мозга и его сосудов, все чаще аневризмы находят случайно, проводя обследование мозга по поводу других заболеваний. Зная опасность потенциального разрыва аневризмы и сложности лечения больных после развития кровоизлияния, нейрохирурги все чаще стали оперировать пациентов и со случайно выявленными аневризмами.

В острейшем (до 3х суток) и остром периоде нетравматического САК (до 14 суток), вследствие разрыва аневризмы, хирургическое лечение проводится больным при неосложненном течении заболевания (I-II, III степени тяжести по Нunt-Нess), компенсированном состоянии больного, а также у пациентов, входящих в группу риска повторного кровотечения из аневризмы или по развитию клинически значимого ангиоспазма.

Также по жизненным показаниям оперируют больных с IV-V степенью тяжести по классификации Нunt-Нess, у которых имеется острая компрессия мозга гематомой, выраженная окклюзионная гидроцефалия с дислокацией ствола мозга, обширные очаги ишемии. У таких пациентов операция рассматривается как этап реанимационного пособия.

В отсроченном периоде САК (после 14 суток) хирургическое лечение больных выполняется при осложненном течением заболевания вследствие ангиоспазма с тяжелым состоянием (Нunt-НessIV, V степени тяжести по Нunt-Нess) после улучшения состояния больного, а также при наличии аневризмы труднодоступной локализации.

Аневризмы выключают из кровотока открытым или эндоваскулярным способом. Открытые операции по поводу разрыва аневризм производят под общим обезболиванием, обязательно с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. Операция складывается из нескольких этапов: трепанации черепа, вскрытия твердой мозговой оболочки, рассечения арахноидальной оболочки на основании мозга и аспирации ЦСЖ, выделения магистральных сосудов головного мозга, выделения несущей аневризму артерии, аневризмы и выключении ее из кровотока путем клипирования (рис.8).

Если разрыв аневризмы сопровождается формированием внутримозговой гематомы с развитием компрессии мозга, то операцию выполняют в экстренном порядке, и кроме клипирования аневризмы производят удаление внутримозговой гематомы. А при разрыве аневризмы с формированием вентрикулярного кровоизлияния, приводящего к окклюзии путей циркуляции ликвора (острой окклюзионной гидроцефалии), кроме клипирования аневризмы требуется проведение наружного дренирования боковых желудочков мозга с целью эвакуации из них крови и купирования водянки мозга. После восстановления проходимости ликвора по естественным путям, как правило через 7-10 суток, дренажи удаляют.Больным с развывшейся через несколько недель или месяцев после САК хронической дизрезорбтивной гидроцефалией устанавливают вентрикулоперитонеальные или вентрикулоатриальные шунты, но только после выключения аневризмы из кровотока.

Эндовазальное вмешательство проводят при невозможности клипирования аневризмы в ходе открытого вмешательства, при аневризмах труднодоступной локализации (аневризмы сосудов вертебро-базиллярного бассейна, аневризмы внутренней сонной артерии проксимальнее офтальмического сегмента), у больных старческого возраста (старше 75 лет). При эндоваскулярной операции аневризму закрывают электрически разделяемыми платиновыми микроспиралями, либо изолируют от несущей артерии с помощью стента (рис. 19-20). Благодаря микроспиралям и стентам в полости аневризмы развивается тромбообразование, что и предотвращает повторные кровоизлияния. Полной окклюзии можно добиться у 81% пациентов.

Послеоперационное ведение

Из операционной, вне зависимости от тяжести состояния, больной переводится в отделение нейрореанимации. В этом отделении осуществляется наблюдение за состоянием пациента, профилактика осложнений. Если в течение суток состояние пациента оценивается как удовлетворительное или средней степени тяжести, то он переводится в нейрохирургическое отделение. Если отмечается ухудшение состояния, то выполняется экстренная КТ головного мозга, ТДКГ. По результатам этих обследований определяется дальнейшая тактика ведения больного.

Исходы

Оперативная активность по поводу разрывов аневризм в нашей клинике составляет 82 - 90%. Большинству пациентов выключение аневризм из кровотока проводится открытым путем (92%), эндоваскулярно - 8%. Общая послеоперационная летальность составляет 10-12%.

Аневризма сосудов мозга: причины, признаки, последствия, операция

Среди заболеваний сосудов головного мозга аневризму можно отнести к наиболее опасным. Вследствие изменения структуры сосуда, он теряет свою эластичность, в результате чего может произойти разрыв с кровоизлиянием в подпаутинную область или вещество мозга. Аневризма сосудов головного мозга приводит к серьёзным нарушениям кровообращения, летальному исходу. Новообразование в сосуде постепенно наполняется кровью, увеличивается в размерах. Кроме разрыва аневризмы опасность также представляет сам факт деформации сосуда. Выпуклый участок может давить на ткани мозга, нервы.

Аневризма имеет своеобразное строение, которое и определяет высокий риск её разрыва. Естественное трёхслойное строение артерии сохранено только в шейке образования, наиболее прочным является именно этот участок. В стенках тела образования эластическая мембрана уже нарушена, наблюдается отсутствие мышечного слоя. Наиболее истонченный участок аневризмы – купол, образуемый интимой сосуда. Здесь он разрывается, вызывая кровоизлияние.

Аневризма мозга: типы

Отличаются аневризмы головного мозга по форме, размеру, типу. Образования могут быть веретенообразными, мешотчатыми, боковыми, состоять из нескольких камер и одной. Веретенообразная аневризма образуется после расширения определённого участка стенки сосуда. Для боковой аневризмы характерно образование ее на стенке сосуда.

Гигантские образования обычно расположены в области бифуркации, в проходящей через пещеристый синус сонной артерии, достигают 25 мм. Маленькое образование имеет размер до 3 мм. Риск кровоизлияния резко возрастает с увеличением размера аневризмы.

Принято выделять два основных типа образований в сосудах мозга: артериальные и артериовенозные.

Артериальная аневризма

Когда стенки артериальных сосудов выпячены наподобие сферы или мешка – это артериальная аневризма. Чаще всего местом расположения этих образований становится в области основании черепа. Именно там артерии максимально ветвятся. Выделяют множественные, единичные, гигантские, небольшие образования.

Артериовенозная аневризма

Когда венозные сосуды мозга расширены и формируют клубок, образование представляет собой артериовенозную аневризму. При сообщении венозных и артериальных сосудов может развиться данный тип аневризмы. В венах меньше давление крови по сравнению с данным показателем в артериях. Артериальная кровь выбрасывается под большим давлением в вены, из-за чего стенки расширяются, деформируются, возникают аневризмы. Сдавливанию подвергается нервная ткань, наблюдается нарушение кровоснабжения мозга.

Аневризма вены Галена

Редко встречается аневризма вены Галена. Однако треть детей раннего возраста и новорожденных приходится именно на эту аномалию. В два раза чаще встречается это образование у мальчиков. Прогнозы при этом заболевании неблагоприятны – летальный исход бывает в 90% случаев в младенческом возрасте, неонатальном периоде. При эмболизации сохраняется высокая смертность – до 78%. Симптоматика отсутствует у половины заболевших детей. Могут появиться признаки , развивается гидроцефалия.

Мешотчатая аневризма

Круглый мешочек с кровью визуально напоминает мешотчатая аневризма. Она прикреплена к участку ответвления кровеносных сосудов, основной артерии своей шейкой. Данный тип аневризмы наиболее широко распространён. Развивается чаще всего в основании головного мозга. Возникает обычно у взрослых. Типичное образование отличается небольшим размером, менее 1 см. Структурно в нём выделяют дно, тело и шейку.

Симптомы заболевания

Симптоматика аневризмы зависит во многом от участка сосуда, где она находится. Симптомы аневризмы:

Слабость;
Тошнота;
Ухудшение зрения;
Светобоязнь;
Головокружение;
Нарушение речи;
Проблемы со слухом;
Онемение одной стороны тела, лица;
Головные боли;
Двоение в глазах.

Проще выявить образование на стадии его разрыва, когда признаки более явные.

Приступообразная головная боль

Локальная боль в голове разной интенсивности, которая повторяется в одном участке, характерна для аневризмы сосудов головного мозга. При поражении базилярной артерии, боль возникает в одной половине головы, когда образование находится в задней мозговой артерии, боль появляется в виске, затылочной области. Для аневризм передне-соединительной и передне-мозговой артерий обычны сильные болевые ощущения на лобно-орбитальном участке.

Другие признаки аневризмы

Известны и другие признаки аневризмы мозга. Возможны следующие симптомы:

Резкий свистящий шум в ухе;
Наблюдается косоглазие;
Снижение слуха одностороннее;
Опускается верхнее веко (явление птоза);
Расширяется зрачок;
Появляется двоение в глазах;
Внезапная слабость в ногах;
Зрение нарушается: всё становится мутным, искажаются предметы;
Парез лицевого нерва периферического типа;
Поля зрения искажаются или выпадают.

В целом симптомы аневризмы могут напоминать признаки инсульта, нарушения кровообращения.

Внимание! Если наблюдаются даже отдельные симптомы аневризмы, необходимо безотлагательно обращаться к врачу. Когда состояние тяжёлое, важно незамедлительно вызвать скорую помощь. Своевременное лечение, оперативное вмешательство способны справиться с заболеванием.

Причины возникновения мозговых аневризм

На данный момент полная теория возникновения аневризм находится на стадии разработки. Однако достаточно подробно исследованы факторы, которые способствуют развитию образований.

Наиболее серьёзная причина развития аневризмы – врождённые дефекты, имеющиеся в мышечном слое церебральных артерий. Появляются они зачастую на участках сильных изгибов артерий, их соединения. Наблюдается дефицит коллагена, провоцирующий аномальные образования. Данный фактор – наследственный.

Вызывают развитие аневризм и гемодинамические нарушения: неравномерный кровоток, повышенное давление. С наибольшей силой это проявляется на участках, где артерии ветвятся. Кровоток нарушен, оказывает давление на уже деформированную стенку сосуда, что приводит к её утончению, разрыву.

Генетическое нарушение, вызывающее поражение сосудов, – патологическое явление, когда переплетаются вены и артерии головного мозга, нарушая кровообращение. Сопутствуют аневризмы и злокачественным новообразованиям, когда метастазируют опухоли шеи, головы. Следует отметить ещё некоторые причины возникновения аневризм:

Курение;
Употребление наркотиков, в частности, кокаина;
Различные заболевания сосудистой системы в целом;
Инфекции;
Ранение, травма головы.

Все эти факторы ставят под удар систему кровообращения, сосуды, способствуют развитию аневризм.

Разрыв аневризмы и его последствия

Разрыв аневризмы в наиболее тонком месте приводит к либо внутримозговой гематоме. Кровь может попасть в желудочки мозга, мозговые ткани. В 100% случаев развивается . Вероятна острая окклюзионная при закрытии ликворных путей скопившейся в желудочках кровью, отёк головного мозга. Мозговая ткань реагирует на продукты распада крови, характерен некроз, прекращение работы отдельных мозговых участков.

При разрыве аневризмы возникает частичный паралич, резкая тошнота, головная боль, рвота. Сознание путается, больной может впасть в коматозное состояние. Появляются судороги, характерен птоз и различные нарушения зрения.

Осложнения после разрыва аневризмы

Вследствие кровоизлияния, спровоцированного разрывом аневризмы, наблюдается ряд осложнений. Возникает церебральный ангиоспазм, вероятен повторный разрыв аневризмы. Возможно развитие , которая приводит к летальному исходу в 17% случаев. Осложнения сходны с таковыми при ишемическом, геморрагическом инсульте. В отдельных случаях после разрыва образования развивается судорожный синдром. Вероятны следующие осложнения.

Болевой синдром. После инсульта могут развиться болевые приступы разной интенсивности и продолжительности. Пульсирующая и стреляющая боль, чувство жара с трудом снимается обезболивающими препаратами.
Когнитивные нарушения. Больные теряют способность перерабатывать внешнюю информацию, воспринимать её. Нарушается логика и ясность мышления, память, теряется способность планирования, обучения, принятия решений.
Психологические нарушения. Характерны депрессивные состояния, резкие смены настроения, повышение раздражительности, бессонница, ощущение тревоги.
Затруднение дефекации и мочеиспускания. Больные испытывают трудности с мочевым пузырём, кишечником, их опорожнением.
Нарушения зрения. характеризуется снижением остроты зрения, выпадением участков полей зрения, двоением в глазах.
Затруднённое или нарушенное глотание. Данное осложнение может привести к попаданию пищи в трахею и бронхи, а не в пищевод. Вероятны обезвоживание организма и запоры.
Нарушения поведения. Характерны эмоциональная лабильность, замедление реакции, агрессия или пугливость.
Нарушения восприятия. Больной не в состоянии взять в руки предмет, не понимает, что он видит перед собой.
Проблемы с речью. Затруднено понимание и воспроизведение речи. Больные испытывают трудности при счёте, письме, чтении. Данное осложнение характерно при повреждении левого полушария головного мозга (у правшей).
Двигательные нарушения. Возникают паралич, слабость, больные двигаются и ходят с трудом, нарушена координация. Иногда наблюдается гемиплегия – нарушения движения одной стороны тела.

После разрыва аневризмы важно своевременно приступить к лечению, правильно организовать последующую реабилитацию больного.

Оперативное вмешательство

В большинстве случаев наиболее эффективным средством для лечения аневризмы считается . Производят клипирование, укрепляют стенки сосудов, нарушают проходимость сосудов на участке поражения специальными микроскопическими спиралями.

Клипирование

Клипирование аневризмы

Проводится при прямом оперативном вмешательстве. Операция открытая, внутричерепная. Аневризма выключается из общего кровотока, при этом сохраняется проходимость несущего и окружающих сосудов. Обязательно осуществляется удаление крови во всём субарахноидальном пространстве или дренирование внутримозговой гематомы.

Данная операция признана в нейрохирургии одной из наиболее сложных. Шейка аневризмы должна быть блокирована одномоментно. Подбирается оптимальный хирургический доступ, используется современное микрохирургическое оборудование, операционный микроскоп.

Укрепление стенок сосуда

Иногда прибегают к методу укрепления стенок аневризмы. Поражённый участок оборачивается хирургической марлей, что провоцирует образование из соединительной ткани особой капсулы. Недостаток метода – высокая вероятность кровотечений в послеоперационный период.

Эндоваскулярные операции

Сейчас популярен метод целенаправленного нарушения проходимости аневризмы. Нужный участок сосуда искусственно блокируется с помощью специальных микроспиралей. Проходимость соседних сосудов тщательно исследуется, операция контролируется благодаря . Данный метод малоинвазивный, широко применяется в Германии. Операция не требует вскрытия черепа, менее травматична.

Аневризма ДО и ПОСЛЕ эндовазальной операции

Послеоперационные осложнения

Нередко возникают послеоперационные осложнения. Обычно они связаны с развитием гипоксии мозга, спазма сосудов, особенно, когда вмешательство было осуществлено в остром периоде кровоизлияния в мозг. Также осложнения наблюдаются при повреждении стенок аневризм. В отдельных случаях микроспираль прокалывает стенку.

Кислородное голодание характерно для полной или частичной непроходимости сосуда, который несёт аневризму. Сейчас благодаря современным методикам пространство сосуда может быть расширено и укреплено искусственно, чтобы обеспечить необходимый кровоток на строго определённых участках.

Летальный исход вероятен, если аневризма относится к гигантским, находится на тяжёлой стадии развития. Важно вовремя начинать лечение, проводить оперативное вмешательство, не запуская болезнь. Смертность минимальна, если болезнь не успела перейти к стадии обострения, операция прямая. Отдельные летальные исходы вероятны из-за индивидуальных особенностей организма, не связанных напрямую с болезнью, операцией.

Безоперационные методы лечения

Несмотря на то, что основной и радикальный метод для борьбы с болезнью – оперативное вмешательство, проводится и консервативное лечение. В первую очередь, необходимо постоянно находиться под наблюдением врача. Каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе, нужно учитывать его состояние в целом, все особенности организма. Важен такой подход и при выборе оперативного лечения. Используются различные препараты, чтобы не допускать разрыв аневризмы, улучшать общее состояние.

Противорвотные и обезболивающие препараты. Они необходимы для облегчения состояния больного.
Препараты для стабилизации кровяного давления. Важнее всего обеспечить определённый фиксированный порог, выше которого давление не поднимется. Рост кровяного давления может привести к разрыву аневризмы, кровоизлиянию.
Противосудорожные лекарства. Эти препараты тоже обычно назначаются, поскольку вероятно появление судорог.
. Препараты предотвращают церебральный спазм, стабилизируют кровеносные сосуды. Применять лекарства необходимо, чтобы не был прекращён доступ крови к тем участкам мозга, которые пострадали вследствие развития аневризмы.

Оптимально сочетать консервативное и оперативное лечение, поскольку аневризма головного мозга нуждается именно в хирургическом вмешательстве для снижения риска её разрыва, предотвращения летального исхода.

Профилактика аневризмы сосудов головного мозга

В первую очередь необходимо обратить внимание на фактор наследственной передачи заболевания, предрасположенности к нему. Профилактика аневризмы головного мозга базируется на своевременном диагностировании болезни, выявлении симптоматики, прохождении обследования, после которого немедленно назначается соответствующее лечение. Достаточно надёжные результаты даёт магнитно-резонансная томография, . Также проводят ангиографию.

Человеку, который уже подозревает наличие данного заболевания, следует поддерживать себя в особом состоянии не только физически, но и эмоционально. Важно не перенапрягаться, избегать переутомлений. Необходимо прилагать усилия, чтобы постоянно стабилизировать эмоциональный фон и не перевозбуждаться. Надо забыть о стрессах, переживаниях, напрасных обидах и сомнениях, нужно жить настоящим и наслаждаться каждым днём.

Важно свести риск повреждения сосудов, травм головы к минимуму. Необходимо постоянно осуществлять контроль кровяного давления. Большую роль играет своевременное обнаружение первичного предупреждающего кровотечения. Игнорировать симптомы аневризмы головного мозга нельзя – нужно незамедлительно обращаться к специалисту.

Видео: аневризма сосудов головного мозга в программе “Жить здорово!”

КАТЕГОРИИ