La porte d'entrée la plus courante dans le sepsis néonatal. Causes de septicémie chez les nouveau-nés

Cependant, les néonatologistes pédiatriques ont tendance à ne pas être optimistes. Selon les statistiques, 1 à 2 nourrissons sur mille bébés nés à terme tombent malades avec une septicémie ombilicale (et parmi les bébés prématurés, le pourcentage est d'un ordre de grandeur plus élevé), ce qui, selon les médecins, rend la situation assez grave.

La septicémie néonatale est une infection invasive, généralement bactérienne, qui se développe pendant la période néonatale. Les symptômes de la septicémie sont variés et comprennent une diminution de l'activité spontanée, une mauvaise tétée pendant l'alimentation, l'apnée, la bradycardie, les fluctuations de la température corporelle, la détresse respiratoire, les vomissements, la diarrhée, les ballonnements, l'irritabilité, les convulsions et la jaunisse. Le traitement commence par une association d'ampicilline avec de la gentamicine ou du céfotaxime, puis passe à des médicaments plus sensibles à l'agent pathogène identifié.

La septicémie néonatale est détectée avec une fréquence de 0,5 à 8,0 pour 1000 nouveau-nés. La fréquence la plus élevée de septicémie est typique chez les nourrissons de faible poids à la naissance, avec fonction respiratoireà la naissance.

Plusieurs facteurs périnataux et obstétricaux liés à la mère augmentent le risque, en particulier de sepsis précoce.

Ces facteurs comprennent :

• rupture prématurée des membranes survenant > 18 heures avant la naissance ;
• saignement maternel (p. ex., placenta praevia, décollement placentaire);
• prééclampsie;
• accouchement rapide;
• naissance prématurée;
• infection chez la mère (en particulier des voies urinaires ou de l'endomètre, se manifestant le plus souvent par une fièvre chez la mère peu avant l'accouchement ou pendant l'accouchement);
• forte colonisation par les streptocoques du groupe B.

Certains pathogènes bactériens (par exemple L monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis) peuvent pénétrer dans le fœtus par voie transplacentaire, mais la plupart d'entre eux sont transmis via chemin ascendant in utero ou lors du passage du fœtus dans le canal de naissance colonisé.

Liquide amniotique contaminé par du méconium ou des masses caséeuses primordiales : favorise la croissance des streptocoques du groupe B et des E. coli. Les organismes atteignent généralement la circulation fœtale par aspiration ou ingestion de liquide amniotique contaminé.

départ retardé. Plus facteur important risque de septicémie départ retardé- naissance prématurée.

D'autres facteurs incluent:

• utilisation prolongée de cathéters intravasculaires ;
• maladies associées (ne peuvent être des marqueurs que lors de l'utilisation de procédures invasives);
• exposition aux antibiotiques (qui sélectionne les souches de bactéries résistantes);
• hospitalisation prolongée;
• du matériel contaminé ou des solutions intraveineuses ou entérales.

Les micro-organismes à Gram positif peuvent provenir de l'environnement ou de la peau du patient. Les bactéries intestinales à Gram négatif proviennent généralement de la flore endogène du patient, qui peut avoir été altérée par une antibiothérapie antérieure ou colonisée par des germes résistants provenant des mains du personnel (principal mode de propagation) ou du matériel contaminé. Ainsi, les situations qui augmentent l'exposition à ces bactéries augmentent la prévalence des infections nosocomiales. Les facteurs de risque de septicémie à Candida sp.

Les premiers foyers d'infection peuvent se situer dans les voies urinaires ou dans le tube digestif et peuvent ensuite se disséminer vers les membranes méningées, les reins, le péritoine, etc.

Quelles sont les causes de septicémie chez les nouveau-nés ?

Dans le développement d'une septicémie à début précoce, dans la plupart des cas, les streptocoques du groupe B et les micro-organismes intestinaux à Gram négatif (principalement Escherichia coli). Les tests de culture d'écouvillonnages vaginaux ou rectaux de femmes en fin de grossesse révèlent des streptocoques du groupe B dans jusqu'à 30 %. Environ 55% des enfants nés de telles mères sont contaminés. Plus la densité de contamination est élevée, plus le risque d'apparition précoce de la maladie est élevé, cependant, la septicémie causée par les streptocoques du groupe B ne se développe que chez 1 nouveau-né sur 100, et pendant les 6 premières heures de vie - chez plus de 50 % des cas. Haemophilus influenzae est une cause fréquente de septicémie chez les nouveau-nés prématurés.

Dans d'autres cas, les bactéries intestinales gram-négatives (p. ex., Klebsiella sp.), les organismes gram-positifs, les entérocoques, les streptocoques du groupe D (p. ex., Streptococcus bovis), les streptocoques α-hémolytiques et les staphylocoques peuvent également provoquer une septicémie.

Dans le sepsis tardif, l'agent pathogène provient généralement de l'environnement. Les staphylocoques sont à l'origine de 30 à 60 % des cas de septicémie tardive et sont le plus souvent associés à l'utilisation de dispositifs intravasculaires (en particulier un cathéter artériel ombilical ou un cathéter veineux). E. coli est également de plus en plus reconnu comme une cause majeure de septicémie tardive, en particulier chez les nourrissons de très faible poids à la naissance. L'isolement d'Enterobacter cloacae ou d'E. sakazakii à partir de sang ou de liquide céphalo-rachidien suggère une contamination alimentaire. Bien que le dépistage universel et l'antibioprophylaxie intrapartum pour les infections à streptocoques du groupe B aient considérablement réduit l'incidence de la maladie d'apparition précoce causée par cet organisme, l'incidence de la septicémie d'apparition tardive est restée inchangée.

Le rôle des anaérobies (en particulier Bacteroides fragilis) dans le développement du sepsis tardif reste incertain. Les anaérobies peuvent causer certains cas à culture négative dans lesquels une septicémie a été identifiée à l'autopsie.

Départ tôt et tard. Certaines infections virales (p. ex., infection à HSV disséminée, entérovirus, adénovirus et infection par le virus respiratoire syncytial) peuvent se présenter sous la forme d'une septicémie d'apparition précoce ou tardive.

Tout d'abord, l'infection se développe parce que les jeunes enfants ont une résistance réduite à la microflore pathogène. Physiologiquement, l'organisme n'a pas encore mûri : les réactions protectrices sont très faibles, les fonctions barrières ne sont pas totalement développées. Par conséquent, les systèmes internes du nouveau-né n'éliminent pas, mais soutiennent les processus inflammatoires.

Il est également important que le corps du bébé ne reçoive pas de corps immunisés de la mère contre les infections septiques. C'est le déficit immunitaire septique qui fait de la septicémie ombilicale un phénomène assez courant.

Les agents responsables de la septicémie néonatale sont les streptocoques, les staphylocoques, les pneumocoques, dont l'infection peut survenir in utero, lors de l'accouchement et dans les premiers jours de la vie.

Toute maladie infectieuse future maman, accompagnée de fièvre, est dangereuse pour son enfant. Les bactéries elles-mêmes ne surmontent pas la barrière placentaire, mais leurs toxines pénètrent dans le fœtus et empoisonnent le corps du bébé à naître. Pendant l'accouchement, l'infection pénètre dans le bébé par l'ingestion de liquide amniotique, après l'accouchement - par l'air, le linge impur ou même le lait d'une mère malade.

Les agents pathogènes pathogènes peuvent pénétrer dans le bébé par des égratignures sur la peau, tube digestif, voies respiratoires, chez les filles - à travers les muqueuses des organes génitaux, cependant, la voie d'infection la plus courante est la plaie ombilicale, d'où sortent de très gros vaisseaux sanguins.

Dans la plupart des cas, la septicémie néonatale débute 8 à 10 jours après la naissance, mais il n'est pas facile d'identifier les symptômes caractéristiques. L'enfant peut être léthargique, prendre peu de poids, avoir une couleur de peau grisâtre, un foie hypertrophié, cependant, ces signes passent souvent inaperçus car la température corporelle reste normale. La présence de staphylocoques n'est détectée que dans les études de laboratoire, lorsque le teint de la peau acquiert couleur jaunâtre. C'est ce qu'on appelle la jaunisse hémolytique, qui survient en raison d'une infection septique.

Chez les bébés prématurés, la septicémie survient souvent sans aucun symptôme détectable : l'enfant perd simplement du poids et c'est tout. L'ambiguïté des signes retarde souvent la mise en route du traitement, et dans ce cas celui-ci doit être immédiat.

Si l'infection est introduite par le tractus intestinal, la septicémie est causée par des colibacilles (E. coli, etc.) Dans ce cas, les symptômes généraux sont généralement si flous que le premier signe clair méningite déjà développée sert. La coli-méningite du nouveau-né se manifeste par un renflement de la fontanelle et des convulsions.

La septicémie néonatale est traitée avec des antibiotiques selon un schéma intensif, en tenant compte de la résistance de l'agent pathogène aux médicaments.

L'infection septique peut-elle être évitée chez les nouveau-nés? Oui, vous pouvez.

Les femmes enceintes, en particulier au cours de la dernière période de grossesse, doivent par tous les moyens éviter les maladies infectieuses et, si elles apparaissent, elles doivent être traitées activement, bien sûr, sous réserve de toutes les recommandations d'un obstétricien-gynécologue.

Aujourd'hui, dans les maternités, toutes les règles d'asepsie sont respectées et le nombril est traité avec compétence. Mais les nouvelles tendances de l'accouchement à domicile sont loin de respecter les normes sanitaires, il est donc possible que les bébés soient infectés lors de l'accouchement.

Les enfants des premiers jours de la vie doivent être enveloppés dans des couches stériles, l'huile de traitement de la peau doit également être stérile. Les mamans doivent être capables de manipuler correctement les muqueuses du bébé afin de ne pas causer accidentellement de dommages, car toute égratignure ou abrasion peut présenter un danger potentiel d'introduction d'une microflore pathogène.

On apprend généralement aux mères qui allaitent à manipuler les mamelons pour ne pas infecter le bébé, mais malheureusement, toutes ces recommandations ne sont pas suivies.

Septicémie ombilicale du nouveau-né

En raison d'indicateurs réduits d'immunité spécifique et non spécifique, lorsque la flore bactérienne pénètre dans la plaie ombilicale, la soi-disant septicémie ombilicale peut se développer. Plus de la moitié de toutes les septicémies néonatales sont dues à une omphalite, qui se complique ensuite d'une inflammation de la partie antérieure paroi abdominale, qui se heurte à une fusion adhésive du péritoine avec les intestins, puis à une péritonite.

La propagation de l'infection est par voie hématogène c'est-à-dire par le système circulatoire.

L'agent causal est le plus souvent Staphylococcus aureus et des champignons, notamment le muguet, qui, une fois dans un cordon ombilical insuffisamment soigné, provoquent une intoxication sanguine dans un délai de 3 à 12 jours. Processus inflammatoire peut se développer à la fois dans la veine ombilicale et dans l'artère ombilicale. Le résultat de l'inflammation est une thrombose, où les microbes nichent, provoquant une suppuration. Des foyers purulents de septicémie peuvent se développer dans de nombreux organes internes.

Les microbes pyogéniques peuvent entrer dans système vasculaire non seulement avec un traitement insuffisant de la fosse ombilicale, mais aussi avec divers manipulations médicales, qui sont utilisés lors de l'allaitement des bébés prématurés, car c'est la veine ombilicale qui est utilisée pour administrer les solutions médicamenteuses aux nourrissons.

Avec la septicémie ombilicale, l'enfant peut vomir, il refuse de manger, des écoulements séreux apparaissent d'abord dans la fosse ombilicale, puis (après 2-3 jours) des écoulements purulents. La zone autour du nombril devient œdémateuse, la peau à cet endroit devient rouge, le nombril dépasse. Lorsque signes similaires une hospitalisation urgente dans les services spécialisés de pathologie des hôpitaux pour nouveau-nés ou des maternités est nécessaire.

Le service ombilical est traité de manière complexe : des antibiotiques agissent sur l'agent pathogène, en parallèle des fonds sont prescrits pour maintenir les défenses de l'organisme, le métabolisme de l'enfant est corrigé, parfois une transfusion sanguine est prescrite, une protection contre la déshydratation est assurée, etc.

Tous les antibiotiques ne sont pas dus à leur action toxique adapté à l'administration aux nouveau-nés, de plus, après quelques jours, il est nécessaire de changer les préparations afin d'éviter de s'y habituer par la flore microbienne. Seul un traitement prescrit avec compétence peut aider l'enfant à se rétablir.

Asepsie et antisepsie de la plaie ombilicale chez le nouveau-né

Prendre soin d'un nouveau-né après sa sortie de l'hôpital relève entièrement de la responsabilité des parents du bébé. Il est très important que tous les ménages connaissent les règles d'hygiène à respecter jusqu'à ce que la plaie ombilicale soit complètement envahie.

Dans les premiers jours, il est recouvert d'une croûte sanglante, mais néanmoins, des écoulements sanguins s'en dégagent. Cette période est assez dangereuse en ce qui concerne l'introduction d'agents pathogènes pathogènes dans les tissus, provoquant notamment une septicémie ombilicale. Par conséquent, la plaie ombilicale nécessite une attention particulière et des soins attentifs.

Habituellement, chez les enfants nés à terme en bonne santé, la plaie guérit entre le 8 et le 10e jour, mais chez les nourrissons affaiblis, cette période peut être beaucoup plus longue et, à ce stade, les règles d'asepsie et d'antisepsie doivent être strictement suivies.

Symptômes et signes de septicémie chez les nouveau-nés

Les signes précoces sont souvent non spécifiques et ne diffèrent pas pour les différents micro-organismes (y compris les virus).

Les signes précoces particulièrement courants incluent :

• activité spontanée réduite;
• mauvaise succion;
• apnée;
• bradycardie;
• fluctuations de la température corporelle (hypothermie ou hyperthermie).

La fièvre ne survient que dans 10 à 15 % des cas, mais une fièvre persistante (p. ex. > 1 heure) indique généralement une infection. Autres symptômes et signes : symptômes neurologiques (p. ex., convulsions, irritabilité), ictère (survenant surtout dans les premières 24 heures en l'absence d'incompatibilité de groupe sanguin Rh ou ABO et avec une concentration de bilirubine directe plus élevée que prévu), vomissements, diarrhée et ballonnements .

En présence de signes spécifiques de l'organe affecté, on peut suspecter l'agent causal de l'infection ou la cause (étiologie) de leur apparition.

• La plupart des nouveau-nés infectés à un stade précoce par des streptocoques du groupe B (et beaucoup par des L monocytogènes) présentent une insuffisance respiratoire difficile à distinguer du syndrome de détresse respiratoire.
• Un érythème périombilical, un écoulement ou un saignement sans diathèse hémorragique évoquent une omphalite. Un coma, des convulsions, un opisthotonus ou une fontanelle bombée peuvent indiquer la présence d'une méningite, d'une encéphalite ou d'un abcès cérébral.
• Une diminution des mouvements spontanés des membres et un gonflement, de la fièvre, une rougeur ou une sensibilité des articulations indiquent une ostéomyélite ou une arthrite purulente.
• Les vésicules cutanées, les ulcères buccaux et l'hépatosplénomégalie (en particulier avec une coagulation intravasculaire disséminée) peuvent indiquer une infection disséminée à HSV.

L'infection à streptocoque du groupe B d'apparition précoce peut se présenter sous la forme d'une pneumonie fulminante. Les complications obstétricales sont souvent identifiées. Des signes de méningite peuvent être présents, mais moins fréquemment. Lorsqu'elle est infectée par des streptocoques du groupe B d'apparition tardive, une méningite se développe souvent.

Diagnostic de septicémie chez les nouveau-nés

À haut risque de développer une septicémie, il est nécessaire de mener une étude culturelle du sang, de l'urine et du liquide céphalo-rachidien.

Un diagnostic précoce est essentiel et nécessite la connaissance des facteurs de risque. Chez les nouveau-nés suspects de septicémie, ainsi que chez les enfants dont les mères ont eu une chorioamniotite, il est nécessaire d'effectuer un test sanguin pour déterminer formule leucocytaire, effectuer des cultures de sang et d'urine et effectuer ponction lombaire. Les patients présentant des symptômes respiratoires doivent subir une radiographie pulmonaire.

Pour les prématurés nés sans complications, mais dont la mère a reçu des quantités insuffisantes d'antibiotiques intranataux contre les streptocoques du groupe B, l'Académie de pédiatrie recommande une étude limitée.

Formule sanguine complète, diagnostic différentiel et frottis. Le nombre de leucocytes chez les nouveau-nés varie normalement, mais les valeurs<4000/мкл или >25 000/µl sont anormaux. Les dénombrements de sous-populations ne sont pas suffisamment sensibles pour indiquer la présence d'une septicémie, mais le rapport entre les formes immatures et le nombre total de leucocytes polymorphonucléaires<0,2 имеет высокую отрицательную прогностическую ценность. Стремительное падение абсолютного числа эозинофилов и морфологические изменения в нейтрофилах (например, токсичная грануляция, тельца Князькова - Деле, интрацитоплазматическая вакуолизация в крови без цитрата или этилендиаминтетрауксусной кислоты [ЭДТА]) предполагают наличие сепсиса.

Le nombre de plaquettes peut diminuer plusieurs heures ou jours avant le début des manifestations cliniques du sepsis, mais reste le plus souvent élevé jusqu'au début symptômes cliniques ou quelques jours après leur apparition. Cela s'accompagne parfois d'autres symptômes de coagulation intravasculaire disséminée (p. ex., dégradation accrue des produits de fibrine, diminution des taux de fibrinogène, rapport international normalisé élevé).

En raison du grand nombre de bactéries circulantes, des micro-organismes peuvent parfois être détectés directement ou indirectement associés aux leucocytes polymorphonucléaires à l'aide de la coloration de Gram, du bleu de méthylène ou de l'acridine orange à jaune.

Quels que soient les résultats d'un test sanguin ou d'une ponction lombaire, tous les nouveau-nés suspects de septicémie (p. ex., qui semblent malades ou qui sont fébriles ou hypothermiques) doivent recevoir une antibiothérapie.

Ponction lombaire. Il existe un risque d'hypoxie accrue lors de la ponction lombaire chez le nouveau-né. Cependant, la ponction lombaire doit être réalisée chez les nouveau-nés suspects de septicémie dès qu'ils sont capables de tolérer cette procédure (pour la méningite bactérienne néonatale). Avant et pendant la ponction, il est nécessaire d'effectuer des inhalations de 02 pour prévenir l'hypoxie.

Test sanguin bactériologique. Les vaisseaux du cordon ombilical sont souvent contaminés par des micro-organismes au niveau du cordon ombilical, surtout après quelques heures, de sorte que l'hémoculture du cathéter ombilical n'est pas très informative. Ainsi, il est préférable d'obtenir du sang pour ensemencement à partir de deux veines périphériques, en respectant toutes les règles de prélèvement sanguin, après avoir traité le site d'injection avec un liquide iodé, puis l'avoir traité avec une solution d'éthanol à 95 % et l'avoir laissé reposer. sec. Les hémocultures doivent être réalisées sur des milieux aérobies et anaérobies. Si une septicémie associée au cathéter est suspectée, un échantillon pour culture doit être obtenu à la fois du cathéter et d'une veine périphérique. Dans plus de 90 % des cas à culture positive, la croissance est détectée dans les 48 heures. Étant donné que la bactériémie chez les nouveau-nés est associée à une forte densité d'organismes et à leur élimination retardée, une petite quantité de sang (par exemple, > 1 ml) est souvent suffisante pour détecter les micro-organismes. Les données issues des hémocultures capillaires sont insuffisantes pour recommander sa mise en place.

Candida sp. sont cultivés dans des hémocultures et sur des plaques de gélose au sang, mais si d'autres champignons sont suspectés, un milieu de culture fongique doit être utilisé. Des champignons autres que Candida peuvent produire résultat positif méthode de culture seulement après 4-5 jours, et le résultat du test peut être négatif même avec une maladie clairement disséminée. La confirmation de la colonisation (dans la bouche, dans les selles ou sur la peau) peut être utile jusqu'à ce que les résultats de la culture soient disponibles.

Analyse d'urine. Bien que la culture seule soit un diagnostic, la découverte de plus de 5 leucocytes par champ visuel ou de tout organisme dans l'urine fraîche colorée au Gram suggère une infection des voies urinaires.

Autres tests d'infection et d'inflammation. De nombreux tests, souvent inadaptés au sepsis, ont été évalués comme possibles marqueurs précoces. En général, cependant, leur sensibilité a tendance à diminuer dans les stades avancés de la maladie et leur spécificité est sous-optimale.

La protéine de phase aiguë la plus importante produite dans le foie par l'IL-1 est la protéine C-réactive. Sa concentration de 1 mg/dl peut être à la fois une réponse faussement positive et une réponse faussement négative, avec une fréquence d'environ 10 %. Les niveaux augmentent en un jour, culminent les jours 2 et 3 et reviennent à la normale en 5 à 10 jours chez les nouveau-nés en convalescence.

La VS augmente souvent avec la septicémie, mais a le même taux élevé de faux négatifs (en particulier dans les premiers stades et avec la DIC) et revient à la normale plus lentement après la guérison clinique.

Pronostic de la septicémie chez les nouveau-nés

Les bébés prématurés nés avec un petit corps ont un taux de mortalité 2 à 4 fois plus élevé que les bébés nés à terme. Le taux de mortalité global pour le sepsis précoce est de 3 à 40 % et pour le sepsis tardif, il est de 2 à 20 %. Des études plus récentes ont montré une diminution de la mortalité.

Traitement de la septicémie chez les nouveau-nés

Thérapie antibactérienne. L'instauration rapide d'une antibiothérapie empirique est recommandée, les médicaments étant ensuite ajustés en fonction de la sensibilité à l'infection. Si les cultures bactériennes ne montrent pas de croissance après 48 heures (bien que certains agents pathogènes soient détectés après 72 heures) et que l'état du nouveau-né s'améliore, les antibiotiques sont interrompus.

Soins de support. Les mesures de soutien de base, y compris la prise en charge respiratoire et hémodynamique, sont associées à une antibiothérapie.

Thérapie antimicrobienne. Les nouveau-nés en bonne santé dans une communauté où la prévalence du sepsis tardif est élevée doivent également être traités par ampicilline + gentamicine ou ampicilline + céfotaxime. Si une méningite à Gram négatif est suspectée, l'ampicilline, le céfotaxime et les aminoglycosides peuvent être utilisés. Aux stades avancés du sepsis nosocomial, le traitement initial doit inclure la vancomycine (active contre S. aureus résistant à la méthicilline) + aminoglycosides. Si P. aeruginosa est répandu dans le service, la ceftazidime peut être utilisée à la place des aminoglycosides.

Si des staphylocoques à coagulase négative sont suspectés (p. ex., lors de l'utilisation d'une sonde à demeure > 72 h) ou s'ils sont isolés du sang ou d'autres substances normales liquides stériles et si ces organismes sont considérés comme l'agent causal, le traitement initial du sepsis tardif doit inclure la vancomycine. Cependant, si l'agent pathogène est sensible à la nafcilline, la vancomycine doit être remplacée par la céfazoline ou la nafcilline. L'élimination de la source suspectée d'infection (habituellement un cathéter intravasculaire) est nécessaire pour traiter l'infection.

Autres traitements. L'exsanguinotransfusion a déjà été utilisée pour les nouveau-nés gravement malades (en particulier l'hypotension et l'acidose métabolique). Leurs effets escomptés sont d'augmenter les immunoglobulines circulantes, de diminuer l'endotoxine circulante, d'augmenter l'hémoglobine (avec des niveaux plus élevés de 2,3-bis-phosphoglycérol) et d'améliorer la perfusion. Cependant, aucune étude prospective contrôlée n'a été menée.

Le plasma frais congelé peut aider à réparer le déficit en opsonine thermostable et thermolabile qui se développe chez les nourrissons de faible poids à la naissance. Cependant, les données d'essais contrôlés d'une telle technique thérapeutique ne sont pas disponibles et les risques de complications associées à la transfusion doivent être pris en compte.

Les transfusions de granulocytes ont été utilisées chez les nouveau-nés atteints de septicémie et de granulocytopénie, mais cela n'a pas amélioré de manière significative les résultats.

La prévention

L'immunoglobuline intraveineuse administrée à la naissance peut prévenir la septicémie chez certains nourrissons à haut risque et de faible poids à la naissance, mais n'aide pas en cas d'infection établie.

Maladies invasives causées par les streptocoques du groupe B souvent présentes dans les 6 premières heures de vie. Les femmes qui ont déjà donné naissance à un enfant atteint d'une maladie causée par ces agents pathogènes doivent recevoir une antibiothérapie pendant l'accouchement. Pendant la grossesse, les femmes atteintes de bactériurie sévère ou asymptomatique (streptocoque du groupe B) doivent recevoir des antibiotiques intranataux pour le diagnostic.

La septicémie est une maladie acyclique (c'est-à-dire entraînant la mort sans traitement), qui est basée sur une réponse inflammatoire systémique d'un organisme immunodéprimé à une infection bactérienne, généralement pathogène conditionnellement (souvent nosocomiale), entraînant des dommages généralisés à l'endothélium du lit vasculaire, des troubles persistants de la microcirculation, des troubles de l'hémostase avec CID obligatoire et en outre une défaillance multiviscérale.

Étiologie. Les agents responsables de la septicémie, qui débute dans les 4 à 5 premiers jours de la vie, sont le plus souvent les streptocoques du groupe B, les entérocoques et moins souvent la listeria, c'est-à-dire la flore bactérienne du canal de naissance de la mère. Dans la septicémie néonatale, qui a commencé plus tard, les agents pathogènes qui ont atteint l'enfant à la suite d'une infection croisée par les mains du personnel, de l'équipement, des articles de soins (bactéries à Gram négatif - Klebsiella, Escherichia, bacille de pus bleu-vert, akinetobacter, proteus ) dominent. Parallèlement, ces dernières années, les staphylocoques dorés et épidermiques à coagulase négative sont de plus en plus détectés dans le sepsis.

Les facteurs de risque les plus importants de septicémie néonatale sont :

Décès d'enfants précédents dans la famille en raison d'infections bactériennes systémiques de moins de 3 mois (déficit immunitaire héréditaire suspecté).

De nombreux avortements dans l'histoire. Prééclampsie chez la mère, qui a duré plus de 4 semaines.

identifié cliniquement vaginose bactérienne mère pendant la grossesse et l'accouchement.

Processus infectieux bactériens cliniquement prononcés chez la mère immédiatement avant et pendant l'accouchement, y compris pyélonéphrite, chorioamnionite.

Détection du streptocoque B ou de ses antigènes chez la mère dans le canal de naissance.

Intervalle anhydre supérieur à 12 heures.

La naissance d'un enfant avec un poids corporel très faible et surtout extrêmement faible.

Tachycardie fœtale sans fièvre maternelle, hypotension, perte de sang ou médicament provoquant une tachycardie.

Asphyxie à la naissance ou autre pathologie nécessitant des avantages de réanimation et une abstinence prolongée de nutrition entérale.

Opérations chirurgicales, en particulier avec un traumatisme tissulaire étendu.

Malformations congénitales avec peau endommagée, brûlures.

Syndrome SDR de type I et œdème pulmonaire.

Cathétérisme de plusieurs jours des veines ombilicales et centrales.

infections intra-utérines.

Malformations multiples ou stigmates de la dysembryogenèse.

image clinique. Il n'y a pas de symptômes cliniques spécifiques de septicémie. Les symptômes les plus courants de la septicémie comprennent : perte des capacités de communication, léthargie ou hyperexcitabilité, hypo- ou hyperthermie, anorexie, manque de gain de poids, ballonnements, régurgitation, diarrhée, troubles respiratoires et apnée, tachycardie, troubles circulatoires périphériques, hypotension, jaunisse, éruptions cutanées, acidose lactique, glycémie instable (hyperglycémie ou hypoglycémie).

Sur la base d'une évaluation intégrative des réactions corporelles (fonctions des organes, systèmes sanguin et conjonctif, immunité, processus métaboliques), notre expérience nous a permis d'identifier deux variantes de sepsis chez les nouveau-nés : hypoergique et hyperergique.

Qu'entendons-nous par les concepts de septicémie hypoergique et hyperergique ? En cas d'hypoergie, il n'y a pas de réaction hyperplasique adéquate au processus infectieux de la part des organes de l'hématopoïèse et de l'immunogénèse, il n'y a pas ou peu de composante proliférative vasculaire locale prononcée de l'inflammation, une réaction adéquate du système neuroendocrinien, et là sont également violations graves métabolisme, et surtout énergétique. La caractéristique est la prédominance changements destructeurs dans le foyer de l'inflammation, de la dépression et des modifications dégénératives des organes hématopoïétiques et des cellules sanguines périphériques. Une septicémie hypoergique typique se développe chez les enfants de très faible poids à la naissance (il a été démontré qu'avec un poids corporel inférieur à 1,5 kg, la septicémie survient 10 fois plus souvent), un RCIU de type hypoplasique et dysplasique, ou des immunodéficiences héréditaires primaires, une neutropénie profonde de diverses origines. Chez les enfants nés à terme, des exemples de la variante hypoergique de la septicémie peuvent être la septicémie à Candida, la septicémie à Pseudomonas aeruginosa.

Dans le sepsis hyperergique, la réaction proliférative du tissu conjonctif et du sang est la plus prononcée, les réactions d'activation excessive de la production de cytokines pro-inflammatoires et de la cascade de protéases plasmatiques («explosion protéolytique»), de granulocytes, de plaquettes et d'endothélium dominent. Cette variante de septicémie se développe souvent chez les enfants nés à terme et ceux pesant plus de 1,5 kg. La septicémie hyperergique est souvent causée par Streptococcus B, Listeria, Escherichia. La septicémie hyperergique survient généralement sous l'influence de souches supervirulentes spéciales de microbes.

Des transitions d'une forme de septicémie à une autre sont possibles, en particulier, avec une thérapie antibactérienne, hormonale et immunitaire inadéquate. Variante hyperergique possible chez les nourrissons de faible poids à la naissance rarement.

Diagnostic. Chez le nouveau-né, il faut distinguer les critères cliniques et biologiques d'une réponse inflammatoire systémique (SIR).

Critères cliniques pour la RVS :

1. Trouble de l'homéostat de température (hyperthermie ou hypothermie).

Essoufflement ou tachypnée plus de 60 en 1 minute.

Tachycardie supérieure à 160 en 1 minute ou bradycardie inférieure à 100 en 1 minute.

Perte des capacités de communication, anorexie, dépression et/ou convulsions.

5. Oligurie pendant 6 heures ou plus dans le contexte d'un traitement par perfusion adéquat (diurèse inférieure à 1 ml/kg/h).

Signes de laboratoire de RVS chez les nouveau-nés :

Apparition brutale d'une acidose lactique métabolique sévère avec hypocapnie (cette dernière en l'absence d'atteinte pulmonaire).

Leucocytose (le nombre de leucocytes chez les enfants le premier jour de la vie est supérieur à 30 000, chez les enfants âgés de 2 à 7 jours - plus de 15 000, chez les enfants plus âgés - plus de 15 000 dans 1 μl de sang capillaire) ou leucopénie (la le nombre de leucocytes dans 1 μl de sang est inférieur à 5 000) avec neutrophilie (le nombre de neutrophiles dans 1 μl de sang capillaire chez les enfants le premier jour de la vie est supérieur à 20 000, de 2 à 7 jours de vie - plus de 7 000 , à partir de 8 jours de vie et plus - plus de 6 000) ou neutropénie (respectivement, les jours ci-dessus, le nombre de neutrophiles - moins de 5 000, 2 000 et 1 750 dans 1 µl de sang capillaire). Les critères d'évaluation des principaux déplacements de l'hémogramme sont présentés dans le tableau 3.18.

Décalage régénératif ou régénératif-dégénératif de la formule leucocytaire avec un nombre de formes stab et plus jeunes de plus de 2000 par μl (le premier jour de la vie - plus de 5000 par μl).

Granularité toxique des neutrophiles.

thrombocytopénie.

7. Raccourcissement ou allongement soudain du temps de thromboplastine partielle activée (APTT) ou du temps de prothrombine (PTT).

Augmentation des niveaux de protéine CR ou d'autres protéines de phase aiguë.

Augmentation de l'ESR supérieure à 10 mm/h.

bactériémie.

Hyperglycémie supérieure à 6,5 mmol/l.

Critères de diagnostic. Le sepsis doit être diagnostiqué chez les enfants présentant des facteurs à haut risque qui présentent 4 signes cliniques et 4 signes de laboratoire de RVS. Si un enfant présente un foyer d'infection ou de bactériémie cliniquement évident, quatre signes cliniques et trois signes de laboratoire de RVS suffisent pour diagnostiquer une septicémie.

Le plus important dans le diagnostic du sepsis est un examen bactériologique rationnel et approfondi. Le volume d'examen bactériologique est très important, y compris trois hémocultures (la quantité de sang pour la culture est d'au moins 1 ml), des cultures d'urine et tout ce substrat qui doit être obtenu du patient - le contenu voies respiratoires, liquide céphalo-rachidien, pus, etc. Dans différentes maternités et services de pathologie des nouveau-nés, différents agents pathogènes de la septicémie peuvent dominer, mais il est plus typique que la septicémie dans les premiers jours de la vie soit plus souvent causée par les streptocoques du groupe B, dans les périodes ultérieures - microbes gram-négatifs - Escherichia, Klebsiella , bâton de pus bleu-vert. Ces dernières années, la fréquence d'isolement des staphylocoques, en particulier ceux à coagulase négative, en tant qu'agents responsables de la septicémie néonatale, a de nouveau augmenté.

Les nourrissons prématurés suspectés de septicémie doivent faire l'objet d'un dépistage des infections intra-utérines (au moins des infections à cytomégalovirus, herpétiques, mycoplasmiques, chlamydiennes et toxoplasmiques).

Traitement- choix rationnel des antibiotiques, asepsie et alimentation naturelle, immunothérapie passive spécifique. À apparition précoce les signes d'une infection bactérienne sévère (dans les trois premiers jours de la vie) commencent par la prise d'ampicilline (active contre les streptocoques B, entérocoques - streptocoques D). De plus, l'antibiotique est choisi en fonction de l'agent pathogène identifié, mais le plus souvent des «pénicillines protégées» (aminopénicillines + inhibiteurs de bêta-lactamase) sont prescrites en association avec des céphalosporines ou des aminoglycosides de génération III-IV. Très rarement (selon les indications vitales) les carbopénèmes, la ciprofloxacine sont utilisés.

Dans la variante hypoergique avec granulocytopénie, la transfusion de masse granulocytaire, l'utilisation d'hématopoïétine granulocytaire, et parfois la transfusion de sang frais sont particulièrement indiquées, ce qui est important non seulement pour corriger un défaut du lien phagocytaire (les nouveau-nés ont 4 fois moins de réserve que les enfants jeune âge), mais aussi la reconstitution des facteurs de coagulation sanguine et de l'antithrombine III, c'est-à-dire le traitement de la DIC.

Avec le sepsis hyperergique, les méthodes de détoxification extracorporelle sont très efficaces, en particulier la plasmaphérèse, l'hémosorption, qui réduisent apparemment le niveau de cytokines, de complexes immuns circulants et de produits de protéolyse.

L'efficacité des glucocorticoïdes est inconditionnelle dans la complication du sepsis par insuffisance surrénalienne, c'est-à-dire en tant que traitement substitutif. Concernant l'utilisation à fortes doses hormones qui affectent de nombreux processus métaboliques, membranes, tissus lymphoïdes, alors à l'heure actuelle, cette question ne peut pas être considérée comme scientifiquement développée, mais plutôt de nature empirique.

Prévention des maladies purulentes-septiques chez les nouveau-nés commence à partir de détection en temps opportun et la réhabilitation des foyers d'inflammation chronique (en particulier dans la région génito-urinaire) chez une femme enceinte, la prévenant des infections aiguës, à partir d'observations dynamiques d'elle dans la clinique prénatale, créant les conditions d'un déroulement favorable de la grossesse et d'une correction précoce des troubles, empêchant fausse-couche.

Respect par le personnel des maternités et des services de pathologie des hôpitaux pour nouveau-nés des normes élaborées pour les mesures anti-épidémiques - avec Le plus important d'entre eux est le lavage des mains (!!!) infirmières et médecins avec du savon antiseptique à chaque fois avant et après tout contact avec un nouveau-né. Vous pouvez utiliser du savon avec de la chlorhexidine ou de la bétadine. Il est nécessaire d'utiliser des aiguilles jetables, des seringues, des tétines, des articles de soin, des gants. Le matériel de diagnostic, le matériel d'assistance au nouveau-né et de surveillance de son état doivent être soigneusement traités conformément aux règles établies. Toutes les solutions pour la thérapie par perfusion, les bouteilles avec nutrition doivent être préparées et stérilisées de manière centralisée et livrées au service dans des emballages jetables pour une utilisation directe chez un enfant particulier. Attacher le bébé au sein de sa mère dans la demi-heure qui suit la naissance- une mesure très importante pour réduire la fréquence des maladies purulentes-inflammatoires chez le nouveau-né et la puerpérale. Le personnel atteint du SRAS ou d'autres maladies infectieuses aiguës (en particulier l'herpès simplex sur les lèvres) ne doit pas être autorisé à travailler et, avec des signes minimes de maladie, doit porter un masque et se laver soigneusement les mains. Comptabilisation et analyse minutieuses et locales de toutes les morbidités pyoinflammatoires nouveau-nés.

La septicémie des nouveau-nés, dont les causes sont les effets des microbes sur le corps de l'enfant, se manifeste souvent au cours des premiers mois de la vie. Cela est dû au manque de fonctionnement complet du système immunitaire. Les nourrissons nés prématurément ou avec une pathologie d'immunodéficience sont le plus souvent touchés. En raison de l'immaturité des muqueuses, l'infection pénètre dans le corps de l'enfant sans obstacles.

La septicémie bactérienne d'un nouveau-né est causée par des agents pathogènes de microbes opportunistes. Ceux-ci incluent Pseudomonas aeruginosa et Escherichia coli. La défaite des miettes se produit lorsque le mauvais activité de travail(en cas de non-respect des normes d'hygiène), en cours de portage, si la mère a eu cette infection, à domicile ou dans la rue, si le bébé a été en contact avec des patients atteints de septicémie.

Maman, prends note ! Si la mère souffre d'un certain nombre de maladies inflammatoires chroniques, le fœtus est à risque. De plus, le bébé peut être infecté en raison d'une longue période anhydre au moment de la naissance, ainsi que d'un manque d'oxygène. Ces facteurs augmentent la probabilité de maladies bactériennes et de maladies infectieuses.

De plus, la cause la plus fréquente de septicémie chez les nouveau-nés, causant des dommages à l'organisme, est le phénomène suivant :

• (en particulier intracrânien) ;
• violation de l'intégrité de la peau due aux activités obstétriques;
• cathétérisme veineux (placement incorrect des cathéters pour l'administration de médicaments);
• incubation trachéale (raccordement à une machine à oxygène) ;
• infection du placenta ou d'un autre organe de la femme enceinte (c'est ainsi que se manifeste la septicémie congénitale chez un enfant).

Quels que soient les facteurs d'influence et les raisons pour lesquelles la septicémie des nouveau-nés est apparue, il est presque impossible de déterminer à quel moment et comment l'infection s'est produite.

Diagnostic de la septicémie purulente-inflammatoire chez les nouveau-nés et symptômes

Le diagnostic de septicémie chez les nouveau-nés se fait exclusivement en ambulatoire en recueillant des tests appropriés, ainsi que sur la base des symptômes externes des maladies et de l'état général du bébé. Avec la progression d'une maladie infectieuse dans le corps d'un enfant jusqu'à un an, les symptômes suivants se révèlent:

• refus du sein et, par conséquent, manque d'appétit;
• changement de couleur de la peau (pâleur ou bleuté);
• cicatrisation tardive de la plaie ombilicale;
• peut s'accompagner d'une succion lente, régulière, d'un poids insuffisant (très rare).

Selon ces signes, la septicémie néonatale et acquise sont déterminées. Sur la photo, vous pouvez voir les symptômes de l'inflammation.

Important! En cas d'infection, une irritabilité inexplicable se manifeste souvent. La maladie évolue sous une forme aiguë et se prolonge (à traiter pendant plus de 6 mois). À enfance il y a septicémie cutanée, oreille, septicémie ombilicale chez les enfants, septicémie sanguine et intestinale. Pour chacun de ces types, un traitement individuel est sélectionné.

Les médecins considèrent que le pronostic d'un tel diagnostic est mauvais, mais avec une thérapie appropriée, ce n'est pas sans espoir. Si le traitement de la septicémie chez les nourrissons est commencé tardivement, les chances de guérison et d'adaptation complète de l'enfant à l'environnement sont considérablement réduites.

Étiologie de la septicémie chez les nouveau-nés

Lorsque des agents pathogènes affectent le corps de l'enfant, une réaction inflammatoire (septicémie des nouveau-nés) se produit, au cours de laquelle des cytokines sont libérées dans en grand nombre. Le processus inflammatoire affecte les éléments qui composent le sang (leucocytes, érythrocytes, protéines). À impact négatif la nécrose et la leucémie peuvent survenir sur le corps. La coagulation du sang est altérée.

La composition excessive de cytokines contribue au développement de cellules pathogènes dans le corps du bébé, à la suite de quoi se forme une septicémie. À ce stade, le cortisol augmente considérablement, ce qui entraîne une diminution de l'activité de la glande thyroïde.

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Sur le dernière étape développement d'une infection, la formation d'une défaillance multiviscérale se produit, une thrombocytose se forme, provoquant un trouble de l'homéostasie, qui conduit souvent à la mort.

Si une femme enceinte présente des anomalies évidentes du développement de l'utérus, accompagnées d'hydramnios, il existe un risque que l'enfant développe une septicémie néonatale.

Regardez une vidéo sur le développement de la septicémie chez les nouveau-nés.

Attention parents ! Une mortalité néonatale élevée est le plus souvent associée à l'influence de facteurs négatifs qui provoquent une septicémie chez les nouveau-nés, de sorte que la maladie doit être diagnostiquée à temps.

Traitement de la septicémie chez les nouveau-nés : actions efficaces

Il est impératif de s'occuper d'un enfant malade, il est hospitalisé dans le service de pathologie pour nourrissons. Les médecins recommandent pendant cette période que la mère soit à côté de l'enfant et pratique l'allaitement.

Dans le traitement de la septicémie néonatale, l'utilisation d'antibiotiques est recommandée, dont la classification permet de diviser les médicaments en primaire et secondaire, en fonction de la forme de septicémie néonatale. La tétracycline, l'érythromycine, le tétraolen sont utilisés dans le dosage de l'âge. Il est important qu'ils soient correctement sélectionnés, car de nombreux enfants ont une intolérance à certains préparations médicales. Surveillance de l'état de la microflore bébé, pour cela, un accompagnement est prescrit sous forme de bifidus et de lactobacilles.

Pour les bébés prématurés, parfois l'utilisation de certains antibiotiques est considérée comme inefficace, donc plus est sélectionné. thérapie adéquate. Les bébés avec un diagnostic similaire reçoivent des injections de médicaments par voie intramusculaire, avec un effet faible - par voie intraveineuse. Si la tétracycline n'aide pas, dans les deux jours, elle est remplacée par Imex.

Attention! Après le cours du traitement avec des médicaments antibactériens, il est nécessaire de prescrire mesures préventives pour éviter les complications thérapie médicale(violations de la microflore de l'intestin et de l'estomac).Pour cela, l'enfant se voit prescrire Bifiform ou Linex.

Si le corps présente des formes sévères de septicémie néonatale, des hormones corticostéroïdes sont prescrites. Comme médicaments, les enfants sont prescrits: Reopoliglyukin, Plasma, Hemodez, Solution de glucose à 10%. Phytothérapie, exercices de physiothérapie, massage et médicaments homéopathiques. Le processus infectieux transféré par les nouveau-nés est un signal pour interdire la vaccination pendant 1 an.

Complications après septicémie chez les nouveau-nés

En règle générale, les conséquences de toute maladie chez les nourrissons, y compris la septicémie, n'apparaissent qu'en cas de traitement inadéquat.

1. Dans la septicémie néonatale, le foie est endommagé par des toxines, ce qui s'accompagne d'une forme grave d'ictère. Sur cette base, il y a vomissements persistants et le manque d'appétit.
2. Les hémorragies surviennent dans les organes internes un enfant, qui est considéré comme un signe défavorable et est rarement traitable, surtout si des formes sévères de septicémie néonatale sont diagnostiquées.
3. La peau devient bleue au bout des doigts et du triangle nasolabial.
4. Une telle infection d'un enfant à l'âge du nouveau-né se transforme en méningite purulente, qui doit également être traitée en temps opportun.
5. L'issue mortelle est due à une intoxication massive du corps du nourrisson, accompagnée d'une libération de sang sous la peau et d'une violation des fonctions du système immunitaire.

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Pour éviter ces complications et protéger la vie du bébé, les médecins recommandent de respecter les mesures préventives contre la maladie elle-même et de prendre soin de l'enfant. La cause la plus fréquente de septicémie chez les nouveau-nés est associée à une évolution défavorable de la grossesse.

Prévention de la septicémie néonatale

Tout d'abord, les mesures préventives visent à éliminer les maladies infectieuses aiguës chez les femmes qui planifient une grossesse. Si une infection est détectée en cours de portage d'un fœtus, le traitement commence à partir du deuxième trimestre, avec une primo-infection jusqu'à 15 semaines, il est recommandé aux femmes d'interrompre la grossesse.

Les médecins doivent suivre normes sanitaires et un régime d'hygiène spécial lors de l'accouchement. Pour éviter que la septicémie ne vous retrouve chez vous, vous devez :

• lavez-vous régulièrement les mains avec du savon;
• surveiller la propreté du lit et des sous-vêtements du nouveau-né;
• ne lavez pas les affaires de l'enfant avec des adultes;
• ne pas autoriser le contact d'un nouveau-né avec des enfants malades et des proches (IRA, grippe, manifestations infectieuses);
• rangez tous les jouets de bébé séparément;
• désinfectez régulièrement les placards et les tiroirs pour ranger les fournitures pour bébés;
• Faites un nettoyage humide dans la maison au moins 2 fois par jour.

La prophylaxie à domicile et dans les établissements médicaux réduit le risque que les nouveau-nés soient affectés par diverses infections. Si vous avez des questions, vous pouvez contacter le forum médical et discuter du sujet avec des parents expérimentés.

En conclusion, nous proposons d'étudier le matériel vidéo sur les causes de la septicémie chez les nourrissons.

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Qu'est-ce que la septicémie chez un nouveau-né -

Une forme généralisée d'infection purulente-inflammatoire, causée par une infection opportuniste microflore bactérienne en violation du système immunitaire et l'apparition d'une réponse inflammatoire systémique inadéquate.

Les critères de diagnostic sont vagues, car il n'y a pas d'informations précises sur la fréquence de la septicémie chez les nourrissons. Selon les statistiques étrangères, la fréquence est de 0,1 à 0,8 %. Parmi les patients, la plupart des enfants sont prématurés et se trouvent dans des unités de soins intensifs. Avec l'infection du sang, la mortalité est de 30 à 40%.

Classification de la septicémie néonatale

Il n'y a pas de division généralement acceptée de la septicémie néonatale en types. Dans la CIM-10, la maladie est désignée sous le code P36. Il est possible de diviser la maladie en types selon le moment de l'apparition de l'infection dans le sang, selon les symptômes, selon l'emplacement de la porte d'entrée de l'infection, etc.

Récemment, la fumigation a été utilisée pour traiter le cordon ombilical, rayonnement ultraviolet, antiseptiques. Le placement correct des supports de Rogovin et de la pince de Kocher est important.

Pour la prévention de la septicémie chez les nouveau-nés, des bains hygiéniques sont utilisés avec l'ajout de divers désinfectants.

Certains chercheurs conseillent dans les premières heures de la vie d'un bébé de lui donner un bain avec une solution de permanganate de potassium. Un bain d'hexachlorophène à 3% est également disponible.

Lutte maladies pustuleuses chez les nouveau-nés, il comprend une pommade protectrice qui est mise dans les plis de la peau. Il contient : Amyli tritici aa 25,0, Zinci oxydati, Worsulfa-soli 0,5, etc.

Les femmes qui accouchent doivent recevoir des bonnets stériles et des foulards qui recouvrent complètement les cheveux. Le personnel doit porter des "casquettes" stériles.

Pour éviter la propagation des staphylocoques, les masques doivent être portés et changés toutes les trois heures. Les masques doivent couvrir la bouche et l'avant du nez, à travers lesquels les staphylocoques pathogènes peuvent pénétrer dans le corps d'un nouveau-né.

Enfants avec différentes formes infection staphylococcique doivent être manipulés avec des gants décontaminés ou changés fréquemment.

Une prophylaxie spécifique est également proposée sous la forme d'une immunisation des femmes enceintes, qui a été proposée au début du XXe siècle par V. Ya. Yankelevich. Il a utilisé un vaccin streptostaphylococcique tué pour l'immunisation. D'autres études ont montré que l'antitoxine staphylococcique est efficace.

Pour augmenter l'immunité des nouveau-nés, les chercheurs suggèrent d'utiliser l'acide nucléique de sodium.

En cas d'épidémies nosocomiales dans les maternités, une commission devrait être créée, qui comprendra un bactériologiste, un épidémiologiste, des cliniciens et un médecin sanitaire. Leur objectif est d'établir les sources d'infection et les mécanismes réels de transmission, de développer et d'évaluer des systèmes d'actions préventives et anti-épidémiques.

Quels médecins devez-vous contacter si vous avez une septicémie chez un nouveau-né :

Infectiste

Immunologue

Hématologue

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Toi? Vous devez faire très attention à votre état de santé général. Les gens ne font pas assez attention symptômes de la maladie et ne réalisent pas que ces maladies peuvent être mortelles. Il existe de nombreuses maladies qui, au début, ne se manifestent pas dans notre corps, mais au final, il s'avère qu'il est malheureusement trop tard pour les traiter. Chaque maladie a ses propres symptômes spécifiques, caractéristiques manifestations externes- soi-disant symptômes de la maladie. L'identification des symptômes est la première étape du diagnostic des maladies en général. Pour ce faire, il vous suffit de plusieurs fois par an être examiné par un médecin non seulement pour empêcher terrible maladie mais aussi pour maintenir un esprit sain dans le corps et le corps dans son ensemble.

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Œdème de Quincke chez les enfants

Otite moyenne chez les enfants (chronique)

Otomycose chez les enfants

Otosclérose chez les enfants

Pneumonie focale chez les enfants

SYNONYMES

Septicémie néonatale, septicémie bactérienne du nouveau-né, septicémie congénitale, infection généralisée d'étiologie bactérienne.

DÉFINITION

La septicémie est une infection purulente-inflammatoire acyclique généralisée causée par une microflore bactérienne opportuniste, dont le développement est basé sur un dysfonctionnement du système immunitaire, principalement phagocytaire, de l'organisme avec le développement d'une réponse inflammatoire systémique inadéquate.

Ces dernières années, il y a eu une augmentation pathologie chronique et détérioration de la santé des femmes âge de procréer. De nouvelles méthodes de prise en charge des femmes enceintes à haut risque avec une thérapie prénatale hormonale et immunosubstitutive ont été développées et introduites. Le taux de natalité des enfants ayant un poids corporel extrêmement faible est en augmentation. Parallèlement, les méthodes de diagnostic et de traitement s'améliorent grâce à l'utilisation de nouveaux antibiotiques puissants à large spectre. Tout cela conduit à modifier le tableau clinique du sepsis, notamment chez les grands prématurés, et à repenser le concept de « sepsis du nouveau-né » du point de vue de la néonatologie pratique. Pour rationaliser la formulation de ce diagnostic dans la pratique clinique, le groupe de travail d'experts de l'Association russe des spécialistes en médecine périnatale à la suite d'une analyse multicentrique des histoires de cas de nouveau-nés pour 2000-2003. a proposé la définition suivante de la septicémie néonatale : la septicémie néonatale est une maladie infectieuse généralisée avec une évolution acyclique causée par une microflore bactérienne opportuniste, qui est basée sur un dysfonctionnement du système immunitaire de l'organisme avec le développement d'un foyer (foyers) d'inflammation purulente ou de bactériémie, une réaction inflammatoire systémique et une défaillance multiviscérale chez les enfants au cours du premier mois de vie.

CIM-R36 CODE Septicémie bactérienne du nouveau-né, septicémie congénitale.

P36.0 Septicémie néonatale due à un streptocoque du groupe B.

P36.1 Septicémie néonatale due à des streptocoques autres et non précisés.

P36.2 Septicémie néonatale due à Staphylococcus aureus.

P36.3 Septicémie néonatale due à des staphylocoques autres et non précisés.

P36.4 Septicémie néonatale due à Escherichia coli.

P36.5 Septicémie néonatale due à des micro-organismes anaérobies.

P36.8 Septicémie néonatale due à d'autres agents bactériens.

P36.9 Septicémie bactérienne du nouveau-né, sans précision

Exemples de formulation du diagnostic : septicémie précoce du nouveau-né due à des streptocoques du groupe B, septicémie, choc septique, ou septicémie ombilicale due à des staphylocoques, septicopyémie, méningite purulente.

Exemples de formulation du diagnostic : « septicémie néonatale précoce causée par les streptocoques du groupe B, septicémie, choc septique » ou « septicémie ombilicale d'étiologie staphylococcique, septicopyémie (méningite purulente, pneumonie bilatérale à petite focale, NCA de grade 2), insuffisance respiratoire aiguë grade 3, insuffisance circulatoire 2B, insuffisance rénale aiguë oligurique, DIC.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Dans la littérature nationale, il n'existe pas de données fiables sur l'incidence de la septicémie chez les nouveau-nés, ce qui est dû à l'absence de critères généralement acceptés pour poser un diagnostic. Selon des auteurs étrangers, la septicémie chez les nouveau-nés survient dans 0,1 à 0,8% des cas. Un problème particulier est posé par les enfants en USIN et les prématurés, chez lesquels le sepsis survient en moyenne dans 14% des cas (de 8,6% chez les enfants nés à terme en USIN à 25% chez les prématurés avec un âge gestationnel de 28-31 semaines ).

Dans la structure de la mortalité néonatale en Fédération de Russie, la septicémie en tant que cause de décès est classée IV-V depuis plusieurs décennies. Les taux de mortalité par septicémie sont également assez stables à 30-40 %.

CLASSIFICATION

Il n'existe actuellement aucune classification unifiée du sepsis chez le nouveau-né dans notre pays.

Il existe une septicémie précoce, dans laquelle les symptômes cliniques apparaissent au cours des trois premiers jours de la vie d'un enfant, et une septicémie néonatale tardive - la septicémie, qui se manifeste cliniquement plus tard que le 4e jour de la vie.

Pour le sepsis précoce, l'infection intra-utérine, principalement anténatale, est typique, ascendante ou hématogène. Moins fréquemment, l'infection survient pendant l'accouchement ou au début de la période postnatale. Il n'y a généralement pas de site primaire évident d'infection chez un enfant. La source d'infection est le plus souvent la microflore du canal de naissance de la mère. Les facteurs de risque de développement d'une septicémie néonatale précoce comprennent la prématurité, la malnutrition intra-utérine et le retard de croissance intra-utérin, la rupture prématurée des membranes amniotiques, la durée de la période anhydre de plus de 12 heures, la fièvre et la présence de foyers d'infection chez la mère pendant accouchement et au début de la période post-partum, chorionamnionite, évolution compliquée de la période périnatale (hypoxie périnatale, traumatisme à la naissance). La maladie se présente généralement sous la forme d'une septicémie, c'est-à-dire la présence de microbes ou de leurs toxines dans le sang. Le développement fulminant des symptômes cliniques, de la réponse inflammatoire systémique et de la défaillance multiviscérale en l'absence de foyers purulents métastatiques est caractéristique.

Avec une septicémie tardive, l'infection du nouveau-né survient généralement après la naissance. Le site primaire d'infection est généralement présent. Plus souvent, une septicopyémie est enregistrée, c'est-à-dire la septicémie procède à la formation d'un ou plusieurs foyers pyoinflammatoires septicopyémiques métastatiques. Une manifestation typique de la septicopyémie et son critère est l'uniformité de l'agent pathogène isolé des foyers d'inflammation et du sang du patient. La source d'infection peut être à la fois la microflore de la mère et la microflore de l'environnement. Facteurs de risque de développement d'un sepsis néonatal tardif : prématurité, dénutrition, violation des barrières protectrices naturelles de la peau et des muqueuses lors de la réanimation, intubation trachéale, cathétérisme veineux, situation épidémiologique défavorable. La maladie peut être caractérisée à la fois par une évolution hyperergique et fulminante et par un développement lentement progressif des symptômes cliniques, un caractère hyporéactif.

Le sepsis est également classé selon le principe étiologique et la porte d'entrée de l'infection. L'étiologie de la maladie est déterminée par les résultats d'une étude microbiologique du sang, du LCR, de l'aspiration de la trachée, de l'urine, du contenu des foyers pyoinflammatoires chez un enfant malade. En cas de résultats négatifs d'hémocultures, le spectre des agents pathogènes les plus probables doit être prédit sur la base des antécédents, de la dynamique de l'état clinique du patient dans le contexte du traitement antibiotique précédent, de la situation épidémiologique dans le service, de la connaissance des ce qui est important pour le choix rationnel de l'antibiothérapie.

Dans la septicémie, il est conseillé d'indiquer l'étiologie et la localisation de la porte d'entrée de l'infection dans le diagnostic clinique, car cette caractéristique de la maladie a une certaine signification épidémiologique et est importante pour le développement de mesures anti-épidémiques et préventives. Il existe des types ombilicaux, cutanés, otogènes, urogènes, de cathétérisme, pulmonaires, abdominaux et d'autres types moins courants de septicémie néonatale tardive.

Les syndromes de défaillance d'organe déterminent la gravité et souvent l'issue de la maladie, nécessitent un programme thérapeutique spécifique, et il est donc également conseillé de les distinguer dans le diagnostic clinique. Parmi eux, en raison de la sévérité des prévisions attention particulière mérite le complexe symptomatique du choc septique (choc infectieux-toxique).

Le choc septique est compris comme le développement dans des conditions de septicémie d'une hypotension artérielle, non associée à une hypovolémie, non éliminée par l'introduction de sympathomimétiques.

ÉTIOLOGIE

Le spectre des agents pathogènes les plus probables est déterminé par le moment de l'infection du fœtus ou de l'enfant (prénatal, intranatal ou postnatal) et la localisation de la porte d'entrée. E. coli et moins souvent d'autres représentants de la microflore intestinale à Gram négatif peuvent provoquer une infection intra-utérine du fœtus. Dans tous ces cas, la manifestation clinique de la maladie est notée dans les 48 à 72 premières heures de la vie de l'enfant.

Les streptocoques du groupe B jouent un rôle dans le sepsis néonatal tardif, mais de manière significative Suite les cas de la maladie représentent E. coli, St. auréus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp. et Enterobacter spp.

Au cours de la dernière décennie, l'incidence des maladies opportunistes gram-positives et gram-négatives microorganismes pathogènes dans la structure étiologique générale de la septicémie néonatale est devenue à peu près la même. Le rôle de micro-organismes tels que Pseudomonas spp., Klebsiella spp. a augmenté dans la structure des agents responsables de la septicémie à Gram négatif. et Enterobacter spp. En règle générale, ces bactéries agissent comme l'agent causal de la septicémie chez les patients en USIN sous ventilation mécanique et en RP, chez les patients chirurgicaux.

La structure étiologique d'une maladie développée après la naissance est fortement influencée par la localisation du foyer septique primaire: dans l'étiologie de la septicémie ombilicale, les staphylocoques et, dans une moindre mesure, Escherichia coli, jouent un rôle de premier plan, et dans l'étiologie de la septicémie cutanée , staphylocoques et streptocoques f-hémolytiques du groupe A. On observe une certaine sélectivité du spectre des pathogènes et du sepsis nosocomial selon la porte d'entrée de l'infection : dans le sepsis par cathétérisme, les staphylocoques résistants à la méthicilline ou la microflore mixte jouent un rôle prédominant, du fait à l'association de staphylocoques ou microflore gram-négative avec des champignons du genre Candida ; avec la septicémie abdominale hospitalière, des agents pathogènes tels que les entérobactéries, les anaérobies sont pertinents.

PATHOGÉNÈSE

Le point de départ de la pathogenèse du sepsis est le foyer purulent primaire qui, en raison de l'échec initial de la protection anti-infectieuse et de l'ampleur de la contamination microbienne, conduit à la pénétration de micro-organismes dans circulation systémique patient et le développement de la bactériémie.

La bactériémie et l'antigénémie et la toxémie associées sont des facteurs qui déclenchent une série de cascades réactions défensives organisme. L'absorption (phagocytose) des bactéries et de leurs produits de désintégration par des cellules activées de nature monocyte-macrophage, les processus de reconnaissance et de présentation de l'antigène par les macrophages aux lymphocytes s'accompagnent d'une libération excessive de cytokines pro-inflammatoires dans la circulation systémique, parmi lesquelles IL-1, facteur de nécrose tumorale-a, IL-8, interféron-y, facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages. Interagissant avec des récepteurs spécifiques pour les cytokines sur les membranes de diverses cellules du corps, des concentrations élevées de cytokines pro-inflammatoires conduisent au développement d'un complexe de symptômes d'une réponse inflammatoire systémique. En particulier, ils contribuent à l'activation du centre de thermorégulation et à l'apparition de la fièvre, modifient la fonction de synthèse protéique du foie, inhibent la synthèse d'albumine et induisent la production de protéines d'inflammation en phase aiguë (protéine C-réactive, haptoglobine, orosomucoïde) par les hépatocytes, améliorent l'orientation catabolique du métabolisme et le développement de la cachexie. Des concentrations élevées de chimiokines, dont la principale est l'IL-8, contribuent à une augmentation de l'hématopoïèse de la moelle osseuse, de la granulocytopoïèse, à la libération de jeunes formes de neutrophiles de la moelle osseuse dans le sang et à une augmentation du mouvement dirigé des neutrophiles au foyer de l'infection (chimiotaxie). Les neutrophiles sont capables de modifier rapidement leur métabolisme en réponse à tout effet stimulant, jusqu'au développement d'une «explosion respiratoire» dans le processus de phagocytose et de génération de radicaux oxygénés toxiques, ainsi que de dégranulation sécrétoire, au cours de laquelle des enzymes à activité bactéricide sont libérés. En se déplaçant vers les foyers d'infection, les neutrophiles entrent en contact avec des molécules d'adhésion à la surface des cellules endothéliales vasculaires, des fibroblastes, des cellules d'autres tissus et organes. À la suite de l'adhésion, la sensibilité des récepteurs des neutrophiles aux cytokines et à d'autres médiateurs change, ce qui permet aux granulocytes de répondre de manière adéquate aux changements dans les tissus.

La teneur en granules neutrophiles induit l'agrégation plaquettaire, la libération d'histamine, de sérotonine, de protéases, de dérivés l'acide arachidonique, des facteurs qui activent la coagulation sanguine, le système du complément, le système kinine-kallecréine, etc.

Ainsi, une réaction inflammatoire systémique est une réaction biologique générale non spécifique du corps humain en réponse à l'action d'un facteur endogène ou exogène dommageable. Dans le sepsis, une réaction inflammatoire systémique se développe en présence d'un foyer primaire purulent-inflammatoire. Le développement d'une réponse inflammatoire systémique contribue à l'apoptose induite et, dans certains cas, à la nécrose cellulaire, qui détermine son effet néfaste sur l'organisme. La prédominance des effets destructeurs des lithokines et d'autres médiateurs de l'inflammation entraîne une altération de la perméabilité et de la fonction de l'endothélium capillaire, une altération de la microcirculation et le déclenchement de la DIC.

Une réponse inflammatoire systémique excessivement exprimée sous-tend l'activation excessive du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, qui fournit normalement une réponse adéquate du corps au stress. L'activation excessive du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien dans le choc septique et le sepsis fulminant contribue à l'apparition d'une réponse inadéquate à la libération d'ACTH (sorte d'insuffisance surrénalienne latente). Parallèlement à cela, une diminution de l'activité fonctionnelle de la glande thyroïde est notée. Avec une évolution fulminante, le choc septique, une diminution du taux d'hormone de croissance est notée chez un certain nombre de patients.

Une autre manifestation d'une réponse inflammatoire systémique inadéquate peut être une activation incontrôlée du système de coagulation sanguine, qui, dans des conditions de dépression croissante de la fibrinolyse, conduit inévitablement au développement d'une thrombocytopénie et d'une coagulopathie de consommation (CIVD).

La réponse inflammatoire systémique est à la base du dysfonctionnement de tous les organes et systèmes. Elle conduit à la formation de défaillances multiviscérales, qui se manifestent par de graves troubles de l'homéostasie qui augmentent le risque de décès.

Actuellement, on accorde plus d'attention au concept selon lequel il y a une entrée accrue dans la circulation sanguine d'endotoxines ou d'un complexe lipopolysaccharide d'endotoxines de bactéries gram-négatives qui colonisent les sections supérieures de l'intestin grêle dans des conditions de circulation sanguine altérée. L'endotoxine augmente l'intensité de la réponse inflammatoire systémique, conduisant au développement d'une hypotension artérielle insensible au traitement.

L'entrée continue dans la circulation sanguine des bactéries et de leur antigène conduit à une désorganisation de la réponse inflammatoire systémique. La surcharge antigénique provoque une émaciation sévère mécanismes de défense, immunosuppression qui, dans des conditions de bactériémie et de troubles de la microcirculation, contribue à la formation de foyers purulents métastatiques secondaires qui favorisent une réponse inflammatoire systémique, une bactériémie, une toxémie et une antigénémie.

IMAGE CLINIQUE

Le tableau clinique du sepsis, quelle que soit sa forme (septicémie ou septicopyémie), est caractérisé par la sévérité de l'état général du nouveau-né. Il se manifeste par de graves violations de la thermorégulation (chez les nouveau-nés nés à terme et morphofonctionnellement matures, la fièvre est plus souvent observée; chez les enfants prématurés, en insuffisance pondérale et les enfants ayant un contexte prémorbide aggravé, une hypothermie progressive est plus probable), une violation de l'état fonctionnel du système nerveux central (dépression progressive ou anxiété rapidement épuisée, subversion). Caractérisé par une teinte sale-pâle ou gris-sale de la peau, souvent avec des hémorragies, des zones de sclérotique, des marbrures prononcées de la peau, on peut parfois observer une acrocyanose. Au début de la période néonatale, il peut y avoir une augmentation rapide de la jaunisse. Notez souvent le développement d'un syndrome oedémateux général. Une tendance aux saignements spontanés est caractéristique.

Les traits du visage sont souvent pointus. Développement typique d'une insuffisance respiratoire en l'absence de modifications inflammatoires sur la radiographie, dysfonctionnement du cœur par le type de cardiopathie toxique, pouvant s'accompagner du développement d'une insuffisance cardiaque. Caractérisé par une augmentation de la taille de la rate et du foie, des ballonnements, un réseau veineux prononcé sur l'abdomen, une tendance aux régurgitations, des vomissements et de l'anorexie, un dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal, jusqu'au développement d'une parésie intestinale, un manque de prise de poids .

Tous ces syndromes et symptômes reflètent divers degrés la gravité de la défaillance multiviscérale chez un nouveau-né (tableau 39-1).

Tableau 39-1. Critères cliniques et de laboratoire pour la défaillance d'organe dans le sepsis néonatal

Violations des fonctions des systèmes d'organes	Clinique	Laboratoire
Arrêt respiratoire	Tachypnée ou bradypnée	Pa02
	Cyanose périorale, respiration auscultatoire affaiblie générale, crépitation possible	Sp02
	Besoin d'un ventilateur ou d'une PEP	Acidose respiratoire ou mixte
Insuffisance cardiovasculaire	Tachycardie ou bradycardie Expansion du cœur	Modification de la pression veineuse centrale, pression de coin artère pulmonaire
	Troubles du rythme	Réduction de la fraction d'éjection
	Hypotension artérielle	Diminution du débit cardiaque
	Hypertrophie du foie, œdèmeBesoin d'un soutien hémodynamique	Modifications métaboliques de l'ECG
insuffisance rénale	OligurieAnurieŒdème	Augmentation des taux sanguins de créatinine et/ou d'urée Diminution de la diurèse Diminution du DFG et de la réabsorption tubulaire d'eau et de sodium, hyperkaliémie Protéinurie

Insuffisance hépatique	Hypertrophie du foie Jaunisse	Augmentation des niveaux d'ACT, ALT Violation de la fonction synthétique du foie Violation de la conjugaison de la bilirubine ou syndrome de cholestase Prolongation du PT Prolongation de l'APTT
Insuffisance du système d'hémostase	Tendance aux saignements spontanés, saignements aux points d'injection, thrombose	Augmentation du PT ou de l'APTT Temps de thrombine prolongé, teneur accrue en complexes solubles de monomères fibrine-fibrinogène, produits de dégradation de la fibrine, prolongation de l'ACT, test positif à l'éthanol Dépression de la fibrinolyse Diminution du taux de protéines strombocytopénieAnémie
Défaillance du système digestif	Régurgitations, vomissements Stase gastrique, incapacité à assimiler la PE Diarrhée Parésie intestinale Saignement gastro-intestinal Impuretés pathologiques dans les selles (mucus, légumes verts, sang) Ischémie ou infarctus de l'intestin grêle	Signes radiographiques de parésie intestinale ou NEC. Dysbactériose

Violations des fonctions du système nerveux	Syndrome d'inhibition de l'activité réflexe inconditionnée Syndrome d'augmentation de l'excitabilité neuro-réflexe Convulsions néonatales Coma	Signes échographiques de lésions ischémiques du SNCSignes d'œdème cérébral sur NSHSignes de syndrome hypertensif-hydrocéphalique sur NSHS-signes d'HIV Violations de l'activité bioélectrique du cortex cérébral Légère augmentation des taux de protéines avec une cytose normale ou accrue du LCR
Insuffisance des glandes endocrines	Perte de poidsSignes d'insuffisance surrénalienneSyndrome œdémateuxSyndrome transitoire de déficit en hormones thyroïdiennes	Hypoglycémie (initialement hyperglycémie) Diminution transitoire des taux de cortisol (dans la phase initiale du choc, il peut y avoir une hypercortisolémie) Diminution des taux de T3, T4, en particulier pendant le choc Normal ou élevé Niveau de TSH, en état de choc - une diminution du niveau de TSH; une diminution du niveau d'hormone de croissance, en particulier en état de choc

Foyer septique primaire

Après mise en œuvre dans pratique clinique méthodes modernes de traitement primaire du cordon ombilical et de soins plaie ombilicale il y a eu une diminution de l'incidence de l'omphalite et de la septicémie ombilicale, qui survient maintenant dans moins d'un quart des cas. Dans ce contexte, la fréquence des septicémies pulmonaires (jusqu'à 20-25%) et intestinales (au moins 20%) a augmenté de manière significative. Les autres localisations du foyer primaire sont beaucoup moins fréquentes et ne dépassent pas 2 à 6 %. Dans certains cas, la porte d'entrée de l'infection ne peut être établie. Cela est particulièrement vrai pour les enfants dont l'âge gestationnel est bas.

Septicémie

La septicémie se manifeste cliniquement par la présence des complexes de symptômes décrits ci-dessus de toxicose, de réponse inflammatoire systémique et de défaillance d'organes multiples, accompagnant le développement du foyer pyoinflammatoire primaire.

Septicopyémie

La septicopyémie se caractérise par le développement d'un ou plusieurs foyers septiques-pyémiques, qui déterminent les caractéristiques du tableau clinique et l'évolution de la maladie. Parmi les foyers métastatiques de septicémie chez les nouveau-nés, la méningite purulente occupe la première place en fréquence, une pneumonie, une entérocolite et une ostéomyélite se développent souvent. Autres localisations de foyers pyémiques : abcès du foie et des reins, arthrite septique, médiastinite, cardite, panophtalmie, inflammation purulente de la peau, des tissus mous, des parois de l'estomac, des intestins, de la pyélonéphrite, de la péritonite et autres.

Choc septique

Un choc septique est observé, selon divers auteurs, dans 10 à 15 % des cas de septicémie néonatale, et avec la même fréquence dans la septicémie et la septicopyémie. Dans la plupart des cas, le choc septique se développe dans une septicémie causée par des micro-organismes à Gram négatif. La microflore coccale à Gram positif est rarement la cause du choc. Les exceptions sont les streptocoques du groupe B et les entérocoques: avec cette étiologie de septicémie, le choc se développe avec presque la même fréquence qu'avec l'étiologie gram-négative de la maladie. La mortalité dans le développement du choc septique est supérieure à 40%.

Le tableau clinique du choc septique chez le nouveau-né se caractérise par une augmentation rapide, parfois catastrophique, de la sévérité de l'affection, une tendance progressive à l'hypothermie, une pâleur de la peau, une inhibition progressive des réflexes inconditionnés et des réactions aux stimuli, la tachycardie pouvant être remplacée par une bradycardie, un essoufflement croissant est caractéristique (souvent en l'absence de modifications infiltrantes sur les radiographies thoraciques). ). Il y a des saignements au niveau des sites d'injection, parfois une éruption pétéchiale ou un saignement des muqueuses, une pastosité, puis un gonflement de tous les tissus. Il est possible d'observer une exsicose en association avec un œdème des tissus et des organes, en particulier parenchymateux.

Les signes les plus caractéristiques : hypotension artérielle progressivement croissante, insensible à l'introduction d'adrénomimétiques, violation aiguë microcirculation (symptôme « point pâle » pendant plus de 3 secondes), DIC avec développement d'une thrombocytopénie de consommation, d'une coagulopathie de consommation et d'une dépression de la fibrinolyse. Dans de tels cas, en plus des saignements, une nécrose multiple peut se développer rapidement, y compris intestin grêle, les parties corticales des reins, du myocarde, du cerveau et d'autres organes.

Le choc s'accompagne d'un dysfonctionnement hormonal grave, de graves violations de presque tous les mécanismes de régulation de l'homéostasie, y compris la réponse systémique du médiateur du corps.

L'évolution aiguë de la maladie est observée dans 75 à 85% des cas.

Avec un déroulement favorable du processus, la durée de la maladie est en moyenne de 8 à 10 semaines. Période manifestations aiguës, dont le tableau clinique est similaire à celui décrit ci-dessus, dure 3 à 14 jours avec les méthodes de traitement modernes. Vient ensuite la période de réparation, qui se caractérise par l'extinction des symptômes de toxicose, la restauration progressive des fonctions corps individuels et systèmes, assainissement des foyers métastatiques. Parallèlement à cela, dans image clinique une augmentation de la taille du foie et/ou de la rate, une pâleur de la peau, une labilité des fonctions des systèmes nerveux central et autonome, une dysbactériose de presque tous les loci du corps en contact avec environnement externe, manque ou prise de poids insuffisante, conduisant à la formation d'une malnutrition postnatale.

Pendant cette période, les infections croisées (bactériennes, fongiques ou virales) se rejoignent facilement. Des sources de surinfection telles que l'autoflore de l'enfant et la microflore hospitalière ne sont pas rares.

Le tableau hématologique dans la période aiguë de septicémie est caractérisé par une leucocytose prononcée (moins souvent, des valeurs normales ou une leucopénie), un déplacement neutrophile de la formule vers la gauche vers les formes jeunes. Vous pouvez observer une thrombocytopénie (ou une tendance à celle-ci), une éosinophilopénie, une lymphopénie, une tendance à la monocytose, une anémie. Pendant la période de réparation, il peut y avoir une monocytose modérée. La neutrophilie dans 1/3 des cas est remplacée par une neutropénie, dans 2/3 des cas - par des indicateurs normaux. Une tendance à l'éosinophilie est caractéristique. Les basophiles et les plasmocytes apparaissent dans le sang périphérique.

DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic de septicémie comprend plusieurs étapes.

La première étape est l'identification des foyers d'infection. Il est nécessaire de prendre en compte une telle caractéristique de la septicémie néonatale précoce comme absence éventuelle foyer septique primaire situé dans le corps de la mère ou dans le placenta. Sur la base des antécédents, de l'examen physique, du laboratoire pertinent et diagnostic instrumental, haut-parleurs symptômes pathologiques il est nécessaire d'exclure ou de confirmer le développement de méningite, pneumonie, entérocolite, pyélonéphrite, arthrite, ostéomyélite, péritonite, cardite, abcès et phlegmon des tissus mous, etc. chez un enfant.

La deuxième étape du diagnostic est l'évaluation de l'activité fonctionnelle systèmes critiques maintenir l'homéostasie et diagnostiquer la défaillance d'un organe. En tableau. 39-1 présente les principales caractéristiques cliniques, biologiques et instrumentales de la défaillance multiviscérale qui accompagnent le sepsis néonatal et déterminent son évolution. La surveillance de ces indicateurs est nécessaire pour une thérapie étiotropique et post-syndromique adéquate.

La troisième étape du diagnostic est l'évaluation de la réponse inflammatoire systémique de l'organisme nouveau-né. Les critères d'une réponse inflammatoire systémique chez les nouveau-nés comprennent :

Température axillaire > 37,5 °C ou
changements dans le test sanguin général (tableau 39-2):

Une augmentation du taux de protéine C-réactive dans le sérum sanguin de plus de 6 mg / l;

Une augmentation du taux de procalcitonine dans le sérum sanguin de plus de 2 ng / ml;

Une augmentation du taux d'IL-8 dans le sérum sanguin de plus de 100 pg / ml;

Indice	Âge de l'enfant	La valeur à laquelle il est légal d'utiliser l'indicateur correspondant (х10\l)
Leucocytose	1-2 jours	> 30 SARL
	3-7 jours	> 20 000
	>7 jours	> 15 000
Leucopénie
	1-2 jours	> 20 000
Neutrophilie	3-7 jours	> 7000
	> 7 jours	> 6000
	1-2 jours
Neutropénie	3-7 jours
	> 7 jours
Augmentation du nombre de jeunes formes de neutrophiles	1-2 jours	>5000
	du jour 3	>1500
Indice de neutrophiles (le rapport du nombre de jeunes formes au nombre total de neutrophiles)		>0,2

Avec la possibilité de diagnostics de laboratoire supplémentaires, ces indicateurs sont informatifs inflammation systémique comme une augmentation des taux sériques d'autres cytokines pro-inflammatoires (IL-1 au facteur de nécrose tumorale-a, interféron-y, IL-6), des modifications des taux de protéines de phase aiguë de l'inflammation en tant que réactifs positifs (augmentation de la présence d'inflammation systémique, par exemple, haptoglobine, orosomucoïde, composant C3 du complément et autres) et réactifs négatifs (réduire avec inflammation, par exemple, composant C4 du complément, préalbumine).

Au cours des trois premiers jours de la vie, la présence d'au moins trois des signes ci-dessus peut constituer une bonne raison pour supposer un diagnostic de septicémie et la prescription immédiate d'une antibiothérapie empirique, ainsi que pour effectuer l'ensemble des mesures thérapeutiques nécessaires. .

Chez les nouveau-nés âgés de plus de 4 jours, le diagnostic de «septicémie» doit être supposé en présence d'un foyer infectieux et inflammatoire primaire, d'un dysfonctionnement de deux ou plusieurs systèmes corporels et d'au moins trois des signes répertoriés d'une réponse inflammatoire systémique . C'est également une indication pour l'initiation immédiate d'une antibiothérapie et d'un ensemble de mesures thérapeutiques.

Cependant, réalisant que la septicémie persiste diagnostic clinique, il est conseillé de le confirmer ou de le rejeter dans les 5 à 7 jours. La disparition des signes d'une réponse inflammatoire systémique parallèlement à l'assainissement du foyer infectieux, et plus encore l'absence de lien entre les manifestations cliniques d'une réponse inflammatoire systémique et l'infection, témoigne contre le diagnostic de septicémie et nécessite d'autres recherche diagnostique.

Le diagnostic de « septicémie » peut être immédiatement établi en présence d'un foyer septique primaire et de foyers pyémiques métastatiques à un seul agent pathogène. Une étape obligatoire dans le diagnostic du sepsis est une étude microbiologique, c'est-à-dire hémoculture, LCR (selon les indications cliniques), aspiration de la trachée, urine séparée des foyers purulents.

Les règles de prélèvement sanguin pour la culture de stérilité doivent être strictement respectées. Il est nécessaire de prélever dans des conditions aseptiques lors de la ponction d'une veine périphérique intacte ou de la première ponction veine centrale placer un cathéter. Il est inacceptable de prélever du sang pour culture à partir d'un cathéter de longue durée (ceci n'est conseillé que lors de l'étude de la situation épidémique dans le service). Le volume sanguin optimal pour la culture est de 1 ml ou plus. Avec des difficultés techniques et l'obtention d'un volume de sang plus petit, le risque d'obtenir des résultats négatifs d'hémocultures en présence d'une faible concentration de bactéries dans le sang augmente, en particulier dans le contexte d'une antibiothérapie efficace.

La bactériémie n'est pas un signe diagnostique absolu de septicémie. Faux résultats négatifs les hémocultures peuvent être obtenues en prélevant le matériel après le début de l'antibiothérapie. De plus, les résultats faussement négatifs des hémocultures peuvent être dus à un petit volume de sang avec un faible degré de bactériémie et à une imperfection des diagnostics de laboratoire sur stade actuel, car toute la ligne les agents pathogènes nécessitent des média culturel et ne peut pas être déterminée par des tests standard. Des hémocultures faussement positives sont également possibles, car une bactériémie peut être observée avec n'importe quel maladie infectieuse nature bactérienne.

Parallèlement à l'étude de l'hémoculture, diagnostic étiologique sepsis comprend une étude microbiologique de la décharge des foyers pyémiques primaires et métastatiques. Il est à noter que l'étude microbiologique des loci corporels en contact avec l'environnement (muqueuses de la conjonctive, nez, bouche, peau, urine, selles), s'il ne s'agit pas d'un foyer purulent-inflammatoire primaire, ne peut être utilisée à diagnostic étiologiqueétat septique. Parallèlement, une étude microbiologique de ces milieux est indiquée pour évaluer le degré et la nature de la dysbactériose (l'une des manifestations constantes du sepsis), elle traduit une diminution générale de l'immunité d'un enfant malade.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le diagnostic différentiel du sepsis doit être effectué dans les maladies localisées purulentes-inflammatoires sévères ( péritonite purulente, médiastinite purulente, pneumonie destructrice purulente, méningite purulente, purulente ostéomyélite hématogène, entérocolite nécrosante du nouveau-né). Contrairement à la septicémie, ils ont la dépendance suivante :

La présence d'un foyer purulent -> la présence de signes d'une réponse inflammatoire systémique,

Assainissement du foyer purulent -> soulagement de la réponse inflammatoire systémique. Il convient de noter que pour la septicémie, contrairement à la pathologie infectieuse purulente localisée sévère, telle que la méningite néonatale, la pneumonie destructrice, l'ostéomyélite, l'entérocolite ulcéreuse nécrosante, le phlegmon et autres, la présence d'au moins trois complexes de symptômes de défaillance d'organe est caractéristique dans le tableau clinique de la maladie.

Le sepsis doit également être différencié des formes congénitales généralisées. infections virales. Le diagnostic différentiel repose sur la biologie moléculaire ou recherche virologique sang, LCR, urine, aspiration de la trachée ou de la salive par PCR ou culture, études sérologiques des taux d'IgM et d'IgG antivirales spécifiques dans le sérum sanguin, ainsi que leur avidité.

Le sepsis doit être différencié des mycoses généralisées, principalement la candidose et, beaucoup moins fréquemment, l'aspergillose. Le diagnostic différentiel repose sur les résultats de l'examen microscopique et mycologique (inoculation sur milieu de Sabouraud) du sang, du LCR et des sécrétions des foyers pyémiques.

Enfin, chez le nouveau-né, le sepsis doit être différencié d'une pathologie métabolique héréditaire. Ainsi, avec des anomalies héréditaires du métabolisme des acides aminés, une détérioration rapide de l'état du nouveau-né après la naissance, une dyspnée progressive, une insuffisance cardiaque pulmonaire, une dépression du système nerveux central, une hypothermie, une leucopénie, une thrombocytopénie et une anémie sont caractéristiques. Une caractéristique distinctive est une acidose métabolique persistante et prononcée, dans certains cas l'apparition d'une odeur persistante. En raison de la gravité de l'état de l'enfant, une bactériémie peut être détectée, reflétant une dysbiose prononcée et une diminution de la résistance de l'organisme. L'essentiel dans le diagnostic différentiel - recherche biochimique sang, urine, diagnostic génétique. La galactosémie peut également survenir sous le couvert d'une septicémie ombilicale ou néonatale tardive. La manifestation de cette maladie se caractérise par une détérioration de l'état du nouveau-né, une augmentation des régurgitations et des vomissements, une augmentation de la température corporelle, le développement d'un ictère hémolytique et d'une anémie hémolytique, une augmentation des symptômes neurologiques pathologiques, une altération de la fonction hépatique avec une augmentation des taux de transaminases, le développement de la cholestase, l'hypoglycémie, l'acidose métabolique. Contrairement à la septicémie, les modifications inflammatoires du test sanguin général dans les formes non compliquées de galactosémie ne sont pas prononcées, les résultats des études microbiologiques et de biologie moléculaire sont négatifs. Le diagnostic de « galactosémie » peut être confirmé en détectant des taux élevés de galactose (plus de 0,2 g/l) dans le sérum sanguin (test de Guthrie), ainsi que des modifications des taux de galactokinase et d'autres enzymes impliquées dans le métabolisme du galactose. , études génétiques.

Un enfant chez qui on soupçonne une septicémie ou chez qui on a diagnostiqué une septicémie néonatale doit être admis à l'USIN ou à l'unité de pathologie néonatale, selon la gravité de l'état (en phase aigüe le traitement de la maladie doit être effectué à l'USIN).

Un rôle important dans la prévention de la septicémie est joué par les mesures d'hygiène (traitement hygiénique de la peau et des muqueuses visibles, bain) et alimentation correcte nouveau-nés. Chez les bébés nés à terme dans le service de pathologie néonatale, la préférence est donnée à l'alimentation avec du lait maternel (allaitement maternel, biberon, introduction du lait par un tube, selon l'état du nouveau-né). En l'absence de lait maternel, des formules adaptées à l'alimentation des nouveau-nés sont utilisées, notamment celles enrichies en bifidobactéries (HAH 1, Frisolak, Nutrilon, Humana 1, lait fermenté NAS, Laktofidus et autres).

L'utilisation d'un mélange de lait fermenté NAN avec des bifidobactéries aide à inhiber la croissance de la microflore intestinale pathogène et à renforcer la réponse immunitaire locale. Cependant, il convient de rappeler que chez les enfants présentant un déficit transitoire en lactase et une acidose sévère, l'utilisation de mélanges de laits fermentés entraîne souvent des régurgitations et des diarrhées. Dans ce cas, il est conseillé d'utiliser des mélanges adaptés pauvres en lactose et sans lactose, y compris ceux enrichis en prébiotiques (NAN sans lactose, Nutrilon pauvre en lactose, Nutrilon-omneo, etc.). Chez les prématurés en l'absence de lait maternel, des mélanges spéciaux adaptés sont utilisés (pré-NAN, Friso-pré, etc.). Avec le développement de l'entérocolite et de la péritonite, l'EN est annulée pendant 7 à 14 jours, et avec la reprise ultérieure de la nutrition chez les enfants atteints de pathologie intestinale et de malabsorption, il est recommandé d'utiliser des mélanges contenant de l'hydrolysat de protéines et des triglycérides à chaîne moyenne (Alfare, Nutrilon- Pepti, Nutramigen, Pregistimil, etc.).

Le mélange Alfare se distingue par la présence dans la composition de LCPUFA spéciaux - gamma-linolénique et docosahexaénoïque, qui ont des propriétés anti-inflammatoires prononcées. Protéine de lactosérum hautement hydrolysée enrichie en alpha-lactalbumine composant gras Les mélanges Alfare de triglycérides à chaîne moyenne, ainsi que la maltodextrine en tant que composant glucidique, confèrent au mélange une digestibilité facile et permettent de le prescrire comme nutrition entérale pour les enfants souffrant de malabsorption sévère.

Pendant la période des manifestations aiguës, il est conseillé à un enfant malade de rester dans un incubateur à une température non inférieure à 30 ° C et à une humidité non inférieure à 60%.

La correction des fonctions vitales est effectuée sous contrôle, y compris les paramètres suivants :

Évaluation du CBS, p02, saturation en oxygène de l'hémoglobine ;

Niveau Hb, Ht ;

Taux de glucose, créatinine (urée), K, Na, Ca, Mg, selon les indications - bilirubine, transaminases, protéines totales, albumine et autres indicateurs ;

Évaluation de la pression artérielle, ECG.

Le traitement de la septicémie devrait inclure mesures médicales, effectué simultanément dans deux directions :

Thérapie étiotrope - l'impact sur l'agent infectieux (agent causal de la maladie), qui comprend, avec une antibiothérapie systémique thérapie locale visant à la réhabilitation des foyers primaires ou métastatiques, correction des violations de la biocénose des surfaces du corps de l'enfant en contact avec l'environnement.

Thérapie pathogénétique visant à rétablir les changements dans l'homéostasie, y compris les troubles du système immunitaire et les troubles organiques.

Thérapie étiotropique

La thérapie antibactérienne est une direction cardinale et urgente qui détermine la composante étiologique du traitement de la septicémie.

Les dispositions générales pour le choix de l'antibiothérapie sont les suivantes :

Le choix des médicaments au début du traitement (jusqu'à ce que l'étiologie de la maladie soit clarifiée) est effectué en fonction du moment de l'apparition (septicémie précoce, tardive), des conditions d'apparition (dans les conditions d'un service thérapeutique ou chirurgical, ou NICU), et la localisation du foyer septique primaire, le cas échéant.

Les médicaments de choix pour le traitement empirique doivent être des antibiotiques ou une combinaison de médicaments antibactériens à action de type bactéricide qui sont actifs contre les agents potentiellement responsables de la septicémie, y compris les agents pathogènes associés (principe de désescalade du choix de l'antibiothérapie). Lors de la clarification de la nature de la microflore et de sa sensibilité, le traitement antibactérien est corrigé en changeant de médicament et en passant à des médicaments à spectre d'action plus étroit et ciblé.

Lors du choix des antibiotiques, la préférence est donnée aux médicaments qui pénètrent la barrière hémato-encéphalique et les autres barrières biologiques du corps et créent une concentration thérapeutique suffisante dans le LCR, dans la substance du cerveau et d'autres tissus du corps (os, poumon, etc.).

Lors du choix des médicaments, dans tous les cas, la préférence est donnée aux antibiotiques les moins toxiques, tandis que la nature des troubles organiques doit être prise en compte.

De préférence des médicaments avec possibilité d'administration par voie intraveineuse.

CHOIX DES ANTIBIOTIQUES SELON LE TYPE DE SEPSIS

Dans le sepsis néonatal précoce, l'ampicilline en association avec des aminoglycosides (gentamicine ou amikacine) est considérée comme le médicament de choix.

Pour le sepsis ombilical communautaire, les antibiotiques de premier choix doivent être une association d'oxacilline ou d'une céphalosporine de 2e génération (céfuroxime) avec un aminoglycoside (amikacine). En cas de suspicion d'une maladie causée par des souches de staphylocoques ou d'entérocoques résistants à la méthicilline, la vancomycine est prescrite soit en monothérapie, soit en association avec des aminoglycosides (amikacine).

Pour le sepsis cutané, les antibiotiques de choix sont les pénicillines (oxacilline et ampicilline) et les céphalosporines de 1ère et 2ème génération (céfazoline ou céforuxime) utilisées en association avec des aminoglycosides (amikacine).

La septicémie pulmonaire associée à la ventilation chez les nouveau-nés est plus souvent causée par Ps. aeruginose, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. Ainsi, les antibiotiques de choix sont les pénicillines "protégées" (ticarcilline/acide clavulanique), les uréidopénicillines (pipéracilline) ou les céphalosporines de 3ème génération ayant une activité contre Ps. aeruginosae (ceftazidime) en association avec des aminoglycosides (amikacine).

Les antibiotiques alternatifs sont les carbapénèmes (imipénème/cilastatine) seuls ou en association avec des aminoglycosides. À haute probabilité le rôle étiologique des souches de staphylocoques résistants à la méthicilline, il est conseillé d'utiliser la vancomycine ou, en cas de suspicion d'inefficacité, le linézolide.

Dans le sepsis intestinal, les antibiotiques de choix sont les céphalosporines de 3e génération, les carboxypénicillines en monothérapie ou en association avec des aminoglycosides (amikacine).

Antibiotiques alternatifs pour la septicémie intestinale et urogène - imipenem (thiénam) et pour la septicémie abdominale - ticarcilline / acide clavulanique, uréidopénicillines (pipéracilline), métronidazole, lincosamides, linézoline en monothérapie ou en association avec des aminoglycosides (amikacine).

Le sepsis associé au cathéter est une forme de sepsis nosocomial. S. aureus est considéré comme son principal agent causal et des souches de micro-organismes résistantes à la méthicilline sont souvent semées. Par conséquent, les antibiotiques de choix dans ce cas sont la vancomycine et le linézolide.

La thérapie antibactérienne est considérée comme efficace, au cours de laquelle une stabilisation de l'état du patient ou même une certaine amélioration est obtenue dans les 48 heures.

La thérapie est considérée comme inefficace, au cours de laquelle, dans les 48 heures, une augmentation de la gravité de l'état et une défaillance des organes sont notées. C'est une indication pour passer à une antibiothérapie alternative et renforcer la thérapie par perfusion de désintoxication.

Avec une antibiothérapie réussie, sa durée est en moyenne de quatre semaines, et à l'exception des aminoglycosides, dont l'évolution ne peut excéder dix jours, l'évolution d'un même médicament, avec son efficacité apparente, peut atteindre trois semaines.

La base de l'abolition des médicaments antibactériens peut être considérée comme l'assainissement des foyers primaires et pyémiques, l'absence de nouveaux foyers métastatiques, le soulagement des signes d'une réaction inflammatoire systémique aiguë et d'une défaillance multiviscérale, une prise de poids persistante, la normalisation de la numération globulaire périphérique et numération plaquettaire, résultats négatifs de l'analyse microbiologique du sang, du LCR, de l'aspiration de la trachée, de l'urine.

Thérapie pathogénétique

La thérapie pathogénétique de la septicémie comprend les principaux domaines suivants :

Thérapie immunocorrective;

thérapie par perfusion;

Restauration de l'équilibre hydrique et électrolytique, correction de l'équilibre acido-basique sanguin;

Thérapie antichoc ;

Restauration des fonctions des principaux organes et systèmes du corps.

La conduite d'une thérapie de remplacement immunologique avec des préparations d'immunoglobulines intraveineuses peut réduire le taux de mortalité dans la septicémie, accélérer la normalisation des fonctions vitales de l'organisme, restaurer l'homéostasie et aider à arrêter la réponse inflammatoire systémique et la défaillance multiviscérale. Les préparations intraveineuses d'immunoglobulines enrichies en IgM (pentaglobine) sont particulièrement efficaces dans le sepsis néonatal. Leur utilisation dans le traitement du sepsis néonatal réduit considérablement la mortalité due à cette maladie.

La thérapie par perfusion permet de compenser le déficit en BCC, de corriger les troubles électrolytiques et d'améliorer les caractéristiques hémorhéologiques du sang circulant. Dans certains cas (s'il est impossible de se nourrir) thérapie par perfusion devient une composante du PP du nouveau-né.

L'administration intraveineuse d'immunoglobulines (de préférence enrichies en IgM) permet une légère diminution de la concentration et de la synthèse des cytokines pro-inflammatoires dans le sang, facilite la phagocytose et améliore l'élimination du pathogène.

La thérapie antichoc comprend deux domaines principaux :

Thérapie avec des médicaments vasopresseurs et inotropes (dopamine avec dobutamine) en association avec de faibles doses de glucocorticoïdes, ce qui permet d'arrêter l'insuffisance surrénalienne latente et de fournir des capacités de réserve du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Lorsque la dopamine est inefficace avec la dobutamine, l'épinéphrine (adrénaline) est utilisée. L'utilisation d'une corticothérapie (hydrocortisone à une dose de 5 à 10 mg par kg de poids corporel) augmente considérablement le taux de survie des patients en choc septique.

Correction de l'hémostase, qui comprend la transfusion de plasma frais congelé en association avec la nomination d'héparine à une dose de 50 à 100 mg par kg de poids corporel par jour. Le plasma frais congelé contient, comme on le sait, des protéines AT, en plus, il contient de l'antithrombine III, dont le niveau chute de manière significative avec le développement de la septicémie, qui, à son tour, provoque une dépression de la fibrinolyse et le développement de la DIC.

Thérapie de réadaptation pour la septicémie néonatale

Pendant la période de récupération, le strict respect du régime d'hygiène, la correction de la biocénose intestinale, un traitement antimycosique (si nécessaire) et l'allaitement sont nécessaires. Dans le même laps de temps, il est conseillé de mener une thérapie neurotrophique et métabolique visant à restaurer les processus intracellulaires oxydatifs, en augmentant l'orientation anabolique du métabolisme. A cet effet, la nomination de complexes de vitamines et de micro-éléments, d'acides aminés essentiels, d'enzymes, de carnitine est indiquée.

Dans les troubles sévères de l'homéostasie immunitaire, confirmés par des tests de laboratoire, l'immunothérapie est indiquée. Pendant cette période, selon la nature des troubles immunitaires, des médicaments tels que le glucosaminyl muramyl dipeptide (Likopid), l'interféron-alpha 2 (Viferon) peuvent être utilisés.

Le pronostic du sepsis néonatal est grave, la mortalité avec divers types la septicémie varie désormais de 25 à 55 %.