Dans la moitié supérieure du médiastin antérieur sont situés. Bords du médiastin postérieur

Médiastin- Il s'agit d'un complexe d'organes situés entre les cavités pleurales droite et gauche. Le médiastin est délimité en avant par le sternum, en arrière par la colonne vertébrale thoracique, latéralement par la plèvre médiastinale droite et gauche. Au-dessus, le médiastin s'étend jusqu'à l'ouverture supérieure poitrine, ci-dessous - au diaphragme.

En chirurgie, le médiastin est divisé en antérieur et postérieur. La frontière entre les départements est le plan frontal tracé à travers la trachée et les racines des poumons. Dans le médiastin antérieur, il y a le cœur avec de gros vaisseaux sortant et entrant, le péricarde, l'arc aortique, le thymus, les nerfs phréniques, les vaisseaux sanguins diaphragmatiques-péricardiques, les vaisseaux sanguins thoraciques internes, les vaisseaux parasternal, médiastinal et supérieur. ganglions lymphatiques diaphragmatiques. Dans le médiastin postérieur se trouvent l'œsophage, l'aorte thoracique, le canal lymphatique thoracique, les veines impaires et semi-impairs, les nerfs vague et splanchnique droit et gauche, les troncs sympathiques, les ganglions lymphatiques médiastinaux et prévertébraux postérieurs.

Selon la nomenclature anatomique internationale, le médiastin est divisé en supérieur et inférieur, la frontière entre eux est un plan horizontal tracé à travers la connexion de la poignée avec le corps du sternum à l'avant et le disque intervertébral entre les vertèbres thoraciques IV et V . Dans le médiastin supérieur se trouvent le thymus, les veines brachiocéphaliques droite et gauche, la partie supérieure de la veine cave supérieure, l'arc aortique et les vaisseaux qui en découlent (le tronc brachiocéphalique, les artères carotide commune gauche et sous-clavière gauche), la trachée , la partie supérieure de l'œsophage et les sections correspondantes du canal thoracique (lymphatique), des troncs sympathiques droit et gauche, des nerfs vague et phrénique.

Le médiastin inférieur, à son tour, est subdivisé en antérieur, moyen et postérieur. Le médiastin antérieur, situé entre le corps du sternum à l'avant et la paroi antérieure du péricarde à l'arrière, contient les vaisseaux thoraciques internes (artères et veines), les ganglions lymphatiques parasternaux, médiastinaux antérieurs et prépéricardiques. Dans le médiastin moyen se trouvent le péricarde avec le cœur situé à l'intérieur et les sections intracardiaques des gros vaisseaux sanguins, les bronches principales, les artères et les veines pulmonaires, les nerfs phréniques avec les vaisseaux phréniques-péricardiques qui les accompagnent, les ganglions lymphatiques trachéobronchiques inférieurs et péricardiques latéraux. Le médiastin postérieur est délimité par la paroi péricardique en avant et la colonne vertébrale en arrière. Les organes du médiastin postérieur comprennent l'aorte thoracique descendante, les veines impaires et semi-impairs, les sections correspondantes des troncs sympathiques gauche et droit, les nerfs splanchniques, les nerfs vagues, l'œsophage, le canal lymphatique thoracique, les ganglions lymphatiques médiastinaux et prévertébraux postérieurs.

Espaces cellulaires de la cavité thoracique

Les espaces cellulaires de la cavité thoracique sont divisés en pariétaux (derrière le sternum, au-dessus du diaphragme, près de la colonne vertébrale et sur les parois latérales de la poitrine) et en médiastin antérieur et postérieur.

Espaces cellulaires pariétaux

Fibre pariétaleégalement appelé extrapleural, souspleural, rétropleural. Quatre zones de tissu pariétal peuvent être distinguées.

La région des côtes supérieures et du dôme de la plèvre se distingue par la présence d'une couche importante de fibres lâches, qui permet à la plèvre de se décoller librement.

La deuxième zone est située à 5-6 cm à droite et à gauche de la colonne vertébrale. Il a une couche bien définie fibres lâches et sans limites nettes passe dans la zone suivante.

La troisième zone est vers le bas de la côte IV au diaphragme et en avant de l'endroit où les côtes passent dans les cartilages costaux. Ici, les fibres lâches sont mal exprimées, de sorte que la plèvre pariétale est difficile à séparer du fascia intrathoracique, ce qui doit être pris en compte lors des opérations sur la paroi thoracique.

La quatrième région des cartilages costaux, où seulement en haut (jusqu'à la côte III) il y a une couche importante de fibres lâches, et vers le bas la fibre disparaît, à la suite de quoi la plèvre pariétale est fermement fusionnée avec les fibres de le muscle transverse de la poitrine, et à droite - avec le faisceau vasculaire musculo-diaphragmatique .

Espace cellulaire rétrosternal- une couche de fibres lâches, délimitée devant - fascia endothoracica, des côtés - par la plèvre médiastinale, derrière - une continuation de la feuille du fascia cervical (fascia retrosternalis), renforcée des côtés par des faisceaux provenant du fascia endothoracica. Voici les ganglions lymphatiques pariétaux du même nom, les vaisseaux thoraciques internes avec les branches intercostales antérieures qui s'étendent à partir d'eux, ainsi que les ganglions lymphatiques intercostaux antérieurs.

Le tissu cellulaire de l'espace rétrosternal est séparé des espaces cellulaires du cou par une feuille profonde du fascia du cou, qui est attachée à la surface interne du sternum et du cartilage des 1ère et 2ème côtes. Vers le bas, le tissu rétrosternal passe dans le tissu sous-pleural, qui comble l'espace entre le diaphragme et les côtes vers le bas depuis le sinus costophrénique de la plèvre, les soi-disant plis graisseux de Luschka, qui se trouvent à la base de la paroi antérieure du péricarde . Sur les côtés, les plis graisseux de Lyushka ressemblent à une crête atteignant 3 cm de haut et, diminuant progressivement, atteignent les lignes axillaires antérieures. L'accumulation de tissu adipeux sur la surface supérieure des triangles sternocostaux du diaphragme se distingue par une grande constance. Ici, la fibre ne disparaît pas même lorsqu'il n'y a pas de triangles prononcés. L'espace cellulaire rétrosternal est limité et ne communique pas avec les espaces cellulaires et les fissures du médiastin antérieur et postérieur.

Espace cellulaire prévertébral situé entre la colonne vertébrale et le fascia intrathoracique; il est rempli d'une petite quantité de fibre tissu conjonctif. La fissure cellulaire prévertébrale n'est pas une continuation de l'espace cellulaire du col du même nom. cervical L'espace prévertébral est délimité au niveau des vertèbres thoraciques II - III par l'attache des muscles longs du cou et le fascia prévertébral du cou, qui leur forme des étuis.

En avant du fascia intrathoracique se trouve l'espace prévertébral pariétal, qui contient une quantité particulièrement importante de fibres lâches dans la région des sillons paravertébraux. Le tissu extrapleural des deux côtés est séparé du médiastin postérieur par des plaques fasciales allant de la plèvre médiastinale aux surfaces antérolatérales des corps vertébraux thoraciques - ligaments pleuro-vertébraux.

Espaces cellulaires du médiastin antérieur

Gaine fasciale du thymus soit le tissu adipeux qui le remplace (corpus adiposum retrosternale) est localisé le plus superficiellement dans le médiastin antérieur. Le boîtier est formé par un mince fascia, à travers lequel la substance de la glande brille généralement. La gaine fasciale est reliée par de minces éperons fasciaux au péricarde, à la plèvre médiastinale et aux gaines fasciales des gros vaisseaux. Les éperons fasciaux supérieurs sont bien définis et comprennent les vaisseaux sanguins de la glande. Le cas fascial du thymus occupe le champ interpleural supérieur, dont la taille et la forme dépendent du type de structure de la poitrine.

Les champs interpleuraux supérieur et inférieur ont la forme de triangles se faisant face avec des sommets. Le champ interpleural inférieur, situé vers le bas à partir de la côte IV, varie en taille et est plus souvent situé à gauche de la ligne médiane. Sa taille et sa forme dépendent de la taille du cœur : avec un cœur large et situé transversalement, le champ interpleural inférieur correspond à l'ensemble du corps du sternum dans les espaces intercostaux IV, V et VI ; avec une disposition verticale d'un petit cœur, il occupe une petite zone de l'extrémité inférieure du sternum.

Dans ce champ, la paroi antérieure du péricarde est adjacente au fascia rétrosternal, et des éperons fibreux, appelés ligaments péricardiques, se forment entre la couche fibreuse du péricarde et ce fascia.

Outre le type de structure de la poitrine, pour déterminer la forme et la taille des espaces cellulaires interpleuraux supérieurs et inférieurs, le développement général du tissu adipeux chez l'homme est également important. Même au site de convergence maximale des sacs pleuraux sur niveau III côtes, l'espace interpleural atteint 2-2,5 cm avec une épaisseur de graisse sous-cutanée de 1,5-2 cm.Lorsqu'une personne est épuisée, les sacs pleuraux entrent en contact et lorsqu'une personne est épuisée, ils se chevauchent. Conformément à ces faits, la forme et la taille des champs interpleuraux changent, ce qui est d'une grande importance pratique dans l'accès opérationnel au cœur et aux gros vaisseaux du médiastin antérieur.

Dans la partie supérieure du médiastin antérieur autour des gros vaisseaux se forment cas fasciaux, qui sont une continuation de la couche fibreuse du péricarde. Dans la même gaine fasciale se trouve la partie extrapéricardique du conduit artériel (Botallov).

En dehors des cas fasciaux des gros vaisseaux est tissu adipeux médiastin antérieur, qui accompagne ces vaisseaux et dans la racine du poumon.

Fibre du médiastin antérieur entoure la trachée et les bronches, formant l'espace péritrachéal. Le bord inférieur de l'espace cellulaire péritrachéal est formé par le cas fascial de l'arc aortique et la racine du poumon. L'espace cellulaire péritrachéal est fermé au niveau de la crosse aortique.

En bas des deux bronches, il y a un espace fascio-cellulaire rempli de tissu adipeux et de ganglions lymphatiques trachéobronchiques.

Dans l'espace cellulaire péritrachéal, en plus des vaisseaux sanguins, ganglions lymphatiques, branches des nerfs vague et sympathique, il existe des plexus nerveux extraorganiques.

Appareil fascio-cellulaire racine pulmonaire Il est représenté par des cas fasciaux de vaisseaux pulmonaires et de bronches, entourés presque partout par des feuillets de la plèvre viscérale. De plus, les ganglions lymphatiques antérieurs et postérieurs et les plexus nerveux sont inclus dans la gaine pleuro-fasciale de la racine pulmonaire.

À partir des surfaces antérieure et postérieure de la racine pulmonaire, les feuillets pleuraux descendent vers le bas et se fixent au fascia diaphragmatique à la frontière des parties musculaire et tendineuse du diaphragme. Les ligaments pulmonaires ainsi formés (lig. pulmonale) remplissent tout l'espace en forme de fente de la racine du poumon au diaphragme et sont étirés entre le bord interne du lobe inférieur du poumon et le médiastin. Dans certains cas, les fibres du ligament pulmonaire passent dans l'adventice de la veine cave inférieure et dans la gaine fasciale de l'œsophage. Dans le tissu lâche entre les feuilles du ligament pulmonaire se trouvent la veine pulmonaire inférieure, qui est à 2-3 cm (jusqu'à 6) des autres composants de la racine pulmonaire, et les ganglions lymphatiques inférieurs.

La fibre du médiastin antérieur ne passe pas dans le médiastin postérieur, car elles sont séparées les unes des autres par des formations fasciales bien définies.

Espaces cellulaires du médiastin postérieur

Espace cellulaire périoesophagien limité en avant par le fascia pré-œsophagien, en arrière - par l'œsophage postérieur et sur les côtés - par le fascia pariétal (médiastinal). Les éperons fasciaux vont de l'œsophage aux parois du lit fascial, dans lequel passent les vaisseaux sanguins. L'espace péri-œsophagien est une continuation du tissu rétroviscéral du cou et est localisé dans partie supérieure entre la colonne vertébrale et l'œsophage, et en dessous - entre la partie descendante de l'arc aortique et l'œsophage. Dans le même temps, la fibre ne descend pas sous les vertèbres thoraciques IX-X.

Les éperons fasciaux pharyngiens-vertébraux latéraux tracés sur la tête et le cou, séparant l'espace rétropharyngé des latéraux, se poursuivent dans la cavité thoracique. Ici, ils sont amincis et attachés à la gaine fasciale de l'aorte à gauche et au fascia prévertébral à droite. Dans la fibre lâche de l'espace péri-œsophagien, en plus des nerfs vagues et de leurs plexus, il existe un plexus para-œsophagien veineux.

Gaine fasciale de l'aorte thoracique descendante formé derrière le fascia aortique postérieur, devant - œsophagien postérieur et sur les côtés - éperons médiastinaux du fascia pariétal. Le canal lymphatique thoracique et la veine non appariée sont situés ici, et plus près du diaphragme, la veine semi-non appariée et les gros nerfs coeliaques y pénètrent également. Au-dessus, c'est-à-dire dans la partie supérieure de la poitrine, toutes ces formations ont leurs propres fascias et sont entourées de tissus plus ou moins lâches ou graisseux. La plus grande quantité de fibres se trouve autour du canal lymphatique et de la veine non appariée, la plus petite - autour tronc sympathique et les nerfs splanchniques. La fibre autour du canal lymphatique thoracique et de la veine non appariée est pénétrée par des éperons fasciaux allant de l'adventice de ces formations à leurs enveloppes fasciales. Les éperons sont particulièrement bien exprimés dans le tissu péri-aortique.

La chirurgie médiastinale, l'une des plus jeunes branches de la chirurgie, a connu un développement important en raison du développement de la gestion anesthésique, des techniques chirurgicales et du diagnostic de divers processus et néoplasmes médiastinaux. De nouvelles méthodes de diagnostic permettent non seulement de déterminer avec précision la localisation d'une formation pathologique, mais permettent également d'évaluer la structure et la structure du foyer pathologique, ainsi que d'obtenir du matériel pour le diagnostic pathologique. Ces dernières années ont été caractérisées par l'expansion des indications pour le traitement chirurgical des maladies médiastinales, le développement de nouvelles méthodes de traitement peu traumatiques très efficaces, dont l'introduction a amélioré les résultats des interventions chirurgicales.

Classification des maladies du médiastin.

• Blessures médiastinales :

1. Traumatisme fermé et lésions du médiastin.

2. Dommages au canal lymphatique thoracique.

• Spécifique et non spécifique processus inflammatoires dans le médiastin :

1. Adénite tuberculeuse du médiastin.

2. Médiastinite non spécifique :

A) médiastinite antérieure ;

B) médiastinite postérieure.

Par parcours clinique :

A) médiastinite aiguë non purulente ;

B) médiastinite purulente aiguë ;

C) médiastinite chronique.

• Kystes médiastinaux.

1. Congénitale :

A) kystes cœlomiques du péricarde ;

B) lymphangite kystique ;

C) kystes bronchiques ;

D) tératome

D) de l'embryon embryonnaire de l'intestin antérieur.

2. Acheté :

A) kystes après hématome dans le péricarde ;

B) kystes formés à la suite de l'effondrement de la tumeur péricardique ;

D) kystes médiastinaux émanant des zones frontalières.

• Tumeurs du médiastin :

1. Tumeurs émanant des organes du médiastin (œsophage, trachée, grosses bronches, cœur, thymus, etc.) ;

2. Tumeurs émanant des parois du médiastin (tumeurs de la paroi thoracique, du diaphragme, de la plèvre) ;

3. Tumeurs provenant des tissus du médiastin et situées entre les organes (tumeurs extra-organiques). Les tumeurs du troisième groupe sont de véritables tumeurs du médiastin. Ils sont divisés selon l'histogenèse en tumeurs de tissu nerveux, tissu conjonctif, vaisseaux sanguins, tissu musculaire lisse, tissu lymphoïde et mésenchyme.

A. Tumeurs neurogènes (15 % de cette localisation).

I. Tumeurs provenant du tissu nerveux :

A) sympathoneurome ;

B) ganglioneurome ;

B) phéochromocytome ;

D) chimiodectomie.

II. Tumeurs provenant des gaines nerveuses.

A) névrome ;

B) neurofibrome ;

C) sarcome neurogène.

D) schwannomes.

D) ganglioneuromes

E) neurilemmomes

B. Tumeurs du tissu conjonctif :

A) fibrome ;

B) chondrome ;

C) ostéochondrome du médiastin ;

D) lipome et liposarcome ;

E) tumeurs émanant des vaisseaux (bénignes et malignes);

E) myxomes ;

G) hibernomes ;

E) tumeurs du tissu musculaire.

B. Tumeurs du thymus :

A) thymome ;

B) kystes du thymus.

D. Tumeurs du tissu réticulaire :

A) lymphogranulomatose ;

B) lymphosarcome et réticulosarcome.

E. Tumeurs des tissus ectopiques.

A) goitre rétrosternal ;

B) goitre intrasternal ;

B) un adénome glande thyroïde.

Le médiastin est complexe éducation anatomique, situé au milieu de la cavité thoracique, enfermé entre les feuillets pariétaux, la colonne vertébrale, le sternum et sous le diaphragme, contenant des fibres et des organes. Les relations anatomiques des organes du médiastin sont assez complexes, mais leur connaissance est obligatoire et nécessaire du point de vue des exigences pour fournir des soins chirurgicaux à ce groupe de patients.

Le médiastin est divisé en antérieur et postérieur. La frontière conditionnelle entre eux est le plan frontal tracé à travers les racines des poumons. Dans le médiastin antérieur se trouvent : le thymus, partie de l'arc aortique avec des branches, la veine cave supérieure avec ses origines (veines brachiocéphaliques), le cœur et le péricarde, la partie thoracique des nerfs vagues, les nerfs phréniques, la trachée et les sections initiales des bronches, des plexus nerveux, des ganglions lymphatiques. Dans le médiastin postérieur se trouvent: la partie descendante de l'aorte, les veines non appariées et semi-impaires, l'œsophage, la partie thoracique des nerfs vagues sous les racines des poumons, le canal lymphatique thoracique (région thoracique), la frontière tronc sympathique avec nerfs coeliaques, plexus nerveux, ganglions lymphatiques.

Pour établir le diagnostic de la maladie, la localisation du processus, sa relation avec les organes voisins, chez les patients atteints de pathologie médiastinale, il est d'abord nécessaire de procéder à un examen clinique complet. Il est à noter que la maladie étapes initiales est asymptomatique et les formations pathologiques sont une découverte accidentelle au cours de la fluoroscopie ou de la fluorographie.

Le tableau clinique dépend de la localisation, de la taille et de la morphologie processus pathologique. Habituellement, les patients se plaignent de douleurs dans la poitrine ou dans la région cardiaque, dans la région interscapulaire. Souvent la douleur précédée d'une sensation d'inconfort, exprimée par une sensation de lourdeur ou une formation étrangère dans la poitrine. Il y a souvent un essoufflement, un essoufflement. Avec la compression de la veine cave supérieure, la cyanose de la peau du visage et de la moitié supérieure du corps, leur gonflement peut être observé.

Lors de l'examen des organes médiastinaux, il est nécessaire de procéder à une percussion et une auscultation approfondies, de déterminer la fonction respiration externe. Les études électrocardiographiques et phonocardiographiques, les données ECG, examen radiographique. La radiographie et la fluoroscopie sont réalisées en deux projections (directe et latérale). Si un foyer pathologique est détecté, une tomographie est effectuée. L'étude, si nécessaire, est complétée par une pneumomédiastinographie. Si un goitre rétrosternal ou une thyroïde aberrante est suspecté, une échographie et une scintigraphie à l'I-131 et au Tc-99 sont réalisées.

À dernières années lors de l'examen des patients, les méthodes de recherche instrumentales sont largement utilisées: thoracoscopie et médiastinoscopie avec biopsie. Ils permettent une évaluation visuelle de la plèvre médiastinale, en partie des organes médiastinaux, et de réaliser des prélèvements de matériel pour examen morphologique.

Actuellement, les principales méthodes de diagnostic des maladies du médiastin, ainsi que la radiographie, sont la tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire.

Caractéristiques du flux certaines maladies organes médiastinaux :

Blessure médiastinale.

Fréquence - 0,5 % de toutes les blessures thoraciques pénétrantes. Les dommages sont divisés en ouverts et fermés. Les caractéristiques de l'évolution clinique sont dues à des saignements avec la formation d'un hématome et sa compression des organes, des vaisseaux et des nerfs.

Signes d'hématome médiastinal : léger essoufflement, légère cyanose, gonflement des veines jugulaires. Lorsque radiographie - assombrissement du médiastin dans la zone de l'hématome. Souvent, un hématome se développe dans le contexte d'un emphysème sous-cutané.

Avec l'imbibition du sang des nerfs vagues, un syndrome vagal se développe: insuffisance respiratoire, bradycardie, aggravation de la circulation sanguine, pneumonie de nature confluente.

Traitement : soulagement adéquat de la douleur, maintien de l'activité cardiaque, antibactérien et thérapie symptomatique. En cas d'emphysème médiastinal progressif, une ponction de la plèvre et tissu sous-cutané la poitrine et le cou avec des aiguilles courtes et épaisses pour évacuer l'air.

Lorsque le médiastin est blessé, le tableau clinique est complété par le développement d'un hémothorax et d'un hémothorax.

Les tactiques chirurgicales actives sont indiquées en cas d'altération progressive de la fonction de respiration externe et d'hémorragie continue.

Les dommages au canal lymphatique thoracique peuvent être causés par :

1. 1. blessure fermée poitrine;
2. 2. blessures par couteau et par balle ;
3. 3. lors d'opérations intrathoraciques.

En règle générale, ils sont accompagnés de graves et complication dangereuse chylothorax. Avec échec thérapie conservatrice dans les 10 à 25 jours, un traitement chirurgical est nécessaire: ligature du canal lymphatique thoracique au-dessus et au-dessous des lésions, dans de rares cas, suture pariétale de la plaie du canal, implantation dans une veine non appariée.

Maladies inflammatoires.

Médiastinite aiguë non spécifique- inflammation du tissu du médiastin, causée par une infection purulente non spécifique.

La médiastinite aiguë peut être causée par les raisons suivantes.

1. Blessures ouvertes du médiastin.
   1. Complications d'opérations sur les organes du médiastin.
   2. Propagation par contact de l'infection à partir d'organes et de cavités adjacents.
   3. Propagation métastatique de l'infection (hématogène, lymphogène).
   4. Perforation de la trachée et des bronches.
   5. Perforation de l'œsophage (rupture traumatique et spontanée, lésion instrumentale, lésion par des corps étrangers, décroissance tumorale).

Le tableau clinique de la médiastinite aiguë se compose de trois principaux complexes de symptômes, dont la gravité différente conduit à une variété de ses manifestations cliniques. Le premier complexe de symptômes reflète les manifestations de la maladie aiguë sévère infection purulente. La seconde est associée à la manifestation locale d'un foyer purulent. Le troisième complexe de symptômes est caractérisé par le tableau clinique de lésions ou de maladies qui ont précédé le développement de la médiastinite ou en ont été la cause.

Manifestations courantes de la médiastinite : fièvre, tachycardie (pouls - jusqu'à 140 battements par minute), frissons, diminution pression artérielle, soif, bouche sèche, essoufflement jusqu'à 30 - 40 par minute, acrocyanose, agitation, euphorie avec passage à l'apathie.

Avec des abcès limités du médiastin postérieur, la dysphagie est le symptôme le plus courant. Peut être sec toux aboyante jusqu'à la suffocation (implication dans le processus de la trachée), l'enrouement (implication du nerf récurrent), ainsi que le syndrome de Horner - si le processus se propage au tronc nerveux sympathique. La position du patient est forcée, semi-assise. Il peut y avoir un gonflement du cou et du haut de la poitrine. À la palpation, il peut y avoir des crépitements dus à un emphysème sous-cutané, à la suite de lésions de l'œsophage, des bronches ou de la trachée.

Signes locaux : la douleur thoracique est le signe le plus précoce et le plus constant de la médiastinite. La douleur est aggravée par la déglutition et l'inclinaison de la tête en arrière (symptôme de Romanov). La localisation de la douleur reflète principalement la localisation de l'abcès.

Les symptômes locaux dépendent de la localisation du processus.

Médiastinite antérieure	Médiastinite postérieure
Douleur derrière le sternum	Douleur dans la poitrine irradiant vers l'espace interscapulaire
Augmentation de la douleur lors du tapotement sur le sternum	Douleur accrue avec pression sur les apophyses épineuses
Douleur accrue lors de l'inclinaison de la tête - symptôme de Gercke	Douleur accrue lors de la déglutition
Pastosité dans le sternum	Pastosité dans la région des vertèbres thoraciques
Symptômes de compression de la veine cave supérieure : mal de tête, acouphènes, cyanose du visage, gonflement des veines du cou	Symptômes de compression des veines appariées et semi-impaires : dilatation des veines intercostales, épanchement dans la plèvre et le péricarde
CT et RMN - zone d'obscurcissement dans la projection du médiastin antérieur	CT et RMN - zone d'occultation dans la projection du médiastin postérieur
Radiographie - une ombre dans le médiastin antérieur, la présence d'air	Radiographie - une ombre dans le médiastin postérieur, la présence d'air

Dans le traitement de la médiastinite, des tactiques chirurgicales actives sont utilisées, suivies d'une désintoxication intensive, d'une thérapie antibactérienne et immunostimulante. Le traitement chirurgical consiste en la mise en place d'un accès optimal, l'exposition de la zone lésée, la suture de l'écart, le drainage du médiastin et de la cavité pleurale (si nécessaire) et l'imposition d'une gastrostomie. La mortalité dans la médiastinite purulente aiguë est de 20 à 40 %. Lors du drainage du médiastin, il est préférable d'utiliser la technique de N.N. Kanshin (1973): drainage du médiastin avec des drains tubulaires, suivi d'un lavage fractionné avec des solutions antiseptiques et d'une aspiration active.

Médiastinite chronique divisé en aseptique et microbien. Les aseptiques comprennent idiopathiques, posthémorragiques, coniotiques, rhumatismales, dysmétaboliques. Les microbes sont divisés en non spécifiques et spécifiques (syphilitiques, tuberculeux, mycosiques).

La nature productive de l'inflammation avec le développement d'une sclérose du tissu médiastinal est commune à la médiastinite chronique.

La plus grande valeur chirurgicale est la médiastinite idiopathique (médiastinite fibreuse, fibrose médiastinale). Avec une forme localisée, ce type de médiastinite ressemble à une tumeur ou un kyste du médiastin. Dans la forme généralisée, la fibrose médiastinale est associée à une fibrose rétropéritonéale, une thyroïdite fibreuse et une pseudotumeur orbitaire.

La clinique est due au degré de compression des organes médiastinaux. Les syndromes de compression suivants sont identifiés :

1. syndrome de la veine cave supérieure
2. Syndrome de compression des veines pulmonaires
3. Syndrome trachéobronchique
4. Syndrome oesophagien
5. Syndrome douloureux
6. Syndrome de compression nerveuse

Le traitement de la médiastinite chronique est principalement conservateur et symptomatique. Si la cause de la médiastinite est découverte, son élimination conduit à une guérison.

Tumeurs du médiastin. Tous les symptômes cliniques de diverses formations volumétriques du médiastin sont généralement divisés en trois groupes principaux:

1. Symptômes des organes du médiastin, pressés par la tumeur;

2. Symptômes vasculaires résultant d'une compression vasculaire ;

3. Symptômes neurogènes qui se développent en raison de la compression ou de la germination des troncs nerveux

Le syndrome de compression se manifeste par des organes comprimés du médiastin. Tout d'abord, les veines de la veine cave brachiocéphalique et supérieure sont comprimées - le syndrome de la veine cave supérieure. Avec une croissance supplémentaire, une compression de la trachée et des bronches est notée. Cela se manifeste par une toux et un essoufflement. Lorsque l'œsophage est comprimé, la déglutition et le passage des aliments sont perturbés. Lorsqu'une tumeur du nerf récurrent est comprimée, la phonation est perturbée, paralysie de la corde vocale du côté correspondant. Avec compression du nerf phrénique - haut niveau de la moitié paralysée du diaphragme.

Avec compression du tronc sympathique frontalier du syndrome de Horner - omission paupière supérieure, constriction pupillaire, rétraction globe oculaire.

Les troubles neuroendocriniens se manifestent sous la forme de lésions articulaires, de troubles du rythme cardiaque, de troubles de la sphère émotionnelle-volontaire.

Les symptômes des tumeurs sont variés. Rôle de premier plan dans le diagnostic, en particulier sur étapes préliminaires avant le début des symptômes cliniques, tomodensitométrie et méthode radiologique.

Diagnostic différentiel des tumeurs médiastinales proprement dites.

		Emplacement		Contenu		malignité	Densité
Tératome	Tumeur médiastinale la plus fréquente	Médiastin antérieur	Important	Muqueux, graisse, cheveux, rudiments d'organes	Lent		élastique
neurogène	Deuxième en fréquence	Médiastin postérieur	Important	homogène	Lent			Flou
Tissu conjonctif	Troisième en fréquence	Divers, plus souvent médiastin antérieur	Divers	homogène	Lent
Lipome, hibernome		Divers	Divers	Structure mixte	Lent			Flou
Hémangiome, lymphangiome		Divers						Flou

Les thymomes (tumeurs du thymus) ne sont pas classés comme des tumeurs médiastinales proprement dites, bien qu'ils soient considérés avec eux en raison de caractéristiques de localisation. Ils peuvent se comporter à la fois comme des tumeurs bénignes et comme des tumeurs malignes, donnant des métastases. Ils se développent soit à partir de l'épithélium, soit à partir du tissu lymphoïde de la glande. Souvent accompagné par le développement de la myasthénie grave (Miastenia gravis). La variante maligne survient 2 fois plus souvent, se déroule généralement très durement et entraîne rapidement la mort du patient.

Le traitement chirurgical est indiqué :

1. à diagnostic établi et suspicion de tumeur ou de kyste du médiastin ;
2. avec médiastinite purulente aiguë, corps étranger médiastin, provoquant des douleurs, une hémoptysie ou une suppuration dans la capsule.

L'opération est contre-indiquée dans:

1. établi métastases à distanceà d'autres organes ou aux ganglions lymphatiques cervicaux et axillaires ;
2. compression de la veine cave supérieure avec passage au médiastin ;
3. paralysie persistante de la corde vocale en présence d'une tumeur maligne, se manifestant par un enrouement de la voix;
4. dissémination d'une tumeur maligne avec survenue d'une pleurésie hémorragique ;
5. général condition sérieuse un patient présentant des symptômes de cachexie, d'insuffisance hépatique et rénale, d'insuffisance pulmonaire et cardiaque.

Il convient de noter qu'en choisissant le volume intervention chirurgicale chez les patients oncologiques, il est nécessaire de prendre en compte non seulement la nature de la croissance et la prévalence de la tumeur, mais également état général patient, âge, état des organes vitaux.

Opération tumeurs malignes médiastin donne de mauvais résultats. La radiothérapie répond bien à la lymphogranulomatose et au réticulosarcome. Avec les vraies tumeurs du médiastin (tératoblastomes, neurinomes, tumeurs du tissu conjonctif), la radiothérapie est inefficace. Les méthodes chimiothérapeutiques de traitement des vraies tumeurs malignes du médiastin sont également inefficaces.

La médiastinite purulente nécessite une intervention chirurgicale urgente car la seule manière sauver le patient, quelle que soit la gravité de son état.

Pour exposer le médiastin antérieur et postérieur et les organes qui s'y trouvent, différentes approches opératoires sont utilisées : a) dissection longitudinale complète ou partielle du sternum ; b) dissection transversale du sternum, tandis que les deux cavités pleurales sont ouvertes ; c) le médiastin antérieur et postérieur peuvent être ouverts à travers les cavités pleurales gauche et droite ; d) diaphragmotomie avec et sans ouverture cavité abdominale; e) ouverture du médiastin par une incision dans le cou ; f) le médiastin postérieur peut être pénétré extrapleuralement par derrière le long de la face latérale de la colonne vertébrale avec résection des têtes de plusieurs côtes ; g) le médiastin peut être pénétré par voie extrapleurale après résection des cartilages costaux près du sternum, et parfois avec résection partielle du sternum.

Réhabilitation. Examen d'employabilité.

Examen clinique des patients

Pour déterminer la capacité de travail des patients, des données cliniques générales sont utilisées avec une approche obligatoire pour chaque personne examinée. Lors de l'examen initial, il est nécessaire de prendre en compte les données cliniques, la nature du processus pathologique - la maladie ou la tumeur, l'âge, les complications du traitement et la présence d'une tumeur - et les éventuelles métastases. Le passage en invalidité avant le retour à l'activité professionnelle est habituel. À tumeurs bénignes après eux traitement radical le pronostic est favorable. Dans les tumeurs malignes, le pronostic est mauvais. Les tumeurs d'origine mésenchymateuse ont tendance à développer des rechutes avec une malignité ultérieure.

À l'avenir, la nature radicale du traitement, les complications après le traitement sont importantes. Ces complications comprennent le lymphœdème des extrémités, ulcères trophiques après radiothérapie, violations de la fonction de ventilation des poumons.

question test

1. 1. Classification des maladies du médiastin.
2. 2. Symptômes cliniques tumeurs médiastinales.
3. 3. Méthodes de diagnostic des néoplasmes du médiastin.
4. 4. Indications et contre-indications du traitement chirurgical des tumeurs et des kystes du médiastin.
5. 5. Accès opérationnels dans le médiastin antérieur et postérieur.
6. 6. Causes de la médiastinite purulente.
7. 7. Clinique de la médiastinite purulente.
8. 8. Méthodes d'ouverture des abcès avec médiastinite.
9. 9. Symptômes de rupture de l'œsophage.

10. Principes du traitement des ruptures de l'oesophage.

11. Causes des dommages au canal lymphatique thoracique.

12. Clinique du chylothorax.

13. Causes de la médiastinite chronique.

14. Classification des tumeurs du médiastin.

Tâches situationnelles

1. Un patient de 24 ans a été admis avec des plaintes d'irritabilité, de transpiration, de faiblesse et de palpitations. Malade depuis 2 ans. La glande thyroïde n'est pas hypertrophiée. Bourse principale +30 %. L'examen physique du patient n'a révélé aucune pathologie. Un examen radiologique du médiastin antérieur au niveau de la côte II à droite détermine la formation d'une forme arrondie de 5x5 cm avec des limites claires, le tissu pulmonaire est transparent.

Quel genre recherche supplémentaire nécessaire pour clarifier le diagnostic? Quelle est votre stratégie dans le traitement du patient ?

2. Le patient a 32 ans. Il y a trois ans, j'ai soudainement ressenti une douleur dans main droite. Elle a été traitée par physiothérapie - la douleur a diminué, mais n'a pas complètement disparu. Par la suite, j'ai remarqué sur le cou à droite en plus région claviculaire formation dense et bosselée. Simultanément, la douleur de moitié droite visage et cou. Puis elle a remarqué un rétrécissement de la fissure palpébrale droite et l'absence de sudation sur la moitié droite du visage.

À l'examen dans la région claviculaire droite, une tumeur dense, tubéreuse et immobile a été trouvée et une expansion de la section veineuse superficielle de la moitié supérieure du corps à l'avant. Légère atrophie et diminution de la force musculaire de la ceinture scapulaire droite et membre supérieur. Matité du son de percussion au-dessus de l'apex du poumon droit.

À quel type de tumeur pouvez-vous penser? Quelles recherches supplémentaires sont nécessaires ? Quelle est votre tactique ?

3. Le patient a 21 ans. Elle se plaignait d'une sensation de pression dans la poitrine. La radiographie à droite de la partie supérieure de l'ombre médiastinale jouxte une ombre supplémentaire devant. Le contour extérieur de cette ombre est clair, l'intérieur se confond avec l'ombre du médiastin.

À quelle maladie pouvez-vous penser? Quelle est votre stratégie dans le traitement du patient ?

4. Au cours des 4 derniers mois, le patient a développé une vague douleur dans l'hypochondre droit, accompagnée de modifications dysphagiques croissantes. L'examen radiographique de droite a révélé une ombre dans le poumon droit, situé derrière le cœur, avec des contours clairs d'environ 10 cm de diamètre. L'œsophage est comprimé à ce niveau, mais sa muqueuse n'est pas modifiée. Au-dessus de la compression, il y a un long retard dans l'œsophage.

Votre diagnostic présomptif et vos tactiques ?

5. Un patient de 72 ans immédiatement après la fibrogastroscopie a développé une douleur rétrosternale et un gonflement du cou à droite.

À quelle complication pouvez-vous penser ? Quelles études supplémentaires effectuerez-vous pour clarifier le diagnostic ? Quelle est votre stratégie et votre traitement ?

6. Malade 60 années. Il y a un jour, une arête de poisson au niveau de C 7 a été extraite à l'hôpital.Après cela, un œdème est apparu dans la région du cou, température jusqu'à 38 °, salivation abondante, un infiltrat de 5x2 cm, douloureux, a commencé à être détecté à la palpation à droite. Signes radiographiques de phlegmon du cou et de l'expansion du corps du médiastin d'en haut.

Quel est votre diagnostic et votre tactique ?

1. Pour clarifier le diagnostic de goitre intrasternal, il est nécessaire de procéder comme suit méthodes supplémentaires examens: pneumomédiastinographie - afin de clarifier la localisation topique et la taille des tumeurs. Étude de contraste de l'œsophage - afin d'identifier la luxation des organes médiastinaux et le déplacement des tumeurs lors de la déglutition. Examen tomographique - afin d'identifier le rétrécissement ou le déplacement de la veine par le néoplasme; scintigraphie et étude radio-isotopique des fonctions thyroïdiennes avec l'iode radioactif. Les manifestations cliniques de la thyrotoxicose déterminent les indications du traitement chirurgical. L'ablation du goitre rétrosternal dans cette localisation est moins traumatisante à réaliser par accès cervical, suivant les recommandations de V. G. Nikolaev de croiser les muscles sternohyoïdien, sternothyroïdien, sternocléidomastoïdien. En cas de suspicion de présence de fusion du goitre avec les tissus environnants, un accès transthoracique est possible.

2. Vous pouvez penser à une tumeur neurogène du médiastin. En plus d'un examen clinique et neurologique, une radiographie en projections frontale et latérale, une tomographie, une pneumomédiastinographie, un pneumothorax diagnostique et une angiocardiopulmographie sont nécessaires. Pour détecter les troubles du sympathique système nerveux un test diagnostique de Linara est utilisé, basé sur l'utilisation d'iode et d'amidon. Le test est positif si, lors de la transpiration, l'amidon et l'iode ont réagi en prenant une couleur brune.

Traitement d'une tumeur provoquant une compression terminaisons nerveuses, chirurgical.

3. Vous pouvez penser à une tumeur neurogène du médiastin postérieur. L'essentiel dans le diagnostic d'une tumeur est d'établir sa localisation exacte. Le traitement consiste en l'ablation chirurgicale de la tumeur.

4. Un patient a une tumeur dans le médiastin postérieur. Très probablement neurogène. Le diagnostic vous permet de clarifier un examen radiographique à multiples facettes. Dans le même temps, l'intérêt des organes voisins peut être identifié. Compte tenu de la localisation de la douleur, le plus cause probable- compression des nerfs phrénique et vague. Traitement chirurgical, en l'absence de contre-indications.

5. Vous pouvez penser à une rupture iatrogène de l'œsophage avec formation de médiastinite cervicale. Après examen aux rayons X et examen de contraste aux rayons X de l'œsophage, une opération urgente est indiquée - ouverture et drainage de la zone de rupture, suivis d'un débridement de la plaie.

6. Un patient a une perforation de l'œsophage avec formation ultérieure de phlegmon du cou et de médiastinite purulente. Le traitement consiste en une ouverture chirurgicale et un drainage du phlegmon du cou, une médiastinotomie purulente, suivie d'un débridement de la plaie.

Anatomie

Le médiastin à des fins différentes (description de la localisation du processus pathologique, planification d'une radiothérapie ou d'une intervention chirurgicale) est généralement divisé en étages supérieur et inférieur; sections antérieure, médiane et postérieure.

Médiastin supérieur et inférieur

À médiastin supérieur inclure toutes les structures anatomiques situées au-dessus du bord supérieur du péricarde ; les limites du médiastin supérieur sont l'ouverture supérieure de la poitrine et la ligne tracée entre l'angle du sternum et Disque intervertébral Th4-Th5.

médiastin inférieur limitée au bord supérieur du péricarde et du diaphragme, elle-même divisée en sections antérieure, médiane et postérieure.

Médiastin antérieur, moyen et postérieur

Selon les objectifs, seul l'étage inférieur ou l'ensemble du médiastin est divisé en médiastin antérieur, moyen et postérieur.

Médiastin antérieur limité au sternum en avant, au péricarde et aux vaisseaux brachiocéphaliques en arrière. Le médiastin antérieur contient le thymus, les ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs et les artères et veines mammaires internes.

Médiastin moyen contient le cœur, l'aorte ascendante et l'arc aortique, la veine cave supérieure et inférieure ; vaisseaux brachiocéphaliques ; nerfs phréniques; trachée, bronches principales et leurs ganglions lymphatiques régionaux ; les artères pulmonaires et les veines pulmonaires.

bordure avant médiastin postérieur sont le péricarde et la trachée, le dos est la colonne vertébrale. Dans le médiastin postérieur se trouvent l'aorte thoracique descendante, l'œsophage, les nerfs vagues, le canal lymphatique thoracique, les veines non appariées et semi-non appariées, les ganglions lymphatiques médiastinaux postérieurs.

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Synonymes:

Voyez ce qu'est "médiastin" dans d'autres dictionnaires :

Un obstacle, un obstacle qui interfère avec la communication entre les deux parties (Ouchakov) Voir ... Dictionnaire des synonymes

Encyclopédie moderne

En anatomie, partie de la cavité thoracique chez les mammifères et les humains, dans laquelle se trouvent le cœur, la trachée et l'œsophage. Chez l'homme, le médiastin est limité par les côtés par les sacs pleuraux (ils contiennent les poumons), par le bas par le diaphragme, devant le sternum et derrière ... ... Grand dictionnaire encyclopédique

médiastin, médiastin, pl. non, cf. 1. L'espace entre la colonne vertébrale et le sternum, dans lequel se trouvent le cœur, l'aorte, les bronches et d'autres organes (anat.). 2. trans. Un obstacle, un obstacle qui interfère avec la communication des deux côtés (livre). "…Abolir…… Dictionnaire Ouchakov

MÉDIASTINE- MILIEU, médiastin (du latin en me dio stans debout au milieu), l'espace entre la droite et la gauche cavités pleurales et limitée latéralement par la plèvre médiastinale, dorsalement par le rachis thoracique par les cols des côtes... Grande encyclopédie médicale

Médiastin- (anatomique), partie de la cavité thoracique chez les mammifères et les humains, dans laquelle se trouvent le cœur, la trachée et l'œsophage. Chez l'homme, le médiastin est limité latéralement par les sacs pleuraux (ils contiennent les poumons), d'en bas par le diaphragme, devant par le sternum, derrière ... ... Dictionnaire encyclopédique illustré

MEDIASTINE, I, cf. (spécialiste.). Un endroit dans la partie médiane de la cavité thoracique, où se trouvent le cœur, la trachée, l'œsophage, les troncs nerveux. | adj. médiastinal, oh, oh. Dictionnaire explicatif d'Ozhegov. SI. Ozhegov, N.Yu. Shvedova. 1949 1992 ... Dictionnaire explicatif d'Ozhegov

- (médiastin), partie médiane la cavité thoracique des mammifères, dans laquelle l'essaim contient le cœur avec de gros vaisseaux, la trachée et l'œsophage. Limité en avant par le sternum, en arrière de la colonne thoracique, latéralement par la plèvre, en bas par le diaphragme ; en haut, la frontière est considérée ... Dictionnaire encyclopédique biologique

- (médiastin) la partie de la plèvre qui s'étend de la paroi antérieure de la cavité thoracique à l'arrière et est adjacente au côté de chaque poumon avec lequel ils se font face. L'espace enfermé entre ces deux couches de la plèvre s'appelle le médiastin ... ... Encyclopédie de Brockhaus et Efron

I Médiastin (médiastin) partie de la cavité thoracique, délimitée à l'avant par le sternum, derrière la colonne vertébrale. Recouvert de fascia intrathoracique, sur les côtés de la plèvre médiastinale. D'en haut, le bord de S. est l'ouverture supérieure de la poitrine, d'en bas le diaphragme. ... ... Encyclopédie médicale

Livres

• Autre message, Vitaly Samoilov. Vaincre l'épaisseur apparemment invincible du sommeil hypnotique par un effort interne autosuffisant, ouvrir le sombre médiastin de l'être obscurci au cœur du val, préparer l'universel… livre éléctronique

• Quels médecins devez-vous contacter si vous avez Tumeurs malignes du médiastin antérieur

Qu'est-ce qu'une tumeur maligne du médiastin antérieur

Tumeurs malignes du médiastin antérieur dans la structure de tout maladies oncologiques représentent 3 à 7 %. Le plus souvent, les néoplasmes malins du médiastin antérieur sont détectés chez les personnes âgées de 20 à 40 ans, c'est-à-dire dans la partie la plus socialement active de la population.

médiastin appelée la partie de la cavité thoracique, limitée à l'avant - par le sternum, partiellement par les cartilages costaux et le fascia rétrosternal, à l'arrière - par la surface antérieure de la colonne thoracique, les cols des côtes et le fascia prévertébral, des côtés - par les feuillets de la plèvre médiastinale. D'en bas, le médiastin est limité par le diaphragme et d'en haut - par un plan horizontal conditionnel tracé à travers le bord supérieur de la poignée du sternum.

Le schéma le plus pratique pour diviser le médiastin, proposé en 1938 par Twining, est deux plans horizontaux (au-dessus et au-dessous des racines des poumons) et deux plans verticaux (devant et derrière les racines des poumons). Dans le médiastin, on peut ainsi distinguer trois sections (antérieure, moyenne et postérieure) et trois étages (supérieur, moyen et inférieur).

À partie antérieure du médiastin supérieur sont : le thymus, la partie supérieure de la veine cave supérieure, les veines brachiocéphaliques, l'arc aortique et les branches qui en découlent, le tronc brachiocéphalique, la veine commune gauche artère carotide, artère sous-clavière gauche.

Dans la partie postérieure du médiastin supérieur se trouvent: œsophage, canal lymphatique thoracique, troncs nerfs sympathiques, nerfs vagues, plexus nerveux des organes et des vaisseaux de la cavité thoracique, du fascia et des espaces cellulaires.

Dans le médiastin antérieur se trouvent: les fibres, les éperons du fascia intrathoracique, dont les feuilles contiennent les vaisseaux thoraciques internes, les ganglions lymphatiques rétrosternaux, les ganglions médiastinaux antérieurs.

Dans la section médiane du médiastin, il y a: le péricarde avec le cœur enfermé dedans et les sections intrapéricardiques des gros vaisseaux, la bifurcation de la trachée et des bronches principales, les artères et veines pulmonaires, les nerfs phréniques avec leur accompagnement diaphragmatique- vaisseaux péricardiques, formations fascio-cellulaires, ganglions lymphatiques.

Dans le médiastin postérieur se trouvent: l'aorte descendante, les veines non appariées et semi-impaires, les troncs des nerfs sympathiques, les nerfs vagues, l'œsophage, le canal lymphatique thoracique, les ganglions lymphatiques, la fibre avec les éperons du fascia intrathoracique entourant les organes médiastinaux.

Selon les départements et les étages du médiastin, certaines localisations prédominantes de la plupart de ses néoplasmes peuvent être notées. Ainsi, on remarque, par exemple, que le goitre intrathoracique est plus souvent localisé à l'étage supérieur du médiastin, notamment dans sa partie antérieure. Les thymomes se trouvent, en règle générale, dans le médiastin antérieur moyen, les kystes péricardiques et les lipomes - dans la partie antérieure inférieure. L'étage supérieur du médiastin moyen est la localisation la plus fréquente du tératodermoïde. Dans l'étage moyen du médiastin moyen, les kystes bronchogéniques sont le plus souvent trouvés, tandis que les kystes gastro-entérogéniques sont détectés dans l'étage inférieur des sections médiane et postérieure. Les tumeurs les plus courantes du médiastin postérieur sur toute sa longueur sont les tumeurs neurogènes.

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) au cours de Tumeurs malignes du médiastin antérieur

Les tumeurs malignes du médiastin proviennent de tissus hétérogènes et sont unies par une seule limite anatomique. Celles-ci incluent non seulement les vraies tumeurs, mais également les kystes et les formations ressemblant à des tumeurs de localisation, d'origine et d'évolution diverses. Tous les néoplasmes du médiastin selon la source de leur origine peuvent être divisés en groupes suivants:
1. Tumeurs malignes primitives du médiastin.
2. Tumeurs malignes secondaires du médiastin (métastases des tumeurs malignes des organes situés à l'extérieur du médiastin aux ganglions lymphatiques du médiastin).
3. Tumeurs malignes des organes médiastinaux (œsophage, trachée, péricarde, canal lymphatique thoracique).
4. Tumeurs malignes des tissus qui limitent le médiastin (plèvre, sternum, diaphragme).

Symptômes des tumeurs malignes du médiastin antérieur

Les tumeurs malignes du médiastin se retrouvent principalement chez les jeunes et les personnes d'âge moyen (20 à 40 ans), aussi souvent chez les hommes que chez les femmes. Au cours de l'évolution de la maladie avec des néoplasmes malins du médiastin, on peut distinguer une période asymptomatique et une période de manifestations cliniques prononcées. Durée période asymptomatique dépend de l'emplacement et de la taille du néoplasme malin, du taux de croissance, de la relation avec les organes et des formations du médiastin. Très souvent, les néoplasmes du médiastin sont longtemps asymptomatiques et sont accidentellement détectés lors d'un examen radiographique préventif de la poitrine.

Les signes cliniques des tumeurs malignes du médiastin consistent en :
- symptômes de compression ou de germination de la tumeur dans les organes et tissus voisins ;
- manifestations générales de la maladie ;
- symptômes spécifiques caractéristiques de divers néoplasmes;

Plus symptômes fréquents sont des douleurs résultant de la compression ou de la germination de la tumeur dans les troncs nerveux ou les plexus nerveux, ce qui est possible avec les néoplasmes bénins et malins du médiastin. La douleur, en règle générale, n'est pas intense, localisée du côté de la lésion et irradie souvent vers l'épaule, le cou et la région interscapulaire. La douleur avec localisation du côté gauche est souvent similaire à la douleur de l'angine de poitrine. En cas de douleur osseuse, la présence de métastases doit être présumée. La compression ou la germination de la tumeur du tronc sympathique borderline provoque la survenue d'un syndrome caractérisé par un affaissement de la paupière supérieure, une pupille dilatée et une rétraction du globe oculaire du côté de la lésion, une altération de la sudation, des changements de température locale et un dermographisme. Défaite retournable nerf laryngé se manifeste par un enrouement de la voix, nerf phrénique - haut standing du dôme du diaphragme. compression moelle épinière conduit à un dysfonctionnement de la moelle épinière.

Manifestation syndrome de compression est la compression des gros troncs veineux et, en premier lieu, de la veine cave supérieure (syndrome de la veine cave supérieure). Il se manifeste par une violation de l'écoulement du sang veineux de la tête et de la moitié supérieure du corps: les patients ont du bruit et de la lourdeur dans la tête, aggravés en position inclinée, des douleurs thoraciques, un essoufflement, un gonflement et une cyanose du visage , moitié supérieure du corps, gonflement des veines du cou et de la poitrine. La pression veineuse centrale monte à 300-400 mm d'eau. Art. Avec la compression de la trachée et des grosses bronches, une toux et un essoufflement se produisent. La compression de l'œsophage peut provoquer une dysphagie - une violation du passage des aliments.

Dans les derniers stades du développement des néoplasmes, il y a: faiblesse générale, fièvre, transpiration, perte de poids, caractéristiques des tumeurs malignes. Chez certains patients, on observe des manifestations de troubles associés à une intoxication du corps avec des produits sécrétés par des tumeurs en croissance. Ceux-ci comprennent le syndrome arthralgique, ressemblant à la polyarthrite rhumatoïde; douleur et gonflement des articulations, gonflement des tissus mous des extrémités, augmentation de la fréquence cardiaque, perturbation du rythme cardiaque.

Certaines tumeurs du médiastin sont symptômes spécifiques. Alors, prurit, les sueurs nocturnes sont caractéristiques des lymphomes malins (lymphogranulomatose, lymphoréticulosarcome). Une diminution spontanée de la glycémie se développe avec les fibrosarcomes du médiastin. Les symptômes de la thyrotoxicose sont caractéristiques du goitre thyrotoxique intrathoracique.

De cette façon, Signes cliniques néoplasmes, le médiastin est très divers, mais ils apparaissent dans les stades tardifs du développement de la maladie et ne permettent pas toujours d'établir un diagnostic anatomique étiologique et topographique précis. Les données radiographiques sont importantes pour le diagnostic. méthodes instrumentales surtout pour reconnaître les premiers stades de la maladie.

Tumeurs neurogènes du médiastin antérieur sont les plus fréquentes et représentent environ 30 % de tous les néoplasmes médiastinaux primitifs. Ils naissent des gaines des nerfs (neurinomes, neurofibromes, sarcomes neurogènes), cellules nerveuses(sympathogoniomes, ganglioneuromes, paragangliomes, chimiodectomes). Le plus souvent, les tumeurs neurogènes se développent à partir d'éléments du tronc frontalier et des nerfs intercostaux, rarement à partir des nerfs vague et phrénique. Localisation habituelle de ces tumeurs est le médiastin postérieur. Beaucoup moins souvent, les tumeurs neurogènes sont situées dans le médiastin antérieur et moyen.

Réticulosarcome, lymphosarcome diffus et nodulaire(lymphome giganto-folliculaire) sont aussi appelés « lymphomes malins ». Ces néoplasmes sont tumeurs malignes du tissu lymphoréticulaire, affectent plus souvent les personnes d'âge jeune et moyen. Initialement, la tumeur se développe dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques et se propage ensuite aux ganglions voisins. La généralisation vient tôt. Dans le processus tumoral métastatique, en plus des ganglions lymphatiques, le foie, la moelle osseuse, la rate, la peau, les poumons et d'autres organes sont impliqués. La maladie évolue plus lentement dans la forme médullaire du lymphosarcome (lymphome gigantofolliculaire).

Lymphogranulomatose (maladie de Hodgkin) a généralement une évolution plus bénigne que les lymphomes malins. Dans 15 à 30% des cas au premier stade du développement de la maladie, le primaire lésion locale ganglions lymphatiques médiastinaux. La maladie est plus fréquente à l'âge de 20-45 ans. Le tableau clinique est caractérisé par un parcours ondulé irrégulier. Il y a de la faiblesse, de la transpiration, des augmentations périodiques de la température corporelle, des douleurs dans la poitrine. Mais les démangeaisons cutanées, l'hypertrophie du foie et de la rate, les modifications du sang et de la moelle osseuse, caractéristiques de la lymphogranulomatose, sont souvent absentes à ce stade. La lymphogranulomatose primaire du médiastin peut être longtemps asymptomatique, tandis qu'une augmentation des ganglions lymphatiques médiastinaux pendant longtemps peut rester la seule manifestation du processus.

À lymphomes médiastinaux les ganglions lymphatiques du médiastin supérieur antérieur et antérieur, les racines des poumons sont le plus souvent touchées.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec la tuberculose primaire, la sarcoïdose et les tumeurs malignes secondaires du médiastin. Une irradiation test peut aider au diagnostic, car les lymphomes malins sont dans la plupart des cas sensibles à la radiothérapie (symptôme de la "fonte des neiges"). Diagnostic final est établi lors de l'étude morphologique du matériel obtenu par biopsie du néoplasme.

Diagnostic des tumeurs malignes du médiastin antérieur

La principale méthode de diagnostic des néoplasmes malins du médiastin est radiologique. L'utilisation d'une étude complexe aux rayons X permet dans la plupart des cas de déterminer la localisation de la formation pathologique - le médiastin ou les organes et tissus voisins (poumons, diaphragme, paroi thoracique) et la prévalence du processus.

À obligatoire méthodes radiologiques Les examens d'un patient atteint d'une tumeur médiastinale comprennent: - Radiographie, radiographie et tomographie du thorax, étude de contraste de l'œsophage.

La radiographie permet d'identifier "l'ombre pathologique", de se faire une idée de sa localisation, de sa forme, de sa taille, de sa mobilité, de son intensité, de ses contours, d'établir l'absence ou la présence de pulsation de ses parois. Dans certains cas, il est possible de juger de la connexion de l'ombre révélée avec les organes situés à proximité (cœur, aorte, diaphragme). Clarification de la localisation du néoplasme dans dans une large mesure permet de déterminer sa nature.

Pour la précision des données reçues à la radioscopie, faites la radiographie. Dans le même temps, la structure de la panne, ses contours, la relation du néoplasme avec les organes et tissus voisins sont précisés. Le contraste de l'œsophage aide à évaluer son état, à déterminer le degré de déplacement ou de germination du néoplasme médiastinal.

Dans le diagnostic des néoplasmes du médiastin, les méthodes de recherche endoscopique sont largement utilisées. La bronchoscopie est utilisée pour exclure la localisation bronchogénique d'une tumeur ou d'un kyste, ainsi que pour déterminer la germination d'une tumeur maligne du médiastin de la trachée et des grosses bronches. Au cours de cette étude, il est possible de réaliser une biopsie par ponction transbronchique ou transtrachéale des formations médiastinales localisées au niveau de la bifurcation trachéale. La conduite de la médiastinoscopie et de la vidéothoracoscopie, dans laquelle la biopsie est réalisée sous contrôle visuel, est très informative dans certains cas. Prélèvement de matériel pour examen histologique ou examen cytologique il est également possible avec une ponction transthoracique ou une biopsie par aspiration réalisée sous contrôle radiographique.

En présence de ganglions lymphatiques hypertrophiés dans les régions supraclaviculaires, ils sont biopsiés, ce qui leur permet de déterminer leur lésion métastatique ou d'établir une maladie systémique (sarcoïdose, lymphogranulomatose, etc.). Si un goitre médiastinal est suspecté, un scanner du cou et de la poitrine est utilisé après l'injection. iode radioactif. En présence d'un syndrome de compression, la pression veineuse centrale est mesurée.

Les patients atteints de néoplasmes du médiastin effectuent un examen général et analyse biochimique sang, la réaction de Wasserman (pour exclure la nature syphilitique de la formation), la réaction avec l'antigène tuberculinique. Si une échinococcose est suspectée, la détermination de la réaction d'agglutination du latex avec l'antigène échinococcique est indiquée. Les modifications de la composition morphologique du sang périphérique se retrouvent principalement dans les tumeurs malignes (anémie, leucocytose, lymphopénie, VS élevée), les maladies inflammatoires et systémiques. Si des maladies systémiques sont suspectées (leucémie, lymphogranulomatose, réticulosarcomatose, etc.), ainsi que des tumeurs neurogènes immatures, une ponction de moelle osseuse est réalisée avec une étude de myélogramme.

Traitement des tumeurs malignes du médiastin antérieur

Traitement des tumeurs malignes du médiastin- opérationnel. L'ablation des tumeurs et des kystes du médiastin doit être effectuée le plus tôt possible, car il s'agit de la prévention de leur malignité ou du développement d'un syndrome de compression. Une exception peut être seulement les petits lipomes et les kystes cœlomiques du péricarde en l'absence de manifestations cliniques et une tendance à leur augmentation. Le traitement des tumeurs malignes du médiastin nécessite dans chaque cas approche individuelle. Habituellement, il est basé sur la chirurgie.

L'utilisation de la radiothérapie et de la chimiothérapie est indiquée pour la plupart des tumeurs malignes du médiastin, mais dans chaque cas, leur nature et leur contenu sont déterminés par les facteurs biologiques et caractéristiques morphologiques processus tumoral, sa prévalence. La radiothérapie et la chimiothérapie sont utilisées en association avec traitement chirurgical, ainsi qu'en toute autonomie. En règle générale, les méthodes conservatrices constituent la base du traitement des stades avancés du processus tumoral, lorsque la chirurgie radicale est impossible, ainsi que pour les lymphomes médiastinaux. Le traitement chirurgical de ces tumeurs ne peut être justifié qu'aux premiers stades de la maladie, lorsque le processus affecte localement un certain groupe de ganglions lymphatiques, ce qui n'est pas très courant dans la pratique. Ces dernières années, la technique de vidéothoracoscopie a été proposée et utilisée avec succès. Cette méthode permet non seulement de visualiser et de documenter les néoplasmes du médiastin, mais également de les retirer à l'aide d'instruments thoracoscopiques, causant un traumatisme chirurgical minimal aux patients. Les résultats obtenus indiquent la grande efficacité de cette méthode de traitement et la possibilité d'intervention même chez les patients atteints de graves comorbidités et de faibles réserves fonctionnelles.

Le médiastin antérieur occupe thymus(glandule thymus). Il fonctionne et s'exprime chez les enfants jeune âge. Il se compose de deux lobes, couvre devant non seulement les gros vaisseaux du médiastin, mais s'étend jusqu'au cœur, jusqu'au cou et sur les côtés, en s'approchant des racines des poumons. Avec l'âge, la glande s'atrophie. Chez l'adulte, il est représenté par une plaque de tissu conjonctif avec des inclusions graisseuses. La glande du thymus est alimentée en sang principalement par les branches de l'intérieur artère thoracique.

Riz. 119. Topographie du médiastin antérieur après décollement des deux sacs pleuraux. 1-a. carotis communis sinistra; 2-a. sous-clavière sinistra ; 3 - clavicule; 4 - côtes; 5-v. brachiocephalica sinistra; 6 - arc de l'aorte ; 7-a. pulmonalis sinistra; 8 - tronc pulmonaire (soulagement); 9 - bronche gauche; 10, 18-n. phrenicus et a. péricardiacophrénie ; 11 - oreille gauche du cœur (soulagement); 12 - sac pleural gauche; 13 - péricarde; 14 - tissu prépleural (parapleural); 15-f. endothoracique; 16 - sac pleural droit; 17 - oreille droite du cœur (soulagement); 19-v. cave supérieure; 20-v. brachiocephalica dextra; 21 - goitre; 22 - tronc brachiocéphalique.

Le complexe cardiovasculaire occupe pratiquement le reste du médiastin antérieur. Les gros vaisseaux se trouvent au-dessus, le cœur en dessous. Le cœur et les vaisseaux sont entourés d'une chemise en forme de cœur sur une certaine distance.

Péricarde(péricarde) est le troisième sac séreux de la cavité thoracique. Il se compose d'une couche superficielle (péricarde) et d'une couche viscérale profonde (épicarde). La transition d'une feuille à l'autre se produit le long du vei creux, de l'aorte ascendante, artère pulmonaire, les veines pulmonaires et sur la paroi postérieure de l'oreillette gauche. L'épicarde est fermement attaché au muscle cardiaque et aux vaisseaux qu'il facilite. La cavité de la chemise cardiaque contient une petite quantité de liquide, a des baies ou des sinus. Le sinus transverse du péricarde (sinus transversus pericardii) est situé derrière l'aorte ascendante et l'artère pulmonaire. L'entrée de celle-ci à droite s'ouvre lorsque la veine cave supérieure est rétractée à droite et en arrière et à gauche et en avant de l'aorte, et l'entrée à gauche est située à gauche et derrière l'artère pulmonaire. La présence du sinus permet de contourner l'aorte et l'artère pulmonaire par l'arrière. Le sinus oblique du péricarde (sinus obliquus pericardii) est situé derrière l'oreillette gauche, des côtés il est limité par la transition du péricarde à l'épicarde sur les veines pulmonaires, l'apex atteint la branche droite de l'artère pulmonaire. Le sinus est ouvert. La paroi postérieure du sinus oblique est le péricarde adjacent à l'œsophage et à l'aorte descendante. Ce sinus peut être rempli de pus et difficile à drainer. Le sinus antéro-inférieur (sinus antérieur inférieur du péricarde) est situé au point de transition de la paroi antérieure du péricarde vers la paroi inférieure. Ce sinus est l'endroit où le plus grand nombre fluides dans la péricardite épanchement et sang dans les plaies.

Le sac cardiaque est alimenté en sang par a. pericardiacophrenica, qui naît de l'artère mammaire interne au niveau du premier espace intercostal, et des branches péricardiques de l'aorte. Sang désoxygéné par vv. pericardiacae coule dans le système de la veine cave supérieure. La chemise du cœur est innervée par des branches des nerfs abdominaux, vagues et sympathiques.

Cœur(cor) - creux organe musculaire, composé du droit, veineux, demi et gauche - artériel. Chaque moitié est constituée d'une oreillette et d'un ventricule.

Les bords du cœur, projetés sur la paroi antérieure du thorax, sont les suivants : le supérieur passe au niveau du cartilage des III côtes, le bord droit suit une courbe dépassant à droite du sternum de 1,5- 2,5 cm et s'étendant du bord supérieur du cartilage de la troisième côte aux bords inférieurs du cartilage de la 5ème côte, le bord gauche longe également une courbe s'étendant beaucoup à gauche du sternum et à l'apex du cœur n'atteignant pas seulement 1 cm de la ligne médio-claviculaire et s'étendant du cartilage de la 3e côte au cinquième espace intercostal, le bord inférieur est projeté, suivant obliquement la base du processus xiphoïde. Le battement de sommet du cœur est déterminé dans le cinquième espace intercostal gauche à 1,5 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire. Projeté sur la paroi antérieure du thorax oreillette droite, ventricule droit et ventricule gauche sous la forme d'une bande étroite. L'oreillette gauche, une petite partie du ventricule gauche et l'oreillette droite font face au médiastin postérieur. Adjacent au diaphragme se trouve le ventricule gauche, une petite partie du ventricule droit et l'oreillette droite.

Le cœur est alimenté en sang par deux artères commençant dans la partie initiale de l'aorte. L'artère cardiaque gauche (a. coronaria sinistra) le long de la frontière entre l'oreillette gauche et le ventricule va à la surface postérieure du cœur, où elle s'anastomose avec l'artère droite du cœur. Partant sous l'oreille gauche, elle donne l'artère interventriculaire antérieure, située en accord avec le septum cardiaque. L'artère droite du cœur (a. coronaria dextra) répète le trajet de l'artère gauche, mais suit dans la direction opposée. Les veines du cœur accompagnent les artères. Fusionnant, ils forment le sinus coronaire, qui se jette dans l'oreillette droite.

Les vaisseaux lymphatiques du cœur sont représentés par trois réseaux liés à l'endocarde, au myocarde et au péricarde. La lymphe du cœur s'écoule dans les nœuds de la bifurcation de la trachée et du médiastin antérieur supérieur.

L'innervation du cœur est réalisée par les branches des nerfs vagues et sympathiques, dans une moindre mesure - par les branches des nerfs phréniques. Le plexus aortico-cardiaque est formé à partir des branches de ces nerfs et des plexus extracardiaques sont formés sur le cœur lui-même, et des plexus intracardiaques sont formés à partir de leurs branches.

Dans la partie supérieure du médiastin antérieur, derrière le goitre, se trouvent de gros vaisseaux appartenant au complexe cardiovasculaire.

veine cave supérieure(v. cave supérieure) est formé à partir de la confluence des veines brachiocéphaliques droite et gauche contre la section thoracique du cartilage de la 1ère côte à droite et descend le long du sternum. Au niveau du cartilage de la troisième côte, la veine se jette dans l'oreillette droite. La longueur de la veine cave est de 4 à 5 cm.Le vaisseau à droite et à l'avant est tapissé de la plèvre médiastinale. division inférieure il est recouvert par l'épicarde et est accessible du côté de la cavité de la chemise cardiaque. Par mur droit veines au niveau de la côte II, jusqu'à ce que la veine pénètre dans la cavité péricardique, le nerf phrénique droit passe. Près de l'oreillette sur la paroi postérieure de la veine cave supérieure, au niveau de la vertèbre thoracique IV, la bouche de la veine non appariée (v. azygos) s'ouvre.

Veines brachiocéphaliques(vv. brachiocephalicae) sont formés à partir de la confluence des veines jugulaire et sous-clavière derrière l'articulation sternoclaviculaire du côté correspondant. De là, la veine droite descend presque verticalement avec un tronc court. La veine gauche suit obliquement vers le bas et vers la droite, recouvrant les vaisseaux de l'arc aortique en avant. Il est situé derrière la poignée du sternum et le tissu du goitre, traverse le médiastin. Vv coule dans les veines brachiocéphaliques. thymicae, thoracicae interne, thyreoideae inférieur.

aorte ascendante(aorte ascendante) sort du ventricule gauche à la hauteur du troisième espace intercostal au bord gauche du sternum. Celui-ci, se penchant vers l'avant et vers la droite en arc de cercle, s'élève jusqu'au niveau d'attache du cartilage de la côte droite II, où il passe en arc de cercle. La longueur de l'aorte ascendante est de 5 à 6 cm.Dans la partie initiale, elle a une expansion bulbeuse, d'où partent les artères du cœur. L'aorte ascendante à droite, devant et partiellement derrière, est enveloppée dans l'épicarde, adjacente à la cavité de la chemise cardiaque. À droite de l'aorte se trouve la veine cave supérieure, séparée d'elle par un espace dans la cavité de la chemise cardiaque menant au sinus transverse. L'artère pulmonaire rejoint l'aorte en avant et à gauche. Derrière se trouve le sinus transverse de la cavité de la chemise cardiaque et au-dessus - la branche droite de l'artère pulmonaire et la bronche droite.

Arc aortique(arc de l'aorte) s'élève au niveau du premier espace intercostal et suit le médiastin en arrière et vers la gauche, se dirigeant vers le côté gauche de la vertèbre thoracique IV, où il passe dans l'aorte descendante. La moitié postérieure de la surface gauche de l'aorte est bordée de plèvre. Dans les sections antérieures, une couche de fibres est coincée entre le vaisseau et la plèvre. La veine cave supérieure rejoint l'arc à droite. Derrière et à droite de celui-ci se trouvent la trachée et l'œsophage. Sous l'arc aortique se trouve l'endroit où l'artère pulmonaire se divise en branches et un peu en arrière - la bronche gauche et le ligament artériel (canal artériel oblitéré). A gauche, l'arc aortique est traversé par les nerfs phrénique et vague gauches.

Brachiocéphalique, carotide commune gauche et sous-clavière partent de la crosse aortique de droite à gauche. artère gauche. L'artère brachiocéphalique (tronc brachiocéphalique) commence à gauche de la ligne médiane du corps et, par conséquent, en s'élevant, elle dévie simultanément vers la droite. Ayant atteint le niveau de l'articulation sternoclaviculaire, le vaisseau se divise en artères carotide commune et sous-clavière droites. L'artère brachiocéphalique passe devant la trachée en la traversant obliquement. La plèvre médiastinale est adjacente au vaisseau à droite, la veine brachiocéphalique gauche la traverse devant et l'artère carotide commune gauche est située à gauche. L'artère carotide commune gauche remonte le cou et passe à gauche de la trachée. Le vaisseau est séparé du sac pleural gauche par une petite couche de fibres. Encore plus à gauche et plus près de la colonne vertébrale, l'artère sous-clavière gauche part de l'aorte. Il s'élève et s'arque au-dessus de la 1ère côte. L'artère passe à gauche de l'œsophage et à droite est en contact avec la plèvre médiastinale. Son arc suit devant le dôme de la plèvre.