Méthodes de détermination de la pneumonie. Plan d'examen pulmonaire pour les pneumologues

La pneumonie est une maladie inflammatoire aiguë des poumons de nature infectieuse, se manifestant cliniquement par de la fièvre, un essoufflement et des douleurs thoraciques. C'est l'une des maladies les plus courantes du corps humain. Des personnes de tous âges et des deux sexes sont touchées, mais le plus souvent, la maladie touche les enfants et les personnes âgées. À propos des causes de la pneumonie et de la manière dont cette pathologie se manifeste, nous allons maintenant discuter des principes de diagnostic et de traitement de la pneumonie.

Diagnostic de pneumonie

La principale méthode de diagnostic de la pneumonie est la radiographie pulmonaire.

La radiographie pulmonaire est la principale méthode pour déterminer de manière fiable si un patient a une pneumonie. Pour établir un diagnostic précis, cette étude doit être réalisée en 2 projections - directe et latérale. Lors de l'analyse d'une radiographie, un spécialiste évalue le volume, la nature, l'uniformité des lésions du tissu pulmonaire et les caractéristiques de la plèvre. Dans les premières heures de la maladie dans la zone touchée, seule une augmentation du schéma pulmonaire est déterminée, cependant, à mesure que la maladie se développe, des focales (jusqu'à plusieurs centimètres de diamètre) et des plus grandes apparaissent - occupant tout le lobe ou même plusieurs lobes d'un ou des deux côtés - assombrissement.

Dans un test sanguin général pour la pneumonie, des changements inflammatoires seront également détectés: une augmentation du taux de leucocytes (leucocytose) jusqu'à 20 * 10 9 g / l, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche avec une augmentation du nombre des neutrophiles jusqu'à 10%, une accélération de l'ESR. Dans certains cas - en règle générale, chez les personnes immunodéprimées - le nombre de leucocytes et de neutrophiles dans le sang périphérique pendant la pneumonie peut être non seulement dans la plage normale, mais même inférieur à celui requis.

Les études microbiologiques jouent un rôle important dans le diagnostic de la pneumonie - en déterminant le type de micro-organisme à l'origine de la maladie. En règle générale, le matériel de recherche est. Les analyses microbiologiques sont généralement effectuées dans l'ordre suivant :

• méthode expresse indicative - microscopie de frottis;
• inoculation de matériel biologique sur un milieu nutritif pour identifier le type d'agent pathogène avec détermination ultérieure de sa sensibilité aux médicaments antibactériens;
• microscopie de frottis selon Ziehl-Nielsen (cette méthode vous permet de vérifier un micro-organisme aussi dangereux que mycobacterium);
• méthodes sérologiques - détermination de cellules immunitaires spécifiques dans le sérum sanguin (afin de détecter les agents responsables de la pneumonie atypique).

Diagnostic différentiel de la pneumonie

Il existe un certain nombre de maladies similaires dans les manifestations cliniques à la pneumonie; le médecin doit prêter attention aux particularités de l'évolution d'une pathologie particulière, afin de ne pas se tromper lors du diagnostic. Ce sont les maladies suivantes :

• grippe et autres (avec ces infections, les symptômes d'intoxication l'emportent généralement sur les symptômes respiratoires, de plus, il n'y a pas de signes radiologiques de lésions pulmonaires; et un test sanguin général montre généralement une leucopénie (diminution du taux de leucocytes ), et non leucocytose);
• bronchite aiguë (elle survient généralement après une infection virale respiratoire aiguë ou simultanément avec elle; le principal symptôme est une toux sèche paroxystique ou une toux avec expectoration mucopurulente; la température reste dans la plage normale ou monte à des valeurs subfébriles (pas plus de 38 ° C) ; changements dans la formule leucocytaire en l'absence de sang périphérique ; sur une radiographie pulmonaire - une augmentation du schéma pulmonaire ; il n'y a aucun signe de lésion du tissu pulmonaire) ;
• (étant donné que les personnes âgées, en particulier les fumeurs, souffrent souvent de bronchite chronique, il est parfois assez difficile de déterminer quelle maladie est en cause - une pneumonie, une exacerbation de la maladie sous-jacente ou les deux pathologies en même temps) ;
• tuberculose (il est très important, surtout dans les régions défavorables à la tuberculose, de ne pas faire un diagnostic erroné de "pneumonie" ; il existe un certain nombre de différences cliniques et radiologiques entre ces deux maladies - le médecin doit faire attention à chacune d'elles ; la le critère le plus fiable pour confirmer le diagnostic de "tuberculose" est la détection dans les crachats de mycobactéries qui causent cette pathologie);
• exsudatif (présente de nombreux signes similaires à ceux de la pneumonie, en particulier à un stade précoce du processus pathologique ; dans les cas graves, lorsque le liquide dans la cavité pleurale n'est pas détecté sur la radiographie (cela se produit avec une petite quantité), le le patient subit une échographie des poumons, qui détectera un épanchement ; dans certains cas, afin de clarifier le diagnostic, une ponction pleurale est effectuée );
• néoplasme pulmonaire (en faveur de cette formidable pathologie, des données d'anamnèse peuvent en témoigner - le patient fume, les symptômes sont présents depuis longtemps, une hémoptysie, une perte de poids, une faiblesse générale sévère inexpliquée, un manque d'appétit sont notés);
• atélectasie (chute) du poumon (un certain nombre de maladies pulmonaires peuvent entraîner cette affection - tuberculose, cancer, invasion helminthique, corps étrangers des bronches ; elle peut ressembler à une pneumonie même radiographique ; dans les cas de diagnostic difficiles, tomographie pulmonaire et bronchoscopie avec biopsie sont effectuées);
• pneumothorax spontané (apparition soudaine, essoufflement sévère, forte diminution de la respiration du côté de la lésion, ainsi que des données sur cette maladie);
• maladies cardiovasculaires graves (dans certains cas, il peut être assez difficile de distinguer cliniquement la pneumonie de certaines maladies cardiaques, telles que l'infarctus du myocarde, la cardiosclérose avec insuffisance cardiaque chronique, etc. ; pour éviter une erreur de diagnostic, non seulement un examen radiologique, mais également un ECG doit être effectué) ;
• EP, ou embolie pulmonaire (il s'agit d'une complication très grave de nombreuses maladies cardiaques graves, thrombophlébite des vaisseaux des membres inférieurs, période postopératoire et post-partum; il n'y a pas de signes distinctifs typiques de cette maladie de la pneumonie, mais toujours cliniquement avec suffocation de l'EP et les signes de choc cardiogénique prédominent, et avec inflammation des poumons - syndrome d'intoxication; il existe également des signes ECG d'EP, dont la présence est une confirmation du diagnostic).

Principes de traitement de la pneumonie

Les personnes âgées atteintes de pneumonie devraient recevoir un traitement en milieu hospitalier.

La base du traitement de la pneumonie est (plus à ce sujet dans l'article correspondant). Idéalement, il devrait être basé sur les résultats d'une étude microbiologique des expectorations, mais cette étude nécessite un certain temps et il est souhaitable de commencer le traitement le plus tôt possible - immédiatement après le diagnostic, de sorte que l'antibiotique est d'abord prescrit de manière empirique. , en fonction de l'agent causal probable de la maladie.

Principes de base de l'antibiothérapie de la pneumonie :

1. L'antibiothérapie doit commencer le plus tôt possible.
2. Avant de commencer le traitement, des expectorations ou des lavages bronchiques doivent être effectués à des fins d'examen bactériologique.
3. Un médicament antibactérien est sélectionné en fonction d'une situation clinique spécifique - les caractéristiques de l'évolution de la maladie chez un patient donné, la situation épidémique, les mécanismes présumés de l'infection et les données radiographiques. Le médicament est prescrit exclusivement par un médecin! L'automédication dans cette situation est catégoriquement inacceptable, car elle peut même entraîner la mort du patient!
4. Lorsque les résultats d'une étude bactériologique sont obtenus, l'efficacité du traitement empirique doit être évaluée et, compte tenu de la sensibilité du microorganisme isolé à un antibiotique particulier, le traitement doit être ajusté, si nécessaire.

Lors de la prescription d'une antibiothérapie rationnelle, le médecin peut être confronté à un certain nombre de difficultés, dont les principales sont:

1. chez les personnes atteintes de pneumonie, il n'est pas toujours accompagné d'expectorations. Certaines catégories de patients (principalement des femmes et des enfants), même si la toux est productive, ne peuvent pas cracher de crachats - ils les avalent simplement. Les patients doivent comprendre qu'il est très important de faire passer des expectorations (et non de la salive!) Pour poser un diagnostic correct et essayer de le collecter en suivant toutes les règles.
2. Même avec l'utilisation de méthodes de recherche modernes, l'agent pathogène sera isolé du matériel d'essai au plus tôt 2 jours après l'échantillonnage. Dans certains cas, le résultat de l'étude peut être faux. Les principales raisons en sont les erreurs des patients lors de la collecte des crachats et les erreurs du personnel médical lors de leur stockage et de leur transport au laboratoire.
3. Certains agents pathogènes de la pneumonie (pour la plupart atypiques) ne se développent pas sur des milieux nutritifs standard. Pour leur vérification, des méthodes de diagnostic sérologique doivent être utilisées.
4. Si le patient a déjà pris un médicament antibactérien avant que le matériel biologique ne soit pris pour l'étude, le contenu informatif de l'étude est considérablement réduit - très probablement, il se révélera non informatif. Ici, nous voulons à nouveau attirer l'attention du lecteur sur le fait que vous ne pouvez pas vous prescrire d'antibiotiques sans attendre l'examen d'un médecin ! Cela peut entraîner le développement de complications et même entraîner la mort.

Afin de prescrire l'antibiotique le plus sensible aux agents pathogènes possibles de la pneumonie chez un patient particulier, tous les patients, en fonction des caractéristiques de l'évolution clinique de la maladie, sont divisés en 4 groupes. De plus, le groupe détermine les conditions de traitement du patient - en ambulatoire ou à l'hôpital. Les groupes et les caractéristiques de l'antibiothérapie pour chacun d'eux seront discutés en détail. Nous dirons ici succinctement que les principaux antibiotiques utilisés de manière empirique sont les médicaments du groupe des aminopénicillines (Flemoxin, Flemoclav, Augmentin), les céphalosporines de 2-3ème génération (Cefuroxime, Cefixime, Cefpodoxime), les macrolides (Azithromycine, Rovamycine) ou les fluoroquinolones respiratoires (Ciprofloxacine, Lévofloxacine). Selon la situation clinique, un seul antibiotique ou l'administration simultanée de plusieurs médicaments, par voie orale ou intramusculaire/intraveineuse, est prescrite.

2 jours après le début de l'antibiothérapie, un réexamen du patient est nécessaire afin d'évaluer l'efficacité du traitement. S'il existe au moins une dynamique positive (diminution de la température corporelle, amélioration de l'état subjectif du patient), la thérapie est poursuivie. S'il n'y a toujours pas de changement pour le mieux, ou même une aggravation de l'état du patient est constatée, le traitement est considéré comme inefficace et le médicament antibactérien est remplacé par un autre, plus fort. En moyenne, la durée de l'antibiothérapie est de 7 à 10 jours, dans les cas graves - jusqu'à 21 jours ou plus.

Parallèlement à la thérapie étiotropique - antibactérienne -, le patient doit recevoir une thérapie symptomatique - visant à éliminer certains symptômes désagréables de la maladie:

• les antipyrétiques (paracétamol, ibuprofène) - utilisés lorsque la température dépasse 38,5°C, selon les indications, et non systématiquement ;
• expectorants (réglisse, guimauve, etc.);
• médicaments mucolytiques (Ambroxol, Bromhexine);
• thérapie par perfusion à des fins de désintoxication (lors du traitement d'un patient dans un hôpital) - solution de glucose à 5%, solution saline;
• avec traitement à long terme - immunomodulateurs (préparations d'échinacée, Ribomunil, IRS-19).

Dans les cas graves de pneumonie, même la mort est possible - cela se produit généralement au cours des trois premiers jours de la maladie. Les causes de décès sont un choc infectieux toxique dû à une bactériémie (bactéries pénétrant dans la circulation sanguine) et une insuffisance respiratoire aiguë. Ces conditions nécessitent la mise à disposition immédiate d'une assistance qualifiée dans les conditions de l'unité de soins intensifs et des soins intensifs.

Prévention de la pneumonie

Il n'y a pas de prévention spécifique de cette maladie. Pour réduire au minimum le risque de développer une pneumonie, les recommandations suivantes doivent être suivies.

Parmi les pathologies respiratoires, une lésion infectieuse des voies respiratoires inférieures, appelée pneumonie ou pneumonie, est assez fréquente. Il survient chez les personnes de tous âges, des nouveau-nés aux personnes âgées. Et il est extrêmement important de diagnostiquer correctement la maladie. On sait que 20% des conclusions médicales sont erronées et que deux fois plus de cas sont détectés seulement une semaine après le début de la pathologie pulmonaire. Par conséquent, le diagnostic différentiel de la pneumonie est de la plus haute importance à toutes les étapes des soins médicaux.

Selon l'origine des changements, ils peuvent être infectieux-inflammatoires, tumoraux, allergiques ou ischémiques. Le tableau clinique du syndrome infiltrant commence à émerger des plaintes identifiées. Mais, malheureusement, ils ne sont pas spécifiques. Les symptômes courants caractéristiques de bon nombre des maladies énumérées ci-dessus comprennent :

• Toux.
• Difficulté à respirer (essoufflement).
• Excrétion de crachats.
• Douleur dans la poitrine (lors de l'inhalation et de la toux).

Le dernier signe n'est typique que pour les processus localisés superficiellement - plus près des feuilles pleurales. En effet, dans le tissu pulmonaire lui-même, il n'y a pas de récepteurs sensibles dont l'irritation pourrait provoquer des douleurs. Des sensations désagréables apparaîtront ou augmenteront lors de l'inhalation et lors de la toux, ce qui indique l'implication de la plèvre. Cela vous permet de distinguer les pathologies respiratoires des maladies cardiovasculaires (angine de poitrine, crise cardiaque) et digestives (ulcère peptique, hernie diaphragmatique, cholécystite, pancréatite).

Les plaintes sont subjectives. Mais l'examen clinique révèle des signes objectifs. Parmi les symptômes physiques qui surviennent lors d'une infiltration pulmonaire, il convient de noter ce qui suit :

1. Retard d'une moitié de la poitrine dans les mouvements respiratoires.
2. Intensification du tremblement de la voix.
3. Le son de la percussion est raccourci ou atténué.
4. Respiration modifiée (affaiblie, bronchique).
5. Bruits pathologiques (respiration sifflante, crépitement).

Il est à noter que les signes cliniques sont déterminés par la taille de l'infiltrat, sa nature et sa localisation. Le plus important est la prévalence du processus pathologique dans le tissu pulmonaire, sur la base duquel les infiltrats sont:

• Segmentation et équité.
• Focal.
• arrondi.

Les symptômes physiques prononcés, en règle générale, sont observés avec des changements focaux assez importants, et les conditions dans lesquelles l'écoulement de l'exsudat est difficile ou la composante productive prédomine (tumeurs, changements granulomateux) ne se manifestent que par un affaiblissement de la respiration.

Le syndrome d'infiltration pulmonaire est observé non seulement chez les patients atteints de pneumonie, mais accompagne de nombreuses maladies du système respiratoire.

Critères de diagnostic

La pneumonie est une maladie focale-infiltrante aiguë du tissu pulmonaire d'origine infectieuse et inflammatoire, qui couvre une zone distincte, plusieurs segments ou tout le lobe de l'organe. Les agents pathogènes les plus courants sont des microbes opportunistes : pneumocoque, Haemophilus influenzae, moraxella. Mais depuis peu, les cas de pneumonies atypiques causées par des bactéries intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes, légionelles) sont devenus plus fréquents. En règle générale, les cas hors hôpital prévalent dans la clinique des maladies internes, lorsque la pneumonie s'est produite en dehors de l'hôpital médical.

Le diagnostic de pneumonie repose sur des critères cliniques et instrumentaux de laboratoire. Les premiers sont les suivants :

1. Fièvre supérieure à 38 degrés et intoxication générale.
2. Toux sèche ou grasse.
3. Douleur thoracique d'origine respiratoire.
4. Augmentation du tremblement de la voix.
5. Matité du son de percussion dans une certaine zone.
6. Phénomènes auscultatoires (petits râles bouillonnants, crépitements, souffles pleuraux, respiration bronchique).

Mais, comme on le sait déjà, des signes similaires sont également caractéristiques d'autres maladies avec syndrome d'infiltration pulmonaire. Par conséquent, la pneumonie est confirmée par des études supplémentaires. Leurs résultats sont les critères restants :

• Modifications de l'image du sang périphérique (leucocytose supérieure à 10 g / l avec décalage de coup et granularité neutrophile toxique, VS accélérée).
• Assombrissement du tissu pulmonaire aux rayons X.
• Identification de l'agent pathogène dans l'analyse des expectorations.

Cela suffit amplement pour vérifier le diagnostic de pneumonie non compliquée, dont le traitement est effectué en ambulatoire ou en hospitalisation. Une place importante est donnée à l'image radiographique. C'est elle qui vous permet d'évaluer visuellement l'infiltrat dans les poumons : sa taille, son emplacement, sa forme, ses contours, sa structure. De plus, il existe des critères d'évolution sévère qui doivent être pris en compte lors de l'examen d'un patient. Ceux-ci inclus:

• Fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute.
• La température corporelle est supérieure à 40 ou inférieure à 35 degrés.
• Tension artérielle inférieure à 90/60 mm. rt. Art.
• Fréquence cardiaque supérieure à 125 battements par minute.
• Conscience perturbée.
• Leucocytose supérieure à 20 g/l ou leucopénie inférieure à 4 g/l.
• Anémie (teneur en hémoglobine inférieure à 90 g/l).
• Modifications de la composition gazeuse du sang (saturation inférieure à 90 %, pression partielle d'oxygène inférieure à 60 %).
• Augmentation de la concentration plasmatique de créatinine.
• Infiltration étendue à plus d'un lobe.
• Le développement de complications (choc infectieux-toxique, pleurésie, destruction pulmonaire).

Si au moins un des signes ci-dessus est présent dans le tableau clinique, la pneumonie est considérée comme grave et nécessite une attention accrue de la part du personnel médical. Mais le programme de diagnostic peut inclure d'autres méthodes de recherche, sur la base desquelles la pathologie est différenciée:

1. Test sanguin biochimique (avec la progression de la pathologie chronique).
2. Tests sérologiques (avec une évolution atypique, chez les patients affaiblis qui consomment des drogues).
3. Analyse cytologique des crachats (pour les fumeurs expérimentés et les personnes présentant d'autres facteurs de risque d'oncologie).
4. Tomodensitométrie (avec lésions du lobe supérieur, des ganglions lymphatiques, suspicion d'abcès, pneumonie récurrente et prolongée, inefficacité des antibiotiques).
5. Bronchoscopie (pour biopsie).
6. Angiopulmonographie (en cas de suspicion de thromboembolie).

Ainsi, l'examen d'un patient présentant une infiltration pulmonaire et un diagnostic préliminaire de pneumonie n'est pas une tâche facile. Le médecin devra utiliser toute son expérience, sa pensée clinique et sa capacité à analyser les informations obtenues par des méthodes supplémentaires.

Pour poser un diagnostic de pneumonie, des critères cliniques et instrumentaux de laboratoire doivent être pris en compte.

Caractéristiques du flux

Avant d'envisager d'autres maladies, un diagnostic différentiel de pneumonie d'origines diverses doit être posé. Si, selon les critères ci-dessus, l'hypothèse du médecin est confirmée, vous devez comprendre quelle est la source du problème. Et cela peut être fait même en tenant compte des informations obtenues lors de l'examen clinique. Les symptômes probables de diverses pneumonies sont indiqués dans le tableau:

Une cause fréquente de l'évolution atypique de l'infiltration pulmonaire est l'affaiblissement des mécanismes généraux de protection, caractéristique des patients présentant des comorbidités et des états d'immunodéficience. Ils ont une maladie avec ses propres caractéristiques :

• Il n'y a pas de fièvre.
• Les symptômes physiques sont légers.
• Les manifestations extrapulmonaires prédominent.
• Les changements typiques dans le sang périphérique ne sont pas observés.
• Les résultats de la radiographie diffèrent également du tableau classique (moins révélateur).

Compte tenu de tous ces points, on peut supposer la nature des modifications pulmonaires, même sans les résultats de diagnostics de laboratoire spécifiques indiquant l'agent causal de la pneumonie. Ceci est important, car au début (avant d'obtenir une analyse culturelle), une thérapie empirique de la maladie avec des médicaments à large spectre est effectuée, mais si les limites de la recherche sont réduites, l'efficacité du traitement deviendra beaucoup plus élevée.

Tuberculose

La première maladie avec laquelle il faut différencier la pneumonie est la tuberculose. Possédant une grande importance médicale et sociale, le problème a atteint le niveau d'une épidémie, ce qui conduit à une attitude attentive à son égard. Les modifications inflammatoires typiques des poumons doivent être distinguées de plusieurs variantes de la tuberculose :

• Infiltrant.
• Focal.
• Pneumonie caséeuse.
• Tuberculomes.

Les lésions pulmonaires causées par le bacille de Koch (mycobactérie) se caractérisent par un polymorphisme des symptômes avec une grande variabilité de sévérité et de prévalence. Les manifestations de la tuberculose ne sont pas spécifiques, parmi lesquelles les suivantes sont courantes :

• Toux prolongée (avec ou sans mucosités).
• Hémoptysie.
• Essoufflement et douleurs thoraciques.
• Fièvre (surtout subfébrile).
• Transpiration excessive (surtout la nuit).
• Faiblesse et fatigue.
• Émaciation.

La maladie peut commencer de manière aiguë (avec une pneumonie caséeuse), mais le plus souvent progressivement. L'évolution de la tuberculose est ondulante, avec des périodes de diminution des changements inflammatoires. Mais la nature prononcée de l'inflammation entraîne une intoxication grave et le développement rapide de la pathologie. Les patients ont des antécédents de facteurs contributifs à l'infection : contact avec le patient, alcoolisme, dénutrition, maladies chroniques. Les signes cliniques se divisent en intoxication générale et locale (thoracique).

Les résultats des études de laboratoire et instrumentales sont d'une importance décisive dans le processus de diagnostic. Les tests tuberculiniques (Mantoux et Koch) révèlent des réactions d'hypersensibilité et un virage (un résultat positif après un précédent négatif). Les mycobactéries sont détectées dans les crachats par microscopie ou culture. La radiographie joue un rôle particulier dans la vérification de la nature du processus tuberculeux, ce qui vous permet d'identifier de tels changements dans le tissu pulmonaire:

• Assombrissement à bords indistincts, situé en arrière de la clavicule (infiltrat trouble).
• Ombre limitée sans contours nets, inhomogène, intensité moyenne (infiltrat arrondi).
• Ombres simples jusqu'à 10 mm de diamètre, de faible intensité, sans contours nets et ayant tendance à se confondre (processus focal).
• Une ombre ressemblant à un triangle en forme, dont le sommet fait face à la racine pulmonaire, avec une bordure supérieure floue (périscisurite).
• Obscurcissement lobaire de gravité faible ou moyenne, structure inhomogène avec un bord inférieur clair (lobite).
• Ombre intense dans tout le lobe, homogène, sans contours nets, au centre de laquelle se forment des zones d'illumination (pneumonie caséeuse).
• Assombrissement focal de forme arrondie aux contours clairs et d'intensité moyenne, à l'intérieur duquel, lors de la décomposition, se forme un éclaircissement en forme de faucille (tuberculome).

Ainsi, la tuberculose a des formes qui conviennent au diagnostic différentiel des pneumonies caséeuses et focales. Dans les zones non touchées du poumon ou du côté opposé, de petits foyers se forment souvent - des projections. Cela est dû à la dissémination broncho-lymphatique des mycobactéries à partir de la zone de décomposition (caverne). Et l'absence d'effet du traitement antibactérien traditionnel confirme encore l'origine tuberculeuse des changements.

Le processus tuberculeux se déguise très souvent en infiltration pulmonaire, ce qui nécessite un examen approfondi de la spécificité du processus.

Cancer du poumon

En pneumonie, le diagnostic différentiel doit obligatoirement être réalisé avec le cancer du poumon central et périphérique. Le premier se développe à partir des bronches grandes et moyennes, et le second se développe à partir de leurs petites (à partir du segmentaire). Dans le tableau clinique, il existe divers signes qui se combinent en locaux et généraux. Les symptômes locaux du processus pathologique comprennent:

• Toux.
• Hémoptysie.
• Dyspnée.
• Douleur dans la poitrine.
• Fièvre.

La température augmente à la suite du développement d'une pneumopathie obstructive, qui s'accompagne également d'une augmentation du volume des expectorations, d'une toux accrue et d'un essoufflement. Mais ces symptômes sont observés au stade initial. Ensuite, il y a des signes qui indiquent la prévalence du processus local et des dommages aux tissus environnants:

1. Vertiges, évanouissements, maux de tête - avec compression de la veine cave supérieure.
2. Violation de la déglutition (dysphagie) - avec métastases dans les ganglions lymphatiques du médiastin.
3. Enrouement de la voix (dysphonie) - avec des dommages au nerf laryngé récurrent.
4. Syndrome de Horner (rétrécissement de la pupille, paupière supérieure tombante, rétraction du globe oculaire) - implication dans le processus du ganglion sympathique VI.
5. Syndrome de Pencost (douleur à l'épaule) - la germination du cancer dans le plexus cervicobrachial.

Les signes généraux sont le résultat d'une intoxication tumorale et d'une métastase de la tumeur par voie hémato- et lymphogène vers d'autres organes. Caractérisé par l'épuisement (jusqu'à la cachexie), des douleurs osseuses, des symptômes neurologiques, etc.

Le tableau radiologique du cancer central est assez pauvre. Au début, jusqu'à ce que la tumeur chevauche la lumière de la bronche, elle ne se révèle en aucune façon. Ensuite, il y a des signes d'atélectasie - un assombrissement homogène et intense d'une forme triangulaire aux contours clairs. Le médiastin est déplacé du côté atteint. Mais le cancer périphérique sur la radiographie est assez bien détecté. Il est défini comme une ombre arrondie, non homogène et d'intensité moyenne avec des bords ondulés et des brins se projetant vers l'extérieur ("rayons"). Souvent, vous pouvez voir le "chemin" menant à la racine pulmonaire. Le cancer peut s'accompagner de la formation d'une cavité, mais il ne contient pas de liquide, ce qui distingue le processus tumoral de la pneumonie abcédante.

Le diagnostic de malignité est confirmé par bronchoscopie avec aspiration du contenu ou par biopsie directe. Un examen cytologique ou histologique complémentaire permet d'établir la nature du processus.

Avec le cancer du poumon, on retrouve de nombreux signes caractéristiques de la pneumonie. Mais il existe également des caractéristiques qui nous permettent de supposer le bon diagnostic.

Atélectasie obstructive

Si l'air cesse de circuler dans les alvéoles à travers les bronches, elles s'effondrent. En plus du cancer, des corps étrangers des voies respiratoires, une percée de masses caséeuses de la zone de carie tuberculeuse, un blocage avec des expectorations en violation du drainage peuvent entraîner une atélectasie obstructive. Les patients se plaignent de difficultés respiratoires, d'une toux sèche et sèche, qui devient rapidement atroce. Le poumon peut diminuer de taille, en retard dans la respiration. Il existe des signes d'insuffisance ventilatoire : rétraction des espaces intercostaux, participation des muscles auxiliaires, pâleur et cyanose de la peau.

Lors d'un examen physique, le son de percussion est raccourci sur la zone d'atélectasie, la respiration est affaiblie, les limites de la matité cardiaque sont décalées vers la lésion. Radiologiquement, une ombre homogène est déterminée, couvrant la zone associée à la bronche obstruée (lobule, segment, lobe). Les espaces intercostaux sont rétrécis, le médiastin est déplacé dans le sens de l'atélectasie. Il n'y a pas de données de laboratoire sur le processus infectieux.

Infarctus pulmonaire

L'infarctus pulmonaire est une conséquence de la thromboembolie artérielle. Les facteurs prédisposant à de tels dommages seront : immobilisation prolongée des membres, varices et phlébites, surpoids, vieillesse, œstrogénothérapie. Le processus se développe brusquement, parfois à la vitesse de l'éclair. Les principaux signes cliniques d'embolie pulmonaire sont :

• Essoufflement et douleurs thoraciques.
• L'apparition de sang dans les crachats.
• Pâleur de la peau avec une teinte grisâtre.
• Cyanose de la moitié supérieure du corps.
• Bombement des veines du cou.
• Diminution de la pression artérielle.
• Augmentation du pouls.

Il existe une pulsation pathologique dans la région épigastrique, de fins râles bouillonnants sont déterminés au-dessus de la zone d'infarctus. Sur l'artère pulmonaire, on entend un souffle systolique et un accent du deuxième son cardiaque, et au niveau du processus xiphoïde du sternum, le soi-disant rythme de galop.

La radiographie révèle une infiltration cunéiforme, faisant face à l'apex à la racine du poumon. Sa structure est homogène, les contours sont flous et l'intensité est modérée. De plus, le renflement du tronc de l'artère pulmonaire est déterminé, l'ombre cardiaque s'étend vers la droite, le dôme du diaphragme est soulevé et la racine pulmonaire est déformée.

Des signes particuliers sont visibles sur l'électrocardiogramme : déviation de l'axe électrique, onde S haute dans la première dérivation standard, et Q profonde dans la seconde. La dopplerographie détermine l'augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire, mais le principal critère de diagnostic sera les modifications de l'angiopulmonographie. Ceux-ci incluent l'expansion de la lumière du vaisseau et le manque de contraste sous le site d'obturation.

L'infarctus pulmonaire dans la thromboembolie artérielle est une affection dangereuse qui nécessite un diagnostic différentiel avec la bronchopneumonie.

Alvéolite fibrosante

Des moments similaires dans le tableau clinique se retrouvent dans l'alvéolite fibrosante. Il s'agit d'un processus qui affecte de manière diffuse les vésicules respiratoires et l'interstitium des poumons. La maladie est relativement rare, mais l'évolution est particulièrement sévère. L'apparition de l'alvéolite est progressive. Les personnes qui travaillent dans des conditions poussiéreuses (copeaux de bois, peluches d'oiseaux, excréments secs, charbon, amiante, métal) et les fumeurs y sont plus sensibles.

Les principaux symptômes de la maladie sont un essoufflement sévère et une toux avec une petite quantité de crachats. Caractérisé par des douleurs dans la poitrine, de la fatigue et une diminution des performances, des arthralgies et des myalgies, de la fièvre. Il y a des signes de changements hypoxiques dans les tissus: les doigts prennent la forme de pilons et les ongles deviennent comme des verres de montre. La paroi des alvéoles devient de plus en plus rigide en raison de la fibrose, ce qui augmente progressivement l'insuffisance respiratoire.

L'auscultation des poumons est déterminée par des crépitements, des râles secs et une respiration difficile. Le son de percussion est raccourci. Lors des rayons X, de petites ombres focales sont déterminées, localisées, en règle générale, dans les deux lobes inférieurs. Une baisse de la capacité de diffusion des alvéoles est détectée lors des tests fonctionnels (spirométrie, débit de pointe).

Échinococcose

Granulomatose de Wegener

Avec la pneumonie, un diagnostic différentiel est également effectué avec les maladies systémiques de nature auto-immune. Parmi elles, la granulomatose de Wegener est à évoquer. Elle se caractérise par la formation de multiples infiltrats pulmonaires, de lésions des voies respiratoires supérieures et d'autres organes. La maladie commence par des symptômes généraux (faiblesse et fatigue), puis des douleurs dans les muscles et les articulations se joignent.

Des lésions pulmonaires se produisent avec une hémoptysie et un essoufflement, une pleurésie peut survenir. Les modifications des voies respiratoires supérieures sont l'écoulement nasal, la sinusite, la pharyngite et la trachéite. La nature systémique de la maladie se manifeste sous la forme d'une vascularite cutanée, d'une stomatite, d'une néphrite, d'une iridocyclite, d'une péricardite, d'une polynévrite. Les rayons X dans les poumons sont déterminés assombrissement nodulaire, infiltration focale ou massive, atélectasie, épanchement pleural.

La nature systémique de la lésion dans la granulomatose de Wegener est confirmée par une variété de manifestations extrapulmonaires.

Pneumonie chez l'enfant

Les manifestations cliniques de la pneumonie chez les enfants sont déterminées par plusieurs aspects : les garçons sont le plus souvent malades ; plus l'enfant est jeune, plus l'inflammation des poumons est grave; pire pronostic pour la prématurité, le rachitisme, la malnutrition, la diathèse. À un âge précoce, la pneumonie survient souvent dans le contexte du SRAS, de la coqueluche, de la rougeole. En règle générale, chez les enfants, il commence progressivement - avec des symptômes catarrhaux: nez qui coule, éternuements, toux sèche. Puis les signes d'intoxication se rejoignent sous forme de léthargie, perte d'appétit, caprices, somnolence. Il y a un essoufflement, une apnée périodique, le rapport entre la respiration et le pouls change.

Pour la bronchopneumonie chez les enfants de moins d'un an, les signes de percussion ne sont pas caractéristiques, mais de petits râles bouillonnants et des crépitements apparaissent. L'infiltration lobaire et segmentaire s'accompagne d'une respiration bronchique et d'un raccourcissement du son sur le foyer pathologique. Radiologiquement à un âge précoce, de petites ombres arrondies sont déterminées sur le fond d'un motif vasculaire amélioré et déformé.

La pneumonie de l'enfant doit être différenciée de la bronchiolite, qui présente des caractéristiques cliniques similaires. Mais dans ce cas, les résultats de l'examen physique sont radicalement différents :

1. Son de percussion avec tonalité de boîte.
2. Respiration difficile.
3. Petits râles bouillonnants épars.
4. Renforcement du schéma vasculaire.
5. Aucune infiltration.

La pneumonie segmentaire doit être différenciée de l'œdème pulmonaire dans le SRAS. Ce dernier est plus fréquent après 2 ans. L'insuffisance respiratoire est rare et les signes physiques sont plutôt rares. Sur la radiographie, des ombres étendues d'une structure homogène sont déterminées, qui, en règle générale, sont localisées dans le poumon droit. Mais examinés en dynamique, ils disparaissent au bout de quelques jours. L'image du sang périphérique confirme l'origine virale de la pathologie (leucopénie, lymphocytose).

Ainsi, la pneumonie nécessite un diagnostic différentiel qualitatif avec d'autres affections dans lesquelles un syndrome d'infiltration pulmonaire peut être observé. Le médecin analyse toutes les informations - symptômes cliniques, signes de laboratoire et instrumentaux. Et seulement après une analyse complète, une conclusion est tirée en faveur d'une maladie particulière.

Lorsqu'il pose un diagnostic de pneumonie, le médecin doit résoudre trois problèmes:

1. prouver que le processus intrapulmonaire est bien une pneumonie ;
2. déterminer la gravité de la pneumonie;
3. identifier l'étiologie de la pneumonie.

Il existe plusieurs recommandations pratiques pour diagnostic de pneumonie. Ainsi, une pneumonie doit être suspectée chez un patient présentant une combinaison de symptômes d'inflammation générale à évolution rapide (fièvre et intoxication prononcées) et de symptômes pulmonaires (toux). Dans ce cas à l'auscultation du patient Il existe trois options pour les données :

1. pas de respiration sifflante - probablement présente ORZ;
2. respiration sifflante diffuse et sèche de divers calibres - vous devriez penser à la bronchite chronique;
3. focaux, humides, finement bouillonnants, râles sonores (ou crépitants) - probablement présents pneumonie. La valeur diagnostique des râles humides augmente fortement si des signes physiques de compactage du tissu pulmonaire (matité de percussion du son pulmonaire et augmentation de la bronchophonie) sont détectés simultanément.

Le diagnostic de pneumonie peut être vérifié cliniquement ou radiologiquement. Les résultats correspondants ne sont pas requis. Ainsi, s'il existe une anamnèse caractéristique et une combinaison des symptômes physiques ci-dessus (ou uniquement des râles sonores et humides!), Même les données radiologiques négatives ne suppriment pas le diagnostic de pneumonie. Mais, d'un autre côté, avec la pneumonie, les données physiques peuvent également être différentes. Seule une respiration vésiculaire affaiblie, seuls des râles secs ou même leur absence peuvent être déterminés. Par conséquent, il est conseillé pour un patient atteint d'une maladie pulmonaire inflammatoire aiguë ou suspecté de l'avoir Examen radiographique des poumons. De plus, il est préférable de faire des radiographies, car les ombres focales interstitielles, douces et petites ne sont souvent pas visibles avec la méthode fluoroscopique.

Cependant, radiologique loin d'être parfait. Ainsi, chez 1/3 des patients atteints de pneumonie au début de la période, il peut ne pas y avoir de symptômes radiologiques caractéristiques dans les poumons pour un certain nombre de raisons :

• déshydratation du corps et diminution de l'exsudation dans le tissu pulmonaire;
• la présence d'artefacts et de superpositions ;
• qualification insuffisante du radiologue.

Sur les tomographies de 70 % des patients atteints de pneumonie négative aux rayons X, des modifications du parenchyme et du schéma pulmonaire ont été détectées. C'est pourquoi ne doit pas refuser le diagnostic de pneumonie en présence de données cliniques caractéristiques sur fond d'absence de radiologie.

Examen aux rayons X le patient est effectué en dynamique s'il existe des facteurs de risque de développement de complications de pneumonie ou de modifications négatives de la maladie 3 à 4 jours après le début du traitement antibiotique.

échocardiographie efficace pour détecter les petits épanchements pleuraux (10 ml ou plus) ou les symptômes de suppuration précoce de l'épanchement. En général, les résultats de l'examen radiographique et de l'échocardiographie sont suffisants pour poser un diagnostic de pneumonie dans 95 % des cas. La tomodensitométrie (TDM) doit être réalisée lorsque les preuves radiologiques n'indiquent pas la désintégration supposée d'un petit infiltrat inflammatoire.

La méthode des rayons X est efficace pour reconnaître la pneumonie classique chez 70 % des patients. La radiographie révèle ce qui suit deux types de pneumonie:

1. modifications parenchymateuses (pannes) d'étendue et de localisation diverses ;
2. changements interstitiels (augmentation du schéma pulmonaire due à l'infiltration péribronchique et périvasculaire).

Pour tous les types de pneumonie, le plus lobes inférieurs souvent touchés. Par exemple, dans la pneumonie bactérienne, les ombres segmentaires homogènes sont plus fréquentes que diffuses ou focales. De tels symptômes radiographiques peuvent survenir chez la moitié des patients atteints de pneumonie atypique. Un petit épanchement pleural est retrouvé chez seulement 1/4 des patients atteints de pneumonie, surtout si une radiographie latérale est prise. En général, la formation de cavité pulmonaire n'est pas courante dans la pneumonie bactérienne, à moins que le pneumocoque de sérotype 3 et le staphylocoque doré soient exclus.

Changements radiologiques typiques avec pneumonie sont généralement observés au 3ème jour. Avant cette période, dans la zone touchée, en règle générale, seule une augmentation du schéma pulmonaire est déterminée. Dès le 3ème jour (stade d'hépatisation rouge), différents infiltrats aux contours externes flous se révèlent. Cela est particulièrement vrai pour la pneumonie à pneumocoques. Soupçon de infection fongique des poumons survient en l'absence de l'effet du traitement conventionnel de la pneumonie et de la présence d'une image radiographique "figée" (ou négative). L'atteinte de plus d'un lobe est un signe de pneumonie grave. Elle peut survenir occasionnellement dans les pneumonies à Legionella et Mycoplasma malgré un traitement antibiotique adéquat.

Les radiographies sont généralement prises au début de la maladie et un mois plus tard après la guérison clinique pour exclure la présence d'un cancer bronchique ou pour vérifier la résolution d'une pneumonie. Ne prenez pas une série de radiographies chez les patients présentant une dynamique positive rapide. Mais dans le cas d'une pneumonie sévère, une radiographie des poumons peut être effectuée tous les 3-4 jours. Dans 30% des cas, les symptômes radiologiques d'infiltration ne sont pas détectés (il faut faire une tomodensitométrie des poumons).

Résultats de la pneumonie ce qui suit:

• restauration de la macrostructure (70%),
• pneumosclérose locale (20 %),
• carnification locale (7%),
• réduction de la taille d'un segment ou d'une action (2%),
• froissement d'une part, d'un segment (1%).

Sur le pneumonie grave indiquer les données suivantes :

• la pneumonie primaire est mal résolue ou le tableau clinique se développe dans le contexte d'une antibiothérapie intensive;
• la pneumonie secondaire se développe dans le contexte d'un grand infiltrat de rayons X, quel que soit l'état du patient;
• il y a une pneumonie avec des symptômes bénins de dommages à l'arbre bronchique (ou ils ne sont même pas là). Cette évolution de la pneumonie est due à des lésions principalement du système vasculaire des poumons (syndrome de détresse respiratoire aiguë chez l'adulte présentant des métastases septiques aux poumons).

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- une lésion aiguë des poumons à caractère infectieux-inflammatoire, qui implique tous les éléments structuraux du tissu pulmonaire, principalement les alvéoles et le tissu interstitiel des poumons. La clinique de la pneumonie se caractérise par de la fièvre, une faiblesse, des sueurs, des douleurs thoraciques, un essoufflement, une toux avec expectoration (muqueuse, purulente, "rouillée"). La pneumonie est diagnostiquée sur la base d'une image auscultatoire, des données radiographiques des poumons. Dans la période aiguë, le traitement comprend une antibiothérapie, une thérapie de désintoxication, une immunostimulation; prendre des mucolytiques, des expectorants, des antihistaminiques; après l'arrêt de la fièvre - physiothérapie, thérapie par l'exercice.

CIM-10

J18 Pneumonie sans préciser l'agent pathogène

informations générales

La pneumonie est une inflammation des voies respiratoires inférieures d'étiologies diverses, survenant avec exsudation intraalvéolaire et accompagnée de signes cliniques et radiologiques caractéristiques. La pneumonie aiguë survient chez 10 à 14 personnes sur 1000, dans le groupe d'âge de plus de 50 ans - chez 17 personnes sur 1000. L'urgence du problème de l'incidence de la pneumonie aiguë demeure, malgré l'introduction de nouveaux médicaments antimicrobiens, comme ainsi qu'un pourcentage élevé de complications et de mortalité (jusqu'à 9 %) par pneumonie. Parmi les causes de décès de la population, la pneumonie occupe la 4e place après les maladies du cœur et des vaisseaux sanguins, les tumeurs malignes, les traumatismes et les intoxications. Une pneumonie peut se développer chez des patients affaiblis, rejoignant l'évolution de l'insuffisance cardiaque, des maladies oncologiques, des accidents vasculaires cérébraux, et complique l'issue de ces derniers. Chez les patients atteints du SIDA, la pneumonie est la principale cause directe de décès.

Causes et mécanisme de développement de la pneumonie

Parmi les causes de pneumonie, l'infection bactérienne occupe la première place. Les agents responsables les plus courants de la pneumonie sont :

• microorganismes à Gram positif : pneumocoques (de 40 à 60%), staphylocoques (de 2 à 5%), streptocoques (2,5%) ;
• Microorganismes à Gram négatif : Bacille de Friedlander (de 3 à 8%), Haemophilus influenzae (7%), Enterobacteriaceae (6%), Proteus, Escherichia coli, Legionella, etc. (de 1,5 à 4,5%) ;
• infections virales (herpès, virus grippaux et parainfluenza, adénovirus, etc.);

De plus, une pneumonie peut se développer en raison d'une exposition à des facteurs non infectieux: blessures à la poitrine, rayonnements ionisants, substances toxiques, agents allergiques.

Le groupe à risque pour le développement de la pneumonie comprend les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive, de bronchite chronique, d'infection nasopharyngée chronique, de malformations congénitales des poumons, d'immunodéficience sévère, de patients affaiblis et mal nourris, de patients alités pendant une longue période, ainsi que que les personnes âgées et séniles.

Les personnes qui fument et abusent de l'alcool sont particulièrement susceptibles de développer une pneumonie. La nicotine et les vapeurs d'alcool endommagent la muqueuse bronchique et inhibent les facteurs de protection du système broncho-pulmonaire, créant un environnement favorable à l'introduction et à la reproduction de l'infection.

Les agents pathogènes infectieux de la pneumonie pénètrent dans les poumons par les voies bronchiques, hématogènes ou lymphogènes. Avec la diminution existante de la barrière broncho-pulmonaire protectrice dans les alvéoles, une inflammation infectieuse se développe, qui se propage à travers les septa interalvéolaires perméables vers d'autres parties du tissu pulmonaire. Dans les alvéoles, un exsudat se forme, ce qui empêche l'échange gazeux d'oxygène entre le tissu pulmonaire et les vaisseaux sanguins. L'oxygène et l'insuffisance respiratoire se développent, et avec une évolution compliquée de la pneumonie - l'insuffisance cardiaque.

Il y a 4 étapes dans le développement de la pneumonie :

• le stade de la marée (de 12 heures à 3 jours) - caractérisé par un apport sanguin important aux vaisseaux des poumons et une exsudation fibrineuse dans les alvéoles;
• stade d'hépatisation rouge (de 1 à 3 jours) - le tissu pulmonaire est compacté, ressemblant à un foie par sa structure. Dans l'exsudat alvéolaire, les érythrocytes se trouvent en grand nombre;
• le stade d'hépatisation grise - (de 2 à 6 jours) - se caractérise par la dégradation des érythrocytes et une libération massive de leucocytes dans les alvéoles ;
• étape de résolution - la structure normale du tissu pulmonaire est restaurée.

Classification de la pneumonie

1. Sur la base des données épidémiologiques, la pneumonie se distingue:

• hors de l'hôpital (hors de l'hôpital)
• nosocomiale (hôpital)
• causés par des conditions d'immunodéficience

2. Selon le facteur étiologique, avec la spécification de l'agent pathogène, la pneumonie peut être :

• mycoplasme
• fongique
• mixte.

3. Selon le mécanisme de développement, la pneumonie est isolée:

• primaire, se développant comme une pathologie indépendante
• secondaire, se développant comme une complication de maladies concomitantes (par exemple, pneumonie congestive)
• aspiration, se développant lorsque des corps étrangers pénètrent dans les bronches (particules alimentaires, vomissements, etc.)
• post-traumatique
• postopératoire
• pneumonie infarctusdéveloppant à la suite d'une thromboembolie de petites branches vasculaires de l'artère pulmonaire.

4. Selon le degré d'intérêt du tissu pulmonaire, une pneumonie survient :

• unilatéral (avec atteinte du poumon droit ou gauche)
• bilatéral
• totale, lobaire, segmentaire, sublobulaire, basale (centrale).

5. Par la nature de l'évolution de la pneumonie peut être:

• tranchant
• aigu persistant
• chronique

6. Compte tenu du développement des troubles fonctionnels de la pneumonie, les événements suivants se produisent :

• avec la présence de troubles fonctionnels (en indiquant leurs caractéristiques et leur gravité)
• sans atteinte fonctionnelle.

7. Compte tenu du développement des complications de la pneumonie, il existe:

• parcours simple
• évolution compliquée (pleurésie, abcès, choc toxique bactérien, myocardite, endocardite, etc.).

8. Sur la base des caractéristiques cliniques et morphologiques, on distingue la pneumonie:

• parenchymateux (croupous ou lobaire)
• focale (bronchopneumonie, pneumonie lobulaire)
• interstitiel (plus souvent avec des lésions mycoplasmiques).

9. Selon la gravité de l'évolution de la pneumonie, ils sont divisés en:

• degré léger - caractérisé par une légère intoxication (conscience claire, température corporelle jusqu'à 38 ° C, la pression artérielle est normale, la tachycardie ne dépasse pas 90 battements par minute), il n'y a pas d'essoufflement au repos, un petit foyer d'inflammation est déterminée radiologiquement.
• degré modéré - signes d'intoxication modérément sévère (conscience claire, transpiration, faiblesse sévère, température corporelle jusqu'à 39 ° C, pression artérielle modérément réduite, tachycardie d'environ 100 battements par minute), fréquence respiratoire - jusqu'à 30 par minute. au repos, l'infiltration exprimée est définie radiologiquement.
• degré sévère - caractérisé par une intoxication sévère (fièvre 39-40 ° C, opacification de la création, adynamie, délire, tachycardie supérieure à 100 battements par minute, effondrement), essoufflement jusqu'à 40 battements par minute. au repos, cyanose, infiltration extensive déterminée par radiographie, développement de complications de la pneumonie.

Symptômes de pneumonie

Pneumonie croupeuse

Caractérisé par un début aigu avec fièvre supérieure à 39 ° C, frissons, douleurs thoraciques, essoufflement, faiblesse. Inquiet de la toux: d'abord sec, improductif, puis pendant 3-4 jours - avec des crachats "rouillés". La température corporelle est constamment élevée. Avec la pneumonie lobaire, la fièvre, la toux et les expectorations durent jusqu'à 10 jours.

Dans les cas graves de pneumonie croupeuse, l'hyperémie de la peau et la cyanose du triangle nasolabial sont déterminées. Des éruptions herpétiques sont visibles sur les lèvres, les joues, le menton, les ailes du nez. L'état du patient est grave. La respiration est superficielle, rapide, avec un gonflement des ailes du nez. Les crépitants et les râles bouillonnants fins et humides sont auscultés. Pouls, fréquent, souvent arythmique, la pression artérielle est réduite, les bruits cardiaques sont étouffés.

Pneumonie focale

Elle se caractérise par un début progressif et discret, le plus souvent après des infections virales respiratoires aiguës ou une trachéobronchite aiguë. La température corporelle est fébrile (38-38,5 ° C) avec des fluctuations quotidiennes, la toux s'accompagne d'un écoulement d'expectorations mucopurulentes, de transpiration, de faiblesse, lors de la respiration - douleur à la poitrine à l'inspiration et à la toux, acrocyanose. Avec la pneumonie focale confluente, l'état du patient s'aggrave: un essoufflement sévère, une cyanose apparaissent.

Pendant l'auscultation, on entend une respiration difficile, l'expiration est allongée, des râles bouillonnants fins et moyens secs, des crépitements sur le foyer de l'inflammation.

Les caractéristiques de l'évolution de la pneumonie sont dues à la gravité, aux propriétés de l'agent pathogène et à la présence de complications.

Complications de la pneumonie

L'évolution de la pneumonie est considérée comme compliquée, accompagnée du développement dans le système broncho-pulmonaire et d'autres organes de processus inflammatoires et réactifs causés directement par l'inflammation des poumons. L'évolution et l'issue de la pneumonie dépendent largement de la présence de complications. Les complications de la pneumonie peuvent être pulmonaires et extrapulmonaires.

Les complications pulmonaires de la pneumonie peuvent être un syndrome obstructif, un abcès, une gangrène pulmonaire, une insuffisance respiratoire aiguë, une pleurésie exsudative parapneumonique.

Parmi les complications extrapulmonaires de la pneumonie, se développent souvent une insuffisance cardiopulmonaire aiguë, une endocardite, une myocardite, une méningite et une méningoencéphalite, une glomérulonéphrite, un choc toxique, une anémie, une psychose, etc.

Diagnostic de pneumonie

Lors du diagnostic d'une pneumonie, plusieurs tâches sont résolues à la fois: diagnostic différentiel de l'inflammation avec d'autres processus pulmonaires, clarification de l'étiologie et de la gravité (complications) de la pneumonie. La pneumonie chez un patient doit être suspectée sur la base de signes symptomatiques: développement rapide de la fièvre et de l'intoxication, toux.

À l'examen physique, le compactage du tissu pulmonaire est déterminé (basé sur la matité de percussion du son pulmonaire et l'augmentation de la bronchophonie), une image auscultatoire caractéristique - focale, humide, finement bouillonnante, râles sonores ou crépitant. Avec l'échocardiographie et l'échographie de la cavité pleurale, un épanchement pleural est parfois déterminé.

En règle générale, le diagnostic de pneumonie est confirmé après une radiographie pulmonaire. Avec tout type de pneumonie, le processus capture souvent les lobes inférieurs du poumon. Sur les radiographies avec pneumonie, les changements suivants peuvent être détectés :

• parenchymateux (pannes focales ou diffuses de localisation et d'étendue diverses);
• interstitiel (le schéma pulmonaire est renforcé par l'infiltration périvasculaire et péribronchique).

Les radiographies de la pneumonie sont généralement prises au début de la maladie et après 3 à 4 semaines pour surveiller la résolution de l'inflammation et exclure une autre pathologie (souvent un cancer du poumon bronchogénique). Les changements dans le test sanguin général de la pneumonie sont caractérisés par une hyperleucocytose de 15 à 30 109 / l, un décalage de la formule leucocytaire de 6 à 30%, une augmentation de la VS à 30-50 mm / h. Dans l'analyse générale de l'urine, une protéinurie peut être déterminée, moins souvent une microhématurie. Une analyse bactériologique des crachats pour la pneumonie vous permet d'identifier l'agent pathogène et de déterminer sa sensibilité aux antibiotiques.

Traitement de la pneumonie

Les patients atteints de pneumonie sont généralement hospitalisés dans un service de thérapeutique générale ou un service de pneumologie. Pendant la période de fièvre et d'intoxication, le repos au lit, une boisson chaude abondante, des aliments riches en calories et en vitamines sont prescrits. Avec des symptômes graves d'insuffisance respiratoire, les patients atteints de pneumonie se voient prescrire des inhalations d'oxygène.

Le traitement principal de la pneumonie est l'antibiothérapie. Les antibiotiques doivent être prescrits le plus tôt possible, sans attendre l'identification de l'agent pathogène. La sélection d'un antibiotique est effectuée par un médecin, aucun auto-traitement n'est inacceptable ! Avec la pneumonie communautaire, les pénicillines (amoxicilline avec acide clavulanique, ampicilline, etc.), les macrolides (spiramycine, roxithromycine), les céphalosporines (céfazoline, etc.) sont plus souvent prescrits. Le choix de la méthode d'administration des antibiotiques est déterminé par la gravité de l'évolution de la pneumonie. Pour le traitement de la pneumonie nosocomiale, on utilise des pénicillines, des céphalosporines, des fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, etc.), des carbapénèmes (imipénème), des aminoglycosides (gentamicine). Avec un agent pathogène inconnu, une antibiothérapie combinée de 2-3 médicaments est prescrite. Le cours du traitement peut durer de 7-10 à 14 jours, il est possible de changer l'antibiotique.

Avec la pneumonie, la thérapie de désintoxication, l'immunostimulation, la nomination d'antipyrétiques, d'expectorants et de mucolytiques, les antihistaminiques sont indiqués. Après l'arrêt de la fièvre et de l'intoxication, le régime est élargi et une physiothérapie est prescrite (électrophorèse avec chlorure de calcium, iodure de potassium, hyaluronidase, UHF, massage, inhalation) et une thérapie par l'exercice pour stimuler la résolution du foyer inflammatoire.

Le traitement de la pneumonie est effectué jusqu'au rétablissement complet du patient, qui est déterminé par la normalisation de l'état et du bien-être, des paramètres physiques, radiologiques et de laboratoire. Avec des pneumonies répétées fréquentes de la même localisation, la question de l'intervention chirurgicale est décidée.

Pronostic de la pneumonie

Dans la pneumonie, le pronostic est déterminé par un certain nombre de facteurs : la virulence de l'agent pathogène, l'âge du patient, les maladies de fond, la réactivité immunitaire et l'adéquation du traitement. Les variantes compliquées de l'évolution de la pneumonie, les états d'immunodéficience, la résistance des agents pathogènes à l'antibiothérapie sont défavorables en termes de pronostic. La pneumonie chez les enfants de moins de 1 an est particulièrement dangereuse, causée par le staphylocoque doré, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella: la mortalité chez eux varie de 10 à 30%.

Avec des mesures thérapeutiques opportunes et adéquates, la pneumonie se termine par la guérison. Selon les variantes de modifications du tissu pulmonaire, les résultats suivants de la pneumonie peuvent être observés:

• restauration complète de la structure du tissu pulmonaire - 70%;
• formation d'un site de pneumosclérose locale - 20%;
• formation d'un site de carnification local – 7%;
• diminution du segment ou de la part de taille - 2 % ;
• froissement d'un segment ou d'une action - 1%.

Prévention de la pneumonie

Les mesures visant à prévenir le développement de la pneumonie consistent à durcir le corps, à maintenir l'immunité, à éliminer le facteur d'hypothermie, à assainir les foyers infectieux chroniques du nasopharynx, à combattre la poussière, à arrêter de fumer et à abuser de l'alcool. Chez les patients alités affaiblis, afin de prévenir la pneumonie, il est conseillé de pratiquer des exercices respiratoires et thérapeutiques, des massages et de prescrire des antiagrégants plaquettaires (pentoxifylline, héparine).

Suite

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Diagnostics de laboratoire et méthodes d'examen supplémentaires

Syndrome inflammatoire de laboratoire
Le syndrome inflammatoire de laboratoire n'est pas spécifique, sa gravité dépend de l'étendue des dommages au tissu pulmonaire. Les modifications du sang périphérique sont exprimées dans la leucocytose, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, toxique granularité des neutrophiles, lymphopénie, éosinopénie, augmentation de la VS. Une leucopénie inférieure à 3 - 109 litres ou une hyperleucocytose supérieure à 25 - 10 9 litres est un signe pronostique défavorable.
Les tests sanguins biochimiques ne fournissent pas d'informations spécifiques, mais peuvent indiquer des dommages à un certain nombre d'organes ou de systèmes. Les signes d'inflammation se caractérisent par une augmentation des taux sanguins d'alpha-2 et gamma globulines, d'acides sialiques, de séromucoïde, de fibrine, d'haptoglobine, de lactate déshydrogénase (LDH), en particulier de la troisième fraction (LDH-3), de la protéine C-réactive ( CRP) apparaît dans le sang.
Pour évaluer la gravité de l'insuffisance respiratoire, il est nécessaire de déterminer les gaz du sang.
Examen microbiologique des crachats, parfois lavage bronchique, avec une évaluation quantitative du contenu de la microflore. Les crachats doivent être recueillis dans un récipient stérile après un pré-rinçage de la bouche. Il est conseillé de prélever au moins trois masses provenant de différentes parties de l'expectoration. Après cela, les expectorations sont cultivées sur des milieux biologiques électifs. Le nombre de corps microbiens dans 1 ml de crachat est également compté.
Les agents responsables de la pneumonie sont les micro-organismes qui sont semés à partir d'expectorations à raison de 1 000 000 ou plus de corps microbiens pour 1 ml.
Simultanément à la culture d'expectoration sur milieu biologique électif, des frottis d'expectoration sont réalisés, suivis d'une bactérioscopie. Un frottis est coloré selon la méthode Romanovsky-Giemsa pour l'analyse cytologique (le type et le nombre de leucocytes, la présence d'épithélium bronchique, alvéolaire, d'érythrocytes, de cellules atypiques, etc. sont déterminés). Le deuxième frottis est coloré selon Gram et l'abondance de la microflore, la présence de micro-organismes gram-positifs et gram-négatifs, leur localisation intra- ou extracellulaire sont évaluées.
Les patients gravement malades doivent subir des hémocultures veineuses avant de commencer une antibiothérapie.(de plus, 2 échantillons de sang sont prélevés dans 2 veines différentes. Lors de la prise de sang, il convient de suivre les règles classiques d'asepsie et de stériliser le lieu de prélèvement avec de l'alcool à 70%, puis avec une solution d'iode à 1-2%. Chez les patients adultes, à au moins 20 mm de sang doivent être prélevés pour chaque échantillon.
Etudes immunologiques. Le diagnostic sérologique des infections causées par M. pneumoniae, Ch pneumoniae et Legionella n'est pas pris en compte dans un certain nombre de méthodes de recherche obligatoires, car, compte tenu des prélèvements sanguins répétés dans la période aiguë et la période de convalescence (plusieurs semaines après le début de la maladie ), la méthode détermine dans une plus large mesure non pas le diagnostic au niveau clinique mais au niveau épidémiologique.
Détermination des antigènes. Récemment, les tests se sont généralisés - immunoessai enzymatique, avec la détermination d'un antigène L pneumophila soluble spécifique dans l'urine, et immunochromatographique, avec la détermination de l'antigène pneumococcique dans l'urine. Cependant, dans notre pays, l'utilisation de ces méthodes de diagnostic express n'est pas allée au-delà des centres cliniques individuels.

Méthodes de diagnostic instrumental

Signes radiographiques d'inflammation du tissu pulmonaire
La radiographie des poumons est la méthode la plus importante pour diagnostiquer la pneumonie. Au stade initial de la pneumonie (dans les premiers jours), une augmentation du schéma pulmonaire des segments affectés est détectée, la transparence du tissu pulmonaire dans ces zones est normale ou légèrement réduite. Au stade de compactage - assombrissement intense des zones du poumon couvertes d'inflammation (zones d'infiltration du tissu pulmonaire). Avec la pneumonie croupeuse, qui en capture une part entière ou une grande partie, l'ombre est homogène, homogène, dans les sections centrales, elle est plus intense. Au stade de la résolution, la taille et l'intensité de l'infiltration inflammatoire diminuent, elle disparaît progressivement, la structure du tissu pulmonaire est restaurée, cependant, la racine du poumon peut rester agrandie pendant longtemps. Avec la pneumonie focale, l'infiltration inflammatoire est localisée sous la forme de foyers séparés (dommages à un ou plusieurs segments).
Dans les cas difficiles montrés tomodensitométrie: par exemple, pour le diagnostic différentiel entre l'épanchement pleural et les modifications du tissu pulmonaire, l'hypertrophie des ganglions lymphatiques hilaires et la formation de masse, l'abcès pulmonaire et l'épanchement pleural.
Méthodes de diagnostic invasives : la fibrobronchoscopie avec évaluation quantitative de la contamination microbienne du matériel obtenu (biopsie de branche protégée, lavage bronchoalvéolaire) ou d'autres méthodes de diagnostic invasif (aspiration transtrachéale, biopsie transthoracique, etc.) sont utilisées en cas de suspicion de tuberculose et de cancer du poumon.

Examen diagnostique minimal
Radiographie du thorax en deux projections ;
analyse sanguine générale;
test sanguin biochimique - urée, créatinine, électrolytes, enzymes hépatiques;
diagnostic microbiologique : microscopie de frottis de Gram, culture d'expectoration pour isoler l'agent pathogène et évaluer sa sensibilité aux antibiotiques, étude d'hémoculture.
en cas de PE sévère, il est conseillé d'examiner les gaz du sang artériel (PO2, PCO2) pour clarifier la nécessité d'une ventilation mécanique. En présence d'épanchement pleural, une ponction pleurale doit être réalisée et le liquide pleural doit être examiné (examen cytologique, biochimique et microbiologique).