El flujo sanguíneo sistólico máximo es normal. Examen de ultrasonido de los vasos sanguíneos. Examen de los vasos de las extremidades superiores

Fundamentos físicos ultrasonido y opciones métodos ultrasónicos la investigación en cardiología se describe detalladamente en numerosos manuales, a los que remitimos al lector inquisitivo.
Actualmente en Angiología más extendida obtuvo siguientes métodos Ultrasonido:

• dopplerografía por ultrasonido, que le permite medir la velocidad del flujo sanguíneo;
• angiografía ultrasónica (B-scan), que proporciona visualización de la luz interna del vaso, mide su diámetro y evalúa la condición pared vascular;
• escaneado dúplex, que combina los dos métodos anteriores;
• análisis espectral y mapeo de colores de la señal Doppler, lo que le permite estudiar la naturaleza y la velocidad del flujo sanguíneo en el corazón y los vasos sanguíneos.

Los dispositivos de diagnóstico basados ​​en el efecto Doppler se utilizan en la clínica desde hace más de 30 años. El principio del método es que la frecuencia de una señal ultrasónica, cuando se refleja desde un objeto en movimiento, cambia en proporción a la velocidad del objeto ubicado a lo largo del eje de propagación de la señal. Al medir la frecuencia de la señal reflejada y conocer la frecuencia de la señal enviada, es posible determinar la velocidad del objeto en estudio en la dirección paralela al curso del pulso por el cambio de frecuencia.
Arroz. 3.21. cambios de edad haz dopple-trasónico. Sigue un srogram de la arteria periférica.

es necesario hacer una reserva de que la ecografía Doppler (ultrasonido D) de los vasos no es un método de visualización directa de las lesiones ateroscleróticas de las arterias, pero al cambiar la velocidad del flujo sanguíneo permite juzgar la gravedad patología vascular.
A diagnóstico moderno enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos, se utilizan cuatro tipos de ultrasonido D.

crecimiento y patrón de flujo sanguíneo.
El análisis espectral de las señales Doppler mostró una diferencia en el flujo sanguíneo arterial según la edad, incluso en personas sanas (fig. 3.21).
Se sabe que cuando se estudia la velocidad del flujo sanguíneo a través de los vasos mediante ultrasonido, el efecto Doppler se manifiesta mejor, cuanto mayor es la elasticidad de la pared del vaso, presión efectiva y resistencia Esto se expresa como un perfil de velocidad (figura 3.21) con un fuerte aumento en la aceleración (a). La disminución de la velocidad de movimiento (b) es menos rápida con incisura (c), onda dicrótica (d), reflujo post-sistólico (e). La resistencia elástica de la arteria provoca la aparición de una onda positiva (f). Por lo tanto, la elasticidad suficiente de las paredes arteriales permite que el ventrículo izquierdo expulse sangre al lecho arterial, incluso si aumenta la resistencia arterial-capilar. La capacidad de las arterias para la contracción elástica asegura el mantenimiento del flujo sanguíneo durante la diástole. Debido a la aterosclerosis, la elasticidad de la pared arterial disminuye, lo que conduce en primer lugar a una disminución de la onda positiva secundaria (f), luego hay una reducción del rebasamiento (e), redondeo de la parte superior y expansión de la base de el complejo principal del Dopplerogram.
De acuerdo con las leyes físicas conocidas, la pared del vaso tiene una mayor resistencia acústica en comparación con los tejidos circundantes; por lo tanto, proporciona un reflejo más brillante de la señal de ultrasonido que los tejidos cercanos. tejidos blandos. El lumen del vaso tiene menos
impedancia acústica del cuello que la pared, por lo que la diferencia en este indicador de estas estructuras será lo suficientemente grande como para contrastar claramente su imagen. Por lo tanto, los contornos de los vasos y su luz en la norma se identifican con bastante claridad, mientras que las paredes de las arterias se visualizan en la pantalla del dispositivo de ultrasonido como estructuras brillantes y la luz es congruente. 3.23. Un ejemplo de ecografía dúplex de un vaso parece una gran arteria oscura (arteria carótida común) (Figura 3.22). persona saludable. Explicación en el texto.

En patología vascular, disminuyen las diferencias de impedancia acústica entre la luz del vaso, sus paredes y los tejidos circundantes, lo que conduce a una disminución de las diferencias de contraste entre ellos.
En el diagnóstico por ultrasonido moderno, se utilizan dispositivos que funcionan en modo B en tiempo real, lo que significa que es posible obtener una imagen y controlar el movimiento de los órganos de acuerdo con el curso natural del tiempo. Las ventajas indudables de estos dispositivos, que los distinguen favorablemente de otros dispositivos, son: alta resolución, capacidad de obtener una imagen en cualquier plano y en cualquier ángulo de exploración del vaso de interés, indispensabilidad en el estudio de objetos en movimiento, en particular - vasos pulsantes.
Se debe tener en cuenta que durante la propagación de una onda ultrasónica en varios ambientes hay una pérdida de energía, y el grado de su absorción depende de la frecuencia de la señal de ultrasonido. Cuanto mayor sea la frecuencia, mayor será el grado de absorción. Por lo tanto, en la ecografía para la localización de vasos profundamente localizados (torácica, abdomen, espacio retroperitoneal) utilizan sensores con una frecuencia de 2,25-3,5 MHz. La ecolocalización de vasos superficiales (extremidades, cuello) requiere sensores de ultrasonido con una frecuencia de 510 MHz.
Un avance indudable fue la posibilidad de realizar un ultrasonido D del flujo sanguíneo en el vaso simultáneamente con un B-scan (escaneo dúplex, angiografía por ultrasonido). Tener una etiqueta, desde donde se llevará a cabo

Arroz. 3.24. Escaneo de ultrasonido arterias coronarias. A - ecograma; ao

• aorta; RVOT - tracto de salida del ventrículo derecho; LP - aurícula izquierda; ACV
• arteria coronaria izquierda; RCA - arteria coronaria derecha. El diagrama muestra la ubicación de los orificios de las arterias coronarias en la proyección de las cúspides de las válvulas aórticas.

Para registrar la señal reflejada, a cualquier profundidad del haz de ultrasonido bajo el control de la imagen en modo B, puede seleccionar cualquier parte del vaso en el que sea necesario registrar la velocidad del flujo sanguíneo (Fig. 3.23).
Los dispositivos de ultrasonido modernos tienen la capacidad de combinar escaneo B, ultrasonido D y mapeo de flujo de color, lo que permite determinar la naturaleza y la gravedad de los trastornos del flujo sanguíneo según la gravedad de los cambios orgánicos en la pared vascular. En otras palabras, dichos dispositivos ayudan a evaluar simultáneamente el sustrato morfológico y las manifestaciones funcionales de la patología vascular.
La ecografía de las arterias coronarias en el diagnóstico de la enfermedad de las arterias coronarias no ha recibido generalizado. Mientras tanto, se han publicado numerosos datos sobre la posibilidad de visualizar los orificios de las arterias coronarias (la mayoría de las veces, el orificio tronco común LCA) mediante ecocardiografía bidimensional.
Se ha demostrado que la ubicación apical del sensor es óptima para ubicar la LCA, lo que permite visualizar la arteria en su máxima extensión y muchas veces identificar la parte proximal de la rama circunfleja. Un obstáculo para la observación de la arteria desde este acceso es un grado pronunciado de obesidad.
La ventana de ultrasonido paraesternal atrae con la capacidad de examinar la arteria con gran aumento, ya que desde aquí está más cerca del transductor (Fig. 3.24). En pacientes con enfisema pulmonar, la LCA no se detecta a través de este abordaje debido a una disminución en la ventana acústica. En estos casos, se prefiere el abordaje subcostal.
En individuos sanos, el grosor de la pared de la LCA es de 1-2 mm, el ancho de la luz es de 3-6 mm. El contorno interno de la pared arterial es liso. En una evaluación comparativa visual, la densidad de la pared arterial se aproxima a la densidad del segmento aórtico izquierdo adyacente y es significativamente inferior a la densidad de los segmentos anterior y posterior.
A pacientes con enfermedad arterial coronaria se evidenció un aumento de la densidad de las paredes de la LCA debido a lesiones ateroscleróticas.
Hay datos en la literatura sobre la posibilidad de utilizar la ecografía transesofágica para visualizar las arterias coronarias y estudiar flujo sanguíneo coronario Ecografía doppler y mapeo de colores.
A pesar de los datos preliminares prometedores, según investigadores autorizados, las limitaciones del método de ultrasonido de la arteria coronaria son resultados falsos positivos y la capacidad de detectar solo lesiones significativas de las arterias coronarias: estenosis de al menos el 50%. Además, las preguntas específicas de

B

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Arroz. 3.25. Un ejemplo de ecografía dúplex de la arteria carótida a nivel de la bifurcación en una persona sana. A - exploración B longitudinal; B - Dopplerogramas del flujo sanguíneo en las arterias carótidas común (1), externa (2) e interna (3).

La eficacia y sensibilidad de los métodos ecográficos en la detección de estenosis coronarias no puede considerarse definitivamente resuelta.
El desarrollo de la tecnología de ultrasonido y la tecnología de catéteres ha dado lugar a la aparición de un método de obtención de imágenes por ultrasonido intravascular, que permite una evaluación cualitativa (subjetiva) estructuras biológicas en el área de interés, analice cuantitativamente los parámetros acústicos (amplitud, frecuencia, ángulo de dispersión de la señal reflejada, densidad acústica y heterogeneidad tisular) que caracterizan el objeto en estudio: la pared vascular, superposiciones ateromatosas y trombóticas.
En pacientes con enfermedad arterial coronaria, la ecografía intracoronaria permite determinar cualitativa y cuantitativamente la gravedad de la estenosis, la estructura morfológica de la pared arterial y la placa aterosclerótica, así como evaluar las propiedades funcionales (elasticidad, rigidez) arteria coronaria.
Sin embargo, en la actualidad, este método parece estar clasificado como extravagante, y en los próximos años es poco probable que esté disponible para aplicación amplia en la clinica.
La ecografía de las arterias braquiocefálicas es ahora de primordial importancia en el diagnóstico de la patología cerebrovascular causada por la aterosclerosis.

dT

Arroz. 3.26. Los elementos principales del dopplerograma de la arteria carótida común. Explicación en el texto.

rosclerosis, trombosis y embolia, aortoarteritis inespecífica, anomalías vasculares congénitas. Se cree que con la ayuda de la ecografía es posible establecer la ubicación y extensión de la lesión con aproximadamente la misma precisión que con la arteriografía.
El estudio se lleva a cabo en la posición del paciente acostado boca arriba con la cabeza echada hacia atrás, para lo cual se puede colocar un rodillo debajo de los omoplatos.
El sensor se instala en la región de la muesca yugular y se desvía hacia atrás. La línea de exploración corre en el plano frontal. Al mismo tiempo, el arco aórtico con las ramas principales que se extienden desde él es visible en la pantalla del monitor de ultrasonido: la carótida común izquierda y arterias subclavias. Para estudiar los vasos del cuello, el sensor de ultrasonido se coloca alternativamente en ambas superficies laterales en la región de los músculos esternocleidomastoideos. La línea de exploración coincide aproximadamente con el plano sagital. Las arterias carótidas comunes y sus bifurcaciones suelen verse aquí.
En la pantalla del sonar, la arteria carótida común (CCA) se puede rastrear con paredes claras, uniformes y bien definidas. La pulsación sincronizada con las contracciones cardíacas es claramente visible. Además del tronco principal del CCA, están bien diferenciados
arterias carótidas externa e interna (ICA), en las que se registran los espectros característicos del flujo sanguíneo arterial durante la ecografía D (fig. 3.25).
La peculiaridad del flujo sanguíneo por las arterias braquiocefálicas en personas sanas es que en ninguna de las fases ciclo cardíaco no llega a cero, por lo tanto, en el Dopplerograma CCA se distinguen los siguientes elementos (Fig. 3.26):

• MSS - velocidad sistólica máxima (h);
• BCC: aumento de la velocidad sistólica;
• MDS - velocidad diastólica máxima (hj);
• CDS - velocidad telediastólica (h2);
• VAT - la pendiente de la velocidad diastólica;
• PSS - aumento de la velocidad sistólica;
• PARA - cierre de la aorta;
• OA - apertura de la aorta;
• dT es el tiempo desde la apertura de la aorta hasta el máximo del PSS;
• SS - aceleración sistólica (SS = PSS: dT);
• CRC - índice de resistencia circular (WCC / MCC);
• W es el ancho de la curva al nivel de la mitad del MSS.

Con la edad, incluso en personas sanas, el diámetro cambia arterias carótidas y, en consecuencia, los parámetros del flujo sanguíneo. A medida que la estenosis de la ACI aumenta más del 60% de su luz, se nota un aumento en la velocidad lineal del flujo sanguíneo en el área de la estenosis. Esto se refleja en el espectrograma por un aumento en la frecuencia sistólica pico de la señal ultrasónica a 2000-2300 Hz y más, se registra un flujo turbulento con una expansión del espectro tanto en la fase de sístole como en la de diástole, y el “ ventana” debajo del pico sistólico desaparece.
En el análisis espectral del Dopplerograma para determinar la estenosis de las arterias carótidas, hay tres características principales: un cambio en la frecuencia sistólica pico, la magnitud de la expansión espectral de la señal Doppler y la forma de la envolvente del espectrograma. .
Con la introducción de los métodos B-scan y estudio dúplex se hizo posible documentar la evolución de la aterosclerosis

Arroz. 3.27. El esquema para determinar el grado de estenosis de la arteria según la ecografía B-scan. Explicación en el texto.

placa esclerótica desde el momento de su aparición hasta el desarrollo de estenosis u oclusión de la arteria.
En uno de nuestros estudios de detección, se realizaron 2300 angiografías con ultrasonido carotídeo en pacientes con diversas enfermedades cardiovasculares, pero en ausencia de una clara manifestaciones clínicas insuficiencia cerebrovascular crónica (CCVN). Entre todos los examinados, la patología más frecuente (84%) fue la enfermedad arterial coronaria.
Un grupo separado consistió en 54 pacientes con lesiones ateroscleróticas de las arterias braquiocefálicas y signos clínicos de CCVN. grado II-IV. Además de la ecografía de las arterias carótidas, a los pacientes de este grupo se les realizó una angiografía cerebral ascendente y una endarterectomía carotídea con posterior análisis macro y microscópico del material quirúrgico de la biopsia (Profesor I.V. Sukhodolo).
En el trabajo se utilizaron las cámaras de eco SSD-280 (Aloka, Japón), Ultramark-9 HDI (ATL, EE. UU.) y una sonda lineal de alta frecuencia (7,5 MHz). La exploración bidimensional de las arterias carótidas se realizó en proyecciones longitudinales y transversales desde la superficie anterolateral del cuello con máxima abducción de la cabeza.

tú. Para cuantificar la amplitud, la frecuencia y la intensidad de la señal reflejada del objeto cerrado, se utilizó el programa de análisis histométrico integrado en el dispositivo.
En pacientes con CI, se detectaron lesiones ateroscleróticas de las arterias carótidas en uno de cada cuatro casos. La mayoría de las placas (83,3%) se localizaron en el tercio superior y la bifurcación de la CCA. Se observó una lesión asimétrica cuatro veces menos que una lesión bilateral y “de varios pisos”. Además, este último tipo de lesión en pacientes con NCCV se estableció en el 85,2%. Se encontró estenosis unilateral asintomática de la ACI en más del 75% de la luz del vaso en 8 pacientes con cardiopatía isquémica. También cabe señalar aquí que en pacientes con síndrome CCVN, no fue posible rastrear el paralelismo entre el grado de estenosis arterias carótidas y la gravedad del déficit neurológico. Esto confirma los datos de la literatura de que en el 15-20% de los casos, incluso la oclusión unilateral completa de la ACI puede ser asintomática.
Al comparar la frecuencia de detección de estenosis carotídea mediante ecografía y angiografía radiopaca Análisis de correlación mostró una alta concordancia (r=0.789; lt;0.01) de los resultados de ambos métodos. Sin embargo, en nuestra opinión, el uso de la ecografía biaxial permite determinar con mayor precisión el grado de estenosis arterial. Esto se debe a que al medir el diámetro del vaso en una proyección longitudinal, se distorsiona el verdadero valor de la estenosis, especialmente con placas excéntricas, mientras que la ecografía transversal
el escaneo permite determinar el área de la sección transversal de la arteria y el grado de su estenosis (Fig. 3.27).
En el curso del estudio de las estenosis carotídeas, llamó nuestra atención la heterogeneidad de la intensidad de la reflexión de la señal, que podría reflejar las características de la estructura morfológica de los depósitos ateromatosos. Inicialmente, entre todos los hallazgos ecográficos, se identificaron dos tipos de placas

• denso ("duro") y suelto ("blando").

La intensidad de la señal de eco de las placas sueltas no excedía los 19 dB y tenía un nivel cercano al de las placas cercanas. glándula tiroides, lo que, de hecho, permitió clasificar estas placas en “blandas” o sueltas.
La segunda categoría de placas difería significativamente
intensidad significativa (30-40 dB) de la señal reflejada, cuyo análisis histométrico superó el nivel de intensidad de la señal de la pared vascular. Estas placas se clasificaron como densas u homogéneas.
La descomposición histométrica de la onda ultrasónica reflejada permite evaluar la consistencia de la placa por la amplitud máxima de la intensidad de la señal de eco y su estructura (homogeneidad, heterogeneidad) - por la frecuencia de ocurrencia del nivel máximo en toda la señal espectro (Fig. 3.28).
Comparación del análisis histométrico B-scan placas ateroscleróticas y los resultados del estudio histomorfológico del material quirúrgico obtenido tras la endarterectomía carotídea (54 pacientes), permitieron identificar criterios ecomorfoestructurales bien definidos para la clasificación de la aterosclerosis. De acuerdo con la inclusión masiva de conglomerados calcificados y fibrosos gruesos en la placa, la presencia de necrosis caseosa e hinchazón, que se reflejaron en los datos de ultrasonido, todas las placas se dividieron en 3 tipos:

• 1er tipo: placas sueltas "blandas" con baja densidad acústica y amplitud de señal de eco en el rango de 8 a 18 dB (Fig. 3.28.a);
• tipo 2: placas heterogéneas con una amplia gama de características de amplitud de la intensidad de la señal de eco (Fig. 3.28.b);
• 3er tipo: placas densas y homogéneas con una alta frecuencia de amplitudes de histograma en la banda de intensidad de la señal de eco de 19 a 35-40 dB (Fig. 3.28.c);

El análisis discriminante de los resultados del B-scan y el examen morfológico mostró la fiabilidad de la identificación por ultrasonido de depósitos de lípidos sueltos en el 95,8 %, placas fibrosas heterogéneas en el 77,5 % y placas densas calcificadas y ulceradas en el 80 % de los casos.
Nuestras observaciones de la localización de las placas ateroscleróticas no carecen de curiosidad. diferentes tipos en la cuenca carotidea (Fig. 3.29). Así, las placas de tipo 1 en el 90% de los casos se localizaban en los tercios inferior y medio de la ACC, estrechando circularmente la luz del vaso en algunos casos hasta 2 cm. estructura heterogénea(tipo 2) fueron más frecuentes (83%) en el tercio superior y en la zona de bifurcación de la ACC. Las superposiciones ateromatosas del 3er tipo estructural (homogéneo) en el 94% de los casos se localizaron en el área de la bifurcación y en los orificios de la ACI; tales placas en el 34% de los casos tenían una forma concéntrica con fragmentos que sobresalían en la luz del vaso, en el 8%, una forma irregular similar a una concha, muy probablemente debido a la ulceración de la superficie de la placa. Entre todos los pacientes con aterosclerosis identificada de las arterias carótidas, el 12% tenía una combinación de placas de diferentes tipos estructurales en un vaso y una lesión de "varios pisos" de la CCA y la ACI.

Es importante señalar que, al no haber encontrado una relación directa entre el grado de estenosis de la arteria carótida y la severidad de las manifestaciones clínicas de ECV, encontramos una relación entre los tipos estructurales de las lesiones vasculares ateroscleróticas y las características síntomas clínicos. Así, en 173 pacientes con estenosis de la ACI inferior al 75% en el 3er (denso, homogéneo) tipo estructural placas, el déficit neurológico se observó sólo en el 5% de los casos, mientras que la presencia de placas sueltas y heterogéneas en el 64% de los pacientes se acompañó de desórdenes neurológicos de gravedad variable (candidato de ciencias médicas
MP Plotnikov).
Teniendo en cuenta lo anterior, al evaluar las lesiones ateroscleróticas de las arterias carótidas mediante el B-angioscanning, nos parece adecuado determinar no solo el grado de estenosis vascular, sino también la intensidad de la señal del eco, que caracteriza las características estructurales de las lesiones ateromatosas. depósitos, que, a su vez, se confirma por la coincidencia casi completa de los resultados de la ecografía con los datos del examen histomorfológico.
Como se mencionó anteriormente, en la actualidad, la exploración dúplex de las arterias carótidas (ver Fig. 3.22) es el método principal para diagnosticar

estenosis rotida. La ultrasonografía dúplex estandarizada está en el corazón de ensayos internacionales multicéntricos como Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) y Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) en los que hemos participado. Según algunos investigadores, la ecografía dúplex supera a la angiografía en su importancia diagnóstica incluso en el examen preoperatorio de pacientes con aterosclerosis carotídea. Esto es lo que escribe el profesor PRF Bell del Reino Unido: "En nuestra práctica, la angiografía no se realiza a menos que haya indicaciones especiales, nos basamos únicamente en la naturaleza de la lesión determinada por la exploración dúplex. La angiografía está indicada si la ecografía dúplex tiene una ruptura de imagen proximal o distal y no se realiza en todos los pacientes. No tuvimos problemas para cumplir Esta regla más de 300 casos de endarterectomía carotídea” .
escaneo dúplex permite una buena visualización de la placa aterosclerótica y la determinación de cambios característicos flujo sanguíneo en el área de estenosis (Fig. 3.30).
Con la estenosis de la ACI, los siguientes cambios más importantes se revelan en los dopplerogramas:

• parte de una arteria mayor velocidad flujo sanguíneo en el área de estrechamiento de la luz del vaso por una placa aterosclerótica (Fig. 3.30.b);
• sección de una arteria con flujo sanguíneo turbulento, expresado en una típica superposición de señales Doppler de alta frecuencia (asociadas a un aumento del flujo) y señales de baja frecuencia (debido a la vibración de las paredes del vaso) (fig. 3.30.c) ;
• disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en la ACI en un 30 % o más en comparación con la arteria contralateral;
• una disminución en el componente diastólico de la velocidad del flujo sanguíneo en la CCA en comparación con la arteria contralateral.

El término “estenosis hemodinámicamente significativa” utilizado en la literatura aún no ha recibido una definición suficientemente clara. Por lo general, significa una etapa del proceso estenótico, en la que hay una disminución el flujo sanguíneo cerebral. Clínicamente, se encontró que los accidentes cerebrovasculares isquémicos ocurren con mayor frecuencia cuando la luz de la ACI se estrecha en un 75-90%. Sin embargo, en algunos casos, incluso la oclusión completa de la ACI puede no manifestarse clínicamente y, por el contrario, pueden desarrollarse catástrofes cerebrales isquémicas con estenosis menores. Esto se debe a que el riesgo de desarrollar embolismo arterio-arterial cerebral no depende del grado de estenosis, sino de la estructura de la placa aterosclerótica, ulceración y hemorragia, trombos intramurales y parietales.

Arroz. 3.31. Clasificación ultrasónica de placas ateroscleróticas en las arterias carótidas. A - representación esquemática de la ecomorfoestructura de las placas; B - imagen de ultrasonido de placas (indicadas por flechas). Otras explicaciones en el texto.

En la literatura extranjera moderna, para combinar tales lesiones ateroscleróticas de las arterias carótidas, se define un concepto como "potencial embologénico de una placa con una estructura morfológica inestable".
Los modernos dispositivos de ultrasonido de la 4ª y 5ª generación están equipados con programas especiales procesamiento informático de la imagen, que permite medir los parámetros acústicos de la señal de eco con alta precisión, lo que, a su vez, permite analizar en detalle las características estructurales del objeto en estudio, en particular: características morfológicas placas ateroscleróticas.
Según los resultados de la ecografía, varias clasificaciones placas ateroscleróticas carotídeas. Por ejemplo, se dividen en homogéneas y heterogéneas, también se aíslan placas blandas, densas y calcificadas. La clasificación descrita en 1993 y encontró su aplicación en el ámbito internacional estudio multicéntrico a través del protocolo ACSRS. En esto
clasificación, se identificaron 5 ecotipos de placas ateroscleróticas de localización carotídea (fig. 3.31).
Tipo I: Placas homogéneas econegativas (blandas) con (o sin) una tapa ecopositiva (dura);
Tipo II: placas predominantemente econegativas con más del 50% de componentes ecopositivos;
Tipo III: placas predominantemente ecopositivas con más del 50% de inclusiones econegativas;
Tipo IV: placas homogéneas ecopositivas (sólidas);
Tipo V: placas que no se pueden clasificar porque la calcificación extensa crea una sombra acústica intensa.
La comparación clínica reveló que las placas fibrosas densas ecopositivas con una capa fibrosa gruesa con mayor frecuencia

Tabla 3.1.
La relación del índice tobillo-brazo (ITB) con la gravedad de las manifestaciones clínicas insuficiencia arterial extremidades inferiores.
valor LBI, arb. signo clinico
1,2±0,1 normales
0,6±0,2 claudicación intermitente
0,3±0,1 dolor isquémico en reposo

1. 1 ±0,1 amenaza de necrosis tisular

ocurren en pacientes asintomáticos y se consideran placas con una morfoestructura estable. Las placas econegativas, blandas, ricas en lípidos o hemorrágicas se encontraron con mayor frecuencia en pacientes con síntomas de CCVN y se asociaron con una alta incidencia de accidentes cerebrovasculares cerebrales.
Esta clasificación se considera más fiable en observación dinámica para pacientes con estenosis carotídea en comparación con un examen neurológico objetivo, ya que la gradación propuesta de las placas ateroscleróticas permite una mejor identificación de las lesiones carotídeas con alto riesgo accidente cerebrovascular isquémico.
En conclusión, queda mencionar brevemente que hoy en día el único medio real para eliminar la estenosis y prevenir el accidente cerebrovascular sigue siendo la operación de endarterectomía carotídea, uno de cuyos aspectos es el problema de la reestenosis. Se demostró que dentro de los dos años posteriores a la cirugía, la reestenosis generalmente se asocia con hiperplasia del endotelio y las células del músculo liso de la íntima, y ​​en más fechas tardías- con placa aterosclerótica recién formada. en el santo
A
Arroz. 3.33. Ejemplo de espectrograma de ultrasonido de las arterias femoral (A), poplítea (B) y tibial posterior (C) de una persona sana.

1. - pico sistólico; espectrograma de ondas de flujo sanguíneo directo (2), inverso (3) y reflejado (4); 5 - banda de frecuencia de la envolvente del espectrograma; 6 - "ventana" sistólica.

Con esto, es bastante obvio que en el largo seguimiento postoperatorio para tales pacientes, el método de elección es la ecografía dúplex de alta calidad de las arterias carótidas.
Ultrasonido de la aorta abdominal y arterias principales de las extremidades inferiores permite determinar el nivel de oclusión segmentaria, la severidad de las lesiones vasculares estenosantes y la severidad de los trastornos circulatorios regionales en pacientes con OANK.
En la práctica angioquirúrgica, la más común es la ecografía Doppler (fluometría), que permite evaluar el flujo sanguíneo del pulso, la presión sistólica (fig. 3.32) y la velocidad del flujo sanguíneo a través de las arterias. Cuando OAANK importante indicador de diagnóstico es el nivel de regional presión sistólica en diferentes segmentos de las extremidades en comparación con el valor de la presión arterial en la arteria braquial.
El estudio se realiza con posicion horizontal enfermo. El manguito del esfigmomanómetro de 18 cm de ancho se aplica al área examinada de la extremidad (muslo, parte inferior de la pierna); El sensor ultrasónico se instala en la proyección de la arteria en un ángulo de 45° hacia el flujo sanguíneo; la aparición de la primera señal cuando se libera aire del manguito indica el valor de la presión arterial sistólica en este segmento. De manera similar, se mide la presión en las arterias braquiales, después de lo cual se calcula el índice de presión sistólica regional como la relación entre la presión en el segmento de la pierna y la presión en la arteria braquial. En personas sanas, este índice, por regla general, supera 1,0.
En pacientes con OAANK con isquemia de grado II, el índice de presión en el muslo varía de 0,9 a

1. 8. El índice tobillo-brazo (ABI) cae a alrededor de 0,7. con isquemia grado III LBI se reduce a 0,5. con isquemia

1. grado LBI cae a 0.3 y por debajo. En otras palabras, con una lesión oclusiva Fig. 3.34. arterias de las extremidades inferiores disminución de LBI

La ecografía se correlaciona con la gravedad de la isquemia tisular Angioescaneo (Tabla 3 1)
abdomen-HoiA de la aorta (AO) El registro gráfico de D-ultrasonido permite
persona sana en
longitudinales (A) y
transversal (B)
proyecciones.

Arroz. 3.36. Imagen de ultrasonido placa aterosclerótica (indicada por flechas) en la arteria femoral durante la exploración longitudinal (A) y transversal (B).

No es posible evaluar las características cualitativas y cuantitativas del flujo sanguíneo en los vasos de las extremidades (Fig. 3.21, 3.33). Característica cualitativa incluye una estimación de la envolvente del espectrograma, la magnitud de la expansión espectral. Normalmente, hay 3 ondas del espectrograma: flujo sanguíneo directo, inverso y reflejado; una banda de frecuencia estrecha se encuentra a lo largo de la envolvente del espectrograma, se forma una "ventana" debajo del pico sistólico (Fig. 3.33).
En caso de oclusión del segmento aortoilíaco, el espectrograma de la arteria femoral muestra una violación de la forma de la envoltura, la desaparición del flujo sanguíneo inverso y reflejado, un aumento en el tiempo de subida de la curva y una disminución en el pico. frecuencia sistólica. Los mismos cambios se observan en el flujo sanguíneo a través de la arteria poplítea en pacientes con oclusión del segmento femoral.
Con estenosis de la arteria femoral ilíaca, los espectrogramas de los vasos distales muestran embotamiento del vértice, la desaparición de la onda de flujo sanguíneo inverso y una disminución en la frecuencia sistólica máxima.
El método B-scan permite evaluar visualmente la lesión aterosclerótica de la aorta abdominal y sus ramas principales.
Según la literatura, el uso de la angiografía por ultrasonido permite obtener una imagen de la aorta en todos los individuos sanos. El escaneo en el plano longitudinal, así como en el transversal, da 3.37. ultrasonido de la femoral común (A), la capacidad de estudiar la aorta en el
Extensión simal poplítea (B) y tibial posterior. A
(C) las arterias de una persona sana en este modo, la aorta tiene la apariencia de un tubular
escaneo dúplex.

estructura gradualmente estrechándose distalmente. Normalmente, las paredes de la aorta tienen un contorno liso y uniforme, su grosor no supera los 3 mm. La pared de la aorta es mucho más gruesa que la pared adyacente a la vena cava inferior. En ambos planos de exploración, la luz aórtica (diámetro 2,0-2,4 cm) es homogénea, no contiene inclusiones ni señales reflejadas, tiene color oscuro(Figura 3.34). Rasgo distintivo aorta es una pulsación claramente visible durante el B-scan en toda la aorta, coincidiendo con las contracciones del corazón.
Cuando se escanea transversalmente en la bifurcación aórtica en ambos lados de la columna vertebral, se pueden distinguir dos pequeñas formaciones pulsantes redondeadas de 1,11,2 cm de diámetro: las arterias ilíacas comunes.
Las arterias ilíacas, tanto a la derecha como a la izquierda, se trazan a 6-8 cm distalmente de la bifurcación aórtica. Tienen la forma de estructuras tubulares con contornos uniformes y suaves del interior


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Arroz. 3.38. Escaneo dúplex de aterosclerosis no estenosante de la arteria femoral.

1. - la etiqueta se instala en la parte central del lumen del vaso. La amplitud y configuración del espectrograma de flujo sanguíneo (A) no difiere de la norma (ver Fig. 3.33.A).
2. - la etiqueta se coloca encima de la placa. El dopplerograma (B) muestra una disminución en la velocidad y la naturaleza turbulenta del flujo sanguíneo: una disminución en el pico sistólico, una expansión del espectro de frecuencia, la desaparición de la "ventana" y la onda de flujo sanguíneo reflejado.

superficies de las paredes y pulsaciones claramente visibles. Diámetro de común arterias iliacas igual a 1,1±0,1 cm, y la ilíaca externa

• 0,9±0,1 cm.

Estudiar arterias periféricas Comience con el haz femoral, para lo cual el sensor de ultrasonido se coloca verticalmente, directamente debajo del ligamento pupartito en la proyección anatómica de los vasos. Bajo un control visual constante del vaso investigado, el sensor se desplaza hacia abajo por la superficie anteromedial del muslo. En este caso, el estado de la arteria femoral se evalúa en la máxima extensión en la dirección distal. Del mismo modo, la investigación Arteria poplítea, en la posición del paciente acostado boca abajo (Fig. 3.35).
Las paredes de las arterias periféricas afectadas por la aterosclerosis tienen contornos irregulares(Figura 3.36). Su reflectividad es diferente: la señal de eco máxima la dan las placas calcificadas, las partes restantes de la pared tienen una intensidad de reflexión menor, pero siempre mayor que la de las paredes de un vaso no afectado.
En lugares de estenosis arterial, por regla general, las áreas de calcificación de la pared son claramente visibles, que se caracterizan por una mayor densidad de eco. Sin embargo, a diferencia de la oclusión completa, la luz del vaso siempre se conserva.
Con estenosis, se observa el fenómeno de la desaparición de la pulsación de las paredes de la arteria. Las estenosis locales provocan la desaparición indistinguible de la pulsación en una pequeña zona de la arteria. En el caso de estenosis extendida, se aprecia claramente una disminución de la pulsación al acercarse a la zona de estenosis

Para estudiar las arterias aorta abdominal, celíaca, mesentérica y renal, utilizamos una sonda convexa de 2,5-5 MHz.

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Una fotografía. Las arterias renales nacen de la aorta abdominal justo debajo de la superior arteria mesentérica- a nivel de la II vértebra lumbar. Anterior a la arteria renal se encuentra la vena renal; en el hilio del riñón, ambos vasos son anteriores a pelvis renal. La arteria renal derecha es la única buque grande, que discurre por detrás de la vena cava inferior. La vena renal izquierda pasa a través de las "pinzas" entre la aorta y la arteria mesentérica superior. A menudo hay una vena renal izquierda anular, cuando una rama se encuentra en el frente y la otra detrás de la aorta.

Primero, estimamos el tamaño del riñón, el grosor del parénquima, el estado del complejo pielocalicial. A continuación, trazamos la aorta desde el tronco celíaco hasta la bifurcación en escala de grises y modos de flujo de color. En presencia de placas ateroscleróticas en la aorta, es probable la estenosis de las bocas. arteria renal especialmente en ancianos o enfermos diabetes. Si es posible, ubique las arterias renales en la sección transversal aórtica escaneando a través de la pared abdominal anterior alejando el transductor de la arteria mesentérica superior a lo largo de la aorta. La arteria renal derecha es más fácil de encontrar que la izquierda. Tracemos su curso desde la aorta hasta el hilio del riñón, donde se divide en ramas segmentarias. La arteria renal izquierda se ve mejor en posición lateral. inspeccionar cuidadosamente aorta abdominal y riñones para identificar las ramas accesorias de las arterias renales de divisiones inferiores arterias aorta o ilíacas.

Una fotografía. A - Con el CDI, se ve que la arteria renal derecha (ARR) sale de la aorta (AO) y va al hilio del riñón; anterior a la arteria renal derecha se encuentra la vena renal derecha (VRR). La ventana acústica es el parénquima hepático. B - Cuando el flujo de color está en la posición del lado derecho, la ventana acústica está Riñón izquierdo- se ve claramente cómo la arteria y la vena renal izquierda en el hilio del riñón se dividen en vasos segmentarios e interlobulares. B - Varias arterias renales accesorias (flechas) van al riñón izquierdo.

Una fotografía. A - En el hilio del riñón, la arteria renal principal se divide en cinco segmentos: posterior, apical, superior, medio e inferior. Las arterias segmentarias pasan por el seno y se dividen en arterias interlobulares, que se ubican entre las pirámides en el parénquima renal. Las arterias interlobares continúan en arqueadas (aa. arcuatae) → interlobulillares (aa. interlobulares) → trayendo arteriolas de los glomérulos (vas afferens) → glomérulos capilares (glomérulos). La sangre del glomérulo fluye hacia las arterias eferentes, a partir de las cuales se forman las vénulas directas (venulae rectae) y las venas interlobulillares (venae interlobulares). Las venas interlobulillares y las vénulas directas forman venas arqueadas (vv. arcuatae). Luego la sangre entra en las venas interlobulares (vv.interlobares) → segmentarias (vv. segmentares) → venas renales (v. renales) → vena cava inferior.

La arteria renal debe evaluarse a la salida de la aorta, en el segmento proximal, medio y distal, así como las arterias segmentarias apical, media e inferior. Al menos en siete puntos de ambos lados, realizamos un análisis espectral de la curva Doppler. O prestar atención a flujo de alta velocidad y turbulencia, ya que pueden estar asociados con estenosis.

¡¡¡Importante!!! El ángulo entre el plano de exploración y el vaso debe estar entre 30° y 60°.

Estimamos la velocidad máxima del flujo sanguíneo sistólico (PSV) y telediastólico (EDV), así como el tiempo de aceleración (Ao AT). Pico sistólico(PSV) y diastólica final (EDV) las velocidades se determinan en la parte superior del pico sistólico más alto y al final de la diástole, respectivamente. Tiempo de aceleración(Ao AT) se determina desde el comienzo del movimiento sistólico hasta el pico sistólico más alto. aceleración sistólica(Ao Accel) se determina dividiendo el cambio sistólico máximo en la velocidad del flujo sanguíneo por el tiempo de aceleración. Índice de resistencia(RI) = (tasa de flujo sistólico pico - tasa de flujo telediastólico) / tasa de flujo sistólico pico.

El espectro normal de arterias renales y vasos del parénquima renal tiene un pico sistólico pronunciado con flujo diastólico anterógrado a lo largo de todo el ciclo cardíaco. Normalmente, en adultos, la velocidad sistólica máxima (PSV) en la arteria renal es de 100-180 cm/s, velocidad telediastólica(EDV) - 25-50 cm/s; El RI en la arteria renal principal en la región del hilio del riñón debe ser inferior a 0,7, y en las arterias interlobulares 0,34-0,74, la diferencia entre el RI del riñón derecho e izquierdo no supera el 0,05.

Una fotografía. A - El espectro de la parte media de la arteria renal derecha en una niña de 2 días muestra un pico sistólico pronunciado con flujo anterógrado a lo largo de la diástole. B - El espectro de la arteria intrarrenal en una niña pretérmino de 26 días muestra una resistencia relativamente alta (RI 0,88), lo que se considera normal para los recién nacidos pretérmino.

La estenosis de la arteria renal hemodinámicamente significativa, por regla general, se determina cuando el diámetro disminuye en un 50-60%. Criterios para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal hemodinámicamente significativa:

• Velocidad sistólica máxima en la arteria renal 180-200 cm/seg o más;
• La relación entre el pico de sístole en la arteria renal y el pico de sístole en la aorta a nivel de la arteria renal (RAR) supera 3,3;

¡¡¡Importante!!! Los pacientes jóvenes sin estenosis pueden tener valores elevados (superiores a 180 cm/seg) del pico sistólico de la aorta y sus ramas. Los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca grave y bajo gasto cardiaco pueden tener un pico sistólico bajo incluso en la zona de estenosis. La relación entre el pico de sístole en la arteria renal y el pico de sístole en la aorta a nivel de la arteria renal permite nivelar estas características.

• Con la estenosis de la arteria renal, el flujo de sangre en las secciones distales (vasos intrarrenales) se desvanece: el efecto "tardus-parvus". Tardus significa lento o tardío, y parvus pequeño o pequeño. Tardus indica que la aceleración sistólica es lenta y que el tiempo para alcanzar la velocidad sistólica máxima está aumentando. Parvus indica que el pico sistólico tiene una altura baja, lo que significa un flujo lento. Un índice de aceleración de menos de 300 cm/s 2 o un tiempo de aceleración de más de 0,07 segundos se considera anormal e indica estenosis de la arteria renal en el 60% de los casos. Algunos autores utilizan una aceleración de 0,10 o 0,12 segundos como punto de corte para estenosis significativas, lo que aumenta la especificidad.
• La relación entre la velocidad sistólica máxima de las arterias renal e interlobar (RIR) no debe exceder de 5.

Una fotografía. Estenosis de la arteria renal derecha en la dopplerografía. A - Aumento de la velocidad sistólica máxima de la arteria renal - 382,3 cm/seg. B — Velocidad sistólica máxima de la aorta al nivel de las arterias renales: 88,6 cm/seg. La relación riñón-aorta es de 4,3, lo que indica una estenosis significativa de la arteria renal. B - Hay amortiguación de señal en las arterias segmentarias intrarrenales - la curva tardus-parvus es característica. Obsérvese el contorno redondeado del pico sistólico temprano y el largo tiempo de aceleración sistólica.

¡¡¡Importante!!! La estenosis de la arteria renal se sospecha por evidencia indirecta- atenuación de la señal Doppler en las arterias segmentarias o interlobulares. La evaluación del flujo sanguíneo intrarrenal es fácil, precisa y manera rápida detección de estenosis renal.

Pero este método no se puede utilizar solo. La forma de las curvas en el Doppler de las arterias intrarrenales depende de la elasticidad de los vasos, la resistencia de la microvasculatura y también del flujo sanguíneo entrante. En pacientes con cambios en pequeñas embarcaciones riñones, por ejemplo, nefropatía diabética, el fenómeno de atenuación de la señal en los vasos intrarrenales incluso cuando nivel alto la estenosis de la arteria renal puede ser destruida. Por el contrario, pueden verse ondas intrarrenales amortiguadas en ausencia de estenosis significativa de la arteria renal en pacientes con estenosis aórtica u oclusión aórtica.

Una fotografía. A: estenosis de la arteria renal a la izquierda: velocidad sistólica máxima: 419 cm/s, velocidad diastólica final: 42,8 cm/s, índice de resistencia: 0,9. B: la velocidad sistólica máxima en la arteria renal izquierda es de 282 cm/s, lo que indica estenosis. Note (Panel B) que el Doppler de los vasos intrarrenales parece ser normal. La estenosis se confirmó mediante angiografía por resonancia magnética.

Una fotografía. Estenosis severa de la arteria renal derecha en hombre joven: A - En el angiograma, una estenosis pronunciada en el segmento medio de la arteria renal principal derecha (flecha gruesa) y la arteria accesoria (flechas finas). B - La velocidad sistólica máxima en la arteria renal es de solo 111 cm/s - el Doppler espectral no detecta la estenosis. C: el Doppler color muestra un estrechamiento de la arteria renal derecha (flecha). AO, aorta; GB- vesícula biliar; CIV, vena cava inferior; LI, hígado; RK- riñón derecho; ARR, arteria renal derecha.

Una fotografía. Estenosis severa del segmento medio de la arteria renal derecha en mujer anciana. A: velocidad sistólica máxima (PSV) en la arteria renal 438 cm/s, relación riñón-aorta 5,1 (438/86). B - El análisis espectral de la arteria interlobular muestra cambios típicos de estenosis: PSV bajo - 14 cm/seg; tiempo de aceleración sistólica 0,18 segundos, IR 0,43, relación arteria renal/interlobular (RIR) 438/14=31,3. C: la angiografía confirmó estenosis en el segmento medio de la arteria renal derecha.

Una fotografía. La dopplerografía espectral de los riñones en un anciano reveló cambios a nivel de las arterias intrarrenales: A - El análisis espectral de una arteria segmentaria muestra una naturaleza turbulenta y caótica del flujo sanguíneo - la señal se dispara a lo largo del contorno (flechas), pero la aceleración sistólica el tiempo no cambia - 0.04 segundos. B - En la arteria interlobular, el flujo de sangre es laminar, un contorno suave, pero el tiempo de aceleración sistólica aumenta: 0,13 segundos. C - La angiografía muestra estenosis severa del segmento medio de la arteria renal izquierda.