(OPP) – βαρύς κληρονομική ασθένεια, που χαρακτηρίζεται από παραβίαση της σύνθεσης των πορφυρινών και της συσσώρευσης των προδρόμων ουσιών τους, που έχουν τοξική επίδρασηεπί διάφορα όργανακαι συστήματα. Κλινικά εκδηλώνεται με έντονο κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετο, ταχυκαρδία, υπέρταση, πολυνευροπάθεια και ψυχικές διαταραχές. Η διάγνωση γίνεται με βάση τον προσδιορισμό της αυξημένης περιεκτικότητας σε πορφυρίνες και των προδρόμων ουσιών τους στα ούρα, τη μείωση της δραστηριότητας του ενζύμου πορφοφιλινογονική απαμινάση στο αίμα και τα διαγνωστικά DNA. Η θεραπεία συνίσταται στην καταστολή του σχηματισμού πορφυρινών και στη συμπτωματική θεραπεία.

Πιθανές κρίσεις και ψυχικές διαταραχές - αϋπνία, συναισθηματική αστάθεια, κατάθλιψη, ανάρμοστη συμπεριφορά, υστερικές κρίσεις, οπτικές και ακουστικές παραισθήσεις. Εξαιτίας αυξημένη παραγωγήΗ αντιδιουρητική ορμόνη μειώνει την ούρηση, η οποία οδηγεί σε δηλητηρίαση από το νερό (υποοσμοριακή υπερυδάτωση), που χαρακτηρίζεται από μειωμένη όρεξη, λήθαργο, αδυναμία, τρόμο και μυϊκές κράμπες.

Επιπλοκές

Οι πιο σοβαρές επιπλοκές της διαλείπουσας πορφυρίας προκαλούνται από πολυνευροπάθεια. Με παράλυση του διαφράγματος και των μεσοπλεύριων μυών, εμφανίζεται οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, που απαιτεί τεχνητό αερισμό. Εάν οι μύες του φάρυγγα είναι αδύναμοι, μέρος της τροφής μπορεί να καταλήξει στο Αεραγωγοίκαι προκαλούν πνευμονία από εισρόφηση. Σε παράλυτα άκρα, η ροή του αίματος επιβραδύνεται, γεγονός που δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκεςγια σχηματισμό θρόμβου. Περισσότερο σπάνιες επιπλοκέςοι πορφυρίες συνδέονται με προχωρημένη εκπαίδευσηαντιδιουρητική ορμόνη. Πρόκειται για εγκεφαλικό οίδημα και ραβδομυόλυση (καταστροφή σκελετικοί μύες). Με ραβδομυόλυση από κατεστραμμένο μυϊκά κύτταρααπελευθερώνονται μυοσφαιρίνη και κάλιο, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια και απειλητικές για τη ζωή καρδιακές αρρυθμίες.

Διαγνωστικά

Θεραπεία ΑΚΙ

Οι ασθενείς με έκδηλη και ακόμη και λανθάνουσα μορφή υπόκεινται σε θεραπεία σε αιματολογικό νοσοκομείο. Με την ανάπτυξη σοβαρών νευρολογικών συμπτωμάτων απαιτείται νοσηλεία στην εντατική. Είναι σημαντικό να εξαλειφθούν όλοι οι παράγοντες που προκαλούν έξαρση της νόσου. Πρώτα απ 'όλα, αυτό ισχύει για τη λήψη φαρμάκων.

Δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία. Ο κύριος ρόλος δίνεται σε παθογενετική θεραπεία. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται φάρμακα που εμποδίζουν το σχηματισμό τοξικών προδρόμων πορφυρίνης και, ως εκ τούτου, μειώνουν την παθολογική τους επίδραση. Αυτά περιλαμβάνουν μεγάλες δόσειςγλυκόζη, αργινική αίμη, σανδοστατίνη, αδενυλο-5-μονοφωσφορικό. Για την επιτάχυνση της αναγέννησης του ελύτρου μυελίνης νευρικές ίνεςΣυνταγογραφούνται βιταμίνες Β και συνταγογραφούνται αντιπηκτικά για την πρόληψη της θρόμβωσης. Αντιυπερτασικό, αναλγητικό, αντιεμετικό, καθαρτικό, ηρεμιστικά.

Εάν οι κρίσεις πορφυρίας εξαρτώνται από την έμμηνο ρύση και εμφανίζονται συχνά (2-3 φορές το χρόνο), είναι απαραίτητη η καταστολή της ωορρηξίας. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται αγωνιστές ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης (Goserelin). Η εγκυμοσύνη είναι δυσμενής παράγονταςκαι σχετίζεται με μια κεραυνοβόλο πορεία διαλείπουσας πορφυρίας και με υψηλή συχνότητα θανάτων. Εάν αναπτυχθεί προσβολή στο 1ο και 2ο τρίμηνο, συνιστάται η διακοπή της εγκυμοσύνης, ενώ στο 3ο τρίμηνο γίνεται επείγουσα χειρουργική τοκετός.

Πρόγνωση και πρόληψη

Η οξεία διαλείπουσα πορφυρία είναι σοβαρή ασθένειαμε δυσμενή πρόγνωση και αρκετά υψηλό ποσοστό θνησιμότητας (15-20%). Το περισσότερο κοινός λόγοςθάνατος – παράλυση των αναπνευστικών μυών λόγω πολυνευροπάθειας. Είναι πολύ σημαντικό να διαγνωστεί έγκαιρα η ασθένεια και να ξεκινήσει ειδική θεραπεία. Η πρόληψη συνίσταται στην τήρηση μιας δίαιτας πλούσιας σε υδατάνθρακες και στην αποφυγή όλων των προκλητικών παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν έξαρση - στρες, λοιμώξεις, νηστεία, λήψη φαρμάκων και αλκοόλ. Εάν υπάρχουν παιδιά σε ασθενή με πορφυρία από νέα εγκυμοσύνηΕίναι καλύτερα να αρνηθείς. Σε όλους τους συγγενείς ενός ασθενούς με πορφυρία να εντοπίσουν κρυφά ή λανθάνουσες μορφέςασθένειες, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν μοριακά γενετικά διαγνωστικά, να προσδιοριστεί το επίπεδο της απαμινάσης του ερυθροκυτταρικού πορφοβιλινογόνου και η ποσότητα των πορφυρινών στα ούρα.

168 ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

A.R. AKHMADEV, E.V. MUSLIMOVA, M.A APAKOVA, S.N. ΤΕΡΕΚΧΟΒΑ

Δημοκρατικό Κλινικό Νοσοκομείο του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν, Πολιτεία Καζάν Ιατρικό Πανεπιστήμιο

Οξεία διαλείπουσα πορφυρία (αναφορά περίπτωσης)

I Akhmadeev Aryslan Radikovich

Προϊστάμενος Αιματολογικού Τμήματος

420141, Καζάν, οδός. Zavoiskogo, 18, apt. 54, e-mail: [email προστατευμένο]

Η περίπτωση της οξείας διαλείπουσας πορφυρίας παρουσιάζεται λόγω της σπάνιας εμφάνισης αυτής της παθολογίας, διάφορα κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ, δυσκολίες στη διάγνωση της νόσου.

Λέξεις-κλειδιά: πορφυρία, αίμη, κοιλιακό άλγος, νευρολογικά συμπτώματα.

A.R. AHMADEEV, E.V. ΜΟΥΣΛΙΜΟΒΑ, Μ.Α. ΑΠΑΚΟΒΑ, Σ.Ν. ΤΕΡΕΚΧΟΒΑ

Ρεπουμπλικανικό Κλινικό Νοσοκομείο του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο Καζάν

Οξεία διαλείπουσα πορφυρία (αναφορά περίπτωσης)

Η περίπτωση της οξείας διαλείπουσας πορφυρίας παρουσιάζεται σε σχέση με τη σπάνια εμφάνιση αυτής της νόσου, ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, δυσκολίες στη διάγνωση.

Λέξεις κλειδιά: πορφυρία, αίμη, κοιλιακό άλγος, νευρολογικά συμπτώματα.

Οι πορφυρίες είναι μια ομάδα ασθενειών που βασίζονται σε εξασθενημένη βιοσύνθεση της αίμης, που οδηγεί σε υπερβολική συσσώρευσηστο σώμα των πορφυρινών και των προδρόμων τους. Τις περισσότερες φορές, οι πορφυρίες προκύπτουν ως αποτέλεσμα κληρονομικών ελαττωμάτων στα ενζυματικά συστήματα της βιοσύνθεσης της αίμης. Η πορφυρία ήταν πιο κοινή κατά τον Μεσαίωνα στη Σουηδία και την Ελβετία, και από εκεί ξεκίνησε πιθανότατα ο μύθος για τα βαμπίρ. Αυτή η ασθένεια είναι πολύ γνωστή στην Ευρώπη, ιδιαίτερα στις βασιλικές δυναστείες. Ο ιστορικός Andrew Wilson γράφει για αυτό στο βιβλίο του The Victorians (2002). Η ασθένεια έπαψε να εμφανίζεται μόνο μετά τη βασιλεία της βασίλισσας Βικτώριας (1819-1901). Παλαιότερα στη Βρετανία βασιλική οικογένειαΗ κληρονομική πορφυρία ήταν μια κοινή ασθένεια. Ήταν αυτή που προκάλεσε την τρέλα του παππού της Βικτώριας, του βασιλιά Γεωργίου Γ'. Μεταξύ 1955 και 1959, περίπου 4.000 άνθρωποι από τη νοτιοανατολική Ανατολία (Τουρκία) περιγράφηκαν ότι είχαν πορφυρία λόγω κατανάλωσης εξαχλωροβενζολίου, ενός μυκητοκτόνου που προστέθηκε στο σιταρόχορτο. Η σύνδεση μεταξύ της πορφυρίας και του βαμπιρισμού ανακοινώθηκε για πρώτη φορά από τον Δρ Lee Illis από το Ηνωμένο Βασίλειο. Το 1963 παρουσίασε τη μονογραφία «On Porphyria and Etiology» στη Royal Society of Medicine.

«λυκάνθρωπος γης», που περιείχε πολύ λεπτομερής ανασκόπησηιστορικές περιγραφές λυκανθρώπων που ρουφούν αίμα σε σύγκριση με τα συμπτώματα της πορφυρίας.

Η πορφυρία μπορεί να είναι είτε κληρονομική είτε επίκτητη. Όλες οι πορφυρίες κληρονομούνται ως αυτοσωμικό κυρίαρχο χαρακτηριστικό, με εξαίρεση τη συγγενή ερυθροποιητική πορφυρία, η οποία κληρονομείται ως αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτηριστικό. Αυτή η ασθένεια προκαλείται από τη συσσώρευση και αυξημένη απέκκριση πορφυρινών και των προδρόμων ουσιών τους (αμινολεβουλινικό οξύ, πορφοβιλινογόνο). Ορισμένες πορφυρίες εμφανίζονται με οξεία εμφάνιση, όπως η κληρονομική κοπροπορφυρία, η οξεία διαλείπουσα πορφυρία ή η ποικιλόμορφη πορφυρία, και ορισμένες έχουν χρόνια, σχετικά σταθερή πορεία (συγγενής πορφυρία, ερυθροποιητική πορφυρία). Η οξεία πορφυρία χαρακτηρίζεται από οξείες προσβολές νευροσπλαχνικών συμπτωμάτων που μπορεί να συνεχιστούν πολύς καιρός. Αυτές οι πορφυρίες χαρακτηρίζονται από τις ακόλουθες κλινικές εκδηλώσεις: κοιλιακό άλγος, νευρολογικές, ψυχικές διαταραχές, κηλίδες ούρων ροζ χρώμα. Σε ασθενείς με χρόνια πορφυρία, συχνότερα

ΣΗΜΕΡΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ 169

συνολικά διαθέσιμα δερματικές εκδηλώσεις m ασθένεια, το ήπαρ και το νευρικό σύστημα μπορεί να μην εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία · δεν χαρακτηρίζονται από οξείες προσβολές της νόσου. Επιπλέον, οι πορφυρίες διακρίνονται σε ηπατικές και ερυθροποιητικές. Οι ερυθροποιητικές πορφυρίες είναι αρκετά σπάνιες, συνήθως συνοδεύονται από αιμόλυση, φωτοευαισθησία, εμφανίζονται στη βρεφική ηλικία και συχνά οδηγούν σε μοιραίο αποτέλεσμα.

Ο πιο κοινός τύπος ηπατικής πορφυρίας είναι η οξεία διαλείπουσα πορφυρία (AIP). Η αιτία της νόσου είναι ένα ενζυματικό ελάττωμα στην απαμινάση του πορφοβιλινογόνου, η οποία καθορίζει τη μετάβαση του πορφοβιλινογόνου σε υδροξυμεθυλβιλάνιο. Ως αποτέλεσμα, συμβαίνει η συσσώρευση των προδρόμων της αίμης d-αμινολεβουλινικού οξέος (d-ALA), η οποία έχει νευροτοξική επίδρασηκαι πορφοβιλινογόνο, που δίνει στα ούρα το χαρακτηριστικό τους χρώμα. Προκλητικός παράγοντας μπορεί να είναι η χρήση αναλγητικών, σουλφοναμιδίων, βαρβιτουρικών. Η κλινική ΑΚΗ χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα σημεία:

1) Κοιλιακός πόνος. Είναι το πιο κοινό σύμπτωμα της νόσου και εμφανίζεται στο 99% των περιπτώσεων. Συνήθως πρόκειται για κολικούς πόνους, που εντοπίζονται στο κάτω αριστερό μέρος της κοιλιάς και διαρκούν από αρκετές ώρες έως αρκετές ημέρες. Σπάνια, ο κοιλιακός πόνος συνοδεύεται από πυρετό, λευκοκυττάρωση ή περιτοναϊκά σημεία. Συχνά εμφανίζεται ναυτία και έμετος. Υπάρχει μια πολύ χαρακτηριστική ασυμφωνία μεταξύ των παραπόνων του ασθενούς και των σοβαρών κλινικών ευρημάτων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασθένεια εκδηλώνεται μόνο ως πάρεση χωρίς κοιλιακό άλγος.

2) Μυϊκή αδυναμία και νευρολογικές διαταραχές. Εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες αναπαραγωγική ηλικία, που χαρακτηρίζεται από πόνο στα άκρα και τετραπάρεση. Σε ορισμένους ασθενείς η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί επιληπτικές κρίσεις(αρκετά σπάνιο).

3) Ψυχικές διαταραχές. Συνήθως, οι ασθενείς εμφανίζουν ψύχωση που μοιάζει με την ψύχωση της σχιζοφρένειας. Οι διαγνωστικές δυσκολίες μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη ψυχιατρική διάγνωση, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί σε νοσηλεία ασθενών με ΑΚΙ σε ψυχιατρικά νοσοκομεία. Το άγχος είναι επίσης χαρακτηριστικό γνώρισμα του ΑΚΙ.

ΠροσεκτικάΗ κληρονομικότητα ενός ασθενούς με πορφυρία πρέπει να μελετηθεί. Στο αντικειμενική εξέτασηΜπορεί να υπάρχουν περιτοναϊκά σημεία, ίκτερος, περιφερική νευροπάθεια και κινητικές και αισθητικές διαταραχές. Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, είναι πιθανή η αρτηριακή υπέρταση και η ταχυκαρδία λόγω διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Εργαστηριακή διάγνωσηπεριλαμβάνει γενική ανάλυσηούρα (χαρακτηριστικό του ροζ χρώματος των ούρων), ποιοτική αντίδραση στο πορφοβιλινογόνο, γενική εξέταση αίματος (χαρακτηριστικό της λευκοκυττάρωσης), βιοχημική έρευνααίμα (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υποχλωραιμία, αυξημένα ηπατικά ένζυμα).

Στην αντιμετώπιση των πορφυριών, παθογενετικών και συμπτωματική θεραπεία. Παθογενετική θεραπεία: χορήγηση αργινικού gemma - normosang, που σταματά τον σχηματισμό μεταβολιτών πορφυρίνης και ανακουφίζει από νευρολογικά συμπτώματα, χορήγηση διαλυμάτων υπερτονικής γλυκόζης, πλασμαφαίρεση για την απομάκρυνση της περίσσειας d-ALA, χορήγηση ριβοξίνης (αναστέλλει τη σύνθεση του d-ALA), βιταμίνες Β. Η συμπτωματική θεραπεία στοχεύει στην εξάλειψη κοιλιακό σύνδρομοΧρησιμοποιούνται (μορφίνη, παρακεταμόλη), υπερτασικό σύνδρομο και ταχυκαρδία (προπρανολόλη, ατενολόλη), ηρεμιστικά (αμιναζίνη, λοραζεπίνη), παράγοντες για την εντερική διέγερση (προζερίνη, σέννα).

Πρόβλεψη. Στην περίπτωση της ΑΚΙ, ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενων προσβολών της νόσου κατά τη διάρκεια της ύφεσης σχετίζεται με την απέκκριση του γονιδίου της πρωτοπορφιλίνης στα ούρα· η χαμηλή απέκκριση αντιστοιχεί σε χαμηλότερη συχνότητα παροξύνσεων.

Οξεία διαλείπουσα πορφυρία διαγνώστηκε σε ασθενή που νοσηλευόταν στο Ρεπουμπλικανικό Κλινικό Νοσοκομείο του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν.

Ο ασθενής Ya., 33 ετών, μεταφέρθηκε στο αιματολογικό τμήμα από το νευρολογικό τμήμα του Ρωσικού Κλινικού Νοσοκομείου. Παράπονα για έντονος πόνοςστην κοιλιά, πιο έντονες κοντά στον ομφαλό, μυϊκές κράμπες των κάτω άκρων, δυσκολία στο ίσιωμα αρθρώσεις γονάτωνκαι τα χέρια, απώλεια βάρους κατά 10 κιλά σε 2-3 μήνες, συναισθηματική αστάθεια, περιοδικές παραισθήσεις. Από το ιστορικό: στις 25 Σεπτεμβρίου 2010 υπέστη σοβαρή οξεία σωματική και ψυχικό τραύμαμε απώλεια συνείδησης. Από 30/09/10 έως 10/07/10 ήταν στις ενδονοσοκομειακή περίθαλψηστο νευροχειρουργικό τμήμα του Επείγοντος Νοσοκομείου Νο 1 με διάγνωση: Διάσειση, αιματώματα προσώπου. Μετά το εξιτήριο, η κατάσταση δεν βελτιώθηκε, η εμφάνιση «κόκκινων ούρων» σημειώθηκε, ο κοιλιακός πόνος αυξήθηκε, οι πονοκέφαλοι και η ταχυκαρδία ήταν ενοχλητικές. Από 13/10/10 έως 19/10/10 νοσηλευόταν στο Κλινικό Νο 7 της Πόλης με διάγνωση: Χρόνια παγκρεατίτιδαμε προφέρεται σύνδρομο πόνου, παρόξυνση. Αναιμία ήπιου βαθμού. Οισοφαγίτιδα. Εγκεφαλική διάσειση. Αρτηριακή υπέρταση. Παρά τη θεραπεία, η κατάσταση του ασθενούς συνέχισε να επιδεινώνεται στις 28/10/10. εισάγεται στο χειρουργικό τμήμα του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου με διάγνωση οξεία παγκρεατίτιδα" Λόγω των παραπόνων του ασθενούς για κράμπες, μούδιασμα, αδυναμία στο κάτω άκραΜετά από συνεννόηση με νευρολόγο, γίνεται διάγνωση: Κινητική πολυριζονευροπάθεια με τη μορφή χαλαρής, κυρίως εγγύς, τετραπάρεσης. Στις 02.11.10 μεταφέρθηκε στο νευρολογικό τμήμα του Ρωσικού Κλινικού Νοσοκομείου με διάγνωση συνδρόμου Guillain-Barré. Στις 3 Νοεμβρίου 2010 πραγματοποιήθηκε ποιοτική αντίδραση στο πορφοβιλινογόνο, η οποία έδωσε θετικό αποτέλεσμα (κανονικά το αποτέλεσμα είναι αρνητικό). Την ίδια μέρα ο ασθενής συμβουλεύεται αιματολόγο. Λαμβάνοντας υπόψη το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, ερυθρότητα ούρων, νευρολογικά συμπτώματα, εργαστηριακές αλλαγές, ο ασθενής διαγιγνώσκεται με «οξεία διαλείπουσα πορφυρία. Συνταγογραφείται κατάλληλη θεραπεία: έγχυση γλυκόζης, σανδοστατίνη, βιταμίνες Β, πρόγραμμα πλασμαφαίρεσης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο ασθενής σημειώνει βελτίωση γενική ευημερία, ομαλοποίηση του χρώματος των ούρων, εργαστηριακές παράμετροι, νευρολογικά συμπτώματα μειώνονται. Ο ασθενής εξέρχεται σε ικανοποιητική κατάσταση με συστάσεις για τήρηση του σχήματος, δίαιτα, εξέταση οικογένειας και συγγενών για πορφυρία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Idelson L.I. Παθογένεση, κλινική εικόνα και θεραπεία πορφυριών. - Τερ. αρχείο, 1987. - Αρ. 6. - Σ. 143-150.

2. Gosmen A., Peters H.A., Cripps D.J., Bryan G.T., Morris C.R. Επεισόδιο εξαχλωροβενζολίου στην Τουρκία. Biomed Environ Sci. Μάρτιος 1989; 2 (1): 36-43.

3. Pivnik A.V., Podberezin M.M., Pustovoit Ya.S. Οξεία διαλείπουσα πορφυρία: κλινική εικόνα, διάγνωση, θεραπεία. - Προβλήματα αιματολογίας και μετάγγισης αίματος, 1998. - Αρ. 1. - Σ. 36-42.

4. Karpova I.V., Pustovoit Ya.S., Pivnik A.V. Μεταβολισμός πορφυρίνης σε ασθενείς με οξεία διαλείπουσα πορφυρία σε διαφορετικά στάδια της νόσου. - Αιματόλη. και Transfusiol., 2004. - Τ. 49, Αρ. 2. - Σ. 21-26.

5. Pustovoit Y.S., Pivnik A.V., Karpova I.V. Κλινική, διάγνωση και θεραπεία πορφυριών. - Εγχειρίδιο για γιατρούς. - Μ., 2003.

6. Anderson K.E., Bloomer J.R., Bonkovsky H.L. et al. Συστάσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία των οξέων πορφυριών. Ann Intern Med. Mar 15 2005; 142(6):933-8.

ΣΗΜΕΡΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Οι επιληπτικές κρίσεις προκαλούνται από ορισμένους φάρμακακαι άλλους παράγοντες. Η διάγνωση βασίζεται σε αυξημένα επίπεδα ι-αμινολεβουλινικού οξέος και της πρόδρομης ουσίας της πορφυρίνης πορφοβιλινογόνου στα ούρα κατά τη διάρκεια των προσβολών. Οι προσβολές διακόπτονται με χορήγηση γλυκόζης ή (σε πιο σοβαρές περιπτώσεις) ενδοφλέβια χορήγηση αίμης. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται συμπτωματική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης αναλγητικών.

Οι οξείες πορφυρίες περιλαμβάνουν (σε φθίνουσα σειρά συχνότητας) την οξεία διαλείπουσα πορφυρία (AIP), την ποικιλόμορφη πορφυρία (VP), την κληρονομική κοπροπορφυρία (HCP) και την εξαιρετικά σπάνια πορφυρία με ανεπάρκεια 6-DALK.

Στους ετεροζυγώτες, η οξεία πορφυρία σπάνια εμφανίζεται πριν από την εφηβεία και αργότερα - μόνο στο 20-30% των φορέων ενζυματικών ελαττωμάτων. Σε ομοζυγώτες και διπλούς ετεροζυγώτες, η νόσος εκδηλώνεται συχνά με πιο σοβαρά συμπτώματα και, κατά κανόνα, στην παιδική ηλικία.

Προκλητικοί παράγοντες

Η επίδραση πολλών προκλητικών παραγόντων συνήθως συνδέεται με τη διέγερση της βιοσύνθεσης της αίμης σε βαθμό που υπερβαίνει τις δυνατότητες του ελαττωματικού ενζύμου. Ως αποτέλεσμα, συσσωρεύονται πρόδρομες ουσίες - πορφοβιλινοτένιο (PBG) και 5-αμινολεβουλινικό οξύ (ALA), και στην περίπτωση πορφυρίας με έλλειψη DALK - μόνο ALA.

Οι ορμονικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο. Στις γυναίκες, οι κρίσεις συμβαίνουν συχνότερα από ό,τι στους άνδρες, ειδικά σε περιόδους ορμονικών αλλαγών (αμέσως πριν από την έμμηνο ρύση, κατά τη χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών, κατά τη διάρκεια πρώιμα στάδιαεγκυμοσύνη).

Άλλοι ενεργοποιητές περιλαμβάνουν φάρμακα(βαρβιτουρικά, άλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα και σουλφοναμιδικά αντιβιοτικά) και σεξουαλικές ορμόνες, ιδιαίτερα εκείνες που επάγουν τη συνθάση ALA και τα ένζυμα του κυτοχρώματος P-450 στο ήπαρ. Οι επιθέσεις συμβαίνουν συνήθως την πρώτη ημέρα μετά την έκθεση σε προκλητικά φάρμακα. Οι δίαιτες χαμηλών θερμίδων και χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, το αλκοόλ και οι οργανικοί διαλύτες μπορούν επίσης να προκαλέσουν συμπτώματα. Μερικές φορές οι επιθέσεις αναπτύσσονται στο πλαίσιο μολυσματικών και άλλων ασθενειών, ψυχικών εμπειριών και χειρουργικές επεμβάσεις. Συνήθως η αιτία μιας επίθεσης είναι αρκετοί παράγοντες, που μερικές φορές είναι δύσκολο να εντοπιστούν.

Με το VP και το NCP, οι δερματικές εκδηλώσεις προκαλούνται από το ηλιακό φως.

Συμπτώματα και σημεία οξείας πορφυρίας

Οι οξείες πορφυρίες χαρακτηρίζονται από συμπτώματα και σημεία βλάβης στο νευρικό σύστημα, κοιλιακό άλγος ή και τα δύο (νευροσπλαχνικές εκδηλώσεις). Οι περισσότεροι φορείς του ελαττωματικού γονιδίου βιώνουν μόνο λίγες ή καθόλου προσβολές κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Για άλλους, τα συμπτώματα επανεμφανίζονται. Στις γυναίκες, οι κρίσεις συχνά περιορίζονται σε φάσεις του εμμηνορροϊκού κύκλου.

Επίθεση οξείας πορφυρίας

Μια οξεία προσβολή συνήθως προηγείται δυσκοιλιότητα, κόπωση, ευερεθιστότητα και αϋπνία. Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι πόνος στην κοιλιά και έμετος. Ο πόνος είναι βασανιστικός και δεν αντιστοιχεί στη μυϊκή ένταση κοιλιακό τοίχωμα. Είναι συνδεδεμένη με τοξική βλάβησπλαχνικών νεύρων ή ισχαιμίας οργάνων λόγω τοπικής αγγειοσυστολής. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει φλεγμονή, η κοιλιά παραμένει μαλακή. Δεν υπάρχουν σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού. Η θερμοκρασία και ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι φυσιολογικοί ή ελαφρώς αυξημένοι. Ο παραλυτικός ειλεός μπορεί να συνοδεύεται από φούσκωμα. Τα ούρα κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης γίνονται κόκκινα ή κόκκινο-καφέ χρώμακαι περιέχει PBG.

Όλα τα μέρη του περιφερικού και του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να επηρεαστούν. Οι σοβαρές και παρατεταμένες επιθέσεις χαρακτηρίζονται από κινητική νευροπάθεια. Οι κινητικοί νευρώνες στα άκρα επηρεάζονται συνήθως αρχικά (με αποτέλεσμα την αδυναμία των χεριών και των ποδιών), αλλά τυχόν κινητικοί νευρώνες και κρανιακά νεύρα; μπορεί να αναπτυχθεί τετραπληγία. Οι βλάβες της λεωφόρου οδηγούν σε αναπνευστική ανεπάρκεια.

Η βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να εκδηλωθεί ως επιληπτικές κρίσεις ή ψυχικές ανωμαλίες (απάθεια, κατάθλιψη, διέγερση, ακόμη και εμφανής ψύχωση με παραισθήσεις). Οι επιληπτικές κρίσεις, η ψυχωτική συμπεριφορά και οι παραισθήσεις μπορεί επίσης να σχετίζονται με υπονατριαιμία ή υπομαγνησιαιμία, που συνοδεύονται από καρδιακές αρρυθμίες.

Το άγχος και η ταχυκαρδία προκαλούνται συνήθως από περίσσεια κατεχολαμινών. V σε σπάνιες περιπτώσειςΟι αρρυθμίες των κατεχολαμινών είναι αιτία αιφνίδιου θανάτου. Η ασταθής υπέρταση με παροδικές αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, προκαλεί αγγειακές αλλαγές που οδηγούν σε μη αναστρέψιμη υπέρταση. Στον πυρήνα ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΥπάρχουν πολλοί παράγοντες που εμπλέκονται στην οξεία πορφυρία. Το κυριότερο από αυτά είναι πιθανώς η υπέρταση, η οποία μετατρέπεται σε χρόνια αρτηριακή υπέρταση.

Υποξεία ή υποχρόνια συμπτώματα

Σε ορισμένους ασθενείς, τα συμπτώματα επιμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, αλλά είναι λιγότερο έντονα (για παράδειγμα, δυσκοιλιότητα, κόπωση, πονοκέφαλοι, πόνος στο κάτω μέρος της πλάτης ή των γοφών, παραισθησία, ταχυκαρδία, δύσπνοια, αϋπνία, ψυχικές αλλαγές, σπασμοί).

Δερματικά συμπτώματα σε VP και NCP

Ακόμη και απουσία νευροσπλαχνικών συμπτωμάτων, το δέρμα γίνεται εύκολα ευάλωτο και εμφανίζονται φυσαλιδώδη εξανθήματα σε εκτεθειμένες περιοχές του σώματος. Οι ασθενείς συχνά δεν γνωρίζουν ότι δεν πρέπει να εκτίθενται στον ήλιο. Δερματικά συμπτώματαστην οξεία πορφυρία δεν διαφέρουν από αυτές στην όψιμη δερματική πορφυρία.

Όψιμες εκδηλώσεις

Κινητικές βλάβες κατά τη διάρκεια οξείες προσβολέςμπορεί να προκαλέσει συνεχής αδυναμίακαι μεταξύ των επιθέσεων. Στο δεύτερο μισό της ζωής, σε ασθενείς με AKI και, πιθανώς, με CAP και NPC, ιδιαίτερα μετά από προσβολές, η συχνότητα του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος αυξάνεται, υπέρτασηκαι νεφρική ανεπάρκεια.

Διάγνωση οξείας πορφυρίας

• Ανάλυση ούρων για PBG.
• Εάν τα αποτελέσματα είναι θετικά, γίνεται ποσοτικός προσδιορισμός των ALA και PBG.
• Εάν είναι απαραίτητο, μάθετε τον τύπο της νόσου - γενετική ανάλυση.

Οξεία προσβολή. Η διάγνωση είναι συχνά λανθασμένη, καθώς μια οξεία προσβολή μιμείται την πάθηση. οξεία κοιλιά«(που μερικές φορές οδηγεί σε περιττό χειρουργική επέμβαση) ή νευρικός ή ψυχική ασθένεια. Θα πρέπει να υπάρχει υποψία επίθεσης πορφυρίας σε ασθενείς που έχουν προηγουμένως αναγνωριστεί ως φορείς ενός ελαττωματικού γονιδίου ή σε εκείνους που έχουν ενδείξεις πορφυρίας στο οικογενειακό τους ιστορικό. Ωστόσο, ακόμη και σε γνωστές περιπτώσεις μεταφοράς ενός ελαττωματικού γονιδίου, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η πιθανότητα άλλων αιτιών οξείας προσβολής.

Το κύριο σύμπτωμα είναι το κόκκινο ή κόκκινο-καφέ χρώμα των ούρων, το οποίο δεν υπήρχε πριν από την έναρξη της επίθεσης. Επομένως, τα ούρα πρέπει να εξετάζονται σε όλους τους ασθενείς που παραπονούνται για κοιλιακό άλγος (χωρίς προφανής λόγος), ειδικά σε περίπτωση δυσκοιλιότητας, εμέτου, ταχυκαρδίας, μυϊκής αδυναμίας, συμπτωμάτων ταμπλόιντ ή ψυχικών διαταραχών.

Εάν υπάρχει υποψία πορφυρίας, η περιεκτικότητα σε PBG στα ούρα προσδιορίζεται με γρήγορες ποιοτικές ή ημιποσοτικές μεθόδους. Θετικά αποτελέσματαανάλυση ή πειστική κλινική εικόνααπαιτούν ποσοτικό προσδιορισμό των ALA και PBG (κατά προτίμηση στα ίδια δείγματα ούρων που εξετάστηκαν προηγουμένως). Η περιεκτικότητα σε PBG και ALA, περισσότερο από 5 φορές υψηλότερη από το κανονικό, υποδηλώνει οξεία προσβολή πορφυρίας, εκτός εάν ο ασθενής είναι φορέας ελαττωματικού γονιδίου στο οποίο έλαβε χώρα εξίσου υψηλή απέκκριση προδρόμων πορφυρίνης στην λανθάνουσα φάση της νόσου.

Εάν τα επίπεδα PBG και ALA είναι φυσιολογικά, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο άλλης διάγνωσης. Αυξημένο περιεχόμενοΤο ALA με φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα επίπεδα PBG υποδηλώνει δηλητηρίαση από μόλυβδο ή πορφυρία ανεπάρκειας DALK. Μια 24ωρη εξέταση ούρων είναι άχρηστη σε τέτοιες περιπτώσεις. Αντίθετα, αναλύονται τυχαία δείγματα ούρων, διορθώνονται με αραίωση για τα επίπεδα κρεατινίνης. Είναι επίσης απαραίτητο να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε ηλεκτρολύτες και Mg. Η αιτία της υπονατριαιμίας μπορεί να είναι έντονος έμετοςή διάρροια μετά από χορήγηση υποτονικού διαλύματος.

Προσδιορισμός του τύπου της πορφυρίας. Δεδομένου ότι η θεραπεία για την οξεία πορφυρία οποιουδήποτε τύπου είναι η ίδια, ο προσδιορισμός του τύπου της νόσου είναι σημαντικός κυρίως για την ανίχνευση φορέων του ελαττωματικού γονιδίου μεταξύ των συγγενών του ασθενούς. Εάν υπάρχει ήδη οικογενειακό ιστορικό του τύπου της πορφυρίας και της μετάλλαξης, η διάγνωση είναι προφανής, αλλά μπορεί να επιβεβαιωθεί από τα αποτελέσματα της γενετικής ανάλυσης. Δεν είναι απαραίτητος ο προσδιορισμός της ενζυμικής δραστηριότητας για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Εάν δεν υπάρχει ένδειξη της διάγνωσης στο οικογενειακό ιστορικό, οι μορφές οξείας πορφυρίας διακρίνονται από τη συσσώρευση τυπικών ενώσεων στο πλάσμα και την απέκκρισή τους στα ούρα και τα κόπρανα. Με αυξημένα επίπεδα ALA και PBG στα ούρα, προσδιορίζεται η περιεκτικότητα σε πορφυρίνες στα κόπρανα. Το AKI χαρακτηρίζεται από φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα επίπεδα στα κόπρανα, ενώ το NCP και VP χαρακτηρίζονται από υψηλά επίπεδα. Κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας φάσης της νόσου, αυτοί οι δείκτες συχνά απουσιάζουν. Στο NCP και VP, το πλάσμα περιέχει πορφυρίνες με χαρακτηριστικό φθορισμό. Μια μείωση της δραστικότητας της απαμινάσης PBG στα ερυθροκύτταρα κατά περίπου 50% του φυσιολογικού υποδηλώνει AKI, η ανεπάρκεια οξειδάσης πρωτοπορφυρινογόνου στα λευκοκύτταρα υποδεικνύει CP και η ανεπάρκεια οξειδάσης συμπροπορφυρινογόνου υποδεικνύει NCP.

Εξέταση μελών της οικογένειας. Ο κίνδυνος κληρονομικότητας της νόσου είναι 50%. Επειδή οι θεραπευτικές συστάσεις μετά τη διάγνωση μειώνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου, τα παιδιά στις πληγείσες οικογένειες θα πρέπει να αξιολογούνται πριν από την έναρξη της εφηβείας. Εάν η μετάλλαξη είναι γνωστή, γίνεται γενετικό τεστ στο παιδί. εάν είναι άγνωστο, προσδιορίστε τη δραστηριότητα των αντίστοιχων ενζύμων σε ερυθροκύτταρα ή λευκοκύτταρα. Γενετικές μελέτες πραγματοποιούνται επίσης για ενδομήτρια διάγνωση (με αμνιοπαρακέντηση ή ανάλυση χοριακής λάχνης), αλλά δεδομένων των ευνοϊκών προοπτικών για την πλειοψηφία των φορέων του ελαττωματικού γονιδίου, η ενδομήτρια διάγνωση σπάνια ενδείκνυται.

Πρόγνωση οξείας πορφυρίας

Η πρόοδος στην ιατρική και οι μέθοδοι αυτοβοήθειας βελτιώνουν την πρόγνωση ασθενών με συμπτώματα πορφυρίας. Ωστόσο, μερικά από αυτά εξακολουθούν να έχουν συχνές κρίσεις ή να εμφανίζουν μόνιμη παράλυση και νεφρική ανεπάρκεια. Επιπλέον, η ανάγκη για ισχυρά αναλγητικά μπορεί να οδηγήσει στην εξάπλωση του εθισμού στα ναρκωτικά.

Θεραπεία της οξείας πορφυρίας

• Εάν είναι δυνατόν, εξαλείψτε τους παράγοντες που προκαλούν.
• Δεξτρόζη (από του στόματος ή ενδοφλέβια).
• IV αίμη.

Η θεραπεία μιας οξείας προσβολής είναι η ίδια για όλες τις οξείες πορφυριίες. Εντοπίζονται και εξαλείφονται οι πιθανοί προκλητικοί παράγοντες. Με εξαίρεση τις ήπιες περιπτώσεις, απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς σε ήσυχο, σκοτεινό ξεχωριστό δωμάτιο. Παρακολουθήστε τον καρδιακό ρυθμό, την αρτηριακή πίεση, την ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών. Συνεχής παρακολούθηση νευρολογική κατάστασηασθενής, λειτουργία Κύστη, κατάσταση των μυών και των συνδέσμων, αναπνευστική λειτουργίακαι κορεσμός οξυγόνου του αίματος (παλμική οξυμετρία). Για να ανακουφίσετε τα συμπτώματα (πόνος, έμετος), χρησιμοποιήστε ασφαλή μέσα σε αυτή την περίπτωση.

Η δεξτρόζη (300-500 g την ημέρα) αναστέλλει τη συνθάση ALA και ανακουφίζει τα συμπτώματα. Σε περίπτωση απουσίας εμέτου, η δεξτρόζη χορηγείται από το στόμα, και σε περίπτωση εμέτου - ενδοφλέβια. Για να αποφευχθεί η υπερυδάτωση με ταυτόχρονη υπονατριαιμία, χορηγείται διάλυμα δεξτρόζης 50% στάγδην μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα (1 L ανά 24 ώρες).

Η ενδοφλέβια χορήγηση αίμης είναι πιο αποτελεσματική από τη χορήγηση δεξτρόζης και σοβαρή επίθεση, παραβίαση ισορροπία ηλεκτρολυτώνή σοβαρή μυϊκή αδυναμία, θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως. Η χορήγηση αίμης συνήθως υποχωρεί τα συμπτώματα εντός 3-4 ημερών. Η καθυστέρηση της θεραπείας με αίμη ενέχει τον κίνδυνο σοβαρότερης νευρικής βλάβης και βραδύτερη και ατελή αποκατάσταση της κατάστασης του ασθενούς. Στις ΗΠΑ, η αίμη παράγεται με τη μορφή λυοφιλοποιημένης αιματίνης, η οποία αραιώνεται αποστειρωμένο νερό. Όταν χρησιμοποιείται αιματίνη, σχηματίζονται ταχέως προϊόντα διάσπασης της αίμης, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν φλεβίτιδα στο σημείο της έγχυσης. Αυτά τα προϊόντα έχουν επίσης παροδική αντιπηκτική δράση. Όταν η αιματίνη αραιώνεται με 20% ανθρώπινη λευκωματίνη παρενέργειεςλιγότερο έντονη. Η αργινική αίμη είναι πιο σταθερή και γενικά απαλλαγμένη από τοξικότητα.

Σε ασθενείς με σοβαρά υποτροπιάζοντα επεισόδια που απειλούν νεφρική βλάβη ή μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα, η μεταμόσχευση ήπατος είναι μια πιθανή εναλλακτική λύση. Σε ενεργό νόσο και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ταυτόχρονη μεταμόσχευση νεφρού και ήπατος, καθώς η αιμοκάθαρση αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο νευρικής βλάβης.

Πρόληψη

Οι φορείς του γονιδίου της οξείας πορφυρίας θα πρέπει να αποφεύγουν:

• δυνητικά επικίνδυνα φάρμακα·
• αλκοόλ;
• συναισθηματικό στρες?
• επαφή με οργανικούς διαλύτες.
• αυστηρές δίαιτες?
• περιόδους νηστείας.

Η δίαιτα για την παχυσαρκία θα πρέπει να οδηγήσει σε σταδιακή πτώσηβάρος και να χρησιμοποιείται μόνο σε περιόδους ύφεσης. Οι φορείς EP ή NCP θα πρέπει να ελαχιστοποιούν την έκθεση στον ήλιο. Τα αντηλιακά που προστατεύουν μόνο από την υπεριώδη ακτινοβολία Β είναι αναποτελεσματικά. Είναι καλύτερα να χρησιμοποιείτε αδιαφανείς κρέμες με διοξείδιο του τιτανίου. Σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει να παρέχεται γραπτό πληροφοριακό υλικό μέσω συλλόγων πορφυρίας και να τους παρέχεται άμεση συμβουλευτική.

Η μεταφορά της νόσου θα πρέπει να επισημαίνεται με σαφήνεια ιατρικά έγγραφακαι να παρέχει στους ασθενείς ειδικό έντυπο με λίστα με τις απαραίτητες προφυλάξεις.

Μια δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες μειώνει τον κίνδυνο οξέων προσβολών. Αυτή η δίαιτα ή η λήψη ενός κομματιού ζάχαρης κάθε ώρα ανακουφίζει τα συμπτώματα μιας οξείας προσβολής.

Για συχνές και προβλέψιμες επιθέσεις (για παράδειγμα, σε γυναίκες των οποίων οι επιθέσεις σχετίζονται με εμμηνορρυσιακός κύκλος) η προφυλακτική χορήγηση αίμης λίγο πριν την αναμενόμενη έναρξη μιας επίθεσης μπορεί να βοηθήσει. Δεν υπάρχουν τυπικές συστάσεις ως προς αυτό. Θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν ειδικό. Οι συχνές προεμμηνορροϊκές κρίσεις σε ορισμένες γυναίκες μπορούν να προληφθούν με τη χορήγηση ενός αναλόγου ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις οιστρογόνων. Μερικές φορές χρησιμοποιείται με επιτυχία από του στόματος αντισυλληπτικά, αλλά το συστατικό τους προγεστίνης μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα της πορφυρίας.

Για την πρόληψη της νεφρικής βλάβης, είναι απαραίτητος ο έλεγχος της χρόνιας αρτηριακής υπέρτασης (με ασφαλή μέσα). Οι ασθενείς με εμφανή νεφρική δυσλειτουργία παραπέμπονται σε νεφρολόγο.

Μεταξύ των φορέων του γονιδίου της οξείας πορφυρίας, ειδικά με κλινικά σοβαρή νόσο, η επίπτωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι υψηλή. Ασθενείς άνω των 50 ετών θα πρέπει να εξετάζονται ετησίως ή δύο φορές το χρόνο για την αξιολόγηση της κατάστασης του ήπατος (υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό). Η έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών.