Кишечное кровотечение у ребенка. Кровотечения из пищеварительного тракта у детей

Кровотечение возникает в результате нарушения целостности кровеносного сосуда. Кровотечения бывают первичные (возникают непосредственно после повреждения сосуда) и вторичные (через некоторое время после остановки кровотечения).

Виды кровотечения и способы его остановки

Виды кровотечения

Артериальное кровотечение характеризуется интенсивной пульсирующей кровяной струей алого (ярко красного) цвета (кровь в артериях насыщена кислородом), высота которой меняется с каждой пульсовой волной.

Венозное кровотечение характеризуется равномерным вытеканием крови бурого (темно-красного) цвета (в венозной крови малое содержание кислорода и большое содержание углекислоты).

Капиллярное кровотечение , как правило, является смешанным, поскольку повреждены мелкие артерии и вены.

Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждениях легких, печени, почек и селезенки. По признакам кровотечение похоже на капиллярное, однако гораздо опаснее, поскольку в этих органах кровеносные сосуды не спадаются.

В зависимости от места повреждения кровотечения делят на внутренние (кровоизлияние происходит в полости, ткани, органы) и наружные (из поврежденного сосуда кровь вытекает наружу). При внутренних кровотечениях кровь может изливаться в брюшную и грудную полости, полость сустава, околосердечной сумки и др). Также кровотечения могут возникать и из разных полостей: носовой полости, легких, желудка, женских половых органов, мочевыводящих путей, заднего прохода. Случаются и скрытые кровотечения, которые обнаруживаются с помощью лабораторных исследований.

У детей часто наблюдаются спонтанные носовые кровотечения при разных инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВЗ, рожистое воспаление, брюшной тиф, корь, скарлатина, дифтерия и др) и заболеваниях органов кроветворения (анемия, геморрагические диатезы, гемофилия и др).

В детском возрасте кровопотери переносятся тяжело, так как у детей недостаточно развиты компенсаторные возможности организма. Например, для 1-летнего ребенка кровопотеря в объеме 200 мл представляет серьезную опасность. А быстрая потеря 1/3 общего количества циркулирующей крови представляет для ребенка смертельную опасность.

В большинстве случаев причиной смертности при кровотечениях у детей является резкое снижение количества жидкости в сосудах, что приводит к значительному снижению кровяного давления, а также острому дефициту кислорода и питательных компонентов в миокарде (сердечной мышце) и головном мозге.

Первая помощь при кровотечениях

В случае возникновения кровотечения очень важно предпринять все необходимые меры для его временной остановки, пока больному не будет оказана квалифицированная медицинская помощь. Такие меры носят характер неотложной помощи, которая должна оказываться на месте.

Для временной остановки кровотечения можно применять разные способы:

- прижатие места кровотечения давящей повязкой: на место кровотечения накладывается стерильная марля (предварительно сложенная несколько раз), на которую кладут слой ваты и туго закрепляется круговым бинтованием (вместо стерильного материала можно использовать чистый кусок ткани);

- приподнятое положение поврежденной конечности помогает остановить венозное кровотечение за счет снижения кровенаполнения;

- пальцевое прижатие главных (магистральных) артериальных стволов непосредственно к близлежащей кости (например, сонную артерию следует прижимать к поперечным отросткам шейных позвонков или к внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы); проводится в случае повреждения крупных сосудов;

Пальцевое прижатие в местах главных артериальных стволов

Прижатие брюшной аорты

- максимальное сгибание или переразгибание в суставах поврежденной конечности (например, при повреждении подключичной или подкрыльцовой артерии оба локтя с согнутыми предплечьями отводят назад и фиксируют повязкой);

- круговое перетягивание жгутом поврежденной конечности выше места кровотечения (например, жгутом Эсмарха или закруткой). Жгут Эсмарха накладывают поверх одежды (или какого-то куска ткани), чтобы не повредить кожу, перед наложением жгут нужно растянуть, сделать 2-3 оборота вокруг поврежденной конечности, с некоторой силой сдавливая мягкие ткани. Затем концы жгута закрепляют с помощью крючка или цепочки (или просто связывают их узлом). Отметим, что при накладывании жгута первый тер должен быть самым тугим. При правильном наложении жгута прекращается кровотечение и исчезает периферический пульс на поврежденной конечности. Сразу после наложения жгута необходимо сделать запись, в котором указывается точное время его наложения (запись можно сделать прямо на конечности, одежде, прикрепленном листе бумаги и др). Жгут можно накладывать не более чем на 2 часа, затем, если больного не удалось доставить в медицинское учреждение, жгут ослабляют на некоторое время;

Наложение жгута Эсмарха

- томпонада заключается в введении в полость раны стерильного тампона (длинной стерильной марлевой повязки), таким образом заполняя всю полость раны, поверх накладывается обычная ватно-марлевая повязка.

Желудочно-кишечные кровотечения требуют проведения экстренных врачебных мероприятий, поскольку, будучи даже небольшими, они могут быстро привести больного к смерти. Причины: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , разрыв варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии (цирроз печени , тромбофлебитическая селезенка), эрозивный гастрит, ожог слизистой оболочки желудка при случайном проглатывании едких щелочей и концентрированных кислот, язвенные поражения тонкой и толстой кишок, брюшной тиф , дизентерия , язвенный колит , терминальный илеит, кишечная инвагинация, кровоточащий дивертикул Меккеля, трещины заднего прохода . Желудочно-кишечные кровотечения могут появляться при различных заболеваниях крови (гемофилия , геморрагический васкулит , болезнь Верльгофа , лейкозы , апластические анемии и др.).

Симптомы . Основной признак данного состояния - кровавая рвота или кровавый стул. Нередко они сочетаются. При постановке диагноза желудочно-кишечного кровотечения необходимо исключить заболевания, при которых возможно попадание крови в желудочно-кишечный тракт из других органов (верхние дыхательные пути, легкие и др.). При кровавой рвоте кровь густая, темного цвета или имеет вид кофейной гущи со сгустками. Иногда в ней содержатся остатки непереваренной пищи. Через 8--10 ч появляется "черный" стул. Во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения необходим контроль за артериальным давлением и содержанием гемоглобина в крови.

Обильное кровотечение сопровождается жаждой, сухостью слизистых оболочек полости рта, быстро прогрессирующей слабостью с головокружением, а иногда и потерей сознания. Кожа при этом становится бледной, покрывается холодным потом, холодеют конечности. Больной или возбужден, или находится в прострации. Заостряются черты лица. Иногда появляются зевота, тошнота и повторные рвоты. Пульс учащается, слабого наполнения, затем становится нитевидным. Артериальное давление снижается, дыхание учащается.

Помимо указанных общих признаков, в зависимости от причин кровотечения отмечаются те или иные специфические симптомы Так, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается болевой синдром с определенной локализацией и типичным суточным сезонным ритмом при соответствующем анамнезе. Кровотечение может быть как при обострении заболевания, так и в период ремиссии. Обильные кровотечения наблюдаются у 5-12% детей с язвенной болезнью .

При портальной гипертензии вследствие цирроза печени отмечаются длительный "печеночный" анамнез, истощение больного, увеличение печени и селезенки, выраженный рисунок коллатеральных подкожных вен, сосудистые звездочки на коже, реже асцит и перемежающаяся желтуха. Функциональное состояние печени резко нарушено. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастной массой обнаруживаются варикозно расширенные вены, которые могут служить причиной обильной, иногда фонтаном, кровавой рвоты.

При тромбофлебитической селезенке отмечается быстрое, иногда с болевым синдромом увеличение селезенки, с таким же быстрым уменьшением ее после кровотечения; рецидивирующие носовые кровотечения и волнообразные увеличения селезенки с повышением температуры в анамнезе. Нередко наблюдается сочетанное увеличение селезенки и печени.

При эрозивном гастрите и ожоге слизистой оболочки желудка едкими щелочами и концентрированными кислотами - болевые ощущения по ходу пищевода, в подложечной области, гастритический анамнез или следы ожогов этими веществами на слизистой оболочке полости рта. В случае проглатывания щелочей и кислот может наблюдаться шок.

Инвагинация кишечника имеет типичную клиническую картину острого живота .

Кровотечения из желудка и кишечника в случаях геморрагического диатеза сочетаются с другими клиническими симптомами этих заболеваний: кожными кровоизлияниями, изменениями свертываемости крови, длительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, изменениями количества и качества тромбоцитов и др. Другие заболевания, сопровождающиеся желудочно-кишечными кровотечениями (неспецифический язвенный колит, брюшной тиф, дизентерия), имеют хорошо знакомую врачам клиническую симптоматологию. При кровотечениях из желудка часто отмечается кровавая рвота; из верхних отделов кишечника, в том числе из двенадцатиперстной кишки,- черный дегтеобразный стул; из нижних отделов кишечника - стул, содержащий мало измененную кровь.

Лечение . Во всех случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта показана госпитализация больного, так как даже небольшое кровотечение может перейти в профузное. Лучше госпитализировать детей в многопрофильную больницу, где наряду с терапевтическими, инфекционными и другими имеется детское хирургическое отделение.

Больному обеспечивают абсолютный покой. Осторожно производят транспортировку больного. Ребенок должен лежать на спине. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом.

Проводят переливание одногруппной крови из расчета 10-15 мл на 1 кг массы (лучше переливать свежецитратную кровь или непосредственно от донора к реципиенту). При быстром снижении уровня гемоглобина до 70 г/л капельно переливают большие количества крови (до 250-400 мл). Внутривенно вводят 3-10 мл (в зависимости от возраста) 10% раствора хлорида натрия и 5-10 мл хлорида кальция.

Одновременно применяют большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов РР, К и др. Аскорбиновую кислоту вводят внутривенно или внутримышечно в виде 1% или 5% раствора аскорбината натрия до 100-300 мг в зависимости от возраста. Витамин РР назначают внутрь по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. Витамин К в первые дни кровотечения лучше вводить внутримышечно по 0,5-1 мл (1% раствор) в сутки в течение 3 дней.

При профузных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка сразу же начинают капельно переливание одногруппной или 0 (I) группы крови или плазмы. Для сужения препортальных артериол и тем самым снижения давления в воротной вене капельно вводят 5-10 ед. питуитрина в 100 мл 5-10% раствора глюкозы. Можно также капельно вводить 6% раствор аминокапроновой кислоты (50-100 мл). При снижении артериального давления назначают 10% раствор кофеина, 1% раствор мезатона или 25% раствор кордиамина в возрастной дозировке.

При ожогах пищевода и ожогах желудка проводят энергичную противошоковую терапию. В случае ожога нашатырным спиртом или каустической содой промывают желудок 0,1% раствором соляной кислоты или теплой водой; уксусной эссенцией - кипяченой водой до исчезновения запаха уксуса; кислотами - 2-3% раствором двууглекислой соды через зонд, который предварительно смазывают растительным хорошо прокипяченным маслом.

В первые сутки после остановки кровотечения следует воздержаться от кормления ребенка - вводят внутривенно глюкозу в смеси с физиологическим раствором. Начиная со 2-х суток назначают диету Мейленграхта, состоящую из охлажденного молока, сливок, яиц, сливочного масла, хорошо протертых овощных пюре с тщательно измельченными и протертыми мясом или рыбой. Наряду с проводимыми мероприятиями осуществляют энергичную терапию основного заболевания.

При неэффективности терапевтических мероприятий и продолжении кровотечения необходима консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.
Женский журнал www.. Шамсиев

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Перечисление заболеваний, которые могут дать кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Перечислите общие симптомы кровотечения независимо от места кровотечения.

3. Перечислите изменения, которые происходят в организме при кровотечении.

4. Методы обследования детей с ЖКК.

5. Дополнительные методы обследования детей с ЖКК.

2. Определение целей занятия

Студент должен знать: 1. Классификацию кровотечений в зависимости от уровня кровотечения. 2. Перечень заболеваний вызывающих кровотечения со всех трех уровней ЖКТ. 3. Заболевания, которые могут дать кровотечение из любых отделов ЖКТ. 4. Клинику ЖКК. 5. Диагностику и дифференциальную диагностику ЖКК. 6. Дополнительные методы обследования при ЖКК. 7. Первую помощь при ЖКК. 8. Методы лечения ЖКК: консервативные и оперативные. Студент должен уметь: 1. Определить степень тяжести кровопотери. 2. Провести дифференциальную диагностику уровня кровотечения. 3. Учитывая анамнез и клинические данные выявить заболевание вызвавшее ЖКТ. 4. Составить план оказания неотложной помощи и провести лечение. 5. Составить программу обследования ребенка с ЖКК. 6. Оценить объём и диагностическую ценность лабораторных и инструментальных методов исследования (анализы крови, УЗИ, эндоскопические, рентгенологические). 7. Формулировать клинический диагноз. 8. Обосновать показания к оперативному лечению.

Литература: 1. Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Л.К. Красовская. Абдоминальная хирургия у детей. М.1998г. 2. Хирургические болезни под ред. М.И. Кузина Медицина М. 2006. 3. А.И. Запруднов, К.Н. Григорьев, Н.Ф. Дронов. Желудочно-кишечные кровотечения у детей Медицина М. 1998. 4. Хирургические болезни детского возраста. т.т.1,2 под ред. Ю.Ф. Исакова Москва изд. дом «ГОЭТАР-Мед» 2004. 5. И.Андреев, И.Воптаров, Х.Михов, А. Ангелов. Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней. Мед и Физк София 1981.

3. Задания для самостоятельной работы

1. Укажите основные симптомы ЖКК.

общая слабость, головокружение, шум и звон в ушах, потемнение в глазах, одышка, боль в области сердца, тахикардия, бледность, повышенная потливость, холодные конечности, сонливость, спутанное сознание, пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия, возможна мелена, характерно отсутствие рвоты с кровью или «кофейной гущей».

2. Каковы основные симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ?

рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена)

3. Каковы основные симптомы кровотечения из тонкого кишечника?

Выделяемая кровь имеет темно-красный цвет, но в некоторых случаях может проявляться в виде мелены. Инвагинация обычно развивается у младенцев, но иногда наблюдается в любом возрасте. У ребенка отмечаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вытягиванием ножек, пронзительным криком и выделением стула, состоящего из крови и слизи ("желе красной смородины").

4. Симптомы кровотечения из толстой кишки?

Дивертикулярная болезнь осложняется кровотечением, являясь причиной массивных толстокишечных. Причиной 70-90% кровотечений из правой половины ободочной кишки являются дивертикулы, в 70% эти кровотечения останавливаются спонтанно. Считается, что дивертикулярные кровотечения являются следствием разрыва сосудов расположенных вблизи дивертикула. У большинства пациентов кровотечения, вызванные дивертикулярной болезнью, незначительные и прекращаются самостоятельно. У трети больных имеется массивное кровотечение вследствие дивертикулеза толстой кишки и развивается постгеморрагическая анемия. Для дивертикулярного кровотечения не характерна боль в животе. Массивные кровотечения при дивертикулезе толстой кишки в 10-20% наблюдений заканчиваются смертельным исходом.

5. В зависимости от уровня кровотечения, какие основные методы исследования необходимо проводить?

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ. Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов. Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая. Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

6. Составьте план лечения и обследования при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Газы крови.

6. ЭКГ.

7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости - по особым показаниям

Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2-5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение. После прекращения в/в введения антисекреторного препарата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза вдень, или омепразола по 20 мг 2 раза в день).

Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расширении.

2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.

3. Лазерная фотокоагуляция.

4. Диатермокоагуляция.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, синестрола при наследственных телеангиоэктазиях. Соматостатин (сандостин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах -брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления аффекта. При геморрагическом гастрите омепразол назначается дважды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12-16 г в сут.) в течение нескольких дней с последующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г. Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляного раствора в целях профилактики повторных эпизодов кровотечений из наследственных телеангиоэктазий.

7. Решите тестовые задания:

А) У ребенка 13 лет рвота с примесью крови, дёгтеобразный стул. В анамнезе голодные и ночные боли в эпигастральной области. Живот мягкий и безболезнен. Наиболее вероятный диагноз:

а) гастродуоденит

б) кровотечение из расширенных вен пищевода

в) язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки

г) Меккелев дивертикулит

д) неспецифический язвенный колит

Б) У ребенка 12 лет клиника желудочно-кишечного кровотечения, мелена. Начать обследование целесообразно:

а) с контрастного исследования желудка и 12-перстной кишки

б) гастродуоденоскопии

в) лапароскопии

г) лапаротомии и ревизии брюшной стенки

д) колоноскопии.

8. Составьте тестовое задание по выше приведенному образцу.

Хроническое кровотечение из пищеварительного тракта у детей возникает при:

Неспицевическом язвенном колите , меккелевом дивертикуле, ангиматозе кишечника, полипе прямой кишки, полипозе кишечника

9. Составьте вопросы к клинической задаче и дайте правильный ответ:

Мальчик 13 лет доставлен в приемное отделение. Вчера у ребенка была однократная рвота, напоминающая кофейную гущу. Сегодня был дегтеобразный стул.

Из анамнеза: у ребенка в течение последних 1,5 лет наблюдались боли в эпигастральной области, отрыжка, временами рвота пищей, после которой наступало облегчение. При осмотре-живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в верхней половине. При контрольном рентгеновском обследовании выявляется стойкая деформация двенадцатиперстной кишки.

Предварительный диагноз. Тактика лечения.

Язва луковицы 12-перстной кишки. Для лечения используют следующие лекарственные препараты: Омез, Де Нол, антибиотики третьего поколения

10. Составьте клиническую задачу: у ребенка в стуле алая кровь.

Участковый врач педиатр осматривает ребенка 6 лет с жалобами на склонность к запорам в течении последнего года и выделение алой крови в конце акта дефикации в последние 2 дня.

Предварительный диагноз. Тактика обследования и лечения.

Желудочно-кишечное кровотечение у детей, возникающее проксимальнее связки Трейца, относят к верхним отделам пищеварительного тракта, а кровотечение дистальнее ее - к нижним отделам пищеварительного тракта. В постановке правильного диагноза и выявлении источника кровотечения важным обстоятельством служит сопоставление возможной причины кровотече­ния с возрастом ребенка. В первую очередь должен четко представ­лять себе, где чаще всего может локализоваться источник кровотечения у ребенка данного возраста.

Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей

Геморрагическая болезнь новорожденного характеризует­ся самопроизвольным продолжительным кровотечением со сто­роны желудочно-кишечного тракта, которое появляется между 2-5 суток после рождения. Заболевание связано с дефицитом про­тромбина из-за недостаточности или отсутствия витамина К, ко­торый образуется в кишечнике при наличии стабилизированной бактериальной флоры. Наиболее частое клиническое проявление заболевания - мелена новорожденного. Причиной этих крово­течений чаше всего служат эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК. Для клинической картины характерны кровавые испражнения большим количеством 3-4 раза в сутки.

Эзофагит. Наиболее частой причиной эзофагита у новорожденных и грудных детей бы­вает рефлюкс-эзофагит из-за регургитации желудочно­го содержимого. Он отмечается у детей с , укорочением пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Началь­ным симптомом бывает рвота, часто с примесью крови. Частое по­ступление желудочного сока в пищевод вызывает развитие в нем язв, являющихся источником кровотечения.

Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. У ново­рожденных описан идиопатический язвенный гастрит, который быстро прогрессирует и может закончиться перфорацией стенки желудка. Наиболее вероятными причинами возникновения язвен­ного гастрита бывают стрессовые поражения пищеварительного тракта вследствие асфиксических или гипоксических состояний новорожденного. Можно выделить три механизма воз­никновения стрессовых язв желудка и желудочно-кишечных кровотечений у детей.

Во-первых, любое гипоксическое состояние новорожденного ведет к повышению уровня катехоламинов, которые вызывают сосудистый спазм и ишемию слизистой оболочки желудка. Недо­статочное кровоснабжение слизистой оболочки желудка особенно опасно потому, что она подвергается действию пищеварительных соков.

Во-вторых, в стрессовом изъязвлении же­лудка важную роль играют глюкокортикоиды, простагландины и серотонин, уровень их при стрессе возрастает.

В-третьих, большое значение в возникновении стрессовых язвен­ных кровотечений имеет коагулопатия, развивающаяся особенно часто при токсических состояниях.

В периоде новорожденности в 50% случаев язвы локализуются в желудке, в 20% - в двенадцатиперстной кишке и в 30% - со­четанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка, В возрасте от 2 недель до 1 года жизни язвы желудка составляют 15%, двенадцатиперстной кишки - 56%.

Удвоение желудка может быть в виде кисты или быть трубчатой формы. Указанные образования выстланы желудочным или ки­шечным эпителием, редко представлены тканью поджелудочной железы и склонны к изъязвлению и кровотечению. Другой причи­ной кровотечения может быть задержка желудочного содержимо­го с развитием воспалительного процесса и изъязвлением.

Незавершенный поворот кишечника с непроходимостью. Сочетание сдавления двенадцати­перстной кишки слепой или идущими от нее тяжами с заворотом средней кишки называют синдромом Ледда. Причиной кровотечения при данной патологии служит инфаркт кишки вследствие нарушения кровоснабжения при завороте сред­ней кишки.

Язвенно-некротический энтероколит новорожденных . При стрессовых состояниях возникает перераспределение крови, увеличение ее объема в жизненно важных органах и уменьшение в других органах, в частности кишечнике.

Макроскопически отмечается вздутие кишечника, слизистая обо­лочка в раннем периоде поражения выглядит резко утолщенной, темно-красного цвета в более поздних стадиях слизистая обо­лочка становится серо-грязной с единичными и множественными изъязвлениям«.

Клинически у новорожденных обнаруживают метеоризм, срыгивание, рвоту, водянистый стул с примесью слизи, зелени и крови.

Удвоение тонкой кишки встречается чаще, чем удвоения других отделов пищеварительной трубки. Дупликации располагаются на брыжеечном краю или боковой стенке кишки

Клинические симптомы при удвоении тонкой кишки обусловле­ны сдавлением просвета основной трубки, нарушением ее кро­воснабжения и патологическими изменениями стенки смежной кишки или дупликации, воспалением брюшины. Одним из наибо­лее частых осложнений удвоения тонкой кишки служит кровоте­чение, которое может быть массивным.

Синдром Маллори-Вейсса — это повреждение слизистой обо­лочки желудочно-пищеводного соединения вследствие усиленной рвоты, тупой травмы. Это заболевание редкое для детей, но мо­жет развиваться в любом возрасте. Повторяющаяся сильная рвота приводит к разрывам слизистой оболочки желудка и последующе­му выделению крови в рвотных массах.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают двух ти­пов: эзофагеальные, при которых вместе с кардиальным отделом желудка кверху смещается пищевод, и параэзофагеальные, когда желудок смещается кверху, но пищевод остается фиксированным В клинической картине при этом вице грыж доминируют призна­ки, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых воротах Одним из ведущих симптомов служит рвота с кровью Геморрагический синдром характеризуется как «синдром эзофагеального кольца». Происхождение кровотечения и связано с забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод и перегибом желудка в эзофагеальном кольце. Как правило, хими­ческие и механические влияния комбинируют с травмой нервных стволов, что ведет к дистрофическим процессам не только в слизи­стой оболочке, но и в более глубоких тканях пищевода и желудка.

В группе от 1 до 3 лет наиболее частыми причинами желудочно-кишечного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ есть пептические язвы желудка и ДПК.

В данной возрастной группе язвенное поражение желудка и две­надцатиперстной кишки по клиническому течению отличается от язв у детей старшего возраста. Они, как правило, острые и протека­ют очень тяжело. Начало их всегда острое. Язвенный дефект про­никает в мышечный слой, затрагивая целостность кровеносных сосудов, что приводит к массивным кровотечениям и перфорации органа. Большинство пептических язв у детей связаны со стрес­сом, особенно травматическим, В литературе описываются язвы, возникающие у детей вследствие перенесенной ожоговой травмы (язвы Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы Кушинга).

Причиной желудочно-кишечного кровотечения у детей из нижних отделов ЖКТ в возрас­те от 1 до 3 лет служат полипы кишечника . Более 90% всех случаев полипов толстой кишки у детей приходится на ювениль­ные (гамартомные) полипы. Гамартомные полипы - это узловые образования, которые возникают из-за наруше­ния эмбрионального развития тканей толстой кишки. Излюблен­ная локализация ювенильных полипов - прямая и сигмовидная кишки. Размеры полипов колеблются от нескольких миллиметров до 3 см. Поверхность их покрыта слизью, легко кровоточит при травмировании плотными каловыми массами. Полипы также могут изъязвляться и вести к кровотечению с развитием гипохромной анемии. Тяжелым осложнением служит перекручива­ние ножки полипа с последующим его некрозом и кровотечением. Генерализованная форма ювенильных полипов ЖКТ, характери­зующаяся диареей, кровотечением, гипопротеинемией, и асцитом у детей до 2 лет, в 100% случаев заканчивается летально.

Причиной кровотечения из варикозных вен пище­вода служит их разрыв из-за гипертонического криза в портальной системе, патологических (эрозивных и язвенных) из­менений слизистой обо точки желудка и пищевода или нарушения свертывающей системы крови,

Клиническая практика свидетельствует, что предвестниками кро­вотечения бывают признаки резкого ухудшения состояния: усили­вается слабость, становится заметной бледность кожи и слизистых, появляются жажда, сухость во рту, иктеричность склер. Нарастает тахикардия, снижаются наполнение пульса, падает артериальное давление. Абсолютным симптомом кровотечения служит появляющаяся рвота алой кровью или «ко­фейной гущей». Рвота алой кровью свидетельствует о массивности кровотечения из вен кардиального отдела. Рвотный рефлекс вы­зывается быстрым наполнением желудка. Именно поэтому в рвот­ных массах содержится неизмененная кровь.

Через несколько часов появляется дегтеобразный стул. При профузных желудочно-кишечных кровотечениях у детей стул в виде «малинового желе» может появиться в течение ближайших минут. Это зависит от степени выраженности рвотного рефлекса и скорости поступления крови в кишечник.

Эозинофильная гастроэнтеропатия - хроническое рецидиви­рующее заболевание, при котором эозинофилы образуют крупно­клеточные воспалительные инфильтраты в желудочно-кишечном тракте.

Клинические проявления зависят от протяженности эозинофиль­ной инфильтрации (диффузный или местный тип) и глубины по­ражения органа (слизистая, мышечная или серозная оболочки). Может поражаться весь пищеварительный тракт, но наиболее часто - желудок и тонкая кишка. Вовлечение е патологический процесс слизистой оболочки желудка или тонкой кишки сопрово­ждается кровотечением. Эозинофильная инфильтрация мышечной оболочки может вызвать стриктуры полого органа. Аллергическая природа заболевания составляет до 70% всех случаев, в частности, рассматриваются роль пищевой , а также высокая чув­ствительность к иммуноглобулину Е).

Клинические симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии могут включать рвоту, в животе, отставание в физическом разви­тии, частый жидкий стул с примесью крови, анемию и гипопротеинемию.

Желудочно-кишечное кровотечение у детей при синдроме Пейтца-Егерса встречается у 19% больных в возрасте 10-15 лет. (полипоз кишечника) представляет врожденное наследственное за­болевание, которое характеризуется множественными полипами в тонкой (иногда в толстой) кишке и мелкопятнистой коричне­вой пигментацией слизистой оболочки полости рта, кожи, губ, век. Полипы расцениваются как гамартомы стенки кишки, содер­жащие все элементы кишечной слизистой оболочки. Причиной кровотечений служит перекрут полипов с развитием инфарктов, изъязвлением слизистой оболочки кишки.

Толстой кишки характеризуется разраста­нием слизистой оболочки толстой кишки с образованием множе­ственных аденоматочных полипов с ножкой. У некоторых больных встречаются лимфоидная гиперплазия фолликулов тонкой кишки и лимфоидные полипы толстой кишки. У 5% нелеченых детей к 5 годам развивается аденокарцинома

Синдром Гарднера представляет собой разновидность семейного аденоматозного полипоза толстой кишки в сочетании с подкож­ными опухолями, эпидермоидными и сальными кистами, костны­ми опухолями челюстей и костей черепа.

Причиной кровотечения у детей из нижних отделов пищеварительного тракта может быть синдром Таркота - вариант семей­ного аденоматозного полипоза толстой кишки и злокачествен­ной опухоли центральной нервной системы - медуллобластомы. Это опухоль из недифференцированных нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток, которые обладают двойной потенцией дифференциации в сторону невральных и глиальных элементов,

Неспецифический - заболевание толстой кишки, в основе которого лежит воспаление кишки с нагноением, изъязвлением и склеротическим рубцеванием. Дети составляют около 10% общего числа больных и 5% больных моложе 10 лет.

Клиническая картина язвенного колита проявляется учащением стула, носящего кровянисто-слизистый характер, схваткообраз­ными болями в животе, периодическим повышением температуры тела, снижением аппетита. Характерные признаки - общая сла­бость, анемия, истощение, задержка физического развития.

Макроскопически слизистая оболочка толстой кишки полнокров­на, отечна, с множественными поверхностными и более глубокими язвами, сливающимися между собой и образующими обширные язвенные поля. Между язвами располагаются псевдополипы - участки сохранившейся отечной слизистой оболочки.

Пороки развития сосудов ЖКТ относятся к редким причинам желудочно-кишечного кровотечения у детей. Однако они должны быть приняты во внимание при дифференциальной диагностике забо­леваний, являющихся причиной кровотечения. В соответствии с существующей классификацией рассматриваются две группы сосудистых патологий ЖКТ: и сосудистые мальформации.

Гемангиомы - сосудистые опухоли, характеризующиеся быстрым ростом, гиперплазией эндотелия, повышенным числом тучных клеток, и рассматриваются как сосудистые мальформации, кото­рые не подвергаются обратному развитию.

Сосудистые мальформации обычно проявляются с момента рож­дения ребенка и растут пропорционально его росту. Морфологи­чески они характеризуются наличием эмбриональных зачатков капиллярных, артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Все врожденные пороки развития сосудов можно разделить на ве­нозные, артериовенозные мальформации, аневризмы и лимфати­ческие мальформации.

Венозные мальформации ЖКТ могут быть представлены в виде флебэктазий. Клинически они проявляются острым или хрониче­ским кровотечением, чаще из тонкой кишки. Венозные мальфор­мации в области прямой кишки могут проявляться истечением свежей крови.

Артериовенозные мальформации - патологические коммуника­ции между артериями и венами, могут быть источником острых или хронических кровотечений из кишечника. Множественные поражения кишечника артериовенозными мальформациями со­четаются с синдромом Рандю-Ослера-Вебера,

Аневризмы ЖКТ, как правило, встречаются при синдроме Менкеса, который характеризуется слабостью сосудистой стенки вслед­ствие нарушения процессов всасывания меди. До 25 % сосудистых пороков развития ЖКТ встречаются у детей первого года жизни и проявляются клинической картиной острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений у детей

В процессе диагностики данного состояния необходимо ответить на следующие вопросы.

Является ли это действительно кровотечением и проис­ходит ли оно из желудочно-кишечного тракта? Желудочно-кишечные кровотечения у детей, как правило, острые и характеризуются рвотой с примесью крови или выделением ее через прямую киш­ку. Однако, когда кровотечение менее выражено или оно яв­ляется хроническим, диагностика представляет определенные трудности, необходимо помнить, что некоторые продукты пита­ния и лекарственные препараты могут симулировать кишечное кровотечение.

Какое количество крови выделяется с кровотечением, и каким цветом характеризуются рвотные массы или ки­шечное отделяемое? Рвота свежей красной кровью или «ко­фейной гущей» обычно связана с источником кровотечения из проксимальных отделов ЖКТ до связки Трейца. Мелена служит признаком значительного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ. Темная кровь в стуле обычно указывает на источник кро­вотечения, расположенный в подвздошной или толстой кишке. Прожилки крови снаружи каловых масс указывают на пораже­ние анального канала или прямой кишки.

Настоящее кровотечение у ребенка острое или хрониче­ское? При обследовании детей с желудочно-кишечным кровотечением обращается особое внимание на наличие признаков анемии или шока. Дети могут часто хорошо адаптироваться к потере крови, поэтому часто отсутствуют признаки нарушения функции органов и кро­вообращения. Если кровотечение медленное, то даже при потере 15 % общей циркулирующей крови может не отмечаться выра­женных гемодинамических нарушений.

При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на наличие признаков портальной гипертензии, геморрагиче­ской сыпи, кровоподтеков, телеангиоэктазий, пигментации сли­зистых оболочек губ (синдром Пейтца-Егерса), мягкотканных или костных опухолей (синдром Гарднера). Анальное отверстие должно быть осмотрено на наличие трещин.

Является ли настоящее желудочно-кишечное кровотечение продолжающимся? Физиологические реакции организма зависят от количества кровопотери и ее скорости. Именно поэтому мониторинг пульса, ар­териального давления, функции дыхания служат обязательным для всех детей с данным состоянием.

Лабораторная диагностика

Включает исследование концен­трации гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Необходимо вы­полнить простые биохимические анализы крови на исследование функции печени и почек. Например, нормальное содержание креатинина при наличии высокого уровня азота мочевины указывает на скопление крови в тонкой кишке.

Назогастральная интубация служит важным диагностическим ме­тодом при кровотечении у детей из верхних отделов ЖКТ.

Позволяет идентифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ у 90% детей в первые 2 часа от начала кровотечения. Она особенно помогает ь диа­гностике эзофагита, гастрита, стрессовых язв, синдрома Маллори-Вейсса, являющихся возможной причиной кровотечения

Помогает диагностировать источник кровотече­ния из нижних отделов кишечника в 80% случаев Колоноскопия служит высокоэффективным методом диагностики таких состоя­ний, как ювенильные, аденоматозные и гамартомные полипы, со­судистые мальформации толстой кишки, варикозные расширения вен прямой кишки, гиперплазия лимфоидных узлов, хронический , синдром Гарднера, аденокар­цинома.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

«Кровотечение у детей»

Пенза

План

Введение

1. Носовое кровотечение
2. Кровотечение из пищеварительного тракта
3. Легочное кровотечение
4. Кровотечение из почек и мочевыводящих путей

Литература

Введение

Кровотечения и повышенная кровоточивость у детей встречаются достаточно часто. Причины кровотечений у детей различны: травматические и нетравматические (увеличение хрупкости сосудистой стенки, нарушение функции тромбоцитов, свертывающей и антисвертывающей систем и др.). По клиническим проявлениям кровотечение можно условно разделить на наружное и внутреннее; в зависимости от характера сосудов оно может быть артериальным, венозным, смешанным, капиллярным (паренхиматозным).

1. Носовое кровотечение

Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар, повреждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего заболевания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Ослера, болезнь Виллебранда-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и К, недостаточность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.), местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), повышении АД.

При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим фактором могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.

Симптомы зависят от характера носового кровотечения (профузное или лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка (передние отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних - заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь. Абсолютный покой, в положении полусидя с умеренно запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смоченные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую губку и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается, производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же растворами. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада. Одновременно внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция или глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1-5 мл), рутин (до 1 года - 0,0075 г. 1-2 года - 0,015 г., 3-4 лет - 0,02 г., 5-14 лет - 0,03 г. в сутки), витамин С, викасол в течение 3 дней по 3-15 мг в сутки. При обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том числе прямое).

Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприятий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое отделение.

2. Кровотечение из пищеварительного тракта

Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительного тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко сочетаются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребывании крови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаях обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8-10 и при заглатывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом зависят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдрома служит мелена новорожденных. У детей 1-3 лет жизни наиболее частой причиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвоение кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет - полипоз толстого кишечника, старше 7 лет - варикозное расширение вен, пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный и аллергический гастрит.

МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капилляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой неделе жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале малинового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев мелена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечения крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатывание крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).

Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасола (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или прямое переливание ее в количестве 10-15 мл/кг в зависимости от кровопотери.

Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорожденных.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой оболочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередко обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом 3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки кровотечение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходимо рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.

Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детям до 1 года 0,002-0,005 г., до 2 лет 0,006 г., 3-4 лет - 0,008 г., 5-9 лет - 0,01 г., 10-14 лет - 0,015 г., можно 2-3 раза внутрь (1 таблетка - 0,015 г.) или внутримышечно 1% раствор (1 мл - 10 мг); внутривенно 1-5 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой (1-3мл5% раствора).

Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии) при повторных и стойких кровотечениях.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей часто проявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией, наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за грудиной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом развитии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпанита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную грыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечную перистальтику, урчание.

Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскорбиновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрь или внутривенно 1-5-10 мл 10% раствора), при выраженной анемии - переливание крови.

Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу в хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, локализуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопроизвольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации. Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется бледность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об анемии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректороманоскопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейтца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаруживается пигментация.

Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлорида кальция, аскорбиновой кислоты.

Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях из прямой кишки.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальной гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гипертонии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тромбоз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутрипеченочной формы портальной гипертонии у детей могут быть цирроз и врожденный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего возраста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угрожающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушения свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови. Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличение селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения селезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), осмотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, иктеричность); в анализах крови - явления гиперспленизма (снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с портальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных процессов в брюшной полости, болезнью Киари (надпеченочная портальная гипертония), лимфогранулематоз.

Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Необходимо адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить донорскую кровь (7-10 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг) в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16-25 мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или 1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерю в среднем на 20-30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зона Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид) через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишечник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпанического перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение 2 суток показано оперативное вмешательство.

Госпитализация во всех случаях кровотечений из вен пищевода - экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с помощью рентгенографии желудка, которую производят во время кровотечения одновременно с гемостатическими мероприятиями.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Может осложниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников или жалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут возникать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термические ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют с эрозивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.

Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1-2 сут, пузырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую губку внутрь по 1 столовой ложке каждые 1-2 ч, переливание крови, хлорид кальция или глюконат кальция - 10% раствор по 1-5 мл внутривенно с аскорбиновой кислотой (1-3 мл 5% раствора, викасол.

Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический стационар, где проводят рентгенологическое исследование и консервативное лечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка госпитализируют в хирургический стационар.

ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТЫ. Причины: отравления щелочами, кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации. Одновременно с болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью крови, возможно коллаптоидное состояние.

Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой воды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на область эпигастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция - 1-5 мл; антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес - 0,002 г. (0,02 мл 1% раствора), 7-12 мес - 0,005 г. (0,5 мл), 1-2 лет - 0,01 г. (0,7 мл), 3-9 лет - 0,015-0,03 мл), 10-14 лет - 0,04 г. (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин детям до 1 года - 0,005 г. (0,25 мл 2% раствора), 1-2 лет - 0,00, г (0,3 мл), 3-4 лет - 0,008 г. (0,4 мл), 5-6 лет - 0,01 г. (0,5 мл), 7-9 лет - 0,015г (0,75 мл), 10-14 лет - 0,02 г. (1 мл).

Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброскопия.

3. Легочное кровотечение

Кровотечение может быть легочным, легочно-плевральным и внутриплевральным. Чаще возникает у детей после 5-7 лет жизни. Причины: инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), инородные тела дыхательных путей, травма грудной клетки, бронхиты, бронхоэктазы, абсцедирующие пневмонии, туберкулеза, синдром Хаммена - Рича, синдром Айерсы (первичная легочная гипертония), легочный гемосидероз, ангиоматоз, опухоль, заболевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз), инфаркт легкого, аскаридоз, прием некоторых медикаментов (ацетилсалициловая кислота, препараты йода), геморрагические диатезы и др.

Симптомы зависят от выраженности легочного кровотечения. В случаях примеси крови в мокроте (кровохарканье) преобладают симптомы основного заболевания (грипп, туберкулез и др.). Обильное кровотечение может начаться с кровохарканья или внезапно. Ребенок испуган, бледен, АД снижено, может быть, потеря сознания, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в легких, при аспирации крови - признаки выключения из дыхания легочной паренхимы. Характерна ярко-красного цвета пенистая (примесь воздуха) кровь, которая не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от кровавой рвоты (для которой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с примесью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в анамнезе - болезни желудочно-кишечного тракта или печени), от кровотечения из десен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый цвет, содержит слизь).

Неотложная помощь. Придать ребенку полусидячее положение с опущенными ногами. Переливание крови: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить кровь в количестве 10 мл/кг, реополиглюкин - 10-15 мл/кг в сочетании с солевыми растворами - 10 мл/кг; при кровопотере 16-25 мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и свежей донорской крови или прямое переливание в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше - соотношение 1:1 или 1:2 (общий объем средств трансфузионной терапии превосходит кровопотерю в среднем на 20-30%); хлорид кальция или глюконат кальция - внутривенно 1-5 мл 10% раствора; викасол - внутримышечно 1% раствор (в 1 мл 10 мг), детям до 1 года - 0,002-0,005 г., до 2 лет - 0,006 г., 3-4 лет - 0,008 г., 5-9 лет - 0,01 г., 10-14 лет - 0,015 г. 2-3 раза; 10% раствор желатина в подогретом виде из расчета 0,1-1 г./кг внутривенно: аскорбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора внутривенно, рутин в суточных дозах до 1 года - 0,0075 г., 1 - 4 лет - 0,02 г., 5-14 лет - 0,03 г. Для угнетения фибринолиза при обильных кровотечениях показано переливание аминокапроновой кислоты (1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела через 4-6 ч). Для снижения давления в малом круге кровообращения вводят внутривенно эуфиллин; до 1 года - 0,4 мл 2,4% раствора, 1-5 лет - 0,5-2 мл, 6-10 лет - 2-3 мл, 11-14 лет - 5 мл (можно повторять каждые 8 ч), атропин: 0,1-1 мл 0,1% раствора; для успокаивания кашля - кодеин по 0,005-0,01 мг 3 раза в день. При отсутствии эффекта и массивных кровотечениях показано хирургическое лечение.

Госпитализация немедленная в хирургический стационар, в неясных случаях - диагностическая бронхоскопия.

4. Кровотечение из мочевыводящих путей

Выделение крови с мочой может наблюдаться у здоровых детей (гематурия новорожденных, ортостатическая гематурия) и быть симптомом различных заболеваний. Гематурия бывает при лихорадке, вирусных заболеваниях, травмах поясничной области, гиповитаминозе С, передозировке витамина А, геморрагических диатезах, диффузном гломерулонефригге, вульвите, фимозе, цистите, уретрите, пиелонефрите, нефролигиазе, опухолях, шоковой почке, стенозе почечной артерии, тромбозе почечной вены. Среди редких причин: кистозная почка, туберкулез почек, узелковый периаргериит, синдром Альпорта. Гематурия может быть истинной и ложной (окрашивание мочи в красный цвет из-за примеси кровяных пигментов при гемоглобинурии, порфининурии, побочного действия некоторых медикаментов, некоторых пищевых веществ), возможна как микрогематурия (наличие эритроцитов, выявляемое лишь при микроскопическом исследовании), так и макрогематурия (кровь в моче видна невооруженным глазом, имеет цвет мясных помост), какрещедивирующая, так и персистирующая. О профузной гематурии свидетельствуют сгустки крови в моче. Можно выделить три группы причин гематурии: внепочечные, связанные с нарушением гемостаза; почечные; обусловленные патологией мочевыводящего тракта.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Кровотечение может быть обусловлено травмой, папилломатозом, ангиоматозом, камнями, воспалительным процессом, у девочек может быть пролабирование слизистой оболочки уретры.

Травма уретры. Характерна триада симптомов: кровотечение (чистая кровь), задержка мочеиспускания (сразу после травмы или через несколько часов), промежностная гематома. Кровотечение может быть при проникающих и непроникающих разрывах, связано и не связано с актом мочеиспускания. Дифференцировать от внешнебрюшного разрыва мочевого пузыря.

Неотложная помощь. Постельный режим, холод на промежность, обильное питье, антибактериальная терапия, при задержке мочеиспускания - постоянный катетер на 2-3 дня, по показаниям - переливание крови.

Камни уретры встречаются преимущественно у мальчиков. Отмечается боль при мочеиспускании, ослаблении струи мочи или изменение ее формы, иногда задержка мочи (обтурации просвета), гематурия. Камни можно определить пальпаторно в висячей части уретры или в ее задних отделах (при ректальном исследовании). В отдельных случаях для диагностики производят уретрограмму. Дифференцируют от стриктуры уретры.

Неотложная помощь. В уретру вводят 2-5 мл 0,5-1% раствора новокаина, через 2-3 мин 2-4 мл подогретого до 3. С стерильного вазелинового масла. Камни переднего отдела канала удаляют специальными уретральными щипцами; если не удается извлечь камень из заднего отдела уретры, его можно протолкнуть в мочевой пузырь с последующим камнедроблением.

Госпитализация во всех случаях показана в урологический или хирургический стационар.

Камни мочевого пузыря встречаются чаще, чем камни уретры, и преимущественно у мальчиков, чему способствует нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапана мочеиспускательного канала.

Симптомы: микро - или макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пузыря - терминальная гематурия), боль, усиливающаяся при движении и иррадиирующая в промежность, яичко, головку полового члена, учащенное мочеиспускание в дневное время, симптом прерывания («закладывания») струи (исчезает при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи, явления цистита.

Неотложная помощь: хлорид кальция внутрь или внутривенно 15-10 мл 10% раствора.

Госпитализация в урологический или хирургический стационар; показаны цистоскопия и рентгенологическое исследование.

Травма мочевого пузыря может быть открытая или закрытая. Гематурия (терминальная или тотальная) - наиболее частый и ранний признак внебрюшинного и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии, отмечаются боль внизу живота, нарушение мочеиспускания (частые бесплодные позывы или выделение небольшого количества мочи с кровью или чистой крови), признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку или в брюшную полость, могут быть признаки перитонита, шока. При установлении диагноза помогает анамнез (характер травмы, локализация ее), при сопутствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает сомнений. Дифференциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.

Неотложная помощь. При непроникающих повреждениях мочевого пузыря - консервативное лечение (антибиотики, глюконат или хлорид кальция, викасол), при задержке мочеиспускания - постоянный катетер, при проникающих повреждениях - хирургическое лечение.

Госпитализация экстренная в урологический или хирургический стационар.

Цистит. Терминальная гематурия в сочетании с частым и болезненным мочеиспусканием, пиурией - наиболее характерные симптомы заболевания. Мутность мочи обусловлена наличием большого количества лейкоцитов, бактерий, эпителия, эритроцитов. Дифференцировать от туберкулезного процесса, опухоли, нейрогенного мочевого пузыря.

Неотложная помощь. Постельный режим, диета (исключение острых, раздражающих блюд, обильное питье - щелочные воды и соки), мочегонные средства (почечный чай, медвежьи ушки и др.), грелки на область мочевого пузыря или теплая ванна, нитрофурановые препараты (фурагин по 0,025-0,05 г., фурадонин по 0,015 - 0,03 г. 3 раза в день), антибиотики (левомицетин 50 мг/кг в сутки).

Госпитализация в урологический или терапевтический стационар при выраженном болевом синдроме, стойкой гематурии.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год